Atencion Domiciliaria

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION
GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011
INDICE
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Introduccin Base Normativa. Justificacin. Manejo de Atencin Domiciliaria Objetivo General Objetivos Especficos
Alcance. reas que intervienen. Poblacin objeto. Servicios Ofertados. Descripcin de servicios Criterios Generales. Procedimientos a llevar a cabo en el Programa de Atencin Domiciliaria. Talento Humano. Recurso Fsico. Horario de atencin del programa. Cronograma
Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV
Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez
Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz
1. INTRODUCCION
La asistencia domiciliaria es el conjunto de actividades que tienen como objetivo la prestacin de servicios de salud en el hogar del usuario dentro de su ambiente cotidiano, con una orientacin integral con atencin en promocin y prevencin teraputica y rehabilitadora con un trabajo en equipo del sector salud, paciente y familia. En Colombia, el desarrollo de la atencin domiciliaria es relativamente reciente; su historia comienza hace dos dcadas, con programas institucionales a cargo del estado, con el control domiciliario para pacientes crnicos, que fueron evolucionando a sistemas asistenciales puntuales muy especficos, dirigidos y ejecutados en general por terapeutas de tipo fsico y respiratorio, quienes inician el proceso de tecnificacin de la asistencia en casa, a travs de la monitoria de oxgeno y rehabilitacin respiratoria. Esta ltima dcada se reconoce como la de mayor crecimiento en nivel cientfico y en nmero de grupos asistenciales domiciliarios, y su mayor caracterstica es la utilizacin de la infusin de medicamentos parenterales de all que en 1993, con el inicio del sistema general de seguridad social en el pas, las instituciones aseguradoras y prestadoras de salud volcaron su mirada a este recurso asistencial, que objetivamente genera un positivo resultado costo-beneficio y se perfila como una de las herramientas ms valiosas de gestin sanitaria en e! marco del manejo de la salud pblica y privada nacional. Para nuestra ciudad es de vital importancia contar con un sistema que supla las falencias de la precaria disponibilidad actual hospitalaria y del creciente ingreso al sistema de seguridad social por parte de la poblacin.
2. BASE NORMATIVA ACUERDO 008, DE 2009 DE LA CRES: Capitulo VII ATENCION DOMICILIARIA, ARTICULO 28 COBERTURA DE ATENCION DOMICILIARIA. Las EPS podrn organizar la atencin domiciliaria en su red de servicios como una modalidad de atencin que beneficie al afiliado y mejore su calidad de vida, siempre y cuando se asegure la atencin bajo las normas de calidad, adecuadas para el caso y de acuerdo con las condiciones y contenidos del Plan Obligatorio de Salud de cada rgimen. ARTICULO 29. COBERTURA DE LA ATENCIN DE PACIENTE CRONICO SOMATICO. El paciente crnico somtico que sufre un proceso incurable o con discapacidad que limite su acceso al servicio intramural, previo concepto del profesional tratante, podr ser tratado en forma integral con el personal profesional, tcnico y auxiliar calificado del sector salud en su domicilio, con la participacin activa del grupo familiar o su cuidador. LEY 1122 DE 2007 Artculo 33: Plan Nacional de Salud Pblica. El Gobierno Nacional definir el Plan Nacional de Salud Publica para cada cuatrienio el cual quedara expresado en el respectivo Plan de Desarrollo. Su objetivo ser la atencin y prevencin de los principales factores de riesgo para la salud y la promocin de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar. Literal i: Los modelos de atencin, tales como, salud familiar y comunitaria, atencin primaria y atencin domiciliaria. 3.3. Resolucin 1043 3.4. Constitucin Nacional de 1991. 3.5. Resolucin 13431 de 1991 (Declaracin de los Derechos de los Pacientes.) 3.6. Ley 100 de 1993. 3.7. Resolucin 1995 de 1999 (Manejo de la Historia Clnica.) 3.8. Decreto 2423 de 1996: (SOAT.) 3.9. Acuerdo 228 de 2002: (Medicamentos POS.) 3.10. Resolucin 3374 de 2000: (Registro individual de prestadores de salud: RIPS) 3.11. Ley 23 de 1981 (tica Medica). 3.12. Ley 911 de 2004 (Ley de Enfermera).
3. JUSTIFICACION El Hospital La Victoria III Nivel ESE, se encuentra localizado en el Sur-Oriente de la Capital, localidad Cuarta de San Cristbal, circundado por estribaciones montaosas que se levantan progresivamente sobre el eje principal de la cordillera ocupando la periferia sur-oriental de Bogot, contra los Cerros de los Pramos de Cruz Verde, Zuque y Diego Largo. La localidad San Cristbal cuenta con doscientos once barrios (211) de los cuales ciento sesenta y seis (166) se encuentran legalizados, cuarenta (40) no legalizados y cinco (5) en proceso de legalizacin. El 20% construido por el instituto de crdito, 25% por urbanizaciones y el 15% de apartamentos pertenecen, a los estratos 2 y 3 en la localidad no existen barrios con estratos 4,5, y 6. La localidad San Cristbal se dividi en 5 UPZ que se describen en la tabla numero 1 Tabla 1. Clasificacin de las UPZ de la Localidad Cuarta San Cristbal ao 2005.
UPZ 32 33 34 50 51 NOMBRE SAN BLAS SOSIEGO 20 DE JULIO LA GLORIA LOS LIBERTADORES TOTAL POBLACION 72.789 50.144 103.927 98.266 79.259 404.385 EXT. HECTAREA 352,19 235,49 266,55 385,88 389,08 1629,19 PORCENTAJE DE BARRIOS ESTRATOS LEGALIZADOS NO LEGALIZADOS 77,5 22,5 1Y2 83,3 16,6 2Y3 93,3 6,6, 1Y2 91,3 8,3 1Y2 96,8 3,1 1Y2
Fuente: D.A.P.D. Modificaciones Equipo Diagnstico Local 2.007
El Hospital La Victoria es la institucin de referencia para la atencin integral en salud de alta complejidad de la Zona Centro Oriente, implica esto que adems de la demanda de la localidad de San Cristbal, atiende a la poblacin de las localidades de Santa Fe (con 109.869 habitantes), Los Mrtires (con 102.534 Hb), Antonio Nario (con 123.960 Hb), La Candelaria (con 25.297 Hb) y Rafael Uribe (con 402.220 Hb), para un total de 1.196.896 habitantes de la zona centro oriente, los cuales se desagregan por grupos sexo y tipo de afiliacin en la tabla N 02. Es decir que la demanda potencial de servicios de alta complejidad es de 1.196.896 personas que habitan en estas seis localidades, de las cuales 310.2151 no cuentan con afiliacin a la seguridad social, por lo que son atendidos como vinculados.
El Hospital La Victoria III Nivel ESE tiene por objeto la atencin integral en salud, de alta complejidad, de la poblacin de de centro oriente, nfasis en la poblacin cubierta por la seguridad social en el rgimen subsidiado que en las seis localidades asciende a 397.628 afiliados, de otra parte garantiza la atencin de los 310.215 personas no cubiertas por la seguridad social (vinculados).
Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz
Tabla N 02 Proyeccin poblacin de la Zona Centro Oriente vs Bogot D.C., de acuerdo a tipo de afiliacin, desagregada por sexo y localidades, vigencia 2008 - 2009.
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD - DIRECCION DE PLANEACION Y SISTEMAS
Simulacion Estadistica Proyeccion Poblacin de Bogot 2008, Poblacin Subsidiada y proyeccion poblacin Vinculada y Poblacin Contributiva por sustraccin a 31 diciembre 2009.
LOCALIDAD SAN CRISTOBAL RAFAEL URIBE URIBE ANTONIO NARIO SANTA FE MARTIRES LA CANDELARIA TOTAL TOTAL BOGOTA D.C. Tasa Crecimiento 1,44%
MUJERES HOMBRES 1,379 1,505 221.955 211.064 206.166 196.057 64.375 59.585 54.991 54.880 51.881 50.654 12.157 13.141 611.526 585.380 3.763.444 3.496.153
TOTAL SUBSIDIADO 1,440 MUJERES HOMBRES 433.016 89.932 86.684 402.220 70.308 64.398 123.960 5.976 4.997 109.869 26.161 24.036 102.534 9.203 8.610 25.297 3.814 3.509 1.196.896 205.394 192.234 7.259.597 883.673 793.897
TOTAL 176.614 134.706 10.974 50.197 17.813 7.323 397.628 1.677.570
VINCULADO MUJERES HOMBRES 62.921 55.682 62.432 54.160 12.697 10.397 14.613 13.905 10.015 9.312 2.076 2.001 164.754 145.456 871.337 753.697
CONTRIBUTIVO TOTAL MUJERES HOMBRES 118.605 69.102 68.698 116.595 73.426 77.499 23.095 45.702 44.191 28.517 14.217 16.939 19.327 32.663 32.732 4.077 6.267 7.631 310.215 241.377 247.691 1.625.034 2.008.434 1.948.559
TOTAL 137.797 150.920 89.892 31.154 65.393 13.897 489.053 3.956.993
Fuente: DANE proyeccion de poblacion de Bogota 2007 anualizada por sexo y edad 7.259.597 personas.
Fuente: Direccion de Planeacion y Sistemas-SDS Simulacion Estadistica de proyeccion de la poblacion 2007 desagregada por localidad (coeficiente ponderado W i k, i=sexo, k=localidad) segn resultados Censo 2005. Ing.G. Lopez-Estadistico
desajuste de 1.455 mujeres en Bogota por redes atribuible a la aproximacion al entero en la desagregacion relativa. Desajuste en 21.398 personas en contributivo por redes atribuible al registro "no informado". Direccin de Planeacin y Sistemas-SDS Caracterizacin Estadstica de la poblacion vinculada por localidad, sexo y edad simple. Ing. Guerly Lpez-Estadstico
Es importante mencionar que en la zona centro oriente habitan 1.196.896 personas, que representan el 16,5% del total de la poblacin de Bogot. Del total de habitantes de la zona centro oriente, el 74% esta asegurada (el 41% al contributivo y el 33% al subsidiado), por lo tanto el 26% de la poblacin es atendida como vinculado. De acuerdo a la proyeccin poblacin 2009 con base en el censo 2005 en Bogot hay 7.259.597 habitantes, de los cuales el 23% estn cubiertos por el rgimen subsidiado (1.677.570 hb), el 22% estn bajo la denominacin de vinculados (1.625.034), el resto de poblacin (3.956.993) estn cubiertos por el rgimen contributivo, representando el 54,5% de la poblacin del distrito (ver tabla N 03). Tabla N 03 Poblacin de Bogot D.C., por sexo y rgimen de seguridad social, segn proyecciones DANE 2008 - 2009, por sexo y tipo de aseguramiento.
Rgimen/Sexo SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO VINCULADO TOTAL POBLACION BOGOTA D.C. HOMBRES TOTAL 793.897 1.948.559 753.697 3.496.153 1.677.570 3.956.993 1.625.034 7.259.597
MUJERES 883.673 2.008.434 871.337 3.763.444
% 23,1 54,5 22,4 100
Fuente: Realizado por HLV con base en informacin del censo 2005 e informacin de SDS. Direccin de Aseguramiento
