Corpo Da Tese

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Rodrigo Hugo Farinha Henriques Marques
Alteraes dos Msculos
Mastigadores
em Patologia Oclusal
Estudo Experimental
Coimbra . 2010
CAPACAPA.indd 1 2011.02.28 10:02
134
Rodrigo Farinha Marques
Alteraes d o s M s c u l o s
M a s t i g a d o r e s em P a t o l o g i a
O c l u s a l
Estudo Experimental
Dissertao de Mestrado em Patologia Experimental
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Coimbra
2010
134
Aos meus Pais,
Hugo e Luisa.
Ao meu Irmo Eurico.
134
ndice
ndice 05
Agradecimentos 07
Introduo 09
Msculos mastigadores - da morfologia clnica 11
Msculo Masseter 13
Msculo Temporal 20
Msculo Pterigoideu Medial 25
Msculo Pterigoideu Lateral 28
Msculo Digstrico 33
Cintica da Mastigao 35
Tecido Muscular 37
Exemplos de marcadores dos tecidos musculares 37
Histofisiologia 40
ATP como fonte de energia para o tecido muscular 56
Patologia Muscular 65
Modelos Experimentais de Alteraes Oclusais 77
Objectivos 79
Material e Mtodos 81
Preparao dos Animais 81
Protocolo de Induo da Patologia Oclusal 81
Manuteno dos Animais 82
Sacrifcio, Colheitas e Registos 82
Histopatologia, Histoqumica e Histoenzimologia 83
Metabolmica 83
Anlise Histopatolgica e Morfomtrica 84
Anlise dos Dados Colhidos na Necrpsia 84
Resultados 85
Pesos e ndices Ponderais 85
Grupo Controlo 85
Grupo Teste 86
Avaliao Histolgica Geral 89
Avaliao Morfomtrica dos Msculos Mastigadores 93
Grupo Controlo 93
Grupo Teste 98
Avaliao Metabolmica do Msculo Masseter 104
Discusso 113
Concluso 117
Bibliografia 119
134
Alteraes dos Msculos Mastigadores em Patologia Oclusal - Estudo Experimental
Agradecimentos
Ao Professor Doutor Antnio Silvrio Cabrita, pela sua amizade, pela
disponibilidade constante e profundo saber, presente desde o incio do meu
percurso universitrio, que constituiu e se perpetua como ncora e rumo da
minha orientao acadmica e da minha formao.
Ao Dr. Marcolino Gomes, pela conduo dos aspectos tcnicos
fundamentais do nosso tra b a l h o, pela disponibilidade sem limites e
encorajamento.
Ao Professor Doutor Rui Carvalho e Dr. Ludgero Tavares pelo auxlio
precioso no processamento e interpretao dos dados da anlise metabolmica.
O meu obrigado pelo tempo dispendido, pela disponibilidade e pelos
conhecimentos que to prontamente partilharam.
D. Margarida Menezes e D. Elisa Patrcio, Tcnica Sandra Simes, pela
colaborao prestada na preparao dos estudos anatomopatolgicos e por todos
os ensinamentos partilhados.
Dra. Karen Kavalcanti, pelo apoio no desenvolvimento do protocolo
experimental do trabalho, pelos seus conhecimentos e ajuda, preciosos na
manipulao dos animais utilizados no estudo. O meu agradecimento pela
amizade, por acreditar desde o princpio que este trabalho seria possvel e pelo
incansvel encorajamento.
Aos meus Pais, Hugo e Lusa, e meu Irmo Eurico, base de apoio da minha
vida e a quem tenho a agradecer tudo o que sou, o apoio constante e
incondicional e o amor sem limites.
Mariana, Sandra, Andreia, Dra. Emlia Ferreira, ao Ricardo e ao
Gonalo, pela amizade de todos os dias, por todas aquelas pequenas coisas que
nos ajudam a amenizar e a ultrapassar as dificuldades do dia-a-dia.
9
Introduo
A disfuno temporomandibular (DTM) bastante frequente, atingindo
todas as idades, ambos os sexos e sendo possvel identificar alguns grupos de
risco (Auerbach, 2001; Bonjardim, 2005; Castelo, 2007; Laskin, 2008; Mohl,
1993; Okeson, 2008; Takatsuka, 2005; Tuerlings, 2004).
Os sintomas primrios e principais da disfuno temporomandibular so:
mialgias dos msculos mastigadores na regio pr-auricular ou localizadas arti-
culao temporomandibular; sons articulares que incluem: cliques, estalidos ou
som tipo cremalheira; dificuldade em abrir a boca; percepo de alteraes nos
contactos dentrios normais ou bloqueio articular em abertura ou fecho. As
queixas podem tambm ser mais inespecficas, incluindo cefaleias, dores faciais,
desgaste dentrio acelerado, mobilidade ou fracturas dentrias, degradao r-
pida ou fractura de restauraes dentrias, sem outra razo aparente. Os sin-
tomas de DTM podem ainda mimetizar muitas outras situaes, como tonturas,
cefaleias e tinidos (Atkinson, 1982; Bonjardim, 2005; Butler, 1975; Clark, 1992;
Franks, 1965; Friedman, 1983; Luther, 2007; Laskin, 2007; Okeson, 2008,
Walker, 1990).
Tm sido descritas vrias causas, que se distribuem por: hbitos parafun-
cionais, alteraes oclusais, factores psicofisiolgicos e traumas (Ash, 2007;
Castelo, 2007; Clark, 1992; Fujita, 2003; Laskin, 2008; Luther, 2007; Okeson,
2008; Sonnesen, 1998). O rilhamento e o pressionamento interarcadas so
exemplos de hbitos parafuncionais, que actuam como causa ou factor agravante
da disfuno temporomandibular. Outros hbitos parafuncionais, como roer lpis,
mascar pastilhas, mastigar gelo, as bochechas ou os lbios tambm podem estar
relacionados com esta patologia (Franks, 1965; Gallo, 1999; Okeson, 2008).
A m ocluso, que a perda da capacidade de manter os contactos ade-
quados entre os dentes mandibulares e maxilares, considerada frequentemente
uma das causas de DTM (Ash, 2007; Bani, 2001; Bush, 1984; Castelo, 2007;
10
Clark, 1992; Fujita, 2003; Laskin, 2008; Luther, 2007; Okeson, 2008; Sonnesen,
1998; Walker, 1990).
Os factores psicofisiolgicos influenciam a variabilidade das respostas indi-
viduais perante o stress e, como foi descrito por vrios autores podem reflectir-
se ao nvel dos msculos mastigadores e articulao temporomandibular. Os
doentes com mialgias e dores por disfuno miofascial possuem uma resposta
diferenciada dos msculos faciais quando expostos a elementos stressores expe-
rimentais (Bani, 1999; Okeson, 2008). O rilhamento e o pressionamento interar-
cadas nocturnos parecem estar relacionados com o stress, com uma relao
destes episdios nocturnos com a ansiedade por antecipao maior do que em
relao a momentos da vida potencialmente stressantes (Auerbach, 2001;
Gmez, 1998; Okeson, 2008). O grau de preocupao dos indivduos em relao
aos possveis acontecimentos do dia seguinte permite prever a actividade dos
msculos mastigatrios em cada noite (Jerjes, 2008).
Alguns comportamentos inerentes s actividades dirias podem, tambm,
ser relacionados com as DTM. Por exemplo, o movimento repetido de colocar o
auscultador junto do ouvido pode contribuir para que se criem tenses muscu-
lares anormais no pescoo e no ombro, que contribuem para desencadear novos
pontos dolorosos ou exacerbar um problema j existente; da mesma maneira que
o mau posicionamento do teclado e do monitor do computador pode contribuir
para agravar situaes j existentes. Os eventos traumticos para a articulao
temporomandibular, quer sejam acidentais ou deliberados, constituem factores
etiolgicos importantes das DTM (Castelo, 2007; Clark, 1991; Okeson, 2008).
Muitas vezes a dor associada articulao temporomandibular est rela-
cionada com a falta de coordenao entre a fora exercida pelos diversos mscu-
los mastigadores e pelos espasmos que possam existir (Jerjes, 2008; Laskin,
2008).
11
Msculos mastigadores - da morfologia clnica
O sistema estomatogntico define-se como o conjunto de estruturas que
desenvolvem funes comuns mediante a articulao da mandbula com o maxi-
lar superior, por intermdio de outras estruturas sseas e musculares. Este sis-
tema tem a responsabilidade das funes da mastigao, suco, articulao das
palavras, deglutio e respirao (Miehe, 1999; Okeson, 2008; Williams, 1995).
Considera-se que este sistema constitudo por estruturas estticas e
estruturas dinmicas. As estruturas estticas compreendem as arcadas dentrias,
que se relacionam atravs da articulao temporomandibular (ATM), os ossos cra-
nianos e o osso hiide. As estruturas dinmicas compreendem os msculos masti-
gadores (que permitem a articulao da mandbula com a maxila), os msculos
supra e infra hioideus, os msculos cervicais, os msculos faciais e os msculos
linguais (Bilt, 2006).
A mastigao, fundamental para que ocorra uma boa digesto dos alimen-
tos e consequente assimilao dos nutrientes, ocorre na boca e permite a for-
mao do bolo alimentar, atravs da degradao mecnica dos alimentos. A
mastigao permite a fragmentao dos alimentos em partculas de menores
dimenses, preparando-as para a deglutio e para a digesto; permite que os
alimentos se misturem com a saliva para que se iniciem os processos enzimti-
cos de digesto que comea na boca, ao mesmo tempo que contribui com algu-
ma actividade de controlo bacteriano sobre os alimentos. Por outro lado, a masti-
Figura 01. Representao esquemtica do posi-
cionamento relativo dos msculos orbicular dos
lbios e bucinador.
gao e as foras que se exercem sobre
as arcadas dentrias, os msculos e
articulao so fundamentais para que
ocorra o correcto desenvolvimento dos
ossos maxilares e a manuteno da
sade dentria e respectivos tecidos de
suporte e que seja mantida a estabili-
dade oclusal (Bilt, 2006; Camargo,
2008; Fe l c i o, 2008; Guyton, 2000,
Okeson, 2008).
E m b o ra exista alguma con-
tribuio dos msculos faciais que no
12
de desprezar, nomeadamente do bucinador e orbicular dos lbios (representa-
dos esquematicamente na Figura 1), so os msculos da lngua e os msculos
mastigadores os agentes principais da correcta mastigao, sendo que so estes
ltimos que permitem a movimentao da mandbula (Bilt, 2006; Williams,
1995).
Os msculos mastigadores podem ser agrupados em pares, j que pos-
suem uma presena bilateral e so eles: masseter, temporal, pterigoideu medial
e pterigoideu lateral, sendo ainda de considerar a contribuio do msculo
digstrico. A coordenao motora conferida pelo ramo mandibular do nervo
trigmio (Bilt, 2006; Okeson, 2008; Walker, 1990; Williams, 1995).
13
Msculo Masseter
Aspectos morfofuncionais
O msculo masseter um msculo mastigador, curto e espesso, de forma
rectangular, particularmente volumoso em alguns indivduos que apresentam
hbitos parafuncionais, situado na face externa do ramo ascendente do mandbu-
la, constitudo por dois feixes: um superficial ou anteroexterno com fibras de
direco oblqua e outro profundo ou posterointerno com fibras de direco verti-
cal (Esperana Pina; 1999, Okeson, 2008; Testut, 1901; Williams, 1995).
O feixe superficial tem origem no processo zigomtico do maxilar, nos seus
dois teros anteriores do bordo inferior da arcada zigomtica por meio de uma
aponevrose espessa e resistente, que se estende pela face externa do msculo e
se prolonga at sua poro mdia, onde termina de uma forma afilada e irreg-
ular. As suas fibras dirigem-se obliquamente anterior e inferiormente, para se
inserir no ngulo da mandbula e na metade inferior da face lateral do ramo
ascendente da mandbula (Esperana Pina; 1999, Okeson, 2008; Testut, 1901;
Williams, 1995).
A sua contraco auxilia o fecho da mandbula na sua fase final, depois do
contacto incisivo. As suas fibras internas so responsveis pela estabilizao do
cndilo na eminncia articular (Okeson, 2008; Williams, 1995).
O feixe profundo mais curto do que o superficial e tem origem no bordo
inferior e face interna da arcada zigomtica, sendo difcil a destrina em relao
s fibras correspondentes ao temporal na apfise coronide. A partir daqui as
fibras dirigem-se verticalmente para se inserir na base do processo coronide da
mandbula, depois de cruzar o feixe superficial (Esperana Pina; 1999, Testut,
1901; Williams, 1995).
Os feixes encontram-se perfeitamente separados por um interstcio ocupa-
do por uma massa de tecido conjuntivo laxo rico em gordura, superior e poste-
riormente. A partir deste ponto fundem-se na sua insero comum (Esperana
Pina; 1999, Testut, 1901; Williams, 1995).
O masseter possui duas faces e quatro bordos: face interna e externa e
bordos superior, inferior, anterior e posterior. A face interna ou profunda cor-
responde ao ramo da mandbula em quase toda a sua extenso; xanfradura si-
gmoideia e ao rolo vasculonervoso masseteriano que o atravessa e ao msculo
temporal que forma a sua base; apfise coronide e ao tendo do temporal; ao
14
bucinador, particularmente separada pela massa adiposa de Bichat. A face exter-
na ou superficial est coberta em toda a sua extenso pela aponevrose massete-
riana: rectangular, como o msculo que cobre, a aponevrose masseteriana insere-
se em cima na face externa da arcada zigomtica, em baixo no bordo inferior do
maxilar inferior e por trs no bordo parotdeo da mandbula. frente circunda o
bordo anterior do masseter, e depois de cobrir uma parte da sua face interna, ter-
mina parcialmente sobre o bordo anterior da apfise coronide e em parte no
bordo anterior e na face externa do ramo mandibular. Externamente a esta
aponevrose, no tecido celular subcutneo, o msculo masseter relaciona-se com
o grande zigomtico que cruza obliquamente a sua poro superior, o cutneo e
o risorius que cruzam obliquamente a sua parte inferior; com a artria transver-
sal da face que tem uma direco posteroanterior a pouca distncia da arcada
zigomtica; com o prolongamento anterior a partida e o canal de Stenon que a
acompanha; com ramos nervosos muito numerosos procedentes dos ramos ter-
minais do nervo facial (Esperana Pina; 1999, Testut, 1901; Williams, 1995).
O bordo superior relaciona-se em toda a sua extenso com o bordo infe--
rior da arcada zigomtica. O bordo inferior corresponde ao ngulo da mandbula
e ao bordo inferior do seu ramo. O bordo anterior ligeiramente oblquo rela-
Figura 02. Representao esquemtica da irradiao da dor na presena de pontos gatilho na regio
musculo-tendinosa do feixe superficial do msculo masseter.
15
ciona-se com o maxilar superior, com o msculo bucinador e com o corpo da
mandbula. Na sua poro mais inferior encontra-se em relao com as artria e
veia facial. O bordo posterior formado em cima pelo feixe profundo do masseter
e em baixo pelo feixe superficial. representado deste modo por duas linhas
estreitas com orientao diferente que se cruzam no tero mdio do msculo,
segundo um ngulo obtuso. A articulao temporomandibular no se encontra em
relao com o msculo masseter (Esperana Pina; 1999, Testut, 1901; Williams,
1995).
O msculo masseter inervado pelo ramo masseter do nervo mandibular.
Este nervo dirige-se de dentro para fora, passa pela xanfradura sigmideia da
mandbula e acompanha os vasos masseterianos. Corre entre os feixes profundo
e superficial e divide-se em vrias terminaes direccionadas ao msculo
(Esperana Pina; 1999, Testut, 1901; Williams, 1995).
A sua contraco responsvel pelo fecho e retruso da mandbula. o
msculo responsvel pela fora empregue no encerramento da mandbula com
uma resposta mais inicial em relao ao temporal e que tem uma resposta tardia
durante a mastigao de alimentos, quer sejam eles macios ou duros. So sinr-
gicos do feixe superficial para elevao da mandbula o msculo masseter con-
tralateral e bilateralmente o temporal e pterigoideu medial. So antagonistas os
msculos geniohioideu, omohioideu e hipoglosso, o feixe anterior do msculo
digstrico e a diviso inferior do msculo pterigoideu lateral. O sinergismo com a
central do feixe superficial do msculo masseter.
16
camada profunda do masseter para a retruso da mandbula a poro posteri-
or do temporal. oposto pela diviso inferior do pterigoideu lateral (Okeson,
2008, Williams, 1995).
Sintomatologia
A dor referida aos territrios correspondentes ao msculo masseter
aumentam a tenso muscular e correspondem a pontos gatilho. Os pontos gati-
lho miofasciais no feixe superficial do msculo masseter surgem com dor referida
na mandbula, gengivas e dentes molares e ao maxilar. Quando localizados no
bordo anterior e parte superior deste feixe, os pontos gatilho irradiam a dor para
os pr-molares e molares superiores, gengivas correspondentes e maxilar, con-
forme ilustrado na Figura 2. A dor do maxilar frequentemente referida pelo
doente como a decorrente de sinusite. Quando os pontos gatilho se encontram
localizados abaixo da poro mdia do msculo, a dor surge referida mandbu-
la e aos molares inferiores, conforme a representao esquemtica apresentada
na Figura 3. Dos pontos gatilho ao longo da poro inferior da mandbula, perto
musculo-tendinosa do feixe superficial do msculo masseter.
17
do seu ngulo, a dor projectada no arco que se estende ao longo da tmpora e
sobre a sobrancelha e tambm referida mandbula, conforme podemos obser-
var na Figura 4. O ponto gatilho no ngulo gonaco pode irradiar dor pr-auricu-
lar na regio da ATM. A dor dentria referida com origem nos pontos gatilho do
msculo masseter e temporal pode originar hipersensibilidade a um ou todos os
estmulos: presso oclusal, percusso e trmicos (quente e frio) (Dommerholt,
2006; Friedman, 1983; Gallo, 1999; Ingle, 2002; Trescot, 2000; Wright, 2000).
Os pontos gatilho no feixe profundo do masseter sobre o ramo da
mandbula referem dor difusa para a rea da bochecha na regio do msculo
pterigoideu lateral e por vezes na regio da ATM. Quando um ponto gatilho
encontrado num ponto especfico perto da insero zigomtica posterior do feixe
profundo do msculo masseter, refere dor profundamente ao ouvido, podendo
tambm provocar tinidos no ouvido ipsilateral, conforme representado esquemati-
camente na Figura 5. Os tinidos podem iniciar-se por presso no ponto gatilho ou
podem ser constantes, mas o doente pode no estar alertado para a sua presena
at que pre por inactivao do ponto gatilho. No se observa surdez ou vertigem.
Os pontos gatilho activos no feixe profundo do masseter podem mimetizar a dor
na doena articular da ATM, com maior envolvimento do masseter e do
pterigoideu lateral (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Gallo, 1999; Ingle,
2002; Trescot, 2000; Wright, 2000).
A restrio da abertura bucal mais grave quando os pontos gatilho esto
Figura 05. Representao esquemtica da irradiao da dor na presena de pontos gatilho no feixe
profundo do msculo masseter.
18
localizados no feixe superficial do masseter (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983;
Gallo, 1999; Ingle, 2002; Trescot, 2000; Wright, 2000).
Sintomas complexos e com padres de sobreposio podem ser devidos a
pontos gatilho mltiplos nos msculos da cabea e do pescoo. So exemplo as
cefaleias unilaterais ou bilaterais, tipo enxaqueca ou tipo tenso resultante de
vrios pontos gatilho miofasciais dos msculos mastigadores e cervicais
(Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Gallo, 1999; Ingle, 2002; Trescot, 2000;
Wright, 2000).
Exame fsico
Os pontos gatilho provocam disfuno relacionada com o aumento da ten-
so muscular e dor. Como a mandbula se estende bilateralmente e tem insero
bilateral no crnio, uma disfuno unilateral tem efeitos bilaterais, quer a origem
seja muscular ou relacionada com desarranjos internos da articulao temporo-
mandibular. O exame fsico do doente deve sempre incluir uma observao bila-
teral e palpao para pesquisa de disfuno musculoesqueltica (Dommerholt,
2006: Friedman, 1983; Ingle, 2002).
