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Semiologa psiquitrica. Entrevista y examen psiquitrico. Sndromes Alteraciones de la conciencia La conciencia es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de s mismo y del entorno. La alteracin de esta funcin es un aspecto clave por la repercusin que tiene en el resto de las funciones mentales. Alteraciones cuantitativas Van desde el estado de hiperalerta hasta el coma en sus diferentes grados: Somnolencia Disminucin de la conciencia asociada al deseo de dormir. La persona est despierta aunque enlentecida, a veces hasta disrtrica y se queda dormida si cesa la estimulacin senso- rial. PUNTOS CLAVE Conciencia. Es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de s mismo y del entorno Su alteracin es un aspecto clave por la repercusin que tiene en el resto de las funciones mentales Cuantitativas: somnolencia, sopor, coma, hipervigilancia; y cualitativas: obnubilacin, estrechamiento del campo de la conciencia, estupor Conciencia del Yo corporal: anosognosia, asomatognosia, miembro fantasma; conciencia del Yo psquico: autoscopia despersonalizacin, desrealizacin. Atencin. Con hipoprosexias, pseudoaprosexias e hiperprosexias. Orientacin. Espacio-temporal y autopsquica. Inteligencia. Y capacidad de abstraccin. Memoria. Con los diferentes tipos de amnesias corticales y dienceflicas, las paramnesias e hipermnensias, amnesias psicgenas y orgnicas. Lenguaje. Manifiesta nuestro pensamiento, puede alterarse en la forma, el tono, la presin, la repeticin, la cantidad y la invencin de nuevas palabras (neologismos). Psicomotricidad. Valoracin de los aspectos motrices en relacin con los psicolgicos, puede alterarse en forma de inquietud/agitacin psicomotriz o inhibicin, negativismo, manierismos y esterotipias conductuales, temblor, discinesias, distonas y tics. Percepcin. Con sus anomalas de intensidad (hipo e hiperestesia) o cualidad (alucinaciones, pseudoalucinaciones e ilusiones). Afectividad y sus alteraciones. Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, alexitimia, aplanamiento afectivo, labilidad emocional y estados de ansiedad. Pensamiento. Con sus alteraciones del curso (tangencialidad, circunstancilidad,

2 pararrespuestas, incoherencia, disgregacin, enlentecimiento o aceleracin, bloqueo, perseverancia...) o del contenido (pobreza, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes ms o menos sistematizadas en delirios de diferente temtica, percepcin delirante, memoria delirante, obsesiones, compulsiones y fobias Sopor Nivel de conciencia en el que slo hay respuesta a estmulos fuertes, el individuo est prcticamente inconsciente. Respi- racin lenta y profunda con reflejos disminuidos. Coma Ausencia de respuesta a los estmulos con alteraciones vege- tativas especficas Hipervigilancia Aumento del nivel de conciencia. Alteraciones cualitativas Mezcladas muchas veces con cambios cuantitativos se mani- fiestan en los siguientes cuadros como: Obnubilacin Aqu el nivel de conciencia es somnoliento con alteraciones de la percepcin, pensamiento enlentecido, confuso y difi- cultades en la atencin y la concentracin. Estrechamiento o reduccin del campo de la conciencia Es un tipo de afectacin de la conciencia en el que se pierden las zonas marginales de la misma, captando solamente y con ms intensidad la zona nuclear. Esta alteracin es la que se da en los estados crepusculares, propia de la epilepsia y otros trastornos cerebro-orgnicos aunque tambin puede darse en cuadros psicgenos. Estupor Se observa una desconexin parcial del medio, con disminu- cin importante de la reactividad al entorno, la persona est con los ojos abiertos, muda e inmvil; en ocasiones puede manifestar cierta respuesta a estmulos internos o externos de forma aparentemente paradjica. Los cuadros de estupor pueden corresponder a patologas orgnicas, esquizofrni- cas, depresivas o disociativas. Alteraciones de la conciencia del Yo corporal Anosognosia Ausencia de conciencia de la situacin de enfermedad o de la prdida de funcin de algn miembro u rgano. Asomatognosia Ausencia de conciencia de un segmento corporal. Miembro fantasma Alteraciones de la conciencia del Yo psquico Autoscopia: Percepcin del propio cuerpo desde fuera de uno mismo. Despersonalizacin: Sensacin de vivirse a uno mismo como extrao.

