Clase 2 Patologa de Glndulas Salivales Hoy vamos a ver las patologas de glndulas salivales y enfocada siempre pensando en los

grandes captulos de la patologa general y es la forma en que uds. deben enfocarse ya que a medida que van adquiriendo experiencia van a ser cada vez ms asertivos en sus diagnsticos que realicen, pero inicialmente esa es la forma en que uno debera acercarse a sus diagnsticos, aqu les presento patologas que estn viendo en esta fotografa. Qu tienen en comn? Varias cosas Aumento de volumen Localizadas en la mucosa palatina Bien delimitada o circunscrita A esto me estoy refiriendo por ejemplo en mucosa palatina a la inspeccin qu es lo primero que van a pensar solo en aspectos epidemiolgicos y de frecuencia en cualquiera de estos 3 casos?, pensando en los captulos de patologa general, lo ms frecuente lo que uds todos los das van a ver, no piensen en nombres especficos. Lo primero, Inflamacin como el absceso palatino por ejemplo u otra causa de inflamacin, la idea no es decir el nombre especifico de la patologa que estoy viendo por achunte, se trata de llegar en forma lgica y a travs conocimiento cientfico al diagnstico no porque le achunt porque es ah cuando uno se equivoca, pero para sacarlos de la duda este es absceso palatino, el otro carcinoma mucoepidermoide, ste es un torus palatino (malformacin), es decir una inflamacin, una neoplasia y malformacin, grandes captulos de la patologa general despus le coloco el nombre pequeo especifico. Ahora solamente un recuerdo de histologa las glndulas salivales mayores que uds muy bien conocen. Glndulas salivales mayores (describe imgenes) Ac estamos viendo la glndula partida la histologa normal que se caracteriza por tener acinos de tipo seroso y ah hay un ducto excretor, estos acinos que van estar principalmente secretando saliva rica en protenas, saliva exclusivamente serosa que se caracteriza porque sus clulas se presentan basfilas, prcticamente nosotros no vemos el lumen en estos acinos glandulares. A diferencia de la glndula submandibular que es una glndula de secrecin mixta y donde podemos ver acinos tanto seroso como acinos mucosos con el predominio de seroso, aunque se vean algunos mucoso donde se observan clulas claras mas delimitas y el lumen especficamente ms dilatado por la produccin de tipo mucosa. Y la glndula sublingual que tambin es una glndula mixta pero con predominio mucoso. La glndula partida junto con las glndulas salivales menores tienen un origen ectodrmico esto es importante porque en algunos sndromes donde se ve afectado el esmalte tambin se puede presentar problemas en las glndulas salivales, podemos sospechar que ese paciente puede tener ausencia o agenesia de glndulas salivales menores. Recuerde que tanto las glndula partida como glndulas salivales menores tienen un origen ectodrmico, excepto las glndulas de von ebner de la punta de la lengua que se dice que tendran un origen de tipo endodrmico al igual que la glndula submandibular y sublingual que tienen un origen endodrmico. Glndulas salivales menores Y las glndulas salivales menores se encuentran ampliamente distribuidas en la mucosa oral, esto ya lo saben pero se los digo porque generalmente se olvidan, por ejemplo en el paladar hay glndulas salivales menores y que pudiese existir una neoplasia de glndulas salivales, entonces que pasa que la neoplasia la tratan con un absceso porque dicen noo la dra. dijo que el absceso era el ms frecuente pero veamos tambin otros aspectos, tenia consistencia fluctuante estaba relacionado con un procesos infecciosos u odontognico. Distribucin: Labio - cara interna de mejillas - mucosa palatina - trgono retromolar esta localizacin es interesante porque el carcinoma mucoepidermoide que vamos a ver ms adelante tambin se puede localizar en esta zona. - En legua, en la punta de la lengua las glndulas de Blandin y Nuhn, las linguales posteriores, la Von Ebner en la V lingual, en las papilas caliciformes salen sus ductos circunvalados. Malformaciones

