Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo INFORME DE INVESTIGACIN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL I.

-DATOS DE LA EMPRESA Razn social (1) Centro de trabajo

(2)

Direccin(3) Telfonos / fax(4) Actividad Econmica(5) Registro Mercantil(6)

(6.0) Fecha(6.1)

Representante Legal (7) N IVSS (8) RIF (9) NIL(10) N de Trabajadores(11)

Bajo el Tomo(6.3) N(6.2) Ultima Actualizacin Fecha(6.4) dd/mm/aa Bajo el Tomo(6.6) N(6.5) Nombre y Apellido Cdula de Identidad

dd/mm/aa

TOTAL: Hombres Aprendices Discapacitados Mujeres Extranjeros Adolescentes

II.-DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIN Nombre y Apellido(12) Cdula de Identidad N(13) Condicin (14)

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ELEMENTOS CONSIDERADOS EN LA INVESTIGACIN DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

III.- DATOS PERSONALES Y OCUPACIONALES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO: DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos(15): Cdula de identidad N: V E (16) Sexo(17): F M Edad (18): Mano dominante(20): Derecha Izquierda Telef. (hab.) (21) Direccin de Habitacin(22):

Edo Civil(19):

CC

Telef.(Trab)

Fecha de Nacimiento(23): dd/mm/aa Nivel Educativo (24): Iletrado Primaria Fecha de ingreso: Empresa/Institucin/Cooperativa(25): Secundaria Tcnica Superior: dd/mm/aa Especifique: Tipo de Contrato (26): Fecha de Egreso Forma 14_03 (Si aplica) (27): dd/mm/aa Fecha de inscripcin ante el IVSS (Forma 14_02) (28): dd/mm/aa Patologa diagnosticada al trabajador (29):

Jornada de trabajo(30): Horario de Trabajo(31):

DIURNA

NOCTURNO

FIJO

ROTATIVO

MIXTO

Situacin laboral actual (32) : Despedido Reposo Mdico Vacaciones Trabajando Otro:

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Grupo tnico(33): Blanco Afro descendiente Mestizo Etnia indgena

IV.- ANTECEDENTES LABORALES (Relacin cronolgica de los trabajos realizados) Empresa (34) Fecha(35) dd/mm/aa Inicio Final Cargo(36) Actividades que realizaba (37)

Se agrega Anexo registro adicional de planilla preingreso, declaratoria de trabajos anteriores. V.- DESCRIPCIN DEL CARGO O LOS CARGOS OCUPADOS Cargos ocupados(38) Puestos de trabajo(39) Tiempo de exposicin total (40) (especificar tipo de jornada y horario) Actividad principal (41)

VI.- VACACIONES Vacaciones disfrutadas (42)(Ao) Inicio(43) dd/mm/aa Final(44) Dd/mm/aa Duracin (45)(Das)

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VII EXMENES MDICOS PRACTICADOS Exmenes Pre _Empleo Peridico Especficos segn factores de riesgo Pre-Vacacionales Post-Vacacionales Post_Empleo Tipo de examen (46) Fecha (47) dd/mm/aa Resultado(48)

VII.- INFORMACIN SOBRE PRINCIPIOS DE PREVENCIN RECIBI EL TRABAJADOR AFECTADO INFORMACIN POR ESCRITO ACERCA DE LOS PRINCIPIOS DE LA PREVENCIN DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES PRESENTES EN EL AMBIENTE LABORAL DEL PUESTO O LOS PUESTOS OCUPADOS? Ajustado a los artculos 53 numeral 1, 56 numerales 3 y 4 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat) Si No (49)

Especifique: Por cada puesto de trabajo ocupado, al producirse algn cambio o al efectuarse alguna modificacin.

