P R O C E S O S

anemias

Definicin funcional
Secuencia de actividades dirigidas al diagnstico de anemia en pacientes con signos/ sntomas de sospecha; caracterizacin del tipo de anemia y su etiologa mediante realizacin de pruebas complementarias especficas e instauracin del tratamiento adecuado. Incluye la realizacin de actividades preventivas sobre grupos en situacin de riesgo de anemia, especialmente la ferropnica.

Normas de calidad Atencin Primaria

Prevencin primaria de ferropenia: Poblacin general: - No est indicada la administracin de preparados de hierro con fines preventivos. - Se debe informar especficamente de que no hay evidencia del beneficio del consumo de suplementos de hierro en mujeres en edad frtil. - Fomentar una alimentacin variada y equilibrada que garantice una ingesta de todos los nutrientes esenciales. - A las mujeres con dieta baja en hierro se les recomienda el consumo de alimentos con alto contenido en hierro. Embarazo: - No existe evidencia clara de la eficacia del consumo general de suplementos de hierro. A los nios nacidos pretrmino, de bajo peso, se les debe suplementar la alimentacin con hierro oral en el primer ao. Nios menores de 6 meses. - Alimentados exclusivamente con lactancia materna: no necesitan suplementos de hierro (B). - Alimentados con leche artificial: se debe garantizar el adecuado contenido de Fe en el preparado. Nios mayores de 6 meses. - Alimentados exclusivamente con lactancia materna hasta los 6 meses: asegurar la ingesta de 1mg/ Kg/ da de Fe en los alimentos de continuacin o suplementar esta cantidad con Fe oral en gotas. - Al incorporar alimentos de continuacin slidos, garantizar el consumo de Fe teniendo en cuenta los siguientes aspectos: - Dos tomas diarias de cereales enriquecidos con hierro cubren los requerimientos necesarios (B). - Los alimentos ricos en vitamina C (frutas, verduras, zumos...) mejoran la absorcin de hierro. - No se aconseja el consumo de leche de cabra, vaca o soja antes de los 12 meses de edad. Prevencin secundaria de ferropenia: Poblacin general: - No hay evidencia para recomendar anlisis rutinarios de deteccin de ferropenia en sujetos asintomticos.

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Colectivos en situaciones de riesgo: - Mujeres en edad frtil con menstruaciones copiosas u otras prdidas de sangre, baja ingesta de hierro o diagnstico previo de anemia: - Tratamiento: 60-120 mg. de sulfato ferroso al da durante 2-3 meses y correcciones en la dieta. - Si a las 4 semanas no responde al tratamiento, a pesar de un buen seguimiento, una dieta adecuada y ausencia de enfermedad aguda, hay que investigar las causas. - Nios menores de 5 aos: - Pertenecientes a familias en situacin de desigualdad socioeconmica y cultural. - Nacidos pretrmino y de bajo peso, con sospecha carencial. - Alimentados exclusivamente con lactancia materna, despus de los 6 meses de edad. - Nios en situaciones especiales (procesos infecciosos, desrdenes inflamatorios, tratamientos que interfieren la absorcin, dietas restrictivas, prdidas importantes de sangre por accidentes, o ciruga...) (B) - Control, tratamiento y seguimiento: - Realizar controles entre los 9 y12 meses de edad, 6 meses despus y anualmente hasta los 5 aos (C). - Tratamiento: 3 mg de sulfato ferroso/ Kg/ da en gotas administradas entre las comidas e insistir en una dieta adecuada con alimentos ricos en hierro. - Repetir el control a los 6 meses de terminar el tratamiento. Si la Hb no se normaliza y se ha seguido correctamente el tratamiento, iniciar estudio para determinar las causas. Paciente diagnosticado de anemia mediante hemograma Realizacin de historia clnica completa que recoja antecedentes personales y familiares (beta-talasemia, anemias sideroblsticas) as como hbitos dietticos e ingesta de frmacos gastrolesivos y viajes a pases tropicales. Valorar especialmente los sntomas relacionados con alteraciones hemodinmicas (disnea progresiva), alteraciones digestivas, trastornos menstruales y astenia, y signos como taquicardia, hipotensin, palidez conjuntival, fragilidad ungueal, cada de cabello, prdida de peso, rectorragias, melenas, metrorragias, hiper-proiomenorreas. Categorizacin morfolgica de la anemia en funcin del valor corpuscular medio (VCM) con solicitud y posterior interpretacin de perfiles analticos bsicos, en funcin del tipo morfolgico: - Anemia macroctica VCM >100 fl: - Solicitar el perfil bsico: reticulocitos, bilirrubina, haptoglobina, LDH, test de Coombs directo, vitamina B12 y cido flico. Si se confirma: - Anemia hemoltica y sndrome mielodisplsico: solicitar consulta con Hematologa. - Crisis reticulocitaria tras sangrado agudo: investigar las causas del sangrado. - Anemia megaloblstica: solicitar anticuerpos anticlulas parietales, frente al Factor Intrnseco de Castle y gastroscopia. Iniciar tratamiento con hidroxicobalamina, cianocobalamina o con cido flico (previa exclusin del dficit de vitamina B12), comprobar normalizacin de la Hb a las 4-8 semanas y, en caso de que no exista respuesta, solicitar consulta con Hematologa, para posible estudio de medula sea.

