Tema 10. La relacin teraputica.

Relacin clnico - paciente

Paz Garca-Portilla

RC-P: Generalidades
Es fundamental en la prctica clnica. Es una relacin teraputica Relacin de desigualdad Demanda de un paciente que sufre dirigida a un profesional que dispone de un saber del que espera curacin o al menos alivio Ms o menos implcitamente ayuda y proteccin Enfermo en doble situacin de desigualdad Estado de demanda: le vuelve pasivo y tributario de la respuesta ajena Sufrimiento: constituye una desventaja Este tipo de relacin confa un poder real al profesional Motivacin para la eleccin de la profesin

RC-P: Generalidades
Relacin de espera y esperanza mutuas El enfermo espera alivio y, si es posible, curacin; el profesional reconocimiento de su poder de curar o de la justeza de sus intentos Relacin en la que cada uno acta segn su mayor provecho y para el del otro Uno sabe que los factores afectivos intervienen con fuerza Cuerpo-mente como objeto y palabra como intermediario Fenmenos psicolgicos subyacentes

RC-P: Generalidades
Est condicionada por La ley Los mecanismos psicolgicos subyacentes en las relaciones humanas El conocimiento de los mismos es fundamental para el profesional Las caractersticas de la enfermedad y el tiempo previsible de relacin clnico - paciente

RC-P: Relacin teraputica

Obligacin tica y legal mantenerla dentro de unos lmites claros. Tambin importante para lograr la efectividad teraputica de la relacin 1. El clnico debe preocuparse e interesarse por el paciente 2. Debe darse lo suficiente como para obtener la confianza del paciente 3. Debe mantener la distancia profesional y proporcionar una objetividad desapasionada a la relacin 4. No debe permitir al paciente entrar en su vida personal

RC-P: Relacin teraputica

5. No debe dar consejos fuera del mbito de su experticia 6. No debe dejar aumentar la dependencia del paciente hasta proporciones inmanejables 7. No dejar que la relacin teraputica satisfaga principalmente sus propias necesidades en lugar de las del paciente

RC-P: Marco legal actual

Ley 41/2002 Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica Refuerza la autonoma, la dignidad, y las garantas del paciente Modifica la relacin teraputica tradicional Paternalista vs de Autonoma

Ley 41/2002 de Autonoma del Paciente

Derechos del paciente A decidir libremente entre las opciones disponibles A negarse al tratamiento A conocer toda la informacin disponible sobre su salud A que se respete su voluntad de no ser informado A que sean informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, cuando el paciente as lo permita A una informacin epidemiolgica verdadera, comprensible y adecuada para la proteccin de su salud A la intimidad A la confidencialidad de los datos referentes a su salud

Ley 41/2002 de Autonoma del Paciente

Derechos del paciente A expresar verbalmente o por escrito su consentimiento libre y voluntario A ser advertido de formar parte de un proyecto docente o de investigacin A revocar por escrito el consentimiento en cualquier momento A otorgar instrucciones previas por escrito A la informacin sobre servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos A la informacin previa que le permita elegir mdico y centro .

El respeto a la autonoma del paciente

El eje bsico de las relaciones entre el clnico y el paciente Se ejerce a travs de 4 pilares fundamentales Consentimiento informado Instrucciones previas Derecho a la informacin sobre los servicios y las unidades asistenciales Derecho a la informacin para la eleccin de centro y de facultativo en la sanidad pblica

Consentimiento informado
Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud, y su fundamento radica en el derecho a la vida y a la integridad fsica y psquica y en la necesidad de consentir cualquier accin u omisin que pueda afectar a dicha integridad Verbal en general Escrito en caso de IQ, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores, y en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o incovenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud de los pacintes

RC-P: Mecanismos psicolgicos subyacentes

Existen procesos que operan en el marco de la relacin teraputica que generan amenazas al mantenimiento de los lmites Reacciones de transferencia y contratransferencia Dependencia Identificacin Violacin de la confidencialidad Deseo de rescatar al paciente Veracidad comprometida Abuso de poder