A Nivel de las caractersticas demogrficas de la localidad, encontramos que en la parte baja de la localidad se encuentran los barrios con las mejores condiciones fsicas y de acceso a la localidad, en la parte media est el 70 por ciento de los barrios, y su principal caracterstica es su uso residencial y comercial, as como la concentracin de barrios de estratos 1 y 2. El tercer sector es la parte alta, que afronta difciles condiciones en cuanto a la calidad de vida, en donde predomina el estrato 1. En cuanto a indicadores de calidad de vida de la localidad segn encuesta de hogares efectuada por Profamilia, nos enfrentamos ante una poblacin con las siguientes caractersticas: NBI: El 17.79% tiene necesidades bsicas insatisfechas, lo cual la ubica como la tercera localidad ms pobre. INDICE DE CALIDAD DE VIDA: 32.67%, lo que la ubica en el lugar 16 entre todas las localidades. SEGURIDAD: Por cada 1000 habitantes se comete 1 delito en el ao y por cada 10.000 habitantes se producen 5 muertes violentas. Un 42.8% del total de delitos son hurtos a personas y un 64.8% de las muertes violentas son homicidios PRINCIPALES PROBLEMAS: Es la segunda localidad ms pobre y con mayor densidad poblacional. Los tanques del acueducto de Vitelma abastecen los sectores ms antiguos de la localidad, presentndose casos de redes deterioradas. Varios de los barrios se encuentran ubicados en zonas de alto riesgo, existe contaminacin de ladrilleras y derrumbe de muros de contencin. CONDICIONES GEOGRAFICAS: Esta localidad tiene un alto porcentaje de vas sin pavimentar y un deficiente acceso a los servicios pblicos, principalmente en lo que respecta al aseo. Equipamientos de la malla vial Considerada dicha malla como un elemento de la mayor relevancia para la toma de decisiones en la implementacin del programa de atencin domiciliaria, debido a que la misma permite en mayor o menor medida la accesibilidad de los equipos de trabajo. A continuacin se ilustra las condiciones de la localidad IV de San Cristbal, concluyendo que sta localidad y particularmente el sector del cual derivamos el mayor porcentaje de las atenciones cuenta con adecuadas vas de acceso lo cual garantiza uno de los elementos fundamentales para el desarrollo del programa de atencin domiciliaria.
El sistema vial est constituido por cuatro mallas jerarquizadas y relacionadas funcionalmente, as como por las intersecciones generadas entre ellas. Las mallas que componen el sistema vial son: La malla arterial principal Es la red de vas de mayor jerarqua que soporta la movilidad y el acceso metropolitanos y regionales. La componen tres subsistemas, que son: el subsistema del Centro tradicional y la Ciudad central; el subsistema Metropolitano y el subsistema de Integracin ciudadregin. San Cristbal cuenta con las vas que hacen parte del sistema vial de Bogot, Que se relacionan en el siguiente Tabla N 04. Tabla N 04. Sistema Vial de Bogot D.C.
La Avenida Ciudad de Villavicencio de tipo V-1 con un ancho mnimo de 60 metros, las avenidas Fernando Mazuera y Primero de Mayo de tipo V-2 que presentan un ancho mnimo de 40 metros y la Avenida Guacamaya de tipo V-3 con un ancho mnimo de 30 metros, hacen parte del subsistema metropolitano que garantiza la conexin del Centro metropolitano con las reas de vivienda en suelo urbano de la localidad de San Cristbal.
La malla arterial complementaria. La malla arterial complementaria articula operacionalmente a la malla vial principal y la malla vial intermedia; permite la fluidez del trfico interior de los sectores conformados por la malla vial principal y determina la dimensin y forma de la malla vial intermedia, que se desarrolla a su interior. Esta malla es de soporte bsico para el transporte privado y para las rutas alimentadoras de los sistemas de transporte masivo. Como se aprecia en el anterior cuadro, las avenidas de Los Cerros, La Horta, Fucha, Jos Asuncin Silva, La Victoria y Toms Carrasquilla hacen parte de la malla arterial complementaria. La malla vial intermedia. Est compuesta por una serie de tramos viales que se tejen con la retcula que forman las mallas arteriales principal y complementaria, sirviendo como una alternativa de circulacin y permitiendo el acceso y la fluidez de la ciudad a escala zonal. La malla vial local. Est conformada por los tramos viales cuya principal funcin es la de permitir el acceso a las unidades de vivienda. En el siguiente plano se puede ver el sistema vial de San Cristbal con sus componentes. Situacin actual de la malla vial El crecimiento ilegal de la zona y el hecho de encontrarse en la periferia de la ciudad, ha impedido que se realicen estudios que den a conocer la longitud de las vas, pero lo que s se sabe es que buena parte de las vas del sector requieren pavimentacin. Las principales vas de la localidad son la Avenida Ciudad de Villavicencio, la carretera a Oriente y la Avenida La Victoria. Las vas locales, que parten de las vas arteriales limitando cada uno de los barrios y la accidentada topografa de la zona, hacen que el sistema vial secundario se componga de unidades sueltas, que autoabastecen a cada barrio, aunque en muchos casos existe la interrelacin entre los diferentes ncleos urbanos. Otras vas importantes de la localidad son la Avenida de La Horta (Avenida 1.) y la Avenida 1.o de Mayo. Las caractersticas de suelos de los cerros y la fragilidad del ecosistema hacen que no sea aconsejable la construccin de grandes vas dentro del sistema orogrfico y se necesitan estudios tcnicos detallados de geologa y suelos para las vas locales.
En la siguiente figura N 01 se ilustra el sistema vial de la localidad IV de San Cristbal. Figura N 01 Sistema Vial
Condiciones Epidemiolgicas de la poblacin Dentro de las primeras causas de mortalidad general del ao 2000 a 2007, se sitan las enfermedades isqumicas del corazn, agresiones (Homicidios), enfermedades cerebro vasculares. Lo anterior refleja una clara problemtica de violencia en la localidad y presencia de enfermedades crnicas, la cual, se reafirma durante la vigencia 2007, cuyos motivos de mortalidad estn dados por dichas patologas como se ilustra en la tabla N 05. Mortalidad Localidad de San Cristbal
Tabla N 05 Estructura de Mortalidad, Diez primeras causas Localidad de San Cristbal. 2005-2007.
LOCALIDAD 04 SAN CRISTOBAL Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CAUSAS Enfermedades isquemicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios) y secuelas Enfermedades crnicas de las vas respiratorias Neumona Tumor maligno del estmago Diabetes mellitus Enfermedades hipertensivas Trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal Tumor maligno de la trquea, los bronquios y el pulmn Enfermedad por VIH (SIDA) Insuficiencia cardiaca Resto de causas Total 891 1.740 21,8 42,5 851 1.669 20,8 40,7 2005 Nmero 196 135 109 101 69 66 66 39 39 29 Tasa 4,8 3,3 2,7 2,5 1,7 1,6 1,6 1,0 1,0 0,7 37 0,9 29 827 1.648 0,7 20,2 40,2 2006 Nmero 193 148 92 117 60 46 57 37 31 Tasa 4,7 3,6 2,2 2,9 1,5 1,1 1,4 0,9 0,8 2007 Nmero 209 118 90 121 58 59 70 37 30 Tasa 5,1 2,9 2,2 3,0 1,4 1,4 1,7 0,9 0,7
FUENTE: Certificado de defuncin -Bases de datos DANE- Sistema de Estadsticas Vitales -( Los datos del 2007 son preliminares) Tasa por 10.000 habitantes
Nuestro perfil de morbilidad hospitalaria en Medicina Interna muestra en su orden a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Neumona, Diabetes Mellitus, Infeccin de Vas Urinarias y Accidente Cerebro vascular dentro de las diez primeras causas de egreso, siendo evidente el beneficio que se podra lograr con la implementacin de un programa de atencin domiciliaria adecuadamente realizado. Durante el ao 2008 egresaron de nuestra institucin aprox. 530 pacientes por las causas arriba enumeradas. Igualmente se dan otras causas que, de acuerdo a protocolos, pueden ser manejados adecuadamente a nivel domiciliario y de manera gil, como es el caso del manejo del Infarto Miocrdico y la Angina de Pecho, las cuales se encuentran dentro de estas primeras diez causas de hospitalizacin. Para el servicio de Pediatra encontramos que la Bronconeumona y la Neumona, las Celulitis y la Infeccin de las Vas Urinarias, se encuentran dentro de las primeras cinco causas de egreso, con un total de eventos de 270 para el 2008. Estas patologas pueden manejarse con egreso temprano de acuerdo al cumplimiento de los factores de inclusin, permitiendo una mayor rotacin de las camas e involucrando a las familias en el cuidado posterior. En cuanto a los Servicios Quirrgicos se observa que la patologa con mayor prevalencia y para salida temprana probable y manejo por atencin domiciliaria, es la Celulitis; la infeccin de herida quirrgica se ha venido tratando en el programa de heridas en donde, per se, se instruye ampliamente al paciente y cuidadores para el manejo apropiado.
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En el anlisis de la demanda por localidad y por UPZ se observa que el mayor volumen de la poblacin atendida por el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. corresponde a la localidad de San Cristbal, especficamente a las UPZ de la Gloria y Los libertadores, cuyas condiciones epidemiolgicas, demogrficas y geogrficas son favorables para la implementacin de Programa de Atencin Domiciliaria. (Ver Tabla N 06 y N 07) Tabla N 06. Distribucin de la Poblacin Atendida en el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E.
Tabla N 07. Distribucin de la Poblacin Atendida en UPZ de San Cristbal.
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Por lo anterior y de acuerdo a las condiciones epidemiolgicas, demogrficas y geogrficas de la poblacin se hace necesario la implementacin de un Programa de Atencin Domiciliaria que mejore las condiciones de vida de la poblacin, afectada en forma importante por patologas crnicas por sus hbitos de vida y disminuya en forma significa no slo los costos para el sector salud sino para la familia y el paciente. De otra parte, permita la disminucin en tiempos de recuperacin del paciente, llevando de sta forma a mejorar la cantidad de poblacin econmicamente activa.
