Tendinopatas

La tendinopata afecta millones de personas en el mundo entero, siendo un gran reto para el mdico y el paciente.
Gustavo Adolfo Castro Vargas M.D Ibeth Sulay Aguiar Martinez M.D Mdicos del Deporte Universidad el Bosque.

2011

Tendinopatas

1. Epidemiologa
El prolongado estrs musculoesqueltico es necesario para el desarrollo de las tendinopatas.21 Lo que explica que las tendinopatas cuenten como un importante porcentaje de las lesiones por sobreuso asociadas a los deportes, siendo una importante causa de incapacidad.1 Son aproximadamente un 30-50%1,4 de las lesiones deportivas, estando muy asociadas al sobreuso, por lo tanto es importante saber que ms del 50% de las lesiones en todos los deportes se deben al sobreuso.4 Personas de todas las edades y niveles de actividad fsica as como los sedentarios se pueden ver afectados. 2 Los grandes tendones como el tendn de aquiles, patelar, manguito rotador y extensores del antebrazo y aductores del muslo, bceps braquial, tibial posterior son altamente vulnerables al sobreuso y las patologas degenerativas, 16 lo que facilitar que se presenten cambios patolgicos en el tendn.1,4,16 Por ejemplo en corredores la presencia de tendinopata del aquiles en algn momento de su vida se ha estimado en un 11%. 4,16 y las lesiones por sobreuso en general en este grupo cuentan con un 30% de la estadstica, mientras en los tenistas la prevalencia de tendinitis del codo puede ser mayor del 50%.6

2. Estructura del tendn.

Los tendones son estructuras resistentes a la traccin que unen los msculos con el esqueleto. Con forma y longitud diversas, se pueden ver desde cordones redondeados hasta cintas aplanadas, 6 compuestas por tejido conjuntivo denso, principalmente fibras colgenas tipo I organizadas de manera paralela, 12 las que se producen en las clulas tendinosas o tenocitos que en realidad son fibroblastos aplanados. Adems de los tenocitos tambin se encuentran tenoblastos, que son tenocitos inmaduros, inmersos en la matriz extracelular (ME). Estos tienen forma de huso con numerosos organelos citoplasmticos que en realidad reflejan su alta actividad metablica.6 En cambio el contenido de proteoglicanos y fibras elsticas es insignificante. 3 Adicionalmente se encuentran tenoblastos que son tenocitos inmaduros. Los cuales tienen forma de huso con muchos organelos citoplasmticos lo que refleja su alta actividad metablica.5 Los tenoblastos cambian y disminuyen en nmero a medida que aumenta la edad. Tanto tenoblastos como tenocitos son el 95% de los elementos celulares del tendn, el otro 5% corresponde a condrocitos principalmente en la zona de la entesis, clulas sinoviales de la vaina tendinosa y clulas vasculares incluyendo clulas endoteliales y musculares lisas de los capilares y arteriolas. 5 En total los elementos celulares del tendn corresponden a un 20% del total. Los tenocitos sintetizan colgeno y todos los componentes de la matriz extracelular y tambin son activos en la generacin de energa. Cuando el tendn est saludable tiene apariencia blanca brillante y textura fibroelstica.6

Los tendones son relativamente avasculares2, 12 y su inervacin y aporte vascular proviene del paratendn. Como en otros tejidos conectivos los tendones y ligamentos estn conformados por escasas clulas ya mencionadas y una gran MEC que corresponde a un 80% de la totalidad del tendn.12 Esta MEC con una masa seca del 30% del total conformada por de colgeno tipo I, Glucosaminoglicanos, elastina, y un 68% 2 -70%6 restantes agua. De la masa seca el colgeno tipo I cuenta por un 65-80% 2 y en los tendones de las extremidades hasta del 97%12 y la elastina por un 2%. 6 En la tabla N.1 se encuentra resumida la composicin del tendn. Tabla N1. Composicin del tendn y ligamentos.2, 5, 6,12 Componente Material celular - Tenoblastos y tenocitos -Condrocitos, cel sinoviales y vasculares Matriz extracelular - Agua - Slidos --Colgeno --Tipo1 -- Tipo3 Elastina 2% Sustancia fundamental Ligamento 20% Tendn 20% - 90-95% - 5% 80% 60-80% 20-40% Hasta 97% en algunos 95-99% 1-5% Ligeramente menor

80% 60-80% 20-40% 65-80% 90% 10% 20-30%

Un tendn est compuesto por muchos haces de fibras colgenas que a su vez estn rodeados por tejido conjuntivo laxo, el peritendn interno3 o endotendn5, el cual contiene fibras nerviosas y pequeos vasos sanguneos. Por fuera el tendn est rodeado por el peritendn externo3 o peritendn5, el que se contina directamente con el perimisio.3 Ver figura N.1. En la figura N.15 se puede ver la estructura del tendn, de acuerdo a su organizacin en orden jerrquico de complejidad. Comenzando con el tropocolgeno, una cadena de Polipptidos de triple hlice (1), estas cadenas se unen en fibrillas (2) y estas a su vez en fascculos primarios (3), fascculos secundarios (4) y fascculos terciarios (5) y el tendn como tal (6). Las fibras colgenas en general estn dispuestas en la direccin de la traccin; los haces de fibras individuales transcurren en giros helicoidales con ngulos de elevacin diferentes. A causa de esto y del escaso contenido de elastina, un tendn posee poca elasticidad y permite una transmisin de fuerzas atenuada entre el tendn y el msculo. 3 Las molculas solubles de tropocolgeno forman puentes cruzados para crear molculas de colgeno insolubles, las cuales se agregan y forman las fibras de colgeno. Esta es la unidad ms pequea del tendn, la que podemos evaluar mecnicamente y es visible al

microscopio de luz. Aunque las fibras de colgeno estn principalmente orientadas de manera longitudinal, ellas tambin corren transversal y horizontalmente formando trenzas.5

5 4

2 3 1

Figura. N.1 estructura de un tendn normal

2.1 La unin miotendinosa Esta unin entre los tendones y el msculo esqueltico tiene una morfologa compleja.
Las clulas musculares poseen en su extremo una superficie accidentada con muchas invaginaciones digitiformes, en estas invaginaciones se introducen las fibrillas colgenas del tendn y all se entrelazan con las fibrillas colgenas tipo III, las que rodean la fibra muscular completa. En el plano molecular la membrana plasmtica de la clula muscular posee muchas integrinas que son receptores para laminina, fibronectina y colgeno. Formndose en el lado externo de la membrana una conexin con el colgeno del tendn.3

2.2 Insercin Tendinosa.

En la regin de la insercin el tendn est incluido en cartlago fibroso, el cual en las inmediaciones del hueso se mineraliza. Las fibras colgenas se irradian haca el interior del hueso Fibras de Sharpey. Es importante tener en cuenta que el crecimiento del tendn ocurre desde su insercin.3

2.3 Vaina tendinosa.

Ellas aparecen en los sitios en los que cambian en los que cambia el trayecto de los tendones o en los que los tendones se encuentran apoyados directamente sobre el hueso. Estas vainas son caractersticas de los tendones largos de las manos, los dedos de las manos, los pies y los dedos de los pies. Las vainas tendinosas son tubos de pared doble cuya pared interna se confunde con el peritendn externo del tendn y sigue su movimiento, mientras la pared externa de la vaina tendinosa est unida al tejido conjuntivo del entorno. El espacio entre las paredes interna y externa est lleno de lquido sinovial, lo que reduce la friccin del tendn durante el movimiento.3

