RESIDENCIA DE CLINICA PEDIATRICA. HIAEP "SUP. SOR MARIA LUDOVICA" LA PLATA JEFATURA DE RESIDENTES 2002-2003.

NORMATIVO DE POLITRAUMATISMO El trauma, enfermedad accidente o lesiones por accidente son sinnimos que definen por igual a este problema de salud. En Argentina es la cuarta causa de muerte en la poblacin general, con una tasa de 31,4 /100.000 habitantes, y la primera causa de muerte entre 1 y 19 aos de vida. La enfermedad accidente produce lesiones de distintos rganos y sistemas que generan cambios fisiopatolgicos como respuesta a una interaccin nociva entre el husped y el medio. Los automviles son la causa ms frecuente del traumatismo contuso, actuando los nios como peatones, pasajeros, o ciclistas (accidentes de trnsito). Definicin: Se entiende por paciente politraumatizado (PT) peditrico a aquel cuyas lesiones involucran dos o ms rganos, o uno o ms sistemas.La esfera psquica se considera un sistema. El nio con lesiones que afectan un nico rgano pero que ponen en peligro su vida, debe ser tratado como politraumatizado. Segn el centro de trauma de Dallas: son lesiones que comprometen la vida _ Dos cavidades ms un hueso largo _Una cavidad mas dos huesos largos. _ Tres huesos largos Datos obtenidos por el Registro de Trauma Peditrico (RTP) en Argentina: Edad media: 6 aos (1 mes a 23 aos). Frecuencia mxima: 5-12 aos. La circunstancia ms frecuente fue el accidente (93%) 53% sufrieron lesiones en la calle o ruta y 39% en el hogar. Principal mecanismo lesional: cada y lesiones vinculadas al trnsito. 80% sufrieron traumatismo romo (contuso). Secuelas funcionales al egreso del hospital: 25% (alta morbilidad) Mortalidad global 2,8% Los mecanismos de produccin de muerte durante la etapa inicial son por lesiones masivas y graves del S.N.C., grandes vasos, corazn e hgado. La nica en llegar a tiempo para su solucin es una adecuada atencin primaria. La muerte en la etapa intermedia sobreviene por lesiones como: hematomas subdurales o epidurales, hemotrax y/o neumotrax, ruptura de vsceras slidas, fracturas pelvianas, etc. Es precisamente en esta etapa donde el paciente requiere un mtodo de evaluacin inicial y tratamiento rpido y eficiente.

La prevencin primaria es sin lugar a dudas el mejor y ms econmico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad.

La prevencin secundaria constituye la cadena de cuidados en la atencin del paciente poltraumatizado (PT), que comienza una vez ocurrido el accidente. Est integrada por 3 etapas: 1) Etapa prehospital: Perodo que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la vctima al centro de tratamiento. Es una etapa crtica en la cual deben definirse diagnsticos y cuidados generales, sin agravar lesiones producidas por el accidente, ni generar nuevas por omisin. 2) Etapa Hospital: Se inicia despus de la primera hora del ingreso al hospital y termina con el egreso del paciente. Se realiza tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la rehabilitacin temprana. 3) Etapa posthospital: Este perodo comienza con el egreso del paciente y puede durar meses o aos de acuerdo a la magnitud de las secuelas. En la atencin prehospitalaria del paciente PT peditrico los primeros 60 minutos son fundamentales para el pronstico, constituyendo la denominada "hora de oro", que a su vez se divide en 4 perodos de 15 minutos: 15 minutos para llegar al lugar del accidente, efectuar la extricacin y comenzar la atencin; 15 minutos para el traslado; 15 minutos para la evaluacin y estabilizacin inicial en la sala de emergencias o de trauma y los 15 minutos restantes para, de ser necesario ingresar a quirfano y continuar con el tratamiento definitivo. CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL NIO PT: El proceso de crecimiento y desarrollo confiere a las vctimas peditricas una condicin nica. La esfera psquica puede condicionar modificaciones de los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnsticos errneos. Las caractersticas anatomofisiolgicas los hacen ms vulnerables a tipos especficos de lesiones: 1) La cabeza es desprorcionadamente grande en relacin a la talla, con cuello corto y musculatura cervical poco desarrollada, lo que aumenta el riesgo de lesiones craneoenceflicas y de columna cervical. 2) La lengua es relativamente grande con una cavidad oral pequea y trquea angosta y de situacin anterior, lo que condiciona una intubacin orotraqueal dificultosa. 3) El trax es muy elstico, absorbiendo ms energa cintica sin provocar fracturas costales; esto condiciona una menor proteccin de los rganos torcicos. 4) El mediastino y las grandes arterias al ser estructuras poco fijas, posibilitan el neumotrax hipertensivo que impide el retorno venoso al corazn derecho, situacin que pone en peligro la vida del paciente. 5) La relacin rea de superficie/masa corporal es mayor mientras ms pequeo es el paciente. El cuerpo de un nio tiene mayor concentracin de rganos por unidad de superficie. La menor cantidad de masa corporal y la piel ms fina y vascularizada favorecen la prdida de calor. 6) El pequeo tamao corporal del nio lo hace fcilmente transportable, condicionando lesiones graves durante los movimientos de traslado. La ausencia de lesiones externas no excluye la presencia de dao visceral dada la gran elasticidad y flexibilidad de los tejidos. EL TRAUMA PRODUCE PERDIDAS SANGUINEAS VISIBLES U OCULTAS. LA HIPOVOLEMIA ES CASI UNA CONSTANTE EN EL PACIENTE PT.

