ANALISIS DE UN CASO

CUSCAGUAY: UN PAS EN LA ENCRUCIJADA Cuscaguay, un pas latinoamericano, particularmente rico en biodiversidad, y recursos naturales, est sufriendo grandes transformaciones. Su economa inicialmente agrcola ha venido derivando al sector de los servicios y a la pequea industria. El pas se ha urbanizado y la poblacin rural ha venido disminuyendo del 65% hace 10 aos, al 47% el ao pasado. Los desplazamientos masivos a las grandes ciudades en busca de trabajo han generado una tasa creciente de desempleo que en algunas zonas urbanas sobrepasa el 24% de la poblacin econmicamente activa; el deterioro de la actividad agrcola tambin ha aumentado el desempleo en los campos, donde 28% de la poblacin econmicamente activa ha buscado empleo sin lograrlo. El producto interno bruto per cpita ha disminuido en los ltimos cinco aos de 5200 US a 4460 hoy. El coeficiente de inequidad de Gini ha venido aumentando de 0,492 hace 10 aos a 0,562 en este ao. La proporcin de pobreza pas del 42.5% de la poblacin total en 1986 al 46.2% el ao pasado. La tasa de alfabetizacin ha oscilado alrededor del 84% entre los hombres y 76% en las mujeres, pero hay regiones en el rea rural habitada por ncleos tnicos tradicionalmente excluidos, donde puede ser menor del 50%. Aunque la fecundidad ha disminuido de 5,2 a 3,8 hijos por mujer, la tasa de natalidad sigue siendo superior a 42 nacimientos por mil habitantes y la tasa de crecimiento es de 3,2% anual. El desempleo ha implicado que las mujeres deban abandonar los roles de crianza para dedicarse a actividades de subempleo que garanticen la provisin de alimentos para sus hijos. Se estima que la desnutricin global en menores de 5 aos alcanza el 13,4% en las ciudades y el 17,2% en las reas rurales. Se desconoce la magnitud de la desnutricin en otros grupos pero algunos estudios aislados sugieren que entre los mayores de 60 aos puede oscilar alrededor del 22%. Aunque el pas est localizado en una zona geogrfica privilegiada, enfrenta anualmente perodos de lluvias intensas que causan varias muertes por avalancha; ltimamente estos perodos de lluvia son seguidos por perodos de sequa, especialmente en la regin del suroeste. En las ltimas dcadas el pas ha sido azotado por una ola de violencia relacionada con el control del mercado de drogas ilegales y por pandillas de jvenes sin empleo. Ante la inestabilidad poltica, los grupos econmicos locales prefirieron sacar sus riquezas e invertir en otros pases, lo que ha agravado la situacin social. Desde 1951 y hasta 1990, Cuscaguay desarroll un sistema estatal burocrticamente fuerte, responsable de atender las necesidades bsicas de la poblacin en materia de salud, educacin y servicios pblicos. La mayora de la infraestructura en estas reas era estatal: 85% de los hospitales y servicios de salud, 65% de los centros educativos: 90% de las empresas de energa elctrica y 90% de los acueductos. Sin embargo los recursos estatales destinados a la inversin social eran muy bajos. Cerca del 24% de la poblacin no tena acceso a agua potable y el 26% de los nios en edad escolar no alcanzaban cupo. El gasto pblico en salud era menor del 1,1% del Producto Interno Bruto. Las coberturas con servicios de salud eran tambin bajas; en vacunacin oscilaban entre 74% para triple bacteriana y 84% para TBC y solo el 37% de la poblacin poda acceder a los servicios estatales de consulta mdica; en salud bucal las coberturas eran an ms bajas y solo el 4% estaba cubierto por servicios odontolgicos. Gran parte del presupuesto en salud se inverta en una red nica estatal de servicios de salud que operaba de forma ms o menos articulada, y se destinaba a la atencin de urgencias, a programas materno infantiles, al control de enfermedades transmisibles como tuberculosis, malaria y dengue, y a campanas para el control de Infecciones sexualmente transmisibles e inmunoprevenibles. Cerca del 24% de la poblacin tena