3 Alteraciones de la conciencia del mundo circundante Desrealizacin: Sensacin de extraeza del mundo circundante. Las alteraciones de la conciencia se asocian en general con alteraciones orgnicocerebrales. Otro aspecto de la conciencia es la capacidad del sujeto de percatarse y comprender los diferentes aspectos de su vida psquica. A esta capacidad consciente la llamamos introspec- cin y su valoracin puede ser determinante en ciertas pato- logas psiquitricas, determinando en cierta medida el pro- nstico de las mismas. Alteraciones de la atencin y la concentracin La atencin es la capacidad de centrar la conciencia en una parte de la experiencia u objetivo determinado que nos inte- resa o atrae. La concentracin es la capacidad de mantener esa atencin sobre un mismo objeto o tarea durante un tiem- po. Ambas funciones oscilan a lo largo del da y se modifican en funcin de situaciones como la fatiga, el inters, las emo- ciones, las condiciones ambientales... Las alteraciones ms significativas son: Hipoprosexia Disminucin de la atencin, tpica de los cuadros depresivos, pero tambin de los cuadros ansiosos, cuadros esquizofrni- cos, fases manacas y aquellos trastornos que cursan con al- teracin de la conciencia. La forma grave de falta total de atencin (aprosexia) se da en graves cuadros psiquitricos como el autismo y formas muy graves de la esquizofrenia, as como en trastornos orgnico-cerebrales. Pseudoaprosexia Aparente dficit de atencin. Se da sobre todo en los cuadros de estupor disociativo. Hiperprosexia Aumento de la capacidad de atencin; se da en los cuadros de hiperalerta e hipervigilancia como en los cuadros paranoides, estados de ansiedad. Alteraciones de la orientacin La orientacin es la capacidad de situarse en el tiempo, en el espacio y con respecto a uno mismo. Estos triples aspectos de la orientacin temporal, espacial y autopsquica requie- ren de la integridad de otras funciones como la conciencia, la atencin, la memoria, la percepcin y la ideacin, y puede encontrarse alteradas en enfermedades orgnicas muy varia- das con repercusin en el funcionamiento cerebral (patolo- gas vasculares, metablicas, txicas, cerebrales...) y tambin en los estados disociativos. La desorientacin temporal es un hecho bastante fre- cuente y a veces sin significado patolgico: el ingreso en el hospital, con los cambios de las rutinas y las referencias habituales produce el efecto de desorientacin temporal leve que enseguida se normaliza al prestar atencin a este hecho. Alteraciones ms graves que implican patologa presentan imprecisiones en la estimacin que oscilan de das a aos. La desorientacin espacial es en s misma de mayor gravedad que la temporal, porque implica ms reas afectadas. La de- sorientacin respecto a la persona, la ausencia de conciencia de la propia identidad, se presenta en cuadros disociativos, en las demencias, en alteraciones amnsicas y en los

4 cuadros de delirium. Las alteraciones en la orientacin espacial son propias de cuadros orgnico-cerebrales. Alteraciones de la memoria Definida la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar posteriormente esos conocimientos, requiere un nivel de atencin adecuado, un registro de informacin a travs de los canales sensitivos y su organizacin a travs de procesos dienceflicos y corticales integrados de forma compleja. Las estructuras cerebrales implicadas en el registro, la fijacin y la conservacin de la informacin son el hipocampo, los cuerpos mamilares y el frnix, entre otros; las alteraciones de las mis- mas, generalmente en relacin con causas txicas, metabli- cas, vasculares o carenciales como el dficit de tiamina... estn en la base de las denominadas amnesias dienceflicas. Los pro- cesos corticales estn vinculados con la posibilidad de evocar y recuperar la informacin almacenada, que se relaciona a su vez con procesos del pensamiento y el afecto, integrndose en el reconocimiento y la familiaridad de los recuerdos. Las causas ms frecuentes de afectacin de estos circuitos son las patolo- gas degenerativas, las vasculares, las secuelas de procesos in- flamatorios y los txicos, dando lugar a las amnesias corticales. Desde el punto de vista clnico y descriptivo se distinguen: Amnesias (prdida de memoria) Amnesia antergrada Aquella prdida de memoria que aparece despus de la cau- sa que lo produce y de la alteracin de conciencia subsi- guiente. Segn cul sea esta causa, la alteracin de la memo- ria puede ser transitoria o permanente. Amnesia retrgrada Es la prdida de memoria de hechos acaecidos antes de la causa que provoca la amnesia. Amnesia lacunar Es la prdida de memoria limitada a un tiempo concreto; puede estar en relacin con intoxicaciones etlicas, trauma- tismos, coma... Amnesia afectiva Aqulla en relacin con factores emocionales. Hipermnesias: Aumento de la capacidad de retener, codificar y evocar, como ocurre en ciertos estados ansiosos, obsesivos, en situa- ciones de amenaza de la vida, en estados manacos. Paramnesias o distorsiones de la memoria: Falsos recuerdos, confabulaciones con las que se rellenan va- cos, como en el sndrome de Korsakoff, o las paramnesias del reconocimiento: los fenmenos del dej-vu o del jamais-vu. Desde un punto de vista etiolgico se han dividido las amnesias en orgnicas, aqullas con factor causal que afectan directamente al cerebro y amnesias psicgenas, aqullas que aparecen en relacin a fuertes experiencias biogrficas con alto significado emocional. Alteraciones de la inteligencia y el juicio:

5 El concepto de inteligencia abarca la actividad mental de- sarrollada por un sujeto cuando ste es enfrentado a una si- tuacin nueva y lo hace usando su bagaje de conocimientos por medio del anlisis, la abstraccin y la sntesis. Esta capa- cidad puede valorarse clnicamente por el anlisis de su bio- grafa y las cotas acadmicas o puestos de trabajo desarrolla- dos as como por la forma en que se expresa durante la entrevista, la terminologa que usa, ms o menos rica y pre- cisa, la capacidad que muestra al analizar los problemas que describe, su grado de penetracin. La capacidad intelectual se puede medir tambin a travs de pruebas psicomtricas que expresan el resultado en for- ma de cociente intelectual (CI), comparando el del paciente con la capacidad del grupo poblacional que tiene su edad. De esta forma clasificamos el retraso mental como un funciona- miento por debajo de la media y lo dividimos a su vez en cua- tro categoras: 1. Retraso mental leve: CI = 50-70. 2. Retraso mental moderado: CI = 35-49. 3. Retraso mental grave: CI = 20-34. 4. Retraso mental profundo: CI = > 20. La capacidad intelectual es un rasgo del conjunto de la personalidad que acompaa al sujeto a lo largo de su vida y que conforma todas sus actividades. Puede estar disminuida por factores hereditarios-genticos desde el nacimiento o factores patolgicos desde los primeros aos de la vida cons- tituyendo propiamente las deficiencias o retrasos mentales, o bien puede daarse la capacidad intelectual normalmente de- sarrollada, hablando entonces de demencias. El retraso mental va acompaado de alteraciones en otras reas del funcionamiento personal, como la disminucin de la capacidad adaptativa, sobre todo ante situaciones nuevas, dficit en la adaptacin social, laboral, cuidados personales bsicos. Se acompaa de inmadurez emocional, afectiva, su- gestionabilidad, tendencia a fantasear, impulsividad y rasgos dependientes. El juicio es la expresin o la consecuencia de la inteli- gencia del sujeto en la adaptacin a problemas y situaciones concretas de la vida. Toma en cuenta la capacidad de anli- sis de las situaciones y la pertinencia de decidir conductas apropiadas y eficaces. Esta capacidad de juicio puede verse deteriorada en numerosos cuadros psiquitricos, sean de na- turaleza orgnico-cerebral o psicticos. Alteraciones del lenguaje El lenguaje es el sistema de signos susceptibles de servir de comunicacin entre los seres humanos. El lenguaje pone de manifiesto nuestro pensamiento, no slo en los aspectos formales, sino tambin en su contenido. Sus alteraciones pueden ser del tono, la velocidad, la presin y la repeticin:

Formales 1. Disartria: alteraciones en la articulacin de las palabras. 2. Afasia: sensitiva y motora. 3. Tartamudez: alteracin de la pronunciacin. 4. Ecolalia: repeticin automtica de palabras o frases que acaba de or. 5. Esterotipia verbal: repeticin de palabras o frases. 6. Verbigeracin 7. Neologismos: palabras inventadas o existentes a las que les da un nuevo significado. 8. Verborrea: lenguaje abundante. 9. Mutismo:

6 ausencia de lenguaje. Incoherencia Prdida de la lgica de las asociaciones y de la organizacin sintctica de las frases. Alteraciones de la psicomotricidad Valoracin de los aspectos motrices del individuo en su rela- cin con los aspectos psicolgicos. Las alteraciones de la psi- comotricidad se refieren a cambios en la postura, la mmica, los gestos, la actitud y tambin a movimientos ms o menos complejos: Inquietud psicomotriz Hace referencia a la imposibilidad del paciente de permane- cer quieto; se mueve constantemente, se retuerce las manos, experimenta sensaciones de angustia y tensin. Es un fen- meno observable en muchas ocasiones de la vida cotidiana ante sucesos significativos y tambin en trastornos psiqui- tricos. Agitacin psicomotriz: Es un grado mximo de inquietud, con actividad motora muy acentuada, tempestuosa, sin objetivo, acompaada de gran angustia y temor. Es una urgencia psiquitrica en cuya causa pueden encontrarse varios trastornos como una esquizofrenia en pleno brote, una fase manaca o una intoxicacin. Inhibicin psicomotriz: Es el cuadro opuesto a la agitacin y la inquietud; aqu predomina el enlentecimiento, la reduccin de movimientos, de la expresividad gestual. Suele asociarse tambin con una dis- minucin de la produccin del lenguaje, que es escaso, no es- pontneo y, en ocasiones, apareciendo la respuesta al cabo de bastantes segundos (perodo de latencia). El grado mximo de la inhibicin psicomotriz es el estupor, con reduccin ma- siva o ausencia de las funciones de relacin. Negativismo activo o pasivo: Es la imposibilidad de colaboracin en la entrevista y las ma- niobras exploratorias, incluyendo en ste el mutismo. Cuan- do es activo, suele estar en relacin con problemas de neuro- sis o trastornos de personalidad; el negativismo pasivo est ms relacionado con problemas psicticos, orgnico-cere- brales o trastornos afectivos mayores. Manierismos y esterotipias conductuales: Repeticin de movimientos extraos, sin finalidad aparente, que pueden repetirse durante horas. Suelen estar en relacin con procesos esquizofrnicos avanzados y en cuadros de base orgnica. Catatona: Es un sndrome psicomotor caracterizado por la catalepsia, la flexibilidad crea, el estupor, la obediencia automtica de rdenes, los manierismos y las esterotipias conductuales. Temblor: Movimiento oscilatorio, regular, involuntario y rtmico. Tics: Movimientos involuntarios, rpidos y espasmdicos.

