Livro Planejamento SCARSO

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia
JOS SCARSO FILHO MAURCIO ANDRADE BARRETO URBINO DA ROCHA TUNES
JOS SCARSO FILHO, CD

Professor da Disciplina de Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. Professor do Curso de Especializao em Implantodontia - ABO-BA.
MAURCIO ANDRADE BARRETO, CD

Professor do Curso de Odontologia da Fundao para o Desenvolvimento das Cincias - BA. Professor do Curso de Especializao em Implantodontia da ABO-BA. Graduado em Medicina pela Faculdade Fundao para o Desenvolvimento das Cincias - BA.
URBINO DA ROCHA TUNES, CD

Professor Titular e Diretor do Curso de Odontologia da Fundao para o Desenvolvimento das Cincias - BA. Professor do Curso de Especializao em Implantodontia da ABO-BA.
2001
DIVISO ODONTOLGICA
Prefcio
O objetivo desta obra discutir importantes aspectos relacionados ao planejamento cirrgicoprottico em implantodontia, com vistas obteno da esttica e harmonia numa composio dentofacial. A excelncia do trabalho est em expor idias inditas de forma clara e precisa, de modo a facilitar o aprendizado. Em fundamentos e bases so analisados inicialmente os elementos anatmicos da esttica oral e as caractersticas do Sistema Brnemark e ITI. Subseqentemente, foi feito uma correlao entre a anatomia e as caractersticas do implante, o que gerou diretrizes primordiais na determinao da melhor posio espacial do implante no processo alveolar. Por fim, discutiu-se uma filosofia de planejamento e tratamento que possibilita a obteno de esttica,funo e fontica com a prtese tecido-integrada. A fase clnica procurou descrever a terapia com implantes do incio ao fim.Aps analisar a abordagem inicial do paciente,este captulo descreveu os passos para confeco de guias e determinao do tipo, quantidade e disposio dos implantes. Posteriomente, so descritas as manobras cirrgicas disponveis para aplicao nas diversas fases do tratamento com implantes e a resoluo prottica de diversas situaes clnicas.
Da esquerda para a direita: Dr. Maurcio A. Barreto, Dr. Urbino da Rocha Tunes, Dr.Jos Scarso Filho.
ndice
PARTE 1- FUNDAMENTOS E BASE Captulo 1 Elementos anatmicos da esttica ..................................................................................................... 3 Elementos faciais ................................................................................................................................ 3 Componentes do sorriso ..................................................................................................................... 4 Elementos dentrios ........................................................................................................................... 7 Os incisivos centrais superiores (ICS) ................................................................................................ 7 Morfologia alveolar - (ICS) ................................................................................................................ 10 Morfologia dentoalveolar - (ICS) ....................................................................................................... 11 Os incisivos laterais superiores (ILS) ............................................................................................... 1 2 Morfologia alveolar ........................................................................................................................... 15 Morfologia dentoalveolar - (ILS) ........................................................................................................ 16 Os caninos superiores (CS) .............................................................................................................. 18 Morfologia alveolar - (CS) ................................................................................................................. 20 Morfologia dentoalveolar - (CS) ........................................................................................................ 22 Linha mediana dos dentes ................................................................................................................ 23 Proporo urea ............................................................................................................................... 23 Alinhamento axial ............................................................................................................................. 26 Arranjo dental ................................................................................................................................... 26 Gradao .......................................................................................................................................... 26 Elementos gengivais ......................................................................................................................... 29 Captulo 2 Caractersticas dos sistemas de implantes ....................................................................................... 33 O sistema Brnemark ....................................................................................................................... 33 Os componentes cirrgicos .............................................................................................................. 33 Os implantes ..................................................................................................................................... 33 Os cicatrizadores .............................................................................................................................. 35 Os componentes protticos .............................................................................................................. 35 Edentulismo unitrio ......................................................................................................................... 38 Edentulismo parcial ou total .............................................................................................................. 40 Intermedirios adaptveis ................................................................................................................. 42 Sistema ITI ........................................................................................................................................ 43 Os componentes cirrgicos .............................................................................................................. 45 Os implantes ..................................................................................................................................... 45
XIII
Os parafusos de cobertura ou coverscrews ..............................................................................................50 Os componentes protticos ..............................................................................................................51 Captulo 3 Correlao dentria ..........................................................................................................................57 Posio tima do implante ...............................................................................................................57 Sentido vestbulo-linguo/palatal (ntero-posterior) ..........................................................................58 Sentido mesiodistal (mediolateral) ...................................................................................................60 Sentido pico-coronal (spero-inferior) ............................................................................................60 Captulo 4 Raciocnio para a obteno da esttica com implantes ..................................................................63 Quais estruturas do SE foram perdidas ou modificadas? .................................................................. 63 A reconstruo dos defeitos (estruturas perdidas ou modificadas) obrigatria para o xito do tratamento com implantes? ..............................................................................................................70
PARTE II - FASE CLNICA Captulo 5 Sistemtica da abordagem inicial do paciente .................................................................................77 Abordagem inicial do cliente ............................................................................................................77 Aplicao do questionrio mdico auto-aplicativo ...........................................................................77 Solicitao da documentao inicial ................................................................................................85 Captulo 6 Planejamento cirrgico-prottico ......................................................................................................91 Obteno da posio dentria tima final (PDOF) - Guia de diagnstico ......................................91 Obteno da rplica em acrlico incolor do guia de diagnstico ou do guia esttico ..................... 96 Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metlicos .......................................97 Posicionamento do cone metlico ...................................................................................................99 Utilizao da liberdade controlada obtida com o cone metlico .......................................................101 Edentulismo Unitrio ...................................................................................................................................107 Edentulismo Parcial Superior Anterior .....................................................................................................107 Disposio dos implantes ........................................................................................................................108 PDOI - Posio dentria tima do implante ........................................................................................110 POOI - Posio ssea tima do implante ............................................................................................111 PCDI - Posio compatvel dente-implante .........................................................................................111 Plano de tratamento final ......................................................................................................................112 Contrato de prestao de servios ......................................................................................................112
xiv
Captulo 7 Procedimentos cirrgicos ...............................................................................................................119 1 - Pr-Extrao .............................................................................................................................. 121 2 - Pr-Implante .............................................................................................................................. 127 3 - Primeiro Estgio Cirrgico ........................................................................................................ 134 4- Entre Estgios Cirrgicos ........................................................................................................... 140 ................ 5 - Segundo Estgio Cirrgico ....................................................................................................... 147 Captulo 8 Procedimentos protticos ............................................................................................................... 157 Reconstruo do edentulismo unitrio maxilar anterior - passo a passo ...................................... 157 Reconstruo do edentulismo parcial maxilar posterior - passo a passo ..................................... 160 Reconstruo do edentulismo unitrio anterior associado enxerto sseo - passo a passo ...... 162 Reconstruo do edentulismo parcial mandibular posterior - passo a passo ......................................164 Reconstruo do edentulismo parcial maxilar anterior e posterior associado enxerto de seio maxilar .............................................................................................. 167 Reconstruo do edentulismo unitrio anterior - passo a passo .................................................. 171
xv
Parte 1 Fundamentos e base
1 Elementos anatmicos da esttica

