TCE

MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO DE LA POBLACION ADULTA EN EL AMBITO PREHOSPITALARIO.
INVESTIGADORES:
DEISY YULIANA ALVAREZ VALDERRAMA MARIANA CUARTAS MENESES ALEJANDRA MARIA GIL BUILES ANA MARIA MOLINA MEJIA JULIA VICTORIA OMAA GARCIA ANDRES URQUIZA MONTEALEGRE ANNA KAMILA WINSTERS LOPEZ
UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGIA EN ATENCION PREHOSPITALARIA MEDELLIN 2009 1
MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN LA POBLACION ADULTA EN EL AMBITO PREHOSPITALARIO.
INVESTIGADORES:
DEISY YULIANA ALVAREZ VALDERRAMA MARIANA CUARTAS MENESES ALEJANDRA MARIA GIL BUILES ANA MARIA MOLINA MEJIA JULIA VICTORIA OMAA GARCIA ANDRES URQUIZA MONTEALEGRE ANNA KAMILA WINSTERS LOPEZ
REVISION DE TEMA
ASESORA DE INVESTIGACION: LILIANA PATRICIA MONTOYA VELEZ CORDINADORA INVESTIGACION MEDICINA
UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGIA EN ATENCION PREHOSPITALARIA MEDELLIN 2009 2
CONTENIDO
Pag.
INTRODUCCION
OBJETIVOS
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PREGUNTA DE INVESTIGACION
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1. EPIDEMIOLOGA
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1.1 LOCALIZACION DE LAS LESIONES
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2. ANATOMIA ENCEFALOCRANEANA
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2.1 CONCEPTOS BASICOS
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3. TRAUMA CRANEOENCEFALICO
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3.1.1. Dao primario:
25
3.1.2 Dao secundario:
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3.2 CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
28
3.2.1 LESIONES DE CUERO CABELLUDO
29
3.2.2 LESIONES DE CRANEO
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3.2.3 LESIONES DEL ENCEFALO
33
3.2.3.1 LESIONES PRIMARIAS
33
3.2.3.2 LESIONES SECUNDARIAS
34
3.2.3.3 EDEMA CEREBRAL
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4. TEC LEVE
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4.1 GENERALIDADES
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4.2 DIAGNOSTICO
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4.3 TRATAMIENTO
42
5. TEC MODERADO
45
5.1 SECUELAS NEUROCONDUCTUALES DEL TEC MODERADO
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6. TEC SEVERO
47
7. COMPLICACIONES DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO
50
7.1 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
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8. SECUENCIA DE ENTUBACION RAPIDA (SIR)
53
9. OTROS DSIPOSITIVOS DE VIA AEREA AVANZADA
61
10. QUE ES LA ATENCION PREHOSPITALARIA
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10.1. LA ATENCION PREHOSPITALARIA Y EL TRANSPORTE DEL PACIENTE
65
10.2 TRASLADO DEL PACIENTE
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10.3 CUANDO TRASLADAR A UN PACIENTE CON TEC A UN CENTRO HOSPITALARIO?
67
10.4 A QUE TIPO DE HOSPITAL SE DEBE TRASLADAR EL PACIENTE CON TEC?
67
11. PROTOCOLO DEL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL T.E.C.
69
11.1 EVALUACION INICIAL
69
11.1.1 Historia Clnica
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11.1.2 Examen fsico
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11.2 VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA SEGN ESCALAS EXISTENTES .
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11.2.1 VALORES DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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11.2.2 VALORES DE LA ESCALA DEL AVDI
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11.3 EVALUACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
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11.4 EVALUACION NEUROLOGICA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO
80
11.5 SIGNOS DE FOCALIZACIN.
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11.6 PARA NO OLVIDAR
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11.7 TRANSPORTE Y REMISIN
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12.CONCLUSIONES
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13. BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCION
La atencin prehospitalaria se remonta a aos infestados de guerra, con el transporte a un centro asistencial en salud, en pases como Rusia en los cuales el medico y sus ayudantes se trasladaban a los diversas trincheras de batalla en busca de victimas con posibilidad de atencin inmediata.1
En la guerra Napolenica los heridos de la batalla eran transportados en carretas tiradas de caballos o por hombres, siempre en la retaguardia como manera de proteger al personal mdico del frente de batalla, es de all donde aparece el trmino ambulancia, de la raz francesa "ambulant" que significa camina o deambula. Las ambulancias han evolucionado hasta convertirse en vehculos de motor como las que conocemos hoy en da, sin embargo, pasaron muchos aos hasta que se comenz a pensar en hacer tratamiento a pacientes mientras eran trasladados.2
As a mediados del ao 1940 en Estados Unidos, los cuerpos de Bomberos adoptaron medidas de atencin mdica durante los traslados a los respectivos centros asistenciales. De all en el ao 1960 se comienza a legalizar la labor en el campo de las emergencias medicas y el traslado de pacientes, iniciando as cursos con enfoque pre hospitalario. Con el advenimiento de guerras que cada vez se hacan mas cruentas, causando un gran numero de heridos, a los cuales la atencin llegaba tarde, se crearon una serie de observaciones a medida que avanzaba el tiempo y se descubri que en gran medida el pronostico de los pacientes mejoraba en cuanto mas pronto y con mejor recurso humano contaran los mltiples heridos.
La atencin pre hospitalaria actual trasciende mucho de aquella historia de un simple traslado hacia un centro hospitalario, es aquella atencin en un momento sbito e inesperado para los pacientes en los cuales se encuentran rodeados de estrs, ansiedad y temor, tanto del paciente como de su familia y acompaantes. Este es el punto mas lgido de nuestro trabajo, ya que no somos elegidos sino que su estado demanda nuestra atencin de manera integral aceptando el paciente y sus circunstancias todo lo anterior se basa en la pericia y el alto nivel de compromiso donde el fin ultimo es mejorar los estados de crisis y optimizar la entrega oportuna y adecuada del paciente en el centro de recepcin, esperando as disminuir la mortalidad y secuelas futuras.
Cada ao se produce en el mundo una cantidad sorprendente de TEC, siendo estas lesiones una de las principales causas de morbi mortalidad. Los accidentes con vehculos de motor siguen siendo unas de las causas principales de traumas craneales severos, as como: cadas (principalmente nios y ancianos), lesiones por violencia (adultos en edades entre los 15 y 24 aos, tanto hombres como mujeres)3causando as innumerables perdidas econmicas no solo por costos en su tratamiento, sino tambin en la perdida de su productividad. Por la fisiopatologa de la lesin se puede considerar uno de los traumatismos ms difciles de evaluar y tratar.
Un gran nmero de pacientes diagnosticados con este tipo de lesiones mueren en las prximas horas despus del origen de sus lesiones, por lo tanto una atencin oportuna y adecuada, es crtica en la supervivencia de estos.
Actualmente se cuenta con amplios conocimientos en la clnica para su diagnostico precoz y opciones de tratamiento en el mbito pre hospitalario, por esto deseamos profundizar sobre ellos en los distintos estadios de la lesin,
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caractersticas principales de cada una de ellas y su adecuado manejo en nuestro campo de accin.
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OBJETIVO GENERAL
Realizar pautas para el protocolo del manejo de pacientes con traumatismo Craneoenceflico para personal especializado en atencin prehospitalaria.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Recordar las diferentes categoras del TEC, para realizar un adecuado tratamiento.
Aplicar las prcticas actuales en el monitoreo y manejo de pacientes adultos con trauma craneoenceflico por parte del personal de atencin prehospitalaria.
Implementar algunas estrategias para reducir la morbi mortalidad de los pacientes atendidos por APH comparados con los atendidos y trasladados por otros.
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PREGUNTA DE INVESTIGACIN
El T.E.C es una de las patologas mas frecuente en el mbito prehospitalario; debido a la magnitud de los daos que puede sufrir una persona en esta situacin, se requiere una atencin inmediata y ptima por personas capacitadas para contribuir a mejorar su pronstico.
Como grupo de investigacin nos planteamos el siguiente interrogante:
Cal es el manejo adecuado de un paciente adulto con T.E.C en el mbito prehospitalario y que podemos hacer como tecnlogos en atencin prehospitalaria para optimizar este manejo?
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1. EPIDEMIOLOGA
El TEC es considerado un tema prioritario en la salud pblica pues su incidencia, prevalencia, severidad y secuelas indican enormes prdidas para el individuo y la sociedad.4 Su incidencia varia de 67 a 317 por cada 100.000 personas con una tasa de mortalidad del 1% para TEC leve, 18% para TEC moderado y 48% para TEC severo.5
1% 18% 33%
TEC leve TEC moderado TEC severo otros traumas
48%
Diagrama No.1 En Colombia el TEC representa hasta el 10% de las atenciones en los servicios de urgencias, acompaa hasta 70% de los traumas severos y causa del 25% al 80% de las muertes secundarias a trauma6 En Medelln, la causa ms frecuente de TEC son los accidentes de trnsito y se presenta ms comnmente en motociclistas en edades entre los 25 y 44 aos.7
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En estados unidos el TEC es la causa que mas produce muerte e invalidez en el ao, se estima que 1.6 millones de lesiones se producen anualmente. De estas aproximadamente 800.000, son recibidas en los servicios de urgencias y 270.000 son admitidas en los hospitales.8 La incidencia real es difcil de determinar pues muchos de los casos no se presentan al servicio de urgencias, y de los que se presentan aproximadamente 50000 mueren, la mitad de estos lo hacen en las primeras dos horas. Es bien conocido que el dao neurolgico no se presenta en el momento del impacto, si no que se desarrolla minutos, horas o das despus. Esto se conoce como lesin secundaria y es la que hace que se aumente la mortalidad e invalidez.9
Los accidentes de trfico constituyen una de las mayores causas de trauma, provocndose entre un 80% y un 90% por falla humana, fatiga, distraccin, o circunstancias psicofsicas adversas.10
En cuanto al sexo, los hombres de cualquier edad tienen mayor riesgo, los casos mas severos se presentan en jvenes entre los 14 y 24 aos, sugiriendo que hay caractersticas socio-culturales que aumentan el riesgo en los hombres jvenes como lo son beber en exceso o deportes extremos.11
En los pases occidentales la principal causa de muerte por debajo de los 45 aos es el TEC (esto es mas o menos el 62% de las victimas) y en pases tercer mundistas en edades entre 5 y 45 aos subiendo la mortalidad en un 12% y hasta un 30% cuando a TEC severos se refiere. Aunque la mortalidad para TEC leve es prcticamente nula, existe controversia en cuanto a la extensin de la morbilidad, sobre todo en cuanto a patognesis y secuelas a largo plazo. 12
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1.1 LOCALIZACIN DE LAS LESIONES
El trauma encfalo craneano no presenta una localizacin definida. De cada 100 casos que consultan el 34.1% presenta algn tipo de fracturas, mientras que el 65.9% no las presenta.13 La parte mas susceptible de lesiones es la frontal que de cada 100 casos que consultan por TEC el 7.8% son en esta regin, le siguen las lesiones en el lbulo temporal con el 20%, luego el lbulo parietal con el 10% y finalmente el occipital con el 3%.14
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Diagrama No. 2
La letalidad de las lesiones es del 27.6% y el diagnostico mas frecuente es el de dao axonal difuso aunque la mayor mortalidad es causada por las herniaciones cerebrales y los hematomas subdurales16
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80 70 60 50 40 30 20 10 0
dao axonal difuso subaracnoidea subdural subdural otras extradural intracerebral

