MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL ANEXO TCNICO No.

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

FECHA INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre:
Codigo Telfono

a a a a - mm - d d
NIT. C.C.

HORA

h h -

E.S.E. HOSPITAL LOCAL SAN SEBASTIAN

1 3 8
3

8 0 6 . 0 0 6 . 9 1
7 E S Q U I LA PLATA ZAMBRANO N A

9
1

4
7

0
5

0
1

0
6

2
0
Numero

6
2

0
9

1 Direccin Prestador
1 Departamento

L. 0

Bolvar

3 C R A. 1 1 3 Municipio

Indicativo

DATOS DEL PACIENTE

XXXXXXXXX
1er Apellido

XXXXXXXXXX
2do Apellido

XXXXXXXXXX
1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion Registro Civil Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Municipio: CODIGO: Pasaporte Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion Numero Documento de Identificacion Fecha de Nacimiento Telfono

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

XXXXXXXXX
1er Apellido

XXXXXXXXXX
2do Apellido

XXXXXXXXXX
1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion Registro Civil Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria Direccin de la Residencia Habitual: Departamento: Municipio: Pasaporte Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion Numero Documento de Identificacion

Telfono

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE Nombre:

O S C A R

J A V I E R

C A Q U I M B O

Telfono:

0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8
Indicativo Nmero

Servicio que solicita la referencia Servicio para el cual se solicita la referencia

Telfono Celular

INFORMACION CLINICA RELEVANTE

Diligencie en el orden indicado el resumen de amnanesis y examen fisico, fecha y resultados de los exmenes auxiliares de diagnostico, resumen de la evolucion, diagnostico, complicaciones, tratamientos aplicados y motivos de remision.

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

Palante por la Salud de todos los Zambraneros

mm 4 - 8
8 9 4

Nombre

Nombre

mero

volucion, diagnostico,