MEDICO SOCIALES

ISSN 0716-1336 Cuadernos Mdico Sociales

2011; Vol. 51, N 3
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CUADERNOS

INDICE
EDITORIAL Participacin y evidencia para la salud de hoy

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ARTCULOS ORIGINALES ATENCIN DE SALUD Enfermedades no Transmisibles: emergencia de salud pblica en cmara lenta". Un desafo para Chile Dra. Mara Cristina Escobar. Garanta de calidad en salud Dr. Jos Concha Gngora ECONOMA Y SALUD Medir desigualdades e inequidades para mejorar las polticas de salud Rafael Urriola Urbina. Financiamiento Agregado de la Salud en Chile: Ao 2008 Camilo Cid Pedraza tica Huelga de hambre: Consideraciones bioticas Dr. Miguel Kottow Lang EDUCACIN EN SALUD Ciencia, tcnica y educacin: otro caso de desarrollo frustrado? Yuri Carvajal Baados ENSAYO Salud, energa, clima y contaminacin Dnde estamos en Agosto 2011? Dr. Carlos Montoya Aguilar

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REVISORES: 2010 N 4 - 2011 N 3 NOTICIAS Nueva pgina web de Cuadernos Mdico Sociales: ahora en texto completo desde 1959 INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

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All titles and abstracts are given in Spanish and English. Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 109-110

Editorial Participacin y evidencia para la salud de hoy

En momentos en que los ciudadanos vuelven a examinar en profundidad el papel y la eficacia de nuestro sistema poltico, resulta oportuno revisar a grandes rasgos la situacin de salud del pas y la posicin de los mdicos ante ella. En 1990 hubo unanimidad en sealar que los grandes problemas a resolver en nuestro campo de accin profesional consistan en la inequidad, tanto en el estado de salud como en la atencin de salud; y en la dualidad del sector: un subsistema pblico y un subsistema privado, ambos con financiamiento basado en nuestra legislacin social, pero con objetivos diferentes. Frente a esta situacin, las autoridades declaraban tener como propsito central, el fortalecimiento del sector pblico. Dentro del diagnstico destacaban tambin: la insuficiencia de recursos, la desvinculacin entre los niveles primario y secundario del sistema pblico, la debilidad en planificacin, programacin y gestin, la centralizacin, la insistencia en el rendimiento numrico por encima de la pertinencia y calidad de las prestaciones, la falta de una poltica de personal y la ausencia de la Salud Pblica como factor de las soluciones. Se haca notar que tales problemas se daban en el contexto de una transicin demogrfica y epidemiolgica ya muy avanzada. Al paso de los aos pudo observarse que los problemas se profundizaban en vez de resolverse. En cuanto al estado de salud es claro que los temas principales estn constituidos por las enfermedades crnicas no trasmisibles y por la patologa mental y social, temas que representan ms de los tres cuartos de la carga de enfermedad de los chilenos y que afectan a los adultos de todos los tramos de edad, y de ambos sexos. El tema de salud ambiental a ido a travs del tiempo adquiriendo cada vez mayor importancia y tiende a ser uno de los grandes problemas de salud que enfrentar el pas en las prximas dcadas. Esos daos a la salud se siguen abordando con mtodos de rutina: atencin de la demanda espontnea (morbilidad), con el logro de una cobertura limitada de los casos ya declarados, un esfuerzo por conseguir su compensacin dentro de lmites aceptables y un cerrar los ojos ante la diversidad real de riesgos y patologas presentadas por las personas. No cabe duda de que hay que cambiar de estrategia. Tal como se hizo en otra poca, con xito, para mejorar la salud materno infantil, es preciso que los equipos multiprofesionales de salud salgan hacia las personas en sus hogares y en las comunidades, y se coordinen con otros sectores, realizando acciones de promocin y de prevencin, sin descuidar aquellas de curacin que se precisa ejecutar al interior de los establecimientos. La tarea debe ser ejecutada en su mayor parte a nivel de la atencin primaria de salud. Es un hecho que este nivel carece, en la mayora de las comunas, de la capacidad resolutiva requerida. Ello sobrecarga a los hospitales y a sus servicios de urgencia, dificultando el apoyo que deben dar oportunamente a los consultorios. Slo muy recientemente se ha iniciado una poltica de fortalecimiento de la atencin, la cual se basa en la formacin de especialistas bsicos para el sistema pblico, con ejercicio directo dentro de los equipos de atencin primaria y con vinculacin tambin directa con los Departamentos de docencia clnica hospitalaria. Para que ello funcione bien, se debe flexibilizar y descentralizar la programacin hasta el nivel de servicios y de comunas, y para ello, universalizar los conocimientos de planificacin en salud.

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EDITORES Cuadernos Mdico Sociales Junto con esta poltica de personal mdico (que se propone ampliar a otras profesiones), es necesario responder a los otros grandes problemas diagnosticados en 1990. En primer lugar, consolidar los recursos de la seguridad social para salud en un fondo solidario nico, como se propuso, sin xito, al plantear las reformas de la dcada pasada. En segundo lugar, asegurar que dichos recursos, administrados por el Ministerio, sean suficientes para dar a toda la poblacin los servicios que sean mdicamente necesarios. Y para lograr eficiencia en el uso de los recursos, dejar de pagar por acto en el sector pblico (las prestaciones valoradas); mejorar la formacin de los mdicos en Salud Pblica, y generalizar el buen uso de la evidencia cientfica a travs de guas clnicas formuladas para una proporcin creciente de las condiciones y condicionantes de salud. Fortalecer tambin la gestin de recursos de los hospitales, en el marco de los sistemas locales y bajo la orientacin del Ministerio y de los Servicios de Salud, haciendo que permanezca en manos de los respectivos directores y subdirectores, sin perjuicio de concesionar a empresas idneas la construccin y equipamiento de ciertos establecimientos obsoletos o destruidos por el terremoto del 2010. Estas normalizaciones requieren de la participacin activa de los mdicos, encabezados por su Colegio Profesional. El Colegio puede contribuir poderosamente a mejorar calidad y eficiencia de la atencin, dentro de los cauces de la acreditacin y certificacin, si se le devuelve la tuicin tica sobre los mdicos. El Colegio puede ser un agente muy efectivo de la promocin y prevencin en el campo de la enfermedades crnicas no trasmisibles, de la salud mental y la salud ambiental, convocando a las instituciones de gobierno, a los profesionales de la salud, y de otras reas, a las organizaciones sociales, a representantes de empresas y de trabajadores, a Facultades Universitarias y Sociedades Cientficas, a realizar cada cual su parte en esas tareas. El Colegio puede ser decisivo en romper las barreras a la participacin de los agentes sociales en la salud, y alentar principalmente la participacin de quienes han estado ms excluidos hasta ahora.

EDITORES Cuadernos Mdico Sociales

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 111-122

Enfermedades no Transmisibles: emergencia de salud pblica en cmara lenta.1 Un desafo para Chile
Non Communicable Diseases: a slow speed emergency. A challenge for Chile
Dra. Mara Cristina Escobar2 / Tania Alfaro3 / Mnica Aravena4 / Leticia vila5 / Marcia Erazo6 / Jos Miguel Huerta7 / Sibila Iiguez8 / Valentina Strappa9 / Clelia Vallebuona10 / Irma Vargas11 / Roxana Buscaglione12 / Lea Derio13 / Marta Prieto14 / Marina Soto15 / Andrea Srur16 / Jaime Verdugo17.

Resumen
Las enfermedades no transmisibles (ENTs), cardiovasculares, cncer, diabetes y enfermedades respiratorias crnicas son la principal causa de muerte en Chile y en el mundo. Cuatro factores de riesgo conductuales: tabaquismo, dieta no saludable, actividad fsica insuficiente y el consumo perjudicial de alcohol, asociados a la transicin econmica, la urbanizacin acelerada y el estilo de vida del siglo XXI, son en gran parte la causa de estas enfermedades, las que emergen como un desafo macroeconmico para el desarrollo. La pandemia de ENTs tiene su origen en la pobreza y afecta en forma desproporcionada a los ms desposedos. Las intervenciones que han demostrado ser ms efectivas para reducir las ENTs son aquellas dirigidas a prevenir los factores de riesgo sealados a nivel poblacional. Aunque Chile ha suscrito las principales iniciativas propuestas por la OMS para combatir los factores de riesgo sealados, su implementacin es an incompleta. El pas ha avanzado en muchos aspectos, pero tiene importantes desafos en trminos de la vigilancia de las ENTs, el fortalecimiento de la APS, incluyendo los recursos humanos y financiamiento, y la incorporacin de tecnologas. Abordar los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud excede la capacidad del sector salud y requiere una respuesta multisectorial con la participacin del sector pblico, privado, la sociedad civil y la colaboracin internacional. La reunin de alto nivel en Naciones Unidas en septiembre 2011, sobre Prevencin y Control de las Enfermedades no Transmisibles seala el inicio de un proceso para abordar las ENTs para el cual se requiere el liderazgo del Estado de Chile para prevenir o mitigar el impacto de estas enfermedades en las personas, particularmente en aquellas ms vulnerables. Palabras clave: enfermedades no trasmisibles; factores de riesgo en Chile; intervenciones; respuesta multisectorial; colaboracin internacional.
Recibido el 08 de agosto de 2011. Aceptado el 22 de agosto de 2011. 1 Palabras del Secretario General de Naciones Unidas, Ban Ki-moon. Concluding remarks at Forum on Global Health , Secretary-General Ban Ki-moon, UNHQ, 15 June, 2009. 2 Jefa del Departamento. Enfermedades no Transmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud. Correspondencia: mescobar@minsl.cl 3 Divisin de Planificacin Sanitaria (DIPLAS), Ministerio de Salud 4 Departamento. Economa de la Salud, DIPLAS, Ministerio de Salud 5 Jefa Departamento Modelo de Atencin Integral, Divisin de Atencin Primaria, Ministerio de Salud 6 Departamento. Alimentos y Nutricin, Divisin de Polticas Pblicas, Ministerio de Salud 7 Jefe Oficina de Cooperacin y Asuntos Internacionales, Ministerio de Salud 8 Jefa Divisin de Atencin Primaria, Ministerio de Salud 9 Jefa Divisin de Planificacin Sanitaria, Ministerio de Salud 10 Departamento. Epidemiologa, Divisin de Planificacin Sanitaria, Ministerio de Salud 11 Divisin de Planificacin Sanitaria, Ministerio de Salud 12 Departamento ENTs, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud 13 Departamento ENTs, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud 14 Departamento ENTs, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud 15 Departamento ENTs, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud 16 Departamento ENTs, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud 17 Departamento ENTs, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud

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Dra. Mara Cristina Escobar et al.

Abstract
Non communicable diseases (NCDs) are the main cause of death worldwide and in Chile. Behavioural risk factors tobacco, an unhealthy diet, insufficient physical exercise, and alcohol abuse, together with the economic transition, swift urbanization and the 21st century lifestyles are the main cause of these conditions, which in turn are a macroeconomic challenge to development. The NCDs pandemic is rooted in poverty and particularly affects the poor. The interventions that have proved to be most effective in reducing the NCDs are those aimed at the prevention, at population level, of the above mentioned factors. Although Chile has accepted the main initiatives proposed by WHO in order to fight those factors, their implementation is still not complete. Progress has been achieved in some aspects, but important challenges remain in the areas of epidemiological surveillance of NCDs, and of PHC strengthening particularly in regard to human, financial and technological resources. The task of addressing the risk factors and the social determinants of health excedes the capability of the health care sector and requires a multisectorial response, with the participation of the public and private sectors, civil society and international collaboration. The UN high level Meeting on Prevention and Control of NCDs, in September 2011, marks the beginning of a process for which the leadership of the Chilean Government is required in order to prevent or mitigate the impact of these diseases on individuals, and particulrly on the most vulnerable ones. Key words: non communicable diseases; risk factors in Chile; interventions; multisectorial response; international collaboration.

Antecedentes Las enfermedades no transmisibles (ENTs) son la principal causa de muerte en el mundo, matan a ms personas cada ao que todas las otras causas combinadas. Contrariamente a la opinin popular, la informacin disponible demuestra que cerca de 80% de las ENTs ocurren en pases de bajos o medianos ingresos (WHO 2005). A pesar de su rpido incremento y distribucin inequitativa, gran parte del impacto humano y social causado por las muertes relacionadas con las ENTs cada ao podran evitarse a travs de intervenciones bien documentadas, factibles y costoefectivas. De los 57 millones de muertes ocurridas el 2008 en el mundo, 36 millones, casi dos tercios, fueron causadas por ENTs; principalmente enfermedades cardiovasculares, cnceres, diabetes y enfermedades respiratorias crnicas. La carga combinada de estas enfermedades se incrementa a mayor velocidad entre los pases y comunidades de menor ingreso, donde generan altos costos evitables en trminos humanos, sociales y econmicos. Aproximadamente una cuarta parte de las defunciones asociadas a las ENTs ocurren antes de los 60 aos (WHO 2011). En los pases de altos ingresos las ENTs son la principal causa de morbimortalidad desde hace muchos aos. Es el aumento significativo de estas enfermedades en pases de medianos y bajos ingresos que hace ste sea 112

un desafo global y del desarrollo. La mortalidad para el perodo 2008-2030 por ENTs en los pases de altos ingresos aumentar en 1%, mientras que en los pases de Latinoamrica y el Caribe (LAC) este incremento ser de 13%. Ms an, mientras que en los pases ricos la mortalidad prematura entre 15-59 aos disminuir en 5% en los de LAC se proyecta incrementar en 3% (Nikolic et al. 2011). Cuatro factores de riesgo conductuales son en gran parte causantes de las ENTs: tabaquismo, dieta no saludable, actividad fsica insuficiente y el consumo perjudicial de alcohol, asociados a la transicin econmica, la urbanizacin acelerada y el estilo de vida del siglo XXI. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), si estos factores de riesgo fueran eliminados se podra prevenir al menos 80% de las enfermedades del corazn, ataque cerebral y la diabetes tipo 2; y 40% de los cnceres (WHO 2005). Las ENTs acaparan las necesidades de atencin de salud en la mayora de los pases del mundo como consecuencia del envejecimiento poblacional, la urbanizacin no planificada, globalizacin del comercio y del marketing y un incremento progresivo de un patrn de estilo de vida no saludable. Cmo prepararse para las presiones sobre el sistema de salud como resultado del creciente nmero de personas con ENTs es uno de los desafos inmediatos que enfrentan las autoridades.

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 111-122 Pobreza, ENTs y desarrollo Adicionalmente a su enorme impacto negativo en la salud de la poblacin y en los sistemas de salud, las ENTs estn emergiendo como un desafo macroeconmico para el desarrollo como consecuencia de la prdida de ingreso de los hogares por conductas no saludables, prdidas de productividad por enfermedad, discapacidad, muerte prematura y altos costos de la atencin de salud que llevan a las familias a caer bajo la lnea de pobreza. La pandemia de ENTs tiene su origen en la pobreza y afecta en forma desproporcionada a los ms desposedos. A su vez, la pobreza se asocia con otros determinantes sociales de las ENTs, tales como educacin insuficiente y deficiente, redes sociales dbiles, exclusin social y stress psicolgico sostenido en el largo plazo. Los ms pobres desarrollan y fallecen en forma prematura por falta de acceso a servicios de salud para la prevencin y tratamiento de estas patologas debido a sistemas de salud insuficientes, sumado al hecho de vivir en ambientes con polticas pblicas inadecuadas o incluso inexistentes a la hora de enfrentar las ENTs. Todo lo anterior aumenta su probabilidad de exposicin a riesgos como el consumo de tabaco, nivel nutricional deficiente, consumo perjudicial de alcohol, contaminacin intra-domiciliaria e inactividad fsica. Los cambios en el ambiente social y econmico sealados han resultado en una masificacin de los factores de riesgo para la ENTs por fuerzas que estn fuera de la esfera de control de los individuos, particularmente de los nios. Las ENTs a su vez generan pobreza, hogares con altos gastos en salud y prdidas de productividad que reducen las proyecciones econmicas de los hogares en el largo plazo. A nivel de los pases, se producen cuantiosas prdidas econmicas como resultado de los altos costos de atencin mdica y la prdida de productividad asociada a la enfermedad y muerte prematura por ENTs, que desplazan los recursos que pudieran haber sido utilizados con otros fines. La Figura 1, muestra las principales relaciones entre las ENTs, los factores de riesgo asociados, pobreza y desarrollo y como stas amenazan el logro de las Metas de Desarrollo del Milenio. La carga creciente de las ENTs contribuye a la pobreza y constituye una barrera para el desarrollo; al afectar en forma desproporcionada a los individuos ms pobres contribuye a incrementar las inequidades entre grupos sociales (Geneau et al. 2010). El posicionamiento de las ENTs en la agenda del desarrollo es un paso esencial para redefinir el debate, movilizar recursos y subir la prioridad de la prevencin de estas enfermedades (WHO 2008).

Figura 1: Relacin entre pobreza, ENTs y desarrollo Tomado de: Genau R et al. 2010.

*MDG: Metas de Desarrollo del Milenio

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Dra. Mara Cristina Escobar et al. Iniciativas globales para abordar la epidemia de ENTs Desde la aprobacin de la Estrategia Global para la Prevencin de las ENTs por la Asamblea General de la OMS el 2000 se ha avanzado en el desarrollo de polticas y otras iniciativas estratgicas para apoyar a los pases en el abordaje de esta epidemia. Los principales hitos son: Adopcin del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (OMS 2003). Estrategia Global de la OMS sobre Dieta, Actividad Fsica y Salud (OMS 2004). Plan de Accin Regional y Plan de Accin para un Enfoque Integrado sobre Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas (OPS 2007). Plan de Accin para la Estrategia Global de Prevencin y Control de las Enfermedades no Transmisibles (OMS 2008). Estrategia Global para Reducir el Uso Perjudicial de Alcohol (OMS 2010). Ms recientemente, el 2010, la Asamblea General de Naciones Unidas reconoce la importancia de las ENTs como un tema asociado al desarrollo y resuelve realizar una Reunin de Alto-Nivel sobre este tema con la participacin de los Jefes de Estado y gobierno en septiembre 2011. Intervenciones costo-efectivas La OMS ha identificado una serie de iniciativas a nivel poblacional que adems de ser costo-efectivas son denominadas mejores compras18, (costo inferior a US$1 ao/per cpita), por su alto impacto en la salud pblica, nmero de vidas salvadas, enfermedades prevenidas y altos costos evitados, dirigidas a reducir el nivel de exposicin al tabaco, promover una dieta saludable, la actividad fsica y uso perjudicial de alcohol. Adicionalmente, seala intervenciones de bajo costo para mejorar el acceso a una atencin bsica de salud, que incluye medicamentos esenciales y tecnologas mdicas asequibles para la deteccin precoz y tratamiento oportuno de las principales ENTs. Ejemplos de mejores compras Proteger a las personas del humo del tabaco y prohibir fumar en espacios pblicos Advertir sobre los peligros del uso del tabaco Fiscalizar la prohibicin de publicidad del tabaco, su promocin o el patrocinio de eventos Aumentar impuestos al tabaco Restringir el acceso a la compra de alcohol Fiscalizar la prohibicin de publicidad de bebidas alcohlicas Aumentar impuestos al alcohol Reducir el consumo de sal y el contenido de sal de los alimentos Reemplazar las grasas-trans de los alimentos por grasas poli-insaturadas Promover una mayor conciencia del pblico sobre la dieta y actividad fsica, utilizando los medios de comunicacin masivos. Una reduccin de la carga de las ENTs ser posible con intervenciones costo-efectivas a nivel poblacional, que pueden incluso generar recursos, como es el caso del incremento de impuestos al tabaco y el alcohol. Sin embargo, intervenciones de probada eficacia no estn siendo implementadas a gran escala principalmente por falta de compromiso poltico, participacin de otros sectores distintos al de salud, recursos insuficientes, intereses corporativos y un compromiso limitado de actores claves. A modo de ejemplo, menos del 10% de la poblacin del mundo est totalmente protegida por cualquiera de las medidas dirigidas a reducir la demanda de tabaco contenidas en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (OMS 2003). Mejorar la atencin de salud, la deteccin precoz y el tratamiento oportuno de las ENTs es otra de las estrategias costo-efectivas para reducir el impacto de estas enfermedades. No obstante, el cuidado apropiado para las personas con ENTs no est disponible en todas partes, ni el acceso a tecnologas y medicinas esenciales, particularmente en poblaciones de bajos ingresos, sectores rurales, poblacin trabajadora informal y temporeros, entre otros grupos. La reunin que se llevar a cabo en Naciones Unidas en septiembre prximo est propiciando el desarrollo de diversas iniciativas y compromisos a nivel nacional,

18 best buys en ingls.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 111-122 subregional, regional e internacional, cuyo fin es la implementacin de la Estrategia Global y Regional para la prevencin de las ENTs y los Planes de Accin relacionados, para hacer frente al impacto sanitario y social asociado a estas enfermedades. Entre esas iniciativas cabe destacar: la Declaracin Ministerial de Mxico aprobada por los Ministros de Salud de la Regin en febrero 2011 (Mxico 2011), la Declaracin de Mosc de los Ministros de Salud de todo el mundo en abril 2011 (Mosc 2011), los compromisos de los organismos subregionales, propuesta de una Plan de Accin Subregional para la prevencin y control de las ENTs, por el Comit tcnico en ENTs de ORAS-CONHU, Mayo 2011, la Creacin de una Comisin Intergubernamental sobre ENTs en MERCOSUR (MERCOSUR 2011), por mencionar solo algunas. a las ENTs, Tabla 1. Del total de muertes registradas el ao 2004, 62,6% fueron por la suma de enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas y diabetes; 37,3% de estas muertes ocurrieron en forma prematura (MINSAL 2008), mientras que en pases de altos ingresos la proporcin es de slo 13% (WHO 2010). Por otra parte, la Encuesta Nacional de Salud de Chile 2003 dej en evidencia la magnitud de las ENTs y sus factores de riesgo (MINSAL 2004). Estos resultados fueron confirmados por la segunda Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, donde nuevamente destac un predominio de estilos de vida poco saludables, con elevado consumo de tabaco, sedentarismo y exceso de peso, entre otros (MINSAL 2011a), Tabla 2. Esta misma Encuesta evidenci una importante prevalencia de patologa cardiovascular, seguida de enfermedades respiratorias crnicas y depresin en el ltimo ao. La epidemia de las ENTs afecta desigualmente a las personas de menor posicin social. A modo de ejemplo, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte en Chile, muestra una distribucin que sigue una gradiente: a medida que aumenta el nivel educacional se reduce la mortalidad, en ambos sexos, tanto para las enfermedades isqumicas como para las cerebrovasculares (Figura 2) .

Escenario epidemiolgico en Chile En las ltimas dcadas nuestro pas ha experimentado un importante aumento en la expectativa de vida y envejecimiento de la poblacin, a la vez, un aumento de la morbilidad y mortalidad por ENTs. En Chile, 84% de los aos de vida saludables perdidos (AVISA)19 corresponde
19 Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA): Indicador utilizado para estimar la carga de enfermedad que combina los aos perdidos por muerte prematura (AVPM) y los aos vividos con discapacidad (AVD).

Tabla 1. AVISA ordenados por magnitud de subgrupo y sexo. Chile, 2004

Ambos Sexos
Condiciones neurosiquitricas Enfermedades Digestivas Enf. Cardiovasculares Lesiones no intencionales Enf. Musculoesquelticas Enf. rganos de los sentidos Neoplasias Malignas Lesiones intencionales Enf. Respiratorias crnicas Tr. Endocrinos y metablicos

AVISA
871.758 594.067 453.940 291.438 291.381 241.709 221.529 142.836 110.748 93.572

%
23,2% 15,8% 12,1% 7,7% 7,7% 6,4% 5,9% 3,8% 2,9% 2,5%

Hombres
Condiciones neurosiquitricas Enfermedades Digestivas Enf. Cardiovasculares Lesiones no intencionales Enf. Musculoesquelticas Enf. rganos de los sentidos Neoplasias Malignas Lesiones intencionales Enf. Respiratorias crnicas Perinatales

AVISA
374.835 250.422 246.062 194.058 167.499 120.135 103.850 84.569 62.228 42.073

%
20,4% 13,7% 13,4% 10,6% 9,1% 6,6% 5,7% 4,6% 3,4% 2,3%

Mujeres
Condiciones neurosiquitricas Enfermedades Digestivas Enf. Cardiovasculares Enf. Musculoesquelticas Enf. rganos de los sentidos Neoplasias Malignas Lesiones no intencionales Tr. Endocrinos y metablicos Lesiones intencionales Enfermedades Genitourinarias

AVISA
496.923 343.645 207.878 123.882 121.574 117.679 97.380 73.439 58.267 51.654

%
25,9% 17,9% 10,8% 6,5% 6,3% 6,1% 5,3% 3,8% 3,0% 2,5%

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Dra. Mara Cristina Escobar et al. Tabla 2: Prevalencia de factores de riesgo de ENTs seleccionados, ENS 2003 y ENS 2009-10 Fuente: Depto. Epidemiologa, MINSAL
Prevalencia (%) ENS 2003 42 37,8 23,2 33,7 6,3 89,4 17,5 Prevalencia (%) ENS 2009-2010 40.6 39,3 25,1 26,9 9,4 88,6 17,2

Problema de Salud
Tabaquismo (fumador actual) Sobrepeso Obesidad Hipertensin arterial* Diabetes mellitus* Sedentarismo Sntomas depresivos ltimo ao

(Beaglehole et al. 2011; Cecchini et al. 2010). Se trata de intervenciones de bajo costo, costo-efectivas y en algunos casos incluso pueden generar recursos (impuestos); son especialmente econmicas al compararlas con la aplicacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos en pacientes con estados avanzados de enfermedad. No obstante lo anterior, estas intervenciones de demostrada eficacia no se implementan a gran escala, como se ha dicho, por una serie de factores, que incluyen falta de compromiso poltico, insuficiente participacin de otros sectores distintos a salud, falta de recursos, intereses creados y un compromiso limitado de las partes involucradas. Los exiguos resultados observados en el control del tabaquismo y sedentarismo, o el fracaso en el control de la obesidad, se explican por la dificultad para construir una respuesta intersectorial frente a determinados problemas de salud, donde sistemticamente ha primado el enfoque individual sin resultados sustantivos en los cambios de estilo de vida de la poblacin. Expertos estiman que los ambientes sociales y econmicos contribuyen en un 50% en el nivel de salud de la poblacin mientras que el sistema de salud o de atencin de la enfermedad slo contribuye en un 25%, (Health Canada 2002), como muestra la Figura 3. Figura 3. Impacto estimado de los determinantes de la salud en el nivel de salud de la poblacin

*Se requiere hacer algunos ajustes metodolgicos para comparar ambas encuestas directamente.

Figura 2. Mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares segn Sexo y Aos de Estudios,

Mortalidad Enfermedades Cardiovasculares Chile 2001-2003 (tasas x 100.000 hab.)

Tasas de mortalidad

segn gnero y aos de estudios, Chile 2001-2003

300 250 200 150 100 50 0 Hombres Mujeres Hombres Mujeres Cardiopata isqumica Cerebrovasculares

Aos de estudios
Ninguno 1-8 9-12 13 y +

Polticas pblicas y promocin de la salud La evidencia Las intervenciones que han demostrado ser ms efectivas para reducir las ENTs son aquellas dirigidas a prevenir los factores de riesgo a nivel poblacional, tales como el uso de tabaco, la dieta no saludable (incluye la reduccin del consumo de sal), la insuficiente actividad fsica y el consumo perjudicial del alcohol Iniciativas en marcha En 2004, Chile ratific el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, lo que contribuy a dar prioridad al tema y a modificar la antigua Ley de Tabaco incorporando las recomendaciones de la OMS relativas a limitar el acceso al tabaco a los menores de 18 aos,

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 111-122 prohibir la promocin y publicidad del tabaco por los medios de comunicacin, incorporar advertencias grficas rotatorias en los envases de tabaco, declarar espacios libres de humo de tabaco en establecimientos educacionales y de salud, lugares de trabajo, trasporte pblico, y restaurantes. Estas estrategias han tenido un impacto en reducir el consumo mensual de tabaco en escolares, con una prevalencia de 33% el 2009, 9 puntos menos que la del ao 2005 (CONACE 2009). Sin embargo, en la poblacin adulta la prevalencia permanece alrededor de 40%, sin cambios en los ltimos 6 aos (ver Tabla 2), lo que se debe a la implementacin incompleta de las medidas ms efectivas sealadas en el Convenio Marco (por ej. incremento en el precio de los cigarrillos, ambientes libres de humo del tabaco, barreras de acceso a la compra de cigarrillos, programas de apoyo para dejar de fumar, etc.), (WHO 2008). La Estrategia Global contra la Obesidad (EGO-Chile) adhiere a la Estrategia Mundial de la OMS sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud. Iniciada el 2006, es la plataforma para incluir e impulsar todas las iniciativas que contribuyan a la meta fundamental de disminuir la prevalencia de la obesidad en Chile, fomentando una alimentacin saludable y promoviendo la actividad fsica a lo largo de toda la vida. En el mbito sanitario, el Ministerio de Salud juega un rol protagnico en la definicin, implementacin, seguimiento y evaluacin de la Estrategia EGO; incluye actividades en el mbito normativo-regulatorio, de autorregulacin, capacitacin de los equipos de salud de la red asistencial y de la Autoridad Sanitaria y un fuerte trabajo de coordinacin intersectorial, entre otros. Las limitaciones de esta estrategia han sido la falta de integracin en los programas del Ciclo vital actualmente vigentes (Mujer, Nio y Adulto) y por tanto aparece como una estrategia aislada. Desde el ao 2006, el Reglamento Sanitario de los Alimentos establece la obligatoriedad del Etiquetado Nutricional Obligatorio de los Alimentos (ENOA) en todo alimento que se comercializa envasado. Hace 3 aos est en tramitacin en el Congreso un proyecto de Ley que regulara el contenido de nutrientes crticos (ej. sodio, azcares, grasas), mensajes de advertencias y regulacin de la publicidad, entre otros. La evidencia cientfica es contundente en sealar la importancia de la salud en los primeros aos de la vida del nio para prevenir las ENTs en la vida adulta. En este contexto, el Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, a travs de Chile Crece Contigo (ChCC)20, cuyo objetivo es garantizar igualdad de condiciones para un ptimo crecimiento y desarrollo del nio durante los primeros aos de vida en su etapa de mayor vulnerabilidad, es una iniciativa intersectorial promisoria para la prevencin temprana de las ENTs. Ms recientemente, en los primeros meses del 2011, y en respuesta a las crecientes tasas de obesidad y seden tarismo de la poblacin chilena, se cre el Programa Elige Vivir Sano.21 Es conducido desde el Gabinete de la Presidencia de la Repblica, interministerial y en alianza pblico-privada, cuyo objetivo es lograr cambios de hbitos en alimentacin y actividad fsica en la poblacin chilena, fomentando actividades al aire libre y en familia. Tanto el Programa ChCC como el Elige Vivir Sano son estrategias intersectoriales que deben ser fortalecidas y adoptadas como polticas de Estado para asegurar su continuidad. Las prioridades de salud del pas estn explicitadas en el Plan Nacional de Salud a travs de la formulacin de Objetivos Sanitarios 2011-202022. ste incorpora metas especficas para mejorar la sobrevida de las personas que han tenido un evento cardiovascular, reducir la mortalidad por cncer y enfermedad respiratoria crnica, aumentar la cobertura efectiva de las personas con diabetes e hipertensin, entre otras. En relacin a los factores de riesgo conductuales, el Plan propone reducir la prevalencia de tabaquismo, del consumo perjudicial de alcohol, de sobrepeso y obesidad en poblacin infantil, y aumentar la prevalencia de actividad fsica en adolescentes y jvenes. Una de las metas ms desafiantes del Plan es aumentar la proporcin de chilenos con salud ptima, definida por la presencia de al menos cinco factores de riesgo protectores de los ocho siguientes: no fumar, peso normal (ndice de Masa Corporal, IMC, bajo 25), realizar al menos 150 minutos de actividad fsica moderada a la semana, consumir al menos 5 porciones de frutas o verduras al da, presin arterial bajo 120/80 mm Hg;
20 Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, ChCC: http://www. crececontigo.gob.cl/sobre-chile-crece-contigo/ 21 http://www.eligevivirsano.cl/ 22 A la fecha del envo de este artculo para su publicacin el Plan an no se haba lanzado oficialmente.