OBJETIVOS DO CAPTULO
Ao final deste captulo o leitor estar apto a compreender o s elementos anatmicos da esttica: facial dentria gengival
Elementos anatmicos da esttica

O estudo dos elementos anatmicos da esttica de suma importncia, pois a obteno e a restaurao da
beleza esto condicionadas, na maioria das vezes, ao restabelecimento dos padres anatmicos normais. O objetivo deste captulo discutir um a um esses elementos da esttica, como nos resume o Quadro 1.
Quadro 1 Elementos anatmicos da esttica Elementos Faciais Sulcos da expresso facial Componentes do sorriso Linha do lbio Espao negativo Simetria do sorriso Linha oclusal ou plano frontal de ocluso Sorriso perfeito Elementos Dentrios Morfologia dentria Morfologia alveolar Morfologia dentoalveolar Linha mediana dos dentes Proporo urea Alinhamento axial Arranjo dental Gradao Elementos Gengivais Gengiva inserida Gengiva marginal livre Papila Mucosa alveolar
Elementos faciais
As relaes existentes entre os dentes e os lbios no sorrir e sua integrao harmnica com a face so fatores determinantes na composio de um sorriso agradvel. Da a importncia do estudo dos elementos anatmicos da esttica facial.
uma disposio perpendicular ao muscular, ocorre naturalmente com a contrao dos msculos da expresso facial e tende a tornar-se mais visvel medida que o indivduo envelhece. O arcabouo dentoalveolar age decisivamente no suporte labial, influenciando a esttica da zona do sorriso. Observar a Figura 1.1, que especifica os principais sulcos da face.
Sulcos da expresso facial