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2. ANATOMA ENCFALO CRANEANA
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Para comprender la fisiologa del TEC es de esencial importancia conocer la anatoma craneal y enceflica. El cuero cabelludo es la cubierta ms externa de la cabeza y ofrece cierta proteccin al crneo y al encfalo, ste est formado por capas como: piel, tejido conjuntivo, glea aponeurtica y el periostio del crneo. La calota o crneo esta conformada por varios huesos que se unen formando una estructura nica durante la infancia. Pequeos orificios en la base del crneo denominados foramina permiten la entrada y salida de vasos sanguneos y nervios craneales. El foramen magno, el orificio ms grande de la cabeza, ubicado en la parte posterior, sirve de paso al tronco enceflico hacia la mdula espinal.
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En la lactancia pueden identificarse dos regiones blandas (fontanelas), careciendo de proteccin sea en estas zonas hasta alrededor de los dos aos de edad que es cuando se osifican. Aunque la mayora de los huesos del crneo son gruesos y resistentes, son ms delgados en las regiones temporal y etmoidal con mayor tendencia a la fractura. El crneo proporciona una significativa proteccin al encfalo, sin embargo, la superficie interna de la base del crneo es irregular y rugosa, cuando sufre un fuerte impacto, el encfalo puede deslizarse sobre esta estructura pudiendo sufrir contusiones o laceraciones cerebrales. Existen tres membranas separadas de gran importancia, las meninges, que cubren el cerebro aportando parte de la proteccin. La capa ms externa, la dura madre, es un tejido fibroso denso que se adhiere a la tabla interna del crneo. En condiciones normales el espacio entre la dura madre y el interior del crneo, el espacio epidural, no existe y corresponde a un espacio potencial. Las arterias menngeas medias se localizan en surcos de los huesos temporales fuera de la duramadre. Un golpe sobre el delgado temporal puede causar desgarro o cizallamiento en la arteria menngea media, causa frecuente de hematomas epidurales. A diferencia del espacio epidural, que es un espacio potencial, el subdural es real y esta localizado entre la duramadre y el aracnoides. ste es atravesado por venas que crean una comunicacin vascular entre el crneo y el encfalo, la ruptura traumtica de stas suelen generar hematoma subdural, que a diferencia de los hematomas epidurales tienen carcter venoso. Adems de stas lesiones, los traumas en las venas puente son la explicacin de la mortalidad de los hematomas subdurales. Luego del espacio subdural se encuentra el encfalo, el cual est revestido de forma estrecha por dos cubiertas menngeas; la aracnoides y la piamadre. Encima de la piamadre se encuentran los vasos sanguneos cerebrales, que se originan en la parte posterior y base del encfalo, cubriendo su superficie. La aracnoides reviste de forma mas laxa el encfalo y sus vasos dando el aspecto de envoltura 19
cuando se mira desde el espacio subdural. Esta cubierta se compara con una tela de araa, de ah su nombre. Como los vasos cerebrales se localizan en la superficie del encfalo pero debajo de la aracnoides, la rotura generada por un traumatismo o una aneurisma determinara el sangrado hacia el espacio subaracnoideo. A diferencia de los hematomas de los espacios epidural y subdural, la hemorragia subaracnoidea puede ser sintomtica de otras lesiones cerebrales graves. El encfalo contiene tambin liquido cefalorraqudeo, ocupa aproximadamente el 20% del volumen total de la bveda craneal, producido en el sistema ventricular, el cual rodea tambin la medula espinal; contribuye a amortiguar al encfalo y se encuentra contenido dentro del espacio subaracnoideo. El encfalo ocupa aproximadamente el 70% del volumen intracraneal y se divide en tres principales regiones: el cerebro, el cerebelo y el tronco enceflico. El cerebro se subdivide en hemisferio derecho e izquierdo y de ah en varios lbulos, se desempea principalmente a nivel sensitivo, motor y actividades intelectuales superiores, como la inteligencia y la memoria. El cerebelo localizado en la fosa craneal posterior entre el tronco enceflico y el encfalo, coordina funciones del movimiento y equilibrio. El tronco enceflico conformado por el bulbo raqudeo, regin que controla funciones vitales tales como respiracin y frecuencia cardiaca, contiene tambin el sistema reticular responsable, entre las que se destacan la activacin e inhibicin cerebral y el control de los ciclos de sueo y vigilia, por lo tanto un trauma que afecte sta zona, puede generar una prdida transitoria de la conciencia. Los doce pares craneales se originan en el cerebro y el tronco enceflico, su finalidad es inervar diferentes estructuras a nivel corporal para transmitir informacin motora, sensitiva o mixta desde el cerebro y hacia ste. Por ejemplo, el nervio motor ocular o tercer par, controla la contraccin pupilar, signo importante al evaluar cuando existe sospecha de lesin cerebral.
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MENINGES, COBERTURA DE MININGEA DEL CEREBRO
EL CEREBRO
19
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2.1. CONCEPTOS BSICOS
A continuacin se menciona algunos conceptos que son importantes para entender ms fcilmente la fisiopatologa del TEC. 20 Aunque muchos de ellos nos sirven como elementos tericos, son de poca utilidad en el mbito prehospitalario.
Es fundamental para las neuronas recibir un flujo sanguneo constante para esto es necesario contar con la participacin de factores principales como lo son:
Presin intracraneal (PIC)

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Su valor normal suele estar entre 3 mm Hg y 15 mm Hg (70 a 150 cm de agua)
y est conformada por tres compartimentos que son el tejido cerebral, el lecho vascular (sangre) y el liquido cefalorraqudeo (LCR). Ante algunas variaciones en el volumen de los elementos intracraneanos, se puede generar aumento en la presin intracraneal, al superar los 20 mm Hg suelen estar acompaados de un mal pronstico. Presin de perfusin cerebral (PPC)
En trminos prcticos es aquella fuerza con la cual llega la sangre al tejido nervioso. Su valor normal es 70 mmHg PPC = PAM - PIC
* Presin Arterial Media: Se calcula con la siguiente frmula: Presin diastolica + 1/3(presin sistlica- presin diastolita)22
* PIC: es medida a travs de un proceso invasivo con un catter.
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La PPC es un factor fundamental en la fisiologa del encfalo y en el manejo del TEC, una de las principales medidas teraputicas es mantener una PAM elevada una PIC disminuida.
Autorregulacin cerebral:
El cerebro cuenta con dos tipos de sistemas para regular el flujo sanguneo, los cuales utiliza cuando hay cambios en la presin arterial y en la presin parcial de CO2 arterial, por cerebrales. Este proceso que consta de una regulacin vascular cerebral para la adecuada correccin de la presin de perfusin cerebral, se activa al encontrarse un desequilibrio en el volumen de cualquiera de los tres componentes de la bveda craneal (LCR, PPC o VSC), la cual se explica mediante la ley de Kelly Monroe. Esta ley expresa que el crneo es una cavidad fija con una nica apertura amplia en el agujero magno, contiene solo tres elementos; encfalo, liquido medio de vasoconstriccin o vasodilatacin de arteriolas
cefalorraqudeo y sangre. Cuando aumento uno de estos tres elementos los otros dos deben disminuir debido al volumen fijo del crneo.23
23
24
El cerebro mantiene el flujo estable aun cuando la PAM presenta cambios, sin embargo, este flujo cae cuando hay una hipotensin severa, pero el cerebro continua con la autorregulacin, el problema se presenta cuando estamos frente a un TEC severo, ya que la autorregulacin se ve alterada y el flujo se hace dependiente de la PAM, debido a esto debemos enfocar nuestra atencin en evitar la hipotensin severa con medidas teraputicas indicadas para cada caso.
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3. TRAUMA CRANEOENCEFLICO
El trauma se produce por una transmisin de energa a un organismo produciendo una enfermedad traumtica. El trauma craneoenceflico es cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica sin embargo se ha demostrado con exmenes de alta eficacia como la resonancia magntica, el escner, entre otros, que muchos traumas craneoenceflicos no producen compromiso de conciencia, pero presentan hemorragias y contusiones, debido a sto ampliaremos la definicin ya que es mas compleja, El TEC es toda agresin que presenta el crneo y su contenido por fuerza de inercia o contacto, la cual termina afectando el equilibro intracraneal y tejidos adyacentes dando lugar a las siguientes consecuencias: Perdida o disminucin del estado de conciencia Amnesia Fractura de crneo Anormalidad neurolgica Lesin intracraneal.
La clasificacin de severidad es determinada por la escala de coma de Glasgow la cual consiste en respuesta ocular, verbal y motora. Dividiendo el TEC en leve con una puntuacin mayor de 12, el moderado entre 9 y 11 y el severo menor o igual a 8.
3.1.1. Dao primario:

El dao neuronal primario es aquel que ocurre inmediatamente despus del impacto y esta sujeto a la causa y magnitud del incidente.25 Es una lesin mecnica que no puede ser modificada por tratamientos, ya que en el momento del incidente no se puede evitar el trauma, representa un dao grave de las
25
clulas nerviosas como resultado directo de la agresin inicial con independencia del mecanismo de la lesin. 26
3.1.2. Dao secundario.
Son los eventos posteriores al trauma, aquel que se desencadena como mecanismo fisiopatolgico de la alteracin metablica, hemodinmica y electroltica, que van a aumentar la lesin neurolgica,27
ocasionando as
procesos fisiopatolgicos secundarios como lo son: herniaciones, descenso de la PPC, hiperemia y edemas, e incluso necrosis y anoikis (muerte celular programada por desconexin).
Hay un factor muy importante que es la isquemia, el cual tiene una gran relevancia debido a su gravedad, pero generalmente es prevenible, siempre y cuando se realice un buen manejo del paciente con el fin de evitar daos neurolgicos. ste
factor al igual que la hipotensin aumenta la mortalidad del TEC severo.
Es en este punto donde se debe atender al paciente para minimizar los daos y secuelas; esto se hace por medio de las intervenciones teraputicas indicadas para frenar y modular esta cascada de eventos que es la causante del proceso neurodegenerativo.
Luego del trauma y despus de establecida la lesin primaria, se presenta un estado de anaerobiosis ocasionando un metabolismo menos eficiente, que se caracteriza por un ambiente acidtico, con liberacin de sustancias txicas para la neurona, dando como resultado la muerte de sta por efecto directo o apoptosis celular por la activacin de algunos genes.28 Algunas de estas sustancias son:
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Glutamato: es un aminocido que funciona como neurotransmisor exitatorio el cual por diferentes mecanismos acelera la muerte neuronal (entrada de calcio a la clula, edema celular por ingreso de sodio) Catecolaminas: dentro de sta sustancia se encuentra la noradrenalina y la dopamina, son neurotransmisores, que en cantidades elevadas incrementan los daos secundarios por mecanismos como lo son la aceleracin del proceso de hipertensin endocraneana y aumento de la tensin arterial. Tambin inducen arritmias cardiacas y alteraciones respiratorias. Hay liberacin en grandes cantidades de serotonina que se cree interviene en los procesos de lesin secundaria. Acetilcolina: es un neurotransmisor exitatorio y su incremento en el TEC promueve la entrada de sodio a la clula. Alteraciones del flujo inico: o Calcio: el ingreso excesivo de ste causa una interrupcin en la fosforilacin oxidativa, activacin de lipasas, formacin de radicales libres y promueve la apoptosis o Potasio: produce interrupcin de la fosforilacin oxidativa, activacin de algunas enzimas, liberacin de radicales libres, alteracin de la glucolisis y edema astrositico con liberacin de neurotransmisores (espongiosis) o Magnesio: es el nico que despus del trauma disminuye hasta por un periodo de 24 horas y se considera antagonista fisiolgico del calcio. Radicales libres: son metabolitos del acido araquidnico, principalmente el superoxido, hidroxiperoxido e hidroxilo.
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Fuera de estas sustancias, existen otras en menor cantidad que contribuyen al deterioro despus del TEC como son los opioides endgenos, citoquinas y factores de crecimiento.
3.2. CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALO-CRANEALES
Debido a la cinemtica que ocurre en el TEC y a las mltiples estructuras que hay al interior del cerebro, hay varios tipos de lesiones como por ejemplo, heridas penetrantes en el crneo o la aceleracin y desaceleracin. Esto produce un impacto en el tejido nervioso, vasos sanguneos, las meninges, entre otras, llevando a rupturas e interrupciones nerviosas, hemorragias intradurales y
extradurales, isquemia y edema cerebral. Las fracturas de crneo son otro tipo de lesiones que conllevan a daos en las arterias menngeas, senos venosos grandes y pueden producir hematomas, aunque no necesariamente tiene que ocurrir una fractura para que ocurran stos, ni siempre que las hay se acompaa de ellos.
Lesiones del Cuero Cabelludo

