Las dermatosis ms frecuentes en dermatologa peditrica Qu hacer y qu no hacer?

Anglica Beirana Palencia Hospital ngeles Mxico Hospital Infantil de Mxico F.Gmez

Dermatitis atpica Dermatitis por paal Prurigo por insectos Acn juvenil Verrugas y moluscos

Dermatitis atpica

ATOPIA
FUERA DE LUGAR

DERMATITIS ATPICA
Aumento de prevalencia mundial 20% de poblacin peditrica Inicio de 0 A 1 ao: 50% de 1 A 5 aos: 30% Despus de 5 aos: 20%
PEDIAT ALLERGY IMMUNOL 1997;8:32-39

DERMATITIS ATOPICA
ETIOLOGA
GENTICA DEFECTOS DE BARRERA INMUNOLGICA ALRGICA INFECCIOSA METABLICA PSICOLGICA CONSTITUCIONAL NEUROVEGETATIVA ?

DA. Gentica
11q13.- codifica para un tipo de receptor de IgE ubicado en clulas dendrticas 5q31-33.- Codifica la sntesis de interleucinas 3, 4, 5, 13 y factor estimulante del crecimiento de granulocitos macrfagos (GM-CSF)

DERMATITIS ATPICA
INMUNOLOGIA
INM. HUMORAL INM. CELULAR DEFECTO DE MADURACIN DE CELULAS T T SUPRESORES ACTIVIDAD DE CELULAS B Ig E

DERMATITIS ATOPICA
INFECCIONES AGREGADAS A. - BACTERIANAS :
STAPHILOCOCUS AUREUS STREP. A BETA-HEMOL.

B. - VIRALES :
MOLUSCO CONTAGIOSO VERRUGAS ERUPCIN VARICELIFORME DE KAPOSI HERPES SIMPLE

DERMATITIS ATOPICA
Malassezia furfur

MOL. GRANDE Y ANTIGNICA Ig E ESPEC. VS. M. furfur PATGENCO PER SE

TRATAMIENTO : shampoo con ketoconazol, cicloxolomida, piritionato de zinc, c. saliclico

DERMATITIS ATPICA
ALERGIA
65% ANTEC. FAM. DE ATOPIA 80% CON AUMENTO DE Ig E 50 - 80% CON RINITIS, ASMA O URTICARIA EXACERBACIN CON ALERGENOS :
DIETA, POLEN, MOHO, ACAROS DEL POLVO, OTROS.

TRATAMIENTOS

DIETA
POCA ALERGIA A ALIMENTOS DIETA DE ELIMINACIN POR 1 - 2 AOS PROFILAXIS DIETARIA EN NIOS DE ALTO RIESGO MADRE E HIJO: EVITAR ALERGENOS MAYORES ABLACTACIN DESPUS DE LOS 6 MESES CONTROVERSIA

Principales objetivos del tratamiento

Reduccin de los signos y sntomas agudos Prevencin o reduccin de las recurrencias Proporcionar un manejo a largo plazo para evitar los brotes Modificar el curso de la enfermedad

Mejorar calidad de vida Reducir costos de tratamiento Evitar progresin de la Marcha atpica

TRATAMIENTOS
MEDIDAS GENERALES TRATAR COMPLICACIONES LUBRICANTES SECANTES: Reparar barrera ANTIHISTAMNICOS ANTIBITICOS TPICOS Y/O SIST. ESTEROIDES TPICOS Y/O SIST. IMMUNOTERAPIA

DERMATITIS ATPICA

Tx. tpico
EMOLIENTES REPARADORES DE BARRERA INHIBIDORES DE CALCINEURINA QUERATOPLSTICOS ASTRINGENTES ANTISPTICOS ALQUITRANES ESTEROIDES ANTIBITICOS ANTIMICTICOS

DERMATITIS ATPICA Tx. Sistmico

ANTIHISTAMNICOS PROTECTORES DE MEMBRANA (ketotifeno) ANTIBITICOS ESTEROIDES INMUNOMODULADO RES

DERMATITIS ATPICA Inmunoterapia

CICLOSPORINA A LEVAMISOL TALIDOMIDA METOTREXATE PUVA TERAPIA TIMOPENTINA FACTOR DE TRANSFERENCIA INTERFERON

Tratamiento tpico

Tratamiento tpico en DA
Lubricantes Reparadores de barrera cutnea Inhibidores de Calcineurina (Tacrolimus y Pimecrolimus) Corticoesteroides

