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A)

ELIMINACION INTESTINAL NORMAL

Las heces que se eliminan por el orificio anal son los desechos acumulados en los intestinos. El volumen de las heces est formado por residuos digestivos yagua, que constituye hasta 60 a80% del total. Los residuos de la digestin incluyen alimentos no digeridos ni absorbidos o desechos de secreciones digestivas. Adems, las heces tambin contienen los desechos de clulas y moco eliminados del recubrimiento del tubo gastrointestinal, pequeas cantidades de materiales secretados hacia los intestinos, y bacterias y sus productos. Los intestinos son la principal va de eliminacin de algunos minerales, en especial calcio y hierro, y tambin, en gran parte, del exceso de potasio del cuerpo. El color pardo ordinario delas heces se debe a la presencia de sales biliares, principalmente urobilingeno, que se excreta por esta va. Entre 10 y 33% del material fecal est constituido por bacterias vivas y muertas, y sus pro-ductos, que residen normalmente en la cavidad intestinal y forman lo que se denomina flora intestinal normal. Algunos autores piensan que aqullas ayudan en el proceso de la digestin al sintetizar algunas vitaminas, a las que se aaden las que han llegado al tubo gastrointestinal (por los alimentos y lquidos, mediante los dedos o deglutidas con el aire) y los productos finales delas bacterias de otras partes del cuerpo. En conjunto, se estima que en 24 h una persona excreta en sus heces entre 50 000 Y 500000 millones de bacterias vivas y muertas. A medida que las heces pasan por el recto toman la forma de la estructura tubular. Las normales son de consistencia suave pero slida y de forma cilndrica. La cantidad de material fecal excretado depende en gran parte de los alimentos ingeridos. Puede variar de 100 a 200g/da en personas cuya dieta contiene una gran proporcin de alimentos refinados, y hasta 300 o400 g/da en aqullos cuya alimentacin es rica en fibras (fig. 14-2). El nmero de evacuaciones tambin vara mucho de un individuo a otro, y se considera que los lmites normales son de una, dos o tres defecaciones al da a una sola cada dos o tres das. Si los productos de desecho se expulsan muy rpido por los intestinos, las heces sern sueltas y lquidas, porque no habr tiempo suficiente para la absorcin de agua por el intestino. Por otra parte, si hay retraso indebido de la evacuacin de los productos de desecho, se absorber un volumen excesivo de agua y, en consecuencia, las heces sern secas y duras.

p)

Verduras y frutas

Trigo

Panes y cereales de grano entero

Lquidos adecuados Fig. 14-2. Una dieta suficiente en lquidos y fibra promover la funcin intestinal normal en la mayora de las personas.

B) VARIACIONES DE LA FUNCIONINTESTINAL
En la primera evacuacin, el recin nacido elimina meconio, una sustancia alquitranada negra que se encuentra en el tubo gastrointestinal delos nacidos a trmino. Las heces cambian de ese color negro al pardo amarillento en forma gradual durante la primera semana de vida. Los pequeos pueden tener cuatro a siete evacuaciones diarias. En los alimentados al seno, las heces suelen ser ms sueltas, de color amarillo claro y sin el olor fecal tan intenso delas derivadas de los bebs alimentados con bibern. Asimismo, los primeros rara vez tienen estreimiento, aunque pueden padecerlo cuando se destetan si su ingestin de lquidos no es suficiente. Con la adicin de slidos a la dieta disminuye el nmero de evacuaciones, las heces adquieren un color ms oscuro y se vuelven ms consistentes. Los lactantes y los pequeines normalmente tienen una evacuacin cada vez que se llena el recto, en respuesta al reflejo rectal. El control neuromuscular necesario para defecar a voluntad no suele desarrollarse hasta los 15 a 18meses. (La mayora de los pediatras aconsejan iniciar el adiestramiento hasta la edad de uno y medio a dos aos.) Para los tres o cuatro aos, la mayora de los nios controlan bastante bien su defecacin, aunque an puede haber accidentes originados por el estrs, por estar demasiado ocupados para ir al bao o por diarrea. Durante los aos preescolares se establece un patrn de hbitos intestinales que el individuo suele seguir toda su vida, a menos que haga un esfuerzo consciente por cambiarlo. Segn se coment, vara mucho de una persona a otra. En nios en edad escolar, adolescentes y adultos jvenes, el patrn de eliminacin tiende a permanecer muy constante. Sin embargo, en mujeres embarazadas, en las de edad madura que han tenido hijos, y en ancianos hay algunas variaciones que deben comentarse. El tubo gastrointestinal se torna ms "perezoso" en el embarazo, porque tiene un efecto relajante en los msculos lisos. Es comn el estreimiento, que puede depender de flaccidez de los msculos por cambios hormonales o, en las ltimas etapas de la gestacin, por presin en los rganos abdominales. Los cambios de la estructura corporal tambin dificultan la inclinacin hacia adelante en las embaraza das para aumentar la presin intra abdominal y facilitar la defecacin. No es raro observaren ellas hemorroides, que son venas crecidas en el rea rectal y contribuyen a la molestia de la evacuacin intestinal. Durante los aos intermedios de la edad adulta (y ms adelante, si no se corrige el problema), las mujeres cuyos msculos del piso plvico se han distendido por los partos pueden tener dificultad para evacuar el recto, o problemas para controlar el esfnter anal, con la consiguiente incontinencia, muy ligera, si no pueden llegar al retrete a tiempo para responder al impulso de defecar. En la edad avanzada, la prdida del tono muscular y la disminucin del ejercicio pueden originar estreimiento. Las