3. Propiedades biomecnicas
Los tendones y ligamentos son estructuras pasivas que no generan movimiento como lo hacen los msculos, pero que son determinantes en el movimiento articular.12 Los tendones transmiten las fuerzas generadas por el msculo al hueso25 y acta como un buffer absorbiendo las fuerzas externas para as limitar el dao muscular. 5,12 La unidad msculo-tendn acta como un limitador mecnico, adems el tendn capacita al cuerpo muscular para mantenerse a una distancia ptima, de la articulacin sobre la que acta sin requerir una excesiva longitud del msculo entre el origen y la insercin.12 El papel del colgeno es resistir las fuerzas tensiles, mientras la funcin de la elastina es aumentar la flexibilidad del tendn.2 Como se mencion anteriormente los tenocitos participan en la produccin de energa, tanto el ciclo de Krebs, como la va de las pentosas y la gliclisis anaerbica estn presentes en el tenocito humano. Con el incremento de la edad estas vas cambian de una produccin de energa de predominio aerbico a anaerbico.6 Se dividen en 2 grupos: Aquellos sometidos a alta tensin (como el tendn de Aquiles) y aquellos sometidos a baja tensin.2 Los tendones que soportan alta tensin funcionan como un reservorio de energa, como en la locomocin. De hecho el tendn de aquiles puede soportar en los jvenes valores de tensin de un 8-10%.2,4

4. Definicin y clasificacin de la patologa

El trmino tendinopata es un descriptor genrico 1,5 para la condicin clnica que abarca la generalidad, es decir tanto el dolor como las caractersticas fisiopatolgicas asociadas a sobreuso en y alrededor del tendn y es el trmino que se debe usar, evitando as la confusin existente.15 Tanto tendinitis y tendonitis como tendinosis son trminos histolgicos descriptivos1,5,15, el primero con el sufijo itis implica un proceso inflamatorio presente y el segundo con el sufijo osis implica una condicin patolgica degenerativa

sin cambios inflamatorios.2,15 Que como ya se dijo solo se deben utilizar para descripcin histolgica.13 Tambin la terminologa debe describir el sitio especfico afectado, desordenes del tendn, paratendn o ambos deben describirse como tendinopata, paratendinopata o pantendinopata, respectivamente.8,15 Las lesiones dentro del mismo tendn se pueden presentar en 2 sitios. El primero en la sustancia del cuerpo del tendn como tal y el otro sitio de lesiones principales es la entesis como ya se mencion con anterioridad. A esta lesin de la entesis se le llama tambin tendinopata insercional.2, 4,6 Dejando a un lado los descriptores la esencia de esta lesin es una falla en el proceso de sanacin o cicatrizacin. De acuerdo a Nirschl tanto el proceso agudo que puede implicar inflamacin como el proceso degenerativo crnico se acompaan de caractersticas tanto macroscpicas como histolgicas que vemos descritas en la tabla. N.2.

Tabla N.2 Estados de tendinopata segn Nirschl 1992.

Estadio
0

Diagnstico
Saludable

Hallazgos macro
No inflamacin

Histologa
Colgeno organizado.

Signos clnicos
Tendn firme dolor o edema. sin

T. aguda

Degeneracin sintomtica del tendn, incremento vascularidad, disrupcin vascular, inflamacin del paratendn. Mayor degeneracin y vascularidad

Cambios degenerativos con microrupturas, clulas inflamatorias en el paratendn, desorientacin local del colgeno.

Edema agudo, dolor localizado, calor y disfuncin.

II

T. Crnica

Mayor evidencia de microrupturas, en el nivel de desorganizacin del colgeno, hipercelularidad tisular.

Dolor crnico y de la disfuncin, voluntariamente no sobrecarga. Ampliacin del tendn palpable. Edema de los tejidos, > disfuncin con o sin dolor. Debilidad y dolor en la evaluacin muscular, incapacidad para movilizar la articulacin afectada

III

Tendinosis

Envejecimiento celular y tisular, compromiso vascular

Hipercelularidad, neovascularizacin, necrosis focal, desorganizacin y desorientacin de las fibras colgenas

IV

Ruptura

Falla del tendn

Completa disrupcin de las fibras

Al describir las condiciones patolgicas del tendn como lo vimos anteriormente se utilizan numerosos trminos, lo que refleja el pobre entendimiento de la patognesis de la tendinopata. En la tabla N.3 podemos ver los trminos utilizados por los autores referenciados en esta revisin. Tabla. N.3 Terminologa para condiciones patolgicas del tendn.

Trmino
Tendinopata Tendinosis Tendinitis o tendonitis Entesopata o entesitis Ruptura parcial Ruptura espontanea Paratenonitis Peratendinitis

Definicin
Descriptor genrico para desordenes del tendn1,2,5,25 Degeneracin asintomtica del tendn1,2,5,15,25 Inflamacin del tendn1,2,5,15,25 Desrdenes de la unin tendn-hueso2,4,6,25 Desgarro parcial del tendn25 Ruptura sin signos o sntomas de pre-lesin25 Inflamacin del paratendn25 Inflamacin del peritendn25

Referencia
1,2,4,5,8,10,11,13,16,20,22,24,25,26 9,14,18,19,21,23 15 2,4,6,25 19

Fisiopatologa y bases biomecnicas para la lesin

Aunque el mecanismo exacto del proceso fisiopatolgico no est an claro, son varias las teoras postuladas que buscan explicar el proceso patolgico. Las principales teoras mencionadas al respecto son: -Teora mecnica -Teora Vascular -Teora Neural4 Todas las teoras acerca de las alteraciones presentes en el tendn tendinoptico, finalmente relatan una asociacin a proliferacin al azar de tenocitos y alteraciones intracelulares de estas mismas clulas, ruptura de las fibras de colgeno y un posterior incremento de la matriz extracelular con un incremento en la tasa de remodelacin de la misma. Todo esto lleva a que el tendn sea mecnicamente menos estable y ms susceptible a dao.1 Estudios histolgicos de pacientes con tendinopata establecida, han demostrado hipercelularidad, prdida de la organizacin y organizacin de fibras colgenas, incremento en el % de proteoglicanos y neovascularizacin. Lo que llevar al tendn a lo que se conoce como Falla en el proceso de curacin. 5 La inflamacin vista juega un papel importante al comienzo de la patologa pero no en la prolongacin y progresin de la patologa.1,5 El cuerpo del tendn siempre se ha visto como el principal foco de lesin, sin embargo la unin osteo-tendinosa o entesis es un sitio importante de cambios patolgicos, principalmente presente en corredores.2 En conclusin similar a otros tejidos conectivos como el hueso, el tendn va a alterar su estructura y composicin en respuesta a condiciones especiales y sobrecarga mecnica. 25 Como respuesta a esta sobrecarga adaptativa el tendn va a ser susceptible a cambios patolgicos. 25

