Serotinus / Postterm

A. Definisi : Istilah lain ; prolonged, postdate, postdatism, postmatur dan postterm sering salah digunakan dalam mengartikan kehamilan yang melebihi waktu dari batas normal. Menurut Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO 1986) dan menurut WHO 1977, postterm adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu terhitung dari HPHT dan siklus menstruasi 28 hari.1
Kehamilan umunya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal.1

B. Prevalensi : Sekitar 3,4-14% atau rata-rata 10% kehamilan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih, dengan mereka yang berakhir dalam 43 minggu mencapai 2-7%. Angka ini bervariasi dari beberapa peneliti bergantung pada criteria yang dipakai. Insiden yang tinggi ditemukan pada populasi yang terdiri dari wanita yang tidak yakin mengenai HPHT-nya atau waktu berhentinya penggunaan kontrasepsi hormonal atau menyusui. Literatur menyebutkan 20-40% di populasi, wanita kebanyakan tidak bisa mengingat HPHT-nya dan tidak yakin tanggal konsepsinya.1,2

C. Etiologi : Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm belum jelas. Beberapa teori yang di ajukan pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa factor antara lain ; 1 Pengaruh progesterone Penurunan hormone progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis

menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone. 1 Teori oksitosin Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu factor penyebab kehamilan postterm. 1 Teori kortisol / ACTH janin Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasi adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. 1 Saraf uterus Tekanan pada ganglion sevikalis dari pleksus frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm. 1 Herediter Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilaman seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami postterm. siklus haid yang tidak diketahui pasti

kelainan pada janin (anesenefal, kelenjar adrenal janin yang fungsinya kurang baik, kelainan pertumbuhan tulang janin/osteogenesis imperfecta; atau kekurangan enzim sulfatase plasenta).

D. Diagnosis Menegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah. Banyak metode pemeriksaan umur kehamilan dan kesejahteraan janin yang diajukan tapi belum ada hasil yang memuaskan. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan yang berkali-kali tidak praktis, mahal, terkadang subjektif, mempunyai nilai positif dan negatif palsu, serta memerlukan kehandalan pemeriksa. Namun nilai diagnosisnya akan lebih baik jika pemeriksaan itu dilakukan bersamasama. 3 Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm disamping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula hasil pemeriksaan antenatal ; Riwayat haid Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit ditegakkan bila HPHT (hari pertama haid terakhir) diketahui dengan pasti. Pendertia harus yakin dengan HPHTnya, siklus 28 hari dan teratur, tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir. Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele, berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan postterm kemungkinan adalah sebagai berikut ; 1. terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal HPHT, atau akibat menstruasi abnormal, 2. tanggal HPHT diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan ovulasi. 3. Tidak ada kesalahan menentukan HPHT dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).1,2,3 Riwayat Pemeriksaan antenatal 1. Tes kehamilan ; bila pasien melakukan pemeriksaan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu. 1,2

2. Gerak janin ; gerak janin / quickening pada umumnya dirasakan ibu pada kehamilan 18 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada usia 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida, atau tambah 24 mminggu pada multiparitas. 1 3. Denyut jantung janin / DJJ ; dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai usia kehamilan 18-20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar usia kehamilan 10-12 minggu. 1 Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut : Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan ada gerak janin pertama kali Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec. 1 Tinggi fundus uteri Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu tinggu fundus uteri dapat menentukan usia kehamilan. 1

Pemeriksaan USG Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil pemeriksaan ultrasonografi pada trimester pertama. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20%. Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama, hamper dapat dipastikan usia kehamilan. Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala tungging (crown-rump length / CRL) memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran persalinan. 1 Pada umur kehamilan sekitar 16-26 minggu, ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan sekitar 7 hari dari taksiran persalinan.

