Grau Rubio, C.; Fortes del Valle, M. C.; Fernndez Meneses, Fco.; y Garca Martnez, L. (2.

002): Deteccin de secuelas neurolgicas y programas de intervencin psicoeducativa en nios de Educacin Infantil con tumores en el cerebelo. Educacin, Desarrollo y Diversidad. 5 (2) n monogrfico, 107-122.

Resumen: En este artculo se describen las secuelas neurolgicas producidas en dos nios de educacin infantil diagnosticados de un tumor en el cerebelo; asimismo, se ofrecen los resultados obtenidos por estos nios en las pruebas seleccionadas para la evaluacin de dichas secuelas y la descripcin de las reas deficitarias en las que es aconsejable realizar un programa de intervencin psicoeducativa. Palabras clave: evaluacin neuropsicolgica, evaluacin de las dificultades de aprendizaje, rehabilitacin neuropsicolgica, secuelas neurolgicas, meduloblastoma y

astrocitoma cerebeloso. Abstract: We describe the neurological sequelae of two children suffering from a cerebellar tumour. We present as well the results obtained by those children in a set of tests specially designed for the evaluation of their sequelae and description of their special needs. Keywork: neuropsychological Neuropsychological rehabilitation, evaluation, learning sequelae, disabilities evaluation, and

neuropsychological

medulloblastoma,

cerebellar astrocytoma

Introduccin Las secuelas producidas por los tumores en el cerebelo (astrocitoma cerebeloso, y meduloblastoma) dependen (Grau y Caete, 2000): a) De la localizacin y tipo de tumor: En general, los tumores localizados en el cerebelo presentan los siguientes sntomas: Asinergia (perturbaciones en la cooperacin de grupos de msculos en movimiento) y ataxia (perturbaciones en el equilibrio esttico y dinmico que producen alteraciones en la marcha y en la postura). Hipotonicidad, ms acentuada en las extremidades inferiores que en las superiores. Nistagmo (movimiento involuntario del glbulo ocular en ausencia de estmulo visual) Paresias, por afectacin de los nervios craneales: VI abducent, movimiento glbulo ocular-;VII -facial-, V -trigeminus, msculos masticadores, y mandbula-; VIII -acstico-; IX -glosofarngeo, movimientos anormales cuerdas vocales-; y X vago-. En casos de aumento de la presin craneal, el III oculomotor- . Caractersticas de los tumores: - Astrocitoma cerebeloso. Es un tumor que se origina en las clulas del cerebro

llamadas astrocitos; est localizado en el cerebelo; ordinariamente crece lentamente y no se propaga a otras partes del cerebro y del cuerpo. - Meduloblastoma. Es un tumor intracraneal que ocupa la fosa posterior con manifestaciones cerebelosas, adems de las propias derivadas de la obstruccin en la circulacin de LCR (lquido cefalorraqudeo) e hipertensin endocraneal consiguiente. Su punto de partida es el vermis cerebelar, con invasin rpida del cuarto ventrculo y tendencia a la diseminacin en los espacios subaracnoideos peri cerebrales y peri medulares. La repercusin precoz sobre el suelo del IV ventrculo explica que los vmitos sean el primer signo y se confunde con frecuencia con una afeccin digestiva, practicndose a veces apendicetoma. Pronto aparecen trastornos del equilibrio, signos de hipertensin intracraneal y una posicin anormal de la cabeza.

b) De la presin craneal. La presin craneal en tumores localizados en el cerebelo puede producir Papiledema, nistagmo horizontal, y desrdenes en la motricidad de los nervios craneales VI, IV y III. Ataxia cerebelar, vrtigo, perturbaciones en la coordinacin, parlisis deglutiva y vocal, y parestesia. - Caquexia. - Comportamiento regresivo, somnolencia y torpeza sensorial. c) Del tratamiento. - Astrocitoma cerebeloso: extirpacin quirrgica del tumor. - Meduloblastoma:extirpacin quirrgica del tumor, intervencin quirrgica para colocar un shunt (vlvula de derivacin) para eliminar la presin craneal o hidrocefalia, quimioterapia y radioterapia. Efectos de la radioterapia sobre el SNC (Caete, 2000): 1. Agudos (durante o inmediatamente despus del tratamiento). La hiperpigmentacin, eritema y alopecia aparecen durante las 3 primeras semanas de la irradiacin, pudiendo ser una alopecia permanente en zonas parciales. A nivel de mdula sea, durante la irradiacin del neuroeje, aparecen linfopenia (inmediatamente), neutropenia y trombocitopenia durante la 2 y 3 semana, y anemia algo despus. Tambin pueden aparecer nuseas y vmitos, que se tratan con medicacin adecuada. 2. Subagudos (entre 1 y 6 meses de la radioterapia). Son frecuentes y se conocen con el nombre de sndrome post-radioterapia: aparicin de sommnolencia, cefalea, nauseas y vmitos, que muchas veces recuerdan a los sntomas iniciales. 3. Tardos (a partir de los 6 meses de la radioterapia). Son los de consecuencias ms importantes. Las alteraciones pueden aparecer a partir de los 6 meses del tratamiento, e incluso aos despus. Pueden ser alteraciones morfolgicas (