IMPORTANCIA DE LA INTEGRIDAD DE LA BARRERA CUTNEA

La composicin y la integridad de la barrera cutnea, son factores clave para el funcionamiento adecuado de la piel. En piel seca (xerosis) y en padecimientos como Dermatitis Atpica, existe alteracin tanto en la estructura como en la composicin de la barrera cutnea La restauracin de la barrera cutnea, MEJORA la piel.

Correccin de las alteraciones de la barrera cutnea Deshidratacin

Proveer agua externa al estrato crneo y facilitar su retencin Reducir la prdida de agua transepidrmica

Deslipidizacin
Lpidos (efecto protector, efecto humectante, efecto restaurador)

SUSTANCIAS RELIPIDIZANTES
Restablecimiento de lpidos naturales de la barrera cutnea (relipidizantes)
Reposicin de los lpidos del estrato crneo: crneo: mantenimiento de la barrera y aumento de la plasticidad de la piel Formulaciones con lpidos similares a los de la barrera facilitan la restauracin de la piel
Penetran a los espacios intercelulares

cidos grasos Esfingolpidos

Ceramidas

(olico, linolico, gamalinolico)

Aceite de oliva, de almendras, etc.

Reparadores de la Barrera Cutnea Lipdica

NO FISIOLGICOS
Actan por un efecto oclusivo Su efecto es temporal Poseen efecto de deterioro o de desgaste (wash(wash -out)

FISIOLGICOS
Contienen lpidos similares a los intercelulares del estrato crneo
(*) Elias, P, Cutis 2003

Restauradores de la Barrera Cutnea FISIOLGICOS

Mantenimiento de la barrera epidrmica
Normalizan el trnsito y el balance de agua en el estrato crneo Reducen la asteatosis y el prurito Reducen o inhiben la penetracin de agentes agresivos (irritantes, alergenos y microbios)

Mantenimiento de la distensibilidad de la piel

Corticoesteroides
ANTIINFLAMATORIOS ANTIMITTICOS ANTIALRGICOS ACCIN RPIDA CORTICODEPENDACIA PERIODOS DE TX CORTOS

Corticoesteroides Mecanismo de accin

No son selectivos, interfieren con muchas clulas y procesos, causan efectos secundarios potenciales:
reducen las clulas de Langerhans de la epidermis hasta en 9090-100% ocasionan la atrofia de piel, telangiectasia y supresin del eje HHA1

Apotosis de clulas dendrticas Reducen cel. T

1HHA:

hipotlamohipfisisadrenal

ESTEROIDES EN NIOS
Mayor susceptibilidad a efectos colaterales LOCALES y SISTMICOS por aplicacin tpica AUMENTO DE ABSORCIN POR: Paal, en pliegues, en zonas maceradas e inflamadas Interfiere en ETAPA DE CRECIMIENTO

D. Atpica y esteroides
73% de los pacientes empeoran con su uso Atrofia: 34.5% Absorcin sistmica: 9,5% 24% de pacientes adultos NO estn contentos con el Tx. 36% de los padres de los pacientes tampoco Br J Dermatol 2000; 142:931-6

Inmunomoduladores: Inhibidores de Calcineurina

Pimecrolimus y Tacrolimus

Pimecrolimus y Tacrolimus.
Mecanismo de accin Inhibe citoquinas inflamatorias Interfiere con la estimulacin de cels. T IgE, eosinofilia, IL-4, 5, 13 Bloquea TH1 Bloquea TH2 IL-2, FNT alfa IL-4, 5 y 10

Inhibe mastocitos Hexosaminidasa, triptasa, histamina y FNT

Tacrolimus y Pimecrolimus Mecanismo de accin

LT IL
NUCLEO

Receptor citoslico (MACROFILINA 12) CALCINEURINA

IL

IL

(Factor funcional de LT activado)

Tacrolimus y Pimecrolimus Mecanismo de accin

PIMECROLIMUS TACROLIMUS

LT IL
NUCLEO

Receptor citoslico (MACROFILINA 12) CALCINEURINA

IL

IL

(Factor funcional de LT activado)