Selain CRL, diameter biparietal dan panjang femur, beberapa para meter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar perut, lingkar kepala, dan beberapa rumus merupakan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter tersebut diatas. Sebaliknya, pemeriksaan sesaat trimester ke III dapat dipakai untuk menentukan berat janin, keadaan air ketuban, ataupun keadaan plasenta yang sering berkaitan dengan kehamilan postterm, tetapi sukar untuk memastikan usia kehamilan. 1

Pemeriksaan laboratorium 1. Kadar lesitin / spingomielin Bila kadar lesitin / spingomielin dalam cairan amnion kadarnya sama, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin ; 28-32minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2 : 1. Pemeriksaan ini tidak dapat

digunakan untuk menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya untuk menentukan apakah janin cukup umur / matang untuk dilahirkan. 1 2. Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA) Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45 65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA < 45 detik. Bila didapat ATCA antara 42 46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu. 1 3. Sitologi cairan amnion Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion. Bila jumlah sel lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36 minggu, dan apabila 50% atau lebih, maka usia kehamilan 39 minggu atau lebih. 4. Sitologi vagina Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitivitas 75%. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi. 1

E. Permasalahan Kehamilan Lewat Waktu 1,4 Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko asfiksia sampai kematian adalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan :3 1. Pertumbuhan janin makin lambat 2. terjadi perubahan metabolisme janin 3. Air ketuban berkurang dan makin kental 4. Sebagian janin bertambah berat, sehingga memerlukan tindakan persalinan 5. Berkurangnya nutrisi dan O2 ke janin yang menimbulkan asfiksia dan setiap saat dapat meninggal di rahim. 6. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia. F. Tanda Bayi Post Matur 1 1. Tanda postterm dapat di bagi dalam 3 stadium (Sarwono Prawirohardjo) : 1,3 a. Stadium I ; Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. b. Stadium II Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit c. Stadium III Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat Tanda bayi Postmatur : 3 1. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram) 2. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur 3. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang 4. Verniks kaseosa di badan kurang 5. Kuku-kuku panjang 6. Rambut kepala agak tebal 7. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

G. Pengaruh Kehamilan Serotinus Terhadap Ibu dan Janin Serta Plasenta 1. Terhadap Ibu :1,3 Partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, perdarahan postpartum. Resiko perdarahan postpartum menjadi lebih tinggi akibat makrosomia. Psikologi ibu yang cemas akibat bayinya tidak lahir-lahir.

2. Terhadap janin : 1,3 Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Adapula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum. Berat janin menjadi lebih besar dan dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik Gawat janin yang disebabkan : o Makrosomia o Insufisiensi plasenta : Pertumbuhan janin terhambat Oligohidramnion Hipoksia janin Keluarnya mekonium

3. Terhadap Plasenta : 1,3 Penimbunan kalsium (kalsifikasi) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Insufisiensi plasenta

H. Penatalaksanaan Postterm : 1 Evaluasi janin dan manajemen

Secara umum telah diterima bahwa pengawasan janin ante dan intrapartum dapat meng eliminasi secara nyata terjadinya mortalitas janin postterm dan menurunkan mobiditas janin.3 Pra kehamilan Terjadinya kehamilan postterm tidak dapat diprediksi. Ada beberapa bukti yang mendukung bahwa hal ini lebih sering terjadi pada kehamilan pertama. Beberapa wanita yang sudah mengalami satu kali kehamilan postterm dengan yang mengalami dua kali kehamilan postterm mempunyai berturut-turut 30% dan 40% kesempatan untuk kehamilan postterm berikutnya. Diagnosis kehamilan postterm yang akurat terletak diantara data menstruasi yang tepat atau pemeriksaan skaning rutin pada trimester kedua. Pada populasi dimana pemeriksaan rutin tidak tersedia karena alasan ekonomi dan logistik, pengetahuan yang teruji ditujukan terhadap peningkatan proporsi dari wanita yang merekam secara tepat HPHT-nya. 3 Pre natal Penilaian TP (taksiran partus) Jika pemeriksaan skaning rutin pada trimester kedua tidak tersedia, pemeriksaan klinis dari umur kehamilan yang paling dapat dipercaya yaitu pada trimester I. Sekali pasien lupa siklus/periodenya, tes kehamilan dini membantu untuk mendefinisikan batas kemungkinan umur kehamilan. Jika tes kehamilan positif 5 minggu setelah HPHT, maka tidak mungkin jika umur kehamilannya lebih dari 5 minggu (kecuali jika menstruasi terakhirnya adalah termasuk threatened abortus) dan tidak mungkin juga lebih rendah atau kadar -HCG tidak mencukupi untuk mendapatkan tes yang positif (meskipun ini berasumsi bahwa tes tidak positif palsu). Pemeriksaan tersebut dibandingkan dengan tes kehamilan yang dilakukan pada saat 7 minggu amenorhe, ketika dia mungkin hamil 5,6 atau 7 minggu. Pemeriksaan vagina pada trimester I kehamilan dapat juga berguna dalam memperkirakan umur kehamilan, sementara penilaian ukuran uterus pada trimester II tidak begitu bermakna. 3 Pemeriksaan ultrasonik pada trimester I/II saat ini merupakan metode yang lebih disukai untuk menentukan umur kehamilan. CRL (crown to rump length) pada minggu 7-10 atau diameter biparietal pada minggu 18-22 dapat memperkirakan umur kehamilan yang sebenarnya 5 hari.