A presena de sulcos e cristas na epiderme, em
Fig.1.1
Sulcos e cristas da regio perioral.
Componentes do sorriso
Linha do lbio
A magnitude da exposio dentria durante o sorriso fator esttico decisivo na composio dentofacial. A Odontologia costuma classificar a linha do lbio em referncia exposio do ICS como sendo alta, mediana e baixa (Figuras 1.2A-C). Os fatores determinantes no posicionamento do lbio so o grau de contrao da musculatura facial, e a morfologia dentoalveolar. Do ponto de vista esttico, o posicionamento vertical ideal durante o sorriso aquele em que a borda do lbio se situa na margem cervical dos incisivos centrais superiores. A linha do lbio superior durante o sorriso deve, idealmente, perfazer uma curvatura de concavidade superior desenhada ao longo das bordas cervicais dos quatro incisivos anteriores superiores. A linha do lbio inf er i or deve apresentar uma concavidade superior mais acentuada e acompanhar a borda incisoclusal dos dentes superiores (Figura 1.3).
dentofacial, enquanto sua ausncia confere uma aparncia agressiva ao indivduo (Figuras 1.4A-B).
Simetria do sorriso
A simetria do sorriso refere-se ao posicionamento relativamente simtrico dos cantos da boca no plano vertical. Numa vista frontal, a linha comissural deve coincidir com a linha pupilar, e na composio dentolabial a linha comissural deve coincidir com o plano oclusal. (Figuras 1.5A-B).
Sorriso perfeito
De acordo com os padres de beleza e harmonia incorporados em nossa cultura, este o retrato do sorriso perfeito (Figura 1.6): 1. A borda do lbio superior situa-se na margem gengival dos incisivos centrais superiores e apresenta uma discreta concavidade superior. 2. A linha do lbio inferior durante o sorriso deve, idealmente, perfazer uma curvatura de concavidade superior desenhada ao longo das bordas incisais dos quatro incisivos anteriores superiores. 3. Dever haver a presena de espao negativo bilateral. 4. A linha comissural deve correr paralela linha pupilar.
Espao negativo ou corredor bucal

Podemos descrever o espao negativo como um espao escuro que aparece lateralmente na cavidade oral durante o sorriso e na abertura da boca. Este elemento anatmico confere suavidade e mistrio composio
Elementos Anatmicos da Esttica
Fig. 1.2 A-C Linhas do sorriso (alta-A, mediana-B e baixa-C).
Fig. 1.3 Linha do sorriso mostrando a posio do lbio superior e a relao da borda incisoclusal dos dentes superiores com o lbio inferior.
Fig. 1.4A-B
Espao negativo comprometido (A) e preservado (8).
Fig. 15A-B
Posicionamento do lbio em relao ao plano oclusal e linha pupilar, caracterizando um sorriso simtrico.
Fig.1.6
Sorriso esteticamente agradvel.
Elementos Anatmicos da Esttica a beleza dos dentes dependem da forma e proporo correta entre suas partes.A forma e a proporo dentria, por sua vez, seguem princpios de convergncia que influenciam todos os dentes (Figuras 1.8A-D).
Elementos dentrios
Morfologia dentria
A unidade dentria, do ponto de vista anatmico, dividida em coroa, colo e raiz (Figura 1.7).A harmonia e
Raiz Cirrgico Colo Anatmico Clnico Coroa

Fig.1.7 Diviso anatmica da unidade dentria.
A B C
1/3 cervical 1 /3 mediano 1/3 incisai
Fig. 1.8A-D
Convergncias dentrias. (A) Convergncia apical das faces proximais. (B) Convergncia incisai ou oclusal das faces vestibular e palatal. (C) Convergncia lingual das faces proximais. (D) Convergncia distal das faces vestibular e palatal.
Os incisivos centrais superiores (ICS)

Os ICS esto numa posio anteriorizada do arco superior. Representam, possivelmente, uma referncia esttica no sorriso, por causa do seu volume, posio e visibilidade. Do ponto de vista morfofuncional, so os primeiros a entrar em contato com os alimentos, so no-cuspidados, devido presena de uma face incisai e no-oclusal e desempenham a funo de corte dos alimentos.
Caractersticas (Figuras 1.9-1.10) Comprimentos mdios :

