T E R C E R A

E D I C I N

Atlas de anestesia regional

DAVID L. BROWN, M.D.
Edward Rotan Distinguished Professor Chair, Department of Anesthesiology and Pain Medicine The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas

Ilustraciones de JO ANN CLIFFORD Y JOANNA WILD

Prefacio a la tercera edicin

Atlas de anestesia regional sigue siendo objeto de amplio reconocimiento y uso como instrumento para profesionales que practican procedimientos de anestesia regional y de tratamiento del dolor. De nuevo, la reaccin ms graticante procede de los mdicos en formacin que sostienen que realmente pueden efectuar anestesias regionales tras la lectura del Atlas. Una vez ms, cabe formular la pregunta: por qu publicar una tercera edicin de la obra? Emprendimos la revisin para ampliar la autora con el n de incluir a mdicos que practican procedimientos importantes en varios mbitos y actualizar tcnicas especcas, particularmente, en el mbito del dolor crnico, con los avances logrados desde mediados de la dcada de los noventa. He contrado una deuda de gratitud con los tres mdicos que han contribuido especialmente a esta tercera edicin, los Dres. Andr Boezaart, James Rathmell y Richard Rosenquist. Cada uno de ellos ha aportado su experiencia nica en nuevas secciones de esta obra. Asimismo, en esta edicin recibimos a una nueva artista, Joanna Wild,

quien ha capturado el espritu de las imgenes de ediciones anteriores, al tiempo que sigue simplicando la presentacin de las tcnicas de bloqueo regional. En esta revisin hemos aadido seis captulos, actualizado la mayor parte de los restantes y reorganizado los captulos de ediciones anteriores y algunos de los nuevos en una seccin de tcnicas para el dolor crnico. Las tcnicas que se han agregado a esta tercera edicin incluyen el uso de la ecografa en la anestesia regional, las tcnicas de bloqueo nervioso continuo, los bloqueos paravertebrales, la inyeccin radicular selectiva, la insercin de catteres intratecales implantables y los fundamentos de la estimulacin medular. Nuevamente, quiero dar las gracias a muchos colegas de todo el pas que comparten esta idea: cuanto ms adeptos se hagan los clnicos a las tcnicas de anestesia regional y de tratamiento del dolor, tantos ms benecios coneren a sus pacientes. DAVID L. BROWN

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Introduccin

La necesaria, aunque en cierto modo articial, separacin de la prctica anestsica en tcnicas de anestesia regional y general culmina frecuentemente en el concepto segn el cual estas dos tcnicas no deben o no pueden mezclarse. Nada ms lejos de la verdad. Para prestar una atencin anestsica regional integral, es absolutamente esencial que el anestesilogo sea experto en todos los aspectos de la anestesia. Este concepto no es nuevo: John Lundy promovi esta idea en la dcada de los veinte, cuando esboz su concepto sobre anestesia equilibrada. Aun antes de que Lundy promoviera el trmino, George Crile haba escrito extensamente sobre el concepto de anociasociacin, que fue, en realidad, el precursor de la anestesia equilibrada. A menudo es tentador y bastante humano analizar la evolucin de una disciplina remontando su rbol genealgico evolutivo. Cuando dicha investigacin se despliega para la anestesia regional, el Dr. Louis Gaston Labat suele recibir el reconocimiento por el protagonismo en su desarrollo. El inters y la pericia de Labat en la anestesia regional haban sido inculcados por el Dr. Victor Pauchet de Pars, Francia, de quien el Dr. Labat era ayudante. El verdadero tronco del rbol genealgico de la anestesia regional est integrado por los mdicos deseosos de incorporar las tcnicas regionales a sus prcticas quirrgicas iniciales. En el texto original de Labat de 1933, Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical Application, el Dr. William Mayo estableca en el prefacio: El joven cirujano debera perfeccionarse en el uso de la anestesia regional, cuyo valor aumenta con el incremento de la pericia con la que se administra. El cirujano bien pertrechado debe estar preparado para usar la anestesia adecuada o la combinacin adecuada de anestesias en cada caso individual. No espero que un da la anestesia regional desplace totalmente a la anestesia general, pero indudablemente alcanzar y conservar una posicin muy alta en la prctica quirrgica. Quiz si la actual generacin de cirujanos y anestesilogos hubiera tenido en mente el concepto de Mayo, nuestros pacientes hubieran sido los beneciarios.