Evaluasi 41 minggu 1. Ada atau tidaknya faktor resiko Sekali kehamilan terjadi lebih dari 41 minggu pemeriksaan kembali harus dilakukan secara cermat dalam kasus adanya faktor resiko potensial yang mungkin terabaikan. Ada bukti epidemiologi bahwa wanita yang telah mengalami komplikasi kehamilan seperti perdarahan antepartum dengan asal tidak diketahui atau yang punya riwayat stillbirth dan kematian neonatal, adalah beresiko tinggi untuk mortalitas perinatal. Wanita ini mungkin terbaik melahirkan pada minggu ke 40. Pada kebanyakan kasus, hipertensi ringan tidak punya konsekuensi mayor bagi ibu dan janin. Tetapi bagaimanapun, mereka harus diperiksa adanya tanda-tanda defisiensi pertumbuhan intrauterin dan induksi dibutuhkan jika ada bukti pertumbuhan janin buruk. 3 2. Konseling untuk induksi persalinan atau manajemen konservatif Pemeriksaan kesejahteraan tepat untuk menginformasikan keadaan janin jika manajemen konservatif kehamilan postterm dipilih oleh ibu hamil. Ibu perlu diberi tahu tentang tersedianya tes kesejahteraan janin dan tingkat kepercayaan terhadap tes tersebut. Di sisi lain, alternatif induksi persalinan juga perlu dijelaskan, meliputi kemungkinan persalinan pervaginam berdasarkan paritasnya, skor serviks dan metode induksi. Pilihan tersebut mungkin berdasarkan pengetahuan dan pengalaman ibu (misalnya: pengalaman seseorang dengan postmatur stillbirth, nyeri saat induksi persalinan), kehidupan sosialnya dan pertimbangan pribadi lainnya (mereka berpikir tentang ukuran janin jika hamil lebih dari 42 minggu, tidak ada manfaatnya jika menunggu, dll). 3 Manajemen konservatif 1. Peningkatan berat badan ibu Penggunaan pemeriksaan berat badan secara teratur saat hamil masih menjadi kontroversi. Peningkatan berat badan yang berlebih mungkin menunjukkan dimulainya pre eklamsia atau diabetes, dimana berat badan konstan atau menurun dalam lebih dari beberapa minggu dipertimbangkan untuk indikasi gagalnya fungsi plasenta dan menghasilkan defisiensi pertumbuhan intrauterin. Berat badan menetap atau menurun saat itu, telah digunakan sebagai indikasi untuk induksi pada beberapa rumah sakit, tapi

pandangan ini telah berubah secara signifikan karena perkembangan metode pengawasan janin modern. Penurunan volume cairan amnion secara signifikan memungkinkan terjadinya fetal compromise, tapi sulit untuk menghitung secara klinis terutama pada wanita gemuk, sehingga penggunaan ultrasound akan sangat membantu.3 2. Tinggi fundus-simfisis Penilaian ukuran janin melalui pengukuran tinggi fundus-simfisis dapat dipengaruhi oleh kegemukan, volume cairan amnion, bagian presentasi, letak janin dan tegangan dinding abdomen. Pemeriksaan tersebut dapat membantu mengidentifikasi kasus retardasi pertumbuhan atau bayi makrosomia yang terlewatkan pada pemeriksaan sebelumnya. 3 3. Tes kesejahteraan janin Kejadian kehamilan postterm tidak dapat diprediksi. Sekali terdiagnosa, kehamilan dapat diterminasi dengan induksi persalinan atau manajemen konservatif sampai dimulainya persalinan normal. Jika dipilih untuk menunggu sampai terjadinya persalinan, kesejahteraan janin harus dimonitor dengan pemeriksaan yang tersedia. a. Metode biokimia Untuk mendapatkan interpretasi hasil yang tepat, periode kehamilan harus diketahui. Lebih jauh, pemeriksaan serial dibutuhkan untuk menggambarkan kesimpulan bermakna, karena rentang nilai normal yang luas. Hasil meliputi status janin terkini dari beberapa hari sebelumnya dan tidak prognostik untuk kesehatan janin, kecuali secara sangat tidak langsung. Hasil biasanya belum tersedia sampai beberapa jam setelah pengiriman sampel tes. Nilai estriol rendah dalam hal kesehatan janin harus dipikirkan keadaan defisiensi sulfatase plasenta. Wanita ini mungkin membawa janin dengan gangguan autosomal resesif pada ichtiosis kongenital. 3 b. Kurva pergerakan janin Aktivitas janin dinilai sebagai pergerakan janin, telah ditemukan berhubungan dengan kesejahteraan janin. Tehnik monitoring yang telah diperkenalkan secara luas bahwa hitung 10 gerakan janin dimana 10 episode aktivitas janin diperkirakan dalam periode 12 jam. Ibu-ibu hamil yang sibuk atau kurang pengetahuan, kadang-kadang

