Variables implicadas y respuestas de estrs en situaciones de amenaza.

Medina Amor, J.L., Marcos Gonzlez, E., Prez-Iigo Gancedo, J.L., Robles Snchez, J.I., Gmez-Trigo Ochoa, J. Resumen Existen diversas situaciones excepcionales en las que se producen graves amenazas para la integridad del sujeto que las padece, estmulos o agentes estresantes muy intensos que pueden afectar de forma considerable la salud del individuo. Ante estos acontecimientos el ser humano moviliza sus recursos con el fin de responder a estas situaciones; lo que se denomina como reaccin o respuesta de estrs. En estas situaciones de grave amenaza intervienen una serie de variables que pueden condicionar de algn modo la respuesta del individuo ante las mismas. Entre las variables implicadas se destacan los agentes de estrs o estresores, segn el tipo, gravedad o repeticin de los acontecimientos; los factores individuales como la vulnerabilidad, la estabilidad emocional, los mecanismos de defensa y afrontamiento; y las variables ambientales, destacando la existencia o no de apoyo social. De la interaccin de estos factores podemos encontrar diversas respuestas de estrs en las que intervienen la activacin cerebral, autonmica, neuroendocrina, inmunitaria y conductual.

1. Introduccin. Las catstrofes son situaciones excepcionales en las cuales se producen graves amenazas para la integridad del individuo (fsica y psquica), son por tanto estmulos o agentes estresantes muy intensos y nocivos. En este contexto situacional, el organismo presenta un estado de hiperactivacin psicobiolgica que moviliza sus recursos para responder a esta situacin por medio de conductas de lucha o huida (con sus correlatos fisiolgico, vivencial y cognitivo). A este complejo proceso se denomina reaccin o respuesta de estrs. En estas situaciones de grave amenaza intervienen una serie de variables que pueden condicionar de algn modo la respuesta del individuo ante las mismas.

2. Variables implicadas. En las situaciones de catstrofes, como en las reacciones al estrs, intervienen una serie de variables que se organizan secuencialmente: a) El estresor o agente de estrs, es decir, la situacin de amenaza suscitada por la catstrofe. b) El organismo sometido a la amenaza (fsica o psquica).

c) Variables ambientales (apoyos sociales y familiares). 2.1. Estresores o agentes de estrs. Se pueden considerar las catstrofes como acontecimientos potencialmente muy severos que implican un grave riesgo para la vida o la seguridad de las personas. Por tanto son susceptibles de afectar a la mayora de stas. No obstante conviene distinguir en los factores de estrs los componentes objetivo y subjetivo. El componente objetivo de un acontecimiento viene dado por sus caractersticas fsicas (tipo, duracin, intensidad, repeticin), mientras que el componente subjetivo es personal y depende del sujeto afectado. Dentro de los elementos objetivos de un acontecimiento catastrfico que se correlacionan con una mayor incidencia de trastornos psquicos son: * La intensidad y severidad del acontecimiento traumtico. El riesgo de presentar alteraciones se relaciona de forma lineal con la gravedad del acontecimiento. * El nivel de exposicin. La exposicin aumenta el riesgo de padecer trastornos psquicos. * La repeticin de situaciones catastrficas produce efectos acumulativos. Adems, un acontecimiento puede revelar otros ms antiguos. * El tipo de catstrofe. Producen ms alteraciones aquellos acontecimientos frente a los cuales el individuo no suele estar preparado para reaccionar (graves catstrofes, asaltos criminales, secuestros, torturas y otros graves acontecimientos). * Otra serie de estresores como los que proceden del ambiente fsico (calor, fro, humedad, ruido, luz, contaminacin) como los que provienen del entorno psicosocial (ver u or el sufrimiento y las reacciones de la gente de alrededor, la falta de informacin, la incertidumbre o la imposibilidad de prever las consecuencias) y que son elementos casi constantes en las situaciones de catstrofes. Adems se han descrito la importancia de estresores previos al impacto del acontecimiento, como situaciones de tensin crnica mantenida y otras fuentes de estrs derivadas de las condiciones psicosociales (familiar, laboral, social) y biolgicas (estado de salud, edad, nutricin o hidratacin) del individuo.

