CANCER DE PULMON

CNCER DE PULMN

METODOLOGA DE

DIAGNOSTICO

FRECUENCIA

Hansen H. Acta Oncolgica.41, 2002

CNCER DE PULMN:INCIDENCIA

Fu JB, et al. Chest. 2005

CNCER DE PULMN: SUPERVIVENCIA

Fu JB, et al. Chest. 2005

no necesariamente mortal

% de supervivencia a los 5 aos

CANCER PULMONAR

En el pulmn hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayora son carcinomas broncgenos (90 al 95%)

CARCINOMA BRONCOGENICO

El trmino Broncognico indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar). En pases industrializados es el tumor maligno ms frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.

CARCINOMA BRONCOGENICO
La mortalidad por cncer bronquial ha aumentado en las ltimas dcadas Se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes Es ms frecuente en varones (edad promedio 60 aos) La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relacin con el hbito de fumar (ha superado al cncer de mama)

TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%) - Ca Broncognico II.- neuroendocrinos (5%) - Tumorlets - Carcinoides III.- Mesenquimales (2-5%) - Fibroma - Fibrosarcoma - Leiomioma- Leiomiosarcoma - Lipoma - Hemangioma - Condroma - Linfoma Hodgkin y No Hodgkin - Granulomatosis linfomatoide - Hamartoma

TUMORES DE PULMON
IV.- Metstasis a pulmn - Por contigidad - Carcinomas Esofgicos - Linfomas Mediastnicos - Diseminacin Hemtica o Linftica - Testculo - Rin - Mama

CNCER DE PULMN: SUBTIPOS HISTOLOGICOS

Fu JB, et al. Chest. 2005

TIPOS HISTOLGICOS
Caractersticas Epidermoide Centrales Fumadores Se cavitan Adenocarcinoma Perifricos NO fumadores (mujeres) Clulas pequeas Centrales Fumadores

Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I
II

Carcinoma Epidermoide
Adenocarcinoma

25 - 40%
25 - 40% 20 - 25% 10 - 15%

III Ca. de Clulas Pequeas IV Ca. de Clulas Grandes

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%
a) bien diferenciado b) moderadamente diferenciado c) pobremente diferenciado

II Adenocarcinoma 25 - 40% Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Slido) - Bronquioloalveolar

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

III Ca. de Clulas Pequeas
En avena (semejante a linfocito) Clula intermedia (poligonales) Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)

20 - 25%

IV

Ca. de Clulas Grandes

Indiferenciado de clula grande De clulas gigantes De clulas claras

10 - 15%

Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

CNCER DE PULMN

El cncer de pulmn es el segundo tipo ms comn de cncer Dx. en mujeres en los EEUU.
En el 2003 se estim que 47% de 171900 nuevos casos de cncer pulmonar y 44% de las 157200 muertes por cncer de pulmn ocurrira en mujeres.

Generalmente el cncer de pulmn representa el 25% de todas las muertes relacionadas con cncer en mujeres.

Aunque la incidencia en hombres ha declinado por aos, la mayora de los estudios reportan un contnuo incremento en mujeres.

Fu JB, et al. Chest. 2005

CNCER DE PULMN
Muchos estudios muestran diferencias asociadas al sexo en las caractersticas clnicas y subtipos histolgicos .

Otros estudios han mostrado mejores tasas de supervivencia en mujeres con cncer pulmonar posterior a ciruga.

Fu JB, et al. Chest. 2005

LA NUEVA CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS CARCINOMAS DE PULMN DE CLULAS NO PEQUEAS DE LA OMS

1- Carcinoma de clulas escamosas. . 2- Adenocarcinoma. Acinar. Papilar. Carcinoma bronquioloalveolar. Adenocarcinoma slido con mucina. Adenocarcinoma con subtipo mixtos. Variantes. Adenocarcinoma fetal bien diferenciado. Adenocarcinoma mucinoso ("coloide"). Cistoadenocarcinoma mucinoso. Adenocarcinoma de anillo de sello. Adenocarcinoma de clulas claras.