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- Es necesario descartar causas no hematolgicas de macrocitosis: alcoholismo, hepatopata, hipotiroidismo, hipoxia, as como el consumo de medicamentos que afectan la sntesis de ADN o el metabolismo de la vitamina B12 o cido flico. Indagar sobre sntomas neurolgicos, digestivos, glositis y queilitis y en caso de sospechar causas no hematolgicas de macrocitosis, solicitar segn clnica, pruebas de funcin heptica, marcadores de consumo de alcohol y TSH. - Anemia normoctica VCM 80-100 fl: - Solicitar perfil bsico: sideremia, ferritina, transferrina, reticulocitos, haptoglobina, LDH, bilirrubina y test de Coombs directo. Si se confirma: - Anemia hemoltica o anemia difcil de clacificar: solicitar consulta con Hematologa. - Crisis reticulocitaria tras sangrado agudo: investigar la causa del sangrado. - Anemia ferropnica en estado inicial o asociada a enfermedad crnica: Si existe sospecha de enfermedad crnica, realizar estudio en funcin de las caractersticas clnicas del paciente. Iniciar tratamiento con Fe si se hubiera confirmado su dficit y controlarlo mediante la determinacin de los niveles de Hb al mes, y posteriormente, cada tres meses, durante el primer ao. - Anemia microctica VCM < 80 fl: - Indagar sobre hbitos dietticos, consumo de frmacos gastrolesivos, sintomatologa digestiva y prdidas menstruales. - Solicitar el perfil bsico: reticulocitos, sideremia, transferrina y ferritina. En caso de historia familiar sugerente de hemoglobinopata solicitar tambin electroforesis de Hb con determinacin de Hb A2 y Hb F: - Si la sideremia es baja y la ferritina <12 g dl: Anemia ferropnica, se debe iniciar el tratamiento e investigar posible causa de sangrado. - Si la sideremia y la ferritina son normales o altas, hay que considerar: - Beta-talasemia: derivar a Hematologa para realizar estudio familiar. - Anemia sideroblstica: solicitar consulta con Hematlogo o Internista. - Enfermedad crnica: investigar la causa en funcin de las caractersticas clnicas del paciente.

Atencin Especializada
Medicina Interna Actuar segn la categorizacin morfolgica: Anemia macroctica / normoctica - Valorar si es oportuno el estudio de mdula sea. - En caso de anemia macroctica, valorar la realizacin de endoscopia oral. - Si los datos analticos son compatibles con anemia hemoltica, investigar el origen: - Congnito: membranopata, enzimopata, hemoglobinopata. - Adquirido: hiperesplenismo, inmunes, alteraciones de membrana, causa mecnica, txica. - Solicitar consulta con Hematologa si se precisan test hematolgicos complejos. Anemia microctica: - Realizar la secuencia de pruebas diagnsticas segn las actividades de Digestivo. - Valorar si es oportuno el estudio de mdula sea (anemia sideroblstica). - Consultar con Hematologa si se precisan test hematolgicos complejos.

