VIII.

SNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVIRUS EN EL NIO O NIA

Dr. Mario Cerda Seplveda Profesor Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Clnica Alemana/Universidad del Desarrollo

NDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA PATOGENIA CLNICA TRATAMIENTO PRONOSTICO BIBLIOGRAFA

1.

INTRODUCCIN

Las primeras infecciones conocidas como Hantavirus se presentaron en Corea durante la guerra de ese nombre (1951) en la zona del ro Hantaan, toponmico del cual deriv el nombre del virus. Posteriormente se describe en el hemisferio occidental en 1993, en el suroeste de los Estados Unidos, en la regin denominada las cuatro esquinas en las fronteras de los estados de Colorado, Utah, Arizona, y Nuevo Mxico. Se le dio el apelativo de Virus Sin Nombre, para no identificar un lugar con ese tipo de infeccin y as no daar el turismo de la zona. En Chile el primer caso es descrito en 1995, sin embargo estudios serolgicos han reconocido la presencia de anticuerpos contra el virus en pacientes que sobrevivieron a una neumona atpica en la ciudad de Valdivia, ocurrida con anterioridad a la identificacin del primer caso. Inicialmente la infeccin endmica se limit a la zona sur del pas, teniendo actualmente una amplia distribucin desde las regiones V a la XI. Estos pacientes se caracterizan por ser varones (68%), de edad promedio de 31 aos, con un rango de 2 a 76 aos. Un 14 % de los casos son menores de 14 aos. Los estudios de seroprevalencia de anticuerpos contra el virus Hanta en la poblacin rural de la IX regin fueron de un 2,5%, comparados con un 1,7% de la poblacin general, no encontrndose anticuerpos positivos en el personal de salud que tuvo contacto directo con estos pacientes.

2.

EPIDEMIOLOGA

El Hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae, es muy sensible a agentes fsicos y qumicos como la luz solar directa y agentes desinfectantes en base a cloro. Se ha adaptado a diferentes especies de roedores, los que slo le sirven como portadores, sin que ellos presenten la enfermedad. En Chile el vector es el llamado ratn colilarga, OligoryzomysLongicaudatus, que se distribuye desde la IV a la XI regiones. El contagio principal ha ocurrido en establos, bodegas o casas deshabitadas en donde eliminan sus excretas y orina, a travs de las cuales el ser humano se puede infectar, por la inhalacin de polvo contaminado con ellas. En un brote ocurrido en el Bolsn, Argentina, se caracteriz y document la transmisin entre humanos contagiados y personal de salud que los atenda

3.

PATOGENIA

Despus de la inhalacin del virus, ocurre el Perodo de incubacin, que va desde 5 a 45 das. Luego se presenta un Perodo prodrmico de alrededor de 3 a 7 das durante el cual aparecen sntomas confundibles con los de una infeccin viral comn. Hasta ese momento el virus se multiplicaba en las clulas endoteliales de todo el organismo, pero en especial, en los rganos blanco, como pulmones, corazn y riones. Al ocurrir la viremia los sistemas defensivos del organismo montan una rpida respuesta con anticuerpos neutralizantes que intentan inactivar el virus, al paso que daan clulas endoteliales y parenquimatosas de los rganos ms afectados, alterando sobre todo la permeabilidad capilar en ellos. El escape de lquido plasmtico a travs de los endotelios daados, as como la muerte de numerosas clulas en los parnquimas

atacados, conduce a la instalacin del Perodo de estado o fase Insuficiencia cardiopulmonar del Sndrome Cardiopulmonar por Virus Hanta. (SCPVH). Este perodo tiene una duracin de 1 a 4 das, en los que el edema pulmonar e intersticial ms la falla de la contractilidad miocrdica, junto con la falla renal simultnea, confieren los hechos de mayor gravedad y originan la alta mortalidad de la enfermedad, si sta no es oportuna y adecuadamente tratada. Los pacientes que no fallecen inician, al cabo de este perodo, el Perodo de recuperacin o convalecencia, en el cual se restablecen las alteraciones descritas mediante la accin de las acciones reparadoras naturales. Este perodo dura en general meses, al cabo de los cuales an se pueden demostrar alteraciones funcionales, especialmente en los pulmones.

4. 1.

CLNICA Perodo de incubacin: Habitualmente asintomtico.