Principios de la Prevencin de las Condiciones Fecha Recibido Por El Inseguras o Insalubres (50) Trabajador (51) dd/mm/aa Nombre del documento

VIII.- PROGRAMA DE INFORMACIN Y FORMACIN PERIDICA EN MATERIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (Art. 53 numeral 2 y 56 numeral 3 y artculo 58 de la Lopcymat: 4

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Denominacin de la Formacin(52) (especifique)

Fecha (53)dd/mm/aa

Duracin (54)(das)

IX.- EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL DOTADO AL TRABAJADOR O TRABAJADORA EN EL PUESTO DE TRABAJO DURANTE EL TIEMPO DE EXPOSICIN: -.(55).Denominacin del equipo: Especificacin tcnica: Justificacin del uso:

Fecha o Fechas, en que fueron recibidos por el trabajador: (56) Especifique (Deterioro, prdida, cambio de puesto de trabajo o dotacin peridica)

DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO X.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Exista el servicio de seguridad y salud en el trabajo durante el tiempo de exposicin del trabajador? S No (57)

Especifique en caso de ser afirmativo: .-(58).Fecha de conformacin: dd/mm/aa Propio Mancomunado Organigrama del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Horarios de trabajo del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo :

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo Funciones realizadas por el servicio medico relacionadas con el puesto de trabajo durante el perodo de exposicin (Artculo 39, 40 y 62 de la Lopcymat y 34 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Reglamento de la Lopcymat): S No S No Especifique: Inspecciones (Identificacin de las condiciones de trabajo) Vigilancia epidemiolgica (Medidas de control en la fuente)

PERSONAS QUE INTEGRAN EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.- (59): Nombre y Apellido Cdula de Identidad N Profesin Cargo N de registro ante el Inpsasel

XI.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Exista el programa de seguridad y salud en el trabajo durante el tiempo de exposicin del trabajador? S No .-(60).-

Especifique en caso de ser afirmativo: Fecha de elaboracin.-(61): dd/mm/aa Fue elaborado conforme a la norma vigente sobre la materia (Norma COVENIN 2260 o la Norma Tcnica para la Elaboracin, Implementacin y Evaluacin del Programa de Seguridad y Salud en el trabajo?.-(62).S No Fecha de elaboracin: dd/mm/aa

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo XII.- COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL Estuvo constituido el Comit de Seguridad y Salud Laboral durante el tiempo de exposicin del trabajador o trabajadora a los procesos peligrosos asociados a la enfermedad? S No .-(63).-

Especifique en caso de ser afirmativo: Fecha de Constitucin: dd/mm/aa

XIII.-CRITERIO HIGINICO OCUPACIONAL Indicar puesto de trabajo.-(64).-: Procesos Peligrosos Asociados con la Enfermedad.-(65).Tiempo de Exposicin.-(66).Tipo de Jornadas .-(67).-

CONDICIONES DE TRABAJO ASOCIADAS A LA PATOLOGA PROCESOS PELIGROSOS DERIVADOS DEL PROCESO DE TRABAJO Descripcin Procesos Peligrosos (68) Condicin Insegura, Insalubre o Peligrosa Asociada a la Patologa (69)

Intrnsecos al objeto de trabajo y sus transformaciones. Derivados de los medios de trabajo Derivados de la organizacin del trabajo.

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo Derivados de la Interaccin del Objeto Medio y Organizacin del Trabajo. EVALUACIN DE LAS CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Y DEL PUESTO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO POR LA ENFERMEDAD Condicin Evaluada (70) Resultado (71) Valor Tcnico de Referencia (72)

XIV.- DESCRIPCIN DEL O LOS AGENTES ETIOLGICOS PRESENTE EN LOS PUESTOS DE TRABAJO QUE LABOR O LABORA EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO POR LA ENFEMEDAD (Artculo 56 numeral 4 de la LOPCYMAT).-(73).Fsica:

Qumica:

Biolgica:

Disergonmica:

Psicosocial:

Meteorolgico:

XV.- CONTROLES REALIZADOS Controles realizados al o los puesto de trabajo asociado a la patologa .-(74).En la fuente:

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo En el medio:

Controles administrativos:

Nota: Especifique la fecha de realizacin. XVI.- DATOS EPIDEMIOLGICOS MORBILIDAD GENERAL Y ESPECFICA REFERIDA AL CARGO Y AL PUESTO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADA, REGISTRADA POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Morbilidad general (75) Nmero de trabajadores afectados por cualquier patologa sobre el total de trabajadores de la empresa x el amplificador

Morbilidad especfica por puesto de trabajo(77) Nmero de trabajadores Nmero de trabajadores afectados por la patologa afectados por la patologa sobre el total de sobre el total de trabajadores trabajadores de la en el mismo puesto de empresa x el amplificador trabajo en la empresa x el amplificador

Morbilidad especifica(76)

Ao(78)

RESULTADOS DE EVALUACIONES MDICAS REALIZADAS POR LA EMPRESA A LOS TRABAJADORES O TRABAJADORAS QUE LABORAN EN LOS CARGOS O PUESTOS DE TRABAJO SOMETIDOS A INVESTIGACIN .-(79).Evaluacin del puesto de trabajo:

Mtodo utilizado en la evaluacin del puesto de trabajo:

Fecha:

INDICAR RESULTADOS DE ENCUESTAS O ENTREVISTAS (DE FORMA ANNIMA), REALIZADAS A LAS TRABAJADORAS Y LOS TRABAJADORES, QUE OCUPAN U OCUPARON PUESTOS DE TRABAJO 9

Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo SIMILARES AL CARGO Y AL PUESTO INVESTIGADO, (SLO EN EL CASO QUE LA MORBILIDAD NO REFLEJE LA PATOLOGA PRESENTE EN LA TRABAJADORA O EL TRABAJADOR Y SE INVESTIGUE O ESTUDIE ENFERMEDADES DE TIPO MSCULO ESQUELTICO).-(80).-

RESUMEN DE LOS REPOSOS MDICOS ASOCIADOS A LA PATOLOGA: -.(81) Perodo dd/mm/aa Motivo del Reposo Puesto de Trabajo

XVII.- CRITERIO CLNICO IDENTIFICACIN REALIZADA POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, RESPECTO AL DIAGNSTICO CLNICO DE LA ENFERMEDAD:.-(82).(Motivo de consulta) Fecha y lugar donde se realiza la evaluacin mdica. Antecedentes clnicos personales Antecedentes Clnicos Familiares Antropometra Resumen Clnico de la Enfermedad Ocupacional

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Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo (nfasis en la ocurrencia de la enfermedad ocupacional y su atencin) Datos resultantes positivos del examen fsico Resumen de Evaluaciones Clnicas especializadas realizadas para complementar el diagnstico Impresin Diagnstica o Diagnstico confirmado (incluir la presuncin del origen y/o agravada por la ocupacin ) Nombre y especialidad de la mdica o mdico que realizo la evaluacin

XVIII.- CRITERIO PARACLNICO Evaluaciones de apoyo y soporte del criterio clnico.-(83).Exmenes Realizados Resultado. Fecha del Exmen Institucin Dispensadora Publico/Privado

Se refiere a exmenes de laboratorio, diagnstico de imagen, espirometra, audiometra, entre otros, realizadas a la trabajadora afectada o el trabajador afectado.

XIX.- CONCLUSIONES GENERALES FINALES DEL CASO: Identificacin de las causas que generaron la Patologa.-(84).-

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Encabezado del Servicio de Seguridad Y Salud en el Trabajo XX.- MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS Y PLANES DE ACCIN PROPUESTAS POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO PARA EVITAR PATOLOGAS SIMILARES.-(85).-

FIRMAS DE LOS RESPONSABLES DEL INFORME POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Nombre, Apellido, Cargo y Firma. DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIN PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO Nombre, Apellido, Cargo y Firma. MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL. Nombre, Apellido, Cargo y Firma. RECEPCIN POR EL EMPLEADOR O EMPLEADORA Nombre, Apellido, Cargo, del receptor o receptora: Fecha, firma y sello de recibido:

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