A postura anterior da cabea provoca tenses dos msculos supra-hioideus
e infra-hioideus e cria tenses na mandbula. Os msculos elevadores da
mandbula vm-se obrigados a manter-se contrados no sentido de contrariar a
tendncia da mandbula para abrir (Burdette, 1988; Matheus, 2009).
Os pontos gatilho do msculo masseter, quer estes sejam unilaterais ou
bilaterais podem causar uma restrio significativa da abertura bucal, evidente ao
exame fsico, mesmo que o doente de tal no se aperceba. Os pontos gatilho mas-
seterianos unilaterais tendem a provocar desvios da mandbula para o lado afe-
ctado, facilmente observvel quando o doente abre ou fecha a boca. Este facto
permite diferenciar dos desarranjos internos da ATM que tambm provoca o
desvio da mandbula para o lado onde se encontra a afeco (Dommerholt, 2006:
Friedman, 1983; Ingle, 2002).
Os indivduos com pontos gatilho activos ou latentes so incapazes de pas-
sar no teste de abertura bucal, no sendo possvel a colocao de trs dedos da
mo no dominante entre os incisivos superiores e inferiores. Se o indivduo con-
seguir realizar este teste sem esforo, pouco provvel que possua algum ponto
gatilho dos msculos masseter ou temporal (Dommerholt, 2006: Friedman,
19
1983; Ingle, 2002).
importante ter conhecimento, ainda, da influncia dos pontos gatilho nos
msculos das pernas ou de alguns msculos do pescoo ou dos ombros (ester-
nocleidomastoideu, trapzio e escaleno) na abertura bucal. A inactivao destes
pontos gatilho capaz de aumentar imediatamente a abertura bucal (Burdette,
1988; Diefenthaeler, 2007; Matheus, 2009).
Quase toda a poro medial do msculo masseter pode ser examinada
quanto existncia de pontos gatilho de uma forma efectiva utilizando uma pal-
pao em pina entre um dedo dentro da bochecha e outro exterior. Se o exa-
minador tiver alguma dificuldade na localizao do msculo, pode solicitar ao
doente que morda um bloco de borracha. Se o msculo tiver pontos gatilho,
possvel identificar pontos tensos e bandas tensas. Com o msculo relaxado,
possvel palpar bandas tensas entre os dedos. O relaxamento do ponto gatilho
pode ser conseguido se o doente abrir a boca o suficiente para criar alguma folga
no msculo. Assim, o dedo no interior da boca pode sentir a estrutura muscular
de uma forma muito melhor do que o dedo que se encontra no exterior, porque a
partida se encontra entre a pele e a maior parte da poro mdia do msculo
onde muitos dos pontos gatilho do masseter se encontram localizados
(Dommerholt, 2006: Friedman, 1983; Ingle, 2002).
O relaxamento identificado a partir do exterior na regio de insero na
mandbula geralmente relacionada com inflamao no local de insero e no
se refere habitualmente a pontos gatilho (Gallo, 1999; Solberg, 1979).
Por vezes, a palpao de pontos gatilho do feixe profundo do masseter so
localizados mais efectivamente por palpao externa contra a poro posterior do
ramo mandibular e ao longo da base do zigomtico. A presso de um ponto gati-
lho na poro superior e posterior do feixe profundo pode activar tinidos unilat-
erais (Dommerholt, 2006: Friedman, 1983; Ingle, 2002).
20
Msculo Temporal
Com origem na fossa temporal, tem a forma de um leque de base ante-
rior. Encontra-se localizado na fossa temporal, formada pelos ossos zigomtico,
frontal, parietal, esfenide e temporal. As suas fibras convergem e formam um
tendo que passa entre o arco zigomtico e a parede craniana e se fixam na face
medial, pice, bordos anterior e posterior do processo coronide e bordo anterior
do ramo da mandbula. As fibras anteriores do temporal descem verticalmente,
com direco progressivamente oblqua, adquirindo as fibras posteriores uma o-
rientao quase horizontal (Esperana Pina, 1999; Okeson, 2008; Testut, 1901;
Williams, 1995).
Relaciona-se superficialmente com a pele, msculos auriculares anterior e
superior, fscia temporal, vasos temporais superficiais, nervo auriculotemporal,
ramos temporais do nervo facial, nervo zigomaticotemporal, glea aponevrtica,
arco zigomtico e masseter. Medialmente encontram-se a fossa temporal, o ms-
culo pterigoideu lateral, a cabea superficial do msculo pterigoideu medial, uma
pequena parte do msculo bucinador, a artria maxilar e os seus ramos tempo-
rais profundos, os nervos temporais profundos, nervo bucal e vasos. Atrs do
tendo, vasos e nervos massetricos atravessam a incisura da mandbula, sepa-
rado do osso zigomtico no seu bordo anterior por tecido adiposo (Esperana
Pina, 1999; Testut, 1901; Williams, 1995).
inervado por ramos temporais profundos do tronco anterior do nervo
mandibular (Esperana Pina, 1999; Testut, 1901; Williams, 1995).
A sua contraco responsvel pelo fecho e retruso da mandbula. As
fibras posteriores, com a sua direco horizontal so fundamentais na retraco
da mandbula. Estas fibras, por se encontrarem a rodear a raiz posterior da arca-
da zigomtica contribuem tambm para que seja realizada uma fora com
direco vertical na mandbula. Como as suas fibras passam junto da eminncia
articular, contribuem tambm para a estabilizao da ATM. A poro mdia,
oblqua, capaz de contribuir com foras verticais e retrcteis. A poro anterior
do msculo temporal exerce foras com orientao superior e ligeiramente ante-
rior sobre a mandbula. As fibras profundas da poro anterior do msculo tem-
poral que tm origem ao longo da crista infratemporal puxam a mandbula para
21
cima e medialmente (Okeson, 2008; Williams, 1995)
Com uma funo essencial na estabilizao da mandbula na sua posio
de repouso, o msculo temporal activado no momento de fecho da mandbula
em posio de relao cntrica, sendo activado mesmo antes da activao do
msculo masseter. O encerramento da mandbula com ocluso sobretudo ante-
rior envolve sobretudo as fibras anteriores. Com uma dentio normal, o encer-
ramento normal da mandbula activa sobretudo as fibras anteriores e mdias. Nos
indivduos edntulos e portadores de prteses dentrias removveis, a contraco
de todas as pores do msculo temporal torna-se equitativa no momento do
encerramento bucal (Okeson, 2008).
As fibras posteriores, mais do que as anteriores e mdias so activadas
durante a retruso da mandbula. Os movimentos de lateralidade ipsilaterais acti-
vam o temporal, particularmente as fibras posteriores, em detrimento das ante-
riores. O envolvimento das fibras posteriores acontece sempre que ocorrem movi-
mentos de lateralidade sem protruso da mandbula, que entra em conflito com a
funo de retruso das fibras temporais posteriores e inibem a sua actividade. O
msculo temporal apresenta-se geralmente inactivo durante a protruso, mas
pode ter alguma actividade quando o efeito depressor da fraco inferior do ms-
culo pterigoideu lateral (Okeson, 2008).
Os msculos que actuam sinergicamente com o msculo temporal para a
e l e vao mandibular incluem o masseter, a diviso superior do msculo
pterigoideu lateral e o do msculo pterigoideu medial. Os antagonistas so a
diviso inferior do msculo pterigoideu lateral, digstrico, omohioideu e milo-
hioideu (Okeson, 2008).
Sintomatologia
Os doentes com pontos gatilho temporais queixam-se de cefaleias, dores
dentrias, mas no costumam notar qualquer restrio da abertura bucal, que se
encontra habitualmente pouco reduzida. Os movimentos mandibulares normais
no provocam dor, mas habitualmente surgem queixas de m ocluso. Se exis-
tem dores dentrias mandibulares, so intermitentes, com ou sem hiperalgesia
percusso e estimulao trmica (Dommerholt, 2006; Ingle, 2002; Wright,
2000).
O msculo temporal encontra-se frequentemente envolvido em doentes
22
com disfuno temporomandibular ou com dor miofascial. As cefaleias devidas a
pontos gatilho activos no msculo temporal so comuns, descritas como dores
difusas que se estendem s tmporas, ao longo da sobrancelha, atrs do olho e
que podem irradiar para todos ou alguns dos dentes superiores. Estes pontos
gatilho podem ainda surgir como hipersensibilidade percusso ou moderada
estimulao trmica em alguns ou em todos os dentes superiores do mesmo lado,
dependendo da localizao do ponto gatilho. A Figura 6, representa a irradiao
da dor ao longo da crista supraorbitria e que se estende anteriormente para os
dentes incisivos superiores, provocada por pontos gatilho na poro anterior do
msculo. Os pontos gatilho intermdios surgem como dor referida regio tem-
poral mdia e aos dentes pr-molares maxilares ipsilaterais (Figura 7.). Os pon-
tos gatilho nas fibras mais profundas da regio mdia do temporal, so referidas
como dor e sensibilidade na ATM e na maxila. Os pontos gatilho mais posteriores
surgem como dor referida posterior e superior, conforme o representado esque-
maticamente na Figura 8. (Dommerholt, 2006; Ingle, 2002; Okeson, 2008;
Wright, 2000).
A sensibilidade profunda encontrada em cada uma destas zonas pode sur-
anterior do msculo temporal.
23
gir mesmo quando o ponto gatilho se encontra latente. Em alguns casos, a queixa
principal, ao invs das cefaleias, pode ser de dores dentrias ou hipersensibilidade
dos dentes da arcada superior percusso e aos estmulos trmicos (quente e
frio) (Dommerholt, 2006; Ingle, 2002; Okeson, 2008; Wright, 2000).
Exame fsico
Quando as fibras posteriores do temporal possuem pontos gatilho activos,
a mandbula apresenta desvios em abertura e fecho (Okeson, 2008).
Os pontos gatilho centrais podem ser encontrados na regio mediana do
msculo. Os pontos gatilho relacionados com pontos de insero podem ser
encontrados nas unies musculotendinosas acima da arcada zigomtica e na
insero no tendo do processo coronide da mandbula (Okeson, 2008).
A mandbula deve estar parcialmente aberta para permitir uma contraco
mnima das fibras musculares que facilite a palpao dos pontos gatilho. Quando
mdia do msculo temporal.
24
a mandbula se encontra totalmente encerrada e o msculo se encontra contra-
do as bandas tensas so mais difceis de palpar. Os pontos gatilho localizados na
regio da unio musculotendinosa numa banda tensa, ou palpveis posterior-
mente ao longo da banda, permitem identificar o ponto gatilho central correspon-
dente cerca de dois dedos abaixo da arcada zigomtica. O ponto gatilho na regio
mdia das fibras da poro posterior do msculo encontra-se ligeiramente atrs
da orelha. Aparentemente existe uma relao entre este ponto, a unio musculo-
tendinosa e o seu ponto gatilho central correspondente. A presena de um tende
a activar o outro e a presso num deles frequentemente produz o mesmo padro
de dor (Dommerholt, 2006; Okeson, 2008).
importante ainda palpar a regio de insero externamente perto do
processo zigomtico quando a boca do doente est aberta e tambm palpvel
internamente na superfcie interna do processo coronide. A tcnica de palpao
interna semelhante utilizada para palpar a diviso inferior do msculo
pterigoideu lateral, mas a presso direccionada externamente contra o proces-
so coronide, em vez de internamente contra a placa pterigide (Dommerholt,
2006; Okeson, 2008).
posterior do msculo temporal.
25
Msculo Pterigoideu medial
O msculo pterigoideu medial um msculo quadriltero, fixado profun-
damente na face medial da lmina lateral do processo pterigide do osso
esfenide e na face sulcada do processo piramidal do osso palatino, e mais super-
ficialmente, nas faces laterais do processo piramidal do palatino e na tuberosidade
da maxila. Desce pstero-lateralmente para formar uma estrutura tendinosa
inserida pstero-inferiormente nas faces mediais do ramo e do ngulo da
mandbula (Esperana Pina, 1999; Okeson, 2008; Testut, 1901; Williams, 1995).
Lateralmente encontra-se o ramo da mandbula, do qual o msculo se-
parado pelo msculo pterigoideu lateral pelo ligamento esfenomandibular, pela
artria maxilar, pelos vasos e nervos alveolares inferiores, pelo nervo lingual e por
um processo da glndula partida. A face medial est relacionada com o mscu-
lo tensor do vu do palato e separada do constritor superior da faringe pelo
estiloglosso e estilofarngeo (Esperana Pina, 1999; Testut, 1901, Williams,
1995).
inervado pelo nervo pterigoideu medial, proveniente do nervo mandibu-
lar (Esperana Pina, 1999; Testut, 1901, Williams, 1995).
Durante a sua funo responsvel pelo fecho da mandbula, protruso e
lateralidade. A lateralidade da responsabilidade e provocada pela contraco do
msculo contra-lateral direco do movimento. Quando activado bilateralmente,
auxilia a elevao da mandbula, em coordenao com o masseter e o temporal.
A sua funo maximizada se a mandbula se encontrar protruda durante a sua
elevao (Okeson, 2008; Williams, 1995).
Cada msculo pterigoideu medial sinrgico com o pterigoideu lateral
quando provoca a lateralidade da mandbula para o lado contralateral. Como
resultado os dois msculos pterigoideus de um lado actuam como antagonistas
para os seus oponentes do outro lado para provocar o desvio lateral da mandbu-
la. A actuao bilateral do msculo pterigoideu medial funciona sinergicamente
com o masseter e temporal para elevar a mandbula e fechar a boca, actuando
como antagonistas do pterigoideu lateral e do digstrico que provocam a abertu-
ra da boca. Bilateralmente, os msculos pterigoideus mediais so sinrgicos com
26
Figura 09. Representao esquemtica da irradiao da dor na presena de pontos gatilho no ms-
culo pterigoideu medial.
o msculo pterigoideu lateral para protruir a mandbula (Okeson, 2008).
Sintomatologia
Os doentes descrevem o agravamento da dor provocada por pontos gati-
lho neste msculo com tentativas de abrir bem a boca, mastigar ou ranger os
dentes. Os doentes podem ainda queixar-se de prurido na garganta e de dor ao
engolir, que para tentar aliviar com a projeco da cabea e da lngua, para ultra-
passar uma restrio no movimento anterior da mandbula (Dommerholt, 2006;
Ingle, 2002; Wright, 2000).
A dor com origem no msculo pterigoideu medial pode irradiar para
regies pouco circunscritas na boca: lngua, faringe e palato duro, frente e por
baixo da ATM, podendo mesmo afectar o ouvido profundo mas no os dentes.
Tambm inclui a regio retromandibular e infra-auricular, incluindo a regio do
msculo pterigoideu lateral, soalho da cavidade nasal e a garganta (Figura 9.). Os
doentes descrevem a dor mais difusa do que nos pontos gatilho do msculo
pterigoideu lateral (Dommerholt, 2006; Ingle, 2002; Okeson, 2008; Wright,
2000).
O msculo tensor do vu do palato deve ser capaz de empurrar o mscu-
lo pterigoideu medial e a fscia que se encontra a ele interposta para dilatar o
tubo de Eustquio. No estado de repouso, a presena do msculo pterigoideu
27
medial auxilia a manter este tubo encerrado. As bandas tensas miofasciais no
msculo pterigoideu medial podem bloquear a funo de abertura dos msculos
tensores do vu do palato e provocar a sensao de ocluso auricular
(Dommerholt, 2006; Ingle, 2002; Wright, 2000).
Exame fsico
Com pontos gatilho activos, a abertura mandibular est normalmente
restringida, no permitindo a colocao de dois dgitos entre as superfcies inci-
sais. O trismus ps-cirrgico e o deslocamento anterior do disco articular da ATM
so capazes de activar pontos gatilho nos msculos pterigoideu medial e restringir
a abertura bucal, sendo que o temporal tem uma influncia limitada neste aspec-
to (Dommerholt, 2006; Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005)
Durante a abertura da boca, o envolvimento unilateral do msculo
pterigoideu medial provoca o desvio da mandbula para o lado oposto, para o
mesmo lado, ou no provoca qualquer desvio, dependendo do envolvimento dos
outros msculos que controlam a protruso, retruso e lateralidade. Raramente
um msculo pterigoideu medial desenvolve sintomas isoladamente, sem o
envolvimento do contralateral (Dommerholt, 2006; Stratmann, 2000; Abon-Aine,
2005).
A palpao dos pontos gatilho centrais na regio mediana do msculo
realizada intraoralmente com a boca aberta. O indicador empurra para fora e
desliza ao longo dos dentes molares at encontrar o bordo anterior do ramo da
mandbula, que se estende atrs e lateralmente ao ltimo dente molar. O mscu-
lo pterigoideu medial encontra-se imediatamente atrs. O msculo pode tambm
ser facilmente identificado pedindo ao doente para trincar um bloco e relaxar,
procurando palpar as alteraes na contratibilidade muscular. Quando possui pon-
tos gatilho, surgem locais macios palpao, que permite localiz-los com pre-
ciso (Dommerholt, 2006; Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005).
necessrio realizar menos fora para identificar bandas tensas do que
para outros msculos, j que se encontra revestido apenas por uma fina camada
de mucosa.Para palpar os pontos gatilho da insero mandibular, extraoralmente,
a cabea rodada ligeiramente para o lado do msculo a ser palpado para me-
lhorar o acesso ao msculo. Um dedo examina a superfcie medial da mandbula,
pressionando para cima no seu ngulo (Dommerholt, 2006; Stratmann, 2000;
Abon-Aine, 2005).
28
Msculo Pterigoideu lateral
O msculo pterigoideu lateral um msculo curto e espesso. O msculo
pterigoideu lateral superior tem origem na asa do esfenide e na crista infratem-
poral e insere-se no colo da mandbula e poro antero-medial do disco articular.
Tem uma direco postero-anterior e de lateral para medial. O msculo
pterigoideu lateral inferior tem origem na superfcie lateral do processo pterigide
lateral do esfenide e insere-se no colo da mandbula (Esperana Pina, 1999;
Okeson, 2008; Testut, 1901; Williams, 1995).
Superficialmente encontramos o ramo da mandbula, a artria maxilar que
cruza profunda ou superficialmente o msculo, o tendo do temporal, e o mas-
seter. Medialmente esto a parte superior do msculo pterigoideu medial, o liga-
mento esfenomandibular, a artria menngea mdia e o nervo mandibular. O
bordo superior est relacionado com os ramos temporais e massetricos do nervo
mandibular; o bordo inferior com os nervos lingual e alveolar inferior. O nervo
bucal e a artria maxilar esto entre as duas partes do msculo (Testut, 1901;
Williams, 1995).
inervado pelo nervo pterigoideu lateral, proveniente da diviso anterior
do ramo mandibular do nervo trigmio. Os nervos bucal e lingual tambm emitem
algumas terminaes nervosas para este msculo (Okeson, 2008; Williams,
1995).
Este msculo actua no fecho e retruso da mandbula. A sua contraco
isomtrica responsvel pelo controlo da abertura e protruso. A contraco do
msculo contra-lateral direco do movimento permite a realizao dos movi-
mentos de lateralidade, assistido pelo pterigoideu medial ipsilateral, masseter
contralateral e fibras anteriores do temporal contralateral. A diviso inferior s
activada no encerramento bucal quando este movimento combinado com a pro-
truso (Okeson, 2008; Murray, 2004; Williams, 1995).
A diviso superior suporta a posio do cndilo, disco e eminncia articu-
lar durante o encerramento mandibular. A activao deste msculo no encerra-
mento bucal controla a taxa de rotao do cndilo na sua rotao para a posio
de repouso (Okeson, 2008; Murray, 2004; Williams, 1995).
Para a depresso da mandbula, a diviso inferior actua sinergicamente
com os msculos digstrico e suprahioideu. Durante a elevao da mandbula, o
29
pterigoideu lateral controla o regresso do cndilo durante a actividade do mas-
seter e temporal. A protruso mandibular assistida parcialmente pela camada
superficial do masseter, pelo pterigoideu medial e pelas fibras anteriores do ms-
culo temporal (Okeson, 2008; Murray, 2004; Williams, 1995).
Sintomatologia
O msculo pterigoideu lateral provoca dor referida na ATM e na regio do
seio maxilar, conforme ilustra a representao esquemtica da Figura 10. A dor
fortemente associada a distrbios funcionais da articulao. Os pontos gatilho
neste msculo so a fonte miofascial mais importante de dor referida na regio
da ATM. O sndrome relacionado com dor miofascial facilmente confundido com
a dor articular da ATM. No se encontra descrito qualquer padro lgico que per-
mita diferenciar qual das pores deste msculo se encontra envo l v i d o
(Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Ingle, 2002; Murray, 2004; Okeson, 2008;
Wright, 2000).
