ATEROSCLEROSE:

TEXTO_ Albert o Manuel de M ello e Silva

DOENCA SISTEMICA COM MANIFESTACOES FOCAIS TERRITORIOS E MANIFESTACOES CLINICAS

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Revista Factor es de

Risco 2007, N 6, (Jul-Set), p g. 40 -45

Alberto Manuel de Mello e Silva Especialista em Medicina Interna e Cardiologia, pela Ordem dos Mdicos. Especialista Europeu em Hipertenso Arterial. Chefe de Servio de Medicina Interna. Director do Servio de Medicina I, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO). Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose para o trinio 2006-2009.

INTRODUO Aterosclerose (AS) uma doena das artrias elsticas, de grande e mdio calibre, e das artrias musculares, caracterizada sob o ponto de vista anatomopatolgico por leses com aspecto de placas - ateromas. AS uma doena geometricamente focal que afecta preferencialmente as margens externas das bifurcaes e ramificaes arteriais, locais onde maior a turbulncia do fluxo sanguneo e das foras de cisalhamento. AS uma doena sistmica com envolvimento de diferentes rgos, mas manifesta-se de uma maneira focal, por razes ainda no totalmente esclarecidas. Fig. 1

Resumo do artigo A Aterosclerose (AS) uma doena sistmica que se manifesta de uma maneira focal por razes ainda no totalmente esclarecidas. Caracteriza-se do ponto de vista anatomopatolgico por leses c/ aspecto de placas- ateromas e por ser uma doena da parede arterial e no apenas do lmen. uma doena degenerativa crnica, de lenta progresso, com perodos de actividade e quiescncia, em que o envolvimento dos diferentes territrios vasculares orgnicos no uniforme. To ou mais importante que a extenso e envolvimento anatmico dos diferentes territrios vasculares, a natureza funcional e dinmica da placa aterosclertica o que explica a alta variabilidade das manifestaes clnicas da AS. Alguns doentes com AS ligeira, podem apresentar-se com uma clnica de doena grave (enfarte agudo do miocrdio ou morte sbita), e outros doentes com doena aterosclertica anatomicamente avanada tm pouca sintomatologia ou disfuno de rgo. Naturalmente as manifestaes clnicas variam de acordo com o territrio vascular arterial envolvido - cerebral, coronrio, artrias perifricas, mas frequente a sobreposio da doena vascular aterosclertica nos diferentes territrios arteriais. Assim se compreende que os doentes que se apresentem com um tipo de evento aterotrombtco tenham risco aumentado de um segundo evento, frequentemente num territrio vascular diferente (um enfarte agudo do miocrdio na evoluo de um acidente vascular cerebral). A doena aterosclertica comea em idades jovens e tem um longo perodo de gestao silencioso. Por isso importante o reforo das medidas de preveno, a identificao precoce de pessoas com risco aumentado de doena cardiovascular, s possvel com uma abordagem global dos factores de risco aterosclerticos atendendo natureza multifactorial da mesma. Tratar a AS uma tarefa para toda a vida.

Para melhor compreender a AS, importa conhecer a estrutura e funo da artria. A artria tem trs componentes estruturais (tnicas): 1- adventcia, que transporta sangue e inervao para a artria propriamente dita; 2- mdia, com msculo liso vascular e que controla o tnus vascular; 3- ntima, com um revestimento basal coberto por endotlio que regula a hemostase, a trombose, o tnus e a permeabilidade vascular. Fig. 2 Adventcia

elementos celulares das tnicas ntima e mdia, activao endotelial, resposta inflamatria favorvel perpetuao do processo aterosclertico. A ntima o local onde se incia o processo aterosclertico. Aterosclerose no uma doena do lmen mas da parede arterial MANIFESTAES CLNICAS DA ATEROSCLEROSE Durante muito tempo, a AS foi considerada uma doena degenerativa crnica, de progresso lenta. Actualmente reconhecida como uma doena com perodos de actividade e quiescncia, com expresso focal apesar de ser uma doena sistmica, pelo que o envolvimento dos diferentes territrios vasculares orgnicos no uniforme. Os sintomas da AS so altamente varivies. Alguns doentes com AS ligeira, podem apresentar-se com uma clnica de doena grave, como por exemplo: o enfarte agudo do miocrdio ou a morte sbita, enquanto manifestao inicial de doena cardaca aterosclertica. Pelo contrrio, outros doentes com doena aterosclertica anatomicamente avanada tm pouca sintomatologia ou disfuno de rgo. As diferentes manifestaes clnicas da AS resultam de um processo clnico generalizado que pode envolver diferentes territrios vasculares: cerebral, coronrio e artrias perifricas. Naturalmente as manifestaes clnicas variam de acordo com o territrio vascular arterial envolvido.