LA NUEVA CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS CARCINOMAS DE PULMN DE CLULAS NO PEQUEAS DE LA OMS

3- Carcinoma de clulas grandes. Variantes. Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes. Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado. Carcinoma basaloide. Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma. Carcinoma de clulas claras. Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide. 4- Carcinoma adenoescamoso. 5- Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoides o sarcomatosos. 6- Tumor carcinoide. 7- Carcinoma del tipo de glndulas salivales. 8- Carcinoma no clasificado
National cancer institute, 2005 Jul

CNCER DE PULMN DE CLULAS NO PEQUEAS

El cncer de pulmn de clulas no pequeas (NSCLC, por sus siglas en ingls) es un agregado heterogneo de histologas. Las histologas ms comunes son la epidermoide o escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de clulas grandes. Estas histologas a menudo se clasifican juntas porque los enfoques para el diagnstico, estadificacin, pronstico y tratamiento son similares.

National cancer institute, 2005 Jul

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Ms frecuente en varones, en fumadores. Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra localmente y da metstasis tardas, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES

Formado por clulas ms poligonales y de mayor tamao (20 um o ms), el doble de Ca de Clulas Pequeas, con ncleos vesiculosos. Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma Ca. de Clulas Gigantes (muestra mayor nmero de clulas mltinucleadas) Ca. de Clulas Claras (tiene clulas con citoplasma claro) Ca. de Clulas Fusiformes

ADENOCARCINOMA
El adenocarcinoma es ahora el subtipo histolgico predominante en muchos pases. Uno de los problemas mayores con el adenocarcinoma pulmonar lo constituye la frecuente heterogenicidad histolgica. Es ms comn la mezcla de subtipos histolgicos de adenocarcinoma que los tumores con un solo patrn.
Hansen H. Acta Oncolgica.41, 2002

ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:
1) Adenocarcinoma usual origen bronquial 2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.

1) Adenocarcinoma usual
Ms frecuente en mujeres Ms frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia Crecimiento ms lento que los Epidermoide Masa de menor tamao

HISTOLOGA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas slidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

2) Ca. Bronquioloalveolar
1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Sntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de neumona intersticial difusa.) Diseminacin y metstasis tarda Macro: ndulo nico perifrico o ndulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumona Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con clulas cilndricascuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina. Origen: mezcla de clulas bronquiolares secretoras mucina, clulas clara, neumocitos tipo II

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

99% en fumadores Ms frecuente en varones Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo, (al momento del diagnstico generalmente con metstasis) Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiacin Se asocia frecuentemente a produccin hormonal ectpica (ACTH y ADH) Origen: (ME) clula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafn y argirfila) Grnulos neurosecretores Marcadores neuroendocrinos Enolasa Neuronal Esp. Pptido afn parathormona Productos con actividad hormonal

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

Histologa: Clulas uniformemente pequeas (10 15 um), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciacin glandular o cornea. Crecen en racimos. Clula en avena (parecida a linfocito) Clula intermedia (poligonales) Clula fusiforme Mixto (asociado a Ca. Epidermoide) Tumores altamente necrotizantes

Etiologa y Patogenia:
1.- Tabaco: 2.- Riesgos Industriales 3.- Influencia de la contaminacin atmosfrica

1.- Tabaco
Cantidad de consumo / diario

Tendencia a inhalar el humo Duracin del habito de fumar Los estudios epidemiolgicos

Etiologa y Patogenia

El Humo del cigarrillo contiene ms de 1.200 substancias txicas como:

Etiologa y Patogenia:
Agentes iniciadores (hidrocarburos aromticos policclicos del tipo de Benzopireno) Agentes promotores (derivados del Fenol) Elementos radioactivos (Polonio 210, Carbono-14, Potasio-40) Otros contaminantes (Arsnico, Nquel, mohos, y aditivos)

Etiologa y Patogenia:
Atipia e Hiperplasia Epitelio Bronquial 10% en fumadores 02% fumadores de cigarrillos con filtro 15% de los que mueren por Ca. pulmonar 96% fumadores < 1% no fumadores

Clulas atpicas

Etiologa y Patogenia:
Existira una relacin entre dao epitelial y el efecto de los irritantes el epitelio bajo y el metaplsico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son ms sensibles a la accin de los carcingenos

Factores ambientales adquiridos: productos qumicos, radiacin, virus

Mutaciones en el genoma de las clulas somticas

Mutaciones heredadas (factores genticos)

Activacin de oncogenes-promotores del crecimiento

Alteracin de los genes que regulan la apoptosis

Inactivacin de genes supresores de cncer

Expresin de productos alterados de los genes y prdida de productos genticos reguladores

Expansin clonal

Mutaciones adicionales (progresin)

