Caso Clinico Sobre Ansiedad Generalizada

20/05/12
Caso Clinico Sobre Ansiedad Generalizada
CASO CLINICO IV IDENTIFICACION: NOMBRE: IV Sexo: F EDAD: 5 AOS Nivel educativo: Transicin OCUPACION: ESTUDIANTE MOTIVO DE CONSULTA: Paciente: yo no se porque estoy aqu Madre: comenta que IV despus que regreso de vacaciones de diciembre IV no es la misma en el colegio no rinde todo lo que aprendi el ao pasado se le olvido esta en cero. CONTACTO INICIAL: Al entrar al espacio de consulta la paciente acompaada de la madre, la madre es la que inicia la conversacin mientras que la nia calla y no quiere hablar solo escucha. A IV se le nota distante y retrada como si no fuese con ella a quien se esta hablando solo al principio de la consulta inicio a relatar como le fue ese da en el colegio; la madre parece muy preocupada y un tanto ansiosa por saber que le sucede a su hija. Durante el tiempo de consulta se mostro atenta y colaboradora aunque guardaba silencio en algunas ocasiones. La paciente denota buena presentacin aseo, su vestimenta esta bien acomodada y limpia como tambin un buen semblante. QUEJAS PRINCIPALES DEL PACIENTE: Cognitivas: yo no tengo papa, no quiero irme con el a su casa, no quiero hablar con el, no se escribir, todas las letras se me olvidan, : ya mi papa me reemplazo, mi papa se olvido de mino se para que me trajo de vacaciones, no aprendo nada, voy a perder el ao, no puedo Afectivas: rabia, tristeza, enojo Fisiolgicas: sudoracin en las manos, alteracin de la tasa cardiaca, dificultada para conciliar el sueo y poco apetito. Conductuales: se asla, llora, ver televisin en su cuarto a solas. Relacionales: Rechazo al padre. Contextuales: Las repuestas ansiosas son emitidas frente a la posible visita al padre o llamada por telfono del padre y la alteracin del estado de animo se hace evidente cuando la nia se siente incapaz de la realizacin de una actividad escolar, el nacimiento de su nuevo medio hermano. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS ACTUALES: ANALISI DESCRIPTIVO. P1. Alteracion del estado de animo La alteracin del estado del nimo de IV, se hace manifiesta por su estado de tristeza, en muchas ocasiones llora, se retira de un lugar a estar sola sin que nadie la moleste; algunas de las verbalizaciones que IV utiliza dentro este estado depresivo son como por ejemplo: ya mi papa me reemplazo, mi papa se olvido de mi ,no se para que me trajo de vacaciones, las cuales las trae a colacin cuando se toca el tema del nacimiento del nuevo medio hermano que tiene el padre con su nueva esposa y que IV no se haba enterado de su existencia hasta las pasadas vacaciones donde el padre de la nia tuvo un cambio en el trato y
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las atenciones con la misma al no pasar tiempo con ella, llamarle la atencin con gritos por cosas que pasaron en la casa con su nueva esposa llevndolo en algn momento a gritarla y pegarle sin permitirle a la nia exponer sus razones y dando por sentado que ella era la culpable de todo lo que pasaba en casa y de lo intransigente que era al no obedecerle a su madrastra en lo que le peda hacer como por ejemplo no acercarse al nio, no tocarlo y mucho menos jugar con el, durante el tiempo que el padre estaba por fuera IV solo poda quedarse en la sala de la casa viendo televisin; ante esto la nia se repeta constantemente que yo no tengo papa negndose aceptar que su padre la regaara y le gritara; y cuando tenia la oportunidad de estar cerca del nio lo nico que le deca al padre es que no se parece a mi. Por otra parte alguna de la sintomatologa que refleja la nia dentro de su diario vivir se encuentra presente la inapetencia puesto que en algunos das de la semana la nia pasa la mayor parte del da inapetente como bien puede o no puede tomar su desayuno, cuando llega al colegio y tiene que comer la merienda no la pide y solo juega en el patio del colegio a solas por que las compaeras de su saln la rechazan por los aparatos de ortopedia dicindole que ella no puede estar con ellas y la molestan dicindole la nia de lata cuando esto sucede IV comenta que se dice yo soy diferente a todos y se va jugar con nios mas pequeos que ella, y cuando llega el momento de almorzar con los dems compaeros del colegio empieza a jugar con la comida o la rechaza y se niega ha tomarlos por completo. Acadmicamente su rendimiento sufri una disminucin desde el comienzo del ao escolar a diferencia del ao anterior frente a situaciones como presentar un dictado o un trabajo frente al grupo la nia se repite no puedo, me da pena no lo hare bien, generndole una serie de efectos a nivel fisiolgico como sudoracin en las manos y sentimientos de angustia y miedo frente a la valoracin de sus compaeros; cuando a la nia empieza un nuevo tema se le hace difcil recordar y concentrarse para aprenderlo no aprendo nada, voy a perder el ao, esta clase verbalizaciones son utilizadas por IV cada vez que no consigue aprender los temas que le asignan en el colegio; se evidencia en su constante preocupacin querer hacer bien las cosas y de poder recordar todo lo que aprende en el saln de clases, obtener buenas calificaciones. El comportamiento en la casa de IV es similar al emitido en el colegio puesto la madre refiere que la nia tiene en algunas noches dificultades para conciliar el sueo y con frecuencia es intermitente y poco reparador; la nia manifiesta que en algunas ocasiones tiene pesadillas