LA HIPOTERMIA ES CAUSA DE FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL SHOCK. EN EL PACIENTE PT, LA OXIGENACION Y VENTILACION INSUFICIENTES Y / 0 SHOCK HIPOVOLEMCO PRODUCEN HIPOXIA. LA HIPOXIA ES CAUSA DE PARO CARDIORRESPIRATORIO. LA HIPOXIA. HIPOVOLEMIA E HIPOTERMIA CONSTITUYEN LOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS MAS IMPORTANTES CONDICIONADOS POR EL TRAUMA PEDIATRICO. La mortalidad por accidente se produce en tres etapas: A) Etapa inicial: Durante los primeros segundos o minutos despus del accidente. La mortalidad est dada por lesiones graves del SNC, corazn, grandes vasos e hgado. El nico tratamiento posible es la prevencin primaria. B) Etapa intermedia: Se extiende durante unas horas o pocos das. La mortalidad est dada por hematomas epidurales y subdurales, neumotrax, hemotrax, ruptura de vsceras slidas, fracturas graves. La intervencin est dada por la atencin prehospitalaria y la primera hora de atencin hospitalaria. C) Etapa tarda: Esta etapa es esencialmente hospitalaria. La muerte tarda es poco frecuente y se produce por sepsis e insuficiencia multiparenquimatosa. METODO PARA LA ATENCION INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO La atencin inicial del nio PT debe ser rpida, ordenada y eficiente. La semiologa es la mejor herramienta. Las lesiones tienen una dinmica propia la cual debe correlacionarse con la forma en que se produjo el accidente. En los traumas romos o cerrados, se ponen en juego dos mecanismos: Impacto directo (ej: nio embestido por automvil). Desaceleracin (ej: choque de vehculos o cada de altura). Deben registrarse todos los datos disponibles desde ocurrido el accidente y tambin los antecedentes del paciente. Las historias incompletas generan informacin incorrecta, y consecuentemente tambin se vern afectadas todas las maniobras y medicacin realizadas para su tratamiento. La dinmica de la lesin resulta de gran ayuda al momento del diagnstico de las lesiones La ATENCIN INICIAL incluye 6 etapas: 1 .EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL. 2.SEGUNDO EXAMEN FISICO (o evaluacin secundaria sistematizado). ESTABILIZACIN. 3.TRIAGE. 4.TRANSFERENCIA DEL PACIENTE (derivacin consensuada, transporte eficiente y recepcin en centro especializado). 5.EVALUACION REPETIDA y medidas teraputicas acorde a las necesidades del pte. 6.CUIDADOS DEFINITIVOS.
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1) EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL La identificacin de lesiones y su tratamiento debe hacerse en forma sistemtica. Se aplica la denominada REGLA DE LOS ABC/ s: ABCDEVa area con control de columna cervical. Respiracin ( o ventilacin ). Circulacin ( con control de hemorragias). Evaluacin neurolgica.(disability o incapacidad) Examen fsico somero o exposicin de la vctima.

Los puntos A, B y C tienen como objetivo fundamental, adems de salvar la vida-del paciente, proteger la estructura y funcin del encfalo. Luego de la evaluacin y resucitacin iniciales segn la regla de los ABC'S, se procede con mayor tranquilidad a lo que se llama SEGUNDO EXAMEN FISICO o segunda evaluacin, cuyo objetivo es detectar le iones que hubiesen pasado inadvertidas en la evaluacin inicial, y poner en marcha otras fases del tratamiento. A-VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Una va area es permeable y suficiente cuando permite el libre acceso del aire y del oxgeno a los pulmones. Si el nio llora y llama a sus padres, significa que tiene la va area permeable, ventilacin suficiente y perfusin cerebral adecuada. Pueden presentarse 4 situaciones: 1-La vctima NO presenta compromiso de la va area ni de la respiracin. Conducta: oxgeno con mscara. 2-La vctima est en coma. Conducta: ventilacin con mscara y presin positiva de oxgeno. Cuando se tiene el material adecuado, se procede a intubacin. 3-La vctima tiene obstruccin parcial o total de la va area. Conducta: maniobras elementales o avanzadas de desobstruccin. 4-La vctima con la va area permeable tiene un proceso intratorcico que impide la correcta respiracin. Conducta: resolver la insuficiencia ventilatoria mecnica. Administrar oxgeno inicialmente con mscara, con flujo de 10 a 15 1/ min.(con este flujo,la mscara con reservorio, provee una concentracin del 60-95%)

EN LA ATENCIN INICIAL TODO TRAUMATIZADO DEBE RECIBIR OXIGENO.

EL MANEJO DE LA COLUMNA CERVICAL TIENE COMO META LIMITAR LESIONES SOBRE LA MEDULA ESPINAL. 1) MANIOBRAS ELEMENTALES SOBRE LA VIA AREA: Aspiracin: la aspiracin con sondas NO es adecuada y las maniobras habituales No

pueden realizarse por riesgo de lesin cervical. Slo se remover cuerpos extraos que asomen por la arcada dentaria con el uso de pinzas quirrgicas. 2) Desplazamiento anterior del maxilar inferior: Es la maniobra ms segura y eficaz para abrir la va area ante sospecha o evidencia de lesin medular. 3) Elevacin del mentn y extensin de la cabeza: NO realizarlos por posible dao cervical. 4) Colocacin de cnulas orofarngea y nasofarngeas: Uso limitado en nios Signos y sntomas de obstruccin de la va area: Excitacin por hipoxia Confusin por hipercapnia Taquicardia. Sudoracin. Movimientos respiratorios inefectivos. Comaje. Tiraje. Cianosis y bradicardia ( signos tardos) NO DEBE REALIZARSE EXTENSIN DE LA CABEZA PARA ABRIR LA VIA AEREA POR POSIBLE DAO CERVICAL. LA MANIOBRA COMBINADA DE PROYECCIN ANTERIOR DE LA MANDBULA CON EXTENSIN CERVICAL NO SE RECOMIENDA EN LOS NIOS POR EL PELIGRO DE LESIN DE LA MDULA ESPINAL. El 30 % de los PT tiene algn tipo de lesin cervical .Todo paciente PT debe tratarse como si tuviera lesin cervical hasta demostrarse lo contrario ; especialmente cuando presenta: Traumatismo por encima de la lnea clavicular. Traumatismo crneo-facial. Inconsciencia. La INMOVILIZACIN CERVICAL se logra con FIJACIN BIMANUAL (palmas de las manos en regin parietotemporal y dedos ndice y mayor en el ngulo del gonion) Luego durante el 2do.exmen fsico se utilizan:COLLAR DE PHILADELPHIA, bolsas de arena, ropas acolchadas. La INMOVILIZACIN CORPORAL se logra con TABLAS DE TRANSPORTE (o cualquier tabla). La inmovilizacin cervical total se logra luego de inmovilizar el cuerpo. Para colocar la inmovilizacin,la cabeza de la vctima siempre debe estar en eie con el cuerpo y sostenida con una traccin moderada. La inmovilizacin se mantiene hasta evaluar la Rx de columna cervical (perfil). Si el paciente tiene casco protector, NO est exento de sufrir lesin cervical. Este debe ser retirado por dos personas, una inmoviliza la cabeza por dentro del casco y la otra lo saca con movimientos suaves de lteralizacin. MANIOBRAS AVANZADAS SOBRE LA VIA AEREA: 1)INTUBACIN ENDOTRAOUEAL. INDICACIONES:

 Glasgow de 8 o menor. Ausencia de reflejo nauseoso ( posible broncoaspiracin) Insuficienciarespiratoria(P02<=5OoPCO2>=50mmHg). Traumatismo mxilo-facial importante ( utilizar va nasotraqueal) Si el paciente est inconsciente o con alteracin significativa de la conciencia se debe realizar intubacin porque con el traslado, el paciente puede vomitar y broncoaspirarse. Si se broncoaspira tiene 40% ms posibilidades de morir por neumopata, sepsis y distress respiratorio. La SOG se coloca durante el 2do ex fsico Durante el manejo de la va area ,para evitar la broncoaspiracin se realiza la maniobra de Sellick(compresin cricoidea con los dedos ndice y pulgar) 2)PUNCION CRICOTIROIDEA: Se realiza cuando NO se desobstruye la va area y la condicin del paciente empeora. Permite una ventilacin adecuada por 30 a 45 minutos, ya que luego se produce acumulacin de C02. Contraindicado ante obstruccin completa de la glotis. 3)CRICOTIROIDEOTOMIA: uso muy poco frecuente en nios.