tidak menaruh perhatian atau datang terlambat saat tidak ada gerakan janin,demikian mencegah tindakan apapun yang mungkin diambil untuk menurunkan resiko hasil akhir janin yang jelek. Sementara ibu hamil lainnya tidak dapat merasakan gerakan janin sama sekali dan untuk mereka metode ini sangat tidak cocok. c. Persepsi ibu terhadap gerakan janin yang diprovokasi suara (mp- SPFM) Janin normal menunjukkan fleksi-ekstensi gerakan extremitas atau refleks positif terhadap respon stimulus vibroakustik. Hal tersebut mengindikasikan SSP dan jalur sensori somatomotorik yang intak. Persepsi ibu tersebut berhubungan dengan NST (non stress test) reaktif dan mungkin lebih berarti dirumah sakit-rumah sakit dimana fasilitas untuk menampilkan NST terbatas. 3 d. NST (non stress test) NST adalah rekaman DJJ (denyut jantung janin) antepartum secara kontinyu pada KTG (kardiotokografi) selama 20-40 menit untuk mengevaluasi kesejahteraan janin. Definisi DJJ yang normal, suspisius dan abnormal telah dideskripsikan oleh FIGO (Federation International of Obstetricians). 3 Normal reaktif DJJ yaitu dalam 10 menit, BSL antara 110 dan 180 bpm, variabilitas 10-25 bpm, tidak ada deselerasi dan 2 akselerasi 15 bpm diatas BSL selama 15 detik. Jika akselerasi tidak terjadi dalam 10 menit pertama, kurva harus dilanjutkan minimal 40 menit sejak konfirmasi kurva tersebut adalah non-reaktif. Pada kurva reaktif dengan variabilitas BSL yang bagus, deselerasi terisolasi yang <15 bpm dari BSL dan berakhir <15 detik atau <30 detik mengikuti akselerasi, tidak signifikan terhadap fetal compromise. Kalau janin tidak reaktif, walaupun dengan stimulasi janin atau jika menunjukkan deselerasi >15 bpm, merupakan indikasi kemungkinan compromise dan ini merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. e. Contraction Stress Test (CST) atau FAST FAST (Fetal Acoustic Stimulation Test) adalah stimulasi vibroakuistik yang digunakan untuk merangsang akselerasi DJJ, suatu jalan yang berguna untuk menurunkan jumlah kurva non-reaktif dan untuk memperpendek waktu test. Pemeriksaan ini bersifat invasif, mengharuskan pemeriksaan terbatas di tempat tidur

