Livro de Condutas em Obstetrícia Da Prefeitura

Ateno Humanizada Mulher no Ciclo Gravdico-Puerperal
Ateno Humanizada Mulher no Ciclo Gravdico-Puerperal | Pauta de Obstetrcia
Prefeitura do Recife Secretaria de Sade do Recife Diretoria Geral de Ateno Sade Gerncia de Ateno Sade da Mulher Comit Municipal de Estudo sobre Mortalidade Materna do Recife Universidade de Pernambuco - UPE 2008 Copyright @ by Maria Benita Spinelli Este livro no pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorizao do Editor.
Diretor de Ateno Sade da Policlnica e Maternidade Professor Arnaldo Marques Ruy de Deus de Mello Jnior Mdico Obstetra Tlio Brulio Cantalice de Paula Coordenao da Obstetrcia da Policlnica e Maternidade Professor Arnaldo Marques Clara Goldman Ribemboim Psicloga da Maternidade Professor Barros Lima Maria Goretti de Godoy e Sousa Sanitarista - Coordenao DST AIDS
Organizao
Maria Benita Spinelli Gerente de Ateno Sade da Mulher
Reviso
Olimpio Barbosa de Moraes Filho Professor Adjunto da Disciplina de Tocoginecologia - FCM UPE | Presidente da SOGOPE (Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia de Pernambuco)
Autores
Aurlio Antnio da Costa Obstetra Plantonista da Policlnica Professor Arnaldo Marques Geraldo Jos Silveira Obstetra Plantonista da Maternidade Professor Barros Lima Isis Sobreira Campos Mdica Obstetra Jaidi Maria da Silva Obstetra da Maternidade Professor Bandeira Filho Jonyplcido Gattas da Silva Obstetra Plantonista da Maternidade Professor Barros Lima Maria Benita Spinelli Professora Auxiliar da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas UPE, Enfermeira Assistencial do CISAM UPE e Gerente de Ateno Sade da Mulher da Secretaria de Sade do Recife Raimundo Maciel Feitosa e Castro
Editora Universidade de Pernambuco - EDUPE Presidente Prof. Dr. Othon Bastos Coordenadra Delba de Almeida Pinto Capa Rodrigo Menezes (Prefeitura do Recife) Projeto Grfico Matilde Correia (Prefeitura do Recife) Reviso Ortogrfica Secretaria de Sade do Recife Tiragem: 450 exemplares
Av. Agamenon Magalhes, s/n - Santo Amaro Recife / PE - CEP. 50103-010 - Fone:(81) 3416.4074 - Fax:
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP). Universidade de Pernambuco Sistema de Bibliotecas R297a Recife. Secretaria de Sade. Diretoria Geral de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Sade da Mulher. Comit Municipal de Estudos sobre Mortalidade Materna do Recife. Ateno humanizada mulher no ciclo gravdico puerperal: pauta de obstetrcia / Secretaria de Sade. Recife, 2008. 75f. ISBN - 978-85-7856-004-1 1. Obstetrcia Gravidez. 2. Ciclo Gravdico Puerperal I. Ttulo.
Ateno Humanizada Mulher no Ciclo Gravdico-Puerperal
Apresentao Captulo 1 - Ateno Humanizada ao Parto
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Captulo 2 - Transtornos do Terceiro e Quarto Perodos de Parto Captulo 3 - Puerprio Patolgico
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21 Captulo 5 - Doenas Hipertensivas na Gravidez 27 Captulo 6 - Trabalho de Parto Prematuro 33 Captulo 7 - Ruptura Prematura das Membranas 35 Captulo 8 - Ateno Humanizada no Abortamento 37 Captulo 9 - Gestao Prolongada 43
Captulo 4 - Hemorragias do Terceiro Trimestre Captulo 10 - Acelerao da Maturidade Pulmonar Fetal Captulo 11 - Antibioticoprofilaxia em Obstetrcia
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47 Captulo 12 - Infeco do trato urinrio e gravidez 49 Captulo 13 - Transmisso Vertical do HIV e Sfilis 51 Captulo 14 - Direitos Reprodutivos 53 Anexos 59 Referncias Bibliogrficas 79
Sumrio
Segundo o Ministrio da Sade, A Humanizao da Assistncia Obsttrica e Neonatal a condio para o adequado acompanhamento do parto e puerprio. Receber com dignidade a mulher e o recm - nascido uma obrigao das Unidades. A adoo de prticas humanizadas e seguras implica na organizao de rotinas, procedimentos e estrutura fsica, bem como a incorporao de condutas acolhedoras e no intervencionistas - (Portaria 569 - 01/06/2000).
A Prefeitura do Recife atravs da Secretaria de Sade do Recife e em parceria com o Comit Municipal de Estudo sobre Mortalidade Materna do Recife, vem investindo na implementao de aes que contribuam com a reduo da mortalidade materna no Recife. A ateno humanizada mulher no pr-natal, parto, puerprio e aborto tem sido uma das grandes bandeiras desta gesto que vem sendo desenvolvida pela Gerncia de Ateno Sade da Mulher atravs de aes na rede, como: implantao do direito a acompanhante desde 2001; o Programa Doula Comunitria Voluntria; qualificao dos profissionais de sade na ateno ao pr-natal de baixo e alto risco; no puerprio; no planejamento reprodutivo; com aquisio de materiais educativos, como: folders, cartazes, cartilhas, lbuns seriados, prteses (peniana e vulvar)de borrachas e acrlicos; gestograma, estetoscpio de Pinard, equipamentos outros e melhoria das estruturas fsicas das maternidades municipais, etc. Dentro deste contexto estamos apresentando aos profissionais de sade da rede este pauta de Ateno Humanizada Mulher no Ciclo Gravidico Puerperal,
Apresentao
com o objetivo de uniformizar e atualizar as condutas realizadas nas maternidades municipais no atendimento mulher nesta fase da vida, contribuindo desta maneira com a reduo da mortalidade materna em nosso municpio. A referida pauta aborda ateno humanizada ao parto, transtornos de terceiro e quarto perodos de parto, puerprio patolgico, hemorragias do terceiro trimestre, doenas hipertensiva na gravidez, trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas, ateno humanizada no abortamento, gestao prolongada, acelerao da maturidade pulmonar fetal, antibiticoprofilaxia em obstetrcia e direitos reprodutivos, tendo sido construdo com a participao efetiva dos membros do comit municipal de estudo sobre mortalidade materna do Recife, pela gerncia da ateno sade da mulher, por mdicos plantonistas das maternidades municipais e revisado pela Associao de Ginecologia e Obstetrcia de Pernambuco - SOGOPE. E com esse objetivo que esta gesto vem trabalhando e investindo na ampliao do acesso s mulheres aos servios de sade, atravs da expanso do PSF como porta de entrada ao Pr-natal de Baixo Risco,e planejamento reprodutivo, estruturao das unidades de referncia para assistir ao pr-natal de Alto Risco e contracepo cirrgica voluntria, ambiente climatizado e acolhedor nas maternidades trazendo a mulher como figura central, participante e ativa na hora do parto. Tereza de Jesus Campos Neta
Secretria de Sade
Captulo 1
Ateno Humanizada ao Parto

O parto normal ou espontneo aquele que prescinde manobras extrativas, e resulta do perfeito equilbrio entre os fatores que nele intervm: canal do parto (bacia ssea e partes moles), concepto e foras (contrao uterina, prensa abdominal e diafragma). Esta seria uma definio puramente tcnica, didtica, totalmente alheia ao contexto humanstico que envolve a Mulher em Trabalho de Parto. Sendo assim, vivendo, ns, um momento histrico, onde vem se discutindo e incentivando a humanizao do nascimento, no poderamos deixar de tecer alguns comentrios a respeito do Parto Natural e no do Parto Obsttrico, como estamos habituados a fazer. Assim como na assistncia neonatal, que chegou-se a concluso que a incubadora ou leite artificial, no trouxeram benefcios para o recm-nascido, que se justificasse abolir prticas naturais como o Aleitamento Materno e o Calor da Prpria Me (mtodo canguru), trabalhos mostram que a medicalizao do parto em gestaes normais, no trouxe reduo da morbimortalidade materna e perinatal. Isto nos faz pensar e concluir que no vale a pena sermos intervencionistas. Do ponto de vista de todo o contexto emocional que envolve a mulher em trabalho de parto, a primeira coisa a analisarmos o respeito a parturiente, no que se refere a sua privacidade e liberdade de aes durante o trabalho de parto (deitar, andar, ficar de ccoras, interagir com os acompanhantes). Algum j disse: Humanizao do Parto, Naturalizao do Parto, poderiam ser definidos como Mamiferalizao do Parto. Se pensarmos em outros mamferos no humanos, veremos que eles tm estratgias de parir em privacidade. Isto pode ser explicado pela fisiologia do parto, que mostra que qualquer situao que estimule um disparo de liberao de hormnios adrenrgicos, tambm pode estimular o neocrtex e, como resultado, inibir o processo de parto. Isto significa que uma mulher em trabalho de parto dever estar se sentindo SEGURA. Este sentimento de segurana um pr-requisito bsico para a mudana dos nveis de conscincia da mulher dentro do processo de parto. No poder haver nenhum estmulo que possa ser visto como observao, controle, ou invaso. Devemos ter cincia que em algum momento do trabalho de parto necessrio que a mulher entre em um estado tal de liberao dos seus instintos, longe dos nveis de conscincia e dos padres da sociedade. Isto facilita o processo de parto. Luzes fortes, sons excessivos, conversas paralelas, tudo isso pode levar a um estado de alerta dificultando o parto. Em uma das tentativas de se definir Parto Humanizado, algum escreveu: Parto Humanizado uma deciso interior de todos que fazem a obstetrcia, para apoiar, tratar com carinho, respeito e liberdade, quela que vai dar a luz, ao que vai nascer, aos seus familiares e amigos. Dentro de um contexto geral devemos, ento, ter em mente que: O PARTO UM ATO FISIOLGICO, APENAS ASSISTIDO PELO MDICO. I Diagnstico do Trabalho de Parto: dado pela presena de contraes uterinas dolorosas e rtmicas, no mnimo 2 em 10 minutos, com durao de pelo menos 30 segundo, associadas a modificaes cervicais (dilatao e/ou apagamento). Reforam o diagnstico: a formao da bolsa das guas e a perda do tampo mucoso.
a)Preenchimento claro e objetivo do pronturio mdico. b)Anexar o carto de pr-natal e exames complementares ao pronturio e colocar o nmero do sisprenatal na AIH. c)Toda paciente internada dever ser submetida a banho de chuveiro, na triagem. d) obrigatria a identificao do mdico, com assinatura e carimbo no pronturio da paciente, em todos os formulrios do pronturio mdico. e)Prescrio bsica inicial: 1 No utilizar o jejum como rotina. Manter a paciente em dieta lquida evitando leite e derivados, at o parto. Sabe-se que o jejum prolongado leva a acidose metablica, havendo acmulo de cido ltico na musculatura uterina levando as discinesias dinmicas. Indicao de dieta zero no Trabalho de Parto: - Sndromes Hemorrgicas; - Iminncia de eclmpsia e edmpsia; - indicao prvia de cesrea (iteratividade, apresentaes anmalas, etc). 2 No realizar tricotomia de rotina. Justifica-se a tricotomia perineal apenas nos casos em que os pelos no estiverem devidamente aparados, devendo ser solicitada pelo mdico atravs de prescrio no pronturio. Realizar a tricotomia do monte de Vnus, apenas nas pacientes com indicao de cesariana, no mximo at uma hora antes do procedimento cirrgico. 3 Enterclise: est totalmente proscrita. Segundo orientao da OMS, tida como uma prtica claramente danosa ou ineficaz que deve ser eliminada. No foram detectados efeitos benficos sobre a durao do trabalho de parto ou sobre a incidncia de infeco da episiotomia ou neonatal. f)Solicitar como exames de rotina, na admisso: classificao sangunea( nas que no tenham realizado no pr-natal), VDRL, testagem rpida para HIV e eletroforese das hemoglobinas. III Classificao dos Perodos do Trabalho de Parto: a)I perodo Dilatao b)II perodo Expulso c)III perodo Dequitao d)IV perodo Ps-parto imediato, que para alguns se estende desde a dequitao at 1 hora, e para outros se estende at 2 horas. IV Assistncia ao 1 Perodo do Trabalho de Parto ou Perodo de Dilatao: a)Deambulao: Dever ser livre, porm estimulando-se posies verticalizadas. Para isto podemos incentivar o uso dos objetos disponveis no pr-parto, como: cavalinho, barra, banquinho, bola. importante conscientizar a parturiente que adotando posies verticalizadas, h um maior alvio da dor, assim como abreviao dos perodos de dilatao e expulso no trabalho de parto. Se for desejo da paciente permanecer deitada, orientar a mesma a dar preferncia ao decbito lateral esquerdo.
Captulo 1
II Normas Gerais no Momento do Internamento:
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b)Controle da dinmica uterina: Realizada indiretamente pelo obstetra atravs da palpao abdominal. Avalia-se o nmero de contraes em 10 minutos, bem como a sua durao em segundos. Deve-se observar tambm, o tnus uterino no intervalo das contraes (perodo de relaxamento). c)Ausculta fetal: Parmetro de avaliao do bem-estar fetal bastante lbil, devendo, portanto, ser realizada em intervalos de 30/30 min. d)Toque vaginal: Realizado para avaliao da dilatao e apagamento do colo, orientao e descida da apresentao, bem como o dimetro ntero-posterior da plvis. Fornece dado, tambm, sobre a apresentao fetal (posio, variedade, altura, flexes, deflexes e assinclitismo). Dever ser realizado em intervalos mnimos de 2h, ou a critrio mdico, evitando exceder a este prazo. Em caso de bolsa rota poder ser espaado com intervalos de 3 s 4h. A progresso normal da dilatao de 1 cm/h em primparas e 1,5 cm/h em multparas. e)Amniotomia: No deve ser realizada rotineiramente, principalmente em fases precoces do trabalho de parto. Sempre que possvel, manter a bolsa das guas ntegra at o fim da dilatao. H alguns casos em que poder se indicar a amniotomia precoce: como prova de trabalho de parto; em caso de dvida de desproporo cfalo-plvica; na dvida para confirmao do tipo de apresentao fetal; quando se faz necessrio avaliar o lquido amnitico nas gestaes prolongadas ou na suspeita de sofrimento fetal. f)Ocitocina: No dever ser utilizada rotineiramente. Muitas vezes, apenas palavras de apoio, transmitindo segurana s parturientes, so fundamentais para o bom desempenho do trabalho de parto. Manobras como massagens na regio lombar e regio central da planta dos ps, assim como banhos de gua morna, tambm so de grande valia. Porm, em casos onde persistir a hipoatividade uterina poderemos lanar mo da ocitocina na seguinte dose: 1 ampola de 5 UI em 500 ml de soro glicosado, iniciando em 8 gotas por minuto, com cautela. imperioso se averiguar repetidamente a freqncia das contraes, bem como a sua durao, no descuidando dos batimentos crdio-fetais. g)Controle da dor com mtodos no-farmacolgicos. Alm do apoio durante o trabalho de parto, existem vrios outros mtodos: Banho de chuveiro ou de imerso Toques ou massagens Tcnicas que concentrem a ateno: respirao ritmada e ofegante, comandos verbais, msica e relaxamento. h)Analgesia peridural: No dever ser utilizada de rotina. Entretanto na falha do controle da dor com os mtodos no farmacolgicos, deve-se indicar a analgesia/peridural. i) Analgesia farmalgica sistmica: mais utilizada a meperidina na dose de 50mg, via intramuscular, nas fases iniciais do trabalho de parto, respeitando-se o intervalo de 1 a 4 horas previsto para o nascimento, procurando com isto, evitar depresso respiratria do neonato. j)Partograma: Dever ser utilizado rotineiramente como instrumento para acompanhamento do trabalho de parto. encontrado fazendo parte do pronturio mdico. Considerado pela OMS como um instrumento muito importante para o acompanhamento do trabalho de parto. Vide orientao de preenchimento ao fim deste captulo. Lembramos que j existe uma portaria do CREMEPE tornando obrigatria a presena do partograma nas fichas de
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V Assistncia ao 2 Perodo ou Perodo de expulso a)Posio: Um dos grandes equvocos da obstetrcia, contrariando as leis da natureza, foi quando horizontalizou a mulher no trabalho de parto e no parto. Devemos ter em mente que verticalizando-se a mulher, estaremos favorecendo a descida do feto por estarmos a favor da gravidade e por aumentar o dimetro antero-posterior da pelve, devido a retropulso do cccix. Isto j foi cientificamente provado e ns obstetras insistimos em no ceder, neste caso, s evidncias comprovadas cientificamente. Sendo assim, devemos estimular as posies verticalizadas, para isso, podemos utilizar o mdulo vertical para o parto normal existente na maternidade, porm sempre respeitando o desejo da parturiente. No mnimo devemos primar pela posio semi-sentada, com uma inclinao de 45, o que poderemos conseguir com o uso do suaveencosto. A posio tradicional de Laborieux-Ducam s dever ser utilizada em caso de partos a frceps, pois alm dos inconvenientes j citados ela aumenta a compresso aorto-cava e aumenta o desconforto da dor do parto. b)O obstetra dever realizar a higienizao das mos e paramentar-se adequadamente. c)Realizar antissepsia vulvo perineal com polvidine degermante. Obrigatrio apenas em caso de episiotomia. d)Colocar os campos estreis, caso a paciente esteja na cama cirrgica na posio semi-sentada ou deitada. e)Episiotomia: No dever ser realizada rotineiramente, uma vez que no existem evidncias confiveis que esta prtica tenha um efeito benfico, porm h evidncias claras que pode causar dano a paciente. Poder ser indicada em casos especiais, como: sinais de sofrimento fetal, progresso insuficiente do parto, ameaa de lacerao de III grau (incluindo uma lacerao deste tipo em parto anterior). Quando realizada, dar preferncia a episiotomia do tipo mdiolateral. Preconiza-se nestes casos, o bloqueio bilateral dos nervos pudendos, com lidocana. f)Durao: Atualmente considera-se normal que a fase de expulso, sem sofrimento fetal agudo, pode durar at 60 min (para alguns at 120 min), considerando-se o incio do perodo expulsivo, assim que completa o perodo de dilatao. Durante este tempo de espera, avaliar: altura da apresentao; variedade de posio; presena de fenmenos plsticos e vitalidade fetal; bem como o padro contrtil uterino. Em caso de: Dinmica uterina ineficaz: usar ocitocina, respeitando as contra-indicaes, e aps tentativas infrutferas do uso das medidas de suporte j mencionadas neste captulo. Presentes as condies de aplicabilidade: Frceps. Ausentes condies de aplicabilidade do Frceps: Cesrea. g)Ligadura do cordo: Dever ser realizada, sempre que possvel, aps o trmino dos batimentos, deixando o cordo o mais longo possvel para a coleta de sangue. Nos casos de gemelar, gestante HIV positivo, HBSAg positivo, isoimunizao Rh, asfixia neonatal, realizar o clampeamento imediato do cordo aps o parto. h)Primeiros momentos aps o nascimento: Sempre que o beb nascer em boas condies de vitalidade, em comum acordo com o neonatologista, dever ficar em contato com a me, prximo
Captulo 1
acompanhamento obsttrico. Logo, devemos saber que a presena do partograma devidamente preenchido servir como instrumento de defesa do mdico em questes legais julgadas pelo conselho. (formulrio Partograma, em anexo).
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ao seio, dando incio ao estmulo da lactao e fortalecendo o vnculo afetivo. Neste momento, o beb dever estar devidamente aquecido. Lembrar que o ar condicionado dever ter sido desligado antes do nascimento do RN. VI Assistncia ao 3 Perodo do Parto ou Perodo de Dequitao: Do ponto de vista de aes, o obstetra dever ser o mais passivo possvel, observando os sinais de descolamento da placenta. Evitar manobras intempestivas, observando o tempo normal de descolamento da placenta que em mdia de 15 min, podendo chegar a 30 min, desde que a perda sangunea seja normal. Realizar o exame detalhado da placenta. No realizar reviso rotineira da cavidade uterina, deixando para os casos especiais onde se suspeitar de restos placentrios e, nestes casos, no esquecer de instituir antibitico profiltico. VII Assistncia ao 4 Perodo do Trabalho de Parto: Os principais pontos a serem observados so as condies hemodinmicas, atravs da avaliao das perdas sanguneas, presso arterial, freqncia cardaca; e a involuo uterina (observar o globo de segurana de Pinard). As inrcias uterinas devero ser corrigidas com massagens uterinas e administrao de ocitocina endovenosa. Observar se h presena de bexiga cheia, dificultando a descida do tero. VIII Assistncia ao Puerprio Imediato: a)Liberar a dieta 1 2h aps o parto, assim como a deambulao. b)No usar antibiticos, antinflamatrios e analgsicos de rotina. Os antinflamatrios no hormonais ou os analgsicos devero ser administrados quando houver queixa de dor. c)Orientar higiene perineal aps mices e evacuaes, com sabo. d)Estimular aleitamento materno. e)Alta hospitalar com 24h Com agendamento ambulatorial de egresso para 08 a 10 dias. Prescrio de analgsicos antinflamatrios e/ou antibiticos se necessrio. Na ateno humanizada mulher durante o parto, nas maternidades municipais do Recife, destacamos ainda 3 pontos de grande importncia que fazem a diferena de um atendimento de qualidade, digno e respeitoso: 1- Acolhimento da gestante: Receber a gestante de forma acolhedora, chamando-a pelo nome e orientando-a e informando-a sobre tudo que est acontecendo com ela e o beb. 2-Acompanhante: A mulher tem direito a escolher uma pessoa para acompanh-la durante toda sua permanncia na maternidade, ou seja, pr-parto, parto e ps-parto, direito garantido desde 2001 nas maternidades municipais e hoje respaldado atravs da Lei Federal 11.108 de 07 de abril de 2005.
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Estratgia para implantao da Lei do Acompanhante na Rede de Sade. Realizar ao educativa na ateno bsica
Ateno Bsica / Ao Educativa 1.Na 1 consulta do pr-natal, a gestante ser informada de que importante que ela escolha 02 pessoas, que sero seus possveis acompanhantes no trabalho de parto (na impossibilidade de 01 dos acompanhantes, j haver o substituto). 2.Os acompanhantes escolhidos pela gestante, devero comparecer a pelo menos uma das palestras que sero dadas na unidade, sobre o trabalho de parto e sua assistncia. 3.A palestra ser dada 1 vez por ms, com durao de 1 hora, por mdico ou enfermeira, sempre procurando estimular os assistentes para exporem suas dvidas e ansiedades. Portanto, a pessoa que se prope a ser a acompanhante, ter todo o pr-natal (09 meses), para se programar para assistir a uma dessas palestras. 4. O acompanhante que assistiu a uma palestra, receber um carto que dever ser anexado ao carto de pr-natal da gestante que identifica que o mesmo participou da palestra sobre o trabalho de parto e a sua assistncia. Esse carto dever lhe dar acesso no s a Maternidades Municipais do Recife, como a qualquer maternidade pblica do estado ou do municpio. O incentivo a participao dessa palestra dever ser feito durante todo o pr-natal, entretanto, os profissionais da unidade devero estar informados, de que a ausncia desse carto, no deve funcionar como entrave entrada do acompanhante na sala de parto. 5.Durante a palestra, dever ser informado, que este direito do acompanhante poder ser suspenso, em caso de comportamentos inadequados, tais como: acompanhantes alcoolizados, agresso fsica ou verbal contra os profissionais de sade, desrespeito privacidade das demais pacientes, etc. Roteiro para a Palestra Propomos as seguintes informaes bsicas: 1.Quantas horas dura o trabalho de parto em uma primpara e em uma multpara. 2.Explicar o padro de contrao uterina esperado no incio e final do perodo de dilatao, e no perodo expulsivo. 3.Explicar a importncia da verticalizao do parto: o uso do cavalinho, da barra, da bola, etc. 4.Explicar que a bolsa dagua rota, perda de sangue e secrees fazem parte do trabalho de parto, no so necessariamente indicaes para operao cesariana. 5.Explicar que algumas vezes o trabalho de parto evolui bem at prximo ao final do perodo expulsivo, mas se este perodo expulsivo se prolongar, vai ser necessrio a utilizao do frceps. Procurar desmistificar todo o preconceito que existe em relao ao frceps, pois este instrumento quando bem indicado e bem aplicado, representa um importante recurso de apio na assistncia ao parto, especialmente nos casos de sofrimento fetal e falhas na progresso do concepto na sua descida pelo canal do parto. Prefeitura do Recife Secretaria de Sade do Recife Diretoria Geral de Ateno Sade | Gerncia de Ateno Sade da Mulher
Certificamos que o (a) Sr.(a)____________________________________ Participaram da palestra sobre a Lei do Acompanhante nesta Unidade de Sade.
Assinatura/Carimbo Profissional de Sade Recife, / / .
Captulo 2
3- Doula: A mulher conta com o atendimento diferenciado atravs do programa municipal de Doula Comunitria Voluntria, que funciona com mulheres voluntrias da comunidade, capacitadas para dar suporte fsico e emocional parturiente.
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Transtornos do 3 e 4 Perodos do Parto