Las glndulas salivales al igual que otros rganos de nuestro cuerpo se ven afectos por trastornos en el desarrollo y es infrecuente pero pueden producirse: Agenesia puede haber ausencia unilateral o bilateral de glndulas salivales mayores Atresia en los ductos de excrecin donde ha fallado la apoptosis. Aberrantes o ectopismo es decir localizaciones en otras zonas que no corresponden normalmente , por ejemplo zonas del cuello en ganglios linftico podemos encontrar tejido de glndulas salivales Defecto seo de Stafne que lo pueden encontrar en los libros como quiste seo esttico en el fondo es un pseudoquiste no es un quiste verdadero, este quiste seo de stafne (que ese esta marcado con una flechita) se observa radiogrficamente en la zona mandibular especialmente en la zona posterior, puede ser tambin bilateral, como un rea radiolcida ovalada bien delimita que efectivamente asemeja a una lesin qustica, en ms frecuente en varones que en mujeres. Y a que puede corresponder este defecto de stafne, puede corresponder a tejido blando que puede ser tejido adiposos y tambin puede corresponder a tejido de glndulas salivales localizado en esa zona, como se explica que haya all tejido de glndulas salivales y de este aspecto, lo que se plantea es que en el desarrollo la mandbula quedara atrapada en tejido glandular y lo otro que se plantea que habra una hiperplasia de glndulas salivales, realmente de la glndula partida y eso producira una erosin a nivel lingual, siempre localizada preferentemente por debajo del conducto dentario inferior. Aprovecho de decirle cuando uno ve lesiones que habitualmente son bilaterales tiene que pensar en normalidad ms que anormalidad, obviamente hay situaciones de displasia y hay procesos patolgicos, que se hace en esos casos mediante tcnicas radiolgicas o de imagenologa se logra determinar y definir el diagnstico no hay que biopsiar no hay q hacer nada es absolutamente asistemtico, la gran mayora de las veces es un hallazgo radiogrfico porque se requiere tomar una radiografa para pesquisar este defecto seo de Stafne. Procesos inflamatorios Los procesos inflamatorios pueden tener diferentes factores etiolgicos a) Sialoadenitis causadas por virus b) Sialoadenitis causadas por bacterias c) Sialoadenitis causadas por procesos obstructivos que secundariamente a la obstruccin de un ducto excretor va a favorecer la infeccin por algn microorganismo y se va producir un proceso inflamatorio. d) Sialoadenitis causadas por irradiacin de otros tumores de cabeza y cuello eso va provocar procesos inflamatorios en glndula y sobretodo muy relacionado con atrofia glandular. e) Sialoadenitis causadas por inmunolgica me voy a referir principalmente al sndrome de sjogren. a) Sialoadenitis viral O tambin conocida por uds como paperas, las parotiditis nos estamos refiriendo cuando es producido por virus el paramixovirus es un virus RNA o virus parotiditis que es el ms frecuente, pero puede ser producida tambin por el citomegalovirus, el virus epstein barr, el ViH , por el virus coxsackie tipo A tipo B, por el virus del sarampin, el virus de la rubiola. Se ve en nios de 5-9 aos pero cuando se empez la inmunizacin con la vacuna triple vrica que para la rubiola sarampin y la parotiditis prcticamente no se ven en nios como son inmunizados, no recuerdo bien el calendario de vacunas pero para esta parece que es al ao despus cuando son preescolares y a los 12 aos entonces, eso por si no funciono la cadena de frio porque la inmunidad es de por vida, quienes estn propensos los adultos en paciente de veintitantos aos con parotiditis o incluso mayores que no han sido inmunizados o que fueron inmunizados y no se cumpli la cadena de frio. Tiene un periodo de incubacin el virus que vara entre 16 a 18 das, otros 14-20 es variable, pero qu es caracterstico en este caso? cuando se produce la infeccin el aumento de volumen en general en un 2/3 de los casos es bilateral, la glndula partida es la ms frecuentemente