Absceso pulmonar

Enviado por OSCAR GUTIERREZ

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Concepto Causas Patogenia Anatoma Patolgica Microorganismos patgenos mas frecuentes Sntomas y diagnstico Tratamiento Pronstico Complicaciones Absceso pulmonar infantil Conclusin Bibliografa

Introduccin Era preciso tocar este tema, por su importancia y correlacin con una gran cantidad de patologas que se pueden dar en la neumologa, como veremos en este trabajo tiene correlacin relevante con neumonas. El primer capitulo lo base en las definiciones de libros variados para intentar conjuntar las ideas de los autores y terminar expresando la definicin a la que yo llegue. En el segundo trate de condensar las causas mas importantes, con leves toques de epidemiologa, en el tercero enumere la patogenia de forma general, pero no por eso divagada. En el cuarto trate de exponer la anatomapatolgica, solo comprendiendo que es lo que pasa dentro del paciente podremos resolver el problema que el absceso presenta para los mdicos, en el quinto trate de enumerar los agentes causales mas frecuentes, para el sexto intente conjuntar la mayora de signos y sntomas que nos presentan las diferentes patologas asociadas a absceso y acompaados de los exmenes que ayudaran al diagnostico de estas, para el sptimo recog tratamientos que abarquen lo mas completo a las diferentes patologas para tratar el absceso sin afectar la patologa desencadenante, para el octavo trate de presentar el pronostico de la mayora de los pacientes que presentan absceso pulmonar, el ultimo capitulo decid adentrarlo en especial al absceso del peditrico por que considero merece especial atencin por que algunos estudios son particularmente invasivos y debemos tratar de pedir lo mnimo esos estudios, adems de que considero que el absceso no afecta igual un pulmn adulto que uno que apenas comienza a respirar. Concepto Cavidad pulmonar localizada que contiene pus, resultado de la necrosis del tejido pulmonar, con neumonitis de las regiones adyacentes. Un absceso pulmonar puede ser ptrido (causado por bacterias anaerobias), o no ptrido (causado por aerobios o anaerobios). El absceso pulmonar se define como un proceso supurativo y circunscrito, causado por organismos pigenos que progresa a necrosis central y compromete una o ms reas del parnquima pulmonar. Inicialmente; es imposible de diferenciar de una neumona localizada,

pero cuando la lesin se comunica con un bronquio, parte del tejido neurtico es reemplazado por aire, produciendo la clsica imagen radiolgica fluido-aire. La presencia de mltiples lesiones menores de 2 cm de dimetro se define arbitrariamente como "neumona necrotizante"es indistinguible de un absceso. Los abscesos pulmonares en los nios son menos frecuentes que en los adultos. Uno de los grupos ms grandes en nios durante 20 aos fue reportado en Dallas con 30 casos. Los abscesos pulmonares han sido clasificados en primarios cuando ocurren en un nio sano y secundarios, cuando existen factores predisponentes como la inmunosupresin, una enfermedad renal, endocarditis y posquirrgicos. Aunque los abscesos en adultos han sido bien estudiados, no lo ha sido igual los de los lactantes y los nios grandes. Es un reblandecimiento purulento, focal y delimitado del tejido pulmonar. La cavidad contiene pus cremoso, por lo general inodoro, as como restos de tejido pulmonar necrtico, leucocitos y algunas fibras elsticas. Usualmente se encuentran abundantes bacterias, especialmente, estafilococos y estreptococos. La pared del absceso reciente est formada por tejido pulmonar friable e infiltrado neumnico con signos incipientes de organizacin. Un absceso antiguo est delimitado por una membrana pigena. Alrededor, se encuentra, por lo general, una atelectasia o bien signos de neumona descamativa. La resolucin del absceso ocurre despus del vaciamiento espontneo o quirrgico, con colapso y cicatrizacin. Los abscesos pueden ser el resultado de inhalacin de cuerpos extraos, secundarios a obstruccin bronquial, neumona, pioemia e infarto sptico, traumatismos pulmonares, diseminacin transpleural (actinomicosis y amebiasis hepticas), quistes hidatdicos infectados y tumores infectados. Se reconocen cuatro mecanismos principales posibles de formacin de un absceso pulmonar: 1. Broncgeno: inflamacin de la pared bronquial propagada al parnquima o aspiracin de cuerpos extraos. 2. Hematgeno: embolias spticas alojadas en las ramas de la arteria pulmonar. 3. Origen neumnico : a partir de lesiones primitivamente situadas en el parnquima pulmonar. 4. Extensin de una supuracin vecina, como absceso heptico, heridas y traumatismos pulmonares y otros. Las cavidades que persisten son frecuentemente colonizadas por hongos, especialmente Aspergillus (aspergiloma ) y por bacterias del gneroActinomices . El vaciamiento a la cavidad pleural provoca un empiema, ms raramente un pioneumotrax, que si al mismo tiempo est en relacin con el rbol bronquial, termina en una fstula broncopleural. Algunos autores lo diferencian de la neumona necrosante (pequeas lesiones cavitadas limitadas a una regin determinada del pulmn) por el nmero y tamao de las cavidades existentes en el seno de la lesin y hablan de AP, cuando la cavitacin es nica y de tamao superior a 3 cm. Dada la patognia comn, la mayor parte no hace tal diferenciacin.