7
Total - 22,5 mm Coroa - 10 mm Raiz - 12,5 mm
Dimetros mdios:
MD - 9 mm (1 /3 incisai) MD - 7 mm (colo anatmico ) VL - 7 mm (1/3 cervical) VL - 6 mm (colo anatmico )
FIG 1.9
FIG. 1.10
Incisivo central superior: comprimento e dimetro. Incisivo central superior: dimetro vestibulopalatal. Coroa - Face vestibular (interna) (Figura 1.11)
Forma trapezoidal com base incisai convexa com acentuao no tero cervical Bordo mesial e distal convexos e com inclinao de 12 e 15 respectivamente, sendo o mesial maior que o distal Bordo incisai com duas incisuras e trs lobos de desenvolvimento:o distal maior e o central menor Presena de dois ngulos: mesioincisal com vrtice mais marcado e distoincisal mais alto e mais arredondado Presena do processo cervical ou quatro lobos de desenvolvimento ou cngulo Presena de cristas marginais
Coroa - Face proximal (Figura 1.13)

triangular Regio cervical com concavidade apical Lado vestibular convexo (1/3 cervical) e plano Lado palatino cncavo e convexo Colo anatmico mesial mais inferior que o distal
Coroa - Face palatina (interna) (Figura 1.12)

triangular Presena de uma depresso central ou fossa central
Raiz (Figura 1.14)

Simples e cnica Comprimento levemente maior que a coroa Seo triangular custa da convergncia lingual das faces proximais
FIG. 1.11
Incisivo central superior: face vestibular (externa).
FIG. 1.12
Incisivo central superior: face palatina (interna).

8
FIG. 1.13
Incisivo central superior: face proximal (A) e em corte (B).
FIG. 1.14 A-B
(A) Incisivo central superior: vista proximal e em cortes da raiz no 1/3 apical, 1/3 mediano e 1/3 cervical. (B) Incisivo central superior: vista vestibular.
14
Vista inferior (Figura 1.17)
Morfologia alveolar - ICS

Vista anterior (vestibular) (Figura 1.15)
Convexa, caracterizada pela presena da eminncia incisiva, que constitui um abaulamento sseo decorrente do volume da raiz do incisivo.
Quadrangular,caracterizada pela presena do alvolo do ICS e um septo sseo bilateral, sendo o distal estreito e o mesial espesso.
Vista superior (Figura 1.18)

Ampla e contgua com a fossa nasal. Presena da stio superior do canal incisivo.
Vista posterior (palatina) (Figura 1.16)

Cncava,caracterizada pela presena de muitos forames nutritivos e pela proximidade com o canal incisivo.
FIG. 1.15 Vista anterior do processo alveolar na regio central superior. Destaque ao incisivo central.
FIG. 1.16 Vista posterior do processo alveolar na regio central superior. Destaque ao incisivo central.
FIG. 1.17 Vista inferior do processo alveolar na regio central superior. Destaque ao incisivo central.
FIG. 1.18 Vista superior do processo alveolar na regio central superior. Destaque ao incisivo central.
Morfologia dentoalveolar - ICS

As unidades dentrias apresentam uma disposio espacial tridimensional especfica em relao ao processo alveolar, e o estudo da m o r f o l o g i a
d e n t o a l v e o l a r determina diretr izes i m p o r t a n t e s para o p l a n e j a m e n t o c i r r g i c o - p r o t t i c o em impla nt od on t ia. As Figuras 1.19 a 1.21, demonstram a relao dentoalveolar nos diversos planos de corte.
FIG.1.19
Corte sagital - Posio do ICS em relao ao processo alveolar. Observar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular, o que determina uma tbua ssea vestibular fina e uma tbua ssea palatina espessa. Em relao ao plano verti-cal o lCS tem sua raiz desviada para palatino em 17.
FIG.1.20A-B
Corte coronal - Posio do /CS em relao ao processo alveolar. Em relao ao plano vertical o ICS tem sua raiz desviada para distal em 3, distanciando o seu pice do canal incisivo.
16
FIG. 1.21A-C Cortes horizontais dos dentes anteriores na regio do colo anatmico - Posio dos dentes anteriores em relao ao processo alveolar (A). Observar o aspecto triangular do ICS (B) e sua progresso ovalada medida que se aproxima do pice radicular (C).
Os incisivos laterais superiores (ILS)

Caractersticas (Figuras 1.22 e 1.23) Comprimentos mdios
Total-21,2mm Coroa - 8 mm Raiz - 13,2 mm
Bordos proximais diferentes entre si:distai bastante inclinado e menor e o mesial vertical e maior.
Coroa - Face palatina (interna)(Figura 1.25)

