PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de diarrea crnica

. Asenjo Motaa, J.L. Lled Navarrob, R. Barrena Puertasa y P. Lpez Serranob
a

Unidad de Medicina Interna. bUnidad de Aparato Digestivo. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Diarrea crnica es aquella que supera las 4 semanas de duracin. Ante un cuadro de diarrea crnica debe realizarse en primer lugar una correcta historia clnica, que incluya una detallada anamnesis y completa exploracin fsica, as como una analtica elemental. En este punto se puede realizar tratamiento emprico antes de llegar al diagnstico cuando hay alta sospecha diagnstica (brote conocido de giardiasis, diarrea tras reseccin ileal, cuadros recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano, sospecha de intolerancia a lactosa que mejora al retirarla de la dieta, etc.). En caso contrario se contina con el estudio de las heces para clasificar la diarrea en tres tipos: lquida, inflamatoria o grasa, y estrechar as el espectro de diagnsticos diferenciales. Posteriormente, segn el enfoque diagnstico, se podrn realizar estudios analticos de sangre y/u orina, estudio estructural del intestino delgado y/o colon con radiologa o endoscopia y pruebas dinmicas o funcionales (fig. 1).

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Historia clnica
La anamnesis es muy importante y en ella hay que recoger todos los sntomas digestivos y sistmicos acompaantes. Adems, es bsica para iniciar el estudio etiolgico1,2. Debemos hacer hincapi en los siguientes aspectos3:

Antecedentes de toma de frmacos o procedimientos teraputicos

Sospechar efecto adverso medicamentoso o diarrea secundaria a cirugas previas, o tratamiento radioterpico.

Forma de presentacin
Si es congnita puede sugerirnos clorhidrorrea o malabsorcin y si es abrupta origen infeccioso. La diarrea nocturna indica origen orgnico.

Adiccin a drogas por va parenteral o promiscuidad sexual

Descartar infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Sntomas digestivos asociados Historia familiar

Puede orientarnos al diagnstico de trastornos congnitos, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca. Si hay dolor abdominal, descartar isquemia mesentrica, obstruccin intestinal o sndrome del intestino irritable; si flatulencia, malabsorcin de carbohidratos, y si urgencia defecatoria, afectacin rectal o incontinencia fecal.

Asociacin con la dieta

Sugiere intolerancia a carbohidratos y el contacto con fuentes de agua contaminada, infecciones bacterianas (giardiasis).

Prdida de peso
Sospechar malabsorcin, insuficiencia pancretica o cncer.

Sntomas y signos de enfermedad sistmica Viajes recientes

Debemos sospechar diarrea infecciosa. Sospechar hipertiroidismo, diabetes mellitus, vasculitis, tumores, enfermedad de Whipple, enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis o mastocitosis.
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Diarrea crnica
Sospecha de proceso especfico Tratamiento de prueba Respuesta No respuesta Anamnesis Exploracin fsica Analtica elemental No sospecha de proceso especfico

Diagnstico

Estudio de heces (electrlitos y pH, sangre oculta, leucocitos, grasa, laxantes)

Diarrea lquida

Diarrea inflamatoria

Diarrea esteatorreica

Diarrea secretora

Diarrea osmtica

Estudio microbiolgico Estudio estructural de intestino delgado y/o colon

Anticuerpos antitransglutaminasa Estudio estructural de intestino delgado Descartar sobrecrecimiento bacteriano Estudio de estructura y funcin pancretica

Estudio microbiolgico Estudio estructural de intestino delgado y/o colon Descartar sobrecrecimiento bacteriano Hormonas peptdicas (si no diagnstico y sospecha clnica)

Prueba del aliento (lactosa) Tratamiento de prueba Magnesio en heces

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la diarrea crnica.