dan membutuhkan waktu sebentar untuk opname. FAST tidak menampilkan tekanan kontraksi uterus dan begitu juga tidak memperlihatkan situasi yang potensial compromise dalam persalinan tetapi menghasilkan kurva reaktif yang dapat dibandingkan dengan NST dan hasil akhir perinatal yang mirip antara kurva yang reaktif secara spontan atau hasil akhir FAST. 3 f. Pemeriksaan volume cairan amnion Urin janin memberi pengaruh signifikan terhadap cairan amnion. Oligohidramnion berat sering ditemukan pada agenesis renal bilateral. Dengan menurunnya fungsi plasenta, perfusi ke otak dan jantung dihubungkan dengan penurunan perfusi ke sistem organ lain meliputi ginjal. Ini mengarah pada reduksi pembentukan urin janin dan demikianlah oligohidramnion menimbulkan komplikasi retardasi pertumbuhan intrauterin yang berat. Fetal compromise karena penurunan fungsi plasenta secara gradual dapat dimonitor dengan penilaian volume cairan amnion. Pada kehamilan postterm, mekanisme umum terjadinya fetal compromise tampak pada penekanan tali pusat. Evaluasi volume dengan palpasi tidak dapat dipercaya sepenuhnya sehingga pemeriksaan dengan ultrasound menjadi lebih objektif. 3 g. Biophysical profile (BPP) BPP terdiri dari pemeriksaan ultrasound untuk mengevaluasi gerakan janin, tonus janin, gerakan nafas janin dan kedalaman kantong vertikal cairan amnion terbesar, digabungkan dengan NST. Masing-masing variabel diberi nilai 0 atau 2, tidak ada nilai tengah 1.Skor 8 atau 10 merupakan indikasi kondisi janin yang baik. Tes ulang pada kehamilan postterm sebaiknya 2 kali per minggu. Jika skor 6, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang 4-6 jam kemudian dan keputusan berdasarkan skor terakhir.Skor 4 atau kurang adalah indikasi untuk persalinan. Modified BPP (mBPP) dimana hanya parameter ultrasound yang dievaluasi (tanpa NST) sama-sama dapat dipercaya. Indikasi untuk terminasi adalah AFI< 6, NST non-reaktif walaupun dengan pemeriksaan FAST dan test ulang, deselerasi >15 bpm yang berakhir >15 detik atau >30 detik jika diikuti dengan akselerasi. 3

Tabel 2.1 Kriteria BPP Komponen volume cairan amnion Skor 2 Kantong cairan Skor 0 amnion kantong cairan amnion

vertikal tunggal >2 cm

vertikal terbesar < 2 cm

gerakan nafas janin

1 atau lebih episode ritmis abnormal, tidak ada atau gerakan nafas janin 30 atau gerakan nafas tidak efisien lebih dari 30

gerakan janin

gerakan atau

tubuh

yang abnormal, tidak ada atau

terpisah

extrimitas gerakan yang tidak efisien

dalam 30 detik

tonus janin

Minimal extrimitas kembali

1 janin ke

ekstensi abnormal, tidak ada atau dengan tonus janin tidak efisien atau

flexi

membuka menutup tangan NST Reaktif non-reaktif

Sumber: American Family Physician,2005. Yang diunduh dari www. Scribd.com.

Tabel 2.2 Kriteria NST Hasil Reaktif (normal) Kriteria Selama 20 detik 2 akselerasi DJJ pada minimal 15 bpm diatas BSL, masing-masing akselerasi berakhir minimal 15

detik. Gerakan bayi dapat/tidak dapat dibedakan oleh pasien Non reaktif (abnormal) Tidak terjadi akselerasi pada lebih dari periode 40 menit

Sumber: American Family Physician, 2005 Yang diunduh dari www. Scribd.com.

Tabel 2.3 Perkiraan Volume Cairan Amnion Berdasarkan Pemeriksaan Ultrasound Tehnik pemeriksaan Oligohidramnio n AFI Kantong terdalam tunggal Kantong diameter 2 0-5 cm 0-2 cm 0-15 cm 5,1-25 cm 2,1-8 cm 15,1-50 cm Normal Polihidramnio n >25 cm >8 cm >50 cm

Sumber: American Family Physician, 2005 Yang diunduh dari www. Scribd.com.

Induksi persalinan 3 Indikasi umum untuk induksi persalinan : 1. Hipertensi dalam kehamilan 2. KPD 3. Infeksi mitra amnion ( chorio amnionitis ) 4. Intra Uterus Growth Restriction ( IUGR ) 5. Iso-immunisasi 6. Komplikasi medis ibu 7. Intra Uterus Fetal Death ( IUFD ) 8. Kehamilan postterm 9. Faktor logistik/induksi elektif

Adapun kontraindikasi dilakukannya induksi persalinan, meliputi : Absolut: plasenta previa vasa previa Letak sungsang prolaps tali pusat riwayat persalinan dengan S.C infeksi herpes genital aktif Relatif Gemeli Polihidramnion Penyakit jantung ibu Grande multiparitas Presentasi kaki Kepala melayang