1. Terceiro Perodo do Parto (Delivramento): recomendado a adoo das seguintes medidas que visam prevenir e/ou minimizar complicaes obsttricas durante este perodo: Evitar manobras vigorosas como KRISTELER. Utilizar a manobra de JACOB-DUBLIN para a preveno de reteno de restos de membranas amniticas. Administrao de ocitocina, aps a expulso da placenta na dose de 10 UI IV em 500ml de soro glicosado a 5% ou IM para aquelas mulheres com risco de hemorragia ps-parto (gemelar, polidrminio, multparas, macrossomia e tero miomatoso). 1.1 - Reteno Placentria: a)Diagnstico: Permanncia da placenta intra-tero (no descolada) por mais de 30 minutos aps o parto. Conduta: Sedao ou anestesia geral endovenosa. Ocitocina: 02 ampolas em 500ml de soro glicosado 5%, no gotejamento de 20 gotas/min. Tentativa de descolamento manual da placenta, encontrando-se o plano de clivagem; seguindo-se de realizao da curagem. Nestes casos, est indicado o antibitico profiltico. Na persistncia do sangramento, ou quando no se consegue a extrao manual completa de placenta, pensar em acretismo placentrio. 1.2 Acretismo Placentrio: A dequitao fisiolgica ocorre cerca de 5 a 10 minutos aps a expulso fetal. No ocorrendo, denominamos dequitao retardada at 30 minutos, e reteno placentria a partir deste tempo. Fatores de risco: Multiparidade Curetagens prvias Cicatrizes uterinas (cesreas) Histria de endometrite pregressa Insero baixa da placenta. Classificao: a)Quanto extenso: Focal Aderncia de no mximo 01 cotildone. Parcial Mais que 01 cotildone. Total A totalidade da placenta possui aderncia patolgica. b) Quanto profundidade: Acreta Aderncia patolgica superficial no miomtrio. Increta invaso profunda no miomtrio. Percreta Atinge at a serosa podendo chegar a rgos vizinhos.
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b) No parto: Diante de um quadro de hemorragia tentativa de extrao manual da placenta, no se distingue plano de clivagem entre esta e a parede uterina. Conduta: Nos casos favorveis em que a extrao manual foi possvel sem danos parede uterina, procedem-se massagens, infuso de ocitcicos e observao clnica; Casos individualizados podem exigir a realizao da curagem e curetagem; Nas cesreas, pode ser feita a curetagem a cu aberto ou a CAPTONAGEM (aplicao de pontos cruzados na regio endomiometrial); Histerectomia: Diante do insucesso das medidas anteriores descritas, est indicada a histerectomia. 2.- Quarto Perodo do Parto: Corresponde a 1 hora aps a sada da placenta. 2.1 Hipotonia Uterina a)Diagnstico: Falta de contrao eficiente do tero, aps a sada da placenta, podendo levar a hemorragia severa com conseqente choque hemorrgico. Nesta enfermidade, o tero amolecido encontrar-se- acima da cicatriz umbilical em grande parte dos casos. b)Conduta: Esvaziamento vesical (caso de bexigoma), pois a distenso vesical dificulta a contrao uterina. Massageamento uterino: Estmulo e compresso uterina com uma das mos, e compresso stmica intra-vaginal com a outra. Reviso da cavidade vaginal e colo uterino, para diagnosticar e tratar possveis laceraes. Ocitocina: em 40 UI (8 ampolas) 500ml de soro fisiolgico 0,9%. Metilergonovina (Methergin): 01 a 02 ampolas via intramuscular. Contra-indicada em casos de asma e hipertenso. Reposio de cristalides: (soro fisiolgico 0,9% ou Ringer lactato) e reposio sangunea de acordo com a clnica e/ou hematcrito e hemoglobina. Perculizao: Poder ser executada em casos de falha em se debelar a hemorragia pelas condutas descritas. A perculizao ou tamponamento uterino consiste em: Colocao do espculo de Collins ou afastadores de Doyen; * Pinamento do lbio anterior do colo com pina de Pozzi ou Foerst (corao). * Introduo de compressas atadas uma a outra, atravs do espculo, objetivando-se tamponar * tanto o tero como a vagina. Geralmente 01 (uma) compressa suficiente para tamponar a cavidade endometrial e a outra, a vaginal, que devem ser retiradas aps 24h. A antibioticoprofilaxia dever ser feita (cefalosporina de 1 gerao). Histerectomia: Diante de atonia grave, sem reverso s manobras clinicas propostas, recorre-se a
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Diagnstico: a) Durante a gestao: A USG com doppler pode sugerir acretismo placentrio atravs de alguns elementos: evidncia de hipervascularizao e exuberantes lagos venosos; ausncia da camada hipoecognica entre a placenta e a decdua.
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histerectomia, geralmente sub-total, pela rapidez que pode ser feita diante de to grave quadro hemorrgico. Ligadura das artrias ilacas internas: na persistncia do sangramento aps a histerectomia. 2.2 Laceraes do Canal de Parto: Aps identificao das leses atravs do espculo de Collins ou vlvulas de Doyen, o obstetra dever proceder sutura das mucosas. Quando ocorrerem leses mltiplas, que tornem a sutura insuficiente para sanar o sangramento, poderemos executar o tamponamento vaginal com compressas. 2.3 Inverso Uterina: a)Diagnstico: Exteriorizao do tero invertido, pela fenda vulvar (inverso completa). O diagnstico reforado quando na presena de hemorragia, tem-se dificuldade ou no se consegue identificar o fundo uterino, que se encontra bem abaixo da cicatriz umbilical (local onde dever se situar firmemente contrado aps a sada da placenta). Recomenda-se como medida preventiva da inverso uterina, no tracionar vigorosamente o cordo umbilical, principalmente quando associa-se a compresso manual do fundo uterino. b)Conduta: -Reposio volmica com cristalide e/ou sangue (este necessrio na maioria das vezes devido a grande hemorragia). -Manobra de TAXE: Dever ser realizada sob sedao ou anestesia. Consiste em recolocar o tero em sua posio original, com a mo fechada intravaginal, tentando encontrar a mo abdominal, localizada a altura da cicatriz umbilical. Aps a manobra bem sucedida, utilizar ocitocina para manter o tero contrado. O tamponamento intra-tero medida coadjuvante para garantir o sucesso do procedimento. -Manobra de HUNTINGTON: Consiste em, aps a laparotomia, realizar traes cirrgicas do corpo e fundo uterinos. Esta manobra est indicada quando h falha na manobra de TAXE. 2.4 Acretismo Placentrio: Representa uma das causas de Hemorragia do 4 perodo (vide item 1.2 de Hemorragia do 3 perodo). 2.5 Choque Hemorrgico: uma complicao que poder resultar de qualquer uma das entidades obsttricas j descritas. Aps o diagnstico de choque, devem ser tomadas as seguintes medidas: Solicitao de hematcrito, hemoglobina e coagulograma. Infuso de cristalides, tais como soro fisiolgico e Ringer lactato, na proporo de 3ml para cada ml de sangue perdido (estimativa subjetiva da perda de sangue), portanto em uma perda de 1000ml, a reposio isotnica ser de 3000ml de soro fisiolgico 0,9% ou de Ringer. Havendo ausncia de resposta infuso de 3000ml de cristalides, recomenda-se a reposio sangunea. OBS: O surgimento de instabilidade hemodinmica e/ou Hb abaixo de 7g/dl (8g/dl, segundo a OMS), tambm obrigam a administrao de sangue.
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b)Plasma fresco: Somente dever ser utilizado se houver deficincia de coagulao, e no para correo de volume. De maneira prtica, para se identificar o distrbio de coagulao, principalmente enquanto se aguarda o resultado do coagulograma, pode-se realizar o teste de WEINER ou teste do cogulo. Consiste em se colocar o sangue em tubo de ensaio seco e mant-lo entre as mos por 10 minutos, em seguida, procede-se a leitura: Caso o cogulo se mostre firme, provavelmente no h distrbio de coagulao; entretanto, se o cogulo se mostrar frgil ou dissolvido, devemos iniciar a infuso de plasma. De uma maneira geral, o plasma fresco pode ser utilizado naqueles quadros de hemorragia importante, onde no h tempo para avaliao laboratorial. Recomenda-se 01 bolsa de plasma fresco para cada 04 ou 05 bolsas de concentrado de hemcias. c)Infuso de plaquetas: indicada quando a contagem de plaquetas menor que 20.000/mm3 ou menor que 50.000/mm3 em paciente que estiver apresentando grande hemorragia, ou for se submeter a algum procedimento cirrgico. A dose recomendada de 01 unidade de plaquetas para cada 10 kg de peso, 01 a 02 vezes ao dia. Cada unidade aumenta em 5.000 a 10.000 a contagem de plaquetas. 2.6 Ruptura Uterina: Vide Item 3 do captulo hemorragia do 3 trimestre.
Captulo 3
Reposio de hemoderivados: a)Concentrado de hemcias: Tem-se como objetivo manter o hematcrito entre 25 30%, sabendo-se que cada unidade de concentrado de hemcias aumenta a hemoglobina em 1,5g/dl e o hematcrito em 3%.
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Puerprio Patolgico
Infeco Puerperal Conceito: aquela localizada nos rgos genitais que ocorre aps o parto ou abortamento recente. Atualmente esta definio complementada, com o conceito de MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL, que definida como: a presena de temperatura de no mnimo 38 C, durante 02 dias quaisquer, dos primeiros 10 dias ps-parto, excludos s 24 horas iniciais. Fatores de risco para infeco puerperal: Cesariana Ruptura prematura das membranas Manipulao vaginal excessiva (toques) Trabalho de parto prolongado Traumas cirrgicos Hemorragia ante, intra e ps-parto Reteno de restos ovulares / placentrios Corioamnionite Infeces pr-existentes Desnutrio ou obesidade Condies scio-econmicas Assistncia pr-natal inadequada Formas Clnicas Perineovulvovaginite e cervicite Infeco da episiotomia Endometrite / endomiometrite Parametrite Anexite Peritonite Tromboflebite plvica sptica Choque sptico Fascete necrotisante Vaginite-Cervicite Quadro clnico pobre, geralmente expresso por abundante secreo seropurulenta e, excepcionalmente, por temperatura sub-febril. Infeco da Episiotomia O quadro clnico se manifesta com dor, edema e tumefao local, hipertermia, defecao e deambulao dolorosas. Tratamento: Hospitalizao Quando a extenso da infeco grande. Explorao cirrgica sob analgesia: abrir, drenar e lavar exaustivamente com soro fisiolgico. Toque retal: avaliar a integridade do esfncter anal e possibilidade de tumorao; Curativos dirios: 2 a 3 vezes ao dia com soro fisiolgico e dersani. Antibioticoterapia: dever ser iniciada nos casos de celulite extensa ou quando houver ausncia de melhora clnica 24 horas aps a drenagem. Na suspeita de fascete necrotisante, transferir para o servio de maior complexidade.
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Esquema proposto Clindamicina + Gentamicina Clindamicina 1.200 mg, I.V., 12/12h Gentamicina 1,5mg/kg / dose I.V. ou IM de 8/8h Na ausncia de Clidamicina, substitui-la por metronidazol, na dose de 500mg, IV de 6/6h. Se no houver melhora clnica 24 horas aps inicio do tratamento, trocar a Clindamicina ou Metronidazol por CEFTRIAXONA (ROCEFIN) 1 gr, I.V., 12/12 h. Para qualquer um dos esquemas descritos acima, o antibitico ser suspenso aps 48 horas de ausncia dos sinais clnicos e laboratoriais de infeco. Nenhuma prescrio de antibitico dever ser feita para uso domiciliar aps a alta. Alta hospitalar: dever ser concedida aps realizao da ressntese. Endometrite/Endomiometrite a forma mais freqente de infeco puerperal. O quadro clnico inicia-se geralmente entre o 3 e 5 dia de ps-parto, caracterizando-se por febre entre 38 e 40 C, com tero amolecido, subinvoludo, lquios de odor ftido, colo uterino prvio, sensibilidade uterina aumentada. Exames complementares: - Hemograma - Sumrio de Urina - Urocultura - USG Endovaginal - para avaliao de restos placentrios Tratamento: - Hospitalizao - Antibioticoterapia: Como j referido no caso de infeco da episiotomia associada a celulite extensa. Parametrite: O quadro clnico caracteriza-se por febre, dor plvica de forte intensidade, tumorao parametrial, com eventual presena de secreo vaginal. Tratamento: o mesmo da Endometrite. Salpingite/Anexite: Quadro clnico caracterizado por febre, dor plvica de forte intensidade, sobretudo em fossa ilaca, discreta defesa abdominal. Ao toque: Sensibilidade importante em anexos podendo palpar tumorao anexial. A USG til para o diagnstico da tumorao anexial. Tratamento: em geral conservador, com antibitico. Pode ser cirrgico nos casos por exemplo de abscesso tubo-ovariano roto. Peritonite: Quadro clnico representado por febre alta (40 C), taquisfigmia, hipotenso arterial, respirao rpida e superficial do tipo costo-superior, dor intensa em baixo ventre, inicialmente irradiando-se para o abdome. A palpao abdominal encontra-se o sinal Blumberg. Captulo 3
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O toque vaginal doloroso (irritao peritonial), abaulamento do fundo de saco posterior (coleo purulenta). Tratamento: Esquema trplice de antibitico (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona) vide dosagem no captulo de abortamento infectado; correo do distrbio hidro-eletroltico; colpotomia (abscessos de fundo do saco posterior); laparotomia (abscessos plvicos). Tromboflebite Plvica: Geralmente est relacionada a presena de anaerbios (peptococus, peptoestreptococus e bacterides). H duas manifestaes clnicas: trombose aguda das veias ovarianas e a trombose difusa de mltiplos vasos plvicos de pequeno calibre. O quadro clnico inespecfico, ocorrendo geralmente febre persistente (apesar de antibioticoterapia adequada), calafrios, taquipnia, dor plvica difusa, dor torcica e hemoptise em alguns casos. Portanto, quando o quadro febril da paciente no melhorar (apesar do esquema de antibitico adequado) e no h indicao cirrgica, pensar na possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite plvica e, neste caso, est indicado o uso da heparina, como teste teraputico. Utilizao da Heparina: Dose de ataque: 5.000 unidades via I.V. Dose de manunteno: 700 a 2.000 unidades/hora, devendo ser feito o controle da TTPA de 4/4 horas. Observao: o nvel teraputico de heparina dever ser atingido quando o TTPA atingir 1,5 a 2 vezes o valor mdio. importante salientar que na suspeita do diagnstico de tromboflebite plvica, a paciente dever ser transferida para unidade de sade de maior complexidade, embora j tendo sido iniciada as medidas anteriores definidas. Choque Sptico: Constitui uma grave situao secundria a bacteremia que acompanha diversas infeces intervenientes do ciclo grvido puerperal. Os achados clnicos e laboratoriais principais so: confuso mental e obnubilao, hipotermia ou hipertermia (fase quente do choque ou fase fria), taquicardia, hipotenso, oligria, insuficincia renal, hemoconcentrao, trombocitopenia, coagulopatia. Medidas iniciais a serem tomadas: 1.Suporte ventilatrio (cateter nasal ou mascara de O2). 2.Hidratao: a administrao rpida e controlada de solues cristalides pode auxiliar a garantir a boa perfuso de rgos e tecidos. Entretanto, h o risco de edema agudo do pulmo, por isso, como medida inicial em maternidades de baixo risco, devemos garantir pelo menos 02 acessos venosos com jelco n. 16 ou 18, e infundir 2000ml em gotejamento rpido (procurando manter a PAS acima de 90mmHg e o dbito urinrio maior que 30ml/hora). 3.Antibioticoterapia: esquema trplice (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona) nas doses j mencionadas. 4.Transferncia da paciente para unidade hospitalar com UTI
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Infeco da Ferida Operatria (Cesariana): Achados clnicos: Febre, hiperemia da ferida operatria, com drenagem de secreo purulenta. Tratamento: hospitalizao, explorao e drenagem sob analgesia, curativo dirio 2 a 3 vezes ao dia, com soro fisiolgico e dersani. Aguardar condies para ressntese, que dever ser realizada antes da alta hospitalar. -No necessrio uso de antibitico nos casos de infeco restrita ferida cirrgica. Mastite Puerperal: Quadro clnico: dor local, febre e sinais flogsticos. Tratamento: ordenha, crioterapia, analgsico e antinflamatrio, antibioticoterapia (cefalexina 500mg, VO de 6/6 horas, por 10 dias). Abscesso de Mama: Devero ser utilizadas as mesmas medidas j citadas para o tratamento da mastite, acrescentandose: inciso e drenagem, sob analgesia; Cefalotina 1g, via IV, de 6/6 horas, at 48 horas aps o ltimo pico febril, seguido de cefalexina, 500mg de 6/6 horas via oral at 10 dias. Captulo 4
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Hemorragias do 3 Trimestre
0s sangramentos durante o ciclo gravdico so considerados anormais, e devem ser bem investigados. As causas desses sangramentos podem ser obsttricas ou no obsttricas. Causas Obsttricas: Descolamento prematuro da placenta Placenta prvia Ruptura uterina Ruptura do seio marginal Ruptura de vasa prvia Causas no obsttricas: Sistmicas (coagulopatias) Ginecolgicas 1.Cervicais: ectopias, plipos, displasias, tumores benignos e malignos. 2.Vaginais: laceraes, vaginites, varizes, tumores benignos e malignos. A histria de sangramentos no 3 trimestre deve sempre ser valorizada, fazendo-se boa anamnese, com antecedentes ginecolgicos, e meticuloso exame fsico. Deve-se determinar com preciso a idade gestacional, as condies hemodinmicas da gestante, assim como, analisar as condies de vitalidade fetal. 1) Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) 1.1- Conceito: a separao da placenta normalmente inserida, do seu stio de implantao, aps a 22 semana de gestao e antes do nascimento. Incide em 0,5 a 1% de todas as gestaes, responsvel por 15 a 20% das mortes perinatais. 1.2 Etiologia: A etiologia, mas freqente a hipertenso na gravidez (50% dos casos), alm de traumatismo abdominal, cordo umbilical curto, placenta circunvalada, idade materna avanada, multiparidade, sobredistenso uterina, (polidrmnio, gemelidade, macrossomia), DPP anterior (recorrncia de 15%), envelhecimento precoce da placenta, causas nutricionais e uso de drogas ilcitas. 1.3 Diagnstico: a) Quadro clnico: Histria de dor abdominal associada a sangramento genital de intensidade varivel, e relato de ausncia de movimentos fetais. b) Exame fsico geral: Palidez cutnea e mucosa, hipertenso arterial, nas formas graves. c) Exame Obsttrico: hipertonia uterina de grau varivel. Batimentos crdio-fetais presentes ou ausentes, dependendo do grau de descolamento. Hemorragia externa (sangramento vaginal) presente em 80% dos casos podendo evoluir para quadro de choque. Ao toque, em presena de colo dilatado, evidencia-se bolsa tensa, que quando rota pode revelar hemomnio.
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d) Avaliao complementar: a avaliao ultrassonogrfica evidencia baixa sensibilidade diagnstica. Demais exames: classificao sangunea, hemograma, coagulograma, cido rico, uria, creatinina e transaminases. 1.4 Tratamento: a) Medidas gerais: a pronta correo da hipovolemia fundamental, cateterizar uma veia calibrosa, colher sangue para as provas laboratoriais, e corrigir o estado hemodinmico da paciente. Iniciar preferencialmente a reposio volmica com cristalides, seguida do sangue ou hemoderivados, se necessrio. No esquecer a necessidade do cateterismo vesical para medio do dbito urinrio. b) Medidas Obsttricas: - Feto Vivo: julgar a via de parto mais rpida. * Parto Vaginal Amniotomia para diminuir a hipertonia e diminuir a rea de sangramento prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual circulao materna. * Parto Cesrea Amniotomia sempre que possvel. Obs: Feto vivo fora do perodo expulsivo, cesrea imediata. Feto morto, resolver pela via julgada mais rpida, observando as condies maternas. Sempre realizar a amniotomia. Pode ser administrada ocitocina para acelerao do trabalho de parto. 1.5 Complicaes mais freqentes: - Hipotonia uterina trans e ps-parto (tero de Couvelaire) - discrasia sangunea - insuficincia renal - sndrome de Sheehan Consideraes finais: A realizao de uma cesariana associada ou no a atonia e apoplexia uterina, tornar obrigatria a disponibilidade de hemocomponentes, e maior cuidado do obstetra com a tcnica operatria e com os cuidados com a hemostasia. Deve ser considerada a possibilidade de drenagem da cavidade ou parede abdominal (lembrar que a presso da paciente pode subir e que as alteraes de coagulao podem recorrer, o que poderia facilitar o surgimento de hemorragias nas estruturas que foram incisadas). Curativo compressivo fundamental para a melhor hemostasia de parede, principalmente quando o n de plaquetas for baixo(Ministrio da Sade/FEBRASP). 2) Placenta Prvia: 2.1 Conceito: Implantao da placenta, total ou parcialmente, nas regies do segmento inferior do tero, a partir da 22 semana de gestao, embora o diagnstico de certeza seja dado a partir de 28 semana de gestao, devido ao fenmeno de migrao placentria. 2.2 Fatores predisponentes: - Multiparidade - Idade materna avanada - Curetagens anteriores - Cesreas
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- Endometrite prvia - Tabagismo
2.3 Classificao: - Centro-total: oclui totalmente o orifcio cervical interno ( orifcio cervical interno) - Centro-parcial ou parcial: oclui parcialmente orifcio cervical interno. - Marginal ou baixa: alcana a borda do orifcio cervical interno. - Lateral: no atinge o orifcio cervical interno. 2.4 Diagnstico: a) anamnese: sangramento vermelho vivo e rutilante sem causa aparente e de incio sbito, indolor, intermitente, progressivo. b) Exame Obsttrico: - Tnus uterino normal - BCF sem alterao (diferenciando do DPP) - Apresentao fetal: alta e mvel - Exame especular: sangramento vivo fluindo pelo OCE (orifcio cervical externo). - Toque: est proscrito; quando realizado, dever ser em centro cirrgico. c) Ultra-sonografia: permite diagnosticar o tipo de placenta prvia, e se h algum grau de acretismo. 2.5 Tratamento: depender da idade gestacional, da intensidade do sangramento e do tipo de placenta prvia. a) Gestao com menos de 37 semanas: a conduta ser expectante, exceto se o volume do sangramento venha a repercutir no bem-estar materno-fetal. Consiste em: 1 - Internao da paciente 2 - Repouso relativo 3 - Drogas uterolticas (quando em trabalho de parto prematuro) 4 - Corticoterapia para induo da maturidade pulmonar fetal (entre 26 e 34 semanas de gestao) 5 - Vigilncia hematimtrica materna 6 - Evitar toques vaginais 7 - Dieta rica em ferro e cido flico Obs: em nosso servio, s internaremos gestaes pr-termo para conduta expectante, com idade gestacional = 36 semanas, sendo os demais casos encaminhados para maternidades de alto risco. b)Gestao acima de 37 semanas: Com maturidade fetal presente, a conduta dever ser cesrea, nas placentas centrais (centro-total ou centro-parcial). Nas placentas marginais e laterais pode-se deixar evoluir para parto normal, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e o sangramento genital controlado. A amniotomia importante, por favorecer a compresso placentria pela apresentao, e assim, diminuir o sangramento. Consideraes importantes frente a um diagnstico de placenta prvia:
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Medidas gerais: Puno de veia calibrosa, infuso de volume, sondagem vesical, coleta de sangue para exames laboratoriais (hemograma, classificao sangunea, VDRL, testagem rpida para HIV). Se a localizao placentria permitir, e estando a paciente em trabalho de parto a termo, sempre dever ser feita amniotomia. Em caso de gestao pr-termo, durante a cesrea poder ser feita a inciso segmentar. Nessa situao, dever ser utilizada a tesoura curva para prolongamento lateral da histerectomia e no a dgito-divulso, j que alm da maior espessura miometrial neste local, em gestaes pr-termo, as fibras segmentares tm orientao de concavidade inferior, o que pode provocar maior leso vascular, com prolongamento da inciso para o ligamento largo. Aps a extrao fetal, dequitao manual e curagem, no esquecer a infuso de ocitocina, para reduzir o sangramento do stio placentrio. Se o sangramento desta rea for abundante, no cessando com uma prolongada e paciente compresso mecnica com uso de compressas, poder ser realizada sutura com cat-gut cromado 2-0. Persistindo o sangramento pode-se utilizar a sonda de Foley, com balo de 50ml, que pode ser inserida com a histerotomia aberta, saindo pela vagina. 3) Rotura Uterina: caracterizada por ser uma emergncia com grande morbi-mortalidade materna e fetal. Ocorre, sobretudo aps a 28 semana de gestao e durante o trabalho de parto, precedida na maioria das vezes por quadro clnico de iminncia de rotura uterina, o que facilita a sua preveno. 3.1 Fatores predisponentes: - Cirurgias uterinas anteriores, sobretudo cesarianas corporal e miomectomias. - Rotura uterina prvia - Multiparidade - Acretismo placentrio - DCP (desproporo cfalo-plvica) 3.2 Fatores desencadeantes: - Hipercontratilidade uterina, inclusive iatrognica, por estimulao ocitcica ou com misoprostol, sobretudo em pacientes com cirurgias uterinas anteriores. - Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo feto-plvica no diagnosticada (no uso do partograma) - Traumatismo externo (traumatismo abdominal) - Manobras de verso interna/externa feita intempestivamente. 3.3 Diagnstico: a) Sinais de iminncia da rotura uterina: Contraes subentrantes intensas e excessivamente dolorosas. Sndrome de distenso segmentar (sinal de Bandl Frommel): - Sinal de Bandl: Anel prximo cicatriz umbilical que separa o corpo uterino do segmento inferior. - Sinal de Frommel: Ligamentos redondos retesados e desviados para frente. b) Rotura uterina instalada: Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia dolorosa transitria. Hemorragia: interna e/ou externa, cuja intensidade depender da extenso da rotura e dos vasos atingidos. Choque: Diretamente relacionado a intensidade da hemorragia. Sinais de irritao peritonial. Paralisao do trabalho de parto. Deformidades abdominais: tero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa); ausculta
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negativa, geralmente.
3.4 Conduta: O tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina a histerectomia. Em casos de parto vaginal, com rotura uterina sem manifestao clnica, apenas diagnosticada durante a reviso do segmento uterino logo aps a dequitao (rotura de cicatriz segmentar transversa) a conduta poder ser expectante, a depender da estabilidade hemodinmica da paciente e da hemorragia visvel. Adotando-se a conduta expectante, a paciente dever ficar sob rigorosa observao e com ocitcicos em grande dose. 4) Rotura do Seio Marginal: 4.1- Conceito: O seio marginal da placenta formado pela borda perifrica do corpo placentrio (espao interviloso) que circunda toda a placenta, coletando sangue venoso materno. Segundo alguns autores, a causa mais comum de hemorragia do 3 trimestre. 4.2 Diagnstico: Assemelha-se as da placenta prvia apenas com sinais e sintomas mais pobres. diagnstico de excluso. 4.3 Tratamento: O mesmo da placenta prvia. 4.4 Prognstico: Lembrar que pode evoluir para DPP. 5) Rotura de Vasa Prvia 5.1 Conceito: a rotura dos vasos calibrosos do funculo, que percorrem as membranas, com insero velamentosa do cordo. No comum, mas freqentemente leva ao bito fetal. A hemorragia ocorre justamente com a rotura da bolsa das guas havendo freqentemente leso da artria umbilical, quando ocorre a leso da veia umbilical, a hemorragia macia e pode ser fatal. 5.2 Diagnstico: Poder ser precoce desde que se tenha em mente a possibilidade desta urgncia obsttrica. 5.3 Tratamento: Resolutividade rpida do parto.
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Doenas Hipertensivas na Gravidez