Presena de cristas marginais bem marcadas Presena do cngulo proeminente Presena mais freqente do forame cego

triangular Lado cervical com concavidade apical Lado vestibular convexo (1/3 cervical) e plano Lado palatino cncavo-convexo Face d i s t a l menor e mais convexa que a mesial
Dimetros mdios
MD 6,4 mm (1 /3 incisai ) MD - 5 mm (colo anatmico ) VL - 6,0 mm (1/3 cervical ) VL - 5 mm (colo anatmico )
Raiz (Figura 1.27) Coroa - Face vestibular (externa) (Figura 1.24)

Borda incisai em dois segmentos: mesial (pouco inclinado) e distal (muito inclinado,dando um aspecto caniniforme). ngulo mesial arredondado e distal sumariamente arredondado. Simples e cnica Achatada no sentido MD Sulcos laterais mais freqentes Seo transversal oval
17
FIG. 1.22
FIG. 1.23
Incisivo lateral superior: comprimento e dimetro.
Incisivo lateral superior: dimetro VL.
FIG. 1.24
Incisivo lateral superior: face vestibular.
18
FIG. 1.25
Incisivo lateral superior: face palatina.
FIG. 1.26
Incisivo lateral superior: vista proximal (A) e em corte (B).
14
FIG. 1.27
Morfologia alveolar - ILS

Vista anterior (Figura 1.28)
Cncava, caracterizada pela presena da fossa incisiva, s custas do reduzido volume da raiz do ILS.

Quadrangular, caracterizada pela presena do alvolo do ILS e estreitos septos sseos bilaterais.

Marcada pela presena da incisura nasal e pilar canino. Dependendo da extenso lateral da fossa nasal, o pice do ILS pode se relacionar com a fossa nasal ou o pilar canino.
Vista posterior (Figura 1.29)

Cncava, caracterizada pela presena de muitos forames nutritivos.
FIG. 1.28 Vista anterior do processo alveolar na regio do incisivo lateral superior.
FIG. 1.29 Vista posterior do processo alveolar na regio do incisivo lateral superior.
FIG. 1.30 Vista inferior do processo alveolar na regio do incisivo lateral superior.
FIG. 1.31 Vista superior do processo alveolar na regio do incisivo lateral superior.
Morfologia Dentoalveolar - ILS

As Figuras 1.32 a 1.34 d e m o n s t r a m a relao dentoalveolar nos diversos planos de corte.
FIG. 1.32 Corte Sagital - Posio do ILS em relao ao processo alveolar. Observar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular, o que determina uma tbua ssea vestibular fina e uma tbua ssea palatina espessa. Em relao ao plano vertical o ILS tem sua raiz desviada para palatino em 22.
16
FIG .1.33
Corte Coronal - Posio do ILS em relao ao processo alveolar. Em relao ao plano vertical o ILS tem sua raiz desviada para distal em 5.
FIG. 1.34
Corte Horizontal dos dentes anteriores na regio do colo anatmico - Posio dos dentes anteriores em relao ao processo alveolar, em destaque o ILS. Observar o aspecto ovalado na regio do colo anatmico e em toda extenso da raiz.
17
Os caninos superiores (CS)

Os caninos superiores compem, juntamente com os incisivos, os dentes da bateria anterior da arcada. Representam uma transio entre incisivos e pr-molares, sendo considerados unicuspidados. So dentes muito potentes, com raiz longa e volumosa, adequada demanda de carga oclusal imposta pela guia lateral e anterior,e tem a funo de dilacerar alimentos.
Borda mesial convexa (3/4 da altura da coroa) e distal muito convexa e mais curta que a mesial (2/3 da altura da coroa) Face incisai em V e com dois segmentos, sendo o mesial menor e menos inclinado e o distal maior e mais inclinado ngulo distal obtuso e mais arredondado que o mesial
Caractersticas Comprimentos mdios (Figura 1.35)

Total -26,8 mm Coroa - 9,5 mm Raiz - 17,3 mm
Coroa - Face palatina (Figura 1.38)

pentagonal Presena do cngulo volumoso e caracterstico Presena de cristas marginais M e D Presena de uma eminncia mediana volumosa (crista lingual) Presena eventual do forame cego
Dimetros mdios (Figuras 1.35 e 1.36)