Habitualmente a dor motivada por pontos gatilho no msculo pterigoideu
lateral no irradia para os dentes. Muitos doentes com disfuno da ATM sofrem
primariamente de problemas musculares, como pontos gatilho do pterigoideu lat-
eral. A dor grave na regio da ATM frequentemente referida em casos de pre-
sena de pontos gatilho no pterigoideu lateral, pterigoideu medial ou camada pro-
funda do masseter (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Ingle, 2002; Murray,
2004; Okeson, 2008; Wright, 2000).
Pode provocar quadros do tipo sinusite e tinidos. A dor miofascial masti-
gao tende a ser proporcional ao vigor do movimento. Os cliques na regio da
ATM podem resultar da disfuno dos pterigoideus laterais. Apesar da capacidade
de movimento mandibular estar reduzido com pontos gatilho activos no
pterigoideu lateral isoladamente, no suficiente para o doente se aperceber, a
menos que provoque muitas dores que acabem por o limitar. (Dommerholt,
2006; Friedman, 1983; Ingle, 2002; Murray, 2004; Okeson, 2008; Wright, 2000).
Os pontos gatilho no pterigoideu lateral podem desenvolver-se como pon-
tos satlite em resposta a actividade de pontos gatilho dos msculos do pescoo,
especialmente o ester-nocleidomastoideu que pode ser activado pelo stress
mecnico provocado por posturas inadequadas nos membros inferiores. A pre-
sena de alteraes degenerativas na ATM tambm est relacionada com a pre-
30
sena de pontos gatilho no pterigoideu lateral, embora no seja possvel conhecer
qual a relao causa-efeito (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Ingle, 2002;
Murray, 2004; Wright, 2000).
A presena de hbitos parafuncionais, incluindo o bruxismo pode tambm
ser causa ou consequncia de pontos gatilho no pterigoideu lateral, sendo que
contribui largamente para a sobrecarga muscular (Dommerholt, 2006; Friedman,
1983; Ingle, 2002; Murray, 2004; Okeson, 2008; Wright, 2000).
Exame fsico
Quando o feixe inferior do pterigoideu lateral se encontra afectado h uma
diminuio ligeira da abertura bucal que no permite a colocao de dois dedos
entre os incisivos. O movimento de lateralidade mandibular encontra-se diminu-
do para o mesmo lado do msculo com patologia devido ao aumento da tenso
muscular. Quando o doente abre e fecha a boca lentamente, observa-se um
desvio da linha mdia. Habitualmente o maior desvio da linha mdia durante o
movimento de lateralidade para o lado oposto do msculo mais afectado mas
no constitui um sinal fivel porque os pontos gatilho de outros msculos masti-
gadores, sobretudo o pterigoideu medial tambm pode provocar este tipo de
alterao dos movimentos mandibulares (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983;
Johnstone, 1980; Murray, 2004; Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005).
A funo do pterigoideu lateral praticamente inibida se mandarmos o
culo pterigoideu lateral.
31
doente deslizar a ponta da lngua ao longo do soalho bucal para trs at ao bordo
posterior do palato duro, que tambm inibe bastante a translao dos cndilos na
eminncia articular. Se o padro incisal estreitar quando a boca aberta desta
maneira, muito provvel que nos encontremos perante uma disfuno do
pterigoideu lateral, que est a provocar o desiquilbrio muscular. Se mesmo assim
o padro incisal ainda ziguezaguear, podem estar envolvidos ou-tros msculos ou
pode existir um desarranjo da ATM e pode ou no haver envolvimento do
pterigoideu lateral (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Johnstone, 1980;
Murray, 2004; Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005).
O encurtamento da diviso inferior de um dos pterigoideus laterais provo-
ca um desarranjo anterior do cndilo mandibular a que se encontra ligado, provo-
cando contactos prematuros dos dentes anteriores do lado oposto e alterando a
ocluso dos dentes posteriores do mesmo lado. Na posio de repouso no ocorre
habitualmente muita dor, que surge quando h contactos oclusais, referida ATM
do mesmo lado que o msculo pterigoideu lateral envolvido. O encerramento vi-
goroso aumenta a dor. A insero da lngua entre os dentes molares do lado
doloroso elimina a dor (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Johnstone, 1980;
Murray, 2004; Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005).
A palpao intraoral do msculo pterigoideu lateral mais fivel do que a
palpao extraoral, mas permite apenas examinar a insero anterior da diviso
inferior. A regio de insero posterior das duas divises palpvel no pescoo do
cndilo mandibular logo abaixo da ATM. Os dois feixes musculares podem ser pal-
pados externamente atravs do masseter para pesquisar dor referida e contrac-
turas (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Johnstone, 1980; Murray, 2004;
Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005).
O exame intraoral para pontos gatilho na regio da insero anterior da
diviso inferior realizada atravs do deslizar do dedo ao longo do vestbulo com
a boca aberta cerca de 2cm e a mandbula ligeiramente lateralizada para o lado a
examinar para melhorar a percepo do msculo, com o dedo a realizar ligeira
presso entre a maxila e o processo coronide, ao longo das razes dos molares
superiores, no sentido de atingir a poro mais elevada da superfcie interna do
processo coronide. possvel pressionar a placa pterigoideia lateral, que deve
revelar a contractibilidade alterada do msculo no caso de existirem pontos gatil-
ho (Dommerholt, 2006; Friedman, 1983; Johnstone, 1980; Murray, 2004;
32
Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005).
palpao externa o msculo pterigoideu lateral inacessvel com a boca
fechada com a diviso superior encoberta pela arcada zigomtica e a diviso infe-
rior pelo ramo da mandbula. Mas o relaxamento das fibras perto das suas
inseres no pescoo do cndilo pode ser revelado pela palpao e pode ser con-
fundido com alteraes articulares. Com a mandbula em abertura bucal com
cerca de trs centmetros, a poro posterior da diviso inferior e da diviso supe-
rior podem ser abordadas externamente atravs das fibras do masseter e atravs
do espao entre a mandbula e a arcada zigomtica (Dommerholt, 2006;
Friedman, 1983; Johnstone, 1980; Murray, 2004; Stratmann, 2000; Abon-Aine,
2005).
Porque a palpao externa realizada atravs do msculo masseter, fun-
damental que sejam diagnosticados e inactivados os pontos gatilho no masseter.
Quando h bandas tensas no masseter, estas so palpveis e a dor irradiada e
pontos gatilho associados podem confundir possveis pontos gatilho existentes no
msculo pterigoideu lateral. Os pontos gati-lho existentes no masseter e tempo-
ral podem ainda contribuir para que haja restrio da abertura bucal e assim difi-
cultar a palpao do msculo pterigoideu lateral (Dommerholt, 2006; Friedman,
1983; Johnstone, 1980; Murray, 2004; Stratmann, 2000; Abon-Aine, 2005).
33
Msculo Digstrico
Embora no seja considerado um msculo mastigador, o msculo digstri-
co referido por Okeson como um elemento fundamental na manuteno do posi-
cionamento e na correcta articulao da mandbula. constitudo por um ventre
anterior e um ventre posterior. O primeiro insere-se na fossa digstrica na face
interna da poro anterior do ramo da mandbula e o segundo no processo mas-
tide do temporal. Os dois ventres unem-se num s tendo inserido no osso
hiide. Intervm na abertura da mandbula e auxilia o movimento de retruso
(Esperana Pina, 1999; Okeson, 2008; Testut, 1901; Williams, 1995).
A invervao motora do msculo milohioideu e do ventre anterior do
digstrico conferida pelo nervo milohioideu, um ramo do nervo alveolar inferior.
O ventre posterior do digstrico inervado pelo nervo facial. Os msculos cervi-
cais posteriores, esternocleidomastoideu e trapzio, auxiliados pelos msculos
infra-hioideus, fixam a posio do crnio para que ocorram os movimentos
mandibulares. Os msculos supra-hioideus auxiliam a elevao do pavimento da
boca e de abertura da boca (Esperana Pina, 1999; Okeson, 2008; Testut, 1901;
culo digstrico.
34
Williams, 1995).
Sintomatologia
A dor referida e o relaxamento provocado por pontos gatilho no ventre
posterior do msculo digstrico so projectados para a poro superior do ms-
culo esternocleidomastoideu, persistente mesmo depois de inactivados os pontos
gatilho do esternocleidomastoideu. O ventre anterior do msculo digstrico pro-
jecta dor nos quatro incisivos inferiores (Figura 11.). Os outros msculos ante-
riores do pescoo podem provocar dor irradiada para a regio larngea, pescoo
anterior e para a boca (Dommerholt, 2006; Okeson, 2008).
A activao e perpetuao dos pontos gatilho no msculo digstrico ocor-
rem habitualmente como resultado de pontos gatilho no msculo masseter e out-
ros elevadores mandibulares. A activao pode ser devida a stress ou respirao
bucal. A activao de pontos gatilho nos msculos suprahioideus, infrahioideus e
nos vertebrais anteriores profundos podem resultar em danos por flexo-exten-
so como os que acontecem nos acidentes de viao (Dommerholt, 2006;
Okeson, 2008).
35
Cintica da Mastigao
A primeira fase do encerramento mandibular provocado pela contraco
elstica dos msculos que permitem a elevao da mandbula, em coordenao
com o relaxamento dos msculos que permitem o abaixamento da mandbula. A
continuao do encerramento bucal influenciado sobretudo pelos pterigoideus
mediais, a que se segue a aco do temporal anterior e s depois do temporal
posterior e masseter (Camargo, 2008; Eijden, 2001; Felcio, 2008; Guyton, 2000;
Okeson, 2008; Williams, 1995).
A abertura bucal iniciada pelo msculo milohioideu e continua com medi-
ao pelo digstrico e pterigoideu lateral. O masseter tambm contribui para a
abertura bucal, atravs do seu relaxamento e contraco provocada pelo peso da
mandbula. O movimento rotativo da mandbula proporcionado pelos msculos
pterigoideus.
Durante a abertura e encerramento da mandbula, os msculos encon-
tram-se em estado isotnico, mas durante a ocluso ou durante a mastigao, os
msculos encontram-se em contraco isomtrica.
A musculatura lingual formada por msculos intrnsecos e extrnsecos.
Os primeiros so o msculo longitudinal superior, longitudinal inferior, vertical e
transverso, que no possuem inseres sseas e permitem a alterao da forma
da lngua e so inervados pelo nervo hipoglosso. A musculatura extrnseca, con-
stituda pelos msculos genioglosso, hioglosso, estiloglosso e palatoglosso, pro-
movem os movimentos da lngua em relao s outras estruturas da cavidade
oral. So inervados pelo nervo hipoglosso, excepto o palatoglosso, que inerva-
do atravs do plexo farngeo (Okeson, 2008; Williams, 1995).
O palato controlado por diversos msculos que recebem inervao do
plexo farngeo. O palatoglosso permite a elevao da lngua e o palatofarngeo
permite a elevao da faringe e laringe, todos eles responsveis pelo encerramen-
to da orofaringe. O msculo da vula permite a sua alterao e o elevador do vu
do palato eleva o palato mole para o colocar em contacto com a parede farngea
posterior. O tensor do vu do palato permite movimentos de lateralidade do pala-
to mole (Williams, 1995).
Em ocluso cntrica, os dentes encontram-se em contacto mximo. Nesta
posio, os caninos mandibulares encontram-se numa posio ligeiramente ante-
36
rior aos maxilares. Os incisivos mantibulares encontram-se em contacto com a
face lingual dos incisivos maxilares durante a mastigao (Okeson, 2008).
Os movimentos mastigatrios podem ser iniciados voluntariamente, mas a
sua continuao no depende da vontade e pode continuar involuntariamente.
Esta aco involuntria mediada pelo reflexo de mastigao (Guyton, 2000;
Okeson, 2008).
A estimulao pela gravidade ou pela presena de comida na boca, induz
o estiramento muscular, que activa os receptores musculares e que induz a con-
traco muscular com movimento de encerramento bucal. medida que a boca
fecha, os alimentos entram em contacto com os dentes, gengivas e palato duro.
Esta aco motiva a inibio da contraco muscular dos msculos responsveis
pelo encerramento da boca e estimulam a contraco dos msculos que con-
tribuem para a sua abertura. medida que o ciclo continua, o estmulo torna-se
menos intenso e diminui a inibio da musculatura que contribui para o encerra-
mento bucal. Um ciclo de mastigao dura cerca de dois teros de um segundo e
o bolo alimentar encontra-se em contacto com os dentes cerca de 20% deste
perodo. O reflexo unilateral, com reaco oral apenas do lado da boca que con-
tm os alimentos (Camargo, 2008; Eijden, 2001; Felcio, 2008; Guyton, 2000;
Okeson, 2008; Williams, 1995).
37
Tecido Muscular
O tecido muscular divide-se em dois tipos histolgicos fundamentais, o
tecido muscular liso e o tecido muscular estriado. O tecido muscular estriado
apresenta ainda duas variedades histolgicas, o tecido muscular cardaco e o
tecido muscular esqueltico. Cada tipo e variedade apresenta marcadores e
morfologia prpria. So exemplos de marcadores destes tecidos: vimentina,
troponina T, Myod D1, miosinas, actina especfica do msculo, actina do msculo
liso, H-miosina rpida msculo esqueltico e L-miosina lenta msculo cardaco
e esqueltico (Young, 2000).
Tipo de tecido marcadores
Tecido muscular liso desmina, creatinaquinase
Tecido muscular cardaco desmina, mioglobina, troponinas,
creatinaquinase
Tecido muscular esqueltico desmina, mioglobina, troponinas,
creatinaquinase
Exemplos de marcadores dos tecidos musculares
Creatinaquinase
A creatinaquinase pode ser encontrada nas mitocndrias dos elementos
contrcteis, bombas membranares e no citoplasma, esto ligadas a inmeros
processos energticos, envolvidas na produo de energia e funcionam como
transdutores de energia, no seu consumo. Este sistema parece responder a
estmulos patolgicos e de desenvolvimento, estimuladas pela sua distribuio
sub-celular, isoenzimas e actividade especfica. Cataliza a converso reversvel de
creatina em fosfocreatina atravs da converso de ATP em ADP. Encontramo-los
em clulas e tecidos que necessitam rapidamente de consumir energia,
especialmente msculo esqueltico, crebro, clulas fotorreceptoras da retina,
clulas pilosas do ouvido interno, espermatozides e msculo liso, funcionando
como reservatrio de energia para proporcionar e regenerar ATP in situ e para
transporte intracelular de energia. Os nveis normais de CK no sangue situam-se
entre 60 e 400 U/l (Clark, 1994).
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Apresenta quatro isoformas: trs citoslicas (CK-MM, CK-BB e CK-MB) e
duas formas mitocondriais (CK-Mi ubiquitria e CK-Mi sarcomrica). As protenas
do sistema creatinaquinase so constitudas por dois monmeros que se
combinam de maneira diferentes consoante a localizao da isoenzima: B (do tipo
cerebral) e M (do tipo muscular). As isoenzimas mitocondriais encontram-se no
exterior da membrana interna mitocondrial e so responsveis pela formao de
fosfocreatina a partir de ATP mitocondrial. J as isoformas citoslicas so capazes
de regenerar ATP atravs da utilizao de PCr. A forma BB surge nos tecidos,
encontrando-se raramente em circulao. No msculo esqueltico encontra-se
CK-MM (98%) e nveis mais baixos de CK-MB (1%). No miocrdio encontra-se CK-
MM (70%) e CK-MB (25-30%). CK-BB encontra-se em todos os tecidos, incluindo
o msculo liso.
Quando a concentrao srica da isoforma MM se encontra elevada, sugere
leso do tecido muscular esqueltico rabdomilise, distrofia muscular, miosite e
miocardite, se a elevao for da isoforma MB sugere leso do msculo cardaco e
se for da isoforma BB do crebro. Quando se encontra diminudo, um indicador
de doena heptica alcolica e artrite reumatide (Clark, 1994).
Miosinas
A miosina uma protena que possui trs domnios: cabea, pescoo e
cauda. A cabea liga actina, consumindo energia atravs da hidrolise de ATP.
Este domnio comum a todas isoformas. O pescoo funciona como ligao e
como brao elevador para transmitir a fora gerada pelo domnio cataltico motor.
Tambm funciona como local de ligao das cadeias leves de miosina que so
protenas distintas que tomam parte de um complexo macromolecular e que tem
funes de regulao. A cauda medeia a interaco entre outras molculas e
outras subunidades de miosina. Tambm funciona em muitos casos como
regulao da actividade motora. uma poro altamente varivel entre as
diversas isoformas.
As diferenas na forma das cadeias determinam a velocidade a que as
cadeias de miosina se deslocam sobre os filamentos de actina. As vrias isoformas
fazem uma famlia de protenas, as miosinas, de que destacamos apenas as mais
importantes.
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Miosina I
o membro mais simples da famlia das miosinas, consistindo na cabea
e numa cauda de pequenas dimenses. Esta famlia encontra-se subdividida em
quatro grupos, das quais se destaca a miosina 1 com funo de transporte de
vesculas (Berg, 2001).
Miosina II
a cadeia clssica de miosina, isolada pela primeira vez do msculo, mas
que se encontra em clulas no-musculares e procaritas. responsvel pela fora
de contraco das clulas musculares, em conjunto com os filamentos de actina.
Miosina IV
Tem um elevado peso molecular. Assemelha-se miosina I, encontrando-
se apenas na Acanthamoeba.
Miosina VII
Esta miosina parece estar envolvida no processo de fagocitose e
desempenhar um papel dinmico na adeso celular.
So conhecidas mutaes no gene da miosina VIIa que motivam o
sndrome de Usher, uma doena gentica de carcter recessivo, em que os
doentes sofrem de disfuno ocular e auditiva. O curso da doena encontra-se
dependente da natureza da mutao, piorando progressivamente os aspectos
relacionados com a funo ocular. Em alguns casos encontra-se uma mutao de
carcter dominante, relacionada com a regio super-enrolada.
A miosina VIIa possui uma cauda dupla motora. A perda de funo desta
miosina conduz perda de funo dos clios: clulas ciliadas nasais,
espermatozides e fotorreceptores.
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Histofisiologia
Msculo cardaco
O tecido muscular cardaco encontra-se apenas no corao e tem
capacidade de contraco rtmica. As clulas que o constituem, cada uma com
cerca de 80m de comprimento e 15m de dimetro, possuem um s ncleo
central (Figura 12.) (Purves, 1997; Williams, 1995; Young, 2000).
As clulas encontram-se em contacto umas com as outras, atravs dos
vrios ramos em que cada uma delas se divide e anastomosa com as vizinhas,
formando os sincicios (Figura 12.). O endomsio altamente vascularizado e
inervado. Entre as extremidades das clulas musculares cardacas adjacentes
encontram-se junes intercelulares especializadas, os discos intercalares, que
permitem a disseminao rpida dos estmulos contrcteis entre as clulas, o que
permite uma contraco quase instantnea e simultnea das fibras adjacentes
(Purves, 1997; Williams, 1995; Young, 2000).
Algumas destas clulas encontram-se modificadas e constituem as zonas
de controlo da contraco muscular, constituindo o sistema de Purkinje (Guyton,
2000; Williams, 1995; Young, 2000).
Figura 12. Microfotografia de um corte longitudinal de miocrdio. HE, 200x no original.
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Msculo esqueltico
observao em microscopia de luz, o msculo esqueltico em corte
transversal, apresenta-se com as fibras musculares com forma polidrica com os
ncleos perifricos. Os espaos endomisiais podem-se encontrar aumentados
como artefacto da contraco do tecido. Nestes espaos podem-se observar
inmeros capilares (Purves, 1997; Williams, 1995; Young, 2000).
As fibras dos tipos I e II podem ser identificadas pela actividade da ATPase da
miosina, que apresenta uma diferente estrutura proteica nos dois casos.
Conforme o exemplo apresentado na Figura 13., as fibras do tipo I numa
colorao de imunohistoqumica para ATPase apresentam-se escuras e as fibras
do tipo II claras (Purves, 1997; Young, 2000).