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Dra. Mara Cristina Escobar et al. colesterol total bajo 200 mg/dl; y glicemia bajo 100 mg/ dl. Hoy en da la proporcin de chilenos que cumple con este estndar es slo de un 16,7%. Hbito de Fumar, Programa de Alimentacin Saludable y Actividad Fsica-PASAF,), son de cobertura limitada y los profesionales de la salud responsables de su implementacin, no tienen, en su mayora, las destrezas, habilidades ni el tiempo requerido para hacer una intervencin efectiva. Garantas Explcitas en Salud (GES) Estrategia de atencin primaria de salud (APS) ste ha sido uno de los ejes de la Reforma del Sector Salud dado que cumple un importante rol de prevencin y control de las ENTs a lo largo del ciclo vital. Es as como los Programas de Salud de la Mujer y del Nio han contribuido a mejorar la proporcin de nios con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y reducir la tasa de recin nacidos con bajo peso de nacimiento, 47% y 5,9%, respectivamente el 2009; aspectos que se asocian a una menor incidencia de ENTs en la edad adulta (MINSAL 2010). En respuesta a la transicin epidemiolgica acelerada observada en Chile, que se caracteriza por un incremento absoluto y relativo de la poblacin adulta y de los mayores de 65 aos, y un aumento en la prevalencia de ENTs, ha habido un importante desarrollo de programas para personas con enfermedades no transmisibles en la APS en los ltimos 20 aos: entre otros, el Programa Salud Cardiovascular, con ms de un milln y medio de personas con diabetes, hipertensin o dislipidemia en control, el Programa para pacientes con Enfermedades Respiratorias Crnicas del Adulto y el Programa de Cuidados Paliativos para los pacientes con cncer terminal, entre otros. Se destaca el aumento de la cobertura de las personas con hipertensin (de 52,7% a 72,5%), y diabetes (de 29,4% a 49,6%), entre los aos 2004 y 2010. Sin embargo, los niveles de compensacin de estas mismas condiciones, 61,5% y 38,2% respectivamente, a diciembre 2010, son todava insuficientes, particularmente en diabetes (MINSAL 2011b). Uno de los aspectos ms dbiles y de menor desarrollo en la APS, tiene que ver con los programas o intervenciones para apoyar a las personas con factores de riesgo, fumadores, las que tienen sobrepeso u obesidad o tienen una ingesta perjudicial de alcohol. Estos programas (por ej. Programas de Cesacin del 118 Son un derecho por Ley de los beneficiarios y su cumplimiento podr ser exigido por stos ante el seguro pblico, Fondo Nacional de Salud (FONASA), o seguro privado, a travs de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), segn corresponda. Segn el Decreto vigente (MINSAL 2011c), son 69 las condiciones de salud en el listado GES, de las cuales 52 (75%) son ENTs: 12 cnceres (todos los infantiles, cncer cervicouterino y mama en la mujer, prstata en el varn, vescula, gstrico de alta incidencia en nuestro pas y cuidados paliativos, entre otros); 6 enfermedades cardiovasculares (incluye hipertensin arterial, infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular isqumica); 3 condiciones respiratorias crnicas (asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, fibrosis qustica pulmonar); y diabetes tipo 1 y 2, entre otras ENTs. La implementacin del GES ha contribuido a avanzar en forma ms equitativa en asegurar el diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes beneficiarios del sistema pblico y privado con ENTs. El mismo Decreto GES en su Ttulo II, establece metas de cobertura para el Examen de Medicina Preventiva, derecho que tienen todos los afiliados y beneficiarios tanto del seguro pblico como del privado. El Examen detecta los factores conductuales y biolgicos que causan las ENTs (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, ingesta perjudicial de alcohol, diabetes, colesterol elevado e hipertensin), adems de la pesquisa de cncer cervicouterino y de mama en la mujer, para un intervencin oportuna. Sin embargo, ste no es suficientemente conocido por la poblacin como un derecho y por lo tanto no es solicitado, lo que se refleja en la baja cobertura del control preventivo de los adultos, que slo alcanza un 17% (CASEN 2009). Este hecho deja de manifiesto las deficiencias del modelo de atencin para priorizar las acciones preventivas por sobre la atencin de morbilidad, lo que requerira una actitud ms proactiva de los seguros de salud.

Manejo integrado de las ENTs y sus factores de riesgo

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 111-122 Actualmente el Ministerio de Salud est implementando en APS el Programa Vida Sana, para el tratamiento de las personas fumadoras, obesas, o con un consumo perjudicial de alcohol, con planes de intervencin de carcter piloto para lograr revertir la condicin de riesgo o evitar su progresin y reducir as la incidencia de ENTs. Financiamiento El sistema de financiamiento del sector salud es sin duda uno de los factores determinantes en definir el alcance y magnitud de sus acciones. En Chile, el ao 2011 el gasto social representa ms de dos tercios del presupuesto del gobierno central, con un 24% destinado a salud. (Proyecto presupuesto 2011). En los ltimos cuatro aos, entre 18,3% y 19,1% del presupuesto sectorial (MM$ 737.343), corresponde a la APS (Ley de presupuesto 2008-2011), lugar donde deben realizarse las actividades de promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad; la mayor proporcin (MM$3.184.461), est destinado al nivel secundario y terciario, para la atencin de pacientes ms complejos y para tratar el dao que no fue posible prevenir. A modo de comparacin, la distribucin del presupuesto de salud en Inglaterra contempla exactamente el porcentaje inverso, es decir 80% de los recursos son manejados por la atencin local o primaria.23 Es prioritario entonces modificar estas proporciones si se decide otorgar un mayor nfasis a la prevencin en Chile. Recursos humanos Se requiere avanzar en polticas y planes de largo plazo para el desarrollo de recursos humanos acordes a la situacin epidemiolgica y demogrfica del pas; as como tambin en el cierre de brechas de profesionales en APS y en el logro de una distribucin equitativa en las diferentes regiones y de acuerdo con las realidades locales de salud de la poblacin (Estudio de dotaciones APS, 2010). Hasta ahora, la reforma y otras polticas intersectoriales que comprometen al sector han operado sin mayores cambios en los recursos humanos. Modernizacin e innovacin tecnolgica Los avances tecnolgicos, en particular los informticos, hacen posible que hoy se disponga de sistemas de atencin altamente automatizados que mejoran las oportunidades y la eficiencia de los sistemas de salud para avanzar en la entrega de servicios de calidad. En este aspecto el sector salud muestra un retraso muy significativo, que impacta negativamente en la eficiencia y efectividad de las acciones de salud. Evaluacin Dimensionar la contribucin de cada componente de la red de servicios en la resolucin de los problemas de salud de la poblacin con ENTs y evaluar el impacto en la salud de las intervenciones contina siendo de los grandes desafos para nuestro pas. Por otra parte, es necesario promover e incentivar evaluaciones econmicas de intervenciones preventivas en el pas a fin de respaldar decisiones que permitan mejorar la salud y el bienestar de la poblacin, tomando en consideracin que la costo-efectividad de las intervenciones depende del entorno geogrfico, social y cultural en que stas se aplican.

Desafos Junto al aumento de la magnitud de la epidemia de las ENTs, en los ltimos aos ha aumentado el conocimiento y la comprensin de su control y prevencin. Enfrentar este fenmeno requiere un compromiso poltico de alto nivel y una participacin coordinada del gobierno, comunidades y proveedores de servicios de salud. Adicionalmente, las polticas pblicas de salud debern reorientarse y mejorar la asignacin de recursos al sector. Accin multisectorial y salud en todas las polticas Abordar los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud sobrepasa la capacidad del sector salud y requiere un compromiso importante de otros sectores que deben considerar el impacto en la salud de sus polticas, estrategias y estndares. La mayora de las intervenciones poblacionales se originan fuera del sector salud, de ah la necesidad de establecer 119

23 http://www.nhs.uk/NHSENGLAND/Pages/NHSEngland.aspx

Dra. Mara Cristina Escobar et al. alianzas multisectoriales y un enfoque de salud en todas las polticas24 desde el gobierno (Adelaide 2010). El xito de estos esfuerzos depende del apoyo de la sociedad civil, acadmicos y organizaciones no gubernamentales, entre otras. El apoyo de la industria y el sector privado es fundamental. Su rol es crtico en las intervenciones conductuales a nivel poblacional, en la reformulacin de productos ms saludables y en el ejercicio responsable del marketing. Reducir las inequidades en salud requiere de un nivel de intervencin mucho ms ambicioso que las polticas impulsadas desde el sector salud, implica el compromiso activo del intersector y las consecuentes coordinaciones que permitan ser efectivos en atender el origen de tales inequidades y de influir en sus determinantes estructurales. En este sentido, las personas que viven en sectores rurales, aproximadamente 13,4% de la poblacin, son el grupo con mayor inequidad en el acceso a salud y la atencin de morbilidad. La tardanza o falta de acceso a especialistas y/o procedimientos diagnsticos o teraputicos, entre otras, constituyen barreras de acceso lo que explica en parte el mayor deterioro de los indicadores de salud en esta poblacin (MINSAL 2011d). Vigilancia Chile ha avanzado en forma muy significativa en este mbito con dos Encuestas Nacionales de Salud, 2003 y 2009-10 realizadas por el MINSAL, ms otras realizadas por otros sectores que abordan factores de riesgo especficos (por ej.: CONACE en alcohol y drogas; IND en actividad fsica), y ms recientemente encuestas sobre aspectos especficos, tales como la relacin entre salud y trabajo y los patrones de alimentacin de la poblacin: 1ra Encuesta Nacional de Condiciones de Empleo, Trabajo, Salud y Calidad de Vida 2010 y la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos 2011, respectivamente, de las cuales an no se dispone de resultados finales. El ao 2007 se inici el Modelo de Vigilancia de ENT (VENT) y sus Factores de Riesgo, sistema que sigue las distintas etapas por las que atraviesa una enfermedad
24 Health in all policies, denominacin original en ingls.

desde los factores de riesgo hasta su desenlace (muerte, discapacidad), en el marco de los determinantes sociales de la salud y considerando grupos vulnerables. Para el ao 2011 se ha priorizado la vigilancia del infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, cncer crvicouterino, cncer de mama y diabetes tipo 2. Junto a la necesidad de continuar el fortalecimiento de los actuales sistemas de informacin y las competencias de los encargados de la vigilancia en el pas, se debe avanzar en la evaluacin de impacto y efectividad de las intervenciones de promocin de la salud y de las polticas y planes de prevencin y control de las ENTs. Fortalecimiento del sector salud Las personas con ENTs deben recibir una atencin bsica de salud y de calidad que debe basarse en una atencin primaria de salud slida. El modelo de atencin de salud debe ser transformado desde un enfoque que trata enfermedades agudas o cuidados de urgencia a uno ms proactivo y continuo, dirigido a cuidar la salud de la personas, prevenir las ENTs cuando sea posible y otorgar servicios de salud de calidad con intervenciones de probada eficacia atendiendo a las necesidades y expectativas de las personas con ENTs. Un primer paso es la implementacin de intervenciones efectivas de alto impacto para prevenir, detectar y tratar las ENTs. En atencin a la naturaleza de largo plazo de las ENTs se requiere una respuesta integral del sistema de salud con una mayor participacin y articulacin entre niveles de atencin, un recurso humano competente, incorporacin de tecnologas, sistemas de referencia y contra-referencia, medicamentos y otros insumos de calidad y costos asequibles, empoderar a las personas para su autocuidado, y un sistema de financiamiento con los incentivos bien puestos. Uno de los aspectos ms deficitarios en el sistema de salud son los sistemas de informacin clnicos. Es imperativo disponer de sistemas rutificados y coordinados que faciliten la gestin del proceso de atencin de las personas en la red asistencial. Adems de facilitar la comunicacin entre distintos prestadores, contribuir a aumentar la eficiencia del uso de recursos, al evitar duplicacin de acciones; adems la satisfaccin del usuario, quien no ser sometido a un mismo interrogatorio cada vez que sea atendido por un profesional distinto.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 111-122 Todo lo anterior requiere innovar en la manera en que se entrega la atencin de salud. El Instituto de Medicina de EEUU es categrico en afirmar que los sistemas de salud actuales ya no sirven, pues hacer ms de lo mismo ya no funcionar; y por lo tanto, la nica manera es cambiar el sistema (IOM 2001). En atencin a la estrecha asociacin entre la salud materna e infantil y la importancia del origen temprano de las ENTs, se requiere una mayor integracin y fortalecimiento de la prevencin y control de las ENTs en los programas materno-infantiles en el nivel primario de atencin. La manera ms efectiva de abordar las ENTs y sus factores de riesgo es con un enfoque de curso de vida, a travs de la promocin de conductas saludables, diagnstico y tratamiento oportuno desde la concepcin, desde la infancia y a lo largo de la vida adulta. Cooperacin internacional La prevencin y control de las ENTs es hoy un problema global y requiere soluciones y compromisos globales. Es as como adems de los esfuerzos que Chile debe hacer para avanzar en estos temas dentro del pas, debe continuar y fortalecer el trabajo en conjunto con otros pases de la regin y a nivel internacional. Chile aspira a ser un pas desarrollado en un mediano plazo, lo que requerir que nos pongamos metas ms ambiciosas y redoblemos nuestros esfuerzos para lograr indicadores cercanos al promedio de los pases de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OECD), no solo de salud sino tambin en el mbito social y econmico. Se hace necesario fortalecer los mecanismos de cooperacin bilateral, regional e internacional, tanto para el intercambio de buenas prcticas como para el desarrollo e implementacin de polticas pblicas exitosas. A modo de ejemplo, Chile tiene mucho que aprender de Uruguay, pas que ha implementado una de las polticas pblicas contra el tabaquismo ms exitosas del mundo, de hecho, es el primer pas de las Amricas libre del humo de tabaco (Vzquez 2010). Por otra parte, para lograr reducir el consumo de sal de los chilenos a menos de 5 gramos diarios, meta propuesta por la OMS/OPS, la experiencia y los avances logrados en Australia, Canad y el Reino Unido son fundamentales. El rol orientador, coordinador y facilitador de la OPS/OMS en estas materias es y ha sido decisivo a travs de la formulacin de un Plan de Accin Regional como tambin en su rol coordinador de otras iniciativas regionales, como el MERCOSUR, ORAS-CONHU, UNASUR, entre otros. En conclusin, la Reunin de Alto Nivel en Naciones Unidas en septiembre 2011 sobre Prevencin y Control de las Enfermedades no Transmisibles, evento excepcional en la historia de la salud pblica, debe ser considerado como el punto de partida para iniciar un proceso que requiere el liderazgo del Estado de Chile con la participacin del sector pblico y privado, la sociedad civil, organismos internacionales, entre otros, para prevenir o mitigar el impacto de las ENTs en las personas, particularmente en aquellas ms vulnerables.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 123-128

Garanta de calidad en salud: el caso de las prestaciones AUGE

Quality assurance in health care: the case of the System of Explicit Health Guarantees

Dr. Jos Concha Gngora1

Resumen
El proceso de Reforma de la Salud vigente desde el ao 2005, define tres sistemas de medicin de la calidad, a saber, los Sistemas de Acreditacin de Establecimientos; de Certificacin de Profesionales y de Registros Pblicos de Profesionales y Establecimientos. Su principal objetivo es que las personas cuenten con las mejores condiciones posibles de seguridad en el momento de requerir atencin, para lo cual el Estado a travs de toda una nueva institucionalidad que garantiza a los ciudadanos sus derechos en salud, ha creado y mantendr medios de informacin constituidos por registros pblicos formales y fcilmente accesibles. La institucionalizacin de la evaluacin en calidad asistencial ya est funcionando, de manera que el ao 2013 ser clave para la instalacin formal de la Garanta de Calidad en el AUGE, con lo cual y definitivamente en Chile vamos transitando desde el aseguramiento universal de coberturas de servicios de salud, hacia niveles garantizados de calidad y seguridad en la atencin de salud para toda nuestra poblacin. Palabras clave: Garanta de Calidad Seguridad de Atencin Acreditacin Certificacin Registro Pblicos

Abstract
In the process of Health Reform, started in 2005, three metrics of quality are defined, namely: the accreditation of health care facilities; the Certification of Professionals; and the public records of professionals and facilities. The aim is that users be assured of the best posible conditions of security at the time of receiving care. Within the framework of the new legislation, the state guarantees to all citizens their health rights and to that end has generated and shall maintain formal and easily accesible public registries. The organization for health care quality evaluation is already operational, so that the year 2013 will mark the turning point for Quality Assurance in the System of Explicit Health Guarantees (AUGE). In this way, Chile is moving from universal coverage with health services to guaranteed levels of quality and safety of health care for all. Key words: Explicit Health Care Guarantees; Health Care Quality; Health Care Safety; Accreditation; Certification; Public Registries.

Recibido el 22 de agosto de 2011. Aceptado el 05 de septiembre de 2011. 1 Mdico Cirujano de la Universidad de Chile; Magister en Gestin y Polticas Pblicas, Universidad de Chile y Magister en Salud Pblica, Universidad de
Chile. Presidente del Departamento de Polticas de Salud y Estudios del Colegio Mdico de Chile, 2011; Intendente de Prestadores en la Superintendencia de Salud 2005 a 2010; Jefe del Departamento de Fiscalizacin y Control de FONASA, 2003 a 2004; Director del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente SESMA, 2000 a 2002. Correspondencia a: jconcha@dr.com.

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Dr. Jos Concha Gngora 1. Antecedentes Los desafos que enfrenta la organizacin de los servicios de salud en Chile estn condicionados entre otros factores, por las mayores exigencias de una ciudadana que aspira a recibir soluciones oportunas y de calidad garantizada en su atencin; por tasas crecientes de envejecimiento y de dependencia poblacional; y, por aquellos factores asociados a los denominados estilos de vida, en un entorno sanitario caracterizado por una carga acumulativa de enfermedad y vulnerabilidad social. Estos factores seguirn determinando la cobertura, oportunidad y calidad de los servicios de salud requeridos por la poblacin. Las polticas pblicas, los recursos e instrumentos de financiacin y la organizacin de los sistemas de atencin deben poner su mayor nfasis en la oportunidad y calidad de los servicios, a travs de las siguientes estrategias: Fortalecimiento de la funcin de aseguramiento, teniendo al Fondo Nacional de Salud como asegurador pblico cuyos recursos y estrategias de gestin privilegien la oportunidad, calidad y costo efectividad de los servicios. Provisin apropiada de prestaciones de salud, mediante prestadores pblicos y privados organizados en una redes de soluciones integrales con capacidad de gestin de sus recursos tcnicos, tecnolgicos y financieros. Calidad de atencin, con evaluacin peridica de estndares tcnicos que promuevan la seguridad clnica y el mejoramiento continuo de procesos y resultados asistenciales. Participacin social en salud, creando instancias formales que empoderen a los ciudadanos en el ejercicio de sus derechos y deberes en salud. En materia de Seguridad en la Atencin de Salud, Chile tiene ya una tradicin de ms de dos dcadas aplicando diversos instrumentos de carcter tcnico y administrativo, cuyo propsito ha sido mejorar la calidad de los servicios otorgados a la gente. Sin embargo, es slo a partir de las denominadas Leyes de Autoridad 124 Sanitaria y AUGE, que los sistemas de salud cuentan con herramientas legales y reglamentarias para hacer exigible un nivel mnimo pero garantizado de normas, procesos y procedimientos de evaluacin peridica con el propsito de otorgar una mayor seguridad tcnica al quehacer de establecimientos y profesionales.

2. Polticas Pblicas de Calidad Asistencial en la Reforma de Salud La Reforma de Salud en Chile dispuso de los instrumentos de gestin necesarios para garantizar de manera gradual, incremental y progresiva, ms y mejores condiciones de seguridad en la atencin. Ellos son los Sistemas de Registros Pblicos de Profesionales y Establecimientos Acreditados; de Certificacin de Especialidades y Subespecialidades, partiendo por las rdenes Mdicas y Odontolgicas, debiendo extenderse a todas las profesiones del rea de la salud; y, de Acreditacin de la Calidad o Seguridad Asistencial de los establecimientos pblicos y privados. Su principal objetivo es dar fe pblica del derecho de las personas a recibir una atencin de salud con el mximo nivel posible de calidad y seguridad tcnicas. Los sistemas permitirn a los prestadores evaluar peridicamente las condiciones de su desempeo organizacional en materia de procesos clnicos y resultados asistenciales y, de esta manera, transitar hacia la excelencia en el otorgamiento de los servicios de salud. Su fin ltimo es que las personas cuenten con garantas de seguridad en el momento de requerir y recibir una atencin en salud. 2.1 Registros Pblicos de los Profesionales de Salud Su propsito es dar fe pblica a la poblacin en relacin con la habilitacin legal de los ttulos para el ejercicio de sus profesiones respecto de trece categoras de profesionales y tcnicos en el rea de la salud. En el Registro figuran inscritos todos los prestadores individuales, agrupados segn sus diversos ttulos habilitantes; as como sus especialidades y subespecialidades, si las tuvieren debidamente certificadas y sus lugares habituales de desempeo laboral. Abarca a todos quienes han recibido un

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 123-128 certificado de ttulo habilitante, habindose iniciado su poblamiento en abril del ao 2009 con los profesionales Mdico Cirujanos y Cirujano Dentistas. Desde el 1 de Julio de 2010 se inici el poblamiento de Psiclogos; Tecnlogos Mdicos; Enfermeros; Matronas y Kinesilogos; y, a partir del 1 de julio del ao 2011 se inici formalmente la inscripcin de Farmacuticos y Qumico Farmacuticos; Bioqumicos; Nutricionistas; Fonoaudilogos; Terapeutas Ocupacionales y los profesionales auxiliares sealados en el Cdigo Sanitario. Con este proceso, hacia mediados del ao 2012, el Registro se constituir en la base de datos de los profesionales y tcnicos de la salud ms completa que se haya construido, en la que estarn inscritos alrededor de cien veinte mil prestadores individuales, con un enorme potencial de utilidad para el diseo de polticas pblicas sanitarias y de mayor transparencia en la informacin disponible para la ciudadana. 2.2 Certificacin de Especialidades de los Profesionales de Salud Sistema cuyo propsito es la evaluacin peridica de las competencias laborales de los profesionales, dando fe pblica del inters ciudadano acerca del nivel de sus conocimientos y su experiencia en la atencin de salud. El sistema se inici con la evaluacin de un grupo mayoritario de las especialidades y subespecialidades de la Medicina y la Odontologa y ya cuenta en su etapa transitoria, que se extiende desde el 06 de noviembre de 2008 al 05 de noviembre de 2015, con registros actualizados de alrededor de quince mil especialidades y subespecialidades cuyos orgenes, de acuerdo a la norma reglamentaria vigente, validan tanto a los profesionales certificados por las Universidades reconocidas por el Estado, a los profesionales certificados por las Instituciones Certificadoras Autnomas actualmente existentes, as como a aqullos que mantienen activo su convenio de Libre Eleccin en FONASA o cuentan con una Constancia de Desempeo otorgada por el Director del Servicio de Salud, de acuerdo a las instrucciones emitidas por la Subsecretara de Redes Asistenciales. La certificacin en su etapa de rgimen, que se inici formalmente en noviembre de 2010, se otorgar slo si efectivamente y tras un procedimiento regulado, se comprueban los conocimientos y destrezas requeridos para el ejercicio profesional de mdicos cirujanos y cirujanos dentistas. El sistema establece, adems, la recertificacin como una obligacin del profesional para demostrar el mantenimiento de sus competencias como especialista en plazos que no podrn ser inferiores a 5, ni superiores a 10 aos. La evaluacin as definida, ser regulada y fiscalizada por el Ministerio y la Superintendencia de Salud, sin perjuicio que su ejecucin estar a cargo de entidades independientes que debe autorizar el Ministerio de Salud, denominadas Entidades Certificadoras. A la fecha, se han dictado las normativas ministeriales tanto para la conformacin de la Comisin Interminis terial de Educacin y Salud, encargada de asesorar al Ministro de Salud en el proceso de autorizacin de Entidades Certificadoras, como las reglas que permitirn autorizar el funcionamiento de estas entidades evaluadoras. Sin embargo, la tarea an pendiente y que requiere un mayor desarrollo es el diseo y aprobacin de las diversas Normas Tcnicas Operativas, para cada Especialidad y Subespecialidad Mdica y Odontolgica. Son estas normas las que establecern aquellos requisitos mnimos a ser evaluados y cumplidos por los profesionales que soliciten su certificacin bajo las condiciones del nuevo sistema. 2.3 Acreditacin de Hospitales, Clnicas, Consultorios y Centros Ambulatorios La acreditacin es un sistema de evaluacin peridico de los prestadores institucionales y busca garantizar cada tres aos, que sus procesos clnico asistenciales se ejecuten resguardando la seguridad del paciente en el otorgamiento de las prestaciones de salud. Desde la entrada en vigencia del sistema de acreditacin, en marzo del ao 2009, el Ministerio de Salud ha publicado siete Estndares de Calidad con sus respectivos manuales y pautas de cotejo y, se ha autorizado a la fecha a 13 Entidades Acreditadoras. La evaluacin es realizada por Entidades Acreditadoras autorizadas, registradas y fiscalizadas por la Superintendencia de Salud, en virtud de haber comprobado sus competencias, capacidades y la transparencia y objetividad de sus procedimientos. De igual forma, los establecimientos que resulten acreditados sern fiscalizados y for125

Dr. Jos Concha Gngora marn parte de registros pblicos formales y fcilmente accesibles para las personas. La preparacin que deben enfrentar los establecimientos les permitir resolver desde el punto de vista de sus procesos organizacionales, aspectos que hoy representan una deficiencia generalizada para la gran mayora de los prestadores se salud. Los datos de un estudio realizado por la Superintendencia de Salud en conjunto con la Universidad del Desarrollo, demostraron que de los 2.840 prestadores institucionales que realizaban prestaciones GES al ao 2009, slo el 2,5% de los hospitales y clnicas de atencin cerrada y un 1,1% de los establecimientos de atencin ambulatoria, incluidos los centros de atencin primaria de salud, estaban en condiciones mnimas para abordar con xito su proceso de acreditacin. Al mes de julio del ao 2011 se han acreditado 22 prestadores institucionales, en su gran mayora del sector privado y slo una institucin pblica complet con xito su acreditacin, es el Instituto Nacional del Cncer perteneciente a la Red del Servicio de Salud Metropolitano Norte en Regin Metropolitana. A igual fecha, no se han acreditado 4 establecimientos privados y se encuentran en alguna etapa inicial del proceso de evaluacin otros 25 prestadores. Estos datos muestran que con poco ms de dos aos de vigencia, el sistema de acreditacin para estndares mnimos de calidad y seguridad asistencial, ha alcanzado slo a 1,8% de los establecimientos que otorgan las atenciones garantizadas de salud en Chile (www.superdesalud.cl) 5. Consecuencias de la situacin actual para la garanta de calidad en el sistema AUGE Dado este escenario de diseo de polticas e instrumentos de gestin de la calidad y seguridad del paciente, la interrogante que surge es Cmo implementar la Garanta Explcita de Calidad en Salud?, para as cumplir la promesa inicial del AUGE en torno a una mayor y mejor seguridad en la atencin de salud a la poblacin. Lo primero es saber cmo se define, en tanto derecho explcito garantizado, esta cuarta garanta. Es el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por parte de un prestador registrado o acreditado, en la forma y condiciones que determine el Decreto GES correspondiente. Este Decreto es el que sealar al Fondo Nacional de Salud y a las ISAPRE cules son las garantas de calidad y seguridad respecto de las patologas e intervenciones incluidas en el Decreto, en qu consisten y el detalle acerca de cmo debern darle cumplimiento obligatorio para sus respectivos beneficiarios. De igual forma, la ley AUGE seala que la Garanta Explcita de Calidad ser exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificacin, acreditacin y registro de la Superintendencia de Salud. Si bien cada sistema de evaluacin es independiente en cuanto a cundo se entender que se encuentra vigente, en su diseo se busc que estuvieran plenamente operativos al momento de hacer exigible la garanta de calidad. Por lo tanto, y dado que la implementacin de los tres sistemas es gradual, slo desde el momento que todas las reglas y normas de estos tres sistemas se encuentren vigentes, podr entenderse cumplido el hito de inicio de tal garanta, sin perjuicio de lo que el decreto GES correspondiente indique sobre la forma y condiciones para su exigibilidad. En este contexto, la elaboracin del prximo decreto de Garantas Explicitas en Salud cuya vigencia se inicia el 1 de julio de 2013, deber incorporar un acpite que regule la forma y las condiciones en que ser exigible la garanta de calidad, respecto de cada problema de salud, indicando expresamente qu se garantizar a la poblacin en materia de seguridad en la atencin. En un

3. Objetivo Esclarecer las consecuencias de la situacin actual de cumplimiento de las garantas de calidad en salud para su evaluacin dentro del sistema AUGE.