atrofia, calcificaciones, degeneracin de la sustancia blanca, cambios vasculares, necrosis) o funcionales (encefalopata, deterioro neuropsicolgico, deficits focales). Un factor importante es la edad del paciente. Como la mielinizacin del sistema nervioso es progresiva y el potencial de divisin neuronal no se completa hasta los dos aos, cuanto ms pequeo es el nio en el momento de la irradiacin mayores son las secuelas neuropsicolgicas y endocrinas. Por ello, actualmente se intenta no irradiar por debajo de 3 aos, e idealmente retrasar la radioterapia hasta los cinco aos. Las secuelas producidas por el meduloblastoma y su tratamiento son mayores que las del astrocitoma cerebeloso.

Mtodos. 1. Descripcin de casos: 1.1. Santiago. Nacido en 1.995, fue intervenido en 1999 de un astrocitoma cerebeloso. El nio no recibe quimioterapia ni radiacin del sistema nervioso central. Secuelas fsicas: Sordera del odo izquierdo. Minusvala visual en el ojo izquierdo (requiere utilizacin de parche para su estimulacin) y diplopa. Hemiparesia facial izquierda, y ligeras dificultades en el sentido del equilibrio. La evaluacin se realiza a principios del curso 2000-2001

1.2. Yolanda. Yolanda ingresa en el hospital el 1.999, con 3 aos y 6 meses de edad, por presentar, desde haca dos meses, cefalea frontal seguida de vmitos, primero semanales y en los ltimos das diarios, que mejoran con reposo y con analgesias. En la exploracin se detecta: edema de papila bilateral y dilatacin de pupilas, tumor en IV ventrculo (meduloblastoma), e hidrocefalia. En cuanto a la psicomotricidad presenta obnubilacin, hipotona del hemicuerpo izquierdo, y ataxia en bipedestacin y marcha. Se la somete a una primera intervencin quirrgica para la extirpacin del tumor. Queda un resto que se trata con quimioterapia y, como sigue persistiendo, se le practica una segunda intervencin; as, el primer periodo de hospitalizacin dura aproximadamente dos meses y medio. Despus de la segunda intervencin, recibe tratamiento de radioterapia. La duracin es de cinco semanas con una frecuencia de radiacin diaria (dos radiaciones de cinco minutos espaciadas por un periodo de seis horas). Los sntomas de los 4 primeros das son nuseas y vmitos, que empiezan dos horas despus del tratamiento. Peridicamente se le controla el nivel

de plaquetas y leucocitos en sangre. Dos semanas despus de la radioterapia comienza la cada del cabello, la prdida de apetito, y se percibe un ligero incremento de la irritabilidad en el carcter. Cuatro meses ms tarde, vuelve a ingresar en el hospital por obstruccin de la vlvula de derivacin. Actualmente se encuentra en la primera fase de remisin de la enfermedad, sin evidencias de signos de expansin tumoral a nivel cerebroespinal. Yolanda presenta como secuelas: - Trastornos motrices (hemiparesia del lado izquierdo y ataxia en miembros inferiores). Recibe tratamiento fisioteraputico. - Problemas en la lateralizacin. Era zurda, pero como consecuencia de la enfermedad ahora es diestra; excepto en el ojo. - Trastornos visuales. La evaluacin se realiz en a principios de los cursos 1.999/2000 y 2000/2001. 2. Pruebas de evaluacin. - Cuestionario de madurez neuropsicolgica infantil Una de las pruebas es el CUMANIN (Portellano y otros, 2.000). Esta prueba se puede utilizar en nios entre 3 y 6 aos. Sus elementos se agrupan en 13 escalas, que permiten evaluar el grado de madurez neuropsicolgica alcanzada por los nios, as como la posible presencia de signos de disfuncin cerebral. Los resultados obtenidos en las 8 escalas principales y las cinco adicionales nos permiten obtener un cociente de desarrollo. Las escalas son: psicomotricidad (11 elementos), lenguaje articulatorio (15), lenguaje expresivo (4), lenguaje comprensivo (9), estructuracin espacial (15), visopercepcin (15), memoria icnica (10), ritmo (7), fluidez verbal (4), atencin (20), lectura (12), dictado (12), y lateralidad (17). - Aptitudes en Educacin Infantil (Preescolar 2) (de la Cruz, M V.) Aplicable a nios de 4 y 5 aos, es til para evaluar las aptitudes de los alumnos al comienzo de su actividad escolar y para realizar un pronstico sobre el aprendizaje. Se evalan