B-RESPIRACIN O VENTILACION En el PT, las causas ms frecuentes de trastornos directos de la ventilacin pulmonar estn vinculadas a los traumatismos de trax o a procedimientos invasivos en las reas de cuidados crticos. La suficiencia respiratoria depende de la integridad anatmica y funcional de la caja torcica y de la funcin del SNC. La HIPOXIA es la principal consecuencia fisiopatolgica del traumatismo de trax y puede ser debida -: Modificaciones de la presin del espacio pleural, con colapso pulmonar. Alteracin ventilacin / perfusin, por contusin pulmonar. Hipovolemia. El diagnstico debe ser SEMIOLGICO mediante: - inspeccin (excursin respiratoria, tiraje, disnea, hematomas, heridas). - Palpacin (desplazamiento del choque de punta, crepitacin, fracturas, desviacin traquel). - Percusin (timpanismo, matidez) - Auscultacin(disminucin del murmullo vesicular, ruidos cardacos, ruidos hidroareos). La funcin respiratoria y circulatoria tienen estrecha relacin, por lo tanto es necesario evaluar el estado hemodinmico. CONCEPTOS GENERALES DE TRATAMIENTO: 1) Si el paciente respira adecuadamente, hay que proveer 02 y asegurar una va area suficiente.

2) Si pese a tener una va area permeable el paciente contina con insuficiencia respiratoria, se debe buscar la causa de la misma. 3) Si el paciente NO respira, se debe ventilar. Una respiracin es efectiva desde el punto de vista prctico cuando el paciente mantiene una corriente de aire fluida, los movimientos torcicos son fciles y NO hay cianosis DEBEN TRATARSE LAS LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE(ej.neumotorax hipertensivo ,torax inestable etc.)

C-CIRCULACION En esta etapa el control de las hemorragias y los accesos venosos se convierten en prioridad. Los primeros signos de shock son sutiles ya que los nios toleran bien prdidas agudas de sangre de hasta un 25 % de la volemia, conservando la TA cercana a lo normal. El aumento de la frecuencia cardaca es el signo ms temprano en un paciente con hemorragia. EN ESTA ETAPA DEBEN CONTROLARSE LA HEMORRAGIA Y EL SHOCK . EL SHOCK HIPOVOLMICO ES EL MS FRECUENTE EN PACIENTES PT. El DIAGNOSTICO de SHOCK es eminentemente CLINICO. Parmetros a evaluar: 1) CIRCULACIN: Los signos de hipotensin ms fciles de reconocer son taquicardia, disminucin de la presin sistlica (signo tardo), excitacin y somnolencia. TA sistlica = 80 + ( edad en aos x 2) El pulso es un dato semiolgico muy til. En los menores de un ao se busca el pulso braquial y femoral. En los nios mayores se busca el pulso carotdeo y el radial. 2) PIEL: palidez, frialdad, sudoracin, relleno capilar enlentecido. 3) SNC: Alteraciones del estado de conciencia. 4) DIURESIS: Oliguria. Existe una manera prctica de estimar la TA: Pulso radial palpable: vctima normotensa. Pulso femoral palpable (sin pulso radial): TA 90 - 50 mHhg Ausencia de pulsos palpables: TA menor de 50 mmHg. LA HIPOTENSION ARTERIAL, PULSOS PERIFRICS DEBILES 0 AUSENTES, PALIDEZ, FRIALDAD CUTNEA, ACIDOSIS, SOMNOLENCIA 0 COMA, ILEO PARALTICO Y ANURIA SON SIGNOS MAS TARDIOS DE HIPOVOLEMIA. RESPUESTA DE LOS DISTINTOS APARATOS VS GRADO DE HEMORRAGIA APARATOS SNC VOLUMEN SANGUINEO PERDIDO POR HEMORRAGIA <25% 25%-40% 40% Irritable Combativo Letargo Comatoso Confuso Alteracin del sensorio
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PIEL

Tibia Sudorosa FC aumentada Densidad urinaria elevada y volumen disminuido

CIRCULATORIO URINARIO

Respuesta indefinida al dolor Ciantico-Reticulado Retardo del relleno capilar Extremidades fras Taquicardia Hipotensin Pulso dbil, filiforme Aumento de uremia Oliguria

Plida- Fra Marmorata Hipotensin severa Taqui / Bradicardia Pulsos ausentes Anuria

ACCESOS VENOSOS: Se recomiendan las venas ceflica, baslica o safena interna. S deben utilizar preferentemente catteres de grueso calibre y corto trayecto ( calibre 22 para lactantes, 20-22 para nios y 16-18 para adolescentes ). Al colocar el primer acceso venoso, es conveniente obtener una muestra de sangre para grupo factor y cornpatibilidad. ALGORITMO PARA ACCESOS VENOSOS: 1 minuto ------------- venas perifricas por puncin: ceflica, baslica y/o tributaras. 2 minuto -- --------- vena femoral (operador entrenado). 3-5 minutos -------- < 5 aos: intrasea / > 5 aos: canalizacin safena interna. S la tibia est fracturada, se hace la puncin en la cara externa del fmur, 3 cm por encima del cndilo externo. No debe efectuarse puncin intrasea por encima de una fractura. Los accesos venosos por subclavia o yugular estn contraindicaciones por lesiones cervicales asociadas TRATAMIENTO El tratamiento inicial se basa en 2 principios: 1) COHIBIR LA HEMORRAGIA: Por compresin directa del vaso proximal al sitio de sangrado o de la zona misma del sangrado. NO est indicado el uso de torniquetes o pinzas hemostticas. Pueden usarse frulas inflables para extremidades ( conllevan riesgo de isquemia ) y pantaln antishock para fracturas graves de pelvis. 2) REPOSICIN DE VOLUMEN: Comenzar antes que el estado hemodinmico del paciente sea inestable La reanimacin con lquidos debe iniciarse con soluciones cristaloides ( Ringer lactato o Solucin Fisiolgica ): 2Omg/kg en 30 minutos, puede administrarse 3 veces con evaluacin del paciente despus de cada intervencin.. Para reponer el 25% de prdida de volemia se requieren 60 ml/kg de una solucin cristaloide o 20 ml/ kg de coloides (Regla 3:1 coloide/cristaloide). En pacientes con falta de respuesta o respuesta transitoria, se debe sospechar hemorragia oculta, siendo necesaria la consulta quirrgica. Para reemplazo de lquidos posteriormente, deben utilizarse GRS a 10 ml/kg o bolos de sangre entera compatible (o cero negativo).

