PROTOCOLOS DE REMISION E INTERCONSULTA ENTRE EL SERVICIO DE PEDIATRA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA Y LA GERENCIA DE ATENCIN PRIMARIA DE MURCIA

Comisin de Continuidad Asistencial GAPMU-HUVA AGOSTO 2009

Edita:
Comisin de Continuidad Asistencial GAPMU-HUVA Gerencia de Atencin Primaria de Murcia Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Servicio Murciano de Salud

Autores:
Coordinacin editorial Dra. Mariana Villaescusa Pedemonte Dr. Manuel Snchez-Sols de Querol Dr. Julio J. Lpez-Picazo Ferrer Grupo de trabajo Dr. Jos M Caldern Snchez Dr. Juan A. Carmona Valera Dra. Arancha Escribano Muoz Dr. David Gil Ortega Dr. Marcos A. Gimnez Abada Dr. Antonio Gutirrez Macas Dr. Enrique Gutirrez Snchez Dr. Antonio Iofro de Arce Dr. Jos M. Lucas Moreno Dr. Guillermo Nieves Gonzlez Directora mdico GAPMU Jefe de Servicio Pediatra HUVA Coordinador de Calidad GAPMU Pediatra de Atencin Primaria GAPMU Pediatra de Atencin Primaria GAPMU Endocrinologa peditrica HUVA Gastroenterologa peditrica HUVA Gastroenterologa peditrica HUVA Gastroenterologa peditrica HUVA Pediatra de Atencin Primaria GAPMU Pediatra de Atencin Primaria GAPMU Alergologa Infantil HUVA Pediatra de Atencin Primaria GAPMU

Protocolos de remisin e interconsulta entre el Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca y la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia / Coordinacin de continuidad asistencial GAPMU-HUVA. Murcia 2009. Primera edicin 2009 ISBN: 978-84-96994-33-1 Depsito Legal: MU-2.092/2009 Imprime: Imprenta La Mulea Edita: Coordinacin de continuidad asistencial GAPMU-HUVA.

INDICE
ENDOCRINOLOGIA. 1. Pubertad precoz 2. Adrenarquia aislada 3. Talla baja 4. Sospecha de hipotiroidismo 5. Consideraciones generales APARATO DIGESTIVO 6. Dolor abdominal recurrente 7. Estreimiento crnico 8. Alergia/Intolerancia a protenas de leche de vaca ALERGIA INFANTIL 9. Asma 10. Alergia a frmacos 11. Urticaria

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Pubertad Precoz

Diagnstico y criterios de remisin

Aparicin de signos puberales antes de los 8 aos en nias/ 9 aos en nios. En las nias viene marcado por el inicio de la telarquia En nios, por el volumen testicular de 4 cm3. Es importante diferenciar de la adrenarquia aislada (ver correspondiente), donde encontraremos signos de hiperandrogenismo axilarquia, pubarquia, olor apocrino, acn sin telarquia ni aumento de volumen testicular protocolo

Exmenes complementarios a realizar antes de remitir:

Rx de mano izquierda (en OMI-AP la solicitud radiolgica para edad sea aparece en la opcin Pediatra), que deben traer a consulta del hospital Valorar la edad sea, aunque ser reevaluada en la consulta hospitalaria.

Otras situaciones relacionadas

Pubertad adelantada (nias, 8-9 aos, nios, 9-10 aos) Dado que slo es subsidiaria de tratamiento si el pronstico de talla es inferior a 155cm, sta es la nica indicacin de derivacin Adems, hay que tener en cuenta su talla familiar, que quiz sea <155cm, no indicndose entonces tratamiento. Tambin hay que tener en cuenta que si la edad sea est prxima a los 12 aos no se conseguir mejorar la talla final. Telarquia precoz aislada (<8 aos, sin axilarquia ni pubarquia): Hacer edad sea: Si es acorde con la edad cronolgica, la actitud es de vigilar cada 3-6 meses y enviar si la edad sea se adelanta >1 ao o aparece adrenarquia antes de 8 aos 6 meses. Es recomendable solicitar FSH/LH/estradiol/PRL/h. tiroideas antes de enviar.

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Adrenarquia Aislada

Diagnstico y criterios de remisin

Aparicin de axilarquia y/o pubarquia sin telarquia ni aumento de volumen testicular. Es la expresin de la maduracin de las suprarrenales y se considera precoz con los mismos criterios que en la pubertad (<8 aos en nias y < 9 aos en nios). La mayora son idiopticas y pueden asociar olor apocrino y leve estirn de talla. Debe remitirse cuando: Edad de aparicin < 7 aos. Entre 7-8 aos con edad sea adelantada >1 ao y velocidad de crecimiento elevada. Si la edad sea es acorde, vigilar aparicin de telarquia y/o testes puberales. Si estos signos aparecen en los meses siguientes (antes de los 8.5-9 aos en nias y 9.5-10 aos en nios), enviar para valoracin

Exmenes complementarios a realizar antes de remitir:

Rx de mano izquierda (en OMI-AP la solicitud radiolgica para edad sea aparece en la opcin Pediatra), que deben traer a consulta del hospital Edad (con fecha nacimiento). Exploracin: signos puberales y tiempo de evolucin. Velocidad de crecimiento. Antecedentes familiares de pubertad precoz y personales de CIR.

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Talla Baja

Diagnstico y criterios de remisin

Definida como talla <P3 (-2DS) para la edad, sexo y grupo tnico. Las grficas que debemos utilizar son las espaolas de Carrascosa y Ferrndez, y la edad sea preferiblemente con el atlas de Hernndez. Para realizar clculos de pronstico de talla y otros indicadores como talla diana y velocidad de crecimiento es muy til la siguiente pgina web: http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/antropometria.htm Cmo se calcula la velocidad de crecimiento?: Medir al nio en el mismo tallmetro con un intervalo mnimo de 6 meses (9-10 meses ser ms fiable) Convertir lo que ha crecido en ese tiempo a 12 meses (haciendo regla de 3) y pasar ese valor a la grfica. Es decir, si entre los 3 aos y 6 meses y los 4 aos y 3 meses crece 5.4cm (periodo de 9 meses), al ao son 7.2cm; en la grfica se localiza el punto medio entre las edades inicial y final (en este caso, entre los 3 aos y medio y los 4 aos y 3 meses) y se traza una lnea horizontal a partir de ese punto, aprecindose que los 7,2 cm/ao corta la lnea en el P50". Cmo se calcula la talla diana? Talla diana = (talla padre + talla madre)/2 y al resultado sumar 6.5cm si es nio o restar 6.5 si es nia. El valor que obtenemos es el P50 de su talla diana. Es normal terminar en una talla 4-5cm de su talla diana (es decir, si su talla diana es de 159cm, sera normal su talla final entre 154-164 aproximadamente). Debe remitirse cuando: Talla <P3 con velocidad de crecimiento en P10. Talla <-3DS. CIR que sigue <P3 a los 2 aos de edad.

