Urologa Femenina

Prevalencia de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis en Mujeres con Sntomas Urinarios Crnicos
Stavroula Baka, Evangelia Kouskouni, Stavroula Antonopoulou, Dimos Sioutis, Margenti Papakonstantinou, Dimitris Hassiakos, Emmanuel Logothetis, and Angelos Liapis

OBJETIVOS: Evaluar la prevalencia de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis en mujeres que experimentan sntomas urinarios crnicos. MTODOS: Orina, muestras vaginales, y uretrales obtenidas de 153 mujeres que presentan sntomas miccionales crnicos fueron examinadas para la presencia de patgenos incluyendo U. urealyticum y M. hominis. Las pacientes con cultivo positivo para Mycoplasma fueron tratadas con una dosis nica de 1 gramo de azitromicina y seguidas 1 mes despus de la terapia. Los pacientes con la infeccin persistente recibieron 100 mg de doxiclina oralmente, dos veces al da durante 7 das, segn los resultados de la prueba de sensibilidad. Las pacientes fueron encuestadas sobre la severidad de sus sntomas en su visita inicial y despus del tratamiento. RESULTADOS: U. urealyticum fue detectado en 81 mujeres (52.9 %), y M. hominis fue detectado en 5 pacientes (3.3 %), siempre en asociacin con U. urealyticum. En la investigacin, 77 pacientes (95.1 %) inicialmente positivo para Mycoplasma tenan cultivos negativos; los cultivos de 4 (4.9 %) permanecieron positivos para U. urealyticum y se hicieron negativos despus del segundo rgimen teraputico. Una mejora significativa de todos los sntomas fue observada en mujeres con cultivos positivos para Mycoplasma despus de la terapia. CONCLUSIONES: Una alta prevalencia de U. urealyticum fue observado en mujeres con inexplicables sntomas miccionales crnicos. Las pruebas para la presencia de U. urealyticum y M. hominis en el tracto urogenital podran ser valiosas para el manejo de un porcentaje significativo de sntomas crnicos urinarios en la mujer a travs de un tratamiento apropiado.

Sntomas crnicos urinarios son a menudo una parte del complejo de sndromes
disfuncionales, que son difciles de diagnosticar y tratar. Porque no siempre pueden explicarse por anomalas anatmicas y/o funcionales o un agente infeccioso comn, la cistitis intersticial y la presencia de Mycoplasma genital deben ser excluidas. La observacin de que los antibiticos, como la doxiciclina, tuvieron mejores resultados en mujeres con piuria estril en comparacin con el placebo en el estudio por Stamm et al.,1

led Potts et al.2 recomendar cultivos especiales para Mycoplasma en estos casos antes de considerar ms costoso e invasivas de diagnstico procedures.2 Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis son miembros de un grupo nico de microorganismos comnmente identificados en el tracto genital de mujeres. Con el inicio de las relaciones sexuales a lo largo de su vida reproductiva, las mujeres son expuestas a muchos agentes infecciosos, y la prevalencia de Mycoplasma ha aumentado dramticamente.3 Detectado con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, el aislamiento de Mycoplasma depende en gran medida del nmero de parejas sexuales4 y se ha asociado con diferentes entidades clnicas. En particular, su presencia parece ser responsable de la aparicin de cervicitis y uretritis non gonoccica5. Por otra parte, un informe publicado ha implicado estos Mycoplasmas en los casos de sndrome crnico miccional.2 El diagnstico de una infeccin causada por Mycoplasma est determinada por el aislamiento de estos microorganismos en el sitio de la infeccin. Sin embargo, pruebas convincentes de una infeccin causada por Mycoplasma genital no son fciles, porque generalmente no se encuentran aislados en cultivo puro, por lo que la evaluacin es an ms difcil. Resultados anteriores han demostrado que si un paciente presenta sntomas y las investigaciones de rutina no revelan el agente causal, la infeccin por Mycoplasma genital debe ser sospechada2. La hiptesis de que una alta prevalencia de U. urealyticum y M. hominis debera ser encontrado en mujeres que experimentan sntomas crnicos urinarios, que no haba sido probada anteriormente y que no haban recibido la tratamiento para la infeccin por Mycoplasma desde el inicio de sus sntomas. El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de U. urealyticum y M. hominis en mujeres que presentan sntomas crnicos urinarios en nuestro hospital y la posterior mejora, en su caso, de la gravedad de los sntomas y la frecuencia urinaria despus de la terapia adecuada para estos microorganismos.