donde los amiguitos se burlan de ella por los aparatos de ortopedia que utiliza para corregir su displasia de cadera de la cual padece dicindole que es una nia de lata, los compaeros de clase utilizan este apodo cuando quieren molestarla; mostrndose en ocasiones es irritable ante situaciones normales. Segn la madre se vuelve muy activa, intranquila ante la llegada de la hora de llamar al padre o que este llame para hablar con ella tambin el evitar estar con el padre en poca de vacaciones y hablar con el par celular no quiero irme con el a su casa, no quiero hablar con el, lo que hace que se produzcan sentimientos de tristeza como tambin preocupacin por que la madre la obliga a hablar con el padre por telfono repitindole todo lo que ella tiene que decir. Estos sntomas y comportamientos se han hecho evidentes todos los das dela semana tanto en el colegio y en la casa en este ultimo se da mucho mas intensos en las horas de la noche desde el mes de febrero del ao en curso a diario, desde hace ocho meses aproximadamente, cuya intensidad esta dad en un 8sobre un10. ANALISIS FUNCIONAL P1 Alteracin del estado de animo. |SITUACION |RESPUESTA |CONSECUENCIA | |Cuando un compaero de clases la pregunta |Cognitiva: yo no tengo papa |Los compaeros de clase no le reprochan lo| |por su papa |Emocional: no reporta |que dice solo ren. | | |Conductual: se retira del lugar |Refuerzo positivo | | |Fisiolgico: no reporta | |
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|Cuando le toca presentar un trabajo al |Cognitiva: me da pena no lo hare bien |Los compaeritos del saln de clases la | |frente al resto de sus compaeros |Emocional: miedo |molestan pero con ayuda de la profesora | | |Conductual: se incorpora y realiza la |pasa y realiza la actividad aunque no | | |actividad |logre obtener un buen resultado. | | |Fisiolgico: sudoracin |Refuerzo positivo | |Cuando le ensean un nuevo tema al |Cognitiva: no aprendo nada, voy a |La profesora le refuerza el tema despus | |momento recordarlo no lo puede recordar |perder el ao, no puedo |de clases hasta que consigue recordarlo al| | |Emocional: tristeza |momento de preguntarlo. | | |Conductual: se retira del saln de clases|Refuerzo negativo | | |Fisiolgico: no reporta | | |Cuando llego a la casa de su papa y vio al|Cognitiva: ya mi papa me reemplazo |El padre le dice que ese nio es su nuevo | |nio |Emocional: tristeza |hermano y que el tambin es su hijo. | | |Conductual: lloro |Refuerzo negativo | | |Fisiolgica: no reporta. | | |Cuando la nia pide cargar a su hermano en|Cognitiva: mi papa se olvido de mi ,no| La madrastra le dice que el bebe es el | |ausencia del padre y la madrastra le dice |se papa que me trajo de vacaciones |consentido del padre ahora y que ella ya | |que no |Emocional: tristeza |no lo es. | | |Conductual: Se retira a la sala a ver |Refuerzo negativo | | |televisin. | | | |Fisiolgico: le sudan las manos | | |Cuando se llegan las vacaciones y tiene |Cognitiva: no quiero irme con el a su |La madre de la nia la obliga ir a la casa| |que ir ha visitar a su padre. |casa |del padre de vacaciones. | | |Emocional: angustia |Refuerzo positivo. | | |Conductual: se encierra en su cuarto ha | | | |ver televisin y llora | | | |Fisiolgica: no reporta. | | |Cuando el padre la llama por telfono. |Cognitiva: no quiero hablar con el |La madre de la nia la hace repetir lo | | |Emocional: miedo |que le va ha decir pero ella se niega. | | |Conductual: rechaza agarrar el celular |Refuerzo positivo | | |Fisiolgico: le sudan las manos | | |Cuando la profesora le pide realizar un |Cognitiva: no se escribir, todas las |La profesora se dirige ha donde ella y le | |dictado |letras se me olvidan |anima dicindole que ella si puede y la | | |Emocional: tristeza |ayuda a calmarse, hasta que empieza ha | | |Conductual: llora |tomar el dictado. | | |Fisiolgica: aceleracin de la tasa |Refuerzo negativo | | |cardiaca | | |En la hora de el descanso las compaeritas|Cognitiva: yo soy diferente a todos y se|La nia siempre va a jugar con nios ms |
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|de su curso la rechazan por los aparatos |va jugar con nios mas pequeos que ella |pequeos que ella que no la rechazan. | |de ortopedia dicindole la nia de lata |Emocional: tristeza |Refuerzo negativo | | |Conductual: llora, | | | |Fisiolgica: no reporta | | ANALISIS HISTORICO: HISTORIA PERSONAL: IV es la menor de dos hermanos, el embarazo de la madre fue normal en cuanto a lo que tiene que ver con su estado de salud pero a nivel emocional la madre se senta triste y en ocasiones refiere haber llorado mucho por diversas situaciones dentro de la familia como lo fueron los largos tiempos de ausencia del padre en el hogar debido a su trabajo. La madre de IV comenta que el desarrollo de la nia ha sido normal, la nia tiene una displaca de cadera por lo que tiene que usar de forma permanente un aparato ortopdico que le es cambiado cada ao, dermatitis aguda y problemas de anemia. Se describe como una buena persona que es obediente, colaboradora, que le gusta mucho hacer amigos tanto en el colegio como de la cuadra aunque no son muchos y por lo general un poco ms pequeos que ella, le gustan las caricaturas que tiene buenos sentimientos hacia su familia Por otra parte a IV tiene un apetito regular puesto que a veces se torna inapetente casi que todos los das de las semana no le gustan todos los alimentos, y dificultades