Exmenes complementarios a realizar antes de remitir:

Rx de mano izquierda (en OMI-AP la solicitud radiolgica para edad sea aparece en la opcin Pediatra), que deben traer a consulta del hospital Edad del nio (con fecha de nacimiento), somatometra y velocidad de crecimiento el ao previo. Antecedentes de CIR y talla de los padres.

Analtica general con hemograma, hormonas tiroideas e IgA antitransglutaminasa con IgA total (descartar Celiaqua).
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Sospecha de hipotiroidismo

Diagnstico y criterios de remisin

Valores de TSH discretamente elevados (7 - 10UI/ml) son muy frecuentes. En estos casos basta con repetir hormonas tiroideas en 3-6 meses aadiendo anticuerpos antitiroideos. En APS se debe insistir en la necesidad de una adecuada ingesta de sal yodada y pescado, ya que todo el pas es zona deficitaria de yodo. Requisitos para enviar a los pacientes: Cifras de TSH >10UI/ml (confirmada) Anticuerpos antitiroideos positivos y/o clnica llamativa de hipotiroidismo..

Exmenes complementarios a realizar antes de remitir:

Anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antiperoxidasa). Analtica general con niveles de colesterol y triglicridos. Deben constar siempre los valores hormonales.

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Consideraciones generales

Datos a tener en cuenta antes de solicitar una interconsulta en endocrinologa infantil

Los pacientes diabticos tienen una agenda especfica, habida cuenta de la gran cantidad de tiempo que precisa la primera interconsulta de este tipo de pacientes. Por ello es preferible contactar o remitir el expediente al hospital previamente, para que se les asigne una cita especfica. Los Errores Innatos del Metabolismo (incluyendo las dislipemias) no forman parte de la agenda de Endocrinologa Infantil. La solicitud de interconsulta debe hacerse con Gastroenterologa Infantil en los casos en los que est indicado. Edad del paciente: El servicio de pediatra abarca a la atencin a nios hasta los 11 aos. Por ello, hay que tener en cuenta que las interconsultas de nios con 11 aos cumplidos o ms han de dirigirse a los servicios especficos del hospital general.

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Dolor abdominal recurrente

Abordaje diagnstico
Se denomina dolor abdominal recurrente (DAR) a al menos 3 ataques de dolor con suficiente intensidad como para afectar la actividad habitual del nio (absentismo escolar, dejar juegos-ocio, interrumpe el sueo), durante un perodo no inferior a 3 meses en el ltimo ao. Supone el 2-4% de las consultas peditricas. Entre 13-17% de los escolares experimenta dolor abdominal semanalmente y el 8% ya lo presentaba en el ao previo. En el 90-95% de los casos no se identifica una causa mdica. Existen dos tipos etiolgicos: DAR funcional, expresin somtica de un trastorno emocional DAR orgnico, por una enfermedad mdica identificable. Anamnesis: Caractersticas del dolor: comienzo, intensidad, tipo, localizacin, irradiacin, horario, duracin, alivio, desencadenantes, relacin con ingesta, evolucin. Sntomas acompaantes (vmitos, diarrea, fiebre, exantema, artralgias,..). Antecedentes personales de inters. Antecedentes familiares (AF) de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o lcera pptica. Problemas escolares o familiares. Exploracin fsica: Exploracin general Desarrollo pondoestatural. Tensin arterial. Exploracin abdominal (organomegalias, algias, etc). Exploracin anal y tacto rectal.

Signos de alarma de posible organicidad

Anamnesis: Sntomas generales (prdida peso, fiebre, artralgias, rash, etc). Dolor asimtrico, bien delimitado, lejos de lnea media, irradiado, brusco y breve, que despierta, se agrava y cede con defecacin. Vmitos o diarrea significativos. Retraso en el crecimiento. Prdida GI de sangre Disuria, hematuria o dolor en flanco Somnolencia tras el dolor Sntomas psiquitricos. Relacin con lcteos AF de EII o ulcera pptica.
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Exploracin fsica: Palpacin abdominal dolorosa en cuadrantes superior derecho o inferiores. Masa palpable Hepatoesplenomegalia. Tacto rectal con fecaloma o manchado de sangre. Fisuras o fstulas. Detencin del crecimiento, prdida de peso Ictericia. Hbito celiaco Si se sospecha organicidad estara justificado realizar exmenes complementarios desde el centro de salud en busca de signos de alarma que nos reafirmen en la sospecha e incluso nos orienten a la etiologa, si bien no hay evidencia de su papel para distinguir entre trastorno orgnico y funcional, incluso ante la existencia de signos de alarma. Hemograma Bioqumica (incluido transaminasas, ferritina y transferrina, amilasa) VSG / PCR Cribado de celiaqua: Ac antitransglutaminasa IgA junto a IgA total Sedimento y cultivo de orina Sangre oculta en heces. Digestin de principios inmediatos en heces. Parsitos en heces Tensin Arterial Signos de alarma: Hemograma alterado y/o anemia y/o trombocitosis. Marcadores de enfermedad inflamatoria o infeccin: VSG y PCR. Aumento de amilasa o transaminasas. Anomalas en el sedimento urinario y/o bioqumica de orina. Presencia de sangre oculta en heces. HTA La ecografa abdominal slo estara indicada si as lo aconsejan los signos de alarma, o la trpida evolucin del cuadro y/o la ansiedad familiar existente. No est justificada la radiografa simple de abdomen salvo para la confirmacin de un fecaloma o estreimiento

Manejo del DAR desde el centro de salud:

DAC funcional (Historia clnica tpica, no signos de alarma, laboratorio normal): Explicar proceso y tranquilizar a la familia. Vigilancia peridica. Valorar remisin a salud mental Posible DAC orgnico (Signos de alarma: anamnesis, laboratorio): Remitir a gastroenterologa peditrica. exploracin fsica,