Una gua prctica en la reposicin de lquidos es asegurar una diuresis de 2ml/kg/h en lactantes, l ml/k/h en nios o 50ml/h para mayores, considerada la diuresis como signo de perfusin renal y tisular adecuadas. Recordar la volemia del nio 80ml / Kg = 8 % del peso corporal El paciente PT tiende llegar a la disociacin electromecnica (presencia de actividad elctrica sin actividad mecnica evidente), No se detectan latidos ni pulsos. Causas de disociacin electromecnica en el PT : Hipovolemia e hipoxia (se ventila y se colocan dos accesos venosos para reposicin de volumen). Neumotrax hipertensivo (drenar en forma inmediata) Taponamiento cardaco traumtico (en general por golpe del trax contra el volante del automvil. Hecho el diagnstico se debe realizar puncin y drenaje pericrdico, seguida de ventana pericrdica quirrgica). E-EVALUACION NEUROLOGICA En el primer contacto con la vctima, realizar una evaluacin rpida y general sobre el estado de conciencia mediante cualquiera de los 2 mtodos siguientes: INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO Despierto Obnubilado o perdida de conocimiento Coma o descerebrado APDN Alerta o despierto Palabra, respuesta a la palabra Dolor, respuesta al dolor No responde

Otra evaluacin til es el MEN (Mini Examen Neurolgico). Su realizacin seriada permite detectar cambios en el estado neurolgico. Incluye: 1)Nivel de conciencia (Escala de Glasgow). 2) Tamao pupilar 3)Debilidad, paresias o parlisis. Las pupilas son normalmente iguales y simtricas, miden 1 a 4 mm. Variaciones en ms de 2 mm son patolgicas. Si existe prdida de sangre o LCR por odo o nariz debe aplicarse una gasa. Si es LCR se forma un halo que circunda al ncleo de sangre. La evaluacin por ESCALA DE GLASGOW se realiza en la segunda evaluacin. Permite realizar una puntuacin formal del nivel de conciencia. El puntaje va de 15 a 3. Valores inferiores a 9 puntos indican coma profundo; a ste nivel se produce prdida de los reflejos que protegen las vas areas y probablemente prdida de la capacidad de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. Por lo tanto, estos pacientes deben ser intubados y ventilados mecnicamente. Si existiera disparidad en la respuesta motora entre el lado derecho y el izquierdo se debe escoger el lado con mejor respuesta, siendo el primer componente del movimiento el que se toma en cuenta.

E-EXAMEN FISICO SOMERO El paciente se examina desde la cabeza a los pies (desnudo), incluyendo todos los orificios. Se debe cohibir la hemorragia y/o cubrir las heridas. Si hay agente penetrante, no extraerlo en la escena del accidente ya que las lesiones por el intento de extraerlos son ms graves que las producidas por su presencia. El objeto se fija e inmoviliza solidariamente al cuerpo. Se cubre, la parte que sobresale con gasas. La existencia de contractura o dolor en msculos paravertebrales son signos indirectos de compromiso vertebral. Se exploran posibles fracturas por inspeccin y palpacin de las zonas lesionadas, que se manifiestan por: Dolor localizado. Posicin anmala y/o deformacin de un miembro. Hundimiento. Hematoma. Desviacin del eje seo. Crepitacin. Recordar: siempre controlar el pulso distal en la extremidad fracturada. Completar el interrogatorio sobre alergias a medicamentos, ltima ingesta de alimentos y antecedentes clnicos. 2)SEGUNDO EXAMEN FISICO. Examen fsico ms detallado para un correcto diagnstico y tratamiento. Exploracin y seguimiento topogrfico minucioso desde la cabeza hacia los pies; en la medida que se van presentando alteraciones, se van resolviendo. En esta etapa por ejemplo: se coloca la SOG, se revisan todos los orificios, se realiza el tacto rectal, se revisa el dorso, etc. En este momento se solicitan los estudios por imgenes correspondientes: Rx COLUMNA CERVICAL PERFIL( deben incluir la visualizacon de todas las vrtebras cervicales incluida la 7ma cervical y 1ra dorsal.) Rx TORAX FRENTE Rx PELVIS FRENTE(indicada en forma absoluta en aquellos pacientes con signos clnicos de compromiso de la pelvis o en pacientes inconscientes) SITEMATIZACION DEL SEGUNDO EXAMEN FISICO AREA Cabeza SNC Cuello Trax Abdomen SEMIOLOGA Ver, palpar, auscultar. Evaluar pares craneales. Examen de orificios y cavidades MEN seriado. Sensibilidad. Movilidad espontnea. Ver, palpar, auscultar. Trquea. Vasos cervicales. Ver, palpar, percutir, auscultar (todas las reas).Choque de punta Ver, palpar, percutir, auscultar. EVALUAR Y CONTROLAR Va area permeable. Colocar SNG. Hemorragias visibles. Sospechar lesiones ocultas. Oxgeno. Prevenir lesiones 2rias. Convulsiones repetidas. Inmovilizacin cervical. Hematomas, heridas, enfisema. Disfona dolor. Control de drenajes pleural y/opericrdico. Heridas. Hematomas. Dolor.

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Ecografa (eventual) Pelvis Perin Ver, palpar, tacto rectal y vaginal. Examen rectal y vaginal. Uretra.

Distensin. Shock.

Shock, hematomas, tono esfinteriano anal. Altura prstata. Desgarros. Sangre meato uretral. Dorso Ver, palpar, percutir, auscultar. Inmovilizacin corporal (tabla). Deformidad sea. Heridas penetrantes. Hematomas. Miembros Ver, palpar. Posicin anormal, deformidad, dolor. Pulsos. Crepitacin, heridas, hematomas. Inmovilizaci6n. Otros Vacuna antitetnica. Recopilar datos . Estudios Rx. ESTABILIZACION :El paciente debe mantenerse en estado de suficiencia 3) TRIAGE

Definicin : Es la seleccin de la/s vctima/s de acuerdo a la severidad de las lesiones y a las prioridades o necesidades del tratamiento. Para la categorizacin inicial del PT peditrico se utiliza el INDICE DE TRAUMA PEDITRICO (ITP). El ITP puede ser aplicado a vctimas individuales o en masa. El peso es importante ya que mientras ms pequeo es el nio, ms expuesto est a sufrir lesiones graves. La va area, PAS SNC, son parmetros que determinan compromiso funcional de la vctima. Las heridas y fracturas son componentes que proveen una informacin objetiva del impacto anatmico de la injuria. Adems se deben analizar situaciones que real o potencialmente agravan la condicin del paciente como: choque a alta velocidad o cada de altura, que la vctima haya sido despedida del vehculo, que exista muerte del conductor y/o acompaante, aplastamiento, arrollamiento y/o deformidad o desplazamiento de la parte anterior o posterior del vehculo mayor de 50 cm. El ITP se realiza en el lugar del hecho y/o al arribo al hospital. INDICE DE TRAUMATISMO PEDIATRICO CATEGORIA +2 >20 kg Normal >90 mmhg o pulso radial palpable Despierto +1 10-20 kg sostenible 90-50 mmhg o pulso femoral palpable Obnubilado o prdida de conocimiento -1 <10 Kg Insostenible <50 mmhg o pulsos ausentes Coma o descerebrado

COMPONENTE PESO VIA AEREA P.A.S. S.N.C.