afectada pero eso no significa que podra comprometer ya sea la glndula sublingual o las glndulas submandibulares, incluso independiente, sin comprometer a la glndula partida, pero es esta la ms frecuentemente afectada y se produce un aumento de volumen sbito, difcil, doloroso, hay compromiso del estado general este paciente est con fiebre, va estar con anorexia y por lo tanto como es una infeccin producida frecuentemente por virus que se le va indicar es un tratamiento ms bien sintomtico que compromete analgsicos, bastante hidratacin. Ahora el mecanismo de contagio es a travs de la saliva, as que hay que evitar que se favorece la secrecin salival, despus en forma paulatina una vez que se ha producido ese aumento de volumen se puede demorar entre 3 a 10 das en ir disminuyendo gradualmente el aumento de volumen que comprometa a la glndula partida, en algunos

casos por ejemplo sobre todo en los adolescentes hombres hay que tener mucho cuidado ya que se puede producir poli testicular 23:33 que puede llegar a producir esterilidad. b) Sialoadenitis bacteriana En general puede producir por: Grmenes especficos por ejemplo el Mycobacterium tuberculosis o tambin se puede producir por la bacteria que produce la enfermedad araazo de gato la Bartonella henselae, pero no me interesa que se lo aprendan, es una bacteria que est en la membrana de gatitos chiquititos que cuando se produce el araazo se puede producir compromiso ganglionares y tambin pueden producir una sialoadenitis bacteriana. Grmenes inespecficos (es lo ms frecuente) cmo cuales? el Staphylococcus aureus y dentro de eso tenemos cuadros diferentes la sialoadenitis aguda supurada, tambin hay una sialoadenitis crnica y la parotiditis crnica recurrente. Sialoadenitis aguda supurada: dijimos entonces por grmenes inespecficos y dentro de ellos el S.a (Staphylococcus aureus) principalmente es la glndula partida, y aqu hay una diferencia con la sialoadenitis viral, lo ms frecuente es que sea unilateral en cambio la otra es ms frecuente que sea bilateral, ahora en este caso tambin vamos a tener un aumento de volumen, hay dolor, pero tambin hay compromiso de la piel, hay rubor, hay edema, si se hace una inspeccin intraoral en la salida del conducto de Stenon se observa edematoso, congestivo, eritematoso y puede salir saliva purulenta y secrecin glndula ? (no se si los mencione antes pero hay un signo en la parotiditis viral que el lbulo de la oreja se va hacia arriba y adelante que es muy caracterstico). Puede ser producida secundaria a una sialolitiasis, es decir, al paciente se le forma un clculo salival se produce la obstruccin y secundariamente se produce la sialoadenitis aguda supurada, ya que los grmenes que estn en la cavidad oral comienzan a ascender al conducto de stenon y se va producir esta sialoadenitis secundaria a la sialolitiasis. Sialoadenitis crnica en general que es lo que ocurre puede que se haya iniciado por una infeccin por un microorganismo y efectivamente haya una litiasis y se mantiene el cuadro a repeticin y en forma espordica se produce un aumento de volumen, pero la sintomatologa es un poco ms apagada. (Preguntaron si en la sialoadenitis viral haba rubor y no hay) Parotiditis crnica recurrente afecta principalmente a nios entre los 2 y 7 aos de edad y no est establecida la causa, hay varias estudios en Chile que buscan definir cual es la causa de estas parotiditis recurrentes que son muy inespecficas y que se ven en este tipo de nios, recurrente significa que en forma peridica hacen aumento de volumen, donde la glndula partida es precisamente la mas afecta y extraamente cuando llegan a la adolescencia los cuadros remiten , pero son cuadros a repeticin, no se sabe cul es la causa, ellos han visto relaciones con haemophilus influenzae. c) Sialoadenitis obstructiva En esta sialoadenitis hay una obstruccin es sta la que origina el proceso inflamatorio, esta obstruccin puede ser producida por: traumatismo que puede seccionar o daar el