La infeccin que provoca el absceso pulmonar se desencadena a partir del ingreso a los pulmones de bacterias que generalmente provienen de la garganta o la boca ( faringitis o gingivitis), y que pasar a las vas respiratorias bajas, esto aunado a una disminucin en las defensas que habitualmente lo impiden. Otras de las causas de abscesos pulmonares pueden ser la utilizacin de jeringas no esterilizadas, que es frecuente en adictos a las drogas. Lo anterior sin olvidar que en la mayora de las personas existe una predisposicin a la aspiracin. El absceso pulmonar primario es una infeccin de parnquima causada por bacterias anaerbicas que ocasionan una rea de necrosis tisular central que progresa a la supuracin y que generalmente da lugar a la cavitacin. El absceso pulmonar secundario es considerado como una complicacin de la neumona por grmenes aerobios, por lo que lo referimos al captulo correspondiente. Causas Despus del descubrimiento de los antibiticos, la frecuencia del AP primitivo ha disminuido as como su mortalidad. La incidencia resulta ser ms elevada entre pacientes con sepsis oral, en los sometidos a intervenciones quirrgicas bucofarngeas, entre los que sufren sinusitis, prdida deconciencia por convulsiones, por anestesia, por abuso del alcohol, drogas, etc. situaciones en las que se produce de alguna forma, aspiracin orofarngea. Desde el punto de vista etiolgico es conveniente identificar si la enfermedad se adquiri en la comunidad o en el ambiente hospitalario, pues el agente causal difiere en su incidencia en dependencia de esta condicin, y esto desde luego tiene importancia para decidir la conducta teraputica Variados grmenes pueden producir una lesin abscedada en el pulmn. Los anaerobios, los grmenes mas frecuentes, son los que originan una lesin tpicamente necrosante., es decir los llamados abscesos ptridos o gangrenosos. Mientras los aerbios ocasionan con mayor frecuencia los llamados abscesos simples en los que la lesin neumnica es lo que predomina. El bacilo de la tuberculosis no se considera agente causal del AP y tampoco se reconoce el origen mictico. En la mayora de los casos la lesin es causada por ms de un germen (polimicrobiano). Patogenia Las vas de acceso al pulmn de los grmenes productores del absceso son varias: 1.- Aspiracin por el rbol traqueobronquial de material infectado procedente de las vas respiratorias altas, especialmente en personas con pocahigiene bucal, de alimentos o vmitos en pacientes anestesiados, cuerpos extraos, etc. Esta es la va ms frecuente e importante, en estos casos la presencia de sepsis oral (gingivitis, piorrea, etc.) juega un papel fundamental al proporcionar el germen infectante. Se han reconocido como factores predisponentes a la aspiracin, adems de la sepsis periodontal, las alteraciones de conciencia por diversas causas, las alteraciones de la inervacin y elcontrol muscular de la faringe, laringe y esfago, todo esto en individuos en que el mecanismo de la tos y el resto del sistema defensivo pulmonar han fallado. El germen al llegar al pulmn causa una Neumonitis que va seguida al poco tiempo de necrosis. El sitio de la lesin y abscedacin depende de la posicin del enfermo. Los abscesos aspirativos son mas frecuentes en el lado derecho y se localizan hacia los segmentos posteriores del lbulo inferior. Si la aspiracin se produce en decbito, entonces se localizar en los segmentos superiores del lbulo inferior o los posteriores del superior.

2.- Diseminacin hemtica pulmonar. Esta forma es la segunda va de acceso en importancia, a travs de ella los grmenes alcanzan el pulmn procedentes de endocarditis del corazn derecho, flebitis, sepsis puerperales, etc. Las lesiones pulmonares que se producen son mltiples y pueden ser incluso bilaterales. Una forma rara e diseminacin hematgena son los AP que se presentan en la infeccin amigdalina por fusobacterium nucleatum con flebitis de la yugular. En los infartos pulmonares, consecuencia de la obstruccin embolica de la va hemtica, la infeccin y la abscedacin secundaria que a veces se produce, es por aspiracin broncgena. 3.- La obstruccin bronquial por tumores y lesiones estenosantes determina o favorece la retencin de secreciones y la supuracin del segmento broncopulmonar correspondiente. Este tipo de absceso, que puede localizarse en cualquier parte del pulmn, obliga a la bsqueda de lesin tumoral sobre todo cuando se trata de adultos fumadores o de pacientes sin causa aparente con una localizacin que no sea la base pulmonar derecha. 4.- Contigidad de heridas torcicas infectadas, abscesos hepticos o subfrnicos, empiemas pleurales fistulizados a los bronquios, perforacin del esfago y abscesos mediastinicos. Las contusiones torcicas pueden llegar a cavitarse cuando se infectan secundariamente, mientras que las heridas torcicas pueden infectarse desde el inicio mismo por el transito del germen a travs de la herida. Por transito transabdominal o transdiafragmtico se produce el AP amebiano (complicacin de un absceso heptico) y de otras etiologas, que tienen su origen en infecciones abdominales. Lgicamente estas lesiones por contigidad se localizan hacia las bases pulmonares. Anatoma patolgica La localizacin y el nmero de los abscesos dependen de la etiopatogenia. El dimetro vara desde unos milmetros a cinco o seis centmetros. Desde el punto de vista anatomoclinico consideramos el simple y el gangrenoso. Se distinguen tres periodos o etapas: 1er Periodo: Se caracteriza por una congestin neumnica. El aspecto macroscpico del absceso depender de su causa. 2do Periodo: Existe necrosis del parnquima, licuefaccin y secuestro. 3er Periodo: Se caracteriza por la evacuacin y la formacin de cavidades. Una vez formada la cavidad hay que distinguir: A) Contenido: Es un pus amarillo verdoso, cremoso, con restos del parnquima necrosado. B) Pared: Existe tendencia a la limitacin del proceso. En los abscesos benignos de corta duracin se forma una membrana pigena muy delgada que tapiza la cavidad. En los casos de evolucin prolongada la membrana es gruesa y a veces llega a esclerosarse. C) Zona pericavitaria: Esta constituida por una regin de hepatizacin que tambin puede llegar a esclerosarse. La zona pleural vecina al absceso se encuentra adherida y engrosada, puede llegar a perforarse y dar lugar a un neumotrax o a un empiema. Este tipo de absceso presenta cavidades irregulares, de tamao variable. La pared es gruesa. En el interior existe un lquido viscoso, amarillo grisceo de olor nauseabundo. La zona pericavitaria puede ser de dos tipos: bloques neumnicos y alveolitis de vecindad.

Lo caracterstico del absceso gangrenoso es la gran participacin vascular y la necrosis. Esto constituye un signo sobresaliente que lo distingue del absceso simple. Adems desde fases muy tempranas se produce una esclerosis pulmonar que se desarrolla extraordinariamente y puede provocar deformidades y dilataciones bronquiales. La aspiracin del contenido de la boca o de la faringe ocurre en sujetos en coma o que sufren una disminucin del nivel de conciencia. En estos casos las bacterias provenientes de la boca o de la garganta pasan al interior de los pulmones, originando una infeccin. Este hecho, en condiciones normales, no tiene gran trascendencia porque los mecanismos de defensa pulmonares lo evitan, pero hay situaciones en que dichas defensas estn disminuidas. La disminucin del nivel de conciencia se puede producir por: Alcoholismo Anestesia general Accidente cerebro-vascular agudo Sobredosis de drogas Crisis convulsivas Trastornos de la deglucin Coma de cualquier causa Cualquier enfermedad de las encas supone un aumento en la cantidad de bacterias en las secreciones orofarngeas. Las neoplasias pulmonares primarias metstasis pueden desencadenar un absceso pulmonar si condicionan una obstruccin de la va respiratoria. El Estafilococo aureus, Legionella pneumophila o los hongos, puede causar un absceso de pulmn, sobre todo si el paciente posee un sistema de defensa deficiente. Otras causas son infarto pulmonar, pruebas instrumentales sobre la va area superior, bronquiectasias, aspiracin de cuerpos extraos: producen obstruccin de la luz bronquial. Una persona desarrolla habitualmente un nico absceso. Cuando son mltiples, es tpico que se formen en el mismo pulmn. Microorganismos causales ms frecuentes La causa de los abscesos pulmonares est directa relacionada con la flora bacteriana que produce las enfermedades de las encas y los dientes (son grmenes que estn habitualmente en la boca y/o la faringe). Esto explica por qu los grmenes anaerobios son la causa de ms del 90% de los casos de absceso, sobre todo cuando se adquieren fuera del hospital. En nuestro medio, con una alta prevalencia de tuberculosis, el hecho de diagnosticar una lesin cavitada en una radiografa de trax, obliga siempre a descartar tuberculosis. En el estadio agudo el proceso es similar como en cualquier neumona: los alvolos llenos de exudado y los vasos trombosados, favorecindose as la necrosis y sobreinfeccin del tejido; la pleura participa de inmediato produciendo adherencias laxas; la cavidad del absceso es anfractuosa, sus paredes son blandas, existe edema en la desembocadura de los bronquios y la cavidad contiene pus. Si el absceso pasa a la cronicidad, la pared se engruesa, se vuelve fibrosa y los bronquios se dilatan de manera cilndrica o multiforme, la fibrosis avanza en el parnquima pulmonar vecino, las adherencias pleurales se hacen firmes y fibrosas y todo ello