7 Discinesias: Contracciones involuntarias lentas y sostenidas de grupos musculares, a veces de tipo coreico que afectan a musculatu ra facial, buco-lingual, cuello, tronco y extremidades. Pue- den estar en relacin con patologas neurolgicas y con efec- tos adversos del uso prolongado de neurolpticos. Distonas agudas: Son contracciones agudas involuntarias y mantenidas de gru- pos musculares variados. Pueden estar en relacin con efec- tos extrapiramidales de los antipsicticos. Alteraciones de la percepcin La percepcin normal exige que el individuo pueda captar sensorialmente y que los datos se organicen de forma com- prensible y significada. La percepcin est condicionada por el grado de atencin-concentracin, el estado de la concien- cia y el estado emocional y anmico. Asimismo, tanto la esti- mulacin excesiva como la deprivacin sensorial pueden pro- ducir percepciones distorsionadas, ilusiones y alucinaciones. Intensidad de la percepcin Puede estar aumentada (hiperestesia) en ciertos trastornos psi- quitricos como el estado manaco, por el consumo de ciertas sustancias (hachs, alucingenos, cocana), en cuadros de absti- nencia y en enfermedades neurolgicas como la epilepsia; y disminuida (hipoestesia), como sucede en los cuadros depresivos. Cualidad de la percepcin: Est afectada en las ilusiones y las alucinaciones. Ilusiones Son distorsiones de lo percibido, generalmente condicionadas por un estado emocional intenso, como el miedo, o por un es- tado anmalo de conciencia, como sucede en los delirium. Pueden ser ilusiones visuales, auditivas, tctiles, gustativas. Alucinaciones Son definidas como las percepciones sin objeto, experimenta- das como algo real, no imaginario ni dependiente de la vo- luntad del sujeto, en el espacio exterior con corporeidad, igual que las percepciones con objeto. Pueden afectar a cualquier rgano sensorial, incluido el campo de la vivencia corporal con las llamadas alucinaciones cenestsicas. Generalmente se producen en el contexto de trastornos como la esquizofrenia, las alteraciones afectivas mayores, las intoxicaciones por dro- gas, los delirium o la alucinosis alcohlica. Las alucinaciones se clasifican segn el campo sensorial en el que se presentan: Auditivas. Pueden ser ms o menos elementales, desde so- nidos, ruidos acoasmas o palabras sueltas hasta frases y conversaciones con una o ms personas que dialogan entre s. Son propias de las psicosis funcionales, especialmente la esquizofrenia y la psicosis de base orgnica como las encefa- lopatas txicas y metablicas. Visuales. Tambin pueden ser ms o menos elementales o complejas. Se pueden ver alucinaciones de pequeo (microp- sias) o de gran tamao (macropsias). Aunque pueden darse en las psicosis funcionales, como la esquizofrenia, o en tras- tornos disociativos, son ms propias de trastornos cerebro- orgnicos como delirium, intoxicaciones, lesiones

8 neurol- gicas... Gustativas y olfativas. En general son percepciones de sa- bores u olores desagradables; son menos frecuentes pero tambin se investigan menos. Pueden darse tanto en psicosis de base orgnica como funcional. Tctiles o hpticas. Poco frecuentes, aparecen como roces, tocamientos, pinchazos o percepciones ms complejas. Pue- den acompaarse de interpretaciones delirantes como la existencia de parsitos o animales pequeos debajo de la piel. Aparecen en trastornos txicos, metablicos, intoxicaciones y patologa neurolgica. Cenestsicas o corporales. Consisten en sensaciones de percepciones alteradas y extraas de los rganos y vsceras, atribuidas a poderes o influencias externas. Se dan en las es- quizofrenias y en otros trastornos delirantes. Cinestsicas, de movimiento o vestibulares. Sensaciones de que el cuerpo se hunde, las paredes se mueven. Propias de los delirium e intoxicaciones. Alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas: Son aqullas que se producen, de forma fisiolgica, en la sa- lida y la entrada del sueo. Pseudoalucinaciones: Son alucinaciones que se producen en el campo subjetivo interno del sujeto. Alteraciones de la afectividad La exploracin del mundo afectivo y emocional del sujeto constituye una de las reas de mayor importancia clnica. En conjunto, sus alteraciones en la patologa psiquitrica son de las ms prevalentes y tambin lo son en el contexto de las en- fermedades mdicas. Las alteraciones del estado de nimo o humor que se experimentan subjetivamente pueden ser ex- presadas verbalmente y tambin pueden inferirse de los cam- bios de expresin, de la mmica y de las actitudes corporales. Asimismo, junto con esas alteraciones anmicas se producen modificaciones digestivas, psicomotoras, circulatorias y las relacionadas con las funciones biolgicas bsicas como el apetito, el sueo y la sexualidad. Las alteraciones se describen como:

Hipertimia, alegra patolgica Sensacin de euforia, exaltacin que no se afecta por sucesos preocupantes o negativos. suele acompaarse de hipermnesia energa excesiva. Es propia de los estados manacos o hipo- manacos. Hipotimia o tristeza patolgica El individuo se siente apenado, afligido, triste, con dificultad para el placer o el disfrute, unido generalmente a sentimien- tos de desesperanza. Cuadros depresivos de cualquier etio- loga. Anestesia emocional Sensacin subjetiva de no tener sentimientos. Propia de los estados depresivos graves

9 Anhedonia Incapacidad para experimentar el placer. Sntoma nuclear de los cuadros depresivos. Paratimia o inadecuacin afectiva Afectividad inapropiada al contexto. Propia de los cuadros esquizofrnicos y los sndromes orgnico-cerebrales. Labilidad emocional Cambios emocionales sbitos y contrastados, provocados o no por estmulos externos. Propio de estados depresivos, aunque tambin se dan en las afectaciones cerebro-vascula- res y los cuadros postraumticos.