Traumatismo abierto Traumatismos cerrados
Lesiones del Crneo

Fracturas Lineales Deprimidas De la Base
Lesiones del Encfalo

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Lesiones Primarias
Focales: contusin, laceracin Difusas: Lesin axonal difusa, hemorragia subaracnoidea
Lesiones Secundarias
Lesin isqumica, hematomas extradurales y subdurales:
Edema Cerebral
3.2.1. Lesiones del Cuero Cabelludo
CLASIFICACIN: 1. Mecanismo del trauma 2. Gravedad del dao 3. Morfologa de la lesin
1. Mecanismo del trauma: Se divide en abierto y cerrado. Trauma abierto: Es aquel que se produce por una lesin penetrante, generalmente por proyectiles pero tambin ocurren por arma blanca. El objeto lesor puede solo entrar y salir o durante su trayectoria puede desviarse ocasionando mltiples lesiones. Trauma cerrado: Por lo general se asocia principalmente con choques automovilsticos y en menor proporcin cadas y contusiones. ste se divide en: Esttico: Es cuando un agente externo colisiona contra el crneo con una determinada energa y de sta depende la gravedad de las lesiones.
29
Dinmica: Es toda lesin producida por el efecto de aceleracindesaceleracin.
2. Gravedad del dao: En el puntaje obtenido en la escala de coma de Glasgow segn el tipo de lesiones.
3. Morfologa de la lesin: Se clasifica en externas, las cuales son las lesiones que no traspasan la duramadre, por ejemplo: lesiones en cuero cabelludo, y crneo, que pueden ser laceraciones, fracturas simples y hematomas externos. Las internas atraviesan la duramadre y pueden estar
acompaadas de salida de LCR y sntomas sistmicos.
3.2.2. Lesiones del crneo.
Fracturas de crneo Las fracturas de crneo pueden ser abiertas o cerradas de acuerdo con la relacin que pueden tener con el medio ambiente, dependiendo del nivel de depresin se clasifican en lineales o deprimidas resaltando la importancia cuando tienen ms de 5 mm de depresin y segn su localizacin, pueden ser de la bveda o de la base del crneo. Las fracturas de base pueden dar signos clnicos como el de mapache o equimosis periorbitaria y el de Battle o equimosis retroauricular.
Fracturas lineales: La importancia de estas radica en la lesin cerebral subyacente. Aquellas fracturas lineales que crucen surcos vasculares arteriales o
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lneas de unin seas, se deber sospechar la posibilidad de que se presente una hemorragia epidural. Este tipo de fracturas representan el 80% de las fracturas craneales. No requieren tratamiento especfico ya que son fracturas muy estables.29 Fracturas deprimidas: Este tipo de fracturas se caracteriza por una depresin de un fragmento. Su manejo est enfocado hacia la recuperacin de la lesin cerebral subyacente. Casi siempre asientan sobre el foco de contusin o laceracin cerebral. Para reducir la posibilidad de secuelas, los fragmentos deprimidos de un espesor mayor al de la tabla craneal pueden requerir elevacin quirrgica del fragmento, que puede estar asociado a laceracin de la duramadre, lo que constituye una puerta de entrada para la infeccin. Requieren un rpido desbridamiento y elevacin quirrgica.
Las fracturas de crneo tienen importancia porque denotan la magnitud del trauma al que fue sujeto el paciente y porque algunas veces requieren manejo quirrgico siendo importante anotar que la base del crneo est protegida de los golpes directos a la bveda. Con frecuencia se producen por un mecanismo de estallido craneal, al deformarse el crneo en un grado superior al que le permite su elasticidad, generalmente a causa de una fuerza importante que acta sobre una superficie amplia.
Fracturas de la bveda craneana: La fractura de la bveda craneana se asocia a una gran probabilidad de hematomas intracraneanos (71%), elevando el riesgo 1.54 veces comparado con quienes no presentan fractura. Las fracturas con hundimiento y penetracin de la duramadre tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones infecciosas razn por la cual requiere tratamiento quirrgico con extraccin de los fragmentos seos, restauracin de la duramadre y el uso de antibiticoterapia. 31
Fracturas de la base del crneo: Las fracturas de la base del crneo se producen en el 4% de todos los traumatismos craneoenceflicos y constituyen el 21% de las fracturas de crneo. Son ms frecuentes cuando hay fractura del macizo facial (25% vs 2.9% en ausencia de fractura facial). De manera didctica las fracturas de la base del crneo se subdividen dependiendo de la fosa craneal afectada en: fracturas de la fosa craneal anterior, media y posterior.30
Fracturas de la fosa craneal anterior: en stas se pueden lesionar la rbita, los senos frontales, etmoidales, esfenoidal y canal ptico. Los hematomas subcutneos como equimosis periorbitaria, sugieren fractura de fosa craneal anterior. En stos puede haber rinorragias por fosas nasales. En las fracturas con lesin de la duramadre puede haber rinorraquia (salida de LCR por fosas nasales). Puede haber lesiones de pares craneales, ya que esta zona incluye los seis primeros pares, es as como las lesiones del nervio olfatorio acompaan a las fracturas etmoidales, y las lesiones del nervio ptico, de la rama oftlmica del trigmino y de los oculomotores a las del esfenoides.
Fracturas de la fosa craneal media: Afectan al esfenoides y a la porcin petrosa del temporal, puede producir otorragia. Los pares craneales que pueden estar afectados son el V y VI y mas frecuentemente el facial y el vestibulocloquear. El facial es el nervio que ms se afecta en fracturas de la porcin petrosa del temporal. Los traumatismos abiertos con salida de masa enceflica en sta regin son raros. En algunos casos puede afectarse la arteria cartida en el agujero carotideo. Su clasificacin se hace con base en la direccin del trazo de fractura en relacin a la porcin petrosa del temporal en longitudinal (paralelo al eje
32
longitudinal de la porcin petrosa del temporal), transversa (perpendicular al eje longitudinal de la porcin petrosa del temporal) y combinadas (una combinacin de longitudinal y transversa).
Fractura de la fosa craneal posterior: Son las menos frecuentes. Cursan con hematomas subcutneos retromastoideos y se afecta la cara posterosuperior de la porcin petrosa del temporal. Segn su direccin pueden ser longitudinales, transversas y oblicuas, siendo los trazos longitudinales del hueso occipital los que revisten mayor gravedad debido a que se asocian con lesiones del contenido de la fosa posterior. Puede existir otorragia y otolicuorrea, lesionarse los ltimos pares y entre las lesiones vasculares, son graves las del seno lateral y torcular.31
3.2.3. LESIONES DEL ENCEFLO 3.2.3.1. LESIONES PRIMARIAS: FOCALES:

Contusin: Se presenta al golpear el encfalo contra el crneo, indica una lesin anatmica y del parnquima cerebral, sin lesionar la piamadre, no siempre se acompaa de perdida de la conciencia. La sintomatologa es muy variable y depende de la zona afectada, del edema, del tamao de la contusin y de la compresin de estructuras vecinas.
Laceracin: La lesin anatmica es ms grave, con ruptura de la piamadre y puede haber hemorragia subaracnoidea asociada.32
33
DIFUSAS:
Lesin axonal difusa: Son lesiones primarias o debido al impacto, inmediatas al traumatismo craneoenceflico, el profesional de la salud no tiene control sobre este tipo de lesin. El mecanismo lesional reside en movimientos bruscos de aceleracin o desaceleracin que provoca una traccin de los axones, lo cual lleva a la ruptura de stos y formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral que conlleva a alteraciones prolongadas de la conciencia y que en los casos moderados y severos se acompaa de muchas secuelas neurolgicas. En el ambiente
prehospitalario es difcil valorar esta entidad como tal es imposible realizarla, las medidas encaminadas en este tipo de pacientes seria una exhaustiva exploracin neuropsicolgica, para evaluar los diferentes dficit cognitivos residuales (atencin, memoria, lenguaje, etc...).33
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA): se presenta con gran frecuencia en los traumatismos severos y se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, por ruptura de venas que drenan en los senos venosos tambin se presenta por ruptura de aneurismas cerebrales.
3.2.3.2. LESIN SECUNDARIAS:

LESIN ISQUMICA CEREBRAL: Puede ser ocasionada por reduccin de la presin arterial sistmica o por disminucin de la presin de perfusin, debida al aumento de la presin intracraneal. Se debe corregir rpidamente, ya que va a ser responsable del empeoramiento de las lesiones enceflicas primarias y el
34
consecuente mal pronstico; ocurre ms frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea traumtica.34 HEMATOMAS EXTRADURALES: Es un sangrado entre la parte interior del crneo y la cubierta externa del cerebro, denominada "duramadre". Debido a que stas hemorragias son de origen arterial, se desarrollan rpidamente por su presin y por el efecto pulstil que les permite expandirse, comprimiendo el cerebro y mediante l, al tronco enceflico con inconciencia, hemipleja contralateral, coma y muerte con alta frecuencia. El patrn de sntomas tpico de un hematoma extradural, es la prdida del
conocimiento, seguida de un estado de alerta y luego prdida del conocimiento. Puede o no presentarse en todos los pacientes, pero es altamente indicativo de una hemorragia extradural.
35
HEMATOMA SUBDURAL: Los mecanismos que producen un desplazamiento brusco del cerebro, sea por golpes directos o por desaceleracin, pueden ocasionar la ruptura de las venas puentes que unen el cerebro con los senos venosos. En la mayora de los casos estas venas puentes producindose un se rompen entre la aracnoides y la duramadre, subdural, sin posibilidad de reabsorberse
hematoma
espontneamente. Por ser de origen venoso, es de baja presin y su evolucin es lenta, progresando en semanas o meses. La sintomatologa es oscilante a travs de las semanas y meses de su evolucin. Es frecuente la cefalea intensa en el lado del hematoma, generalmente frontal, con sntomas de deterioro orgnico cerebral. En los hematomas subdurales bilaterales, dado el menor desplazamiento de la lnea media y compromiso del tronco-enceflico la sintomatologa puede ser an menos evidente. En los unilaterales se presentan con hemiparesia y compromiso del lenguaje en el hemisferio dominante.
36
3.2.3.3. EDEMA CEREBRAL:
El edema cerebral post traumtico es la acumulacin de agua en diferentes compartimentos, lo que determina aumento del volumen enceflico, aumento de la presin intracraneal (PIC) y los desplazamientos de las distintas estructuras intracraneales. Una de las causas del desarrollo del edema cerebral es el cambio de la auto regulacin del flujo cerebral, producido por la hipoxia. Es conocido que el aumento de la presin intracraneal por arriba de 40 mmHg y la disminucin de la presin arterial sistmica media (TAM) por debajo de 60 mmHg producen la reduccin del flujo cerebral y un fallo en la regulacin central del tono de los vasos sanguneos. La diferencia entre TAM y PIC no debe ser menos que 70 mmHg. Es importante determinar en este punto el proceso de herniacin cerebral, que no es otra cosa sino la protrusin de partes del encfalo por orificios internos desde un compartimiento a otro del crneo; esto lleva a la compresin de reas vitales como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal. Los principales sitios de herniacin son el foramen magno (hernia descendente o de amgdalas cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfalcial), aunque pueden presentarse otros tipos menos frecuentes. Esta desviacin de estructuras puede deteriorar el estado de conciencia y producir la muerte en un tiempo no determinado que va de segundos a horas. Las manifestaciones clnicas y el grado de severidad de la lesin desencadenan alteraciones en la respuesta ocular (palpebral), motora y verbal que permite evaluarse a travs de la escala de Glasgow o AVDI.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
LEVE
MODERADO
SEVERO
13 a 15 PUNTOS
9 A 12 PUNTOS
8 O MENOS PUNTOS
SNTOMAS: - Prdida transitoria del conocimiento - Cefalea
SNTOMAS: - Prdida de la conciencia con mayor duracin - Letargia - Vmito
*SIGNOS DE ALARMA: convulsiones, cefalea persistente, vmito en proyectil, letargia, cambios de conducta, trastornos del sueo, irritabilidad, trastornos visuales y problemas de memoria. 38
- Signos de focalizacin - Hipoxia - Bradipnea - Otorragia, otorraquia, rinoliquia, entre otras. - Prdida del conocimiento mayor a 5 minutos - trastornos sensitivos o motores
4. TEC LEVE
4.1. GENERALIDADES
Se entiende como la lesin leve o golpe en la cabeza que puede producir una prdida breve del conocimiento y/o una amnesia postraumtica de corta duracin35. No se asocia a lesiones enceflicas primarias graves u otras
complicaciones que puedan ocasionar en el paciente padecimientos con graves secuelas que pueden llegar hasta la muerte, o requerir tratamientos de alto riesgo. Suelen presentar rpida mejora en su evolucin.36
El TEC Leve ser entonces aquel que tenga como resultado en la escala de Glasgow entre 13 -15 puntos con un cuadro clnico que no muestre sntomas de dao neurolgico, focalizacin, cefalea global persistente o aumento progresivo del deterioro. El paciente presentar habitualmente sntomas como amnesia del episodio, angustia y leves cefaleas; con menor frecuencia se pueden presentar nuseas, vrtigo y vmito. La ausencia de signos positivos de alteracin neurolgica trauma.
37
y su valoracin depender en gran parte de la cinemtica del
Segn Lapierre los factores de riesgo en los TEC leves son:38 Alcoholismo Edad avanzada o discapacitados Drogadiccin Foco Epilptico neuroquirrgico previo Coagulopatas (enfermedad, teraputica o iatrognica) Trauma mxilofacial severo
39
Se deber tener especial cuidado con los nios ya que ellos presentan grandes diferencias con los adultos. Los nios tienden a sufrir con mayor facilidad lesiones que los adultos con un trauma similar, es as como la patogenia mas frecuente en los nios es la aceleracin desaceleracin. Aquellos con fontanela abierta (menores de ao) presentan hasta un 50% fracturas por esta causa, que junto a sus diferencias fisiolgicas los hacen ms susceptibles al dao neurolgico primario y secundario.39
Pueden aparecer tardamente y con muy baja frecuencia las complicaciones de los TEC leves, que pueden ser:40 Epilepsia post-traumtica Hematoma subdural crnico Fstulas de lquido cefalorraqudeo Procesos supurativos intracraneanos (Abscesos) Sndrome postconmocional Lesiones de nervios perifricos (olfatorio, facial)
El objetivo del manejo del paciente con TEC Leve es identificar a los pacientes que tienen riesgo de una lesin intracraneana, disminuir la mortalidad y evitar el deterioro neurolgico por lesiones que son evolutivas, las lesiones secundarias.41
4.2. DIAGNOSTICO
Se debe recopilar informacin acerca del accidente con respecto a la naturaleza e intensidad del evento traumtico, la evolucin del nivel de conciencia y tiempo transcurrido desde el accidente.42 stos datos debern ser suministrados en la entrega del paciente cuando sea trasladado a un centro asistencial.
40
El personal de atencin prehospitalaria debe tener en cuenta que la presentacin inicial de un paciente con TEC leve con lesin intracraneana puede ser igual a la del paciente que no la presente.43
Se puede encontrar en el paciente el llamado "sndrome post-traumtico o postconmocional", entendido como el conjunto de sntomas que aparecen despus de un TEC leve y pueden relacionarse con las alteraciones encontradas al momento de examinar el paciente. Entre los sntomas ms frecuentes que se pueden encontrar son: cefaleas, mareos, vrtigos, dficit de memoria, falta de concentracin, trastornos del carcter, angustia, ansiedad, e insomnio.44En los pacientes que se sospeche ste tipo de lesin se deber realizar observacin de la evolucin y estudios intrahospitalarios.45
El paciente podr encontrarse en un perodo de Amnesia Postraumtica (APT), que se manifiesta como un perodo de confusin expresado por alteracin de la atencin, concentracin, desorientacin, agitacin e intranquilidad.46
En Colombia segn los niveles de atencin de los servicios de salud, deber trasladarse a una institucin de primer nivel de complejidad cuando los sntomas sean muy leves y de corta duracin para la observacin o a una institucin de segundo nivel para la realizacin de estudios complementarios en caso de presentar deterioro en su estado general o sntomas de mayor intensidad,47 indicado por: prdida de conciencia de ms de 5 minutos, amnesia, cefalea grave, un puntaje de Glasgow < 15 o un dficit neurolgico focal48, la tomografa axial computarizada de crneo tambin se deber realizar cuando se presente alguno de los sntomas anteriormente mencionados, adems de los siguientes:49
Alteraciones de la coagulacin ( hemoflicos ,anticuagulados)
41
Sospecha de intoxicacin etlica o abuso de sustancias Alcoholismo Demencia Epilepsia Sndrome vestibular Patologa neurolgica previa Fractura de crneo abierta o deprimida Alguna seal de fractura de base de crneo (hemotimpano, ojos de "Mapache", signo de Battle, presencia de liquido cefalorraqudeo como otorraquia, rinorraquia. Vmito en dos o ms episodios Edad mayor o igual a 65 aos Mecanismo: persona impactada o expulsada de vehculo automotor, cadas de altura > 3 pies (90 cm) o cinco escaleras.50 Existencia de dolor espontneo o a la palpacin en la lnea media del cuello.51 Parestesias en las extremidades.52
4.3. TRATAMIENTO
En el sitio del accidente: ABCD Descartar lesiones de riesgo vital inminente Evaluacin neurolgica breve: Escala coma Glasgow o mtodo AVDI (personal no avanzado53). Especial atencin al nivel de conciencia, tamao, simetra y reactividad pupilar y presencia de dficit motor evidente.54
42
Inicialmente si el paciente presenta un puntaje de 15 en la escala de coma de Glasglow sin evidencia de lesiones y sin complicaciones o alteraciones
neurolgicas el tratamiento ser solo sintomtico y domiciliario.
Durante el traslado, el paciente deber estar en posicin decbito dorsal, y ser movido en bloque cuando lo requiera. Se debe prestar atencin en el momento en que el paciente presente vmitos a fin de rotarlo en bloque a una posicin semiprono.55 De ser posible elevar la cabeza a 30 lo que beneficiar el retorno venoso cerebral y ayudar a disminuir el edema cerebral.56
Vigilar la presin arterial y capacidad respiratoria, procurando mantener una PAM mayor a 90 mm Hg, la cual se logra con una presin Arterial de 130/7057 y evitando que aumente la PIC.58 De haber hipotensin se puede poner en posicin de Trendelenburg durante el traslado al hospital, mientras se encuentra la posible causa.59 En caso de que no se disponga de un tensimetro adecuado y bien calibrado, la palpacin del pulso radial corresponde a una presin arterial sistlica (PAS) de 80 - 90mm Hg. Equivalente a una presin arterial media (PAM) por debajo de 60 mm Hg. Para el personal de atencin prehospitalaria, la presin arterial sistlica debe ser por encima de 90 mm Hg, lo cual garantiza un lmite adecuado para el transporte.60
En caso de sangrado en extremidades o cabeza se puede realizar presin directa con un pauelo o gasa estril si es posible, sostenida con una cinta o venda compresiva, si el sangrado es muy abundante se deber contemplar la posibilidad de iniciar la reposicin de volumen con suero fisiolgico o solucin salina hipertnica.61 Vigilar que la temperatura y la glucemia estn dentro de los valores normales, ya que tanto la hipertermia como la hiperglucemia son de mal pronstico.62
43
Durante el traslado se debe mantener comunicacin con el paciente para evaluar su estado de conciencia y su estado neurolgico,63 simultneamente se deben realizar los controles del estado general del paciente, para definir su evolucin.64
En los casos de buena evolucin, ausencia de lesiones seas y/o intracraneanas, con un paciente con un puntaje de 15 en la escala de coma de Glasgow y sin sintomatologa neurolgica se le dar el alta con indicaciones.65
Las indicaciones sern: La observacin por parte de familiares por un periodo de 24 horas. Llevar a urgencias si aparece cualquier alteracin como cefalea progresiva, vmitos recurrentes, fiebre y disminucin del nivel de conciencia.66 Reposo fsico y psquico durante uno o dos das Permitir que el paciente duerma o haga siesta pero despertndolo cada 3-4 horas para su control.67
44
5. TEC MODERADO
Es la consecuencia de la exposicin del crneo o su contenido a energa mecnica o cintica que determinan la produccin de lesiones primarias y secundarias, como consecuencia de lo cual se distorsionan estructuras y se produce un aumento de la presin intracraneana que altera gravemente la funcin del encfalo. Comprende una escala de coma Glasgow de 9 a 12. La tasa de mortalidad en los pacientes con TEC moderado es menor del 20% pero la discapacidad a largo plazo es hasta de 50%.
Aspectos Generales
Glasgow 9 12 con prdida del conocimiento mayor o igual a 5 minutos o dficit neurolgico focal. Comprende cerca del 10% de los pacientes con traumatismo craneoenceflico. La tasa de mortalidad en los pacientes con TEC moderado aislada es menor del 20%, pero la discapacidad a largo plazo es hasta de 50%. En general el 40% de los pacientes exhiben una tomografa positiva y en 8% se necesitar acciones neuroquirrgicas. Cerca del 10% de los pacientes con TEC moderado se deteriora por lesiones enceflicas secundarias y avanzan a un TEC grave.
La mayora de los pacientes con TEC moderado se hospitalizan por la posibilidad de deterioro, aquellos con un Glasgow inicial de 13 que se normalizan, permanecen sin cambios despus de un periodo de observacin de 6 a 12 horas y con tomografa normal se pueden enviar a casa. Aquellos con TAC positivo se deben hospitalizar en una unidad para observacin y pedir una consulta con neurociruga.68
Algunos de los sntomas ms relevantes en el TEC moderado son:
45
Prdida de conciencia de ms de 5 minutos. Letargia o cefalea progresiva. Vmitos persistentes. Amnesia o convulsiones postraumaticas.
69
5.1. SECUELAS NEUROCONDUCTUALES DEL TEC MODERADO
En vista de que la gran mayora de los pacientes que presentan TEC moderado se deterioran progresivamente y suelen padecer secuelas a nivel comportamental es de importancia conocer, aunque no es de relevancia en el mbito prehospitalario. Cuando el trauma afecta los lbulos frontales y temporales, los problemas ms comunes que se presentan son: Dficit de atencin y fatiga. Problemas de memoria y aprendizaje. Dificultades en la planificacin y resolucin de problemas. Disociacin entre pensamiento y accin Problemas de comunicacin. Trastornos visuales y espaciales Dificultades en operaciones matemticas. 70
46
6. TEC SEVERO
El TEC severo se define por la presencia de 8 o menos puntos en la escala de coma de Glasgow, con algunas de las siguientes aspectos: alteracin de la conciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurolgicos o
neurofisiolgicos o diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma. El TEC severo es la principal causa de muerte en los pacientes menores de 40 aos. La principal causa del mismo la constituyen los accidentes de trnsito. Generando as un costo social en la atencin hospitalaria que incide en la economa y progreso de la sociedad La mortalidad es alrededor del 30% en los centros especializados en trauma.
SNTOMAS No siempre las lesiones son aparentes, puede variar la sintomatologa segn la energa emitida y transmitida por el agente causante y el grado de afectacin de las estructuras cerebrales. Anormalidades neurolgicas focales. Hipotensin (en casos de herniacion). Hipoxia. Bradipnea. Presencia de secreciones por odos, nariz o boca, ya sea la presencia de sangre o lquido cefalorraqudeo (sanguinolento o transparente). Dificultad para comunicarse, audicin, gusto, olfato y/o vista Anisocoria. Convulsiones ( no inmediatas al evento). Prdida del conocimiento prolongada ( >5 minutos). Prdida de funciones sensitivas o motoras de alguna parte del cuerpo o la presencia de parlisis facial. Irritabilidad o agitacin acompaada generalmente de agresividad 47
Cefaleas Emesis Fracturas craneales, hematomas, equimosis periorbitaria, fracturas del tipo lefort.
SIGNOS DE HERNIACIN
Es fundamental detectar estos signos ya que sugieren una complicacin mayor en el pronstico de este tipo de pacientes, los cuales son:
Posicin en decorticacin o descerebracin. Flacidez. Midriasis uni o bilateral (pupila > 5 mm). Anisocoria (diferencia de tamao pupilar >1mm) Pupilas no reactivas. Cada de 2 ms puntos en la escala de Glasgow, habiendo tenido un puntaje inicial menor o igual a 8. 71
En caso de que estos signos sean positivos se debe realizar una hiperventilacin controlada con el objetivo de disminuir la presin intracraneana.
Los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico grave son incapaces de seguir rdenes an despus de la estabilizacin cardiopulmonar. Aunque esta definicin incluye un amplio espectro de dao cerebral, identifica a los pacientes que estn en un riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o de morir. En tales pacientes la prctica de esperar y ver qu pasa puede ser desastrosa y el apresurar el diagnstico y el tratamiento es de gran importancia. 72
48
HIPERVENTILACIN
Una manera para disminuir la PIC es a travs de la intensa vasoconstriccin cerebral que logramos con la hiperventilacin, la cual provoca una hipocapnia y sta su vez la vasoconstriccin73; el rango normal de PaCO2 est entre 30-35 mmHg; en casos que exista riesgo vital y que idealmente se cuente con
monitoreo metablico, se lleva a rangos entre 20 - 30 mmHg (Hiperventilacin) para producir vasoconstriccin cerebral, pero que no reduzca el flujo sanguneo cerebral bajo los niveles necesarios para mantener un metabolismo normal74, para lograr estos rango el personal de atencin prehospitalaria deber emplear las siguientes frecuencias ventilatorias: 20 respiraciones por minuto en adultos, 30 respiraciones por minuto en nios y 35 respiraciones por minuto en lactantes75; teniendo presente que la hiperventilacin excesiva o demasiado prolongada puede provocar importantes lesiones isqumicas graves con la vasoconstriccin lo que reducira la perfusin cerebral.76 La hiperventilacin est indicada cuando se
presente deterioro neurolgico con cada del Glasgow en 2 puntos en el rea y durante el transporte, o la presencia de signos de herniacin cerebral durante la valoracin (asimetra pupilar mayor de 1mm, pupilas dilatadas no
reactivas, postura de descerebracin (extensin de extremidades al estmulo) son los nicos criterios para hiperventilar el paciente.77 Se deber mantener una saturacin de oxigeno mayor al 90%, puesto que valores inferiores pueden ser contraproducentes.78 NO debe utilizarse en: prevencin del aumento de la PIC y en forma aislada para el manejo de la PIC (manitol y simultneamente otros diurticos como furosemida).79
49
7. COMPLICACIONES DELTRAUMA CRANEOENCEFALICO
Cerebritis y abscesos: la aparicin de una lesin expansiva con sndrome de hipertensin endocraneana y con elevacin trmica ocurridas das despus de un Trauma es sugestiva de un proceso infeccioso que puede encontrarse en fase de encefalitis supurando agua (cerebritis) o de abscesos.
Meningitis: la aparicin del sndrome febril con o sin la presencia de meningismo, debe hacer pensar de una meningitis pigena.
Epilepsia postraumtica: las crisis convulsivas que se presentan despus de un trauma craneoenceflico se clasifican en convulsiones tempranas y tardas. Una cuarta parte de los pacientes con convulsiones tempranas, llegan a desarrollar la epilepsia tarda. Una crisis convulsiva temprana ocurre dentro de los primeros 7 das del Trauma mientras que los pacientes con convulsiones tardas tienen el episodio despus de los7 das al Trauma Dentro de los factores de riesgo para la aparicin de convulsiones tempranas postraumticas se incluyen: o hematoma intracerebral, o fractura deprimida,
o dficit neurolgico focal o amnesia postraumtica mayor de 24 horas, o hipoxemia o trastorno hidroelectroltico.
Alteraciones cardiovasculares: los Traumas se acompaan de Hiperactividad simptica y las catecolamina circulantes producen arritmias, cambios electrocardiogrficos y disminucin del gasto cardiaco, a su vez
50
esto significa disminucin de la Presin Arterial Media y al coexistir hipertensin endocraneana se disminuye notoriamente la presin de perfusin cerebral y se aumenta la isquemia, generndose as severos deterioros.
Sndrome postraumtico: sntomas generales que son atribuidos en gran parte a trastornos emocionales como mareo, cefalea y alteraciones psicolgicas como inestabilidad emocional.
Trastornos en la coagulacin: un perfil del estado de la coagulacin debe ser obtenido en los pacientes con Trauma Craneoenceflico moderado o severo En un 37.5% de los pacientes con Trauma Craneoenceflico cerrado se ha documentado anormalidades en prueba de coagulacin.
7.1. MANEJO DE COMPLICACIONES
Una entidad como lo es el TEC, presenta muchas complicaciones fisiopatolgicas y si bien no se hace una valoracin inicial adecuada y no se cuenta con el equipo y el entrenamiento apropiado para transportar este tipo de pacientes, las
complicaciones sern cada vez mas graves y el pronstico del paciente ser peor, no se puede olvidar que las secuelas neurolgicas y las discapacidades que presentan este tipo de trauma son devastadoras y todas las medidas deben ir encaminadas en evitar este tipo de consecuencias. Las complicaciones mas frecuentes son:
1. Falla en el examen neurolgico: Es muy importante tener los conocimientos