Mdia

Endotlio

Artria com as 3 camadas: adventcia, mdia, e ntima com endotlio

Ramificaes arteriais da crossa da aorta, mostrando placas de ateroma preferencialmente nas margens externas das bifurcaes

A resposta da parede arterial a diferentes noxas montona, caracterizada pelo influxo e acumulao local de lipoprotenas, modificao oxidativa das lipoprotenas, migrao focal de moncitos/macrfagos e outras clulas inflamatrias (libertao de citocinas, factores de crescimento), proliferao anmala de alguns

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Fig. 3 Cerebral
Acidente Vascular Cerebral Acidente Isqumico Transitrio

Cardaco
Enfarte do Miocrdio Angina pectoris (estvel, instvel)

A doena arterial perifrica (DAP) produz diversos sintomas que vo da claudicao intermitente dor em repouso3. A DAP um forte indicador de doena cardiovascular. Importa referir que to ou mais importante que a extenso e envolvimento anatmico dos diferentes territrios vasculares, a natureza funcional e dinmica da placa aterosclertica. Assim, surgem os conceitos de placa estvel versus placa instvel4.

A rotura de uma placa aterosclertica instvel, com exposio do contedo do ncleo lipdico e do subendotlio com material altamente trombognico pode levar trombose com obstruo total da artria envolvida. A angina instvel, o enfarte agudo do miocrdio, o AIT e o AVC so exemplos de sequelas clnicas de uma ocluso total ou parcial de uma artria envolvida por este mecanismo fisiopatolgico. O ateroembolismo uma entidade clnica Fig. 4

Fig. 5 desenvolvimento de aneurismas (teritrio e ramificaes da aorta) e a insuficincia renal crnica. O exame objectivo pode providenciar evidncia de envolvimento aterosclertico tais como, a presena de depsitos extracleulares de lpidos (xantelasmas palpebrais, xantomas tendinosos), estenose ou dilatao das grandes artrias musculares (sopros carotdeos, diminuio dos pulsos arteriais perifricos, massas abdominais palpveis e pulsteis) ou atingimento/disfuno do(s) rgo(s)-alvo (sinais neurolgicos focais, cianose perifrica, gangrena, hipotenso, taquicardia). SOBREPOSIO DA DOENA VASCULAR DISEASE NOS DOENTES COM ATEROSCLEROSE E RISCO DE UM SEGUNDO EVENTO ATEROTROMBTICO

Doena Cerebro-Vascular

Doena Vascular Coronria

Os resultados da figura so baseados em estudos de doentes com seguimento de 10 anos, em que o risco aumentado de um segundo evento aterotrombtico varia de 2 a 9 x6-8. CONCLUSES As nossas preocupaes enquanto clnicos tm-se centrado em doentes com doena aterosclertica vascular estabelecida, com diversos factores de risco, frequentemente idosos, portanto doentes de risco vascular moderado/alto ou alto risco. Importa recordar que a doena aterosclertica comea em idades jovens e tem um longo perodo de gestao silencioso, pelo que se torna necessrio implementar medidas preventivas para o controlo dos factores de risco da doena aterosclertica (na infncia e adolescncia), desenvolver novos e melhores marcadores que permitam identificar precocemente os indivduos em risco de desenvolverem as leses aterosclerticas. Tal desiderato s possvel com uma abordagem global dos factores de risco aterosclerticos atendendo natureza multifactorial da mesma.