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Estreimiento crnico

Abordaje diagnstico
Existe estreimiento crnico cuando concurren dos o ms de las siguientes caractersticas, durante ms de 8 semanas: Menos de 3 deposiciones por semana. Ms de un episodio de incontinencia fecal por semana. Heces abundantes en recto o masa abdominal palpable. Deposicin tan grande que puede obstruir el inodoro. Conducta y postura retentivas. Defecacin dolorosa. Se estima que entre un 3-5% de las consultas peditricas generales y entre un 1025% de las de gastroenterologa peditrica se deben a este motivo. El estreimiento en nios afecta por igual a ambos sexos. La incontinencia fecal es mucho ms frecuente en varones (9:1). Etiologa Funcional o idiomtico (>95%): intervienen factores educacionales, dietticos, hereditarios, psicolgicos, etc.. Problemas locales de ano y recto: fisura anal, enfermedad estreptoccica perianal, ano anterior, estenosis anal, etc. Enfermedades sistmicas: celiaqua, fibrosis qustica, IPLV, trastornos endcrinos (hipotiroidismo, diabetes inspida) y metablicos (hipercalcemia, acidosis tubular renal). Alteraciones neurolgicas: enfermedad de Hirchsprung, hipotona, lesiones medulares, parlisis cerebral, mielomeningocele. Alteraciones musculares: miopatas, conectivopatas. Enfermedades psiquitricas: depresin, anorexia nerviosa, etc. Inducido por frmacos: codena, metilfenidato, anticolinrgicos, fenotiacinas, fenitona, anticidos. El diagnstico es fundamentalmente clnico y la inmensa mayora de los nios no necesitan nada ms que una detallada historia clnica y una cuidadosa exploracin sistmica, incluyendo la exploracin abdominal (distensin, masa palpable) y de las zonas sacra y anorrectal (localizacin del ano, fisuras, celulitis, tono del esfnter, ampolla rectal vaca o llena de heces). En la anamnesis hay que prestar especial atencin al calibre, volumen y frecuencia de las deposiciones, edad de comienzo, historia diettica y familiar, toma de frmacos, existencia de incontinencia fecal, desarrollo ponderoestatural, actitud retentiva, defecacin dolorosa, sntomas y signos asociados, bsqueda de factor desencadenante y respuesta al tratamiento previo. Signos y sntomas de alarma Retraso en la eliminacin de meconio. Vmitos.
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Distensin abdominal intensa. Prdida peso o detencin del crecimiento. Recto vaco al tacto y/o expulsin explosiva de heces lquidas tras el tacto rectal Diarrea sanguinolenta.

Pruebas complementarias: Slo se realizarn en estreimientos severos o con mala respuesta al tratamiento y cuando se sospeche una causa orgnica. Laboratorio: hemograma, bioqumica bsica (con calcemia), hormonas tiroideas, ac. antitrasglutaminasa, bsico de orina y urocultivo, y test del sudor, descartan la inmensa mayora de los cuadros orgnicos. La radiologa simple puede ser til para valorar la retencin fecal y para el examen de la columna lumbosacra. Los estudios con contraste no estn indicados en el estreimiento no complicado.

Tratamiento
Las medidas teraputicas deben adaptarse al grado y severidad del estreimiento y a la existencia o no de incontinencia fecal. Los nios con estreimiento simple pueden requerir nicamente medidas dietticas, evitando los hbitos indeseables y las dietas bajas en fibra (Anexo I). Deben asociarse a un entrenamiento del hbito de defecacin (acudir al bao despus de las comidas y adoptar una postura adecuada). El estreimiento crnico con megarrecto e incontinencia precisa un programa teraputico ms rgido. El objetivo inicial es mantener el recto vaco para disminuir el tamao rectal, incrementar la sensibilidad rectal y evitar la incontinencia. Consta de tres fases: Educacin: informacin sobre los patrones normales de defecacin, entrenamiento del hbito de defecacin, refuerzo verbal y recompensas selectivas, medidas dietticas, tratamiento de lesiones perianales. Desimpactacin: puede realizarse por va oral, rectal o la combinacin de ambas. El polietilenglicol (PEG) a dosis de 1-2 g/kg/da en 2 dosis durante 34 das ha sido utilizado con xito y seguridad en la desimpactacin fecal en nios. Tambin puede usarse el aceite de parafina a dosis 15-30 ml/ao/da en una dosis. Cuando el tratamiento oral adecuado no es efectivo puede recurrirse a los enemas (fosfatos, laurilsulfato sdico) a dosis de 3-5 ml/kg. Los efectos del empleo de enemas a largo plazo no han sido bien estudiados. Los enemas de fosfatos pueden producir hiperfosfatemia e hipocalcemia en nios pequeos. Prevencin de la reacumulacin de heces mediante el uso de laxantes. Se deben dar a dosis adecuadas, durante un mnimo de 3 meses con una progresiva reduccin (Anexo 2)

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La respuesta teraputica suele ser buena, pero un 50% de los nios recaen en los primeros 5 aos tras el tratamiento inicial y entre un 30-50% presentan sntomas recurrentes a largo plazo. El comienzo precoz del estreimiento (< 1 ao) y la existencia de incontinencia fecal son indicadores de mal pronstico.

Criterios de derivacin a gastroenterologa infantil

Estreimiento con signos o sntomas que sugieran organicidad: Retraso en la evacuacin de meconio >24 h. Heces acintadas, explosivas, tras tacto rectal hipertnico con ampolla vaca, que sugieren enfermedad de Hirschprung bien heces acintadas que pueden considerarse derivadas de estenosis anal tumor plvico que comprima el recto. Sntomas o signos de otras enfermedades (hipotiroidismo, intolerancia alimentaria/celiaqua). Raquisquis o defectos del raquis asociados (afectacin neurolgica y/o cutnea). Estreimiento complicados: Encopresis refractaria tras tratamiento del estreimiento. Fisura, rectorragia o enfermedad perianal refractarias a tratamiento. Estreimiento funcional refractario a tratamientos habituales.

Requisitos previos a la derivacin:

Realizar estudio bsico con Hemograma. Bioqumica bsica con hierro, ferritina, calcio. T4 y TSH. IgA antitransglutaminasa + IgA total. Realizar ensayo teraputico con desimpactacin y laxante osmtico.

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8.