Pimecrolimus
Indicado en nios desde los 3 meses de edad Cualquier localizacin En dermatitis atpica leve y moderada Dos veces al da

Visita Basal

3 semanas despus Pimecrlimus

Visita Basal

Visita 3

Tacrolimus
T: Tsucuba (Monte japons) Acrol: Macrlido Imus: Inmunusupresor

Indicaciones
Desde diciembre del 2000 en DA Ungento al 0.03% en nios de 2 a15 aos 0.1 % mayores de 15 aos DA moderada y severa, uso a corto y largo plazo

TRATAMIENTO
La aplicacin de restauradores de membrana mejora notablemente los brotes de la DA. Los inhibidores de calcineurina deben considerarse primera lnea de tx. por su seguridad y manejo a largo plazo. Ambos ahorran esteroides. La educacin de los pacientes y sus familiares es fundamental para el xito del tx.

Esteroides
De 2000 pac.con DA, 72.5% preocupados por su uso. El tx. inadecuado perpeta la DA. Usar los de baja potencia y por periodos cortos.

Inicio de tratamiento

2 sem. Post - tratamiento

Inicio de tratamiento

2 Sem post - tratamiento

Inicio de tratamiento

2 Sem. Post - tratamiento

Inicio de Tratamiento

2 sem. Post-tratamiento

2 Sem. Post-tratamiento

Inicio de Tratamiento

4 Sem. De tratamiento

Inicio de tratamiento

4 semanas de tratamiento

Inico de tratamiento

4 semanas de tratamiento

D. Atpica y calidad de vida

Cuando hay un nio con DA, toda la familia se ve afectada Stress y frustracin ante la enfermedad Prdida del sueo, irritabilidad Repercusin social, emocional, escolar, familiar

Conclusiones
Estamos en una nueva era de tx. tpico para la DA Tx. ms efectivos y tiles Tx. seguros a largo plazo Mejorar calidad de vida, control ms rpido de la DA

Dermatitis atpica Qu hacer?

Conocer bien el cuadro clnico Detectar asociaciones: asma, rinitis, conjuntivitis, etc. y tratarlas. Explicar la recurrencia de la enfermedad y los factores causantes y desencadenates de la atopia. Tratar primero las complicaciones: piodermias y virales.

Dermatitis atpica Qu hacer?

Evitar jabones en piel afectada Evitar cambios bruscos de temperatura Usar ropa de algodn Indicar baos cortos y tibios Evitar sudoracin excesiva

Dermatitis atpica Qu no hacer?

Desesperarse y usar esteroides por periodos largos

Dermatitis del rea del paal

DERMATITIS DE REA DEL PAAL

DEFINICIN Es una reaccin inflamatoria de la piel en la zona que cubre el paal Etiologa : paal, irritacin local x oclusin, friccin, la maceracin, la orina y las heces

DERMATITIS DE LA ZONA PAAL

EPIDEMIOLOGA 7 - 35% Pico de incidencia de 9 a 12 meses Mas frecuente primognito, guarderas No tiene predileccin por sexo ni raza Afecta a quin utilice paal

ETIOLOGA
MULTIFACTORIAL Paal: Capacidad de absorcin (gel poliacrlico), oclusin (hiperhidratacin y la permeabilidad a irritantes < resistencia) y composicin del paal Orina: Accin maceracin irritante, facilita la friccin y

Heces: Diarrea o incontinencia del esfnter anal, dieta (variacin del pH), accin de enzimas proteolticas lipasas y las proteasas fecales

CLNICA
Afecta la zona del paal Eritema Placas eritematoedematosas-zonas convexas Ppulas, erosiones, lesiones de aspecto nodular, con ulceraciones (5 - 6mm) de consistencia dura, aspecto en sacabocado Dermatitis de Jaquet ( por staphilococo)

FACTORES AGRAVANTES
Dermatitis atpica Dermatosis previas Trastornos gastrointestinales Incontinencia de esfnteres y enuresis Infecciones urinarias Enfermedades generales graves Malos tratos Tratamientos inadecuados