Incontinencia afectiva Incapacidad para controlar los afectos y la expresin de los mismos. Disforia Sensacin de malestar interno, con nimo ansioso, inquieto, irritable y triste. Alexitimia Incapacidad para expresar emociones o sentimientos. Distimia Estado de nimo subdepresivo de larga duracin. Aplanamiento y embotamiento afectivo Describen la situacin de reactividad emocional disminuida en diferentes grados, pudiendo llegar a la frialdad afectiva. Es tpica de los estados defectuales de la esquizofrenia y en demencias. Ansiedad Estado emocional de tensin, hipervigilancia, nerviosismo, temores difusos, aprensin, inquietud. Cuando la ansiedad aumenta de grado se denomina angustia. Estas sensaciones pueden ir acompaadas del cortejo de sntomas vegetativos como taquicardias, sudoracin, sensacin de ahogo, mareos, opresin precordial, molestias abdominales, a veces sensa- cin de despersonalizacin y desrealizacin. La ansiedad tiene su mxima expresin en la llamada crisis de angustia o de pnico, que es un episodio agudo, recortado en su du- racin, crtico, con el amplio cortejo vegetativo antes des- crito y vivencia de riesgo vital. La ansiedad en sus dife- rentes grados puede acompaar a todos los trastornos psiquitricos o ser por s misma el componente esencial de los llamados trastornos de ansiedad (trastorno de pnico, agorafobia, fobias especficas, trastorno obsesivo-compul- sivo). Alteraciones del pensamiento Esta funcin del ser humano consiste en enlazar ideas, cono- cimientos, percepciones, emociones... de forma estructurada para llegar a unas conclusiones. Las alteraciones del pensa- miento se dividen en alteraciones: Del curso Aceleracin del pensamiento o taquipsiquia A veces junto al fenmeno de rimas por asonancia, aparece en estados de hipertimia y exaltacin manaca, en intoxica- ciones, a veces en los trastornos esquizofrnicos, estados de alteraciones cerebrales o

10 endocrinolgicas como el hiperti- roidismo. Cuando esta aceleracin se hace mxima se llama fuga de ideas, propia de las manas graves. Las asociaciones son tan rpidas y en tal cantidad que el paciente no puede pronunciarlas todas, perdiendo eslabones, lo que externa- mente aparece como un pensamiento fragmentado que apa- rentemente ha perdido la coherencia. Enlentecimiento del pensamiento o bradipsiquia Se observa en estados orgnicos cerebrales, en el hipotiroi- dismo y en las depresiones. Bloqueo del pensamiento El pensamiento se interrumpe bruscamente y se produce una falta del mismo dejando desconcertado y vaco al paciente. Es propio de la esquizofrenia Disgregacin Prdida de la idea directriz, los pensamientos presentan aso- ciaciones anormales haciendo el discurso incomprensible y no influenciable por estmulos externos. Incoherencia Es el grado mximo de disgregacin. Es propio de los tras- tornos esquizofrnicos. Perseverancia Repeticin ms o menos continua de temas ya enunciados. Es propio de estados de base orgnico-cerebral (demencias, delirium, a veces depresiones). Tangencialidad Discurso que no llega al objetivo, mantenindose siempre en la periferia. Circunstancialidad Discurso indirecto, prolijo y perifrsico. Descarrilamiento Desviacin brusca del pensamiento a otros temas o falta de asociacin de ideas que cambian con facilidad de un tema a otro sin mucha conexin.

Pararrespuestas Respuestas que no guardan una relacin directa con las pre- guntas. Del contenido Pobreza del pensamiento Hace referencia a la escasez de pensamiento en ideas y temas. Es propio de deficiencias mentales, demencias y esqui- zofrenias crnicas. Ideas sobrevaloradas Son aquellas creencias e ideas de alto significado personal que se convierten en el centro de su vida hasta determinar su con- ducta en detrimento de otros aspectos importantes o esencia- les de la existencia. La persona las vive como lgicas y razona- bles y se pueden comprender en el contexto global de su vida. A veces son difciles de diferenciar de las ideas delirantes. Ideas delirantes Son creencias falsas, irrebatibles a toda argumentacin lgi- ca con conviccin absoluta acerca de ellas. Estas ideas no se explican por la biografa del paciente ni por su nivel de inte- ligencia o de conocimientos. Las ideas delirantes encadena- das unas con otras pueden llegar a constituir un sistema de- lirante o delirio,