las aptitudes verbal, cuantitativa, espacial, memoria y visomotricidad, mediante tareas diversas y atractivas que son percibidas por el nio como un juego. - BADYG-A (Batera de Aptitudes Diferenciales y Generales) Aplicable a nios de Educacin Infantil. Mide los siguientes factores: madurez intelectual general, verbal y no verbal, conceptos cuantitativos numricos, informacin, vocabulario grfico, percepcin auditiva, habilidad mental no verbal, razonamiento con figuras, rompecabezas y percepcin - coordinacin grafo-motriz. Nos permite ver si hay algn nio que destaque por encima o por debajo del nivel medio de la clase. - Test BOEHM de Conceptos Bsicos Para nios de edades comprendidas entre 4 y 7 aos. Esta prueba permite apreciar el dominio que los nios tienen de cierto nmero de conceptos que parecen fundamentales para el aprovechamiento escolar durante los primeros aos. Los conceptos se refieren a espacio (localizacin, direccin y dimensiones), cantidad y tiempo. - Escala de evaluacin de psicomotricidad en preescolar (a). Aplicable a nios de 3 a 6 aos. Es un instrumento sencillo para realizar una primera prueba de la aptitud psicomotora del nio. Mide los siguientes aspectos: locomocin, equilibrio, coordinacin 3. Resultados 3.1. CUMANIN:
PRUEBA PSICOMOTRICIDAD LENGUAJE ARTICULATORIO LENGUAJE EXPRESIVO LENGUAJE COMPRENSIVO ESTRUCTURACIN ESPACIAL VISOPERCEPCIN MEMORIA ICNICA RITMO FLUIDEZ VERBAL ATENCIN DESARROLLO VERBAL DESARROLLO NO VERBAL PUNTUACIN TOTAL COCIENTE DE DESARROLLO

SANTIAGO P.D. 8 8 4 7 14 13 5 5 24 20

CENTIL 45 15 40 85 99 75 20 85 70 99

YOLANDA P .D 4 13 3 7 6 3 8 3 11 3 23 24 47 50

CENTIL

5 60 60 90 30 15 90 65 60 45 75 25 45 99

3.1.1. Resultados de Santiago: Durante la aplicacin de la prueba se observan en el nio dificultades en la realizacin de dos ejercicios relacionados con el sentido del equilibrio (se muestra incapaz de andar con un pie, a continuacin del otro, tocando la punta del anterior con el taln del otro pie, y no es capaz de mantenerse en cuclillas con los brazos en cruz apoya la planta de los pies completamente sobre el suelo para mantenerse en equilibrio-). La prueba de estimulacin de dedos que mide la funcin somestsica la realiza con xito aproximadamente en la mitad de los casos. Asimismo, presenta dificultades en la prueba de lenguaje articulatorio en palabras como: prudente, pradera, transparente, gracioso, entrada, cromo, dragn; y en la prueba de lectura y escritura, ya que el nio an no lee. De los resultados obtenidos se deduce su buena competencia en atencin, estructuracin espacial, ritmo y lenguaje comprensivo. Sus dificultades articulatorias (dislalia), como queda dicho ms arriba, pueden ser consecuencia de su dficit auditivo, de la hemiparesia facial, o de ambos. Asimismo, presenta dficit en la memoria icnica (tal vez relacionado con su minusvala visual) y en la psicomotricidad, relacionada con el equilibrio (ya que su tumor esta localizado en el cerebelo). 3.1.2. Resultados de Yolanda. La escala revela la mayor afectacin de las funciones motrices, relacionadas con la funcin no verbal de la inteligencia. Los aspectos ms deficitarios son: Trastornos del equilibrio y la marcha.- Funciones dependientes del cerebelo. Durante la aplicacin de la prueba, la nia muestra imposibilidad ante la ejecucin de tems del tipo andar en lnea recta, a la pata coja, saltar o ponerse en cuclillas. Alteraciones del tono muscular (hipotona miembros inferiores, hipertona superiores).- No controla la presin del lpiz sobre el papel y muestra excesiva flexibilidad en miembros inferiores. Trastornos de la motricidad fina y gruesa (derivados de los anteriores).

Integracin visomotriz (visopercepcin) y estructuracin espacial.- Se presentan de forma especfica en dificultades para reproducir el dibujo de figuras, desorientacin espacial, confusin derecha- izquierda, rotacin de figuras..., lo que hace pensar en la funcin atribuible a las reas de asociacin parieto-occipital.

Atencin.- Factor en el que obtiene una puntuacin directa de 3 y en el que comete numerosos fallos cuando no se controla la variable tiempo. Esta funcin destaca entre los manuales ms recientes como factor ubicado a nivel de la estructura cerebelar y dominante en el hemisferio derecho.