2.2 Organismo sujeto a amenaza. Un mismo acontecimiento afecta, a sujetos diferentes, de distinta manera. Incluso acontecimientos, de caractersticas objetivas similares, pueden afectar de manera distinta al mismo sujeto. Un mismo suceso puede ser percibido como un estmulo para el desarrollo personal o como un dao progresivo que se perpeta crnicamente. Desde una perspectiva individual, el factor etiolgico ms importante va a ser el impacto subjetivo que tiene el acontecimiento sobre el sujeto. Existen una serie de factores individuales que determinan la valoracin subjetiva del acontecimiento:

(a) La historia personal del sujeto, sobre todo, los acontecimientos traumticos personales y de su entorno inmediato (familiares prximos). En relacin con el papel mediador de las experiencias, las defensas de que dispone un individuo se organizan bsicamente en torno a procesos atribucionales de naturaleza cognitiva. El sujeto atribuye determinadas propiedades a s mismo o al entorno que determinan el significado, ms o menos, amenazante de los estmulos. Tambin adquiere determinadas convicciones sobre su seguridad y vulnerabilidad. Cuando estos sujetos, que creen poder controlar el entorno, fracasan, desesperan y generalizan sus expectativas de fracaso a otras situaciones posteriores (atribucin de indefensin). (b) Variables tipo estado (antecedentes psiquitricos previos) pueden modificar la respuesta de un organismo a un agente de estrs (pero slo mientras dure el episodio patolgico). (c) Variables tipo rasgo. Parece ser que la ansiedad como rasgo se correlaciona con reacciones patolgicas al estrs. Este tipo se caracteriza por una propensin a la hipersensibilidad ante situaciones aversivas, inquietud, aprensin, sentimiento de estar en peligro o amenazado y a menudo se asocia con incontinencia emocional. La depresin, la inestabilidad emocional y la alexitimia tambin se han relacionado con reacciones patolgicas al estrs. Algunos trabajos sealan que las personalidades distmicas tenderan a descompensarse con sntomas depresivos y las personalidades ansiosas con crisis de angustia. (d) Mecanismos de defensa. Las teoras psicoanalticas atribuyen un gran valor a las estrategias que el Yo pone en marcha para reducir el impacto angustioso del acontecimiento. Bsicamente persiguen negar o distorsionar su existencia. Entre ellos podemos sealar los ms significativos: 1. Anulacin.- Persigue abolir el impacto del acontecimiento. El sujeto se encierra en una relacin que le proporciona seguridad (sociedad, familia, mdico). 2. Negacin.- El sujeto rechaza conocer la realidad del acontecimiento. A veces percibe y constata la realidad pero negando los elementos peyorativos. 3. Aislamiento.- Distanciamiento afectivo de la situacin amenazante. 4. Intelectualizacin.- Elaboracin de construcciones tericas (seudocientficas) sobre su estado y situacin (como si se tratase de otra persona). 5. Desplazamiento.- Transferencia de las preocupaciones o temores a otros temas menos amenazantes que su propio estado o situacin (se preocupa por temas menores: objetos materiales, problemas sociales, otros). 6. Regresin.- Repliegue sobre s mismo y bsqueda de apoyo afectivo retrocediendo a etapas ms inmaduras de su desarrollo. (e) Estrategias de ajuste al estrs (Coping strategies). Son el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales destinados a dominar, reducir o tolerar las exigencias internas o externas que amenazan o sobrepasan los recursos del individuo. Siguiendo a Lazarus y Folkman existen diversas estrategias de afrontamiento:

1. Confrontacin.- Conductas activas y directas que intentan alterar la situacin. Por ejemplo la implicacin activa en las tareas de salvamento y atencin a heridos. 2. Autocontrol.- Conductas para controlar las propias emociones y acciones. Por ejemplo esfuerzos por mantener la calma. 3. Bsqueda de apoyo social.- Conductas para obtener informacin, ayudas directas (cuidados, servicios) o apoyo emocional (simpata, comprensin). 4. Planificacin.- Anlisis y preparacin de las acciones. 5. Reevaluacin positiva.- Conductas de bsqueda de un significado positivo que implique un desarrollo o crecimiento personal. 6. Aceptacin de la propia responsabilidad y conductas de disculpa y compensacin. 7. Evitacin.- Conductas para distanciarse de la situacin. Por ejemplo huida o alejamiento de la situacin. 8. Negacin.- No toma en consideracin los peligros o riesgos de la situacin con un distanciamiento de la realidad. 9. Vigilancia.- Enfocan la atencin sobre los propios sntomas y problemas. En vez de centrarse en resolver la situacin, se centran en s mismos (en el dao que han sufrido o pueden sufrir).