11 ms o menos estructurado. Estas ideas o delirios pueden ser primarios, cuando no se derivan ni pro- ceden de ninguna otra fuente o causa, y secundarios, cuando provienen de una causa o enfermedad conocida. Los delirios clsicamente se han clasificado segn la temtica; pueden ser de persecucin, de culpa, de celos, de grandeza, de referen- cia, de control, erotomanaco, nihilista y corporal. Percepcin delirante Tiene las caractersticas de toda percepcin, pero con un significado autorreferencial y delirante que cambia la vida del sujeto. Ocurrencia o intuicin delirante o idea delirante primaria Es una percepcin delirante sin objeto. Memoria delirante Se atribuye a un suceso del pasado un significado delirante e irreal. Obsesiones, compulsiones y fobias Fenmenos de insercin, robo o difusin del pensamiento . La historia psiquitrica Enfermedad actual. La historia de los sntomas y quejas ac- tuales es la llave para entender qu est sucediendo en el pa- ciente y por tanto tomar decisiones diagnsticas y tera- puticas. Es importante recabar informacin acerca de la naturaleza de los sntomas, descritos con precisin y organi- zados segn el significado y las consecuencias o la gravedad que el paciente les atribuye, a ser posible anotando las pro- pias palabras del paciente, lo que permite que la historia pue- da ser evaluada posteriormente con mayor fiabilidad. Se debe anotar tambin el desarrollo temporal de los sntomas y su forma de encadenarse, su duracin, su intermitencia o continuidad, la progresin o no de su severidad, las causas o factores precipitantes que los provocan, as como factores o hechos que los alivian, todo esto tanto a juicio del paciente como de los informantes, si los hubiere. Se han de recoger igualmente tratamientos previos si los hubiere, tipo, dosis, duracin, efectos secundarios, efectivi- dad... La repercusin de los sntomas en el trabajo, el funcionamiento social, las relaciones, las funciones del organis- mo y la calidad de vida es otro de los aspectos a registrar. La disponibilidad de apoyos sociales se debe recabar desde un punto de vista prctico y realista y las actitudes hacia los sn- tomas que tiene el paciente y el significado que tienen para l, como pueden ser ideas de culpa o cronicidad; se deben co- nocer para poder actuar y rectificar aquellas falsas o inade- cuadas. Antecedentes psiquitricos y mdicos. Recabar los episodios de alteraciones psiquitricas del pasado, sean o no parecidos a los presentes, es otra de las tareas que, una vez obte- nida, ayuda de forma notable a clarificar el diagnstico en un todo comprensivo, aportando datos de la historia natural de la enfermedad. En psiquiatra, algunos trastornos son epis- dicos, otros son cclicos y pueden representar un respuesta patolgica a sucesos biolgicos, como la menstruacin o el puerperio, otros son estacionales, reactivos a circunstancias sociales o laborales. Hay que recoger informacin acerca de las enfermedades fsicas significativas que haya sufrido y/o las intervenciones

12 quirrgicas a que se haya sometido as como los tratamientos mdicos que sigan en activo. Esta informacin debe ser re- cogida con todo el rigor y exhaustividad posible. Historia familiar. La descripcin de la familia del paciente cubre no slo los aspectos de heredabilidad de enfermeda- des sean stas mdicas o psiquitricas, sino tambin todos aqullos acerca del ambiente y las pautas y valores en las que se ha desarrollado la vida del paciente: hay que recoger datos acerca de quienes han constituido el medio familiar, sean s- tos biolgicos o adoptados, los trastornos psiquitricos, pro- blemas de personalidad o consumo de txicos si los hubiere... Se debe resear el tipo de relacin entre los miembros de la familia, actual y pasada, si tiene capacidad de soporte y apo- yo emocional o bien carece de ello. Historia personal. La historia personal nos aporta datos del contexto en el que ha vivido y vive el paciente y es un aparta- do bsico para entender el estado del paciente y su respuesta a la enfermedad. Se deben recabar todos estos apartados: 1. Embarazoydesarrollopsicomotor:cualquierdato significativo del embarazo materno, del parto, as como del de- sarrollo psicomotor, con las fechas de consecucin de los hitos del mismo (deambulacin, alimentacin, control de esfnteres, adquisicin del lenguaje) y enfermedades que ha padecido. 2. Infancia:anotandolas conductas ante la separacinde los padres, el nacimiento de otros hermanos, actitudes ante la primera socializacin. 3. Escolarizacin: recogiendo las respuestas acadmicas, capacidad de lograr los objetivos acadmicos, relaciones con la autoridad y con sus iguales. 4. Pubertad y adolescencia: recogiendo la edad de apari- cin de la menarquia, sntomas menstruales, regularidad y actitudes hacia ella. 5. Historia sexual: incluyendo actitudes hacia el sexo, orientacin y experiencias hetero u homosexuales, experien- cia de abusos sexuales, uso de anticonceptivos, abortos... 6. Historia matrimonial: reflejando la edad a la que se conocieron, duracin del noviazgo, relaciones de pareja pre- vias, calidad de la relacin actual incluyendo la vida sexual y la existencia de hijos, el nmero y la edad de los mismos, su gnero, temperamento y relacin de stos con cada uno de los padres, pasada y actual. 7. Historia laboral y ocupacional: con los tipos de traba- jo, comienzo, razones de los cambios, grado de satisfaccin con los mismos, puestos alcanzados y situacin econmica actual. Servicio militar, lugar, duracin y problemas si se produjeron. Situacin social actual. Se refiere a la situacin financiera, residencial y legal. Este aspecto puede posponerse/modular- se a criterio del entrevistador, segn convenga al tipo de re- lacin que haya que establecer y la relevancia que suponga para desarrollar un plan teraputico.