O tecido muscular esqueltico compreendendo cerca de 40% da massa
muscular corporal, responsvel pela contraco muscular voluntria, assim
designado pela sua insero maioritariamente osteo-esqueltica. Este est
constitudo por feixes musculares, que so o conjunto das fibras musculares
(clulas musculares), que contm miofibrilhas compostas por miofilamentos. O
tecido conjuntivo envolvente um tecido conjuntivo elstico que rodeia o msculo
Figura 13. Microfotografia de um corte transversal de msculo esqueltico. ATPase, 200x no original.
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Figura 14. Microfotografia de um corte transversal de msculo esqueltico. HE, 100x no original.
Figura 15. Microfotografia de um corte transversal de msculo esqueltico. HE, 200x no original.
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(epimsio), os feixes musculares (perimsio) e as fibras musculares (endomsio)
(Guyton, 2000; Purves, 1997; Young, 2000).
O msculo esqueltico composto por vrias fibras, com 10 a 100
micrmetros de dimetro, conforme as microfotografias das figuras 14. e 15.,
onde possvel observar as fibras musculares esquelticas em corte transversal,
bem como o tecido conjuntivo que sustenta os feixes musculares. Cada uma
destas fibras constituda por vrias subunidades menores. Em quase todos os
msculos esquelticos, cada fibra estende-se ao longo de todo o comprimento do
msculo. Cada fibra muscular invervada por uma s terminao nervosa,
localizada no centro da fibra. A membrana citoplasmtica da fibra muscular
designada por sarcolema, constituda por uma membrana citoplasmtica
verdadeira, rodeada de uma fina camada de polissacardeos e numerosas fibrilhas
de colagnio. Na terminao de cada fibra muscular, a camada superficial do
sarcolema funde-se com uma fibra tendinosa, para constituir as fibras tendinosas
nas inseres sseas (Guyton, 2000; Purves, 1997; Williams, 1995; Young,
2000).
Figura 13. Microfotografia de um corte longitudinal de msculo esqueltico. HE, 400x no original.
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Cada miofibrilha, constituda por cerca de 1500 filamentos de miosina e
3000 filamentos de actina, polmeros proteicos responsveis pela contraco
muscular, que conferem s clulas musculares a estriao caracterstica (Figura.
16). A observao de microfotogrfica electrnica, permite a observao de
bandas mais claras que contm apenas filamentos de actina (bandas I). As
bandas escuras contm filamentos de miosina e terminaes de filamentos de
actina que se sobrepem miosina, sendo designadas por bandas A (Figura 17.)
(Guyton, 2000; Purves, 1997; Williams, 1995; Young, 2000).
As pontes cruzadas prolongam-se da superfcie dos filamentos de miosina
ao longo de toda a extenso do filamento, excepto na zona mais central. A
interaco entre estas pontes cruzadas responsvel pela contraco muscular
(Guyton, 2000; Purves, 1997; Williams, 1995; Young, 2000).
No final dos filamentos de actina, encontram-se ligados discos Z,
constitudos por protenas filamentosas diferentes da actina e da miosina, cruza-
se com as miofibrilhas, interligando-as atravs de toda a fibra muscular (Figura
Figura 17. Representao esquemtica da estriao das fibras musculares esquelticas, conforme se
apresenta na microscopia electrnica.
a) Relao entre as bandas de actina (I) e de miosina (A) quando o msculo se encontra relaxado.
observvel a maior dimenso destas bandas e o maior afastamento dos discos Z do que quando o
msculo se encontra contrado (b).
a)
b)
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17.). Destes discos, estes filamentos estendem-se em ambas as direces para
se relacionarem com os filamentos de miosina. A poro de fibra muscular que
est compreendida entre dois discos Z sucessivos designada por sarcmero, que
mede cerca de dois micrmetros quando o msculo se encontra relaxado (Figura
17.) (Guyton, 2000; Purves, 1997; Williams, 1995; Young, 2000).
As molculas de tropomiosina, so responsveis pelo alinhamento dos
filamentos de miosina e actina e permite a contractibilidade do sarcmero,
atravs da manuteno da relao entre a actina e a miosina. As miofibrilhas,
encontram-se suspensas no interior da fibra muscular, no sarcoplasma. Este,
rico em potssio, magnsio, fosfato e protenas enzimticas (Guyton, 2000;
Purves, 1997; Williams, 1995; Young, 2000).
Mecanismo geral da contraco muscular
Quando h a libertao de um estmulo atravs da fibra nervosa motora,
com a libertao de acetilcolina, ocorre a entrada de grandes quantidades de ies
sdio no interior da fibra muscular, atravs de canais controlados pela acetilcolina
(Figura 18.). Com a entrada dos ies sdio, h a formao de um potencial de
aco na fibra muscular, que viaja ao longo da sua membrana, com
despolarizao desta. Este potencial de aco viaja ento at ao interior da clula
Figura 18. Representao esquemtica da juno neuro-muscular.
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e provoca a libertao de grandes quantidades de clcio do interior do retculo
sarcoplasmtico, que particularmente desenvolvido nas fibras de contraco
rpida. Os ies clcio so responsveis pela formao de foras atractivas entre
os filamentos de actina e de miosina e provocam o seu deslizamento um sobre o
outro. Quando os ies de clcio so bombeados novamente para o interior do
retculo sarcoplasmtico, cessa a contraco muscular (Guyton, 2000; Purves,
1997).
Filamento de Miosina
Cada filamento de miosina formado por cerca de 200 molculas de
miosina, cada uma constituda por seis cadeias polipeptdicas: duas cadeias
pesadas que formam uma dupla hlice e quatro cadeias leves. A terminao de
cada uma destas cadeias est ligada a um polipptido globular que constitu a
designada cabea de miosina.
As cabeas de miosina formam as pontes cruzadas, que se estendem em
todas as direces volta do filamento e funcionam como as ATPases (Guyton,
2000; Purves, 1997).
Filamento de Actina
Os filamentos de actina possuem duas cadeias enroladas em hlice,
constituda por molculas de actina G polimerizadas. Em cada volta da hlice,
existem cerca de 13 molculas de actina G, sendo que a cada uma delas se
encontra ligada uma molcula de ADP, constituindo o local activo onde actuam as
pontes cruzadas da miosina. As bases dos filamentos de actina esto fortemente
inseridas no disco Z (Guyton, 2000; Purves, 1997).
As molculas de Tropomiosina
As molculas de tropomiosina encontram-se enroladas em espiral volta
da hlice de actina. No estado de repouso, ligam-se aos locais activos para evitar
a atraco entre os filamentos de actina e de miosina. Para que ocorra esta
interaco, a tropomiosina tem que ser mobilizada e deixar a descoberto os locais
activos da actina. Este acontecimento ocorre quando o clcio liga a troponina C,
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que puxa a tropomiosina e deixa a descoberto os locais de ligao da miosina,
para que ocorra contraco muscular (Guyton, 2000; Purves, 1997).
A Troponina
A troponina formada por complexos de trs unidades proteicas, cada
uma delas com um papel importante no controlo da contraco muscular:
troponina I, com funo inibitria; troponina C, capaz de ligar clcio; troponina T,
que liga a tropomiosina (Guyton, 2000; Purves, 1997).
Interaco da Miosina, Filamentos de Actina e Clcio
O potencial de membrana da fibra muscular de -90mV, sendo por isso
uma clula dificilmente estimulvel. A contraco surge apenas na dependncia
de controlo voluntrio (Guyton, 2000; Purves, 1997).
Despolarizao da clula
Como a clula muscular possui uma grande dimenso, e o potencial de
membrana tem que viajar at ao retculo sarcoplasmtico, transmitido por
tbulos transversos (invaginaes de membrana celular at ao interior da clula).
O clcio libertado do retculo sarcoplasmtico por difuso simples, atravs de
canais de clcio (Guyton, 2000; Purves, 1997).
Um filamento de actina puro, sem a presena do complexo de troponina-
tropomiosina, liga de forma forte e instantnea s cabeas das molculas de
miosina na presena de ies magnsio e de ATP. Os locais activos do filamento
normal de actina de um msculo relaxado, encontram-se inibidos, cobertos
fisicamente pelo complexo troponina-tropomiosina, no permitindo a ligao das
cabeas de miosina nos locais devidos para haver contraco (Guyton, 2000;
Purves, 1997).
Na presena de grandes quantidades de ies clcio, o efeito inibitrio do
complexo troponina-tropomiosina do filamento de actina inibido. Quando os ies
clcio combinam com a troponina C, provocam uma alterao conformacional no
complexo de troponina, que induz a tropomiosina a entrar nas duas cadeias de
actina. Este movimento, descobre os locais activos para a actina, atraindo as
cabeas de miosina e permitindo a contraco muscular. Quando uma cabea de
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miosina liga no local activo correspondente, na actina, provoca alteraes
profundas nas foras intermoleculares entre a cabea e brao da ponte cruzada.
O novo alinhamento de foras obriga a cabea a oscilar sobre o brao, arrastando
consigo o filamento de actina. Logo de seguida, a cabea desliga do local activo,
voltando sua posio natural. A cabea de miosina desliga-se da actina, quando
se liga uma molcula de ATP. Combina ento com um novo local activo ao longo
do filamento de actina (Guyton, 2000; Purves, 1997).
Depois, para haver relaxamento, a troponina que ligou quatro ies clcio, tem
que os libertar atravs de uma bomba de clcio. Todo este processo mediado pelo
clcio que permite a ligao da cabea de miosina conhecido como teoria da
cremalheira ou deslizamento (Guyton, 2000; Purves, 1997).
Interpretao da Observao Histolgica
O tecido muscular tem uma reaco limitada doena, apresentando-se
com alteraes histolgicas pouco evidentes e que so pouco especficas. Em
algumas doenas neuromusculares pode-se encontrar uma alterao do dimetro
das fibras musculares, ncleos centrais, cadeias nucleares, massas
sarcoplasmticas ou fibras em anel. A quantificao das alteraes patolgicas
o nico mtodo para se conseguir obter uma concluso atravs da observao
histolgica muscular. Quando se realiza a observao de um corte de msculo,
devem ser tidos em conta alguns aspectos que se podem encontrar presentes:
Alteraes do dimetro das fibras musculares
Esta avaliao deve ser realizada em cortes transversais. O dimetro das
fibras musculares dependente do mtodo de fixao, sexo e idade, msculo
observado e estado nutricional do doente. Podem ser utilizados cortes corados
com ATPases para determinao diferencial dos dimetros dos diversos tipos de
fibras, podendo tambm ser utilizadas tcnicas de colorao de rotina (Cotran,
1999).
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Alteraes na estrutura das fibras musculares
So muito diversas as alteraes que podemos encontrar nestes tecidos.
So exemplos:
Alteraes floculares as fibras encontram-se desintegradas em acumulaes de
material eosinfilo. Encontram-se sinais de fagocitose. Estas fibras so
designadas por fibras necrticas.
Degenerescncia hialina observvel em cortes corados com Hematoxilina &
Eosina em que se observa edema da fibra, sem estriao e preenchimento com
material homogneo eosinfilo.
Basofilia das fibras musculares a estriao parcialmente perdida. A basofilia
em coloraes com Hematoxilina & Eosina est associada a aumento da
quantidade de RNA. Observa-se um aumento de ncleos com nuclolos
proeminentes, podendo os ncleos formar linhas. uma indicao de
regenerao.
Vacolos nas fibras musculares de vrios tamanhos, so acumulaes de
fluidos nas fibras musculares. Em alguns casos possuem grnulos de glicognio.
Podem-se observar ncleos a rodear estes vacolos.
Corpos de incluso observveis com colorao de tricrmico de Gomori sob a
forma de uma regio vermelha bem marcada, rodeada por um halo verde claro.
Fibras em forma de alvo so facilmente identificadas em lminas coradas com
tricrmio de Gomori. A regio mais externa possui uma estrutura normal. Na
regio intermediria encontram-se menos miofibrilhas, consistindo a regio
central em miofibrilhas alteradas que perderam a sua estriao. A regio mais
interna cora de vermelho com esta tcnica. Cada fibra corresponde a um alvo,
apresenta um dimetro normal ou perto do normal e raramente se apresenta
atrfica. Sugere desinervao.
Fibras musculares em anel Quando as miofibrilhas so se distribuem
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uniformemente no sarcolema, podem adoptar uma forma em espiral ao longo do
eixo longitudinal da fibra muscular. Nos cortes longitudinais podem-se encontrar
apenas representadas partes desta espiral, sob a forma de pequenos fragmentos
de miofibrilhas, que conferem uma estriao aberrante. Nos cortes transversais,
as miofibrilhas assim dispostas formam um anel. Dependendo na localizao da
espiral, o anel pode-se apresentar mais ou menos completo, mas nunca forma um
crculo completo.
Por vezes as miofibrilhas aberrantes podem penetrar na fibra muscular de
uma forma excntrica e formar aspectos muito particulares nos cortes
transversais. O anel que rodeia as fibras pode apresentar uma actividade
enzimtica normal, alterada ou diminuda.
Massas sarcoplasmticas a presena de uma grande quantidade de
sarcoplasma na periferia ou no centro de uma fibra muscular designado por
massa sarcoplasmtica, rodeados por ncleos com nuclolos proeminentes.
Muitas vezes observam-se miofibrilhas aberrantes que atravessam estas massas
sarcoplasmticas.
As fibras em anel so encontradas muitas vezes em casos onde tambm
se observam massas sarcoplasmticas. A actividade das enzimas oxidativas e
fosforilase alfa-glucan muito elevada nas massas sarcoplasmticas que tambm
contm uma quantidade considervel de glicognio. A presena destes achados
histolgicos em msculos com insero ssea indicativa de altera e s
patolgicas, enquanto que mais frequente em msculos que no possuem
insero ssea.
Aumento do nmero de nuclolos o aumento do nmero de ncleos em cortes
longitudinais frequente em muitas patologias neuromusculares.
Ausncia de ncleos a ausncia de ncleos sarcoplasmticos em muitas fibras
frequente em casos de miopatias miotubulares ou centronucleares. A formao
de cadeias de ncleos s pode ser observada em seces longitudinais. A
internalizao dos ncleos pode assumir uma forma em que o ncleo se posiciona
no centro da fibra (ncleo central) ou de uma forma excntrica (ncleo interno).
Se observvel em mais de 3% das fibras observadas, deve ser associado a uma
alterao patolgica.
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Ncleos hiperpigmentados ou picnticos - a presena de ncleos hiperpi-
gmentados ou picnticos observvel nas fibras mais pequenas em casos de
atrofia por desinervao. Em todas as formas terminais de doenas miognicas e
neurognicas observam-se aglomerados de ncleos com este tipo de alteraes.
Ncleos grandes vesiculados com nuclolos proeminentes - estes ncleos so
observados particularmente em fibras basoflicas, em massas sarcoplasmticas,
entre estruturas circulares e em acumulaes mitocondriais. Normalmente
encontram-se na regio da sinapse motora.
Podem encontrar-se tambm alteraes alteraes dos feixes musculares.
As fibras que se encontram no interior dos feixes musculares so as mais
resistentes a alteraes patolgicas. No pouco frequente observar-se um feixe
muscular rodeado por tecido adiposo ou tecido conjuntivo.
O edema dos axnios, a perda de fibras mielinizadas e o aumento do
tecido conjuntivo endoneural pode observar-se em situaes evolutivas de atrofia
por desinervao. So no entanto alteraes pouco observveis, j que os feixes
nervosos so dificilmente observveis quando as amostras so includas em
parafina.
Nas doenas miognicas primrias no se observam alteraes dos vasos
sanguneos.
Tambm os tecidos intersticiais podem evidenciar alteraes. A presena
de tecido adiposo ou conjuntivo no perimisio normal, onde se observam os
vasos sanguneos, receptores sensoriais musculares e troncos nervosos. No
endomsio s se observam finas quantidades de colagnio e muito pouca
quantidade de tecido adiposo. Em todas as doenas neuromusculares em que h
perda de fibras musculares, observa-se um aumento da gordura e tecido
conjuntivo no endomsio. No decorrer de uma situao traumtica, pode haver
formao de osso no endomsio miosite ossificante traumtica, sem inflamao.
Em muitas doenas neuromusculares e no-musculares pode-se observar
acumulaes celulares que rodeiam os vasos sanguneos no endomsio e no
perimsio. Em muitos casos o infiltrado celular constitudo por linfcitos,
neutrfilos e eosinfilos, histicitos e hemcias.
Na miastenia gravis observa-se um infiltrado inflamatrio com algumas
hemcias, a que se chama linforragias (nica situao em que este termo
utilizado). difcil diferenciar entre uma situao de miopatia inflamatria e
infiltrados celulares no inflamatrios observveis na distrofia muscular. A
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infiltrao celular mais disseminada e mais intensa associada a alteraes
estruturais das fibras musculares est mais associada a situaes inflamatrias.
Granulomas constitudos por linfcitos, hemcias, histicitos, clulas epiteliides
e clulas gigantes multinucleadas de Langhans com necrose e substituio das
fibras musculares adjacentes observvel em casos de sarcoidose.
Padro das leses do msculo esqueltico
Pode ser avaliado mais facilmente em menores ampliaes em cortes
transversais. Grupos de fibras angulares com dimetro reduzido, justapostas aos
fascculos de fibras com contornos normais ou de dimetro normal, indicativo
de leso do neurnio motor. Em alguns casos de atrofia por desinervao
observamos algumas fibras com dimetro reduzido e contornos angulados presas
entre fibras como dimetro perto do normal. Estas fibras alteradas encontram-se
quase sempre na periferia dos fascculos. Em algumas doenas neurognicas,
como na atrofia muscular espinhal infantil, as fibras mais pequenas tm uma
forma arredondada ou poligonal. Em casos tpicos de envolvimento muscular
miognicos as fibras musculares so mais redondas do que as normais e observa-
se uma alterao pronunciada do dimetro (Cotran, 1999).
Msculo Liso
O tecido muscular liso responsvel pela contraco involuntria dos
rgos internos (vsceras no tubo digestivo, nas vias respiratrias e urogenitais,
vasos sanguneos, derme msculos erectores dos pelos, msculos intrnsecos
do olho, msculo dartos do escroto). Em alguns casos particulares, encontra-se
algum tecido muscular liso intercalado em msculo esqueltico: msculos
esfncteres do nus e da bexiga urinria, msculos tarsais superior e inferior das
plpebras e o msculo orbital, o ligamento suspensor do duodeno, regies
intermdias do esfago e fscias e ligamentos na face plvica do diafragma
plvico. No apresenta estriao, j que a actina e a miosina encontram-se menos
ordenadas e a sua contraco, embora possa ser de maior durao, mais lenta
do que no msculo estriado. A sua inervao provm do sistema nervoso
autnomo. constitudo por micitos fusiformes mononucleados, dispostos em
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longos eixos paralelos direco de contraco, organizados em pequenos
fascculos separados por tecido conjuntivo, conforme apresentado na Figura 19.
(Cotran, 1999; Guyton, 2000).
De rgo para rgo as caractersticas do msculo liso so diferentes,
consoante a funo fundamental a desempenhar: dimenses, organizao das
fibras, resposta a diferentes tipos de estmulo, inervao e funo. Assim,
encontramos tecido muscular liso unitrio (do tipo visceral) e tecido muscular liso
tipo unidades mltiplas. No tecido muscular liso tipo unidades mltiplas, cada
fibra opera independentemente das outras, inervada por uma s terminao
nervosa, cujos sinais nervosos so a principal fonte de controlo, mas permitindo
que ocorram alguns fenmenos de contraco espontnea. Um exemplo desta
situao o msculo constrictor da ris (Guyton, 2000; Williams, 1995).
Figura 20. Representao esquemtica localizao dos msculos radial e constrictor da ris.
Figura 19. Microfotografia de um corte longitudinal de msculo liso. HE, 400x no original.
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O tecido muscular liso tipo visceral constitudo por inmeras fibras que
contactam entre si, contraindo-se simultaneamente. As clulas encontram-se
ligadas por junes, atravs das quais os ies podem passar de forma livre de
uma clula para a seguinte. A inervao no individualizada para cada fibra, e
a contraco pode ocorrer quando h a libertao e difuso de um
neurotransmissor distancia, que lenta e ocorre em unssono (Guyton, 2000).
As fibras musculares lisas so clulas alongadas, fusiformes, com
extremidades afiladas que podem por vezes ser bifurcadas. So habitualmente
fibras mais curtas do que as fibras musculares esquelticas e apresentam um
ncleo alongado e localizado centralmente. Dependendo do estado de contraco
no momento da fixao, os ncleos podem por vezes surgir com uma forma
espiralada. As fibras musculares lisas encontram-se paralelas umas s outras,
agrupadas em fascculos com ramificaes irregulares, que constituem unidades
funcionais contrcteis (Guyton, 2000; Williams, 1995; Young, 2000).