4. Mtodo Examen de las leyes, reglamentos y normas pertinentes y de las estadsticas y estudios relacionados de la Superintendencia de Salud, 2005 2011 (1-12). 126

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 123-128 reciente Seminario organizado por el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud, las autoridades establecieron como fecha mxima de la acreditacin de los establecimientos pblicos, el ao 2013 para los hospitales y el ao 2014 para todos los establecimientos ambulatorios y de atencin primaria del pas. calidad asistencial, cuya normativa otorga al Ministerio de Salud todas las facultades legales necesarias para graduar razonablemente su implementacin en los establecimientos de salud pblicos y privados. El modelo creado les hace posible incorporarse a la lgica del mejoramiento continuo en plazos progresivos y adecuados a su realidad, con el consiguiente beneficio para la atencin que otorgan a la gran mayora de la poblacin. La tarea de conducir ese proceso corresponde ahora a las autoridades del Ministerio de Salud, a travs sus Subsecretaras de Redes Asistenciales y Salud Pblica; a la Superintendencia de Salud; al Instituto de Salud Pblica y, por cierto, a los prestadores institucionales que debern abordar con serena responsabilidad un desafo que requiere transformaciones culturales y organizacionales en sus equipos de trabajo.

6. Resultados deL anlisis de situacin Esta es una meta muy exigente y muy difcil de cumplir de modo que, para hacer creble la promesa, los sistemas de evaluacin vigentes slo pueden alcanzar su propsito mediante un proceso de instalacin gradual que requerir de mucho apoyo desde los niveles ministerial y regional. Como hemos dicho, la gran mayora de los prestadores pblicos y privados, tienen que hacer importantes esfuerzos organizacionales para cumplir y por lo tanto la modelacin de la exigencia debera distinguir los siguientes escenarios posibles: a. Respecto de las prestaciones de bajo riesgo sanitario y que, en general se otorgan en el nivel primario de atencin, la persona beneficiaria tendr derecho a ser atendida por un profesional habilitado legalmente para ejercer y, por tanto, debidamente registrado. b. Respecto de las prestaciones de mediano riesgo sanitario, habitualmente otorgadas en el nivel secundario de atencin, sta debe ser entregada slo por profesionales que adems del ttulo habilitante, tengan registrada la certificacin de la especialidad de acuerdo al sistema de certificacin vigente. c. Respecto de las prestaciones de alta complejidad y mayor riesgo sanitario, que normalmente se otorgan en prestadores institucionales de nivel terciario, se podr solicitar adems de las anteriores que dicho establecimiento haya iniciado formalmente su proceso de acreditacin.

REFERENCIAS 1. Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005. Fija texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N 2.763, de 1979 y de las Leyes N 18.933 y N 18.469. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 24 de abril de2006. 2. Ley N 19.966. Establece un Rgimen de Garantas en Salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 09 de septiembre de 2004. 3. Decreto Supremo N 16. Reglamento sobre los registros relativos a los prestadores individuales de salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile 21 de febrero 2009. 4. Decreto Supremo N 57. Reglamento de certificacin de las especialidades y subespecialidades de los prestadores individuales de salud y de las entidades que las otorgan. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 06 noviembre de 2008. 5. Decreto Supremo N 15. Reglamento del sistema de acreditacin para los prestadores institucionales de salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 3 julio de 2007.

7. Conclusiones En suma, existe hoy en Chile una institucionalidad que permite contar con tres sistemas de evaluacin de

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Dr. Jos Concha Gngora 6. Decreto Supremo N 161. Aprueba reglamento de hospitales y clnicas. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 19 noviembre de 1982. 7. Decreto Supremo N 283. Aprueba reglamento sobre salas de procedimientos y pabellones de ciruga menor. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 12 julio de 1997. 8. Decreto Supremo N 58. Aprueba normas tcnicas bsicas para la obtencin de autorizacin sanitaria de los establecimientos asistenciales. Ministerio de Salud, Santiago, Chile 18 mayo de 2009. 9. Decreto Exento N 18. Estndares Generales del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 19 marzo de 2009. 10. Delgado, I., Jadue, L., Ziga, V., Matus, P., Marin, F. Estudio de lnea basal del sistema de acreditacin de prestadores de salud en chile. Universidad del DesarrolloSuperintendencia de Salud. Santiago, Chile, 2009. 11. Superintendencia Intendencia de Salud www. superdesalud.cl. 12. Ministerio de Salud www.minsal.cl.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 129-142

Medir Desigualdades e Inequidades para mejorar las Polticas de Salud

Measuring Inequalities and Inequities in Order To Improve Health Policies
Rafael Urriola Urbina1

Resumen
Este documento, en su primera parte, explicita las nociones de desigualdad, inequidad y proteccin social en que la desigualdad se relaciona con el diagnstico; la inequidad con las desigualdades evitables, es decir, las que pueden amortiguarse con polticas adecuadas; y, la proteccin social es la evaluacin del impacto de las polticas de salud; en la segunda, se usarn criterios de gradientes en salud para, mediante aplicaciones estadsticas e indicadores seleccionados se expliciten las inequidades, en tercer lugar, se enfatiza en los aspectos financieros, especialmente el impacto de los gastos de bolsillo sobre la inequidad. El aporte relevante es ejemplificar la nocin de gradientes con niveles de ingresos por decil para identificar las inequidades y sugerir que el sentido de las polticas de proteccin social que reduzcan la inequidad y la desigualdad deben considerar estos determinantes sociales y, muy particularmente el impacto de los diferenciales de ingresos entre grupos poblacionales. Palabras claves: desigualdad, equidad, economa de la salud, gradientes de salud, determinantes sociales, proteccin social.

Abstract
We define inequality, inequity and social protection in health. Inequality is related to diagnosis; inequity is related to avoidable inequalities, i.e., those that can be reduced through appropriate policies; and social protection deals with the impact of health policies. Inequities are measured by means of health status indicators. Regarding social protection, emphasis is laid on the financial aspects and particularly, on the impact of out of pocket expenditure on inequity. Our main contribution consists in the exemplification of the relationship between health gradients and income differentials in order to show inequities. We suggest that social protection policies aimed at the reduction of inequity and inequality in health should consider the socio economic determinants and, above all, the impact of income gradients among population groups. Key words: inequality; equity; health economics; health gradients; social determinants; social protection.

Introduccin La importancia de la desigualdad ha sido retomada hace ya algn tiempo, incluso por organismos que poco antes haban puesto todo el nfasis en los programas de ajuste. El Banco Interamericano de Desarrollo (BID), por ejemplo, ya en 1999 seal que El estudio de la desigualdad de los ingresos reviste
Recibido el 07 de agosto de 2011. Aceptado el 24 de agosto de 2011. 1

importancia por razones polticas y econmicas, ya que dicha desigualdad contribuye no slo a los altos niveles de pobreza, sino a las tensiones sociales y a la indiferencia poltica. Cuando slo unos pocos pueden disfrutar del progreso econmico, las tensiones sociales desgarran el tejido social, debilitando el respaldo con que cuentan las polticas que sustentan ese progreso.

Economista. Master en Economa Pblica y Planificacin. Universidad de Nanterre, Paris X. Especialista en Economa de la Salud. Correspondencia a: urriola_rafael@hotmail.com.

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Rafael Urriola Urbina No es posible suponer un pas desarrollado con elevada desigualdad. La desigualdad y la pobreza, dice el BID, se convierten en un asunto tico que reclama intervencin externa cuando se reconoce que las condiciones que las generan no son eleccin de los individuos, sino el legado del pasado o de circunstancias que no estn bajo su control. Por lo tanto agrega el Banco Interamericano una vez que se reconoce que el esfuerzo y las actitudes ante la educacin, el trabajo, el riesgo y el ahorro no son independientes de las condiciones iniciales de cada individuo, se abre el espacio a otras preocupaciones. No se trata simplemente de asegurar la igualdad de oportunidades. Si por igualdad de oportunidades se entiende la igualdad de acceso (educacin bsica gratuita), ello no ser suficiente para asegurar la igualdad en las capacidades de uso (asistencia a la escuela) ni, menos an, la igualdad de resultados (logros acadmicos). Sera moralmente inaceptable reducir el patrn de cargas y beneficios de salud a lo que las personas pueden permitirse segn sus ingresos. As como aceptar, sin ms, que las personas que pueden pagarse un mayor nivel de proteccin aseguradora, no deberan tener que contribuir, a travs de impuestos, para apoyar una norma similar para los dems. Es la Hora de la igualdad titul la Cepal a un documento todava ms reciente (1) para indicar que este concepto y las polticas pertinentes son de mxima vigencia. Por qu hacemos nuestro el valor de la igualdad en la actual inflexin histrica?, se pregunta la Cepal respondiendo, Porque creemos interpretar un reclamo largamente contenido y postergado en las sociedades latinoamericanas y caribeas. En efecto, la desigualdad recorre cinco siglos de discriminacin racial, tnica y de gnero con ciudadanos de primera y segunda categora y la peor distribucin del ingreso del mundo. Lo anterior ha exigido desarrollar un marco conceptual para identificar las exclusiones reales que sufren las personas. En este documento, por cierto, se centra el enfoque en las exclusiones en salud. En varios documentos se ha identificado la exclusin por razones geogrficas, financieras y/o administrativas o culturales. (2,3,4,5,6). Estas exclusiones tienen que ser tomadas en cuenta a la hora del diseo de las polticas porque los conceptos de equidad exigen reducir los problemas y/o costos reales de quienes se encuentran excluidos de acceso a los servicios de salud por alguna de las razones sealadas. 130 El financiamiento de la salud no es indiferente a quin aporta qu, ni es una mera eleccin del mejor mecanismo de pago a cada proveedor de servicios de salud. En estas elecciones siempre hay asociados otros compromisos que no pueden ser soslayados por las polticas de salud: no es posible despreocuparse de las necesidades, de las capacidades de pago, de la demanda y la utilizacin de los servicios que existen en personas con diferentes niveles de ingresos de la poblacin. Todo esto tiene incidencia sobre la justificacin de las intervenciones gubernamentales en salud, justamente, teniendo como horizonte la equidad o la reduccin de las desigualdades. Asimismo, la indiferencia ante tales situaciones es de todos modos una poltica de salud, aunque de carcter individualista y con consecuencias graves sobre los estados de salud. Este documento, en su primera parte, explicitar las nociones de desigualdad, inequidad y proteccin social; en la segunda, se usarn criterios de gradientes en salud para, mediante aplicaciones estadsticas e indicadores seleccionados se expliciten las inequidades, en tercer lugar, se enfatiza en los aspectos financieros, especialmente el impacto de los gastos de bolsillo sobre la inequidad. El aporte relevante es ejemplificar la nocin de gradientes con niveles de ingresos por decil para identificar las inequidades.

Desigualdad, social

inequidad

proteccin

A principios del siglo XXI, las regiones que tenan menos desigualdad tenan una menor proporcin de pobres entre su poblacin. As, por ejemplo, en frica los pobres alcanzaban a 17%; en los pases de la OCDE al 10% y en Asia sudoriental al 3% mientras que en Amrica Latina la pobreza flagela al 33% de sus habitantes (7). Empero, qu se va a entender por desigualdad? En primera aproximacin, son las diferencias que se constatan en cuanto a estados de salud de subgrupos de una poblacin. Los indicadores de desigualdad de una sociedad se extraen del diagnstico, es decir, expresan los niveles y diferencias de estados de salud (algunas de estas diferencias provienen de condiciones biolgicas); los indicadores de inequidad comparan acceso y resultados por grupos especialmente de ingresos pero tambin

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 129-142 pueden ser aplicados a gnero, etnia, origen geogrfico, etc., es decir, la inequidad es una desigualdad injusta y evitable, y en esto radica su importancia para las instancias decisorias (8). Calificar como inequidad una desigualdad implica conocer sus causas y poder fundamentar un juicio sobre la injusticia de dichas causas. Finalmente, los indicadores de proteccin social se refieren a o miden resultados de las polticas que aplica la autoridad para reducir las inequidades. Cabe notar que, en cuanto a salud, hay dos mbitos de inequidad: el de acceso y el de financiamiento de la salud. Mientras que en cuanto a acceso se sostiene que la equidad e igualdad consisten en que todos debieran tener las mismas posibilidades de obtener los bienes y servicios de salud necesarios, en cambio, en cuanto a financiamiento existen dos enfoques. El primero, se basa en la nocin de igualitarismo especfico y sostiene que los pagos deben ser independientes del uso efectivo de los servicios y relacionarse, en cambio, con la capacidad de pago de los individuos. El segundo, relaciona los pagos con un estndar mnimo, en el sentido que los hogares no deben comprometer ms de un determinado monto absoluto o porcentaje de sus ingresos con el fin de evitar que los gastos en salud los empobrezcan o los mantengan en la pobreza. Cualquier gasto en exceso del estndar se considera catastrfico (9,10). El concepto de Whitehead (11), por su parte, define equidad en salud como: igual acceso para iguales necesidades; igual utilizacin para iguales necesidades, e igual calidad para todos. a) Desigualdad y estados de salud Se dijo que se va a entender por desigualdad a las diferencias que se constatan en cuanto a estados de salud2 de subgrupos de una poblacin. A manera de complemento, hay una muy abundante literatura que trata sobre los determinantes sociales de la salud3, es decir, los factores no biolgicos (edad, sexo, factores hereditarios especialmente) que influiran en las diferencias de estados de salud de la poblacin. Dahlgren G y Whitehead (12) desarrollaron un esquema que exhibe las conexiones de los factores no sanitarios que pueden influir en los estados de salud de las personas.
2 Se entender por estado de salud a la Descripcin y/o medida de la salud de un individuo o poblacin en un momento concreto en el tiempo. Tambin es el grado por el que una persona es capaz de funcionar fsica, emocional, y socialmente, con o sin ayuda del sistema sanitario. En http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire 3 Si bien esta es una visin reciente en el plano de la OMS es necesario reconocer que el nico libro publicado por el Dr. S. Allende en 1939 es una obra pionera en cuanto al impacto de los determinantes sociales sobre los estados de salud de la poblacin. Asimismo, los trabajos de esa misma poca del Dr. E. Cruz Coke hacen a menudo alusin a determinantes sociales (ver Urriola et. al. 2009 [13]).

Figura 1. Determinantes sociales de la salud

Fuente: Dahlgren G and Whitehead M (1991).

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Rafael Urriola Urbina Es claro que los resultados en trminos de salud pblica no son todos imputables al progreso sanitario y, aun menos, al progreso de la medicina, que interviene apenas en alrededor del 20% en el mejoramiento de las condiciones y duracin de la vida. El progreso de la higiene, de la educacin y de la calidad de vida tienen mayor responsabilidad en estos resultados (13). Los especialistas suelen aceptar el impacto de los determinantes sociales aunque no ha sido fcil avanzar en su medicin. Es difcil reconstituir el total del acceso real a las prestaciones de salud a travs de la Casen pero sta consulta acerca de tratamientos que haban tenido las personas en los ltimos doce meses. Al procesar los datos se verifica que las diferencias ms significativas de proporcin de demanda segn deciles de ingresos se manifestaron en enfermedades respiratorias como se observa en el cuadro 1. Cuadro 1.Prevalencias segn decil de ingresos para enfermedades respiratorias
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 11,9% 16,9% 13,0% 12,7% 12,4% 10,6% 9,8% 3,9% 5,2% 3,6%

Asimismo, hay algunas investigaciones que han demostrado que el uso de carbn, lea y parafina como combustibles, incrementa la prevalencia de enfermedades respiratorias. Estos combustibles son ms econmicos que el gas y la electricidad y son usados con mayor frecuencia en zonas urbanas y rurales de extrema pobreza (17,18). Es conocido (19) que la amplia mayora de las enfermedades son ms comunes entre los pobres que entre los no pobres y esto se repite en todas las edades; hay un efecto incremental del impacto de la relacin enfermedad/pobreza que conduce a empeorar la salud y acortar la vida de los pobres. Si bien, la salud mejora cuando aumentan los ingresos, los efectos del ingreso (bajos) son mucho ms fuertes sobre los pobres. Aprovechando la encuesta nacional de Salud realizada por el Minsal se hizo el cuadro 2 que resume las diferencias de prevalencias en problemas de salud. Esta no permite diferenciar por nivel de ingreso pero lo hace por nivel educacional que es un proxy adecuado. Cuadro 2.Prevalencias de problemas de salud segn nivel de educacin
Prevalencias

DECIL

Vicio refraccin 9,8% 8,4% 14,7% 3,3% 16,5% 13,8% 10,0% 10,1% 6,5% 6,9%

Neumona

Asma

I II III IV V VI VII VIII IX X

16,8% 14,0% 15,8% 8,8% 16,9% 8,5% 7,7% 4,7% 1,9% 4,7%

12,9% 12,4% 12,3% 11,7% 11,3% 10,5% 7,5% 7,5% 8,4% 5,3%

NIVEL DE EDUCACIN bsico medio 28,3 30,8 2,7 19,5 51,1 5,3 3,7 32,4 22 40,5 20,3 3,8 alto 21,3 36,3 1,2 16,8 49,6 3,5 2,6 26,4 16,9 32,6 15,2 1,5

Presin arterial e hipertensin colesterol total elevado diabetes 0besidad riesgo cardiovascular alto sntomas depresivos en el ltimo mes deterioro cognitivo del A M Agudeza visual disminuida Agudeza auditiva disminuida Sntomas musculo esquelticos enfermedad respiratoria crnica Antgeno prosttico elevado

54,6 44 10,2 31,1 6 6,6 5,9 20,3 72,6 38,1 49,4 30,1 5

Fuente Casen 2009. Elaboracin autor

Las enfermedades respiratorias, como es conocido, forman parte del grupo de enfermedades de la pobreza, particularmente por la mayor vulnerabilidad de estas poblaciones a las condiciones del ambiente que afectan la salud, como la contaminacin, el hacinamiento del hogar y las precarias condiciones sanitarias bsicas (14,15,16).

Fuente.- Minsal 2004.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 129-142 b) Desigualdad y percepcin subjetiva de estados de salud Es sabido que las percepciones que los propios individuos tienen de s mismos en cuanto a salud es un indicador importante para evaluar los resultados de las intervenciones de salud. Las diferencias de auto percepcin, segn niveles de ingresos, son notables y se expresan con gradientes similares en pases muy diferentes. Por ejemplo, entre los londinenses, se verific que el 71% declararon que su salud era buena, cifra superior a la de otras regiones de Inglaterra. La esperanza de vida en Londres alcanza a 84 aos pero en Greenwich solo a 75 aos; la esperanza de vida de los sin casa es de 40,2 aos similar a los promedios de la Edad Media en circunstancias que el promedio nacional es de 80 aos (20). En Estados Unidos una persona perteneciente a un hogar de ingresos superiores a $84,000 puede esperar vivir 7.8 aos ms que una persona que vive en un hogar de ingresos menores a $21,000. Esta disparidad es equivalente a los efectos de los infartos, la ms comn causa de muerte, en EE. UU (19). En Chile, las diferencias son similares tanto en regiones (21) como especialmente cuando se desglosan los indicadores por nivel de ingreso (22). La autopercepcin de estados de salud es un indicador que ha cobrado cada vez ms importancia en los anlisis que se hacen en las instituciones especializadas. La encuesta Casen ha incorporado esta pregunta hace aos y en 2000 Mideplan sealaba queComo era de esperar, a medida que aumenta el tramo de edad la percepcin de un estado de salud bueno y muy bueno disminuye. Sin embargo, llama la atencin las diferencias por sexo. En todos los tramos de edad la respuesta positiva de los hombres supera a la de las mujeres, a pesar de que la expectativa de vida de las mujeres es ms alta que la de los hombres, lo que podra hacernos creer que sera lo contrario. Las diferencias se reducen en los tramos de edad extremos (2). Un cambio notable se verifica entre la Casen 2000 y la de 2009 en cuanto a las diferencias de percepcin de los estados de salud segn quintil de ingreso. En el ao 2000 el promedio general era que el 65,5 por ciento se consideraba con buena o muy buena salud, pero la diferencia entre las personas del primero y el quinto quintil fue de 22,5 puntos porcentuales (57% en el primer quintil y 79% en el quinto). O sea, la autopercepcin de los estados de salud aparece como directamente proporcional al nivel de ingreso. Cuando se compara con la versin 2009 solamente diferenciando entre pobres y no pobres (cuadro 3) prcticamente no se encuentran diferencias pero, en cambio, recobra su importancia si se explicita esta percepcin por deciles de ingreso (cuadro 4). Cuadro 3.Percepcin de estado de salud segn condicin de pobreza
Situacin de indigencia o pobreza
Muy mal Mal (-) que regular Regular (+) que regular Bien Muy bien

Indigente 2% 6% 3% 21% 6% 52% 10% 100%

Pobre no Indigente 1% 5% 3% 22% 6% 53% 8% 100%

No pobre 1% 4% 2% 19% 7% 54% 12% 100%

Total 1% 4% 2% 19% 7% 54% 12% 100%

Fuente: Casen 2009

Cuadro 4.Percepcin de estado de salud segn decil de ingreso

Decil Autnomo Nacional
Muy mal

Mal Menos que regular Regular Ms que regular Bien Muy bien

I 2% 7% 4% 25% 7% 48%
7%

II 1% 5% 3% 23% 6% 52%
8%

III 1% 4% 3% 23% 7% 53%

9%

IV

VI

VII

VIII

IX

Total

1% 4% 3% 21% 7% 55%
9%

1% 4% 3% 21% 7% 55%
9%

1% 4% 2% 20% 8% 54%
11%

1% 3% 2% 18% 8% 56%
11%

1% 3% 2% 17% 8% 57%
13%

1% 2% 2% 15% 8% 55%
16%

0% 1% 1% 10% 7% 55%
25%

1% 4% 2% 19% 7% 54%
12%

Fuente: Casen 2009

133

Rafael Urriola Urbina La diferencia entre deciles con respecto a la autopercepcin de estado de salud es de alrededor de 30 puntos lo que arroja una mayor brecha de tasas de disparidad al examinar de esta manera los resultados. En consecuencia, puede concluirse que las disparidades de ingreso tienen una mayor capacidad de explicacin sobre las diferencias en los resultados de estados de salud que la diferenciacin entre pobres y no pobres. A propsito del cuadro anterior para intentar generalizar la hiptesis se calcul una regresin entre quienes perciban su estado de salud como muy bueno y el decil de ingreso mostrndose una correlacin positiva aceptable (grfico 2). Grfico 2.Poblacin que percibe su estado de salud como muy bueno segn decil de ingreso (Chile-2009) En segundo lugar, para continuar con el ejercicio de correlacin de ingresos con salud se aplic al acceso a los servicios de salud. En este caso, se calcul la frecuencia de consultas de especialidades por decil de ingreso. Como se ha dicho (23), las consultas de especialidades adolecen de largas listas de espera en el sector pblico y, por lo tanto, son menos frecuentes entre los grupos de menores ingresos puesto que deben pagar para acceder a ellas. El grfico 4 da cuenta de que hay, asimismo una correlacin robusta entre ingresos y atenciones de especialidades. Grfico 4.Proporcin de la poblacin que accedi a consultas de especialidad por decil de ingreso (Chile-2009)

Fuente: Casen 2009. Elaboracin autor. (datos en base a cuadro 4)

Fuente: Casen 2009. Elaboracin autor

Ms an, como se observa en la grfica 2 se evalu como variable explicativa no los tramos de ingreso definidos ordinalmente sino los promedios de ingreso reales en cada decil. El coeficiente R2 mejora ostensiblemente con esta aplicacin como se observa en el grfico siguiente. Grfico 3.Poblacin que percibe su estado de salud como muy bueno segn nivel de ingreso de cada decil (Chile-2009)4

Los grficos anteriores han sido elaborados con el propsito de ilustrar el concepto de gradiente5 que permite mostrar que los determinantes sociales la mayora de los cuales estn a su vez correlacionados con los ingresos son los que explican mejor las desigualdades de los estados de salud en la poblacin. El gradiente, segn Dorgelo et. al (24) y Guichard (25), es la asociacin entre la posicin socioeconmica y los estados de salud de la poblacin. De cualquier forma que se mida la salud ella se presenta como un gradiente en que los grupos con mayores ventajas sociales o econmicas tienen mejor salud y bienestar y tasas ms bajas de morbilidad y mortalidad que los grupos de menores ingresos. El concepto ha sido utilizado recientemente y podra atribursele su popularidad a los trabajos de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS (ver por ejemplo, WHO, 2008). Otros estudios muestran, por ejemplo, el gradiente con respecto al trabajo (26).

4 Los ingresos promedios por decil calculados por Mideplan (2010) fueron de: 63891; 197420; 275182; 337874; 407667; 517861; 625250; 816530; 1145994; y, $2951815, respectivamente.

Podran ampliarse los ejemplos con numerosos casos incluso tomando datos de cuadros de este texto. El lector podr verificarlo haciendo los clculos si fuese de su inters.

134

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 129-142

El gradiente tiende a ser ms equitativo en la medida que el coeficiente a de la ecuacin y= ax + b sea ms prximo a cero (ms plano en la grfica). Por ejemplo, habra menor impacto de los ingresos sobre la autopercepcin de salud (subjetiva) que sobre el acceso a consultas de especialidades (medicin objetiva)6. El grfico 5 muestra que el coeficiente de correlacin mejora notoriamente si, en lugar de usar los deciles como ordinales se correlacionan con los niveles promedios de ingresos de los deciles. Es decir, el nivel de ingreso aparece explicando ostensiblemente las diferencias de acceso a consultas de especialidades de la poblacin.

Inequidad y exclusiones Se indic que cuando las diferencias se deban a factores sociales o evitables se calificaban de inequidades. Las exclusiones al acceso a los sistemas de salud pueden ser los factores ms fcilmente comprensibles de las inequidades o, al menos, los factores que podran estar ms al alcance directo de las autoridades de salud puesto que los determinantes sociales son de responsabilidad interinstitucional. A modo de ejemplo, el 14% de la poblacin, segn la Casen 2009 (27), declar haber tenido algn problema de salud enfermedad o accidente en el mes anterior a la consulta. Luego, se indag acerca de lo que las personas haban decidido ante esta eventual necesidad de servicios de salud. Uno de cada cinco, aproximadamente, no recurre a servicios formales de salud. Para quienes consultaron o quisieron consultar profesionales de salud se revis la situacin por deciles de ingresos. La hiptesis que se explicit anteriormente (28) en cuanto a que las personas pertenecientes a los siete primeros deciles pueden ir y volver de la pobreza se verifica en este indicador de exclusin. En efecto, el 20,4% en promedio de los que se sitan entre el primero y el sptimo decil no pudieron acceder a consulta o atencin porque aunque pensaron en consultar no tuvieron tiempo; o les cuesta mucho llegar al lugar de atencin o pidieron hora pero no la obtuvieron. En cambio, en el dcimo decil slo el 8% enfrentan estas dificultades.

Grfico 5.Proporcin de la poblacin que accedi a consultas de especialidad por nivel de ingreso segn decil (Chile-2009)

6 Esto merece comentarios ms finos que escapan a los alcances de este artculo.

Cuadro 5.Razones de las que las personas que tuvieron problemas de salud y no tuvieron atencin segn decil de ingresos
DECIL I II III IV V VI VII VIII IX X Fuente: Casen 2009 No lo consider necesario o tom medic. habituales 68,4% 71,4% 71,2% 76,2% 73,5% 74,0% 69,2% 78,4% 79,1% 88,9% Consult medicina alternativa 4,8% 1,8% 2,9% 1,6% 2,4% 1,2% 3,6% 3,5% 3,7% 1,8% Pens en consultar pero no tuvo tiempo 6,6% 8,3% 7,9% 7,7% 7,7% 6,4% 5,6% 5,6% 14,5% 5,7% Le cuesta mucho llegar al lugar de atencin 4,0% 3,3% 5,8% 5,1% 2,8% 2,7% 4,5% 2,7% 0,0% 2,1% Pidi hora pero no la obtuvo 9,5% 11,2% 8,8% 6,3% 6,9% 8,2% 13,4% 4,5% 1,3% 0,1% Consigui hora pero no le toca o no la us 6,7% 4,0% 3,3% 3,1% 6,7% 7,3% 3,8% 5,3% 1,5% 1,4%

135

Rafael Urriola Urbina Adems, se comprob en la seccin anterior que, ni los promedios nacionales ni siquiera una separacin entre pobres y no pobres dan cuenta de las desigualdades y del impacto de la exclusin al acceso a servicios de salud como lo hace una clasificacin por deciles. Las exclusiones por razones econmicas son todava ms visibles cuando se examina la situacin de los medicamentos en que la cobertura pblica es menor (OPS-Fonasa 2009). En efecto, las autoridades chilenas desde 1990 reconocieron la baja cobertura en la gratuidad de los medicamentos entregados a los beneficiarios ms pobres, principalmente en la atencin primaria. Para superar esta situacin, definieron una poltica especfica de asignaciones especiales a esta actividad. El resultado es que la cobertura de la entrega de medicamentos totalmente gratuitos en relacin a los recetados aument, entre 1990 y el ao 2000, desde 38,3 a 50,9 por ciento en la atencin primaria de consultas generales. Esto aument aun de manera ms notoria en el ao 2009 hasta el 80,4% como se observa en el cuadro 6. Cuadro 6.Tipo de pago de medicamentos en consulta general en el sector pblico
1990 Todos gratis algunos gratis compr todos 38,3 13,2 43,3 2000 50,9 12,1 32,4 2009 80,4 8,3 11,3

Empero, como contraparte, refleja un factor de inequidad y exclusin muy importante puesto que tambin el otro 50% de los pobres o el 50% de las veces no tuvieron medicamentos gratuitos. Es conocido que las personas de menores ingresos suelen no continuar o completar sus tratamientos por falta de dinero para comprar los medicamentos prescritos por los profesionales. A modo de conclusin de esta seccin puede sealarse que los criterios para decidir sobre las opciones de gastos deben considerar simultneamente los factores tcnicos (efectividad y calidad) y los sociales porque los indicadores generales de salud son mejores en sociedades con mayor equidad. Wilkinson (29) muestra con estadsticas robustas que numerosos indicadores presentan correlacin con la menor desigualdad o mayor equidad en los pases. Entre ellos, la esperanza de vida; los rendimientos de nios en pruebas de lenguaje y matemticas; las tasas de mortalidad infantil; las tasas de homicidios; proporcin de la poblacin en prisin; nacimientos con madre adolescente; confianza; obesidad; movilidad social; enfermedades mentales, entre otros. Hay quienes creen que la equidad es slo un factor ideolgico, sin embargo, La Veist et al. (30) hicieron clculos economtricos para costear los efectos de las disparidades en salud en EE. UU. usando tres indicadores (costos mdicos directos; costos indirectos y costos de muertes prematuras) concluyendo que un 30% de los costos en grupos vulnerables podran ser atribuidos solamente a las inequidades.