A hipertenso arterial a doena que mais freqentemente se manifesta na gravidez, complicandoa, chegando incidncia de 5% a 10%. Trabalhos realizados em maternidades universitrias brasileiras alcanam elevadas cifras de 25% (Neme, 1993) e 27,3% (Carrara e cols, 1991). a Primeira causa de mortalidade materna no Brasil. Classificao das Sndromes Hipertensivas na Gravidez: .Pr-Eclmpsia Leve, Grave e Eclmpsia. .Hipertenso Arterial Crnica de Qualquer Etiologia. .Pr-Eclmpsia/Eclmpsia Superposta a Hipertenso Crnica. .Hipertenso Gestacional: .Hipertenso Transitria: (Desaparece at 12 semanas ps-parto); .Hipertenso Arterial Crnica: (Persiste aps 12 semanas de ps-parto). 1- Pr-Eclmpsia: Hipertenso - (PA = 140/90mmHg) aps a 20 semanas de gestao. Quando a hipertenso surge antes da 20 semana de gestao, pensar na associao com neoplasia trofoblstica gestacional, doena renal, alfa-talassemia, hidrpsia fetal. Proteinria - maior que 300mg nas 24 horas ou labstix de +(uma cruz). Edema - Poder ou no existir. Etiologia: At os dias de hoje, a pr-eclmpsia tem etiologia desconhecida, existindo vrias teorias na tentativa de explic-la. Tem como indicador mais importante a teoria imunolgica. Existem fatores fortemente relacionados pr-eclmpsia: Raa Negra Primiparidade Idade < 20 anos ou > 35 anos Obesidade Hipertenso Arterial Crnica Antecedente familiar: Histria de pr-eclmpsia na genitora. Gestaes com parceiros diferentes. Gestaes com maior massa placentria: gestao mltipla, macrossomia fetal, coriomas, hidrpsia fetal Sobredistenso uterina: Polidrmnio Histria de pr-eclmpsia em gestao anterior 1.1 Pr-Eclmpsia Leve: Como j foi dito, a pr-eclmpsia caracteriza-se pela hipertenso na gestante e proteinria maior ou igual a 300mg/litro e menor que 2g nas 24 horas.
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Define-se como pr-eclmpsia leve, aquela que apresente estes sinais (hipertenso e proteinria) sem nenhum sinal ou sintoma de agravamento que caracteriza a pr-eclmpsia grave, so eles: a)PA diastlica = 110mmHg confirmada em pelo menos 02 tomadas com intervalo de 4 horas, com a paciente em repouso. b)Proteinria de 2g/litro ou mais em 24 horas, ou labstix de +++(trs cruzes) c)Oligria (diurese menor que 400ml/dia ou 15ml/hora) d)Cefalia, dor epigstrica no hipocndrio direito, e transtornos visuais. e)Sinais de insuficincia cardaca (cianose e edema pulmonar). f)Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 mm) g)Anemia hemoltica microangioptica (presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico) h)Ictercia e/ou elevao das provas de funo heptica (TGO e TGP = 70 UI / l, bilirrubina = 1,2 mg%) i)Presena de CIUR j)Creatinina = 1,2 mg/dl k)Exame de fundo de olho: hemorragias, papiledema e exudatos. Conduta: Depende essencialmente da idade gestacional e do bem estar materno e fetal. preferencialmente ambulatorial, caracterizando-se por: Consulta Semanal ou quinzenal; Repouso em DLE; Controle dos nveis pressricos; Monitoramento da ausculta cardio-fetal; Exames laboratoriais (hemograma, contagem de plaquetas, proteinria de 24hs, sumrio de urina, cido rico, uria, creatinina, transaminases e bilirrubinas); USG com Doppler; Registro dirio da movimentao fetal; Em boas condies materna e fetal, a gestao poder ir at o termo. Via de parto: a) Gestao a termo com trabalho de parto espontneo: indicao obsttrica. b) Gestao a termo, sem trabalho de parto: Podemos realizar o internamento e iniciar induo do trabalho de parto com misoprostol na dose de 25mcg, via vaginal, de 6/6 (comprimidos). Observao: Quando contra-indicar a induo de parto (Oligomnio severo, feto no reativo, peso fetal estimado = 4.000g, apresentaes anmalas, HIV positivo, leso herptica e outras intercorrncias que contraindiquem o parto vaginal),nestes casos deve-se realizar a operao cesariana. Captulo 5
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1.2 Pr-Eclmpsia Grave: Caracteriza-se por hipertenso (PA diastlica = 110 mmHg) e proteinria (maior ou igual a 2g/l nas 24 horas) associados a um ou mais dos sinais e sintomas de agravamento, j citados anteriormente. Conduta: Requer internao obrigatria independente da idade gestacional para avaliao do bem estar materno e fetal. Como a maioria das pacientes com pr-eclmpsia grave, necessitaro de interrupo da gestao, aconselhamos internamento em nosso servio, apenas de pacientes com idade gestacional = 36 semanas. Antes desta idade gestacional, aconselhamos transferncias, aps medidas iniciais que possibilitem minimizar os riscos da transferncia da paciente, para um servio de ateno terciria; aconselhamos avaliar, inclusive, a possibilidade da paciente j ser transferida sulfatada. Medidas iniciais no internamento: Dieta zero; Puncionar 02 veias perifricas para infuso do soro glicosado ou Ringer Lactato. Evitar soro fisiolgico para prevenir edema agudo do pulmo. Formas de preparo: Sulfato de magnsio 50% na dose de ataque de 06 gramas: preparar 02 seringas de 20ml, contendo cada uma delas 9ml, de gua destilada e 6ml de sulfato. ou Diluir 6g de sulfato de magnsio em 100ml de soro glicosado, para correr em 30 minutos (60 gotas/ min.); Sondagem vesical para controle da diurese; Dose de manuteno do sulfato de magnsio: diluir 12ml de MgSO4 50% em 500ml de soro glicosado, no gotejamento de 27 gotas/min; Gluconato de clcio 10% - 10ml envasado em seringa, disponvel para uso ( cabeceira da paciente); Controle de PA: Hidralazina (01 amp) Fazer 2,5 ml desta soluo, via I.V., + se PA diastlica = 110mmHg, podendo H2O destilada (9ml) repetir a cada 20 minutos, at 04 doses. Solicitao dos exames complementares: Hemograma com contagem de plaquetas, cido rico, uria, creatinina, bilirrubinas. Estabilizando-se o quadro, indicamos a interrupo da gestao pela via julgada conveniente, nos casos de gestao com idade gestacional = 36 semanas, evitando-se o trabalho de parto prolongado. Em caso de no se conseguir a transferncia das pacientes com idade gestacional menor que 36 semanas, proceder todas as medidas j citadas e observar a resposta materna ao sulfato de magnsio. Se no houver melhora do quadro, adotar conduta conservadora at conseguir a transferncia da paciente para uma unidade terciria. Medidas a serem adotadas: -Todas as j citadas anteriormente; -Dieta normossdica e hiperprotica; -Controle da PA de 6/6 horas; -Controle do peso;
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-Avaliao laboratorial de 3/3 dias, acrescentando-se a proteinria de 24 horas e o sumrio de urina; -USG com Doppler de 3/3 dias, para avaliao do lquido amnitico, fluxo umbilical e detectar sinais de centralizao. -Cardiotocografia diria. 1.3 Eclmpsia: o aparecimento de convulses seguidas ou no de coma, no atribuveis a outras causas, em pacientes com pr-eclmpsia. Conduta: Visa o tratamento das convulses, da hipertenso e dos distrbios metablicos. Atitudes diante de uma paciente com quadro de eclmpsia: a)Aspirar as secrees e inserir um protetor bucal (cnula de Guedel). b)Oxignio 3 litros/minuto. c)Venclise: Instalar solues de glicose 5% em veia perifrica. d)Conteno e proteo da paciente para evitar traumatismo. e)Sulfato de magnsio a 50%: dose de ataque e de manuteno, como j descrito para a preclmpsia grave. f)Sonda vesical de demora para controle da diurese. g)Hidralazina (20mg): 01 ampola + 09ml de H2O destilada; fazer 2,5 ml desta soluo (5mg) a cada 20 minutos, at um total de 20mg, em caso de PA diastlica = 110mmHg. h)Em caso de convulses recorrentes pode-se utilizar mais 03g de MgSO4, IV, direto na veia; ou administrar benzodiazepina via I.V. (diazepan 10mg). Na persistncia das convulses, pode-se recorrer a difenil-hidantona, que dever ser manuseada de preferncia em unidade de terapia intensiva. 1.4 Sndrome Hellp: Quadro clnico evolutivo da pr-eclmpsia grave ou da eclmpsia, caracterizado por hemlise (H=Hemolysis); EL (Elevated Liver Functions Test); e LP (Low Plaquets Count). Podemos encontrar: HELLP Completa: quando presente a trade j citada (hemlise, elevao das enzimas hepticas e plaquetopenia). HELLP Parcial: quando presente 01 a 02 componentes da trade. Merece a mesma ateno da HELLP Completa. Dados Laboratoriais: .Presena de esfregao sanguneo perifrico anormal .Bilirrubina > 1.2 mg/dl .TGO > 60 .Contagem de plaquetas < 100.000/mm Conduta: Captulo 5
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Considerando a gravidade do caso e os elevados ndices de complicaes materna e fetal na conduta conservadora, orientamos a conduta intervencionista nos casos de HELLP Sndrome, independente da idade gestacional. Na necessidade de interveno anestsica, a anestesia de escolha geral, devido ao risco de hemorragia no local de puno. Em caso de plaquetas abaixo de 50.000/mm, dever ser realizada a transfuso de plaquetas, antes do parto. Cada unidade de concentrado de plaquetas, eleva a contagem em 5.000/mm em um adulto de 70Kg. Nos casos de CIVD (Coagulao Intra-vascular disseminada), sero corrigidos os fatores de coagulao atravs da transfuso de crioprecipitado ou plasma fresco congelado. Aps interrupo da gestao e estabilizando o quadro da paciente, providenciar transferncia para uma UTI. 2- Hipertenso Arterial Crnica de qualquer Etiologia: Considera-se hipertenso arterial crnica, a presena de nveis tensionais iguais ou superiores a 140/90 mmHg, diagnosticada antes da gestao ou antes da 20 semana de gestao, e que se estende alm do puerprio. Classificao: Leve: PA diastlica < 110mmHg Grave: PA diastlica = 110mmHg Conduta: O acompanhamento pr-natal dever ser feito juntamente com o cardiologista, em servio de prnatal de alto risco. Pacientes sabidamente hipertensas e que j eram usurias de drogas hipotensoras, devero fazer adequao das drogas to logo seja dado o diagnstico de gravidez, utilizando-se drogas permitidas durante o perodo gravdico, respeitando-se o perodo da embriognese. No caso de pacientes que no usam drogas hipotensoras, estas s devero ser iniciadas quando PA diastlica = 110mmHg (s na grave). Medidas de Suporte: .Repouso relativo .Dieta Hipossdica .Correo dos desvios nutricionais (obesidade e desnutrio). Drogas Hipotensoras: a) Alfa metildopa: (comprimidos de 250mg e 500mg) dose mnima de 750mg/dia at mxima de 2g/dia. b) Hidralazina (comprimido de 25mg e 50mg) dose mnima de 50mg/dia e mxima de 200mg/dia. c) Nifedipina (comprimido de 10mg) dose mnima de 20mg/dia e mxima de 60mg/dia. d) Pindolol (comprimido de 10mg) dose mnima de 10mg/dia e mxima de 30mg/dia.
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e) Diurticos podero ser utilizados em situaes especiais, tais como as nefropatias e nas emergncias cardio-vasculares (edema agudo do pulmo, insuficincia cardaca): FUROSEMIDA I.V. 20 a 40mg/dose Oral 40 a 200mg/dia
3 Pr-Eclmpsia Superposta a Hipertenso Crnica: Pr-eclmpsia que se instala em gestantes previamente hipertensas. Seu diagnstico, rastreamento e conduta so semelhantes aos j referidos para a hipertenso crnica e pr-eclmpsia. 4 Hipertenso Gestacional: Divide-se em dois tipos: a) Hipertenso Gestacional Transitria: a hipertenso que aparece na gravidez ou no incio do puerprio, sem proteinria, em mulheres previamente normotensas, e que desaparece at 12 semanas aps o parto. b) Hipertenso Gestacional Crnica: persiste alm de 12 semanas de ps-parto. A hipertenso gestacional tem altos ndices de recorrncia em gestaes posteriores (88%). Corticoterapia nas Sndromes Hipertensivas: A dose recomendada de 12mg de betametasona, via I.M., a cada 24 horas, por 02 dias, nas gestaes entre 26 a 34 semanas, ou 6mg de Dexametasona, via IM de 12/12h, durante 02 dias.
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f) Na Crise Hipertensiva: Hidralazina: 5 a 10mg em bolo, a cada 15 a 20 minutos, at dose mxima de 40mg. Caso a queda de presso seja acentuada devemos infundir expansores plasmticos para proteger o territrio teroplacentrio (Ringer Lactato, soro glicosado a 10%). Aps esvaziamento uterino, nas crises hipertensivas, utilizar captoptril 25 sub-lingual.
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Trabalho de Parto Prematuro