No corte longitudinal (microscopia de luz), as fibras encontram-se muitas
vezes dispostas de um modo to regular e denso que pode ser impossvel
identificar os limites das individuais de cada clula (Figura 19.). No corte
transversal, porque este pode seccionar as clulas em diferentes nveis, d a
iluso de cada uma delas possuir dimetros diferentes. Os ncleos apresentam
uma localizao central e forma arredondada (Guyton, 2000; Williams, 1995;
Young, 2000).
Entre a patologia associada ao msculo liso encontra-se a aterosclerose,
que numa fase avanada, apresenta alteraes por desdiferenciao do msculo
liso da parede arterial.
O msculo liso tambm contm actina e miosina, com caractersticas
semelhantes s do msculo estriado, mas com um mecanismo de controlo
diferente, j que no possui troponina. O processo de contraco e as interaces
entre as protenas filamentosas semelhante, estando dependente da activao
pelos ies de clcio e utilizando ATP para que ocorra (Guyton, 2000).
Os filamentos de actina encontram-se ligados a corpos densos, ligados
membrana celular ou dispersos no interior da clula, mantidos na posio correcta
por protenas estruturais que interligam os diferentes corpos densos, podendo
mesmo ocorrer a interligao de corpos densos pertencentes a clulas diferentes
e que permite a transmisso intercelular da fora de contraco. Os filamentos de
actina so os mais numerosos, encontrando-se entre eles alguns filamentos de
55
miosina, que apresentam pontes cruzadas com uma orientao polar, o que
permite miosina puxar o filamento de actina numa direco e na outra
extremidade da fibra, traccionar o filamento de actina na direco oposta
(Guyton, 2000).
A contraco do msculo liso mais prolongada, sendo que o ciclo de
pontes cruzadas da miosina mais lento, o que motiva uma maior lentido no
incio da contraco, que comea alguns milissegundos depois da estimulao. O
msculo liso necessita de menos energia para manter a contraco, que capaz
de se perpetuar durante mais tempo (Guyton, 2000).
O msculo liso no tem troponina, pelo que a combinao dos ies de
clcio com a calmodulina permite a activao da miosina e fosforilao da cabea
de miosina e ganha capacidade de se ligar ao filamento de actina. Quando a
concentrao inica de clcio cai abaixo de um nvel critico, todo o processo
regride, excepto para a fosforilao da cabea de miosina que, mediante a
activao da miosina fosfatase permite a ligao de fosfato cadeia leve
reguladora (Guyton, 2000).
A via aerbia a via energtica utilizada por excelncia (Guyton, 2000).
56
ATP como fonte de energia para o tecido muscular
Durante o processo de contraco, grandes quantidades de ATP so
clivadas em ADP, sendo necessrio ATP em pelo menos trs processos ligados
directamente contraco muscular: hidrlise de ATP pela miosina para formao
das pontes cruzadas, produzindo energia para gerar fora de contraco; ligao
de ATP miosina dissocia as ligaes das pontes cruzadas actina, permitindo a
repetio do ciclo de actividade; hidrlise de ATP pela ATPase ligada ao clcio no
retculo sarcoplasmtico permite obter energia para o transporte activo de clcio
com a internalizao deste io para cessao da contraco e consequente
relaxamento da fibra muscular (Devlin, 1997; Guyton, 2000).
Antes da contraco se iniciar, as cabeas das pontes cruzadas ligam ATP.
A actividade da ATPase da cabea de miosina cliva ATP, deixando ADP ligada
cabea. A cabea fica assim perpendicular ao filamento de actina (Devlin, 1997;
Guyton, 2000).
O complexo troponina-tropomiosina liga aos ies clcio, os locais activos
do filamento de actina so descobertos e as cabeas de miosina ligam a estes
(Devlin, 1997; Guyton, 2000).
A ligao entre a cabea e o local activo do filamento de actina, causa uma
alterao conformacional na cabea, obrigando-a a realizar um movimento de
bscula. A energia que activa este processo, a j armazenada pela alterao
conformacional que ocorreu na cabea quando a molcula de ATP foi clivada
(Devlin, 1997; Guyton, 2000).
Quando a cabea oscila, h libertao dos ADP e fosfato que lhe estavam
ligados. No local de onde se liberta ADP, liga-se uma nova molcula de ATP. A
cabea de actina volta posio perpendicular. O processo continua at que os
filamentos de actina puxem a membrana Z contra as terminaes dos filamentos
de miosina (Devlin, 1997; Guyton, 2000).
Grande parte do ATP necessrio para a contraco muscular utilizado no
mecanismo de cremalheira. Mas, so ainda necessrias pequenas quantidades de
energia para bombear clcio do sarcoplasma para o retculo sarcoplasmtico
depois de terminada a contraco, e para bombear sdio e potssio atravs da
m e m b rana sarcoplasmtica para manter um ambiente inico propcio
propagao dos potenciais de aco na fibra muscular (Devlin, 1997; Guyton,
57
2000).
Existe sempre uma pequena quantidade de ATP armazenada na fibra
muscular. Contudo, esta quantidade acabar por se mostrar residual se for
necessrio manter a contraco muscular durante muito tempo, sendo apenas o
suficiente para alguns momentos de contraco. A fibra muscular capaz de gerar
ATP durante a actividade contrctil, por forma a manter a contraco e perpetu-
la durante o tempo necessrio, atravs da fosforilao de ADP com utilizao da
creatina fosfato; da fosforilao oxidativa de ADP na mitocndria e da fosforilao
de ADP atravs da via glicoltica (Devlin, 1997; Guyton, 2000).
A fosforilao pela creatina fosfato permite formar rapidamente ATP no
incio da actividade contrctil, atravs da clivagem de creatina fosfato em fosfato
e energia capaz de regenerar ADP em ATP, reaco reversvel mediada pela
creatinaquinase. Sendo uma fonte de energia utilizada sobretudo no incio da
contraco e, porque a fibra muscular armazena maiores quantidades de creatina
fosfato do que de ATP, durante o incio da contraco, com a rpida utilizao de
ATP, este quase automaticamente regenerado atravs da clivagem da creatina
fosfato, permitindo manter quase constantes os nveis de ATP no interior da
clula, mas diminuindo a concentrao de creatina fosfato muito rapidamente.
Esta reaco, por ser rpida e altamente energtica, ao utilizar apenas uma
reaco enzimtica, confere fibra muscular e contraco o tempo suficiente
para que os outros processos energticos, mais lentos, iniciem a formao de ATP
para permitir a sua reposio e a manuteno da contraco (Devlin, 1997;
Guyton, 2000).
A fosfocreatina formada por ligaes fosfato de alta energia, que ao
serem clivadas permitem a reconstituio instantnea do ATP e a manuteno da
contraco muscular durante cinco a oito segundos (Devlin, 1997; Guyton, 2000).
As fibras musculares so tambm capazes de armazenar glicognio. Uma
quebra rpida desta molcula permite a formao de cido pirvico e cido
lctico, com libertao de energia que converte ADP em ATP. Durante os primeiros
cinco a 10 minutos de exerccio, ocorre a fosforilao oxidativa com consumo do
glicognio armazenado. A partir deste ponto, com o esgotar das reservas de
glicognio, torna-se necessria a mobilizao dos produtos transportados pela
corrente sangunea: os lpidos e a glicose que contribuem aproximadamente com
a mesma parcela de energia durante cerca de 30 minutos. A partir de
determinado momento, h a tentativa de preservao da glicose, com incremento
58
da utilizao dos cidos gordos (Devlin, 1997; Guyton, 2000).
Quando a intensidade do exerccio excede cerca de 70% da capacidade de
utilizao de ATP, torna-se necessrio recorrer a outra via energtica que permita
uma rpida reposio de energia: a via glicoltica. A reaco glicoltica, ocorre
mesmo na ausncia de oxignio com uma regenerao do ATP extremamente
rpida, mas com o acumular de metabolitos que no permite que a contraco
muscular se perpetue mais de um minuto (Devlin, 1997; Guyton, 2000).
As fibras musculares so agrupadas em dois tipos: fibras rpidas, que
constituem os msculos que reagem rapidamente e fibras lentas, que constituem
os msculos que reagem lentamente. As fibras aerbias (tipo I), possuem uma
grande capacidade para a via aerbia, so fibras de contraco lenta (de
resistncia) e so vermelhas, pela necessidade da utilizao de oxignio
(presena de mioglobina). As fibras anaerbias (tipo II), possuem grande
capacidade anaerbia, so mais plidas e tm uma capacidade de contraco
rpida (de esforo). Podem ser de dois tipos: fibras tipo IIa, anaerbias com
componente aerbia e fibras tipo IIb, predominantemente anaerbias (Devlin,
1997; Guyton, 2000).
Metabolismo e Produo de ATP
A principal funo dos glcidos no metabolismo a sua oxidao para
fornecer energia para os processos metablicos, utilizados pelas clulas,
sobretudo sob a forma de glicose. Os trs principais monossacardeos resultantes
da digesto so a glicose, a frutose e a galactose. A frutose pode adquirir
particular importncia quando h a ingesto de quantidades significativas de
sacarose. A galactose tem particular importncia quando a lactose o principal
glcido da dieta. Tanto a frutose como a galactose so convertidos pelo fgado em
glicose (Devlin, 1997).
O metabolismo dos glcidos pode ser dividido em seis processos
diferentes:
Na gliclise, a oxidao da glicose ou glicognio em piruvato e lactato pela
via de Embden-Meyerhof. Na glicognese, h a sntese de glicognio a partir de
glicose. Na glicogenlise, a quebra de glicognio no fgado e de piruvato e lactato
no msculo, origina glicose. Na oxidao de piruvato em acetil-CoA, um passo
intermdio entrada dos produtos da gliclise no ciclo do cido ctrico, que a
59
via final comum de oxidao dos glcidos, gorduras e protenas. No ciclo das
hexoses monofosfato (via das pentoses fosfato e via oxidativa do fosfogluconato),
uma via alternartiva via Embden-Meyerhof para oxidao da glicose, que tem
como principal funo a sntese de intermedirios como NADPH e ribose. Na
gluconeognese, ocorre a formao de glicose e glicognio a partir de fontes no
glucdicas. As vias envolvidas neste processo so sobretudo o ciclo do cido ctrico
e o reverso da gliclise. Os principais substratos deste processo so os
aminocidos glucognicos, lactato e glicerol (nos ruminantes tambm o
propionato)(Devlin, 1997).
Gliclise
Ocorre virtualmente em todos os tecidos, sendo que na contraco
muscular num meio anaerbio, h consumo de glicognio com formao de
lactacto e piruvato. Quando existe novamente oxignio, o glicognio reposto
custa do consumo de lactato e piruvato. Quando a contraco ocorre em
condies de aerobiose, no h acumulao de lactato e o piruvato oxidado em
dixido de carbono e gua. Quando existe pouco oxignio, a reoxidao do NADH
formado durante a gliclise diminuda. Nestas condies, a reoxidao de NADH
acoplada reduo de piruvato em lactato, permitindo a manuteno da
gliclise pela utilizao do NAD formado. Para se conseguir uma determinada
quantidade de energia necessrio consumir mais glicose em condies
anaerbias do que em aerobiose(Devlin, 1997).
Todas as enzimas da via de Embden-Meyerhof encontram-se no citosol.
Catalizam as reaces envolvidas na gliclise para formar piruvato e
lactato(Devlin, 1997).
A glicose entra na via glicoltica pela fosforilao de glicose 6-fosfato, pela
hexoquinase e pela glucoquinase (no fgado), cuja actividade induzida e
afectada pelas alteraes no estado nutricional. A reaco acompanhada por
perda de energia livre sob a forma de calor. necessrio ATP para fornecer
fosfato, reagindo sob a forma do complexo Mg-ATP, com quebra de uma ligao
de alta nergia e formao de ADP. A hexoquinase inibida pela glicose 6-
fosfato(Devlin, 1997).
A hexoquinase tem uma elevada afinidade pela glicose, j que a sua
funo a de assegurar a suplementao de glicose nos tecidos, mesmo com
60
baixos nveis de glicose em circulao. Actua sobre a glicose alfa e beta e tambm
cataliza a fosforilao de outras hexoses, embora numa taxa mais inferior. A
funo da glucoquinase remover glicose do sangue a seguir s refeies, tem
uma baixa afinidade para a glicose e capta a glicose quando a glicmia superior
a 100 mg/dl(Devlin, 1997).
A glicose-6-fosfato extremamente importante e encontra-se em diversas
vias metablicas (gliclise, gluconeognese, via das hexoses monofosfato,
glicognese e glicogenlise). Na gliclise convertida em frutose-6-fosfato por
uma isomerase fosfohexose que envolve uma isomerizao aldose-quetose (tal s
acontece com a alfa-glucose-6-fosfato)(Devlin, 1997).
Esta reaco seguida por outra fosforilao com ATP catalizada pela
enzima fosfofrutoquinase para produzir frutose 1,6-bifosfato. A fosfofrutoquinase
outra enzima indutvel cuja actividade considerada como desempenhando um
papel importante na regulao da taxa da gliclise. A reaco da
fosfofrutoquinase irreversvel nas condies fisiolgicas. A frutose 1,6-bifosfato
quebrada pela aldolase (frutose 1,6-bifosfato aldolase) em dois fosfatos de
trioses, gliceraldeido 3-fosfato e dihidroxiacetona fosfato. Estes dois metabolitos
so convertidos mutuamente um no outro por uma fosfotriose isomerase. A
gliclise continua com a oxidao do gliceraldeido 3-fosfato em 1,3-
bifosfoglicerato e pela actividade da fosfotriose isomerase o dihidroxiacetona
fosfato tambm oxidado em 1,3-difosfoglicerato pela gliceraldeido 3-fosfato
(Devlin, 1997).
A gliceraldeido 3-fosfato desidrogenase dependente de NAD. A formao
de NADH com um fosfato de alta energia capturado sob a forma de ATP numa
reaco catalizada pela fosfoglicerato quinase, formando 3-fosfoglicerato (Devlin,
1997).
Como so formadas duas molculas de trioses fosfatadas por molcula de
glicose que entra na via glicoltica, so formadas duas molculas de ATP nesta
fase por cada molcula de glicose. Se existir arsenato, compete com o fosfato
inorgnico nas reaaces mencionadas para dar origem a 1-a r s e n o - 3 -
fosfoglicerato, que hidrolisa espontaneamente para dar origem a 3-fosfoglicerol,
sem formar ATP (Devlin, 1997).
O 3-fosfoglicerol da reaco acima convertido em 2-fosfoglicerol pela
fosfoglicerato mutase. O 2,3-bifosfoglicerol um intermedirio nesta reaco. O
passo subsequente catalizado pela enolase e envolve a desidratao e
61
redistribuio da energia na molcula, elevando o fosfato na posio 2 para um
estado de alta energia, formando fosfoenolpiruvato. A enolase inibida pelo flor.
A enzima tambm dependente da presena de Mg
2+
e Mn
2+
(Devlin, 1997).
O fosfato de alta energia do fosfoenolpiruvato transferido para o ADP
pela piruvato quinase para gerar 2 mol de ATP por mol de glicose oxidada. O
enolpiruvato formado nesta reaco convertido espontaneamente para a forma
ceto do piruvato. Esta outra reaco no equilibrada que acompanhada por
perda de energia considervel sob a forma de calor e irreversvel nas condies
fisiolgicas (Devlin, 1997).
Se as condies anaerbias prevalecem, a reoxidao de NADH por
transferncia de equivalentes redutores atravs da cadeia respiratria para
oxignio prevenida. O piruvato reduzido pelo NADH a lactato, com esta
reaco catalizada pela lactato desidrogenase (Devlin, 1997).
A reoxidao do NADH atravs da formao de lactato permite a
continuao da gliclise na ausncia de oxignio, pela regenerao de NAD
+
suficiente para outro ciclo de reaces catalizado pela gliceraldeido-3-fosfato
desidrogenase. No msculo esqueltico h formao de lactato em condies de
hipxia, sem diminuio da performance mesmo quando h diminuio da
quantidade de oxignio (Devlin, 1997).
Oxidao de Piruvato em Acetil-CoA
Antes do piruvato poder entrar no ciclo do cido ctrico, deve ser
transportado para as mitocndrias por uma via de transporte de piruvato que
auxilia a sua passagem atravs da membrana interna mitocondrial. No interior da
mitocndria descarboxilado por oxidao em acetil-CoA. Esta reaco
catalizada pelo complexo piruvato desidrogenase, anlogo ao complexo alfa-
cetoglutarato desidrogenase do ciclo do cido ctrico. O piruvato descarboxilado
na presena de tiamina difosfato num derivado hidroxietilco do anel de tiazol do
local de ligao da enzima tiamina-difosfato, que reage com o lipoato oxidado
para formar S-acetil lipoato, catalizado pela piruvato desidrogenase. Na presena
de dihidrolipoil transacetilase, S-acetil lipoato reage com a coenzima A para
formar acetil-CoA e reduzir o lipoato. O ciclo de reaco completado quando o
ltimo reoxidado pela flavoprotena na presena da dihidrolipoil desidrogenase.
A flavoprotena reduzida oxidada pelo NAD, que transfere equivalentes
62
redutores para a cadeia respiratria (Devlin, 1997).
Formao e degradao de Glicognio
A sntese (glicognese) e degradao de glicognio (glicogenlise) so
duas vias metablicas independentes catalizadas por conjuntos diferentes de
enzimas (Figura 21.).
A formao de glicognio ocorre em praticamente todos os tecidos mas
principalmente no fgado e no msculo. O glicognio muscular no compreende
mais de 1% da sua constituio e s fica diminudo significativamente depois de
exerccio vigoroso prolongado. As dietas ricas em glcidos depois da depleo
pela prtica de exerccio fsico, induzem a sntese de elevadas quantidades de
glicognio, no msculo (Devlin, 1997).
A funo do glicognio muscular centra-se na constituio de uma fonte
facilmente disponvel de unidades de hexoses para a gliclise no msculo.
Glicognese
A glicose fosforilada em glicose 6-fosfato, uma reaco comum
primeira reaco da gliclise. Depois convertida em glicose 1-fosfato catalizada
pela fosfoglicomutase. A enzima fosforilada e o grupo fosfato entra numa
reaco reversvel em que o intermedirio 1,6-bifosfato (Devlin, 1997).
A glicose 1-fosfato reage com uridina trifosfato (UTP) para formar o
nucletido activo uridina difosfato glicose. A reaco catalizada pela enzima
UDPG pirofosforilase (Devlin, 1997).
A hidrlise do pirofosfato inorgnico pela pirofosfatase inorgnica puxa a
reaco para a direita da equao. Pela aco da glicosiltransferase ou glicognio
Figura 21. Representao esquem-
tica da relao entre os processos im-
plicados na sntese e mobilizao de
glicognio.
63
sintase, o C1 da glicose activada da UDPG forma uma ligao glicosdica com o
C4 de um resduo de glicose terminal do glicognio, libertando UDP (uridina
difosfato). Uma molcula de glicognio pr-existente deve estar presente para
iniciar esta reaco (Devlin, 1997).
A adio de um resduo de glicose a uma cadeia pr-existente de
glicognio ocorre no terminal no redutor externo da molcula para que os ramos
da rvore de glicognio elonguem com ligaes sucessivas -1,4-. Quando a cadeia
cresceu entre 6 a 11 resduos de glicose, uma enzima ramificadora (amilo-1,4-
1,6-transglucosidase) actua no glicognio para transferir uma parte da cadeia -
1,4- para uma cadeia vizinha para formar uma ligao -1,6- e formar um ponto
de ramificao na molcula (Devlin, 1997).
Glicogenlise
A quebra do glicognio iniciada pela aco da fosforilase que especfica
na quebra de ligaes -1,4- do glicognio para formar glicose 1-fosfato (Devlin,
1997).
A fosforilase muscular imunologicamente distinta da do fgado.