ocasiona retraccin de las estructuras colindantes. En el absceso pulmonar primario la va ms frecuente es la broncoaspiracin y actan como factores predisponentes la prdida de conocimiento, elalcoholismo, la enfermedad esofgica y el mal estado de higiene en la cavidad oral. Los organismos ms frecuentemente encontrados son Fusobacterium, Peptoestreptococos Bacteroides melaningogenicus, Peptococos y Bacteroides fragilis. El motivo habitual de la formacin de un absceso es que las bacterias provenientes de la boca o garganta son aspiradas hacia el interior de los pulmones, causando una infeccin. El organismo posee muchas defensas contra tales infecciones, de modo que stas se producen slo cuando las defensas se encuentran disminuidas, por ejemplo, durante un estado de inconsciencia o somnolencia debido a sedantes, anestesia, abuso de alcohol o a una enfermedad del sistema nervioso. Una enfermedad de las encas es, a menudo, la fuente de las bacterias, pero incluso cuando se aspira la saliva normal, sta contiene suficientes bacterias como para causar una infeccin. En algunas personas, especialmente los mayores de 40 aos, un tumor de pulmn puede causar un absceso pulmonar debido a la obstruccin de una va respiratoria. Una persona desarrolla habitualmente un solo absceso de pulmn, pero cuando aparecen otros, es caracterstico que stos se desarrollen en el mismo pulmn. Pueden formarse muchos abscesos dispersos cuando la infeccin llega al pulmn por el flujo sanguneo. Este problema es ms frecuente entre los drogadictos que usan agujas no esterilizadas. Finalmente, la mayor parte de los abscesos se rompen dentro de una va respiratoria, produciendo gran cantidad de esputo que necesita ser expulsado con la tos. Adems, un absceso que se rompe deja en el pulmn una cavidad que se llena de lquido y de aire. A veces, un absceso que se derrama en la cavidad pleural (el espacio comprendido entre las dos capas de la membrana que recubre el pulmn y la pared torcica), se llena de pus, provocando un proceso llamado empiema. En casos raros, un absceso grande se rompe dentro de un bronquio (una de las dos ramas principales que lleva aire al pulmn) y el pus se derrama en el pulmn, provocando neumona y el sndrome de distrs respiratorio agudo del adulto. Se puede producir una hemorragia grave si un absceso destruye la pared de un vaso sanguneo. Los microbios llegan al pulmn por cuatro posibles vas, post-neumnico, por diseminacin hematgena, por extensin directa o por contaminacin. La bacteria mas frecuentemente responsable de los abscesos pulmonar es el staphylococus, el cual se presenta como una neumona acompaada casi siempre de efusin pleural. En el estado temprano de la neumona se forman neumatoceles que usualmente son pequeos y de pared delgada como resultado de la necrosis alveolar y bronquiolar. Se desconoce si las infecciones virales del invierno predisponen al absceso pulmonar por staphylococcus aureus ocurren en las epidemias de de influenza. Lo ms comn en pediatra son las neumonas bacterianas , sin embargo, el S. pneumoniae y el H. influenzae son poco responsables de los abscesos. La neumona causada por enteropatgenos gramnegativos ocurre en recin nacidos y nios grandes inmunosupremidos, pero es raro que se presenten en nios grandes y sanos. En estos la klebsiella ocasiona enfermedad severa con necrosis del parnquima pulmonar y la formacin de abscesos es

comn; la pseudomonas es comn en nios que sufren fibrosis qustica pero es raro que ocasione abscesos . Otros microorganismos como legionella, histoplasma, M. tuberculosis y otros, pueden ocasionar abscesos en nios con inmunosupresin. La diseminacin hematgena puede originar trombos spticos de las venas perifricas infectadas; los grmenes que ocasionan ms frecuentemente estos trombos son el estafilococo coagulasa positivo y coagulasa negativo y los enteropatgenos. La endocarditis por compromiso del lado derecho del corazn origina trombos spticos que llegan al pulmn; los estreptococos, los estafilococo los gram negativos y los hongos pueden ser responsables de la endocarditis. Cuando el origen es hematgeno, hay abscesos pequeos y mltiples y se localizan en las zonas subpleurales. Por extensin directa puede ser ocasionado por abscesos hepticos de tipo bacteriano, amibianos o mixtos. La etiologa aspirativa orofarngea es ms comn en adultos, pero se puede presentar en nios. Est demostrado que el flujo del material aspirado por gravedad depende de las reas de el pulmn , y el lbulo afectado depende de la posicin al tiempo de la aspiracin. En posicin supina, el segmento posterior de los lbulos superiores y los segmentos apicales de los lbulos inferiores son los ms severamente afectados; por eso en el nio los lbulos superiores son los ms comprometidos, se ha demostrado la naturaleza polimicrobiana que incluye grmenes aerbicos y anaerobios. Las condiciones que predisponen al nio a la aspiracin son: alteraciones neurolgicas como el retardo mental y trastornos gastrointestinales como la fstula traqueo-esofgica y el reflujo gastro-esofgico. Entre los microorganismos aislados por cultivo de los enfermos con abscesos pulmonares destacan las bacterias pigenas y de la flora rinofarngea (sobre todo anaerobios) y, con menor frecuencia, bacterias aerobias u hongos. En personas > 55 aos el carcinoma puede ser causa de absceso pulmonar. Las neumonas causadas por Klebsiella pneumoniae (bacilo de Freidlnder), Staphylococcus aureus, Actinomyces israeli, estreptococo b-hemoltico, Streptococcus milleri (y otros estreptococos aerobios o microaerfilos), Legionella sp y Haemophilus influenzae se complican a menudo con formacin de abscesos. En los inmunodeprimidos, los abscesos pulmonares suelen estar causados por Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus, Phycomyces, micobacterias atpicas (fundamentalmente M. avium-intracellulare o M. kansasii), o por otros bacilos gramnegativos. La blastomicosis, lahistoplasmosis y la coccidioidomicosis pueden provocar tambin abscesos pulmonares agudos o crnicos, y deberan sospecharse en abscesos no ptridos en reas endmicas. Causas menos frecuentes de absceso pulmonar son la embolia pulmonar sptica, la infeccin secundaria de la infartos pulmonares y la propagacin directa de abscesos bacterianos o amebianos desde el hgado y a travs del diafragma hasta el lbulo pulmonar inferior. La TB cavitaria, en cambio, no se considera clnicamente como un absceso pulmonar. Los abscesos pulmonares solitarios son ms frecuentes que los mltiples, los cuales suelen ser unilaterales y originarse a partir de un foco solitario o aparecer simultneamente junto a stos. En los abscesos originados por aspiracin, los segmentos pulmonares ms afectados son el superior del lbulo inferior y del posterior del lbulo superior. Los abscesos solitarios secundarios a obstruccin bronquial o a mbolo infectado aparecen al principio en forma de fenmenos necrticos en la porcin principal del segmento broncopulmonar afectado. En general, la base de dicho segmento suele ser adyacente a la pared torcica, y la cavidad pleural de la regin enferma aparece borrada por adherencias inflamatorias. En los casos de

