Weber, vila & Cestari

359

Artigo de Reviso / Review Article

Pitirase alba: aspectos epidemiolgicos, clnicos e teraputicos* Pityriasis alba: epidemiological, clinical, and therapeutic aspects *
Magda Blessmann Weber 1 Luiz Gustavo Sponchiado de vila 2 Tania Ferreira Cestari 3

Resumo: A pitirase alba dermatose que acomete grande nmero de pacientes, principalmente na faixa de idade escolar. A despeito do carter benigno e do bom prognstico, apresenta srias dificuldades em seu tratamento. Dados epidemiolgicos, fatores desencadeantes, variantes do quadro clnico e propostas teraputicas para a pitirase alba so apresentados, com o objetivo de compreenso mais abrangente da doena e mais facilidade em seu manejo teraputico. Palavras chaves: Dermatite atpica; pitirase alba. Summary: Pytiriasis alba is a very common disease that occurs mainly in young children. Despite its benign aspect and good prognosis, there are serious difficulties in its treatment. The authors present a review of epidemiological data, causal factors, clinical characteristics, and treatments to help provide a better understanding of the disease and to improve its therapeutic management. Key words: Atopic dermatitis; pityriasis alba.

INTRODUO A pitirase alba ( PA) foi descrita na literatura como doena escamosa pela primeira vez por Gibert em 1860. Classificada atualmente como dermatose inflamatria benigna, j recebeu diversas denominaes, referentes tanto a seu aspecto clnico quanto aos microorganismos encontrados nas placas de leso. Entre as designaes, as mais comumente encontradas so: dartro volante, Pytiriasis simplex faciei , Pytiriasis alba facie e pitirase simples circunscrita. Apesar de no estar acompanhada de gravidade clnica, essa doena toma importncia quando vista pelo aspecto das alteraes estticas, pois usualmente acomete a face, apresenta dificuldade no manejo teraputico e tem alta incidncia na populao em idade pr-escolar e escolar. Apesar de estudada desde o sculo 19, ainda no tem sua etiologia completamente estabelecida.

INTRODUCTION Pityriasis alba ( PA) was first described by Gibert in 1860 as a squamous disease. It is currently classified as a benign form of inflammatory dermatoses, and has been known by several different names, which refer to its clinical aspect as well as to the microorganisms found in plaque of its lesions. The most common of these names are transitory dermatoses, Pityriasis alba faciei, Pytiriasis alba facie, and circumscribed pityriasis simplex. Despite the fact that it is not a clinically serious condition, the aesthetics aspects of the disease are important since it usually attacks the face, presents therapeutic difficulties, and has high incidence in young children. It has been studied since the 19th century, however, its etiology has yet to be completely established.

Recebido em 6.5.1999. / Received in May, 6t h of 1999. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 23.3.2000. /Approved by the Consultive Council and accepted for publication in March, 23th of 2000. *Trabalho realizado no Servio de Dermatologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRS. / Work done at Servio de Dermatologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRS .
1 2

Dermatologista; Mestre em Pediatria-Dermatologia. / Dermatologist; Master in Pediatric Dermatology. Acadmico de Medicina. / Medical Student. 3 Professor Adjunto; Doutor da Disciplina de Dermatologia. / Assistant Professor; Doctor of Dermatology. 2000 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

360

Weber, vila & Cestari

ETIOLOGIA A despeito das inmeras tentativas de encontrar um agente microbiano nas leses e de relacionar a doena com alteraes do meio ambiente e caractersticas individuais dos pacientes, a etiologia da pitirase alba permanece ainda desconhecida e controvertida. As primeiras pesquisas para encontrar um agente etiolgico nas placas da PA foram feitas por Unna 1 em 1887; o autor encontrou o Pityrosporum ovale nas leses e relacionou ento a doena dermatite seborrica, denominando-a seborreide. Ainda no incio do sculo 20, outros investigadores tentaram confirmar o envolvimento de microorganismos como desencadeantes das leses de PA; vrias hipteses foram ento aventadas ao longo dos anos, medida que o conhecimento mdico evolua. Sabouraud,2 em 1904, encontrou em seus estudos o estreptococo e denominou ento a doena impetigo furfurceo. Em 1924 3 foi encontrado o fungo Aspergillus, e em 19274 foi referido o Staphylococcus aureus como agente bacteriano envolvido no aparecimento das placas de pitirase alba. Mais tarde, Dobes e Jones, em 1946,5 encontraram o Streptococcus hemolyticcus e o responsabilizaram pela contaminao da pele. O estudo mais atual sobre a microbiologia das leses de PA data de 1992, quando Abdalla 6 demonstrou o Staphylococcus aureus como um elemento importante no desencadeamento das manifestaes clnicas da doena. O autor encontrou a bactria em 34% das placas de pitirase alba e em 64% das fossas nasais dos mesmos pacientes, enquanto no grupo controle as taxas foram de 4% e 10%, respectivamente. Alm da presena de um germe contaminante nas leses, situaes nutricionais, como as avitaminoses A e B ou at mesmo poliavitaminoses, tambm foram arroladas como possveis fatores etiolgicos da PA.7 Recentemente, Galadari e cols.8 relataram uma diferena estatisticamente significativa nos