Teora Mecnica.
Estudios en ejercicio de modelos animales indican que la sobrecarga mecnica repetitiva, induce cambios inflamatorios inicialmente y degenerativos en el tendn. Pero los mecanismos moleculares y celulares de este proceso no estn del todo claros.25 La teora mecnica explica como el dao repetitivo del tendn se acumula en el tiempo. Repetidas sobrecargas sobre la unin miotendinosa se considera como el proceso patolgico central para el desarrollo de lesiones por sobreuso en el tendn, aunque el mecanismo exacto an no est claro. 4 Por supuesto la eleccin del deporte y la carga aplicada es determinante en la localizacin de la lesin. Este proceso de sobrecarga ya mencionado, resulta en debilitamiento incremental y eventual falla del tejido del tendn, llegando al punto en el que el tendn es incapaz de responder adecuadamente a la carga a lo largo del tiempo.4 Con solo una pequea fuerza tensil es requerida para estirar el tendn fuera de su posicin de reposo. Cuando se aplica una carga esta es tomada directamente por las fibras colgenas y el tendn entrando en una zona de relacin lineal entre carga y estiramiento.4 Hacia el extremo superior del rango fisiolgico, la falla microscpica dentro del tendn se puede presentar, especialmente cuando el estrs se hace de manera repetitiva y prolongada. Como se puede observar en la grfica N.2.4,13 Este microtrauma repetitivo lleva a la ME y las clulas a cambios patolgicos, con alteracin en las propiedades mecnicas y posiblemente desencadenando sntomas.4
Fuerz a

Elongaci n

Figura N.24,13 Relacin entre estrs y % de estiramiento para una carga progresiva sobre un tendn que muestra tres regiones diferentes (basal, lineal y de falla parcial), antes de llegar a la ruptura completa. La carga que ejerce el estrs se mide en mega pascales (MPa) y el valor del estiramiento en porcentajes.

La mayor incidencia de tendinopata con el aumento de la edad y asociada tambin a la actividad atltica es consistente con la teora mecnica. Esta asociacin con la actividad deportiva se ha evidenciado en numerosos estudios. Uno de ellos el de Fredberg en 2002 con futbolistas profesionales4 muestra cambios patolgicos tanto en el tendn de aquiles como en el patelar de jugadores asintomticos, sugiriendo definitivamente un vnculo con

sobrecarga funcional. Adicionalmente un mayor nmero de horas a la semana y de sesiones a la semana se asocia a mayor incidencia de tendinopata patelar.4 La sobrecarga no solo afecta componentes de la matriz como colgeno y proteoglicanos, sino que tambin es transmitida al interior de los tenocitos, provocando en ellos alteracin en la produccin de enzimas y protenas, y deformando el ncleo celular. 4, 17 Esta carga lleva al tenocito a aumentar la produccin de prostaglandina E2 y leucotrieno B4, que son mediadores que contribuyen de manera importante con los cambios tendinopticos. 4 Adicionalmente otras formas de carga como la compresin y choque o friccin repetitiva pueden afectar el tendn siendo este el caso sugerido para tendones como el supraespinoso, patelar y las entesis.4, 6.

Teora vascular
Una de las teoras apoya que la paradoja del tendn hace que este sea ms propenso a presentar lesiones. La cual dice que el consumo de oxgeno del tendn es 7.5 menor en los tendones y ligamentos que en el msculo esqueltico.4,6 Por lo tanto es clave minimizar el riesgo de isquemia, dada por una disminucin del aporte sanguneo, se debe reducir la tasa metablica y generar y generar la capacidad anaerbica en los tendones, lo que permitir que puedan mantener cargas de tensin por largos periodos.4,6 En el caso de los tendones, el riesgo de inadecuado o deficiente aporte sanguneo, se reduce por disminucin de la tasa metablica, lo que nos indica que requerir menos oxgeno durante las actividades diarias y el gesto deportivo. De esta manera al mismo tiempo evita el riesgo de isquemia y subsecuente necrosis. Sin embargo esta menor tasa metablica resulta en una recuperacin ms lenta despus de lesiones, lo que puede explicar el dificil manejo y la persistencia en el tiempo de estas lesiones.6

Etiologa
Los tendones responden a sobrecarga repetitiva ms all del umbral fisiolgico con inflamacin de su vaina y/o degeneracin de su cuerpo.2,5 Son muchas las causas y los factores agregados que aumentan el riesgo de lesin, pero la etiologa como tal an no tiene claridad, sin embargo se han postulado muchas teoras y factores como causales y asociados. Hay 2 grupos de factores asociados como fuentes potenciales de lesin.2,5

Factores intrnsecos
Son factores que hacen parte del carcter del atleta. Incluyen factores de riesgo como: - Anormalidades anatmicas o malalineamiento: Genu valgo, genu varo y discrepancia de extremidades inferiores - Edad - Gnero - Flexibilidad y laxitud articular

- Debilidad muscular e imbalance muscular - Biomecnica de la tcnica deportiva - Fatiga - Factores psicolgicos. Estos factores asociados pueden ser en algunos casos modificados o ajustados a la circunstancia.2

Factores extrnsecos.
A diferencia de los factores intrnsecos los extrnsecos pueden fcilmente ser cambiados o modificados para ayudar al atleta.2 Las dos principales causas extrnsecas de lesin del tendn son el sobreuso y errores del entrenamiento.2,8 dentro del espectro de factores extrnsecos tambin podemos mencionar: - Falla del equipamiento. - Superficies de juego inadecuadas - Calzado inadecuado. Hacer demasiado y demasiado pronto con altas intensidades u volumen, rpidas progresiones, inadecuado descanso y recuperacin y entrenamiento repetitivo y especializado son cosas que ponen en riesgo al atleta. Por lo tanto un programa de entrenamiento bien diseado y apropiado con cargas progresivas e individualizadas va a contribuir a reducir el riesgo de lesin.2

Signos y sntomas
En fase inicial cuando el proceso inflamatorio est presente a menudo el dolor se encuentra localizado, es fuerte con la actividad, en la maana y despus de periodos de reposo. Sin embargo es probable que el dolor disminuya con la actividad pero empeore al descansar. Por el contrario cuando el proceso est en su fase crnica osis el dolor es constante, algo as como un dolor sordo y pobremente localizado. Usualmente empeora con la actividad. En la tabla N.1 podemos ver de acuerdo a Nirschl y cols 1992 clasificados los diferentes estadios de lesin del tendn.

Tendn de aquiles y tendinopata

En las ltimas tres dcadas la tendinopata del aquiles ha ido en aumento, esto debido a un incremento en la participacin en actividades deportivas recreativas y vigorosas. La tasa de lesiones del tendn de aquiles en corredores es diez veces ms que en los controles sanos. James y cols en 1978 encontraron una prevalencia del 11 al 24% en corredores.21 Siendo tambin comn entre los participantes de deportes con raqueta, pista y campo, vleibol y futbol. El estudio de Rolf y cols en 1997 demuestra que esta patologa no est confinada solo a los atletas, ya que de una serie de 58 pacientes, cerca de un tercio no realizaban actividad fsica vigorosa.13,16

Los desrdenes del tendn de aquiles son descritos en 2 localizaciones anatmicas: La primera la porcin media (2-6 cm proximal a la insercin) del tendn y la segunda es la insercin calcanea. De estas la que afecta la porcin media es la ms comn.15

Tendn Rotuliano
La tendinopata del tendn rotuliano es una lesin por sobreuso que afecta a los atletas de la mayora de deportes, de todos los niveles, pero principalmente a atletas en cuyo gesto deportivo el salto hace parte importante.26 Esta tendinopata comnmente conocida como rodilla del saltador, se asocia con dolor principalmente localizado en el polo inferior de la rtula. Lian y cols en 2005 encontraron una alta tasa de prevalencia en jugadores de baloncesto y voleibol asociado a tendinopata patelar, siendo an mayor que la tasa de tendinopata aquiliana en atletas. Evidenciando una tasa del 32 y 45% respectivamente.21 El sobreuso principalmente asociado a cargas de choque y friccin se ha sugerido como parte importante del proceso de tendinopata patelar, ya que el polo inferior de la patela comprime y fricciona el tendn patelar durante la flexin de rodilla, sin embargo esto ha sido cuestionado por muchos autores.4 Entre las personas que son sintomticas, la sensibilidad a la palpacin sobre la unin a la patela del tendn patelar, es un test con moderada sensibilidad para tendinopata con un valor positivo predictivo del 68%. Esta tendinopata es sumamente resistente al tratamiento y recurrente, siendo necesario un manejo conservativo exhaustivo antes de llegar al manejo quirrgico.