13 Personalidad previa Se deben explorar: 1) la capacidad del paciente para establecer y mantener las relaciones interpersonales en diferentes niveles (intimidad o de compaeros), con los iguales, superiores y subordinados; 2) la capacidad para el placer y el ocio, hobbies, gusto por actividades grupales o solitarias, acti- vidades fsicas o sedentarias, pertenencia a clubes, partidos polticos o grupos religiosos; 3) tono predominante del hu- mor y respuestas o cambios del mismo ante provocaciones, fluctuaciones espontneas o secundarias a sucesos; 4) deter- minar el carcter del paciente, los rasgos ms estables de su conducta, los valores y actitudes que informan de su queha- cer diario, incluyendo los aspectos morales y religiosos; 5) por ltimo sealar los hbitos acerca de consumo de alcohol, tabaco, otras drogas, tipo de alimentacin, dietas, ejercicio, etc. Apariencia y conducta. En este apartado el entrevistador se centrar en la apariencia general: la cara, la postura, los mo- vimientos y la conducta social en general; incluye la forma en que el paciente se presenta a s mismo en cuanto a higiene personal, aseo, limpieza, vestimenta y cualquier aspecto idiosincrsico propio; tambin las caractersticas fsicas como el peso y los signos de cambios en el mismo recientes de prdida o adelgazamiento, aspecto saludable o enfermizo...; la expresin facial, la gesticulacin que revela irritabilidad, cambios en el humor, perplejidad o estupor; las posturas y el movimiento que pueden sealar alteraciones neurolgicas. La conducta social en ese contexto y su grado de adecuacin al mismo pueden sealar una prdida de contacto con la reali- dad. Conciencia y orientacin. El nivel de conciencia y la orien- tacin temporal y autopsquica se evala preguntando acerca del da, el mes y el ao en el que nos encontramos, as como el nombre del paciente y la fecha de su nacimiento. La orientacin espacial se evala preguntando acerca del lugar donde nos encontramos, donde se desarrolla la entrevista y don- de vive el paciente. Atencin, concentracin y memoria. Para evaluar la atencin y la concentracin se pueden hacer preguntas especfi- cas como restar de siete en siete desde cien, o que enuncie los meses del ao en orden inverso. Las pruebas de la atencin se deben realizar antes que las de memoria, para descartar que el rendimiento de esta ltima pueda verse afectada por dficits de atencin o concentracin. La memoria se evala en sus tres aspectos: memoria in- mediata, mediante la repeticin de dgitos o palabras; la re- ciente, preguntando por ejemplo lo que hizo o comi el da anterior, preguntndole por palabras dichas anteriormente para ver su capacidad de fijacin; y la memoria remota, que se evala preguntando hechos del pasado. Lenguaje. El lenguaje es la manifestacin externa del pensa- miento; por tanto podemos evaluar a travs suyo tanto la for- ma como el contenido del pensamiento. El lenguaje puede ser normal en cantidad, estar aumentado, ser incontenible, como en las alteraciones manacas, ser pobre y escaso, como en los cuadros depresivos o estados defectuales esquizofrni- cos, presentar anomalas en su estructura formal manifestan- do incoherencia o disgregacin, propios de los cuadros de- menciales o psicticos.

14 nimo. El entrevistador hace una evaluacin global del ni- mo que se desprende del conjunto de toda la entrevista, des- cribiendo si ste es apropiado o no, si es triste o eufrico, profundo o superficial, lbil o estable... adems de pregun- tar explcitamente por el estado anmico subjetivo a lo largo del tiempo y de las circunstancias. Se deben anotar las dis- crepancias entre lo observado por el entrevistador y lo co- municado por el paciente. Tambin se evala aqu y deriva del conjunto de la entrevista, la capacidad del paciente para comunicar sus sentimientos y vivencias, el grado de empata capaz de desarrollar. Dentro de este apartado se debe registrar el estado emo- cional del paciente, su grado de tensin, nerviosismo, ansie- dad..., tanto la referida subjetivamente como la observada. Especficamente se exploran los fenmenos de desrealizacin y despersonalizacin. Alteraciones del pensamiento. En el discurso del paciente se debe observar su flujo, si est acelerado o es lento y difi- cultoso, si es coherente y con asociaciones lgicas o es dis- gregado o incoherente o ideo-fugaz. Respecto al contenido se debe evaluar si existen fobias, compulsiones, ideas sobre- valoradas o ideas delirantes que constituyan algn tipo de de- lirio. A lo largo de la entrevista tiene que valorar la firmeza de las ideas delirantes; si est condicionada, por qu factores; y si es primaria o derivada de otros aspectos patolgicos. Debe preguntar acerca de fenmenos de intrusin o de pasi- vidad y ruptura de los lmites del yo. Alteraciones de la percepcin. Para explorar las ilusiones y alucinaciones se pregunta al paciente si ha visto algo extra- o en las horas de menor luz, as como en los momentos de dormirse o despertar. La investigacin de las alucinaciones se debe hacer si se sospecha de que puede haber un cuadro de psicosis y en general es mejor hacerlo de forma indirecta o extraerlo del conjunto de la entrevista. Ha odo voces que nadie ms escuchaba cuando se encontraba solo? Inteligencia, abstraccin y juicio. La inteligencia del pa- ciente se evala por el nivel acadmico obtenido, puestos de trabajo desarrollados, uso del lenguaje, riqueza y precisin del lenguaje, manejo de conceptos difciles... La capacidad de abstraccin se puede medir pidiendo que explique el signifi- cado de refranes ms o menos sencillos. La capacidad de jui- cio, en general, se puede extraer del conjunto de decisiones y actitudes que el paciente ha tenido en su vida, as como de la actitud que manifiesta en el manejo de la situacin actual. Conciencia de enfermedad. Hace referencia a la capacidad del paciente para darse cuenta y reconocer que uno sufre o tiene una enfermedad mental, capacidad para comprender y cumplir con las pautas del tratamiento y capacidad para eti- quetar los fenmenos de la enfermedad como sucesos pa- tolgicos. Tambin abarca la capacidad de comprender las consecuencias e implicaciones que esta enfermedad puede tener en los diferentes mbitos de su vida. Examen fsico El examen fsico aporta informacin acerca de otras condi- ciones concurrentes y tambin sobre los aspectos constitu- cionales. Frecuentemente se presenta comorbilidad mdica y