COMPLICACIONES
Candidiasis Dermatitis por contacto Corticoestropeo Impetiginizacin

qu hacer? TRATAMIENTO
Cambio frecuente de paal Limpieza con agua y algodn No utilizar toallitas desechables Fomentos secantes con subacetato de aluminio Pastas secantes que contengan xido de zinc Antimictico tpico: ketoconazol, nistatina Antibiticos tpicos: cido fusdico, mupirocina

qu hacer? PROFILAXIS
Bao diario Usar ropa de algodn Cambio frecuente de paal Limpieza con agua tibia y algodn Utilizar sustitutos de jabn En caso de paales de tela: lavarse con jabn de pasta, sin suavizante, y remojar en agua con vinagre Puede permanecer sin paal algunas horas

qu no hacer?
NO esteroides No jabn No toallas hmedas

D. Por paal, varios das de evolucin, ppulas decapitadas Qu hara?

Respuestas
1.-Piel ventilada 2.-Sustitutos de jabn 3.- fomentos y pastas secantes 4.- antibiticos tpicos 5.- todas las anteriores

Respuesta no. 5
1.-Piel ventilada 2.-Sustitutos de jabn 3.- fomentos y pastas secantes 4.- antibiticos tpicos 5.- todas las anteriores

D. Por paal complicada con candidosis Qu hara?

Respuestas
1.- cambiar pH 2.- cambiar pH, ketoconazol tpico en crema 3.- esteroides 4.- cambiar pH, pasta secante y ketoconazol tpico 5- ninguna de las anteriores

Respuesta 4
4.- cambiar pH, pasta secante y ketoconazol tpico

Prrigo por insectos

Prrigo por insectos

PRURIGO = Ppulas + prurito

Prurigo por insectos. Definicin

Dermatosis reaccional por la sensibilizacin a los Ag salivales que inoculan diversos artrpodos (insectos y arcnidos).

Evolucin por brotes

Epidemiologa
Ms frecuente en nios Primavera y verano Zonas tropicales Predisponentes:Ocupacin, cambio de domicilio, animales o plantas den las habitaciones, cercana a charcos, plantos, lagos y reas forestales Fondo atpico

P x I. Etiologa: Artrpodos
Arcnidos: Garrapatas y caros Hexpodos: piojo, mosco, pulga y chinche Zoonosis: artrpodos que parasitan a los animales y transmiten enf. A los humanos

Etiologa
Hexpodo Dptero Especie Aedes Culicoides Cimex lenticulares Pulex irritans
Nombre comn Lesiones

Mosquito Tbanos Chinche

Ronchas, ppulas Lesiones induradas, abiertas,ppulas Ronchas, punto hemorrgico, ppulas Ronchas, ppulas, punto hemorrgico, ampollas, petequias

Hemptero

Pulga del hombre Coruco de ave

Ceratofilus

Anophera

Piojo de la cabeza y cuerpo

Vagabundos promiscuidad

Mecanismo de atraccin
Desconocido Olor, sudoracin, hormonas sexuales, calor corporal, desplazamiento del aire, vibraciones del cuerpo, produccin de CO2, respiracin Fondo atpico

Mecanismo de dao
Introduccin de aguijn (mosco) Del aparato bucal (mosca) De la mandbulas (chinche) Reacciones locales y/o sistmicas

Mecanismo de dao
Traumatismo mecnico de la epidermis por la picadura y succin de de sangre por puncin capilar con depsito de saliva o secreciones. Reaccin a cuerpo extrao por restos del aparato bucal (garrapata). Fiebre de larga evolucin por sensibilizacin D x C por irritante primario

Cuadro clnico
Ronchas, ppulas, costras hemticas, ampollas, petequias. Evolucin por brotes En sitios ocultos, brazos, piernas, mejillas La reactividad disminuye gradualmente 1-7 aos

PICADURAS POR PULGAS

Complicaciones
Imptigo secundario DxC Pigmentacin residual

Qu hacer? Profilaxis
Evitar animales y plantas Fumigacin Mosquiteros Pijama de manga y pantaln largos Cerrar ventanas

Tratamiento
Tiamina VO 150-300 mg /da Esteroides tpicos Fomentos y pastas secantes Antihistamnicos Cremas lubricantes Repelentes tpicos Vacunas (?)

Prrigo por insectos Ampolloso. qu hara?