2. Perodo prodrmico: Aparecen en l los signos infecciosos que llevan a consultar a los pacientes: fiebre alta (38 a 40 ), cefalea, mialgias, gran compromiso del estado general, vmitos, en ocasiones diarrea y tos seca al inicio y productiva en el curso de las horas. Otros sntomas como odinofagia, conjuntivitis, congestin nasal, dolores articulares o petequias de piel son menos frecuentes. Lo habitual es que en estos pacientes el primer diagnstico sea el de infeccin viral, o estado infeccioso inespecfico. (Tabla N1) Es raro que en esta etapa se pidan exmenes de laboratorio, en las primeras 24 a 48 horas, pero cuando esto sucede se puede apreciar en el hemograma una tendencia a la leucocitosis con desviacin a izquierda y en algunos casos hemoconcentracin y trombocitopenia leve a moderada. En el examen de electrolitos plasmticos igualmente se pueden ver cifras elevadas de Na, un signo ms de la hemoconcentracion (Tabla 2). Las Rx de Trax practicadas en estas primeras horas, habitualmente son informadas como infiltrado intersticial inespecfico, reforzando los diagnsticos de una inyeccin viral inespecfica. En las 36 a 48 horas siguientes aparece la disnea, que aumenta en forma significativa la presencia de estertores hmedos bilaterales, especialmente basales. En este momento los hallazgos de laboratorio son caractersticos: radiografas de trax con signos de edema pulmonar no cardiognico, con infiltrados algodonosos bilaterales, lneas de Kerlig, y derrames pleurales, habitualmente pequeos (Figura N1). El hemograma revela acentuacin de los signos iniciales con hematocritos elevados sobre 45 a 50%, leucocitos importantes y trombocitopenia habitualmente bajo los 50.000 elementos por mm3. Puede haber elevacin moderada a leve del BUN, disminucin de la diuresis y elevacin de las enzimas hepticas al igual que del cido lctico, indicio de una hipoperfusin tisular. Un hallazgo caracterstico es la presencia de inmunoblastos al frotis sanguneo, los que sobrepasan el 10% de las frmulas maduras. En esta etapa es posible la deteccin de anticuerpos (ELISA) del tipo IgG o la deteccin viral por TRPCR o protenas virales en tejidos por inmunohistoqumica.

3. Perodo de estado o de Insuficiencia cardiopulmonar: En este periodo predomina la disnea, los signos de insuficiencia respiratoria aguda y los de shock hipovolmico e hipoperfusin perifrica. As, el paciente est taquipneico con aleteo nasal y sed de aire, a veces con cianosis, central, taquicrdico, con hipotensin y pulsos dbiles, llene capilar lento y oliguria. Pueden aparecer signos de compromiso de conciencia secundarios al shock hipovolmico y cardiognico. Puede haber hemorragias de mucosas de poca magnitud, abundancia de secreciones bronquiales, crepitaciones pulmonares bilaterales simtricas y piel marmrea e hipoperfundida (Tabla N3). Los exmenes de laboratorio son los descritos en la fase prodrmica, en la que al aumento de las alteraciones se suman las propias de una falla multiorgnica con aumento de la LDH y CPK, hipoprotrombinemia, aumento del tiempo de tromboplastina activada y de transaminasas (NTabla 4). Los diagnsticos diferenciales en la etapa cardiopulmonar son los de una neumopata aguda viral o bacteriana atpica, pero la rpida progresin de los sntomas, el compromiso cardiovascular precoz, y sobre todo los rpidos e intensos cambios en las radiografas de trax y exmenes de laboratorio clsicos, debieran hacer inconfundible al medico el SCPVH si tiene in mente esta posibilidad. (Tabla N5, Figura N1).

5.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento sern: Mantener una adecuada oxigenacin sangunea manteniendo una funcin pulmonar suficiente. Apoyo a las funciones cardiovasculares y renales para la adecuada entrega de O2 a los tejidos y la mantencin del volumen de circulante dentro de los requerimientos para los objetivos anteriores. No existe un tratamiento especfico para el control de todas las alteraciones del SCPVH. La terapia de mantencin de funciones vitales en una Unidad de Cuidados Intensivos que cuente con todos los elementos para conseguir los objetivos enumerados es la condicin sine qua non para la recuperacin del paciente. Los pilares del tratamiento exitoso del SCPVH, son: Diagnstico precoz, que permitir iniciar rpidamente el tratamiento, lo que da un mejor pronstico y evita complicaciones. Traslado oportuno y adecuado, evitando hipoxemia e hipoperfusin de tejidos, durante el delicado momento del transporte. Aplicacin inmediata de VM en la que los parmetros sern similares a los que se usan en el tratamiento del SDRA, evitando el dao pulmonar de los volmenes excesivos (6 a 8 ml/kg) y PEEP entre 8 a 10 cm de agua para reclutar alvolos inundados con liquido exudado.