MATERIALES Y MTODOS PACIENTES El Comit de tica Institucional aprob el estudio antes de su iniciacin. Desde enero del 2007 a marzo del 2008, las mujeres que presentaban sntomas crnicos urinarios en la Clnica Uroginecolgica del Hospital Aretaieion, un hospital universitario tercero en enseanza, fueron invitadas a participar en el estudio. Un total de 593 pacientes se presentaron con alguno o todos de los siguientes sntomas: disuria, dolor plvico, urgencia, frecuencia urinaria, y dispareunia.

Estos pacientes se remitieron a nuestra clnica despus de una recada de sus sntomas luego de la terapia antimicrobiana o porque no haban sido aislados agentes patgenos. Slo las mujeres sin cultivos previos o pruebas para la identificacin de Mycoplasma fueron matriculadas en el estudio. Las mujeres que haban recibido antibiticos dentro del mes anterior no fueron incluidas. Los pacientes completaron un cuestionario estandarizado (Cuestionario de Salud del Rey)6 y proporcionaron por escrito el consentimiento informado en la presentacin al hospital. Los datos obtenidos incluyeron detalles demogrficos, historia mdica, historia obsttrica y ginecolgica, he informacin sobre la actividad sexual y el empleo anterior de agentes antimicrobianos. De los 593 pacientes, 191 fueron seleccionados para el estudio. Estas mujeres se haban presentado con anterioridad en diferentes hospitales y consultorios privados con los mismos sntomas y no haban recibido la terapia para Mycoplasma. De los 191 pacientes, 38 no presentaron una evaluacin posttratamiento conforme a lo solicitado, y no se incluyeron en el estudio (Fig. 1). EVALUACIN Para excluir posibles anomalas anatmicas y fisiolgicas, un exmen fsico del abdomen, la pelvis, y genitales externos se llev a cabo. La pelvis fue examinada dos veces a mano con el paciente en posicin supina. En la evaluacin inicial, se le pidi a los pacientes que calificaran la gravedad de sus sntomas en una escala de 0 (ausente) a 3 (severo) y registrar la frecuencia urinaria durante un perodo de 48 horas para obtener un valor promedio de micciones al da. Un mes despus de la terapia, los pacientes que haban recibido tratamiento fueron invitados a una visita de siguimiento y la gravedad de sus sntomas, en conjunto con la frecuencia urinaria fueron evaluadas otra vez. Finalmente, para excluir la cistitis intersticial en los pacientes en donde no haba sido aislado ningn patgeno de los cultivos, cistoscopia con la hidro-distensin se llev a cabo. CULTIVO DEL ESPECIMEN Las muestras de orina y las muestras de uretra, vagina, y crvix fueron obtenidas de todas las mujeres. A mitad de camino y una muestra de orina residual post-miccional obtenida despus del cateterismo fueron evaluadas para descartar una infeccin del tracto urinario (ITU). La muestra de orina residual despus de la evacuacin se considera ms representativo de la vejiga, debido a que la frecuencia urinaria en la mayora de las mujeres podra haber eliminado gran parte de las bacterias y una muestra de orina a mitad de camino, no podra haber sido tan confiable. Ambas muestras se utilizaron para el anlisis de orina y urocultivo. El diagnstico de infeccin urinaria se determin por el conteo microscpico de clulas blancas en la sangre, los resultados de las tiras reactivas de orina (esterasa de leucocitos o nitritos positivos), y cultivo positivo en agar sangre y agar Mac Conkey. Las pacientes con infeccin del tracto urinario fueron excluidas del estudio. Adems, las pacientes fueron examinadas para detectar la presencia de Trichomonas vaginalis, levaduras y clulas gua utilizando un estndar de evaluacin microscpica de una preparacin en fresco y la preparacin de la tincin de Gram. Para identificar los microorganismos aerbicos, inoculamos las muestras uretrales, vaginales, y cervicales en agar sangre, agar Mac-Conkey, Agar Chapman, y agar Sabouraud y luego se incubaron las placas a 37C durante 24 horas. Los cultivos anaerbicos fueron realizados usando agar Wilkins-Chalgren a 37C durante 48 horas. La identificacin de cepas aisladas y sus pruebas de susceptibilidad a los antibiticos se realizaron utilizando el sistema automatizado Vitek 2 (bioMeriux, Marcy-l'Etoile, Francia). Una infeccin