4. MANEJO DE ATENCION DOMICILIARIA
5. OBJETIVO GENERAL
Prestar atencin medica y/o paramdica en el domicilio del paciente con la participacin activa de su ncleo familiar de acuerdo con el diagnostico, pronostico y objetivos clnicos del equipo de salud tratante. Busca mantener asistencialmente en el domicilio al mayor nmero de pacientes susceptibles de ello, es decir asistir adecuadamente en el domicilio a aquellos pacientes para los que necesitando de asistencia especializada su "Mejor Lugar Teraputico" sea precisamente su propio lugar de residencia.
6. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Brindar atencin medica y / o paramdica en la residencia del paciente en forma integral de acuerdo a las necesidades del paciente, la pertinencia, la racionalidad y la suficiencia. Involucrar en el proceso de atencin domiciliaria al paciente y la familia buscando su participacin activa en el cuidado brindndoles entrenamiento para cuidar al su familiar, as como herramientas para identificar y notificar oportunamente los factores de riesgo o complicaciones al equipo de salud tratante. Establecer los objetivos del tratamiento domiciliario propuesto en trminos de curacin, rehabilitacin o mantenimiento del estado de salud a corto o largo plazo. Mejorar la funcin y satisfaccin de los pacientes, fomentando la educacin sanitaria tanto del paciente como del conjunto familiar con el fin de optimizar los conocimientos, modificar hbitos y conductas negativas que ayuden a incrementar el nivel de salud y auto cuidado a travs de un trato ms personalizado y directo.
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7. ALCANCE El desarrollo del programa involucra a la Subgerencia de Servicios de Salud y al grupo multidisciplinario que conforma el programa. 8. AREAS QUE INTERVIENEN Subgerencia de Servicios de Salud Facturacin. Atencin al usuario. Grupo Multidisciplinario de Atencin Domiciliaria. 9. POBLACION OBJETO: El Programa de Atencin Domiciliaria permite beneficiar a cualquier tipo de poblacin, sin embargo, el Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. dirigir el programa en sus inicios a la poblacin participante vinculada considerando que en la actualidad, un volumen alto de atenciones relacionadas con el Programa de Atencin Domiciliaria no se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. En la definicin de criterios de inclusin general, susceptible de ser atendida por el programa. Esta no delimita ningn tipo de especialidad para el ingreso al mismo todo paciente que cumpla con los protocolos, criterios y lineamientos establecidos para el ingreso al mismo ser beneficiario del programa, para lo cual se detallara en los pices respectivos en los criterios y procedimientos comunes de todos los pacientes. 10. SERVICIOS OFERTADOS: El servicio de atencin domiciliaria brindar la atencin mdica, de trabajo social, terapia y de enfermera en casa, siguiendo el plan de tratamiento elaborado por los mdicos especialistas; dicha prestacin de servicios incluye los siguientes aspectos: Visitas mdicas y de enfermera diarias en el domicilio del paciente con registro clnico. Administracin de medicamentos parenterales. Realizacin de curaciones. Nutricin enteral. Toma de laboratorios. Manejo de traqueostoma. Manejo de sondas o drenes. Educacin al paciente Entre otros de pertinencia del programa.
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11. DESCRIPCION DEL SERVICIO El servicio de atencin domiciliaria brindar la atencin mdica, terapias fsica, respiratoria y de enfermera en casa, siguiendo el plan de tratamiento instaurado por los mdicos especialistas de cada hospital; dicha prestacin de servicios incluye los siguientes aspectos: VISITA MDICA Y DE ENFERMERIA: El servicio de atencin domiciliaria brindar la atencin mdica, terapia fsica, respiratoria y de enfermera en casa, siguiendo el plan de tratamiento instaurado por los mdicos especialistas de cada hospital; dicha prestacin de servicios incluye las siguientes actividades: Visita Inicial: Se realiza un da antes del alta del paciente. El objetivo fundamental es dar a conocer el servicio. Se contacta con la familia y se lleva a cabo la valoracin de esta del paciente, esta debe ser realizada en forma conjunta con todo el equipo de ASD, con el fin de planificar los cuidados en el domicilio. Durante esta visita se evaluar el grado de informacin que ha recibido el paciente y/o familiar responsable, respecto de los cuidados que se le prestaran en el domicilio, se explicar en caso de dudas al respecto y se har entrega de volantes informativos que detallen en forma simplificada y clara el concepto de atencin domiciliaria, los alcances que ofrece y las limitaciones que tiene, tambin debe contener los telfonos de contacto con el equipo de ASD y los horarios en los que puede contar con cada uno de los miembros del equipo Visita de ingreso al PASD: Se realizar el da de alta hospitalaria y en lo posible, simultneamente con el traslado a su domicilio y tiene como objetivos los siguientes: o Valorar y verificar si el paciente queda cmodo en su domicilio, aclarar dudas y solucionar problemas si los hubiera. Es importante comprobar que han sido ledas las notas de informacin y que saben a quien llamar en caso de necesidad. o Revisar apsitos, sistemas de drenajes, vas perifricas y todo elemento que durante el traslado hubiere sufrido cambios, de esta forma se asegura que no sufran percances que arriesguen la dinmica del funcionamiento del proceso. o Verificar indicaciones mdicas, dietas y si se evidencian dudas absolverlas de inmediato. Por ltimo es muy importante que tanto el paciente como el familiar a cargo al que llamaremos cuidador principal, comprueben que hay una comunicacin directa y fluida con el equipo responsable de la atencin. Se dejara planilla de evolucin, en la que se registrar todos los datos relacionados con controles, medicaciones, horarios, balance hidroelectroltico, aspecto de drenajes.
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Esta planilla se retirar el da de alta mdica y se anexara a la historia clnica del paciente. Visitas de control y seguimiento, Esta depende del plan de manejo definido, tienen por objeto el cumplimiento del tratamiento: medicacin, control, curacin, etc. todas deben ser registradas en el documento de control de visitas. Al finalizar la visita debe informarse el da de la prxima visita y por quien va a ser realizada, igualmente deben verificarse todas las indicaciones y recomendaciones impartidas. Visita no programada: Dependen de la evolucin del paciente en el domicilio, son por lo general indicadas por el mdico responsable y respondern a las siguientes situaciones: o Visitas a peticin del paciente y/o del cuidador principal: Estas se llevan a cabo cuando surge un problema o se necesita de la asistencia ms o menos inmediata y que no puede esperar a la prxima visita programada(una bolsa de drenaje que presenta una fuga, una herida que evoluciona con anormalidad, dificultad para cambiar una bolsa de ileostoma, etc.) ser el mismo cuidador principal quien contacte al mdico o enfermero (a) y plantee la necesidad, el funcionario receptor de la llamada orientara convenientemente por telfono sobre los pasos a seguir y en aquellos casos en que los pacientes evolucionen anormalmente o se evidencie descompensacin dar aviso al equipo de AD para que active y coordine el protocolo de reingreso. Como parte de las visitas se realizaran los siguientes registros: o Registro escrito diario de la evolucin, signos vitales y manejo clnico brindado al paciente o Registro de la firma del paciente o en su defecto el familiar o cuidador, firma de confirmacin del servicio profesional por parte del equipo (mdico, enfermera, auxiliar de enfermera y terapeuta respiratoria y/o fsica si fue requerida). o En caso de ser requerido por el paciente, se formular medicamentos, controles y paraclnicos complementarios. o Se realizar el registro escrito y magntico de la evolucin, signos vitales y manejo clnico brindado al paciente o Se registrar la firma del paciente o en su defecto del familiar o cuidador, firma de confirmacin del servicio profesional por parte del equipo (mdico, enfermera, auxiliar de enfermera y terapeuta respiratoria si fue requerida). o En caso de ser requerido por el paciente, se formular medicamentos, controles y paraclnicos complementarios.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES. Intervalos mximos de suministros de cada 12 horas. Tratamiento con esquema de antibitico definido. Venopuncin Perifrica y/o central en casos especficos. Preparacin de Mezclas.
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Educacin al paciente y sus familiares sobre el manejo de la conexin del equipo de venopuncin. Signos de alarma sobre flebitis. Curacin diaria al sitio de venopuncin.
REALIZACIN DE CURACIONES: El programa manejar curaciones de diferentes patologas en pacientes fsicamente impedidos para desplazarse al hospital. (lceras varicosas, heridas postquirrgicas, escaras, heridas infecciosas, traumticas, quemaduras de bajo grado). Realizacin de procedimiento con los elementos de proteccin (gorro, guantes, tapabocas, bata), disminuyendo riesgos de sobreinfecion. Se utilizaran implementos tales como: Gasas, Solucin salina, agua estril, colagenaza., apsitos medicamentados y otros de alta tecnologa (segn disponibilidad en cada institucin hospitalaria), con el fin de obtener una adecuada evolucin del paciente.
NUTRICIN ENTERAL: Brindar educacin sobre manejo, desobstruccin y curacin adecuados de las enterostomas. Educacin y sugerencia de la preparacin y tcnica de suministro del contenido alimenticio de la nutricin al paciente. TOMA DE LABORATORIOS: Se realizar en pacientes con tratamiento domiciliario que requieran paraclnicos de control.
MANEJO DE TRAQUEOSTOMA: Realizacin de succin mecnica y curacin de la traqueotoma. Educacin al familiar sobre la realizacin de la curacin del estoma de la traqueotoma, succin manual y elaboracin del collar sujetador diario. Recomendaciones y educacin sobre los diferentes signos de infeccin y de dificultad respiratoria. En caso necesario, se realizar terapia respiratoria.