Fuente: Mideplan 2001 y Casen 2009

Exclusin financiera Cada ao, unos 150 millones de personas de todo el mundo se enfrentan a gastos sanitarios catastrficos, debido a los pagos directos, como las cuotas de usuarios, y 100 millones terminan trasladndose debajo del umbral de la pobreza por esta causa. El cobro a los usuarios en el momento en que necesitan de asistencia indica el Informe Mundial de OMS de 2010 es el mecanismo de recaudacin de fondos predominante en 33 pases y representa ms del 25% del total de los fondos recaudados para la salud en otros 75. Slo cuando la dependencia del pago directo se coloca por debajo del 15% a 20% de los gastos totales de los hogares, la incidencia del desastre financiero, en general, desciende a niveles insignificantes.

Un aspecto relevante es que, segn la Casen 2009, hasta el quinto decil, al menos el 50% de las personas declaran que, junto con la consulta general, recibieron los medicamentos prescritos gratuitamente; mientras que esto ocurre slo en el 14% del dcimo decil. Cabe destacar en todo caso que la primera consulta suele ser a nivel de atencin primaria, es decir, normalmente los tratamientos y medicamentos son menos caros que en otras etapas. Esto refleja dos hechos significativos, pero opuestos. De una parte, que el impacto distributivo de los medicamentos otorgados gratuitamente es progresivo, es decir, favorece principalmente a los ms pobres.

136

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 129-142 Esta situacin empieza a empeorar cuando se trata de consultas de especialidades7 o de exmenes de laboratorio. En efecto, en la consulta de especialidades siempre segn la Casen 2009 slo en los dos primeros deciles el 50% de las personas recibieron medicamentos gratuitos y luego empieza a declinar tal que slo el 10% del ltimo decil declara haber recibido medicamentos gratuitos. Aun as, cabe destacar que, en el caso de Chile, la diferencia entre los que no compraron medicamentos por falta de dinero es irrelevante entre los deciles y alcanza slo al 1,1% de la poblacin. En los estudios realizados por la OPS con Fonasa se hizo hincapi en la exclusin menos visible y que slo se expresa en diferencias notorias de las demandas. Aunque hay estudios internacionales que confirman esta tendencia (31). En efecto, en un anlisis hecho con los datos de la Casen 2000 (Urriola 2006) se verificaba que haba desviaciones
7 En las consultas de salud mental, en cambio, se mantiene la tendencia de las consultas generales. No obstante, en este mbito, hay estudios que indican que la exclusin se produce por las listas de espera.

de demanda segn grupos de ingresos tal que el grupo de prestaciones que gozaban de gratuidad y oportunidad en el sector pblico (consultas generales, controles preventivos y urgencias) eran sobreusados por los grupos de bajos ingresos; mientras que en las prestaciones que tienen menor cobertura por parte del sector pblico o mayores copagos la demanda de los grupos de bajos ingresos es inferior en 23% con respecto a la media. A este segundo grupo pertenecen las consultas de especialidades (que se analiz en la seccin anterior), las dentales, los exmenes de laboratorio y las radiografas y ecografas. La situacin en 2009 (esta vez desglosada por deciles de ingreso) da cuenta de una leve desviacin entre los deciles en el grupo de prestaciones garantizadas por la oferta pblica y, en cambio se ratifican las diferencias de hasta 300% en las demandas por consultas de especialidades, al comparar los deciles extremos. Es decir se mantiene la diferencia para las consultas de especialidades, las dentales, los exmenes de laboratorio y las radiografas y ecografas e incluso es ms notoria cuando se presenta a nivel de deciles de ingresos.

Cuadro 7.Proporcin de demanda de prestaciones de salud segn decil de ingresos (Casen 2009)

137

Rafael Urriola Urbina Por otra parte, los mecanismos de exclusin suelen ser difciles de percibir porque en lo formal se mantienen intactos los derechos de las personas. Con esta perspectiva se consider necesario reexaminar con mayor detalle acerca de los prestadores a los cuales acuden las personas porque se podra suponer que las personas afiliadas al Fonasa (grupos A y B) que tienen serios problemas de ingresos debieran recurrir exclusivamente al sector pblico en el cual se les reconoce la gratuidad por las prestaciones. No obstante, como se observa en el cuadro 8, hay un 9% de personas que pertenecen a los grupos A o B que se atienden por prestadores privados lo cual puede atribuirse esencialmente a las deficiencias de oportunidad (listas de espera) que se producen en el sector pblico. Cuadro 8.Prestador por Consulta o atencin mdica* segn sistema de afiliacin
No No Sabe / solicit No recuerda 17 16,8 15,4 16,8 22,2 17 16 36,8 17,4 0,9 0,7 1,2 0,4 1,5 0,7 1 2,1 0,9

media (17,4%). Es altamente probable que esto se deba justamente al riesgo de tener que pagar la totalidad de los costos. Van Doorslaer y Masseria (31) llaman inequidad horizontal a este fenmeno en el cual personas con iguales necesidades de atencin sanitaria disponen de tasas diferentes de utilizacin de esta atencin. Esto confirma lo sealado anteriormente en cuanto a que los sistemas que destinan mayores recursos a los copagos o gastos de bolsillo para atender las necesidades de atencin de salud tienden a ser menos equitativos y peores sus resultados en cuanto a estados de salud.

Cuentas de salud En este documento se ha actualizado hasta 2008 la serie que hemos denominado estadsticas bsicas de salud y que permite establecer el aporte de las distintas fuentes de financiamiento a la salud en el pas. Este cuadro, que es una versin resumida de las cuentas nacionales de salud, distingue los aportes fiscales directos que corresponden a la parte del presupuesto de la Nacin que se destina al Ministerio de Salud sumando nicamente la partida presupuestaria de los establecimientos de salud de las Fuerzas Armadas. No obstante, el aporte fiscal no se rige por un criterio de cuota segn nmero de afiliados. Por el contrario, los criterios que han primado en las autoridades es evaluar el presupuesto sin relacin a los afiliados que pertenecen al seguro social. Por ejemplo, en el presupuesto presentado al Congreso nacional para el ao 2011 el aumento presupuestario recae exclusivamente en el incremento de los aportes de los cotizantes al seguro pblico. Dado que en la modalidad institucional de Chile los establecimientos pblicos de atencin primaria estn fundamentalmente gestionados por los municipios, salvo cuando se hacen estas prestaciones en hospitales que siguen dependiendo de la red asistencial pblica, fue necesario agregar el aporte municipal directo que complementa al esquema de pago per cpita con el cual se trasladan los recursos desde el Presupuesto general a cada uno de los establecimientos de la atencin primaria. La suma de este aporte representa apenas el 1% del total del gasto en salud y, lo que es ms significativo es que proviene esencialmente de los municipios con mayores recursos cuyas poblaciones son las que menos requieren estos servicios.

Pblico
Fonasa A Fonasa B Fonasa C Fonasa D Fonasa (n.s) FF AA Isapre Ninguno Total

Privado 5,5 13,6 27 33,6 26,9 15,5 72,4 24 20,8

Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100

76,6 68,8 56,4 49,1 49,5 66,8 10,6 37 60,9

* Solo para quienes declararon tener alguna enfermedad o accidente el mes anterior Fuente: Casen 2009

En general, la distribucin de las prestaciones sigue la lgica de la adscripcin a los seguros respectivos. Hay dos cifras que llaman la atencin en el cuadro 8. La una, el 10,6% de personas que, perteneciendo a Isapres, se atienden en el sector pblico y, la segunda, referida a que, entre quienes no tienen sistema de seguridad social, se muestra una proporcin extremadamente alta de quienes no solicitan atencin (36,8%) con respecto a la

138

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 129-142 Cuadro 9.Cuenta de salud: Proporcin del gasto en salud segn fuentes de recursos (Chile 2000 -2008)
TOTAL SALUD $ millones corrientes 6.223.224 5.615.107 5.132.970 4.734.338 4.234.884 3.794.700 3.564.837 3.293.171 3.030.937

APORTE FISCAL 21,9 24,8 24,8 25,3 22,5 20,1 19,9 19,3 19,0

APORTE MUNICIPAL 1,0 1,0 1,0 1,0 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3

FONASA

MUTUALES

ISAPRES

COTIZACIN VOLUNTARIA ISAPRES 4,8 3,8 4,2 4,1 4,4 4,3 3,8 3,8 3,7

OTROS DIRECTOS 41,4 39,9 39,6 40,4 43,2 44,6 45,0 45,1 44,6

2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Elaboracin autor

15,3 14,6 14,4 13,6 12,3 12,8 12,5 12,4 11,8

4,6 4,1 3,7 3,7 3,7 3,7 3,8 3,9 4,2

10,9 11,8 12,3 12,0 12,7 13,3 13,7 14,4 15,3

El aporte al gasto en salud de las cotizaciones a la seguridad social que realizan los trabajadores (7% de la remuneracin con un tope de aproximadamente 1.200 dlares) puede destinarse, segn prefiera el trabajador(a), al Fonasa o a alguna de las Isapres. La serie del cuadro 9 da cuenta de un constante incremento de la proporcin de los valores de las cotizaciones al Fonasa. En el perodo han aumentado en 165% (cuadro 10). Esto corresponde al incremento de los cotizantes (incluyendo los pensionados) de 3.595.735 en 2000 a 4.700.648 en el ao 2008. En el mismo lapso, los cotizantes en las Isapres haban disminuido en trminos absolutos. Este incremento del peso relativo de las cotizaciones en Fonasa se debe a dos factores. De una parte, al aumento de la cobertura ayudado por la ley 20.123 de 2005 que establece compromisos solidarios de las empresas mayores con empresas subcontratistas las cuales

eludan frecuentemente el pago de las cotizaciones de sus trabajadores temporales a la Seguridad Social. De otra parte, el sostenido y notorio incremento de los costos de los planes de salud en las Isapres en el ltimo lustro, lo cual ha generado un cambio en la estructura misma de los afiliados a las aseguradoras privadas a causa de la seleccin excluyente de afiliados. El efecto positivo de decremento del gasto de bolsillo, en buena medida se produjo por la incorporacin de coberturas generales con el plan Auge desde su puesta en marcha en 2005. Un aspecto central es que los protocolos Auge incluyen la cobertura de medicamentos los cuales fueron incorporados a la cobertura financiada por el sector pblico. En todo caso hay una enorme preocupacin en todos los pases por el financiamiento de la salud. Aquellos

Cuadro 10.Tasa de crecimiento del gasto en salud 2000-2008, segn fuentes

APORTE FISCAL 136,5 APORTE MUNICIPAL 55,8 COTIZACIN VOLUNTARIA ISAPRES 169,6 OTROS DIRECTOS 90,8

FONASA 165,9

MUTUALES 123,4

ISAPRES 45,8

TOTAL SALUD * 105,3

139

Rafael Urriola Urbina pases que haban optado por un sistema universal con muy alta cobertura financiera para prcticamente todos los problemas de salud han empezado a implementar reformas que, de una u otra manera tienden a incrementar la participacin de los usuarios en el financiamiento o aumentar los copagos. P. Smith (32) enumera algunas de las medidas que estn tomando las autoridades entre ellas, moderar el uso de medicamentos; estimular el uso de genricos; desincentivar las consultas mltiples; orientar a los pacientes por medio de mdicos de familia; orientar a que se usen los prestadores de menores costos y mejor calidad; promover menos duracin en las hospitalizaciones. Adicionalmente, todos los pases en la Unin Europea tienen sistemas de copagos (33) cuyos objetivos son: Racionalizar el acceso a las prestaciones; reducir la demanda de servicios de salud; ajustar los dficits del sector pblico. Lo importante es que los copagos mal administrados arriesgan empeorar los estados de salud. El nivel de 40% es an muy alto y pone en riesgo la accesibilidad de las personas de menores recursos (La OMS estima que los valores aceptables de la proporcin del gasto de bolsillo con respecto al gasto total de los hogares oscila en torno al 20%). En efecto Thomson cita el experimento de Newhouse de 1993 con copagos diferenciados para saber la influencia en los estados de salud. Se verific que hay reduccin en el uso de prestaciones pero se comprob tambin que la hipertensin era peor controlada en el grupo de menores ingresos y que la probabilidad anual de muerte haba aumentado en este grupo en 10%. En definitiva, los gastos de bolsillo parecen ser la variable de ajuste de las restricciones fiscales. Empero, esta estrategia puede tener efectos nocivos sobre la salud de la poblacin aunque los pases crean mecanismos compensatorios de proteccin social (ver Fonasa 2007) que evitan estos efectos de los copagos. Entre ellos, tasas reducidas a grupos vulnerables, exenciones o reducciones por cargas, descuentos a los prepagos, tasas subsidiadas sobre gastos privados, sustitucin de prescripciones privadas por pblicas (decididas por mdicos), sustitucin por genricos. Salvo las dos ltimas las otras se han aplicado en Chile. 140 A modo de conclusin i) Los indicadores de pobreza (pobres vs no pobres) no parecen al menos en Chile dar cuenta de las desigualdades sociales y regionales y sus repercusiones en los estados de salud de la poblacin. Este documento entrega ejemplos en que, al comparar resultados entre pobres y no pobres, pareciera existir equidad pero, en cambio al desplegar los resultados segn deciles de ingresos se develan diferencias notorias y estadsticamente relevantes para planificar las polticas pblicas. La interpretacin es an ms relevante si se compara segn el nivel de ingresos. ii) Las autoridades chilenas desde 1990 reconocieron la baja cobertura en la gratuidad de los medicamentos entregados a los beneficiarios ms pobres, principalmente en la atencin primaria. Para superar esta situacin, definieron una poltica especfica de asignaciones especiales a esta actividad. El resultado es que la cobertura de la entrega de medicamentos totalmente gratuitos en relacin a los recetados aument, entre 1990 y el ao 2000, desde 38,3 a 50,9 por ciento en la atencin primaria de consultas generales. Esto aument aun de manera ms notoria en el ao 2009 hasta el 80,4%. iii) Las enfermedades respiratorias forman parte del grupo deenfermedades de la pobreza, particularmente por la mayor vulnerabilidad de estas poblaciones a las condiciones del ambiente que afectan la salud, como la contaminacin, el hacinamiento del hogar y las precarias condiciones sanitarias bsicas. Efectivamente, es en este mbito que se expresan las diferencias ms notorias de prevalencias de enfermedades por deciles de ingreso. Adems, la diferencia entre deciles extremos con respecto a la autopercepcin de estado de salud es de alrededor de 30 puntos lo que arroja una mayor diferencia de tasas de disparidad al examinar de esta manera los resultados. Este mismo indicador pasa desapercibido si se midiese slo comparando pobres y no pobres. Un resultado similar se obtiene al evaluar el sobrepeso y la obesidad que es mucho mayor en los deciles ms bajos. iv) La serie de las cuentas de salud muestra un descenso del gasto de bolsillo debido al esfuerzo fiscal desplegado en el decenio. No obstante, la reduccin del

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 129-142 aporte pblico en 2008 revirti ligeramente la situacin volviendo a subir el gasto directo. El aporte del sector pblico (cotizaciones de trabajadores y aporte fiscal) es decisivo para el financiamiento del sector. Empero, lo que ms ha aumentado en el perodo son las cotizaciones al Fonasa (165%). Los copagos mal administrados arriesgan empeorar los estados de salud. El nivel de 40% del gasto de bolsillo en Chile es an muy alto y pone en riesgo la accesibilidad de las personas de menores recursos (La OMS estima que los valores mximos aceptables de la proporcin del gasto de bolsillo con respecto al gasto total de los hogares oscila en torno al 20%). v) Los gastos de bolsillo parecen ser la variable de ajuste de las restricciones fiscales. Empero, esta estrategia puede tener efectos nocivos sobre la salud de la poblacin aunque los pases crean mecanismos compensatorios de proteccin social que evitan estos efectos de los copagos. Entre ellos, tasas reducidas a grupos vulnerables, exenciones o reducciones por cargas, descuentos a los prepagos. 6. R. Urriola. Indicadores para evaluar la proteccin social de la salud (caso de Chile).Noviembre 2009. 7. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2010 Financiacin de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. OMS, 2010. 8. B. Starfield. The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health 2011, 10:15. 9. Wagstaff A. Pobreza y desigualdades en el sector salud. Rev. Panam Salud Pblica 11 (5/6) 2002. OPS, Washington. 2002. 10. P. De Lora y A. Zaartu. El derecho a la asistencia sanitaria. Iustel, Madrid. 2009. 11. Whitehead Margaret. The concepts and principles of equity and health. WHO. 2000. 12. Dahlgren G and Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health, Stockholm: Institute of Future Studies, 1991. 13. R. Urriola, J. Massardo, C. Molinay H. Monasterio. Historia de la Proteccin social de la salud en Chile. LOM, Chile. 2009. 14. B. Fantino y G. Ropert. Le systme de sant en France. Dunod, France. 2008. 15. Organizacin Panamericana de la Salud. Las enfermedades emergentes y los pobres del mundo en desarrollo. Rev Panam Salud Publica, Washington; 22 (1). 2007. Disponible en: http://www.scielosp. org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102049892007000600011&lng=en&nrm=iso>. 16. Auping, J. et al. El anlisis econmico de los derechos humanos. 2008. 17. JC. Bossio. Mortalidad por neumona en la niez: qu est pasando? Arch. Argent. Pediatr; 104 (2): 102-105. 2006 [citado 201011-19]. Disponible en: http://www.scielo.org. ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S032500752006000200003&lng=es&nrm=iso. 141

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 143-150

Financiamiento Agregado de la Salud en Chile: Ao 2008

Health Financing in Chile: 2008

Camilo Cid Pedraza, PhD1

Resumen
Objetivo: estimar los principales componentes agregados del financiamiento de la salud en Chile y la participacin de ambos sectores de la seguridad social de salud: FONASA (pblico) e Isapres (privado). Mtodo: para contabilizar los ingresos de seguridad social de salud: aporte fiscal, cotizaciones y co-pagos, se utilizaron registros oficiales para el ao 2008. Para el caso del gasto de bolsillo no proveniente de co-pagos registrados, los montos se estimaron en base a la Encuestas de Presupuesto Familiares (EPF) 2007, lo que constituy una innovacin y mejoramiento metodolgico. Resultados: el financiamiento del sistema de seguridad social de salud en Chile alcanz el 6,9% del PIB en 2008 y un 7,4% del PIB cuando se incluyen, adems, a las FFAA y a las Mutuales de Seguridad contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Entre sus componentes destaca el bajo aporte fiscal y el alto gasto de bolsillo y que el 2,4% del PIB del financiamiento lo ocupan los beneficiarios de isapres, es decir, el 16,5% de la poblacin. Conclusiones: hasta hace poco los estudios mostraban un gasto de bolsillo significativamente ms bajo. No obstante, la utilizacin de encuestas de hogares para la estimacin agregada, nos ha permitido determinar que este gasto alcanza un preocupante 40% del financiamiento de la seguridad social de salud. Este dato es un mal resultado para Chile y muestra que el pas no ha podido abordar adecuadamente el problema de la proteccin financiera, probablemente debido a que los instrumentos puestos en prctica en las ltimas reformas, no estaban capacitados para modificar estructuralmente el financiamiento. Palabras Clave: Financiamiento de la salud, gasto de bolsillo en salud, aporte fiscal, primas de seguridad social, cuentas de salud.

Abstract
Objective: to estimate the main components of aggregate health financing in Chile and the participation of both sectors of the health social security: FONASA (public) and Isapres (private). Method: accounting for revenues from social security health: general taxes, contributions and co-payments, official records were used. In the case of out-of-pocket expenditure, the amounts were estimated based on a Household Survey of 2007. This was a methodological innovation and improvement. Results: the financing of the social security system of health care in Chile reached 6.9% of GDP in 2008 and 7.4% of GDP when including also the armed forces and the Mutual System of Occupational Health Insurance. We highlight the low level of taxes among the financial sources and, on the contrary, the high proportion of out-of-pocket expenditure; also, that 2.4% of GDP funding is occupied by Isapres beneficiaries, i.e, by 16.5% of the population. Conclusions: Until recently, studies showed a significantly lower proportion of out-of-pocket spending. However, the use of household surveys allowed us to determine that this spending reaches an alarming 40% of social security financing of health. This fact is a bad result for Chile and shows that the country has failed to adequately address the problem of financial protection, probably because the instruments implemented in the latest reforms were not able to structurally modify the financing pattern. Keywords: Health Financing, out-of-pocket expenditure, tax contributions, social security premiums, health accounts.

Recibido el 31 de agosto de 2011. Aceptado el 06 de septiembre de 2011. 1 Economista de la salud, Profesor e investigador del Departamento de Salud Pblica, P. Universidad Catlica de Chile. Correspondencia a: camilocid@gmail.com.

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Camilo Cid Pedraza, PhD 1. Introduccin La necesidad de realizar este trabajo surgi a fines del ao 2010 ante la interrogante personal, pero tambin la consulta constante de otros investigadores, hacia algunos de quienes hemos medido anteriormente las cuentas agregadas de salud, por los indicadores globales de los ltimos aos. Conocemos y apoyamos oportunamente, el esfuerzo que hace ms de 3 aos viene realizando el Minsal con el desarrollo del sistema de Cuentas Satlites de Salud (CSS) que se basa en el Sistema de Cuentas Nacionales de 1993, recomendado por el Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas a los Estados y organismos internacionales, que a su vez, considera estas Cuentas Satlites orientadas al tratamiento en detalle de un rea especfica, en este caso salud, respetando o ampliando el marco central de Cuentas Nacionales. Sabemos, por lo tanto, de los pasos metodolgicos que rigurosamente han ido cumpliendo, que le permitieron incluso en 2009 establecer cuentas agregadas y detalladas principalmente para el sector pblico de salud de los aos 2003 a 2007 (1). No obstante, ante la necesidad de contar con valores agregados y cierta desagregacin mnima de las cuentas de salud que considerara el sector pblico y el privado, es que levantamos la presente metodologa para estimar el financiamiento agregado de la salud en Chile. Estos son los recursos que se utilizan para financiar la provisin de salud en todas sus formas: en prestaciones curativas, preventivas, subsidios de incapacidad laboral (SIL), medicamentos, etc. Todas estas prestaciones se ejecutan en los dispositivos sanitarios formados por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), la atencin primaria de salud municipal (APS), las distintas clnicas privadas y la medicina ambulatoria asociada a los beneficiarios de las Isapres y las redes privadas de farmacias. En este marco, el financiamiento es analizado de acuerdo a sus fuentes de origen, esto es: i) cotizaciones de la seguridad social de salud y cotizaciones complementarias, ii) aporte fiscal y iii) gasto de bolsillo en salud, con algunas desagregaciones relevantes en este ltimo componente. En trabajos anteriores (2, 3, 4) hemos analizado en detalle el gasto de bolsillo en salud y su impacto en los hogares, a travs, de las Encuestas de Presupuestos 144 Familiares (EPF) del Instituto Nacional de Estadsticas (INE) (5), mostrando su composicin, estimando sus determinantes, la vulnerabilidad de los hogares ante este fenmeno del gasto de bolsillo y sus efectos distributivos. En esta oportunidad, nos centramos en las cuentas agregadas del financiamiento de la salud y en cmo el gasto de bolsillo en salud participa en este agregado.

2. Objetivo del trabajo El objetivo de este trabajo es medir los principales componentes agregados del financiamiento de la salud en Chile y determinar la participacin de ambos sectores de la seguridad social de salud, FONASA e Isapres. Se trata de conocer la magnitud del aporte fiscal, del gasto de bolsillo en salud y de las primas de seguridad social y complementarias (voluntarias en Isapres) en el PIB de Chile; en total, de cada uno de los componentes, por cada subsistema y comparados entre ellos. Adicionalmente, se intenta dilucidar los montos globales del gasto de bolsillo en salud y su distribucin.

3. Fuentes de los datos La informacin acerca del financiamiento de la salud, proviene de datos pblicos, casi todos disponibles en lnea. Estas fuentes son: la informacin presupuestaria de la Direccin de Presupuestos del Ministerio de Hacienda (DIPRES, disponibles en www.dipres.cl), los datos publicados de Fonasa (Boletines estadsticos, disponibles en www.Fonasa.cl), la informacin estadstica de la Superintendencia de Salud (Boletines estadsticos, disponibles en www.supersalud.cl y la base de datos de prestaciones del ao 2008), del Banco Central (el PIB de las Cuentas Nacionales, disponibles en www.bcentral.cl) (6), bases de datos e informacin del Instituto Nacional de Estadsticas INE (bases de datos de la EPF 2007, IPC disponibles en www.ine. cl) (7) y bases de datos del Ministerio de Planificacin (Mideplan) (bases de datos CASEN, 2009 disponibles en www.mideplan.cl) (8). Tambin se tuvo en cuenta, para efectos de comparacin y discusin, los resultados del estudio OPS/Fonasa del

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 143-150 ao 2009 (9) y ms recientemente, los datos publicados por la OECD y la OMS (actualizados en Junio de 2011), que en lo fundamental, provienen de los datos producidos por el sistema Cuenta Satlite de Salud del MINSAL2. Finalmente, cuando se hace referencia a la poblacin adscrita a Isapres y a Fonasa, las cifras provienen de la Superintendencia de Salud y de Fonasa, respectivamente. co-pagos que registra el Fonasa incluyen los ingresos propios de los Servicios de Salud y que ambos conceptos, co-pagos e ingresos propios no co-pagos, no pudieron ser separados. Los datos sobre aporte fiscal y de gasto total del Fonasa, corresponden, en este caso, a los del Boletn Estadstico Fonasa 2007-2008. Los copagos fueron estimados por diferencia entre el gasto total, aporte fiscal y cotizaciones que presenta dicho Boletn. Los datos de cotizaciones totales son recogidos de boletines anteriores. Cabe sealar que el financiamiento de la institucionalidad sectorial (Fonasa, Minsal, Cenabast, ISP y Superintendencia de Salud), est incorporado en estos registros. Esta informacin fue contrastada con los informes de gasto presupuestario de DIPRES. Para estimar el resto del gasto de bolsillo en salud, tanto de co-pagos no registrados en los sistemas de informacin antes mencionados, como de pagos directos por atencin y gasto de las personas en medicamentos en farmacias, se ha usado la EPF del ao 2007. Por lo tanto, el supuesto detrs de esta estimacin, es que el patrn de gastos de bolsillo de la EPF del ao 2007 para el Gran Santiago y ciudades capitales de Chile, puede extrapolarse al conjunto del pas. De esta forma, de la EPF se utiliz el gasto per-cpita en salud, segn quintil de ingreso y ciudad, lo cual fue expandido a la poblacin beneficiaria de cada sistema de salud. Se utiliz la Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (CASEN) 2009 slo para efectos de suponer la distribucin de beneficiarios de Fonasa e Isapres por quintil de ingreso, ya que la EPF no contiene este dato, de manera de estimar este gasto de la EPF diferenciando entre el sector pblico y el privado de salud. A los datos del gasto de bolsillo en salud as obtenidos, se les sustrajeron los registros ya conocidos de copagos (que hemos llamado co-pagos registrados), obteniendo un gasto de bolsillo neto de co-pagos registrados. A su vez, los gastos de bolsillo fueron clasificados en gastos de bolsillo en medicamentos y en otros gastos de bolsillo. Estos ltimos, son bsicamente pagos directos por atencin de salud, en aparatos como lentes, prtesis, servicios dentales y pagos particulares a profesionales de salud que se registran en la EPF3.
3 La definicin del gasto de bolsillo en salud de la OMS es: todos los tipos de gastos sanitarios realizados en el momento en que el hogar se beneficia del servicio de salud. Desde la EPF 2007

4. Metodologa de anlisis del financiamiento agregado La metodologa consiste en construir los datos del financiamiento de la salud para el ao 2008, sobre la base de los registros de ingresos del sistema pblico y del sistema privado de salud y a partir, tambin, de las cifras de pagos directos en salud de los hogares, para el gasto de bolsillo en salud. Una vez obtenidos estos valores en pesos constantes, se expresan en indicadores relevantes que permiten hacer una apreciacin general de los niveles resultantes totales, de sus distintos componentes y acerca de los aspectos distributivos de los mismos. Para el sistema Isapre, se trabaja con dos tems de los ingresos operacionales de los Estados de Resultados del sistema; estos son las primas obligatorias de seguridad social (el 7% de cotizacin) y las primas adicionales voluntarias asociadas a riesgo que cobran las Isapres. Por otra parte, se consideraron los co-pagos a las clnicas privadas por los beneficiarios de Isapres por gastos no bonificados por los seguros. Estos co-pagos se registran en los estados financieros de las clnicas y no en los estados de resultados de los seguros privados de salud. Sin embargo, se registran en las bases de datos de prestaciones de salud que las Isapres informan peridicamente a la Superintendencia de Salud. En este caso se us la del ao 2008. En el caso del sector pblico y Fonasa, los datos provienen de los registros de cotizaciones, aporte fiscal e ingresos propios y co-pagos, que se publican en los boletines estadsticos de Fonasa. Hay que tener en cuenta que los
2 El autor agradece a Alain Palacios, profesional del Departamento de economa de la salud del MINSAL a cargo de las CSS, las aclaraciones respecto de lo informado a la OMS, que fueron muy importantes dado que el Minsal no ha publicado an la metodologa detallada con que estim los resultados.