conducto excretor, se sigue produciendo la saliva pero esta no va a salir a travs del conducto excretor y esto es lo que va originar el proceso inflamatorio, tambin se puede producir por otro tipo de accidente por ejemplo con un objeto cortopunzante. - Litiasis la obstruccin por un clculo salival secundariamente puede favorecer a una sialoadenitis, de hecho lo pacientes que tiene clculos salivales tienen bastante dolor por el proceso inflamatorio que genera el hecho que el clculo este obstruyendo la salida de la saliva. - Tumores ms que nada por vecindad que estn comprimiendo el conducto de excrecin de la saliva, produce una obstruccin y por lo tanto favorece el proceso inflamatorio. - Quiste a qu quistes me estoy refiriendo? Que quistes tenemos, hay 2 figuras ah que estn representando el acino glandular ( que es el de abajo), tambin ms arriba se observa el revestimiento de la mucosa que puede ser una glndula salival de piso de boca o del labio, ac que se ha producido la ruptura del conducto de excrecin que va a permitir que se vierta la saliva en esa zona estamos hablando de la cara interna de la mucosa labial, por lo tanto como est roto el conducto de excrecin se sigue produciendo la saliva pero que pasa ya no esta saliendo por esa zona y esto va a quedar y la saliva y toda la mucina va a salir hacia el tejido conectivo de la glndula salival y ah se va general una respuesta reconocido como un material extrao , se genera toda una respuesta de tipo inflamatoria, van a llegar neutrfilos, macrfagos, se va a formar tejido de granulacin alrededor de esta mucina porque se reconoce como un elemento extrao , a esto se le denomina quiste por extravasacin mucosa. Y este otro en amarillo es para esquematizar un clculo y si se fijan este es el ducto, pero donde se est acumulado la saliva en el ducto y este se ha dilatado, todo lo azulito es la saliva ac est el ducto a este se denomina quiste por retencin mucosa hay algo que detiene o que impide la salida y el ducto se dilata por lo tanto en este caso vamos a tener un revestimiento, ojo no es como el revestimiento de ac que siempre se equivocan, y me dicen

el revestimiento de la mucosa labial , noo es el revestimiento del ducto de excrecin que le va da un revestimiento epiteliar como si fuera efectivamente un quiste, ninguno de los dos es histolgicamente pero se denominan de esa manera, quedo claro? Esto es importante que haya quedado claro. ( lo ideal es poner las imgenes en esta parte de lo que fue describiendo pero no manda aun los ppt =/) Histologa Ac se ve en la histologa (mas fotitos) quiste por extravasacin mucosa: Ac tenemos la mucina, esto mejor lo vamos a ver en el paso prctico, y se produce una reaccin macrofgica cuando se produce una ruptura pero el epitelio que vemos ah no es del ducto es el epitelio de la mucosa, se rompi el ducto salival y se produce como ya les dije una respuesta inflamatoria la llegada de neutrfilos y de macrfagos la formacin de tejido granulatorio rodeando todo este material mucinoso. Y en el quiste de retencin mucosa este es el epitelio de la mucosa del labio y esta es la cavidad que se ha formado y la dilatacin del ducto, esta zona es la corresponde a ese epitelio de mayor tamao ese es el epitelio del ducto excretor, aqu si en el quiste por retencin mucosa efectivamente tengo un revestimiento epitelial. Clnicamente El mucocele la localizacin ms frecuente es en el labio inferior, pero tambin se puede localizar en cara interna de mejillas, en la legua, a nivel del trgono retromolar, y tambin en el piso de boca. El mucocele puede ser cualquiera de las 2 entidades que vimos recin, el nombre de mucocele es el nombre clnico, y como lo voy a ver? Con un aumento de volumen de superficie bastante suave y de un color ms bien azulado debido al contenido de la mucina, absolutamente indoloro, y para sacar eso por una parte si es por extravasacin cuando hagan la incisin va salir todo el contenido de mucina pero hay que sacar el acino glandular