sobre la valoracin neurolgica en cualquier paciente, pero en un trauma craneoenceflico es vital conocer las escalas y sus puntajes, como por ejemplo
51
La escala de coma de Glasgow o AVDI, ya que una inadecuada valoracin altera tanto el puntaje como una posible secuencia de manejo. Cabe resaltar que la evaluacin de pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se define por encima de 1 mm al igual que la simetra). El puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta, independiente de que existan diferencias entre un hemicuerpo y el otro. Hay que estar seguro del puntaje que se le asigna al paciente para no equivocarse con el tratamiento.
2. Falla en el manejo de la va area: El cerebro es dependiente de oxgeno, sin

ste por un par de minutos habra un dao neurolgico irreversible y si le sumamos el trauma craneoenceflico y su fisiopatologa nos damos cuenta de que una de las prioridades es el manejo adecuado de la va area, ya que la hipoxia empeora el pronstico neurolgico. En muchos casos es necesario el manejo avanzado de la va area, por ende hay que tener el entrenamiento adecuado para realizar este tipo de procedimientos.
3. Falla en la reanimacin: Una inapropiada reanimacin con lquidos puede

llevar al paciente a muchas complicaciones incluso hasta la muerte. Por ejemplo se deben reconocer los estadios de hipotensin y corregirlos apropiadamente, especialmente en transportes mayores de 15 minutos.
4. Falla en la entrega: El paciente debe ser dirigido a un centro apropiado que

tenga los recursos necesarios para el manejo integral de este tipo de trauma, debe contar tanto con recursos humanos y tecnolgicos, como por ejemplo, unidad de cuidados intensivos, neurociruga y tomografa axial computarizada las 24 horas, ya que lo ms importante es darle el manejo definitivo adecuado y disminuir as las secuelas neurolgicas, y poder brindarle una atencin apropiada, garantizando as el bienestar fsico y psicolgico del paciente.
52
8. SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA (SIR)
80
SE DEBE INTUBAR EN EL MBITO PREHOSPITALARIO?
Mucho se ha hablado sobre si se debe o no intubar en el mbito preshospitalario, debido a los riesgos que presenta este procedimiento, tambin es necesario contar con la prctica y experiencia necesaria. Algunos autores afirman que la intubacin temprana mejora el pronstico de pacientes con TEC severo, aunque cabe resaltar que hay otros dispositivos como la mascara larngea que son muy tiles, y su administracin no requiere tanta destreza como lo es la intubacin. Estos dispositivos sern descritos posteriormente. Aunque en nuestro pas es muy controversial la realizacin de este procedimiento en el campo prehospitalario, lo mencionamos ya que ha mostrado tener un efecto notable sobre el pronstico de pacientes politraumatizados, debido a los grandes beneficios que asegura este manejo de la va area.81 53
SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA (SIR).
Se considera de alta prioridad mantener y asegurar la va area en los pacientes lesionados o crticamente enfermos, lo cual debe ser realizado por un individuo experimentado, de una manera organizada y expedita, con el fin de
proporcionar una va area permeable y segura, minimizando as cualquier posible complicacin. 82
La intubacin de secuencia rpida (SIR) se refiere, a la utilizacin de agentes farmacolgicos con el propsito definitiva. de ayudar a establecer una va area
Para la aplicacin de la intubacin orotraqueal es necesario contar con ciertos conocimientos para disminuir los riesgos y las complicaciones de dicho procedimiento. Es importante tener en cuenta las indicaciones, la anatoma de la va area, saber reconocer cuando es de difcil acceso, y estar familiarizado con la utilizacin de otros dispositivos como proporcionar una ventilacin adecuada.83 la mscara larngea, con el fin de
INDICACIONES DE INTUBACION TRAQUEAL:
o Minimiza el riesgo de aspiracin de vmito, sangre y secreciones en el pulmn. o Deterioro del estado de conciencia. o Necesidad de va area definitiva. o Ventilacin mecnica. o Falla respiratoria. o Ciruga que requiera anestesia. o Paciente combativo que requiera proteger va area.84 54
COMPLICACIONES DE LA SIR
Las complicaciones pueden ser fatales y pueden ocurrir por una serie de eventos tal como: pobre anticipacin de una va area difcil lo cual lleva muchas veces a intubaciones fallidas. Las complicaciones originadas por este procedimiento
pueden ser variadas sin que haya diferencia entre una unidad de cuidados intensivos y el mbito prehospitalario. En vista de que a nivel de asistencia prehospitalaria, en Colombia, no se han realizado los suficientes estudios que proporcionen mayor informacin sobre las ventajas o desventajas que tiene el proceso de intubacin y como tal sus complicaciones, por lo tanto, segn reportes extranjeros se presenta mayor dificultad su realizacin y pueden presentarse ms comnmente las siguientes complicaciones: 85 Principales complicaciones:
- Lesin cerebral por hipoxia. - Muerte. - Intubacin fallida. - Intubacin esofgica. - Broncoaspiracin: Es importante mencionar que todo paciente atendido en el campo prehospitalario, debe considerarse "estomago lleno". Cabe resaltar que el riesgo de broncoaspiracin es muy alto por lo tanto se debe considerar la intubacin como un mtodo adecuado para la proteccin de la va area -Complicaciones secundarias a los agentes inductores y relajantes
(hipotensin, anafilaxia, broncoespasmo). - Intubacin endobronquial y atelectasias. - Lesin laringotraqueal. - Neumotrax. - Trauma de la va area. 55
- Movimiento excesivo de la columna cervical: En el mbito prehospitalario esta es la complicacin que nos debe importar, ya que en el TEC, se considera que todo paciente tiene trauma cervical hasta que se demuestre lo contrario, y lo que hace la inmovilizacin es minimizar un futuro dao neurolgico.
CONCEPTOS BASICOS:
Induccin = Uso de frmacos intravenosos o inhalados, que actan sobre el cerebro, para pasar de la consciencia a la inconsciencia rpidamente, creando as un plano o nivel de anestesia.
Preoxigenacin = Aplicacin de oxigeno al paciente, previo a cualquier intento de intubacin. Se debe suministrar oxgeno al 100% 3 a 5 para optimizar su
saturacin en sangre, ya que por unos segundos no se aportar O2. Presin Cricoidea = Uso de una presin suave, continua y hacia abajo sobre cartlago cricoides, con lo cual se comprime la laringe contra el esfago en un intento por protegerla de la broncoaspiracin. (Maniobra de Sellick)
Maniobra de Sellick :
La presin se debe hacer sobre el cartlago cricoides y no en el tiroides, ya que l primero es una estructura anular que ocluye el esfago contra la columna
vertebral y no as el ltimo. La presin que debe hacerse es al menos de 100 cm de H2O la equivalente a la que cause dolor al apretar el puente nasal, lo que se logra con esto es impedir la regurgitacin, no es eficaz en un 100% pero puede evitar casi todas las aspiraciones.
56
Esta maniobra no siempre se debe realizar, a continuacin se mencionan algunas situaciones en las cuales no se debe efectuar este procedimiento.
- Signos de vomito activo ante el riesgo de ruptura esofgica. - Traumatismo de la va area superior - Trauma de la columna cervical. - Presencia o sospecha de cuerpo extrao en la va area o el esfago
Relajantes Neuromusculares = Medicamentos que producen una parlisis qumica sobre el msculo esqueltico, tambin llamados bloqueadores
neuromusculares, relajantes del msculo esqueltico o agentes paralizantes.
57
PROTOCOLO DE SIR:86
PREOXIGENACION (3 a 5 min) 100% O2 con BVM
LIDOCAINA Dosis: 1.5mg/kg
OPCIONES PARA SEDACION
NORMOTENSO
HIPOTENSO
TIOPENTAL 2.5 a 4.5 mg/kg
MIDAZOLAM 0.1 a 0.3 mg/kg
OPCIONES PARA RELAJACION
VECURONIO 0.1mg/kg
SUCCINILCOLINA 1 a 2mg/kg
INTUBAR, CORROBORAR Y ASEGURAR EL TUBO