Apresenta-se em duas formas: fosforilase a, activa na ausncia de 5-AMP e
fosforilase b, activa apenas na presena de 5-AMP. A fosforilase a a forma
fisiologicamente activa da enzima. um tetrmero que contm 4mol de piridoxal
fosfato. Quando hidrolizado num dmero pela fosforilase fosfatase, que remove
fosfato de resduos fosfoserina, a fosforilase b inactiva formada. Esta contm
duas moles de piridoxal fosfato (Devlin, 1997).
Dois dmeros de fosforilase b recondensam num tetrmero de fosforilase
activo na presena de fosforilase b quinase, que refosforila os resduos de serina
com dispndio de ATP, e aumenta a glicogenlise (Devlin, 1997).
A fosforilase no msculo activada pela adrenalina. Contudo, no ocorre
como efeito directo, mas como efeito na adrenalina nos receptores beta, que
activa a adenilato ciclase para formar cAMP. A fosforilase b quinase activada por
um segundo sistema de protenas-quinase considerado idntico protena
quinase dependente de c-AMP responsvel pela inactivao da sintase I de
g l i c o g n i o. Nesta via, o catabolismo de glicognio activado enquanto,
simultaneamente a sntese de glicognio inibida. A activao de fosforilase b
quinase tambm provocada pela contraco muscular, um efeito devido
64
presena de Ca
2+
e no tanto do cAMP (Devlin, 1997).
No fgado os receptores alfa1 so os maiores mediadores da estimulao
da glicogenlise pelas catecolaminas. Envo l ve a mobilizao de cAMP
independente de Ca
2+
das mitocndrias para o citosol, seguido da estimulao da
quinase fosforilase b calmodulina sensvel a Ca
2+
(Devlin, 1997).
As reaces para a activao da fosforilase muscular so semelhantes do fgado,
excepto que no existe clivagem da estrutura molecular da protena no caso da
fosforilase heptica. A fosforilase do msculo esqueltico no afectada pelo
glucagon, ao contrrio da fosforilase do msculo cardaco. No fgado, a sintetase
de fosforilase inibida pela forma activa de fosforilase (Devlin, 1997).
O passo catalizado pela fosforilase limitado na glicogenlise.
Esta enzima cataliza a remoo de resduos de 1,4-glicosil das cadeias
mais externas da molcula de glicognio at restarem cerca de quatro resduos
de glicose em cada um dos lados do ramo -1,6- (Devlin, 1997).
A alfa-1,4 glucan transferase transfere um trissacardeo de um lado para
o outro, expondo os pontos de ramificao -1,6-. A amilo-1,6-glicosidase, uma
enzima desramificadora provoca a hidrlise das ligaes -1,6-. Com a remoo do
ramo, a fosforilase pode continuar a sua aco (Devlin, 1997).
A aco da fosfoglucomutase reversvel e permite a transformao de
glicose 1-fosfato em glicose 6-fosfato (Devlin, 1997).
65
Patologia Muscular
A patologia muscular neurognica tem origem em patologia do sistema
nervoso perifrico e do neurnio motor, em que afectado o corno anterior da
medula ou o axnio perifrico, com atrofia por desinervao. O msculo apresenta
fibras atrficas angulares, normalmente concentradas em pequenos grupos.
Na atrofia por desuso, as fibras atrficas so sobretudo fibras do tipo II,
diferente da atrofia por desinervao em que so afectadas as fibras tipo I e tipo
II. As miopatias so doenas que representam doenas primrias das fibras
musculares: distrofias musculares, doenas txicas, doenas metablicas
hereditrias e doenas inflamatrias.
A maioria das miopatias inflamatrias (poliomiosite, dermatomiosite e
miosite do corpo incluso) apresentam enfraquecimento muscular prox i m a l
(incapacidade para levantar de uma cadeira ou para segurar algo to fino como
um cabelo).
Algumas doenas do msculo esqueltico (como miastemia gravis e
sndrome de Lambert-Eaton) so devidas a defeitos de tra n s m i s s o
neuromuscular (Cotran, 1999).
Doena infantil do neurnio motor
Resulta da destruio das clulas do corno anterior da medula,
correspondendo a uma atrofia muscular espinhal, de carcter autossmico
recessivo. Na doena do neurnio motor que se inicia na criana ou adolescncia,
so observveis achados histopatolgicos muito caractersticos (Cotran, 1999).
Todas as formas de atrofias musculares com origem espinhal esto
relacionadas com um defeito no cromossoma 5, onde fica alojado o gene da
sobrevivncia do neurnio motor. A deleco deste gene encontra-se em 98% dos
doentes, sendo as situaes mais complicadas relacionadas com a deleco
concomitante da regio contgua que corresponde ao gene da protena de inibio
da apoptose neuronal (Cotran, 1999).
Estas atrofias musculares so classificadas em trs tipos: atrofias
musculares com origem espinhal tipo 1 (doena de Werdnig-Hoffmann) com incio
na altura do nascimento ou nos primeiros quatro meses de vida e que conduz
66
morte durante os primeiros trs anos de vida; do tipo 2 que surge entre os 3 e
15 meses de vida e em que o doente tem um tempo de vida mdio depois do
diagnstico de quatro anos e tipo 3 que surge aps os dois anos de idade e em
que a maioria dos doentes atinge a idade adulta (Cotran, 1999).
Tipicamente, a histopatologia permite observar a totalidade de um
fascculo que apresenta grandes quantidades de fibras musculares atrficas, com
apenas alguns micrmetros de dimetro, onde so observveis algumas fibras de
maiores dimenses (com duas a quatro vezes o tamanho das fibras musculares
normais) diferentes dos grupos de fibras atrficas anguladas observveis na
atrofia muscular por desinervao no adulto (Cotran, 1999).
Polimiosite e Dermatomiosite
Apresenta enfraquecimento muscular com aumento da creatinaquinase
total. Os doentes com dermatomiosite apresentam rash nas plpebras com cor
a r r oxeada, edema periorbital e erupes cutneas nos cotovelos e ra s h
eritematoso nos ombros e peito (Cotran, 1999).
Nos adultos com dermatomiosite h um risco aumentado de envolvimento
visceral. A dermatomiosite juvenil pode estar associada a isqumia de outros
rgos como resultado de doena vascular. Em ambos os casos os doentes
apresentam risco aumentado de desenvo l ver doena pulmonar intersticial
(Cotran, 1999).
Observa-se inflamao perivascular e no tecido conjuntivo do perimisio. A
presena de fibras atrficas na periferia dos fascculos caracterstica e associada
a doena microvascular. As clulas endoteliais contm incluses tubuloreticulares
caractersticas, observveis ao microscpio electrnico (Cotran, 1999).
Observa-se devenerao e regenerao das fibras musculares associadas
a infiltrado linfocitrio no endomsio. Ocorre infiltrao linfocitria de miofibrilhas
viveis (Cotran, 1999).
Miosite de corpo incluso
Miopatia crnica associada a uma situao inflamatria e presena
vacolos caractersticos nas fibras musculares (Cotran, 1999).
Ao contrrio das situaes anteriores, os doentes no respondem
67
teraputica imunossupressora. Os doentes apresentam fraqueza muscular do
antebrao e quadrcepe, que evolui depois para os grupos mais proximais (Cotran,
1999).
Miopatias Txicas
As estatinas e outros frmacos anti-hiperlipidmicos so causas
importantes de miopatias txicas (Cotran, 1999).
Miopatias tirotxicas
As miopatias tirotxicas apresentam-se frequentemente como formas de
fraqueza muscular proximal agudas ou crnicas, que precedem o incio de outros
sinais de disfuno tiroideia. A oftalmoplegia exoftlmica caracterizada pelo
edema das plpebras, edema da conjuntivas e diplopia. No hipotiroidismo, pode
haver caimbras ou ardor nos msculos e os movimentos e reflexos so mais
lentos. Observa-se atrofia das fibras musculares e ocasionalmente o depsito de
mucopolissacardeos no tecido conjuntivo (Cotran, 1999).
Outra forma de doena muscular associada disfuno tiroideia a
paralisia peridica tirotxica, caracterizada por episdios de fraqueza muscular
acompanhado de hipocalmia. Os indivduos do sexo masculino so afectados
quatro vezes mais do que os do sexo feminino, com uma grande incidncia nos
descendentes de japoneses. Observa-se necrose miofibrilhar, regenerao e
linfocitose intersticial. Na forma crnica, pode haver uma ligeira alterao no
tamanho das fibras musculares, hipertrofia mitocondrial e degenerescncia focal
das miofibrilhas, nos casos graves observa-se mesmo infiltrao lipdica. A
oftalmoplegia exoftlmica encontra-se limitada apenas aos msculos
extraoculares, que se encontram edemaciados e aumentados de volume (Cotran,
1999).
Miopatia por Etanol
Nas situaes agudas de intoxicao com rabdomilise e mioglobinria que
conduz a falha renal, o doente apresenta-se com dores que podem ser
generalizadas ou limitadas a um grupo muscular. Alguns doentes apresentam um
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sndrome clinicopatolgico que consiste em fraqueza muscular proximal com
evidncia electrofisiolgica de miopatia que se sobrepe neuropatia alcolica.
Do ponto de vista histopatolgico, observa-se edema dos micitos, com necrose
das fibras, miofagocitose e regenerao. Pode tambm haver evidncias de
desinervao (Cotran, 1999).
Miopatias induzidas por frmacos
A fraqueza muscular proximal e atrofia pode surgir como resultado dos
efeitos deletrios dos esterides no msculo, tanto no sndrome de Cushing como
durante a administrao teraputica de esterides miopatia por esterides. A
gravidade varivel e no directamente dependente da quantidade de
esterides que o doente toma. caracterizado por atrofia das fibras musculares,
afectando predominantemente as fibras tipo II. Quando a miopatia grave, pode
haver uma distribuio bimodal dos tamanhos das fibras, com fibras tipo I com o
calibre normal e fibras tipo II marcadamente atrficas. A microscopia electrnica
mostra dilatao do retculo sarcoplasmtico e espessamento da lmina basal
(Cotran, 1999).
A cloroquina pode tambm ser responsvel por uma forma de miopatia
proximal. Observam-se vacolos nos micitos que podem ser de dois tipos:
vacolos autofgicos ligados membrana com restos membranares e corpos
curvilneos, com estruturas membranares curvadas curtas e zonas alternadas
claras e escuras. Os vacolos podem encontrar-se em cerca de 50% dos micitos,
com predominncia nas fibras tipo I e, com o progredir da doena, pode surgir
necrose dos micitos (Cotran, 1999).
Doenas da juno neuromuscular
Miastenia gravis
Doena auto-imune caracterizada pela perda de receptores da acetilcolina
associada presena de anticorpos contra estes receptores (Cotran, 1999).
Os doentes apresentam perda da fora muscular esqueltica e perda da
fora muscular extraocular, com ptose e diplopia. Melhora quando os doentes so
medicados com inibidores das colinesterases (Cotran, 1999).
69
Habitualmente no se observa qualquer aspecto histopatolgico relevante
para o diagnstico desta patologia. Nos casos graves, observa-se atrofia das
fibras musculares do tipo II. A membrana pos-sinptica encontra-se mais fina
com perda de receptores de acetilcolina. Pode apresentar complexos imunes como
o complexo de ataque membrana do sistema complemento (C5-Cq) (Cotran,
1999).
Sndrome de Lambert-Eaton
Sndrome paraneoplsico associado a tumores pulmonares de clulas
pequenas, causado por anticorpos contra os ies de clcio pr-sinpticos.
Os doentes apresentam fraqueza muscular dos grupos proximais, que no
melhora com a medicao com inibidores anti-colinesterase.
Na miastenia gravis a resposta motora diminui com as contraces
sucessivas na electromiografia. No sndrome de Lambert-Eaton, a resposta
motora melhora com as contraces sucessivas (Cotran, 1999).
Distrofias Musculares
Grupo heterogneo de doenas hereditrias com incio na infncia que so
caracterizadas por perda progressiva de fora muscular (Cotran, 1999).
Distrofia muscular ligada ao cromossoma X - Distrofia muscular de
Duchenne e Distrofia muscular de Becker
A distrofia muscular de Duchenne (DMD) a forma mais comum de
distrofia muscular ligada ao cromossoma X, com uma incidncia de 1:10000
indivduos do sexo masculino (Cotran, 1999).
Manifesta-se por volta dos cinco anos de idade com perda de fora
muscular que conduz necessidade de utilizao de cadeira de rodas por volta
dos 10 a 12 anos e morte do doente por volta da segunda dcada de vida. Os
indivduos afectados no apresentam qualquer sinal nascena e atingem as
metas dos primeiros movimentos motores e de coordenao nos tempos normais.
J o incio do andar normalmente tardio e os primeiros sinais de fraqueza
muscular so falta de coordenao e incapacidade de se manter de p. Ocorre
70
uma pseudohipertrofia, com aumento da massa muscular, caracterizado por um
aumento inicial do tamanho das fibras musculares que progressivamente
substitudo por gordura e tecido conjuntivo. Encontram-se tambm alteraes
patolgicas no corao, podendo o doente desenvolver arritmias e falha cardaca.
Os nveis de creatinaquinase sricos encontram-se aumentados na primeira
dcada de vida, mas normalizam nos estadios mais terminais da doena. A morte
decorre de insuficincia respiratria, infeco pulmonar e descompensao
cardaca (Cotran, 1999).
A distrofia muscular de Becker (DMB) envolve o mesmo locus gentico,
mas menos frequente e menos grave. O seu incio situa-se habitualmente no
final da infncia ou na adolescncia e acompanhado de uma progresso mais
lenta e varivel, com menor incidncia de doena cardaca e maior esperana
mdia de vida (Cotran, 1999).
O gene responsvel por estas doenas encontra-se localizado na regio
Xp21 e codifica uma protena, designada distrofina. Apesar de cerca de um tero
dos doentes com Distrofia de Duchenne apresentarem mutaes novas, os
doentes do sexo feminino que so transportadores de mutaes deste gene,
apresentam nveis de creatinaquinase srica aumentados e a bipsia muscular
pode mostrar alteraes patolgicas da estrutura muscular (Cotran, 1999).
A distrofina encontra-se normalmente localizada na membrana do
sarcolema. Nos doentes com DMD, a distrofina pouco corada, tal como nos
doentes com DMB, que tambm apresentam quantidades desta protena
diminudas, com peso molecular anormal. Esta protena parece desempenhar um
papel funtamental na manuteno da integridade da membrana do micito
durante as alteraes de forma associadas contraco (Cotran, 1999).
As alteraes patolgicas comuns a estas duas entidades patolgicas so
a variao do dimetro das fibras devido presena de fibras de menor calibre e
de fibras gigantes, por vezes com fragmentao; nmero aumentado de ncleos
internalizados; degenerescncia, necrose e fagocitose de fibras musculares;
r e g e n e rao de fibras musculares e proliferao de tecido conjuntivo do
endomsio (Cotran, 1999).
Nos casos de DMD observam-se tambm frequentemente fibra s
arredondadas, de tamanho aumentado, hialinizadas, com perda das estriaes
normais, (achado raro na DMB, possivelmente associado a fibras hipercontradas).
So afectadas as fibras do tipo I e do tipo II, sem alteraes evidentes da
71
proporo da distribuio dos tipos de fibras, embora exista dificuldade na
correcta colorao dos dois tipos distintos de fibras musculares na DMD (Cotran,
1999).
Nos casos mais avanados, as fibras musculares apresentam-se
substitudas por gordura e tecido conjuntivo, no sendo possvel fazer a distrina
em relao a outras doenas musculares. Quando existe afeco cardaca,
observa-se fibrose intersticial, mais evidente nas camadas subendocrdicas
(Cotran, 1999).
Distrofias Musculares Autossmicas
As observaes histopatolgicas sobrepem-se s descritas
anteriormente, mas o curso clnico diferente. H afeco de grupos musculares
especficos (Cotran, 1999).
As distrofias musculares dos membros afectam a musculatura proximal do
tronco e membros de uma forma muito semelhante distrofia ligada ao
cromossoma X, e podem ser de dois tipos: do tipo 1 quando tm um carcter
dominante e do tipo 2 quando tm um carcter de transmisso recessivo.
Encontram-se descritos trs subtipos de distrofias dominantes (1A, 1B e 1C) e
sete subtipos de formas recessivas (2A a 2G). Nas formas 2C, 2D, 2E e 2F, foram
identificadas mutaes nos complexos proteicos do sarcoglicano, protenas
membranares que interagem com a distrofina atravs de um -distroglicano
(Cotran, 1999).
Distrofia Miotnica
O sintoma neuromuscular cardinal na identificao desta doena a
miotonia. Os doentes queixam-se de entorpecimento (Cotran, 1999).
uma doena gentica, com carcter de transmisso dominante, havendo
a tendncia para ocorrer uma antecipao medida que transmitida, surgindo
em idades cada vez mais jovens nos membros da famlia afectados. O gene
afectado codifica a miotonina quinase. Localizado no terminal 3 do gene
encontra-se o trinucleotdeo CTG repetido cerca de 30 vezes, regio que surge
expandida nos indivduos doentes, com repeties que podem ir at s centenas.
medida que esta mutao transmitida ao longo das geraes, ocorre a
72
acumulao de repeties deste trinucleotdeo (Cotran, 1999).
A histopatologia mostra-nos alteraes semelhantes s encontradas na
distrofia muscular de Duchenne. Observa-se ainda um aumento do nmero de
ncleos internos que formam cadeias, quando observados em corte longitudinal.
Observam-se fibras em anel, com uma banda sub-sarcolemal de citoplasma que
aparece destacada em relao ao centro da fibra. O anel contm miofibrilhas
orientadas circunferencialmente em relao orientao longitudinal das
restantes fibrilhas da fibra muscular. Pode estar relacionada com uma massa
irregular de sarcoplasma que se estende para fora deste anel, que cora de azul
na H&E. Ainda no foi estabelecida uma relao entre este anel e as
caractersticas clnicas da distrofia. Observa-se uma atrofia relativa das fibras tipo
I no incio da doena, em alguns casos. De todas as distrofias, apenas esta
apresenta alteraes patolgicas nas fibras e nos receptores musculares, com
quebra das fibras, necrose e regenerao (Cotran, 1999).
A doena surge nas idades mais avanadas da infncia, secundria a
fraqueza na dorsiflexo do p e progride com fraqueza nos msculos intrnsecos
da mo e extensores do pulso. A atrofia dos msculos da face e ptose conduzem
a uma aparncia facial tpica. Em quase todos os doentes surgem cataratas.
Surgem ainda calvcie fronta, atrofia das gnadas, cardiomiopatia, envolvimento
do msculo liso, diminuio da imunoglobulina G plasmtica e uma resposta
alterada ao teste de tolerncia glicose. Em alguns casos foi identificada
demncia. Quando a transmisso da doena materna, o curso parece ser mais
grave, com fraqueza muscular facial, dificuldades na alimentao e insuficincia
respiratria (Cotran, 1999).
Miopatias ligadas aos canais inicos
Grupo de doenas com carcter autossmico dominante caracterizadas
clinicamente por miotonia, episdios de paralisia hipotnica (induzidas por
exerccio vigoroso, frio ou uma refeio rica em glcidos). Na altura da paralisia,
h nveis de potssio sricos elevados, diminudos ou normais (Cotran, 1999).
A forma dominante, miotonia congnita (doena de Thomsen) e uma
forma recessiva rara (miotonia de Becker). A paramiotonia congnita uma
doena da criana em que a miotonia e perodos de hipotonia surgem no exerccio
e aumentam com exerccio continuado, especialmente com exposio ao frio
73
(Cotran, 1999).
Vrios defeitos num gene do cromossoma 17 provocam perodos de
paralisia com hipercalmia e paramiotonia congnita. Este gene controla a
produo de canais de sdio. O gene afectado na forma em que existe
hipocalmia nos perodos de paralisia codifica um canal de clcio dependente da
voltagem. As formas dominante e recessiva de miotonia congnita encontram-se
ligadas ao canal de cloro do msculo esqueltico, codificada por um gene que se
encontra no cromossoma 7 (Cotran, 1999).
A principal caracterstica histolgica nas paralisias peridicas,
especialmente na forma em que existe hipercalmia, a presena de vacolos
entre as miofibrilhas PAS-positivos, especialmente evidentes em episdios de
fraqueza aguda (Cotran, 1999).
A hiperpirexia maligna (hipertermia maligna) um sndrome clnico raro
caracterizado por um estado hipermetablico dramtico (taquicardia, taquipneia,
espasmos musculares e hiperpirexia tardia) desencadeado pela induo de
anestesia, sobretudo agentes inalatrios da famlia dos halotanos e succinilcolina.