MANEJO DE SONDAS O DRENES. Educacin al familiar sobre el manejo de sondas o drenes Recomendaciones y educacin sobre los diferentes signos de infeccin.
EDUCACION AL PACIENTE
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Educar al paciente y cuidador en los cuidados del paciente, los signos de alarma, los riesgos del mismo y las posibles complicaciones, as como la importancia de comunicarse con el nmero telefnico de emergencias paciente. 123 para el traslado del
REGISTRO DE EVOLUCION Y MANEJO POR EL EQUIPO DE ATENCION DOMICILIARIO Se realiza el registro escrito diario de la evolucin, signos vitales y manejo clnico brindado al paciente, recordando siempre los signos de alarma y posibles complicaciones, debiendo acudir al nmero telefnico de emergencias 123 para el traslado del paciente. Se registra la firma del paciente o en su defecto el familiar o cuidador, firma de confirmacin del servicio profesional por parte del equipo (mdico, auxiliar de enfermera y terapeuta respiratoria si fue requerida) En caso de ser requerido por el paciente, se formula medicamentos, controles y paraclnicos complementarios.
12. CRITERIOS GENERALES CRITERIOS DE INCLUSION EN EL PROGRAMA Para incluir en el Programa al paciente, deber cumplir con los siguientes criterios: Estabilidad hemodinmica y respiratoria. Vivienda ubicada dentro del permetro urbano de Bogot D.C. y zona de georeferenciacin determinada por cada institucin hospitalaria, con adecuado acceso vehicular. Existencia de servicios pblicos bsicos (agua, luz, alcantarillado y telfono) en el domicilio del paciente para mantener comunicacin permanente y ofrecer manejo en un medio con condiciones mnimas de higiene y salubridad. Cuidador permanente domiciliario durante el tratamiento en casa que garantice el adecuado manejo del paciente. Este debe tener la capacidad fsica y mental adecuada. Aceptacin del manejo domiciliario por parte del paciente y responsable a travs del consentimiento informado. Pacientes que hayan acudido a los servicios de urgencias de las ESE de II Y III Nivel de la red distrital que hayan requerido hospitalizacin y que se encuentren estabilizados en su cuadro clnico inicial y que requieran terminar el plan de manejo instaurado intrahospitalario por un periodo de tiempo mximo de 10 das de acuerdo con esquema de tratamiento definido.
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CRITERIOS DE EGRESO: Por voluntad propia del paciente o responsable. Por terminacin de proceso del tratamiento, previo concepto del mdico especialista, cada especialidad determinara los das de tratamiento a seguir Por incumplimiento del proceso de manejo por parte del paciente o cuidador. Fallecimiento del paciente. Por reingreso a institucin hospitalaria. Por mejora de la condicin del paciente y que fue la que motiv la atencin del episodio agudo, para que pueda seguir por consulta externa su atencin.
PATOLOGIAS A MANEJAR POR EL PROGRAMA: Las siguientes son las principales enfermedades susceptibles de ser atendidas en casa, estas patologas se definieron con base en el perfil epidemiolgico de las instituciones en las cuales se encuentra ya implementado el programa. MEDICINA INTERNA Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica para terminar el manejo de su fase aguda .y/ Sobre infectada Neumonas para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Infeccin de Vas Urinarias para terminar tratamiento antibitico y seguimiento en casa. Accidente Cerebrovascular rehabilitacin de fase aguda post egreso inmediato: Manejo y curacin de heridas de las siguientes patologas: ulceras varicosas, heridas postquirrgicas, ulceras por presin, heridas infecciosas, traumticas y quemaduras de baja complejidad, hasta por 20 das. Diabetes mellitas no asociada a otros estadios. Continuar evolucin de fase aguda estabilizada en el domicilio. Insuficiencia Cardiaca. continuar evolucin fase aguda y/ rehabilitacin en el egreso inmediato en el domicilio
CIRUGA Celulitis, terminar tratamiento antibitico, continuar manejo medico y evolucin en casa. Infecciones de Heridas Quirrgicas (* las ya descritas en postoperatorio inmediato) Tratamiento antibitico en post-operatorio de abdomen agudo
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PEDIATRIA Bronconeumona y Neumonas para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Bronquiolitis para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Laringotraqueitis, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Enfermedad Diarreica Aguda, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Infeccin de Vas Urinarias, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Abscesos post drenaje quirrgico, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda. Celulitis Periorbitaria, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Celulitis tejidos blandos, para terminar evolucin y manejo de su fase aguda Artritis Sptica Osteomielitis, terminacin de antibitico y rehabilitacin post manejo de fase aguda. Diabetes mellitas, no asociada a otros estadios. Continuar evolucin de fase aguda estabilizada en el domicilio.
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Embarazada con Infeccin de Vas Urinarias (IVU), para terminar tratamiento antibitico y seguimiento en casa. Infeccin ginecolgica u obsttrica que requiera tratamiento parenteral, para terminar tratamiento antibitico y seguimiento en casa. Manejo de Infeccin del Sitio Operatorio (ISO), para terminar tratamiento antibitico y seguimiento en casa. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA Heridas post-quirrgicas, para terminar tratamiento antibitico y seguimiento en casa. 13 HORARIO DE ATENCIN DEL PROGRAMA Dadas las condiciones sociales de cada localidad donde se encuentra ubicada la institucin hospitalaria, y garantizando la seguridad del equipo humano, la prestacin del servicio domiciliario se realizar en horas diurnas. Cada institucin ser autnoma de instaurar el horario de acuerdo a lo anterior; siendo el horario ideal de 7:00 AM 4:00 PM, de domingo a domingo. DEBERES DE LOS PACIENTES Facilitar en todo lo posible el ejercicio de las actividades del equipo de atencin domiciliaria.
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Brindar un trato digno, cordial y respetuoso a los miembros del equipo de atencin.
Informar oportunamente sobre cualquier cambio en sus condiciones de salud, personales, familiares y econmicas que pudiera dar lugar a la modificacin, suspensin o egreso del programa. Avisar con suficiente anticipacin sobre cualquier cambio de domicilio o situacin que le impida atender la visita del equipo de atencin domiciliaria. Realizar su mayor esfuerzo (segn compromiso escrito) para el logro de los objetivos del programa. DERECHOS DE LOS PACIENTES Recibir un trato respetuoso, y cordial de los integrantes del equipo de atencin domiciliaria. Recibir una atencin de calidad de acuerdo a su enfermedad y a las metas establecidas para su caso. Recibir orientacin en los trmites y procesos que deba realizar en otras instituciones (citas, autorizaciones, remisiones, etc.). Recibir informacin sobre la evolucin de su caso y el logro de los objetivos con el fin de prepararse para la retirada del programa. Presentar quejas sugerencias y reclamos as como a recibir respuesta a las mismas SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Los pacientes hospitalizados que cumplan con criterios de inclusin y que su domicilio pertenezca a una localidad de influencia de otro hospital sern referenciados al servicio de esa institucin. (Receptora.) Proceso de Referencia: La especialidad tratante Inter consultara al servicio para solicitar la aceptacin del paciente y realizar su manejo en casa. Una vez verificados criterios clnicos y socio econmicos para la aceptacin del paciente se proceder a: El mdico coordinador del servicio, del hospital de origen contactar al Medico coordinador del hospital receptor, para realizar el proceso de aceptacin. Se elaboraran y enviaran los siguientes documentos: Formato de referencia y contrarreferencia.
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Epicrisis (incluyendo ayudas diagnosticas realizadas.) Documentos de Identificacin y de afiliacin al (SGSSS) Consentimiento Informado con el Vo.Bo y firma del paciente y/o cuidador. Se deber anexar direccin e indicaciones para la fcil llegada del equipo. Una vez se acepte el paciente sea aceptado por el hospital de referencia, el hospital referente generara el alta, una vez el paciente sea ubicado en su domicilio, el hospital receptor, iniciara al da siguiente el plan de manejo establecido con la respectiva programacin de visita El Hospital receptor debe generar el ingreso y el egreso del paciente para fines de facturacin El hospital de origen garantizara los medicamentos necesarios para completar el tratamiento propuesto por la especialidad tratante. El Hospital receptor garantizara los insumos medico quirrgicos, laboratorios y otros que se necesiten para el tratamiento del paciente. El Primer da de tratamiento estar a cargo del servicio del hospital de origen. En el caso de deterioro clnico del paciente este deber ser trasladado por el sistema de emergencias mdicas de la ciudad a travs de la lnea 123. CUIDADO DEL CUIDADOR - EVALUACION NECESIDADES Cuidar de una persona es una actividad que en ocasiones puede ser por un periodo corto de tiempo, pero que en otras puede ser por largos periodos, y que afecta no solo a la persona que cuida de la persona dependiente, sino a su entorno familiar y social, por lo que se hace necesario que la persona que toma el papel de cuidador se familiarice con medidas psicolgicas, de los recursos en salud y sociales que permitan que su actuar como cuidador sea lo menos perjudicial posible tanto para la persona, como para la persona que es cuidada. Los cuidadores familiares de personas dependientes, son aquellas personas que por diversos motivos, dedican gran parte de su tiempo y esfuerzo en permitir que otras personas puedan desenvolverse en su vida diaria, ayudndolas a adecuarse a las limitaciones que su dependencia funcional les impone. Con el fin de conocer el sentir y las necesidades del cuidador como insumo para el ajuste del programa, es importante analizar algunos aspectos relacionados con el cuidador. Quien es un cuidador informal Podemos definirlo como la o las personas que no hacen parte de ninguna institucin de salud o social y que cuidan personas que por alguna causa, (enfermedad, edad, invalidez o periodo de recuperacin), depende de otra para realizar las actividades propias de su vida diaria,(higiene, vestido, alimentacin, ejercicio), a la vez que lo apoyan para continuar y finalizar un manejo insaturado intrahospitalariamente, en conclusin es la persona que apoya todas aquellas actividades que debe realizar una persona para mantener su independencia , su salud y su calidad de vida.