en conciliar el sueo por las noches .Como la madre trabaja todo el da la nia queda al cuidado de la abuela o de la seora que le colabora en la casa quienes estn atentas a los cuidados que requiera IV. HISTORIA FAMILIAR: IV vive con la madre de 32 y un hermano de 11 aos; es la menor de dos hermanos, la madre trabaja con el ICBF corozal administradora del programa de nutricin en el jardn naval toda la maana y en la tarde con la administracin del ICBF; luego de esto llega a casa y se dedica ha ayudarle a IV y al hermano mayor ha revisar si hicieron todas las tareas que traen del colegio. Los padres de IV se separaron hace tres aos por que empez una nueva relacin durante este proceso la madre comenta que para la nia fue muy difcil aceptarlo y para el mayor de los hijos como tambin para todos fue muy difcil yo pasaba mucho tiempo pensando en que haba pasado y llore mucho, no quera saber de nada ni nadie, los nios lo extraaban mucho pero se fueron acostumbrando a estar sin el en todas las fechas especiales para ellos y cuando el no estaba yo. La relacin con el padre regular puesto que la nia no quiere ningn tipo de contacto con el ya que el trato hacia ella cambio desde que esta con su nueva familia dejndola a un lado. La relacin con la madre se puede decir que es buena y cordial llena de afectos y cuidados, los fines de semana trata de compartir la mayor parte del tiempo con la nia; IV conoce a su padre y cuando va de vacaciones no lo recibe con agrado puesto que el padre tiene una nueva familia y un nuevo hijo. La madre de IV comenta que la nia cambia por completo cuando el la llama por telfono se queda en silencio y no dice nada la madre tiene que decirle al odo que le va ha decir, ante esto la nia se angustia y se aleja del lugar. HISTORIA SOCIO FAMILIAR:
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IV es una nia no es muy sociable con los compaeros del colegio y con los amigos del barrio donde vive ya que solo juega con una prima que vive cerca de su casa y que es menor que ella los fines de semana y con los del colegio con compaeritos con un grado diferente al de ella puesto que algunas compaeras la rechazan por el uso de sus aparatos de ortopedia ya que no puede hacer todas las actividades ldicas que el resto del grupo realiza con facilidad, en la concerniente a su rutia diaria tiene un horario de realizar tareas por las tardes con su la seora que colabora en casa quien se encarga de esa labor. La nia espera todas las tardes a su madre cuando llega de trabajar para estar un tiempo con ella y revisar que todas las tareas las haya realizado correctamente, organizar el horario del da siguiente, dispone el uniforme y por su puesto compartir un tiempo con ella. Los fines de semana la madre y la nia y el hermano salen de paseo a algn lugar para que se distraigan y juegue un rato. La nia ante la posibilidad de interactuar con nuevos amigos no es tan buena ya que se siente limitada por los aparatos de ortopedia que utiliza permanentemente negndole la oportunidad en muchas ocasiones de conocer a otras personas. En el colegio IV se ha notado casi todo el tiempo relegada por su condicin fsica ya que en diferentes actividades deportivas y ldicas la nia prefiere no hacerlas por que no puede y si se anima a ejecutarla no lo hace bien exponindose a la burla de sus compaeros de curso, en las actividades culturales del colegio participa en aquellas que no tiene que hacer mucho esfuerzo. HISTORIA ESCOLAR: IV ha estado desde preescolar en el mismo colegio su etapa ajuste a la nueva rutina del colegio fue buena aunque al principio lloraba cuando la dejaban despus se acostumbro y ve con agrado la idea de ir a estudiar todos los das como buena. Los docentes no tienen queja de su comportamiento ni de su rendimiento escolar por que es una nia que se interesa por hacer las cosas bien y como todo nio realiza sus travesuras pero nada fuera de lo normal segn lo admitido por la docente de la nia. Pero su rendimiento acadmico en lo que va del ao en curso ha bajado, la nia ha hecho un retroceso al nivel de un nio de prvulo con los conocimientos de un nio que se encuentra en este grado segn lo expresado por la docente del ao en curso. Su pre escritura es deficiente, en cuanto a lo que tiene que ver con el tomar dictado no lo puede hacer solo trascribe, su lectura es deficiente, la parte del calculo que es regular al encolumnar no lo sabe hacer bien ya que se confunde al momento de definir lo que son unidades, decenas, centenas. HISTORIA DEL PROBLEMA: Desde hace el mes de diciembre del ao anterior la nia ha estado colocando problemas para hablar con el padre por telfono situacin que hasta el ao anterior era diferente puesto que IV era quien motivaba a la madre para que le llamara y as poder saber como estaba tratndolo de forma muy afectuosa y siempre expresaba sus deseos de verlo de nuevo. Pero actualmente al mencionarle al padre prefiere evitar hablar de el, salir del lugar donde se esta hablando del padre o en otras oportunidades es ella quien sugiere otro tema de conversacin. La nia manifiesta en casi todas las oportunidades que yo no tengo papa y que no quiero verlo. La madre ha optado por forzarla ha hablar con el por telfono lo que hace que la nia se angustie y se sienta triste por lo que la madre hace con ella; la nia esta presentando dificultades para conciliar el sueo como tambin en el apetito no aceptando los alimentos diarios.