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HERIDA FRACTURA

No No

Menor cerrada SUMA........... ITP

Mayor o penetrante Expuesta o mltiple

MORTALIDAD Y DISTRIBUCIN: P.ej: ITP >8 , mortalidad 0% (derivarlo a hospital de baja complejidad). ITP< = 8 derivar a hospital de alta complejidad. ITP 5 a 6, mortalidad de 8,6%. ITP 3 a 4, mortalidad de 34%. ITP 1 a 2, mortalidad de 5 8%. ITP de -4 a 6 100% de mortalidad. 4) TRANSFERENCIA DEL PACIENTE PT Una vez completada la evaluacin inicial y resucitacin de la vctima, el paso siguiente es definir si el paciente ser atendido en ese lugar o transferido a un nivel de mayor complejidad. La vctima debe ser establizada antes de proceder al traslado: - Va area y ventilacin suficiente. - Hemodinmicamente compensado. - Sin deterioro progresivo de SNC. - Normotrmico. 5) EVALUACIN REPETIDA La evaluacin peridica es fundamental. Los nios y mas cuanto ms pequeos son, tienen mayor tendencia a la rpida modificacin de su estado clnico, la vigilancia clnica permitir ajustar el tratamiento del paciente para mantener su estabilidad. 6)CUIDADOS DEFINITIVOS Sin una adecuada preparacin (atencin inicial), la vctima no podr beneficiarse de los cuidados definitivos. TRAUMATISMO TORACICO Las lesiones de trax son infrecuentes en nios. Pueden clasificarse segn su gravedad funcional en: LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE: (constituyen la primera prioridad de tratamiento) , 1 - Obstruccin aguda de la va area. 2- Neumotrax hipertensivo. 3- Neumotrax abierto o aspirativo. 4- Hemotrax masivo. 5- Trax inestable. 6- Taponamiento cardaco. 7- Contusin pulmonar grave.

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LESIONES CON RIESGO POTENCLAL DE MUERTE: (exigen un alto ndice de sospecha. Se detectan en evaluaciones posteriores. Son segunda prioridad.) 1 Contusin pulmonar 2- Lesin traqueobronquial 3- Hernia diafragmtica traumtica 4- Contusin miocrdica 5- Lesin esofgica 6- Lesin artica

LESIONES CON ESCASO RIESGO DE MUERTE: (son las ms frecuentes, constituyen la tercera prioridad ) 1- Neumotrax simple 2- Hemotrax pequeo 3- Fractura costal 4- Lesiones de pared torcica 5- Asfixia traumtica 6- Embolia gaseosa Casi todas las lesiones torcicas de los nios son contusas. Uno de los indicadores ms sensibles de lesin torcica importante son las fracturas costales. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO: Presencia de aire a tensin en la cavidad pleural, proveniente de la va area, el parnquima pulmonar o el exterior. Se crea un mecanismo de vlvula unidireccional que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no su salida, generando aumento de la presin intrapleural con colapso pulmonar homo y contralateral. La desviacin excesiva de las estructuras mediastnicas provoca angulacin de la vena cava superior con disminucin del retormo venoso y gasto cardaco , conduciendo al colapso cardiocirculatorio. El diagnstico es clnico- Disnea, taquipnea. Tiraje, cianosis. Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes. Timpanismo. Taquicardia. Estrechamiento de la presin del pulso. Desviacin traqueal. Ansiedad extrema. Ingurgitacin yugular, cianosis e hipotensin (tardos). TRATAMIENTO: Descompresin inmediata mediante puncin con catter o aguja de grueso calibre (14-16). Sitios anatmicos de puncin: 1) 4 - 5to espacio intercostal, lnea axilar media. 2) 2do espacio intercostal, lnea medioclavicular. TECNICA: desinfectar la zona,luego introducir la aguja por el borde superior de la costilla inferior.El ingreso al espacio pleural se reconoce al salir aire a presin, retirar el mandril y conectar la aguja a la gua de suero bajo agua. Tratamiento definitivo: colocacin de tubo de drenaje pleural bajo agua.

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NEUMOTORAX ABIERTO 0 ASPIRATIVO: Existe cuando se establece una lesin de la pared torcica cuyo tamao supere los 2 /3 del dimetro de la trquea del paciente. En cada respiracin el aire entra y sale ms fcilmente por el orificio que por la va area. Tratamiento: transformarlo en neumotrax cerrado (colocar un plstico cuadrado sobre el defecto y sellarlo en tres de sus cuatro lados, crendose una vlvula unidireccional de salida ,de aire (Flap). En el segundo exmen fsico, se colocar un tubo de drenaje pleural. HEMOTORAX MASIVO: Se define como la prdida aguda de ms de 20 ml / k o ms de 25 % de la volemia dentro de la cavidad pleural. Tiene muy alta mortalidad. CLINICA: - Disminucin de la entrada de aire. - Matidez del hemitrax. - Taquipnea. - Signos de shock. Debido a la importante cantidad de sangre acumulada, los signos y sntomas que prevalecen sern secundarios a la hipovolemia. Tratamiento: 1) Asegurar una va area suficiente y ventilar con 02. 2) Acceso venoso y reposicin adecuada de lquidos. 3) Drenaje pleural bajo agua.