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Camilo Cid Pedraza, PhD Tabla 1: Financiamiento de los beneficiarios Fonasa e Isapres en el ao 2008, Montos, % del PIB y distribucin
MM$ de Diciembre % del PIB de 2008 Financiamiento Beneficiarios Isapres Ingresos por Primas (1) 1.196.282 1,4% Co-pagos registrados (2) 395.135 0,4% Sub Total Isapres 1.591.417 1,8% Gasto de bolsillo en medicamentos (3) 288.647 0,3% Otros gastos de bolsillo (3) 216.904 0,2% Total gastos de bolsillo en medicamentos y otros 505.551 0,6% Total beneficiarios isapre 2.096.968 2,4% Financiamiento Beneficiarios Fonasa Cotizaciones (5) 953.533 1,1% Co-pagos registrados (4) 326.733 0,4% Aporte fiscal (5) 1.513.524 1,7% Total Gasto Pblico 2.793.790 3,2% Gasto de bolsillo en medicamentos (3) 500.178 0,6% Otros gastos de bolsillo (3) 714.726 0,8% Total gastos de bolsillo en medicamentos y otros 1.214.904 1,4% Total beneficiarios Fonasa 4.008.694 4,5% Total Gasto en Salud (6) 6.105.661 6,9%(7)
Fuente: Elaboracin propia Notas: (1) Son los ingresos operacionales del sistema Isapre que se componen de primas obligatorias de seguridad social (7%) y las primas adicionales voluntarias. Fuentes: Boletn estadstico del sistema Isapre, Superintendencia de salud. (2) Son los co-pagos pagados a las Clnicas privadas (en su gran mayora) por los beneficiarios de Isapres por gastos no bonificados por los seguros. Fuente: Base de datos de prestaciones del sistema Isapres 2008. Superintendencia de salud. (3) Corresponde a estimacin en base a EPF 2007 y CASEN 2009. De la EPF se ha utilizado el gasto per-cpita en salud y de la Casen la distribucin de beneficiarios de Fonasa e Isapres. A los datos del gasto obtenido se le sustraen los registros ya conocidos de co-pagos. A su vez, estos fueron clasificados en gastos en medicamentos y otros que son bsicamente pagos directos por atencin de salud y a profesionales de salud que registra la EPF. (4) Incluye ingresos propios de los Servicios de salud (5) Corresponden a los datos del Boletn Estadstico Fonasa 2007-2008. Los copagos fueron estimados por diferencia entre el gasto total, aporte fiscal y cotizaciones que presenta el Boletn. Los datos de cotizaciones totales son recogidos de boletines anteriores. (6) No se incluye el gasto de beneficiarios del sistema de salud de las FFAA, ni el gasto efectuados por las Mutuales. (7) El PIB ha sido tomado desde Banco Central de Chile. www.bcentral.cl.

tem del financiamiento de los beneficiarios Fonasa e Isapres

2008 Distribucin por sistema 57% 19% 76% 14% 10% 24% 100% 24% 8% 38% 70% 12% 18% 30% 100% Distribucin total 20% 6% 26% 5% 4% 8% 34% 16% 5% 25% 46% 8% 12% 20% 66% 100%

Por ltimo, es necesario advertir que en los clculos se incluye, slo eventualmente, una estimacin del gasto de beneficiarios del sistema de salud de las FF.AA. y de las Mutuales4 (proveniente de registros financieros), que no forman parte del anlisis FONASA versus Isapres que nos interesa realizar, pero que sirven para efectos de comparacin con las cifras del MINSAL que ha informado, recientemente, la OMS y la OECD, que s los incorporan.
nosotros hemos considerado gasto de bolsillo los gastos directos en: Medicamentos, Insumos mdicos, Lentes pticos, Aparatos ortopdicos y teraputicos, Consulta mdica, Intervencin mdica en operaciones, Honorarios de otros profesionales, Servicio dental, Anlisis y servicios de laboratorio y rayos, Servicio de hospitalizacin, Servicio de emergencia mvil. Como no tenemos informacin de reembolsos no fue posible deducirlos. 4 Los gastos en salud del sistema mutuales son aquellos referidos a la cobertura en salud laboral que otorgan en virtud de la Ley 16.744.

5. Resultados 5.1 Anlisis general Hemos escogido una matriz informativa de los resultados asociada a los beneficiarios de Isapres y de Fonasa, que nos permite hacer nuestro punto distributivo entre los sistemas pblico y privado de salud, de los tems principales del financiamiento, corriendo el riesgo de asignar el financiamiento de rol rector sectorial (el de las instituciones) slo a los beneficiarios Fonasa en los anlisis distributivos, cuestin que el lector debe tener en cuenta ms adelante. La Tabla 1, muestra dos grandes bloques de filas. Primero aquellas correspondientes al financiamiento

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 143-150 de los beneficiarios de Isapres y luego las filas que corresponden al financiamiento de los beneficiarios del Fonasa. Dentro del financiamiento de los beneficiarios del sistema isapre, encontramos en una sola fila las cotizaciones de seguridad social y las adicionales (que en este caso no nos interesa separar) ingresadas a las Isapres y los co-pagos registrados a los proveedores privados por prestaciones de beneficiarios Isapres. Posteriormente, se presentan los gastos de bolsillo estimados netos de copagos registrados, subdivididos en gasto de bolsillo en medicamentos y otros gastos de bolsillo. Por su parte, para los beneficiarios de Fonasa la informacin igualmente se presenta primero como cotizaciones de seguridad social (7% obligatorio), los co-pagos y en este caso, el aporte fiscal; le siguen las estimaciones del gasto de bolsillo netas de co-pago registrado, gasto de bolsillo asociado a medicamentos y a otros gastos de bolsillo. De la Tabla 1 se desprende que el financiamiento conducido por el Fonasa para ejecutar el gasto en salud de sus beneficiarios es el 3,2% del PIB (cotizaciones, aporte fiscal ms co-pagos registrados). Cabe sealar que Fonasa, el ao 2008, cubra al 72,7% de la poblacin chilena. El financiamiento del gasto manejado por las Isapres para financiar a sus beneficiarios corresponde al 1,4% del PIB (cotizaciones) con un 0,4% del PIB que las personas copagan a los proveedores, totalizando un 1,8% del PIB para cubrir al 16,5% de la poblacin en el ao 2008. Posteriormente, se tiene que los gastos de bolsillo no registrados divididos en gasto de bolsillo en medicamentos y otros gastos de bolsillo, alcanzan a un 1,4% del PIB en Fonasa y un 0,6% del PIB, en Isapres. A su vez, el gasto de bolsillo en medicamentos ambulatorios, es decir, lo que demanda el pblico en las farmacias privadas, en total, es de casi 1% del PIB (0,9%), siendo 0,3% en Isapres y 0,6% en Fonasa. Considerando todos los componentes descritos, los beneficiarios del Fonasa ocupan un 4,5% del PIB en su financiamiento (incluyendo la institucionalidad rectora sectorial), mientras que los beneficiarios de Isapres el 2,4%. Adems, como se desprende de la Tabla 1, el 2,4% del PIB lo constituyen las cotizaciones (de Fonasa e Isapres). De esta cifra, un 1,4% PIB financia a las Isapres y un 1,1% del PIB al Fonasa. El gasto de bolsillo en salud en el sistema de Isapres es de 1% del PIB (co-pagos registrados ms gasto de bolsillo en medicamentos ms otros gastos de bolsillo). En el caso de los afiliados a Fonasa, el gasto de bolsillo en salud de las familias es de un 1,8% del PIB en total. La Tabla 2 permite ver directamente las tres fuentes principales de financiamiento de la salud. Se aprecia que las cotizaciones de seguridad social y voluntarias eran un 2,4% del PIB, con un 35% de participacin en el financiamiento total en el ao 2008. El aporte fiscal fue el 1,7% del PIB y en la distribucin total pesaba slo un 25%. Finalmente impresiona la participacin del gasto de bolsillo en salud, que fue de un 40% en el total del financiamiento y de un 2,8% sobre el PIB, lo que la convierte en la forma de financiamiento ms importante en el sistema de salud chileno en el ao 2008. Por otra parte, el 53% del financiamiento en Isapres es gasto de bolsillo (co-pagos registrados, gasto de bolsillo en medicamentos y otros gastos de bolsillo), mientras que lo es en un 38% en el sector pblico de Fonasa, lo mismo que el aporte fiscal. Adems un 34% del financiamiento total de la salud se ocupa en el sector Isapres para el 16,5% de la poblacin y solo el 66% para el resto de la poblacin que est en Fonasa (72,7%).

Tabla 2: Distribucin entre las tres principales fuentes de financiamiento de la salud 2008
Total Sistema Cotizaciones Aporte Fiscal Gasto de Bolsillo Total
Fuente: Elaboracin propia.

% del PIB 2,4% 1,7% 2,8% 6,9%

% Distribucin Total 35% 25% 40% 100%

% Distribucin Fonasa % Distribucin Isapre 24% 38% 38% 100% 57% 43% 100%

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Camilo Cid Pedraza, PhD Tabla 3: Algunos datos de cuentas de salud informados por OMS para 2008
Indicador del Financiamiento de la salud Gasto total en salud (GTS), como % del PIB Gasto del gobierno general en salud (GGGS), como % del GTS Gasto privado en salud (GPS), como % del GTS GGGS como % del Gasto del gobierno general en salud Fondos de la seguridad social, como % del GGGS Seguros privados como % del GPS Gasto directo como % del GPS

% 7.5 44.0 56.0 15.6 14.5 34.8 65.2

Cabe sealar, que como se informa en la Tabla 3, la OMS (y tambin la OECD) basados en la informacin del Minsal, informa un 7,5% del PIB para el mismo ao y el gasto de bolsillo tambin es cifrado en un 37% del total del financiamiento. Pese a las coincidencias sealadas, los mtodos no son comparables y el escogido en este trabajo, nos permite generar algunas estimaciones ms desagregadas en torno a la comparacin Isapre y Fonasa, y en particular, en torno al gasto de bolsillo en salud, descomponindolo en medicamentos y otros gastos de bolsillo, tanto para Fonasa, como para Isapres.

Fuente: OMS, 2011. http://www.who.int/nha/country/chl/en/

5.2 Anlisis per-cpita La conocida distribucin desigual del financiamiento entre ambos sistemas (Fonasa e Isapre) no ha mejorado, lo cual se aprecia an mejor en el anlisis per-cpita. El gasto per-cpita del sistema Isapre es de 2,3 veces el de Fonasa en 2008 que a su vez se compone de 2,5 veces en los ingresos operacionales de ambos sistemas (cotizaciones, aporte fiscal y co-pagos) y 1,8 veces en gasto de bolsillo no registrado. Las cotizaciones del sistema Isapre son 5,5 veces las de los beneficiarios del Fonasa, lo que habla de la desigualdad de salarios e ingresos existentes en Chile. Los co-pagos, 5,3 veces, porque la cobertura financiera del sistema pblico es mucho mayor que la del sector privado, en promedio.

En las Tablas 1 y 2, no se incluye el gasto en salud del Sistema de Mutuales, ni el de las FF.AA. No obstante, hemos obtenido el dato de las Mutuales, el cual es 0,32% del PIB, lo que proviene de sus estados financieros para el ao 2008. Tampoco se incluye el gasto de las Fuerzas Armadas, que no obstante podemos estimar en un 0,19% del PIB de acuerdo a estudios anteriores (Fonasa-OPS 2002). Lo anterior lleva a la cifra total del gasto en salud desde un 6,9% del PIB a un 7,4% del PIB. Por otra parte, cuando incluimos al sistema de Mutuales y a los gastos de las FF.AA. en salud, el gasto del bolsillo pasa desde el 40% de participacin, al 37%.

Tabla 4: Financiamiento per-cpita beneficiarios Fonasa e Isapres en el ao 2008

Beneficiarios Isapres ($ Diciembre de 2008) 430.256 142.115 123.571 572.371 103.815 78.012 181.827 754.198 Beneficiarios Fonasa ($ Diciembre de 2008) 77.851 26.676 228.097 40.837 58.353 99.190 327.287 Veces Isapre/Fonasa 5,5 5,3 2,5 2,5 1,3 1,8 2,3

Financiamiento Cotizaciones (obligatorias y voluntarias) Co-pagos registrados Aporte fiscal Total Gasto de bolsillo en medicamentos Otros gasto de bolsillo Total gasto de bolsillo en medicamentos y otros Total Fuente: Elaboracin propia.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 143-150 6. Conclusiones y comentarios finales El gasto en salud del sistema de seguridad social conformado por Isapres y Fonasa, fue de un 6,9% del PIB en el ao 2008 y al considerar a las Mutuales y a las FF.AA ste aumenta a un 7,4% del PIB. El gasto de bolsillo en salud es el componente principal del financiamiento con un 40% de participacin, al considerar a Fonasa e Isapres, y un 37% al considerar tambin a las FFAA y las Mutuales. Adems, las cifras muestran los valores actualizados de la alta desigualdad entre el financiamiento de ambos sistemas, Fonasa e Isapre. Por otra parte, estudios anteriores indicaban que el gasto de bolsillo en salud estaba entre el 27% y el 33% del total del financiamiento (10, 11, 12, 13). Al mejorar la metodologa de estimacin del gasto de bolsillo con la encuesta EPF, ello cambia notablemente, por una parte debido, precisamente, a ese cambio, pero tambin debido a las causas asociadas a la expansin de este gasto de los hogares en el tiempo, que ha podido apreciarse al comparar la EPF de 1997 con la EPF del ao 2007 (2, 14). Un aspecto a discutir, ante las altas cifras de gastos de bolsillo obtenidas, es la poltica de proteccin financiera asociada a las garantas de la Reforma AUGE, que viene aplicndose desde mediados de 2005 (y en el caso de Fonasa con los pilotos de 2004), la cual pretenda aliviar la carga econmica para las familias5. La idea era que estas medidas impactasen en el ingreso disponible de los hogares y disminuyeran los gastos de bolsillo en salud, en particular, de los segmentos de poblacin con menores ingresos. No obstante, la proteccin financiera diseada para esas enfermedades y las respectivas intervenciones ha tenido un efecto de disminucin del gasto de bolsillo sobre el conjunto del sistema. Es conocido que la proteccin financiera AUGE ha tenido un impacto en el grupo de prestaciones priorizadas. En efecto, en estudios anteriores habamos informado que el co-pago medio en problemas GES en Isapres, que se alcanz en 2005-2006, era el 9% de los costos totales por tales prestaciones. Sin embargo, debido a los bajos niveles de utilizacin del AUGE en este sistema (5% de la facturacin) esto no tena un efecto en el total de co-pagos. Por ello no lograba influir en los gastos de bolsillo globales nacionales6. En el caso del Fonasa, pese a los importantes niveles de gratuidad promovidos a travs del AUGE, buena parte de esta garanta ya era efectiva por la va de la clasificacin Fonasa A y B. A esto habra que agregar la tendencia creciente que tienen los gastos en salud en las familias, lo que tiene que tener una expresin tambin en el comportamiento del gasto de bolsillo. Nos preocupa este tipo de gasto porque coincidimos con la Organizacin Mundial de la Salud, que ya postulaba en su informe de la salud en el mundo del ao 2000 (15) y con mayor fuerza en el ltimo de ellos, correspondiente al ao 2010 (16), que las polticas de proteccin financiera en salud deben impactar, en ltima instancia, en el bienestar de los hogares, de manera que los hagan menos pobres o menos vulnerables a caer en pobreza. Esto, a la vez, retroalimenta un enfoque de determinantes de salud, que plantea que se debe actuar sobre el contexto y las condiciones que inciden en la salud, como la pobreza, para poder obtener cambios sustantivos en el nivel de salud de la poblacin. De esta forma, la proteccin financiera efectiva puede generar un crculo virtuoso para el desarrollo de las posibilidades de los hogares. Por eso, las recomendaciones de poltica, apuntan a asegurar que la fuente principal de financiamiento del sistema de salud no sea el gasto de bolsillo, dado que como tal es regresivo y altamente ineficiente. Sin duda, para modificar este grave problema en Chile, se requiere de cambios estructurales mayores en el financiamiento de la salud.

Ley 19.966 del Rgimen General de Garantas en Salud en que se defini la garanta de proteccin financiera como la contribucin que debe efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones, la que debe ser de un 20% del valor determinado por el arancel de referencia del Rgimen. Adems se estableci una cobertura financiera adicional que limitara el gasto total de una familia en dichos problemas de salud.

6 Superintendencia de salud, 2009, Inostrosa y Riesco, 2011.

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Camilo Cid Pedraza, PhD Referencias 1. Agacino, R. La Cuenta Satlite de Salud, CSS, serie 2003-2007. Resea y principales resultados. Economa y Salud Vol 2, Junio 2009 pag 7-14. Ministerio de Salud. 2. Cid, C. La persistencia del gasto de bolsillo en salud. Cuad Md Soc Chile 2009; 49 (1): 44-48. 3. Cid, C., Prieto, L. El Gasto de Bolsillo en Salud de los Hogares: El Caso de Chile 1997 & 2007. Artculo en proceso de publicacin, Revista de Salud Pblica de la OPS. 4. Cid C., Prieto, L. Gasto de bolsillo en salud y su impacto en la distribucin del ingreso en Chile. XXI Jornadas de Economa de la Salud de Espaa, Palmas de Mallorca. Gaceta Sanitaria. 5. Instituto Nacional de Estadsticas INE. Base de Datos Encuesta de Presupuestos familiares Nov. 2006 Oct. 2007. 2008. 6. Banco Central de Chile. Cuentas Nacionales 2008 en www.bcentral.cl. 7. Instituto Nacional de Estadsticas (INE). Series del IPC on-line en www.ine.cl. 8. Ministerio de Planificacin. Encuesta de Caracterizacin Socio-Econmica Nacional CASEN. 2009 bases de datos en www.mideplan.cl. 9. OPS/Fonasa. Indicadores para Evaluar la Proteccin Social de la Salud (caso de Chile). Santiago, Noviembre de 2009. 10. OPS/Fonasa. Cuentas Nacionales de Salud 2000. Informe Fonasa, 2001. 11. Urriola, R. Cuentas de Salud de Chile (Estimaciones Preliminares). Serie Documentos de Trabajo. Fonasa, Septiembre de 2004. 12. Superintendencia de Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo. Monitoreo y Seguimiento de la Reforma: Determinacin de Lnea Basal de Equidad en el Financiamiento y Proteccin Financiera. Preparado por: Cid, C., Muoz, A., Riesco, X., Salazar, E., Tegtmeier, R y Inostroza, M. 2006. 13. Cid C., Muoz, A., Riesco, X. Inostroza, M. Equidad en el Financiamiento de la Salud y Proteccin Financiera en Chile. Una Descripcin General. Cuad Md Soc Chile; 46 (1): 5 - 12. 2006. 14. Cid C., Prieto, L. El gasto de bolsillo en salud: El caso de Chile, 1997 y 2007. Revista Panamericana de Salud Pblica. Manuscrito en revisin de los editores para publicacin desde Junio 20 de 2011. 15. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el Mundo. Mejorar el desempeo de los Sistemas de salud. OMS, 2000. 16. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el Mundo. La Financiacin de los Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal. OMS, 2010. 17. Minsal, OMS/OPS. Estudio Nacional Sobre Satisfaccin y Gasto en Salud. Mdulo de Resultados sobre gasto de bolsillo, OPS/OMS. Ministerio de Salud, marzo de 2007. 18. Urriola, R. Financiamiento de la atencin de la salud en Chile, 2000-2007. Cuad Md Soc Chile 2010; 50 (2): 83-94.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 151-156

Huelga de hambre: consideraciones bioticas

Hunger Strike: Bioethical Considerations

Miguel Kottow1

Resumen
Las opiniones bioticas vertidas en torno a la huelga de hambre de los estudiantes exacerban el conflicto y desenfocan la reflexin al proclamar la inmadurez de los actores y poner en duda la legitimidad tica de poner la vida en riesgo por una causa o un ideal. La biotica aporta poco si solo plantea interrogantes de sentido comn en vez de presentar argumentos para enriquecer y agilizar la deliberacin, y debatir sobre las influencias externas que desencadenan una decisin privada pero de manifestacin pblica y alcances polticos. La Declaracin de Malta reconoce el trgico dilema tico-mdico entre el respeto por la autonoma de los pacientes o protegidos por el mdico, frente al igualmente poderoso deber de respetar la vida e impedir una muerte evitable. El dilema entre dignidad y vida es trgico porque, no pudiendo ser leal a ambos deberes, la eleccin necesariamente implica consecuencias nefastas y eventualmente letales. Si bien la decisin de huelga es personal, se trata de una manifestacin dirigida a la sociedad, de manera que las decisiones y actitudes reactivas de mdicos, autoridades, dirigentes sociales sern, quirase o no, un manifiesto poltico y deben ser vistas desde la tica de responsabilidad. La biotica ha de cultivar la prudencia, desaconsejando caer en decisiones incorregibles y de consecuencias irreversibles. Es imperioso evitar situaciones trgicas que no pueden resolverse sin altos costos y daos coercin, deterioro fsico, muerte, propiciando que los movimientos polticos desaconsejen de inicio el uso de la huelga de hambre como medio de presin, por cuanto cualquier desenlace ser en mayor o menor grado maleficente. Palabras claves: Biotica, huelga de hambre, Declaracin de Malta.

Summary
The students hunger strike has been inappropriately focused by opinions expressed and published mainly by local bioethicists and other academicians, when arguing that the strikers are immature, and that hunger strikes are ethically illegitimate. Although initiating a hunger strike is a private and personal matter, it is a public expression aiming at political effects. Therefore, influence and interventions by external agents physicians, authorities, social leaders have strong political connotations and carry responsibilities that require ethical analysis. Since the outcome of a hunger strike inevitably causes harm and maleficence coercion, physical decay, death, bioethics should strongly advocate that political movements ought to dissuade their supporters from employing the hunger strike as a political pressure tool, for whichever way such a strike finally ends, it will have led to incorrigible decisions and irreversible negative consequences. The Declaration of Malta pinpoints the dilemma between respecting the strikers autonomy and fulfilling the medical duty of avoiding evitable death. This dilemma between dignity and life is the scenario of tragic decisions, where any alternative chosen will have dire consequences and political effects. For this reason, bioethics is called on to exercise and advice prudence. Key words: Bioethics, hunger strike, Declaration of Malta

Recibido el 31 de agosto de 2011. Aceptado el 05 de septiembre de 2011. 1 Mdico, Profesor Titular Universidad de Chile, Acadmico Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, U. de Chile. Correspondencia a: mkottow@med.uchile.cl.

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Miguel Kottow Huelga de hambre: consideraciones bioticas Este texto se gesta intencionalmente en pleno conflicto social del movimiento estudiantil, cuando la huelga de hambre de un grupo de estudiantes secundarios alcanza un punto crtico marcado por tres sucesos: el severo agravamiento de la salud de algunos participantes en la huelga, la disposicin de autoridades sanitarias a eventualmente imponer medidas de control y tratamiento mdico incluyendo alimentacin forzada, y la circulacin pblica de un petitorio emanado de diversos estamentos dirigido a los alumnos para que depongan la negacin a alimentarse que est poniendo sus organismos en riesgo de daos irreversibles y aun de muerte. La reflexin biotica dada a conocer durante el desarrollo este conflicto se ha presentado en publicaciones de opiniones bioticas personales e institucionales, as como opiniones y debates informales que dejan el conflicto tan abierto y carente de sugerencias, que su efecto es dilatar las incertidumbres, postergar una salida y hacer ms gravosas sus posibles consecuencias. allegados y sienta seales en el mbito pblico. La legitimidad tica de una huelga de hambre nace de los valores personales sustentados por quien decide iniciarla, y solo secundariamente puede ser motivo de ponderacin externa. Las ideas y valores en nombre de los cuales se inicia una huelga de esta naturaleza no pueden ser cuestionados en su validez tica, sea para legitimar o reprobar la huelga.

Decisin personal, expresin pblica Las motivaciones personales de quien entra en una huelga de hambre, independientemente de la causa a que adhiera, pueden ser tan intensas como para aceptar la eventual muerte si el conflicto no se resuelve, o puede inspirarse en la intencin de intensificar el conflicto pero terminar cediendo aunque el conflicto no termine o se desarticule solo parcialmente, Acaso la intencin sea una inmolacin lenta o un arma de presin no es, asimismo, asunto que vlidamente pueda ser ponderado desde la tica y desestimado por la disposicin del huelguista a afrontar consecuencias de diversa magnitud. Aun cuando la intencin y el ejercicio de autonoma es personal, en el lenguaje jurdico se habla incluso de derechos personalsimos (2) les es inherente ser pblicamente expresados. Una huelga de hambre es un instrumento poltico que se da a conocer, y todas las acciones que se emprendan en torno a esta decisin son manifestaciones pblicas cargadas de significacin poltica que compromete moralmente a todos los involucrados a mantener transparencia y veracidad en sus intenciones, declaraciones y decisiones. Recientemente se ha expresado la opinin que los detalles clnicos y el control mdico de los huelguistas de hambre son materias que deben quedar resguardadas en la confidencialidad de todo acto mdico. Es sta una crtica biotica errada, por cuanto la huelga de hambre, aun siendo una decisin personal, tiene por objetivo manifestarse pblicamente, de modo que el curso, las consecuencias y la eventual resolucin del ayuno son parte del testimonio pblico de los efectos de la huelga.

Legitimidad de la huelga de hambre Se argumenta en forma recurrente que una huelga de hambre no es legtima por cuanto se compromete con valores de menor cuanta con respecto a la preeminencia del resguardo de la vida. Es ste un argumento histricamente miope, que desconoce los sacrificios aceptados y respetados en nombre de guerras santas, o realizados en diversas pocas por personas que han defendido su integridad (Scrates), sus convicciones (Toms Moro), su concepto de verdad (Giordano Bruno), o libertades polticas y la bsqueda del bien comn (Jan Palach, Brian Sand). En una guerra santa, por ejemplo, el respeto a la vida es defendido enviando vidas al sacrificio en combate, lo cual no es una propuesta tica sino biopoltica (1). La reflexin biotica har bien en no pronunciarse ex cathedra sobre la [i]legitimidad de una huelga de hambre que es, fundamentalmente, una decisin individual cuyas consecuencias directas, de primer orden, quedan en el mbito personal aun cuando, en segunda instancia, tiene efectos sobre 152

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 151-156 Autonoma El respeto a la persona requiere aceptar la decisin autnoma de quienes reconocen valores ms trascendentes que su propia existencia y se sienten comprometidos a defenderlos, literalmente, a toda costa. En el caso chileno, los estudiantes secundarios en huelga de hambre han sido puestos en tela de juicio por serles imputada falta de madurez para tomar decisiones que entraan peligro vital para ellos, al dudar acaso un adolescente es capaz de decidir sobre su vida por trascendente que sea la causa. Pero la biotica presume competente mental a toda persona mientras no se demuestre lo contrario. Cuando por razones de madurez, desarrollo deficiente, enfermedad severa o regresin etaria, se sospecha que la competencia mental tenga limitaciones, es imperioso objetivar esta presuncin antes de juzgar la autonoma de una persona como incompleta o deteriorada. Es, por ende, una falta al respeto a la persona prejuzgar que, por ser adolescentes, los huelguistas no tienen el discernimiento suficiente para decisiones trascendentes. Al descalificar a los estudiantes en huelga de hambre por presunta inmadurez, ello se hace extensivo a todos los miembros del movimiento estudiantil cuyos miembros tienen la misma edad, lo cual exacerba el conflicto y justifica la desconfianza ante quienes emiten opiniones desde la tica. A estos ciudadanos prejuzgados como inmaduros se les reconoce, sin embargo, suficiente discernimiento para ser votantes, manejar vehculos motorizados, ser conscriptos militares, elegir su futuro laboral o ingresar a una orden religiosa. segn Malta, en una tica de conciencia en la cual el individuo es el juez de sus propios actos. Desde que Max Weber reconociera que en sociedades complejas, donde las decisiones individuales afectan indefectiblemente a otros, la tica de conviccin ha cedido el lugar a la tica de responsabilidad, conminando al agente a explicar y justificar sus actos frente a los afectados y ante el observador social imparcial moral, doctrinario, legal, jurdico (3). La tica tiene por tarea hacer predecible la actuacin de los dems, lo cual significa que se la coteja y justifica en base a una moral comn o un cdigo explcito, para evitar que el criterio individual basado en convicciones contravenga lo que los dems pueden legtimamente esperar y prever. Frente a una situacin tan trascendente en que el mdico enfrenta a una persona en estado crtico por ayuno prolongado, la decisin de intervenir o abstenerse por respeto a la autonoma ha de enmarcarse en una justificacin que resista el escrutinio pblico (4). La fundamentacin es tanto ms necesaria si existen posturas explcitas pero encontradas en este dilema entre dignidad y vida: la autonoma en tanto el valor biotico dominante en el mundo Occidental, frente a la opinin judicial que seala claramente cmo cuando hay un conflicto entre vida y dignidad, la preservacin de la vida ha de predominar (5). Por lo tanto, y para otorgarles cierta previsibilidad, es preciso que las decisiones mdicas sean tomadas por el agente qua mdico enmarcado en su tica profesional, y no en tanto ciudadano de convicciones personales. Tanto la Declaracin de Malta como la experiencia emprica aceptan y aprueban que el mdico acompae a una persona en huelga de hambre mediante informacin sobre las consecuencias y daos orgnicos eventualmente irreversibles del ayuno prolongado, que examine peridicamente contacto diario segn Malta a los que estn en huelga, evale su estado general, detecte y registre cambios fisiopatolgicos deletreos, y formule recomendaciones sobre ingesta de lquidos, as como sugiera medidas teraputicas para situaciones intercurrentes como infecciones. En suma, hay acuerdo que el mdico acompaa al huelguista con informacin, evaluacin y eventuales tratamientos ancilares, en el entendido que la funcin propia del mdico es teraputica: la tica del diagnstico, as como las normas ticas de tamizajes y exploraciones diagnsticas preventivas solo se legitiman cuando 153

Medicina y huelga de hambre La Declaracin de Malta (1991/92) reconoce que existe una apora tica entre el deber mdico de impedir una muerte evitable, y el deber de respetar las decisiones del paciente incluso cuando conlleva un riesgo vital o un desenlace fatal previsible. Frente a este dilema, la Declaracin propone que la decisin final quede en manos del mdico quien, supuestamente habr informado oportunamente de sus convicciones al ayunante que est recibiendo y aceptando sus cuidados. Los mrgenes de libertad del mdico para adscribirse al deber de respeto a la persona o dar ms peso al deber de intervenir para evitar la muerte, se fundamentara,

Miguel Kottow apuntan a mejorar el desempeo teraputico (6). En consecuencia, si el mdico participa en los cuidados del que est en huelga, no podr quedar ajeno o marginado de instituir tratamiento en las fases avanzadas de deterioros funcionales de riesgo vital. El acto mdico quedara trunco si se negara a tratamiento cuando ms necesario es, ante todo si esa negativa tuviese consecuencias fatales. Aceptado el deber de respetar las decisiones autnomas de quien est a su cuidado, el mdico debe actuar en conformidad con las indicaciones lcidas de su protegido, y faltara a su cometido si interpusiese acciones que son contrarias a la voluntad del huelguista. La decisin entre el deber teraputico y el deber de respeto, es lo que se denomina una decisin trgica porque cualquier alternativa tiene elementos de maleficencia, el mdico debiendo elegir la opcin menos daina que sea consistente con los cuidados que brind al paciente durante la huelga, a tiempo que se inclina por prudencia al mandato tico de evitar desenlaces irreversibles. La decisin no es arbitraria, porque se debate entre el deber de respetar los deseos del afectado, y el igualmente vlido deber de intervenir si una vida amenazada es rescatable. Arbitrario sera que el mdico cambiara de lealtad durante el transcurso de los acontecimientos, faltara abiertamente a compromisos incurridos, o actuara en contravencin con lo que hubiese declarado. una orden judicial o institucional, lo cual suele ocurrir en huelgas realizadas, por ejemplo, en la crcel. La huelga de hambre estudiantil exacerba los problemas porque no se realiza al interior de una institucin que pueda imponer sus reglas y reducir los espacios de deliberacin (7). Es necesario hilar fino para reconocer la diferencia entre tratar a un paciente contrariamente a sus directrices anticipadas, que alimentar involuntariamente a un huelguista de hambre en fase crtica que ha perdido la lucidez para ratificar su decisin de ayunar hasta las ltimas consecuencias. La tendencia tica, y en algunos pases tambin la legal, es a aceptar en general directivas anticipadas testamentos Ulises y cumplir el mandato que documentan personas autnomas para un eventual estado de incompetencia mental futura. El paciente que opta, o haya optado, por rechazar tratamiento est expresando una decisin personal amparada por la confidencialidad mdica. El acto de la huelga de hambre, en cambio, siendo tambin decisin personal, es una manifestacin pblica que busca un impacto y una respuesta tambin pblica. Por ende, la decisin mdica trasciende el mbito privado tomando, quiralo o no, una connotacin poltica que si bien no determina, matiza fuertemente su decisin de tratar o dejar morir al huelguista, sindole muy difcil explicar satisfactoriamente que dej morir a una persona que estaba a su cuidado, pudiendo haberlo evitado. Cuando de inicio se plante que hay valores que se ponen por encima de la vida, ello se reconoce como una decisin personalsima, que no exime al mdico de la responsabilidad de justificar pblicamente su negativa a salvar a quien era salvable.