Sebelum induksi, obstetrisian harus mengkaji secara hati-hati indikasi terminasi kehamilan dan melakukan informed consent pasien dan keluarga. Ibu dan janin juga harus diperiksa secara cermat dan jika diindikasikan, maturitas paru janin harus diperiksa. 3

Pematangan serviks pre induksi Pematangan serviks adalah proses yang terdiri dari pelunakan dan pemanjangan serviks, yang akan memfasilitasi persalinan.Tidak umum bagi wanita dengan serviks yang belum matang sebagai .indikasi medis untuk induksi persalinan. Ada hubungan saling timbal balik antara skor serviks dan keberhasilan induksi persalinan. Jika skor serviks menurun, angka kegagalan induksi meningkat. 3 Penting untuk menggunakan agen pematangan serviks untuk mempersiapkan pematangan serviks. 3 1. Metode mekanik a. Balloon catheter

b. Infuse saline ekstra amnion sebagai modifikasi dari balon kateter c. Laminaria (alami maupun sintesis).Walaupun keamanan dan efikasi sudah dibuktikan pada trimester kedua, namun insiden infeksi pada trimester ketiga kehamilan meningkat. d. Hygroscope cervical dilator (dilator osmotik). Kelebihannya : harganya murah dan mudah diletakkan e. Stripping membrane. Dapat menstimulasi kontraksi uterus. Kelebihan : tidak ada resiko infeksi ibu dan perinatal, kekurangan : pasien tidak nyaman, resiko pendarahan, kontraksi tidak teratur.. f. Akupuntur. Titik akupuntur LI-4 (large intestine 4) dan SP-6(Spleen 6) dapat mendukung pematangan cerviks pada waktunya dan memperpendek interval TP dari waktu partus sebenarnya. 3

2. Metode farmakologik Penggunaan prostaglandin (PG) untuk pematangan serviks telah banyak dilaporkan. Dinoprostone (PGE2) adalah prostaglandin yang paling umum dipakai untuk pematangan serviks. Mekanisme lokal untuk pelunakan serviks meliputi: a. perubahan substansi dasar ekstraselular serviks b. perangsangan otot polos serviks dan uterus c. pembentukan gap junction yang penting untuk kontraksi uterus yang terkoordinasi saat persalinan3

Ada 2 bentuk PGE2, yaitu : a. jelly yang ditempatkan pada endoserviks, tapi tidak diatas internal os . Dosis 0,5 mg dapat diulang tiap 6 jam dan tidak melebihi tiga kali dosis dalam 24 jam. b. Dosis 10 mg pervaginam, yang ditempatkan di forniks posterior vagina. Dosis dinoprostol dikeluarkan secara simultan dalam 12 jam atau sampai dikeluarkannya agent tersebut.

Misoprostol (analog PGE1 sintetik) a. dosis 25-50 g per vaginam/oral efektif dalam induksi pematangan cerviks dan persalinan b. dipertimbangkan sebagai agen induksi persalinan yang secara umum dapat mematangkan cerviks tanpa aktivitas uterin, karena pasien menunjukkan kontraksi uterus secara regular segera setelah dosis awal diberikan. 3

Sitokin IL-8 merangsang terjadinya kemotaksis neutrofil, berhubungan dengan aktivitas kolagenesis dan pematangan cerviks. Neutrofil sebagai agen inflamasi penting sebagai mediator pematangan cerviks dalam hubungan dengan persalinan preterm.NO (nitrik oksid) dan NO sintase tubuh dipercaya berperan terhadap miometrium dan serviks selama kehamilan dan persalinan. Pada manusia, pematangan berhubungan dengan peningkatan induksi NO sintase dan ekspresi NO sintase otak di serviks.Agen inflamasi seperti IL-1, TNF juga termasuk dalam pematangan cerviks. 3 Induksi persalinan dengan metode farmakologis : 1. Oksitosin Oksitosin adalah neurohormon yang asalnya dari hipotalamus dan disekresi oleh lobus posterior kelenjar pituitari, merupakan obat yang paling umum dipakai untuk induksi persalinan pada kehamilan yang viabel. Terdapat respon yang bervariasi pada uterus terhadap oksitosin, karena bervariasinya konsentrasi reseptor oksitosin di miometrium dan desidua yang meningkat sesuai umur kehamilan. Hal itu menunjukkan bahwa oksitosin punya efek stimulasi langsung pada miometrium, yaitu terhadap stimulasi produksi prostaglandin desidua. 3 Area lain yang menunjukkan respon terhadap oksitosin meliputi payudara, otot polos pembuluh darah, ginjal. Oksitosin menstimulasi kontraksi mioepitel di sekitar alveoli kelenjar mamma untuk refleks ejeksi susu.