gonoccica fue descartada usando la tincin de gram y cultivo de las muestras cervicales en agar Thayer-Martin modificado y en agar chocolate, incubadas en dixido de carbono al 5 %. El crecimiento de colonias fue evaluado despus de 24 o 48 horas. Para la identificacin de U. urealyticum y M. hominis, usamos Mycoplasma IST 2 (bioMeriux) y cultivo en placas de agar A7 seguido de incubacin a 37C en condiciones de micro-aerofilia que usan un GasPak (Campy-Pak, Becton-Dickinson Sistema de Microbiologa, Cockeysville, MD). Slo las muestras mayores a 104 UFC/ml de Mycoplasma fueron consideradas positivas. Finalmente, para identificar Chlamydia trachomatis, se utiliz un mtodo de reaccin en cadena de la polimerasa, el COBAS Amplicor C. trachomatis el ensaye (Roche Sistemas Moleculares, Branchburg, NJ). TRATAMIENTO Para mejorar el cumplimiento, un rgimen de dosis nica de 1 gramo de azitromicina fue dado a todos los pacientes con cultivo positivo para Mycoplasma, y el mismo tratamiento se recomienda para su pareja sexual, si lo hubiese. Los pacientes al principio negativos para Mycoplasma, pero positivos para otros microorganismos fueron tratados de acuerdo a los resultados de la prueba de susceptibilidad a los antibiticos, especfica para cada grupo de bacteria (cocceas gram positivas, bacilos gram negativos). Los pacientes con cultivo positivo para Gardnerella vaginalis recibieron metronidazol. Todos los pacientes con resultados de cultivo positivo se sometieron a seguimiento (por ejemplo, exmenes clnicos, evaluacin de los sntomas, y cultivo) un mes despus de finalizada la terapia. Si los pacientes que previamente tuvieron cultivo positivo para Mycoplasma siguieron siendo positivos durante el seguimiento, un rgimen de doxiciclina 100 mg va oral dos veces al da durante 7 das se inci. ANLISIS ESTADSTICO Unas muestras independiente t test y Wilcoxon signed-ranked test fueron usadas para detectar diferencias en la severidad de los sntomas del tracto urinario en las mujeres con cultivo positivo antes y despus del tratamiento. La importancia estadstica se fij P < 05.

RESULTADOS La edad meda de las 153 mujeres que participaron en el estudio fue de 51.7 aos (rango 2470), y la duracin media de los sntomas fue de 12 meses (rango 4-18). U. urealyticum fue detectado en un solo sitio en 81 mujeres (52.9 %), y M. hominis fue destectado en 5 mujeres (3.3 %), siempre en asociacin con U. urealyticum. De las 81 mujeres, 26 (32.1 %) tenan cultivo positivo para U. urealyticum a partir de un sitio (12 de la uretra, 5 de la vagina, y 9 del crvix), y 55 (67.9 %) tenan cultivo positivo de los 3 sitios. En 27 pacientes (17.7 %), U. urealyticum fue el nico patgeno aislado. En 10 pacientes (6.5 %), U. urealyticum se asoci con Streptococcus agalactiae, en 10 (6.5 %) con Enterococcus faecalis, en 9 (5.9 %) con Staphylococcus aureus, en 6 (3.9 %) con Pseudomonas aeruginosa, in 3 (2.0 %) con Klebsiella pneumoniae, en 10 (6.5 %) con Gardnerella vaginalis, y en 6 (3.9 %) con Candida spp. Adems, 24 mujeres (15.7 %) tuvieron cultivo positivo slo para E. faecalis (la n=17) o S. agalactiae (n =7), 16 (10.4 %) tuvieron bacilos gram negativos, y 5 tenan G. vaginalis. Finalmente, en 27 pacientes (17.7