Estudio de heces
La sangre oculta en heces permite determinar la presencia de diarrea inflamatoria, sin embargo, su especificidad y sensibilidad no estn determinadas y, por lo tanto, su uso est muy limitado. El estudio de leucocitos en heces o tincin de Wright tambin permite definir la presencia de diarrea inflamatoria, pero el principal inconveniente es la gran dependencia de la habilidad del observador. Una posible alternativa a este mtodo es la determinacin de lactoferrina de neutrfilos en heces, con mayor sensibilidad y especificidad, pero su valor diagnstico en la diarrea crnica todava no est definido. En el estudio de la esteatorrea debemos realizar la tincin de Sudn para grasas y la prueba de Van de Kamer. El primero de ellos es un mtodo cualitativo tambin muy dependiente de observador; la prueba de Van de Kamer es cuantitativo y su uso est ms extendido. Se estima que, en pacientes con diarrea crnica, una concentracin superior a 14 g de grasa por 100 g de heces es suficientemente especfico de esteatorrea. La realizacin de coprocultivo y estudio de parsitos es til para detectar patgenos capaces de producir

Aspecto de las heces

Si son sanguinolentas, sospechar cncer o enfermedad inflamatoria intestinal; si son grasientas, malabsorcin o maldigestin, y si son aclicas, ausencia de cidos biliares.

Beneficio con la enfermedad

Pensar en la posibilidad de abuso de laxantes. En la exploracin fsica es importante valorar el estado de nutricin e hidratacin del paciente y signos fsicos a nivel general (palidez, artropatas, lesiones cutneas, etc.).

Analtica
En la analtica sangunea debemos solicitar hemograma, funcin renal, ionograma, perfil frrico, hormonas tiroideas y estado nutricional.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE DIARREA CRNICA

diarrea persistente como Yersinia, tuberculosis, protozoos y parsitos4. La determinacin del antgeno de Giardia lamblia en heces es ms sensible y especfico que el cultivo de la misma5. La determinacin de electrlitos y pH en heces permite diferenciar entre diarrea secretora y osmtica. En la diarrea osmtica la concentracin de electrlitos y el pH son menores que en la diarrea secretora por la presencia de otras molculas (carbohidratos) que arrastran agua. El estudio de la presencia de laxantes en heces sirve para diagnosticar diarrea facticia, causada por la ingesta subrepticia de frmacos. Tambin debemos sospechar este cuadro ante la presencia de diarrea osmtica sin evidencia de malabsorcin de carbohidratos. La determinacin de alfa-1 antitripsina en heces se utiliza para valorar enteropata pierde-protenas en pacientes con diarrea e hipoalbuminemia sin insuficiencia heptica ni sndrome nefrtico asociado.

enfermedad de Crohn, giardiasis, enfermedad celaca, linfoma intestinal y otros.

Radiologa
El estudio baritado intestinal permite la valoracin de alteraciones estructurales en porciones de intestino delgado que no estn al alcance de los mtodos endoscpicos habituales. As, se pueden objetivar signos indirectos de enfermedad celaca, enfermedad de Whipple, cirugas previas, etc. El estudio baritado del estmago y colon puede complementar los estudios gastroscpico y colonoscpico al detectar mejor fstulas y estenosis. El estudio baritado gastrointestinal tambin permite una mejor valoracin anatmica tras ciruga o bypass intestinal previos. La tomografa computarizada permite descartar pancreatitis crnica o cncer de pncreas y valorar enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones crnicas como tuberculosis, linfoma intestinal, tumores carcinoides y otros tumores neuroendocrinos3.

Estudios en sangre y orina

La determinacin en suero de los anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa nos orientar al diagnstico de enfermedad celaca, los anticuerpos antinucleares al de vasculitis, esclerodermia y enteropata autoinmune, los anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos al de colitis ulcerosa, la cuantificacin de inmunoglobulinas al de dficit selectivo de IgA o inmunodeficiencia comn variable, el tipaje HLA-DR,DQ al de enfermedad celaca, los anticuerpos antiameba al de amebiasis, los niveles de protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular al de enfermedad inflamatoria intestinal y la serologa VIH al de sida3. La determinacin en orina de 5-hidroxiindolactico, cido vanilmandlico e histamina son tiles para el diagnstico de sndrome carcinoide, feocromocitoma y mastocitosis, respectivamente. La determinacin en suero de pptido intestinal vasoactivo, calcitonina, glucagn y gastrina nos orientarn a su vez en el diagnstico de vipoma, carcinoma medular de tiroides, glucagonoma y sndrome de Zollinger-Ellison. En todos los casos, estas determinaciones deben solicitarse si existe un alto grado de sospecha diagnstica por otras manifestaciones clnicas, dado el alto porcentaje de falsos positivos detectados6 y la escasa prevalencia de estas patologas. Se desaconseja, por lo tanto, su realizacin rutinaria en todas las diarreas crnicas.