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El cuidar un enfermo en casa representa para el cuidador, el aprender una serie de actividades que le permitan realizar su labor en forma adecuada orientada a lograr el objetivo propuesto, motivo por el cual debe conocer diferentes tcnicas de manejo y tener la informacin suficiente sobre qu hacer y cmo hacerlo. El proceso de ajuste a la nueva situacin pasa por varias etapas, importantes de ser consideradas con el fin de saber cual atraviesa la familia y as poder brindar el apoyo correspondiente.2 1 Reaccin al evento: Es la respuesta inicial a la situacin que se est presentando y en la cual se definen o buscan opciones de manejo. 2 Rechazo: Es la no aceptacin por parte tanto del paciente como de sus familiares de lo que est pasando y qu consecuencias puede traer la enfermedad y/o alteracin de la integridad fsica del paciente. 3 Posterior al rechazo se inicia un proceso gradual en el que se inicia la comprensin de la gravedad de la enfermedad o perdida, en esta etapa se pueden presentar reacciones diversas tales como llanto, trastornos del sueo y alimentacin. 4 En esta etapa tanto el paciente como el familiar que har las veces de cuidador, definirn acciones que les permitan adaptarse en forma paulatina a la situacin presentada. Adicionalmente es importante considerar aspectos importantes tales como la necesidad de respeto y dignidad que merece la persona enferma al ser cuidada, debe evitarse por tanto caer en una actitud sobre protectora, el familiar enfermo est en capacidad por lo regular en tomar sus propias decisiones, lo que pude ser difcil de entender por parte del cuidador, ya que el convivir con l, le permite conocer sus deseos y necesidades, Son muchas las medidas que se pueden tomar para conservar la dignidad y el respeto de la persona que se cuida, entre estas medidas podemos considerar:
Respeto a su derecho de elegir.
- En el momento de tomar decisiones permita que l o ella la tomen, permita que decida cuando y como hacerlo. - Si la decisin tomada parezca poco importante se debe tratar de ver por qu es importante para la persona enferma. - Si la persona rechaza los manejos que se estn dando negocie con el la solucin.
MORENO, Ferguson Maria Elisa, Como Cuidar un Enfermo en Casa. Ed. Manual Moderno. Bogot, 2005.
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Dar un trato digno
- Escuchar siempre sus preocupaciones. - Se debe solicitar siempre su opinin, a la vez que se le manifiesta que esta es importante tambin para el cuidador. - El enfermo debe incluirse siempre en las conversaciones que se realizan junto a el, debe evitarse el hablar como si el no estuviera presente. Se debe estimular su participacin en todas las decisiones como sea posible.
Respeto por su privacidad fsica y emocional.
- La puertas deben cerrarse siempre que se ayude a la persona enferma a vestirse o al usar el bao. - Siempre que se vaya a ingresar a la habitacin tocar primero la puerta. - Se deben evitar los comentarios sobre informacin relacionada con el enfermo con otras personas sin contar con el permiso de este. As como consideramos varios aspectos que se relacionan con la persona que se cuida y basndonos en la gran responsabilidad que representa el cuidar una persona, es de gran importancia pensar tambin en el cuidado del cuidador. Debe considerarse por tanto que el brindar un cuidado a alguien que lo necesita puede generar a la vez satisfacciones y exigencias, no se sabe cunto tiempo va a durar esta actividad, por tanto el cuidador debe velar por sus propias necesidades ya que si igualmente se enferma no podr brindar el apoyo ofrecido. Otra consideracin importante a tener en cuenta y de la cual tambin depende el xito del programa, son los cambios o el sentir del cuidador en algunas oportunidades, este puede verse enfrentado a situaciones que le generen angustia, temor, ansiedad, puede sentir culpa, irritabilidad o ansiedad o puede sentirse impotente para afrontar esta situacin. Analicemos por tanto cual es el sentir del cuidador. El cuidador en ocasiones se siente triste, desanimado, se enoja, siente temor o se siente culpable, como mecanismo para que estos sentimientos desaparezcan debe realizar actividades que lo distraigan que se salgan de la rutina diaria como or la radio, ver televisin, salir a caminar, jugar o conversar con otros miembros de la familia con vecinos o con amigos. Ante el temor o la culpabilidad es importante conocer la opinin de otras personas, de profesionales en el rea que le ayudaran a ver las cosas ms objetivamente. Debe ser realista en relacin con lo que es y lo que no es posible realizar. Como cuidador debe cuidarse, debe observar algunas premisas que le permitirn realizar adecuadamente y con xito su labor:
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- Debe mantenerse fsica y emocionalmente saludable. (dieta-ejercicio). - Descanso. Debe programarse tiempo libre regularmente para lo cual debe contar con la ayuda de otro familiar o amigo para que realicen la labor, igualmente debe tener un descanso adecuado especialmente cuando el enfermo no duerme en la noche. - Obtener la capacitacin y/o entrenamiento necesario para sentirse seguro. - Contar con el apoyo emocional de otras personas de la familia, de amigos y de las instituciones de salud. - Formar redes de apoyo y comunicacin con otros cuidadores para compartir experiencias. - Mantener hbitos saludables de vida. Doce pasos para los cuidadores 1. Si bien no puedo controlar el proceso de la enfermedad, necesito recordar que puedo controlar muchos aspectos sobre cmo sta nos afecta a m y a mi familiar. 2. Necesito cuidar de m mismo a fin de poder continuar haciendo las cosas que son ms importantes. 3. Necesito simplificar mi estilo de vida para poder dedicar mi tiempo y energa a aquellas cosas que son verdaderamente importantes en este momento. 4. Necesito cultivar el don de permitir que otros me ayuden, porque cuidar de mi familiar es una tarea demasiado grande para una sola persona. 5. Necesito vivir un da a la vez y no preocuparme por lo que pudiera pasar en el futuro. 6. Necesito organizar mi da porque una estructura constante facilitar mi vida y la de mi familiar. 7. Necesito mantener el sentido del humor porque la risa me permite mirar las cosas desde una perspectiva ms positiva. 8. Necesito recordar que mi familiar no est siendo difcil a propsito, sino que ms bien, su comportamiento y emociones estn distorsionados por la enfermedad. CRITERIOS DE PERMANENCIA EN EL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA. Se deber contar con la participacin activa tanto del paciente y su familia en el proceso permanente de atencin del paciente. En caso que el equipo multidisciplinario detecte condiciones de incumplimiento a los compromisos y obligaciones establecidas por parte del paciente y su familia, deber informar a la familia e iniciar el procedimiento de egreso del mismo. CRITERIOS DE EGRESO DEL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA
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Por voluntad propia del paciente. Por terminacin de proceso o del tratamiento, previo concepto del mdico especialista. Por incumplimiento del proceso de manejo por parte del paciente o cuidador. Fallecimiento del paciente. Por reingreso a la institucin hospitalaria en caso de descompensacin clnica. Sern manejados por el programa pacientes de servicios diferentes a los ya mencionados siempre y cuando cumplan con los criterios de inclusin. 13. Procedimientos a llevar a cabo en el Programa de Atencin Domiciliaria Procedimiento de ingreso al programa 1. Atencin clnica en servicio de hospitalizacin, aplicando los procesos, protocolos y guas de manejo institucionales. 2. Atencin y definicin de diagnostico y tratamiento inicial por el especialista de medicina interna, pediatra o quirrgicos segn el caso. 3. Determinar la posibilidad de manejo de paciente en programa de atencin domiciliaria por parte del mdico especialista tratante y realizar solicitud de interconsulta a programa respectivo. 3. Establecer si se cumple con criterios de inclusin clnico y epidemiolgico en el programa de hospitalizacin domiciliaria por parte del mdico de programa. 4 Definir criterio de inclusin socio-econmico por parte de la trabajadora social y verificacin de condiciones socio-econmicas, ambiental y apoyo familiar 5. Informacin al paciente, familiar o cuidador del programa de hospitalizacin domiciliaria. 6. Diligenciamiento de formatos del programa de hospitalizacin domiciliaria (Consentimiento informado, Formato de ingreso al Programa y Formulacin mdica) los cuales son responsabilidad del mdico del programa. 7. Informar al paciente y su familia los riesgos y sus signos de alarma segn la patologa del paciente. 8. Entrega del paciente por parte del especialista con sus recomendaciones e historia clnica al mdico general del programa. Donde se establezca en conjunto con el mdico especialista el plan de manejo a seguir al paciente. 9. Traslado del paciente a su domicilio acompaado del medico general y enfermera del programa en vehiculo del hospital.
Procedimiento de Manejo y Seguimiento en casa.