acceso al seguro social, pero esta cifra era menor en las reas rurales. La tasa de mortalidad materna que vena bajando en la dcada de 1980 hasta llegar a 125 por cien mil nacidos vivos en 1995, ha ascendido en los ltimos aos y actualmente se estima en 135. Algo similar ha ocurrido con la mortalidad infantil que vena bajando hasta 28 por mil nacidos vivos en 1995 y luego aument hasta llegar el ao pasado a 32 por mil. A fines de la dcada de 1980 y durante los aos 90, el pas aplic un conjunto de reformas estructurales impulsadas por los organismos financieros en los pases de la Regin. Por esta misma poca se present una alianza poltica entre los pequeos industriales y el capital financiero que los llev al poder despus de 20 aos durante los cuales predomin un grupo dedicado principalmente a la agricultura. Este grupo facilit las reformas econmicas de apertura a los mercados internacionales y ha profundizado la modernizacin del pas y su contacto con los grandes mercados mundiales. Las primeras reformas fueron polticas y dieron lugar a la descentralizacin y reduccin del Estado. En un pas tradicionalmente afectado por la corrupcin, el desmonte de los sistemas de control y la fragmentacin de las transacciones, dieron lugar a un agravamiento del problema tanto en los organismos del nivel central como en los entes territoriales de la periferia. Al amparo de la poltica de descentralizacin de los aos 90, los Ministerios y organismos estatales del mbito subnacional se separaron y redujeron tanto el nmero de funcionarios como su papel ante las necesidades pblicas. Las reformas desmontaron progresivamente los servicios estatales que pasaron al control de organismos privados quienes contrataban su oferta con el Estado o con particulares. Los organismos estatales dejaron de recibir subsidios estatales para su funcionamiento, y en su lugar debieron obtener sus recursos mediante la facturacin de servicios prestados a la poblacin. En estas condiciones los proveedores de los servicios comenzaron a organizar los servicios alrededor de la facturacin que se convirti en el ncleo del acto mdico. En el marco de estas polticas se fortaleci la Seguridad Social. Se oblig a empleadores y a trabajadores a compartir el costo mensual de una pliza de seguridad social para atencin de enfermedad y accidente y el Gobierno se comprometi a aportar fondos a este sistema y a cubrir la pliza de las personas ms pobres, hasta donde alcancen los recursos: stos ltimos provienen de impuestos generales. Las plizas del seguro de salud, tanto pagadas por los cotizantes, como subsidiadas por el Estado, cubren tambin a las familias y son administradas por el Instituto del Seguro Social y por aseguradoras privadas, con base en paquetes de servicios previamente definidos. Con el tiempo, cada una de estas aseguradoras fue definiendo sus propias polticas de atencin y sus propias redes para atender a los usuarios. La situacin ha generado una gran heterogeneidad de servicios y normas de atencin en el pas. El Ministerio de Cuscaguay tambin se reestructur. Gran parte del personal que llevaba varios aos en la institucin fue retirado del servicio y reemplazado por contratistas con funciones especficas. Desaparecieron del Ministerio las Unidades de Materno Infantil y de programas especiales de tipo preventivo; tambin desaparecieron las direcciones de Planeacin y de Investigacin: en su lugar aparecieron unidades responsables de la contratacin. El Plan Nacional de Salud se limita a un captulo en el Presupuesto nacional. Algo similar ocurri en los organismos subnacionales. Una vez se desmontaron las unidades especficas en el Ministerio, las campaas de salud pblica se comenzaron a contratar con organismos privados y con Organismos no gubernamentales ONG. Algunos crticos anotan que el Ministerio perdi mucho de su experiencia y su conocimiento desde las reformas y que su liderazgo se ha venido deteriorando en el pas. Por su parte, las autoridades sanitarias subnacionales se han convertido en botn de los grupos polticos y algunas de ellas han sucumbido a la corrupcin, particularmente en lo que se refiere a