%), no se aisl ningn patgeno. Slo una muestra result positiva para C. trachomatis, y ninguna muestra fue positiva para Neisseria gonorrhoeae o T. vaginalis. En el seguimiento, de los 81 pacientes al principio positivos para Mycoplasma, 77 (95.1 %) tenan cultivo negativo, y 4 (4.9 %) tenan todava cultivo positivo para U. urealyticum. Estos pacientes tenan cultivo negativo despus del segundo rgimen teraputico. Al contrario de los 45 pacientes al principio negativos para Mycoplasma, pero positivos para otros microorganismos, slo 3 eran sintomtico durante el seguimiento. Sin embargo, los sntomas fueron atribuidos a ITU, porque las cultivos de orina fueron positivos y las bacterias aisladas fueron diferentes de las cepas aisladas en la primera prueba. Despus de la terapia apropiada determinada por los resultado de las pruebas de sensibilidad, sus cultivos de orina fueron negativos y los pacientes fueron asintomticos. Por lo tanto, estos 3 pacientes fueron considerados curados en la relacin a las cultivos iniciales realizados. La gran mayora de las mujeres reportaron disuria en el inicio de sus sntomas (datos no mostrados). Las diferencias en la severidad de los sntomas del tracto urinario en las mujeres con cultivo positivo para Mycoplasma antes y despus del tratamiento se presentan en la Tabla 1. Una mejora significativa fue observada en todos los sntomas. Lo mismo puede decirse de los 45 pacientes con cultivos negativos para Mycoplasma, pero positivos para otras bacterias, con una mejora estadsticamente significativa de todos los sntomas registrados (datos no mostrados). Sin embargo, cuando la diferencia de medias en los scores de los sntomas urinarios antes y despus del tratamiento en las mujeres con cultivos positivos para Micoplasma se compar con los de las mujeres con otras infecciones, con la excepcin de dolor plvico, por lo que no es estadsticamente significativas (t = 1.845, P =.074), todos los sntomas graves de las vas urinarias (es decir, disuria, dispareunia, urgencia urinaria, y frecuencia urinaria) haban mejorado de forma significativa (P <.001) en pacientes con infeccin por Micoplasma (t = 4.979, t =6.607, t = 8.867, y t = 5.525, respectivamente). COMENTARIO Tratando a pacientes que experimentan sntomas crnicos urinarios, es imperativo que cada paciente sufra una evaluacin urolgica cuidadosa que usa la historia, el examen fsico, y pruebas de laboratorio. Si la etiologa no est relacionada con la anatoma de la vejiga o de la uretra y / o anomalas funcionales, el laboratorio de microbiologa puede proporcionar ayudar importante en el tratamiento de estos pacientes. Es cierto que muchos profesionales no se basan en cultivos y usan pruebas que se pueden realizar en sus oficinas, tales como tiras reactivas para la esterasa leucocitaria, para determinar la presencia de las clulas polimorfo nucleares en una muestra de orina o de nitritos, lo que puede denotar bacteriuria.7 Estas pruebas se caracterizan por una buena especificidad, sin embargo, tienen una ms bien baja sensibilidad.8 Hemos examinado (por en fresco y tincin de Gram) y cultivadas todas las muestras, de los ms frecuentemente aerbicos y anaerobios aislados en el tracto urogenital. Adems, las muestras del cuello uterino y vaginal para detectar la presencia de U.urealyticum, M. hominis, y C. trachomatis. Se recomienda realizar todas estas pruebas para aislar un gran nmero de patgenos involucrados para un mejor enfoque teraputico para cada paciente. Slo una muestra positiva para C. trachomatis, probablemente porque se trataba de un ms bien pequeo, pero muy especfica, grupo de mujeres que haban sometido a varias pautas