15 psiquitrica: cerca del 50% de los problemas agudos psiqui- tricos presentan una enfermedad fsica. Se deben solicitar las pruebas (laboratorio, imagen cerebral, electrocardiograma, electroencefalograma...) que se consideren indicadas en cada caso para confirmar el diagnstico. Sndromes psiquitricos Los sndromes son una agrupacin de signos y sntomas que suelen aparecer conjuntamente y que configuran una categorizacin en la jerarqua diagnstica y que, aunque son menos especficos que una enfermedad concreta, aportan datos-gua para el manejo y el tratamiento. Delirium Sndrome constituido fundamentalmente por alteracin de la conciencia, desorientacin espacio-temporal, fenmenos alucinatorios, ideas delirantes e interpretaciones delirantes y agitacin psicomotriz ms o menos intensa, que est en relacin con una etiologa orgnico-cerebral. En general son reversibles y de corta duracin. Ejemplo: delirium tre- mens. Estado crepuscular Caracterizado por la alteracin bsica del estrechamiento del campo de la conciencia, lo que se traduce en una percepcin defectuosa de la realidad que est fuera del campo percepti- vo, automatismos, conductas alteradas, amnesia o memoria fragmentada. Propio de los estados disociativos y de los cua- dros epilpticos. Puede durar horas o minutos. Sndrome amnsico Prdida o alteracin de la capacidad de adquirir nuevos conocimientos, de evocar los almacenados o de ambas. Se aso- cia con alteraciones de la atencin, la concentracin, la con- ciencia y del funcionamiento intelectual global. Puede ser permanente o transitorio. Ejemplos: amnesia lacunar en las intoxicaciones, traumatismos craneoenceflicos, sndrome de Korsakoff. Sndrome demencial Deterioro adquirido y persistente de la globalidad de las funciones intelectuales, el juicio, la memoria, la abstraccin, el pensamiento y la afectividad. Sndrome ansioso El sntoma predominante es la ansiedad en sus diferentes grados y formas, en forma de estado constante o en crisis. A veces se acompaa de sntomas depresivos, configurando el sndrome ansioso-depresivo. Adems de la vivencia psquica de ansiedad-angustia, pueden presentarse los correlatos ve- getativos de la misma. Sndrome fbico Predominan los miedos y la angustia ante situaciones espec- ficas, acompaados en general de ansiedad anticipatoria y conductas evitativas de los elementos fbicos. Sndrome obsesivo-compulsivo Caracterizado por la existencia de obsesiones (ideas repetiti- vas vividas con carcter intrusivo, egodistnicas), rituales, ru- miaciones y compulsiones (conductas destinadas a reducir la ansiedad de las obsesiones, vividas como obligadas aunque se reconozca su matiz absurdo e ineficaz).

16 Sndrome hipocondraco Prevalecen las preocupaciones excesivas acerca de la salud y el funcionamiento corporal, desarrollando un estado de hi- pervigilancia al respecto. A veces puede llegar a ser un deli- rio hipocondraco y desde luego su presencia no excluye la posible enfermedad fsica. Puede haber sntomas depresivo- ansiosos asociados. Sndrome neurastnico Se refiere al trmino utilizado para describir un estado de cansancio fsico y fatiga mental, falta de energa crnica. Sndrome depresivo Se refiere al conjunto de signos y sntomas de afectacin depresiva del afecto: tristeza patolgica, anhedonia, prdida del apetito, insomnio, anergia, astenia, despertar precoz, bradip- siquia, dificultades en la atencin, la concentracin y el ren- dimiento intelectual... Propio de las depresiones. Sndrome manaco Prevalece la exaltacin y la euforia del nimo. Puede ir acompaado de taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas, hipe- ractividad y agitacin. Propio del trastorno bipolar en su fase manaca, aunque tambin puede darse en cuadros txicos y orgnico-cerebrales. Sndrome de desrealizacin y despersonalizacin Los sntomas fundamentales estn relacionados con la expe- riencia de vivencias de desrealizacin y despersonalizacin, asociados con angustia. Se dan en alteraciones afectivas y trastornos psicticos. Sndrome delirante: Predominancia de ideas delirantes constituyendo alguno de los delirios ya referidos. Tpico de las psicosis afectivas o es- quizofrnicas. Sndrome alucinatorio: Predominancia de las alteraciones de la percepcin y los sntomas alucinatorios en diversos campos sensoriales. Pueden ser agudos, subagudos y crnicos. Se puede asociar con ide- as delirantes, cognitivas y afectivas. Aparece en trastornos psiquitricos muy variados: desde cuadros reactivos hasta in- toxicaciones, tastornos orgnico-cerebrales y esquizofrenias. Sndrome catatnico: Caracterizado por alteraciones de la psicomotricidad, con las caractersticas de la catatona: catalepsia, flexibilidad crea, rigidez y cuadros de estupor que se pueden alternar con tem- pestuosas agitaciones psicomotrices. Propio de la esquizofre- nia catatnica aunque tambin se da en cuadros de base orgnica.