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INTRODUO

A vigilncia Epidemiolgica configura uma prtica de sade que articula operaes para o enfrentamento de situaes de sade ao identificar riscos, danos e seqelas que incidem sobre indivduos, famlias, ambientes coletivos, grupos sociais e meio ambientes, de modo a apresentar intervenes que promovam e preserve a sade, como o estabelecimento do planejamento e programao local de sade. Neste sentido, a prtica da enfermeira passa por uma srie de transformaes, deslocando a sua atuao profissional predominantemente da rea curativa, individualizada, vinculada s instituies hospitalares para a produo de servios em unidades bsicas de sade com nfase nas aes de promoo e preveno de sade em bases coletivas. Nesta perspectiva, a prtica da enfermeira dever intervir atravs da organizao do processo de trabalho de forma que cada sujeito possa desempenhar seu trabalho como agente de transformao No Capitulo I apresenta os conceitos e definies dos principais temas estudados, bem como o contexto da vigilncia epidemiolgica. No Capitulo II apresentamos atuao do enfermeiro na vigilncia epidemiolgica, processo de trabalho em sade e o trabalho de enfermagem. Logo em seguida apresentaremos o capitulo III a metodologia da pesquisa, No capitulo IV apresentao e discusso dos resultados.

CAPITULO I

BASES HISTRICAS E CONCEITUAIS

1.1 Vigilncia Epidemiolgica As primeiras intervenes estatais no campo da preveno e controle de doenas, desenvolvidas sob bases cientficas modernas, datam do incio do sculo XX e foram orientadas pelo avano da era bacteriolgica e pela descoberta dos ciclos epidemiolgicos de algumas doenas infecciosas e parasitrias. Essas intervenes consistiram na organizao de grandes campanhas sanitrias com vistas ao controle de doenas que comprometiam a atividade econmica, a exemplo da febre amarela, peste e varola. As campanhas valiam-se, de instrumentos precisos para o diagnstico de casos, combate a vetores, imunizao e tratamento em massa com frmacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuaes verticais, sob forte inspirao militar, e compreendia fases bem estabelecidas preparatria, de ataque, de consolidao e de manuteno. (2005, MINISTRIO DA SADE) A expresso vigilncia epidemiolgica passou a ser aplicada ao controle das doenas transmissveis na dcada de 50, para designar uma srie de atividades subseqentes etapa de ataque da campanha de erradicao da malria, vindo a designar uma de suas fases constitutivas. Ministrio da sade 2005 diz que: Originalmente, significava
a observao sistemtica e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos.

Tratava-se, portanto, da vigilncia de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena, aplicadas individualmente, e no de forma coletiva. A vigilncia epidemiolgica foi o tema central da 21 Assemblia Mundial de Sade realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangncia do conceito, que permitia aplicao a variados problemas de sade pblica, alm das doenas transmissveis, a exemplo das malformaes congnitas, envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, doenas

7 profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilizao de aditivos, dentre outros.(2005, MINISTRIO DA SADE) Por recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1975, o Ministrio da Sade instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), por meio de legislao especfica (Lei n 6.259/75 e Decreto n 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatria a notificao de doenas transmissveis selecionadas, constantes de relao estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministrio da Sade elaborou o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica, reunindo e compatibilizando as normas tcnicas ento utilizadas para a vigilncia de cada doena, no mbito de programas de controle especficos.(2005, MINISTRIO DA SADE) O atual Sistema nico de Sade (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei n 8.080/90) a vigilncia epidemiolgica como um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Alm de ampliar o conceito, as aes de vigilncia epidemiolgica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, caracterizada pela descentralizao de responsabilidades e integralidade da prestao de servios. (2005, MINISTRIO DA SADE)
O SVE organiza-se atravs de diferentes esferas de competncias para cada nvel administrativo, competncias essas definidas pela Constituio Federal e que prevem a descentralizao das atividades de VE, em consonncia com os princpios do SUS.

(RODRIGUES et al 2001). No nvel local, tais atividades incluem o diagnstico e tratamento, notificao de casos e resultados de exames, aes de controle das doenas, principalmente as de notificao compulsria, orientao comunidade e educao em sade. (2001, pag. 314 RODRIGUES et al).

1.2 Funes e Descrio da vigilncia epidemiolgica

vigilncia

epidemiolgica

deve

fornecer

orientao

tcnica

permanente para os profissionais de sade que tm a responsabilidade de

8 decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse fim, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas e agravos. Compreende um ciclo de funes especficas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doena ou agravo selecionado como alvo das aes, de forma que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia. Funes da vigilncia epidemiolgica; coleta de dados; processamento dos dados coletados; anlise e interpretao dos dados processados; recomendao das medidas de controle apropriadas; promoo das aes de controle indicadas; avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas; divulgao de informaes pertinentes. A atual orientao para o desenvolvimento do SNVE estabelece como prioridade, o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilncia

epidemiolgica, dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia.( RODRIGUES, 2001) 1.3 Dados e Informaes

O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produo de informao para a ao. A qualidade da informao depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitrio. A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A fora e o valor da informao dependem da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificao de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico de casos e a realizao de investigaes epidemiolgicas correspondentes.

9 Como princpio organizacional o sistema de vigilncia deve abranger o maior nmero possvel de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regularidade e oportunidade da transmisso dos dados. Geralmente, no possvel nem necessrio conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiveis pode-se, acompanhar as tendncias da doena ou agravo, com o auxlio de estimativas de sub numerao de casos. O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder s necessidades de utilizao previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados s caractersticas prprias de cada doena ou agravo sob vigilncia. A prioridade de conhecimento do dado sempre ser concedida instncia responsvel pela execuo das medidas de controle. Quando for necessrio o envolvimento de outro nvel do sistema, o fluxo dever ser suficientemente rpido para que no ocorra atraso na adoo de medidas de controle. (2005, MINISTRIO DA SADE).