teraputicas por su cronicidad. Adems, la mayora de las mujeres que participaron en nuestro estudio eran postmenopusicas, y se ha demostrado que las tasas de infeccin por Chlamydia son inversamente proporcionales a la edad.9 consideran habitantes frecuentes y miembros de la flora normal del tracto genital. Aunque la mayora de las personas colonizadas son asintomticas, considerable evidencia ha demostrado que Mycoplasma puede causar enfermedades en ciertas condiciones. Significativamente mayores tasas de aislamiento de U. urealyticum se ha demostrado en pacientes con uretritis no gonoccica y cervicitis.10-12 Adems, existen pruebas de la participacin en el sndrome uretral en las mujeres.13, 14 Se detectaron tasas de aislamiento de U. urealyticum y M. hominis en las mujeres con sntomas urinarios crnicos similares a los reportados por otros investigators.2 Sin embargo, nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Al excluir a todos los pacientes con UTI y todos aquellos que haban recibido antibiticos en el mes anterior, es posible que al mismo tiempo infecciones por Mycoplasma en los pacientes que podran haber sido missed. Otra posible limitacin de nuestro estudio que a menudo es difcil de aceptar U. urealyticum y M. hominis como causa de enfermedad porque las muestras no se pudieron obtener fcilmente de la zona afectada o porque los microorganismos se han recuperado de los individuos asintomticos. Por otra parte, U. urealyticum se considera un comensal del sistema urogenital, especialmente durante la vida reproductiva. Los Mycoplasmas son miembros de una clase nica de los microorganismos que se consideran habitantes frecuentes y miembros de la flora normal del tracto genital. Aunque la mayora de las personas colonizadas son asintomticas, considerable evidencia ha demostrado que Mycoplasma puede causar enfermedades en ciertas condiciones. Significativamente mayores tasas de aislamiento de U. urealyticum se han encontrado en pacientes con uretritis no gonoccica y cervicitis.10-12 Adems, existen pruebas de la participacin en el sndrome uretral en las mujeres.13,-14 Se detectaron tasas de aislamiento de U. urealyticum y M. hominis en las mujeres con sntomas urinarios crnicos similares a los reportados por otros investigators.2 Sin embargo, nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Al excluir a todos los pacientes con UTI y todos aquellos que haban recibido antibiticos en el mes anterior, es posible que al mismo tiempo infecciones por Mycoplasma en los pacientes se pudiera haber perdido. Otra posible limitacin de nuestro estudio es que a menudo es difcil de aceptar U. urealyticum y M. hominis como causa de enfermedad porque las muestras no se pudieron obtener fcilmente de la zona afectada o porque los microorganismos se han recuperado de los individuos asintomticos. Por otra parte, U. urealyticum se considera un comensal del sistema urogenital, especialmente durante la vida reproductiva. Sin embargo, ya que la mayora de los microorganismos encontrados en la flora vaginal normal tambin son responsables de muchas infecciones en el tracto genital, debe tenerse mucho cuidado en la adecuada evaluacin de los resultados de laboratorio y los sntomas clnicos de cada paciente. En el presente estudio, para superar errores diagnsticos posibles, slo muestras muy positivas para Mycoplasma (104 UFC / ml) fueron consideradas. Finalmente, uno de los sntomas ms frecuentes en nuestros sujetos fue disuria, un hallazgo, de acuerdo con estudios publicados anteriormente.15-18 La mejora significativa observada en todas las puntuaciones de los sntomas despus del tratamiento en mujeres con cultivos positivos para U. urealyticum y M. hominis sugiere que estos patgenos podran estar involucrados en la etiologa de los sntomas urinarios crnicos experimentados por los pacientes. La susceptibilidad de U. urealyticum a los antibiticos ha cambiado en aos anteriores debido al uso irracional de los agentes recin descubiertos. Sin embargo, la azitromicina y

la doxiciclina se han utilizado con excelentes resultados para la erradicacin de Mycoplasma en diferentes grupos de pacientes, 2-12-14 cuyos resultados estn de acuerdo con nuestra experiencia. Mycoplasma IST es un kit comercial que ofrece, adems de la identificacin de U. urealyticum y M. hominis, la posibilidad de realizar pruebas de sensibilidad a algunos antibiticos. El tratamiento emprico sin la identificacin y el aislamiento de todos los patgeno involucrados en la infeccin es en muchos casos ineficaz. Los profesionales deben solicitar la asistencia del laboratorio de microbiologa para aislar Mycoplasma de las muestras de genitales en las mujeres sntomas urinarios crnicos, ya que la prevalencia en estos pacientes podra ser significativa. Adems, las pruebas de sensibilidad a los antibiticos ms utilizados para el tratamiento de Mycoplasma podran resultar tiles para evitar las recadas. CONCLUSIONES Una alta prevalencia de U. urealyticum y M. hominis en mujeres con inexplicables sntomas micccionales crnicos fueron observados en nuestro estudio. Por lo tanto, es importante estudiar a todos los pacientes con sntomas crnicos urinarios, para detectar la presencia de estos microorganismos. Nuestros resultados nos han animado a creer que la identificacin de U. urealyticum en el tracto urogenital y el tratamiento apropiado puede resultar beneficioso para un porcentaje significativo de mujeres que experimentan sntomas crnicos urinarios. Adems, las pruebas de sensibilidad son de gran ayuda para vencer la persistencia de Mycoplasma en el tracto urogenital despus de completar la terapia.