diseminacin hematgena, muy frecuentes en las endocarditis tricspides por S. aureus de los drogadictos a drogas i.v. y cuya incidencia ha aumentado en los ltimos tiempos es tpico observar lesiones mltiples en localizaciones discontiguas. Los abscesos pulmonares emblicos pueden contener tambin bacterias aerobias o anaerobias originadas a partir de tromboflebitis venosas supuradas. El absceso se rompe habitualmente en un bronquio y su contenido es expectorado, quedando una cavidad llena de lquido y aire. En ocasiones, un absceso se abre dentro de la cavidad pleural provocando un empiema, a veces con fstula broncopleural asociada. De forma similar, la rotura de un gran absceso en un bronquio o los esfuerzos vigorosos para drenar este absceso pueden provocar una amplia diseminacin bronquial del pus con neumona difusa y un cuadro parecido al del sndrome del distrs respiratorio del adulto. La historia natural del absceso pulmonar se inicia con la aspiracin de las bacterias que colonizan la cavidad bucal, las cuales producen una neumonitis en el sitio primario de inoculacin, la que, si no se limita por los mecanismos de defensa normal, conduce a la necrosis y al absceso. Habitualmente la coleccin purulenta se comunica a un bronquio. Los sitios donde se desarrolla ms comnmente son: el lbulo superior en su segmento posterior y el lbulo inferior en su segmento superior del pulmn derecho, as como el segmento superior del lbulo inferior izquierdo. Sntomas y diagnstico La sintomatologa del absceso pulmonar generalmente tiene una fase inicial con gran toxiinfeccin que mejora con la vmica y toma un curso insidioso que vara de das a semanas antes de ser diagnosticado (en promedio tres semanas). Cursa con fiebre, anorexia, prdida de peso y tos con expectoracin abundante, purulenta y ftida. La fetidez del esputo, que es patognomnica de la infeccin por anaerobios, se debe principalmente a aminas voltiles,cidos grasos de cadena corta y cidos orgnicos que son producidos por estos microorganismos. Ocasionalmente el paciente puede presentar dolor pleural o hemoptisis. En la exploracin fsica del trax presenta sndrome de condensacin pulmonar con soplo cavitario. Se pueden encontrar en el examen general signos de malnutricin y dedos en palillo de tambor. El comienzo de la sintomatologa puede ser agudo o insidioso. Los sntomas ms precoces suelen ser los de una neumona, es decir, malestar general, anorexia, tos productiva, sudacin y fiebre. Excepto que el absceso est completamente encapsulado, el esputo es purulento y, con frecuencia, hemoptoico. La presencia de olor ptrido (olor ftido y penetrante a menudo percibido incluso a cierta distancia del enfermo) es tpica de las infecciones por bacterias anaerobias y, por lo tanto, simplifica la eleccin del antibitico. En el 30-50 % de los pacientes, el esputo es ptrido, pero alrededor del 40 % de los enfermos con abscesos pulmonares por anaerobios no presentan expectoracin con olor ptrido, por lo que su ausencia no excluye el diagnstico. Puede haber un estado de gran postracin y fiebre de hasta 39,4 C o incluso superior. Cuando existe dolor torcico suele sealar la presencia de afectacin pleural. Entre los signos de la exploracin fsica destacan la demostracin de una pequea zona de matidez a la percusin, que seala el proceso de consolidacin neumnica localizada, y, en general, abolicin del murmullo vesicular, ms que broncofona, a la auscultacin. A veces se auscultan estertores hmedos finos o medios. En las cavidades de gran tamao (raras con antibioterapia) pueden auscultarse timpanismo y un soplo anfrico.

Un absceso puede permanecer asintomtico hasta que produce perforacin bronquial y el enfermo expectora, en pocas horas o varios das, gran cantidad de esputo purulento, ftido o no. El esputo puede contener incluso tejido pulmonar gangrenoso. Estos enfermos suelen presentar fiebre, anorexia y debilidad muscular generalizada, pero estos sntomas pueden ser mnimos, sobre todo si la enfermedad est muy localizada. Es posible diagnosticar un absceso de pulmn basndose solamente en tales sntomas y en los hallazgos realizados durante un examen clnico. Sin embargo, el mdico sospecha realmente un absceso de pulmn cuando los sntomas semejantes a la neumona se presentan en individuos que tienen determinados problemas, como un trastorno del sistema nervioso o un problema de abuso de alcohol o de drogas o un episodio reciente de prdida de consciencia por cualquier motivo. Las manifestaciones dependen de las condiciones del paciente y del agente causal, Inicialmente los signos y los sntomas son los de una neumona, como fiebre, tos, debilidad y anorexia. Posteriormente sigue un estado de postracin con fiebre muy alta y dolor pleurtico que es ms intenso sobre el lado de la lesin pulmonar. En los nios los abscesos que se desarrollan como una complicacin de neumona se presentan ms comnmente en el invierno. La prdida de peso y la anemiapueden desarrollarse cuando el tratamiento adecuado no ha sido iniciado despus de dos semanas de iniciada la enfermedad. Los rudos pulmonares pueden disminuir de intensidad si los bronquios asociados con la lesin estn obstruidos. La ruptura de los abscesos a la pleura ocurre en un tercio de los casos lo que ocasiona un empiema o un pioneumotrax, especialmente si el agente causal es el estafilococo. Un rea de neumona necrotizante, inicialmente localizada a un segmento pulmonar o lbulo, puede diseminarse rpidamente y comprometer todo el pulmn. Un nmero de lesiones no infecciosas pueden confundirse con abscesos. El curso clnico durante el desarrollo y curacin de la lesin pulmonar localizada o diseminada puede ser til para hacer el diagnstico diferencial. La evolucin del absceso pulmonar es usualmente lenta; generalmente estn conectados a un segmento adyacente del rbol bronquial. Una lesin pulmonar que puede ser confundida fcilmente con el absceso es el neumatocele grande y nico; la diferencia es el escaso fluido y la ausencia de pus en el neumatocele; ellos son secundarios a neumona por estafilococo o por virus, y aunque la mayora de los casos son benignos pueden producir neumotrax a tensin; tambin pueden ser originados por aspiracin de keroseno o despus de un trauma. Los abscesos pulmonares pueden permanecer como lesiones qusticas por mucho tiempo. Los quistes broncognicos estn cubiertos por epitelio y contienen fluido que pueden estar infectados o no. Los quistes a tensin pueden ser desarrollados durante una neumona necrotizante; ellos no son verdaderos abscesos y usualmente desaparecen despus de la resolucin del proceso neumnico; en el examen radiolgico el quiste tiene una pared delgada similar a la de un absceso, pero no est rodeado por un rea de neumona. Las radiografas de trax revelan habitualmente el absceso de pulmn. Practicadas en una fase temprana de la enfermedad pueden mostrar una consolidacin segmentara o lobular que en ocasiones se hace globulosa a medida que el pus la distiende. Tras su rotura en un bronquio, la radiografamuestra una cavidad con un nivel hidroareo. Si las radiografas de trax sugieren la existencia de una lesin subyacente o la presentacin es atpica, la TAC puede permitir una mejor definicin anatmica.