1.4 Sistema de Informao Entende-se sistema como o conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum. Para sistema de informao existem algumas definies, tais como: conjunto de unidades de produo, anlise e divulgao de dados que atuam integradas e articuladamente com o propsito de atender s demandas para o qual foi concebido; reunio de pessoas e mquinas, com vistas obteno e processamento de dados que atendam necessidade de informao da instituio que o implementa; (2005, MINISTRIO DA SADE). Um sistema de informao deve disponibilizar o suporte necessrio para que o planejamento, decises e aes dos gestores, em determinado nvel decisrio (municipal,estadual e federal), no se baseie em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas. O mais importante sistema para a vigilncia epidemiolgica foi desenvolvido entre 1990 e 1993, visando sanar as dificuldades do Sistema de Notificao Compulsria de Doenas (SNCD) e substitu-lo, tendo em vista o razovel grau de informatizao disponvel no pas. O Sinan foi concebido pelo

10 Centro Nacional de Epidemiologia, com o apoio tcnico do Datasus e da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte para ser operado a partir das unidades de sade, considerando o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificao em todo o territrio nacional, desde o nvel local. Mesmo que o municpio no disponha de microcomputadores em suas unidades, os instrumentos deste sistema so preenchidos neste nvel e o processamento eletrnico feito nos nveis centrais das secretarias municipais de sade (SMS), regional ou secretarias estaduais (SES). alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos constantes da lista nacional de doenas de notificao compulsria, mas facultado a estados e municpios incluir outros problemas de sade regionalmente importantes. Por isso, o nmero de doenas e agravos contemplados pelo Sinan, vem aumentando progressivamente desde seu processo de

implementao em 1993, sem relao direta com a compulsoriedade nacional da notificao, expressando as diferenas regionais de perfis de morbidade registradas no Sistema. No Sinan, a entrada de dados ocorre pela utilizao de alguns formulrios padronizados: Ficha Individual de Notificao (FIN) preenchida para cada paciente, quando da suspeita de problema de sade de notificao compulsria (Portaria GM n 2.325, de 8 de dezembro de 2003) ou de interesse nacional, estadual ou municipal, e encaminhada pelas unidades assistenciais aos servios responsveis pela informao e/ou vigilncia epidemiolgica. tambm utilizada para a notificao negativa. a notificao da noocorrncia de doenas de notificao compulsria na rea de abrangncia da unidade de sade. Indica que os profissionais e o sistema de vigilncia da rea esto alertas para a ocorrncia de tais eventos. Ficha Individual de Investigao (FII) na maioria das vezes, configura-se como roteiro de investigao, distinto para cada tipo de agravo, devendo ser utilizado, preferencialmente, pelos servios municipais de vigilncia ou unidades de sade capacitadas para a realizao da investigao epidemiolgica. Esta ficha, como referido no tpico sobre investigao de surtos e epidemias, permite obter dados que possibilitam a identificao da fonte de infeco e mecanismos de transmisso da doena.

11 Preconiza-se que em todas as instncias os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e analisados e que haja uma retroalimentao dos nveis que o precederam, alm de sua redistribuio, segundo local de residncia dos pacientes objetos das notificaes. No nvel federal, os dados do Sinan so processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelo Boletim Epidemiolgico do SUS e informes epidemiolgicos eletrnicos, disponibilizados no site (2005, ministrio da sade). Portanto, informatizao na rea da sade um componente do sistema de informao que subsidia em ltima instncia, o acompanhamento dos perfis epidemiolgicos das coletividades, visando a melhoria das condies de vida da populao. Assim, a utilizao da informtica no processo de ensino-aprendizagem de Enfermagem em Sade Coletiva mais do que um facilitador pedaggico, constitui-se em um instrumento de trabalho para o enfermeiro que ir atuar em diferentes territrios e coletividades (2003, NICHIATA et al). www.saude.gov.br.

12 CAPITULO II

ATUAO DO ENFERMEIRO NA VIGILNCIA EPIDMIOLOGICA

2.1 O Processo de Trabalho em sade e o trabalho de enfermagem

Desde suas origens, a Enfermagem profissional brasileira foi tutelada pelo estado e pela Medicina, atendendo s necessidades de implantao do capitalismo. Tal fato imprimiu na Enfermagem uma ideologia de subservincia ao Estado e aos mdicos. Tanto assim que o ensino ministrado pela escola de Enfermagem Anna Nery dava nfase sistematizao das tcnicas de enfermagem, em detrimento das disciplinas tericas, reproduzindo os princpios tayloristas e do positivismo cientfico no trabalho de enfermagem.(1989, CORTEZ). Atualmente, no mbito especfico da Sade Coletiva, a Enfermagem vem sendo considerada como um dos instrumentos a servio das

necessidades sociais de sade dos grupos populacionais, utilizando-se para isso da produo terico-prtica de outras reas do conhecimento, bem como a sua prpria produo (1997, P.15-26, CORTEZ). Na construo de um novo modelo assistencial voltado para a Vigilncia Sade, o trabalho de enfermagem deve ser reorientado para recompor o conjunto das prticas em sade de forma articulada s demais prticas, integrando o processo de produo de servios de sade. Seu objeto e finalidade so os mesmos do processo de produo em sade, quais sejam, os perfis epidemiolgicos e a transformao desses mesmos perfis. Meios e instrumentos prprios que lhe conferiro especificidade como prtica social e devem estar subordinados s necessidades do coletivo na sua singularidade (1997, p. 361 QUEIROZ) . As atividades de Vigilncia Epidemiolgica desenvolvidas pelo profissional de enfermagem requerem conhecimentos especficos de

epidemiologia, controle de doenas e agravos sade, gerncia de programas (planejamento, avaliao e coordenao), orientao tcnica das aes de Vigilncia Epidemiolgica e vacinao, necessitando o enfermeiro ter formao especfica em Sade Pblica.