La FiO2 ser la necesaria para una PaO2 sobre los 60mm de Hg, tratando, siempre que se pueda, de entregar aportes bajo el 60%. Este hecho no tiene tanta importancia, ya que en la mayora de los casos el cuadro de insuficiencia respiratoria es ms grave en las primeras 48 horas. La hemodinamia se deber mantener lo ms cercana a la normalidad, con monitorizacin invasiva permanente de PAM, PVC o PLP, y saturacin venosa central. Es aconsejable el uso de catteres de arteria pulmonar o el sistema PICCO para medir las variables hemodinmicas. El uso de drogas vasoactivas es imprescindible, toda vez que evitaremos la sobrecarga hdrica que aumentar la cantidad de lquido pulmonar exudable a los alvolos y mantencin o agravamiento del edema pulmonar. Las dosis de los agentes vasoactivos sern las necesarias para una PAM por sobre los valores mnimos para la edad. Los agentes elegidos sern los que el equipo de UCIP conozca ms, entre dobutamina, dopamina, adrenalina y noradrenalina, y segn el propsito y momento a usar. El aporte de lquidos debe ser cuidadoso y gradual, tratando de usar slo el necesario para una buena funcin hemodinmica. El exceso de lquido ir preferentemente a los alvolos e intersticio de los rganos blanco, aumentando el dao inicial. Preferir la optimizacin de la PA con aporte de drogas vasoactivas hasta donde se pueda. No existe evidencia de que el uso de corticoides, antibiticos o antivirales tenga algn rol en el tratamiento del SCPVH. La sedo paralizacin ser la habitual en pacientes en tratamiento ventilatorio avanzado que use normalmente el equipo de intensivistas peditricos. Igual cosa sucede con la monitorizacin de parmetros de laboratorio, los que se vigilarn como en cualquier paciente de gravedad con mltiples compromisos orgnicos. La vigilancia estrecha de este tipo de conducta permitir detectar y tratar oportunamente las complicaciones ms frecuentes en estos pacientes: la insuficiencia renal aguda y las alteraciones de la coagulacin. Otras complicaciones como las infecciones derivadas del uso de dispositivos invasivos y ventilacin mecnica no tienen otros signos especiales en estos pacientes y se detectarn con los protocolos en curso en las unidades en las que se manejan dichos pacientes. Otros tratamientos adjuntos, como la alimentacin enteral o parenteral y las tcnicas de reemplazo renal para tratar la insuficiencia renal transitoria, no se diferenciarn de las que se usan en este tipo de pacientes con compromiso multisistmico. a) El uso de oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) no es un estndar de tratamiento en el nio o nia, y la gran mayora de los pacientes que se salvan lo hacen sin este recurso, que s pareciera ser ms necesario en los pacientes adultos. De ser necesario, su indicacin sera el shock cardiaco refractario con un gasto cardiaco > 2,2 a 2,7 L/min/m2. b) La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria no ha sido especialmente usada en estos pacientes; las indicaciones de uso en ellos dependern de la experiencia y el anlisis de cada caso.

c) Las tcnicas de reemplazo renal se aplicarn si hay una insuficiencia renal aguda con retencin de lquidos que complique el tratamiento. La eleccin ser de preferencia la hemodiafiltracin veno-venosa, porque produce menor inestabilidad hemodinmica, pero si sta se ha controlada se puede recurrir a la hemodilisis, sobre todo considerando que las edades de la mayora de los pacientes estn por sobre los 8 a 10 aos. 6. PRONSTICO

Si bien ste depende de los factores anteriormente enumerados, el conocimiento y experiencia adquiridos con estos pacientes ha hecho descender la mortalidad de un 70% a 80% en las primeras casusticas, a un 15% a 20% en la actualidad.