Sin embargo, cuando una radiografa slo sugiere un absceso, se necesita habitualmente una exploracin de trax con una tomografa computadorizada (TC). Los cultivos de esputo pueden ayudar a identificar el microorganismo que causa el absceso. Los bronquios o los vasos sanguneos de gran calibre pueden aparecer como crestas o surcos en la pared de la cavidad. La erosin de los vasos sanguneos puede provocar una hemorragia grave. En ocasiones, los mbolos spticos migran a travs de las venas pulmonares hacia la circulacin arterial superior e inician un absceso cerebral secundario. Las bronquiectasias y la amiloidosis son otras complicaciones tardas, aunque raras, de los abscesos pulmonares. La Tomografa computarizada permite hacer la diferenciacin entre el absceso pulmonar y el empiema tabicado o los quistes broncognicos. En ocasiones es necesaria la aspiracin transtorcica para aclarar el diagnstico. El esputo debe examinarse mediante tincin y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. La atribucin de la enfermedad a grmenes anaerobios suele requerir la obtencin de una muestra mediante aspiracin transtraqueal o transtorcica o fibrobroncoscopia con un cepillo protegido y cultivos cuantitativos. El esputo expectorado no es adecuado para efectuar este diagnstico, pues la boca contiene normalmente microorganismos anaerobios que contaminan la muestra durante su paso por las vas areas superiores. Los procedimientos invasivos deberan reservarse para los casos que muestran una presentacin atpica. Una vez iniciado el tratamiento con antibiticos, no existe un mtodo fiable para obtener especmenes adecuados. La broncoscopia no es necesaria si la respuesta al tratamiento antibitico es adecuada y si no hay razn para sospechar la existencia de un cuerpo extrao o de un tumor. Si estas causas pueden descartarse y existe una respuesta clnica satisfactoria, la broncoscopia habitualmente puede diferirse. Las lesiones que simulan un absceso pulmonar incluyen: carcinoma broncgeno cavitado, bronquiectasias, empiema secundario a una fstula broncopleural, tbc, coccidioidomicosis y otras infecciones pulmonares micticas, bulla o quiste areo pulmonar infectado, secuestro pulmonar, ndulo silictico con necrosis central, absceso subfrnico o heptico (amebiano o hidatdico) con perforacin a un bronquio y granulomatosis de Wegener. La exploracin fsica repetida y las tcnicas descritas permitirn diferenciar habitualmente estos cuadros del absceso pulmonar simple. Las complicaciones ms frecuentes son: la progresin a un estadio crnico, empiema, hemoptisis masiva, absceso cerebral "metasttico" y fstula broncopleural. Con el estudio clnico completo se puede sospechar si existen antecedentes de broncoaspiracin, comportamiento insidioso y, sobre todo, cuando hay fetidez en la expectoracin, la que est presente en un porcentaje alto de pacientes. En la historia clnica es muy importante resaltar las enfermedades previas y la sospecha de aspiracin. Debido a la contaminacin bucofarngea, cultivar el esputo del paciente para aislar los grmenes causantes no es demasiado til. El anlisis de sangre es de escaso valor diagnstico. Sin embargo, la determinacin de algunos parmetros en la sangre es importante para controlar la evolucin clnica y la respuesta al tratamiento. Los hemocultivos suelen tener una baja rentabilidad. El absceso pulmonar puede presentarse como:

1. 2.

Proceso subagudo: Sndrome constitucional (cansancio junto a prdida de peso y de apetito) Fiebre no elevada Tos productiva Expectoracin abundante y ftida Hemoptisis (expulsin de sangre con la tos), este sntoma no es frecuente Cuadro agudo:

3.

Fiebre Escalofros Dolor torcico La mayora de los pacientes refiere un cuadro de dos ms semanas de duracin, con fiebre no muy alta y tos con expectoracin abundante, que en ms del 50% de los casos es maloliente. Hay malestar general con prdida de peso y en los casos muy avanzados pueden existir acropaquias (lesiones seas en las falanges dstales). Hemograma: Hay leucocitosis que en la etapa inicial puede llegar a 20-30 x 109, con predomino de polimorfonucleares, es frecuente la desviacin a la izquierda. En el AP crnico puede existir anemia. Eritrosedimentacin: Se encuentra acelerada. Otros estudios de la bioqumica sangunea: Pueden poner en evidencia diabetes mellitus o alteraciones hepticas por alcoholismo o mal nutricin. Hemocultivos: La mayor parte de las veces son negativos, pues la forma de adquisicin de la enfermedad es la broncgena y no hay por lo tanto bacteriemia. Pueden ser positivos en pacientes con infeccin por Staphylococcus Aureus y bacilos gramnegativos de diseminacin hematgena. Estudios microbiolgicos: El esputo no es muy confiables en el AP pues los grmenes que ocasionan la enfermedad son los propios de la orofaringe y crea, por supuesto, la duda diagnostica. No obstante debe practicarse la coloracin de Gram y el cultivo del esputo, tanto para grmenes aerobios como anaerobios. Los mtodos invasivos para obtener la muestra de las secreciones como la puncin transtraqueal y la transtorcica, aunque son mucho ms fiables que el esputo tradicional porque eluden la flora orofaringea, tienen el inconveniente de las complicaciones que pueden presentarse, adems de estar contraindicados en determinadas situaciones, no son por tanto procedimientos rutinarios. La broncoscopia con fibra ptica es tambin unprocedimiento invasivo, su utilidad en esta afeccin esta dada porque es el mtodo ms confiable para obtener la muestra de las secreciones, permite adems el lavado y cepillado bronquial importante para el estudio microbiolgico. Aunque no deja de ser til para identificar obstrucciones bronquiales y tomar biopsia, la broncoscopia no es diagnstica de AP, lo que junto a su invasividad limita su indicacin a los casos con mala evolucin o en los que se sospecha un tumor condicionante. Tratamiento