Alergia/intolerancia a protenas de leche de vaca

Abordaje diagnstico
La intolerancia o alergia a la leche de vaca (I/APLV) es un problema frecuente de salud durante en primer ao de vida y con una incidencia del 0,5-5% de todos los lactantes segn las series y que parece ir en aumento. En Espaa casi 1 de cada 10 nios por debajo de los 3 aos sufre alergia alimentaria, siendo la ms frecuente por debajo del ao de vida la alergia a la protena de la leche de vaca (PLV). Se define como una reaccin adversa a las PLV mediada por un mecanismo inmunolgico. Este mecanismo puede ser IgE mediado o no IgE mediado. El espectro de presentacin clnica es muy variable, y bajo este diagnstico se agrupan distintos sndromes de sintomatologa muy diversa. La clnica se presenta habitualmente tras las primeras ingestas de leche artificial (en los primeros biberones en la alergia IgE mediada, tras las primeras 1-2 semanas en la no IgE mediada). En ocasiones ms raras se presentar en lactantes alimentados a pecho cuyas madres ingieren grandes cantidades de leche artificial. Sospecha de alergia IgE mediada a leche de vaca: Clnica tras la ingesta de primeras tomas de leche. Aparece en la primera hora (casi siempre minutos) tras la ingesta de forma manifiesta y repetida Clnica tpica: o Dermatitis peroral o Rash o urticaria o Angioedema o Dificultad respiratoria. o Menos frecuentemente: cuadro intenso de vmitos o diarrea. Sospecha de Alergia no IgE mediada o Intolerancia a leche Clnica de instauracin frecuentemente ms insidiosa, 1-4 semanas tras la introduccin de leche artificial. Excepcional en nios mayores de un ao. Sntomas predominantemente digestivos: o Vmitos o aparicin/empeoramiento de reflujo gastroesofgico. o Dolor o llanto durante o tras la ingesta de leche (descartar tambin esofagitis por reflujo valorando utilizacin emprica de ranitidina) o Diarrea prolongada con cultivo negativo. o Diarrea sanguinolenta en lactantes con cultivo negativo. o Estreimiento pertinaz especialmente con eritema perianal intenso y sin signos de fisura o enfermedad estreptoccica perianal asociada. o Dermatitis atpica moderada-severa de aparicin tras el inicio de leche artificial. o Fallo de medro (aplicar criterios diagnsticos!).

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La APLV puede ser la primera manifestacin de la denominada marcha atpica, con la aparicin posterior de otros signos y sntomas de atopia, incluido el asma, la dermatitis atpica y la sensibilizacin a mltiples alergenos, tanto alimentarios como respiratorios. Evitar el contacto precoz del lactante con la PLV y promocionar la lactancia materna se ha mostrado eficaz, no solo en la prevencin de la APLV sino tambin en el desarrollo de asma, dermatitis atpica y otras alergias futuras. La relacin temporal con la ingesta de leche o derivados se ha mostrado como un indicador muy fiable para distinguir ambos tipos de alergia. ALERGIA IgE MEDIADA
Mecanismo
IgE especfica. Inmediata Urticaria. Sndrome peroral. Angioedema. Anafilaxia Clnica respiratoria Vmitos Esofagitis eosinoflica Gastritis eosinoflica Gastroenterocolitis eosinoflica

ENTEROPATA EOSINOFLICA
Mixto

ALERGIA / INTOLERANCIA NO IgE MEDIADA

Clulas Retardada Enterocolitis inducida por PLV. Proctocolitis Enteropata (similar celiaqua) Fallo de medro aislado Clico del lactante severo Reflujo gastroesofgico severo Estreimiento pertinaz Dermatitis atpica Sospecha clnica + test de exclusin y provocacin

Relacin con la ingesta Cuadros tpicamente asociados

Diagnstico

RAST Prick test

Biopsia

DIAGNSTICO de la alergia IgE mediada: pruebas de alergia. Cuando se sospecha alergia IgE mediada (relacin temporal evidente, clnica evidente fundamentalmente cutnea, etc.) se realizarn pruebas de alergia (IgE especfica para leche y sus fracciones proteicas o bien prick test) remitiendo al Servicio de Alergia correspondiente. Estas pruebas sern poco rentables y no deben realizarse en aquellos casos en que la clnica no sea sugestiva de alergia inmediata. DIAGNOSTICO de la alergia no IgE mediada: exclusin y provocacin: La imposibilidad de disponer de una tcnica accesible y fiable para el diagnstico de la alergia no IgE mediada obliga en la prctica clnica a que se realice un ensayo teraputico en los lactantes en los que sta se sospecha. En este tipo de alergia no inmediata, el retraso en la aparicin de los sntomas, que pueden aparecer hasta semanas despus de reiniciar la ingesta de PLV complica adems la validez de la prueba de provocacin.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la exclusin de la leche de vaca y productos que la contengan, incluyendo la leche maternizada. Las leches de otros rumiantes como la cabra estn contraindicadas, tanto por su alergenicidad cruzada como por no estar adaptadas para la alimentacin de un lactante . En su lugar se usan alimentos-medicamento conocidos como leches o frmulas especiales.
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Estas frmulas especiales son de distintos tipos, clasificndose fundamentalmente en base al origen de su componente proteico o nitrogenado (frmulas hidrolizadas, de soja, de arroz, elementales). Su utilizacin est restringida a usos mdicos especiales, slo se comercializan en farmacias y precisan de receta para su dispensacin. La financiacin de estos alimentosmedicamentos se realiza con cargo al sistema pblico y precisan de informe de especialista/hospitalario y visado de inspeccin. Aunque todos estos tipos de leche estn aprobados para su uso desde el primer da, la recomendacin actual de sociedades de expertos es la de utilizar como primera eleccin las frmulas hidrolizadas. Estas frmulas, muy similares a una leche maternizada, se obtienen a partir de leche de vaca mediante la hidrlisis de la protena vacuna (casena o protenas del suero). El grado de hidrlisis de la protena y el origen de la misma vara entre las distintas marcas de leche. Segn las recomendaciones actuales, para que su uso sea aprobado en APLV, es necesario que el 90 % de los lactantes con APLV no reaccionen tras su administracin. El consenso actual tiende a recomendar el uso de hidrolizados extensos de casena (pptidos residuales con peso molecular <2000 dalton). Sin embargo en algunas situaciones concretas, la mayora de expertos recomienda a priori otros tipos de frmulas:

Fuente: Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, et al. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. Med J Aust 2008; 188: 109-112.

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Los casos de A/IPLV ms severos se han asociado con hipersensibilizacin a mltiples protenas alimentarias, incluyendo sensibilizacin a las formulas extensivamente hidrolizadas. Cuando las frmulas hidrolizadas no funcionan se recomienda utilizar otros tipos de leche: Las frmulas de soja representan una excelente opcin para nios con A/IPLV, pero en la actualidad su uso se ha restringido sobre todo en aquellos lactantes por debajo de los 6-8 meses, y quizs por debajo del ao por distintos motivos: Problemas de absorcin de calcio y hierro. Alto porcentaje de sensibilizacin secundaria a la protena de soja (hasta el 30-40% de los lactantes con IPLV que la reciben antes de los 6 meses de vida) Alto contenido en fitoesteroles (accin estrognica potencial) Las frmulas hidrolizadas de otros orgenes (soja-colgeno, arroz) pueden tener un papel como segunda lnea cuando fracasan los hidrolizados, como paso previo a una frmula elemental. Las antiguamente mal llamadas frmulas hipoalergnicas o HA, hidrolizados parciales de bajo grado, carecen en la actualidad de un papel claro en el manejo de la alergia a protenas de leche de vaca y tienden a utilizarse en lactantes con trastornos intestinales leves o funcionales Las frmulas elementales o de aminocidos (FE) son altamente eficaces en el control de los sntomas, especialmente cuando hay afectacin intestinal con malabsorcin o mala tolerancia a otras leches. No contienen protenas o pptidos, sino aminocidos libres, por lo que su seguridad inmunolgica es superior. La porcin lipdica contiene triglicridos de cadena media, de alta absorcin. Su seguridad y eficacia han sido ampliamente probadas. Se recomiendan de inicio en caso de enteropata con afectacin de la funcin intestinal. Tanto las nuevas FH (extensivamente hidrolizadas) como las FE han demostrado una alta eficacia y seguridad por lo que se consideran una excelente opcin en el tratamiento de la I/APLV. Algunos estudios recientes, de escasa repercusin por las limitaciones de su diseo, sugieren que las FE podran ser superiores a las FH en el control precoz de los sntomas digestivos o de la dermatitis severa, o en aquellos nios que presentaron clnica mientras se alimentaron con lactancia materna exclusiva