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Durante la semana la nia pasa la mayor parte del tiempo con su abuela y con la seora que les colabora en casa IV comenta que su madrastra en las vacaciones la trataba muy mal y que no le dejaba hacer nada solo ver televisin y no poda acercase a su nuevo hermanito por que ella se molestaba, la nia refiere que el padre era quien la aseaba y estaba al pendiente de ella comenta que el padre no pasaba todo el da en la casa pasaba con los amigos IV comenta que el padre le llamaba la atencin aun por cosas que ella no hacia impuestas por la madrastra y por el sobrino que vive con ellos quien es contemporneo con la nia . Durante el tiempo que permaneci en casa del padre y su nueva familia solo vivi en un ambiente hostil donde reciba malos tratos. RESUMEN DE EVALUACION Y RESULTADOS: 1. Entrevista clnica con la madre y la nia: Durante el proceso de entrevista con la madre y la nia se pudo denotar el inters por la madre por el bienestar de su hija y la preocupacin persistente por saber que le esta sucediendo a su hija con respecto a su desinters por saber del padre y por retroceso es su parte acadmica. Por otra parte la nia se mostro aptica durante la primera entrevista pero luego de varias sesiones a paciente se ha mostrado comunicativa y colaboradora para con su propia mejora; aunque un poco difcil de trabajar con ella al principio ya que el hablar de sus vacaciones no le gusta mucho. 2. Entrevista con la profesora: Con las docente que han estado en el proceso de IV se ha podido definir que la nia el ao pasado su rendimiento acadmico fue muy bueno con un buen avance ya que renda al ritmo de los dems nios, pero de lo que va del ao en curso la docente manifiesta que la nia ha bajado su rendimiento acadmico ya que no reporta que puede aprender al mismo ritmo que sus dems compaeros de clase por el contrario se le ha dificultado. En cuanto a su comportamiento se la ha visto un poco distante y poco participativa en algunas actividades dentro del saln de clases sobre todo con las que tiene que ver con la presentacin trabajos al resto del grupo. 3. Revisin de pautas de crianza y establecimientos de normas dentro del hogar: Para esta revisin se realizo una lista con la madre de las normas y deberes de cada uno en el hogar; como tambin la forma de cmo corregir a la nia cuando hace algo y ha quien obedece la nia cuando la madre no esta en casa. A partir de esta lista se pudo establecer que la nia se cie a las normas que la madre establece dentro del hogar. 4. Entrevista sobre los aspectos emocionales en nios: Dentro de los resultados de la entrevista de los aspectos emocionales de IV se puede decir, que la nia con una madre activa dentro de su papel en lo concerniente a las normas y deberes como tambin las pautas de crianza, las formas de correccin es una madre afectiva que estimula a su hija ha hacer las cosas cada vez mejor. Aunque se evidencia una deteriorada relacin con el padre puesto que este en las ultimas vacaciones de fin de ao de la nia le pego en repetidas ocasiones y la regaaba constantemente por todo lo que hacia en la casa de su nueva esposa y por que no poda sostener al nio. Actualmente IV tiene dificultades en el rea escolar ya que no tiene un buen rendimiento escolar; no logra afianzar lo que aprende en el saln desde principio del ao escolar en curso no esta en el mismo nivel de prescritura y de lectura que sus otros compaeros de clase; aunque tiene compaeros y amigos en su saln. 5. Escala de ansiedad General en nios: Dentro de algunos de los temas que le generan respuestas ansiosas a IV se puede decir que le preocupa su aspecto fsico frente al de los compaeros de clase, de cmo es su desempeo acadmico con respecto al resto del curso, le atemoriza la posibilidad de que le suceda algo como salir lastimada por algn evento, considera que es mucho mas miedosa que otros nios adems le genera preocupacin que piensan los dems
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de ella. Por otra parte tiene dificultades en conciliar el sueo ya que cuando llega la ora de dormir demora para hacerlo u su sueo es intermitente y poco reparador. 