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1. El mdico del programa y enfermera se dirigen al sitio de residencia del paciente, segn indicaciones dadas por el mdico especialista dentro del horario de atencin de 7:00 a.m. a 4:00 p.m. 2. El mdico determina la evolucin de la patologa base mediante la valoracin clnica del paciente. 3. Enfermera revisa los signos vitales y administra los medicamentos ordenados y verifica los cuidados que en casa el paciente requiera as como la medicacin, curaciones y el cumplimiento a cabalidad por la familia. 4. El mdico y/o enfermera informa condiciones y estado de evolucin del paciente y efectan las recomendaciones en el manejo y atencin de la patologa. 5. El mdico y/o enfermera indagan sobre la presencia de signos de alarma al paciente y su familia y brindan las indicaciones de administracin de medicamentos as: S el tratamiento es oral se le entrega el medicamento y frmula respectiva, con supervisin del mdico y la enfermera del programa. Si es intramuscular se le indica que se le administrar en cada cita segn orden mdica En el caso de que sea intravenoso se le capacitara en el cuidado del catter venoso, el cual llevar tapn y se cubrir con esparadrapo hipoalrgico 6. Indican al paciente y su familia la lnea directa o de urgencias del Hospital La Victoria III Nivel en caso de observar algn cambio de deterioro o complicacin en la condicin clnica del paciente o signos de alarma. 7. El mdico y/o enfermera informar al familiar o cuidador responsable debe firmar constancia de visita del equipo tratante y al final del tratamiento. 8. El mdico informa al especialista que refiri el paciente al programa, el estado de evolucin del paciente y definen conjuntamente continuar o no con la atencin domiciliaria. 9. Enfermera informa al mdico general del programa, las condiciones de estado de evolucin de cada uno de los pacientes visitados a domicilio sin la participacin del mdico. Procedimiento de Egreso del Programa 1. El mdico del programa define de acuerdo con la condicin clnica del paciente y la educacin de la familia en el manejo de la enfermedad la posibilidad de egresar el paciente del programa. Una vez se haya cumplido el plan de manejo. 2. El mdico informa a atencin en consulta externa, pacientes a ser valorados por mdico especialista para valoracin y definicin de egreso del programa. En caso de tratarse de poblacin peditrica, el paciente recibir valoracin directamente por especialista a nivel institucional y para poblacin adulta ya sea de medicina interna o quirrgicas, dicha decisin se dar por parte del mdico general del programa. 3. Medico general y/o la enfermera del programa trasladan paciente con historia clnica para valoracin por el especialista.
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4. Mdico especialista o mdico del programa valora paciente y define si el paciente debe o no egresar del mismo, brinda recomendaciones y solicita cita de control, segn gua de manejo. 5. Enfermera jefe aplica a familiar o cuidador responsable encuesta de satisfaccin de atencin. 6. Grupo multidisciplinario en reunin de programa, analiza y evala nivel de satisfaccin. 7. En caso de existir fallecimiento de algn paciente por causa natural o relacionada con su enfermedad el certificado de defuncin ser llenado por personal de la institucin de acuerdo a la disponibilidad en el momento del hecho, por el medico del programa, el especialista o el medico de urgencias 14. Talento Humano Todo el personal del hospital involucrado en el programa debe estar familiarizado con la dinmica del programa de Atencin Domiciliaria. De esta forma, participan en reuniones peridicas de discusin y actualizacin de metas, contenidos, lineamientos y de divulgacin a las familias objeto del programa. En estas reuniones se debe revisar los registros a diligenciar el cumplimiento de competencias por profesional y se ajustan las orientaciones a dar a la familia de pacientes que ingresen al programa. Cabe resaltar que la realizacin de las actividades programa no implica el descuido por parte del personal asistencial de responsabilidades relacionadas con las actividades intrahospitalarias asignadas. El equipo bsico estar conformado inicialmente por: RECURSO HUMANO Y PERFIL DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO Mdico general Ttulo profesional de Mdico Cirujano. Experiencia y conocimientos prcticos de salud familiar, domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Enfermera Profesional: Ttulo profesional de Enfermera. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar, domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. las los del las
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Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Experiencia en tcnicas diagnosticas y teraputicas de enfermera. Experiencia en evaluacin de necesidades y planificacin de cuidados en pacientes a domicilio. Poseer habilidades para la educacin sanitaria en cuidados especficos al paciente y/o cuidadores. Profesional en trabajo social Ttulo profesional de Trabajador(a) social. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar, domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Profesional en Psicologa Ttulo profesional de Psiclogo(a). Experiencia y conocimientos prcticos de Psicologa de la salud, salud familiar, atencin domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Profesionales en Terapia fsica, ocupacional y respiratoria. Ttulo profesional de Terapeuta fsica, ocupacional o respiratoria. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, discapacidad, atencin domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica, personas con discapacidad y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Responsabilidades de los miembros del equipo de atencin domiciliaria. Responsabilidades del equipo interdisciplinario: Cuantificar y cualificar las necesidades de cada usuario. Hacer deteccin y educacin para la modificacin de los riesgos. Educar al paciente, los cuidadores y a la familia sobre la responsabilidad que tienen dentro del proceso de auto cuidado. Brindar asistencia y orientacin profesional oportunas. Responsabilidades del profesional mdico:
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Definir objetivos de su intervencin. Disear y ejecutar el plan manejo y de educacin para la salud Bsqueda y manejo de los factores de riesgo para la patologa de base as como de los factores implicados en las descompensaciones. Diagnosticar seguir y manejar la enfermedad crnica de base y sus descompensaciones. Realizar el manejo sintomtico y paliativo de las enfermedades terminales. Decidir sobre la necesidad de utilizacin de otros recursos adicionales as como las remisiones a centros hospitalarios. Disear y ejecutar su plan de educacin para la salud. Responsabilidades del profesional de enfermera: Definir objetivos de su intervencin. Disear y ejecutar el plan manejo por enfermera. Capacitar a los cuidadores sobre los cuidados bsicos de alimentacin, hidratacin, higiene, cambios posturales, cuidados sondas y administracin de medicamentos. Vigilar y registrar adecuadamente las constantes vitales y signos de evolucin de la enfermedad dando aviso oportuno sobre cualquier cambio de importancia. Servir de puente permanente de comunicacin entre el usuario y su familia con los dems integrantes del equipo. Responsabilidades a cargo del profesional en trabajo social: Definir objetivos de su intervencin. Evaluar, diagnosticar, intervenir y hacer las recomendaciones pertinentes sobre la condicin psicosocial del usuario, su cuidador y el entorno familiar. Brindar informacin oportuna sobre cmo utilizar los recursos pblicos y/o comunitarios del sector. Facilitar la ayuda y la asesora necesaria para alcanzar el bienestar de la familia. Evaluar la capacidad familiar para brindar soporte al paciente en situaciones de crisis. Disear y ejecutar su plan de educacin para la salud. Profesionales en Terapia fsica, ocupacional y respiratoria. Ttulo profesional de Terapeuta fsica, ocupacional o respiratoria. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, discapacidad, atencin domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica, personas con discapacidad y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada
Responsabilidades del cuidador:

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Involucrarse como actor central de los procesos de prevencin, cuidado y asistencia del paciente identificndose as mismo como la persona que tendr que realizarlos una vez que el equipo de atencin domiciliaria culmine su trabajo formativo. Vigilar y detectar de forma precoz los signos de alarma informndolos oportunamente a los integrantes del equipo de atencin domiciliaria. Atender a las explicaciones e informacin brindada por parte del equipo mdico sobre el manejo integral del paciente. CERTIFICACION DEL PERSONAL: Los profesionales contratados debern reunir todos los requisitos de idoneidad, certificacin profesional, experiencia laboral, y perfil basado en la atencin social humanizada con calidad. 15. Recursos Fsicos. El Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. el espacio fsico y la logstica necesaria para garantizar el funcionamiento del programa. Los recursos definidos para el funcionamiento del programa son: Consultorio mdico. Equipo de cmputo. Dotacin de consultorio mdico. Oxmetro de pulso. Glucmetro, Papelera para el proceso de atencin con los formatos especficos del programa. Archivo. Medios de transporte.
16. Horario de atencin del programa Dadas las condiciones sociales de la localidad IV donde se encuentra ubicado el Hospital La Victoria Diagonal 39 sur No. 3-20 Este Tel 5961020 y garantizando la seguridad del equipo humano, la prestacin del servicio domiciliario se realizar en horas diurnas de las 7:00 AM 4:00 PM.
17. Cronograma del Programa de Atencin Domiciliaria