Criterios para indicar toracotoma exploradora: 1) Inestabilidad hemodinmica refractaria a reposicin de volumen ( descartando otro sitio de sangrado ). 2) Prdida por tubo de drenaje de 2 a 4 ml/kg/h por un perodo de control de hasta 4 hs. 3) Herida penetrante grave. TORAX INESTABLE: ( flail chest ) Se produce cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea o cartilaginosa con el resto de la caja torcica y por ende se moviliza en forma independiente. Poco comn en nios. Se observa en traumatismos severos de trax con fracturas costales mltiples y contusin pulmonar asociada. Se ven los movimientos paradjicos y se palpa crepitacin. Tratamiento inicial: consiste en suprimir el movimiento paradjico (apoyo manual, bolsas de arena, apsitos con tela adhesiva). La inmovilizacin o estabilizacin interna es la medida ms eficaz. TAPONAMIENTO CARDIACO: Consecuencia de la acumulacin de sangre en el espacio pericrdico. La causa ms frecuente es una herida penetrante de miocardio. El diagnstico requiere alto ndice de sospecha. Trada de Beck: aumento de la PVC, hipotensin y ruidos cardacos alejados, pulso paradjico ( descenso de ms de 1 0 mmhg de TA sistlica en inspiracin ). Sntomas:disnea, ingurgitacin yugular(no es frecuente en pediatra,es un signo tardo), hipovolemia, matidez precordial, choque de punta no identificable. Mtodos diagnsticos: Rx, ecocardiograma. Tratamiento inicial: Pericardiocentesis por va subxifoidea izquierda. CONTUSION PULMONAR GRAVE: Compromiso difuso o localizado del parnquima pulmonar, caracterizado por edema y hemorragia intersticial y alveolar. Produce alteracin ventilacin/perfusin e hipoxia subsecuente. En la Rx de trax aparece un patrn radiolgico intersticial o algodonoso. Esta patologa puede presentarse
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en presencia o no de trax inestable, conduciendo a insuficiencia respiratoria dentro de las primeras 8 a 24 horas. Signos y sntomas: dificultad respiratoria progresiva, dolor pleurtico, hemoptisis. Tratamiento: - Asegurar adecuada ventilacin con FiO2 no menor a 85%, con dispositivo mscaravlvula~bolsa o intubacin endotraqueal (mantener pO2 mayor o igual a 70 MmHg.) - S se reconoce por Rx de trax y por gases en sangre, debe.restringirse el aporte hdrico a IOOOml/m2/da. HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA: Por ruptura del diafragma a consecuencia de traumatismo romo o penetrante, ms frecuente del lado izquierdo. Puede ser asintomtica o producir insuficiencia respiratoria por desplazamiento mediastinal y colapso pulmonar. El tratamiento es quirrgico. CONTUSION MIOCARDICA: Lesin del msculo cardaco secundaria a traumatismo romo de trax. Dficil diagnstico. El nio puede quejarse de desasosiego y dolor a nivel esternal. Dosaie de CPK-MB, ECG y ecocardiograma ayudan a confirmar el diagnstico. NEUMOTORAX SIMLE: Escape de aire hacia cavidad pleural por ruptura del parnquma pulmonar, desgarro del rbol traquebronquial, perforacin esofgica o penetracin en la pared torcica. Ocasiona colapso del pulmn homolateral. No siempre hay fractura de costillas.
El diagnstico es clnico: Dolor torcico agudo, Abrasiones en la pared. Enfisema subcutneo. Timpanismo. Disminucin de la entrada de aire unilateral. Desviacin de la trquea hacia el lado contrario.

TRATAMIENTO: - Oxgenoterapia con mscara. - Neumotrax asintomtico pequeo (>15%): Observacin.(se reabsorber espontneamente) - Neumotrax sintomtico: Puncin aspiradora del espacio pleural. Toracotoma y colocacin de tubo de drenaje pleural bajo agua. ASFIXIA TRAUMATICA: Consecuencia de un impacto que produce aumento de la presin intratorcica, generando movimiento retrgrado de la sangre hacia el territorio de la VCS y ruptura de mltiples capilares. Signos clnicos: Sndrome en esclavina ( cianosis y/o petequiado hemorrgico en cabeza, cuello y parte superior del torso, hemorragia conjuntival, disnea, edema y a veces signos neurolgicos por aumento de presin intracraneana). Gralmente no tiene consecuencias serias. TRAUMATISMO ABDOMINAL El trauma abdominal constituye una de las principales causas de muerte en vctimas peditricas. La lesin abdominal es ms frecuente que la torcica en el PT peditrico.El traumatismo suele ser romo (71 %), ya sea por prcticas deportivas o accidente de trnsito. El uso de cinturn de seguridad disminuye mucho la mortalidad por accidentes vehiculares. El uso de cinturn de banda abdominal puede condicionar el "sndrome del cinturn de seguridad", caracterizado por: -Equimosis de la pared abdominal. - Lesiones intestinales (duodeno-yeyuno). - Fracturas de columna lumbar.

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Por esto se recomienda usar cinturn de 34 puntos o "en bandolera". Los traumatismos abdominales generan 2 sndromes: 1) HIPOVOLEMICO:Por lesin de vscera slida. Dolor - Vmitos - Palidez - Matidez. 4) PERITONEAL: Por lesin de vscera hueca

Distensin abdominal-Neumoperitoneo-Timpanismo-Peritonismo Debe siempre realizarse examen genital. Perineal y TACTO RECTAL. SIGNO Tono esfinteriano disminuido o ausente Presencia de sangre Elevacin de prstata SOSPECHA DE LESION Compromiso de mdula espinal Lesin de colon Lesin de uretra