personas mayores quiz necesiten dieta rica en fibra e ingestin adecuada de lquidos para aumentar el peristaltismo y conservar blandas las heces

C) FACTORES QUE AFECTAN LA FUNCIONINTESTINAL


Adems de las variaciones que ocurren en las diferentes etapas del ciclo de vida, la funcin intestinal se afecta por mltiples factores. El tipo de alimento y el volumen de lquidos que consume un individuo tienen gran influencia en la naturaleza de sus defecaciones y la frecuencia con que ocurren. Una cantidad adecuada de fibra en la dieta, como la que se encuentra en los cereales de grano entero, as como en frutas y verduras crudas, es importante para proporcionar un volumen suficiente para estimular la accin peristltica de los intestinos. Las personas cuya dieta consiste principal-mente en alimentos muy refinados suelen tener menos defecaciones, y es probable que sus heces sean ms duras y oscuras que las de quienes incluyen en su dieta diaria cereales, panes de grano entero, y algunas frutas y verduras crudas. Adems, algunos alimentos tambin forman mucho gas, como la col, el nabo, la lechuga y las habichuelas. Los alimentos fritos Y las carnes ricas en grasa son particularmente difciles de digerir. Las infecciones de origen alimentario tambin pueden causar molestias gastrointestinales).El contenido de agua del cuerpo debe restituirse continuamente para satisfacer las necesidades internas y reponer el agua eliminada con los desechos corporales. Si la ingestin de lquidos es insuficiente, primero se cubrirn las necesidades internas del cuerpo, por prioridad, y se eliminarn cantidades menores de agua por la orina y las heces. Como resultado, la orina ser ms concentrada, y las heces ms secas y duras que lo ordinario. La principal fuente de reposicin del agua corporal es el lquido que ingiere el individuo. En consecuencia, es importante una ingestin adecuada de agua y otros lquidos para conservar blandas las heces. Muchos casos molestos de estreimiento se han curado cuando el paciente toma seis a ocho vasos de agua al da. Es uno de los medios ms sencillos, y con frecuencia ms eficaces, de conservar blandas las heces y promover el peristaltismo. Asimismo, se deben considerar los hbitos de evacuacin intestinal de la persona. En individuos sanos normales, la defecacin es voluntaria despus de los tres a cuatro aos de edad, y se establece una respuesta condicionada a cierta hora del da o, por ejemplo, despus delas comidas (cuando ocurre el reflejo gastroclico y se estimula posteriormente el rectal). Muchas personas recurren a algunos auxiliares, como tomar un vaso de agua caliente con jugo de limn, o una taza de t o caf caliente antes de desayunar, para estimular la defecacin. Algunos conservan la fe en la ingestin de ciruelas pasas, su jugo en el desayuno, o un tazn de hojuelas de trigo antes de acostarse por la noche para promover su regularidad. (Ambos son buenos recursos naturales para la eliminacin.) Otras personas ingieren sistemticamente laxantes, o usan supositorios en forma regular; en cambio, se sabe que otras ms se aplican enemas diarios para asear el recto. El estilo de vida de la persona tambin afecta su funcin intestinal. Comer y defecar a horas precisas ayuda a establecer y conservar un patrn regular. Un poco de ejercicio diario tambin sirve para mejorar el tono muscular. Se coment que el ejercicio ligero, como caminar despus de las comidas, ayuda a estimular la accin peristltica y promueve la digestin. La inactividad prolongada contribuye al