Tendn del msculo Supraespinoso. Neer y cols en 1983 propuso que el choque del tendn del msculo supraespinoso, por debajo del margen anterior del acromion como eje fundamental en la etiologa de la tendinopata. Esta teora fue posteriormente refinada y vinculada con la forma del acromion, aunque la morfologa anormal como factor causal fue posteriormente discutido por varios investigadores.4 Tendinopata y deporte Atletismo Knoblock en 2008estudio la influencia de las horas de entrenamiento y la incidencia de tendinopata en 291 corredores mster, con u promedio de entrenamiento de 65 horas semana

Tratamiento
En los ltimos aos se han producido importantes avances en nuestros conocimientos sobre la patogenia y el abordaje teraputico de las tendinopatas. Existe numerosas opciones de tratamiento, pero a pesar de esto los estudios prospectivos, controlados, aleatorizados son escasos. Se pueden mencionar tratamientos en los que se han realizado mas investigacin como: AINES, ejercicios excntricos, parches de nitroglicerina, inyecciones esclerosantes y de aprotinina, ultrasonido y tratamiento con ondas de choque.1 La crioterapia tradicionalmente utilizada para la mayora de lesiones agudas, en este casa se limita al dolor localizado y post-ejercicio y potencial inflamacin.2 A pesar de las mltiples opciones de manejo el atleta debe proveer el ambiente adecuado, para una correcta regeneracin, por lo tanto se deben evitar estmulos que agraven la patologa, el no hacerlo nos llevara a un estado crnico que resultar en mayor dolor, disfuncin y para el atleta prdida de tiempo para su deporte.4

Opciones de manejo no quirrgico

AINES Teniendo en cuenta que esta inadecuada respuesta en el proceso de sanacin dado por la tendinopata es en realidad un proceso crnico asociado a sobreuso, donde la respuesta inflamatoria solo juega un papel inicial, sin hallar posteriormente evidencia bioqumica o histolgica de inflamacin, la literatura sugiere que en ausencia de inflamacin no hay bases razonables para el uso de AINES en tendinopata crnica.2

Ejercicios excntricos.
Se ha propuesto que contrarrestan la fallida respuesta en el proceso de sanacin promoviendo la formacin de puentes cruzados de colgeno dentro del tendn y facilitando la remodelacin del mismo. El concepto inicial de excentricidad est basado en la adaptacin neuromuscular de la unidad msculotendinosa para proteger del incremento del estrs y as prevenir relesin.1 El entrenamiento con ejercicios excntricos ha demostrado buenos resultados clnicos, con disminucin de dolor del tendn durante la actividad. El doppler color ha demostrado que hay una disminucin de la neovascularizacin posterior al rgimen de ejercicios excntricos.2 Excelentes resultados clnicos se han reportado en atletas y pacientes sedentarios en los estudios de Roos en 2004 y Mafi en 2001. Aunque en otros estudios estos resultados no se confirman. Sin embargo la tendencia general sugiere un efecto positivo de los ejercicios excntricos sin efectos adversos reportados. Segn Rompe y cols en 2009 combinarlos ejercicios excntricos con terapia de ondas de choque produce un xito mayor que si se utilizan estas 2 terapias por separado.1

Mecanismo de accin del trabajo excntrico sobre el tendn: Mecanotransduccin La Mecanotransduccin es el proceso por el cual el cuerpo convierte una carga mecnica en respuesta celular. Estas respuestas llevan posteriormente a sealizacin celular, red de informacin de proteinas, lpidos y canales inicos que son parte de una cascada fisiolgica. La podemos dividir en tres pasos: Mecanoacoplamiento, comunicacin clula a clula y respuesta de la clula efectora. 2,9 1. Mecanoacoplamiento: Es cuando una carga fsica (Tensin o carga axial) causa alteracin fsica de las clulas que componen el tejido.2,9 Estas fuerzas provocan una deformacin de las clulas que disparan una serie de eventos dependiendo del tipo, duracin y magnitud de la carga. 2. Comunicacin clula a clula: En este paso el estmulo en una localizacin lleva a cambios en clulas distantes, as la clula distal no reciba directamente el estmulo mecnico. 3. Respuesta de la clula efectora. Con este paso se cierra la Mecanotransduccin.2,9 En conclusin lo que pasa es que un estmulo mecnico externo a la clula promueve procesos intracelulares llevando a remodelacin de la matriz a travs de cambios en las vas bioqumicas y expresin de genes. Si nos referimos especficamente al tendn la carga que equivale a este estmulo externo es la que induce respuestas a travs de la

Mecanotransduccin, la cual es regulada por IGF-I, el cual se sabe est asociado a proliferacin celular y remodelacin de la matriz.2,9 Cuando hay acortamiento del msculo la rpida contraccin, puede ejercer poca tensin. 2 Esta tensin es considerablemente mayor cuando las fibras musculares se alargan que cuando se acorta.8 Durante el ejercicio excntrico el consumo de oxgeno rara vez se eleva a ms del doble de su valor en reposo. 2 Cuando el msculo es estirado los requerimientos de energa caen sustancialmente porque la produccin de calor y descomposicin de ATP se desaceleran. Claramente la disminucin en los requerimientos de energa y oxgeno necesarios, son de beneficio para el metabolismo del tendn basndonos en la ya mencionada paradoja del tendn.2 Con el trabajo concntrico la generacin de calor aumenta, lo que lleva a un aumento del metabolismo celular. As tambien generando ms productos que causaran irritacin qumica de los nervios y eventual dolor.2 Abbot y Bigland en 1952, midieron el consumo de oxgeno en sujetos usando cicloergmetro, encontrando que el trabajo concntrico siempre result en un consumo de oxgeno mayor que el excntrico.2 Mientras Bigland y cols en 1976 encontraron que se requiere menor actividad muscular para mantener la misma fuerza durante el trabajo excntrico, menos fibras musculares son requeridas para la misma carga, lo que va a llevar necesariamente a un menor consumo de oxgeno en este tipo de trabajo.2 Las fuerzas generadas al realizar un ejercicio excntrico son de mayor magnitud que si se realiza una carga concntrica. El nmero de unidades motrices reclutados en un trabajo excntrico es menor que el solicitado ante una carga igual de una contraccin isomtrica o concntrica, por lo que cada unidad motriz necesita producir una fuerza superior y sus fibras musculares soportan mayor carga (McHugh y cols 2000).Es posible que los ejercicios excntricos no solo causen un efecto mecnico beneficioso si no que tambin acten sobre los mediadores del dolor disminuyendo su presencia en los tendones tendinopticos. Se ha demostrado la elevacin de los niveles de Glutamato, sustancia P, receptor de neurocinina 1 de manera significativa en tendones de aquiles con tendinopata al compararlos con tendones libres de la patologa.1 Fue Alfredson en 199814 quien realiz el primer estudio utilizando un protocolo de ejercicios excntricos como teraputica en un grupo de 15 atletas recreacionales (12 hombres y 3 mujeres) con diagnstico de tendinosis (cambios degenerativos confirmados) del tendn de aquiles de larga data, muy sintomticos a pesar de estar sometidos al tratamiento convencional no quirrgico. Ya que el protocolo de Alfredson fue la base para muchos estudios, donde replicaban su protocolo de trabajo a continuacin se presenta una descripcin de ese primer trabajo y una resea del protocolo de ejercicios excntricos: Estos atletas trabajaron fuerza excntrica de los msculos de la pantorrilla por doce semanas, se realiz medicin del grado de dolor durante la actividad antes y despues de la intervencin de 12 semanas con la escala visual anloga (EVS). En la semana cero todos presentaban importante dolor al correr y tenan de manera importante menor fuerza concntrica y excntrica en la pierna lesionada que en la sana. Despues de