Heterogeneidad

Neoplasia maligna

ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ASOCIADOS A ELLOS

CLASE PROTO-ONCOGEN MECANISMO TUMOR HUMANO ASOCIADO

Receptores de factores de crecimiento Familia del receptor de EGF Expresin excesiva Carcinoma epidermoide pulmonar

erb B1

erb B2

Amplificacin

Cncer de mama, ovario, pulmn y estmago

Protenas implicadas en la transduccin de seales

Unin de GTP

ras

Mutaciones puntuales

Diversos cnceres humanos, incluyendo cnceres de pulmn, colon, pncreas; muchas leucemias

Protenas reguladoras nucleares Activadores de la transcripcin EGF Neuroblastoma Carcinoma Clulas pequeas

N-myc

Amplificacin

= Factor de Crecimiento Epidrmico (epidermal growth factor)

Morfologa
Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide Ca de Clulas Pequeas) Masa perifrica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar El Ca. pulmonar comienza como zona de atpia citolgica In Situ... engrosamiento y elevacin de la mucosa masa fungosa masa intraluminal infiltracin de pared y tejido peribronquial penetra hacia la carina o mediastino invade tejido pulmonar infiltra la pleura o pericardio ganglios traqueales, bronquiales y mediastino diseminacin a distancia por va linftica y hematgena suprarrenales 50%), hgado (30 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)

Histologa
Son carcinomas slidos con diferenciacin cornea (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.

IC 6-12140

Riesgos Industriales:
Radiacin: Toda clase de radiaciones pueden ser carcingenas Hiroshima y Nagasaki : Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor). Uranio Asbesto: El cncer de pulmn es la neoplasia maligna ms frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcingeno especialmente cuando se asocia con el tabaco. Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cncer Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona normal que no fuma Latencia: 10 30 aos

Influencia atmosfrica
carcingenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petrleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de nquel, cromo, compuesto de arsnico, oxido de nitrgeno, formaldehdo, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radn en el suelo. Sin embargo estos factores representan una proporcin infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.

Influencia de las cicatrices

A veces el Ca. de pulmn surge en las proximidad de una cicatriz pulmonar y se denomina Cncer Cicatrizal, histolgicamente estos tumores suelen ser adenocarcinomas. Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraos de metal, heridas e infecciones granulomatosas como TBC

Factores Genticos
Es rara la influencia del factor gentico en la predisposicin a cncer de pulmn

Genes recesivos que desaparecen

P 53 Gen del Retinoblastoma Gen del brazo corto del cromosoma 3

PROCESO DIAGNOSTICO EN SOSPECHA DE CANCER DE PULMON

DIAGNOSTICO PATOLOGICO.
RESECABILIDAD: Situacin en la que se prevee que un tumor pueda ser extirpado en su totalidad. OPERABILIDAD: Situacin del paciente que permite tolerar una ciruga de reseccin pulmonar sin elevado riesgo de mortalidad o morbilidad operatoria

LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial: Hiperplasia de celulas basales Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ

LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial: Hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformacin calculado citolgicamente para la fase displasia moderada carcinoma invasor es de 3,2 aos.

ETAPA CLNICA
Qu sigue?
Confirmar enfermedad metastsica Confirmar enfermedad mediastinal

Opciones?
PET Mediastinoscopa Biopsia de lesin pulmonar SI EL PACIENTE ES POTENCIALMENTE RESECABLE DEBE EXCLUIRSE LA ENFERMEDAD METASTSICA CON ESTUDIO HISTOLGICO

Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603

Evolucin clnica
El Ca de pulmn es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta dcada y los pacientes llevan varios meses de sntomas. Las principales manifestaciones clnicas son: Tos Perdida de peso Dolor torcico Dsnea Obstruccin bronquial Aumento de la expectoracin Hemoptisis

SIGNOS Y SNTOMAS
Tos persistente y que empeora con el tiempo Dolor torcico constante Hemoptisis Sibilantes, roncantes Bronquitis a repeticin Edema de cuello y de la cara Prdida de peso e hiporexia Fatiga

DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Broncosocopa Biopsia mediastnica transbronquial Mediastinoscopa Toracocentesis toracoscpica

Que nos depara el futuro en el rea del diagnstico del cncer?

La llegada de la Era Genmica est teniendo un considerable impacto en la forma de estudiar y comprender el cncer

especialmente en el rea del diagnstico molecular, lo que hoy

conocemos como Patologa Molecular

Que nos depara el futuro?