ETIOLOGY The etiology remains unknown and controversial despite several attempts to find a microorganism in the lesions, as well as to describe the disease's environmental alterations and individual characteristics of the patients. The first investigations aimed at discovering a microorganism in PA plaque were carried out by Unna 1 in 1887; the author found the Pityrosporum ovale in the lesions and related the disease to seborrheic dermatitis, calling it seborrheide. Other investigations at the beginning of the 20th century attempted to confirm the involvement of microorganisms triggering the PA lesions; a number of hypotheses were put forward as medical knowledge increased. In 1904, Sabouraud 2 found a streptococcus and called the disease furfuraceous impetigo. In 1924,3 the Aspergillus fungus was found, and in 1927,4 Staphylococcus aureus was considered the bacterial agent responsible for triggering PA plaque. In 1946, 5 Dobes and Jones discovered Streptococcus hemolyticcus and determined it was responsible for the skin contamination. The latest study concerning PA etiology was carried out in 1992, when Abdalla6 demonstrated Staphylococcus aureus to be an important element in the clinical manifestations of the disease. The author found the bacteria in 34% of the PA plaques and in 64% of the same patients' nasal cavities, while in the control group, the percentages were 4% and 10%, respectively. Some nutritional situations, such as A and B avitaminosis or even polivitaminosis were also listed as possible PA7 etiological factors, apart from the presence of a contagious germ in the lesions. Galadari

Figura 1: Placa hipocrmica descamativa na face, caracterizando a forma localizada de pitirase alba Figure 1: Hypochromic scaly plaque on the face, characterizing the localized form of pityriasis alba An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

Figura 2: Placa hipocrmica descamativa na face, em paciente de pele escura, caracterizando a forma localizada de pitirase alba Figure 2: Hypochromic scaly plaque on the face in a dark skin patient, characterizing the localized form of pityriasis alba

Weber, vila & Cestari

361

nveis sricos de cobre desses pacientes, comparados com os de um grupo controle, apontando essa deficincia como uma provvel causa da doena. Entretanto, essa associao pode estar relacionada com o nvel socioeconmico dos pacientes e seus hbitos de higiene, pois parece haver maior incidncia da doena em pacientes de classes sociais mais pobres.7,9 A associao da PA com as parasitoses intestinais parece pertencer crendice popular, pois at o momento ainda no existe nenhum estudo confirmatrio na literatura.6,7 Fatores ambientais parecem ser de primordial importncia se no como agentes etiolgicos diretos, ao menos como desencadeantes ou mantenedores da afeco. As variaes na temperatura ambiente, a umidade relativa do ar, a altitude e a exposio luz solar esto arrolados entre eles. A radiao solar foi relacionada pela primeira vez PA por O`Farrel, em 1956.10 Os danos decorrentes da exposio excessiva radiao ultravioleta podem acarretar relevante descamao da pele, sendo a hipocromia uma seqela dessa descamao. A ao direta dos raios solares sobre os melancitos, induzindo alteraes em sua funo, tambm pode levar s modificaes de cor nas leses de pitirase alba. 11 Hbitos de higiene que causem ressecamento da pele, como o uso de sabes, esponjas e outros abrasivos, assim como o tempo de durao dos banhos, tambm esto referidos como facilitadores do aparecimento da doena. 6,10-15 Entre esses hbitos, o nmero excessivo de banhos dirios parece ser de extrema importncia. 16 Caractersticas individuais dos doentes que apresentam PA representam outro ponto a ser destacado no que se refere etiologia da dermatose. Watkins, em 1961, descreveu os pacientes portadores dessa afeco como indivduos com caractersticas atpicas. 17 Estudos atuais tambm demonstram a importante relao da atopia com a pitirase alba, quando alguns autores encontraram histria familiar de atopia em 75% desses pacientes,15 e outros relatam relao direta entre a quantidade de sinais cutneos de atopia e a presena de pitirase alba.16 A xerodermia, um dos achados freqentes nos atpicos, apontada como elemento tambm significativo nos portadores de PA. 18,19,20 Na classificao dos quadros clssicos de dermatite atpica, a PA encontra-se como um dos critrios menores.21 EPIDEMIOLOGIA Os dados epidemiolgicos referentes pitirase alba apresentam, de acordo com o autor consultado, grande variao quanto idade de aparecimento das leses, ao sexo dos pacientes, cor da pele, ao fototipo e incidncia da doena. A PA inicia-se geralmente na idade pr-escolar e escolar, entre os seis e os 16 anos de idade;9,14 as leses nos pacientes mais novos so normalmente brandas e localizam-se sobretudo na face, ficando os quadros graves e com placas extensas restritos aos pacientes mais velhos. Indivduos que apresentam maior nmero de leses e prognstico pior so geralmente aqueles com histria
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