Este sndrome clnico pode tambm surgir em indivduos com predisposio para
doenas musculares hereditrias: miopatias congnitas, distrofinopatias e
miopatias metablicas. O nico mtodo fivel para diagnstico a bipsia
muscular e demonstrao in vitro da contractura na exposio ao anestsico. Em
famlias com susceptibilidade aumentada, foram identificados variados genes
afectados, incluindo os que codificam para canais de clcio dependentes da
voltagem, e receptor da rianodina (Cotran, 1999).
Miopatias congnitas
Grupo de miopatias classificadas tendo em conta os achados patolgicos
no msculo. Apresentam caractersticas clnicas comuns incluindo o aparecimento
na infncia, com curso lento, fraqueza muscular proximal e generalizada e
hipotonia. Os indivduos afectados no nascimento ou no incio da infncia,
apresentam-se com hipotonia e podem ter contracturas das articulaes (Cotran,
1999).
74
Doena do corpo central
Com herana autossmica dominante, relacionada com o gene do receptor
da rianodina-1. As fibras musculares apresentam ncleos citoplasmticos
ligeiramente eosinfilos e distintos do sarcoplasma que os rodeia, apenas nas
fibras tipo I que normalmente so predominantes (Cotran, 1999).
Miopatia nemaline
Com carcter autossmico recessivo (no se sabe o gene afectado) ou
dominante (afectado o gene para a tropomiosina 3). Apresenta agregados de
partculas com forma fusiforme subsarcolemal, predominantemente nas fibras
tipo I, derivados do material que constitui as bandas Z (actinina) (Cotran, 1999).
Miopatia centronuclear
Doena autossmica recessiva (no se conhece o gene envolvido) ou
ligada ao cromossoma X (Cotran, 1999).
Apresenta abundncia de ncleos centrais na maioria das fibra s
musculares. Ocorre sobretudo nas fibras tipo I, pequenas em dimetro, mas pode
surgir nos dois tipos de fibras (Cotran, 1999).
Miopatias associadas com erros de metabolismo no recm-nascido
Muitas das miopatias relacionadas com doena metablica esto
relacionadas com alteraes na sntese e degradao do glicognio. Tambm
podem resultar de alteraes da funo mitocondrial (Cotran, 1999).
Miopatias lipdicas
Para seguir a -oxidao, os steres citoplasmticos de acetil-coenzima A
so conjugados com carnitina atravs da aco da carnitina palmitoiltransferase
(CPT), transportados atravs da membrana mitocondrial interna e re-esterificados
em steres de acil-coA que so depois catabolizados em acetil-coA pelas
desidrogenases. As deficincias no sistema de transporte da carnitina ou
75
deficincias nas desidrogenases mitocondriais podem levar acumulao de
gotas lipdicas no msculo e podem resultar da falta de carnitina, acil-coA
desidrogenase ou CPT (Cotran, 1999).
A deficincia em carnitina pode ser limitada ao msculo (miopatia por
deficincia em carnitina) ou pode ser secundria a nveis sistmicos diminudos.
O sinal cardinal da forma mioptica a fraqueza muscular, com idade de incio
muito varivel. A forma sistmica pode resultar da deficiente reabsoro renal da
carnitina ou pode ser secundria a desordens na -oxidao dos cidos gordos,
habitualmente devido a deficincia na desidrogenase de acil-coA de cadeia mdia
(Cotran, 1999).
Em contraste, a deficincia em CPT apresenta-se como uma forma de
mioglobinria recorrente. A forma mais comum (deficincia em CPT II) surge em
adolescentes e jovens adultos com episdios de rabdomilise depois de exerccio
prolongado e conduz libertao de mioglobina no sangue, que confere urina
um aspecto escuro. Depois de vrios episdios massivos de rabdomilise, surgem
complicaes como a insuficincia renal (Cotran, 1999).
Em todas as miopatias lipdicas, a principal caracterstica morfolgica a
acumulao de lpidos nos micitos. As miofibrilhas esto separadas por vacolos
lipidcos que coram com red oil ou Sudo preto. Os vacolos surgem
predominantemente nas fibras tipo I, encontrando-se dispersos ao longo de todo
o comprimento da fibra (Cotran, 1999).
Miopatias mitocondriais doenas da fosforilao oxidativa
Aproximadamente um quinto das protenas envolvidas na fosforilao
oxidativa mitocondrial so codificadas pelo genoma mitocondrial (mtDNA), que
codifica tRNA e rRNA especfico para a funo mitocondrial. No entanto, encontra-
se dependente de algumas enzimas codificadas pelo genoma nuclear. Mutaes
nos genes nucleares ou mitocondriais so capazes de provocar miopatias
mitocondriais, com herana materna em todas aquelas que afectam o DNA
mitocondrial. As doenas mitocondriais surgem nos adultos jovens e manifestam-
se com fraqueza muscular proximal muitas vezes com envolvimento dos msculos
motores oculares (provoca oftalmoplegia externa). A fraqueza pode ser
acompanhada de outros sintomas neurolgicos, acidose lctica e cardiomiopatias
(Cotran, 1999).
76
77
Modelos Experimentais de Alteraes Oclusais
Os modelos de estudo de patologia in vivo so fundamentais para
identificar os aspectos relacionados com a etiologia, evoluo e prognstico de
uma condio patolgica. Por outro lado, estes modelos experimentais
desempenham um papel crucial na investigao e testes de mtodos teraputicos
e testes de biocompatibilidade de materiais de implantao em sistemas
biolgicos.
Idealmente, os modelos de patologia experimental in vivo devem fazer a
ligao e a integrao de todos os aspectos relacionados com a situao clnica
concreta. Compreendem por um lado todos os aspectos relacionados com a
patologia em estudo, e por outro uma simulao in vitro extremamente bem
controlada, que se diferencia da investigao clnica em que as variveis so
totalmente incontrolveis.
A vantagem da utilizao de um modelo experimental in vivo prende-se
com a possibilidade de reproduzir todas as variveis que interferem na relao
entre as vrias estruturas do aparelho estomatogntico, realizando todos os
procedimentos teraputicos em condies similares s da clnica. Deste modo,
para que os dados recolhidos a partir deste tipo de estudos sejam comparveis e
consequentemente aplicveis no ser humano, a situao criada com o modelo
experimental deve ser o mais semelhante possvel abordagem clnica.
Os estudos experimentais in vivo p a ra compreender a causa da
sintomatologia relacionada com a disfuno temporomandibular e a importncia
do envolvimento muscular tm sido realizados em humanos e utilizando modelos
experimentais, sobretudo no porco e no rato (Bani, 2001; Gomz, 1998;
Kvinnsland, 1992; Kvinnsland, 1993; Miehe, 1999; Proff, 2007; Takatsuka, 2005;
Shi, 2005). Partindo do princpio que uma das causas de disfuno
temporomandibular pode ser a alterao dos contactos oclusais, muitos destes
modelos passam pela alterao da ocluso nos animais e posterior estudo das
estruturas estomatognticas. Nos humanos, tm vindo a ser realizados estudos
electromiogrficos que permitem estabelecer a relao entre hbitos
p a rafuncionais, alteraes oclusais, sintomatologia muscular e disfuno
temporomandibular. J no rato ou no porco, tm sido utilizados modelos que
consistem na alterao dos contactos oclusais, seja por extraco de dentes
78
considerados essenciais para manter o equilbrio oclusal, seja pela criao de uma
interferncia por abraso das cspides trabalhantes, por acrescento de um
material ou pela aplicao de estruturas protticas que interferem com a ocluso
(no porco) (Bani, 2001; Gomz, 1998; Kvinnsland, 1992; Kvinnsland, 1993;
Miehe, 1999; Proff, 2007; Takatsuka, 2005; Shi, 2005).
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Objectivos
O presente estudo pretende avaliar as alteraes histopatolgicas e
moleculares dos diversos msculos mastigatrios do lado trabalhante e no
trabalhante numa situao de patologia oclusal induzida experimentalmente.
Pretendemos determinar se existem alteraes histopatolgicas e metablicas
nos msculos masseter e temporal decorrentes de uma alterao oclusal por
adio de compsito nos dentes molares superiores direitos com formao de
uma interferencia oclusal.
80
Material e Mtodos
Preparao dos Animais
No estudo foram utilizados 20 ratos da estirpe Wistar, com 13 semanas de
idade no incio do ensaio, provenientes do Biotrio Central da Faculdade de
Medicina da Universidade de Coimbra. Antes de iniciar o estudo todos os animais
foram submetidos a uma semana de quarentena.
Os animais foram distribudos aleatoriamente por dois grupos com igual
nmero de elementos: o grupo controlo (Grupo CTRL 1) e o grupo teste (Grupo
TST 2), cada um dos quais com 10 animais cada. Os animais de cada grupo foram
distribudos por gaiolas com um mximo de trs animais por gaiola.
Protocolo de Induo da Patologia Oclusal
Os animais do grupo teste passaram por um perodo de jejum de quatro
horas, com livre acesso a gua de bebida. Foram pesados e anestesiados por
injeco intramuscular de cloridrato de ketamina a 5% (Vetanarcol - Konig), na
dose de 0,08 ml/100g de peso corporal, associado ao relaxante muscular,
analgsico e sedativo xilasina a 2% (Coopazine - Coopers) na dose de 0,04
ml/100g de peso corporal. Todos os procedimentos foram realizados no mesmo
dia, tendo a anestesia sido mantida durante trs horas, com vigilncia e
isolamento dos animais para manuteno da temperatura corporal.
Em cada um dos indivduos foi induzida uma interferncia oclusal atravs
da aplicao de compsito fotopolimerizvel sobre a superfcie oclusal dos dentes
molares superiores direitos.
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Manuteno dos Animais
Os ratos foram mantidos nas condies padro do biotrio: temperatura de
25 C e 60-65% de humidade, com regime de 12 horas de luz e 12 horas de
escurido. Os animais dos dois grupos, teste e controlo, foram mantidos com
gua ad libitum e rao standardizada durante duas semanas, findas as quais
foram sacrificados todos os animais.
A vigilncia para rastreio de alteraes patolgicas foi diria, com
observao dos seus hbitos alimentares. A pesagem foi realizada semanalmente,
coincidindo a ltima pesagem com a hora do sacrifcio.
Sacrifcio, Colheitas e Registos
Todos os animais que chegaram ao fim da experincia foram eutanasiados
e necropsiados. A eutansia foi realizada por overdose de pentobarbital sdico
intramuscular (Eutasil, Sanofi Veterinria).
Na necrpsia foram registados os dados referentes observao do hbito
externo, observao detalhada do hbito interno e fragmentos de tecidos colhidos
e respectiva finalidade, em modelo prprio em utilizao no Instituto de Patologia
Experimental.
Foi feita a pesagem do fgado, do bao, dos pulmes, dos rins, das
gnadas, da prstata, do corao e dos msculos masseter e temporal. Em
relao ao bao e ao corao, foram medidos os seus eixo maior e dois outros
eixos ortogonais, permitindo obter valores relativos altura, largura e espessura
de cada um destes rgos.
Em todos os animais foram colhidos para histopatologia de rotina
fragmentos do corao, dos pulmes, do fgado, das gnadas, do bao, do
intestino delgado, do intestino grosso, do esfago, do estmago, do pncreas, da
artria femural, da bexiga, do timo, da lngua, da prstata, do pnis, do esterno,
do msculo vasto lateral, da mandbula e dos msculos mastigadores masseter e
temporal (direitos e esquerdos). Todos os fragmentos foram fixados em soluo
de formaldedo tamponado a 10%. Foram colhidos fragmentos de fgado e
msculos masseter e temporal (direitos e esquerdos) para fixao com lcool
etlico a 70%.
82
Em todos os animais foram colhidos dois fragmentos de fgado e dos
msculos masseter e temporal (direitos e esquerdos) para congelao rpida em
azoto lquido e posterior conservao a -70 C.
Histopatologia, Histoqumica e Histoenzimologia
Todos os fragmentos colhidos para histopatologia de rotina foram includos
em parafina e foram realizados cortes com o micrtomo com 4 micrmetros de
espessura. Destas amostras foi feito o estudo histolgico de rotina, usando a
metodologia padro para colorao de Hematoxilina e Eosina.
Metabolmica
Os fragmentos de tecido muscular foram descongelados para a realizao
de cortes que permitissem ter amostras com uma massa mdia de 30mg. A
temperatura foi sempre mantida abaixo dos 4C durante a operao para evitar
actividade enzimtica significativa. A aquisio de espectros de ressonncia
magntica nuclear (RMN) de proto (1H) de alta resoluo exigiu a colocao dos
tecidos em rotores de zircnio, preenchidos com um pequeno volume (10 L) de
D2O. Com estes rotores torna-se possvel rodar a amostra a uma elevada
velocidade (3-4 kHz). Se esta rotao for efectuada ao designado ngulo mgico
(~54,7) ento a anisotropia que caracteriza amostras slidas
significativamente reduzida, possibilitanto a obteno de espectros RMN de
elevada resoluo. A esta tcnica chama-se HRMAS do ingls 'High Rotation Magic
Angle Spinning'. Neste trabalho os espectros 1H-HRMAS foram adquiridos num
espectrmetro Varian VNMRj de 14.1 Tesla (Varian NMR Inc). A temperatura da
sonda foi mantida a 4C e a rotao da amostra a ~3000 Hz.
Para cada amostra foram realizados 128 scans, com um tempo de
aquisio total mdio de 10 minutos.
A anlise dos espectros com recurso ao software NUTSproTM (Accorn NMR,
Inc.) permitiu a observao da variao de intensidade de cada um dos
metabolitos em anlise e colheita de dados sobre o comportamento geral dos
espectros nas diversas amostras dos dois grupos musculares estudados em todos
os indivduos.
Foi ainda efectuada uma anlise de componentes principais no sentido de
83
estudar o grau de separao de cada um dos grupos musculares em animais
controlo e animais teste.
Anlise Histopatolgica e Morfomtrica
Para cada msculo masseter e temporal de cada indivduo, foram
realizadas 10 fotografias dos cortes histolgicos transversais corados com
Hematoxilina e Eosina, utilizando os padres esterolgicos de aquisio de
imagem, com padronizao da aleatorizao dos campos fotografados.
A anlise morfomtrica foi realizada com o auxlio do progra m a
desenvolvido pelos National Institutes of Health (EUA), Image J 1.42q, que
permitiu a medio da rea de seco das fibras musculares em corte transversal,
em pixel (px). Nas figuras, os valores apresentados encontram-se em Mpx.
Assim, a variao deste parmetro pode ser descrita utilizando a mdia,
desvio padro e coeficiente de variao. Com base nestes dados definem-se para
o grupo controlo sem patologia, para cada um dos msculos estudados, cinco
tipos de fibras musculares, de acordo com as seces observadas: fibras muito
pequenas, fibras pequenas, fibras mdias, fibras grandes e fibras muito grandes.
Designamos fibras mdias aquelas cuja rea se encontra compreendida no
intervalo [- , + ]. Designamos fibras grandes, aquelas cujo valor da rea se
encontra includo no intervalo ]+ , +2 ]. Designamos fibras pequenas, quando
o valor da rea est includo no intervalo [- , -2 ]. Consideramos que as fibras
musculares so muito pequenas quando o valor da sua rea se encontra abaixo
do considerado como fibras pequenas, e as fibras so consideradas como muito
grandes quando a sua rea excede a rea das fibras grandes.
Anlise dos Dados Colhidos na Necrpsia
Com base no peso corporal e utilizando as frmulas alomtricas,
determinmos a taxa de ingesto de comida, a taxa de ingesto de gua, a
superfcie corporal e o consumo mnimo especfico de energia.
Foi determinado o ndice do peso dos msculos masseter e temporal
(direitos e esquerdo), do fgado, do rim e do bao, dividindo o peso do respectivo
rgo pelo peso do corpo, no mesmo momento.
84
85
Resultados
Foi realizado o estudo necrpsico de todos os animais e colheita de frag-
mentos dos rgos a ser analisados. No se observavam alteraes significativas
no hbito externo dos animais de ambos os grupos nem alteraes significativas
do peso dos animais do grupo teste ou do grupo controlo. Por observao do
hbito interno no foram detectadas quaisquer alteraes morfolgicas patolgi-
cas.
Foram colhidos os rgos previstos para o estudo histopatolgico e para
congelao.
Pesos e ndices Ponderais
Grupo Controlo
No grupo controlo os animais ganharam peso, atingindo ao fim das duas
semanas do estudo um peso da ordem dos 377,2g 67,0g, que para um inter-
valo de confiana a 95% variava entre 331,2g e 423,2g.
O ndice do peso do fgado foi de 0,0443 0,0054, variando entre 0,0407
e 0,0479 para um intervalo de confiana a 95% (Figura 23.).
O ndice do peso do rim foi de 0,0034 0,0005, variando entre 0,0031 e
0,0038 para um intervalo de confiana a 95% (Figura 23.).
O ndice do peso do bao foi de 0,0025 0,0006, variando entre 0,0021
O ndice do peso do masseter esquerdo foi de 0,0008 0,0002, variando
entre 0,0006 e 0,0010 para um intervalo de confiana a 95% (Figura 22.).
O ndice do peso do masseter direito foi de 0,0008 0,0003, variando
O ndice do peso do temporal esquerdo foi de 0,0005 0,0001, variando
86
O ndice do peso do temporal direito foi de 0,0004 0,0001, variando
entre 0,0004 e 0,0005 (Figura 22.).
No grupo controlo, a taxa de ingesto de comida (FIR), considerando a
variao de pesos num intervalo de confiana a 95%, variou entre 16,4 g/dia e
18,8 g/dia (Figura 23.).
A taxa de ingesto de gua (WIR), considerando a variao de pesos num
intervalo de confiana a 95%, variou entre 0,037 l/dia e 0,046 l/dia (Figura 23.).
A taxa de inalao (IR) neste grupo, considerando a variao de pesos
num intervalo de confiana a 95%, variou entre 156,5 ml/minuto e 190,2 ml/min-
uto (Figura 23.).
No grupo controlo, a rea corporal, calculada tendo como base a variao
de pesos num intervalo de confiana a 95%, variou entre 533,9 cm
2
e 625,4 cm
2
(Figura 23.).
O valor da utilizao mnima de energia (SMEC) foi de 89,7 4,1, varian-
do entre 87,1 e 92,4 para um intervalo de confiana a 95% (Figura 23.).
Grupo Teste
No grupo teste os animais ganharam peso, atingindo ao fim das duas sem-
anas do estudo um peso da ordem dos 353,0g 23,9g, que para um intervalo de
confiana a 95% variava entre 338,4g e 367,6g.
O ndice do peso do fgado foi de 0,0455 0,0032, variando entre 0,0435
O ndice do peso do rim foi de 0,0036 0,0003, variando entre 0,0034 e
0,0038 para um intervalo de confiana a 95% (Figura 23.).
O ndice do peso do bao foi de 0,0027 0,0005, variando entre 0,0024
O ndice do peso do masseter esquerdo foi de 0,0011 0,0003, variando
O ndice do peso do masseter direito foi de 0,0009 0,0003, variando
O ndice do peso do temporal esquerdo foi de 0,0004 0,0002, variando
O ndice do peso do temporal direito foi de 0,0005 0,0001, variando
entre 0,0004 e 0,0005 (Figura 22.).
87
A taxa de ingesto de comida (FIR), considerando a variao de pesos num
intervalo de confiana a 95%, encontra-se entre 16,6 g/dia e 17,4 g/dia (Figura
23.).
A taxa de ingesto de gua (WIR) no grupo controlo, considerando a vari-
ao de pesos num intervalo de confiana a 95%, variou entre 0,037 l/dia e 0,040
l/dia (Figura 23.).
A taxa de inalao (IR) neste grupo, considerando a variao de pesos
num intervalo de confiana a 95%, variou entre 159,2 ml/minuto e 170,2 ml/min-
uto (Figura 23.).
No grupo controlo, a rea corporal, calculada tendo como base a variao
de pesos num intervalo de confiana a 95%, variou entre 541,7 cm
2
e 572,0 cm
2
(Figura 23.).
A utilizao mnima de energia (SMEC) foi de 90,9 1,0, variando entre
89,9 e 91,9 para um intervalo de confiana a 95% (Figura 23.).
Figura 22. Distribuio do ndice do peso dos msculos mastigadores (masseter e temporal).