13 Estas transformaes na poltica de sade e, particularmente na Vigilncia Epidemiolgica, acarretam uma diviso de trabalho entre os agentes, redefinio de papis (gerncia e coordenao de programas) entre nvel central e distrital (executores das aes de vigilncia). Verificou-se ainda que existem dificuldades na articulao das aes de Vigilncia Epidemiolgica entre os nveis central, distrital e local, devido ao desconhecimento e falta de interesse por parte de alguns profissionais, alm da complexidade que envolve esse processo de trabalho. O predomnio do enfermeiro na VE no municpio se d pela necessidade de um profissional com conhecimentos mais especializados, formao mais abrangente, desenvolvimento de habilidades tcnicas de enfermagem, maior capacitao, conhecimento de medidas de controle (preveno) para evitar o aparecimento de doenas, trabalho com campanhas, vacinas e imunizao, alm de haver um predomnio deste profissional nas equipes de VE dos distritos de sade (PEDERSOLI et al, 1998).

2.2 Reconhecimento de experincias bem sucedidas e de produes Acadmicas Relevantes na rea da epidemiologia aplicada aos servios de sade.

A EXPOEPI Mostra Nacional de Experincias Bem Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas, realizada pela primeira vez em 2001, por iniciativa do extinto Centro nacional de Epidemiologia, da Fundao Nacional de Sade, tem como objetivo a divulgao de experincias relevantes, desenvolvidas por gestores e tcnicos que atuam na vigilncia, na preveno e no controlo de doenas das Secretrias Municipais e Estaduais de Sade. Durante a realizao da EXPOEPI, configurada uma rede de comunicao em que se sobressai alternncia de papis de atores: ora relatam intervenes realizadas, ora refletem sobre o que foi apresentado, avaliando a possibilidade de reproduo em seu servio; ora criticam as possveis impropriedades, ora, propem ajustes na ao executada. So mostradas uma grande diversidade de objetos e meios inovadores, includo estratgias, tecnologias e tcnicas, para serem utilizadas na vigilncia, na

14 preveno e no controle das doenas e dos agravos transmissveis e no transmissveis. O modelo de organizao do encontro favorece o acesso a todos os servios que desenvolvam aes de vigilncia, preveno e controle de doenas em todo o territrio nacional, permitindo que experincias

desenvolvidas em vrios locais possam ser apresentadas e discutidas em sesses especificas, nas quais participam tcnicos e gestores da referida rea. O cenrio em que se desenvolve o evento contribui para estreitar os vnculos entre profissionais dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal) e das academias de ensino e pesquisa.

Alguns Trabalhos Premiados

Autoria Ano

Estratgias para combater a Terezinha de Cssia Viana Gimenes 2001 dengue melhoram qualidade de e Mrcio Pandolffi, da SMS de Lucas vida em Lucas do Rio Verde/MT. do Rio Verde/MT.

Avaliao da descentralizao dos Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica: uma abordagem construtivista

Gerluce Alves Pontes da Silva, Alcina 2002 Marta Andrade, Marijane Andrade Toms, Marlene Barros de Carvalho, Lorene Louise Pinto, da SES-BA. 2003

Vigilncia da febre amarela M Amlia Nascimento Torres, Marco silvestre no estado do Rio Grande Antnio Barreto de Almeida, Edmilson do Sul. dos Santos, Daltro Fonseca, Marta Banolas Jobin, Lcia Beatriz Lopes Ferreira Mardini e Aletha Fagundes Sperb, da SES-RS. Importncia da vigilncia no Gislia Burigo Guimares Rbio, controle da hantavirose no Estado Dione Schreiner Corra, Francisco do Paran. Carlos Honorato e Natal Jata de Camargo, da SES-PR. Controle da malria no Par: Elza Alves Pereira, Ana Paula Lardo avaliao das estratgias na Amrico e Bernardo da Silva Cardoso. diminuio das ocorrncias da doena no Estado. Investigao e controle dos Luciene Miranda de Andrade acidentes e violncias, um desafio para os servios de vigilncia epidemiolgica. Uso de ferramentas espaciais para Maria Helena F. Morais, Vanessa de aprimorar as aes de vigilncia e Oliveira P. Fiza, Jos Eduardo

2004

2005

2006

2007

15 controle de leishmaniose visceral em Belo Horizonte. M. Pessanha, Fernanda Carvalho de Menezes, Alexandro Alves Ribeiro e Cassius C. Gomes Jardim

Relato de experincia: Eliane Guimares Fortuna, Maria 2008 enfrentamento do surto de menigite Eullia de Moura Crte Real e viral em Pernambuco pelo Ncleo Millena Raphaela Silva Pinheiro de Epidemiologia do Hospital Correia Picano. A importncia da ampliao da rede de Ncleos de Vigilncia Epidemiolgica no mbito hospitalar para o Rio Grande do Norte. Maria Suly Lopes Correia Pereira, 2009 Maria Antonita Delgado Marinho, Ivanilda de Castro do Nascimento Feitosa.

2.3 tica na Epidemiologia e na Sade A prtica epidemiolgica estreitamente articulada da Sade Pblica, o que reflete na sobreposio das suas questes de tica. Essas prticas envolvem a pesquisa acadmica e as realizadas em resposta a demandas dos servios, para a vigilncia epidemiolgica, em auditorias ou nas investigaes realizadas por mandado judicial para averiguao de denncias. Nesses ltimos casos, os resultados sero empregados como prova judicial. Na vigilncia epidemiolgica, alguns dilemas ticos comuns circunscrevem situaes em que conflitos emergem entre direitos individuais e o interesse pblico. Um exemplo a necessidade de controle de epidemias de doenas transmissveis que pode requerer a coleta de amostras para exames laboratoriais ou de informaes por entrevistas pessoais, obrigatrias, mas que cabe ao indivduo o arbtrio de fornec-las. As conseqncias de uma possvel recusa afetam no apenas a sade de indivduos como tambm a populao. A quarentena uma situao na qual a liberdade dos indivduos comprometida em favor do bem comum, a preveno da transmisso de enfermidades e danos ambientais, dentre outros. O controle dos comunicantes de

determinadas doenas infecciosas pode levar a dificuldades na preservao do anonimato e da confidencialidade das informaes, causando tambm constrangimentos pessoais. Esses exemplos ilustram contradies entre a garantia dos princpios basais da tica, especialmente da autonomia, na prtica epidemiolgica. No

16 Brasil, a Investigao de Caso pela Vigilncia Epidemiolgica, segundo a Lei no. 6.295/75 e o Decreto no 78.231/76, no implica obteno de consentimento por ser mandatria. O registro do diagnstico correto e a notificao no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN) so tambm obrigatrios e deveres dos profissionais de sade. Todavia, as condies referentes ao respeito privacidade, confidencialidade e anonimato, j referidos, devem estar garantidas. Notar que o anonimato e a confidencialidade no se restringem referncia nominal dos sujeitos, mas a toda forma de apresentao de resultados que permita a identificao dos participantes, sejam indivduos ou entes jurdicos.