Prdida de la competencia mental El dilema se vuelve ms complejo si el ayuno lleva a la obnubilacin o se produce una descompensacin del organismo que termina en un estado de coma, donde la eventual indicacin de alimentacin hace primar el deber de cautelar la vida en ausencia de la posibilidad de actualizar un rechazo anteriormente formulado. Existe la propuesta de solicitar a quien inicia una huelga de hambre que documente su aceptacin/ rechazo de alimentacin en caso de llegar a un estado de inconsciencia en que pierde el dominio sobre su autonoma; pero el mdico enfrentado a esa situacin no queda relevado del dilema entre el deber de respetar la autonoma, aunque diferida, y el deber de impedir una muerte evitable. El dilema escapa de sus manos y de su responsabilidad cuando debe cumplir 154

Influencias externas Al inicio de la huelga de los estudiantes, hubo declaraciones de apoyo y celebracin, o al menos de silencioso asentimiento, por el soporte que ganaba el movimiento estudiantil con esta forma extrema de militancia. Con el transcurso de los das, aparecieron manifestaciones de preocupacin por la situacin de los jvenes en huelga de hambre, pero no fue hasta que ocurrieron deterioros y descompensaciones serias, con peligro vital en al menos un caso, que por primera

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 151-156 vez diversos estamentos apelaron a los estudiantes para que depusieran su ayuno, aunque los objetivos no haban sido alcanzados ni se vislumbraba un final del conflicto. Es ste un serio error tico cometido por militantes, simpatizantes y apoyadores tibios e inconstantes, que debieron desde un comienzo haber desaconsejado que se recurriese a medidas de protesta tan extremas que pudiesen llegar a poner en riesgo la vida de las personas. El llamado tardo a suspender la huelga de hambre testimonia que fue un error culposo aceptar, ms no fuese tcitamente, esta estrategia en sus comienzos; no porque hubiese dudas de su legitimidad tica que, como sealado, no corresponden, sino por tratarse de una forma extrema de militancia que tiene alta probabilidad de llegar a un trmino desafortunado: daos orgnicos severos e irreversibles, muerte, intervencin de alimentacin forzada. Estas situaciones extremas son prcticamente inevitables, por cuanto rara vez logran su objetivo de resolver un conflicto antes que se produzcan situaciones crticas. En cuanto a la determinacin de las autoridades por forzar la alimentacin y el cese de la huelga, constituye sin duda una invasin en la vida privada de las personas, que concita molestia y rechazo, pero debe hacerse la distincin entre medidas coercitivas y alimentacin involuntaria. En tanto el ayunador no presenta compromiso de su discernimiento, la adopcin de medidas coercitivas alimentacin forzada es una violacin de derechos humanos que no tiene justificacin. Si el ayuno contina, comprometiendo la competencia mental y la capacidad de expresar deseos y decisiones, la interrupcin decretada de la huelga de hambre tendr el carcter de alimentacin involuntaria ms que de franca coercin. Si llegase a morir alguno de los huelguistas, la culpabilidad se volcara sin excepciones sobre las autoridades que mantuvieron un grado de intransigencia e indisposicin a acuerdos hasta desembocar en consecuencias trgicas, lo cual se evitara forzando el tratamiento mdico de los ms deteriorados: el clculo poltico recomienda ser acusado de autoritarismo coercitivo que no de asesino. Difcilmente un gobierno de cualquier color poltico, querr ser identificado con lo dicho por Margaret Thatcher, la entonces Primera Ministra de Gran Bretaa, al morir Brian Sands por inanicin: Mr. Sands es un criminal convicto. Eligi acabar con su propia vida. Pero los conflictos no dividen a los contrincantes en buenos y malos, esclarecidos y confundidos, bien intencionados y destructivos, y la intransigencia no es del todo unilateral. La autoridad no est dispuesta a llevar todo el peso de la culpa por haber sido testaruda, pues tambin podr argumentarse que el movimiento contestatario, tenga o no gran parte de razn, ha tenido la disposicin y firmeza de no ceder ni transar aun cuando ello exacerbaba el peligro de sus compaeros en huelga de hambre. Es esta temeridad de no transar a costa de poner en peligro vital a los huelguistas, la que se debe evitar, desincentivando que la huelga de hambre sea una de las formas de movilizacin. Posiblemente sea el reconocimiento de ello lo que impulsa ahora, tardamente, los llamados a deponer la huelga de hambre.

El rol de la biotica Cabra esperar de las opiniones bioticas que se han ventilado en la prensa y por Internet, un anlisis ms ejemplar que no fuese descalificador. Mas la biotica acadmica tampoco est a la altura de sus tareas si se refugia en un lenguaje anodino, planteando interrogantes que todos conocen, sino abocarse a desarrollar todos los argumentos pertinentes y razonables que permitan a las partes involucradas y a los tomadores de decisiones justificar mejor sus posturas y deliberar en forma ms respetuosa como requisito para llegar a acuerdos que no es posible dilatar ms. No se trata de persuadir a los bioeticistas hacia una u otra postura, ni de exigirles que a su vez promulguen determinadas perspectivas, pero s llamarlos a cultivar y representar la prudencia o phronesis, virtud de virtudes que aconseja inclinarse por las alternativas que no tengan consecuencias irreversibles, pues la tica puede equivocarse, pero debe tener la solvencia y la grandeza de reconocer errores y corregirlos. Pero si ocurre lo irremediable solo cabe el silencio, y una tica que calla no es tica. Es esta misma prudencia que aconseja no apoyar decisiones y cursos de accin que desembocan en alternativas trgicas donde inevitablemente habr daos cualquiera sea el desenlace del proceso.

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Miguel Kottow REFERENCIAS 1. Foucault, M. Nacimiento de la biopoltica. Buenos Aires, Fondo de Cultura Econmica de Argentina, S. (2008). 2. Hooft, P. F. Biotica, derecho y ciudadana. Bogot, Editorial Temis, S.A. (2005). 3. Escrbar, A. La actual tendencia a una complementacin entre deontologa y tica de la responsabilidad. BioEtica. Fundamentos y dimensin prctica. A. Escrbar, M. F. Prez and V. R.S. Santiago, Editorial Mediterrneo. (2004). 4. Gert, B., C. M. Culver, et al. (1997). Bioethics: a return to fundamentals. New York Oxford, Oxford University Press. 5. Glick, S. M. (1997). Unlimited human autonomy - a cultural bias? N Engl J Med 336(13): 954-956. 6. Grimes, D. A. and K. F. Schulz (2002). Uses and abuses of screening tests. Lancet 359 (9309): 881-884. 7. Annas, G. J. (1995). Hunger strikes. BMJ 311(7013): 1114-1115.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 157-164

Ciencia, tcnica y educacin: otro caso de desarrollo frustrado?

Science, technology and education: development otherwise frustrated?

Yuri Carvajal B.1

Resumen
Debatir educacin, ciencia y tcnica, es necesario no slo a la luz de la aguda crisis poltica que ha surgido desde una educacin crnicamente estancada, segmentada y dislocada en mltiples dimensiones. Tcnica y ciencia han sido relegadas a un plano secundario en un anlisis de la educacin centrado en financiamiento y los aspectos sociales de las desigualdades. Este artculo revisa tres registros histricos de la articulacin de educacin, investigacin cientfica y tcnica: 1843, 1959 y 1972, haciendo uso de la sociologa de la traduccin y la herencia del pragmatismo anglo-sajn. Palabras Claves: Educacin, Historia, investigacin cientfica, tcnica, sociologa de la traduccin, pragmatismo.

Abstract
In view of the current political crisis, which has resulted from the stagnation and fragmentation of our educational system, a debate on education, science and technology is in order. While most of the analysis of the educational inequities has centered around financial and social determinants, the roles of science and technology have been neglected. We review three historical milestones of the developmental connections among education, scientific research and technology: 1843, 1959 and 1972, drawing theoretical support from translation sociology and from Anglo Saxon Pragmatism. Key Words: Education, history, scientific investigation, technique, pragmatism.

1843: El curriculum humanista y la educacin republicana 1843 es el ao de la fundacin de la Universidad de Chile, pero a la vez un punto crucial en la reorganizacin del sistema educativo nacional. El fin de la Universidad de San Felipe y la constitucin de una nueva casa, bajo el rectorado de Bello, constituye un intento por desarrollar una nueva red estatal, diferenciada de la tradicin

espaola. La palabra usada para argumentar sobre la importancia de la educacin es de orden poltico, mas no democracia, sino repblica. La venida de Claudio Gay, la presencia de Ignacio Domeyko, el desarrollo de la imprenta, las innovadoras actividades de Simn Rodrguez, expresan la variedad de iniciativas republicanas en la educacin y el desarrollo tcnico cientfico del momento.

Recibido el 28 de agosto de 2011. Aceptado el 05 de septiembre de 2011. 1 Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile 56-2-7986533 ycarvajal@med.uchile.cl.

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Yuri Carvajal B. Sera injusto mostrar una ruptura y tratar la poca colonial como un perodo oscuro y de estancamiento. La iniciativa de los jesuitas [1], la venida de la expedicin Malaspina en la cual tuvo responsabilidad Ambrosio OHiggins [2], la publicacin del Compendio de la historia geogrfica, natural y civil del Reyno de Chile en 1776 por el Abate Molina en su exilio en Bolonia [3], la fundacin de la Universidad de San Felipe en 1738, los trabajos de Manuel de Salas y Juan Egaa [4], dan cuenta de un esfuerzo previo a la independencia por incorporar la tecnicidad y la investigacin cientfica a la organizacin poltica. Empero, sigue siendo relevante destacar 1843 como un momento de inflexin en los intentos de reorganizar la educacin nacional. La formacin preparatoria para la educacin universitaria, la red de liceos provinciales y el rol de Instituto Nacional, son cruciales en esta tarea, en la cual se articula con un rol crucial la Universidad de Chile [5]. La educacin organizada bajo una bandera republicana, explica el rol crucial asignado al latn en el curriculum. La idea de Bello era que los futuros profesionales conocieran de primera mano la experiencia de los gobiernos de Roma, que pudieran leer a Cicern, Virgilio, Horacio [5]. Podemos hoy cuestionar un sesgo aristocratizante, pero no podemos dejar de reconocer una racionalidad poltica en la misma. La presencia de experiencias docentes, centradas en la tcnica y los conocimientos matemticos y cientficos no era marginal en la propuesta. Ignacio Domeyko era el proponente del curriculum. Sus desarrollos en la enseanza de mineraloga para estudiantes sin formacin bsica en qumica en La Serena, eran considerandos de sus propuestas [5]. Las dificultades de la implementacin del programa en Santiago agudsimas en provincias prob a la brevedad que estos propsitos tropezaban con enormes obstculos. Carencia de museos los laboratorios cientficos de la poca, alumnos incapaces de seguir el curriculum, dficit de profesores para desplegar los contenidos, hicieron de los cursos de nivelacin, del catecismo y la memorizacin, los pilares de la educacin. En suma, ni una educacin poltica republicana ni una formacin tcnica cientfica. 158 El curriculum humanista constata su fracaso a partir de la entrada en la vida nacional de la generacin del 48 chileno y en 1871 la educacin humanista toca su fin. Se inicia una de las tantas reformas que la educacin ha emprendido. El balance de esos esfuerzos reformistas realizado al momento del bicentenario es lamentable. Las cartas de Alejandro Venegas al futuro presidente Barros Luco estn entretejidas de alusiones a la deficitaria formacin cientfica a lo largo del ciclo formativo, del lugar marginal al cual se ha relegado matemticas y fsica en el curriculum, de los privilegios econmicos de los profesores de religin por sobre los de matemtica [6]. Del mismo tenor son las argumentaciones de Encina en 1912 en su texto La educacin econmica y el liceo, entendiendo por tal, aquella que se propone como objetivo el desarrollo de la actividad industrial y las aptitudes que habilitan para su ejercicio (publicado en [7].)

1959: Investigacin cientfica y desarrollo nacional Medio siglo ms tarde, en julio de 1959 Jorge Kibedi desde el Instituto Chileno de Administracin Racional de Empresas (ICARE) publica Investigacin cientfica y desarrollo nacional [8]. Se trata de los resultados de una encuesta realizada en 1958 a 38 entidades de investigacin y de 14 recomendaciones sobre la Elaboracin de una poltica nacional de investigacin cientfica al servicio del desarrollo del pas a la luz de las respuestas obtenidas, as como de la revisin bibliogrfica sobre polticas de investigacin y desarrollo. El primer dato a destacar es la presencia de 2 dependencias del SNS entre las 38. 19 pertenecientes a la Universidad de Chile, 3 de la Universidad Catlica, 1 de la Universidad Tcnica, 12 estatales (1 de las cuales en consorcio con el sector privado) y finalmente 3 exclusivamente privadas. El perfil de la encuesta da cuenta de la heterogeneidad de los centros, de las dificultades en formacin y recursos, pero tambin de la vitalidad de los mismos. Las propuestas del estudio son:

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 157-164 Se propone crear, con la colaboracin de los organismos estatales, semifiscales, autnomos y particulares ms experimentados en el campo de la investigacin, el Consejo Nacional de Investigacin Cientfica, cuya finalidad ser: 1. Organizar un Servicio Nacional de Documentacin sobre las actividades de las Instituciones de Investigacin Cientfica, tanto en el extranjero como en el pas, para que sirva de Clearing House de informacin a todos los interesados. 2. Analizar en forma sistemtica las actividades de las Instituciones Nacionales de Investigacin, para apreciar su utilidad al servicio del desarrollo del pas. 3. Elaborar las listas de los estudios e investigaciones ms importantes y de mayor urgencia para el pas, tanto en el campo de la investigacin fundamental, como en el de la aplicada. 4. Canalizar la labor de los Centros de Investigadores hacia los problemas de gran importancia nacional mediante estmulos cientficos financieros. 5. Cooperar activamente en la divulgacin sobre la importancia de las investigaciones cientficas para el progreso del pas, a fin de lograr as la comprensin y cooperacin de los diferentes grupos de la opinin pblica para la poltica nacional. 6. Cooperar en la consecucin de los fondos necesarios a la ejecucin de las investigaciones; logrando instalaciones, condiciones de trabajo y de remuneracin tales que permitan la dedicacin de los elementos valiosos del pas a estas actividades. 7. Cooperar en fomentar vocaciones cientficas y de investigacin con las reformas adecuadas en la enseanza. 8. Divulgar la metodologa de la investigacin cientfica entre las instituciones que se dedican al estudio de problemas cientficos, as como mejorar los mtodos administrativos de la investigacin en lo que a su programacin, su control de avance, control de costos y control de eficiencia se refiere. 9. Ayudar a servir las dependencias gubernamentales a travs de la labor de los Centros de Investigacin. 10. Fomentar la cooperacin entre Universidades y Empresas para llevar a cabo los necesarios estudios e investigaciones aplicadas. 11. Establecer o fortalecer el funcionamiento de centros regionales de investigacin, que cooperen en los programas de estudios coordinados con el Consejo Nacional. 12. Editar los informes anuales sobre el estado de las investigaciones en el pas; organizar la documentacin y difusin cientfica en los ambientes intelectuales; fomentar encuentros cientficos y de desarrollo, tanto en el plano regional como nacional para divulgar los resultados alcanzados y estimular la ejecucin de los futuros estudios. 13. Ayudar a comercializar los resultados de las investigaciones cientficas, facilitando as, por una parte el aprovechamiento de estos esfuerzos y por otra la reinversin de un porcentaje de las ganancias de las labores cientficas. 14. Ligar al Consejo Nacional de Investigacin Cientfica y sus Centros regionales el funcionamiento de crculos de estudios para capacitar con su ayuda a profesionales, tcnicos, empleados y obreros del pas, para la participacin eficaz en un vasto movimiento nacional y popular de sugerencias y de innovacin. Las propuestas apuntan a cuatro aspectos crticos: Inversin: en instalaciones, condiciones de trabajo y de remuneracin. Creacin de redes: mediante sistemas de estmulos, formacin de centros regionales, diseo de poltica nacional, prioridades, comunicacin y documentacin. Educacin: en la formacin de investigadores, as como la vinculacin con las reformas de la enseanza.

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Yuri Carvajal B. Divulgacin: sobre la importancia de las investigaciones cientficas a la opinin pblica. actividad indispensable en el proceso de innovacin y progreso tecnolgico. Nuevamente en las conclusiones aparece: 1972: Hacia una poltica de desarrollo cientfico y tecnolgico En 1972, desde el rectorado de la Universidad de Chile, Edgardo Boeninger, publica las investigaciones realizadas acerca de ciencia y tecnologa entre 1969 y 1971 [9]. Basado tambin en un estudio descriptivo de las labores realizadas por la Universidad, llega a las siguientes conclusiones: Se pueden sealar sucintamente las siguientes deficiencias, como causantes del escaso rendimiento de la actividad cientfico-tecnolgica de las Universidades: a) Los programas de investigacin no suelen estar orientados en funcin de prioridades significativas para el desarrollo nacional, y responden fundamentalmente a las inquietudes individuales de los investigadores de los ms altos niveles que a menudo, han estado fuertemente vinculados con los temas en boga en los centros acadmicos de los pases desarrollados; b) La definicin y ejecucin de los programas se realiza con escasa coordinacin entre las unidades constituyentes del sistema cientfico-tecnolgico universitario, como tambin entre stas y los organismos de planificacin y decisin, tanto estatales como privados; c) La orientacin y mtodos utilizados para la formulacin y ejecucin de programas obedecen a una concepcin tradicional del desarrollo cientficotecnolgico, sin tener en vista la concurrencia de diversas disciplinas que se requieren para abordar integralmente numerosos problemas de la realidad nacional; d) La desconexin entre el Sistema Cientficotecnolgico, es decir, una alta proporcin de los recursos destinados a investigacin bsica, una menor investigacin aplicada y slo una muy pequea proporcin al desarrollo experimental, 160 La insuficiencia de la coordinacin de los esfuerzos, de la colaboracin inter-disciplinar y con los sectores productivos. La separacin entre la investigacin, la experimentacin, las necesidades del desarrollo del pas.

Ciencia y tecnologa, Para qu? Una constante en estas descripciones es la falta de cooperacin y la incapacidad para incorporar masivamente a los chilenos a la ciencia y la tcnica. La educacin oficial en vez de generar lazos e igualar a los actores, ha resultado una instancia formal y generadora de desigualdad. Basada en la obediencia y la subordinacin, en la desigualdad del maestro y el alumno [10], formando seres desiguales, dogmticos, despreciadores de la tcnica y la practicidad de los saberes, separando a ignorantes y expertos, excluyendo al pueblo del saber. Y esto conecta en la base del problema de ciencia y tecnologa, pues es esta educacin la que reduce la capacidad de las personas para validar su punto de vista y debatirlo, para disear formas experimentales de persuadir, de escribir, de evidenciar, de potenciar su argumentacin, de identificar las controversias y las formas de estabilizacin de los objetos. Una educacin para la ciencia no puede soslayar poltica ni democracia. Y por supuesto su rechazo a todo dogma. La educacin no puede ser una forma de normalizacin, sino una exploracin de posibles y una vivencia de experimentos y experiencias. Santa Mara deca respecto a la cultura: la dan orientando las conciencias en el sentido de la servidumbre espiritual y de las alma citado en [11]. A la luz de esas necesidades es posible debatir qu tipo de profesores requerimos para el tipo de educacin que pretendemos. Podremos discutir cul es la forma

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 157-164 organizativa que necesitamos para formar esos profesores y en qu instituciones han de ejercer esa pedagoga. As recin podremos empezar a concordar cules son las formas de financiar ese tipo de educacin y cmo verificar la calidad de esa educacin. La crisis de innovacin y la desafortunada estrategia de desarrollo iniciada tras el agotamiento de la sustitucin de importaciones, han convertido a Chile en un pas manejado por una lgica de flujos financieros y de ganancias rpidas obtenidas sin intervenir sobre la materialidad de los procesos productivos. Hoy se oye hablar de gestores por todos lados, de generalistas capaces de administrar diversas actividades, de tomar decisiones basadas en el liderazgo, el coaching y la celeridad. Despreciada la tecnicidad de la produccin y tanto el conocimiento emprico como el formalizado, sobre la actividad generadora de bienes y servicios, hemos desmantelado nuestra produccin local, perdiendo competitividad internacional. Restringidos a la exportacin de materias primas para las cuales tenemos ventajas casi monoplicas, los encadenamientos productivos que de all han surgido son limitados. Exportamos productos de poco valor agregado, y cuando ellos obtienen elevados precios, nuestro tipo de cambio amenaza al resto del sector exportador, dado el estancamiento secular de la productividad del trabajo. Este magro panorama, sita al desarrollo cientfico y tecnolgico como punto crucial de la educacin. Si no incorporamos las ventajas de la matematizacin y de la comunicacin relevadas en las actividades tcnicocientficas, a la educacin desde sus inicios, innovacin y desarrollo seguirn siendo sueos. Por lo mismo, la propuesta cientfica nacional no puede ser abordada nicamente a travs de la gestin de un organismo superior y central, aunque sea colegiado. Ciencia y tecnologa son una cuestin poltica que debe involucrar a la ciudadana, incorporando todo tipo de redes e instituciones, pblicas y privadas, con o sin ganancias. No es un simple asunto de becas y fondos. Se trata de los objetivos a los que aspiramos a mediano plazo como pas, en el cual hemos de construir las redes de trabajo, que conecten la disponibilidad cientfico tcnica del pas en coherencia con esos propsitos. Objetivos que ameritan una discusin poltica y espacios democrticos basados en la igualdad de valor de las palabras de los diferentes actores.

Sociologa de la traduccin El modelo que propone centralizar en una agencia la provisin de fondos, asume un modelo terico de la actividad cientfica de tipo concurrencial, en que los investigadores compiten por financiamiento y a travs de esos esfuerzos individuales, se obtiene un resultado ptimo en materia de produccin cientfica relevante y alineada con el resto de las personas. Este enfoque propio de la promocin de la ciencia en dcadas recientes como los antecedentes citados, tiene su contraparte en otro modelo ms difundido en el cual los cientficos poseen un saber racional y el estado debe garantizarles condiciones para su desarrollo. Instituciones como las universidades en la propuesta decimonnica o del estado desarrollista, seran colaboradores en la coordinacin de esos saberes. Ambos modelos han mostrado sus limitaciones en sus resultados prctico, especialmente a la hora de extender sus alcances a otros mbitos y sobre todo en su capacidad de proponerse como parte de una estrategia viable para la nacin, de ubicarnos en las corrientes mundiales de investigacin y de transformar nuestra ciencia en lugar de paso obligado en algunos campos especficos. Oportunidades han existido: las investigaciones sobre anticoncepcin de Zipper, la vacuna anti-rbica Fuenzalida-Palacios, el estudio de las hormonas vasopresores renales (Croxatto), el conocimiento como enaccin (Varela). Pero adems este modelo del saber racional que localiza la investigacin cientfica en un compartimento estanco, ajeno a la poltica, a la economa, a la configuracin espacial, material y lingstica, no permite predecir y/o explicar la actividad cientfica en su proceso material de produccin, que es justamente lo que busca impulsar, guiar, orientar, jerarquizar. A la sociologa de las ciencias, ocupada justamente en la exploracin de esos nexos, le reconocemos un giro desde mediados de los 80 organizado bajo el apelativo de sociologa de la traduccin [12]. Se trata de un conjunto de investigaciones cuya actividad ha estado 161

Yuri Carvajal B. centrada en el seguimiento de los investigadores adentro y fuera de los laboratorios, el estudio de la ciencia en accin, como etnografa e historia. En esos trabajos se ha relevado la investigacin como una labor de creacin de mviles inmutables, de trazas, tablas, grficos, inscripciones que en un proceso de traduccin a lo largo de una red, construyen mediante su circulacin y su estabilizacin, los objetos cientficos. Una enumeracin de esas tareas puede esquematizarlas como: 1. Movilizar: elaborar las trazas 2. Fijar inmutablemente las formas: conservar las formas a travs de la operacin de traduccin. 3. Aplanar: organizar los datos sobre una superficie, una hoja, un esquema, un cuadro, un reporte. 4. Variar la escala: para poder organizar en la superficie de una hoja, de un poster, de una tabla, de una diapositiva, objetos enormes o microscpicos, desplegados en concordancia. 5. Recombinar y superponer las trazas: combinar los resultados de miles de personas en un nmero o en un grfico. 6. Incorporar la inscripcin en un texto: combinar texto con grfico, producir un artculo. 7. Fusionar con las matemticas: resumir en un modelo, en una ecuacin, en una medida resumen, en una formalizacin. Los investigadores no son slo los pensadores, sino todos aquellos que cumplen parte de estas tareas, de igual modo los tcnicos como los equipamientos. Si la educacin desde sus niveles ms bsicos, no considera la relevancia de los equipamientos tcnicos, la labor prctica requerida, as como la importancia de la circulacin de estas trazas, es poco lo que puede lograrse en ciencias a travs de los fondos concursables. Necesitamos ensear a los nios a dibujar grficos, a construir tablas, a elaborar hiptesis. Ensear a usar 162 los equipos, a calibrarlos, a considerar la metrologa como una tarea bsica, a expresarse en lenguaje escrito de manera formal, a dominar los idiomas bsicos de las ciencias: ingls, matemticas, estadsticas. Estas propuestas conectan con los desarrollos del pensamiento pragmtico, que enfatiz la unidad del pensamiento y la accin, la experimentacin como accin natural de razonamiento y existencia, y el sentido esencialmente democrtico de la educacin [13], [14]. La limitada circulacin de los objetos cientficos en nuestro pas tiene su origen en barreras al acceso a los instrumentos tcnicos en colegios y universidades, en las dificultades idiomticas y las restricciones al uso y abuso de libros, revistas y publicaciones cientficas. Nuestro centro metrolgico el Instituto Nacional de Normalizacin es una pequea organizacin cuyo presupuesto es menor an que los fondos destinados a I&D. Estimaciones de hace treinta aos en USA estimaban el gasto en estas tareas casi en un 6% de su PGB [15].

El mito anti-estado Desde finales de los aos 70 estamos atrapados en los engranajes del mito anti-estado, que han aplastado la industria nacional y por supuesto al desarrollo cientfico nacional. Surgido como una respuesta simple y dogmtica a la crisis de los 60-70, este mito tiene su dogma de fe en la existencia de dos entidades esenciales, opuestas, coherentes por s mismas, compactas y autnomas: el mercado y el estado. En vez de considerar las mltiples comunicaciones entre uno y otro, sus movimientos simultneos tanto en el crecimiento y desarrollo como en las crisis, estancamientos y retrocesos, la infinidad de controversias al interior de ambos, sus juegos de alianzas y de pugnas, considera todo el movimiento como una agona entre dos actores, uno del lado bueno y otro, por supuesto, del lado demonaco. En los albores de este mito 1981 Mario Gngora public su obra Ensayo histrico sobre la nocin de estado en Chile en los siglos XIX y XX, para defender el rol del estado en la formacin de la nacin y cuestionar sus fragilidades democrticas. Ante este alzamiento contra el dogma, Gngora recibi un par de respuestas

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 157-164 de Arturo Fontaine y Gonzalo Vial, defendiendo la doctrina de fe y denigrando al hereje. Cito a Gngora por justicia histrica, pero adems porque en su libro seala el rol de la educacin en la formacin de una red nacional. Junto con los ferrocarriles (El ferrocarril es casi la historia Agustn Venturino citado en [11]), la formacin de los correos y las carreteras. Que estado y mercado son parte de la formacin de redes, resulta evidente cuando se recuerda el rol de la misin Kemmerer en los aos 20 en la constitucin del Banco Central, institucin sin la cual no se puede hoy pensar un mercado nacional. Los mercados y las instituciones estatales constituyen redes heterogneas, en pugnas y tensiones, con demandas de coherencia y de resultados, sujetas a las marcas historicistas y al devenir azaroso, abiertas, construidas ni siquiera de una vez y para siempre, sino organizaciones que diariamente requieren recomponerse, enlazarse, someterse a reglas metrolgicas para estabilizar sus objetos. La educacin es una de esas metrologas bsicas, que construye estndares a lo largo del espacio, entregando los contenidos comunes sobre los cuales podemos trabajar en forma coordinada. Si esa metrologa considera la actividad experimental, con laboratorios desplegados a lo largo del pas, con profesores capaces de poner en accin los logros tcnicos, capaces de formalizarlos en una ecuacin, una matriz de datos, una tabla, un grfico, un paper, entonces resulta una red cientfico-tcnica en la que pueden circular libremente los objetos tcnico-cientficos, contribuyendo a la innovacin, la experimentacin, la invencin, la recreacin. Si esa red tiene bloqueos, segmentos excluidos, si no considera la democracia como uno sus fundamentos, si posee asimetras en equipamiento y en capacidad, si hay zonas de la red desconectadas, si se hablan diferentes idiomas sin capacidad de traduccin, entonces la red est dislocada y sus resultados son magros, como los que tenemos entre manos. entre ramos cientficos y ramos humanistas, la pobreza y atraso de los laboratorios, bibliotecas, talleres, acentan el rol marginal de los objetos tcnicocientficos en la educacin. Carencias materiales que obstaculizan la creatividad, el trabajo cooperativo, la productividad intelectual, la constitucin de un mundo comn y el despliegue de reglas democrticas de convivencia.