Colocar sonda nasogstrica u (orogstrica si se sospecha fractura de lmina cribosa del etmoides) para descompresin gstrica y evaluacin de las caractersticas del dbito. DIAGNOSTICO: Evaluacin clnica repetida, Rx, ecografia y TAC constituyen los mtodos de eleccin. Rx simple de abdomen: - Neumoperitoneo. - Diafragma elevado. - Aumento de la imagen esplnica. - Borrarniento de la grasa retroperitoneal. Ecoagrafia abdominal: Lquido libre en cavidad abdominal. Laboratorio: - Hematocrito. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Amilasa y lipasa: la amilasemia aumenta en lesiones pancreticas. - -Enzimas hepticas: su incremento agudo depende de la lesin heptica y puede considerarse en el examen inicial. TAC: Mtodo de preferencia para evaluar PT. Indicaciones: Necesidad de reanimacin con lquidos significativa, sin fuente obvia de sangrado. Hematuria macroscpica. Disminucin inexplicada del hematocrito. Imposibilidad de examen confiable Pacientes sometidos a intervencin quirrgica por lesiones extraabdominales. Permite identificar con precisin lesiones hepticas, esplnicas y renales y con dificultad lesiones de vsceras huecas y pncreas, aunque pueden apreciarse signos indirectos de lesin (presencia de lquido peritoneal inexplicable, engrosamiento de la pared intestinal). Puede potenciarse la utilidad de la TAC con contraste, especialmente til en lesiones de duodeno. Lavado peritoneal diagnstico (LPD): De valor cuestionado en nios. Est reemplazado por el examen clnico repetido y los estudios por imgenes citados. La sola presencia de sangre en la cavidad peritoneal no constituye indicacin de laparotoma. El LPD tiene dos indicaciones en nios: 1) PT con graves lesiones extraabdominales que exigen ciruga inmediata, en quien se sospecha lesin intraabdominal ( se realizara en quirfano).
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2) Paciente en coma con sospecha de lesin intraabdominal que por inestabilidad no pueda trasladarse para realizar TAC o ecografia. TRATAMIENTO: La mayora pueden ser tratados con conducta quirrgica no operatoria. a) Tratamiento conservador (no quirrgico): en nios hemodinmicamente estables con TA sistlica mayor de 80 mmhg y con necesidad de transfusin menor al 50% de la volemia. Es necesaria la tabulacin seriada de signos vitales. b) Tratamiento quirrgico (laparotoma exploradora)Indicaciones: - Deterioro agudo durante o despus de la reanimacin. Penetracin abdominal por herida de bala. - TA sistlica < 80 mmhg a pesar de reanimacin con lquidos. -Necesidad de transfundir ms de media volemia o 40 ml/kg. En pacientes hemodinmicamente inestables ( PAS < 80 mmhg a pesar del tratamiento) que no responden a las maniobras de resucitacin, con signos de hemorragia activa intraperitoneal, signos de irritacin peritoneal y herida penetrante es necesaria laparotoma exploradora. TRAUMATISMO DE PELVIS Las lesiones traumticas de pelvis se observan en 3 % de los PT. En la atencin inicial el operador debe diagnosticar si hay o no fractura pelviana y determinar el grado de repercusin funcional de la misma. Las fracturas de pelvis producen hemorragia oculta y la gravedad de la misma depende de la magnitud de la lesin plvica. Las fracturas graves con alteracin estructural del anillo pelviano, las en libro abierto, las de mltiples segmentos y el aplastamiento plvico son las lesiones que pierden ms volumen sanguneo La hemorragia se produce en la cavidad -pelviana propiamente dicha. Tratamiento: Reposicin de volumen, monitoreo hemodinmico. La inmovilizacin es un punto esencial. En la etapa inicial puede utilizarse un cinturn, cincha de gnero o pantaln antishock (indicacin casi exclusiva para fracturas de pelvis). TRAUMATISMO GENITOURINARIO Las lesiones urinarias ms frecuentes son las que afectan al rin. Las fracturas plvicas y Iesiones perineales se asocian a compromiso de uretra, vejiga, vagina, pene o testculos. La hematuria no es constante, pero su presencia es indicacin de estudio del sistema urinario ( la TAC es de eleccin ). Controlar hematocritos v signos vitales. Se indica reposo hasta que desaparezca la macrohematuria. Indican posible lesin de uretra: Hematoma pubiano o diastasis pubiana. Dolor intenso en ramas isquiopubianas. Presencia de sangre en meato uretral. Hematoma escrotal o de labios. Elevacin de prstata en tacto rectal.

REALIZAR Rx DE PELVIS Y NO COLOCAR SONDA VESICAL HASTA REALIZAR

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URETROGRAMA RETROGRADO

TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL Las lesiones vertebrales se presentan con una incidencia < 5%. Exploracin: Es dificil examinar la columna vertebral en la primera evaluacin. En pacientes conscientes, interrogar por dolor espontneo. Luego palpar las apfisis espinosas desde la nuca hasta la regin sacra. Esta exploracin debe hacerse sin mover al paciente. Las apfisis espinosas sensibles a la presin. orientan a fractura. Posteriormente se realizan maniobras de motilidad activa y pasiva para evaluacin de la funcin segmentaria espinal. Las lesiones medulares pueden ser completas (carecen de funcin motora o sensorial demostrable, de mal pronstico) o incompletas (presentan signos de sensibilidad y/o respuesta motora y pueden recuperarse). Para diferenciarlas hay que realizar tacto rectal. *Si el esfinter anal es tnico, la lesin medular es incompleta. *Si en el tacto rectal hay un esfinter atnico, seguro que la lesin medular es completo SHOCK NEUROGENICO: Es el resultado de la lesin de las vas simpticas descendentes de la mdula espinal a nivel cervical o torcica alta. Hay prdida del tono vasomotor y compromiso de la inervacin simptica cardaca, generando hipotensin y bradicardia SHOCK ESPINAL: Es la expresin neurolgica de una seccin medular funcional SIN que la mdula espinal est destruida. Cuando se debe a edema neuronal, mejora paulatinamente. En cambio, en la lesin medular aparecen los signos de lesin definitiva, como espasticidad, reflejos hiperactivos y Babinsky. Signos fsicos de lesin medular: - Dolor en reposo o desencadenado con el movimiento. - Puntos dolorosos. - Deformidad tipo escaln en la columna. - Contractura muscular. - Hipotensin con bradicardia. Signos neurolgicos: - Disminucin de la fuerza motora. - Posibilidad de flexionar un miembro pero no extenderlo. - Trastornos sensitivos. - Arreflexia flccida. - Priaprismo es inconstante. - Atona del esfinter anal. La ausencia de signos no descarta una lesin vertebral. La nica forma segura de diagnosticar las lesiones vertebrales es mediante examen radiolgico y evaluacin clnica repetida por el ortopedista y/o neurocirujano. Solicitar Rx cervical lateral simple que permite una rpida evaluacin. Si el paciente manifiesta un dolor determinado, como el de la base de la unin craneocervical, debe hacerse una placa complementaria de la regin C 1 -C2, con una proyeccin anteroposterior "con boca abierta"(transoral). Prestar atencin a C7-DI en la Rx lateral cervical por su posible ocultacin por interposicin de los hombros (posicin de nadador). Si existe deformacin significativa de elementos seos en la Rx debe pedirse TAC o RMN.

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Tratamiento de la columna inestable: 1- Inmovilizacin manual alineada. 2- ABC, valorar respuesta motora, sensorial y circulacin en las 4 extremidades. 3- Inmovilizar el tronco. 4- Inmovilizar la cabeza, 5- Una vez que el paciente est sobre la tabla larga, inmovilizar las piernas y los brazos. 7- Reevaluar el A-B-C y revalorar la respuesta motora, sensitivo, sensorial, y la circulacin en las cuatro extremidades. Recordar que el movimiento ms terrible para la columna vertebral es la rotacin ;un collar cervical semirrgido,no nos brinda total inmovilizacin de la columna cervical. Tratamiento del shock neurognico manejo ortosttico,reposicin de volmen y drogas vasopresoras con control de PVC. Para el shock espinal adems del manejo del shock ,se recomienda dentro de las 8 hs.Dosis ataque de Metilprednisolona:30 mg/kg ev,seguidos de 5,4mg/kg/h. TRAUMATISMOS DE LOS MIEMBROS La evaluacin debe definir:INTEGRIDAD(compromiso o no de partes blandas). PERFUSIN:Si hay o no compromiso vascular y/o Sndrome Compartimental ALINEACIN:Si hay o no compromiso seo. MOTILIDAD:si hay compromiso o no de plexos y nervios. El tratamiento inicial se orienta a Tratar las heridas. _Restablecer la perfusin. _Restaurar la alineacin. _Inmovilizar el miembro.(no olvidar analgesia) Tipos de lesiones: Con riesgo potencial de vida :Fracturas femorales(pueden acumular hasta un 20% de la volemia) Amputaciones,fracturas expuestas masivas. Aplastamiento:El miembro aplastado se encuentra fuera de la circulacin sistmica ,al ser liberado puede desencadenarse un cuadro general de deterioro. (hipovolemia,hemoconcentracin,acidosis,hiperkalemia,hiperfosfatemia,e hipocalcemia)Requieren manejo adecuado de lquidos O2 ,tto de las complicaciones hidroelectrolticas,Dextn para la reperfusin. Las fracturas de la 1ra, 2da costilla y/o el omplato son ndice de un severo traumatismo torxico. Con riesgo potencial para el miembro:Fracturas expuestas. Sndromes compartimentales. Fractura supracondlea de hmero(compromiso potencial de paquete vasculonervioso. LA AUSENCIA DE PULSOS SIEMPRE ES UNA SEAL DE ALARMA.LA PRESENCIA DE PULSOS NO DESCARTA UNA LESION VASCULAR.