estreimiento, y estar sentado mucho tiempo causa hemorroides. Los pacientes encarnados pierden muy pronto su tono muscular y el estreimiento es un problema muy comn. En estos enfermos y en personas como las enfermeras y quienes cambian turnos de trabajo ocurre lo mismo, ya que su reloj biolgico se reajusta constantemente para adaptarse a los cambios de horario Los medicamentos tambin pueden afectar la funcin intestinal. Los frmacos que deprimen el sistema nervioso disminuyen la motilidad intestinal. Algunos son irritantes para el aparato gastrointestinal y pueden causar hipermotilidad, con la consiguiente diarrea. Tampoco hay que olvidar los efectos de las emociones en la funcin intestinal. El estrs y la ansiedad pueden aumentar o disminuir la motilidad del tubo gastrointestinal. Asimismo, el enojo, en particular si no se manifiesta abiertamente, puede causar trastornos, a menudo conformacin excesiva de gas y la consiguiente distensin. Tambin hay muchas anormalidades congnitas, lesiones y procesos patolgicos que afectan la funcin intestinal. Por ejemplo, algunos nios nacen con ano imperforado, que debe corregirse con ciruga antes que ocurran las evacuaciones normales. En otros puede haber anormalidades de la estructura o funcionamiento del tubo gastrointestinal que impidan la eliminacin intestinal normal.(Todos estos trastornos suelen estudiarse afondo en los cursos de enfermera peditrica.)Es posible que el reflejo rectal, que normalmente se transmite del recto al rea sacra por los nervios parasimpticos, se suprima en pacientes con lesiones de la mdula espinal, as como en individuos con dao cerebral por apopleja. Tambin puede perderse el control delos msculos voluntarios relacionados con la defecacin. Sin embargo, con adiestramiento especial, estas personas suelen lograr hbitos intestinales regulares que les permiten librarse del temor constante de la incontinencia.

D) Estreimiento
Es un problema muy comn en personas por lo dems sanas de todas las edades y tambin en las enfermas. Ocurre estreimiento cuando se eliminan heces con mucha dificultad o con muy poca frecuencia. Las heces ms duras y secas que lo normal son ms difciles de eliminar. Segn se coment al inicio de este captulo, pueden endurecer y secarse si hay retraso indebido en su eliminacin. En consecuencia, cabe pensar que cualquier problema relacionado es muy probable que origine estreimiento. La causa ms comn del retraso para evacuares, con mucho, una alteracin del reflejo condicionado para la defecacin. En muchas personas se controla en forma voluntaria y est supeditado a horas y actividades. Cuando se vence el impulso de defecar por contraccin muscular voluntaria, el recto se ajusta al aumento de la tensin o incluso puede regresar las heces al sigmoide. Si se hace sistemticamente, se pierde el reflejo condicionado normal. Esto puede deberse a costumbres desarrolladas en los primeros aos de la niez o a la falta de respuesta de los adultos a la urgencia normal dela defecacin, por presiones de tiempo y actividades diarias. El dolor al defecar, como el ocurrido en las hemorroides o la ciruga rectal, tambin entorpecer el reflejo condicionado normal. Otra causa comn de estreimiento es el tono excesivo de la musculatura circular intestinal, que se piensa depende de desequilibrio del sistema nervioso autnomo. Se cree que las emociones