porque o sino esto se va a repetir , si me preguntan si se soluciona extrayendo el contenido, no, no se soluciona va recidivar esto porque recuerden que hay una ruptura del ducto de excrecin o si haba un clculo que lo estaba obstruyendo ,que es muy raro ac ,aunque se puede dar un clculo en glndulas salivales menores pero son menos frecuentes son ms frecuentes en las glndulas salivales mayores. Y tambin tenemos la rnula que tambin es un trmino clnico, es especifico cuando se localiza en el piso de boca y que tambin puede ser un quiste por extravasacin mucosa o por retencin mucosa, o sea ambos el mucocele y la rnula pueden ser los dos tipos histolgicos que mencionamos anteriormente y bueno este puede alcanzar gran tamao generalmente es unilateral y el mucocele se da ms en nios y en adolecente y sobre todo el quiste por extravasacin mucosa, es decir por un trauma ya que el nio se mordi o porque lo mordieron, en paciente adultos se ve la rnula no se ve tanto en nios ni en adolescentes. Hay que hacer otro tipo de diagnsticos diferenciales, por ejemplo un carcinoma mucoepidermoide, puede ser otro tipo de lesin de piso de boca como un quiste dermoide como diagnstico diferencial, ac es posible si es por un clculo y se logra sacar el clculo no es necesario sacar la glndula porque puede estar siendo afectada la glndula submandibular, pero a veces al intentar sacar el clculo se generan bridas fibrosas en el ducto de excrecin y eso de alguna manera es un impedimento y va a general una nueva obstruccin. Litiasis La litiasis que es la formacin de este clculo de sales de calcio, carbonato de calcio, fosfato de calcio, que se van depositando en torno a un nido orgnico que puede tener carbohidratos, protenas, restos celulares, mucina y se empieza a depositar en forma concntrica hasta formar este sialolito. La glndula mayormente afectada es la glndula submandibular y se va a ver como una masa radiopaca por el contenido de sales minerales, en la partida en algunos casos se puede ver como una masa radiolcida en la radiografa. Histolgicamente: se van a ver los anillos concntricos y debido a que se localiza en el ducto de excrecin esto va determinar una metaplasia de tipo escamosa, es decir, el epitelio que era una capa de clulas ,ya sea cubicas o columnares bajas, se transforma en un epitelio escamoso o plano pluriestratificado, recuerden que escamosos es sinnimo de pluriestratificado , recuerden que la metaplasia es una forma de responder ante un factor irritativo local, en este caso al irritacin que genera el clculo. Muestra imgenes aca estamos viendo un caso, se ve el clculo en ducto de excrecin a nivel del piso de boca. Puede haber bastante dolor, estos pacientes refieren dolor especialmente a la hora de comidas porque? Porque se estimula la secrecin salival y se produce mucho dolor. Muestra imagen histolgica lo mas basfilo corresponde al clculo que est localizado en el ducto de excrecin, se observa el epitelio de la mucosa, pero tambin se observa al epitelio del ducto con metaplasia escamosa.

e) Sialoadenitis inmunolgica Sndrome de sjogren es una enfermedad crnica autoinmune, donde se ven afectada varias glndulas exocrinas, glndulas de la piel, de la mucosa nasal, de la vagina, glndulas lagrimales, glndulas salivales. - Mucho ms frecuente en la mujer que en el hombre en relacin de 9:1. - Se ve en nios pero es muy poco frecuente y que extrao la relacin es la misma tambin en nios con un promedio de edad de 9-10 aos tambin presenta la misma relacin de 9:1. - Podemos clasificar el sndrome de sjogren en: Sndrome de sjogren Primario y secundario: Sndrome de sjogren primario: se denomina sndrome de Sica, es cuando estn afectada solamente las glndulas salivales y glndulas lagrimales. Sndrome de sjogren secundario: se produce cuando al sndrome de sica se le agrega otra enfermedad autoinmune del colgeno, como puede ser por ejemplo una artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico u otra. Etiopatogenia: aun no est