Conceito: Trabalho de parto que ocorre com idade gestacional entre 22 e 37 semanas. Diagnstico: dado atravs do exame obsttrico, pela identificao de contraes uterinas freqentes e regulares (uma a cada 10 minutos), acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas por dilatao maior que 2cm e/ou apagamento maior que 50%. Fatores Predisponentes: a)Partos Prematuros Anteriores; b)Gestao Mltipla; c)Ruptura Prematura das Membranas; d)Polidrmnio; e)Infeces do Trato Urinrio; f)Corioamnionite; g)Infeces Vaginais; h)Incompetncia Istmo Cervical; i)Malformaes Uterinas; j)Cirurgias na Gestao Atual; k)Uso de Drogas lcitas (tabagismo, alcoolismo); l)Uso de Drogas Ilcitas; m)Traumatismos; n)Esforos Fsicos Intensos; o)Condies Scio-Econmicas adversas; p)Fatores Emocionais; q)Alteraes Fetais e Placentrias; r)Causas Idiopticas; Contra Indicaes para Inibio do Trabalho de Parto Prematuro
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I Causas Maternas: 1.Pr-eclmpsia grave e eclmpsia; 2.Elevao aguda dos nveis pressricos em hipertensas crnicas; 3.Edema agudo de pulmo; 4.Sndromes hemorrgicas: DPPNI, placenta prvia, distrbios da coagulao. II Causas fetais: 1.Morte fetal 2.Sofrimento fetal agudo e crnico 3.Infeco intra-uterina 4.Polidrmnio 5.Isoimunizao fetal III -Outras condies: 1.Ruptura prematura das membranas ovulares 2.Bolsa amnitica prolapsada 3.Crvice com mais de 80% de apagamento e/ou dilatao superior a 04 cm 4.Feto comprovadamente maduro Conduta no trabalho de Parto Prematuro A inibio do trabalho de Parto pode ser obtida atravs do repouso e uso de uterolticos. Tratamento com uterolticos: 1 opo: Nifedipina Dose de ataque: 30mg via oral (03 cpsulas de 10mg) podendo repetir 20mg aps 1h e meia. Dose de manuteno: 10 20mg, via oral, 6/6 horas Contra- indicaes: Hipotenso materna. 2 opo: Salbutamol ou terbutalina Dose: 10 ampolas de salbutamol (0,5mg/ml) ou de terbutalina ( 0,5mg/ml) em 500ml de soro glicosado 5% , no gotejamento de 20gts/min. A taquicardia, com o uso de beta-adrenrgicos um efeito colateral bastante freqente e indesejvel. Sendo assim, importante que se faa o controle rigoroso da freqncia cardaca materna, reduzindo-se o gotejamento sempre que necessrio, no permitindo freqncia = a 120 bpm. 3 opo: Sulfato de magnsio, especialmente nos casos de hipertenso materna, na dose de ataque de 6g, e manuteno com metade da dose. Uso do Corticide: consenso usar corticide entre a 26 e 34 semanas de gestao (Betametasona ou Dexametasona). Betametasona: 12mg/dia, via intramuscular, por 02 dias. Dexametasona: 06mg, de 12/12 horas, via intramuscular, por 02 dias.
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Ruptura Prematura das Membranas Ovulares (RPM)