intensas causan estreimiento al incrementarse la produccin de adrenalina, con la consiguiente inhibicin del peristaltismo. Algunos frmacos, como la morfina y en menor grado la codena, disminuyen la motilidad del intestino delgado y del colon por su accin depresora en el sistema nervioso central. Las alteraciones del peristaltismo reflejo pueden deberse sencillamente a falta de lquido o de alimentos ricos en fibra en la dieta. Por la ingestin inadecuada de algunos de ellos, como cereales y verduras, el volumen de los productos de desecho no ser suficiente para estimular el reflejo de la defecacin. El uso excesivo de laxantes puede causar estreimiento, por estimulacin excesiva del intestino, y un efecto de "cansancio" (acomodacin) de los nervios que inician la accin refleja. Las personas que los acostumbran en forma sistemtica tienen que variados con frecuencia para evitar este efecto. Tambin los procesos patolgicos, como la inflamacin de las vsceras plvicas o abdominales y los tumores, pueden alterar el peristaltismo reflejo. Entre las alteraciones mecnicas, que tambin pueden producir estreimiento, figuran la debilidad de los msculos intestinales, por falta de vitaminas esenciales (en especial del grupo B) o electrlitos (en particular potasio); procesos patolgicos, envejecimiento, debilidad delos msculos voluntarios que controlan la defecacin, y de la musculatura abdominal, plvica o diafragmtica. La oclusin de cualquier parte del tubo gastrointestinal tambin retrasar o impedir el paso de heces. Puede ser causada por alteraciones patolgicas, tumores o anormalidades congnitas. Las personas con estreimiento quiz tengan otros problemas adems del endurecimiento delas heces. Pueden quejarse de sentirse "hinchadas" a causa de la distensin abdominal que resulta cuando los productos de desecho permanecen mucho tiempo en el tubo gastrointestinal. La distensin se debe al aire que queda en el intestino grueso y al lquido que regresa a ste cuando tales productos han permanecido mucho tiempo en su interior. Los flatos se deben al aire deglutido, a con-sumo de alimentos que forman gas o a la accin bacteriana en el intestino grueso. Si no se expulsan, el aire se acumula en el intestino y suele causar molestias generalizadas y dolor clico. Los pacientes con estreimiento tambin pueden quejarse de cefalea, anorexia y nusea, que suelen desaparecer al evacuar el contenido rectal. Otra molestia comn en personas con estreimiento es el tenesmo, o sea, un esfuerzo doloroso frecuente en intentos infructuosos por defecar. El dolor al evacuar puede deberse a hemorroides, comunes en embarazadas y ancianos. Las fisura s anales (lceras lineales en el borde del ano) tambin causarn dolor al defecar. Si las heces permanecen en el recto mucho tiempo, se puede formar una masa grande y dura, difcil de expulsar. Este trastorno suele denominarse heces impactadas. En ocasiones hay escape alrededor de la masa, con la consiguiente eliminacin de cantidades pequeas de heces lquidas. Es importante recordado, en particular en pacientes encamados, porque tal vez se pase por alto el estreimiento al ver que el enfermo ha tenido una defecacin. Diarrea Se llama diarrea a la eliminacin de heces sueltas, lquidas, por el paso muy rpido de los productos de desecho por el tubo gastrointestinal. Tiene muchas causas, algunas relativas a estimulacin o irritacin directa del sistema nervioso central o del autnomo; por ejemplo, la diarrea por estrs. La diarrea puede ser la manifestacin ms obvia de ansiedad en un individuo estable. La que ocurre antes de un examen es muy comn en estudiantes, as como la observada

en los soldados antes de un combate. Algunos frmacos que se usan para el tratamiento de la hipertensin, como la reserpina, pueden causar hipermotilidad intestinal por accin en el sistema nervioso autnomo, con la consiguiente diarrea. Sin embargo, es probable que el grupo ms comn de diarrea s se deba a irritacin del tubo gastrointestinal, que origina las de tipo reflejo, mecanismo contrario al del estreimiento. La irritacin puede ser mecnica, por ejemplo, la producida por excesos dietticos, como la in-gestin de alimentos simples o muy condimentados; qumica, por ejemplo, en algunas intoxicaciones por alimentos y frmacos, o la ocurrida en ciertos individuos por reaccin alrgica a algunos alimentos, como la que aparece despus de comer mariscos. Una causa muy comn de diarrea es la inflamacin de la mucosa intestinal por una infeccin. Se piensa que la diarrea de muchos viajeros internacionales se debe a cambios en la flora bacteriana anormal del colon. Algunos medicamentos, llamados catrticos, originan la formacin de heces sueltas, por irritacin de la mucosa intestinal. Hay trastornos que producen diarrea y se consideran defectos de los procesos anatmicos necesarios para la defecacin. Algunas enfermedades pueden aumentar la excitabilidad neuromuscular del intestino. Tambin existe el "sndrome de absorcin defectuosa", cuyo problema es la incapacidad de los intestinos para absorber agua o nutrientes a medida que los productos de la digestin pasan por ellos. A menudo, las personas con diarrea se quejan de dolor abdominal generalizado. Este suele deberse a flatos, que distienden los intestinos. Tambin pueden tener dolor de tipo clico penetrante, por lo general espasmdico y causado por contracciones peristlticas intensas de la musculatura intestinal, porque los productos de desecho son impulsados en forma precipitada por el tubo gastrointestinal. Estos dolores se acompaan comnmente de ganas de defecar. Aunque el aumento del nmero de evacuaciones no siempre indica diarrea, suele ocurrir cuando existe este trastorno. Una vez ms, igual que en el estreimiento, puede haber un esfuerzo doloroso frecuente que, en personas con diarrea, produce una descarga lquida pequea en vez de una evacuacin formada. El enrojecimiento y el prurito en la regin anal debidos a irritacin constante pueden empeorarla molestia del paciente. Si la diarrea es prolongada, el individuo mostrar signos y sntomas de prdida de lquidos y electrlitos, como mala turgencia de la piel, baja de peso, sed y desnutricin Se quejar de fatiga, debilidad y malestar general. La diarrea se acompaa a menudo de nusea y vmito que agravan la prdida de lquidos y electrlitos Incontinencia La incontinencia fecal a menudo ocurre combinada con la de orina. Segn se seal, es un problema comn en personas con parlisis por lesiones de la mdula espinal. Tambin en quienes han tenido apopleja u otros problemas que han deteriorado los centros cerebrales que controlan el movimiento voluntario o las vas neurales que transmiten los impulsos del rea sacra al cerebro. Si la persona ha perdido el conocimiento, la incontinencia ocurrir, en todo caso, por prdida del control motor voluntario. Sin embargo, si se toman las medidas necesarias para restablecer la normalidad de la funcin intestinal y vesical, tan pronto como la persona recupere la conciencia no necesariamente continuar el problema de incontinencia. Lamentablemente, despus de una apopleja muchos pacientes padecen incontinencia durante meses o aos porque no se toman las medidas necesarias durante la etapa aguda de la enfermedad. La incontinencia es un problema