2.3 Variables ambientales. Aqu se incluyen las circunstancias en que se desarrolla la situacin y los apoyos sociales y familiares. El apoyo social es una variable protectora frente al estrs. Ms concretamente, la percepcin de tener apoyo social estimula y mejora las estrategias de afrontamiento y hace menos necesaria la utilizacin de otros mecanismos de defensa. El apoyo social puede definirse sobre la base del entramado de relaciones personales que tiene el sujeto y del grado de intimidad, solidaridad y confianza que se comparte con las otras personas. Sin embargo en ocasiones el apoyo social no slo tiene efectos positivos para el desarrollo de la respuesta de estrs, sino que tambin pueden describirse algunos efectos negativos. Entre los positivos cabe destacar el inestimable apoyo emocional en que el sujeto se siente querido y cuidado y el apoyo material y de informacin de todo tipo de servicios. Sin embargo entre los efectos negativos nos encontramos con que se pueden establecer situaciones de agravio comparativo entre sujetos, si el apoyo es incompleto o no es el adecuado puede causar mayor irritacin o si ste es excesivo dar lugar a una dependencia tambin excesiva; asimismo si la informacin es inadecuada o mal proporcionada puede causar en el individuo una mayor incertidumbre.

3. Respuestas de estrs.

El estrs, como concepto operativo, se define como un estado de activacin que depende de las evaluaciones que el organismo realiza del entorno. La fisiologa de este estado de activacin ha sido objeto de abundante investigacin experimental. Segn los diferentes instrumentos y medidas para registrar las diferentes variables implicadas, se aprecian distintas dimensiones en las respuestas de estrs: * Activacin cerebral-cortical * Autonmica * Neuroendocrina * Inmunitaria * Conductual 3.1 Activacin cerebral-cortical. La activacin cerebral es promovida por la accin del sistema reticular, bajo la influencia de la sobreestimulacin (estmulos externos, internos o ambos) que incide sobre l. Este sistema mantiene interrelaciones funcionales con otras estructuras cerebrales que contribuyen por mecanismos de retroalimentacin (feedback) a regular sus efectos. Dentro de las regiones cerebrales involucradas se incluyen: los sistemas de recogida de estmulos sensoriales, los sistemas moduladores del estado de arousal, el tlamo, la amgdala, el locus coeruleus, el hipocampo y la corteza cingular y frontal. El input sensorial proyecta en el Tlamo que modula la fidelidad del procesamiento sensorial. Los sistemas moduladores del estado de arousal se encuentran a nivel del tallo cerebral, incluyen el locus coeruleus (responsable de la hiperactivacin noradrenrgica), los ncleos del rafe (serotoninrgicos) que modulan la actividad del locus coeruleus y ncleos reticulares (colinrgicos) que tambin ejercen una funcin moduladora de la activacin. La amgdala es importante en el condicionamiento del miedo y en la extincin de las asociaciones sensoriales y cognitivas del trauma original, as como los componentes de ansiedad. Modula la generacin de emociones. De forma anloga, la amgdala sirve para integrar los estmulos sensoriales y cognitivos desde mltiples reas cerebrales. El crtex del hipocampo y parahipocampo es importante para el proceso inicial de almacenamiento de la memoria, en ntima conexin con la amgdala. Tanto el hipocampo como la amgdala tienen mltiples proyecciones a las reas corticales, donde son almacenados eventualmente los recuerdos. El crtex cingular cambia las prioridades de la atencin y de la concentracin. El crtex frontal genera el plan de prioridades para las capacidades de atencin y memoria de trabajo. La interaccin compleja de todas estas estructuras podra determinar las alteraciones en el procesamiento emocional y cognitivo de los recuerdos traumticos.

3.2 Activacin autonmica. La activacin autonmica acta por medio del sistema simptico adrenal, encargado de mantener el medio interno en estado uniforme (homeostasis) y de facilitar las respuestas de lucha o huida (de distinto significado emocional). La noradrenalina y la adrenalina son indicadores bioqumicos de este proceso. La noradrenalina se ha usado como indicador bioqumico de la capacidad adaptativa, as sus concentraciones fluctan segn las apreciaciones que el organismo hace de la

situacin y de los recursos para afrontarla. Su disponibilidad parece incrementarse en caso de estrs fsico agudo o crnico, en los estados de clera y agresividad, en caso de interaccin social difcil y en conductas de alto riesgo. La adrenalina se ha considerado el indicador bioqumico de la actividad emocional del sujeto. Se incrementa en el estrs psquico y en los estados de ansiedad, impredicibilidad e incertidumbre. A nivel cerebral existen ncleos, noradrenrgicos y adrenrgicos, distribuidos por la protuberancia que inervan el tronco cerebral. El ncleo noradrenrgico principal es el locus coeruleus que se localiza bilateralmente en el suelo del IV ventrculo y representa la principal fuente de inervacin noradrenrgica del SNC. Esta estructura tiene una funcin moduladora de las reacciones de alarma. Recibe aferencias sensitivas medulares, as como del crtex frontal, sistema lmbico, hipotlamo, sustancia negra, formacin reticular y ncleos del rafe (stas inhibitorias). Proyecta su actividad sobre el crtex, sistema lmbico, hipotlamo, tronco cerebral y zonas espinomedulares.