88
Figura 23. Distribuio do ndice do peso dos rgos e dos parmetros alomtricos dos grupos con-
trolo e teste. Encontram-se representados os valores mdios desvio padro [valor mnimo - valor
mximo], para um intervalo de confiana a 95%.
89
Avaliao Histolgica Geral
A avaliao histolgica do pulmo dos animais de ambos os grupos permi-
tiu excluir patologia pulmonar, nomeadamente de natureza infecciosa (Figura 24.,
Figura 25.).
Figura 24. Microfotografia de um corte de pulmo do grupo controlo, sem sinais evidentes de leses
morfolgicas. HE, 200 X no original.
Figura 25. Microfotografia de um corte de pulmo do grupo teste, sem sinais evidentes de leses
90
O fgado dos animais dos grupos teste e controlo no apresentava alter-
aes morfolgicas, sendo possvel excluir a presena de infiltrado inflamatrio,
alteraes gordas, vacuolizao, fibrose, hemorragia ou necrose (Figura 26.,
Figura 27.).
Figura 27. Microfotografia de um corte de pulmo do grupo teste, sem sinais evidentes de leses
Figura 26. Microfotografia de um corte de fgado do grupo controlo, sem sinais evidentes de leses
91
O rim colhido nestes animais apresentava-se sem alteraes morfolgicas
significativas (Figura 28., Figura 29.).
Figura 28. Microfotografia de um corte de rim do grupo controlo, sem sinais evidentes de leses mor-
folgicas. HE, 100 X no orginal.
Figura 29. Microfotografia de um corte de rim do grupo controlo, sem sinais evidentes de leses mor-
92
O bao colhido nestes animais apresentava uma morfologia normal em
todos os casos (Figura 30., Figura 31.).
Figura 31. Microfotografia de um corte de bao do grupo teste, sem sinais evidentes de leses mor-
Figura 30. Microfotografia de um corte de bao do grupo controlo, sem sinais evidentes de leses
morfolgicas. HE, 40 X no orginal.
93
Avaliao Morfomtrica dos Msculos Mastigadores
Grupo Controlo
No grupo controlo observa-se uma distribuio uniforme das fibras musculares
em corte transversal com preservao dos diversos feixes (Figura 32. a Figura
37.).
Figura 32. Microfotografia de um corte de msculo masseter esquerdo do grupo controlo, sem sinais
evidentes de leses morfolgicas. HE, 100 X no orginal.
Figura 33. Microfotografia de um corte de msculo masseter esquerdo do grupo controlo, fixado em
etanol, sem sinais evidentes de leses morfolgicas. HE, 100 X no orginal.
94
Figura 34. Microfotografia de um corte de msculo masseter direito do grupo controlo, sem sinais
Figura 35. Microfotografia de um corte de msculo masseter direito do grupo controlo, fixado em
95
Figura 36. Microfotografia de um corte de msculo temporal esquerdo do grupo controlo, sem sinais
Figura 37. Microfotografia de um corte de msculo masseter direito do grupo controlo, fixado em
96
Figura 39. Microfotografia de um corte de msculo temporal direito do grupo controlo, sem sinais evi-
dentes de leses morfolgicas. HE, 200 X no orginal.
Figura 38. Microfotografia de um corte de msculo temporal direito do grupo controlo, sem sinais evi-
97
Msculo masseter esquerdo
A determinao da rea ocupada por cada uma das fibras de cada um dos
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo masseter esquerdo que
esta rea tinha um valor de 2695,9px 2029,8px, variando entre 2614,0px e
2777,9px, para um intervalo de confiana a 95% (Figura 44.).
Considerando as cinco classes referidas para descrever a rea ocupada por
cada uma das fibras musculares em corte transversal, verifica-se que no se
observam casos de fibras muito pequenas, 5,12% das fibras so pequenas,
78,87% das fibras so mdias, 8,79% das fibras so grandes e 6,02% das fibras
so muito grandes (Figura 45.).
Msculo masseter direito
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo masseter direito que
cada uma das fibas musculares em corte transversal, verifica-se que 2,02% das
fibras so muito pequenas, 15,55% das fibras so pequenas, 67,47% das fibras
so mdias, 12,23% das fibras so grandes e 2,21% das fibras so muito grandes
(Figura 45.).
Msculo temporal esquerdo
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo temporal esquerdo que
cada uma das fibas musculares em corte transversal, verifica-se que no se
98
Msculo temporal direito
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo temporal direito que
observam casos de fibras muito pequenas nem pequenas, 85,14% das fibras so
mdias, 10,81% das fibras so grandes e 6,76% das fibras so muito grandes
(Figura 45.).
Grupo Teste
No grupo teste observa-se uma distribuio uniforme das fibras muscu-
lares em corte transversal com preservao dos diversos feixes, no se observan-
do alteraes morfolgicas evidentes, sem infiltrado inflamatrio, hemorragia,
focos de degenerescncia ou reas de necrose evidente (Figura 40. a Figura 43.).
Msculo masseter esquerdo
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo masseter esquerdo que
Msculo masseter direito
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo masseter direito que
99
Figura 41. Microfotografia de um corte de msculo masseter direito do grupo teste, sem sinais evi-
Figura 40. Microfotografia de um corte de msculo masseter esquerdo do grupo teste, sem sinais
100
cada uma das fibas musculares em corte transversal, verifica-se que 0,33% das
fibras so muito pequenas, 15,57% das fibras so pequenas, 76,56% das fibras
so mdias, 5,74% das fibras so grandes e 0,49% das fibras so muito grandes
(Figura 45.).
Msculo temporal esquerdo
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo temporal esquerdo que
cada uma das fibras musculares em corte transversal, verifica-se a inexistncia
de fibras muito pequenas, 0,25% das fibras so pequenas, 72,80% das fibras so
mdias, 12,97% das fibras so grandes e 13,85% das fibras so muito grandes
(Figura 45.)
Msculo temporal direito
msculos, em corte transversal, mostrou para o msculo temporal direito que
cada uma das fibras musculares em corte transversal, verifica-se que no se
observam casos de fibras muito pequenas, 0,45% das fibras so pequenas, 36,
63% das fibras so mdias, 25,84% das fibras so grandes e 36,85% das fibras
101
Figura 42. Microfotografia de um corte de msculo temporal esquerdo do grupo teste, sem sinais
Figura 43. Microfotografia de um corte de msculo temporal direito do grupo teste, sem sinais evi-
102
Figura 44. Representao esquemtica da rea das fibras musculares em corte transversal nos
msculos mastigadores masseter e temporal.
103
Figura 45. Representao esquemtica da distribuio da rea das fibras musculares em corte
transversal nos msculos mastigadores masseter e temporal.
104
Avaliao Metabolmica do Msculo Masseter
A Figura 46. apresenta um espectro de proto (1H) de msculo masseter
esquerdo de um rato pertencente ao grupo controlo obtido por alta rotao da
amostra em ngulo mgico (HRMAS). O espectro da Figura 48. de um msculo
masseter direito de um animal pertencente ao grupo controlo. Uma anlise detal-
hada do mesmo permite identificar as ressonncias devidas a mltiplos metaboli-
tos, incluindo: 1) grupos -CH3 de lpidos; 2) grupo -CH3 do lactato; 2') grupo -
CH- do lactato; 3) grupo -CH3 da alanina; 4,5) grupos -CH2- de glutamato e glu-
tamina; 4') grupo -CH- do glutamato; 6) creatina -N-CH3; 6) creatina -CH2-; 7)
colina, glicerofosfocolina e fosfocolina; 7) grupo -CH2 da colina; 8) glicina -CH2.
A Figura 47. apresenta um espectro 1H-HRMAS de um msculo masseter
esquerdo de um animal teste. A Figura 49. de um msculo masseter direito.
Nesse espectro esto assinaladas ressonncias de a) a f) respeitantes a lpidos
que no eram to abundantes no msculo masseter esquerdo controlo.
Uma anlise de componentes principais permitiu determinar quais os
Figura 46. Espectro 1H-HRMAS 14.1T do msculo masseter esquerdo de um animal controlo. Esto
identificadas as ressonncias de metabolitos mais abundantes, incluindo: 1) grupos -CH3 de lpidos;
2) grupo -CH3 do lactato; 2') grupo -CH- do lactato; 3) grupo -CH3 da alanina; 4,5) grupos -CH2- de
glutamato e glutamina; 4') grupo -CH- do glutamato; 6) creatina -N-CH3; 6) creatina -CH2-; 7) col-
ina, glicerofosfocolina e fosfocolina; 7) grupo -CH2 da colina; 8) glicina -CH2-.
105
Figura 47. Espectro 1H-HRMAS 14.1T do msculo masseter esquerdo de um animal teste. Alm dos
metabolitos referidos na legenda da Figura 46., esto assinaladas as ressonncias de lpidos (a-f)
muito mais abundantes no msculo teste.
Figura 48. Espectro 1H-HRMAS 14.1T do msculo masseter direito de um animal controlo. Esto iden-
tificadas as ressonncias de metabolitos mais abundantes, incluindo: 1) grupos -CH3 de lpidos; 2)
grupo -CH3 do lactato; 2') grupo -CH- do lactato; 3) grupo -CH3 da alanina; 4,5) grupos -CH2- de
glutamato e glutamina; 4') grupo -CH- do glutamato; 6) creatina -N-CH3; 6) creatina -CH2-; 7) col-
ina, glicerofosfocolina e fosfocolina; 7) grupo -CH2 da colina; 8) glicina -CH2-.
106
metabolitos que contribuam em maior escala para distinguir os msculos nos
diferentes grupos experimentais.
Inicialmente foi realizada uma avaliao global de todos os msculos mas-
seter.
A componente principal 1 que compreende 58,1% da variabilidade
interindividual relativa ao msculo masseter afectada por um elevado nmero
de metabolitos: 11 dos 48 metabolitos estudados tm um factor de correlao
com esta componente entre 0,90 e 1; 12 dos 48 metabolitos estudados tm um
factor de correlao com esta componente entre 0,80 e 0,89; nove dos 48
metabolitos estudados tm um factor de correlao com esta componente entre
0,70 e 0,79; quatro dos 48 metabolitos estudados tm um factor de correlao
com esta componente entre 0,60 e 0,69; trs dos 48 metabolitos estudados tm
um factor de correlao com esta componente entre 0,50 e 0,59, sendo que ape-
nas sete dos 48 metabolitos estudados tm um factor de correlao inferior a
0,49, dos quais nenhum se correlaciona negativamente com esta componente
(Figura 50. e Figura 51.).
A componente principal 2 que compreende 18,95% da variabilidade afec-
tada mais significativamente por sete dos 48 metabolitos estudados, que pos-
Figura 49. Espectro 1H-HRMAS 14.1T do msculo masseter direito de um animal teste. Alm dos
metabolitos referidos na legenda da Figura 48., esto assinaladas as ressonncias de lpidos (a-f)
muito mais abundantes no msculo teste.
107
Figura 50. Grfico representativo da contribuio de cada metabolito na definio de das compo-
nentes 1 e 2, na anlise de componente principal.
Figura 51. Grfico representativo da distribuio de cada um dos msculos analisados de acordo com
a relao entre as componentes 1 e 2, na anlise de componente principal.
108
109
110
111
suem um factor de correlao positivo com esta componente situado entre 0,85
e 0,95. Nenhum dos factores se relaciona negativamente de uma forma significa-
tiva com esta componente (Figura 50. e Figura 51.).
A componente principal 3 corresponde a 6,29% da variabilidade, sendo
afectada positivamente por trs metabolitos, cuja correlao com a componente
varia de 0,47 a 0,54. Observmos que um dos metabolitos, a colina, se relaciona
negativamente com esta componente (Figura 52. e Figura 53.).
A componente principal 4 responsvel por 4,21% da variabilidade, sendo
afectada positivamente por quatro metabolitos, com um factor de correlao que
varia entre 0,44 e 0,50 (Figura 54. e Figura 55.).
A anlise dos componentes principais e a forma como cada metabolito se
encontra alterado em cada um dos indivduos e o seu coeficiente preditivo so
assim fundamentalmente ditados por estas quatro componentes principais, que
c u m u l a t i vamente so responsveis por 87,55% da variabilidade entre as
amostras.
A variabilidade entre os diferentes indivduos encontra-se relacionada
sobretudo com metabolitos posicionados nas regies correspondentes a histidina,
a lpidos insaturados, glutamato, colina, poliaminas, lpidos e aspartato.
Mediante o reconhecimento dos metabolitos mais afectados em cada um
dos grupos de indivduos, possvel interrelacion-los de acordo com cada uma
das componentes principais, permitindo determinar a sua posio relativa, trans-
crita nos eixos ortogonais conforme os grficos apresentados na Figura 51., Figura
53., Figura 55. e Figura 57.
De acordo com os aspectos j referidos, possvel a separao entre os
indivduos de cada um dos grupos, atravs da anlise da interrelao dos compo-
nentes principais de acordo com os metabolitos de mais as afectam. Assim, reg-
istamos uma boa separao entre os msculos do grupo controlo e do grupo teste
quando relacionamos a componente principal 1 com as restantes. No entanto,
esta separao mais evidente nos casos em que relacionamos a componente
principal 1 com as componentes principais 3 (responsveis no seu conjunto por
64,39% da variabilidade interindividual) e 4 (responsveis no seu conjunto por
62,31% da variabilidade interindividual), de acordo com o ilustrado pelos grficos
da Figura 50., Figura 52., Figura 54 e Figura 56.
112
113
Discusso
A realizao de restauraes dentrias para reconstruo da estrutura e do
tecido perdido devido evoluo de uma leso de crie pode ser eventualmente
um procedimento causador de uma leso iatrognica com alterao do padro
oclusal e formao de uma interferncia oclusal, que pode provocar leses ou
alteraes do sistema estomatogntico (Kvinnsland, 1992; Okeson, 2008). No
entanto, existe alguma dificuldade em associar a presena de uma alterao
oclusal, ou m ocluso, com a presena de uma disfuno temporomandibular
(Luther, 2007) da mesma maneira que existe dificuldade em correlacionar a
presena ou magnitude de uma interferncia oclusal ou de m ocluso com a
induo de patologia muscular (Okeson, 2008).
Os msculos mastigadores apresentam-se como um dos elementos do
aparelho estomatogntico mais susceptveis de adaptabilidade s condies
oclusais. A utilizao de modelos com extraco dentria precoce e dieta mole
p r ovocam a diminuio da massa muscular dos msculos mastigadores,
funcionando como modelos de atrofia muscular (Miehe, 1999).
Uma alterao aguda da ocluso provoca co-contraturas com o objectivo
de proteger as estruturas do aparelho estomatogntico do trauma protencial
provocado pela alterao oclusal. Por outro lado, tem um efeito inibitrio da
actividade parafuncional (Okeson, 2008).
Uma alterao oclusal crnica provoca alteraes musculares no sentido de evitar
o trauma potencial provocado pela interferncia e uma alterao dos movimentos
dentrios como resposta ao excesso de carga. Aparentemente, uma alterao
oclusal crnica tem poucos efeitos sobre os hbitos parafuncionais. Um contacto
que interfere com o fecho em relao cntrica capaz de provocar sintomas
musculares (Okeson, 2008).
A induo de interferncias oclusais em modelos experimentais tem sido
realizada de vrias formas em diversos trabalhos, que incluem a utilizao de fio
de ao em forma de um arco palatino que une os primeiros molares superiores
114
(Itoiz, 1963); fio de ao cortado e aplicado como se fossem pinos (Itoiz, 1963);
artefactos protticos fixos; aplicao de materiais de restaurao sobre a
superfcie oclusal de dentes de ratos (Kvinnsland, 1992), ou a cimentao de uma
placa de resina sobre a face oclusal (Kumazawa, 1995).
Optmos pela aplicao de compsito sobre as superfcies oclusais dos
dentes dos ratos utilizados no estudo, por ser um dos materiais mais
frequentemente utilizado na prtica clnica actual para a realizao de
restauraes dentrias em Dentisteria Operatria e Esttica e, podendo constituir
potencialmente um agente de iatrogenia. Por outro lado, pela facilidade da tcnica
e familiaridade com a sua utilizao clnica, as resinas compostas constituem um
bom material a ser utilizado num modelo experimental com roedores, sendo
aplicvel facilmente no local desejado e permitindo a padronizao do defeito
oclusal induzido.
Os animais do grupo teste mantiveram os seus padres nutricionais, no
se tendo registado alteraes no peso dos animais (tal como descrito nos
trabalhos publicados em que foram utilizados modelos animais para estudo dos
efeitos das interferncias oclusais), nos ndices alomtricos ou na taxas de
ingesto de gua, taxa de ingesto de comida, superfcie corporal ou consumo
mnimo especfico de energia. No se observa ram tambm altera e s
estatisticamente significativas nos ndices do peso dos msculos mastigadores
estudados.
Os resultados do nosso estudo mostram que nos ratos sujeitos a uma
alterao oclusal com aplicao de compsito sobre a superfcie oclusal dos
molares do lado direito, ao fim de 14 dias, se observam alteraes da proporo
e do tamanho das fibras musculares dos msculos masseter e temporal, embora
no se observem quaisquer alteraes histopatolgicas das fibras musculares.
No masseter ipsilateral observa-se uma diminuio, embora ligeira do
tamanho mdio das fibras musculares com diminuio do nmero de fibras muito
pequenas, das fibras grandes e muito grandes e incremento da proporo de
fibras mdias, em relao ao grupo controlo. No masseter contralateral observa-
se um aumento ligeiro do tamanho mdio das fibras musculares com incremento
do nmero de fibras grandes no grupo teste em relao ao grupo controlo.
No msculo temporal observam-se alteraes no mesmo sentido,
bilateralmente. No entanto, as alteraes na distribuio das fibras musculares
com os diferentes tamanhos mais distinta no temporal ipsilateral interferncia
115
provocada, com um aumento significativo do nmero de fibras grandes e muito
grandes em relao ao grupo controlo e com um aumento significativo do
tamanho mdio das fibras musculares.
A observao dos espectros de HRMAS do msculo masseter permitiu a
separao entre o grupo teste e o grupo controlo, com observao de alteraes
diametralmente opostas no perfil e na quantidade de lpidos, e dos aminocidos
glutamato e aspartato, com uma distribuio oposta entre os msculos de cada
um dos lados.
116
117
Concluso
1. A utilizao do rato Wistar, com aplicao nas superfcies oclusais dos molares
posteriores de uma resina composta como as utilizadas mais frequentemente, nos
dias de hoje nas restauraes dentrias, constitui um bom modelo de
interferncia oclusal, pela facilidade e reprodutibilidade da sua execuo tcnica,
bem como por ser um mtodo que se constitui pouco inva s i vo e que
aparentemente no interfere com o estado de sade dos animais em que
induzida a interferncia oclusal. Por outro lado, a interferncia oclusal induzida
manteve-se intacta e o material restaurador aplicado no foi perdido em nenhum
dos animais.
2. A utilizao deste modelo animal de interferncia oclusal, neste caso para o
estudo da influncia de uma alterao oclusal sobre as estruturas musculares do
aparelho estomatogntico (das quais seleccionmos como objecto de estudo os
msculos mastigadores masseter e temporal), constitui-se como um modelo que
no interfere com a fisiologia dos animais utilizados, podendo constituir um
modelo base para estudo das disfunes temporomandibulares, j que no se
o b s e r vam quaisquer alteraes dos ndices alomtricos dos animais, com
manuteno dos hbitos nutricionais inalterados e sem perda de peso.
3. A presena da interferncia oclusal durante duas semanas no provocou
qualquer alterao histopatolgica dos msculos mastigadores estudados. No
entanto, a avaliao estereolgica com medio da rea ocupada pelas fibras
musculares no msculo masseter e no msculo temporal em corte transversal,
permitiram observar alteraes da distribuio das fibras nas classes criadas a
partir dos valores da mdia e desvio padro dos casos medidos.
118
4. A realizao do estudo metabolmico do msculo masseter por HRMAS permite
registar alteraes nos espectros, da distribuio e de intensidade dos metabolitos
detectados, que indiciam a presena de alteraes metablicas musculares,
potencialmente na origem de alteraes patolgicas se o estmulo for perpetuado
no tempo ou se for de maior intensidade.
119
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Alteraes dos Msculos
Mastigadores
em Patologia Oclusal
Estudo Experimental
Coimbra . 2010

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