La cura rpida y completa de un absceso pulmonar requiere la administracin de antibiticos por va intravenosa o por va oral. Este tratamiento contina hasta que los sntomas desaparecen y una radiografa de trax demuestre que se ha resuelto el absceso. Por lo general se necesitan varias semanas o meses de terapia con antibiticos para lograr una mejora significativa. En general, mediante antibioterapia correcta los signos de supuracin pulmonar van desapareciendo, aunque ello no implica necesariamente curacin. Si el absceso se cronifica aparecen prdida de peso, anemia y osteoartropata hipertrfica pulmonar (acropaquia). La exploracin fsica del trax puede no revelar signo alguno en la fase crnica de la enfermedad, pero en general se auscultan roncus y estertores. Para ayudar a vaciar un absceso de pulmn, la persona debe toser y someterse a una terapia respiratoria. Cuando se piensa que la causa es un obstculo en la va respiratoria, se practica una broncoscopia para eliminar la obstruccin. En el 5 por ciento de los casos, la infeccin no se cura. En algunas ocasiones, se puede vaciar un absceso introduciendo un tubo a travs de la pared torcica hasta el interior del absceso. Con mayor frecuencia, el tejido pulmonar infectado tiene que ser extirpado. A veces hay que extirpar un lbulo del pulmn o el pulmn completo. El ndice de mortalidad en pacientes que tienen un absceso pulmonar es alrededor del 5 por ciento. El ndice es ms alto cuando la persona est debilitada o tiene un sistema inmunitario deficiente, un cncer de pulmn o un absceso muy grande. La eleccin de los antibiticos para el tratamiento del absceso depende del origen de la infeccin y de los resultados de los cultivos de sangre y del material del absceso. Esos cultivos ayudan particularmente en la neumona aspirativa, en la cual la infeccin es probablemente polimicrobial, lo mismo que y en los pacientes inmunosuprimidos, en quienes se encuentran microorganismos poco frecuentes. Desafortunadamente las muestras de esputo son poco tiles por estar contaminadas con secreciones orofaringeas. Para los cultivos de anaerobios, las mejores muestras, son la sangre, el fluido pleural, el material obtenido por aspiracin pulmonar, las muestras extradas por toracotoma y las obtenidas por broncoscopia con cepillo protegido. El aspirado transtorcico tiene riesgos pues puede originar hemorragia o neumotrax. Cuando el causante de la enfermedad es el estafilococo el antibitico de eleccin es una penicilina resistente a la penicilinasa, una cefalosporina de segunda generacin o la clindamicina. El Estafilococo resistente a la penicilina resistente se tratara con vancomicina. Si es un gran negativo se prefiere una cefalosporina o un aminoglicsido. Un nio con un absceso pulmonar que no responda bien a los antibiticos, y presente deterioro radiolgico en un tiempo razonable (promedio una semana) ser sometido a broncoscopia. Cuando la fiebre persiste por ms de una semana es improbable que el tratamiento con antibiticos solo sea adecuado. Eso puede ser debido a una inadecuada seleccin del antibitico o, si la seleccin ha sido apropiada, el medicamento no penetra a la cavidad. El drenaje teraputico esta incluido en el tratamiento pero no hay pruebas de que sea suficiente como medida nica. Aunque el drenaje quirrgico fue el tratamiento de eleccin en la era pre-antibitica, ya esta comprobado que un buen tratamiento antimicrobiano puede ser suficiente.

Un absceso pulmonar debe tratarse rpidamente con antibiticos de amplio espectro o si se cuenta con tiempo suficiente, solicitar un cultivo del material expectorado con antibiograma. La administracin puede ser por cualquier va y depende del criterio del medico y de la gravedad del paciente. Slo cuando una radiografa torcica presente un pulmn limpio de abscesos y desaparezcan los sntomas puede suspenderse el tratamiento. Esto suele demorar varias semanas. Al mismo tiempo, si existe obstruccin de las vas areas hay que eliminar el obstculo mediante una broncoscopa, o toracotoma con sonda para tratar el empiema, pero a veces se necesita drenaje pleural abierto por la propensin de estas infecciones a producir loculaciones del espacio pleural. La curacin rpida y completa de un absceso pulmonar depende del tratamiento antibitico adecuado. La mayora de los pacientes se recuperan totalmente sin necesitar ciruga. El tratamiento antibitico debera iniciarse tan pronto se hayan recogido muestras de esputo y sangre para cultivo y antibiograma. El frmaco de eleccin es la clindamicina, inicialmente 600 mg i.v. 3/d y luego 300 mg p.o. 4/d. Un rgimen alternativo es la penicilina G, 2-10 millones de U/d i.v., seguida de penicilina V, 500-750 mg p.o. 4/d; algunos autores prefieren combinar la penicilina con metronidazol, 500 mg p.o. 4/d. Si se hallan implicados un microorganismo gramnegativo, S. aureus u otro patgeno aerobio, el antibitico elegido depender de los resultados de los antibiogramas. El tratamiento debe mantenerse hasta que la neumonitis se haya resuelto totalmente y la cavidad haya desaparecido por completo, persistiendo slo una lesin residual pequea y estable, un quiste de paredes delgadas o unos campos pulmonares limpios. Esto suele requerir varias semanas o meses de tratamiento, la mayor parte del cual se lleva a cabo de forma ambulatoria con antibiticos p.o. El drenaje postural puede ser un tratamiento adicional til, pero tambin puede provocar la difusin a otros bronquios con extensin del proceso o una obstruccin aguda. Si el paciente se halla muy dbil o paralizado, puede ser necesaria la prctica de una traqueostoma y de aspiracin endobronquial. Raras veces la aspiracin a travs del broncoscopio puede ser til para facilitar el drenaje. El drenaje quirrgico es necesario en casos excepcionales, ya que las lesiones suelen responder al tratamiento antibitico. La reseccin pulmonar es la intervencin de eleccin para un absceso resistente a los frmacos, en particular si se sospecha la existencia de un carcinoma broncgeno. La lobectoma es el procedimiento quirrgico ms frecuente; para las lesiones ms pequeas suele ser suficiente una reseccin segmentara. En los abscesos mltiples o la gangrena pulmonar refractaria al tratamiento mdico puede ser necesaria un neumectoma. La tasa de mortalidad tras la neumectoma es del 5-10 %; tras las resecciones de menor volumen, es mucho ms baja. Los pacientes con grandes cavidades que no responden al tratamiento mdico pueden ser candidatos a la prctica de un drenaje percutneo. El tratamiento generalmente es mdico; la penicilina es el antibitico de eleccin. La dosis promedio es de 2 millones de penicilina G sdica cada 4 horas por va intravenosa, hasta ver mejora clnica del paciente, principalmente en la frecuencia de los accesos de tos, cambios en la cantidad y colorde la expectoracin, ausencia de fiebre por un mnimo de 48 horas y mejora del estado general. Si el paciente no mejora en los primeros siete das con el tratamiento antes sealado, puede deberse a resistencia bacteriana al medicamento, que se observa en 20% de los casos de bacteroides; entonces se administra clindamicina intravenosa a dosis de 300 a 600 mg cada 6 u 8 horas hasta conseguir las mismas condiciones de mejora sealadas respecto de la penicilina. Es igualmente efectivo el cloramfenicol oral o intravenoso a dosis de 50 mg/kg de peso/da. Otra medida teraputica, tan importante como la antibioticoterapia, es la evacuacin de