87
58
CUIDADOS EN LA INTUBACION Asegurar la permeabilidad de la va area Asegurar dos accesos venosos permeables Preoxigenar al paciente, con BVM y O2 al 100% durante 3 a 4 minutos Monitorizar signos vitales Valorar el estado de conciencia y considerar minutos antes de los relajantes musculares) Luego de la administracin de agentes paralizantes, con el fin de reducir riesgo de broncoaspiracion se debe utilizar la maniobra de sellick Realizar la laringoscopia e intubacin. Confirmar la localizacin del tubo endotraqueal (ruidos respiratorios y excursin simtrica del trax, ausencia de ruidos sobre el estomago. Liberar la presin cricoidea. Si los intentos de intubar son infructuosos preoxigenar antes de intentarlo de nuevo. Verificar la posicin del tubo, luego de la intubacin y cada vez que se mueva al paciente. Usar dosis repetidas de relajantes musculares a demanda. 88 En vista de que este es un procedimiento principalmente hospitalario y no contamos con todos los recursos. Detallaremos solo los frmacos que se tienen a disposicin en el mbito prehospitalario. el uso de sedantes en pacientes con TEC (en caso tal administrar lidocana 1.5mg/kg, 2 a 3
LIDOCAINA Dosis: 1.5 mg/kg Via de administracin: Intravenosa
59
Beneficios: disminuye la presin intracraneana, principalmente cuando se sospecha de lesin cerebral. Complicaciones / efectos secundarios: Convulsiones.
MIDAZOLAM: Dosis: 0.1 0.3 mg/kg Inicio: 1 a 2 minutos. Duracin: 20 a 30 minutos. Va de administracin: intravenosa Beneficios: reversible, amnsico, anticonvulsivante, es poco comn que cause depresin miocardica Precauciones: Dosis variables para llevar a la inconsciencia. Se requiere ajustar lo cual no es inconveniente para SIR. En SIR se requiere una sola dosis. Complicaciones: depresin respiratoria, apnea e hipotensin.89
MEDIDAS POSTINTUBACION
Tan importante como las etapas previas, ya que puede
un inadecuado manejo
hacer fracasar todo el procedimiento antes realizado, inmediatamente
despus de terminar el procedimiento de intubacin es indispensable, realizar, verificar y comprobar las siguientes eventualidades.
- Comprobar ubicacin del tubo traqueal: para la deteccin precoz de intubacin auscultacin. - Comprobar permeabilidad: ayuda a verificar los signos que sugieren la localizacin endotraqueal del tubo. - Fijacin del tubo: una vez comprada la localizacin del tubo se pueden utilizar vendas o dispositivos comerciales. 60 esofgica y adecuada posicin del TOT como: visualizacin y
9. OTROS DISPOSITIVOS DE VIA AEREA AVANZADA
90
CANULA DE GUEDEL:
La cnula o tubo de Guedel es un dispositivo de material plstico que, introducido en la boca de la vctima, Evita la cada de la lengua y la consiguiente obstruccin del paso del aire, principalmente en casos de pacientes con inconsciencia y trismus. Se emplean para anestesia en general para mantener abiertas las vas orofaringeas y es de fcil manejo. Est disponible en diferentes tamaos, y su tamao se define por la longitud en centmetros y por colores y debe ajustarse a las necesidades propias de cada paciente. Su principal desventaja solo llega a la orofaringe, por lo tanto no reduce el riesgo de broncoaspiracion, no garantiza el ingreso del 100% de FIO2 y necesita de la utilizacin de otro dispositivo, como el BVM.
METODO DE INSERCION Colocar la cabeza en posicin neutra. Medir el dispositivo, distancia desde el ngulo de la boca, hasta el lbulo de la oreja. Se abre la va area del paciente con la maniobra de elevacin del mentn Se introduce la cnula con el extremo curvado apuntando a la cabeza del paciente. Se introduce hasta la mitad de la boca y se gira, para ajustarla a los contornos anatmicos.
61
La corona de la cnula debe apoyarse sobre la superficie externa de los dientes del paciente.91
MASCARA LARINGEA
92
Consiste en silicona un tubo de
un
anillo
inflable
de
conectado en diagonal a silicona. Cuando se
introduce, el anillo crea un sello de baja presin entre la mscara larngea y la apertura gltica, sin insertar directamente el dispositivo entre la laringe.93
Existen diferentes versiones del dispositivo inicial: - Mscara larngea clsica.
62
- Mscara larngea nica o desechable. - Mscara larngea flexible. - Mscara larngea de intubacin o Fastrach. - Mscara larngea gastrolarngea o proseal.94
INDICACIONES - Cuando existe una patologa cardiovascular y la respuesta simptica que produce la intubacin es indeseable. - Cuando la presin intraocular est elevada. - Cuando se desea evitar el posible trauma de las cuerdas vocales. - Cuando la intubacin endotraqueal no es deseable por el riesgo de laringo Espasmo (paciente asmtico). - Paciente con intubacin difcil.
VENTAJAS Diseada para laringoscopia Altamente exitosa Principalmente desechable o reutilizable segn limpieza y conservacin Vienen de diferentes tamaos DESVENTAJAS De alto costo No evita por completo la broncoaspiracion Puede producir un broncoespasmo Puede llevar a distencin gstrica por entrada de aire en el estomago95 introducirla a ciegas eliminando la necesidad de
63
10. QU ES LA ATENCIN PREHOSPITALARIA?
La atencin prehospitalaria se considera una extensin del servicio de urgencias al sitio, donde ha ocurrido un accidente o se encuentra una victima.96 Va desde la llamada inicial hasta el momento en el que el paciente recibe un tratamiento definitivo. Puede empezar desde los primeros auxilios que brinde una persona con o sin conocimiento (primer respondiente) hasta el ingreso a una unidad especializada en su patologa base.97
En nuestro pas en el rea urbana el personal de Atencin Prehospitalaria est constituido por la Cruz roja, Bomberos, Defensa civil, y otros organismos de socorro. En el rea rural estos servicios son prestados por voluntarios que tienen conocimiento de primeros auxilios.98
10.1. LA ATENCIN PREHOSPITALARIA Y EL TRANSPORTE DEL PACIENTE
El reconocimiento del trauma craneoenceflico como lesin especfica del cerebro por parte del Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria y su respuesta frente a esta lesin, son fundamentales para la recuperacin del paciente, ya que un adecuado cuidado prehospitalario puede ayudar a minimizar el impacto de las lesiones secundarias en un TEC.99
La decisin del personal en atencin prehospitalaria de escoger el hospital de destino para los pacientes con TEC, tambin es una decisin importante que afecta el pronstico del paciente. Adems de la buena comunicacin y referencia 64
que se tenga con el hospital elegido para que ste se encuentre preparado y con los equipos disponibles para la rpida atencin del paciente.
En el manejo prehospitalario de los pacientes con trauma encfalo craneano estn implicados una serie de pasos y decisiones que pueden tener impacto sobre el pronstico del paciente, stos son:
Informacin detalla por parte de la persona que toma la llamada y despacha el personal a la escena del trauma.
La evaluacin prehospitalaria del mecanismo de la lesin, el sitio del accidente y el exmen del paciente, son componentes importantes a la hora de evaluar la situacin neurolgica global.
La toma de signos vitales, oximetra de pulso (si se dispone de ella), el puntaje de coma de Glasgow y el estado pupilar brindarn informacin sobre la severidad de la lesin cerebral.
Con base a la evaluacin del paciente se inician procedimientos prehospitalarios para prevenir o corregir la hipotensin y la hipoxemia, para minimizar la lesin secundaria del TEC.
El hospital que sea seleccionado puede tener un profundo impacto en el desenlace del paciente. La mejor opcin siempre ser un sistema organizado de trauma, en donde se posean los equipos y personal necesario para evitar el deterioro del paciente.100
Es necesario mencionar que la seguridad del equipo prehospitalario es prioritaria, no generar ms vctimas es imperativo, por lo que se debe observar, escuchar y oler, en bsqueda de peligros latentes u ocultos, en la escena.101
65
10.2. TRASLADO DEL PACIENTE:
En el traslado el personal en atencin prehospitalaria debe seguir evaluando constantemente al paciente, es decir, verificar el estado respiratorio, circulatorio y neurolgico, ya que el transporte no es solo el traslado de un punto a otro tambin implica la evaluacin y monitoreo continuos, as como tomar las medidas correctivas urgentes para garantizar la vida.102 La comunicacin es otro factor importante a la hora de regular al paciente. Esta informacin debe ser organizada, clara, concisa y precisa. Esta comunicacin tiene varias etapas; la primera es cuando el radio-operador recibe la llamada, solicita informacin para categorizar el tipo de llamado y da instrucciones de pre-arribo. La segunda es cuando el radio-operador hace el
despacho del mvil, dndole informacin sobre los hechos del acontecimiento y los posibles riesgos con que se pueda encontrar el personal prehospitalario. La tercera es cuando el personal en atencin prehospitalaria se comunica con el radio-operador para regular al paciente y elegir el mejor lugar para trasladarlo de acuerdo con la patologa que presente. (en este caso TEC) 103
10.3. CANDO TRASLADAR A UN PACIENTE CON TEC A UN CENTRO HOSPITALARIO?
La respuesta a esta pregunta esta basada en los hallazgos clnicos que encuentre el personal en atencin prehospitalaria. stos hallazgos bsicamente son los que muestran un dao cerebral o la presencia de una herida craneal. Se debe tener presente el estado neurolgico, analizando la reaccin pupilar y el puntaje en la escala de Glasgow.104
66
10.4. A QU TIPO DE HOSPITAL SE DEBE TRASLADAR EL PACIENTE CON TEC?
La eleccin del hospital por parte del personal en atencin prehospitalaria es muy importante, pues esta decisin puede o no mejorar las posibilidades de recuperacin del paciente. El hospital debe elegirse pensando en los recursos tcnicos como humanos que pueda requerir el paciente.105 De esta manera en Medelln se clasifican los hospitales en 3 niveles de atencin:
TAC CRANEAL HOSPITAL (FUNCIONANTE 24H)

1 nivel 2 nivel 3 nivel
106
UCI
NEUROCIRUGIA
NO SI/NO SI
NO SI/NO SI
NO NO SI
Es claro que el manejo inicial y la decisin de trasladar est dada por el correcto uso de la escala de coma de Glasgow y de la adecuada valoracin de los factores de riesgo.107 Bsicamente la escala de coma de Glasgow es la que permite definir rpidamente a que tipo de nivel trasladar al paciente, se han creado los siguientes criterios de traslado: Pacientes con un Glasgow menor de 8/15 debe ser trasladado rpidamente a un hospital de tercer nivel, con capacidad diagnstica y accin inmediata, con TAC de funcin las 24 horas y neurocirujano de turno, adems de tener UCI y monitor de presin intracraneal.
67
Pacientes con Glasgow entre 9 y 12, pueden presentar lesiones intracraneales y necesitar de neurociruga por lo que deben ser trasladados a un hospital de segundo o tercer nivel.
Pacientes que presenten un Glasgow entre 13 y 15, pueden ser trasladados a cualquier hospital de primer nivel para su observacin minimo de 6 horas cuando se sospeche de alguno de los signos de alarma.
Es necesario hacer nfasis que todo TEC severo debe ser regulado a un hospital de tercer nivel, y con ms urgencia si el paciente en la escena o durante el traslado presenta algunas de las siguientes circunstancias: Existencia de focalidad neurolgica (dficit motor o alteraciones del habla) Sospecha de fractura craneal (hundimientos del crneo o salida de liquido cefalorraqudeo) Convulsiones Trauma de alta energa108
68
11. PROTOCOLO DEL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL T.E.C.
11.1. EVALUACIN INICIAL
11.1.1. Historia Clnica:

Identificacin de fecha, hora y lugar del evento. Cundo ocurri el accidente? De acuerdo al tiempo de evolucin se presentan las lesiones segn su clasificacin de primarias y secundarias.
Cmo ocurri el accidente? (cinemtica del trauma ayudar en la visualizacin de las lesiones que podra presentar el paciente).
Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante como: ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc.
Evolucin del estado de conciencia: present el paciente prdida de la conciencia? Por cunto tiempo estuvo inconsciente? Se encuentra inconsciente en el momento en que es atendido? Ha presentado deterioro progresivo del estado de conciencia? La presencia de amnesia antergrada por ms de 5 minutos es significativa y si ha sido mayor de 10 minutos es signo de alarma aunque el resto de la evaluacin sea muy buena.
11.1.2. Exmen fsico:

El primer manejo que se brinda al paciente con T.E.C esta basado en la
secuencia de A, B, C, D, E primario y secundario, identificando los daos y realizando las correcciones pertinentes.
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Esta evaluacin del paciente con T.E.C ms rpido y oportuno, no tardando ejecucin.
en el mbito prehospitalario debe ser lo ms de tres a cinco minutos en su
Debe tenerse en cuenta en los siguientes 4 parmetros:
Signos Vitales
Frecuencia respiratoria: Evaluar la frecuencia respiratoria y el patrn respiratorio: 1. Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: Patrn peridico que oscila entre la hiperventilacin y la apnea. Se observa en lesiones corticales bilaterales o dienceflicas, tambin en enfermedades respiratorias o cardacas. Su presencia no es signo de paro respiratorio inminente. 2. Hiperventilacin neurognica central: Muy infrecuente, se produce por destruccin de la formacin reticular ponto-mesenceflica. Es ms frecuente de observar en una acidosis metablica intentando ser compensada. 3. Respiracin apnesica: Respiracin profunda con pausas tanto inspiratorias como espiratorias. Se observa en lesiones de puente medio y bajo, tambin en hipoxia e hipoglicemia.
4. Respiracin atxica (Biot): Es un patrn respiratorio catico, premortem, que combina perodos de apnea con movimientos respiratorios irregulares y superficiales. Se asocia a lesiones de bulbo raqudeo y puente bajo.
Manejo
Determinar si hay hipoxia (PaO2< 60 mmHg). Inmovilizar columna cervical. Inmovilizacin en bloque.
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Permeabilizar
va area, por medio de la maniobra
de subluxacin
mandibular, ya que se presume que todo paciente con T.E.C presenta lesin cervical. Adems realizar maniobras sencillas como: aspirar
secreciones, extraer cuerpos extraos. Dar dos ventilaciones efectivas si se el paciente se encuentra en paro respiratorio. Colocar cnula Guedel u otro dispositivo que permita mantener permeable la va area del paciente y facilite su ventilacin en caso de que ste lo requiera. La seleccin del dispositivo se har de acuerdo a nivel de conciencia y a su capacidad para proteger la va area. Administracin de oxigeno con el dispositivo indicado de acuerdo a la necesidad del paciente para asegurar una PaO2 por encima de 70 mmHg. Revisin de cuello y pared torcica buscando lesiones generar compresin u obstruccin de la va area. Se realizar intubacin precoz en las siguientes situaciones. o Obstruccin de la va area. o GCS 8. o Taquipnea > 35 rpm. o PaO2 < 70 mmHg que no se corrige con Oxigenoterapia. o PaCO2 > 45 mmHg. o TAs < 90 mmHg. o Fractura bilateral de mandbula. o Convulsiones. o Sangrado abundante por boca. o Necesaria ciruga urgente. que puedan
Monitoreo constante de la presin arterial.
71
La posicin de la cabeza debe ser a 30 de la horizontal y en posicin neutra, para mejorar el drenaje yugular. En caso de severa hipotensin arterial se debe colocar al paciente en posicin plana.
La analgesia-sedacin deben ser consideradas. No es aceptable permitir dolor para poder realizar una buena evaluacin neurolgica. En pacientes hipovolmicos la analgesia-sedacin produce hipotensin. La morfina o el
fentanilo son analgsicos apropiados, observndose cuidadosamente que

no aparezca hipercapnia o hipotensin. La sedacin se iniciar en pacientes agitados. El propofol sera el agente de eleccin debido a su vida media y se debe vigilar la hipotensin. El etomidato es el agente de eleccin para facilitar la intubacin traqueal. La ketamina aumenta la PIC.
Buscar causas subsecuentes que estn originando la hipotensin, como trauma abdominal, torcico, fracturas abiertas etc ya que el T.E.C por si solo no es causante de hipotensin. Control de hemorragias. 109 Mantener presin media de 90 mmHg perfusin cerebral sea de 70 mmHg. garantizar que la presin de
Obtener dos accesos vasculares con catter de gran calibre, para administracin de lquidos preferiblemente tibios.
Por su mejor relacin costo beneficio y la ausencia de una clara superioridad en cuanto a sobrevida que favorezca el uso de coloides, se recomienda el uso de cristaloides isotnicos (ya sea solucin salina o lactato de Ringer) para la reanimacin inicial de los pacientes
traumatizados.
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En paciente hipotenso administrar hasta 2000 cc de solucin salina normal, iniciando con bolos de 150cc en 20 minutos evaluando dosis respuesta. La administracin de lquidos isotnicos no aumenta el edema cerebral.110
A menos que haya hemorragia deben administrarse lquidos a 35 cc /Kg./da, tambin de acuerdo a la dosis respuesta. Tener presente que hay varios mecanismos por los cuales el uso de grandes volmenes aumenta el sangrado: Dilucin de los factores de la coagulacin (no ocurre con el plasma) Aumento brusco de la presin arterial con desprendimiento de cogulos ya formados y resangrado por sitios ya controlados
Coagulopatia asociada a hipotermia (en el caso de lquidos fros) Interferencia directa con la cascada de la coagulacin. Vasodilatacin generalizada (por el aumento de la presin)111
Recomendacin: En pacientes con disfuncin miocrdica conocida o de edad avanzada se deben utilizar bolos de 250-500 cc mximo de cristaloides, independientemente del tipo de trauma o si el sangrado es o no controlable.112
Evaluar la posibilidad de realizar transfusin sangunea.( poco viable en mbito prehospitalario). 113
Vigilar llenado capilar, presencia de crpitos, hipotermia e hipertermia ya que la PIC se eleva varios mmHg por cada C de fiebre, por lo que la hipertermia debe ser tratada enrgicamente.114
Vigila aumento o descenso de la frecuencia cardiaca. Medicin y control de la hiperglucemia. Si el paciente no tiene pulso, inicie compresiones torcicas, evale ritmo cardiaco, desfibrile, administre medicamentos; todo lo anterior se har de acuerdo al ritmo que este presente
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PROTOCOLO DE ATENCION DEL TEC EN APH