Tabla N1. Signos y sntomas durante la fase prodrmica Frecuentes Compromiso del estado general Fiebre elevada Cefalea Mialgias Frecuentes Dolor abdominal Nuseas Vmitos Diarrea Poco frecuentes Rinitis, odinofagia, otalgia, conjuntivitis, sudoracin, mareos, poliartralgias, tos seca, inyeccin conjuntival y fenmenos hemorragparos en piel y mucosas.

Tabla N2. Exmenes de Laboratorio en la fase prodrmica Laboratorio Inmunoblastos> 10% Trombocitopenia < 150.000 por mm3 Leucocitosis (Neutrofilia y desviacin izquierda) VHS normal o leve aumento Hemoconcentracin (Hcto. 47-70%) Aumento transaminasas SGOT 300 UI/l SGPT 150 U/l Porcentaje 90-100 100 95-100 95-100 80-100 95-100

Tabla N3. Signos y sntomas fase cardiopulmonar Signos y sntomas Tos persistente y seca Dificultad respiratoria Inestabilidad hemodinmica Fiebre Signos y sntomas Hemorragias Broncorrea Estertores crepitantes

Tabla N4. Exmenes de laboratorio en la fase cardiopulmonar. Porcentaje de alteracin de los exmenes Laboratorio Hipoxemia Hipoprotrombinemia PTTA aumentado Creatinina plasmtica aumentada LDH y CPK aumentadas Aumento de amilasemia Hiponatremia Aumento de transaminasas( SGOT 300 UI/lSGPT 150 U/l) Porcentaje 100 40-90 90 30-65 90-100 2-20 79-100 94

Tabla N5. Sntomas y signos de SCPH en nios y adultos, segn porcentaje de presentacin Nios % 100 100 90-100 80-100 100 100 80 20 33 2 10-20 80 80 40-60 40 Adultos % 96-100 100 60-100 45-62 32-46 21-45 32-42 38 32-33 5 9-46 75 70 70 30

Signos y sntomas Fiebre Compromiso del estado general Mialgias Vmitos Dolor lumbar Dolor abdominal Cefalea Petequias Tos Diarrea Odinofagia Polipnea Taquicardia Crepitaciones Hepatomegalia

Figura N1. Hallazgos radiolgicos: Las radiografas muestran diferente hallazgos, que van desde las lneas de Kerly B, al franco edema pulmonar con derrame pleural. Esta evolucin hacia el mayor compromiso puede darse en slo 8 a 12 horas.

7.

BIBLIOGRAFA

1. Castillo C. Mardones J. Villagra E.: Prevalence of anti-hanta virus antibodies in health care personnel in direct contact with patients with hantavirus pulmonary syndrome in Temuco, Chile 1997 to 1999. RevMed. de Chile.2000; 128(7):735-9. 2. Castillo C., Naranjo J., Sepulveda A., Ossa G., et al.: Hantavirus pulmonary syndrome due to Andes virus in Temuco, Chile: clinical experience with 16 adults . Chest. 2001;120(2):548-54. 3. Castillo C. Sanhueza L., Tager M. Muoz S. et al.: Seroprevalence of antibodies against hantavirus in 10 communities of the IX Region of Chile where hantavirus infections were diagnosed. RevMed. de Chile. 2002; 130(3):251-8 4. Crowley MR., Katz R.W., Kessler R., Simpson S.Q. et al.: Successful treatment of adults with severe Hantavirus pulmonary syndrome with extracorporeal membrane oxygenation. Critical Care Medicine. 1998; 26(2):409-14. 5. Mura R., Navarrete M., Cadiz R., Figueroa R., Padula P. et al.: Hantavirus pulmonary syndrome: current situation among rodent reservoirs and human population in the 10th region, Chile. RevMed. de Chile. 2003; 131(2):169-76. 6. Navarrete M., Zaror L., Sanhueza C., Jeldres M. et al.: Hantavirus pulmonary syndrome in southern Chile. RevMed. de Chile. 1999; 127(3):371-2. 7. Puebla S.: Sndrome cardiopulmonar por Hantavirus en el nio. En: Cerda M., Paris E.: Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatra. 2da. Ed. Mediterrneo, Stgo., Chile, Cp. 35, 300-5. 2006. Ramos M., Overturf G.D., Crowley M.R., Rosenberg R.B. et al.: Infection with Sin Nombre hantavirus: clinical presentation and outcome in children and adolescents. Pediatrics. 2001; 108(2):E27.