contenido purulento de la cavidad, lo que se logra con percusin del trax y drenaje postural, que se debe efectuar tres a cuatro veces al da. La broncoscopia con broncoscopio rgido es muy importante y es manejo del mdico neumlogo. La neumotoma cerrada (colocacin de sonda en la cavidad) en aquellos pacientes graves, con grandes cavidades y alto riesgo quirrgico es tambin manejo a cargo del mdico neumlogo. La indicacin quirrgica se plantea cuando el paciente no responde al tratamiento mdico despus de 6-8 semanas, o en aquellos pacientes que presentan hemoptisis masiva u obstruccin bronquial que dificulte el drenaje adecuado del absceso. Pasos del tratamiento 1) Drenaje de las secreciones: debe realizarse cuidadosamente para evitar las inundaciones del pulmn contralateral, sobre todo en aquellos pacientes con disminucin del nivel de conciencia. En raras ocasiones es necesario el drenaje broncoscpico y es realmente excepcional, recurrir a la evacuacin con una aguja percutnea. 2) Antibiticos: La penicilina G era de eleccin hasta la aparicin de grmenes resistentes, por lo que se ha sustituido por otros como la clindamicina, la asociacin de amoxicilina con clavulnico o el metronidazol. La combinacin de un betalactmico con un inhibidor de las betalactamasas, como el cido clavulnico, es efectiva frente a prcticamente todos los anaerobios, lo que le convierte en una de las mejores opciones teraputicas. La duracin del tratamiento antibitico debe ser prolongada, hasta que se cierra completamente la cavidad (de 4 a 8 semanas). 3) La Fibrobroncoscopia se plantea slo cuando hay mala respuesta al tratamiento o tenemos una sospecha fundada de la aspiracin de un cuerpo extrao o la presencia de un tumor. 4) Drenaje torcico: obligatorio realizarlo cuando aparece un empiema asociado como complicacin. 5) Indicacin quirrgica: actualmente es excepcional Tratamiento profilctico. El tratamiento profilctico del AP comprende: Cuidado preoperatorio y postoperatorio de la sepsis oral, particularmente en las intervenciones de la orofaringe, laringe, abdominales y torcicas que son las que con mayor frecuencia se complican con abscesos aspirativos. Atencin correcta de enfermedades periodontales en general. Cumplimiento estricto de las normas de anestesia. Tratamiento temprano y adecuado de las neumonas. Tratamiento curativo. Dos medidas son bsicas, los antimicrobianos y el drenaje adecuado, no obstante deber prestarse atencin al estado general del enfermo. El tratamiento medico incluye: 1. 2. 3. Ingreso hospitalario y reposo hasta que desaparezcan todos los sntomas y signos de infeccin. Dieta hiperproteica e hipercalorica, recordar que existe destruccin tisular.

4. 5.

Debe aliviarse el dolor y bajar la fiebre con analgsicos antipirticos. De ser necesario se transfundir al enfermo. Se velara por el equilibrio hidroelectroltico. 6. Antibiticos: debe tenerse en cuenta si el absceso se adquiri en la comunidad o en el hospital y la incidencia de los grmenes anaerbicos como agente causal. A pesar que se ha demostrado ms de un germen como responsable del absceso (polimicrobianos) en las dos terceras partes de los casos son grmenes anaerbicos. Empricamente, en los enfermos que adquieren la infeccin en la comunidad la Penicilina es el frmaco de eleccin. Se comienza con Penicilina Cristalina, por va endovenosa a razn de 100 000 a 300 000 Uds./Kg./da hasta que desaparezca la fiebre o la evolucin lo aconseje. Se pasa entonces a Penicilina Procanica, por va IM, a dosis de 50 000 a 100 000 Uds./Kg./da en dos dosis hasta que desaparezca la lesin radiologa. La Clindamicina se presenta como una alternativa al tratamiento antes descrito. Es la eleccin cuando no se puede usar la penicilina, hay resistencia a la misma o el cuadro es muy grave, la dosis es de 600 mg IV cada 6 u 8 horas hasta que caiga la fiebre, pasndose entonces a 300 mg cada 6 horas por va oral hasta que la radiografa lo aconseje. Otras alternativas a la penicilina son las Cefalosporinas de primera y segunda generacin como la Cefazolina y la Cefalotina a razn de 2 a 4 gramos al da divido en dos o tres dosis. La combinacin de Penicilina y Metronidazol este ltimo a razn de 2 gm diarios en tres tomas orales, es otra alternativa para la infeccin pulmonar por anaerobios. Cuando el absceso se adquiere en el hospital deben escogerse como medicamentos de primera lnea una Penicilina Antipseudomnica combinado con un Aminoglucosido, o estos ltimos asociados a una Cefalosporina de tercera generacin. La asociacin de Clindamicina con Aztreonam es una tercera alternativa para estos casos. 1. Fisioterapia con drenaje postural para favorecer el drenaje de las secreciones es una medida de gran utilidad. El drenaje bronquial puede hacerse tambin por medio de una broncoscopia. Tratamiento quirrgico. Si a pesar del tratamiento no existe regresin del proceso en un periodo de tiempo no mayor de dos meses, se proceder al tratamiento quirrgico con el objetivo de evitar que la fibrosis pericavitaria impida la cicatrizacin definitiva del absceso. Una vez decidida la intervencin quirrgica la misma ser lo menos mutilante posible. Pronstico del absceso pulmonar El pronstico del AP ha mejorado con la utilizacin de los antibiticos. La mortalidad, de un 35% ha descendido a un 5 a 10%. El pronostico depende del tipo de germen, de la edad y el estado general del enfermo, siendo factores de mal pronostico la edad avanzada, la mal nutricin, enfermedades asociadas, encamamiento, demoras o deficiencias en el tratamiento, la presencia o no de estenosis bronquial, la extensin del proceso, etc. La curacin rpida y completa de un absceso pulmonar depende del tratamiento antibitico adecuado. La mayora de los pacientes se recuperan totalmente sin necesitar ciruga.