12 semanas todos los atletas regresaron al nivel pre-lesin realizando su actividad atltica con normalidad. Con significativa disminucin del dolor, y aumento de fuerza en la extremidad lesionada hasta el punto de no presentarse diferencia con la sana. Adicionalmente una comparacin con unos grupos control de 15 atletas con el mismo diagnsticos pero sometidos al manejo convencional con: Hielo, reposo, AINES, cambio de calzado, ortesis, terapia fsica y el programa de entrenamiento ordinario, no registr mejora terminando todos en manejo quirrgico. Todo lo anterior confirma el xito del modelo de entrenamiento excntrico de alta carga de los msculos de la pantorrilla para tendinosis del aquiles. Son numerosas las revisiones sistemticas enfocadas en este tpico, como la de Wasielewski y cols en 200721 quienes profundizan en los efectos del trabajo excntrico en la disminucin del dolor y aumento de la fuerza en miembros inferiores afectados por tendinosis crnica del aquiles. Confirmando que efectivamente los ejercicios excntricos disminuyen el dolor y aumentan fuerza en las extremidades afectadas ms que cualquier otra forma de rehabilitacin, pero la magnitud de estos efectos es an ambigua. Protocolo de trabajo de Alfredson.14 Ejercicios excntricos (ver figura N.3): Inicie con 10 repeticiones de ejercicio excntrico sobre un madero o tabla, la severidad de los sntomas dictamina el inicio del programa de fuerza. Al incrementar la velocidad del movimiento y la resistencia se puede manejar la progresin: Figura. N3. Ejercicios excntricos utilizados por Alfredson en 1998.
Cmo hacer la progresin? 1. El peso es soportado por ambos pies durante el ejercicio. 2. Incremento de cambio de peso a la extremidad afectada. 3. El peso es soportado solo por la extremidad afectada. 4. Incremento de la velocidad de cada. 5. Adicionar peso sobre los hombros.

En la tabla N.3 podemos ver las primeras seis semanas del protocolo planteado por Alfredson en 1998.14 Tabla N.3 Primeras 6 semanas de 12 del protocolo de trabajo de Alfredson.14

Semana 1 2 3 4 5 6

Da 1-3 5 7 1-3 5 7 1-3 5 7 1-3 5 7 1-3 5 7 1-3 5 7

Ejercicio Cada lenta, soporte de peso bilateral. Moderada velocidad, soporte bilateral Rpida cada, soporte bilateral. Lento incremento de peso sobre la pierna afectada Moderado incremento de peso Rpido incremento del peso. Bajo peso soportado sobre la extremidad sintomtica Moderado peso sobre la extremidad Rpida velocidad Lenta adicin de 10%del peso corporal Moderado, el mismo peso. Rpida velocidad Lento incremento de 5-10% Moderada Velocidad Rpida velocidad Lento incremento de 5-10% Moderada Velocidad Rpida velocidad

Nivel de actividad No deportes

Activo pero limitado para deportes, con dolor durante la cada Dolor con actividad vigorosa. Dolor durante la carrera a pie Rara vez experimenta dolor al correr

Excentricidad en tendinopata aquiliana .

Alfredson14 abri el camino para el entrenamiento de excentricidad, con un protocolo bien estructurado y efectivo, el cual es el prototipo utilizado en la gran mayora de estudios realizados posteriormente. En este primer estudio la patologa base fue la tendinopata aquiliana como se mencion antes. Shalabi2 en 2004 evalu por RMN 25 pacientes con tendinopata crnica del aquiles utilizando un rgimen de ejercicios excntricos con el protocolo de Alfredson. Midiendo antes y despus del programa el volumen del tendn y la seal intratendinosa. Encontrando que despus del entrenamiento excntrico el volumen del tendn y la seal intratendn disminuyeron lo que adems se correlacion con mejora clnica. La reduccin de fluido intratendn podra sugerir aumento en la produccin de colgeno. Este efecto Lanberg lo confirm en 2007 cuando al estudiar 12 futbolistas con tendinopata crnica del aquiles, despus de un programa de ejercicios excntricos demostr el incremento en la sntesis de colgeno tipo I.2 Ohberg18 estudi de manera prospectiva a 25 pacientes (19 hombres y 6 mujeres) con un promedio de 50 aos de edad con tendinopata del aquiles de larga data. Todos los pacientes referan dolor localizado a nivel de 2-6 cm de la insercin. Fueron sometidos a un programa de ejercicios excntricos para pantorrilla por 12 semanas y por ecografa se evalu el grosor y estructura del tendn antes y en promedio 3.8 aos despus, adicionalmente se midi el grado de satisfaccin y nivel de actividad con un cuestionario. Encontrando que 22 de los 25 pacientes presentaron disminucin del dolor y en 19 de los 25 pacientes la estructura del tendn visualizada por ultrasonografa mejor de manera significativa. Correlacionndose de manera importante la disminucin del dolor con la normalizacin estructural del tendn, de igual manera las alteraciones estructurales que permanecieron se correlacionaron con dolor residual.18

Excentricidad en tendinopata rotuliana

Al igual que en la tendinopata aquiliana cuando el tendn afectado es el rotuliano o patelar, los estudios que evidencian resultados satisfactorios de la excentricidad son numerosos. Jonsson y Alfredson19 en un estudio prospectivo aleatorizado en 20 atletas con rodilla de saltador realizaron intervencin de ejercicio concntrico y excntrico por 12 semanas. Evidenciando evolucin muy favorable en el grupo de trabajo excntrico con disminucin de dolor y retorno a largo plazo a la prctica deportiva, no siendo as en el grupo de trabajo concntrico, en el cual el 100% de los atletas evolucionaron insatisfactoriamente terminando en ciruga e inyecciones esclerosantes. Ya que el mtodo de entrenamiento concntrico no report mejora, al contrario fue lesivo, a continuacin se revisar solo el protocolo excntrico utilizado. Ver tabla N.4 Tabla. N4. Protocolo de entrenamiento excntrico utilizado por Johnson y Alfredson en 2005 19 # Ejercicios 15 # Sesiones al da 2 # Das a la semana 7 Tiempo total en semanas 12 # Semanas suspensin actividad deportiva Primeras 6 Elemento utilizado Tabla inclinada ngulo de inclinacin 25 Ver figura N.4 Posicin inicio Tronco recto, rodilla flexionada a 70