MD - 8 mm (1/3 incisai ) MD - 5.5 mm (Colo anatmico ) VL - 7.6 mm (1/3 cervical ) VL - 7 mm (Colo anatmico)

triangular convexa no tero incisai e plana ou deprimida no tero cervical Face distal menor e bem mais convexa que a mesial Face mesial mais plana e menos escavada no tero cervical
Coroa - Face vestibular (Figura 1.37)
Pentagonal e lanceolada Acidentes anatmicos marcados com exuberncia Presena de 2 sulcos de desenvolvimento bemmarcados, sendo o lobo mediano maior e o lobo mesial menor Presena de bossa vestibular bastante proeminente no tero cervical bastante convexa no sentido cervicoclusal e mesiodistal
Raiz (Figura 1.40)

a maior e a mais volumosa raiz dentria, criando a eminncia canina simples, cnica e com discreto grau de achatamento MD Apresenta seco transversal oval com superfcie vestibular mais larga que palatina Presena de sulcos laterais M e D discretos
FIG. 1.35
FIG. 1.36
Canino superior: comprimento e dimetro.
Canino superior: dimetro VL.
18
Canino superior: face vestibular.
FIG. 1.37
HG. 1.38
Canino superior: face palatina.
FIG. 1.39
Canino superior: face proximal (A) e em corte (B).
19
FIG. 1.40A-C
Canino superior raiz: (A) vista vestibular, (B) vista proximal e em cortes da raiz do 1/3 apical, 1/3 mediano e 1/3 cervical.
Morfologia alveolar - CS
Vista anterior (Figura 1.41)
Convexa, caracterizada pela presena da eminncia canina, que constitui um abaulamento sseo decorrente do volume da raiz do CS.
Quadrangular, caracterizada pela presena do alvolo do CS e estreitos septos sseos bilaterais.

contgua com o pilar canino, que representa uma rea de espessamento sseo e um arco de reforo da face. Na cirurgia, um importante stio receptor de implantes, pois sua extenso possibilita a instalao de implantes longos e bem ancorados.
Vista posterior (Figura 1.42)

Cncava, caracterizada pela presena de muitos forames nutritivos.
20
FIG. 1.41
FIG. 1.42
Vista anterior do processo alveolar na regio do canino superior Vista posterior do processo alveolar na regio do canino superior-
FIG. 1.43
FIG. 1.44
Vista inferior do processo alveolar na regio do canino superior.
Vista superior do processo alveolar na regio do canino superior.
21
Morfologia dentoalveolar - CS
As Figuras 1.45 a 1.47 demonstram a relao dentoalveolar nos diversos planos de corte.
FIG. 1.45
Corte Sagital - Posio do CS em relao ao processo alveolar. Observar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular, o que determina uma tbua ssea vestibular fina e uma tbua ssea palatina espessa. Em relao ao plano vertical o CS tem sua raiz desviada para palatino em 17 . Observar que o volume da raiz do CS cria a eminncia canina.
FIG. 1.46A-B
Corte Coronal - Posio do CS em relao ao processo alveolar. Em relao ao plano vertical o CS tem sua raiz desviada para distal em 6 .
22
FIG. 1.47 A-B
Corte Horizontal - Posio dos dentes anteriores em relao ao processo alveolar. Em destaque o ICS. Observar o aspecto ovalado na regio do colo anatmico e em toda extenso da raiz e a convexidade vestibular da eminncia canina.
Linha mediana dos dentes