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Digestivo Realizacin de endoscopia del tracto digestivo alta o baja, para la investigacin etiolgica digestiva de anemia ferropnica y anemia megaloblstica. Realizacin de nuevas exploraciones en caso de negatividad de las anteriores y si la anemia es tributaria de transfusiones frecuentes o se han visualizado prdidas sanguneas digestivas: - Radiologa de intestino delgado slo si existe historia sugerente de enfermedad de Crohn. - En pacientes > 65 aos, segn las posibilidades tcnicas del servicio y agresividad de la prueba, realizar estudio para el diagnstico de angiodisplasia por el siguiente orden: cpsula entrica, arteriografa mesentrica, enteroscopia oral y enteroscopia intraoperatoria. - En pacientes jvenes, el Divertculo de Meckel que no produce melena es muy raro. En estos casos la laparotoma diagnstica es la exploracin ms sensible, frente a la gammagrafa, de menor sensibilidad. Informar de los resultados al mdico solicitante. Hematologa Valorar los datos aportados, historia, exploraciones, y solicitar nuevas exploraciones en funcin de la sospecha diagnstica: Anemia macroctica / normoctica en las que se ha descartado carencia de B12, cido flico o hierro, y que se acompaan o no de alteraciones de los parmetros bioqumicos (bilirrubina indirecta elevada, LDH alta, haptoglobina baja o ausente, etc.): - Si sospechamos crisis hemoltica: ingreso hospitalario. - En caso de sospecha de anemia hemoltica, estudio a nivel ambulatorio, si la situacin clnica del paciente lo permite, y solicitar: - Morfologa de sangre perifrica - Test de Coombs directo - Resistencia globular osmtica (RGO) - Autohemlisis - Enzimas eritrocitarias - Hemosiderinuria - Ham-Sucrosa - Marcadores HPN - Formacin de corpsculos de Heinz - Si este estudio ya viene realizado desde otra especialidad (Medicina Interna), y en funcin de las posibilidades de cada centro se solicitar: - Medula sea: morfologa, recuento celular diferencial, tincin de Perls, parsitos etc. - Biopsia medular - Otras electroforesis de Hb - Curvas de disociacin de oxihemoglobina. - En funcin del resultado de las pruebas complementarias, el diagnstico y la actitud terapetica sern: - Anemia hemoltica congnita por alteracin de membrana: - Valorar la necesidad de realizar estudios ms sofisticados de la estructura de membrana.

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- Simultneamente se debe iniciar tratamiento preventivo con acido flico, estudio familiar y consejo gentico. - Ocasionalmente, ser necesario el tratamiento con transfusiones, esplenectoma, colecistectoma, etc. - Anemia hemoltica microangioptica: descartar patologa asociada, que requerir consulta por el servicio correspondiente. - Anemia hemoltica autoinmune (AHAI) : - Tipificar los anticuerpos: IgG, IgM, C3d..., e identificar otros, si fuese posible. - En caso de AHAI: por anticuerpos calientes, se puede instaurar tratamiento esteroideo o con otros inmunosupresores, esplenectoma, etc., segn respuesta. - En caso de anticuerpos fros hay que recurrir a la plasmafresis directamente e investigar la patologa primaria causante de esta AHAI: sndrome linfoproliferativo crnico (SLPC), infecciones virales, etc. - Anemia por dficits enzimticos: hay que informar al paciente sobre los factores desencadenantes de la crisis hemoltica para que evite la exposicin a las mismas. Realizar consejo gentico y estudio familiar. - Anemia hemoltica inmune secundaria a frmacos: si hay signos claros de hemlisis, los estudios anteriores son negativos y el test de Coombs directo es negativo. - Aplasia pura de serie roja, sndrome mielodisplsico o anemia sideroblstica (congnitas, adquiridas, secundarias, intoxicacin con plomo, frmacos etc.): se debe realizar una investigacin de causas secundarias as como un seguimiento compartido con Medicina Interna y AP. Anemias microcticas: - Anemias microcticas sin dficit de Fe o con dficit que no responden a tratamiento: - Valorar nuevamente la historia y datos complementarios aportados, incidiendo sobre aquellos aspectos de la historia ms orientativos y solicitar: - Morfologa de sangre perifrica (microcitosis, dianocitosis, eliptocitos, esquistocitos, punteado basfilo...) - Mdula sea, con tincin de Perls. - Dosificacin de EPO, si procede. - Electroforesis de Hb, otras. - Seguimiento de la beta-talasemia si se confirma. - En caso de ferropenia que no responde a tratamiento lo primero ser comprobar la adherencia al mismo. Ante la duda, se podr plantear tratamiento vigilado o parenteral si no se hizo en otros niveles asistenciales. Normas de calidad incluidas en el Contrato Programa Consejera/SAS. La eficacia de tratamiento con sales de hierro en la anemia ferropnica se comprobar mediante control de reticulocitos a los 10 das de iniciado el mismo; verificacin de la elevacin de niveles de hemoglobina al mes; y mantenimiento de la respuesta por controles sucesivos cada tres meses durante el primer ao. El sulfato ferroso es el preparado de eleccin para el tratamiento de la anemia ferropnicaque deber mantenerse hasta tres meses despus de la normalizacin de los valores de hemoglobina.