Parece como si aquellos primeros cirujanos fueran ms capaces de incorporar las tcnicas regionales a sus prcticas respectivas porque no contemplaban el bloqueo regional como el objetivo nal. Por el contrario, lo consideraban una parte de un programa integral para el benecio de sus pacientes. Los cirujanos y anestesilogos de aquel tiempo eran capaces de evitar la lgica viciada que con frecuencia parece impregnar la aplicacin de la anestesia regional en la actualidad. Aquellos individuos no dudaban en complementar los bloqueos con sedantes o anestsicos generales ligeros; no esperaban que todos y cada uno de los bloqueos fueran del 100%. El concepto segn el cual un bloqueo fracasa si no proporciona una anestesia completa sin suplementos parece haberse producido cuando la anestesiologa se desarroll como una especialidad independiente. Para el xito de la anestesia regional, debemos estar dispuestos a volver a nuestras races y abrazar los conceptos de los primeros anestesistas, que no dudaron en complementar los bloqueos regionales que practicaban. Irnicamente, hoy algunos consideran que un bloqueo regional es un fracaso si la dosis inicial no produce una anestesia completa; sin embargo, estos mismos individuos complementan a nuestros anestesilogos generales, que utilizan el concepto del ajuste anestsico como objetivo. En cierto modo, necesitamos unir estas dos visiones en una que permita prestar una atencin integral e individualizada a todos nuestros pacientes. Como el Dr. Mayo puso de relieve en el texto de Labat, es cuestionable que la anestesia regional algn da desplace a la anestesia general. Adems, est asimismo claro que la anestesia general probablemente nunca pueda sustituir el uso adecuado de la anestesia regional. Uno de los fundamentos para la evitacin del uso de la anestesia regional a travs de los aos fue su coste en trminos de tiempo de quirfano y de mdico. Como frecuentemente es el caso, cuando se examinan con detalle, algunos truismos aceptados precisan una reevaluacin. Por tanto, es sorprendente que gran parte del renovado inters en la anestesia regional sea el resultado del anlisis de los costes sanitarios y de la necesidad de reducir la duracin y el coste de la hospitalizacin. Si la anestesia regional se incorpora con xito a la prctica, debe dedicarse un tiempo para que el anestesilogo y el paciente comenten la inminente xiii

xiv

Introduccin

operacin y la prescripcin anestsica. Adems, si se pretende que la anestesia regional se utilice adecuadamente, debe habilitarse un rea quirrgica para la prctica del bloqueo antes de trasladar al paciente al quirfano. En esta rea y con acceso inmediato, se requiere un equipo anestsico y uno reanimador (bandejas regionales, etc.), as como una diversidad de anestsicos locales que pueden utilizarse para

transitar por la cronologa de la duracin anestsica. Aun despus de completar con xito el aspecto tcnico de la anestesia regional, el trabajo del anestesilogo no ha hecho ms que empezar. Para poner de relieve este punto, es tan importante utilizar la sedacin intraoperatoria adecuada como lo fue preoperatoriamente, mientras se estaba administrando el bloqueo.

ndice de captulos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Anestsicos locales y equipo de anestesia regional

David. L. Brown; colaboracin de Richard W. Rosenquist

Bloqueos continuos de nervios perifricos

Andr P. Boezaart

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Anatoma del bloqueo de la extremidad superior Bloqueo interescalnico Bloqueo supraclavicular Bloqueo infraclavicular Bloqueo axilar Bloqueos distales de la extremidad superior Bloqueo regional intravenoso Anatoma de la extremidad inferior Bloqueo del plexo lumbar Bloqueo citico Bloqueo femoral Bloqueo femorocutneo lateral

25 37 45 55 63 71 81 89 99 103 113 121

xv

xvi

ndice de captulos

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Bloqueo del obturador Bloqueos poplteo y safeno Bloqueo del tobillo Anatoma de los bloqueos de la cabeza y el cuello Bloqueo occipital Bloqueo del trigmino Bloqueo maxilar Bloqueo mandibular Bloqueo trigeminal distal Bloqueo retrobulbar (peribulbar) Bloqueo del plexo cervical Bloqueo del ganglio estrellado Anatoma para el bloqueo de las vas respiratorias Bloqueo glosofarngeo Bloqueo larngeo superior Bloqueo translarngeo Anatoma del tronco Bloqueo mamario

127 133 139 145 153 157 165 171 177 183 189 197 205 213 219 223 227 231

ndice de captulos

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33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Bloqueo intercostal Anestesia interpleural Bloqueo somtico lumbar Bloqueo inguinal Bloqueos paravertebrales
Andr P. Boezaart y Richard W. Rosenquist

237 245 251 259 265

Dolor crnico y dolor oncolgico: introduccin y perspectiva Bloqueos facetarios Bloqueo sacroilaco Bloqueo simptico lumbar Bloqueo del plexo celaco Bloqueo del plexo hipogstrico superior Inyeccin transforaminal cervical y lumbar
. Rathmell James P

277 281 295 305 311 323 333

Implantacin espinal de sistemas de liberacin de frmacos

James P . Rathmell

341

Estimulacin medular
. Rathmell James P

353

Anatoma neuroaxial Bloqueo espinal

365 375

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ndice de captulos

49 50

Bloqueo epidural Bloqueo caudal Bibliografa ndice alfabtico

391 409 419 427