I Conceito: a ruptura espontnea das membranas ovulares antes do inicio do trabalho de parto, aps 20 a 22 semanas de gestao. O tempo decorrido entre a ruptura das membranas e o incio do trabalho de parto, rotulado como perodo de latncia. Ocorre em 12% dos casos em gestaes pr-termo (antes de 37 semanas), sendo responsvel por 1/3 dos partos prematuros. II Fatores de Risco: - Infeco do trato urinrio. - IST (Clamdia, Micoplasma, Ureaplasma, Gonococos, Trichomonas, Gardnerella...) - Infeco intra-uterina. - Incompetncia istmo-cervical. - Fatores de hiperdistenso uterina (gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia). - Tabagismo. - Deficincia nutricional. III Diagnstico: a)Exame especular: visualizao do L.A fluindo atravs do orifcio cervical externo. b)Manobra de Vasalva (elevao da apresentao fetal por via abdominal, ou compresso do fundo uterino) para visualizar se h eliminao de L.A pelo O.C.E. (orifcio cervical externo). c)Exames Complementares: 1 Teste de Ianetta: consiste na obteno do contedo endocervical, que deve ser espalhado sobre uma lmina e aquecido atravs de um isqueiro ou lamparina, durante 1 minuto. Se adquirir a colorao marrom, afasta -se a presena de liquido amnitico; se persistir incolor, firma-se o diagnstico de ruptura prematura das membranas. 2 Medida do P.H vaginal: montar uma gaze esterilizada em uma pina de Cherron, e com esta, limpar o fundo de saco posterior, e no o canal cervical, pois no canal cervical a secreo alcalina. Gotejar a soluo de fenolsulftalena a 0,1% sobre a parte molhada da gaze. A gaze tinge-se de rseo ntido se houver um pH superior a 6,4 ( considerado teste positivo para RPM). Em caso de histria fortemente sugestiva de RPM, em que o teste do fenol vermelho resultar negativo, pode-se deixar uma gaze na vagina da paciente por 2 a 3 horas, e solicitar que a mesma deambule. Em seguida, retira -se a gaze e repete- se o teste. Podemos encontrar falsos positivos nas seguintes situaes: - presena de sangue na vagina. - uso de antisspticos na vagina. - coleta acidental no canal cervical.
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3 Ultrassonografia: o oligomnio (LA < 8) considerado positivo para RPM. importante frisar que o diagnstico de RPM firmado pela presena de pelo menos 02 testes positivos. IV Conduta: baseia-se fundamentalmente na idade gestacional, vitalidade fetal, e presena ou no de infeco. a)Idade gestacional > ou = 36 semanas: interrupo da gestao. Em caso de infeco intra-amnitica, independente da idade gestacional, devemos indicar a interrupo da gestao. Podemos indicar a induo do trabalho de parto (misoprostol ou ocitocina) ou a operao cesariana, a depender das condies obsttricas. Realizar exame obsttrico detalhado para definio da via de parto. 1. Parto vaginal (espontneo ou induzido): iniciar a antibioticoprofilaxia aps 6 horas de bolsa rota, conforme o seguinte esquema: Recomendado: PENICILINA CRISTALINA Dose de ataque: 5 milhes de unidades via I.V, em 100ml de soro glicosado 5%. Dose de manuteno: 2,5 milhes, I.V., de 4/4 horas at o parto, em 100ml de soro glicosado 5%. Alternativo: AMPICILINA Dose de ataque: 2g via I.V Dose de manuteno: 1g via I.V, de 4/4 horas at o parto. 2. Cesrea eletiva com feto a termo: CEFAZOLINA 2g via I.V, aps o clampeamento do cordo. 2.1 Cesrea eletiva com feto pr-termo: PENICILINA CRISTALINA (5 milhes via I.V) ou AMPICILINA (2g, via I.V) 4 horas antes da cesrea. Acrescentar CEFAZOLINA 2g, aps o clampeamento do cordo. b) Idade gestacional < 36 semanas: encaminhar para servio de ateno terciria.
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Ateno Humanizada no Abortamento

O abortamento representa grave problema de sade pblica em paises em desenvolvimento, inclusive no Brasil, com sua discusso envolvendo complexo conjunto de aspectos legais, morais, religiosos, sociais e culturais. Para grande contingente de mulheres, o abortamento resulta de necessidades no satisfeitas de planejamento reprodutivo, envolvendo a falta de informao sobre anticoncepo, dificuldades de acesso aos mtodos, falhas no seu uso e ausncia de acompanhamento pelos servios de sade. preciso destacar que para outras mulheres a gestao que resulta em abortamento pode decorrer de relaes impostas pelos seus parceiros ou de situaes de estupro. Aspectos culturais, religiosos e legais inibem as mulheres a declararem seus abortamentos, dificultando o clculo da sua magnitude. Independente dessa dificuldade sabe-se que o abortamento vastamente praticado, com o uso de meios diversos, muitas vezes induzidos pela prpria mulher ou realizados por profissionais em condies inseguras, em geral acarretando conseqncias danosas sade, podendo inclusive, levar morte. Em paises em que as mulheres tm acesso a servios seguros, o risco de morrer em decorrncia de abortamento realizado com mtodos modernos no maior do que uma para 100.000 procedimentos. Em paises em desenvolvimento, o risco de morte por complicaes de procedimentos de abortamento inseguro varias vezes mais alto do que de abortamento realizado por profissionais em condies seguras. Um aborto seja ele espontneo ou no, sempre um momento difcil para qualquer mulher. Por isso ela merece e tem direito a uma ateno humanizada, de respeito e de qualidade. Formas Clnicas do abortamento: Ameaa de abortamento Abortamento inevitvel Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento retido Abortamento legal Abortamento infectado Abortamento recorrente Ameaa de Abortamento: a)Diagnstico Clnico: Sangramento discreto, dor (clica), geralmente de pouca intensidade. Ao toque vaginal, evidencia-se colo fechado, tero compatvel com a idade gestacional. b) Exame complementar: USG - Importante para avaliar a idade gestacional e para afastar as hipteses diagnsticas de prenhez ectpica, NTG e outras formas de abortamento. c) Conduta: Avaliao geral, repouso relativo, proscrio do coito, analgsico e antiespasmdicos. importante a solicitao da dosagem de progesterona, que se estiver abaixo de 10mg, dever ser prescrito progesterona natural micronizada na dose de 100 a 200 microgramas por dia, via oral ou vaginal. Abortamento Inevitvel: a)Diagnstico Clnico: Sangramento genital moderado a abundante, com cogulos, dor (clica) rtmica, intensa. Ao toque vaginal evidencia-se colo com O.C.I. aberto, com material ovular na cavidade e tero compatvel com a idade gestacional.
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b)Exame complementar: USG - Geralmente no necessrio para firmar o diagnstico. c)Conduta: Para abortamento Retido, Inevitvel e Previsto em Lei: .At 12 semanas AMIU ou misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 6 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Curetagem uterina. .De 13 a 16 semanas Misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Aps expulso realizar a curetagem. .De 17 a 22 semanas Misoprostol 100mg via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Nos casos com cicatriz uterina, preferir introduo da Sonda Foley n. 12 a 16 com balo de 30ml para preparo do colo uterino e Ocitocina 16 ampola no Soro Fisiolgico a 0,5% Abortamento Completo: a)Diagnstico clnico: O sangramento genital e a dor diminuem, aps a expulso do concepto. Ao toque vaginal evidencia-se colo entreaberto ou fechado; tero menor que o esperado para a idade gestacional. b)Exame complementar: USG - Evidencia tero vazio ou com presena de ecos esparsos (cogulos). c)Conduta: Observao Abortamento Incompleto: a)Diagnstico clnico: Sangramento genital de intensidade varivel, intermitente, com fragmentos ovulares, dor (clica) persistente. Ao toque vaginal evidencia-se colo com O.C.I. aberto, material ovular na cavidade, tero menor que o esperado para a idade gestacional. b)Exame complementar: USG - Em geral no necessria para firmar o diagnstico. c)Conduta: Curetagem uterina ou AMIU, a depender da altura do fundo uterino (a AMIU s est indicada para altura de fundo uterino compatvel com gestao de at no mximo 12 semanas). Abortamento Retido: a)Diagnstico Clnico: regresso dos sinais e sintomas gravdico, sangramento genital nenhum ou escasso. Ao toque vaginal, colo fechado, tero menor que o esperado para a idade gestacional. b)Exame Complementar: USG- Concepto sem bcf ou, gravidez anembrionada. c)Conduta: Vide conduta do abortamento Inevitvel. Abortamento Legal: A equipe de sade no deve, de modo algum, colocar suas impresses pessoais para influenciar ou coagir a mulher. Deve orientar a mulher sobre todas as possibilidades e alternativas, motivandoa a refletir sobre sua sade e direitos reprodutivos, para uma deciso informada, consciente e voluntria.
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O Cdigo Penal Brasileiro, no Artigo 128, define que prtica legal do aborto: 1. Se no h outro meio de salvar a vida da gestante; 2 Se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
O mdico deve avaliar atravs da data da ltima menstruao e do exame ultrassonogrfico a idade gestacional e decidir, juntamente com a equipe responsvel, que tipo de procedimento dever ser realizado para a interrupo da gravidez. responsabilidade e DEVER do Servio de Sade prestar a interrupo da gravidez em casos previstos por Lei. A apresentao da cpia do BO (Boletim de Ocorrncia Policial), emitida pela delegacia da mulher, ou outra delegacia, onde a mulher dever prestar queixa da violncia NO obrigatria, mas sim recomendada, no sentido de garantir seus direitos de cidadania. O procedimento para interrupo dever ser escolhido pela equipe mdica, de acordo com a idade gestacional. O tempo decorrido entre o primeiro atendimento e a interrupo da gestao no deve ser superior a 07 dias, devendo todos os procedimentos ser registrados num nico pronturio.( Portaria Municipal N25, de 13 de maro de 2003) Documentos e Procedimentos de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez Documentos que integram o Procedimento de Justificao e autorizao da interrupo da gravidez nos Casos Previstos em Lei conforme os tipos de formulrio abaixo: 1. Termo de Relato Circunstanciado preenchido pela prpria gestante e testemunhas que sero dois profissionais de sade da unidade. (Anexo VIII) 2. Parecer Tcnico preenchido pelo mdico plantonista/ assistente de acordo com anamnese e exame fsico e complementares (Anexo IX ) 3. Termo de Aprovao de Procedimento de Interrupo da Gravidez Resultante de Estupro preenchido por 3 integrantes da equipe de sade multidisciplinar da unidade de sade. (Anexo X) 4. Termo de Responsabilidade preenchido e assinado pela gestante ou seu representante legal. (Anexo XI) 5. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Interrupo de Gravidez Resultante de Violncia Sexual preenchido pela equipe multiprofissional de sade e assinado pela gestante e testemunhas esclarecendo a gestante sobre as informaes e riscos que ele se expe se estas no forem condizentes com o relato. (Anexo XII) Importante: O registro dos pronturios deve ser detalhado o mximo possvel e os formulrios preenchidos com letras legveis. Procedimentos para a interrupo da gravidez O procedimento deve ser diferenciado de acordo com a idade gestacional. A escolha deve ser feita, sempre que possvel pelo procedimento menos invasivo e/ou doloroso para a mulher. Podem ser utilizados, para o esvaziamento da cavidade uterina, os dois mtodos identificados a seguir, considerando-se a idade gestacional conforme conduta descrita em abortamento inevitvel.
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a)Aspirao Manual Intra-Uterina (AMIU) Segundo a Organizao Mundial de Sade e a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia FIGO (Brasil, Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, 2005) a aspirao intra-uterina o mtodo de escolha para a interrupo da gravidez at 12 semanas, por ser um procedimento muito seguro, rpido e eficiente. A aspirao manual compreende um jogo de cnulas plsticas flexveis de tamanhos que variam de 4 a 12mm de dimetro, alm de um jogo de dilatadores anatmicos nos mesmos dimetros, seringas de vcuo com capacidade para 60ml e um jogo de adaptadores para conectar a cnula seringa. A escolha do tipo de anestesia deve considerar as condies clnicas de cada caso e respeitar a situao emocional da mulher, que muitas vezes no permite que se utilize o bloqueio paracervical. A tcnica consiste em dilatar o colo uterino at o dimetro de uma cnula compatvel com a idade gestacional ou com o volume do contedo intra-uterino. Introduz-se a cnula correspondente e se procede aspirao da cavidade uterina, tomando-se cuidado de verificar o momento correto do trmino do procedimento, ocasio, esta, em que se sente a aspereza das paredes uterinas, a formao de sangue espumoso e o enluvamento da cnula pelo tero. As mulheres sob anestesia paracervical referem clicas. b) Dilatao do colo uterino e curetagem A curetagem deve ser usada apenas quando a aspirao intra-uterina no estiver disponvel. Ela deve ser realizada em centro cirrgico equipado adequadamente, com todos os cuidados de assepsia e anti-sepsia, sob anestesia (evitar a anestesia paracervical). A dilatao do colo uterino dever ser suficiente para a introduo de pina de Winter, que servir para a trao das membranas ovulares. Depois, ser procedida a curetagem da cavidade uterina. recomendvel que se introduza um comprimido de misoprostol1 200mcg intravaginal, no mnimo 12 horas antes do procedimento, destinado ao preparo do colo uterino com vistas ao menor traumatismo durante a dilatao. Idade gestacional entre 13 e 20 semanas A interrupo da gravidez dar-se- mediante a induo prvia com misoprostol na dose de 100 a 200mcg no fundo de saco vaginal, aps limpeza local com soro fisiolgico, a cada 6 horas. A critrio clnico, poder ser associado o uso de misoprostol oral ou ocitocina endovenosa. Aps a eliminao do aborto proceder-se- a complementao do esvaziamento uterino com curetagem. Deve ser considerado que h um risco de complicaes, que varia de 3 a 5%, nos casos de interrupo da gravidez neste perodo. Idade gestacional acima de 20 semanas Nesses casos, no se recomenda a interrupo da gravidez. Deve-se oferecer acompanhamento pr-natal e psicolgico, procurando-se facilitar os mecanismos de adoo, se a mulher assim o desejar. Observaes importantes: 1.Nos casos de gestaes com mais de 20 semanas, no se recomenda a interrupo da gravidez. Deve-se oferecer acompanhamento pr-natal e psicolgico, procurando-se facilitar os mecanismos de adoo, se a mulher assim o desejar. 2.As gestantes com fator RH negativo e teste de Coombs indireto negativo devero receber uma ampola de imunoglobulina anti-RH, at 72 horas aps a interrupo da gravidez. No se recomenda o uso de antibiticos, a menos que a mulher apresente sinais de infeco ou se Captulo 8
1 A dose de misoprostol dever ser ajustada a cada caso, levando-se em considerao as condies obsttricas. Ao repetir a dose, aps 6 horas, deve-se verificar se o comprimido anterior foi absorvido. Caso contrrio, deve-se fragmentar o comprimido ou tritur-lo e usar gel como veculo para ser introduzido no colo do tero com sonda de Nelaton.
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Ateno Humanizada Humanizada Mulher Mulher no no Ciclo Ciclo Gravdico-Puerperal Gravdico-Puerperal | | Pauta Pauta de de Obstetrcia Obstetrcia Ateno
houver suspeita de contaminao da cavidade uterina durante o ato cirrgico. O uso de ocitcitos fica reservado para quando houver indicao clnica. 1.Abortamento Infectado: a)Diagnstico Clnico: Hipertermia, taquisfigmia, sangramento discreto com odor ftido, s vezes com fragmentos ovulares ou corrimento purulento, dor tipo clica moderada ou intensa, s vezes com antecedente de interrupo provocada. Ao toque vaginal, evidencia-se aumento da temperatura vaginal, colo aberto, tero aumentado, amolecido, doloroso, com ou sem restos ovulares, fundos de sacos e anexos dolorosos. b) Exame Complementar: USG - Importante para identificao de restos ovulares e para pesquisa de abscessos intracavitrios. c)Conduta: Esvaziamento uterino: se o colo estiver fechado, iniciar misoprostol na dose de 200 microgramas, via vaginal de 4/4 ou 6/6 horas. Posteriormente iniciar a ocitocina, de acordo com a regra de Sica-Blanco. S iniciar a curetagem uterina, aps transcorridas 02 a 04 horas do incio da antibioticoterapia e da ocitocina devido ao risco de perfurao uterina. 3. Antibioticoterapia: Deveremos levar em considerao a extenso da infeco. Abortamento Infectado Grau I (limitado ao tero): AMPICILINA + METRONIDAZOL. Ampicilina 1g, I.V., 6/6h Metronidazol 500mg, I.V., 8/8h
por 7 dias
OBS: Passar para via oral aps 24h do ltimo pico febril. Se no houver melhora aps 24 horas, trocar a Ampicilina por CEFTRIAXONA 1g, I.V., a cada 24 horas. Abortamento Infectado Grau II (atinge tero e anexos): Nos abortamentos grau II, poder ser utilizado um dos esquemas abaixo: Esquema 1: (clindamicina + gentamicina) CLINDAMICINA 1.200mg, I.V., 12/12h. + por 3 dias GENTAMICINA 120mg, I.V., 12/12h. Obs: Na ausncia de Clindamicina poderemos substitu-la por Metronidazol Esquema 2: (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona) metronidazol 500mg, i.V., 8/8h gentamicina 1,5mg/kg / dose, i.V.8/8h por 7 dias ceftriaxona 1g, i.V., a cada 24h Abortamento Infectado Grau III (peritonite e/ou sepsis) Nestes caso, dever ser utilizado o esquema 2. Ateno Mulher no ps-abortamento A mulher com complicaes de abortamento, espontneo ou por deciso pessoal, tem necessidade de cuidados destinados a proteg-la das conseqncias fsicas e psicolgicas do processo que est sofrendo, assim como evitar que volte a ser acometida do mesmo problema no futuro.
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Orientao no momento da alta: Manter repouso, pelo menos durante as primeiras 24h; Tomar todos os medicamentos indicados, se necessrio; Cuidar da higiene pessoal; Quando os sintomas fsicos desaparecerem, importante reiniciar as atividades cotidianas desde que no exijam esforo e descansando sempre que possvel; No introduzir objetos dentro da vagina, como tampes, absorventes internos, gazes ou algodes. Orientao em planejamento reprodutivo: Fluxograma: 1. As orientaes devem comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata aps o abortamento e que, portanto, a anticoncepo deve iniciar-se tambm de imediato, caso a mulher no tenha intenso de engravidar; 2. Na medida do possvel concentrar as mulheres em situao de abortamento em uma mesma enfermaria; 3. Durante o perodo de internamento, a mulher dever receber apoio psicolgico do servio; 4. O mdico evolucionista dever no momento da alta orientar as mulheres sobre contracepo, sexo seguro e uso correto de preservativos (masculino e feminino). E se possvel j devem sair da maternidade com um mtodo oferecido; 5. Deve-se informar sobre todos os mtodos contraceptivos aceitos no Brasil, inclusive sobre a eficincia de cada mtodo para evitar a gravidez; 6. Aps a escolha do mtodo pela mulher, o mesmo dever ser prescrito no momento da alta. Reforar sempre a necessidade de associar o uso do preservativo (masculino ou feminino) como preveno das IST; 7. Cada mulher dever receber nesta ocasio o Carto da Mulher, folders sobre abortamento e planejamento reprodutivo; 8. Sero orientadas a procurar o servio de planejamento reprodutivo mais prximo de sua residncia para realizar consulta ps-aborto e dar continuidade ao mtodo; 9. Oferecer teste anti-HIV, VDRL com aconselhamento; 10. Avaliar a situao vacinal com nfase para hepatite B, rubola e ttano. Captulo 9
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Ateno Humanizada Humanizada Mulher Mulher no no Ciclo Ciclo Gravdico-Puerperal Gravdico-Puerperal | | Pauta Pauta de de Obstetrcia Obstetrcia Ateno
Gestao Prolongada
Conceito aquela cuja durao igual ou maior que 42 semanas, contando-se a partir do 1 dia do ltimo perodo menstrual. Sndrome de ps-maturidade: um quadro sindrmico de sofrimento fetal, decorrente de insuficincia placentria, que ocorre em 20 a 40% das gestaes prolongadas. Classificao da Sndrome de Ps-maturidade Estgio I: - Pele seca, apergaminhada - Unhas longas, cabelos abundantes - Aspecto de desnutrio - Fcies alerta Estgio II: - As mesmas caractersticas do estgio I. - Mecnio esverdeado. - Sofrimento fetal. Estgio III: - Caractersticas do estgio I. - Mecnio amarelado, impregnando unhas, cordo umbilical e membranas. Obs: O estgio II o de pior prognstico fetal. Importncia - Incremento progressivo da morbi-mortalidade perinatal aps 40 semanas de gestao. - Complicaes perinatais mais freqentes a partir de 41 semanas. Complicaes Perinatais - Oligomnio. - CIUR Crescimento Intra Uterino Retardado (5 8 %). - Macrossomia (15%). - Anomalias Congnitas. - Sofrimento fetal. - Sndrome de Aspirao Meconial (SAM). - Distermias. - Distrbios metablicos. - Policitemia. Diagnstico - Anamnese: Precisar a D.U.M., procurando pesquisar a regularidade dos ciclos menstruais. - Exame Obsttrico: Valorizar a altura de fundo uterino atual e as pregressas, registradas no carto de pr-natal. - Determinao acurada da idade gestacional: Observar os dados registrados no carto de pr-natal referentes a 1 ausculta com o Pinard, percepo dos movimentos fetais pela gestante e exame fsico no 1 trimestre. - Ultra-sonografia: - Avaliao ecogrfica precoce, de preferncia no 1 trimestre; - Avaliao do volume de lquido amnitico. Parmetros Ecogrficos de Avaliao na Gravidez Prolongada - Volume do lquido amnitico; - Estimativa do peso fetal;
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Pesquisa de CIUR, macrossomia, malformaes; Caractersticas do lquido amnitico (aspecto sugestivo de mecnio ou grumos); Grau de maturidade placentar; Perfil biofsico fetal (PBF).
Avaliao do Lquido Amnitico (LA) - Amnioscopia: observao do aspecto do LA: claro, espesso, semi-espermtico, meconial. Profilaxia - Incio precoce do pr-natal; - Estimativa acurada da idade gestacional; - Descolamento das membranas a partir de 41 semanas. Conduta Idade gestacional entre 40 a 41 semanas e 6 dias: - USG com PBF semanal, a nvel ambulatorial; - Orientao a paciente para realizao do mobilograma; - Descolamento das membranas. Idade Gestacional maior ou igual a 42 semanas: - Internao da paciente para confirmao da idade gestacional atravs de dados do carto de prnatal e avaliao de vitalidade fetal atravs da realizao de USG com PBF; - Confirmando-se a idade gestacional de 42 semanas ou mais, a conduta ser realizao do parto: a)Com boa vitalidade, e ausente macrossomia fetal: Parto vaginal aps avaliao dos critrios de Bishop. ndice de Bishop Pontuao Altura da apresentao Dilatao do colo Comprimento do colo Consistncia do colo firme 0 1 a 2 cm > 2 3 a 4cm 1 a 2 cm intermediria > 4 cm 0,5 a 1cm amolecido < 0,5 cm - 0 -3 1 -2 2 -1 a 0 3 +1 a +2
Se Bishop maior ou igual a 7 : induo com ocitocina Se Bishop menor que 7: preparo cervical com misoprostol na dose de 25 microgramas, via vaginal, de 6/6 horas. b) Vitalidade fetal comprometida (mecnio espesso, ndice de Lquido Amnitico - ILA < 5, padres anormais do bcf): Cesrea. Precaues Durante a Realizao do Parto: - Aspirao da cavidade uterina (cesrea) antes da extrao fetal; - Aspirao das vias areas superiores - VAS do RN, logo aps a exteriorizao do plo ceflico, antes da 1 respirao.
Captulo 10
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Ateno Ateno Humanizada Humanizada Mulher Mulher no no Ciclo Ciclo Gravdico-Puerperal Gravdico-Puerperal | | Pauta Pauta de de Obstetrcia Obstetrcia
Acelerao da Maturidade Pulmonar Fetal