Figura. N419. (A) Posicin de inicio sobre tabla inclinada a 25 para entrenamiento excntrico de cuadriceps con todo el peso corporal sobre la extremidad lesionada. Se puede ver la rodilla levemente flexionada a 70. (B) Posicin final para entrenamiento excntrico de cuadriceps

En otro buen estudio prospectivo, randomizado y controlado que incluye atletas con tendinopata patelar Young20 us dos programas diferentes de ejercicios excntricos en 17 jugadores lite de voleibol aplicando el protocolo de Alfredson pero con diferentes ejercicios. Buscando comparar la eficacia a inmediato y largo plazo de los dos programas. Un grupo realiz sentadillas con apoyo en la extremidad afectada sobre una tabla inclinada, mientras el otro grupo realizaba trabajo unipodal sobre un step de 10 cm protocolo conservador. Los atletas en los dos grupos de trabajo desarrollaban el

entrenamiento con dolor y de acuerdo a la evolucin progresaban las cargas. La evolucin clnica durante la rehabilitacin se realiz principalmente con la escala VISA (Victorian Institute of Sport Assessment), la cual est diseada para medir la funcionalidad de la rodilla en atletas con tendinopata patelar. Esta escala da un puntaje de 0 a 100, siendo 100 un tendn libre de dolor. Para cuantificar el grado de dolor se utiliz la escala visual anloga (EVA). Finalmente los dos programas lograron a corto y largo plazo disminucin del dolor y mejor capacidad funcional pero el grupo que trabajo con la tabla inclinada present mayor ganancia clnica durante la rehabilitacin que el grupo del manejo conservador. A continuacin se describen los protocolos de trabajo de los dos programas de entrenamiento. Tabla N.5 Protocolo utilizado por Young para los dos programas de excntricos. # Sesiones al da # Das a la semana Tiempo total en semanas Elemento utilizado ngulo de inclinacin tabla Altura del STEP Posicin inicio Procedimiento Procedimiento 2 7 12 G1:Tabla inclinada; G2: STEP Manejo conservador 25 Ver figura N.5 10 cm ver figura N.5 Tronco recto, rodilla flexionada a 60 Fase excntrica: Extremidad lesionada Fase Concntrica: Extremidad sana

Figura N.5. (A) Sentadilla en tabla inclinada. (B) Sentadilla en STEP.

Recomendaciones para implementar un programa de ejercicios excntricos

El objetivo del tratamiento en la rehabilitacin de tendinopatas es aliviar el dolor y restaurar la funcin perdida.2 Como se ha demostrado en mltiples estudios con el entrenamiento de excentricidad la posibilidad de lograr estas metas es definitivamente alto. De tal manera que programar un adecuado rgimen de entrenamiento excntrico, siguiendo todos los principios del entrenamiento y teniendo en cuenta la patologa, es de vital importancia y prioritario en el manejo general.

Tomar como referencia los protocolos utilizados previamente por autores como Alfredson14 y Curwin2 es de gran utilidad y el punto de partida. El protocolo de Alfredson pionero parece ser un mtodo eficaz y seguro, sin embargo otros autores como el ya mencionado Curwin le critica el manejar un alto volumen con cargas bajas para la cantidad de ejercicio que el atleta puede tolerar. Por lo tanto estas y otras recomendaciones se tomarn en cuenta para la prescripcin del entrenamiento excntrico. Qu se debe hacer? 1. Sin importar el segmento corporal afectado la carga y el volumen se deben ajustar de manera progresiva y muy de acuerdo al grado del dolor que el atleta o el individuo experimente.2 2. El paciente puede o no experimentar dolor durante el trabajo excntrico, sin embargo el dolor que presente debe ser similar al experimentado durante el gesto deportivo, con un aceptable, moderado incremento de este punto.2 3. Iniciar con 10-15 repeticiones por serie y 3-4 series para cada ejercicio es una buena opcin y desde este punto se maneja la progresin. 4. El aumento de velocidad y carga se deben realizar en diferentes momentos.2 5. Al aumentar la carga el nmero de repeticiones por ejercicio se debe disminuir para un aumento posterior progresivo, hasta llegar a las 15 repeticiones.2 6. La recomendacin del nmero de sesiones a la semana vara desde 3-4 por autores como Curwin hasta todos los das de la semana en doble jornada por la mayora de investigadores entre ellos Alfredson.2, 14 7. se debe procurar dar la carga adecuada al paciente, idealmente la cantidad de carga que pueda tolerar, combinando de manera adecuada volumen e intensidad.2 8. La carga se debe reducir un por lo menos un 10% si el atleta presenta aumento del dolor o empeoramiento de los sntomas, particularmente en actividades de la vida diaria, diferentes al gesto deportivo. 9. Los ejercicios concntricos se pueden iniciar si en actividades de la vida cotidiana diferentes al gesto deportivo, estn libres de dolor. 10. Al igual que la fase excntrica del entrenamiento, la concntrica debe llevar una progresin gradual. 11. Si al iniciar el trabajo concntrico el paciente se encuentra libre de dolor, se puede adicionar trabajo trotando y actividades deportivas ms especficas. 12. La progresin de ejercicios aislados al gesto deportivo es el camino metodolgico para la reintroduccin del atleta a su deporte. 13. Si en la fase gestual el paciente refiere dolor, se debe regresar a la fase previa del entrenamiento. 14. Un adecuado calentamiento y estiramiento de los msculos involucrados es recomendado as algunos autores como Thacker sustenten que la evidencia que soporte

este procedimiento sea insuficiente, ya que el hallazgo de prdida de flexibilidad es muy comn en los pacientes con tendinopata. 15. El paciente debe ser advertido del grado de dolor que se espera que el ejercicio excntrico cause inicialmente.2 Previniendo as el abandono de la terapia. 16. Como regla general el paciente realiza con la extremidad afectada la fase excntrica del trabajo, mientras el regreso a la posicin inicial se realiza de manera pasiva o con asistencia de la otra extremidad, en lugar de realizar activamente la fase concntrica.2

Qu no se debe hacer? 1. No se recomienda determinar la carga de trabajo realizando evaluacin de la fuerza mxima. 2. No aumentar la carga con un incremento a la vez de velocidad y peso a levantar.2 3. No administrar cargas menores a las que el atleta pueda tolerar.2 4. No mantener o incrementar la carga o persistir con el gesto deportivo si el paciente refiere aumento del dolor. 5. No iniciar trabajo concntrico si hay dolor con las actividades cotidianas. 6. No avisar al paciente el dolor que el ejercicio excntrico puede desencadenar. 7. No realizar de manera activa el trabajo concntrico con la extremidad lesionada.2

Evidencia en ejercicios excntricos

Los datos ms recientes sugieren que, adems de mejorar los sntomas clnicos a mediolargo plazo, los programas de ejercicios bien diseados pueden llegar a reestructurar y reparar, en algunos pacientes, la microarquitectura tendinosa.27
Estudio
Diseo y Nivel de Evidencia Localizacin tendn Grupo TTO y seguimiento Grupo control Mediciones Desenlace Complicaciones

Canell y cols 200122 Mafi y cols 200123 Purdam y cols 200424 Roos y cols 2004 Johnson y cols 2005 Young y cols 2005

Prospectivo, randomizado

Patelar

12 sem EE n=10

12 sem EE y EC n=9

Dolor FI extensor de rodilla FI flexor de rodilla

Dolor y retorno al deporte en %, no todos al tiempo

---

Prospectivo Nivel I

Aquiles

12 sem EE n=22

n=22

Dolor EVA

---

Piloto no randomizado Nivel II

Patelar

EE 17 Pacientes; 22 tendones, 15 meses

NA

Dolor EVA Retorno a la actividad

Dolor y retorno a la actividad

---

Prospectivo, randomizado, nivel I

Aquiles

52 semanas

Foot and ankle outcome score

Dolor, mejoramiento en funcin y calidad de vida.