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VICTIMAS EN MASA Definicin: accidente. Se considera vctimas en masa cuando hay ms de 6 vctimas en la escena del

Qu es lo que se hace en estos casos? Siempre hay que ocuparse de la/s vctima/s que tengan mayores posibilidades de sobrevida. Color Rojo Amarillo Negro Verde Sin taln Tarjeta de Clasificacin de Vctimas: TRIAGE CRAMP Prioridad en el Traslado 2-6 Primera Pte. crtico recuperable 7-8 Segunda Pte. crtico que puede esperar 0-1 Tercera Pte. crtico no recuperable 9-10 Cuarta Pte. con lesiones leves Quinta Fallecidos

CRAMP Los pacientes se clasifican segn 5 tems : Circulacin, palabra, respiracin y trax, abdomen e ingle, aparato motor. Cada uno recibe una puntuacin de 0-2

GENERALIDADES DE LA ATENCION HOSPITALARIA -ABC. -Oxgeno. -Colocar accesos venosos y extraer muestras de sangre, incluidos grupo y factor. -Monitoreo de signos vital. -Tratamiento del shock que puede ser hipovolmico o neurognico. - Descompresin gstrica mediante S.N.G.(en caso de traumatismo de crneo con sospecha de fractura de base de crneo est indicada la S.0.G.). -Colocacin de sonda vesical (en pacientes con shock habindose descartado lesin de uretra). -Ayuno. -Hidratacin parenteral: lquidos a necesidades basases. En contusin pulmonar 1OOOml/m2/da. Electrolitos a basales. - Proteccin gstrica.

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-Tratamiento antitetnico (segn normas). -Tratamiento del dolor. -Seleccionar interconsultas. -Mantener normotermia. -LABORATORIOS: Hematocrito. Grupo, factor y compatibilidad. Gases en sangre.* Ionograma.* Glucemia.* [P].(si ingresar a quirfano)* Amilasa (en traumatismo abdominal). * Orina completa. *Se deben adecuar los pedidos de laboratorio a las necesidades reales de cada paciente. RADIOLOGIA: Columna cervical perfil (deben visualizarse hasta C7 Y Tl). Trax frente. Pelvis (de rutina en pacientes con sintomatologa o inconscientes) Crneo frente y perfil (no es rutina) Si hay signos de fractura de miembros, pedir RX correspondientes. CONTROLES-. Monitorear signos vitales (si es necesario de manera invasiva) Control de hematocrito cada 4 horas. Orina: volumen, densidad, hematuria. Control de estado de conciencia (Glasgow) estricto durante las primeras 24-48 horas. La frecuencia la determina la gravedad de las lesiones. Durante las primeras 6 horas debe ser cada 30-60', siendo luego cada 4 horas hasta que se estabilice el paciente.

VICTIMAS EN MASA Definicin: accidente. Se considera vctimas en masa cuando hay ms de 6 vctimas en la escena del

Qu es lo que se hace en estos casos? Siempre hay que ocuparse de la/s vctima/s que tengan mayores posibilidades de sobrevida. Color Rojo Amarillo Negro Verde Tarjeta de Clasificacin de Vctimas: TRIAGE CRAMP Prioridad en el Traslado 2-6 Primera Pte. crtico recuperable 7-8 Segunda Pte. crtico que puede esperar 0-1 Tercera Pte. crtico no recuperable 9-10 Cuarta Pte. con lesiones leves
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Sin taln

Quinta

Fallecidos

CRAMP Los pacientes se clasifican segn 5 tems : Circulacin, palabra, respiracin y trax, abdomen e ingle, aparato motor. Cada uno recibe una puntuacin de 0-2

ATENCION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL (15)
DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO RAPIDO. CATEGORIZACION. RESUCITACION. AVIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL. -FIJACION BIMANUAL. -APERTURA DE VIA AEREA.

RESPIRACION 0 VENTILACION. ~DEFINE SI LA VENTILACION ES SUFICIENTE O NO. EN EL ULTIMO CASO SE TRATA SIN DEMORAS. CCIRCULACION CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA. -EVALUA EL ESTADO HEMODINAMICO, SE COMPRIMEN LAS HEMORRAGIAS VISIBLES, SE SOSPECHAN LAS OCULTAS, SE REPONE EL VOLUMEN NECESARIO, SE COLOCAN ACCESOS VENOSOS Y SE OBTIENEN MUESTRAS. DDEFICIT NEUROLOGICO.-APDN. / DOC.

B-

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-SE HACE LUEGO DE A,B Y C, EXCLUYENDO ASI LAS ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA PRODUCIDAS POR HIPOXIA E IIIPOVOLEMIA. EEXAMEN FISICO SOMERO. EXPOSICION DE LA VICTIMA.

-RECONOCE LESIONES EVIDENTES QUE COMPROMETEN LA VIDA FUNCIONES VITALES. X EJ, Amputacin, lesin de miembros, herida de tronco,etc.

DIAGNOSTICO Y TRATO.

2. SEGUNDO EXAMEN FISICO 0 EVALUACION SECUNDARIA SISTEMATIZADA.

EXAMEN FISICO DETALLADO. ESTABILIZACION. SE OBTIENEN RX. 3. TRIAGE. EVALUACION DE OTRAS CONDICIONES. -VICTIMAS FALLECIDAS,LESION DE ALTO IMPACTO, ENFs PREVIAS, QUEMADURAS ASOCIADAS. 4. TRANSFERENCIA DEL PACIENTE. DERIVACION CONSENSUADA. TRANSPORTE EFICIENTE. RECEPCION EN CENTRO ESPECIALIZADO.

5. EVALUACION REPETIDA CON MEDIDAS TERAPEUTICAS ACORDES. MANIOBRA- ABCS. 6. CUIDADOS DEFINITIVOS.

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