1.Indicaes - Iminncia de parto prematuro com idade gestacional comprovada entre 26 a 34 semanas; - Qualquer patologia que possa alterar significativamente o termo da prenhez. 2.GLICOCORTICIDES .BETAMETASONA Dose: celestone soluspan (6mg): 2 frascos-ampola, IM, a cada 24 horas (dose total de 24mg). .DEXAMETASONA Dose: 6mg de 12/12h por 02 dias (dose total de 24mg). OBS: Atualmente no se justifica a repetio semanal da corticoterapia. Tal conduta est respaldada em dados da literatura que referem: maior risco de diminuio da circunferncia craniana; diminuio do peso ao nascimento e da relao peso/placenta; maior incidncia de endometrite nos casos de amniorrexe prematura; aumento da mortalidade perinatal; maior risco de supresso da adrenal do recm-nascido e/ou materna, podendo mesmo levar a insuficincia adrenal. 3.Contra-indicaes .Absolutas - Corioamnionite; - Diabetes mellitus de difcil controle clnico; - Transfuso sangunea concomitante (pelo risco de edema pulmonar). .Relativas - Diabetes controlado; - Estados hipertensivos na gravidez. 4.Alteraes causadas com a administrao de corticides - Reteno hdrica; - Glicosria; - Leucograma pode evidenciar leucocitose com desvio esquerda; - Alterao transitria da freqncia cardaca fetal a CTB (cede em 2 a 3 dias).
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Captulo 11
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Antibioticoprofilaxia em Obstetrcia
Cesariana e Parto instrumental (frceps e vcuo extrator) .Realizar de rotina: Cefazolina ou Cefalotina 2g IV aps clampeamento do cordo. Parto normal .S realizar nas seguintes situaes: Trabalho de parto prolongado; Mltiplos toques; Cefazolina ou Cefalotina 2g IV aps clampeamento do cordo. Curagem e/ou curetagem. Prenhez ectpica .Realizar de rotina: Cefazolina ou Cefalotina 2g IV aps induo anestsica. Profilaxia de Endocardite Bacteriana em Pacientes em Trabalho de Parto: Esquema preconizado (AMPI + GENTA): Ampicilina 2g IV ou IM. Gentamicina 80 mg IV ou IM. 30 minutos antes e 8 horas aps a dose inicial. Alrgicas a penicilina (VANCOMICINA + GENTA): Vancomicina 1g IV ou IM. Gentamicina 80 mg IV ou IM.
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Captulo 12
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Infeco do trato urinrio e gravidez

A infeco urinria a segunda causa de intercorrncia clnica em gravidez. Sendo que a maior incidncia na gestante decorrente das alteraes anatmicas e funcionais que ocorrem no trato urinrio durante o estado gestacional. Incide em aproximadamente 10 a 12% das gestaes, ocorrendo principalmente no 1 trimestre. A grande maioria se manifesta como cistite ( _+ 98%) e os 2% restantes como pielonefrite. Modificaes gravdicas que facilitam a ocorrncia de I.T.U na gravidez: - Dilatao bilateral pielo-calicial e ureteral - Hipotonia pielo-ureteral - Estase urinria - Glicosria - Aminoacidria Principal agente infeccioso: Escherichia Coli ( 75-80%) 1.Bacteriria assintomtica interessante observar que 50% das bacteririas assintomticas se tornaro sintomticas at o final da gestao. Rastreamento pr-natal: .Urina tipo I .Urocultura em cada trimestre e quando necessrio Diagnostico: .Urocultura com pelo menos 100.000 unidades formadoras de colnias / ml em 2 amostras de urina colhida com assepsia pela tcnica do jato mdio, com pacientes assintomticas. Tratamento: .Estimular a ingesto de lquidos (Hidratao) .Esquema usual: ampicilina ou cefalexina 500mg VO6/6 horas durante 7 a 14 dias ou orientado pelo antibiograma. Controle: Urocultura negativa colhida aps 7dias do tratamento. 2. Cistite aguda Diagnstico: .Clnico: Sintomas locais: Disria, polaciria, hematria eventual, nictria e urgncia miccional. Sintomas sistmicos: Discretos, eventualmente febre e dor no hipogstrio sem comprometimento do estado geral. .Laboratorial: Leucocitria, hematria micro/macroscpica eventual, bacteriria e urocultura (+) .Tratamento: Igual ao da bacteriria assintomtica.
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3. Pielonefrite aguda
Diagnstico:
.Clnico: Sintomas Uretrais discretos Sintomas sistmicos intensos com comprometimento do estado geral, febre, calafrios, dor abdominal e/ou lombar, Giordano (+), por vezes nuseas e vmitos. .Laboratorial: Urina I + urocultura + antibiograma + leucograma Tratamento: Dever ser realizado em regime de internao. Orientaes: .Repouso no leito .Hidratao .Antibioticoterapia - Iniciar c/ cefalotina 1,0g EV 6/6 h, at o resultado do antibiograma. Havendo boa resposta clinica em 48h passar para cefalexina 500mg VO 6/6 h e manter at completar 10 dias. Em caso de germe resistente, substitui-la conforme resultado do antibiograma. Em caso de persistncia ou agravamento dos sintomas antes da chegada do antibiograma, substituir a cefalotina por cefitriaxona 1g IV de 24/24h. .Tratar de forma adequada o parto prematuro quando presente. .Controle com urocultura 7 dias aps termino do tratamento. .Controle com urocultura peridica at o final da gestao. Profilaxia - Tratamento adequado das leucorrias. - Orientao para correta higiene genital e anal. - Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Conduta nas recorrncias - Repetir o tratamento com base no resultado da urocultura. - Manuteno com Nitrofurantoina 100 mg/ dia at o final da gravidez, suspendendo na ultima semana por risco de hemlise no RN. - Urografia excretora trs meses aps o parto.
Captulo 13
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Transmisso vertical do HIV e Sfilis