Asimismo, podemos observar que hay determinadas habilidades que se conservan intactas en la nia (verbales), por lo que vamos a concentrar la exploracin cualitativa hacia componentes de ejecucin motriz, orientacin espacial y reas relacionadas con

comportamientos ejecutivos (atencin voluntaria), que son las habilidades ms afectadas. 3.2. Tests BOHEM Conceptos Bsicos: 3.2.1. Resultados de Santiago. De un total de 50 tem, respondi correctamente 44 y fall 6 ( centil 60). El porcentaje de sujetos de su grupo de referencia que aciertan conceptos fallados: ms ancho (C) (53%); par (C) (27%); tercero (C) (24%); junto a (E) (58%); y empezando (T) (61%). Por el nmero de errores, deberan ser trabajadas y reforzadas las reas de la cantidad y el espacio. En el rea de la cantidad, no resultan preocupantes los errores; dado el escaso nmero de aciertos en su colectivo de referencia. En cuanto a los conceptos espaciales, el nmero de aciertos de su colectivo es superior, por lo que conviene vigilar su evolucin teniendo en cuenta el factor de riesgo derivado de la intervencin sufrida por el sujeto. 3.2.2. Resultados de Yolanda. (77%); adelante (E)

De un total de 50 tems, respondi de forma correcta a 33 y fall en 17. Yolanda conoca la mayora de conceptos referidos a orientacin espacial y tiempo. En cuanto a la

orientacin espacial, no tena claros los conceptos de izquierda/derecha, lejos/cerca, entre, ms cerca, en fila, al lado, y en orden. La categora de cantidad era la que ms le costaba comprender (par, cada, mitad, pocas, ms ancha, mitad y menos). Tras la deteccin de los conceptos deficitarios, se elabora un programa de intervencin para trabajar los conceptos de: orientacin espacial (conceptos de izquierda- derecha, lejoscerca, entre, ms cerca, en fila, lado y en orden), y cantidad (conceptos de un par, cada, mitad, pocas, ms ancha, menos). 3.3. Batera de Aptitudes Diferenciales y Generales (BADYG- A). 3.3.1.Yolanda. Ocho meses despus de la administracin de la radioterapia, se le vuelve a pasar el BDYG A. Se ofrecen los resultados en puntuaciones directas y centiles, anteriores y posteriores al tratamiento.

Factores Habilidad mental no verbal Conceptos cuantitativos numricos Razonamiento con figuras Informacin Rompecabezas Vocabulario grfico Percepcin auditiva Percepcin y coordinacin grafo-motriz Madurez intelectual global Inteligencia general verbal Inteligencia general no verbal

P.D. 8 9 5 8 10 8 9 4 50 25 25

P.C. 66 80 9 46 80 59 59 23 50 46 54

P.D 7 8 8 10 5 7 15 4 45 25 20

P.C 4 34 27 50 9 20 70 4 13 27 8

Se observa un descenso en las puntuaciones obtenidas despus de la radioterapia. El cociente intelectual global baja en cinco puntos, lo que se traduce en un percentil mucho ms bajo, debido a que Yolanda tiene ms edad; si antes el percentil estaba en torno a la media (puntuacin de 50), ahora est muy por debajo de esta (en torno a 13). El factor de habilidad mental verbal no presenta cambios; pero s el que mide las aptitudes no verbales, que sufre un descenso considerable, Asimismo, el factor rompecabezas pasa de ser uno de los factores con los percentiles ms altos antes de la radioterapia, a uno de los ms bajos despus de la misma. En este factor, la exploracin visual activa juega un papel muy

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importante y, como ms tarde veremos, sta va a ser una de las habilidades mentales ms afectadas. El factor de percepcin y coordinacin grafomotriz es uno de los factores ms bajos. A pesar de ser la habilidad principalmente afectada (junto con el factor de habilidad mental no verbal), los resultados del test no reflejan cambios con el tiempo. La explicacin reside en que este factor fue una de las habilidades entrenadas el curso anterior y que se consigui aumentar la puntuacin en cuatro puntos. En oposicin a este factor, encontramos el de razonamiento lgico, con un mayor nivel de beneficios. Esta fue una de las habilidades ms entrenadas. Con el pase de pruebas despus de la primera intervencin, observamos un aumento de siete puntos y, en el ltimo pase de pruebas despus de la radioterapia, vemos que el percentil aumenta de 9 a 27. 3.4. Aptitudes en Educacin Infantil (Preescolar-2). 3.4.1. Factor Verbal Cuantitativo Orientacin espacial Memoria auditiva Visomotricidad Total Madurez lectoescritora Resultados de Santiago. Puntuacin directa 17/20 14/20 15/22 5/7. 22/32 73/101 59/81 Centil Centil 80 Centil 40 Centil 40 Centil 60 Centil 80 Centil 60 Centil 60

En el apartado verbal aparece un centil de 80, que est muy bien; en el apartado cuantitativo encontramos un centil 40, bajo, que confirma los resultados del Boehm; tambin encontramos un centil bajo (40) en el apartado de orientacin espacial; por el contrario, centiles de 60 para memoria auditiva y 80 para visomotricidad son inopinadamente altos, dados los antecedentes, si bien en el segundo caso confirman los resultados del CUMANIN (centil 75 en visopercepcin).