6. Cuestionarios y escalas de valoracin en salud mental (BDI): Segn la escala se puede decir que IV presenta un resultado de 25 puntos lo que quiere decir que presenta un grado de depresin moderada lo que indica que la paciente se ha visto afectada en algunas reas de su vida como la escolar, la relacin con el padre, con respecto a su aspecto personal, con sentimientos de culpabilidad, irritabilidad, fatiga al momento de realizar algunas actividades fsicas y perdida del apetito. Pero le permite movilizarse, socializar y manejar algunas de las situaciones que se le puedan presentar dentro de su diario vivir. EVALUACION MULTIAXIAL: EJEI: Trastorno Distimico F 34.1 (300.4) de inicio temprano EJE II: Sin diagnostico EJE III: Displaca de cadera (uso de aparatologia ortopdica), dermatitis aguda (brote constante en la piel), alteraciones del sueo (dificultades para conciliar el sueo) EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Problemas de orden familiar EJE V: 65 FACTORES DE DESARROLLO: FACTORES DE ADQUISICION: La alteracin del estado de animo han sido producto de un estilo de crianza autoritario que tiene la madre para con ella y el modelamiento; los comportamientos ansiosos y depresojenicos que emite contantemente ante cualquier situacin ante la poca solucin que le brinda al as mismas. FACTORES PRICIPITANTES O DESENCADENANTES: DISTAL: La separacin de los padres hace 3 aos PROXIMAL: El ir de visita en vacaciones a la casa de su padre, el nacimiento de su nuevo hermano. FACTORES DE PREDISPOSICION: AMBIENTAL: El ambiente hostil y un estilo de crianza autoritario PSICOLOGICO: predisposicin ansiosa y depresogenica por parte de la madre y un pobre autoconcepto. BIOLOGICO: no reporta FACTOR DE MANTENIMIENTO: Dentro del mantenimiento de la conducta de IV se puede destacar la figura de una madre autoritaria que impone las normas que rigen el hogar sin lugar a que otros miembros de la familia intervengan los nios cumplen todas las reglas que la madre estipula para la convivencia aunque la madre pase la mayor parte de su tiempo la pase ocupada en su trabajo la abuela y la seora que colaboran en la casa siguen las normas impuestas para la crianza de los nios. CONCEPTUALIZACINTEORICA La depresin ha comenzado a ser un problema creciente en las sociedades desarrollados ya que, adems de producir infelicidad severa a muchas personas (se estiman que 100 millones en el mundo la padecen) supone una fuente de preocupacin y prdidas desde un punto de vista social y comunitario. Pero lo ms
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preocupante, es que esta tasa de crecimiento ascendente afecta tambin al mundo de los nios. Dos de cada cien nios y cinco de cada cien adolescentes padecen depresin (Kashani y Schmid, 1995, Del Barrio 2000). Este hecho es tan difcil de entender y aceptar que durante mucho tiempo se ha negado la existencia de la depresin en los nios y slo se admita su comienzo en la adolescencia. Se crea que los nios eran seres carentes de preocupaciones puesto que no tienen responsabilidades. Este razonamiento podra ser cierto pero desgraciadamente no lo es. El nio est lleno de preocupaciones, incluso ms que un adulto, puesto que su desarrollo cognitivo no le permite encontrar explicaciones racionales a gran parte de las cosas que le ocurren, adems de preocuparse no slo por los problemas reales, sino tambin por los imaginarios. Esto puede generarle un sentimiento de inseguridad y conducir a emociones negativas y por lo tanto a la depresin. Desde la perspectiva cientfica, durante mucho tiempo, los expertos negaron la existencia de la depresin infantil por razones tericas. No obstante, ya en los aos cuarenta, aparecen las primeras descripciones de la Depresin Infantil. Dos psicoanalistas (Spitz y Wolf, 1946) observaron cmo algunos nios pequeos separados de las madres por ingreso en instituciones presentaban un importante cambio en su comportamiento: lloro, desinters, apata, descenso del apetito, retraimiento y estancamiento en el desarrollo fsico. Se le denomin Sndrome de Hospitalismo. Por otro lado, Bowlby (1958) encontr un fenmeno similar que presentaban nios que ya haban establecido un vnculo de apego con la madre y haban sido separados de ella. Posteriormente, estudios de Wiggins y Winder (1961) y Seligman (1966) encontraron tambin un factor de depresin en el anlisis de los datos procedentes de sociogramas aplicados en aulas. Pero a pesar de todas estas aportaciones, no es hasta los aos setenta , cuando este trastorno es reconocido formalmente y comienzan a realizar estudios sistemticos del mismo. Es en esta dcada, cuando desde la psicologa; y no slo la psiquiatra, que hasta ese momento acaparaba el estudio de la depresin infantil; y ms concretamente desde perspectiva cognitiva,(Teora de la indefensin aprendida, Seligman, 1975) aparecen nuevas formas de entender la depresin en nios Las caractersticas asociadas al trastorno distmico son parecidas a las de un episodio depresivo mayor (pg. 329). Varios estudios sugieren que los sntomas ms frecuentemente encontrados en el trastorno distmico son los sentimientos de incompetencia; la prdida generalizada de inters o de placer, el aislamiento social; los sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado; los sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad. (El apndice B proporciona una alternativa al Criterio B para uso