claramente establecida ni la etiologa, ni la patogenia, pero hay varios aspectos involucrados, algunos mencionan que habra un componente: Inmunolgicos en los cuales genticamente se determina la muerte de las clulas epiteliares del acino glandular por apoptosis, al inducirse la apoptosis de estas clulas recuerden uds algunos aspectos de inmunologa, quedaran expuestos a antgenos que antes no estaban expuestos y eso determinara entonces una respuesta de tipo inflamatoria y van a llegar una serie de linfocitos que destruirn el acino glandular. Neurolgico nervios eferentes que estn liberando acetilcolina para receptores muscarnicos que determinan la secrecin de lagrimas y la secrecin de la saliva, en este caso no habra receptores muscarnicos para esa acetilcolina, sino que ms bien bloquearan esa unin entre el receptor y la acetilcolina de tal manera que no se producira secrecin glandular o salival Factores Genticos asociados al complejo mayor de histocompatibilidad, alguno antgenos leucocitarios humanos se ha visto que se presentan ms en algunas de estas patologas autoinmunes, ni siquiera se los nombro por no interesa que se lo aprendan, tambin se ha visto que hay factor de agregacin familiar en relacin con estos factores genticos. Virales, muchos virus se han planteado, el citomegalovirus, virus epstein barr, VIH, que estaran participando como agentes etiolgicos, pero pudiese ser entonces que podra haber una primera infeccin y que quedaran antgenos virales que podra originar una respuesta o presentar una estructura molecular muy similar a la estructura o algunas protenas que presentan los acinos glandulares, por lo tanto se originara una respuesta inflamatoria. Factores Hormonales sobre todo los estrgenos y la progesterona estaran relacionado sobre todo en el lupus eritematoso que podra estar relaciona en la etiopatogenia. Sndrome de Sjgren o de Sicca: Vamos a tener afectadas las glndulas salivales y lacrimales. El paciente refiere la sensacin de boca seca (xerostoma), pero adems hay hiposialia sea el flujo esta disminuido y hay tambin xeroftalmia. Si el flujo salival esta disminuido se favorece una serie de infecciones por microorganismos comensales sobre todo candidiasis eritematosa, tambin vamos a tener queilitis angular. Al estar disminuido el flujo salival tendremos disminuidos todos los mecanismos de auto limpieza y tambin los anticuerpos como la Ig A secretora que est en la saliva, favoreciendo caries en localizaciones poco frecuentes (superficies vestibulares o en piezas inferiores que dan con el piso de boca). Clnicamente se ve la lengua agrietada, seca, brillante, depapilada, puede estar eritematosa por la cndida, tambin se presentan fisuras en el ngulo de la boca (queilitis angular), cuesta tragar y hablar, dificultad apara comer ciertos alimentos sobre todo los ms secos, caries en superficies vestibulares que no es lo ms frecuente. Sndrome de Sjgren secundario Decimos Sjgren secundario cuando est relacionado con otras enfermedades del colgeno, como la artritis reumatoide, y puede haber entonces aumento de volumen de la glndula partida asociado a la artritis donde hay formacin de autoanticuerpos hacia las articulaciones. Es mucho ms frec uente en mujeres; la edad promedio es de 50 aos, pero seda sobre los 40; poco frecuente en nios; tiene una prevalencia del 1-3%. Histolgicamente, hay casi desaparicin de todos los acinos glandulares, por lo que no se ven y esta infiltrado por plasmocitos y linfocitos. Para dar el diagnostico, primero hay que pensar que es un sndrome y que no basta con la ver la histopatologa, y para ello hay algunos criterios internaciones para definir el diagnostico del sndrome de Sjgren, ya que, es un sndrome por lo tanto son varios signos y sntomas que tienen que aunarse incluso para definir si es primario o si es secundario y una de las indicaciones