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A LGORITMO DIAGNSTICO :

ANEMIA MICROCTICA. AP

Paciente con anemia

1 Consulta de AP: Diagnstico de anemia microctica Registro de datos

Historia familiar sugerente de hemoglobinopata

NO

Solicitar: Electroforesis de Hb con Hb A2 y Hb F

- Solicitar: sideremia, ferritina, transferrina, reticulocitos. - Registrar hbitos dietticos, consumo de frmacos gastrolesivos, sintomatologa digestiva y prdidas menstruales

2 Consulta de AP Interpretacion y registro de resultados Informar al paciente

Beta-talasemia

Anemia sideroblstica: investigar causas Cita para M. Interna/ Hematologa

Anemia ferropnica Iniciar tratamiento con Fe Investigacin ginecolgica Investigacin etiologa digestiva: endoscopia alta, trnsito G-D, enema de bario ... Seguimiento del tratamiento con Fe: Hb, Fe y ferrita al mes y despues trimestral

Informe de los resultados de las distintas especialidades

3 Consulta de AP y sucesivas

Cita para M. Interna/ Hematologa/Digestivo Seguimiento compartido AP/ Hematologa

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Seguimiento

Conexin con otro proceso

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A LGORITMO DIAGNSTICO :

ANEMIA NORMOCTICA. AP

Paciente con anemia

1 Consulta de AP: Diagnstico de anemia normoctica Registro de datos

Sospecha clinica de enfermedad crnica

NO

Solicitar: VSG, PCR, creatinina, glucosa, funcin heptica TSH, factor reumatoide ANA, etc.

Solicitar: sideremia, ferritina, transferrina, reticulocitos, haptoglobina, LDH, bilirrubina y test de Coombs directo.

2 Consulta de AP Interpretacin y registro de resultados Informar al paciente

Confirmacin de Anemia enfermedad crnica hemoltica o persistente de enfermedad sistmatica no hematolgica Cita para M. Interna/ Hematologa, Digestivo o Ginecologa Informe de los resultados de las distintas especialidades

Crisis Anemia mal Anemia reticulocitaria clasificable ferropnica estado inicial Iniciar tratamiento con Fe

3 Consulta de AP y sucesivas

Seguimiento del tratamiento con Fe: Hb, Fe y ferrita al mes y despues trimestral

Salida del proceso

Seguimiento
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A LGORITMO DIAGNSTICO :

ANEMIA MACROCTICA. AP

Paciente con anemia

1 Consulta de AP: Diagnstico de anemia macroctica Registro de datos

Sospecha causas no hematolgicas de macrocitosis

NO

Solicitar: pruebas de funcin heptica, consumo de alcohol y perfil tiroideo

Solicitar: reticulocitos, LDH, haptoglobina, bilirrubina y test de Coombs directo, vit B12 y cido flico

2 Consulta de AP Interpretacin y registro de resultados Informar al paciente

Confirmacin Anemia Anemia Crisis Sospecha de de enfermedad hemoltica reticulocitaria sndrome megaloblstica sistmatica mielodisplsico no hematolgica Cita para M. Interna/ Hematologa, Digestivo
NO

Iniciar tratamiento con vit. B12 Solicitar AC anticlulas S parietales frente a Factor Informe de los Intrnseco/gastroscopia resultados de Comprobar crisis reticulocitaria (1-2 las distintas 3 Consulta de AP semanas de iniciado tratamiento) especialidades y sucesivas Si no se ha normalizado Hb a las 4-8 semanas de inicio tratamiento Salida Seguimiento del proceso Hematologa
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Estudio en AP

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A LGORITMO DIAGNSTICO :

HEMATOLOGA

Paciente procedente de AP/AE

Valorar historia y pruebas realizadas. Solicitar nuevas pruebas en funcin de la sospecha diagnstica Anemia macro o normoctica Anemia microctica

Descartar la carencia de vitamina B12, acido flico o hierro

-Solicitar estudio de anemia hemoltica en caso de sospecha -Mdula sea -Electroforesis de Hb, curva de disociacin O-Hb
A. hemoltica congnita A. dficit enzimticos HPN A. hemoltica microangioptica A. hemoltica autoinmune -Aplasia pura de serie roja -Sndrome mielodisplsico -A. sideroblstica A. hemoltica secundaria a frmacos Kala-Azar

Ferropenia que no responde al tratamiento comprobar la adherencia al mismo y ensayar tratamiento vigilado o parenteral

-Morfologa de sangre perifrica -Mdula sea -Dosificacin de EPO -Electroforesis de Hb

Anemia serie roja

Tratamiento preventivo con cido flico Estudio familiar y consejo gentico Seguimiento Seguimiento en conjunto Hematologa con AP Investigar causas secundarias

Anemia sideroblstica

Seguimiento conjunto con AP/ Otras especialidades

A. por trastornos crnicos

Salida del proceso

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