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HIDROLIZADOS DE CASENA
Energia kcal/100g P/L/HC Damira 2000 LactoDamira 2000 (Sanutri) Nutramign 1 (Mead Jonhson)
490 10/43/47

Proteinas g/100 g
12 <500D: 73% <1000D: 94% <2000D: 100% 14 <500D: 60.4% <1000D: 95.4% <3000D: 100% 15.8 <500D: 60.4 % <1000D: 95.4% <3000D: 100 % 12.4 <500D: 39.9% <1000D: 81 % <3500D: 100% 14 <500D: 60.4% <1000D: 95.4% <3000D: 100% <2000 D

Lpidos g/100 g
23.7 Vegetal MCT15% 25 Vegetal

HC g/100g
57.2 Maltodextrina +/- lactosa 55 Jarabe Glucosa 80% Almidn de maz 20% 53 Jarabe Glucosa 80% Almidn de maiz 20% 56 Jarabe de Glucosa

500 11/45/44

Nutramign 2 (Mead Jonhson) Nutribn Hidrolizada (Alter) Pregestimil (Mead Jonhson)

490 13/44/43

24 Vegetal

515 10/47/43

26.8 Vegetal

500 11/49/40

28 Vegetal MCT 55.5%

Blemil Plus 1FH y 2FH

Nd

51 Jarabe Glucosa Almidn de maiz DTM Dextrosa Nd

HIDROLIZADOS DE SEROPROTENAS
Energia kcal/100g P/L/HC Alfar (Nestl) Almirn Pepti Allergy (Nutricia) Nieda Plus (Abbott)
489 13/44/43

Proteinas g/100 g
16.5 <500D: 63-74% 500-2500D: 12.19% 2.500-6000D: 11-15% 12.4 <1500D: 86% <1500-3000D: 10% 13.2 <1200: 77.8 % 1200D-3400: 21.2% 3400-5000D:0.98 % 5000-9000:0.8% 13.9 <1500D: 84% <3.500D: 96 %

Lpidos g/100 g
24 Vegetal MCT 50% 28.5 Vegetal (100%LCT) 25.3 Vegetal MCT 20%

HC g/100g
51.7 DMT (90%) Almidn de patata Lactosa 0.8 53 DMT (60%) Lactosa (38%) 56 DTM 85% Sacarosa 15%

522 10/50/40 501 10/45/45

Almirn Peptinaut Jr (Nutricia)

523 11/49/40

28.2 Vegetal MCT 50%

53.6 Dextrinomaltosa

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HIDROLIZADOS DE OTRAS FUENTES PROTEICAS

Energia kcal/100g P/L/HC Almiron Pregomn (Nutricia) Pepdite (SHS) Pepdite MCT (SHS) Blemil Plus Arroz 1y2
497 11/44/45

Proteinas g/100 g
13.5 <1000D: 71% <2000 D: 89% <5000 D: 99% 12.4 13.2

Lpidos g/100 g
24 Vegetal

HC g/100g
51.7 DMT (90%) Almidn de maz 53 DMT 56 DTM 57 78% DMT Almidn de maz

522 10/50/40 501 10/45/45 12

28.5 Vegetal 25.3 Vegetal MCT 25% 25.5 100% vegetal (20% MCT)

12 Hidrolizado arroz Nucletidos

FORMULAS ELEMENTALES
NOMBRE Energia kcal/100g P/L/HC
418 12/25/52 475 11/44/45 400 10/31/59 499 9/48/43

Proteinas g/100 g
12.4

Lpidos g/100 g
12.1 MCT 68% 23 MCT 5% 14 MCT 35% 26.7

HC g/100g
51.7 DMT (60%) Almidn de maiz 54 Jarabe de Glu 58.5 Jarabe de Glu 54 Dextrinomaltosa

Damira Elemental (Novartis) Neocate (SHS) Neocate Advance (SHS) Nutri 2000 Peditrico (Nutricia: retirado)

13 10

11.4

FORMULAS DE SOJA
NOMBRE Alsoy (Nestl) Blemil Plus soja 1 (Ordesa) Blemil Plus soja 2 (Ordesa) Isomil (Abbott) Miltina Soja (Milte)
Frmula de inicio

Caracterstica principal

NOMBRE
Nutribn Soja (Alter) NutriSoja (Almirn soja) (Nutricia) Prosobee (Mead Johnson) Som 1 y 2(Milupa) Velactin y Velactn Crecimiento (Sanutri)

Caracterstica principal
Jarabe de glucosa

Ac Oleico (45%) 100% DMT Fe, Ca, P, Zn, Met, Car No modificada genticamente

Frmula de continuacin

Frmula de crecimiento

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21

9.

Asma

Abordaje diagnstico
Podramos calificar al asma ms como un sndrome o incluso un sntoma- que como una enfermedad concreta, definindose de manera distinta segn la edad: Nio menor de 3 aos
Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes.

Nio mayor de 3 aos

El asma es una enfermedad que se caracteriza Clnicamente, por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresin torcica; Fisiolgicamente, por procesos de obstruccin -generalmente reversible- de las vas areas e hiperreactividad bronquial Histolgicamente, por inflamacin crnica de la va area, en la que juegan un papel destacado determinadas clulas y mediadores Inmunolgicamente, en muchos casos por la produccin de anticuerpos IgE frente a algunos alergenos ambientales.

Ninguno de estos hechos es especfico ni obligatorio del asma

Los estudios epidemiolgicos muestran que: El asma es la patologa crnica peditrica de mayor prevalencia, expresado en tres fenotipos: el sibilante precoz y transitorio, el sibilante persistente no atpico y el sibilante persistente atpico. FENOTIPOS DE SIBILANTES RECURRENTES
( tres o ms episodios de sibilancias y dificultad para respirar y/o tos persistente).