Procesos RC-P: Transferencia

Bsqueda de imgenes preestablecidas en el profesional y trasposicin de sus hbitos afectivos a la relacin con l Positiva: el profesional es lo que el enfermo imaginaba, lo que explica los sentimientos de simpata o confianza que sern un buen motor teraputico Negativa: la imagen que el paciente encuentra en el mdico es negativa, lo que provoca actitudes de desconfianza o antipata. Efecto anti-teraputico El enfermo adopta sus actitudes habituales frente a las imgenes Las manifestaciones exteriores que aparecen en la relacin traducen las actitudes preestablecidas

Procesos RC-P: Contratransferencia

Movimientos afectivos del profesional como reaccin a los de su paciente La actitud del mdico, aunque debiera ser neutral y no expresar sentimientos, est impregnada de ellos Reaccin afectiva a la personalidad del enfermo: edad, sexo, situacin social, presentacin, comportamiento Reaccin afectiva a la imagen que el enfermo ofrece en relacin con la imagen interiorizada del enfermo ideal que el mdico tiene Imagen del buen enfermo y del mal enfermo Factores personales contingentes: estado de fatiga, humor, situacin conyugal y social

Procesos RC-P: Contratransferencia

Puede ser Positiva: permite una reaccin teraputica ms eficaz. Si la identificacin avanza demasiado, el deseo de curar es exagerado, y puede aparecer el riesgo de no poder guardar la objetividad necesaria para tomar decisiones difciles Negativa: actitudes que ocultan un rechazo o una agresividad inconsciente No escuchar al paciente porque se tiene mucha prisa Atribuir a nervios para mantener a distancia al enfermo ansioso

Tipos de RC-P y rol de ambos

Mdico activo/paciente pasivo. Mdico que dirige/paciente que colabora. Mdico que acta/paciente que participa de manera activa.

Tipos de clnicos y de pacientes

Paternalista Agresivo Inseguro Frustrado Sin vocacin Pesimista Optimista Autoritario . Tmido Demandante Querulante Complaciente Exigente Mal cumplidor Hipocondraco .

Pacientes especiales
Nios Relacin de temor con el mdico y con los aparatos que ste utiliza La relacin precisa de especial cuidado por parte del clnico, atencin, paciencia, y respeto a los miedos del nio Pacientes con trastorno mental o retraso mental Pacientes con dficit sensoriales Pacientes de otras culturas

Procesos RC-P: Dependencia

Sucede a medida que el paciente va conociendo al clnico como persona Desventajas Mina la confianza del paciente sobre su capacidad para encontrar sus propias soluciones a los problemas Puede llegar a ser quemante e intrusivo para el clnico Necesidad de manejarla apropiadamente

Procesos RC-P: Identificacin

Proceso que afecta al clnico Encuentra pacientes con un background similar al suyo y la relacin teraputica corre el riesgo de transformarse en algo similar a una relacin de amistad Problemas Prdida de objetividad por parte del clnico La naturaleza de la relacin teraputica se ve comprometida La relacin ya no se centra en el paciente Ambigedad respecto al propsito de la relacin teraputica Invitacin a que aparezcan otros problemas de lmites en la relacin

Procesos RC-P: Violacin de la confidencialidad

Los pacientes facilitan informacin sensible bajo el supuesto del mantenimiento de la confidencialidad Proteccin contra consecuencias negativas Implcitamente los pacientes saben que la confidencialidad no es absoluta Obligacin tica y legal de mayor rango (p.e. en casos de violencia, maltrato, negligencia) Cuando un paciente quiere absoluta confidencialidad se asegura de ello antes de contar la informacin sensible Realidad: confidencialidad como un principio de elevado rango en la relacin teraputica que no se romper a la ligera

Procesos RC-P: Violacin de la confidencialidad

Atacada por distintas presiones externas a la relacin teraputica (compaas aseguradoras, ayuda social, ) Los pacientes lo permiten bajo presin ya que en caso contrario perdern sus derechos El registro de la informacin no es seguro al 100%

Procesos RC-P: Deseo de rescatar al paciente

Actuar ms all de la intervencin sobre el problema de salud especfico y tomar la responsabilidad de rescatar al paciente de sus circunstancias Entrevistas con los padres / familia Informacin para la ayuda social

Procesos RC-P: Veracidad comprometida

El deber de veracidad del clnico es doble; hacia el paciente y hacia la sociedad en general Veracidad: cualidad de veraz Veraz: que dice, usa o profesa siempre la verdad Verdad2: conformidad de lo que se dice con lo que se siente o piensa El clnico no puede ayudar al paciente si su veracidad est en duda o si le protege de verdades difciles de aceptar