O posicionamento correto da linha mediana dos dentes,ou seja,a linha vertical imaginria que separa os dois incisivos centrais,coincidente com a linha mediana facial, tem sido considerado como um pr-requisito para uma restaurao adequada do edentulismo maxilar anterior. Outros autores acreditam que desvios discretos da linha mediana obrigatoriamente no comprometem a harmonia da composio dentofacial (Figuras 1.48A-B). Na restaurao da regio edntula maxilar anterior deve-se buscar, como sendo ideal, a coincidncia da linha mediana dos dentes com a linha mediana facial. Para isso, reparos anatmicos intra-orais, como a papila incisiva
FIG 1.48A-B
va, e extra-orais, como o ponto nsio, subnasal, so referncias importantes. (Figuras 1.49A-B).
Proporo urea
A harmonia das propores constitui um princpio esttico. Duas partes, uma maior e outra menor, est em proporo urea quando seus tamanhos permanecem em harmonia. Desde a Antiguidade,filsofos e matemticos gregos demonstraram preocupao em definir as leis da beleza e da harmonia. Coube a Pitgoras a representao matemtica da proporo urea (Figura 1.50), como sendo: a relao entre o menor e o maior igual soma do todo em relao ao maior.
Visualizao da composio dentolabial com a linha mdia desviada (A) e bem posicionada (B).
23
FIG 1.49A-B
Importncia das referncias extra-orais (A) e da papila incisiva (B) na determinao da linha mediana dos dentes.
M e _ ________M a _ _ _ _ ____ 2 _ _ _ = 0 , 6 1 8 Ma Me + Ma 1 + ~ FIG 1.50 gura do ICS est em proporo urea com o ILS, que por sua vez est em proporo urea com a parte anterior visvel do CS (Figuras 1.51 e 1.52). Constatou, tambm, que a largura da metade do sorriso, ou seja, do canto da boca at a linha mediana dos dentes, est em proporo urea com a largura da metade do segmento dentrio anterior, que representa a distncia entre a linha mediana dos dentes e a unidade dentria mais proeminente que faz a transio com o segmento posterior, podendo ser o canino ou o pr-molar (Figura 1.53). LEVIN desenvolveu, ento, grades de proporo urea relacionando a largura do ICS aos outros 3 ou 4 dentes do segmento anterior e largura do sorriso (Figuras 1.53 e 1.54).
Representao matemtica da proporo urea.
A possibilidade de aplicar essa regra na Odontologia baseia-se na constatao de que vrios elementos da composio dentofacial esto em proporo urea, podendo esta assim ser empregada principal-mente nas reabilitaes. LEVIN observou que nas denties esteticamente agradveis, vistas de frente, a lar-
FIG. 1.51
Percepo da proporo urea. Observe que no lado direito (A) existe desarmonia s custas do maior volume do incisivo lateral superior.
24
FIG. 1.52
Proporo urea: percentual nos dentes anteriores superiores.
FIG. 1.53A-B
Demonstrao da aplicao clnica da grade.
Grades de LEVIN.
Alinhamento axial
geralmente aceito que os dentes anteriores superiores apresentem, ou pelo menos deveriam apresentar numa vista frontal, uma inclinao distal que se torna progressivamente mais pronunciada do incisivo para o canino.Os dentes posteriores so percebidos da mesma maneira (Figuras 1.55A-C).
demonstrado que uma linha reta que passa pela ponta dos caninos corta o meio da papila incisiva,constituindo esta a linha canino-papila-canino (linha CPC).Outro autor determinou que a distncia mdia da parte posterior da papila incisiva at o ponto mais vestibular da face anterior do ICS de 12,5mm, com desvio-padro de 3,8mm (Figura 1.57).
Gradao
As unidades dentrias esto alinhadas uma aps a outra, de forma que, numa percepo frontal, devamos ter a impresso de uma reduo visual progressiva do tamanho do dente mais prximo para o mais distante (Figuras 1.58A-B). A progresso ntero-posterior dos dentes gera o fenmeno da gradao que, juntamente com a presena do corredor bucal ou espao lateral negativo confere a iluso de profundidade e mistrio caractersticos de uma composio dentofacial harmnica e bela. Outro pr-requesito para obtermos o efeito de gradao o alinhamento das faces vestibulares e vertentes oclusais dos dentes posteriores (Figura 1.59) e a existncia de um dente de transio entre o segmento anterior e posterior da arcada, sendo este o canino ou o pr-molar.
Arranjo dental
Aps a perda dentria, a reposio dos dentes no segmento anterior da arcada revela-se um desafio, mesmo para clnicos experientes. Esta dificuldade tornase progressiva com o aumento do nmero de unidades perdi-das e com a reabsoro do rebordo. Na reabilitao oral, devemos ter em mente que o arco dentrio pode ter o formato quadrado, oval e afilado (Figuras 1.56AC). Quanto ao posicionamento dos dentes, este realizado pelos mtodos emprico, fontico e por meio de marcos anatmicos.O mtodo fontico bastante eficaz na de-terminao da DVO (dimenso vertical de ocluso) e considerando os marcos anatmicos, a papila incisiva constitui um ponto de referncia seguro, visto que sua posio pouco afetada pela reabsoro ssea. Tem sido