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PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA CRONOGRAMA GENERAL

ACTIVIDAD Y COMPONENTES Tramites Administrativos: Alistamiento: incluye seleccin de talento humano, recursos fsicos, aopyo tecnolgico. Presentacin del programa "Planeacin y realizacin de cronogramas de profesionales Seleccin de talento humano Presentaciones pblicas ante los diferentes servicios: seis (6) presentaciones con una duracin de 1 horas cada una por dos (2) profesionales por cada componente. Participacin de 100 personas en evento inicial de presentacin abierta del programa. Elaboracion y alimetacion de una base de datos que consolide todos los registros de la poblacin benefeciaria de los componentes del programa. Asesora grupal informativa sobre los alcances del programa, de una (1) hora de duracin, Asesora individual en los alcances del programa para cada uno de los actores involucrados a nivel hospitalario UNIDAD DE MEDIDA SEMANA
ene-10 feb-10 mar-10 abr-10
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Presentacin
Base de datos para sistematizacion Asesora Grupal Asesora individual
Consulta de valoracin fsica: Una vez el usuario seleccionado y que cumpla los requisitos para ser incluido en el programa se realizaran los tramites pertinentes y plan de accion para cada usuario. Esta valoracin fsica debe ser realizada por profesional en medicina, Valoracin Medica donde se diligencia la historia clnica, se realice la valoracin medica pertinente y revisin sobre cumplimiento de criterios de elegibilidad, Duracin 30 minutos. Consultas de seguimiento con duracin de 30 minutos, efectuada Controles por profesional de Medicina o Enfermera. Gestin Operativa: Incluye asistencia a reuniones de seguimiento con participacin de la encargado del programa, Secretaria Distrital de Salud, acciones de articulacin intra y extra institucional, Global presentacin de informes mensuales, cronogramas, planes de accin, cumpliendo con los requerimientos y lineamientos tcnicos estipulados por la SDS.
31

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ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

Fuente: D.A.P.D. Modificaciones Equipo Diagnstico Local 2.007

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

TOTAL 176.614 134.706 10.974 50.197 17.813 7.323 397.628 1.677.570

TOTAL 137.797 150.920 89.892 31.154 65.393 13.897 489.053 3.956.993

MUJERES 883.673 2.008.434 871.337 3.763.444

% 23,1 54,5 22,4 100

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

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Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

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Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

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Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

Tabla N 07. Distribucin de la Poblacin Atendida en UPZ de San Cristbal.

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Aprob: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION DOMICILIARIA CODIGO: AC-H-AD-G001 VERSION: 02-2011

4. MANEJO DE ATENCION DOMICILIARIA

Elabor: Oficina Asesora de Plenacion HLV