25%

7% 3%

30%

Doena Arterial Perifrica

Isqumica crtica do membro Claudicao intermitente (aneurisma aorta, ocluso mesentrica)

Ncleo lipdico c/ hemorragia Lmen Ncleo lipdico com cpsula fibrosa espessa Placa instvel
placa estvel vs placa instvel

4%

12%

19%

Territrios e manifestaes clnicas da Aterosclerose

Doena Coronria Perifrica

Sobreposio da doena vascular aterosclertica nos diferentes territrios arteriais

A doena cerebrovascular pode manifestar-se como acidente isqumico transitrio (AIT), se houver total regresso dos sintomas e sinais neurolgicos em <24 horas, ou acidente vascular cerebral (AVC). O AIT pode ser um aviso de AVC eminente. De facto alguns estudos clnicos mostram que, 1 ms aps um AIT, 4 a 8 % desenvolvem um AVC, e que estas % passam para 24-29% nos 5 anos seguintes1. A doena vascular coronria pode manifestar-se com um amplo espectro de sndromes isqumicas coronrias, designados globalmente como sndrome coronria aguda: angina de peito estvel, angina instvel, enfarte agudo do miocrdio sem supra de ST e enfarte agudo do miocrdio com supra de ST2.

O estreitamento progressiveo do lmen arterial pela expanso de uma placa ateromatosa fibrosa leva a uma gradual obstruo do fluxo sanguneo. Sintomas de baixo dbito surgem quando a obstruo luminal atinge 50-70% do dimetro e/ou quando h necessidades metablicas ou de oxignio acrescidas. A angina de peito estvel, a claudicao intermitente, a angina mesentrica, so exemplos tpicos desta expresso da doena aterosclertica, que resulta do desequilbrio entre as necessidades e a oferta metablica.

distinta, que pode ocorrer espontaneamente ou resultar de uma complicao de cirurgia cardaca, angiografia ou teraputica tromboltica. A apresentao clnica pode variar desde a cianose, o livedo reticularis, a ulcerao e a gangrena. Convm recordar que a presena de pulsos arteriais pediosos palpveis, num contexto de isquemia perifrica, sugere doena microvascular e inclui a embolizao por partculas de colesterol. Outras manifestaes clnicas da doena aterosclertica incluem: a disfuno erctil, o

AS pode ocorrer simultaneamente em diversos territrios vasculares, ainda que com intensidade e gravidade diferentes. Aterotrombose, isto , a ocorrncia de trombose numa placa aterosclertica, a condio subjacente que pode estar na origem do evento clnico inicial e, consoante o territrio arterial envolvido, assim teremos - o enfarte agudo do miocrdio, o acidente vascular cerebral ou a doena arterial perifrica5. Assim se compreende que os doentes, que se apresentem com um tipo de evento aterotrombtco tenham risco aumentado de um segundo evento, frequentemente num territrio vascular diferente (exemplo, um EAM na evoluo de um AVC).

Fig. 6
Risco Aumentado vs Populao Geral (%) Evento Original EAM (enfarte miocrdio) AVC (acidente vascular c erebral) DAP (doena arterial perifrica) EAM 5-7 x maior risco (inclui morte) 2-3 x maior risco (inclui angina e morte sbita)* 4 x maior risco AVC 3-4 x maior risco (inclui AIT) 9 x maior risco

2-3 x maior risco (inclui AIT)

Risco de um 2 evento aterotrombtico

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43

Fig. 7

70

Enfarte

AVC

Gangrena

Aneurisma

Horizonte Clnico

60

50

Horizonte clnico
Idade 40 Calcificao, Leso complicada: hemorragia, ulcerao, trombose

30 Placa fibrosa 20 Estria gorda 10

0
O horizonte clnico da AS

Aterosclerose - doena sistmica Teritrios e manifestaes clnicas da aterosclerosa

Sumariando: - AS uma doena das artrias elsticas, de grande e mdio calibre, e das artrias musculares; - AS tem uma distribuio arterial que geometricamente focal, afectando preferencialmente as margens externas das bifurcaes e ramificaes arteriais, como resultado de alteraes da hemodinmica regional e das foras de cisalhamento; - AS no doena do lmen mas da parede arterial; - AS comea cedo e tem uma longa gestao silenciosa; - As manifestaes clnicas variam consoante o territrio arterial envolvido, mas importante assinalar que a AS ao expressar-se clinicamente num territrio num dado momento, pode no mesmo indivduo atingir simultaneamente vrios outros territrios vasculares; - necessrio o reforo das medidas de preveno, identificao precoce de pessoas com risco aumentado de doena cardiovascular de forma a conseguirmos uma preveno eficaz e/ou uma interveno precoce quando a doena j se encontre estabelecida; - Devemos investir nas nossas artrias, semelhana do que devemos fazer com a nossa penso de reforma - Tratar a AS uma tarefa para toda a vida Alberto Manuel de Mello e Silva

BIBLIOGRAFIA
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