17 CAPITULO III METODOLOGIA DA PESQUISA

3.1 Tipos de Pesquisa Para o desenvolvimento desse trabalho optamos pela Pesquisa bibliogrfica, pois sabemos que ela uma etapa fundamental em todo trabalho cientifico, onde consultamos diversas fontes de informaes escritas, para coleta de dados gerais e especficos. Destacam Minayo 1992; Lakato et al, 1986 que;
A pesquisa bibliogrfica elaborada a partir de materiais j publicados, constitudo principalmente de livros, artigos de peridicos pode ser tambm em materiais disponibilizados na internet.

Aps apresentarmos o conceito de pesquisa bibliogrfica, mostraremos o conceito de estudo de caso que foi utilizado tambm como modalidade de pesquisa para a realizao desse trabalho. Ainda na concepo de Minayo 1992; Lakatos et al,1986 nos informam que; Estudo de caso envolve estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos de maneira que se permita o seu amplo e detalhado conhecimento.

3.2 Objetivo da Pesquisa

O objetivo geral desta investigao analisar a insero do trabalho da enfermeira em uma rea especifica de trabalho O Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Cidade de Cuiab- MT.

3.3 Sujeitos da Pesquisa

No inicio do desenvolvimento da pesquisa, para alcanar a busca dos objetivos, fomos conhecer um pouco mais fundo a Vigilncia Epidemiolgica da cidade de Cuiab no estado de Mato Grosso. Para isso, fomos conhecer o sujeito que est mais ligado nesse setor.

18 3.4 Instrumentos

Os dados foram coletados, com uma visita feita na Vigilncia Epidemiolgica da cidade de Cuiab-MT. Foi entrevistada a enfermeira responsvel pelo departamento de doenas transmissveis. Onde nos passou informaes sobre o funcionamento desse setor. A entrevista deu-se atravs de roteiro, com questionrio formulado pelas orientadoras. Foi feito filmagem e a gravao de udio com a entrevistada. Para analise das atividades, utilizamos a transcrio integral do registro da fala.

3.5 Conhecendo a Vigilncia Epidemiolgica de Cuiab-MT

O Departamento de Vigilncia Epidemiologia composto por seis enfermeiros, assistentes social, nutricionistas e tcnicos de enfermagem.

Figura 1. Parte exterior do local (Vigilncia Epidemiologica-cuiab-MT)

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FIGURA 2. Parte Interior do local( Vigilncia Epidemiologica -Cuiab-MT)

20 CAPITULO IV

APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS

4.1 Coleta de Dados Os dados foram coletados durante visita na Vigilncia Epidemiolgica da Cidade de Cuiab-MT, atravs de roteiro feito como entrevista aplicada a enfermeira que gerencia a Vigilncia e filmado, nos dias 22 de junho de 2011. 4.2 Resultados Para essa pesquisa elaboramos um roteiro atravs da orientao do professor (a) (anexo I), que foi aplicado a enfermeira da vigilncia epidemiolgica. Ento apresentaremos algumas falas como destaque que foi feita com a enfermeira. Rayanne: Como uma enfermeira pode atuar na Vigilncia? Flvia: Eu estou na gerncia n? Entrei. Fiquei trs meses como tcnica e j assumi a gerncia. Aqui a Vigilncia Epidemiolgica tem uma coordenadoria que ela t dentro da Vigilncia Sade e Ambiente. Uma diretoria de Vigilncia Sade e Ambiente, dentro dessa diretoria existe trs coordenadorias que de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica, de... controle de vetor CTZ e tambm, so quatro n, tem a coordenadoria de Vigilncia e Sade do Trabalhador. Ai a minha gerncia t dentro da coordenadoria de Vigilncia Epidemiolgica que coordenadoria de vigilncia a doenas, agravos e doenas vitais. E ai nessas quatro gerencias, ai tem a gerencia de... nascimentos e bitos que o Divino, ai tem a gerencia de imunobiolgico, tem a minha gerencia, que a gerencia de vigilncia das doenas transmissveis e tem a gerencia de vigilncia das doenas no transmissveis. Todas essas gerencias a no no sendo a vigilncia das doenas no transmissveis que no momento... Todas as outras gerencias eles tm o enfermeiro. O papel do enfermeiro aqui assim, a gente tem na minha gerencia por exemplo, a gente tem diversos agravos ns trabalhamos todas as doenas transmissveis, vocs j conheceram a lista de doenas de notificao compulsria? Vocs j tiveram acesso a ela?

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Rayanne- Quantas categorias que compe a vigilncia alm dos enfermeiros? Flvia- Alm, a gente tem nutricionistas aqui, a gente tem assistente social, mas a grande maioria enfermeiro e tcnico de enfermagem.