Pruebas dinmicas
Prueba de la D-xilosa
Permite valorar la funcin absortiva del intestino delgado. Su uso se ha visto muy limitado por la expansin de los estudios endoscpicos que permiten la toma de biopsias directamente. La prueba se realiza midiendo los niveles sanguneos o la excrecin urinaria de D-xilosa tras la ingesta de 25 g del hidrato de carbono; niveles sanguneos inferiores a 20 mg/dl a la hora de su administracin, o niveles urinarios inferiores a 5 g en las 5 horas siguientes, indican anormalidad en la funcin absortiva.

Pruebas para valorar la absorcin de cidos biliares

Algunos estn basados en la determinacin de niveles sricos de anlogos administrados por va oral y otros basados en la absorcin intestinal de cidos biliares marcados con radioistopos. Sin embargo, su disponibilidad es muy limitada en la gran mayora de centros, por lo que la tendencia habitual es realizar ensayos teraputicos con colestiramina, que fija los cidos biliares, y comprobar la evolucin de la diarrea tras su administracin.

Estudio endoscpico
La decisin de realizar rectosigmoidoscopia o colonoscopia es controvertida. En la mayora de guas de prctica clnica se recomienda la realizacin de rectosigmoidoscopia con biopsias como estudio inicial e indicar la colonoscopia con biopsias cuando se sospeche diarrea inflamatoria, neoplasia, las biopsias del colon distal arrojen resultados equvocos o se sospeche patologa en leon terminal o colon proximal en las pruebas radiolgicas3. La esfago-gastro-duodenoscopia permite la obtencin de biopsias y cultivos de la primera porcin del intestino delgado. Es til en el diagnstico de entidades como la

Estudio de la malabsorcin de lactosa

Se puede realizar una prueba del aliento de hidrgeno tras la administracin de este hidrato de carbono marcado con 14C o 13C. Las bacterias intestinales metabolizan el exceso de lactosa presente en los cuadros malabsortivos y esto origina un aumento del hidrgeno espirado. En un 10% de la poMedicine. 2008;10(4):255-8

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

blacin puede haber falsos negativos por presentar una flora intestinal con un nmero insuficiente de colonias para metabolizar la lactosa y aumentar el hidrgeno.

cia de insuficiencia renal podra dar lugar a falsos negativos. La determinacin de enzimas pancreticas (quimotripsina, lipasa, elastasa) en heces tambin permite valorar la funcin pancretica3.

Estudio del sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado

La prueba de referencia es el cultivo de aspirado de intestino delgado. Presenta el problema de que no est estandarizado el mtodo de recogida del cultivo y que se necesita intubar al paciente (con endoscopia o sonda nasoduodenal). Por ello, se utilizan pruebas no invasivas como la prueba del aliento, entre los que destaca el que utiliza glucosa, en el que se mide la cantidad de hidrgeno espirado tras la administracin oral de este hidrato de carbono.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Ahlquist D, Camilleri M. Diarrea y estreimiento. En: Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison, 2. 3. 4. 5. 6. principios de Medicina Interna. 16 ed. Madrid: McGraw-Hill; 2006. p. 286-97. Schiller LR, Sellin JH. Diarrea. En: Sleisenger, Fordtran, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepticas: fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. 7 ed. Barcelona: Panamericana; 2004. p. 139-60. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116: 1464-86. Koontz F, Weinstock JV. The approach to stool examination for parasites. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25:435-9. Rosenblatt JE, Sloan LM, Schneider SK. Evaluation of an enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of Giardia Lamblia in stool specimens. Diagn Microbiol Infect Dis. 1993;16:337-41. Schiller LR, Rivera LM, Santangelo WC, Little KH, Fordtran JS. Diagnostic value of fasting plasma peptide concentrations in patients with chronic diarrhea. Dig Dis Sci. 1994;39:2216-22.

Estudio de la funcin pancretica

El gold standard es la prueba de la secretina, en el que se realiza la medicin directa en duodeno de la secrecin exocrina pancretica tras la administracin intravenosa de secretina y/o colecistoquinina. Existen pruebas indirectas, no invasivas, como la prueba de la bentiromida, en el que se mide en orina el nivel de cido para-aminobenzoico, metabolito de la bentiromida, tras la administracin oral de este compuesto. El principal inconveniente de esta prueba es que la presen-

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