Procesos RC-P: Abuso de poder

Relacin teraputica desigual por naturaleza Clnico tiene poder Paciente desconoce y confa El abuso se produce cuando el clnico satisface sus propias necesidades a costa del paciente Distintos tipos de abuso (econmicos, sexuales, polticos, ) Mecanismo: racionalizacin de la situacin de abuso por parte del clnico; se persuade a s mismo y a sus pacientes de que acta como un profesional correcto

RC-P: Mecanismos psicolgicos subyacentes

Tambin hay algunos dilemas, a la hora de mantener los lmites, que comnmente afloran en situaciones clnicas Regalos Humor Auto-revelaciones Contacto fsico Relacin fuera del marco clnico Finalizacin de la relacin

Dilemas RC-P: Regalos

Los pacientes pueden ofrecer regalos a los clnicos como gratitud por la ayuda recibida Importancia para el paciente; se trata de un ritual social que marca el final de una relacin que le ha resuelto un problema Hay un desequilibrio en la relacin: el clnico le dio algo y l tiene que devolverle algo El rechazo supone una ofensa y estropea el final de la relacin El regalo simboliza la aparicin de un problema en la relacin teraputica

Dilemas RC-P: Regalos

Problemas Bsqueda de crear una deuda o un estatus especial que deber ser pagado o contemplado en el futuro Intentos de entrar en la vida personal del clnico Pensar que es necesario para mantener la relacin con el clnico En todos los casos es necesario considerar el motivo del paciente al hacer el regalo y se debe estar preparado para hablarlo con l Los regalos inapropiados deben ser rechazados a pesar de la insistencia del paciente

Dilemas RC-P: Humor

La risa y el humor son elementos importantes del discurso Ayuda a relajar tensiones Sirven como ejemplos ilustrativos Pueden mejorar la relacin Tienen aspectos negativos Alguien es el blanco de la broma; pueden ser tomados por el paciente como una burla o desprecio hacia l Pueden no captar la gracia o malinterpretarla creando una situacin incmoda Un comentario chistoso deja entrever mucho de las creencias y valores de la persona que lo cuenta; puede afectar a la relacin irreversiblemente Clnico: posicin de neutralidad y no juzgar

Dilemas RC-P: Auto-revelaciones

Los pacientes sienten curiosidad por sus clnicos, especialmente si la relacin es prolongada Inevitablemente suelen tener conocimientos previos Unen fragmentos de informacin proporcionada por otros pacientes u obtenidas de conversaciones que han escuchado Problemas Cuanto ms sepa el paciente del clnico mayor es la dificultad para mantener la posicin del clnico como una figura neutral Debe utilizarse muy espordicamente y slo cuando el clnico est seguro de que es pertinente y apropiado para la situacin del paciente

Dilemas RC-P: Contacto fsico

Factor dependiente de la cultura Tocar puede crear comunicaciones confusas Invasivo Familiaridad inapropiada Promover un abuso de poder Apropiado especialmente cuando el paciente est muy preocupado Apoyar una mano en el hombre: expresa preocupacin y puede ser reconfortante cuando no hay palabras que decir Debe ser firme, breve y claro En caso de dudar cmo ser recibido o interpretado mejor obviar

Dilemas RC-P: Contacto fsico

Por parte del paciente Desinhibicin Poner lmites: el espacio personal debe ser respetado

Dilemas RC-P: Relacin fuera del marco clnico

Inevitable Esperar la pista del paciente antes de saludar Devolver el saludo o no hacer nada Aspecto de la confidencialidad Pacientes mas expansivos Invitar a tomar algo y cambiar relacin teraputica a social Puesta al da de su situacin clnica Presentar a la familia / amigos / Saludo corts y reiniciar la marcha de forma determinada

Dilemas RC-P: Finalizacin de la relacin

Es necesaria una finalizacin satisfactoria Si es brusca el paciente se puede sentir abandonado y/o rechazado Los progresos teraputicos pueden perderse Puede suceder de 3 formas El clnico cambia de sitio de trabajo y no informa a sus pacientes La relacin teraputica ha ido mal El paciente solicita cambio de clnico El clnico solicita no tratar al paciente En caso de amenazas o violencia