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Estos dos resultados parecen confirmar los hallados en el CUMANIN y en el Bohem, y permiten mantener un moderado y vigilante optimismo ante su potencial de aprendizaje tanto general como lecto-escritor. 3.5. Escala de Evaluacin de la Psicomotricidad en Preescolar. 3.5.1. Resultados de Santiago. Esta escala proporciona informacin sobre el desarrollo de los nios en aspectos relativos a locomocin, equilibrio, coordinacin y conocimiento del esquema corporal. Si se admite, como aseguran diversos autores, que las estructuras anatomo-fisiolgicas y las afectivointelectivas se desarrollan conjuntamente, es imprescindible seguir un programa de educacin psicomotriz basado en una evaluacin previa de dichos aspectos. Pruebas Locomocin Posiciones Equilibrio Coordinacin de piernas Coordinacin de brazos Coordinacin de mano Esquema corporal en s mismo Esquema corporal en otros puntuacin 13/14 4/6 8/12 11/12 9/10 9/10 2/10 6/6 bueno normal bajo

Los resultados de esta prueba confirman los obtenidos en otras anteriores en cuanto a las dificultades del nio para actividades relacionadas con el equilibrio. En cuanto al esquema corporal, lo que parece ocurrir en realidad es que lo invierte en espejo. En el contexto de las pruebas oscila entre la realizacin correcta del CUMANIN y la invertida en la Escala de Evaluacin de la Psicomotricidad, pero en el contacto diario tan pronto acierta como duda.

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Reconoce perfectamente las partes de su cuerpo y las de los dems, con pequeas dudas en el discernimiento de la diferencia derecha/izquierda que no parecen excesivamente preocupantes dada su edad; por lo que podemos concluir que lo tiene prcticamente asimilado. Los dems parmetros, una vez ms, parecen absolutamente normales. 3.6. Exploraciones complementarias. 3.6.1. Exploracin logopdica de Santiago. Desde las primeras sesiones muestra dificultades de pronunciacin susceptibles de requerir atencin logopdica: /i/ (s), /kwato/ (cuatro), /pato/ (plato), /ma:ka/ (marca), /rrande/ (grande). Santiago haba recibido atencin logopdica en su centro escolar por el servicio de logopedia municipal despus de su reincorporacin al centro escolar. Le haba sido recomendada la realizacin en casa de una serie de ejercicios para reforzar su capacidad articulatoria, pero slo los haba seguido durante las primeras semanas. Se valora su dificultad para la emisin de sonidos complejos (en particular los sinfones), posiblemente derivada de su hemiparesia facial que mantiene la parte izquierda de su boca deformada por hipotensin muscular, de su dficit auditivo, o de ambas; y se recomienda a la familia someter al sujeto a una nueva observacin de carcter logopdico. Se le diagnostica una dislalia audigena derivada de la deficiencia auditiva, as como dificultades en la pronunciacin de sinfones. Se recomienda apoyo logopdico que incluye algunos de los ejercicios que le haban sido prescritos en el anterior estudio (de respiracin, de capacidad de soplo, de habilidad buco-linguo-facial, de ritmo, de discriminacin auditiva, de articulacin de sinfones, etc.) Por otro lado, al considerar el suyo como caso de riesgo en trminos de potencial de aprendizaje, se decide someterle a una serie de tests con el objetivo de medir diversos aspectos relacionados con dicho potencial. 3.6.2. Exploracin optomtrica de Yolanda (2001):

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Agudeza visual.- En monocular, de cerca y de lejos es adecuada en ambos ojos y en el ojo izquierdo es mayor; en binocular, al no haber fusin, es el ojo izquierdo el que domina.

Estado refractario.- Presenta hipermetropa y astigmatismo. Motilidad ocular.- Tiene un estrabismo convergente alternante con dominio del ojo izquierdo. Los movimientos oculares de Yolanda son: a) los de seguimiento no son completos, ni extensos, ni suaves, ni precisos, ni estn disociados de la cabeza y tienen ms de una prdida de fijacin), b) los movimientos sacdicos ( saltos de un punto fijo a otro con una ligera pausa para procesar la informacin, y muy rpidos) son bajos; el mantenimiento de la atencin y la estabilidad de la fijacin son pobres en el ojo derecho, y c) los movimientos de vergencia (responden a los cambios de profundidad del objeto y asociados a la acomodacin) son inconsistentes.