Los pacientes con grandes cavidades que no responden al tratamiento mdico puede ser candidatos a la prctica de un drenaje percutneo. La mortalidad del absceso pulmonar es inferior al 15%. Factores como la edad elevada, presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, inmunosupresin y desnutricin empeoran su pronstico. Es posible descubrir antecedentes de sepsis oral, extraccin de piezas dentarias, sinusitis anestesia, amigdalectoma, antecedentes de coma, convulsiones, enfermedades neurolgicas etc. Debe tenerse en cuenta que la aspiracin orofarngea puede ocurrir durante el sueo y que las condiciones antes citadas pueden faltar. Complicaciones importantes Las complicaciones del AP pueden ser pleuropulmonares y extrapulmonares. Las primeras se deben a la supuracin masiva del pulmn, empiemas, pioneumtorax, fstula bronquial, mediastinitis, hemoptisis. Las complicaciones extrapulmonares son: septicopiemia, abscesos cerebrales, abscesos esplnicos, endocarditis, amiloidosis y artritis. Absceso pulmonar infantil Nonoyama y asociados, identificaron cuatro tipos de sndromes en el nio que sufre un absceso pulmonar. A) Una cavidad creada por la necrosis del tejido despus de una neumona lobar en el cual el tratamiento mdico elimina el absceso. B)Neumotrax asociado con bronquiolitis supurativa y mltiples pequeos abscesos en la periferia del pulmn tratado exitosamente con drenaje y antibiticos efectivos. C) Absceso crnico complicado difuso o irreversible con dao del parnquima pulmonar, llevando a incompleta expansin del pulmn y requiriendo ciruga ; y D) Infeccin de un quiste congnito o cavidad primaria abscedada terapia antimicrobiana plus y drenaje quirrgico. La persistencia de un absceso no obstante el drenaje por tubo durante tres semanas, es considerada una indicacin de reseccin pulmonar. Concomitantemente, la decorticacin ha sido recomendada en el caso en el cual un pioneumotrax ha sido complicado por el desarrollo de una severa paquipleuritis que comprima el pulmn. En pacientes muy enfermos se recomienda un drenaje percutneo. La mayora de los pacientes llegan a estar afebriles entre los 8 y 10 das cuando los antibiticos administrados son los adecuados. Factores locales que pueden prolongar la enfermedad incluyen el tamao y la localizacin de los abscesos. Las lesiones del segmento posterior del lbulo superior derecho tienen alta probabilidad de un cierre retardado cuando el absceso cavitado tiene ms de 4 cm de dimetro. Conclusin

Mi maestro el Dr. Daniel Hernndez comento en alguna ocasin del caso de un paciente joven, como de 20 aos, que salio a una fiesta y comenz a ingerir bebidas alcohlicas y al estar en estado de ebriedad vomit y broncoaspir y desarroll un absceso pulmonar, un joven que estaba sano y que por descuido se vio involucrado en una mala experiencia. Como pudimos ver, esta patologa no tiene ni edad ni ocupaciones preferidas, se observa en todas la edades y con una variedad muy interesante de enfermedades acompaantes, que no solo complican el

diagnostico, si no que alargan tratamientos y dificultan el control de las patologas involucradas, por lo que considero que es necesario investigar aun mas en torno al tema para lograr dominar las etiologas y los tratamientos y dar con el diagnostico de forma concisa y rpida, por que los pacientes con absceso pulmonar generalmente pertenecen a estratos sociales bajos y por tal los recursos diagnsticos deben acoplarse a lo que el paciente nos pueda dar, es por eso que considero que en esta patologa la relacin medico-paciente debe ser aun mas estrecha, para tener al paciente al tanto de lo que pasa y las opciones teraputicas que le podemos ofrecer, adems de prevenirle sobre lo que pasara y ponerlo al tanto de los riesgos que cada tratamiento tiene, solo as se podr tratar al paciente de forma integral. Para terminar creo que seria muy ingrato de mi parte no reconocer que este trabajo se facilit gracias a las explicaciones radiolgicas de mi maestra la Dra. Jerez y las explicaciones acerca del tema del Dr. Hernndez. Bibliografa Alarcn, Donato. Enfermedades respiratorias. 1980. Salvat.1 edicin. Mxico. Chvez Rivera, Ignacio. Cardioneumologia fisiopatologica y clnica, 1973, UNAM, 1 edicin. Mxico. Crofton, John. Douglas, Andrew. Enfermedades respiratorias. 1971. Editorial Marn. 1 edicin. Espaa. Fauci, Anthony S. et al. Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill-Interamericana. 2000. 14 edicin. Mxico. Fishman, Alfred. Pulmonary Diseases and disorders. 1980. McGraw-Hill. 1edicion. E.U.A Frank Squire, Lucy. Fundamentos de Radiologa. Editorial Interamericana. 1977. 1 edicin en espaol. Mxico. Pedrosa, Cesar S. Diagnostico por imagen. Editorial Interamericana-McGraw-Hill. 1989. 4 reimpresin. Espaa. Roa Buitrago, Jairo H. et al. Neumologa. McGraw-Hill. 2000. 1 edicin. Colombia. Thurlbeck William M. Pathology of the lung. 1988, Thieme Medical Publishers. 1 edicin. E.U.A Urbina, Manuel Alfredo. Manual de Enfermedades Respiratorias. Mndez editores. 2001. 3 edicin. Mxico. drscope.com/privados/pac/ pediatra/pacb2/figpac4.jpg emedicine.com/med/images/ 2158lung_abscess1.jpg eniofranca.com.br/Artigos/Medico/guia_radiologico/abscesso_pulmonar.htm epocnet.com/area_m/ banco/imag/11_sm.jpg epocnet.com/area_m/banco/ imag/indice_banco1.jpg fcmfajardo.sld.cu/cev2002/trabajos/julio_trigo/04radiolog/trabajo/absceso.htm meddean.luc.edu/.../pulmonar/ cxr/atlas/images/50l.jpg meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/pulmonar/fellow/larad2.htm

medicadetarragona.es/casos_clinicos/caso_20010305.htm postgradmed.com/issues/ 2002/09_02/pdq1.jpg sbu.ac.uk/dirt/museum/63--2161.html sbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/65--2161a-1161330.jpg starmedia.saludalia.com/starmedia/temas_de_salud/doc/respiratorio/doc/doc_absceso_pul monar.htm

Oscar Gutierrez Aguirre Alumno del 6 Semestre de Medicina Departamento de Neumonologa Hospital Angel Leao Guadalajara, Jalisco, Mxico. Cualquier aclaracin al mail