at al.8 recently found a statistically significant difference in the copper serous levels of these patients compared with those in the control group, showing this deficiency as a possible cause of the disease. However, this association may be related to the socioeconomic level of these patients as well as their hygienic habits, as there seems to be a greater incidence of the disease in the poorer social classes.7,9 The association between PA and intestinal parasites seems to be only a popular belief, as there is no evidence of it in the literature. 6,7 Environmental factors seem to be of prime importance, if not direct etiological agents, at least to unleash or maintain the lesion. Among possible environmental factors are temperature, humidity, altitude, and exposure to sun radiation, which was first related to PA by O'Farrel in 1956.10 Excessive exposure to UV radiation can make the skin desquamate, and hypochromy is a sequel to intensive desquamation. The direct action of solar radiation on melanocytes may lead to the modified color of PA lesions due to alterations in the functions of the melanocytes. 11 Hygiene habits that cause skin dryness, such as the use of soaps, sponges, and other abrasives, as well as long showers, are also considered responsible for triggering the disease.6,10-15 An excessive number of daily showers seems to be of extreme importance as well.16 Individual characteristics of the patients who present with PA represent another point to be highlighted in the etiology of this condition. In 1961, Watkins described the patients affected by this disease as individuals with atopic characteristics.17 Current studies also show an important relationship between atopy and PA ; some authors found a family history of atopy in 75% of these patients,15 while others have described a direct relationship between the number of signs of cutaneous atopy and the presence of PA.16 One frequent finding in atopic individuals, xeroderma, is said to be an important element in PA suffers.18,19,20 Among the classic parameters of atopic dermatitis, PA is considered a small criteria.21 EPIDEMIOLOGY According to the author consulted, epidemiological data on Pityriasis alba presents a wide variation in the age at which the lesions appear, gender of the patients, skin color, phototype, and the incidence of the disease. PA usually starts between the ages of 6 and 16 years. 9,14 In younger patients, the lesions are normally gentle and located mainly on the face; in older patients, however, the condition is more serious, with larger plaques. Individuals who present a greater number of lesions and a worse prognosis are

362

Weber, vila & Cestari

Figura 3: Placas hipocrmicas descamativas na face extensora do membro superior, caracterizando o quadro de pitirase alba generalizada

Figure 3: Hypochromic scaly plaques in extensive side of superior limb, characterizing generalized pityriasis alba

clnica de atopia ou quadro de dermatite atpica. 16 Em relao ao sexo dos pacientes, h dados conflitantes na literatura. Alguns autores referem os homens como sendo os mais acometido pela doena;10,14,16,17 outros apontam as mulheres como mais sujeitas ao aparecimento da pitirase alba. 6,15,22 Em relao cor da pele e ao fototipo, os portadores de PA so normalmente aqueles de pele mais escura e fototipos altos;7,9,16 nos pacientes de cor clara e fototipos baixos, as leses so menos aparentes, devido provavelmente ao menor contraste das placas com a pele s.16 A prevalncia da afeco no Brasil varia de acordo com a rea geogrfica em que os estudos so realizados. Os baixos ndices de aparecimento da molstia podem ser devidos ao fato de que a PA, sendo afeco de carter apenas esttico, muitas vezes no se apresenta como motivo de consulta. 23 Em estudos epidemiolgicos realizados em vrios servios de dermatologia, foram encontrados os seguintes resultados: no Rio Grande do Sul a freqncia da PA de 1% de acordo com um estudo apresentado em 1973; 24 no Rio de Janeiro foi encontrada freqncia de 9,33% em 1974;25 em So Paulo, em 1979, foi referido o ndice de 5,7%,26 e no Esprito Santo em 1988 foi de 30%. 22 QUADRO CLNICO A pitirase alba caracterizada clinicamente por reas de descamao superficial e fina, em geral circinadas ou ovais, algumas vezes irregulares, no sendo a hiperceratose folicular, s vezes encontrada nesses pacientes, caracterstica exclusiva da PA e sim uma das manifestaes menores de atopia cutnea.21 As bordas das leses costumam ser bem definidas, principalmente nos pacientes de pele escura, e seu dimetro varia entre 0,5 e 6cm, podendo apresentar colorao entre o branco marmreo e o rosa. A face o local mais acometido (50 a 60% dos casos), mas pode ser encontrada em outras reas. A maioria das leses assintomtica, podendo, entretanto, haver prurido ocasional.12,17,27 Estudos recentes sobre a dermatose confirmam a localizao freqente na face, a caracterstica sobretudo hipocrmica das leses, o
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

generally those with a clinical history of atopy or atopic dermatitis.16 The literature presents conflicting data on the predominant gender of these patients. Some authors report that men have a higher incidence of PA ,10,14,16,17 while others show women to be more susceptible.6,15,22 Regarding skin color and phototype, individuals presenting with PA usually have darker skin and highr phototypes7,9,16 than patients with fair skin and low phototypes, and the lesions are less visible, probably due to the smaller contrast between the plaques and the healthy skin.16 The prevalence of this affliction in Brazil varies according to the geographic location of the studies. The low incidence of this disease may be due to the fact that PA, a disease with aesthetic characteristics, is usually not considered a reason for consultation.23 In epidemiological studies carried out in many dermatology services, the following results were found: in Rio Grande do Sul, the frequency of PA was 1%, according to a study in 1973; 24 in Rio de Janeiro, the frequency was 9.33% in 1974;25 in So Paulo, in 1979, the incidence was 5.7%, 26 and in Espirito Santo, in 1988, it was 30%.22 CLINICAL CONDITION Pityriasis alba is clinically characterized by areas of thin, superficial desquamation, generally circular or oval and sometimes irregular. The follicular hyperkeratosis sometimes found in these patients is not an exclusive characteristic of PA, but one of the less important manifestations of skin atopy.21 The lesion boarders are usually well defined, especially in dark-skinned patients, the diameter ranges from 0.5 to 6 cm, and the color can vary from marbled white to pink. The face is most commonly affected (50% to 60% of cases), but it can also be found in other areas. The majority of the lesions are asymptomatic, but there also may be occasional pruritus.12,17,27 Recent studies confirmed the following characteristics: the face is the most frequently affected location, the lesions have hypochromic characteristics,