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En conclusin La educacin nacional requiere incentivar el ejercicio de la investigacin cientfica. Y la actividad tcnica y el uso de objetos tcnicos. El establecimiento de separaciones dicotmicas entre natural y social,

Yuri Carvajal B. [11] Gngora M. Ensayo histrico sobre la nocin de estado en Chile en los siglos XIX y XX. Santiago: Editorial Universitaria; 1998. [12] Akrich M, Callon M, Bruno L. Sociologie de la traduction. Textes fundateurs. Paris: Mines Paris Les Presses; 2006. [13] Dewey J. Experiencia y educacin. Buenos Aires: Losada; 1945. [14] Dewey J. La experiencia y la naturaleza. Mxico, D.F.: Fondo de Cultura Econmica; 1948. [15] Hunter J. The National System of Scientific Measurement. Science. 1980 November; 210: 869874. 1980.

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ACTUALIZACIN Salud, energa, clima y contaminacin. Dnde estamos en agosto 2011?

Update of the subject of health, energy, climate and pollution in chile, august 2011
Dr. Carlos Montoya Aguilar1

Resumen
En continuacin de la serie de artculos sobre el tema publicados en CMS, comenzando en 2005 (1-11), se presenta ahora una recopilacin sistematizada de los episodios y verdaderas historias ocurridos hasta ahora en 2011. Ellos son: sobre la energa nuclear, el desastre de Fukushima y las repercusiones en el mundo y en Chile; sobre las fuentes contaminantes, la lluvia de anhdrido sulfuroso cada desde la fundicin de cobre en Ventana sobre lo nios de La Greda (Puchuncav); respecto a la emisin de gases de invernadero, la reanudacin de las faenas para completar la central a carbn Campiche (Puchuncav); y la autorizacin otorgada a la Central proyectada en la Hacienda Castilla, que usar principalmente carbn; la autorizacin al proyecto de HidroAysen, basado en cinco grandes represas en la Patagonia chilena. Se citan las pruebas crecientes del cambio climtico debido a la emisin de gases de invernadero en el mundo y en Chile; y se mencionan los avances referentes a las fuentes de energa limpias y seguras, aun subutilizadas en Chile. Finalmente, se pone en evidencia la ausencia en nuestro pas de una poltica de estado relativa a la energa y a su relacin con el cambio climtico y con la salud y la vida, ausencia que se manifiesta adems en que Chile tiene los precios de electricidad ms altos de Amrica Latina. Palabras clave: ambiente y salud; energa nuclear; fuentes contaminantes; cambio climtico; grandes represas; ineficiencia energtica; ausencia de poltica energtica

Abstract
A series of papers have been published on the subject in Cuadernos, starting in 2005 (1-11). A systematic compilation of events in 2011 and until now, is here presented: regarding nuclear energy, the characteristics of the disaster in Fukujima and its repercusions in the world and in Chile; regarding polluting sources, the spray of SO2 fallen on the children of La Greda; concerning the emisin of greenhouse gases, the permission granted for resumption of work on the large coal based electric plant at Campiche, and the approval given to the huge coal based project in Hacienda Castilla (Atacama) the authorization of HidroAysen project, consisting of five large dams in the South of Chile. Some of the latest manifestations of anthropogenic climate change in the world and in Chile are mentioned and, confronting those, the possibilities open for the immediate use of clean and safe sources of energy, which abound in Chile. The issue is raised of the absence, in our country, of a government policy for energy, that takes into consideration its relationships with climate change and with the consequent risks for health and life as well as with the excessive price paid for electricity in this country. Key words: health and environment; nuclear energy; polluting sources; climate change; great dams; energy inefficiency; lack of government policy on energy.
1 Professor of Public Health, University of Chile. Address: carlerne@gmail.com

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Dr. Carlos Montoya Aguilar Fukushima El sbado 11 de marzo de este ao un terremoto de grado 8,9 (Richter) sacudi a Japn y en ese da y los siguientes los seis reactores General Electric de la central nuclear de Fukushima presentaron daos que variaron desde el sobrecalentamiento hasta explosiones, incendios y derrumbe de los muros. El nivel de radioactividad en la zona lleg a 400 milisieverts por hora. [La exposicin a ms de 100 milisieverts al ao puede provocar cncer]. Una semana despus la Agencia Internacional de Energa Atmica (AIEA) adverta aumento de la radioactividad en un rea de 20 km de radio. El 21 de marzo el gobierno declar que cerrar y desmantelar la central, proceso que durar 10 a 20 aos, ser muy costoso y dejar aislado al lugar; pero antes deba controlar las fugas y las altas temperaturas que desestabilizan a los peligrosos ncleos de uranio y plutonio; se esperaba que los reactores se apagaran en enero de 2012. Con motivo de la catstrofe de Fukushima, se recordaron otros accidentes nucleares: Three Mile Island, EEUU 1979; Erwin, EEUU 1979; Tsuruga, Japn, 1981; Tchernobyl, Ucrania,1986; Windscale, UK; Tomsk, Rusia, 1993; Tokaimura, Japn, 1999; Mihama, Japn, 2004; Kashiwazaki, Japn, 2007; Tricastin, Francia, 2008; Shenzhen, China, 2010. A esto nos referimos cuando pedimos fuentes de energa seguras: la nuclear no es segura para la salud de las personas ni es segura respecto a la continuidad de su produccin ni a la estabilidad de la economa. El 3 de junio mdicos suizos por una responsabilidad social y a favor del ambiente dirigieron una cata abierta a sus parlamentarios, titulada Energa atmica y riesgos para la salud. Entre otras advertencia, incluan: la incidencia de leucemia se duplica en nios que viven en un radio de 5 Km de una central nuclear; la mortalidad por cncer de los trabajadores de las centrales nucleares es ms alta que en la poblacin general no irradiada; en caso de accidente nuclear, la contaminacin en gran escala y a largo plazo con radio nucledos aumenta el riesgo de cncer, de trastornos metablicos, de enfermedades de la sangre, de alteraciones genticas, de malformaciones congnitas y de mortinatalidad. 166 A fines de marzo, 300 operarios que trabajaban en el control de Fukushima concluan que su nica posibilidad es la muerte en el corto o mediano plazo... estamos en el infierno. La canciller de Alemania, Angela Merkel, dijo al parlamento, el 17 de marzo, que hara desconectar las 7 plantas nucleares ms antiguas, de las 17 que tiene el pas, para verificar su estado de seguridad. Cuando en un pas como Japn lo que parece imposible se vuelve posible, cambia la situacin... la catstrofe es apocalptica. Gran parte de la poblacin alemana se opone a las centrales. En junio, el gobierno de Rusia, donde hay 10 centrales nucleares con 19 reactores en operacin, manifest preocupacin por su seguridad; y Noruega pidi el cierre de las ms antiguas y ms cercanas a su frontera. El 14 de julio, a 4 meses del sismo, el premier Naoto Kan declar que su pas debe concentrarse en energas como la solar, elica y biomasa y depender menos de la nuclear. Francia es un pas excepcionalmente dependiente en un 74% de la electricidad de origen nuclear. El Presidente se declar partidario de seguir usando esta fuente; pero el ministro de energa anunci un estudio sobre la matriz energtica al 2040 y al 2050, donde se incluyen escenarios de total abandono de las centrales atmicas y de su reduccin a la mitad. La ministra de energa anunci que se controlarn los 58 reactores de las 19 centrales nucleares civiles, la mayora de los cuales tiene 30 aos de antigedad. El gobierno de Suiza ha decidido que las cuatro centrales atmicas del pas no sern renovadas y que en 2020 dejarn de comprar electricidad de origen nuclear a Francia. Dos tercios de la poblacin se opone al tomo y est dispuesta a pagar ms por la electricidad, para facilitar su eliminacin. Ya en 1996 el cantn de Ginebra influy en que Francia cerrara la Central Super Fnix de Creys-Malville; y actualmente se opone al proyecto francs de abrir un depsito de desechos radioactivos a 70 km de la frontera suiza y a 40 km de Lyon. En contraste con estas tendencias, el gobierno conservador del Reino Unido anuncia que pondr

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 165-177 fin a la moratoria nuclear votada anteriormente por la poblacin, invirtiendo USD 160 mil millones en 8 centrales que reemplazarn a las que quedarn obsoletas en el 2025. Tambin el premier Berlusconi ha decidido volver a construir plantas nucleares en Italia, pese a las protestas populares y a un plebiscito anterior. Desde la misma semana del sismo de Japn, aparecieron en la prensa nacional declaraciones de cientficos y voceros oficiales norteamericanos, rusos, mexicanos e ingleses, minimizando el desastre de Fukushima: no va a haber muchos casos fatales de cncer; no existe riesgo de exposicin masiva a radiacin; ningn pas puede renunciar a la energa nuclear; la energa nuclear sigue siendo segura; el impacto ha sido pequeo. Las fuentes chilenas con acceso a prensa escrita se alinearon del lado de la energa atmica. Siete das despus de Fukushima, el ttulo principal de un diario rezaba: Cientficos aseguran que en Japn no habr una catstrofe nuclear. Y publicaba un largo artculo de un novelista peruano en apoyo de lo nuclear y en que acusa que las informaciones sobre la gravedad de Fukushima son falsas. Y en la misma fecha, con la presencia en Chile del Presidente Obama, ambos gobiernos firmaban un acuerdo de cooperacin para el desarrollo nuclear que uno de los mayores empresarios nacionales calific de inteligente. Y el ministro de minera y energa dijo en ese acto que no se puede tener una visin medieval respecto a como Chile avanza hacia el conocimiento y aprendizaje de las tecnologas asociadas a la energa nuclear. El Presidente del Senado objet: la energa nuclear es del siglo XX, nosotros queremos estar en el siglo XXI. El Presidente de Chile justific la firma de ese acuerdo en los siguientes trminos: es un convenio... a favor de la vida y de la proteccin de la salud de los chilenos. Es verdad que ya se haban rubricado convenios similares con Espaa, Argentina, Rusia, Corea, China, Francia, UK. Y que se firmarn otros con Brasil y Canad. Texto de una pequea rbrica publicada el 3 de agosto: la firma nipona Tepco, operadora de la central nuclear Fukushima, detect ayer diez mil milisieverts/ hora de radioactividad entre los reactores 1 y 2. El Ministerio de Ciencia nipn explic que si una persona se ve expuesta a tal nivel de radioactividad fallecera en un plazo de una a dos semanas. Y en toda la zona se seguan registrando altos niveles de radioactividad. Ochenta mil personas haban sido desplazadas a lugares ms seguros. Otro breve texto, del 17 de agosto: Casi tres cuartos de los 54 reactores nucleares de Japn estn actualmente fuera de servicio por mantenimiento o por medidas de seguridad. Expertos y consultores argumentan que: 1) Chile necesita superar la pobreza y alcanzar el desarrollo 2) por lo tanto debe crecer mucho econmicamente 3) para ello necesita mucha ms energa (en 2030 casi el triple de la potencia actual); 3) si no es el tomo, ser el carbn, porque recursos hdricos significativos no quedarn ya a mediados de la prxima dcada y a largo plazo la nica solucin para Chile es la energa atmica;4) el carbn es barato pero genera cambio climtico y contamina y podra de todos modos encarecer si no se produce electricidad nuclear; 5) el gas y las energas renovables no convencionales (ERNC) son caros, aunque podran bajar de precio si se aplica un impuesto al CO2. Pasan por alto: a) que para superar la pobreza lo que hay que superar es la desigualdad; b) que el crecimiento econmico no necesita un aumento paralelo de consumo de energa si hay eficiencia energtica y desarrollo forestal masivo en las cordilleras; c) que Chile tiene alternativas limpias y seguras para producir y an exportar electricidad, cuyas tecnologas son las que debemos aprender y desarrollar; d) que la tecnologa nuclear tiene muchos otros riesgos y costos que los que aparecen a simple vista, especialmente siendo Chile un pas ssmico y que requiere no destruir el potencial humano, turstico y pesquero de sus costas (donde necesariamente se instalaran las plantas nucleares); e) que la discusin no tiene sentido si no hay una disposicin a formular y ejecutar una poltica energtica dirigida por el estado (ver Notas a).

La Greda El 22 de marzo de este ao 2011 una nube de gas con anhdrido sulfuroso eman de la planta de cidos de Ventanas propiedad de la compaa estatal del cobre (Codelco) y cubri el vecino pueblo de La Greda. Los 33 nios de la escuela y sus profesores necesitaron atencin mdica y tres de ellos quedaron hospitalizados. 167

Dr. Carlos Montoya Aguilar La Corte de apelaciones de Valparaso orden paralizar la Divisin Ventanas de Codelco; pero la empresa afirm que lo ocurrido era un hecho puntual y accidental ya superado. Dos das despus el Ministro de Salud se hizo eco de esto, declarando que Codelco ha garantizado que esto no volver a ocurrir... y el Ministro de Minera dijo que el cierre de Codelco es materia de la compaa y no del gobierno. En junio, la empresa anunci que adelantara mejoras tecnolgicas de la fundicin, a un costo de USD 600 a 800 millones, para reducir el dao ambiental. En la escuela de La Greda se hallaron compuestos de arsnico y de cobre que provendran ms bien de las termoelctricas vecinas, de Aes Gener y de Endesa, las cuales por quemar carbn y petcoke seran adems fuentes de SO2, NO2 y nquel. A ello se suman los acopios a cielo abierto de petcoke y de concentrados de cobre en las canchas de Puerto Ventanas. La Intendencia de Valparaso encarg a una Universidad que realizara exmenes toxicolgicos de la poblacin de La Greda. En julio se inform el hallazgo de plomo y arsnico en los escolares, a niveles considerados no peligrosos; pero se diagnosticaron sntomas de dficit atencional en 34 escolares y de afecciones respiratorias en 40. de los 127 examinados. La escuela se trasladar en diciembre de este ao un lugar ms alejado; los apoderados, sin embargo, plantean el traslado de todo el poblado de 1.300 habitantes. Este episodio no fue inesperado. En 1985 se encontr arsnico en el pelo de 151 trabajadores y habitantes del rea; en el 60% de ellos el nivel estaba en exceso de la norma nacional de 100 microgramos por litro, lo cual indicaba una intoxicacin crnica que poda causar cncer y otras enfermedades. Los investigadores estimaron que la recuperacin del suelo de la comuna tardara 500 aos. En 1992 se declar a Ventanas zona saturada de SO2 y PM 10 y se inici un plan de descontaminacin que ha reducido la emisin de SO2 desde 400.000 toneladas anuales a 7.000 toneladas en 2010, segn Codelco. Se haba recomendado limitar el ingreso de nuevas industrias a la zona; pero en diez aos se han triplicado; tres centrales carbn estn aprobadas y otras dos estn en trmite. El parque industrial de Ventanas crecer en 600 hectreas en los prximos aos. 168 El 31 de agosto, mientras se cerraba este nmero de Cuadernos, una nube txica afect a nios y adultos de cinco colegios de la localidad de Quintero, en la misma baha en que estn Ventanas y La Greda. Las estaciones de monitoreo comprobaron un alza de la concentracin de SO2, la cual lleg por algunos minutos a niveles mucho ms altos que lo que fija la norma; pero, segn la Ministra del Medio Ambiente, por su corta duracin, no se considera que haya existido una violacin de dicha norma (ver Notas b).

Campiche La historia de La Greda converge con la historia ms reciente de la central a carbn Campiche, en la misma comuna de Puchuncav, cabeza de un grupo de antiguos balnearios. La empresa norteamericana Aes Gener, que figura en publicaciones anteriores de esta serie, empez a construir una generadora elctrica a carbn de 270 MW en un sitio que, en parte, no estaba destinado a uso industrial. Por decisin judicial, y a despecho de los empeos del poder ejecutivo, la Corte suprema decret la paralizacin de la obra. Pero 21 meses despus, en abril de este ao, la empresa, gracias a un cambio en la norma legal, pudo reiniciar la construccin, con la perspectiva de operar a partir del 2013 (ver Notas c).

Central Hacienda Castilla Sin embargo, Campiche y sus hermanas a carbn de la misma zona, y otras similares a lo largo del pas, son enanas si se las compara con el proyecto de la Hacienda Castilla, en Atacama. Sern 4 plantas a carbn y dos a petrleo, para una potencia total de 2.200 MW y una inversin de USD 4.900 millones, decidida por un multimillonario brasileo, E. Batista. El carbn se importara de Colombia. En este mismo ao 2011, tan prdigo en noticias que afectan a la salud y la vida, desde el ngulo de la energa, la Comisin de Evaluacin Ambiental de la Regin de Atacama aprob la construccin de la Central Hacienda Castilla. Como en el caso de Campiche y otras centrales a carbn, la aprobacin fue precedida de un proceso de peculiares caractersticas. En efecto, la decisin haba sido suspendida el 19 de enero del 2010 a causa de la

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 165-177 calificacin de contaminante, que le haba asignado al proyecto la Seremi de Salud, Pilar Merino. El 7 de julio de ese ao, un nuevo Seremi de Salud, Ral Martnez sustituy esa clasificacin por la de molesta. Luego de un recurso de proteccin presentado el 26 de julio por el empresario G. Domnguez, esta modificacin fue juzgada ilegal y arbitraria por la Corte de Apelaciones de Copiap, con respaldo de la Corte Suprema, el 15 de noviembre. El 1 de diciembre, la Comisin Regional de Evaluacin ambiental suspendi la evaluacin, a 2 das del trmino legal de su trmite (180 das), trmino que hubiera significado el rechazo del proyecto. El 10 de febrero del 2011, Domnguez depuso su oposicin al proyecto, contra la aceptacin por Batista de ciertas condiciones. El 15 de febrero del 2011 un nuevo Seremi de Salud, Nicols Baeza, recalific el proyecto, de contaminante a molesto. El 25 de febrero, despejados estos obstculos, la Comisin autoriz la Central, cuya primera unidad podra comenzar a operar en 2016, sujeto al logro de contratos de largo plazo. En el mes de mayo de 2011 la Comisin de Evaluacin Ambiental de Tarapac aprob los estudios de impacto ambiental (EIA) de las centrales a carbn Patache y Pacfico, que suman 460 MW y USD 900 millones. Contra ambas centrales existan resoluciones de la ex Comisin Regional del Medio Ambiente (Corema), fundadas en el perjuicio que se ocasionar al turismo y a la pesca. La comisin Nacional del Medio ambiente revirti esas resoluciones, con los argumentos de las necesidades de la empresas mineras y de la existencia de una crisis energtica en la regin. En julio entr en rgimen comercial la Central Andina, y pronto entrara Hornitos, ambas de E-CL y a carbn, con una potencia total de 300 MW; reemplazan un 15% de la demanda del sistema interconectado del norte grande (SING), antes suplida por Diesel y GNL, que son mucho ms caros (ver Notas d). el trmite regular de calificacin ambiental. Ni en este caso, ni en el de la Hacienda Castilla, ni en ningn otro de similares caractersticas se invoc la emisin de gases de invernadero, que deba sin duda constituir la causa principal de rechazo a nuevas centrales termoelctricas y en particular a las que operarn con carbn. En efecto, el continuo aumento de la emisin de gases de invernadero y de su consecuencia, el cambio climtico por calentamiento global, acumula en este ao una nueva suma de evidencias. A nivel mundial, se constata que el aumento de la temperatura de los ocanos, unido a su acidificacin por el CO2, a la pesca excesiva y a los fertilizantes percolados, est creando condiciones similares a las que determinaron cinco grandes extinciones de especies marinas en los ltimos 500 millones de aos. Ocho pases que ejecutan el Programa de Monitoreo y Evaluacin del Ocano rtico informaron que el nivel de los ocanos aumentar entre 90 y 160 cm hacia el 2.100, estimacin que supera a las del Panel Internacional sobre Cambio Climtico (PICC), que van desde 18 hasta 59 cm pero que no consideran la aceleracin del derretimiento de los hielos polares. Ms de 160 tornados y violentas tormentas devastaron diez estados del sureste de EEUU en abril, dejando al menos 284 muertos. A fines de agosto, el huracn Irene, calificado como histrico por el Presidente Obama, oblig a evacuar a 2,3 millones de habitantes de diez Estados de la costa Este de EE UU, incluyendo a Nueva York. En Francia, el gobierno estima que la sequa de este ao, la peor desde 1976, es la primera de la era del calentamiento global y da pie para prever una reduccin del 30% de precipitaciones hacia el 2090; ello ha inducido a adelantar la presentacin de un Plan Nacional para la Adaptacin al Cambio Climtico, con 230 medidas para este quinquenio, entre las cuales la primera es reducir las emisiones causantes del calentamiento, seguida del ahorro en un 20% del consumo de agua hacia el 2020 y de la vigilancia de los agentes y vectores de enfermedades. Por su parte, Chile emite 80 millones de toneladas de CO2 al ao, lo cual podra triplicarse hacia el 2030. Investigadores de la Facultad Tecnolgica de la Universidad de Santiago calcularon que en esta ciudad la temperatura de fines del siglo habr aumentado entre 3 y 4 C y las precipitaciones habrn disminuido 169

Cambio climtico El ao 2010, el Presidente haba pedido a la empresa Suez trasladar el proyecto de construccin de la Central a carbn Barrancones, de 500 MW, desde la localidad de Huasco, con el fin de proteger una zona adyacente de turismo martimo. Suez acept, pese a que no se sigui

Dr. Carlos Montoya Aguilar en 40%, por lo que recomiendan reforestar las laderas de la cuenca, construir pequeos embalses en la precordillera, regar por goteo y construir edificios con paredes cubiertas de vegetacin. Ya en 2010 hubo una dramtica sequa en la extensa zona que va desde Coquimbo a Maule, con la consecuencia de que varios embalses de riego se secaron y otros caudales tuvieron un descenso crtico, segn el ministro de obras pblicas. Tambin se hacen ms extremas las temperaturas estacionales: el calor del verano y el fro invernal. El promedio de las mnimas de los 4 primeros das de invierno fue 0 C en 2007 y ha sido de 0,3 C en este ao 2011, con -4,7 C el 26 de junio. En el norte del pas, un temporal de viento, lluvia y nieve dej 21 000 afectados en julio, obligando al cierre de dos grandes minerales; das despus, el fenmeno recrudeci, dejando seis mil casas anegadas y causando el cierre de tres pasos fronterizos, dos aeropuertos y una carretera. En julio y nuevamente en agosto, las nevazones excepcionales hicieron que dos regiones, Lonquimay y Magallanes, fueran declaradas zonas de catstrofe. Las reacciones se dan en el medio financiero, con el auge del comercio de bonos de carbono, unido a proyectos de ERNC y de reforestacin. En abril se realiz en Bangkok una reunin previa a la cumbre que habr en noviembre en Sud frica: los avances eran escasos, como en cumbres anteriores convocadas por Naciones Unidas. La situacin ha llevado a formular propuestas de geoingeniera muy criticadas por ser poco viables, muy caras y conducentes a renunciar al combate contra las fuentes de gases de invernadero; en una reunin del PICC realizada en Lima en junio, se presentaron como propuestas: la colocacin en rbita de espejos gigantes, la diseminacin de aerosoles sulfurosos que reflejen calor, la fertilizacin de los ocanos, cubrir los ocanos con color blanco, manipular genticamente los cultivos para aclarar su color, fabricar aparatos captadores y sepultadores de CO2 (ver Notas e). de estas fuentes es necesario tener en cuenta que su desarrollo debe ser planificado a escala nacional y aprovechando la complementariedad entre unas y otras; y recordar que en el caso de la energa elica, de la geotrmica, de la solar y de las hidrulicas de pasada, los errores si los hay sern ms fciles de corregir que los accidentes atmicos o los de grandes represas; tambin ser ms econmico el desmontarlas al final de su vida til. En conjunto, habran operado en Chile, en el 2010, 28 proyectos de ERNC, que generaron el 3% de produccin total de electricidad: 1350 GW/h, que corresponde a aproximadamente 360 MW de potencia. La ms desarrollada y la ms econmica, a la fecha, es la elica. En diciembre del 2010, una empresa espaola, Ener Renova, ingres la Declaracin de Impacto ambiental (DIA) por un parque elico de 75 MW y USD 165 millones de inversin a construirse en la Comuna de Llanquihue; y en este ao se da cuenta del nuevo proyecto Parque Elico de Chilo, con 112 MW de potencia y USD 235 millones de inversin (empresa Ecopower), presentado el 1 de agosto al sistema de evaluacin ambiental (SEA) de la regin. En mayo del 2011 el gobierno entreg las bases de la licitacin de dos terrenos fiscales, en Sierra Gorda I y en Taltal, para parques elicos que aportarn entre 40 y 100 MW de potencia; hubo 41 interesados, los cuales tenan plazo hasta julio para presentar las ofertas econmicas; se estaban preparando las bases para licitar otros dos sitios, en Sierra Gorda II y en Calama Noroeste. En todos los pases desarrollados y emergentes, los gobiernos locales y las empresas productoras de electricidad compiten entre s por la ocupacin de los terrenos para parques elicos, por la tecnologa y por los subsidios oficiales. En Suiza, este desarrollo resulta rentable para los propietarios y los gobiernos locales; genera menos ruido que el de la circulacin automotora y se integra bien al paisaje, a diferencia de las torres de la electricidad y las antenas de radiotrasmisin. Dinamarca, Alemania, Espaa, Portugal son otros pases que generan una proporcin sustancial de su electricidad mediante energa elica. En Amrica Latina se anuncia que Brasil sumar, al ao 2014, ms de 6 mil MW de capacidad basada en energa elica, con una inversin de USD 12 mil millones.

Las fuentes limpias y seguras La nica solucin razonable para el calentamiento global es la sustitucin rpida de las fuentes energticas causantes por otras limpias y seguras. En la evaluacin 170

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 165-177 En cuanto al desarrollo de la geotermia, en mayo de este ao se informa de un proyecto por USD 180 millones, de la Empresa Nacional de Petrleo (ENAP) en conjunto con la Empresa Nacional de Electricidad de Italia (ENEL) para levantar el mayor complejo energtico del pas a base de geotermia pero el sentido de la noticia se refiere a que ENAP, es decir, el estado chileno, se retira de este emprendimiento, as como tambin de otras sociedades de geotermia en las que haba hecho inversiones, y ello posiblemente con el fin de emplear los recursos en buscar gas en Magallanes, actividad que ha llevado antes a cuantiosas prdidas. Hay acuerdo general en que Chile tiene un futuro muy promisorio en la produccin de energa solar; las tecnologas respectivas estn an en desarrollo, pero avanzan y, en particular, los paneles fotovoltaicos podran masificarse en Chile como ya ocurre en otros pases, si se facilitara el ingreso de esta electricidad a la red central. Hoy se difunde la tecnologa ms simple de los colectores solares, para uso en viviendas. En el presente ao se da cuenta del proyecto Atacama Solar, cerca de Pica, que llegar a 250 MW de potencia, con una inversin de USD 773 millones; y MPX (Batista) informa el 17 de mayo que busca invertir USD 400 millones en un proyecto de energa solar de 200 MW en el desierto de Atacama. En el plano internacional, hay ya un parque solar de 70 MW en Rovigo, Italia; uno de 36 MW en Les Mees, Francia; en Tailandia hay un proyecto de 500 MW para 2022; en California, uno de mil MW y USD 6 mil millones; en Marruecos, uno de dos mil MW para el ao 2020. Otra fuente limpia y segura que se utiliza ampliamente en Chile es la de los ros. Desde la Comisin Nacional de Riego se adelant en junio de 2011 la noticia de que los embalses agrcolas y los canales de regado repartidos entre Atacama y Araucana podrn aportar 860 MW de potencia; el gobierno ha priorizado seis proyectos por USD 906 millones, para una capacidad de 108 MW (ver Notas f). seguras y, en general, de baja potencia. A mediados del S. XX se introdujeron algunas plantas hidroelctricas de mayor potencia, que utilizan el agua acumulada en embalses. Estas no son seguras y se parecen en esto a las centrales nucleares. En uno de los diarios suizos ms serios se lea, en junio del presente ao, lo siguiente: Un terremoto de grado 7 o ms hara saltar las represas alpinas y habra una ola que barrera todo a su paso. Por lo tanto, las razones para salir de la energa nuclear valen tambin para la energa hidrulica (de embalse). Subira el costo de la electricidad, habra cesanta, bajara el nivel de vida .... El 5 de mayo del presente ao, la Comisin de Evaluacin Ambiental (CEA) de la Regin de Aysen aprob el Proyecto llamado HidroAysen, que contempla cinco represas, una inundacin de 5.910 has, una potencia de 2.700 MW y una inversin de USD 3.200 millones. Es el principal proyecto de EndesaEnel, que est asociada para este negocio a la empresa chilena Colbn. A fines de este ao la empresa ingresar a trmite ambiental la lnea de trasmisin, que tendr una longitud de ms de 2 mil km, 3.800 torres, un costo adicional de USD 4.300 millones y el requerimiento de 23 mil has. de terrenos pertenecientes a miles de propietarios, as como a reservas y monumentos nacionales. El proyecto total entrara en funciones en el 2025. La discusin del impacto ambiental haba durado varios aos, con numerosas observaciones de parte de las agencias oficiales pertinentes, y con fuerte oposicin de la sociedad civil (Patagonia sin represas). Hubo muestras de repudio reprimidas en todo el pas. Finalmente, el gobierno actual, a travs del ministro de energa, L. Golborne, se manifest a favor del proyecto antes de la votacin de la CEA, entidad formada enteramente por funcionarios del estado. Dijo el ministro: son decisiones necesarias y para eso fuimos electos....si no enfrentamos el tema energtico, no tendremos energa; para tener una potencia de 2.700 MW con energa solar se necesitaran 600 km2 y para tenerla con elica, mil km2 (ignor que estas superficies permanecen abiertas para otros usos). Antes de la votacin de la CEA, tambin el ministro del interior se haba declarado a favor de la aprobacin; y tambin antes de dicha instancia, el Presidente vis el diseo que se implementar para contener las crticas de la oposicin. Adems, como hizo notar El Mercurio el da 10 de mayo, record que se haban pronunciado a favor de HidroAysen, en el 2008, los ministros del gobierno anterior, Prez Yoma, Bitar y Tokman. 171

HidroAysen En Chile, la fuente ms antigua de energa elctrica es el agua corriente de los ros, junto a los cuales se han construido muchas centrales de pasada. Son limpias,

Dr. Carlos Montoya Aguilar Por su parte, Energa Austral, filial de la empresa suiza XStrta tienen en trmite el EIA de tres grandes represas, tambin en Aysen, y espera obtener la aprobacin en el primer semestre del 2012. Compartiran terrenos para la lnea de trasmisin a lo largo de 600 km del trazado de HidroAysen. El gobierno, por su parte y a travs de su Comit de Inversiones Extranjeras, llam el 11 de mayo a inversionistas a participar en la construccin de la lnea de trasmisin de HidroAysen, por USD 3.800 millones, cuyo inicio est previsto para 2014 o 2015 (ver Notas g). actores. Lo que la Ca. Suez (E-CL) estaba estudiando era exportar gas de Mejillones a Argentina!. En un plano similar, se revel en julio que el Panel de Expertos Elctricos (especie de tribunal en la materia) determin que se debe exigir a las generadoras que declaren la verdad a sus clientes (Codelco y las grandes mineras privadas) acerca del precio que pagan por sus combustibles (como el gas natural licuado), ya que actualmente hacen que ese costo aparezca elevado artificialmente en un 30%. Para evaluar el rgimen econmico de la electricidad en Chile, hay que conocer las utilidades obtenidas por las empresas generadoras y distribuidoras, las cuales constituyen un verdadero oligopolio. En mayo, el presidente de Endesa Espaa (de propiedad de la italiana Enel) declar que Chile produce las mayores utilidades para la compaa en Amrica Latina: 1 085 millones de euros en el 2010. Otra empresa, Enersis, tuvo $96.000 millones de ganancias en el primer trimestre del 2011 (aproximadamente USD 800 millones anuales), ganancias que debi a Chile y Per, ya que cayeron en Argentina, Brasil y Colombia. Al otro extremo de la cadena, una analista de Bice Inversiones seala que la baja del costo marginal no tiene impacto en las tarifas residenciales, las que son establecidas en contratos de largo plazo entre distribuidoras y generadoras... (ver Notas h).