la contratacin de las plizas para la poblacin ms pobre y las compras de medicamentos. Sin una orientacin de poltica sanitaria, el recurso humano vinculado al sector se ha centrado progresivamente en la realizacin de actividades individuales de diagnstico y tratamiento. El deterioro en la calidad de los servicios y en las condiciones laborales ha hecho que el sector de la salud haya sido una fuente constante de conflictos para los gobiernos. Despus de 10 aos de reforma, el % del PIB destinado a salud ha aumentado al 7% anual. La poblacin que cotiza no ha pasado de 21%; y la poblacin asegurada con subsidios del Estado ascendi bruscamente a 38%. El resto de la poblacin no est cubierta por la seguridad social y debe seguir asistiendo a los organismos estatales de salud. La red estatal se desarticul y dio lugar a una red descentralizada donde cada unidad de salud estatal o privada contrata servicios con el Estado y con las aseguradoras. Varias personas se quejan de que no son atendidas a tiempo o que reciben servicios de mala calidad; a algunas de ellas se les niega el servicio con el argumento de que no es costo efectivo o que no est incluido en el contrato de aseguramiento. Paradjicamente el tiempo de hospitalizacin se ha prolongado y las encuestas sugieren un mayor consumo de servicios y de consumo de medicamentos. La poblacin de Cuscaguay sufre muchos problemas de salud, pero las causas de enfermedad y muerte predominantes se relacionan con Tuberculosis, paludismo, VIH-SIDA, tabaquismo y cardiovasculares, homicidios y accidentes de trnsito. Entre las mujeres vienen en aumento el cncer de crvix y el cncer de mama. Debido a la inestabilidad poltica, no hay agencias donantes internacionales activas en el pas hasta ese momento. Hace un par de aos, se descubrieron grandes depsitos de petrleo y comienzan a llegar los ingresos. Hace dos aos, una reforma constitucional estableci que la salud es un derecho fundamental de toda persona. El Estado es responsable de garantizar este derecho. Este artculo de la Constitucin no ha sido an reglamentado y ello ha generado un amplio debate sobre las consecuencias en el modelo de salud. El recin nombrado Ministro de Salud, es una persona muy conocedora del sector reconocido por su honestidad y por su exigencia y muy respetado en el pas, an por los grupos de oposicin; ha llegado a su cargo en nombre de un grupo minoritario de oposicin; sin embargo, gracias a su liderazgo personal ha podido obtener una suma de dinero importante por concepto de ingresos por la exportacin de petrleo que se destinar al mejoramiento de los niveles de salud pblica. Adems, varias iniciativas globales de salud como el Foro Mundial y la Fundacin Guillermo Puertas, han declarado que prestarn su asistencia econmica si el Ministerio puede presentar una estrategia viable en materia de salud pblica. La OPS/OMS ha ofrecido asistencia tcnica para el fortalecimiento del Ministerio de Salud en aquellas reas requeridas para mejorar la salud pblica. El nuevo Ministro ha conformado un equipo de trabajo responsable de asesorarlo para definir su poltica Sanitaria en los prximos aos y usted hace parte del grupo. La tarea de este equipo consiste en presentar, una propuesta general que defina los principales retos de la autoridad sanitaria y las sugerencias para el mejoramiento de la salud pblica en el pas. El Asesor del Ministerio considera que el Ministro est esperando un informe muy breve y muy conciso que soporte su poltica sanitaria. Para ello sugiere comenzar con un informe muy general que caracterice el sistema de salud y presente un panorama general de los retos que deber enfrentar para mejorar la salud pblica. Los avances de este informe debern entregarse en un documento de no ms de dos pginas suscrito.