Weber, vila & Cestari

363

tamanho usualmente menor do que 5cm de dimetro, a piora da doena no vero e a relao com hbitos de higiene e exposio solar.6,15,16 possvel dividir os quadros de pitirase alba em duas formas diferentes de apresentao clnica:6,11,12,16,28,29 1. Forma localizada: a mais comum, acometendo as crianas mais jovens. Localizando-se geralmente na face, as leses so em nmero de at cinco, com placas hipocrmicas e levemente descamativas (Figuras 1 e 2). So as que melhor respondem aos tratamentos institudos. 12,28 2. Forma generalizada: tem menor incidncia e prpria das crianas mais velhas e dos adultos. Essa apresentao da PA pode ser dividida ainda em duas variantes clnicas: a. forma idioptica - leses simtricas, circunscritas no descamativas e esbranquiadas - que tem tendncia a acometer as superfcies extensoras dos membros e responde mal s medidas teraputicas (Figuras 3 e 4); e b. a relacionada com a dermatite atpica - que tem o prurido como sintoma mais freqente, compromete as reas antecubitais e poplteas e responde bem ao tratamento com corticide tpico. 11,12,28,29 Alm das formas usuais descritas, ainda so encontrados quadros da doena com apresentao pouco comum, como a psoriasiforme e a pigmentante. Os pacientes portadores desta ltima forma apresentam leses de zona central azulada e halo hipopigmentado, levemente descamativas e de espessura variada, a maioria na face, e muitas delas com presena de infeco por dermatfito. 27,30,31 As alteraes histopatolgicas na pitirase alba so inconclusivas. Encontra-se acantose e espongiose de intensidade mdia, com hiperceratose moderada e paraceratose focais. H tambm diminuio do nmero de melancitos funcionantes, porm sem evidncias de alteraes na funo dos mesmos. 11,12 Em 1993 VargasOcampo,32 na tentativa de relacionar as manifestaes clnicas da PA com os achados histopatolgicos, dividiu-as em trs estgios: inicial, intermedirio e tardio. Dependendo do estgio clnico, podem ocorrer variaes histopatolgicas que, apesar de no patognomnicas, so bem caractersticas: no estgio inicial e intermedirio, h alteraes no aparelho pilossebceo, constitudas de espongiose folicular e atrofia de glndulas sebceas. Na fase tardia, as alteraes correspondem a uma dermatite crnica.

their diameter is usually less than 5cm, the disease worsens during the Summer, and there is a relationship between the condition and the patient's hygienic habits as well as exposure to sunlight.6,15,16 It is possible to divide the clinical manifestations of PA into two clinical presentations:6,11,12,16,28,29 1. Local form, which is the most common, affects younger children, mainly on the face, presenting up to 5 lesions with slightly squamous hypochromic plaques (Figures 1 and 2). This is the form that responds better to treatment;12,28 2. Generalized form, which has a lower incidence and is commonly found in older children and adults. This PA presentation can be divided into two clinical variants: a. idiopathic, which is characterized by whitish circumscribed nonsquamous symmetrical lesions that tend to affect extensive surfaces of the limbs, and responds poorly to treatment (Figures 3 and 4); and b. atopic dermatitis, in which pruritus is the most frequent symptom, compromising the anticubital and popliteal areas; it responds well to corticoid topical treatment.11,12,28,29 Besides the usual forms described, some uncommon clinical manifestations are also found, such as psoriasis and pigmented forms. Patients affected with the pigmented form present bluish lesions in a central zone with a hypopigmented halo. The lesions are slightly squamous, of varied thickness, located mainly on the face, and may present with a dermatophyte infection.27,30,31 The histopathological alterations of PA are inconclusive. Acanthosis and espundia of medium intensity can be found, with moderate hyperkeratosis and focal parakeratosis. There is also a decrease in the number of functioning melanocytes, although without any evidence of alterations in their function.11,12 In 1993, Vargas-Ocampo,32 divided the clinical manifestations of PA into three stages, relating them to the histopathological findings: initial, intermediate, and late. Depending on the clinical stage, histopathological variations may occur. Although they are not pathognomics, they are highly characteristic: during the initial and intermediate stages, there are alterations in the pilosebaceous apparatus, comprised of follicular espundia and sebaceous gland atrophy. In the late stage, the alterations correspond to chronic dermatitis.

Figura 4: Placas hipocrmicas descamativas na face extensora do membro inferior, caracterizando o quadro de pitirase alba generalizada An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

Figure 4: Hypochromic scaly plaques in extensive side of inferior limb, characterizing generalized pityriasis alba