en investigacin, que incluye estos tems). En los sujetos con trastorno distmico los sntomas vegetativos (p. ej., sueo, apetito, cambio de peso y sntomas psicomotores) parecen ser menos frecuentes que en los sujetos con un episodio depresivo mayor. Cuando hay un trastorno Distimico sin un trastorno depresivo mayor previo, existe un riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor en el futuro (el 10% de los sujetos con un trastorno distmico presentar un trastorno depresivo mayor a lo largo del ao siguiente). El trastorno distmico puede ir asociado a los trastornos de la personalidad lmite, histrinico, narcisista, por evitacin y por dependencia. Sin embargo, la valoracin de las caractersticas de los trastornos de la personalidad en estos sujetos es difcil, porque los sntomas crnicos del estado de nimo pueden contribuir a los problemas interpersonales o estar asociados a una percepcin de s mismos distorsionada. Otros trastornos crnicos del Eje I (p. ej., la dependencia de sustancias) o el estrs psicosocial crnico pueden ir asociados al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, a los trastornos de comportamiento, los trastornos de ansiedad, los trastornos del aprendizaje y el retraso mental. La Sntomatologia dependientes de la edad y el sexo en los nios el trastorno distmico parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social. En general, los nios y adolescentes con un trastorno distmico estn irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas habilidades sociales, y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres veces ms propensas que los
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varones a presentar un trastorno distmico. Segn el DSMIV los criterios diagnsticos de F34.1 trastorno Distimico (300.4) A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) Prdida o aumento de apetito (2) Insomnio o hipersomnia (3) Falta de energa o fatiga (4) Baja autoestima (5) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones (6) Sentimiento de desesperanza Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B ms de 2 meses seguidos D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor (v. pg. 333) durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial. Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nunca ha habido un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio mixto (v. pg. 341) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344) y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. CONCEPTUALIZACION COGNITIVA: |Situacin 1: |Pensamiento Automtico: |Emocin: |Conducta: | |Cuando se llegan las vacaciones|no quiero irme con el a su |Angustia |se encierra en su cuarto ha ver| |y tiene que ir ha visitar a su |casa | |televisin, llora y no quiere | |padre. | | |comer | |Situacin 2: |Pensamiento Automtico: |Emocin: |Conducta | |Cuando el padre la llama por |no quiero hablar con el |Miedo |Rechaza el celular, se tapa la | |telfono. | | |boca con las manos | |Situacin 3: |Pensamiento Automtico: |Emocin: |Conducta: |
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|Cuando la profesora le pide | no se escribir, todas las |Tristeza |realizar un dictado |letras se me olvidan | |Situacin 4: |Pensamiento automtico |Emocin |Cuando la nia pide cargar a su| mi papa se olvido de mi ,no|Tristeza ver | |hermano en ausencia del padre y|se papa que me trajo de | | |la madrastra le dice que no |vacaciones | |Situacin 5: |Pensamiento automtico |Emocin: |Cuando llego a la casa de su | ya mi papa me reemplazo |Tristeza | |papa y vio al nio | | | | | | |
|Llora | | |Conducta: | |Se retira a la sala a |televisin. | |Conducta: |Lloro | | | |
Debido a que la paciente tiene buena fluidez verbal, si se han podido diferenciar algunos de sus pensamientos automticos pero no se han podido identificar creencias intermedias dentro de su discurso. FORMULACION DEL CASO: La paciente es una nia de 5 la cual llega a consulta acompaada de la madre quien manifiesta que la nia despus que regreso de vacaciones de diciembre IV no es la misma en el colegio no rinde todo lo que aprendi el ao pasado se le olvido esta en cero. Por otra parte la paciente durante la consulta en un principio solo se dedico a escuchar se le notaba distante y retrada como si no se estuviese hablando con ella despus de un momento empez a relatar como le fue en el colegio ese da y todo lo que hizo. La madre parece preocupada y un tanto ansiosa por saber que le esta sucede a la nia, se mostro atenta y colaboradora aunque guardaba silencio en algunos momentos. La presentacin de la paciente es buena se evidencia aseo, sus ropas so acordes y como tambin un buen semblante y maneja una buena fluidez verbal durante las intervenciones que hizo su lenguaje es entendible y clara su