Rayanne- E a vigilncia funciona em qual turno? Flvia: Agente, diurno das sete e meia s cinco horas i ai mais assim agente ta aqui diariamente mais agente existe o planto a distancia ento a partir do momento que fecha aqui agente tem um celular de planto um tcnico automaticamente n de planto tambm s que assim de segundo a sexta agente recebe as ligao dos hospitais dos locais pra passar as suspeitas de algum caso porque dentre essa lista que falei existe umas que so de notificao imediata ento suspeito o hospital ou quem for tem que liga pra nos informa porque isso tem que ser imediato? Porque existem algumas aes que devem ser imediatas, por exemplo se for uma meningite eles tem que notificar imediatamente de acordo com os exames laboratoriais agente j vai ter uma noo se isso bacteriana ou se isso viral e da agente naquele momento agente j orienta olha essa pessoa precisa ficar em ob isolamento essa pessoa entendeu?! Agente j repassa via telefone algumas informaes de conteno porque como agente trabalha com doenas transmissveis agente que o objetivo final que agente contenha o mximo essa transmissibilidade n e ai dengue agente que no transmissvel de pessoa a pessoa mas ela uma doena que ela prioridade no s municpio a nvel de ministrio ento agente precisa saber o quanto antes os casos porque da agente passa essa informao pro controle de vetor pra eles poder fazer o bloqueio qumico em relao ao ambiente s que as informaes precisa ser rpidas e o que a caso grave precisam ser informada ao ministrio da sade dentro de vinte e quatro horas ento essa informao tem que chegar rpida pra nos pra gente repassar rpida tambm ... Ta e ai agente tem durante a semana de segunda a sexta esse planto via telefone agente da s as orientaes ai chegou aqui outro dia agente vai no local, mas j teve situao da gente iir que era muito inusitada que era urgente de pegar o carro mesmo e ir porque agente no tem moto, carro disponvel durante a noite durante a semana agora a partir de sexta

22 ate segunda de manha agente tem carro de planto junto com o tcnico de planto ento aconteceu neste perodo agente vai e volta a fazer a investigao fazer a orientao e ai tm a gerencia da imunizao que tambm tem um telefone de planto porque eles fazem a distribuio de todas as vacinas e de todos os soros tambm ento assim qualquer oo quando acontece acaba energia de determinada unidade tem que ir l recolher vacina eles tambm tem um planto pra isso agente trabalha muito integrada aqui bastante integrada com todos as see de uma gerencias com a outra. Rayanne: E sobre seus direitos de trabalho voc entra que horrio voc entra tempo pra almoo que local voc almoa? Flvia: isso entra sete e meia tem duas horas pra almoo aqui assim um local muitoo longe das coisas n ento agente trs a grande agente grande maioria acabam ficando aqui vem j tem um contrato eles trazem marmita marmitex almoam por aqui mesmo e ai cinco horas agente vai embora. Rayanne: E no caso tem local d repouso? Flvia: No repouso no repouso juntas as cadeirinhas (risos) e acaba repousando nela mas no tem. uma instituio assim pouco mais voltada sistema e tals mas num tem assim esse local de repouso... ii ai agente tem assim as pessoas os enfermeiros tcnicos de enfermagem eles so o vinculo deles podem ser por concurso n ou por contrato ento existe essa duas formas de ser contratado pra trabalha aqui. Rayanne: J teve algum acidente de trabalho? J teve algum acidente de trabalho? Flvia: No, agente num tem relato de acidente de trabalho porque assim nosso... Quando agente vai a campo vai a um hospital agente normalmente num trabalha num tem assim um contato com perfuro cortante mais o pessoal da imunizao, o pessoal da imunizao que manipula mais seringa manipula frasquinhos com a vacina j teve mais so raros. Rayanne: Voc conveniado a algum sindicato de trabalhadores? Cont da entrevista: Flvia: Nooo Rayanne: Ao COREN? Flvia: Ao COREN, sim.

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Rayanne: Agora mais sofre o trabalho da enfermeira aquiii na vigilncia: Realiza coleta de dados demogrficos e ambientais Flvia: Sim Rayanne:Realiza laboratoriais? Flvia: como falei as notificaes que tanto o laboratorial e o hospitalar nos encaminham ento assim a coleta de dado a partir de uma notificao veio pra nos faz se a coleta. Rayanne: Coleta de dados de morbidade? Flvia: Morbidade tem a gerencia n do que eu falei de nascimentos e bitos l tem as relaes de mortalidade do municpio de Cuiab e agente tem essa relao porque.. Paro aqui (pausa para arrumar a cmera que tinha parado de gravar)... os nossos as nossas doenas elas levam a bito agente tem que por a bito agente tem ento as nossas doenas levam a bito tambm agente tem esse registro. Tayani: E sobre as epidemias de dengue ai vocs contabilizam? Flvia: Tudo contabilizado aqui. Tayani: Ai cis mandam pras unidades? Flvia: Sim semanalmente quando se fala de dengue agente j tem uma estrutura melhor porque agente j teve um a grande epidemia de dengue em dois mil e nove ento agente j aprendeu a como se trabalha com a dengue, ento a dengue semanalmente agente faz um boletim e encaminha pra todas as unidades de sade e pra todos os hospitais e coloca no site da prefeitura tambm ento tem acesso a informao e encaminha pra impressa semanalmente agente repassa informaes de dengue e ou as demais doenas, demais agravos agente faz trimestralmente , agente faz um relatrio de indicadores e encaminha tambm pras reas isso uma retro alimentao eles nos alimentam com os dados primrios n e dados secundrios e depois agente retro alimenta eles com as informaes. coleta de dados de produo de servios

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CONSIDERAES FINAIS

O Enfermeiro na Vigilncia epidemiologia desenvolve habilidades para estabelecer prioridades dentro dos limites dos recursos existentes, sensibilizar e organizar a participao da comunidade na rea da sade, estabelecer metas, organizar programas, realizar investigaes e avaliaes. Possibilita identificar, analisar e interpretar tendncias, determinantes polticos, sociais e econmicos e operar interferncias para a soluo de problemas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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26

QUEIROZ VM, Salum MJL. Reconstruindo a interveno de enfermagem em sade coletiva face a vigilncia sade. In: Livro Programa - Livro Resumo do 48 Congresso Brasileiro de Enfermagem;1996; out. 6-11; So Paulo. So Paulo: ABEn- Seo SP; 1997. P361.