La electricidad ms cara. Las utilidades. La ineficiencia. La electricidad consumida en Chile es una de las ms caras del mundo, a pesar de que las dos fuentes principales, el agua y el carbn, son las ms baratas posibles. Se da la paradoja de que un argumento de quienes propugnan ms carbn y ms represas es que con ello bajarn esos altos precios. An cuando ese descenso fuera efectivo, no compensara en modo alguno el alto costo para el ambiente y la salud. Empresarios y consultores del sector dan la cifra de USD 260 por MW/h, precio al cual se habra llegado en marzo de este ao. Las misma fuentes, al mismo tiempo, declaran que HidroAysn podra vender el MW/h en USD 50 en vez de los USD 90 por MW/h que cuesta el carbn o los USD 220 que cuesta el Diesel. Se hace difcil compatibilizar esta informacin con el precio global de USD 260 alcanzado en marzo, o con el precio marginal (para compras spot) de USD 224, logrado en abril, gracias a las primeras lluvias, que permitieron reducir el uso del petrleo. En este mismo mes, el carbn y el gas cubrieron el 55,6% de la generacin de electricidad en el pas; el agua, el 33,2%, y el diesel, el 11,5%. En junio, el carbn cubri el 36,5% de la generacin. En julio, a causa de nuevas lluvias, que llevaron a la hidroelectricidad a representar el 41% de la generacin, y del uso de gas natural licuado, que cubri el 25% del consumo, el precio marginal se ubic en USD 196, todava un 29% ms alto que el del mismo mes del ao. Hay algo que no encaja, y una parte de la explicacin est sugerida en la noticia de que hay acuerdos vigentes con el pool de consumidores del gas procedente de las gasificadoras de Quintero y Mejillones lo cual llev al ministro de energa a gestionar que estas plantas se abran a ms 172

El papel del Estado chileno? Frente a estos hechos y al futuro de los grandes problemas de la emisin excesiva de gases de invernadero, de la contaminacin ambiental, de la caresta de la electricidad y de la presin por introducir lo nuclear y la grandes represas, cul es el papel del estado chileno? Una respuesta parcial es dada por el empresario chileno que termin por llegar a un acuerdo sobre la central Hacienda Castilla (v.s.): segn l, el proyecto deba hacerse en Antofagasta y no en Baha Salado, y que, en todo caso, respecto a Castilla, Batista tena pleno apoyo del gobierno anterior y del actual y qu medios tenemos los particulares para seguir defendindonos? A los pescadores locales se les prometi una casita..... Otra respuesta la da el gerente de Methanex, empresa canadiense instalada en Magallanes, quien, al quejarse de la baja produccin de gas en la regin, dijo: no entiendo por qu la regin no abraza la idea de construir centrales elicas. Una dimensin diferente queda

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 165-177 ilustrada por la reaccin del ministro de energa luego de un viaje con un grupo empresarial a visitar plantas nucleares en Francia y Blgica: volvi entusiasmado y como en esos da haba ocurrido el terremoto en Japn, escribi en su twitter: el gobierno japons asegura que no hay fugas radioactivas, reactores apagados exitosamente. El mismo da, el presidente se reuni con la Confederacin de la Produccin y del Comercio, donde los empresarios expresaron su urgencia por ampliar la matriz energtica con lo que fuera... En mayo, en medio de las crticas por la aprobacin del proyecto HidroAysen, el senador Horvath le pregunt al ministro de energa por qu no se consideran los proyectos presentados al programa presidencial por ms de 20 mil MW a corto y mediano plazo (sin mega-represas)?; la respuesta fue: ... los proyectos en Chile no los desarrolla el estado, en la Coalicin (partidos de gobierno) se parte del principio de que esperamos que haya una iniciativa privada que lleve adelante proyectos viables en beneficio del pas... Anteriormente, el ministro haba explicado que ...al ao 2050 se requerirn 70 mil MW adicionales, y el gerente de Energa Austral afirm que haba escuchado al ministro de energa decir que Chile necesitar 100.000 MW en el 2050 y como hoy tiene 16 mil MW, concluy que eso abre opciones para toda forma de generacin (incluso la nuclear). Tambin en mayo, el peridico Cambio 21 haba afirmado que el cambio de Barrancones dej entrever la proliferacin de termoelctricas. Batista, el millonario del proyecto Hacienda Castilla, junto con constatar que el precio de la electricidad en Chile es muy alto y que podra bajar a USD 90 por MW/h gracias a su proyectoopin con franqueza:...Hay falta de visin: el estado debe estar siempre ah, a nosotros los empresarios no nos dejen 100% sueltos, un estado tiene que planificar y tener el control del desarrollo macro. Acto seguido cuestion a sus colegas, los empresarios sudamericanos, por no invertir lo suficiente en el rea social y medioambiental....hay una preocupacin por s mismos....pero no por la comunidad, una caracterstica que los diferencia de los alemanes y los japoneses...de esta crtica no se salvan los empresarios chilenos ni los brasileos. La falta de gobierno en el campo de la energa es reconocida ahora por dos ex presidentes. A continuacin del fallo favorable a HidroAysen, E. Frei declar: Chile tiene la energa ms cara de Amrica Latina y no tiene poltica energtica ni planificacin estratgica. Aqu los proyectos se empiezan a discutir en el momento en que la empresa presenta el proyecto....Tenemos que desarrollar todo tipo de energas...cuando el ministro del interior dice que HidroAysen es la posicin del gobierno, entonces la gente no cree en la institucionalidad... En el mismo da, R. Lagos explicaba: Todo proyecto energtico debiera insertarse en una poltica general del gobierno que en mi opinin debe orientarse a expandir y hacer viables las energas renovables no convencionales. Hasta el momento, dicha poltica no existe, por tanto opera slo el mercado, que propicia el uso del carbn....Es necesario conocer el caudal de agua que hay que reservar para eventuales cultivos agrcolas en la cuenca del Ro Baker (que ocupara HidroAysen)... porque, como consecuencia del calentamiento global, en Chile se est trasladando hacia el sur una cantidad creciente de produccin agrcola.... Das antes de la autorizacin a HidroAysen, poco despus de la reanudacin de las faenas de Campiche, durante la preocupacin por los nios de La Greda, etc., el ministro de energa nombr una comisin asesora para el desarrollo elctrico, compuesta por catorce personas y presidida por don Jos Antonio Guzmn, ex gerente de la filial chilena de Aes Gener, empresa norteamericana duea de la mayor parte de las centrales a carbn. Un movimiento ms reciente del Ejecutivo consisti en cambiar al ministro de energa de su primera poca a otro ministerio; el 18 de julio se nombr en su lugar a don Fernando Echeverra, empresario de la construccin; ste renunci el 21 de julio, por conflicto de intereses en el sector; lo reemplaz don Rodrigo Alvarez, quien ha comenzado por constatar, el 5 de agosto, que nuestros costos son cerca del doble de pases vecinos y superiores en 50% al de muchos pases desarrollados y por expresar el deseo de que las conclusiones de la comisin asesora recin mencionada, y que tiene plazo a octubre de este ao para informar lleve a acuerdos nacionales sobre la matriz energtica para Chile y a reducir los costos de la energa, inyectando mayor competitividad a nuestros mercados. Afirm al mismo tiempo que Chile tiene condiciones para producir energa limpia y renovable, desde la tradicional del agua hasta las posibilidades, por ejemplo, en geotermia, energa solar o elica; con todo, ello no es suficiente y parte de nuestra generacin deber provenir de otras fuentes...(y existe) la imperiosa necesidad de promover la eficiencia 173

Dr. Carlos Montoya Aguilar energtica a gran nivel, para alcanzar parmetros de pases desarrollados. En este ltimo aspecto, el nuevo ministro tiene una tarea ingente ya que, a diferencia de California y otras regiones, el consumo de electricidad no se ha desacoplado en Chile respecto a la curva del crecimiento econmico: en efecto, el consumo bruto ha subido continuamente desde 20.000 Gigawatt/h en 1993 a 55.000 GW/h en 2007; el alza se hizo ms lenta en 2007-2010, permaneciendo poco por encima de 55.000 a 56.000 GW/h; y subi rpidamente desde el 2010 hasta llegar a 60.000 GW/h estimados para el 2011 (ver Notas i). es el de la conservacin de la salud y la vida. Quienes toman las decisiones, tienen la obligacin de informarse. La prensa nacional contiene suficiente informacin, y el Colegio Mdico de Chile, a travs de Cuadernos Mdico Sociales y de Vida Mdica viene haciendo, en la medida de sus posibilidades, un aporte a la compilacin y a la elaboracin ordenada de los antecedentes. Los organismos oficiales y los medios tienden a ignorar que, en cuanto a energa y cambio climtico, el dao principal es para la salud. De ah el papel fundamental que deben jugar los profesionales de la salud y todo el sector: Ministerio, Facultades de la Salud con sus maestros y estudiantes, Sociedades Cientficas, y los mdicos que son parlamentarios o directivos de partidos polticos. Nos convocan a ello y nos dan el ejemplo, los colegas de diversos otros pases. Conflicto de intereses: ninguno.

Lo que est en juego es, ante todo, la salud y la vida No cabe duda de que se requiere una Poltica de Estado en Energa, basada en hechos y dirigida a objetivos de economa, independencia nacional y salud. De estos objetivos, el ms trascendental, a largo y mediano plazo,

NOTAS:
(Abreviaturas: EM, El Mercurio; LT, La Tercera; LS, La Segunda)

se acentu el rechazo a las armas nucleares, se dio ms nfasis a los conceptos de seguridad y de adquisicin de conocimientos, y a lograr una combinacin apropiada de fuentes ambientalmente inocuas (LT 20.03.11). El novelista que public extensamente en favor de la energa nuclear es A. Vargas Llosa (LT 20.03.11). De particular importancia fue la definicin de la poltica de Alemania, formulada as por Angela Merkel: queremos llegar lo antes posible a la era de las energas renovables, ese es nuestro objetivo (EM 19.03.11) y su Embajador en Chile recordaba que en 2010 Alemania haba definido lo nuclear como una energa puente, hacia el desarrollo de energas renovables (EM 29.03.11). Argentina, que tiene una central atmica, Atucha I, planea echar a andar en este mes de septiembre Atucha II, de 745 MW, a orillas del Paran y a slo 115 km de Buenos Aires (Fukushima est a 270 km de Tokio). Esta segunda central se proyect en 1981, se detuvo en 1990, en 2004 se decide reanudarla, con Franceatom

a) Fukushima.- Las noticias sobre la catstrofe nuclear que sigui al terremoto del 11 de marzo ocuparon a la prensa mundial cada da de este mes; con mucho menor frecuencia en los meses siguientes. En el artculo se citan literalmente las noticias aparecidas en El Mercurio y La Tercera, y una de La Segunda, del 15 de marzo, con los primeros detalles sobre la verdadera gravedad del accidente. Una faceta del fenmeno fue revelada por The Times (citado por El Mercurio el 17 de marzo): la Tokio Electric Power (Tepco) tena un historial de malas prcticas desde 1975, las cuales pueden haber redundado en fallas del diseo en Fukushima; esto ya haba sido hecho pblico en el 2002. La enumeracin de accidentes nucleares anteriores no completa fue publicada en el Mercurio el 13 de marzo. Luego de Fukushima, el Presidente Piera hizo modificar el texto del acuerdo sobre energa nuclear con EEUU: 174

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 165-177 y con una mecnica fabricada por Siemens hace ms de 15 aos; llevaban gastados USD 3 mil millones hasta 2007, cuando se reinici la construccin (EM 6.04.11). Brasil tiene dos plantas nucleares y una en construccin; la Presidenta admiti la posibilidad de cambios en este programa. El empresario brasileo Batista, a quien nos referimos por ser el dueo del proyecto Hacienda Castilla, ha declarado que la energa nuclear es la muerte invisible, y adems es cara (EM 7.04.11). Mxico tiene una central y se discute si ampliar o no este nmero. El Presidente de Venezuela orden paralizar los planes para el desarrollo nuclear (EM 19.03.11). El 5 de junio se public el resultado de una encuesta sobre lo nuclear, efectuada en Suiza: el 67% est por la exclusin del tomo y el 65% est dispuesto a pagar ms por la electricidad para facilitar aquello (20 Minutes.ch. 6.06.11). La carta de los mdicos suizos est publicada en el diario Le Temps, del 4.06.11. La noticia sobre los niveles mortales de radiacin en Fukushima est en LT del 0.08.11; y la del 17 de agosto sobre la paralizacin de casi tres cuartos de los reactores japoneses aparece en La Segunda, 17.08.11. Ver informaciones previas sobre la energa nuclear en Referencias (7) y (9). b) La Greda.- El Sr. Jaime Chiang, ingeniero civil qumico de la Universidad F. Santa Mara, doctor en ciencias de la Universidad de Louisiana, particip en cinco investigaciones realizadas entre 1985 y 1992: en ellas se encontraron metales pesados en el suelo y el agua de Ventanas (LT 02.04.11). En los ltimos tres aos las industrias de Ventanas han enfrentado 17 sumarios sanitarios (EM 25.07.11). La noticia de la segunda nube txica reciente emanada desde esa zona aparece en EM 01.09.11 y EM 02.09.12. c) Campiche.- La historia de Campiche se encuentra en la referencia N 10 y su actualizacin en EM 28.04.11. La perspectiva de multiplicacin de centrales a carbn ha agudizado el inters por explotar unas minas en Isla Riesco, en la regin de Magallanes, pertenecientes al grupo Angelini (Copec) y a Von Appen (Ultramar). Pese a una fuerte oposicin, que se tradujo en 1200 observaciones al proyecto, el Comit de Ministros para la Sustentabilidad, presidido por la Ministra de Medio Ambiente, M.I.Bentez, y constituido adems por Salud, Economa, Minera, Agricultura y Energa, lo aprob, con algunas condiciones destinadas a proteger la biodiversidad (EM 13.08.11). Ver informacin sobre las centrales a carbn en Chile en Referencia (9). d) Central Hacienda Castilla.- El comienzo de esta historia se hallar en la referencia (9). La actualizacin para este ao est principalmente en EM 26.02.11. A fines del 2010 una encuesta de la Fundacin J. Guzmn haba mostrado que el 65% de los chilenos opinaba que el presidente deba impedir la construccin de la Central Castilla y que el 88% apoyaba la prohibicin de construir una central a carbn en Barrancones; el 77% estaba dispuesto a pagar ms por la luz con tal de proteger el medio ambiente (EM 5.12.10). Las declaraciones de Germn Domnguez aparecen en un extenso reportaje de la Revista El Sbado, de EM. Las compaas mineras estn suficientemente seguras de que la Central Castilla ser realidad. As es que la Compaa de Acero del Pacfico desisti en marzo de 2011 de construir la Central Cruz Grande, a carbn, para 300 MW, cuyo trmite de autorizacin ambiental estaba ya muy avanzado, y que destinaba al suministro de electricidad para sus minas de hierro en Atacama (EM22.03.11). Resulta de inters profundizar en la declaracin de Batista de que en tres a cinco aos ms se llegar a capturar el carbono emitido, y que para esto colabora con Universidades de Brasil y de China (EM 07.04.11). En el Reino Unido, la tecnologa de captura y entierro del CO2 emitido ya es obligatoria para las nuevas centrales a carbn; pero encarecer el costo de ellas en 60% (LT 20.03.11). e) Cambio climtico.- Las evidencias internacionales ms recientes sobre el cambio climtico se encontraron en EM 29.04.11, EM 28.08.11, LT 4.05.11, en Le Temps (Ginebra) de 21.06.11 (amenaza de grandes extinciones), y en LT 21.07.11 (con la referencia al Plan Nacional de Francia). Ver evidencia anterior en Referencias (9-10). 175

Dr. Carlos Montoya Aguilar Las pintorescas propuestas de geoingeniera para ganar tiempo frente al cambio climtico (enormes espejos en rbita, etc.) aparecen en Le Temps 21.06.11 y EM 23.06.11. Las manifestaciones del Cambio Climtico en Chile aparecen en LT 24.03.11 (pronsticos de la Facultad Tecnolgica de la Universidad de Santiago), EM 25.06.11, LT 26.06.11, EM 6.07.11, 29.06.11, 9.07.11, 21.07.11, LT 21.07.11. La actividad empresarial en torno a los bonos de carbn est informada en EM 8.04.11: inicio de la primera bolsa climtica del hemisferio sur (SCX) por 9 empresas privadas y Fundacin Chile. Ms noticias hay en EM y LT del 26.06.11, donde se explica que los bonos estarn basados en superficies a reforestar; es en estas negociaciones que reaparece el ex ministro M. Tokman representando a la empresa Vestas, de Dinamarca. f) Las fuentes limpias y seguras. En la prensa chilena ha habido en este ao poca informacin sobre este tema; los datos bsicos sobre las instalaciones ya existentes se encuentran en las publicaciones anteriores de esta serie. El proyecto de parque elico en Llanquihue fue anunciado en El Diario Financiero el 02.12.2010; el de Chilo, en LT del 3.08.11; y los de Sierra Gorda y Taltal, en EM 8.05.11. La contribucin posible de las obras de riego a la generacin de energa hidroelctrica fue anunciada en EM del 26.06.11. La situacin de la energa elica en Suiza fue objeto de la edicin N 23 de LHebdo, 9.06.11. Segn esta publicacin, el costo de dicha energa en Suiza llega a USD 120 a 150 por MW/h en los lugares ms favorables, contra USD 350 para la generacin fotovoltaica (al cambio de un dlar por un franco). El pronstico de aumento de la capacidad elica de Brasil fue publicado en EM 02.09.11. Las informaciones recientes sobre geotermia en Chile se encuentran en EM 07.05.11.De la energa solar en Chile y en otros pases se da cuenta en una edicin especial de EM 25.07.11. g) HidroAysen. Los datos sobre este proyecto y se encuentran en las Referencias (9) y 10) y en EM del 8.05.11. La aprobacin del mismo y la discusin subsiguiente, incluida la oposicin de organizaciones sociales y la intervencin del gobierno, constan en 176 EM 21.04.11, 29.04.11, 8.05.11, 10.05.11, 12.05.11, 15.05.11, 16.05.11 (declaracin de R. Lagos), 19.05.11 (documento del episcopado, decisin deplorable); y en LT 13.04.11. La informacin acerca de los proyectos de grandes centrales hidroelctricas de Xstrata en Aysen se halla en EM 17.03.11 y 18.05.11, adems de las referencias (9) y (10). h) La electricidad ms cara. Las utilidades. La ineficiencia. El diagnstico ha sido resumido elocuentemente en El Desafo de Energa para Chile, artculo del nuevo ministro de energa, Rodrigo lvarez (EM 5.08.11). La satisfaccin por las utilidades de Endesa aparece en declaracin del presidente de la compaa en EM el 10.05.11, junto con el dato de las ganancias de Enersis. La gestin del ex ministro de energa, Golborne, para que Quintero y Mejillones se abran a ms actores est expresada en EM 14.04.11. La decisin del Panel de Expertos Elctricos acerca del nivel artificialmente elevado del precio que las generadoras cobran a sus clientes del SING est en EM del 13.07.11. Las cifras de precios de este ao aparecen en LT del 4.05.11. La tendencia de consumo de electricidad entre 1993 y 2007 aparece en EM 14.07.11. El inters que presenta el rubro de la electricidad en Chile para los inversionistas queda subrayado por la mencin que hizo de l el Presidente Santos, de Colombia en su visita de agosto a Chile (EM). i) El papel del Estado chileno. La entrevista de Francisco Torrealba a Gonzalo Domnguez aparece en una edicin de la Revista del Sbado, de EM. La declaracin de L.Golborne a su regreso de Blgica, y la expresin de urgencia de la CPC aparecen en LT del 20.03.11. La respuesta de L.Golborne a la pregunta del Senador Horvath est en EM 15.05.11; y sus estimaciones de la alta demanda de energa de Chile al ao 2050, en EM 17.03.11 y 30.03.11. Las declaraciones de Batista se publicaron en EM el 7.04.11; las de Frei, en Cambio 21, el 18.05.11; y las de Lagos, el mismo da en EM. La composicin de la Comisin Asesora para el Desarrollo

Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 165-177 Elctrico se encuentra en LT del 4.05.11. El artculo del ministro Alvarez se public en EM del 5.08.11. La experiencia de P. Rodrigo, asesor en poltica ecolgica durante los ltimos veinte aos, expuesta en una entrevista de Rodrigo Flux, es un complemento til para el tema del papel del estado; aparece en La Revista del Sbado, de EM, el 13.08.11 5. Montoya-Aguilar C. Un poltica clara de energa para la supervivencia, Cuad Md Soc (Chile) 2007;(47):39-47. 6. Montoya-Aguilar C. Energa, clima y salud: las soluciones, Cuad Md Soc (Chile) 2007; (47):176-190. 7. Montoya-Aguilar C. La salud y la energa. Actualizacin de los hechos y de las perspectivas en el perodo de junio a septiembre del ao 2008. Cuad Md Soc (Chile) 2008; (48):165-173. 8. Tchernitchin A. Sugerencia de modificacin de la norma sobre material particulado respirable, MP 2,5. Cuad Md Soc (Chile) 2009; (49):275-279. 9. Montoya-Aguilar C. Salud, cambio climtico y contaminacin. Actualizacin acerca de las fuentes alternativas de energa en Chile. Cuad Md Soc (Chile) 2009; (49):280-307. 10. Montoya-Aguilar C. Tendencias del uso de fuentes de energa favorables y adversas al clima y la salud en Chile. Cuad Md Soc (Chile) 2010; (50):95-114. 11. Tchernitchin A. Anlisis crtico de la nueva norma primaria de calidad ambiental para material particulado fino respirable MP 2,5. Cuad Md Soc (Chile) 2011; (51):24-28.

REFERENCIAS 1. Montoya-Aguilar C. Antecedentes para una poltica gubernamental de energa que favorezca la salud, el ambiente, la economa y la soberana nacional, Cuad Md Soc (Chile) 2005; (45): 81-92. 2. Paris E. et al., Energas Renovables no convencionales (ERNC), Primer coloquio de Cuadernos Mdico Sociales, Cuad Md Soc (Chile) 2006; (46): 44-65. 3. Tchernitchin A., Tchernitchin N. Contaminacin del aire revisitada, Cuad Md Soc (Chile) 2006;(46):107-110. 4. Colegio Mdico de Chile y Colegio de Ingenieros de Chile, Diagnstico y propuesta conjunta para desarrollar una poltica nacional de energa que favorezca la salud, el medio ambiente y la economa nacional, Cuad Md Soc (Chile) 2006; (46):163-175.

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Revisin por pares en Cuadernos Mdico Sociales Aos 2010-2011

Peer-reviewers in Cuadernos Mdico Sociales Years 2010-2011

Cuadernos contina en este nmero la publicacin que se inici en el Vol. 48 - N3, de los profesionales que han desempeado la funcin de revisores externos (pares) de los artculos propuestos para publicacin en la Revista. En esta ocasin, citamos a los revisores de los aos 2010-2011. Lo hacemos como muestra de aprecio a su colaboracin voluntaria, que ha significado un apoyo al desarrollo de la investigacin, educacin y reflexin en los temas de la Salud Pblica. Ellos y ellas han asumido una responsabilidad significativa en calificar la importancia y pertinencia de los trabajos y en sugerir perfeccionamientos en la presentacin de los respectivos mtodos y resultados. A todos ellos, el agradecimiento de los editores de Cuadernos Mdico Sociales, de los autores de los manuscritos publicados y de los lectores de la Revista.

Aravena C., Pablo Arredondo L., Armando Aceituno, Alexis Bello, Juan Carlos Carvajal B., Yuri Diaz D., Carmen Enrquez, Mara Eugenia Hevia R., Patricio

Ferreccio, Catterina Kottow L., Miguel Molina B., Carlos Rivas L, Hugo Tellerias C., Lydia Valenzuela Y., Carlos Vargas C., Nelson

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 179-179

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Cuadernos Mdico Sociales ahora cuenta con su propio sitio web, en donde podrs encontrar nuestra revista en texto completo, desde sus inicios en 1959 hasta nuestros das. Slo tienes que hacer clic en http://cms.colegiomedico.cl y podrs realizar bsquedas por volumen, ttulo o autor.

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1. Alcance y poltica editorial Cuadernos Mdico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pblica y Medicina Social, en espaol, ingls o portugus, en cuatro nmeros al ao (marzo, junio, septiembre, diciembre). Dentro de los objetivos de Cuadernos Mdico Sociales se encuentra estimular la reflexin y la investigacin cientfica en el mbito de la Salud Pblica y Medicina Social; difundir temas relevantes a estas reas del conocimiento, donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales, biolgicas, sociales y/o de la conducta) e instituciones relacionadas con la salud de la poblacin; y hacer llegar a las autoridades, dirigentes, profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias, anlisis y resultados de investigaciones que contribuyan a desarrollar una concepcin integral de la salud y de la atencin de salud. Se preferir resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a mbitos especficos de la Salud Pblica y de la Medicina Social, obtenidos con metodologa cientfica tanto cuantitativa como cualitativa y que contribuyan a desarrollar una concepcin integral de la salud y de la Atencin de Salud. Se publican tambin Ensayos, Notas, Comentarios, Reseas y Cartas al editor. Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, sern sometidos a revisin por expertos. La nmina de revisores consultados se publica una vez al ao. La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original.

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Cuad Md Soc (Chile) 2011, 51(3): 180-182 3.1.1 Los artculos de investigacin deben dividirse en las siguientes secciones: a. Ttulo y autores. El ttulo puede tener hasta 84 caracteres, incluyendo los espacios entre las palabras y adems debe estar traducido al ingls. Los autores figurarn con el nombre y apellido; en nota al pie se consignar la profesin, cargo y principal grado acadmico. Se colocar la direccin electrnica del autor a cual deber dirigirse la correspondencia. b. Resumen. No debe tener ms de 250 palabras, con los objetivos, mtodos, resultados y conclusiones principales. Agregar una versin en ingls. Colocar entre dos y seis palabras clave (descriptores), segn la nomenclatura consignada en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm c. Introduccin. Describa brevemente el objetivo de la investigacin y explique su importancia.
d. Material y Mtodos. Describa los procedimientos y materiales utilizados, incluyendo los detalles necesarios que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones (en el caso de utilizar metodologa cuantitativa). e. Resultados. Presente sus resultados en secuencia lgica. No repita en el texto todos los datos presentados en tablas o ilustraciones. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes. f. Discusin. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Incluya en esta seccin las implicancias de sus hallazgos, tanto como sus limitaciones. Evite detalles ya presentados en las secciones Introduccin y Resultados.

g. Conclusiones y perspectivas h. Referencias. Limite las referencias (citas bibliogrficas) idealmente a 30. Incluya las principales publicaciones aparecidas en revistas chilenas, incluyendo Cuadernos Mdico Sociales. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas mediante numerales arbigos, colocados () al final de la frase o prrafo en que se las alude. Al listar las referencias, su formato debe ser el mismo de la notacin Vancouver, por ejemplo: i. Artculos de revistas Arredondo A, Hernndez P, Cruz C. Incorporacin de la perspectiva econmica en el anlisis del sector salud: segunda parte. Cuad Md Soc (Santiago de Chile). 1993; 34: 33-44.

ii. Captulos en Libros Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnstico Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90.

iii. Artculos en formato electrnico Montoya-Aguilar C. Atencin primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile. Cuad Md Soc [revista en Internet]* 2008 septiembre. [acceso 03 de enero de 2009]; 48(3). Disponible en: http://www. colegiomedico.cl/Default.aspx?tabid=767

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4. DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD DE AUTORA El siguiente documento debe ser completado por cada autor del manuscrito. TTULO DEL MANUSCRITO:

DECLARACIN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la gnesis y anlisis de sus datos, por lo que estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.

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Firma: autor(a) principal

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