El futuro del tratamiento del cncer pasa por una profunda renovacin en cuatro reas fundamentales:
Deteccin temprana: antes de que se haya diseminado

haciendo posible una ciruga efectiva (curativa)

Clasificacin molecular de los tumores, lo que

determinar una estratificacin de los pacientes de cncer (si hay mas de 30 tipos de leucemias y linfomas como es que solo hay tres clases de cncer de pulmn?)
Desarrollo de mejores mtodos de imagen y deteccin

tridimensional del tumor que permita una radioterapia mas eficaz

Utilizacin de una generacin de nuevos frmacos

especficos contra las molculas responsables del desarrollo tumoral que requerirn por parte del onclogo un profundo conocimiento de las bases moleculares del cncer para su aplicacin efectiva al paciente de cncer.

Que nos depara el futuro?

Independientemente de todos los esfuerzos que se

hagan para disminuir la incidencia de cncer (principalmente el abandonar el hbito del tabaco y la exposicin sin proteccin a los rayos solares) el cncer seguir aumentando a medida que envejece nuestra poblacin ya que el cncer es una consecuencia indirecta del envejecimiento de nuestras clulas.
El abordaje del tratamiento del paciente de cncer

esta experimentando una autentica revolucin gracias al lento pero progresivo trasvase de los conocimientos moleculares derivados de la investigacin bsica a la clnica (investigacin translacional)

Patologa Molecular
Sin Patologa Molecular no ser posible contestar preguntas tan bsicas para el paciente como:

Que probabilidades tiene un paciente de sobrevivir mas de cinco aos?? Qu pacientes con cncer de mama sin metstasis en ganglios axilares necesitan tratamiento con quimioterapia? Que probabilidades tiene un tumor de invadir? De metastatizar? Qu pacientes con cncer de pulmn se beneficiarn de ser tratados con un determinado frmaco? En este contexto, ser posible estratificar a los pacientes de cncer para el tratamiento con los nuevos frmacos especficos contra dianas moleculares

Microarrays de DNA y comportamiento clnico

Supervivencia

Patologa Molecular

Cada crculo es una copia de un gen humano

Crculos ROJOS representan genes sobreexpresados en el tumor

Circulos VERDES representan genes infraexpresados

Circulos AMARILLOS representan genes no alterados

Patologa Molecular
La Patologa en los Hospitales Oncolgicos de vanguardia ya no se limita a la anatoma patolgica, que pasa a ser simplemente una primera lnea de diagnstico

DIAGNOSTICO
Examen clnico Variables hematolgicas y bioqumicas Rx. De trax

 Broncoscopia. El mdico pone un broncoscopio (un tubo

delgado, luminoso) por la boca o por la nariz hasta llegar a la traquea para ver dentro de las vas respiratorias. A travs de este tubo, el mdico puede recoger clulas o muestras pequeas de tejido.

Aspiracin con aguja. Una aguja es insertada en el tumor a

travs del pecho para extraer una muestra de tejido.

 Toracentesis. Por medio de una aguja, el mdico extrae una muestra del lquido que rodea los pulmones para buscar clulas cancerosas. Toracotoma. A veces es necesaria la ciruga para abrir el trax y poder diagnosticar el cncer de pulmn. Este procedimiento es una operacin mayor que se realiza en el hospital.

 Estudios con radionclidos. Los escanogramas con radionclidos (istopos radiactivos) pueden mostrar si el cncer se ha diseminado a otros rganos, como al hgado. El paciente ingiere o recibe una inyeccin de una sustancia ligeramente radiactiva. Una mquina (escner) mide y registra el nivel de radiactividad en ciertos rganos para revelar las reas anormales.

 Estadificacin de la enfermedad Si el diagnstico es de cncer, el mdico querr saber el estadio (etapa o extensin) de la enfermedad. La estadificacin se lleva a cabo para determinar si el cncer se ha diseminado y, si es as, a qu partes del cuerpo. El cncer de pulmn se disemina con frecuencia al cerebro o a los huesos. El saber el estadio (etapa) de la enfermedad ayuda al mdico a planear el tratamiento. Algunas de las pruebas que se usan para determinar si el cncer se ha diseminado son:

 Escanograma de TAC o tomografa computarizada. Una computadora conectada a una mquina de rayos X crea una serie de imgenes detalladas de las reas internas del cuerpo. IRM (imgenes de resonancia magntica). Un imn poderoso conectado a una computadora produce imgenes detalladas de las reas internas del cuerpo.