pronunciacin. Durante la consulta se le cuestiona a la paciente sobre el por que esta en consulta y no sebe el porque esta all, no tiene la menor idea ya que la madre no le ha dicho por que por ello es que en algunos momentos en esa primera consulta no es posible obtener un mejor respuesta de su parte. Evidencia alteracin en su estado de animo se ha venido presentndose ante situaciones como por ejemplo cuando un compaero le pregunta por su padre, al tener que presentar un trabajo ante el grupo, de igual forma frente a un nuevo tema de clases y no puede recordar lo que aprendi el anterior da, al momento de llegar a la casa del padre y ver a su nuevo medio hermanito, cuando ve a su padre sostener al nio y al pedir ella sostenerlo sin que el padre este presente, las burlas de sus compaeros por su apariencia fsica, regresar a casa de su padre en pocas de vacaciones, como tambin cuando la profesora le pide realizar un dictado. A nivel fisiolgico IV ha presentado dificultades para conciliar el sueo ya que es de forma intermitente en una noche puede despertar en mas de una ocasin y pueden presentarse pesadillas despertando por las maanas sin haber tenido un sueo reparador, poca ingesta de alimentos ya sea que no consuma nada en todo un da o por el contrario recibe un poco u juega con los alimentos y no los injiere, en ocasiones ha IV le sudan las manos, su tasa cardiaca aumenta y llanto ; con la presencia de sentimientos como miedo, angustia y tristeza . IV es la segunda hija del matrimonio el embarazo fue normal llevado a termino pero a nivel emocional la madre manifiesta que se senta muy triste y lloraba mucho por que su esposo pasaba mucho tiempo por fuera debido a su trabajo y tambin por otras situaciones que se presentaban al interior de su familia. Actualmente la nia convive con su hermano de 11que esta en sexto grado y la madre tiene 32 y trabaja como coordinadora de un fundacin que tiene el I.C.B.F de Corozal. Sus padre se separaron hace tres aos y el
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esposo comenz una nueva relacin y actualmente tiene un nuevo hijo. La paciente ingreso al colegio a los 2 aos de edad hasta el momento no ha tenido un cambio de colegio paro si de docentes, la docente del ao pasado del grado jardn dice que la nia que es acadmicamente que rinde y que adems tiene buena disciplina, la docente de transicin quien es su docente del ao en curso segn un reporte manifiesta que rendimiento acadmico ha bajado aun que su comportamiento no es el mismo es poco sociable y juega muy poco con sus compaero y se le dificulta presentar trabajos al grupo como tambin el recordar el tema que dieron el da anterior. Dentro de los factores de adquisicin de la alteracin del estado de animo ha sido producto de un estilo de crianza autoritario que tiene la madre para con ella y el modelamiento; las caractersticas ansiosas y depresivas que emite contantemente ante cualquier situacin ante la poca solucin que le brinda al as mismas. Lo que ha llevado a que se precipite toda la sintomatologa y repertorio conductuales caracterstico de la alteracin del estado de animo desde el factor distal la separacin de los padres y de forma mas actual el ir de vacaciones de fin de ao a la casa del padre el conocer a su medio hermano recin nacido ya que IV no sabia nada de este nuevo hermano, la falta de dedicacin de tiempo por parte de la madre ya que esta pasa preocupada por su trabajo y de que todo salga bien en este como tambin en reacomodar todo lo que la seora que le colabora en el da hace. Ha todo esto se podra decir que todo ha sido posible para la predisposicin de la aparicin de la alteracin del estado de animo la presencia de un ambiente hostil en el cual fue recibido y el estilo de crianza autoritario que la madre ejerce dentro del hogar, como tambin las caractersticas particulares de la madre como lo son sus comportamientos ansioso y depresojenicos donde la nia ha sido testigo de cmo acta que comportamientos la predisposicin esta la poca interaccin que ha tenido IV con el padre ya que esta es escasa y pobre; el repertorio de comportamientos ansioso manifiestos de la madre en presencia de la nia como tambin las dificultades al momento de hablar y decir lo que piensa y siente. OBJETIVOS TERAPEUTICOS Objetivo general 1. Optimizar su estado de nimo. 2. Reducir sus repuestas ansiosas. 3. Ubicar a los padres con respecto al estado como esta la nia Objetivos especficos 1-Identificar y modificar los Pensamientos Automticos 2. Mejorar la autoestima y el autoconcepto. 4. Psicoeducacin a los padres acerca de la problemtica de la nia y cmo manejarla. 5. Entrenamiento en tcnicas de autocontrol (Relajacin Respiracin) 6. Remitir a la nia a terapia ocupacional para que le ayuden en sus dificultades acadmicas.