RODRIGUES VM, Fracolli LA, OLIVEIRA MAC. Possibilidades e limites do trabalho de vigilncia epidemiolgica no nvel local em direo vigilncia sade. Rev Esc Enferm USP 2001; 35(4): 313-9.

SANTANA, Vilma Souza; CASTILHO, Euclides Ayres de. Pontuaes sobre tica na sade coletiva. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 57, n. 3, June 2011. ,

27 ANEXO I

FORA DE TRABALHO EM ENFERMAGEM

1. Procure a enfermeira responsvel pela clnica, se apresentem e solicitem a escala de servio de enfermagem e veja quantos trabalhadores de enfermagem compem a fora de trabalho na unidade?

2. Quais as categorias que constam na escala de servio? Como esto divididos?

3. Em cada turno, quantos trabalhadores de enfermagem tm?

4. Como a escala de planto noturno e final de semana?

5. Qual o horrio de trabalho de cada turno?

6. Pergunte a um trabalhador de enfermagem: seu nome, sua funo, o que faz, quais os seus direitos no horrio de trabalho? J se acidentou no trabalho? Fale sobre as suas condies de trabalho. O que mais te aflige? O que mais te da prazer? Que horas costuma entrar e a que horas costuma sair? Tem local de repouso? Tem direito a refeio? Voc faz parte de um sindicato de trabalhadores de enfermagem? Conselho regional de enfermagem (COREN)?

7. Como seu trabalho? Isolado? Em equipe? Necessita se relacionar com outros profissionais? Como e por que e com quais profissionais?

28 ANEXO II Transcrio entrevista

Rayanne- Qual o seu nome e qual sua profisso? Flvia- Meu nome Flvia, sou enfermeira, estou formada desde 2008, tenho especializao e auditoria em servio e sade, estou fazendo uma segunda graduao em sade coletiva e trabalho aqui na Vigilncia Epidemiolgica desde a minha formao. Quando eu formei meu primeiro emprego foi na Vigilncia Epidemiolgica e aqui estou. Rayanne- O que uma enfermeira pode atuar na Vigilncia? Flvia- Eu estou na gerncia n? Entrei. Fiquei trs meses como tcnica e j assumi a gerncia. Aqui a Vigilncia Epidemiolgica tem uma coordenadoria que ela t dentro da Vigilncia Sade e Ambiente. Uma diretoria de Vigilncia Sade e Ambiente, dentro dessa diretoria existe trs coordenadorias que de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica, de... controle de vetor CTZ e tambm, so quatro n, tem a coordenadoria de Vigilncia e Sade do Trabalhador. Ai a minha gerncia t dentro da coordenadoria de Vigilncia Epidemiolgica que coordenadoria de vigilncia a doenas, agravos e doenas vitais. E ai nessas quatro gerencias, ai tem a gerencia de... nascimentos e bitos que o Divino, ai tem a gerencia de imunobiolgico, tem a minha gerencia, que a gerencia de vigilncia das doenas transmissveis e tem a gerencia de vigilncia das doenas no transmissveis. Todas essas gerencias a no transmissveis que no momento... ( interrompeu a gravao para atender uma funcionaria) Flvia- Todas as outras gerencias eles tm o enfermeiro. O papel do enfermeiro aqui assim, a gente tem na minha gerencia por exemplo, a gente tem diversos agravos ns trabalhamos todas as doenas transmissveis, vocs j conheceram a lista de doenas de notificao compulsria? Vocs j tiveram acesso a ela? Thas- A carta do Ministrio da Sade? Flvia- H? Thas- Tem uma cartilha do Ministrio da Sade na internet? no sendo a vigilncia das doenas no

29 Flvia- No, tem mais ela tem, a lista de doenas de notificao compulsria obrigatria, todo o profissional de sade ele tem que, j que ele suspeitou daquela doena ele tem que fazer a notificao. Ento ai depois eu apresento pra vocs essa lista. Ento aqui a gente trabalha mais especificamente com essas doenas que to nessa lista, ento todo e qualquer profissional obrigado a notificar, seja ele de instituio privada, de instituio publica, de consultrio, ele suspeitou daquela doena ele tem que notificar. Ai aqui o enfermeiro ele responsvel por um determinado nmero dessas doenas, por exemplo, ns temos a Elaine que enfermeira, ela responsvel pela dengue, pelas doenas psicossomticas, pelo teste do fio dental, pelo teste do neonatal, pelo... ... paralisia flcida aguda, a gente tem o Joo, eu no vou falar o nome no, a gente tem outro enfermeiro responsvel pelo monitoramento das doenas de arrenquer (no entendi a gravao direito) , pelas doenas de Chagas, pelos surtos de doenas de mau alimentar, ai temos outro enfermeiro responsvel pela tuberculose, tem outro responsvel pela... pela a hansenase n, ento assim a gente tem, eles so responsveis por determinadas doenas, agravos, e o que eles fazem? Que...qui significa essa responsabilidade? Tudo que de notificao, que chega pra ns, a gente faz a triagem e cada responsvel pega suas fichas, analisa, v se t consistente, se t, se o preenchimento t correto, caso no esteja retorna pra unidade, entra em contato com a unidade pedindo pra rever se..esse preenchimento, ai acompanha isso porque depois que vem pra ns ai vai pro banco de informao fazer a digitao, ai depois eles acompanham isso num banco de informao que o Sinanpe, v se tudo ta digitado adequadamente e ai de acordo com os dados eles fazem nota tcnica, faz informe tcnico, eles fazem o monitoramento da doena no municpio, , o papel assim do enfermeiro. Ento a gente trabalha muito diretamente ligado a sistema de informao e a informao a gente recebe a informao e trabalha com a informao e repassa depois pros profissionais atravs de algum tipo de informao, por meio de uma nota tcnica, de um informe... Rayanne- So todos enfermeiros? Flvia- No, a gente tem atualmente a gente tem quatro, quatro enfermeiros, comigo cinco, mas assim eu sou enfermeira mais to na gerencia tambm n mais de qualquer forma tudo que acontece eu to sempre por dentro