Sibilancias precoces transitorias

Primer episodio antes de primer ao, desaparece hacia los 3 aos. Entre el 40 y 60% de todos los casos de sibilancias recurrentes del lactante. No son atpicas Funcin pulmonar disminuida al nacimiento que mejora con el tiempo. Estudios de hiperreactividad bronquial y variabilidad del PEF a los 11 aos negativos. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin, sexo varn, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardera.

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Sibilancias persistentes no atpicas

Comienzan antes de los 3 aos de vida y persisten a los 6 aos. Alrededor del 20% de los lactantes con sibilancias recurrentes Afectan por igual a ambos sexos. No atpicas. La funcin pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 aos. Buena respuesta al broncodilatador. Hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad. Suelen desaparecer a los 13 aos

Sibilancias persistentes atpicas

Primer episodio suele aparecer despus del ao. Alrededor del 20% de los lactantes con sibilancias recurrentes Predominio en varones. IgE total elevada y/o pruebas cutneas positivas, generalmente con rasgos y antecedentes familiares atpicos. Funcin pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 aos, y posterior estabilizacin por debajo de la normalidad Existe hiperreactividad bronquial. Suelen persistir a los 13 aos

El fenotipo atpico ser el ms frecuente a partir de los 6 aos

La existencia de la marcha atpica, o sea, la aparicin secuencial de manifestaciones clnicas (la alergia propiamente dicha) en nios con gentica que facilita la atopia (las sensibilizaciones), siendo la dermatitis y la alergia alimentaria las primeras en aparecer. Estos datos, junto a los antecedentes familiares de asma y atopia, permiten la elaboracin de un
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ndice Predictor de Asma ms all de los 3 aos, su positividad indica un riesgo relativo 7 veces mayor de persistencia de sibilantes en edad escolar, generalmente atpicos. NDICE PREDICTIVO DE ASMA (API)
Los nios que presentan sibilancias recurrentes (4 o ms episodios) por debajo de 3 aos y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados abajo, tendr una probabilidad alta de padecer asma de los 6 a 14 aos. (en API original VPP 76% VPN 68% Odds Ratio 7)

API ORIGINAL Criterios mayores:

Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres Diagnstico mdico de eccema atpico

API MODIFICADO Criterios mayores:

Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres Diagnstico mdico de eccema atpico Sensibilizacin al menos a un aeroalrgeno

Criterios menores:

Diagnstico mdico de rinitis alrgica Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre perifrica 4%

Criterios menores:

Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre perifrica 4% Sensibilizacin a protenas de leche, huevo o frutos secos

El RR de asma es 7 veces mayor con API (+). Cuando la sensibilizacin al huevo se asocia a eccema atpico la probabilidad de presentar a los 4 aos patologa alrgica respiratoria se eleva al 80%.

Los nios de riesgo atpico deben ser detectados para una intervencin temprana, con medidas de prevencin y ser evaluados alergolgicamente de persistir la sintomatologa asmtica a partir del 4 ao.

El DIAGNSTICO DE ASMA ATPICO ha de establecerse mediante primero a nivel sindrmico, y luego etiolgico, de certeza. El diagnstico sindrmico de asma atpico se basa en: Exclusin de otras patologas que cursen con sibilantes de repeticin:
Displasia broncopulmonar. Anomalas congnitas de la regin larngea (laringomalacia, parlisis de cuerdas vocales, angiomatosis larngea, quistes, tumores) Hasta 3 meses de vida Anomalas congnitas de la traquea y vas areas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fstula traqueo-esofgica) Anillos vasculares o membranas larngeas Croup De 3 a 12 meses de vida Reflujo gastroesofgico y sndromes aspirativos Fibrosis qustica Anomalas cardiacas

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Aspiracin de cuerpo extrao. Nios mayores de 1 ao Discinesia ciliar primaria. Bronquiolitis obliterante. Anomalas congnitas del pulmn y de las vas areas Disfuncin cuerdas vocales (adolescentes)

y Cuadro clnico compatible con asma atpico: edad (>3a), sntomas bruscos y de duracin breve si son tratados, sin fiebre y sin catarro previo, en ocasiones asociados a desencadenantes alrgico claros o/y rinoconjuntivitis de caractersticas alrgicas. Aumenta la probabilidad de la existencia de antecedentes familiares o/y personales de otras patologas atpicas (incluido IPA +).

Para el diagnstico etiolgico de certeza primero debemos demostrar dos cosas: que el paciente est sensibilizado y que la sensibilizacin est asociada, y de manera relevante, con la clnica tpicamente alrgica

A partir de ah los pilares del tratamiento son las medidas de evitacin de alrgenos y otros desencadenantes de sntomas, la prevencin medicamentosa y la inmunoterapia en los casos indicados.

Criterios de remisin para evaluacin alergolgica

Sospecha de asma alrgico que precisan estudios complementarios no disponibles en el nivel asistencial primario, para esclarecer dudas en el diagnstico diferencial o/y para la deteccin de las sensibilizaciones. Aquellos en los que se mantiene una fuerte sospecha clnica a pesar de que las tcnicas de deteccin disponibles en atencin primaria no demuestran la sensibilizacin.

Si no est clara la relacin etiolgica o la relevancia clnica de las sensibilizaciones halladas. Si su asma atpico, de frecuencia e intensidad leve, no responden a las medidas de evitacin. Si el asma, bien por su frecuencia o intensidad o por asociar rinitis de caractersticas alrgicas, es tributario de plantear inmunoterapia. En tanto que la patologa asmtica puede precisar derivacin an no sospechando atopia, en este caso a neumologa peditrica, la tabla siguiente recoge los criterios de derivacin conjuntos.
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CRITERIOS DE REMISIN DE LOS NIOS ASMTICOS Criterios de remisin a la consulta hospitalaria

1. Lactantes y preescolares con sospecha de asma, que comienza antes de los 18 meses y tiene ms de 3 episodios en el ltimo ao, si sus caractersticas son atpicas: - las crisis no se relacionan exclusivamente con infecciones virales - los sntomas o los exmenes complementarios son atpicos (estridor, tos perruna frecuente, persistencia de auscultacin alterada entre episodios, alteraciones nutricin y crecimiento, rx trax anmala... )

Neumologa 2. Necesidad de pruebas de funcin pulmonar Peditrica - Espirometra forzada de control (al menos 1/ao) no realizable en su C. de
salud. Otras pruebas de funcin pulmonar especficas

3. Asma de riesgo vital y/o de difcil control 1. No disponibilidad de screening alergolgico y sospecha de asma atpico en preescolar o escolar con: - Sntomas claramente desencadenada por alrgenos - Comienzo de sntomas despus de los 3 aos o persistencia en mayores de 6 aos. - ndice predictivo de asma positivo y persistencia de sntomas a los cuatro aos - Antecedentes personales de alergia al huevo - Asociacin con otras manifestaciones de atopia (rinitis, eccema, alergia alimentaria.) 2. Sospecha de asma alrgico con screening alergolgico (ICR, prick) positivo - Si hay dudas de la relevancia etiolgica. - Si los sntomas persisten a pesar de medidas de evitacin. - Si hay indicacin de inmunoterapia (asma moderada/grave o de menor grado pero asociada a rinitis alrgica) 3. Alta sospecha de asma alrgico an con screening alergolgico (ICR, prick) negativo 4. Asma de riesgo vital y/o de difcil control con caractersticas atpicas

Alergia Peditrica

Criterios de alta de la consulta hospitalaria Centro de salud

Asma leve Asma moderada que se controla bien Inmunoterapia no indicada o finalizada Fin del proceso diagnstico que motiv su derivacin

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10.