O Projeto Nascer foi elaborado pelo Ministrio da Sade em 2002 com o objetivo de ampliar as aes para preveno e controle da transmisso vertical do HIV e Sfilis, e j preconizadas pelo Programa de Humanizao do pr-natal e nascimento. A Secretaria de Sade atravs das Coordenaes de DST/AIDS e Sade da Mulher, em parceria com as maternidades municipais implantou na mesma poca o Projeto Nascer, com um diferencial, ampliando a testagem rpida para HIV para todas as mulheres atendidas e admitidas nas maternidades Municipais, para parir ou em situao de abortamento, garantindo maior segurana e universalizando o atendimento. Essa iniciativa avana em relao ao recomendado no Projeto Nascer que destina a testagem rpida apenas para gestantes em trabalho de parto e que no possuam sorologia conhecida e registrada no carto de gestante. Para isso, foi necessrio mobilizar, sensibilizar e capacitar toda a equipe que, acolhe e cuida da gestante/parturiente no seu trajeto de permanncia na maternidade, ressaltando os aspectos voltados ao acolhimento, aconselhamento e manejo clnico que integram as aes do Projeto Nascer. Fluxograma para Manejo da Transmisso Vertical do HIV e Sfilis: Acolhimento da mulher na maternidade para o parto/aborto: Triagem: 1. Deciso do internamento. 2. Aconselhamento para testagem rpida para HIV e realizao do VDRL (sfilis). 3. Oferecimento dos testes pela equipe mdica. 4. Aps o esclarecimento sobre os testes HIV/VDRL e no recusa da mulher, o laboratrio acionado para coleta do sangue. 5. O Laboratrio identifica a fita de teste, colhe o material, coloca a amostra na fita de teste. No caso de uso do teste rpido para diagnstico, sero utilizados duas fitas ou dois testes (duas metodologias). 6. O mdico processa a leitura do resultado nas fitas teste e registra no pronturio. 7. O aconselhamento ps-teste realizado pelo mdico da triagem e em caso de teste rpido reagente para HIV e/ou para Sfilis, alm do mdico, poder tambm ser realizado pelo servio de psicologia. 8. Em caso de teste rpido positivo, nova amostra colhida para confirmao do HIV e encaminhada ao Laboratrio Municipal para realizao de exames confirmatrios (ELISA+IMF), sendo recomendado o retorno em at 48h. 9. Em caso de uso do teste rpido para diagnstico, se resultados nas duas metodologias anteriores forem reagentes ou discordantes, ser realizada nova puno para a coleta de sangue para a terceira fita de teste rpido (metodologia padro ouro), se reagente, considerada soropositiva para o HIV e devero ser utilizados os procedimentos recomendados (aconselhamento e profilaxia). 10. No caso de resultado negativo no terceiro teste rpido, se dois exames anteriores negativos, ento amostra negativa para o HIV; caso os resultados anteriores tenham sido discordantes e negativo na terceira metodologia, orientar parturiente para novo exame aps 30 dias. 11. No caso de VDRL, o material processado no laboratrio. 12. O confirmatrio para sfilis realizado na maternidade. 13. Nos casos de aborto com resultado reagente para sfilis, a mulher receber orientao e medicao necessria.
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Pr-parto: 1. So iniciados os procedimentos de profilaxia para HIV, ou seja, a administrao de AZT injetvel na gestante durante o trabalho de parto, dose de ataque (3 horas antes) e dose de manuteno (at clampeamento do cordo) conforme recomendaes (vide manual com protocolos especficos: dosagem p/kg, dilatao uterina, etc.). 2. Suporte do servio de psicologia em todas as fases do parto. Parto: 1. Retirada do AZT injetvel na mulher aps o clampeamento do cordo umbilical 2. Aspirao imediata das vias area superiores e asseio do recm nascido para evitar maior exposio s secrees maternas. 3. Profilaxia da TV no beb, com administrao da AZT-Xarope nas primeiras duas horas aps o parto. Aborto: 1. Aps resultado do teste rpido, se reagente, ser realizado aconselhamento pelo servio de psicologia e pelo mdico com encaminhamento para o SAE Servio de Atendimento Especializado em DST Aids, para confirmao do diagnstico, localizado na Policlnica Lessa de Andrade. 2. Importante ressaltar que essas mulheres so aconselhadas a ingressarem no Programa de Planejamento Familiar, para o devido acesso s informaes e recursos disponveis que auxiliem suas decises quanto aos seus direitos sexuais e reprodutivos. Alojamento conjunto: 1. Suspender o aleitamento materno aps aconselhamento sobre os riscos da TV por essa via e informar sobre a medicao para inibio da lactao. 2. Fornecer a frmula Lctea para o beb. 3. Acompanhamento pelo servio de psicologia. 4. Resultado confirmatrio positivo para HIV, tratamento da purpera com inibidor de lactao. 5. Acompanhamento e agendamento pelo servio social para o servio de referncia (SAE Servio de Atendimento Especializado do CISAM ou IMIP). 6. Resultado reagente para sfilis: realizar o tratamento da me (penicilina benzatina) e beb (penicilina cristalina) na prpria unidade de sade. 7. Mediante consentimento e participao da mulher, o aconselhamento do companheiro realizado para HIV e Sfilis. 8. Em caso de exame reagente para sfilis no companheiro, a administrao da penicilina benzatina feita na prpria maternidade. 9. Em caso de HIV confirmado na mulher, o companheiro encaminhado para o SAE Servio de Atendimento Especializado da Secretria de Sade do Recife. Desta forma, estamos intervindo nos trs momentos em que a TV para HIV pode ocorrer: na gravidez, no parto e na amamentao e em relao sfilis, tratando a mulher e o seu companheiro na gravidez, e ambos, junto com o beb no puerprio imediato, para evitar a morbimortalidade associada a essa infeco.
Captulo 14
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Direitos Reprodutivos
A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento CIPD, realizada no Cairo em 1994, e a 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher, em Beijim, em1995, que afirmam os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres como direitos humanos e recomendam aos Estados ateno de qualidade a todas as pessoas para que possam exercer tais direitos. As Resolues da Cpula do Milnio das Naes Unidas, em Nova Iorque, 2000, que definiu a reduo da mortalidade materna em 75% at 2015, em relao aos ndices de 1990. Na Plataforma de Ao do Cairo, os direitos reprodutivos esto definidos da seguinte forma: Os direitos reprodutivos abrangem certos direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais, em documentos internacionais sobre direitos humanos, em outros documentos consensuais. Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo individuo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, coero ou violncia.($7.3) O Brasil signatrio destas convenes, conferncias e tratados internacionais de direitos humanos, e no Recife a Secretaria de Sade assume este compromisso fortalecendo a poltica de ateno a sade da mulher atravs da implantao de servios e programas que visam contribuir com a promoo dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e adolescentes. Este captulo tem como objetivo garantir os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, disponibilizando: 1 - ANTICONCEPO DE EMERGNCIA ACE um mtodo anticoncepcional hormonal oral de preveno da gravidez indesejada. Mecanismo de Ao: Inibe ou retarda a ovulao e bloqueia a fecundao por alteraes promovidas nas trompas e na capacidade fecundante dos espermatozides. Excepcionalmente, impede a implantao do vulo em decorrncia de alteraes no endomtrio. A ANTICONCEPO DE EMERGNCIA NO ABORTIVA Indicao Em casos de violncia sexual; Nas falhas de um mtodo contraceptivo; Quando nenhum mtodo contraceptivo regular tiver sido usado. A ACE pode ser ministrada a toda mulher que relate relao sexual desprotegida nas ltimas 72 horas e que deseje evitar a gravidez. Posologia: Ministrar o 1 comprimido de levonorgestrel 0,75mg at 72h aps o ato sexual. Tomar o 2 comprimido 12h aps a ingesto do primeiro. Observao:
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A menstruao dever ocorrer no perodo usual, podendo tambm atrasar ou adiantar em relao ao ciclo normal. Efeitos Colaterais: Nuseas, vmitos, tontura, fadiga, cefalia, sensibilidade mamria e dor abdominal podem surgir, mas, normalmente, no duram mais que 24 horas. Recomendaes Importantes: ACE no protege das IST/AIDS; Toda mulher tem direito a usar ACE, inclusive adolescentes; A ACE no pode ser utilizada como um mtodo anticoncepcional regular, visto que oferece baixa eficcia; O fornecimento da ACE dever ser notificado em formulrio especfico, a ser anexado ao pronturio da usuria. Caso a mulher solicite a ACE com freqncia, evidenciando sua vulnerabilidade frente gravidez no planejada e as IST, a ACE deve ser ofertada e a mulher encaminhada para o programa de planejamento familiar. Mtodo de Yuzpe: Na ausncia do levonorgestrel 0,75mg, recomenda-se o Mtodo de Yuzpe, que consiste na prescrio de anticoncepcional oral combinado na dose total de 200mcg de etinil-estradiol mais 100mcg de levonorgestrel, dividida em duas doses (02 comp. de 50mcg de EE ou 04 de 30mcg de EE), com intervalo de 12 horas. Captulo 14 Entretanto, importante observar a ocorrncia de interao medicamentosa entre o etinil-estradiol e outros derivados do estrognio com certos anti-retrovirais, que leva a uma reduo significativa da eficcia da anticoncepo. Deve-se, portanto, evitar seu uso concomitante. Eficcia De acordo com a poca da tomada do primeiro comprimido. (FIGUEREDO, 2000): 1 - At 24horas: Levonorgestrel - 95% / Yuzpe 77% 2 - 25 a 48horas: Levonorgestrel 85% / Yuzpe 36% 3 - 49 a 72 horas: Levonorgestrel 58% / Yuzpe 31% Observao Se houver vmitos at uma hora depois da ingesto dos comprimidos, estes efeitos podem ser minimizados repetindo-se a dose aps as refeies, com o uso concomitante de antiemtico. A Anticoncepo de emergncia ser desnecessria se a mulher estiver usando algum mtodo anticoncepcional de alta eficcia, como anticoncepcional oral, injetvel ou DIU. A mulher dever ser orientada a retornar ao servio imediatamente se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez. 2 CONTRACEPO CIRRGICA VOLUNTRIA Critrios para Contracepo Cirrgica Voluntria Somente permitida a Contracepo Cirrgica Voluntria ou Esterilizao nas seguintes situaes: 1.Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico. Esse o perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a
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servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce. 2.Risco de vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos (formulrio Ata de Conferncia Mdica, em anexo). condio para que se realize a esterilizao, o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps as informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais e sua reverso, alm das opes de contracepo reversveis existentes. (formulrio Termo de Solicitao e Informao, em anexo). 3. vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto ou at 42 dia do ps-parto ou abortamento, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores; ou quando a mulher for portadora de doena de base e a exposio a um segundo ato cirrgico ou anestsico representar maior risco para sua sade. Neste caso, a indicao dever ser testemunhada em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. (formulrio Ata de Conferncia Mdica). No ser considerada a manifestao de vontade, na ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia do lcool, drogas, estado emocional alterado ou incapacidade mental temporria ou permanente. A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia. Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. A esterilizao cirrgica voluntria ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade. Portanto, obrigatrio o preenchimento da ficha individual de notificao de, quando da realizao dos procedimentos. (formulrio Individual de Notificao de Laqueadura Tubria e Vasectomia, em anexo). vedada a induo ou instigamento individual ou coletivo prtica da esterilizao cirrgica. Na cobrana deste procedimento atravs da AIH, obrigatoriamente utilizado o cdigo Z30.2 esterilizao, da classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Sade CID 10 Reviso. Como proceder para a Contracepo Cirrgica Voluntria A/o usuria/o que deseja realizar a Contracepo Cirrgica Voluntria ser encaminhada/o a unidade de referncia, onde: 1) Assistir palestra educativa e em seguida ser agendando para consulta mdica ou de enfermagem; 2) Na consulta mdica ou de enfermagem, dever esclarecer as dvidas sobre tudo que foi abordado na palestra, assim como reforar as orientaes sobre todos os mtodos reversveis e irreversveis, quanto a sua eficcia, modo de uso, vantagens e desvantagens, sendo encaminhado/a ao servio social; 3) No servio social, receber orientaes e informaes em relao aos procedimentos legais para formalizao da solicitao da Contracepo Cirrgica Voluntria, onde far a assinatura do termo, sendo encaminhado/a ao servio de psicologia;
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4) No servio de psicologia, receber orientao e apoio para reflexo quanto deciso que ser tomada; 5) Retorno consulta mdica, onde sero solicitados os exames pr-operatrios (eritrograma, glicose, uria, creatinina, TPAE, sumrio de urina, urocultura S/N, parecer cardiolgico acima de 40 anos ou com queixas), devendo voltar com os resultados dos exames laboratoriais para avaliao. E, por fim, encaminhada(o) para a marcao de cirurgia. Importante: 1- As mulheres e homens que desejam a Contracepo Cirrgica Voluntria encaminhadas (os) do Programa de Sade da Famlia no precisam passar pela palestras, ficando esta etapa obrigatria para a demanda espontnea, ou seja, das reas ainda descobertas pelo Programa Sade da Famlia. 2- Ser garantida a esterilizao cirrgica s mulheres que se enquadram nos requisitos da Lei e encaminhadas pelos ambulatrios de Planejamento Reprodutivo da Rede de Sade do SUS RECIFE de posse da ATA DE CONFERNCIA MDICA em 3 vias e o TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO. 3- Ser permitido a esterilizao cirrgica nos perodos de parto ou aborto, nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores desde que descrito no pronturio mdico (ata de conferncia mdica em 3 vias).
Captulo 14
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Fluxograma para Contracepo Cirrgica Voluntria

Mtodos Reversveis
Homem/mulher
Demanda Espontnea/ou rea descoberta pelo PSF
Palestra
Porta de Entrada no Programa
Homem/mulher
Demanda Referenciada do PSF
Consulta Mdica/enfermagem
Orienta, esclarece dvidas e fornece mtodos
Por Opo ou Encaminamento Servio Social Psicologia
Servio Social
- Assinatura de termo - Orientao/Entrevista
Psicologia
Parecer Psicolgico
Consulta Mdica
Solicitar Pr-Operatrio
Consulta Mdica
Avaliar Resultado dos exames pr-operatrios
Marcao de Cirurgia
Roteiro de Cirurgia
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Captulo 14
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ANEXO 1
LEI N. 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996. Regulamenta o 7, do art. 126, da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte lei: CAPTULO I DO PLANEJAMENTO FAMILIAR Art. 1 - O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta lei. Art. 2 - Para fins desta lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Pargrafo nico - proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogrfico. Art. 3 - O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade. Pargrafo nico - As instncias gestoras do Sistema nico de Sade, em todos os seus nveis, na prestao das aes previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de servios, no que respeita a ateno mulher, ao homem ou ao casal, programa de ateno integral sade, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades bsicas, entre outras: 2 - A assistncia concepo e contracepo; 3 - Atendimento pr-natal; 4 - A assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato; 5 - Controle de doenas sexualmente transmissveis; 6 - Controle e preveno do cncer crvico-uterino, do cncer de mama e do cncer de pnis. Art. 4 - O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. Pargrafo nico - O Sistema nico de Sade promover o treinamento de recursos humanos, com nfase na capacitao do pessoal tcnico, visando a promoo de aes de atendimento sade reprodutiva. Art. 5 - dever do Estado, atravs do Sistema nico de Sade, em associao, no que couber, s instncias componentes do sistema educacional, promover condies e recursos informativos, educacionais, tcnicos e cientficos que assegurem o livre exerccio do planejamento familiar. Art. 6 - As aes de planejamento familiar sero exercidas pelas instituies pblicas e privadas, filantrpicas ou no, nos termos desta lei e das normas de funcionamento e mecanismos de fiscalizao estabelecidos pelas instncias gestora do Sistema nico de Sade. Pargrafo nico - Compete direo nacional do Sistema nico de Sade definir as normas gerais de planejamento familiar. Art. 7 - permitida a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros nas aes e pesquisas de planejamento familiar, desde que autorizada, fiscalizada e controlada pelo rgo de direo nacional do Sistema nico de Sade. Art. 8 - A realizao de experincias com seres humanos no campo da regulao da fecundidade
61
somente ser permitida se previamente autorizada, fiscalizada e controlada pela direo nacional do Sistema nico de Sade e atendidos os critrios estabelecidos pela Organizao Mundial de Sade. Art 9 - Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo cientificamente aceitos que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo. Pargrafo nico - A prescrio a que se refere o caput s poder ocorrer mediante avaliao e acompanhamento clnico e com informao sobre os seus riscos, vantagens, desvantagens e eficcia. Art. 10 - Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maior de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce. II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. 1 - condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 - vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 - No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 - A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou outro de mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia. 5 - Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 - A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei. Art. 11 - Toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade. Art. 12 - vedada a induo ou instigamento individual ou coletivo prtica da esterilizao cirrgica. Art. 13 - vedada a exigncia de atestado de esterilizao ou de teste de gravidez para quaisquer fins. Art. 14 - Cabe instncia gestora do Sistema nico de Sade, guardado o seu nvel de competncia e atribuies, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituies e servios que realizam aes e pesquisas na rea do planejamento familiar. Pargrafo nico - S podem ser autorizadas a realizar esterilizao cirrgica as instituies que
Anexos
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ofeream todas as opes de meios e mtodos de contracepo reversveis. CAPITULO II DOS CRIMES E DAS PENALIDADES Art. 15 - Realizar esterilizao cirrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta lei: Pena - recluso, de dois a oito anos, e multa, se a prtica no constitui crime mais grave. Pargrafo nico - A pena aumentada de um tero se a esterilizao for praticada: I - Durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II, do art. 10 desta lei; II - com manifestao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente; III - atravs de histerectomia e ooforectomia; IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizao judicial; V - atravs da cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao. Art. 16 - Deixar o mdico de notificar autoridade sanitria as esterilizaes cirrgicas que realizar. Pena - deteno, de seis meses a dois anos, e multa. Art. 17 - Induzir ou instigar dolosamente a prtica de esterilizao cirrgica. Pena - recluso, de um a dois anos. Pargrafo nico - Se o crime for cometido contra a coletividade, caracteriza-se como genocdio aplicando-se o disposto na Lei n 2.889, de 1 de outubro de 1956. Art. 18 - Exigir atestado de esterilizao para qualquer fim. Pena - recluso, de um a dois anos, e multa. Art. 19 - Aplica-se aos gestores e responsveis por instituies, que permitam a prtica de qualquer dos atos ilcitos previstos nesta lei, o disposto no caput e dos 1 e 2 do art. 29 do Decreto-lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal. Art. 20 - As instituies a que se refere o artigo anterior sofrero as seguintes sanes, sem prejuzo das aplicveis aos agentes do ilcito, aos co-autores ou aos partcipes: I - se particular a instituio: a) de duzentos a trezentos e sessenta dias-multa e, se reincidente, suspenso das atividades ou descredenciamento, sem direito a qualquer indenizao ou cobertura de gastos ou investimentos efetuados; b) proibio de estabelecer contratos ou convnios com entidades pblicas e de se beneficiar de crditos oriundos de instituies governamentais ou daquelas em que o Estado acionista. II - Se pblica a instituio, afastamento temporrio ou definitivo dos agentes do ilcito, dos gestores e responsveis dos cargos ou funes ocupados, sem prejuzo de outras penalidades. Art. 21 - Os agentes do ilcito e, se for o caso, as instituies a que pertenam ficam obrigados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilizao no autorizada na forma desta lei, observados, nesse caso, o disposto nos arts. 159, 1.518 e 1.521 e seu pargrafo nico do Cdigo Civil, combinados com o art. 63 do Cdigo de Processo Penal. CAPTULO III DAS DISPOSIES FINAIS
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Art. 22 - Aplicam-se subsidiariamente a esta lei o disposto no Decreto-lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, e, em especial, nos seus arts. 29, caput, e 1 e 2; 43, caput e incisos I, II e III; 44, caput e incisos I, II e III e pargrafo nico; 45, caput e incisos I e II; 46, caput e pargrafo nico; 47, caput e incisos, I, II, III; 48, caput e pargrafo nico; 49, caput e 1 e alneas e 2; 51, caput e 1 e 2; 52; 56; 129, caput e 1, incisos I,II,III 2, incisos I, III e IV e 3. PORTARIA N 048, DE 11 DE FEVEREIRO DE 1999 DO MINISTRIO DA SADE Secretrio de Assistncia Sade, no uso de suas atribuies. Considerando o disposto no Artigo 6 e Pargrafo nico e Artigo 10 da Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, publicada no Dirio Oficial n 010, de 15 de janeiro de 1996 e Dirio Oficial n 159, de 20 de agosto de 1997, que regula o pargrafo 7 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias, e Considerando a necessidade de estabelecer normas de funcionamento e mecanismos de fiscalizao para execuo dessas aes pelas instncias gestoras do Sistema nico de Sade, resolve: Art.1 Incluir nos Grupos de Procedimento da Tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS os seguintes cdigos de procedimentos: 1 - no Grupo de Procedimentos Cirurgia Obsttrica III - cdigo 35.100.03-6 o procedimento 35.082.01.1 Cesariana com Laqueadura Tubria em Pacientes com Cesarianas Sucessivas Anteriores/Risco de Vida. 2 - no Grupo de Procedimentos Cirurgia Obsttrica V - cdigo 35.100.05-2 o procedimento 35.083.01.8 Cesariana com Laqueadura Tubria em Pacientes com Cesarianas Sucessivas Anteriores/Risco de Vida com Atendimento RN na Sala de Parto. 3 - no Grupo de Procedimentos Cirurgia Obsttrica VII - cdigo 35.100.07-9 o procedimento 35.084.01.4 Cesariana com Laqueadura Tubria em Pacientes com Cesarianas Sucessivas Anteriores/Risco de Vida em Hospitais Amigo da Criana. 4 - no Grupo de Procedimentos Cirurgia Obsttrica IX - cdigo 35.100.09-5 o procedimento 35.085.01.0 Cesariana com Laqueadura Tubria em Pacientes com Cesarianas Sucessivas Anteriores em gestante de alto risco.
Laqueadura Tubria Art. 3 Manter, no Grupo de Procedimentos Cirurgia do Cordo Espermtico III cdigo 31.109.039, da Tabela do SIH/SUS, o procedimento vasectomia parcial ou completa cdigo 31.005.09-8. Art. 4 De acordo com o disposto no Artigo 10 da Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula o pargrafo 7 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias; somente permitida a esterilizao voluntria sob as seguintes condies: I em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado, pessoa interessada, acesso ao servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a esterilizao precoce. II em caso de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. III - a esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada por laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada por meio de histerectomia e ooforectomia.
Anexos
Art. 2 Manter, no Grupo de Procedimentos Cirurgia de Trompas II - cdigo 34.104.02.0, da Tabela SIH/SUS, o procedimento: 34.022.04.0
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IV - ser obrigatrio constar no pronturio mdico o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de reverso e opes de contracepo reversveis existentes. Pargrafo nico vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodos de parto, aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando a mulher for portadora de doena de base e a exposio a segundo ato cirrgico ou anestsico representar maior risco para sua sade. Neste caso, a indicao dever ser testemunhada em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. Art 5 - Cabe aos gestores estaduais e municipais de sade, em condio de Gesto Plena do Sistema Municipal (NOB-96), procederem ao credenciamento das unidades de sade para a realizao dos procedimentos de Cesariana com Laqueadura Tubria em Pacientes com Cesarianas Sucessivas Anteriores / Risco de Vida, Laqueadura Tubria e Vasectomia. Pargrafo nico - No mbito do Sistema nico de Sade somente podero realizar esterilizao cirrgica as instituies que atenderem aos seguintes critrios: I estar autorizada pelo gestor estadual ou municipal; II - oferecer todas as opes de meios e mtodos contraceptivos reversveis, e III comprovar a existncia de mdico capacitado para realizao do ato. Art. 6 Os gestores estaduais e municipais de sade devero encaminhar ao Departamento de Anlise da Produo dos Servios de Sade / DAPS / SAS, cpia da portaria de credenciamento das unidades no prazo de 05 dias a contar da publicao em Dirio Oficial, para cumprimento dos efeitos desta Portaria, permanecendo a ficha em poder do gestor. Art. 7 Na cobrana destes procedimentos por meio da AIH, dever ser obrigatoriamente utilizado o cdigo Z30.2 esterilizao, da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade CID 10 Reviso. Art. 8 obrigatrio o preenchimento da ficha de registro individual de notificao de esterilizao, modelo em anexo, quando da realizao dos procedimentos Cesariana com Laqueadura Tubria em Pacientes com Cesarianas Sucessivas Anteriores / Risco de Vida, Laqueadura Tubria e Vasectomia, devendo a mesma ser arquivada junto ao pronturio do paciente. Art. 9 A Secretaria de Assistncia Sade/SAS normatizar, em portaria especfica, o preenchimento da AIH, nos casos dos procedimentos relativos aos artigos 1 e 2, bem como as formas de operacionalizao. Art. 10 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao e revoga a Portaria GS/SAS/MS n 144, de 20 de novembro de 1997, publicada no DO n 227, de 24 de novembro de 1997.
ANEXO II
PORTARIA MUNICIPAL N. 071 DE 09 DE SETEMBRO DE 2003 Dispe sobre a Contracepo Cirrgica Voluntria na rede publica municipal de sade como garantia dos Direitos sexuais e reprodutivos. O Secretaria de Sade do Recife e Gestor do Sistema nico de Sade - SUS, no uso de suas atribuies legais, e
65
Considerando que a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos das pessoas passa pelo respeito dignidade, liberdade, autonomia e sua autodeterminao; Considerando que a garantia desses direitos permitir s mulheres e homens desfrutar de uma vida sexual plena, satisfatria, saudvel, segura sem discriminao ou violncia; Considerando o disposto na Lei de N 9.263, de 12 de janeiro de 1996 que trata do Planejamento familiar, estabelece penalidade e d outras providncias. Considerando o contido no art.5, da Portaria SAS/MS n 048, de 11 de fevereiro de 1999, o qual estabelece no seu Pargrafo nico, em especial nos incisos II e III, que apenas podero realizar esterilizao cirrgica as instituies que ofeream todas as opes de meios e mtodos contraceptivos reversveis e comprovem a existncia de mdico capacitado para realizao do ato. RESOLVE: Art. 1 Autorizar a Unidade Mista Professor Bandeira Filho, CNPJ/MF n 41.090.291/0003 03, e a unidade Mista Professor Barros Lima, CNPJ/MF n41.090.291/0005-67, unidades hospitalares da rede pblica municipal de sade, que preenchem os requisitos estabelecidos no incisos II e III do Pargrafo nico do artigo 5 da Portaria SAS/MS n 48, de 11 de fevereiro de 1998, a realizar procedimentos de contracepo cirrgica voluntria, com obedincia as regras estipuladas na Lei federal n9.263, de janeiro de 1996. Art.2 - Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao. Gustavo de Azevedo Couto Secretrio de Sade do Recife
Anexos
66
ANEXO III
67
Continuao - ANEXO III
Anexos
68
ANEXO IV
69
ANEXO V
Anexos
70
ANEXO VI
71
ANEXO VII
Anexos
72
ANEXO VIII
P R E F E I T U R A D O
Secretaria de Sade do Recife
Termo de Relato Circunstanciado
Programa de Preveno e Assistncia Integral Mulher em Situao de Violncia Sexual e Domstica - Nem Com Uma Flor.
Eu,____________________________________, brasileira, -_____ anos, portadora do documento de identificao tipo___________, n__________________________,declaro que no dia _____, do ms _____________ do ano de ____________ s ________, no endereo _____________________________________________ (ou proximidades indicar ponto de referncia)____________________________________________________, bairro _____________ _________________,cidade __________________________, fui vtima de crime de violncia sexual, nas seguintes circunstncias:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________. Em caso de agressor(s) desconhecido(os) Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por ______ homem(s) de aproximadamente ____________ anos, raa/cor _____________ cabelos _____________________, trajando (cala, camisa, camisetas, tnis e outros), outras informaes (alcoolizado, drogado, condutor do veculo/tipo _______________________________ etc.). O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _______________________________ Em caso de agressor (a)(s) conhecido (a)(s) Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por (informao opcional) __________________________________, sendo meu/minha __________________________ (indicar grau de parentesco ou de relacionamento social e afetivo), com _______ anos de idade e que no momento do crime encontrava-se/ou no (alcoolizado, drogado).
O crime foi presenciado por (se houver testemunha) ___________________________________________________ o que tenho/ temos a relatar. Local e data:_______________________________________________________ ______________________________________ Nome, identificao e assinatura Testemunhas
Profissional de sade Nome, identificao e assinatura
Profissional de sade Nome, identificao e assinatura
73
ANEXO IX IX
Termo de Aprovao de Procedimento