es que si da positivo la biopsia de glndula salival menor del labio y que en un rea de 4 mm haya un foco por lo menos mayor o igual a 40 linfocitos, como vemos es muy meticuloso en la parte histopatolgica, pero esto no es suficiente , ya que, es un sndrome y depende de otras cosas para el diagnostico. Tumores de Glndulas Salivales Al igual que en el resto de los tumores, estos tambin los podemos clasificar como malignos o benignos, y en epiteliales o no epiteliales. Ms de un 95% de los tumores en glndulas salivales son de origen epitelial, en cambio los mesenquimticos son muy raros (por ejemplo es raro encontrar un lipoma o un hemangioma). Mientras ms grande es la glndula afectada, menor es la probabilidad de que sea maligno - G. Partida (la ms grande) relacin de benigno/maligno es de 5:1 - G. Submandibular relacin de benigno/maligno 2:1 - G. Salivares menores especialmente palatina la relacin es de 1:1 El promedio de edad en los tumores benignos es de los 45 aos, en cambio en los tumores malignos es un poco mayor. Hay un compromiso local de otras estructuras adyacentes, ya sean nerviosas o vasculares que es importante en algunos tumores, ya que, pueden presentar invasin perineural y en general los tumores malignos dan metstasis tarda, siendo muy agresivos algunos de estos, con pronsticos bastante malos. La glndula ms afectada es la partida con un 75% y le siguen las G. salivares menores con un 15%. La OMS el 2005 agrego la clasificacin de tumores de glndulas salivares y hay definidos o descrito alrededor de 30 tumores entre benignos, malignos y limtrofes. Adenoma Pleomorfo (ex tumor mixto): Es el tumor ms frecuente de todos entre benignos y malignos, entonces es el primero en el que hay que pensar. Aqu hay una proliferacin neoplsica de epitelio glandular, de clulas mioepiteliales y en respuesta a esa proliferacin neoplsica induce un cambio en el estroma que pueden ser de tipo cartilagneo, osteoide, condroide, mixoide, hialino, pero es un cambio debido a la proliferacin de las clulas mioepiteliales no una respuesta neoplsica del estroma, porque sino diramos que tendra un componente mesenquimticos, pero no lo tiene. Clnicamente tiene un crecimiento bastante lento, es indoloro, firme (no duro), bien delimitado, es raro que sobrepase la lnea media, la mucosa est sana, no hay fluctuacin. Este adenoma pleomorfo est rodeado por una pseudo capsula y es caracterstico una multinodularidad. Este adenoma no es grave, no tiende a recurrir, ni a infiltrar, tiene un crecimiento como de varios ndulos. Es ms frecuente en mujeres. En la macroscopa se va a ver una masa bien circunscrita, bien redondeada rodeada por una pseudo capsula, de un color blanco grisceo, presenta reas condroides y reas mixoides que es caracterstico. En la microscopia es muy heterogneo por las reas de modificacin del estroma. La disposicin que pueden adaptar las clulas mioepiteliales tienen una cierta uniformidad en la proliferacin y pueden estar formando tbulos, ductos, o tambin una posicin trabecular (como los hepatocitos), o formando cordones, laminas. El tratamiento es quirrgico, pero dejando un margen de seguridad por la tendencia que tiene a recidivar (4%). Cuando solo se trata de ser un poco ms conservador y se trata de enuclear no siendo tan agresivos, la posibilidad de recidiva aumenta a un 25%. Un 2-3% de estos adenomas tienden a malignizarse apareciendo un carcinoma que se denomina carcinoma ex-adenoma tumor mixto maligno y de este 2-3% un 50% tiende a ser mortal a los 5 aos. Cistoadenoma papilar linfomatoso (Tumor de Warthin): Su nombre nos dice algo sobre su histologa: - Cisto = quiste o cavidades tipo qusticas - Adenoma = glandular - Papilar = de estructuras papilares - Linfomatoso = tejido linfoide Es el segundo ms frecuente. Es lejos ms frecuente en varones, casi no se da en mujeres y la glndula partida es la ms afectada (casi exclusivo de ella, ya que no se han reportado casos en glndulas salivares menores ni en las otras glndulas. En un 10% de los casos puede llegar a ser bilateral. En este tipo de tumor se observa tejido linfoide en la glndula partida.