Respuestas
1.- esteroides tpicos por 3 das 2.- esteroides tpicos y pasta de lassar por 3 das 3.- esteroides tpicos y pasta de lassar por 3 das + antihistamnicos 4.- emolientes 5.- pasta de lassar

Respuesta no. 3
3.- esteroides tpicos y pasta de lassar por 3 das + antihistamnicos

Acn Generalidades
Causa muy comn de consulta dermatolgica 80% de adolescentes y adultos jvenes (11 a 30 aos) La unidad pilosebcea es el rgano central del acn

Fisiopatologa
Hiperplasia de glndula sebcea: seborrea Alteracin en el crecimiento y diferenciacin folicular Hipercornificacin ductal Colonizacin del folculo piloso por Propionibacterium acnes Inflamacin y respuesta inmune

Acn
Andrgenos

Sebocito

Queratinocito

Seborrea

Descamacin folicular Alteracin del microambiente folicular

Colonizacin por P. acnes

Inflamacin

Trastornos queratinizacin
Sebocito Comedn cerrado Sebo cidos grasos Lesiones inflamatorias

Acmulo de sebo Taponamiento del folculo Acmulo de grasa Hiperqueratinizacin folicular

Microcomedn P. acnes inmuno

Comedn abierto

Hiperproliferacin GQH Descamacin anormal Queratinocito folicular

Proliferacin bacteriana

P. acnes coloniza el conducto folicular

Inflamacin

Al disminuir en cantidad, mejora el acn y la inflamacin

Historia natural
Inicio: mujeres a los 12-13 aos hombres a los 13-14 aos Severidad mxima en mujeres: 17-19 aos, hombres: 19-21 aos Edad de resolucin promedio: 25 aos 7% persiste hasta la tercera o cuarta dcada de la vida o ms La herencia es polignica

ACNE NEONATAL Etapa de Recin Nacido Hormonas maternas Placenta y leche Comedones Involucin espontnea No requiere tratamiento

Qu hacer y qu no hacer? Medidas generales

No aplicar cremas en la piel afectada
Evitar pellizcar las lesiones No usar cosmticos ni remedios caseros Lavar la cara 2 veces al da con agua y jabn de tocador Evitar la ingestin de vitaminas, esteroides y hormonales Explicacin adecuada de las causas del acn Informar que es un padecimiento que se controla con el tratamiento

Tratamiento tpico
cido saliclico Resorcina Perxido de benzoilo Antibiticos (eritromicina y clindamicina) Retinoides: tretinona, isotretinona, tazaroteno, adapalene, retinaldehdo cido azelaico

Tratamiento tpico con antibiticos (clindamicina o eritromicina)

En los ltimos 20 aos, la clindamicina y la eritromicina han llegado a ser tratamientos tpicos para el acn menos eficaces La prdida de eficacia se debe a la resistencia adquirida del P. acnes La adicin de perxido de benzoilo reduce de manera importantemente la resistencia a la eritromicina y a la clindamicina
Thiboutot D. J Am Acad Dermatol. 2002;47:109-17.

Reduccin de P. Acnes. Combinaciones tpicas vs. tratamiento sencillo

Eritromicina Clindamicina + PB + PB

Reduccin de P. acnes (Log cm2)

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

PB

Clindamicina Eritromicina

Adaptada de Leyden JJ. Semin Cutan Med Surg. 2001;20:139-41.

Tratamiento sistmico
Para acn inflamatorio moderado o severo Antibiticos: Tetraciclina, minociclina, doxiciclina, limeciclina, trimetoprim + sulfametoxazol Retinoides: Isotretinoina, adapalene y tazaroteno Hormonales: Indicado en mujeres que no responden a la terapia convencional En casos con alteraciones endocrinas Mujeres con acn que requieren anticoncepcin AINEs y/o corticoesteroides

Conclusiones: tratamiento
Tratamiento combinado desde el inicio para atacar 2 o 3 factores patognicos Acn leve: retinoides + antibiticos tpicos para disminuir comedones y lesiones inflamatorias Acn inflamatorio: perxido de benzoilo + antibiticos tpicos (clindamicina), o retinoides solos o combinados

Acn inflamatorio su tratamiento?