muy frecuente en ancianos recluidos en asilos y otras instalaciones para continuacin de los cuidados. En estas personas puede deberse a problemas de salud, como una apopleja, o a prdida de fuerza de los msculos que controlan la defecacin. En ocasiones, la incontinencia es de origen psicolgico. Es ms comn en nios que en adultos. Cualquiera que sea la causa, la incontinencia es un problema que ocasiona gran angustia al individuo. Lo reduce a un estado de dependencia semejante al de un lactante y se vulnera su auto estimacin. Es muy embarazosa para l mismo, sus familiares y visitantes. En quien siempre ha sido muy meticuloso en sus costumbres, puede ser muy desmoralizadora. Puede padecer gran ansiedad en cuanto a sus evacuaciones y desear que el personal de enfermera le asegure que est "limpio". La incontinencia restringe de manera importante las actividades sociales del individuo. Teme alejarse de los lmites del asilo (en ocasiones incluso de su habitacin), por si tiene alguna evacuacin. Los dispositivos no visibles para coleccin de orina en varones y las ropas interiores protectoras en mujeres ayudan a facilitar sus actividades sociales, pero siempre existe el problema de los olores desagradables, en especial en la incontinencia fecal. En un gran porcentaje de pacientes es posible restablecer la continencia con un buen programa de readiestramiento vesical e intestinal, segn se ha demostrado en programas de rehabilitacin de personas con parlisis por lesiones de la mdula espinal, y en muchos estudios que se han llevado a cabo en instituciones de asistencia continua para ancianos.

D) Infestaciones parasitarias
La infestacin por parsitos es muy frecuente y no tiene limitaciones geogrficas, debido a la rapidez con que las personas viajan por el mundo en la actualidad y a la migracin de grandes grupos de una parte a otra del planeta. Sin embargo, algunos parsitos intestinales son ms comunes en ciertas regiones geogrficas. En Estados Unidos, entre los ms frecuentes se encuentran los helmintos o "lombrices", que causan infestaciones en el tubo gastrointestinal. Cuatro de los ms comunes son oxiuros, scaris, uncinarias y tenias (cuadro 14-1).Los nios son en particular vulnerables a las infestaciones de lombrices, porque suelen llevrselos dedos sucios a la boca. Asimismo, a menudo andan descalzos y pueden infectarse a travs de las plantas de los pies, en especial si tienen alguna cortadura o araazo. Los oxiuros son frecuentes en todo el mundo, aunque ms comunes en grandes familias, zonas pobres, y escuelas y dormitorios donde una persona puede contagiar a otra. Los scaris y las uncinarias se encuentran en regiones tropicales y zonas templadas de hasta 40 de latitud (incluyendo el sur de Estados Unidos). Las tenias son comunes en dicho pas, en Canad Y muchas otras partes del mundo. Las infestaciones parasitarias suelen comentarse ampliamente en los textos de enfermera peditrica. La infestacin por "lombrices" irrita el tubo digestivo originando diarrea, prurito alrededor dela regin anal y presencia de los animales en las heces. Tambin pueden causar problemas ms importantes, como obstruccin intestinal, anemia, y dao heptico, cerebral y cardiaco

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