Capacidad acomodativa.- La amplitud y la flexibilidad de acomodacin monocular es baja en ambos ojos. La flexibilidad binocular es, de cerca, 0 ciclos por minuto, ya que la visin binocular suspende el ojo derecho.

Integracin binocular (capacidad de coordinar ambos ojos a la vez).- Yolanda tiene una visin simultanea, pero no de integracin binocular, y la visin es alternante con dominancia del ojo izquierdo.

Dominancia visual.- Del ojo izquierdo.

Presenta un estrabismo convergente con dominancia del ojo izquierdo que provoca una visin monocular sin tercer grado de fusin. La tendencia del ojo derecho es a la ambliopa. Las habilidades monoculares son de poca calidad. Se propone un programa de terapia visual enfocada a mejorar la fijacin y la agudeza visual del ojo derecho e intentar igualar las capacidades monoculares entre ambos ojos para despus entrenar la visin binocular. 4.Programa intervencin. 4.1. Programa de Santiago. - Intervencin Logopdica. Objetivos: estimular y recuperar las capacidades articulatorias del nio.

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Actividades: ejercicios de respiracin, de capacidad de soplo, de fortalecimiento de los rganos fonadores, de ritmo, de discriminacin auditiva, para facilitar la emisin del fonema sibilante /s/, y ejercicios de articulacin de sinfones (pa-la-pa-la-pa-la...plato, y otros). - Psicomotricidad. Objetivos: recuperar el sentido del equilibrio y reforzar el del ritmo. Actividades: seguir el ritmo marcado por las palmas o por la msica, ejercicios de mantenimiento de posiciones (en particular, en cuclillas), andar de puntillas, y ejercicios de discriminacin derecha/izquierda con todos los elementos del esquema corporal. - Conceptos bsicos. Objetivos: reforzar los conceptos deficitarios detectados en la Evaluacin previa. Actividades: se refuerzan los conceptos mediante las fichas de Refuerzo y Desarrollo de Habilidades Mentales Bsicas (Carlos Yuste y Narciso Garca, Ed. I.C.C.E.) y el Programa de optimizacin inherente a la realizacin del test Bohem. Los conceptos tercero, junto a y ms ancho los corrige casi espontneamente al enfrentarse a ellos en las fichas correspondientes. - Memoria icnica. Objetivos: reforzar s capacidad de percepcin, atencin y memoria. Actividades: juego del Memory, Mini-Arco, y fichas de la editorial I.C.C.E, ejercicios de coordinacin visomotriz, figura/fondo, constancia de la forma o perceptual, reconocimiento de figuras escondidas, posiciones en el espacio, percepcin de las relaciones espaciales, grafomotricidad, completar figuras, laberintos... - Refuerzo actividades escolares. Objetivos: evitar cualquier acumulacin de retraso por mnima que sea, o dificultad en el proceso de aprendizaje. Actividades: ayudarle a acabar las tareas pendientes, lo que incluye fichas con grafas, dibujos, sumas y restas, seriaciones... - Lectoescritura. Objetivos: reforzar el proceso de prelectura que sigue en el aula ordinaria.

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Actividades: lectura de cuentos adaptados y reconocimiento de algunas grafas y palabras. En las vacaciones del verano (2001), Santiago empieza a leer. Comienza Primero de Primaria sabiendo leer. 4.2. Programa de Yolanda. - Atencin/ Discriminacin visual (forma y posicin). Se trabajan los siguientes aspectos: Exploracin del campo visual (discriminacin figura-fondo y percepcin de la profundidad). Anlisis visual (percepcin formas en el espacio y agudeza visual). Memoria visuoespacial (constancia de la forma). Sntesis visual (diferenciacin de formas y percepcin de relaciones espaciales). Anlisis y sntesis visual (percepcin parte y todo). Seguimiento visual (percepcin de la direccin). Psicomotricidad fina. Coordinacin visomanual (coordinacin movimientos musculares y visuales). Destreza manual (presin, tonicidad muscular, independencia brazo-tronco, mueca-brazo, y dedos mano). Coordinacin bimanual (coordinacin de movimientos de ambas manos).

- Nociones orientativas bsicas. Esquema corporal ( conocimiento propio cuerpo y posicionamiento en el espacio). Orientacin espacial esttica y dinmica (diferenciacin derecha-izquierda, arribaabajo, posicin en el espacio, y percepcin de relaciones espaciales). Secuenciacin temporal (conceptos temporales y series temporales).

Todos estos aspectos se trabajan con las fichas del Refuerzo y desarrollo de habilidades mentales bsicas y con el Tangram. - Programa de terapia visual.