 Escanograma seo. El escanograma seo, un tipo de estudio con radionclidos, puede mostrar si el cncer se ha diseminado a los huesos. Se inyecta en la vena una pequea cantidad de una sustancia radiactiva que viaja por el torrente sanguneo y se concentra en las reas de crecimiento seo anormal. Un instrumento llamado escner mide los niveles de radiactividad en estas reas y los registra en pelcula de rayos X.

 Mediastinoscopia/Mediastinotoma. Una mediastinoscopia puede ayudar a mostrar si el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos del trax. Usando un instrumento ptico luminoso llamado endoscopio, el mdico examina el centro del trax (mediastino) y los ganglios linfticos cercanos. En la mediastinoscopia, el endoscopio es insertado a travs de una pequea incisin en el cuello; en la mediastinotoma, la incisin se hace en el trax. En cualquiera de los dos procedimientos, el endoscopio se usa tambin para recoger una muestra de tejido. El paciente recibe anestesia general.

PET-CT 05 06 07

PET-CT 05 06 07

PET-CT 05 06 07

CT 05 06 07

CT 05 06 07

CT 05 06 07

CT 05 06 07

ESTUDIO DEL MEDIASTINO

Mediastinoscopia
A quienes? Cual?
Tumores derechos Tumores izquierdos

Qu niveles?

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

ESTUDIO DEL MEDIASTINO

PET S 74% E 85% Cuando? A partir de IB hasta IIIB Controversial en IA

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

TAC 29 12 06

TAC 29 12 06

DIAGNOSTICO
PET SCAN RM/TC de SNC Bone SCAN PET Scan vs. TC scan:

Sensib 0.85 (0.79 0.89)

Especif 0.88 (0.82- 0.92),VPP 0.78, VPN 0.93

1111pacientes evaluadas

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

DIAGNOSTICO

TC de trax y abdomen. US de abdomen RM de trax

Diagnstico
Manifestaciones clnicas Citologa de esputo Lavado y cepillado bronquial Radiologa Citologa y biopsia

ABORDAJE DIAGNSTICO
Estudios de imagen GO y SNC? EC III o sntomas asociados Sospecha por exmenes de laboratorio

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

ABORDAJE DIAGNSTICO
Objetivos principales Tipo histolgico Etapa clnica Candidato a ciruga

ABORDAJE DIAGNSTICO
Etapificacin estudios de imagen TT Disponibilidad y bajo costo TAC Evaluacin de extensin del primario Evaluacin del mediastino S 51% E 86% Qu debe incluir? IRM Ventajas y desventajas? PET Utilidad Primario y mediastino Cambio en etapa clnica?
Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

ABORDAJE DIAGNSTICO
Identificar tipo histolgico Citologa de esputo S y E dependen de localizacin y nmero de muestras Broncoscopa con biopsia Localizacin y uso de mtodos auxiliares TTNA Localizacin y experiencia

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

1. Para pacientes con cncer de pulmn sospechado o conocido elegibles para tratamiento debe realizarse una TAC de trax.(NE B).

2.

En pacientes con adenomegalias mediastnicas en TAC, la posterior evaluacin del mediastino debera realizarse previa a la reseccin QX. del tumor primario .(NE B).
En pacientes candidatos para Ciruga es recomendable un FDG-PET scan para evaluar el mediastino .(NE B).

3.

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

4- En pacientes con resultados anormales de FDG-PET scan, debe realizarse evaluacin del mediastino con muestra de ganglios anormales,previa a la ciruga .(NE
B).

5- pacientes con cncer elegibles para Tto, debera realizarse una RM de trax para estadiar mediastino, pero debera realizarse en pacientes con NSCLC que involucra el sulcus superior invasin vertebral .(NE B). 6- En pacientes con conocido o sospechado cncer pulmonar, se debe realizar una evaluacin clnica (T 2)
(NE A)

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

7- Pacientes con evaluaciones clnicas anormales deberan tener imgenes para metstasis extratorcicas, de acuerdo al sntoma especfico (NE. A).

8- Pacientes con estadio I o II y una evaluacin clnica normal no requiere evaluacin imagenolgica posterior para enfermedad extratorcica. (NE A).