Efek samping infus oxitosin dan kontraindikasi: 3 a. Hiperstimulasi tersebut dapat sebagai : takisistol dengan kontraksi > 5 kali dalam 10 menit, kontraksi > 90 detik, atau peningkatan tonus basal uterine ; penurunan aliran darah intervillous karena rendahnya transfer O2 ke janin, yang diindikasikan sebagai deselerasi lambat. Kalau ada tanda fetal distress, resusitasi intra uterine standar harus dilakukan, meliputi administer O2 dan memposisikan pasien miring ke kiri. b. Ruptur uterine : jarang terjadi kalau oksitosin digunakan secara tepat. Untuk menurunkan resiko terjadi rupture, hindari penggunaan oxitosin pada grande multipara, monitor tekanan uterine internal pada pasien dengan riwayat sectio caesaria. c. Intoksikasi air Dosis minimal efektif oksitosin harus dipakai untuk mencegah efek anti diuretic hormone (ADH) pada dosis oksitosin tinggi. Gejala terjadi saat konsentrasi Na plasma di bawah 120-125 mEq/L dan dapat meliputi mual, muntah, perubahan status mental, kejang dan koma. Intoksikasi air gejala ringan dapat diterapi dengan menghentikan cairan hipotonik dan membatasi intake cairan. Kalau gejala lebih berat, koreksi hiponatremi dengan infuse salin kalau perlu. 2. Prostaglandin Prostaglandin mempunyai dua kemampuan, yaitu untuk pematangan serviks dan inisiasi kontraktilitas uterin. Oleh karena itu, sebagai konsekuensinya, induksi persalinan dengan prostaglandin tampak seperti sama dengan partus spontan. Misoprostol untuk induksi partus Misoprostol (analog PGE1) adalah agen proteksi lambung yang telah dipasarkan di AS sejak 1988 untuk mencegah dan terapi ulkus peptikum. Terapi ini dilisensi dalam bentuk tablet dan didesain untuk absorbsi per oral. Pasien yang diinduksi dengan misoprostol secara signifikan punya angka persalinan sectio caesaria lebih rendah karena gagal induksi. Penggunaan agen ini dapat per oral maupun pervaginam. Penelitian farmakokinetik menunjukkan bahwa konsentrasi plasma puncak tinggi dan dicapai lebih awal dengan pemberian oral, sehingga peningkatan tonus uterin terjadi lebih cepat, dengan

dosis pemberian 50-200 g dalam 4-6 jam. Sementara pemberian pervaginam menunjukkan bahwa konsentrasi plasma berakhir lebih lama, karena bioavailabilitas 3 kali lebih tinggi, sehingga peningkatan tonus berakhir lebih lama dan lebih tinggi. Adapun dosisnya berkisar antara 25-100 g dalam 3-4 jam. Menurut American College of Obstetrician and Gynecology, dosis awal misoprostol untuk pematangan dan induksi serviks adalah 25 g karena pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan tingginya insiden terjadinya takisistol. 3 Pengelolaan selama persalinan : 3 Pemantauan yang baik terhadap ibu (aktivitas uterus) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continuos fetal monitoring sangat bermanfaat. Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan Awasi jalan persalinan Persiapkan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonates dan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium. Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemia. Pengawasan ketat terhadap neonates dengan tanda-tanda postmaturitas. Hati-hati kemungkinan terjadi distosia bahu.

I.

Prognosis Semakin lama masa postterm, semakin buruk prognosis janin. Persalinan adalah saat berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan dirumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai. Pertumbuhan janin postterm yang berlanjut terus akan menghasilkan bayi besar untuk masa kehamilan, dan dapat terjadi distosia bahu.1,2

Daftar Pustaka : 1. Binarso A, Kristanto H. Kehamilan postterm. dalam : Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. edisi ke-4, cetakan ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2010. H.686-95 2. Cunningham, F.G et al. 2005. Kehamilan Postterm. dalam : Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, H.809-22 3. Serotinus. Diunduh dari www.scribd.com. Diakses 9 Oktober 2012