Weber, vila & Cestari

364

DIAGNSTICO DIFERENCIAL A pitirase alba doena de diagnstico basicamente clnico, raramente necessitando de exames laboratoriais para sua elucidao. Porm, seu diagnstico diferencial inclui uma srie de dermatoses, entre elas:7,33,34,35,36 a. pitirase versicolor, que pode ser diferenciada clinicamente por ter bordas bem definidas, apresentar o sinal da unha (descamao quando a unha passada sobre a leso) e o de de Zileri (visualizao da descamao quando a pele estirada).35 O exame das escamas com hidrxido de potssio mostra pseudo-hifas, enquanto a iluminao com lmpada de Wood revela uma fluorescncia rseo-dourada. b. vitiligo, que alm de apresentar leses em locais no comuns PA, apresenta as bordas das leses bem definidas e geralmente hiperpigmentadas. Ao exame com a luz de Wood mostra perda total de pigmento, ao contrrio da pitirase alba. c. despigmentaes ps-inflamatrias, que so diagnosticadas pela histria clnica pregressa de uma leso inflamatria no local da hipocromia. d. hipocromia devida a agentes despigmentantes, como os compostos fenlicos e catecis. Esses produtos podem ser encontrados em germicidas, inseticidas, detergentes, desodorantes e resinas. Alguns cosmticos podem conter hidroquinona ou outros compostos fenlicos. e. hansenase indeterminada, que pode apresentar-se apenas na forma de mculas hipocrmicas, que se diferenciam da PA por ser disestsicas e apresentar alopcia, geralmente parcial. f. nevo acrmico, que tem as bordas bem definidas e surgimento mais precoce. Em geral est presente ao nascimento, mas pode ser notado mais tardiamente, com o contraste causado pelo escurecimento da pele aps exposio solar. g. nevo anmico, que pode ser distinguido por meio de seu desaparecimento com a vitropresso e ao exame com a lmpada de Wood. h. esclerodermia em placa, que se diferencia da PA por apresentar leses com cor marfnea, bordas induradas e, na fase ativa, halo eritmato-violceo. Pode, com o decorrer do tempo, apresentar diminuio ou at ausncia de folculos pilosos, assim como comprometimento da sudorese, chegando at atrofia e esclerose. i. micose fungide hipocromiante, que doena rara na faixa etria de aparecimento da PA. As leses so hipocrmicas descamativas, sendo, contudo, levemente atrficas. O diagnstico pode ser feito pela bipsia da leso. TRATAMENTO A PA dermatose que se pode apresentar com alteraes estticas bastante importantes, interferindo na qualidade de vida do paciente, da a necessidade de tratamento e a adoo de medidas de carter preventivo dos fatores desencadeantes das leses. A orientao aos pais das crianas portadoras de PA, quanto possibilidade de demora nos resultados teraputicos, e a informao de que podem haver
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Pityriasis alba is a disease that basically requires a clinical diagnosis and rarely needs to be confirmed by laboratory tests. However, its differential diagnosis includes a series of dermatoses, including the following:7,33,34,35,36 a. pityriasis versicolor, which can be clinically differentiated by its well-defined boarders, nail signs (squamation when the lesion is scratched with a nail), and Zileri's sign (visualization of the squamation when the skin is stretched ).35 Examination of the scales with potassium hydroxide shows pseudohyphas, while illumination with Wood's lamp reveals a pink-golden fluorescence. b. vitiligo has lesions located in places uncommon to PA , with well-defined boarders; it is generally hyperpigmented. Wood's lamp shows total loss of the pigment, contrary to PA . c. postinflammatory depigmentations, which are diagnosed by a clinical history of an inflammatory lesion in the hypochromic place. d. hypochromy, which is due to depigmenting agents, such as phenols and catechols. These products can be found in germicides, insecticides, detergents, deodorants, and resins. Some cosmetics may contain hydroquinone or other phenolic compounds. e. indeterminate morphea may present only in the form of hypochromic macules, which can be differentiated from PA because they are nonaesthetic and generally associated with partial alopecia. f. achromic nevu has well-defined boarders and precocious outbreak. It is usually present at birth, but can be noticed later on, due to the contrast caused by the darkening of the skin after exposure to sun radiation. g. anemic nevu may be distinguished by its disappearance with vitropressure, as well as with Wood's lamp examination. h. scleroderma in plaque. Contrary to PA , it has an ivorish color, indurated boarders, and, in the active phase, an erythematous-purplish halo. As time progresses, there may be a decrease or total absence of hair follicles, as well as perspiration, atrophy, and sclerosis. i. hypochromial mycosis fungoid is a rare disease that presents around the age of PA outbreak. The lesions are hypochromic, scaly, and slightly atrophic. Diagnosis can be made with a biopsy of the lesion. TREATMENT PA is a dermatose that can present very important aesthetic alterations, interfering with the patient's quality of life. Therefore, it is necessary to treat the condition and to take preventive measures to avoid triggering the lesions. It is also very important to educate the parents of children with PA regarding the possibility of a delay in therapeutic results as well as possible hypochromic