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

9- Pacientes con estadios IIIA y IIIB deberan tener imgenes de rutina para metstasis extratorcicas (NE C).

10-

Pacientes con estudio de imgenes anormales no debera excluirse de una potencial ciruga curativa sin una confirmacin histolgica o..... evidencia de metstasis (NE A).

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

ESTADIOS

CAUSAS DE SUBESTADIFICACION
HUMANAS (omisin o mala interpretacin): Estudio de extensin preoperatorio. Exploracin intraoperatoria inadecuada. Minuciosidad del patlogo. ANATOMICAS (complejo drenaje linftico) BIOLOGICAS (Expresin de marcadores) INSUFICIENCIAS TECNICAS (Ej: Micrometstasis ganglionares por inmunohistoqumica)

REESTADIFICACION TRAS T.I.

METODOS NO INVASIVOS PROCEDIMIENTOS
-TC. -RM -PET (RMC,RMP, ETC)

ENDOSCOPICOS

-BRONCOSCOPIA +
PUNCIN BRONCOSCOPIA + PUNCIN CON ECO. -VATS -REMEDIATINOSCOPIA

QUIRURGICOS

DESTINO DE 100 CASOS DE CPNM*

35% OPERADOS 20% RESECABLES 5% VIVOS A 5 A. 15% MUERTOS POR RECIDIVA LOCAL O A DISTANCIA

15 %
65% INOPERABLES IRRESECABLES

O
IRRESECABLES

Mortalidad operatoria 4-7%

*N.MARTINI. ITTS. 1990

EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIN

TUMORAL EN EL PULMN
MANIFESTACIN CLNICA
Neumona / absceso / colapso lobar

BASE ANATOMO PATOLGICA

Obstruccin tumoral de las vas respiratorias

Neumona lipoidea

Obstruccin tumoral acumulacin de los lpidos celulares en macrfagos espumosos

Derrame pleural
Ronquera Disfagia Parlisis diafragmtica Destruccin costal Sndrome de la vena cava superior (VCS) Sndrome de Horner* Pericarditis / taponamiento

Propagacin del tumor a la pleura

Invasin del nervio larngeo recurrente Invasin del esfago Invasin del nervio frnico Invasin de la pared torcica Compresin de la VCS por el tumor Invasin de los ganglios simpticos Afectacin del pericardio

*Sndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

GCCB-SEPAR ESTADIOS TUMORALES, EDAD Y ECOG

E-I Y E-II > 60%

E-III= 30%

ESTADIFICACION BIOMOLECULAR MODELO DAMICO (JTCS 1999) 408 casos.

SUBESTADIOS (E-1) N DE MARCADORES SUPERVIVENCIA 5 AOS.

1 2 3

<=1 2 >=3

77% 62% 49%

Marcadores: Ac.Polisilico,genes de supresin tumoral (P53,P21,P16), protooncogenes (Kras),telomerasa y factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG), etc.

GCCB-SEPAR COMORBILIDAD

COMORBILIDAD: - SI: 2480 (82.83%) - NO: 511 (17.07%)

TRATAMIENTO CANCER DE PULMON

E-IA : CIRUGIA. E-IB : CIRUGIA + QT E-IIA : CIRUGIA + QT E-IIB (T2-N1) : CIRUGIA + QT E-IIB (T3-N0) : CIRUGIA + QT (AVECES IT). E-IIIA (T3-N1) : CIRUGIA + QT (AVECES IT). E-IIIA (N2) : IT + CIRUGIA (RT POST). E-IIIB : QT + RT (CIRUGIA DE RESCATE CASOS SELECCIONADOS). E-IV : QT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).

SCLC (E-I): QT +- RT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).

UNICA OPCION DE CURACION y PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO:

CIRUGIA

NEUMONECTOMIA:

ENFERMEDAD EN SI MISMA.

EVITARLA SIEMPRE QUE SE PUEDA, ESPECIALMENTE LA DERECHA Y TRAS TRATAMIENTO DE INDUCCION! (MORTALIDAD HASTA UN 17%). PROCEDIMIENTOS BRONCO Y ANGIOPLASTICOS: BUENA ALTERNATIVA.