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Despus de la informe optomtrico, se inicia un programa de terapia visual recomendado por el optometrista y que consiste fundamentalmente en los siguientes ejercicios: Entrenamiento fijacin central.- Ejercicios monoculares con linterna puntual, con oclusin de un ojo (seguimiento de los movimiento horizontales, verticales, oblicuos en ambas direcciones, crculos en ambos sentidos, y en forma de ocho tumbado y de H de la linterna) Golpear bola con obturacin del ojo izquierdo. Ejercicios de movimientos sacdicos con obturacin del ojo izquierdo (mirar dos punteros de diferentes colores, primero de cerca y luego de lejos, en las distintas posiciones de mirada). Ejercicios de coordinacin ojo-mano con obturacin del ojo izquierdo (ensartar bolas, palillos y pajitas, recortar, perseguir canicas rojas y verdes, colorear varias E en diferentes posiciones con un color determinado para cada posicin). Ejercicios para entrenar la acomodacin (enfocar con lente negativa de 2 a 6 de cerca, mirando las tablas de Hart de dibujos). Se hace con los dos ojos para entrenar la amplitud de acomodacin del ojo izquierdo. Obturacin u oclusin diaria de 4 horas al da como mnimo del ojo izquierdo. Lectoescritura. dficits en habilidades que requieren un procesamiento

En Yolanda se observan

simultneo, ms ntimamente ligado al hemisferio derecho y dificultades en atencin y planificacin ejecutiva, subyacentes a disfunciones frontales. El lenguaje (intacto) va a actuar como elemento compensador y ser la base de la intervencin. Se tratara de hacer consciente la habilidad visomotora (afectada) y llegar a un aprendizaje significativo. Los trastornos visuales de Yolanda le pueden producir tambin problemas en la adquisicin de la lectoescritura porque: La falta de control de sus movimientos oculares puede hacer que se pierda cuando lee; que tenga dificultades cuando copie de la pizarra; y que realice saltos u

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omisiones de palabras o slabas. En la lectura los movimientos sacdicos son muy importantes. Los problemas en la convergencia de los ojos pueden hacer que su habilidad de procesar la informacin visual disminuya, ya que cada ojo enva una informacin visual diferente al cerebro, y el esfuerzo que cada ojo realiza tambin es diferente. Cuando se lee, ambos ojos convergen en las palabras impresas en las pginas, ni ms cerca, ni ms lejos. Si los ojos no convergen, o convergen demasiado o convergen de forma desigual, un ojo seguir el objetivo y el otro, no. Los problemas de acomodacin y flexibilidad de sus ojos harn que tenga

dificultad en leer de una manera fcil y precisa, ya que ambos ojos deben enfocar de la misma forma el impreso, mantener la acomodacin y modificar el enfoque cuando se cambia de plano de mirada (pizarra, apuntes, etc.). Yolanda presenta retrasos importantes respecto a su grupo en la adquisicin de la lectoescritura. Los objetivos son los mismos que los del colegio; lo que nos va a diferenciar es la metodologa que apliquemos, en el sentido expresado anteriormente (compensacin a travs del lenguaje).

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Conclusiones: El astrocitoma cerebeloso y el meduloblstoma son tumores slidos localizados en el cerebelo. El nivel de malignidad es distinto y el tratamiento que requieren tambin. En consecuencia, las secuelas y la posibilidad de actuar sobre ellas tambin son diferentes. El meduloblastoma tiene mayores secuelas que el astrocitoma, debido a su mayor grado de malignidad, a la aplicacin de radioterapia y quimioterapia, y a la hidrocefalia producida por el tumor. As, - CUMANIN: Tanto en Santiago (centil 45), como en Yolanda (centil 5), observamos problemas en la psicomotricidad: fundamentalmente, en ejercicios relacionados con el equilibrio y coordinacin de movimientos. Las afecciones psicomotoras de Yolanda son ms acusadas (necesita rehabilitacin fisioteraputica), Santiago tiene afectado el lenguaje articulatorio (centil 15) y el expresivo (centil 40) debido a su parlisis facial y sordera unilateral, mientras que Yolanda no lo tiene afectado (centil 60). El lenguaje comprensivo es bueno en los dos casos: Santiago, centil 85; Yolanda, centil 90. La fluidez verbal -Santiago (centil 70), Yolanda (centil 60)- no est afectada. El desarrollo verbal en nios con tumores del cerebelo es normal, excepto en el

lenguaje expresivo y articulatorio (disartrias) cuando estn afectados los pares craneales: VII , facial; VIII, acstico y IX, glosofarngeo. Santiago tiene afectada la memoria icnica (centil 20), pero tiene una buena estructuracin espacial ( centil 99), visopercepcin (centil 75) y atencin (centil 99). Yolanda presenta problemas en la visopercepcin (centil 15), estructuracin espacial (centil 30) y

atencin (centil 45), mantiene una buena memoria icnica ( centil de 90).Yolanda presenta el desarrollo no verbal ms afectado que el verbal, y ms que Santiago. Tests Bohem:

Santiago domina bastante bien los conceptos bsicos (centil 60); los conceptos en los que ms falla son los referentes a cantidad y espacio.