Alergia a frmacos (antibiticos y AINE)

Abordaje diagnstico
Las reacciones adversas a frmacos son relativamente frecuentes, dividindose en tipo A o tipo B segn sean o no previsibles. La hipersensibilidad o alergia a frmacos es una RAM tipo B con mecanismo inmunolgico. TIPO B: IMPREVISIBLE
Intolerancia Idiosincrasia Alergia o hipersensibilidad

TIPO A: PREVISIBLES (pueden ocurrir en sujetos normales)

Sobredosis Efecto colateral Efecto secundario o indirecto Interaccin con otros frmacos

La incidencia de RAM en nios es baja, en un metanlisis de 17 estudios prospectivos la incidencia en nios hospitalizados fue del 9,5% y en nios evaluados ambulatoriamente la incidencia global baj hasta el 1,5%.

Estos datos coinciden con los de nuestra seccin de alergia peditrica, en donde tras estudio completo incluido reexposicin solo se comprueba alergia a ATB en menos del 2%, todos ellos leves y la mayora no IgE mediados (tardos). Sin embargo la intolerancia a AINES (principalmente ibuprofeno) suponen una cifra relativamente bastante mayor. Los estudios en pacientes peditricos con sospecha de alergia a antibiticos por urticaria, de aparicin en el curso de un proceso infeccioso/febril, muestran que la causa del exantema es infecciosa. Generalmente se tratan de virus (frecuentemente enterovirus con infecciones respiratorias altas), comprobndose la tolerancia al antibitico tras finalizar el proceso. Esta situacin es mucho ms frecuente en menores de 4 aos, edades en las que tambin aparecen los exantemas peditricos clsicas y otros inespecficos de tipo vrico. Todo ello aconseja una modificacin en la orientacin desde atencin primaria de los casos que seran tributarios de estudio. Para indicar o no el estudio alergolgico debemos apoyarnos en la sospecha RAM de naturaleza alrgica y en datos de la historia clnica altamente sugerentes de reaccin IgE o no IgE mediada.

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La SOSPECHA DE LA NATURALEZA ALRGICA de una RAM ha de basarse en unos criterios clnicos (ver tabla), destacando por su importancia: el intervalo de tiempo transcurrido entre la primera y ltima administracin del medicamento (dado que ha de existir una sensibilizacin previa para que se produzca una reaccin alrgica), el tiempo de latencia entre la ltima administracin y la aparicin de los sntomas (pues orientar sobre la posibilidad de un mecanismo IgE o no). Segn este ltimo dato se puede clasificacin la supuesta reaccin alrgicas en: Inmediata (en la primera hora tras la ingesta) Intermedia (entre 1-72h) Tarda (>72 h). El tipo de sntoma: anafilaxia, angioedema, urticaria, exantema no urticarial....... Si el paciente ha tomado posteriormente ese frmaco (o estructuralmente similar) sin presentar sntomas. CRITERIOS PARA ESTABLECER LA NATURALEZA ALERGICA DE LA RAM
Que ocurra solamente en una minora de pacientes Que las manifestaciones no se parezcan en nada a su accin farmacolgica Que la reaccin se asemeje a otros cuadro aceptados como alrgicos Que exista un periodo de induccin, generalmente de 7 a 10 das tras la exposicin Que se pueda reproducir al administrar pequeas dosis del medicamento Que tambin pueda reproducirse con frmacos de estructura qumica similar y que poseen reaccin cruzada con el medicamento Puede observarse, en ocasiones, eosinofilia acompaante La reaccin se resuelve al suspender el frmaco responsable

Los datos de la HISTORIA CLNICA que son de inters: Los antecedentes familiares tienen cierta importancia en las intolerancias a AINES, pero no en las supuestas alergias a betalactmicos (no se da asociacin familiar y buen nmero de adultos que las refieren no estn documentadas). No se considera motivo de estudio los pacientes con antecedentes familiares de alergia a frmacos. Los antecedentes personales positivos al mismo frmaco o familia aumentan la posibilidad, si bien hasta un 20% de las urticarias producidas por virus tienen antecedentes de episodio previo. Los antecedentes familiares o personales de atopia tampoco se asocian a mayor riesgo de alergia a frmacos, sin embargo aquellos paciente asmticos que se hagan alrgicos a frmacos pueden tener reacciones ms intensas. La clnica habitual de las reacciones por betalactmicos es la urticaria/angioedema, excepcionalmente la anafilaxia (asociada ms a va parenteral) y en los AINES el angioedema, generalmente facial o en localizaciones caprichosas, con o sin urticaria, y menos frecuente la forma clnica asociada a asma o anafilaxia. La triada ASA, con asma inducido por AINES y polipos nasales, es muy rara en nios.
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Ha de hacernos sospechar una hipersensibilidad IgE mediada: Clnica inmediata (<1h) tpicamente urticarial/angioedema anafilaxia , casi inexistente) Sndrome oral Administracin parenteral Reaccin previa con el mismo o estructuralmente similar.

(o

Ha de hacernos sospechar una hipersensibilidad no IgE mediada: Aparicin tarda de exantemas fijos o multiformes, con o sin afectacin de mucosas o descamacin (tras descartar enfermedad de Kawasaki), exfoliacin, necrlisis epidrmica txica, asociado a sulfamidas, penicilinas o anticomiciales Otras reacciones adversas inducidas por frmacos seran: la relativamente frecuente intolerancia a AINES (edemas palpebrales o/y labiales), el exantema por ampicilina en infecciones por virus E-B, la enfermedad del suero inducida por cefaclor, sndrome del hombre rojo por vancomicina,

Algoritmo para estudio y remisin del nio con RAM en tratamiento antibitico o AINE

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11.

Urticaria

Abordaje diagnstico
La urticaria es una patologa frecuente (un 15-25% de la poblacin), benigna y autolimitada en la mayora de las ocasiones. Contrariamente a lo que se cree no suele ser de causa alrgica, quedando en muchas ocasiones sin filiar. Cuando se demuestra la causa, la ms frecuente en pediatra es la infecciosa (conllevando la sospecha, generalmente infundada, de alergia a frmacos concomitantes), seguida de la alergia a alimentos, AINES y el tipo papular. Ms raramente por ltex, parsitos o de contacto.