365

Weber, vila & Cestari

seqelas hipocrmicas transitrias so tambm de suma importncia. Assegur-los de que no se trata de vitiligo e nem apresenta contagiosidade tambm fundamental.37,38 Os indivduos portadores de PA tm baixa tolerncia a vrios irritantes do meio ambiente. Ateno apropriada a esses elementos leva ao melhor controle da doena.16 Prticas que piorem o ressecamento da pele, como o uso de abrasivos e sabonetes durante os banhos e a exposio excessiva gua, devem ser desencorajadas. Os banhos, tanto de chuveiro quanto de imerso, no devem demorar mais do que 5 minutos e nem ser muito quentes (temperatura inferior a 33 oC); tambm o nmero deles no deve ultrapassar a um por dia. 16 Banhos de piscina, isolados e eventuais, tanto em gua clorada quanto em gua no clorada, talvez sejam menos danosos aos pacientes do que banhos de chuveiro repetidos com muita freqncia. 15,16,39 Quando forem utilizados sabonetes, eles devem ser do tipo no irritante, mas, mesmo assim, em quantidades limitadas; a aplicao de emolientes logo aps o banho diminui os efeitos irritativos e ressecantes. O contato com outros agentes irritantes, como perfumes e produtos que contenham solventes, tambm deve ser evitado. 15,39 A exposio excessiva luz solar um dos agentes etiolgicos bem estabelecidos da PA,16 sendo devida a essa razo a orientao para o uso constante de filtros solares. importante tambm salientar que o perodo entre 10 e 15 horas o de maior concentrao de radiao ultravioleta B. Nesse horrio as crianas devem ser bem protegidas, tanto com o uso de fotoprotetores como com a adoo de medidas de barreira (chapu, camiseta, guarda-sol, culos, sombra de rvore, etc.). Os filtros solares, alm das propriedades protetoras contra as queimaduras causadas pela radiao solar, tm, provavelmente, papel importante tambm na preveno da imunossupresso causada pela mesma. 33,40,41 O ressecamento da pele causado pelo sol no vero, pelo vento no inverno e pela diminuio da umidade dos ambientes aclimatados pode ser melhorado pelo uso constante de emolientes e lubrificantes. Na indicao dos emolientes devem ser evitados os que contenham lanolina, por seu efeito irritativo sobre a pele, e os com substncias oleosas ou graxas, que podem ocluir as glndulas sudorparas e piorar as leses. A aplicao desses produtos deve ser feita logo aps o banho, pois aumenta sua efetividade.12,38,42,43,44 Os alfa hidroxicidos tm qualidades hidratantes especiais, parecendo ser bem mais efetivos do que outros compostos usados classicamente. Sua atividade queratoltica favorece o controle da hiperceratose, dando maior flexibilidade pele, e sua ao, aumentando a coeso dos queratincitos, melhora a funo de barreira da camada crnea, diminuindo a capacidade de penetrao dos irritantes externos.20,44,45 Algumas vezes no h melhora das leses com o simples uso de lubrificantes. Nesses casos sugere-se a aplicao de queratolticos leves, tais como o cido ltico e a uria,46 em veculo preferentemente do tipo ungento, por conter menor quantidade de estabilizantes, preservativos e
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

transient sequelae. It is also fundamental to reassure parents that the disease in question is not vitiligo and that it is not contagious. 37,38 Individuals with PA have low tolerance for several environmental irritants. Appropriate attention to these elements leads to a better control of the disease.16 Activities that may worsen skin dryness, such as the use of abrasives and soaps in the shower and excessive exposure to water, should be discouraged. Showers and baths should be taken only once a day16 and should not last more than 5 minutes, and the water temperature should be lower than 33 oC. Occasional swimming in pools, either in chlorinated or nonchlorinated water, may be less harmful to patients than repeated showers. 15,16,39 Nonirritating soaps should be used, but in limited amounts. The application of emollients right after a shower reduces the irritant and drying effects. Contact with other irritants, such as perfumes and products containing solvents, should also be avoided.15,39 Excessive exposure to sun radiation is one of the well-established etiological agents of PA,16 therefore, patients should be advised to use sunscreen regularly. It is also important to point out that the period between 10 am and 3 pm has the highest concentration of ultraviolet B radiation, when children must be well protected with sunscreen as well as with blocking agents, such as hats, t-shirts, umbrellas, sunglasses, and tree shade, etc. Apart from protective properties, sunscreen plays an important role in preventing the immunosuppression caused by solar radiation.33,40,41 The skin dryness caused by the sun in the summer, the wind during the winter, and the low air humidity caused by air conditioning, can be reduced by constant use of emollients and lubricants. When prescribing an emollient, those containing lanolin should be avoided due to their irritating effect on the skin, as well as those containing greasy substances that may obstruct the sweat glands and worsen the lesions. Emollients should be applied immediately after the shower to increase their effectiveness. 12,38,42,43,44 Alpha hydroxy-acids have special hydrating qualities and seem to be more effective than other compounds traditionally used. Their keratolytic activity helps to control hyperkeratosis, giving the skin better flexibility, increasing cohesion among corneocytes, improving the barrier function of the stratum corneum, and reducing the ability of external irritants to penetrate the skin.20,44,45 Sometimes there is no improvement in the lesions with isolated use of lubricants. In these cases, light keratolytic agents, such as lactic acid and urea,46 are recommended. The unguent form is preferred since it contains fewer preservatives and few other

Weber, vila & Cestari

366

outros irritantes. Contudo, sua aceitao cosmtica muitas vezes no boa; como alternativa podem ser usados cremes e loes como veculo, aumentando-se ento a freqncia das aplicaes. Os agentes queratolticos mais indicados so: a. os alfa hidrxicidos, como o cido ltico e o lactato de amnia;46 b. cremes ou pomadas contendo hidrocarbonetos redutores, tipo liquor carbonis detergens a 2%, viofrmio a 1% e hidrocortisona a 0,5%;47 c. cremes ou pomadas com cido saliclico a 1% ou 2% e uria a 5% - 10%;33 d. tretinona tpica;48 Nos pacientes que apresentam a forma generalizada idioptica da PA, est indicada a terapia com psoralenos e ultravioleta A (Puva), feita com 8 metoxipsoraleno ( 8 MPO). Essa modalidade reverte a hipocromia e controla as manifestaes de eczematizao crnica.49 PROGNSTICO A pitirase alba tem bom prognstico, mas pode permanecer em atividade por trs ou mais anos. Como doena autolimitada, com o decorrer do tempo as leses tendem a desaparecer espontaneamente.38,50 Entretanto, os pacientes com a forma generalizada, sobretudo a idioptica, podem permanecer com os sintomas por vrios anos ou manter-se indefinidamente com surtos de recidivas aps exposio aos agentes desencadeantes.11 CONCLUSO Apesar dos vrios estudos feitos, a PA continua sendo doena de etiologia discutida. H inmeros fatores desencadeantes, como radiao solar, temperatura ambiente, umidade relativa do ar, ventos e presena do Staphylococus aureus. Sua relao com a dermatite atpica parece fato j estabelecido, sendo considerada manifestao menor de atopia. luz dos conhecimentos atuais recomendvel que os pacientes de pitirase alba sejam considerados atpicos e tratados como tal, lembrando que as medidas preventivas so pontos fundamentais do manejo teraputico da doena. de suma importncia a realizao de mais estudos para determinar a etiologia exata dessa doena, pois a posse de tal informao viabiliza o acesso a um tratamento mais eficaz e nico e, o mais importante, previne com mais efetividade sua recorrncia. q