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Yolanda tiene ms fallos, pero en los mismos conceptos que Santiago (orientacin espacial y cantidad). - BADYG- A A travs de esta prueba, podemos observar los efectos cognitivos de la radioterapia. Antes de la radioterapia, y despus de las intervenciones quirrgicas, Yolanda presentaba dficits en el razonamiento con figuras (percentil 9), y percepcin y coordinacin grafo motriz (percentil 23); el resto podra considerarse dentro de la normalidad. Despus de la radioterapia, las puntuaciones bajas se extienden a habilidad mental no verbal y percepcin, y coordinacin grafo motriz ( ambos percentil 4); rompecabezas ( percentil 9); vocabulario grfico (percentil 20); conceptos cuantitativos numricos (percentil 34), y en razonamiento con figuras aumenta despus de la radioterapia (de percentil 9 pasa a percentil 27). Este aumento puede ser explicado porque fue el aspecto ms trabajado en el programa de tratamiento que se realiz despus de la primera evaluacin que nos da pistas sobre la importancia del tratamiento precoz de deficiencias. Los descensos en todas las puntuaciones son demostrativos de las mayores dificultades que presenta Yolanda despus de la radioterapia: presta menos atencin, est cansada, y su ritmo de aprendizaje es muy lento. - Aptitudes en Educacin Infantil (preescolar 2). Santiago presenta unas buenas puntuaciones en factores verbal y visomotricidad (percentil 80); y en memoria auditiva (percentil 60); y ms bajas, en los factores cuantitativo y orientacin espacial, (percentil 40). Las puntuaciones ms bajas estn de acuerdo con los resultados del BOHEM. La deteccin de estas secuelas nos ha permitido disear un programa de intervencin individualizado. Santiago obtiene mejores resultados y avances ms significativos que Yolanda.

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Bibliografa: Caete Nieto A. diagnstico y tratamiento de los nios con tumores del sistema nervioso. en grau c, caete a. las necesidades educativas especiales de los nios con tumores intracraneales. Valencia: ASPANION; 2000. p. 27-42, Garca Martnez L. Intervencin psicoeducativa en una nia con un tumor intracraneal. En I Congreso Internacional de Necesidades Educativas Especiales. Granada; 2000 Grau Rubio C. La integracin escolar del nio con neoplasias. Barcelona: CEAC; 1.993 Grau Rubio C, Caete Nieto A. Las necesidades educativas especiales de los nios con tumores intracraneales. Valencia: ASPANION; 2000. Grau Rubio C. Prevencin y atencin de las necesidades educativas especiales de los nios con tumores cerebrales. En Mianbres A, Jov G. La atencin de las necesidades

educativas especiales : de la educacin infantil a la universidad. Lleida: Universidad de Lleida; 2000. p. 159-172 Grau Rubio C, Ortiz Gonzlez C. La Pedagoga Hospitalaria en el marco de una educacin inclusiva. Archidona: Aljibe; 2001. Grau Rubio C, Fortes del Valle C. Modelos de intervencin en nios diagnosticados de cncer. En Bueno, Nez, Iglesias Atencin educativa a la diversidad en el nuevo milenio. La Corua: Universidad A Corua; 2001. p.649-658. Grau Rubio C, Fortes del Calle C. Avances y dificultades en la intervencin

psicoeducativa de nios enfermos de cncer. En Bueno, Nez, Iglesias. Atencin educativa a la diversidad en el nuevo milenio. La Corua: Universidad A Corua; 2001. p.641-648. Grau Rubio C, Fortes del Valle C, Fernndez Meneses Fco. La evaluacin

neuropsicolgica en nios diagnosticados de tumores del sistema nervioso central. I Congreso Nacional de Atencin a la Diversidad. Elche CDROM; 2001.

Actividades: 1. Qu diferencia existe entre un astrocitoma y un meduloblastoma?

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2. Haz un cuadro comparativo entre las secuelas producidas por la enfermedad y el tratamiento en el caso de Yolanda y de Santiago. 3. Compara los resultados de la evaluacin en el caso de Yolanda y de Santiago. 4. Cmo afect la radioterapia a Yolanda? 5. Haz un cuadro resumen de los resultados de la evaluacin optomtrica de Yolanda y relacinalos con los problemas en la lectura. 6. Haz un cuado comparativo entre el programa de intervencin aplicado a Santiago y el aplicado a Yolanda y los resultados obtenidos.

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