Respuestas
1.- Antibiticos sistmicos 2.- antibiticos tpicos y perxido de benzoilo 3.- antibitico sistmico y perxido de benzoilo o retinoides tpicos 4.- lavar cara 2 veces al da 5.- 3 y 4

Respuesta 5
3.- antibitico sistmico y perxido de benzoilo o retinoides tpicos 4.- lavar cara 2 veces al da

cal es el antibitico sistmico de eleccin?

1.2.3.4.5.Cefalosporinas TMS Tetraciclinas y sus derivados Penicilina Ninguna de las anteriores

Respuesta 3

3.- Tetraciclinas y sus derivados

Los antibiticos tpicos utilizados en el acn, son?

1.2.3.4.5.Mupirocina cido fusdico eritromicina clindamicina 3 y 4 son correctas

Respuesta 5
3.- eritromicina 4.- clindamicina 5.- 3 y 4 son correctas

Infecciones Virales

VERRUGAS
Papova virus humano. (90 subtipos) Baja transmisibilidad: Persona a persona, autoinoculacin, transmisin sexual. Predisposicin familiar. Cualquier edad y sexo.

VERRUGAS. CLASIFICACIN.
Verruga vulgar. Verruga plantar. Verruga plana. Verruga filiforme. Condiloma acuminado.

VERRUGA VULGAR
Nios. Neoformacin verrugosa, solitaria o mltiple. Indoloras. Afecta principalmente extremidades superiores. Fenmeno de Kebner.

VERRUGAS PLANTARES

Plantas. Neoformaciones nicas o mltiples, agrupadas en mosaico. Queratsicas, dolorosas. Hemorragias postraumticas

VERRUGAS PLANAS.
Neoformaciones planas, pequeas y numerosas, 1-3 mm. Color de la piel o hiperpigmentadas. Mejillas, frente, dorso de manos y antebrazos. Asintomticas. Fenmeno de Kebner.

VERRUGAS FILIFORMES.

Neoformaciones, pequeas, filiforme localizadas en cara, prpados.

Asintomticas.

VERRUGAS VULGARES Y PLANTARES TRATAMIENTO

PLACEBO. Magnesia Calcinada......................0.5 g. QUERATOLTICOS: cido saliclico, cido lctico. CRIOTERAPIA. ELECTROFULGURACIN.

qu no hacer en verrugas?
No electrofulgurar de primera intencin Utilizar crioterapia si se tiene el material y experiencia necesarias

Verrugas planas cul es su tx. De elecin?

Respuestas
1.2.3.4.5.placebo queratolticos suaves 5 fluoracilo nitrgeno lquido todas son posibles

Respuesta no. 5
1.2.3.4.5.placebo queratolticos suaves 5 fluoracilo nitrgeno lquido todas son posibles

Molusco Contagioso
Enfermedad viral de piel y mucosas Benigna Lesiones umbilicadas blancoamarillentas Cosmopolita Asintomtica

Etiologa
Poxvirus DNA de doble cadena Grande: 300 nm Cuatro subtipos Se disemina por contacto directo, fomites y autoinoculacin

Epidemiologa
Afecta principalmente a nios
- Hombres - 3 a 6 aos - Dermatitis atpica

Adultos sexualmente activos

Inmunocomprometidos
- VIH (5 a 18%) - Malignidad - Postrasplantados

Manifestaciones Clnicas
Neoformaciones semiesfricas Color de la piel o blanco-amarillentas Consistencia dura Umbilicacin central Tamao 1 a 6 mm

Topografa
Nios: cara, tronco y extremidades

Cortesa Dra. Beirana

Topografa
Adultos: genitales, ingles y caras internas de muslos

Cortesa Dra. Beirana

Evolucin
Incubacin de 3 semanas a 3 meses La mayora menos de 20 lesiones (cientos) Resolucin espontnea de 2 a 4 meses de lesiones nicas Autoinoculacin comn

Asociacin con Infeccin por VIH

Lesiones ms numerosas Mayor tamao Resistentes al tratamiento CD4+ < 100 clulas

Tratamiento
Curetaje Crioterapia Podofilina Podofilotoxina cido tricloroactico Hidrxido de potasio Imiquimod Cidofovir

TERMIN ! gracias

GRACIAS POR SU ATENCIN