irritants. Although its cosmetic acceptance is not often good, creams and lotions can be used as an alternative, increasing the frequency of application. The best keratolytic agents are the following: a. alpha hydroxy acids, such as lactic acid and ammonium lactate;46 b. creams or unguents containing reduced hydrocarbons, such as liquor carbonis detergens 2%, vioformio 1%, and hydrocortisone 0.5%; 47 c. creams or unguents with salicylic acid 1% or 2% and urea 5% to 10%; 33 d. topical tretinoin; 48 In patients presenting a generalized idiopathic form of PA, therapy with psoralens ( 8 MOP) and ultraviolet A (Puva) is indicated. This therapy reverses the hypochromy and controls the chronic eczematic manifestations. 49 PROGNOSIS Pityriasis alba has a good prognosis, but may be active for three or more years. As it is an auto-limiting disease, the lesions tend to spontaneously disappear as the time goes by. 38,50 However, patients with the generalized form, especially idiopathic, may continue to have symptoms for many years or recurrent outbreaks indefinitely after exposure to triggering agents. 11 CONCLUSION Despite several studies, PA remains a disease whose etiology continues to be debated. There are several triggering factors, such as solar radiation, temperature, relative humidity, wind, and the presence of Staphylococcus aureus. Its relation to atopic dermatitis seems to be an established fact, but it is considered a less atopic manifestation. Based on current knowledge, it is advisable that patients with PA be considered atopic and treated as such, as preventive measures are fundamental to the disease's therapeutic management. Further study is needed to determine the exact etiology of this disease as well as to improve access to more efficacious treatments and to prevent recurrence. q

REFERNCIA / REFERENCES
1. Unna PG. 1887 Apud Abdalla, C. Pitirase Alba - estudo clnico e microbiolgico. Tese de mestrado. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1992, 168 p. 2. Sabouraud R. Pityriasis et impetigos. In: Sabouraud R. Las maladies Desquamatives - Pityriasis et Alopecies Pelliculaires. Ed. Paris: Masson et Cie, 1904:(Cap.16);513-5. Apud Abdalla C. Pitirase Alba - estudo clnico e microbiolgico. Tese de Mestrado. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1992:168. 3. Pardo-Castelo V, Dominguez MM. Achromia parasitaria. Arch
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

Dermatol & Syph. 1924(9);82-5. 4. Hauxthausen H. Streptococcal pityriasis. The Lancet. 1927:(2);370-3. apud Abdalla C. Pitirase Alba - estudo clnico e microbiolgico. Tese de Mestrado. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1992:168. 5. Dobes WL, Jones J. Erythema streptogenes. Arch Dermatol & Syph. 1946:(53); 107-14. 6. Abdalla C. Pitirase Alba - estudo clnico e microbiolgico. Tese de Mestrado. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de

