Caso Clnico de ABRIL

Paciente de 59 aos, ingresa por guardia central con diagnstico de Cetoacidosis Diabtica (CAD). Antecedentes Patolgicos: Diabetes tipo 1 de 30 aos de evolucin. Pancreatitis aguda un mes previo a la internacin actual acompaada de CAD con necesidad de asistencia respiratoria mecnica. Motivo de Consulta: Depresin del sensorio acompaado de relajacin de esfnteres. Antecedentes de la enfermedad actual: Familiar refiere encontrar a la paciente tendida en el suelo, vigil, confusa con relajacin de esfnteres. 3 das previos a la consulta paciente present deposiciones diarreicas, sin moco pus ni sangre y prdida de aproximadamente 7 Kg en los ltimos 2 meses, acompaado de hiporexia. Laboratorio al ingreso por guardia: pH 6.9; Bic 2.6; K+ 3.8; PCO2 12; PO2 138.2; OSM normal. EB 27.9; AG 38.1; Gluc 925; GOT 38; GPT 53; FAL 715; GGT 293; BT 0.77 BD 0.17. Conducta: Se realiza infusin de insulina 0.1UI/Kg/h; Bic 50meq/l; reposicin de lquido y potasio. A las 24 hs del ingreso presenta criterios de resolucin de CAD con pH 7.31 Bic 18.4 K 3.4. Se reduce goteo infusin de insulina por tendencia a la hipoglucemia y se realiza superposicin con insulina corriente. Dos horas despus presenta recada en CAD con pH 7.33; Bic 14.5; K+ 3.6 Se reinstaura infusin de insulina a 0,1UI/Kg/hora. A las 72 hs del ingreso presenta criterios de resolucin pH 7.4; Bic 24.8; K+ 4.4. Se realiza superposicin con insulina corriente subcutnea, se indica dieta para diabetes e insulinoterapia intensificada (insulina NPH 3 dosis + insulina corriente segn glucemia antes de desayuno, almuerzo y cena). Se calcula la dosis de insulina a 0.5UI/kg. Permanece internada en UCI con alta variabilidad glucmica e hipoglucemias asintomticas Se reduce dosis de insulina hasta eliminar hipoglucemias, quedando con una dosis de 0.2UI/KG. Se reducen las hipoglucemias pero la paciente continua con marcada variabilidad. Durante el da 12 de internacin sufre cada de su propia altura con alteracin del sensorio sin hipoglucemia asociada, con recuperacin en minutos. Horas despus presenta debilidad en hemicuerpo izquierdo, con deterioro del estado de alerta, bradipsiquia y amaurosis bilateral. Examen neurolgico: Hemihipoestesia facial izquierda, Hemiparesia braquial 3/5, crural 3/5. TAC de Cerebro: No se objetivan lesiones hipo-hiperdensas en evolucin. A las 24 hs presenta convulsin tonicoclnica generalizada. Al examen presenta: apertura ocular frente al estimulo verbal y nociceptivo, lenguaje fluente, no nomina, repite algunas palabras, comprende rdenes simples. Orientada en persona y espacio, parcialmente en tiempo, sin rigidez de nuca. Pupilas hiporreactivas mioticas. Hemiparesia braquial 3/5, crural 2/5, hipotona ipsilateral. Gases venosos: pH 7.33; Bic 13.1; K+ 4 Diagnsticos presuntivos: Neurolgico: ACV isqumico vs encefalopata metablica vs Sme convulsivo con parlisis de Todd. Metablico: CAD vs acidosis post ictal Variabilidad glucmica. Se coloca infusin de insulina a 0.1UI/kg/h con criterios de resolucin de CAD en 10 hs. Se repite TAC de cerebro a las 72 hs sin cambios respecto a la anterior . La paciente recupera foco neurolgico paulatinamente hasta desaparecer hemiparesia y amaurosis. Se coloca dosis previa de insulina NPH y corriente segn glucemias sin presentar hipoglucemias pero con variabilidad importante. Quedan pendientes RMN Cerebral y Electroencefalograma. VARIABILIDAD GLUCMICA Se entiende a la misma como la tendencia de un paciente a desarrollar repetidos episodios de excursiones glucmica en un periodo relativamente corto de tiempo que excede la amplitud esperada. Estudios in vitro demostraron que la variabilidad glucmica (VG) podra contribuir al desarrollo de complicaciones de la diabetes por aumento del estrs oxidativo, disfuncin endotelial, adhesin de monocitos y aumento de la apoptosis celular. Los estudios clnicos ambulatorios no han dado una firme conclusin sobre el impacto de la variabilidad glucmica a largo plazo. En pacientes hospitalizados, estudios demostraron que la variabilidad puede ser daina , desadaptativa o al menos puede ser un marcador de la gravedad de la enfermedad y predictivo de mayor riesgo para el paciente. En contraste existe un patrn permisivo de pequeos ajustes en la glucemia, que se produce a lo largo del da y que en condiciones de salud permite que los cambios en el medio interno y externo que modifican la glucemia lejos de su valor en ayunas sean contrarrestados por mecanismos homeostticos efectivos. Numerosos estudios evaluaron el impacto de la variabilidad glucmica como predictor de morbi-mortalidad en pacientes hospitalizados. Mostrando una relacin independiente entre la misma y el aumento de los das de internacin, infecciones hospitalarias y mortalidad en nios diabticos hospitalizados, aumento de mortalidad en pacientes internados con sepsis, quemados, pacientes con insuficiencia cardaca o quirrgicos internados en UCI. A pasar de conocer el impacto de la variabilidad glucmica en el pronstico de los pacientes hospitalizados y su posible efecto sobre las complicaciones a largo plazo todava es incierto si la intervencin destinada a disminuir los cambios en la glucemia afectara los resultados.