En la macroscopa vemos que corresponde a lesiones parduzca, bien delimitado, con cavidades tipo qusticas con contenido mucinoso o seroso que se ve medio brillante. En la microscopia est revestido por una doble capa de clulas columnares (o cilndricas) y oncociticas. El tejido linfoide se puede disponer incluso formando centros germinativos y se ven estructuras papilares hacia las cavidades. Mioepitelioma: Tumor benigno en glndula partida La relacin hombre/mujeres es 1:1. Es bastante heterogneo con respecto a las clulas que presenta, ya que puede presentar celular epiteloideas, clulas fusadas, clulas plasmocitoides (que se parecen a los plasmocitos). Es bien circunscrito, indoloro. En la microscopia como decamos hay clulas fusiformes, epiteloideas, plasmocitoides. Aqu hay que hacer un diagnostico diferencial con el adenoma pleomorfo, ya que este tambin puede presentar reas condroides y mixoides, pero en menor cantidad, y este diagnostico hay que hacerlo porque el Mioepitelioma es ms agresivo que el adenoma pleomorfo. Oncocitoma: Rodeado por una pseudo cpsula. En la histologa vemos que puede tener un patrn tanto solido como tambin dispuesto en trabculas. Son clulas bastante eosinfilas, polidricas, con ncleos redondos pequeos y basfilos, y esta eosinofilia que dijimos est dada por la gran cantidad de mitocondrias. Adenoma Canalicular: Tumor benigno que prcticamente es exclusivo de glndulas salivales menores, especialmente en labio superior ms que en labio inferior. Predomina en mujeres mayores de 50 aos. Se puede confundir con un mucocele, pero el mucocele es epidemiolgicamente ms frecuente en el labio inferior en cambio este adenoma es ms frecuente en labio superior. La proliferacin epitelial se dispone en cordones que se anastomosan en una doble fila con un estroma bastante laxo, poco fibroso y muy vascularizado. Carcinoma mucoepidermoide: Es el ms frecuente de los tumores malignos. Hay aumento de volumen, muchas veces con un aspecto azulado por un mayor contenido de clulas mucosas. Cuando est en el labio hay que hacer el diagnostico diferencial con el mucocele, ya que, el mucocele tiene una consistencia mas fluctuante, en cambio este es un poco ms firme. Si vemos una neoplasia azulada en la mucosa palatina, se piensa de inmediato en carcinoma mucoepidermoide y no en adenoma pleomorfo, ya que, la relacin de estos es 1:1 en la mucosa palatina. En la microscopia interesa que puede ser de bajo grado o de alto grado. Se denomina Carcinoma Mucoepidermoide porque hay clulas escamosas, clulas mucosas claras y clulas intermedias; cuando hay un predominio de las clulas mucosas se denominan de bajo grado, significndose que el pronstico es mucho ms positivo, con escasa metstasis y la sobrevida es de un 90% a los 5 aos, recurriendo en un bajo porcentaje; cuando el predominio es de clulas escamosas o epidermoides la sobrevida baja a un 50%, la recurrencia es de un 25-30% y el 30% se disemina. Se tie con mucicarmn, con azul alcin, para ver las mucosustancias. Adenoide Qustico: La relacin entre hombre y mujeres es igual. Se da mayoritariamente en la 7 dcada, o sea en personas mayores. El 70% se da en glndulas salivales menores. Es mucho mas maligno que el anterior. Tiene infiltracin perineural, hay disestesia (alteracin de la percepcin sensitiva del labio) o puede que perciba una sensacin de ardor Si el paciente percibe ardor, dolor o una alteracin en la percepcin ya no es un buen pronstico y no pienso en que sea un adenoma pleomorfo sino que pienso de inmediato en este (por el ardor). Puede tener un patrn tubular, solido, cribiforme que es el ms frecuente y caracteristico, entremedio hay material hialino. Tiene una pseudo cpsula que de hecho se ve, pero est muy mal encapsulado por lo que infiltra. La sobrevida es de un 60-70% a los 5 aos lo que estara bien, pero esto no se mantiene y en 10 aos esta sobrevida baja a un 30%, a los 15 aos un 15%. Para ayudarnos a definir si algo es maligno o benigno podemos fijarnos en:

La data: si el paciente nos dice que lo tiene hace tiempo se piensa en una lesin benigna, en cambio si refiere que el crecimiento es rpido nos hace pensar que es maligno. Como ha ido creciendo Tamao: si es grande hace pensar en una lesin benigna. Dolor: si hay dolor hay que pensar que la lesin es maligna Si hay parlisis facial Consistencia: si es gomosa nos hace pensar que es benigno, en cambio si es ptrea pesaramos que es maligno debido a la proliferacin hacia las zonas adyacentes lo que produce una induracin. Movilidad: si se puede movilizar pensamos que es benigna, en cambio una neoplasia maligna en general se adhiere a todos los tejidos circundantes. Adenopatas: presentes en los malignos y no en benignos.