30 e quando surge alguma coisa inusitada, em 2009 a gente teve a pandemia de H1N1, esto as vezes as pessoas ficam me, com receio disso, como nesse caso, ai eu vou, fao a investigao em campo tambm, ai caso, assim a gente no s, aqui a gente no s passivo de receber a informao sobre os setores e trabalhar isso, a gente vai a campo tambm, a gente vai em hospital fazer investigao, a gente vai em domiclio, a gente vai em escola, quando tem caso que tenha tem outra enfermeira tambm que responsvel pela meningite, ento na verdade ns somos cinco, seis comigo. Quando tem algum caso de meningite bacteriana que ela precisa ser feito profilaxia, bloqueio, a gente vai l na escola levar essa medicao, fazer uma orientao, a gente tambm vai aos locais quando recebe chamamento. Rayanne- Quantas categorias que compe a vigilncia alm dos enfermeiros? Flvia- Alm, a gente tem nutricionistas aqui, a gente tem assistente social, mas a grande maioria enfermeiro e tcnico de enfermagem. Rayanne- E a vigilncia funciona em qual turno? Flvia: Agente, diurno das sete e meia s cinco horas i ai mais assim agente ta aqui diariamente mas agente existe o planto a distancia ento a partir do momento que fecha aqui agente tem um celular de planto um tcnico automaticamente n de planto tambm s que assim de segundo a sexta agente recebe as ligao dos hospitais dos locais pra passar as suspeitas de algum caso porque dentre essa lista que falei existe umas que so de notificao imediata ento suspeito o hospital ou quem for tem que liga pra nos informa porque isso tem que ser imediato? Porque existem algumas aes que devem ser imediatas, por exemplo se for uma meningite eles tem que notificar imediatamente de acordo com os exames laboratoriais agente j vai ter uma noo se isso bacteriana ou se isso viral e da agente naquele momento agente j orienta olha essa pessoa precisa ficar em ob isolamento essa pessoa entendeu?! Agente j repassa via telefone algumas informaes de conteno porque como agente trabalha com doenas transmissveis agente que o objetivo final que agente contenha o mximo essa tramissibilidade n e ai dengue agente que no transmissvel de pessoa a pessoa mas ela uma doena que ela prioridade no s municpio a nvel de ministrio ento agente precisa saber o quanto antes os casos porque da agente passa essa

31 informao pro controle de vetor pra eles poder fazer o bloqueio qumico em relao ao ambiente s que as informaes precisa ser rpidas e o que a caso grave precisam ser informada ao ministrio da sade dentro de vinte e quatro horas ento essa informao tem que chegar rpida pra nos pra gente repassar rpida tambm ... Ta e ai agente tem durante a semana de segunda a sexta esse planto via telefone agente da s as orientaes ai chegou aqui outro dia agente vai no local, mas j teve situao da gente iir que era muito inusitada que era urgente de pegar o carro mesmo e ir porque agente no tem mot carro disponvel durante a noite durante a semana agora a partir de sexta ate segunda de manha agente tem carro de planto junto com o tcnico de planto ento aconteceu neste perodo agente vai e volta a fazer a investigao fazer a orientao e ai tm a gerencia da imunizao que tambm tem um telefone de planto porque eles fazem a distribuio de todas as vacinas e de todos os soros tambm ento assim qualquer oo quando acontece acaba energia de determinada unidade tem que ir l recolher vacina eles tambm tem um planto pra isso agente trabalha muito integrada aqui bastante integrada com todos as see de uma gerencias com a outra. Rayanne: e sobre seus direitos de trabalho voc entra que horrio voc entra tempo pra almoo que local voc almoa? Flvia: isso entra sete e meia tem duas horas pra almoo aqui assim um local muitoo longe das coisas n ento agente trs a grande agente grande maioria acabam ficando aqui vem j tem um contrato eles trazem marmita marmitex almoam por aqui mesmo e ai cinco horas agente vai embora. Rayanne: e no caso tem local d repouso? Flvia: No repouso no repouso juntas as cadeirinhas (risos) e acaba repousando nela mas no tem. uma instituio assim pouco mais voltada sistema e tals mas num tem assim esse local de repouso... ii ai agente tem assim as pessoas os enfermeiros tcnicos de enfermagem eles so o vinculo deles podem ser por concurso n ou por contrato ento existe essa duas formas de ser contratado pra trabalha aqui. Rayanne: j teve algum acidente de trabalho? J teve algum acidente de trabalho?

32 Flvia: No, agente num tem relato de acidente de trabalho porque assim nosso... Quando agente vai a campo vai a um hospital agente normalmente num trabalha num tem assim um contato com perfuro cortante mais o pessoal da imunizao, o pessoal da imunizao que manipula mais seringa manipula frasquinhos com a vacina j teve mais so raros Rayanne: Voc conveniado a algum sindicato de trabalhadores? Cont da entrevista: Flvia: Nooo Rayanne: Ao COREN? Flvia: Ao COREN, sim. Telefone tocou... Rayanne: Agora mais sofre o trabalho da enfermeira aquiii na vigilncia: Realiza coleta de dados demogrficos e ambientais Flvia: Sim Rayanne:Realiza laboratoriais? Flvia: como falei as notificaes que tanto o laboratorial e o hospitalar nos encaminham ento assim a coleta de dado a partir de uma notificao veio pra nos faz se a coleta. Rayanne: Coleta de dados de morbidade? Flvia: Morbidade tem a gerencia n do que eu falei de nascimentos e bitos l tem as relaes de mortalidade do municpio de Cuiab e agente tem essa relao porque.. Paro aqui (pausa para arrumar a cmera que tinha parado de gravar)... os nossos as nossas doenas elas levam a bito agente tem que por a bito agente tem ento as nossas doenas levam a bito tambm agente tem esse registro. Tayani:e sobre as epidemias de dengue ai vocs contabilizam? Flvia: Tudo contabilizado aqui. Tayani: Ai cis mandam pras unidades? Flvia: Sim semanalmente quando se fala de dengue agente j tem uma estrutura melhor porque agente j teve um a grande epidemia de dengue em dois mil e nove ento agente j aprendeu a como se trabalha com a dengue, ento a dengue semanalmente agente faz um boletim e encaminha coleta de dados de produo de servios

33 pra todas as unidades de sade e pra todos os hospitais e coloca no site da prefeitura tambm ento tem acesso a informao e encaminha pra impressa semanalmente agente repassa informaes de dengue e ou as demais doenas, demais agravos agente faz trimestralmente , agente faz um relatrio de indicadores e encaminha tambm pras reas isso uma retro alimentao eles nos alimentam com os dados primrios n e dados secundrios e depois agente retro alimenta eles com as informaes... Gente tem como parar s um pouquinho. Tayani:E Flvia: Em relao as a questes como.... a ticas? paciente....