Dolor muscular

Prospectivo Nivel I

Patelar

32.6 meses

EVA VISA-P score

de dolor y mejoramiento de funcin Mejoramiento funcin de rodilla y dolor con la actividad

---

Prospectivo, randomizado, controlado Nivel I

Patelar

12 meses

Score Visa-P EVA

---

Terapia con ondas de choque.

En esta terapia cada vez ms usada por la comunidad mdica, su uso est justificado por el estmulo que causa en la curacin del tejido blando, mejorando el proceso de sanacin e inhibiendo los receptores de dolor.2 No existe un consenso del uso de ondas de choque de baja energa que no requiere anestesia Vs el uso de ondas de choque extracorpreas de alta energa que requiere aplicacin de anestesia regional o local.2 En un estudio de Rompe y cols en 2007, randomizado, controlado, se aplica terapia con ondas de choque de baja energa una vez a la semana por 3-4 semanas con una valoracin final 12 semanas despus de la ltima sesin, mostrando esta terapia resultados comparables a los obtenidos con el rgimen de ejercicios excntricos. Sin embargo el mismo autor en 2009 demuestra que la combinacin de las dos terapias es ms exitosa que el uso de la carga excntrica aislada y que con el uso de cada una de las modalidades teraputicas se obtuvo mejor resultado, que en aquellos pacientes en quienes no se realiz intervencin.2

Uso de sustancias inyectables.

Solucin salina, corticoesteroides y anestsicos.
La neovascularizacin es un proceso caracterstico de la tendinopata patelar y del tendn de aquiles, acompaada adems por crecimiento de los nervios lo que no se evidencia en tendones normales. El crecimiento de los nuevos vasos sanguneos asociado al de los nervios en el tejido peritendinoso puede ser una fuente de dolor. Teniendo en cuenta lo anterior la hiptesis para el uso de esta modalidad teraputica es que las inyecciones de alto volumen con solucin salina, corticoesteroides y anestsicos pueden causar un efecto mecnico local, ocluyendo, estrechando o rompiendo vasos sanguneos. El romper y ocluir estos vasos lleva a que la suplencia del nervio se vea alterada por trauma o isquemia disminuyendo a s el dolor en pacientes con tendinopata refractaria del aquiles.2 Chan y cols y Crisp y cols en sus respectivos estudios en 2008 demostraron que estas inyecciones disminuyen dolor y mejoraron a corto y largo trmino la funcin en pacientes con tendinopata aquiliana y patelar.2 Estas inyecciones de alto volumen son seguras y de bajo costo, ofreciendo una alternativa adicional para el rpido retorno a la actividad deportiva. El acetato de hidrocortisona es utilizado para principalmente para prevenir la reaccin inflamatoria aguda producida por grandes cantidades del tejido inyectado a la proximidad del tendn. Esta aplicacin se realiza bajo orientacin ecogrfica. El papel de los corticoides en el manejo de la tendinopata est an muy debatido, adicionalmente las publicaciones son insuficientes para determinar el riesgo de ruptura que viene con la aplicacin de los corticoesteroides, por lo tanto no se recomienda su uso intratendinoso.

Plasma rico en plaquetas

Es un componente bioactivo de la sangre total el cual se est poniendo a prueba en los diferentes campos de la medicina por su posibilidad de ayudar en aquellos tejidos con pobre potencial de cicatrizacin.2 Los grnulos densos de las plaquetas juegan un papel importante en la modulacin tisular y regeneracin por liberacin de su contenido de Adenosina, serotonina, histamina y calcio. Adems los -grnulos liberan el factor de crecimiento transformante , factor de crecimiento liberado de plaquetas y factor de crecimiento endotelial vascular con niveles que aumentan linealmente con la concentracin de plaquetas. La liberacin de citoquinas que se unen a receptores de membrana de la superficie de clulas circulantes y locales van a inducir sealizacin intracelular. Lo que puede resultar en la produccin de protenas responsables de quimiotaxis celular, sntesis de matriz y proliferacin. La curacin del tendn ocurre a travs de tres fases que se sobreponen (inflamacin, proliferacin y remodelacin), las cuales estn controladas por una gran variedad de estos factores de crecimiento. La hiptesis para el uso de esta teraputica es que el plasma rico en plaquetas promueve la sanacin del tendn por el alto contenido de estas citoquinas y clulas en dosis hiperfisiolgicas. Una de las principales ventajas de su aplicacin es que es autlogo y se prepara al mismo tiempo de la aplicacin y por lo tanto tiene un excelente perfil de seguridad. Sin embargo existen estudios muy serios randomizado, controlados, doble ciegos como el de Vos y cols, donde al comparar plasma con inyeccin de solucin salina no hay ventaja de un mtodo sobre el otro en cuanto a disminucin de dolor. Son muchos los estudios que se llevan a cabo en el mundo al respecto pero la evidencia al respecto no es clara.2

Inyeccin con sangre autloga

Este tipo de manejo se ha reportado en varios estudios. Su objetivo es proveer mediadores humorales y celulares que promuevan la curacin del tendn afectado. Se piensa que este mtodo llevar al tendn a renovar el colgeno y estimular una respuesta angiognica bien ordenada. Autores como Vos y cols en 2010, IWasaki y cols en 1995 y Rabago y cols en 2009 postulan como hiptesis que el factor de crecimiento transformante , y el factor de crecimiento fibroblstico presentes en la sangre son los principales mediadores humorales que inducen la cascada de sanacin. Resultados al respecto en laboratorio son alentadores pero los especmenes utilizados son tendones saludables y no hay claridad de si estos resultados se pueden extrapolar a tendones tendinopticos.1

Polidocanol.
Knoblosch y cols 2008, postula que en la generacin de dolor de la tendinopata aquiliana est involucrada la neovascularizacin fuera y dentro del rea ventral del tendn, de acuerdo a la aplicacin de anestsicos en el rea de neovascularizacin fuera del tendn, lo que llevo a la marcada disminucin del dolor. Estas son las bases para la aplicacin de

sustancias esclerosantes como el Polidocanol en reas de neovascularizacin fuera del tendn, esta aplicacin se realiza con gua de ultrasonido. Aunque la evidencia al respecto no es clara algunos autores han demostrado disminucin del dolor durante la actividad y remarcan en la seguridad de este mtodo, sin embargo se han presentado algunas complicaciones con la aplicacin de este como lo demostraron Alfredson y cols en 2005 cuando de 150 pacientes dos presentaron ruptura, uno de ellos previamente haba recibido tratamiento intratendinoso con corticoides.1

Aplicacin intratendinosa de corticoesteroides.