GCCB-SEPAR
MORBI-MORTALIDAD POSTOPERATORIA

CNCER DE PULMN NO MICROCTICO

Tratamiento quirrgico ( RECOMENDACIONES A-B-C)
ESTADIO
IA IB IIA IIB IIB

TMN
T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0

TRATAMIENTO
CIRUGIA CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID) CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID) CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID) CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIIA

T3N1M0

T. INDUCCION + CIRUGIA

IIIA

T1-3N2M0

T. INDUCCION + CIRUGIA

IIIB

T4N0-2M0

Qt+Rt+ Cirugia CASOS

SELECCIONADOS

IIIB

T1-4N3M0

Qt+Rt+ Ciruga CASOS

SELECCIONADOS

IV

T1-4N0-3M1

Qt. Ciruga CASOS SELECCIONADOS

TRATAMIENTO MULTIMODAL VENTAJAS

MEJORAR LA RESECABILIDAD.
DISMINUIR RECIDIVA LOCAL. DISMINUIR RECIDIVA A DISTANCIA. LA AP INFORMA SOBRE TRATAMIENTOS POSTCIRUGIA.

PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DEL CANCER DE PULMON CONCLUSIONES I

Toda estadificacin preoperatoria es imprecisa. La ciruga es el mejor mtodo de estadificacin.

La ciruga es la nica opcin de cura. Para beneficiarse de este tratamiento, el paciente debe sobrevivir a la operacin.

Las posibilidades de curacin dependen del estadio. Es mandatoria la evaluacin ganglionar mediastnica intraoperatoria.

PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DEL CANCER DE PULMON CONCLUSIONES II

La reseccin completa es la nica operacin que tiene impacto en la supervivencia. No hay ventajas en la supervivencia con resecciones mayores que aquellas que extirpan toda la enfermedad macroscpica y microscpica. La diseminacin a distancia es el mayor obstculo para la curacin tras ciruga (el 50 % de pacientes resecados mueren de metstasis a distancia). Necesidad de tratamientos sistmicos.

Todos los pacientes deben pasar por un comit de tumores antes de la ciruga.

NUEVA TCNICA DE TRATAMIENTO

Es la utilizacin de una vacuna llamada STIMUVAX, la vacuna estimula el sistema inmunolgico a que ataque a las clulas cancerosas.

TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer de pulmn de pende una serie de factores como son: el tamao del tumor, en que parte del pulmn se encuentre alojado, la extensin de el tumor y la salud de la persona dependiendo de estos factores se puede realizar ciruga, quimioterapia y radioterapia, adems hay casos de cancere que no se pueden curar con estos tratamientos. CIRUGIA Es una operacin en donde le extirpan el cncer ,el tipo de ciruga depende de donde esta alojado el cncer en el pulmn. Una operacin donde se le quita una pequea parte del pulmn se llama reseccin y cuando se remueve todo el lbulo del pulmn se llama lobectoma. La extirpacin de un pulmn se llama neumonectomia, hay tumores inoperables depende de la ubicacin o el tamao. QUIMIOTERAPIA Es la utilizacin de frmacos para destruir todos las clulas cancergenas por todo quimioterapia se puede usar para el crecimiento del cncer . la mayora de los frmacos se administran por medio de inyecciones directamente en la vena o pldoras. RADIOTERAPIA Es la utilizacin de rayos de alta energa para destruir las clulas cancergenas, la radiacin solo es dirigida a una rea limitada y se puede utilizar antes de la ciruga para reducir el tamao del tumor o despus de la ciruga para destruir cualquier clula cancerosa que all quedado. Los mdicos utilizan el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia para no tener que realizar la ciruga. La radioterapia es utilizada para aliviar los sntomas como la falta de respiracin.

TRATAMIENTO
Para ayudarse a encontrar la causa de los sntomas, el mdico evala los antecedentes mdicos de la persona, sus antecedentes de fumar, su exposicin a sustancias del ambiente o del oficio y los antecedentes familiares de cncer. El mdico realiza tambin un examen fsico y puede ordenar rayos X del pecho y otras pruebas. Si se sospecha cncer de pulmn, la citologa de esputo (el examen microscpico de clulas de una muestra de flema de los pulmones que se obtiene al toser profundamente) es una prueba sencilla que puede ser til para detectar el cncer de pulmn. Para confirmar la presencia del cncer de pulmn, el mdico necesita examinar tejido del pulmn. Una biopsia es la extraccin de una pequea muestra de tejido para ser examinada en el microscopio por un patlogo y puede mostrar si una persona tiene cncer. Varios procedimientos se pueden usar para obtener este tejido.