Paciente Con TEC
Evale, trate, estabilice va area, respiracin, circulacin Qu le pas a usted? Abre los ojos el paciente? No
Si
Evale al paciente cada 5 minutos
Abre los ojos al estmulo doloroso? No Decida transportar a un Centro de Trauma
Si
Puntaje Glasgow Motor: 1,2
Puntaje Glasgow Motor: 3,4,5 Pupilas simtricas y reactivas
Evale pupilas
Si
Asegure Va Area (Via area definitiva) Hiperventile Evale la oxigenacin. Asegure SaO2> 90% (si es posible) Evale TA Asegure TAS > 90 mm Hg
No
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11.2. VALORACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA SEGN LAS ESCALAS EXISTENTES.
Establecer si el paciente se encuentra bajo los efectos del alcohol (puede bajar la puntuacin de la escala en 1 2 puntos) y/o de alguna otra sustancia txica, as como la presencia de alguna alteracin metablica concomitante ya que se pueden tener valores de Glasgow muy bajos, sin que el paciente tenga lesin estructural enceflica y sin que requiera medidas de tratamiento que estaran indicadas en otras situaciones, como la intubacin orotraqueal para proteccin de la va area. Otras condiciones bajo las cuales pueden variar las respuestas son: Afasia, sordomudos, lengua extranjera, retardo mental, cuadripleja, fractura mltiple, trauma maxilofacial severo, intubacin orotraqueal, sedacin teraputica, entre otras. . Por lo tanto, aunque es la medida ms objetiva que existe de la severidad del TCE, el valor del Glasgow siempre debe ser visto dentro del contexto propio de cada paciente.
Por lo general el personal de atencin prehospitalaria evala el Glasgow as: Si el paciente abre sus ojos, el personal evala los componentes verbal y motor de la escala de coma Glasgow para determinar la puntuacin total. Los pacientes con una puntuacin de 9 a 12 (TEC moderado) y los pacientes con un puntaje de coma Glasgow entre 3 a 8 (TEC severo) debern ser transportados a un centro de trauma. Si el paciente no abre sus ojos, el personal de salud deber aplicar el estmulo doloroso para generar apertura ocular. Si el paciente abre sus ojos ante el estmulo doloroso, el personal evala las secciones verbal y motora de puntaje de coma Glasgow para determinar el puntaje total.
75
De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos para aseguramiento de rea y uso de bioseguridad. Una vez establecidas estas prioridades, se proceder a hacer contacto con el paciente realizando rpidamente la valoracin primaria del estado de conciencia con el mtodo AVDI para personal de primera respuesta Glasgow para personal avanzado.
11.2.1. VALORES DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura Ocular Espontnea A la voz Al dolor Ninguna 4 3 2 1
Respuesta Verbal Orientado Desorientado Incoherente Incomprensible Ninguna 5 4 3 2 1
Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza estmulos Retira normal Flexiona (decorticacin) Extiende (descerebracin) Ninguna 76 6 5 4 3 2 1
Evaluar la presencia de: Cefalea persistente Diaforesis nauseas o vmito persistente. Convulsiones tardas. 115 o 90% menor o igual a 8 estn en coma. o Mayor o igual a 9 no estn en coma. o 8 es el puntaje donde inicia la parte crtica. o 50% menor o igual a 8 muere en las siguientes 6 horas. o 9-12: trauma moderado. o Mayor de 12. Trauma leve.
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11.2.2 DIAGRAMA DE FLUJO: AVDI
Apertura ocular espontnea Respuestas orientadas Obedece rdenes
Llame verbalmente la atencin de su paciente
Cualquier respuesta ocular, motora o verbal
Aplique estimulo en brazo y cara
Cualquier respuesta, ocular, verbal o motora
Complete 4 estmulos diferentes
No responde a ningn estimulo
V D I
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Los estmulos aceptados como dolorosos o nociceptivos son los siguientes: presin ungeal (sobre la ua del 3 dedo con objeto romo), presin supraorbitaria (sobre el reborde orbitario superior en el 1/3 interno o medial, teniendo siempre en cuenta que la presin ocular directa es lesiva para el paciente), presin supraesternal (sobre el esternn) y compresin o pinzamiento axilar (comprimir entre los dedos ndice y pulgar el msculo dorsal ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior), justo debajo de la axila.
11.3. EVALUACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
La primera prioridad del personal de salud al evaluar, estabilizar y tratar los pacientes con TEC es seguir los protocolos bsicos de reanimacin que le dan prioridad a la evaluacin y manejo de la va area, la respiracin y la circulacin. Despus de la estabilizacin del ABCD, el personal de salud evaluar al paciente preguntndole primero, Qu le pas a usted?. Como se mencion anteriormente es importante determinar si el paciente tuvo prdida de la conciencia, por cuanto tiempo, si sta se asocia a algn tipo de amnesia o si su estado mental est en deterioro progresivo. Todo sto ser factor pronstico de la severidad y secuelas de la lesin que presenta el paciente. Realizar pequeos ejercicios con el paciente como son:
Preguntar si sabe en qu da de la semana se encuentra, qu fecha es hoy.
Preguntar si sabe donde se encuentra en ese momento. Pedirle que recuerde que fue lo que sucedi. Pedirle que diga su nombre completo. Que es lo ltimo que recuerda.
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Decirle algunas palabras y pedirle que las repita inmediatamente, luego hacer que vuelva repetirlas despus de algunos minutos.
11.4. EVALUACIN NEUROLGICA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO
1. Historia del trauma.
2. Estado general del paciente.
3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas.
4. Estado de conciencia, orientacin en las 3 esferas.
5. Clasificacin dentro de la Escala de Coma de Glasgow.
6. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido despus de ste, duracin del perodo de amnesia. 7. Examen del Crneo Estado de la piel. Heridas. Palpacin de stas. Existencia de hematomas subgaleales y de dolor. Deformaciones faciales y fracturas de cara. Salida de lquido cefalorraqudeo, tejido cerebral o sangre por odo o por fosas nasales.
8. Examen de pares craneales, en especial pupilas y reflejos pupilares.
9. Examen de sistema motor.
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10. Examen de sensibilidad.
11. Reflejos miotticos y cutneos.
12. Coordinacin y marcha si el paciente puede colaborar. 13. Examen de columna.116
11.5. SIGNOS DE FOCALIZACIN.
Indicadores de sitio exacto de la lesin, pero no son 100% confiables ya que stos puede originarse por otros mecanismos diferentes al trauma, como son intoxicaciones, drogas de abuso, etc. Algunos de los signos de focalizacin para tener presente son: Flacidez: Dao en motoneurona. Evaluacin de las pupilas debe realizarse antes y despus de la
administracin de sedantes o agentes paralizantes ya que
en algunos
casos los cambios en la pupila pueden darse por estos agentes farmacolgicos. Una diferencia de + de 1 mm entre las pupilas es definido como asimetra. Una respuesta de menos de 1 mm al estmulo con luz se considera pupilas fijas. El tamao de las pupilas > 4 mm se considera dilatacin pupilar. El aumento de la PIC con herniacin uncal comprime el 3er par craneal resultando en dilatacin pupilar unilateral.
Las lesiones cerebrales irreversibles produce pupilas midriticas no reactivas de forma bilateral.
81
Miosis bilateral, rigidez flexora, rigidez extensora: dao de tallo cerebral.
Desviacin conjugada de los ojos: Indica lesin hemisfrica (cuando es hacia el mismo lado del dficit) o de tronco (cuando es hacia el lado opuesto).
Hemiplejia o hemiparesia: Indican lesin en la corteza motora contralateral.
Afasia.
Se
presenta
en
lesiones
del
hemisferio
izquierdo.
Signos de lesin del tallo cerebral. Como ojos con mirada divergente, respiracin de Cheyne-Stokes, hiperventilacin neurognica central, respiracin de Biot y ausencia de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares. 117 Parestesias y disestesias de aparicin reciente. Ataxia. Apraxia.
11.6. PARA NO OLVIDAR:
No olvidar en la exploracin fsica general.
Es ideal retirar toda la ropa del paciente para determinar si hay otras lesiones poco evidentes o no tan relevantes que en muchos casos son los
desencadenantes de las complicaciones.
Tener en cuenta los siguientes pasos durante la evaluacin general:
82
1. Auscultacin cardiopulmonar. 2. Localizacin de contusiones y hematomas. 3. Heridas faciales y craneales. Evala dolorosos en el crneo. 4. Fracturas: Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin, deformidad, equimosis, impotencia funcional, edema, dolor, etc. 5. La presencia de hematoma subcutneo en gafas, otoliquia, rinoliquia, otorrea, lesin de los 6 primeros pares craneales, hematoma retroauricular sobre mastoides, lesin de, VII, VIII pares craneales debe sospecharse una fractura de base de crneo. 6. Soplos carotideos o sobre globos oculares. 7. Examen de sistema motor. 8. Examen de sensibilidad. Tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. 9 .Reflejos miotticos y cutneos. 10. Examen de columna. 11. Coordinacin y marcha si el paciente puede colaborar. tamao, forma, presencia de puntos
Al mismo tiempo que se retiran las ropas se deben tomar todas las medidas para evitar la hipotermia, una rpida evaluacin y una manta trmica son de gran utilidad.
83
11.7. TRANSPORTE Y REMISIN
Debe ser lo ms rpido y oportuno, no debe retardarse el traslado hospitalario al tratar de brindar todas las medidas en el sitio del incidente, tanto manejo como traslado deben realizarse en el mismo momento para as optimizar los tiempos. En vehculo en el que se realiza el traslado debe contar con una dotacin que debe incluir: Equipo de va area avanzado. Tabla espina larga. Aspirador de secreciones. Equipo de venoclisis. Medicamentos de reanimacin. Oxmetro de pulso. Equipo de monitoreo de transporte (Tensiometro digital o manual). Sistemas de ventilacin manuales y mecnicos. Vendajes elsticos. Linterna.
84
12. CONCLUSIONES
1. El trauma craneoenceflico puede ser producido por una gran variedad de mecanismos, pudiendo afectar a cualquier persona, sin importar gnero, edad o clase; pero es vital detectarlo a tiempo, porque as como puede tratarse de un trauma extracraneal, tambin puede ser uno intracraneal no visible, con una alta probabilidad de generar lesiones incapacitantes especialmente a personas en edad productiva y reproductiva, generando as altos costos al sector salud y a la sociedad.
2. En la actualidad es poco conocido por la cultura popular la funcin social y en salud del Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria, suscrita solo al personal de salud y de rescate; al igual que el desconocimiento de la literatura y la aplicacin para los casos de traumatismos craneoenceflicos. Por ello es de vital importancia difundir el mtodo y la aplicacin de ste manual para un adecuado manejo de ste tipo de lesiones, ya que las secuelas del TEC generan graves daos a nivel personal de la victima, la economa y la sociedad.
3. Los TEC pueden ser intracraneales o extracraneales pueden presentarse o no acompaados de signos de fractura craneal, por lo tanto una valoracin primaria y secundaria oportuna y detallada, debe acercarnos a un diagnostico acertado, mejorando as el nivel de respuesta del Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria a las necesidades propias de cada lesin.
85
4. Es fundamental observar y describir el escenario del accidente (lugar, mecanismo de trauma, personas afectadas, etc.) para poder predecir el grado de afectacin; los tipos de lesin primaria (signos neurolgicos inmediatos) y un seguimiento durante la atencin de la evolucin de los signos y sntomas, para prevenir estados de hipoxemia o hipovolemia, buscando evitar que el paciente acuda al servicio de urgencias horas o semanas despus por eventos relacionados con traumas craneales recientes.
5. No siempre las lesiones son aparentes, puede variar la sintomatologa segn la energa emitida y transmitida por el agente causante, y el grado de afectacin de las estructuras cerebrales.
6. El protocolo que planteamos en este manual propone un conjunto de acciones de observacin detallada del mecanismo de la lesin, est claro que el paciente con un trauma cerebral por leve que sea, se encuentra en situacin de politrauma, por lo tanto, no solo se debe trabajar a nivel del traumatismo craneal; ya que las condiciones asociadas (traumatismo raquimedular, hemorragias en otras zonas del cuerpo, hipotermia, entre otras.) pueden agravar considerablemente el pronstico y evolucin de stos.
7. Identificar oportunamente los signos tempranos de shock (taquicardia e hipotermia) son de vital ayuda para su adecuado manejo, siempre se debe pensar que todo paciente en estado de politrauma est en shock hipovolemico hasta que se demuestre lo contrario.
86
8. Durante la atencin el personal debe concentrarse en brindar los requerimientos especficos de oxgeno, usando adecuada y
responsablemente los dispositivos de oxigenacin y solo de ser el ltimo recurso para garantizar la adecuada saturacin o evitar la broncoaspiracin, se debe realizar la intubacin, cuando el personal est entrenado. La intubacin endotraqueal prehospitalaria se ha asociado con una mejora estadsticamente significativa en la sobrevida.118
9. No es indicado realizar la evaluacin de la escala de coma de glasgow y el examen pupilar antes de la estabilizacin hemodinmica y uso de agentes sedantes, ya que puede generar sesgos en la informacin para el diagnostico y manejo posterior.
10. Se recomienda mantener la reanimacin con lquidos procurando recobrar pulsos perifricos y una presin arterial estable (presin arterial sistlica entre 100 y 140 mmHg y presin arterial diastolica entre 60 y 90 mmHg con los cuales se asegure una adecuada PAM), controlando adems no exceder las cantidades recomendadas para prevenir edemas pulmonares u otras complicaciones como aumento de sangrados.119
11. En pacientes con sospecha de traumatismo craneal est indicado realizar la evaluacin de la escala de coma de glasgow, deber ser medido despus de la evaluacin inicial y luego que se logre una adecuada va area; aunque sta no sustituye la realizacin del examen neurolgico completo. 12. El riesgo para el paciente se puede minimizar mediante: Evaluacin del evento y planeacin del manejo cuidadoso. 87
Uso de personal calificado y equipo apropiado, para la atencin oportuna y eficaz. Miembros del equipo, preparados para desafiar los peores escenarios y resolucin responsable de cada problema. 13. Discutir cualquier decisin, y el pronstico con el paciente y su familia. 14. Todo el manejo debe estar encaminado en evitar condiciones que
aumenten el dficit neurolgico y
la mortalidad o, siendo las ms
relevantes la presencia de hipotensin o hipoxia. La hipotensin se define como una PAS <90mmhg; y la hipoxia se define como la presencia de una saturacin O2 <90% o si el paciente presenta signos clnicos como por ejemplo cianosis o apnea. Tanto la hipoxia como la hipotensin estn asociadas a un mal pronstico en el paciente con TEC. 120
Lo ms importante para el personal prehospitalario debe ser la rpida deteccin y el buen manejo de stas dos condiciones.
15. Pacientes que ingresan con Glasgow 3 y pupilas dilatadas son muy pocas las oportunidades razonables de supervivencia.
16. Pacientes con muerte por trauma craneoenceflico tienen un porcentaje razonable para ayudar en donacin de rganos.
88
13. BIBLIOGRAFIA
MEDINA YM. Proyecto de Acuerdo 99 de 2006 Concejo de Bogota D.C. .
Bogota D.C.: Anales del Concejo 2006 [updated 2006; cited 2009 4 de Mayo];
2
MEDINA YM. Proyecto de Acuerdo 99 de 2006 Concejo de Bogota D.C. .
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MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO DE LA POBLACION ADULTA EN EL AMBITO PREHOSPITALARIO.

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGIA EN ATENCION PREHOSPITALARIA MEDELLIN 2009 1

MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN LA POBLACION ADULTA EN EL AMBITO PREHOSPITALARIO.

ASESORA DE INVESTIGACION: LILIANA PATRICIA MONTOYA VELEZ CORDINADORA INVESTIGACION MEDICINA

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGIA EN ATENCION PREHOSPITALARIA MEDELLIN 2009 2

1.1 LOCALIZACION DE LAS LESIONES

2.1 CONCEPTOS BASICOS

3.1.1. Dao primario:

3.1.2 Dao secundario:

3.2 CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS

3.2.1 LESIONES DE CUERO CABELLUDO

3.2.2 LESIONES DE CRANEO

3.2.3 LESIONES DEL ENCEFALO

3.2.3.1 LESIONES PRIMARIAS

3.2.3.2 LESIONES SECUNDARIAS

3.2.3.3 EDEMA CEREBRAL

5.1 SECUELAS NEUROCONDUCTUALES DEL TEC MODERADO

7. COMPLICACIONES DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO

7.1 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

8. SECUENCIA DE ENTUBACION RAPIDA (SIR)

9. OTROS DSIPOSITIVOS DE VIA AEREA AVANZADA

10. QUE ES LA ATENCION PREHOSPITALARIA

10.1. LA ATENCION PREHOSPITALARIA Y EL TRANSPORTE DEL PACIENTE

10.2 TRASLADO DEL PACIENTE

10.3 CUANDO TRASLADAR A UN PACIENTE CON TEC A UN CENTRO HOSPITALARIO?

10.4 A QUE TIPO DE HOSPITAL SE DEBE TRASLADAR EL PACIENTE CON TEC?

11. PROTOCOLO DEL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL T.E.C.

11.1 EVALUACION INICIAL

11.1.1 Historia Clnica

11.1.2 Examen fsico

11.2 VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA SEGN ESCALAS EXISTENTES .

11.2.1 VALORES DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW

11.2.2 VALORES DE LA ESCALA DEL AVDI

11.3 EVALUACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.

11.4 EVALUACION NEUROLOGICA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO

11.5 SIGNOS DE FOCALIZACIN.

11.6 PARA NO OLVIDAR

11.7 TRANSPORTE Y REMISIN

Como grupo de investigacin nos planteamos el siguiente interrogante:

1.1 LOCALIZACIN DE LAS LESIONES

dao axonal difuso subaracnoidea subdural subdural otras extradural intracerebral

2. ANATOMA ENCFALO CRANEANA

MENINGES, COBERTURA DE MININGEA DEL CEREBRO

2.1. CONCEPTOS BSICOS

Presin intracraneal (PIC)

Su valor normal suele estar entre 3 mm Hg y 15 mm Hg (70 a 150 cm de agua)

* PIC: es medida a travs de un proceso invasivo con un catter.

3.1.1. Dao primario:

3.1.2. Dao secundario.

factor al igual que la hipotensin aumenta la mortalidad del TEC severo.

3.2. CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALO-CRANEALES

Lesiones del Cuero Cabelludo

Lesiones del Crneo

Lesiones del Encfalo

3.2.1. Lesiones del Cuero Cabelludo

CLASIFICACIN: 1. Mecanismo del trauma 2. Gravedad del dao 3. Morfologa de la lesin

Dinmica: Es toda lesin producida por el efecto de aceleracindesaceleracin.

acompaadas de salida de LCR y sntomas sistmicos.

3.2.2. Lesiones del crneo.

3.2.3. LESIONES DEL ENCEFLO 3.2.3.1. LESIONES PRIMARIAS: FOCALES:

3.2.3.2. LESIN SECUNDARIAS:

3.2.3.3. EDEMA CEREBRAL:

ESCALA DE COMA DE GLASGOW