Esta teraputica definitivamente muy controvertida, carece de estudios de buena calidad que soporten su uso. Adicionalmente hay numerosos reportes de casos de ruptura posterior a este manejo, e incluso algunos estudios aislados en animales como el de Kapetanos y cols en 1982 soportan que el tendn pierda fuerza despues de su aplicacin. A pesar de que definitivamente la evidencia para su uso es insuficiente algunos estudios como los de Neeter y cols y Fredberg y cols en 2003 y 2004 respectivamente, demostraron algn beneficio.1 Para mejorar la seguridad de esta aplicacin la recomendacin es que se utilice gua por ultrasonido, la cual se debe aplicar extratendinoso y fuera del espacio peritendinoso, por lo tanto el fluido solo debe ser inyectado en el triangulo de Kager para el tendn de aquiles y en la grasa de Hoffa para el tendn patelar.1

Tratamiento quirrgico
El objetivo de este tratamiento es remover y desbridar el exceso de adherencias fibrticas del rea afectada, restaurando vascularidad y posiblemente estimulando clulas viables a iniciar sntesis de protenas y promover la curacin del tejido. Maffulli y cols en 2007 demostraron que mltiples tenotomas longitudinales disparan neoangiognesis en el tendn de aquiles aumentando el flujo sanguneo lo que provee un mejor medio para la sanacin.1 Adicionalmente es un procedimiento sencillo que puede ser realizado de manera ambulatoria con anestesia local. Los complicaciones son mnimas y no acarrean morbilidad a largo plazo, sin embargo hay que tener encuenta que esta tcnica no es efectiva en pacientes con compromiso del paratendn. Otros procedimientos invasivos que se utilizan como teraputica de la tendinopata son: La microtenotoma con radiofrecuencia, la que se cree acta induciendo degeneracin aguda y ablacin de las fibras nerviosas, la destruccin de neovasos ya sea por electrocoagulacin endoscpica, desbridamiento y diatermia. Cuyo objetivo es el ya mencionado, la destruccin de la neovascularizacin patolgica.

Qu hay de nuevo? Bioingeniera.

Los materiales desarrollados por ingeniera tisular son una opcin atractiva en el manejo de las tendinopatas. Materiales desarrollados como los polmeros artificiales, pelculas biodegradables y biomateriales derivados de tejidos animales y humanos son un ejemplo. Tanto los materiales biolgicos y sintticos desarrollados tienen sus ventajas y desventajas.1 Dentro de las ventajas del andamiaje biolgico se puede mencionar: 1. Una bien definida microestructura tridimensional que permite una mejor integracin a la clula husped. 2. Porosidad natural que provee un mayor espacio para una mayor adhesin celular, proliferacin y migracin as como tambin ayuda en la difusin de gases y metabolitos. 3. Por lo mencionado previamente el andamiaje biolgico acta con mayor rapidez con la clula husped e induce mucho ms rpido que el material sinttico la formacin de nuevo tejido. En cuanto a los contras de los materiales que hacen parte del andamiaje biolgico se puede mencionar: 1. Propiedades mecnicas pobres. 2. Tasa de degradacin no definida. 3. Variacin en biocompatibilidad. 4. Tendencia a producir a respuesta inflamatoria. 5. Potencial alto para producir rechazo del material. Por otro lado los materiales sintticos como ya se mencion antes tambin presentan sus ventajas: 1. Mejor control de propiedades fsicas y qumicas. 2. Mayor fuerza y consistencia mecnica por el mejor control de sus propiedades. En cuanto a los contras de este andamiaje sinttico, este tiene definitivamente una biocompatibilidad bien podre, que puede llevar a que en algunos casos nunca sean integrados o absorbidos por el tejido husped.1

Recomendaciones finales
La principal recomendacin posterior a la revisin de la evidencia, es que los pacientes con tendinopata sean sometidos a un programa de ejercicios excntricos por lo menos por doce semanas. Sin importar la localizacin en la zona del tendn de la lesin, el manejo es similar y el rgimen de ejercicios excntricos est indicado.2 Si no hay respuesta satisfactoria en el tratamiento con ejercicios excntricos la terapia con ondas de choque o los parches con xido ntrico se pueden considerar, aunque los datos sobre su importancia son limitados. La decisin de realizar manejo quirrgico siempre se debe discutir con el paciente y por lo menos este previamente se debi someter de tres a 6 meses de manejo conservador. Se realice manejo quirrgico o conservador, el paciente debe tener claro que los sntomas pueden recurrir.

Bibliografa

1. Nicola Maffulli MD, Umile Giuseppe Longo, MD. Novel Approaches for the Management of Tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92:2604-13. 2. Daniel Lorenz. Eccentric Exercise Interventions for Tendinopathies. Strength and Conditioning Journal. Volumen 32, Nmero 2, Abril de 2010. 3. Welcsch U. Sobotta histologa. Segunda edicin. 2009. Editorial panamericana. 4. Jonathan D. Rees, Nicola Maffulli and Jill Cook Management of Tendinopathy Am J Sports Med 2009 37: 1855 February 2, 2009 5. P. Sharma y N. Maffulli. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskeletal Neuronal Interact 2006; 6(2):181-19 6. M. Benjamin. Where tendons and ligaments meet bone: attachment sites (entheses) in relation to exercise and/or mechanical load. J. Anat. (2006) 208, pp471490 7. www.feb.es/Documentos/Archivo/.../medicina/.../Tendinopatias.pdf 8. Mafulli, N, Wong J, and Almekinders LC. Types and epidemiology of Tendinopathy. Clin Sports Med 22: 675692, 2003. 9. Khan KM and Scott A. Mechanotherapy: How physical therapists prescription of exercise promotes tissue repair.Br J Sports Med 43: 247251, 2009. 10. Haron Obaid, y David Connell. Cell Therapy in Tendon Disorders. What Is the Current Evidence? The American Journal of Sports Medicine, Vol. 38, No. 10: 2123. 11. Angelo Cacchio, Jan D. Rompe. Shockwave Therapy for the Treatment of Chronic Proximal Hamstring Tendinopathy in Professional Athletes. Am J Sports Med 2011 39: 146. 12. Margareta Nordin. Biomecnica bsica del Sistema musculoesqueltico. Tercera edicin. Editorial McGraw-Hill. 2004. 13. Nicola Maffulli. Achilles Tendinopathy: Aetiology and management. R Soc Med 2004; 97:472476 14. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, and Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 26: 360366, 1998.

15. Christopher R, Carcia. Robroy L, Martin. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits / Achilles Tendinitis. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 16. J. D. Rees, A. M. Wilson y R. L. Wolman. Current concepts in the management of tendon Disorders. Rheumatology 2006; 45:508521 17. Arnoczky SP. In situ cell nucleus deformation in tendons under tensile load: a morphological analysis using confocal laser microscopy. J Orthop Res. 2002; 20:29-35. 18. Ohberg L, Lorentzon R, and Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: Normalized tendon structure and decreased thickness at follow-up. Br J Sports Med 38: 811, 2004. 19. Jonsson P and Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumpers knee: A prospective randomized study. Br J Sports Med 39: 847850, 2005. 20. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, and Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 39: 102105, 2005. 21. Wasielewski NJ and Kotsko DM. Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physically active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. J Athletic Train 42: 409421, 2007. 22. Cannell LJ, Taunton JE. A randomized clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumpers knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med. 2001; 35:6064. 23. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy. 2001; 9:42-7. 24. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2004;38:395-7. 25. James H-C Wang. Biomechanical Basis for Tendinopathy. Clinical Orthopaedics and related research. Number 443, pp. 320332. 2006. 26. Alon Rabin. Evidence in practice. Physical Therapy. Volume 86. Number 3. March 2006. Para ver el contenido en linea visite: www.ptjournal.org. 27. M.T. Flrez Garca, C. Echavarra Prez. Programas de ejercicios en tendinopatas. Rehabilitacin (Madrid) 2003;37(6):354-62.