367

Weber, vila & Cestari

Janeiro, 1992:168. 7. Bacarini I, Diniz O. Dartro Volante (Consideraes sobre a etiologia e teraputica). Rev Ass Md M G. 1949;1(v2):113-34. 8. Galadari E, Helmy M, Ahmed M. Trace elements in serum of pityriasis alba patients. Int J Dermatol. 1992:31(v.7);525-6. 9. Beliboni N, Yagyma M. Estudo epidemiolgico da pitirase alba (casustica de 300 casos). An Bras Dermatol. 1975(50);135-40. 10. O'Farrell NM. Pityriasis Alba. Arch Dermatol. 1956(73);376-7. 11. Zaynoun ST, Aftimos BG, Tenekjian KK, Bahuth N, KURBAN AK. Extensive pityriasis alba: a histological, histochemical and ultrastructural study. Br J Dermatol. 1983:108;83-90. 12. Wells BT, Whyte HJ, Kierland RR. Pityriasis alba: a ten-year survey and review of the literature. Arch Dermatol. 1960(82);183-9. 13. Urano-Suehisa S, Tagami H. Functional and morphological analysis of the horny layer of pityriasis alba. Acta DermatVenereol. 1985:65(2);164-7. 14. Bassaly M, Miale A, Prosad AS. Studies on pityriasis alba. Arch Dermatol, 1963: (88);272-5. 15. Cardoso PA, Ramalho AS, Takiguti CK. et al. Pitirase alba estudo clnico, etiopatognico e teraputico. Med Cut. 1993:(21);149-54. 16. Weber MB. Estudo dos fatores relacionados com a patognese da Pitirase Alba. Tese de mestrado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 1998. 17. Watkins DB. Pityriasis Alba: A form of atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1961:(83);915-8. 18. Linde YW. Dry skin in atopic dermatitis. Acta Venerol (Stockh). 1992:177(sup.);9-13. 19. Lodn M, Olsson H, Axll, T. et al. Friction, capacitance and transepidermal water loss (TEWL) in dry atopic and normal skin. Br J Dermatol. 1992:126;137-41. 20. Lodn M. Barrier recovery and influence of irritant stimuli in skin treated with a moisturizing cream. Contact Dermatitis. 1997:36(5);256-60. 21. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermat (Stockholm) suppl. 1980:92;44-7. 22. Pizzol JL. Incidncia de dermatoses em crianas de zero a seis anos de idade no municpio de Viana - Esprito Santo, no ano de 1985. An Bras Dermatol. 1988:63(1)15-17. 23. Desmons MMF, Tondeur JF. Le pityriasis alba de l'enfant: maladie ou syndrome. Bull Soc Fr Derm Syph. 1976:83;233-6. 24. Bopp C, Bernardi CDV, Mller R. et al. Anlise interpretativa das dermatoses mais freqentes em Porto Alegre - Rio Grande do Sul, Brasil. An Bras Dermatol. 1973: 48;117-132. 25. Serruya J. Incidncia das dermatoses na Guanabara. An Bras Dermatol. 1974:49; 237-44. 26. Zaitz C, Proena NG, Ferreira AM et al. Estatsticas do ambulatrio de Dermatologia da Santa Casa de So Paulo (1977). An Bras Dermatol. 1979:54;311-24. 27. Wolf R, Wolf D, Trau H. Pityriasis alba in a psoriatic location. Acta Derm Venereol (Stockh). 1992:72;360. 28. Burton JL. Eczema, lichenification, prurigo and erythroderma. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds.). Textbook of Dermatology. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1994;570-1 29. Wolf R, Sandbank M, Krakowski A. Extensive pityriasis alba and atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1985;112:247. 30. Toit MJ, Jordaan HF. Pigmenting pityriasis alba. Ped Dermatol. 1993:10(1)1-5. 31. Dhar S, Kanvar AJ, DAWN G. Pigmenting pityriasis alba. Ped Dermatol. 1995:12(2);197-8.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(3):359-367, maio/jun. 2000.

32. Vargas-Ocampo F. Pityriasis alba: a histologic study. Int J Dermatol. 1993:32(12) 870-3. 33. Alchorne AOA, Alchorne MMA. Pitirase alba. Pediatria Moderna. 1985:2(20);65-6. 34. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Cutaneous Lymphomas, Leukemias, Histocytoses, Mastocytosis, and Lymphomatoid Papulosis. In: Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, McGraw-Hill, EUA, 1997:540-73. 35. Sampaio SAP, Rivitti EA. Micoses Superficiais. Em: Sampaio SAP, Rivitti EA Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998:517-34. 36. Martin RF, Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Clinicopathologic study on pityriasis alba. Bol Assoc Med P. Rico. 1990:(82)10;463-5. 37. Higins E, du Vivier A. Pityriasis alba. In: E Higgins A du Vivier (eds.). Skin Disease in Childhood and Adolescence. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1996:57. 38. Kingsley HJ. Peculiarities in dermatology: pitiryasis alba. Cent Afr J Med. 1965(11)10;302. 39. Landow K. Atopic Dermatitis. Current concepts support old therapies and spur new ones. Post Med. 1997:101(3);101-18. 40. Whitmore SE, Morison WL. Prevention of UVB-induced immunosuppresion in humans by a high sun protection factor sunscreen. Arch Dermatol. 1995:131;1128-33. 41. Lowe NJ, Friedlander J. Prevention of photodamage with sunprotection and sunscreens. In: Gilchrest BA (ed.). Photodamage, Blackwell Science, Massachusetts, EUA, 1995:201-20. 42. Champion RH, Parish WE. Atopic dermatitis. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds.). Textbook of Dermatology. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1994: 589-610. 43. Hambly EM, Wilkinson DS. Sur quelques formes atypiques d'eczma chez l'enfant. Ann Dermatol Venereal. 1978:105;369-71. 44. Habif TP. Atopic Dermatitis. In: Habif TP. Clinical Dermatology, Mosby, St. Louis, Missouri, 1996:100-21. 45. Berardesca E, Distante F, Vignoloi GP et al. Alpha hydroxyacids modulate stratum corneum barrier function. Br J Dermatol. 1997:137;934-8. 46. Guzzo CA, Lazarus GS, Werth VP. Farmacologia Dermatolgica. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG. As Bases Farmacolgicas da Teraputica, McGraw-Hill, Interamericana Editores, Mexico, 1996:1181-97. 47. Ochoa AG, Ocampo FV. Tratamiento de la pityriasis alba com la associacin de alquitrn de hulla, diyodohidroxiquinoleina e hidrocortisona. Med Cut. 1980:8;69-72. 48. Hacker SM. Common disorders of pigmentation. When are more than cosmetic cover-ups required? Post Med. 1996:99(6);177-86. 49. Zaynoun S, Jaber LAA, Kurban AK. Oral methoxalen photochemotherapy of extensive pityriasis alba. J Am Acad Dermatol. 1986:1;61-5. 50. Leung AKC, Feingold M. Pityriasis alba. Am J Dis Chil. 1986:40(4);380-1.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: / MAILING ADDRESS: Magda Blessmann Weber Av. Neuza Goulart Brizola, 495 / 301 Porto Alegre RS 90460-230 E-mail: mbw@zaz.com.br