Tayani: ... o que acontece por exemplo no jornal nacional vocs.... eles passam pra vocs a vocs divulgam como que ?

Flvia: A gente passa a funo assim: Ocorreu um bito de dengue a pessoa tem... do sexo masculino ou do sexo feminino tem "tantos" anos, tava com esses sintomas h tantos dias, assim.... informaes gerais, informaes.. porque assim a gente tambm no pode esconder n...., porque acaba sendo vinculado mesmo com a imprensa, mas a gente no d a identificao de paciente de forma nenhuma, a gente pode d o bairro porque voc que tem que fazer todo um trabalho ambiental ento voc d nome de bairro e voc at fala do hospital aonde tava internado mas nome no, idade e sexo... t no mximo voc pode informa as iniciais.

Tayani: E ocorre de algum hospital no falar e no passarem pra vocs alguma morte? Flvia: Igual eu falei, existe uma obrigatoriedade conforme lei a obrigao de todo e qualquer profissional e instituio de sade fazer a notificao, ento se for doena de notificao eles so obrigados a notificar, caso ele no notifique e a gente descubra por alguma, algum meio a gente tem a possibilidade de encaminhar isso pra vigilncia sanitria que ter poder de polcia e tem de acordo com toda uma legislao a possibilidade de multa, ento o hospital ele pode sofrer penalidade se no fizer o que ta regido pela legislao de fazer a notificao, deu?

Houve uma breve pausa onde as componentes do grupo se olharam, nesse instante a entrevistada Flvia diz: ham?

Rayanne: quando no tem diagnstico de casos conhecidos, vocs usam s os

34 materiais de coleta ou aqui tem os prprios materias, materiais de vocs mesmo? Flvia: No caso se for em domiclio a gente vai leva o material e pede a permisso e faz a coleta, quando no hospital ele de inteira responsabilidade do hospital, ento o hospital notifica,liga e nos informa da presena do paciente la e a a gente vai l faz uma investigao, conversa com o paciente e a o hospital faz uma coleta do material e a gente encaminha pro laboratrio de referencia que o MT laboratrio, caso o MT laboratrio que do estado no faz, no faca, ele encaminha pra outro laboratrio de referencia do Brasil dependendo Tayani: da Ento doena vocs ele encaminha no falam pra o outros, pra fora. n?

nome

Flvia: Sexo, idade, tipo assim informaes que no deixem que a pessoa seja exposta, a gente no expem o paciente de forma nenhuma, porque a gente Rayanne: trabalha Quais so com as doenas a mais confidencialidade notificadas na n. capital?

Flvia: A gente tem dengue, em primeiro lugar, a gente.. ns temos meningite, a gente tem conjuntivite, a gente tem doenas sexualmente transmissveis , a gente tem AIDS, ento assim... o maior numero de notificao acaba sendo as doenas Tayani: sexualmente Quem transmissveis faz depois essas vem dengue. notificaes?

Flvia: A notificao realizada por todos os setores, inclusive pela ateno bsica, ateno bsica, ateno primria n e a ateno secundaria, eles notificam e investigam, pelo fato de eles te o paciente l, ento ele faz a notificao e ele faz a investigao. O que investigao? Cada doena, ela tem uma ficha de investigao especifica aonde eles pega doenas, sinais e sintomas especficos de acordo com aquela doena, e da o profissional j faz, j preenche aquela investigao, ento a ateno bsica j faz, a assim a ateno bsica tem um programa, ela tem o papel de fazer promoo de sade tambm, e ela a melhor porta de entrada pra t fazendo vigilncia porque as pessoas tm que incorporar a vigilncia, excelente vocs agora no primeiro, segundo semestre j estarem vendo vigilncia porque ser vigilante faz parte de todo mundo, de todas as famlias, em qualquer rea da sade voc tem que ser vigilante porque a vigilncia ela t bem direcionada a promoo e preveno das doenas, ento a gente vai faze com as no aconteam n e a

35 agente s basta , s tem esse papel de ali no territrio dela ela sabe qual que o maior predomnio de doena na rea onde ela est n, ela tem essa possibilidade por j ter ali um territrio definido e conhecer, ou deveria conhecer o que acontece naquela rea.

Tayani: Quais so os critrios para definir as doenas de notificao? Flvia: .... de acordo com a lista n, a gente tem todas aquela lista ali que ela de notificao mas caso assim, tem uma doena que no ta na lista, no caso aqui esquistossomose ela entro pra algumas reas mas ela no ns, por exemplo, vamos v.... influenza, influenza ela no de notificao compulsria mas quando comeo a pandemia de H1N1 que aumento o numero de casos, pelo fato de aumenta o numero de casos ela passo a ser de notificao compulsria tambm, durante aquela, aquela epidemia, a passo, teve o que a vacina, agora ela no mais de notificao, continua sendo de notificao s os casos graves, casos graves como a sndrome respiratria aguda grave, agora a influenza que a sndrome gripal normal no de notificao e assim tantos outros, a doena pode no ser de notificao mas se ela comea a acontece, e comporta de uma forma diferente a ela passa ser monitorada pela gente. Rayanne: Esse ano teve um caso de H1N1?

Flvia: Esse ano confirmado no, nem nada......

36