Para establecer una adecuada orientacin diagnstica y teraputica, debemos concretar algunas definiciones, sus clasificaciones, las etiopatogenia y las causas de derivacin a estudio alergolgico. Urticaria: ppulas o ronchas con eritema que desaparece a la presin, pruriginosas y evanescentes o migratorias, durando pocas horas en el mismo sitio (las dependientes de histamina) y no dejan lesin residual Angioedema: edema subcutneo, con bordes mal definidos, no pruriginoso (sensacin de quemazn o dolor). Acompaa a la urticaria pero puede presentarse solo, entrando en el diagnstico diferencial otro tipos de edema. Angioedema Hereditario: suele haber historia familiar pero un 20% son mutaciones de novo. Cursa sin urticaria. Sndrome Oral: es el equivalente a una urticaria de contacto en la mucosa orofarngea, yendo desde eritema y prurito hasta edema con disfagia y afectacin del tracto larngeo. Raramente llega a ser grave, pero en estos casos aunque no se considera en s una anafilaxia precisar tratamiento equivalente. Anafilaxia: afectacin general de dos o ms aparatos tras una reaccin de hipersensibilidad tipo I . Tienen distintos grados y su tratamiento con adrenalina es urgente. En nios la causa ms frecuente son los alimentos. Reaccin Anafilactoide: cursan clnicamente como anafilaxia pero no son IgE mediadas (contrastes yodados, relajantes musculares, opiceos.....) Dermografismo: caracterstica constitucional cutnea que consiste en la aparicin de la triple respuesta de Lewis al estiramiento o friccin de la piel (eritema que en pocos minutos se pone en relieve con edema plido y eritema alrededor). Los casos ms intensos es la causa de la urticaria facticia o dermogrfica. Tambin lo encontraremos en ocasiones en la urticaria papular y en la urticaria aguda con desencadenantes infecciosos. Por tanto es un signo a buscar (lnea marcada con objeto de punta roma) en una urticaria, tras su cese y sin medicacin, pues apoyar un origen no IgE mediado. Para la clasificacin de la urticaria las caractersticas de la ppula y la duracin del proceso son importantes pues ayudan a orientar a si su origen es alrgico o no .

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Segn la DURACIN DE LA LESIN (ms o menos de 24 h): Urticaria por liberacin de histamina: la habitual, la ppula dura menos de 24h (evanescente), apareciendo en lugares distintos (migratoria) , depende de la liberacin de productos del mastocito, siendo la hipersensibilidad tipo I una posibilidad aunque no la ms frecuente. Urticaria Vascultica: las lesiones duran ms de 24 horas en el mismo lugar, pueden dejar cambios en la pigmentacin, irrigacin o descamacin/ exfoliacin cuado desaparecen. Aunque pueden desencadenarse por proceso inmune, no son IgE mediadas, no precisan estudio alergolgico. Un tipo especfico es la Urticaria Papular (prurigo estrfulo): ppulas duras, agrupadas, delimitadas y en ocasiones con vescula central, fijas y de das a semanas de duracin asociadas a picaduras de insectos (pulga, mosquito) con fenmeno inflamatorio subcutneo y frecuente sobreinfeccin por rascado, dejando lesiones hipercrmicas. De existir un mecanismo inmunolgico este no es IgE mediado por lo que las formas tpicas no precisan estudio alergolgico. Segn la DURACIN DEL PROCESO ms o menos de 6 semanas): Urticaria Aguda: ms del 80% de los casos, dura menos de 6 semanas, normalmente entre 2-3 das, en ocasiones rebrota o se mantiene durante 12 semanas. Sus causas, salvo las evidentes (alimentos, himenpteros, AINES..) no suele ser IgE mediada, estando las infecciones vricas como principal causa y generalmente no repiten por lo que no procede estudio alergolgico. Urticaria Crnica: urticaria de ms de 6 semanas de duracin, bien continuada o con 2 o ms brotes por semana. Es poco frecuente en la edad peditrica Solo se diagnstica etiolgicamente un 30-40% de los casos, en orden de frecuencia: urticarias fsicas y colinrgicas, infecciones (virus, parsitos), urticaria autoinmune (anti IgE o anti receptor IgE), vasculitis por enfermedad general autoinmune, hipotiroidismo. Raramente los alimentos y sus aditivos o conservantes son la causa. Aunque el rendimiento diagnostico ser escaso las pruebas que podran ser de inters se resumen a continuacin, individualizndolas en cada caso. o Hemograma, VSG, bioqumica, inmunoglobulinas o PCR, ASLO, cultivo ex. Farngeo o Rx Trax y Senos Paranasales o Virus E-B, hepatitis ABC, CMV, parvovirus B19 o Parsitos en heces (3) y test de Graham o Si edema: C3, C4 y CH50. Si alterados C1qINH y su actividad. o ANOES y Ac Antitiroideos Urticaria Recidivante: es una forma de U. Crnica ( > 6 semanas) pero con menos brotes ( <2 brotes por semana)..

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CLASIFICACION ETIOPATOGNICA DE LA URTICARIA

Mediada por IgE: alimentos, frmacos, insectos, helmintos. Mediada por complemento: Dficit de C1 inhibidor hereditario o adquirido, enfermedad del suero, reaccin a hemoderivados, vasculitis necrotizante Alteraciones del metabolismo del cido araquidnico: AINES, colorantes/conservantes Agentes desgranuladores del mastocito: contrastes radiolgicos, opiceos, antibiticos polianinicos, curarnicos Agentes infecciosos: virus, bacterias y parsitos Urticarias fsicas: dermogrfica, fro, calor, presin, acuagnica, luz solar, Otros: colinrgicas, papulosa, urticaria por contacto Urticaria sintomtica o secundaria: hiper o hipotiroidismo, leucosis, procesos malignos, mastocitosis, alteraciones hepticas Urticaria autoinmune: anti-IgE, anti-receptor IgE Urticaria crnica idioptica.

Criterios de remisin para evaluacin alergolgica

Urticaria aguda, con o sin angioedema: si hay sospecha de alrgeno determinado (un alimento, incluida urticaria por ejercicio, un frmaco, picadura de himenptero con urticaria/angiodema generalizado, por contacto) o si cursa con sntomas generales, respiratorios o cardiovasculares (anafilaxia). Urticaria Crnica: si su causa no corresponde a otras subespecialidades (autoinmunes, reaccin transfusional, hepatitis, parsitos...) o bien para confirmar una urticaria fsica dudosa. Angioedema, descartadas otras causas de edemas (venoso/linftico, hipoproteinmico, infeccioso..).

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