TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.

Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clnicos, sobre las principales tcnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en ciruga bucal, y de manera general en Odonto-estomatologa.15,28 Dentro de la tcnicas de uso ms frecuente pueden distinguirse claramente las siguientes A) Tcnicas de anestesia local por infiltracin, tambin llamadas subperiosticas o supraperisticas. B) Tcnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conduccin nerviosa. C) Existen tambin otras tcnicas, como la intraligamentaria, la intrapapilar, intrapulpar, etc. que se pueden utilizar para reforzar el efecto de las primeras. Las tcnicas por infiltracin o subperisticas 15,28 por lo general se utilizan en el maxilar superior, dirigiendo la aguja con la solucin anestsica a la zona apical del o los dientes que se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, ver figura no. 1.

Figura nmero 1. Tcnicas anestsicas por infiltracin o subperisticas. En el maxilar inferior o mandbula puede utilizarse la tcnica por infiltracin o subperistica en la regin incisiva, donde el hueso es de tipo esponjoso y tiene mayor vascularizacin, por lo tanto se indica para anestesiar incisivos y caninos, por vestibular y por lingual.

En el maxilar inferior se utiliza por lo general la tcnica regional o por bloqueo, en donde se deposita la solucin anestsica en puntos anatmicos donde sabemos pasan o emergen los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar. Una de las tcnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la denominada Tcnica de Smith modificada o tcnica directa, 15,28 que toma como referente a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusin de primeros y segundos molares, un centmetro por arriba y uno hacia adentro,

a partir de la unin de las lneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va depositando la solucin de manera simultnea, hasta tocar la pared sea de la espina de Spix, donde se depositan 3/4 de la solucin anestsica con lo cual lograremos el bloqueo troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no. 2.

Figura nmero 2. Tcnica directa para el nervio dentario inferior. En un segundo tiempo de sta tcnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la aguja y girando la jeringa carpulle hasta que est paralela con la lnea de oclusin de molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo que se va depositando lentamente el anestsico remanente que an queda en el interior del cartucho. Otra tcnica conocida y utilizada es la tcnica de Smith, que se realiza de manera inversa a la tcnica modificada y que toma como referentes anatmicos la lnea de oclusin de premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un centmetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unin de las lneas oblicuas interna y externa, se deposita lentamente un tercio de la solucin anestsica contenida en el cartucho. Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla en direccin de los premolares del lado opuesto, para desde ah introducir nuevamente la aguja hasta topar con la pared sea de la espina de Spix, depositando al mismo tiempo el resto de la solucin anestsica, con lo cual se lograr, si la tcnica fu bien ejecutada, el bloqueo del nervio dentario inferior, del lado seleccionado. Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente desdentado, o con cualquier otra situacin que dificulte tomar las referencias anatmicas anteriores, podemos recurrir a la Tcnica Gow-Gates, tambin denominada tcnica subcondilar o anatmica, ya que como su nombre lo indica, toma referentes anatmicos precisos que no depende de que hayan dientes o que otros factores interfieran, estas referencias son: En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cndilo y la apofisis coronoides), en la parte inferior, la escotadura antegonial del borde cervical de la mandbula, en la parte anterior el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula y en la parte posterior, el borde posterior de la rama ascendente.

Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posicin de la espina de Spix, en la parte media geomtrica del rectngulo as formado y se aplica la solucin anestsica de forma suave y simultnea a la penetracin de la aguja, hasta tocar la pared sea de la espina, posteriormente la aguja se retira un poco para depositar el resto de la solucin y de esta manera anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra al canal dentario, sino que se desprende del tronco principal del dentario inferior y se dirige a la mucosa lingual correspondiente, atravesando la aponeurosis inter-pterigoidea. Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado correspondiente. Segn Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo:59 1. Un centmetro por abajo y atrs de la carncula de la glndula partida, a un centmetro por debajo de la lnea de oclusin. 2. Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja dirigida hacia la apfisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar la arteria auriculo temporal (que se localiza en la base de la apfisis coronoides), y el plexo nervioso del cutneo del cuello. 3. Directamente en la zona por intervenir (primeros, segundos o terceros molares), introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente,

Por otra parte, el nervio lingual15,28, como ya se ha sealado es el ms accesible de bloquear, introduciendo la aguja en la parte interna de la mucosa lingual del segundo molar infenor. Este nervio atraviesa la aponeurosis inter-pterigoidea y corre a lo largo de la mucosa de la cara interna de la mandbula, de ambos lados (vease figura 4).

Figura numero 4 Bloqueo del nervio lingual

Hay que recordar que el bloqueo de este nervio solo afecta la zona blanda antes referida, ya que no da ramificaciones para los dientes, de manera que no se necesita bloquearlo para preparar cavidades. El Bloqueo del nervio mentoniano15,28, rama terminal del dentario inferior, emerge de canal dentario por el agujero mentomano (ubicado un centmetro y medio por abajo de la lnea del cuello de los premolares), se realiza colocando la aguja en el rea circunvecina al agujero, ejerciendo presin digital para que la solucin anestsica cubra el paquete vasculonervioso; no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la hemiarcada correspondiente (ver figura 5).

Figura nmero 5. Bloqueo del nervio mentoniano. Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se anestesian como se indic anteriormente, utilizando la tcnica sub o supraperistica 15,28 (ver figura 6).

Figura nmero 6. Bloqueo de los nervios incisivos.

En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar tcnicas de bloqueo para obtener mejores y ms prolongados efectos anestsicos, podemos recurrir a las tcnicas regionales de bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores. Los nervios alveolares posterosuperiores15,28 se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores. Se les puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo molar superior (detrs de la cresta infracigomtica), dirigiendo la jeringa hacia atrs y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta manera el liquido anestsico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar (vease figura 7).

Figura nmero 7. Bloqueo de los nervios alveolares posterosuperiores. Las ramas alveolares superiores, medias y antenores, como ya ha sido mencionado, se bloquean separadamente para cada diente en particular, introduciendo la aguja en el fondo vestibular, manteniendo la jeringa paralela al eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2 ml. de la solucin anestsica seleccionada; desde ah y sin sacar la aguja de su sitio, se pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la vez.

Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de canino a canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo de saco vestibular, un centmetro por debajo del punto anterior y se va depositando lentamente 1 a 2 ml. de la solucin anestsica (ver figura 8). Como en todos los casos en donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de un paquete vasculonervioso, no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o permanente.

Figura 8. Bloqueo del nervio infraorbitario. Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino posterior y sale al paladar a travs del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raz palatina del segundo molar un centmetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemi-arcada correspondiente (ver figura 9).

Figura nmero 9. Bloqueo del nervio palatino anterior. En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores, terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre hacia abajo y adelante a lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porcin anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos. El nervio nasopalatino15,28 se bloquea inyectando unas dcimas del anestsico seleccionado, en el rea circunvecina del conducto incisivo a la altura de la papila incisiva ubicada en la lnea media palatina, por detrs de los incisivos centrales superiores. Como en otras situaciones similares recordaremos, que no es necesario penetrar con la aguja al interior del conducto, ya que podemos lesionar estructuras vasculares o nerviosas. Y tambin para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar superior); tambin se utiliza esta tcnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino anterior, que le dan inervacin a los tejidos blandos del paladar (ver figura 10).

Figura Numero 10. Bloqueo del nervio nasopalatino