3.3 Activacin neuroendocrina. La respuesta neuroendocrina es complementaria de la anterior. Adems es relativamente lenta, y decrece con el tiempo, cuando se repiten o mantienen los estmulos estresantes. Es una respuesta compleja en la que se han podido identificar tres sistemas secuenciales de reaccin: * Un sistema de reaccin rpida caracterizado por el incremento de las catecolaminas (Adrenalina y Noradrenalina), prolactina y de la hormona del crecimiento y por la disminucin de la insulina, los estrgenos y los andrgenos (testosterona). * Un segundo sistema (reaccin semi rpida), constituido por el eje hipotlamohipfiso-adrenal. * Un tercer sistema es el de reaccin lenta, representado por las hormonas tiroideas. La activacin del sistema hipotlamo-hipfisis-suprarrenal constituye un indicador biolgico del estrs. Un incremento de la ACTH hipofisaria y de las hormonas de la corteza suprarrenal, se pueden evidenciar en las situaciones de amenaza, prdida de control, incertidumbre, huida o derrota y se expresa subjetivamente bajo la forma de un estado emocional desagradable (malestar, ansiedad o depresin). El cortisol y la corticosterona secretados por las suprarrenales parecen actuar como tranquilizantes tisulares. Son, pues, hormonas con valor adaptativo y restaurador, incluso en su aspecto moderador de las reacciones inflamatorias e inmunitarias.

3.4 Activacin inmunitaria. Las defensas inmunitarias disminuyen con el estrs. As se aprecian una serie de alteraciones: hipoplasia del tejido linfoide, disminucin de anticuerpos, disminucin de a capacidad de transformacin linfoblstica, disminucin de las inmunoglobulinas A y G, de las clulas NK (Natural Killer) y de la actividad fagocitaria de los leucocitos. 3.5 Otras alteraciones biolgicas.

El estrs tambin induce incrementos selectivos en la liberacin de dopamina en interaccin con otros mediadores qumicos. Otros sistemas que tambin se han implicado han sido los sistemas serotoninrgicos y benzodiacepnicos cerebrales, sustentando una base razonable para los tratamientos farmacolgicos (benzodiacepinas y antidepresivos). Tambin se han relacionado las alteraciones en los sistemas opioides endgenos, las encefalinas y las endorfinas, en las respuestas afectivas al estrs y en el desarrollo de sntomas postraumticos. Se han propuesto hiptesis de adiccin al estrs, por analoga entre los sntomas postraumticos con los sntomas de abstinencia a opiceos. La reiteracin de estmulos que evocan el trauma sufrido determinara la secrecin de opiceos endgenos. 3.6 Activacin conductual. La activacin es un proceso biolgico que prepara al organismo para afrontar las situaciones de amenaza por medio de conductas que persiguen suprimir los estmulos amenazadores o reducir la activacin biolgica que provocan. Estas conductas pueden ser adaptativas o no. Las conductas adaptativas se caracterizan por reducir el nivel de la activacin y restaurar el equilibrio homeosttico del organismo. Estas conductas actan sobre el entorno para modificarlo y adquirir la cognicin de control sobre l. Esto permite suprimir la activacin neuroendocrina y mantener el predominio funcional del sistema activador de la accin o de recompensa, sustentador de las conductas consumatorias y de los estados emocionales gratificantes. Este sistema se apoya sobre la activacin noradrenrgica y simptico adrenrgica mdulo suprarrenal. Tambin pueden ser adaptativas una serie de conductas sustitutivas (comer, beber, dormir, hacer ejercicio, actividad sexual o de otro tipo, etc.) que reducen la tensin. Las inadaptativas pueden ser conductas persistentes e inadacuadas de lucha, huida o inhibicin conductual. Estas conductas no permiten obtener el control de la situacin, no suprimen la cognicin de amenaza y, generalmente, se acompaan de emociones desagradables (ira, clera, desesperanza, abatimiento). El control nervioso de estas conductas se encuentra a nivel amigdalino y del sistema periventricular, septo? hipocmpico inhibidor de la accin (inhibicin conductual). Se apoya sobre la activacin simptico adrenal con secreccin de ACTH y corticoides (huida) y sobre una posible disfuncin serotoninrgica septo-hipocmpica (inhibicin).

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