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7. Motivar a la nia a retomar el tratamiento con los diferentes especialistas que la asisten como fisioterapia, nutricionista y ortopedia. 8. Restablecer las buenas relaciones familiares. DISEO DEL PLAN DE INTERVENCION A nivel cognitivo: Identificar pensamientos automticos y sustituirlos por formas mucho ms adaptativas de respuesta ante algunas de las situaciones que se le presenten. Para esto se le explico la diferencia entre pensamiento, emocin y conducta por medio de imgenes que tuvieran un contenido referente a la conducta y la emocin y por medio de dibujos. TECNICA: Reestructuracin cognitiva segn Beck. Desarrollar habilidades: Rol play y auto verbalizaciones. .A nivel afectivo: Entrenamiento en el reconocimiento y exteriorizacin de las emociones Tcnica: Auto expresin de Salter. A nivel comportamental: Modificar el repertorio conductual: llanto, aislamiento, rechazo por medio de la resolucin de problemas. Tcnicas: entrenarlo en resolucin de problemas segn DZurilla y Nezu. Autoinstrucciones de Meichembaum. A nivel fisiolgico: Reducir sus repuestas ansiosas (aceleracin de la tasa cardiaca, sudoracin en las manos). Tcnicas: Entrenamiento en Relajacin y respiracin. CURSO DE TRATAMIENTO SESION 1-6: Se realiza la entrevista inicial donde se exploran la historia de la paciente y su problemtica adems se indaga sobre lo que espera la paciente con respecto al tratamiento psicolgico. El objetivo principal de estas sesiones fue conocer a la paciente en todo lo referente a su diario vivir como su historia. Por otra parte se dio inicio al proceso de valoracin con ayuda de la madre para obtener otro punto de vista de la problemtica de la paciente. Se le hizo entrega a la madre del Cuestionario Emocional para padres para que fuese diligenciado y la aplicacin del El cuestionario emocional para nios. SESION 7-8: Durante estas sesiones se trabajo en la identificacin de emociones y la diferencia que existen entre emocin y cognicin y conducta. Por medio de imgenes que representan situaciones del diario vivir en el reconocimiento de las emociones. De esta forma se hizo posible que la paciente identificara sus pensamientos automticos y empezar a cambiarlos por otros mas adaptativos; utilizando como tcnicas la restructuracin cognitiva de Beck, el rol play y auto verbalizaciones de algunas situaciones que ha vivenciado la nia. SESION 9. Se realiza una entrevista con las docentes de la paciente del ao escolar anterior y del ao en curso por parte de cada y se realizo la entrega de un informe por escrito del desempeo de la nia. SESION 10. Se le colabora a la paciente en la aplicacin del cuestionario de ansiedad para nios puesto que su nivel de lectura y escritura no es bueno. SESION 11 Se lleva a cavo una reunin con la madre de la paciente para psicoeducarla con respecto a la problemtica de la paciente. SESION 12-13: Se trabajo en el entrenamiento de relajacin progresiva y respiracin con el propsito de que la paciente puede aprender a controlarse y manejar situaciones que le puedan producir ansiedad. SESION 14: En esta etapa del tratamiento cuyo objetivo fue trabajar el estado de nimo de la nia para
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ello se le ayudo en la aplicacin del Cuestionarios y escalas de valoracin en salud mental (BDI) y dentro de esto reforzar su auto imagen, autoconcepto y autonoma. Se realizo una lista de autoverbalizaciones con mensajes mucho ms adaptativos que los emitidos por ella (restructuracin cognitiva); como tambin se trabajo la tcnica de detencin del pensamiento. SESION15: Esta sesin se trabajo en compaa de la madre en el establecimiento de aquellas situaciones agradables para la nia y cuales no por medio de un listado y postular nuevas actividades que le ayuden a mejorar su estado anmico. SESION16-17: Entrenamiento en solucin de problemas DZurilla y Nezu. Autoinstrucciones de Meichembaum SESION18: Entrevista con el padre: Durante la entrevista con el padre se le realizo psicoeducacion en lo concerniente al nacimiento del nuevo hijo y como debe hacerle entender a la paciente que tiene un nuevo hermano. SESION19: Esta sesin fue familiar donde se establecieron compromisos de parte del padre a un mejor trato a la nia y tratar de venir el a visitarla cuando estuviese de vacaciones. SESION20-23: Durante esta sesin se trabajo en grupo con todos los compaeros de clase de la nia se inicio un trabajo con la economa de fichas para disminuir el hecho de colocarse apodos y rechazo a algunos compaeritos con alguna caracterstica fsica. SESION 24-25: Se acompao a la nia a las sesiones de fisioterapia para que retomara los ejercicios para mejorar su postura y marcha. SESION 26. Se trabajo en compaa de la madre en restablecer unas nuevas pautas de crianza para mejorar la relacin. RESULTADOS: 1. Actualmente la nia ha retomado la asistencia a las diversas especialidades que le apoyan en su tratamiento. 2. Ha logrado asociarse mucho mejor con los compaeros de curso jugando con ellos en la ora de descanso y participando en las actividades ldicas que organizan. 3. Se ha logrado reducir sntomas como la falta de apetito y la dificultad para conciliar el sueo optimizando su bienestar. 4. La relacin con el padre ha comenzado da dar algunos cambios como lo son pedirle a la madre que lo llame para saber de el hermanito y de el. 5. Se logro conciliar con los padres que la nia sea quien decida en que momento quiere ir de visita a la casa del padre y que no sea obligacin. 6. Ha mejorado la forma como se habla as misma de manera mas adaptativa y razonable. 7. En cuanto a las actividades acadmicas se puede decir que la nia con la ayuda de la terapia ocupacional y el refuerzo que se le brinda en casa ha mejorado el afianzamiento de los nuevos temas que han sido vistos en clase. BIBLIOGRAFIA: Asociacin Psiquiatrita Americana. (2002). DSM IV-TR Manual diagnostic y estadstico de los trastornos mentales. Madrid: Masson. Buenda, J. (1996). Psicopatologa en nios y adolescentes. Madrid, Pirmide http://www.cinteco.com/profesionales/2010/03/09/depresion-en-la-infancia/ http://easb2003.bligoo.com/content/view/445085/Que-tipo-de-Padres-somos.html http://www.incocr.org/biblioteca/0008.PDF http://www.psicothema.com/pdf/466.pdf http://www.redsanar.org/Textos/Trastorno_Distimico.htm http://www.robertexto.com/archivo12/procesos_cognit.htm
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Manual de Psicologia Clinica y del Adolescente: Trastornos generales; Caballo Vicente.E. Madrid; ED Parmide, 2006. [pic]
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