ParecerResultante Tcnico de Estupro
de Interrupo da Gravidez
Programa de Preveno e Assistncia Integral Mulher Programa de Preveno e Assistncia Integral Mulher em Situao de Violncia Sexual e Domstica - Nem Com Uma Flor. em Situao de Violncia Sexual e Domstica - Nem Com Uma Flor.
Nesta data, a Equipe de Sade multidisciplinar do Servio de____________________________________________

Em face da anlise dos resultados dos exames fsico geral, ginecolgico, de ultra-sonografia obsttrica e demais documentos anexados ao pronturio hospitalar n_____________. da paciente______________________________
do Hospital _____________________________________________ , avaliou o pedido de interrupo de gestao,
________________________________________, documento tipo______n______________________; manifesta-se pela compatibilidade entre a idade gestacional e a da data da violncia sexual alegada.
fundamentado na declarao de violncia sexual apresentada, pela suria ________________________________
_______________________, portadora do documento de identificao tipo ___________,n _________________, registro hospitalar n__________ com ________semanas de gestao.
Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128 do inciso II do Cdigo Penal, sem a Local e data:______________________________________________
Mdico Parecer Tcnico, a solicitao de interrupo de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante (assinatura e carimbo) legal.
presena de indicadores de falsa alegao de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de acordo com a concluso do
Local e data_________________________________ RESPONSVEIS PELA APROVAO
____________________________________________ Carimbo e assinatura
______________________________________________ Carimbo e assinatura
Anexos
Equipe multiprofissional:
74
ANEXO X
Termo de Aprovao de Procedimento de Interrupo da Gravidez Resultante de Estupro
Programa de Preveno e Assistncia Integral Mulher em Situao de Violncia Sexual e Domstica - Nem Com Uma Flor.
Nesta data, a Equipe de Sade multidisciplinar do Servio de____________________________________________ do Hospital _____________________________________________ , avaliou o pedido de interrupo de gestao, fundamentado na declarao de violncia sexual apresentada, pela suria ________________________________ _______________________, portadora do documento de identificao tipo ___________,n _________________, registro hospitalar n__________ com ________semanas de gestao. Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128 do inciso II do Cdigo Penal, sem a presena de indicadores de falsa alegao de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de acordo com a concluso do Parecer Tcnico, a solicitao de interrupo de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante legal.
Local e data_________________________________ RESPONSVEIS PELA APROVAO Equipe multiprofissional:
______________________________________________ Carimbo e assinatura
75
ANEXO XI
Anexos
76
ANEXO XII
77
LEI N 11.108, DE 7 DE ABRIL DE 2005 O VICEPRESIDENTE DA REPBLICA, no exerccio do cargo de PRESIDENTE DA REPBLICA. Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o O Ttulo II Do Sistema nico de Sade da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa avigorar acrescido do seguinte Captulo VII Do Subsistema de Acompanhamento durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, e dos arts. 19-J e 19-L: CAPTULO VII DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, PARTO E PS-PARTO IMEDIATO. Art. 19-J. Os servios de sade do Sistema nico de Sade - SUS, da rede prpria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presena, junto parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o perodo de trabalho de parto, parto e ps-parto imediato. 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo ser indicado pela parturiente. 2o
As aes destinadas a viabilizar o pleno exerccio dos direitos de que trata este artigo constaro do regulamento da lei, a ser elaborado pelo rgo competente do Poder Executivo. Art. 19-L. (VETADO) Art. 2o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 7 de abril de 2005; 184o da Independncia e 117o da Repblica.
Anexos
78
Portaria n 2.418, de 02-12-2005
Regulamenta, em conformidade com o art. 1 da Lei n 11.108, de 07-04-2005, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato nos hospitais pblicos e conveniados com o SUS. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento que visa assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e ao puerprio s gestantes e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania; Considerando que vrios estudos da medicina baseada em evidncias cientfica apontam que o acompanhamento da parturiente reduz a durao do trabalho de parto, o uso de medicaes para alvio da dor e o nmero de cesreas, a depresso ps-parto e se constitui em apoio para amamentao; e Considerando a Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005, que altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS, resolve: Art. 1 Regulamentar, em conformidade com o art. 1 da Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato nos hospitais pblicos e conveniados com o Sistema nico de Sade - SUS. 1 Para efeito desta Portaria entende-se o ps-parto imediato como o perodo que abrange 10 dias aps o parto, salvo intercorrncias, a critrio mdico. 2 Fica autorizada ao prestador de servios a cobrana, de acordo com as tabelas do SUS, das despesas previstas com acompanhante no trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, cabendo ao gestor a devida formalizao dessa autorizao de cobrana na Autorizao de Internao Hospitalar - AIH. 3 No valor da diria de acompanhante, esto includos a acomodao adequada e o ornecimento das principais refeies. Art. 2 Os hospitais pblicos e conveniados com o SUS tm prazo de 6 (seis) meses para tomar as providncias necessrias ao atendimento do disposto nesta Portaria. Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE MINISTRO DE ESTADO DA SADE 07/12/2005 LEI N 11.634 DE 27.12.2007 - DOU 28.12.2007
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Dispe sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculao maternidade onde receber assistncia no mbito do Sistema nico de Sade.
O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1Toda gestante assistida pelo Sistema nico de Sade - SUS tem direito ao conhecimento e vinculao prvia : I - maternidade na qual ser realizado seu parto; II - maternidade na qual ela ser atendida nos casos de intercorrncia pr-natal. 1A vinculao da gestante maternidade em que se realizar o parto e na qual ser atendida nos casos de intercorrncia de responsabilidade do Sistema nico de Sade e dar-se- no ato de sua inscrio no programa de assistncia pr-natal. 2A maternidade qual se vincular a gestante dever ser comprovadamente apta a prestar a assistncia necessria conforme a situao de risco gestacional, inclusive em situao de puerprio. Art. 2O Sistema nico de Sade analisar os requerimentos de transferncia da gestante em caso de comprovada falta de aptido tcnica e pessoal da maternidade e cuidar da transferncia segura da gestante. Art. 3A execuo desta Lei correr por conta de recursos do oramento da Seguridade Social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes suplementares. Art. 4Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 27 de dezembro de 2007; 186 da Independncia e 119 da Repblica. LUIZ INCIO LULA DA SILVA Mrcia Bassit Lameiro Costa Mazzoli
Referncias Bibliogrficas
80
Referencias bibliogrfica
Santos LC, Proto AM, Amorim M, Guimares. Atualizao Obstetrcia Diagnostico e tratamento assistncia prnatal, parto e puerprio. IMIP Centro de Ateno Mulher tomo I,II e III 2000. Sampaio J, Vidal L, Spinelli MB, Maia e Silva MC, Viana P, Gandeslman R -Assistncia Integral Mulher Vtima de Violncia Domstica e Sexista Recife - 2005 Spinelli MB, e colaboradores -Ateno aos Direitos Sexuais e Reprodutivos Normas e Rotinas Recife 2004 Normas e Manuais Tcnicos - Direitos Sexuais e Reprodutivos uma Prioridade do Governo caderno n 1 Braslia DF 2005 Urgncias e Emergncias Maternas 2 Edio FEBRASGO/ MS - 2000 Normas e Manuais Tcnicos - Assistncia ao Planejamento Familiar 4 Edio 2002 ARAJO, MCK; VAZ, FAC. Ruptura Prematura de Membranas. In: Vaz, FAC; MANISSADJIAN, A; ZUGAIB, M. Assistncia Gestante de Alto risco e ao Recm-nascido nas primeiras horas.So Paulo: Atheneu, 1993:302-5p. FANAROFF, AA; MERKATZ, IR. Assistncia antenatal e intraparto ao neonato de alto risco. In: KLAUS, MH; FANAROFF, AA. Alto Risco em Neonatologia. 4 ed.,Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995: 1-28p. GOMES, MS. Infeces perinatais. In: SeEGRE, CAM; ARMELLINI. PA; MARINO, WT. RN. 4 ed., So Paulo: Sarvier, 1995: 468-72P. GOMEZ, R; GHEZZI, F; ROMERO, R. et al. Parto prematuro e infeco intra-amnitica: aspectos clnicos e papel das citocinas no diagnstico e na fisiopatologia. Clnicas de Perinatologia 1995;22(2): 279-340p. MORALES, VM; CASTELL, RB. Problemas del recin nacido durante el parto. In: PUJOL, NA; VINAS,JP.
Joo Paulo Lima e Silva Prefeito do Recife Luciano Roberto Rosas de Siqueira Vice-Prefeito de Recife Tereza de Jesus Campos Neta Secretria de Sade Ilka Veras Falco Assessora Executiva Maria das Graas S. Cavalcante Diretora Geral de Ateno Sade Maria Benita Spinelli Gerente de Ateno Sade da Mulher Aexalgina Aguiar Tavares Diretora do Distrito Sanitrio I Silvana Helena Dantas Moreira Diretora do Distrito Sanitrio II Maria da Apresentao P. de Abreu Diretora do Distrito Sanitrio III Adelaide Maria Caldas Cabral Diretora do Distrito Sanitrio IV Rita Maria Spsito Tenrio Diretora do Distrito Sanitrio V Joo Henrique Cavalcante Rangel Diretor do Distrito Sanitrio VI Adriana Rita Carneiro Diretora da Policlnica e Maternidade Professor Barros Lima Jos Thuran Febrit Diretor da Maternidade Professor Bandeira Filho Ana Cludia Pinho Monteiro Diretora da Policlnica e Maternidade Professor Arnaldo Marques Danilo Campos Maria Jos Teti Gomes da Silva Isis Sombreira Campos Equipe da Gerncia de Ateno Sade da Mulher

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Ateno Humanizada Mulher no Ciclo Gravdico-Puerperal

Ateno Humanizada Mulher no Ciclo Gravdico-Puerperal | Pauta de Obstetrcia

Ateno Humanizada Mulher no Ciclo Gravdico-Puerperal

Apresentao Captulo 1 - Ateno Humanizada ao Parto

Captulo 2 - Transtornos do Terceiro e Quarto Perodos de Parto Captulo 3 - Puerprio Patolgico

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Ateno Humanizada ao Parto

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II Normas Gerais no Momento do Internamento:

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Assinatura/Carimbo Profissional de Sade Recife, / / .

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Transtornos do 3 e 4 Perodos do Parto

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Doenas Hipertensivas na Gravidez

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Trabalho de Parto Prematuro

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Ruptura Prematura das Membranas Ovulares (RPM)

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Ateno Humanizada no Abortamento

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Acelerao da Maturidade Pulmonar Fetal

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Infeco do trato urinrio e gravidez

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Transmisso vertical do HIV e Sfilis

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