FIG. 1.55A-C
Alinhamento axial correto dos dentes anteriores e posteriores.
26
FIG. 1.56 Tipos de arcos dentrios: quadrado (A), oval (B) afilado (C).
FIG. 1.57
Linha canino-papila-canino.
27
FIG. 1.58A-D
Esquema de gradao reduo visual progressiva.
FIG.1.59
28
Elementos gengivais
Por sua grande importncia esttica, a anatomia dentria do segmento anterior da arcada deve ser apreciada conforme seu relacionamento com as estruturas circundantes, principalmente a gengiva e os lbios. Assim, mais do que necessrio conhecermos os elementos anatmicos da esttica gengival, como faremos a seguir.
3. A textura deve corresponder a uma casca de laranja, devido a presena de pequenas depresses e elevaes causadas pela existncia de uma firme conexo do tecido gengival s fibras colgenas subjacentes por meio da membrana basal subjacente. 4. A largura deve ser de, no mnimo, 2 mm.
Papila
1. O contorno da papila deve preencher totalmente o espao interdental de vestibular at lingual e deve estender-se coronalmente at prximo ao ponto de contato (Figura 1.62) 2. Sua cor deve corresponder ao padro esttico estabelecido para a gengiva inserida.
Gengiva
A gengiva recobre a parte marginal dos dentes e do processo alveolar e compe parte do ep it l io de revestimento da cavidade oral. A Figura 1.60 demonstra os elementos anatmicos da esttica gengival. A gengiva inserida inicia-se na juno mucogengival e termina na gengiva livre, a qual, por sua vez, divide-se em gengiva marginal e papila. A papila a extenso da gengiva marginal e esta cria, no seu relacionamento com o dente,a margem gengival.A mucosa alveolar reveste a poro medioapical do processo alveolar, iniciando-se na juno mucogengival e progredindo em direo ao lbio superior. Para que o tecido seja considerado agradvel e belo, e passe pelo crivo de uma apreciao esttica, deve respeitar os seguintes requisitos:
Margem gengival
1. O contorno deve ser de uma linha ondulada com mltiplas convexidades apicais relativamente simtricas entre dentes homlogos (Figura 1.63). 2. O znite (ponto mximo gengival) deve estar leve-mente deslocado para distal no ICS e CS e alinhado ao longo do eixo do dente no ILS (Figura 1.64).No plano picocoronal e numa vista frontal,analisando-se um paciente com padro oclusal de classe I, o znite dos ICS deve estar num mesmo plano horizontal (Figura 1.65). Observamos o mesmo comportamento nos ILS e CS,mas em nveis diferentes, mais abaixo para os ILS e ligeiramente acima para os CS.
Gengiva inserida
1. O contorno deve transparecer o volume da eminncia canina e incisiva, bem como a suave depresso da fossa incisiva e canina (Figura 1.61). 2. Sua cor deve corresponder a uma variao do rseo plido, nos indivduos de raa branca, at uma tonalidade marrom-escuro nos indivduos negros.
Mucosa alveolar
1. Sua superfcie lisa, no ceratinizada e de cor mais avermelhada. Sua apreciao limitada aos pacientes com linha de sorriso alta e/ou nos pacientes com faixa estreita de gengiva inserida,tendo, portanto, uma importncia esttica relativa (Figura 1.66).
Fig. 1.60
FIG. 1.61
Elementos anatmicos da esttica gengival
Contorno gengiva inserida.
29
FIG. 1.62
FIG.1.63
Papila.
Margem gengival.
FIG. 1.64
FIG. 1.65
Posicionamento do znite gengival.
Posicionamento do znite gengival em relao ao plano vertical.
FIG. 1.66
Mucosa alveolar.
30
Referncias Bibliogrficas
GrayAnatomia. Editora Guanabara Koogan, a 29 edio.1998.
RUFENACHT, C. R. - Fundamentos da Esttica. Quintessence Editora - Editora Santos. 1998. GROSS,C.M.PICOSSE, M. - Anatomia D e n t r i a . Editora Sarvier. a 3 edio.
31
2 Caractersticas dos Sistemas de Implantes

Fbio Bezerra
Ao final deste captulo o leitor estar apto a identificar e caracterizar os componentes: cirrgicos do sistema Brnemark e ITI protticos do sistema Brnemark e ITI
Para que ocorra a restaurao da beleza e harmonia da composio d e n t o g e n g i v a l em situaes de edentulismo preciso que haja um restabelecimento anatmico e fisiolgico integral. Porm, as diferenas existentes entre o formato dos implantes, como parafusos e cilindros, e das unidades dentrias so fatores que influem bastante no restabelecimento funcional e esttico. Por isso, a exata compreenso das caractersticas dos implantes e dos componentes protticos constitui-se em um pr-requisito para o planejamento adequado de uma prtese sobre implantes. Entre os sistemas de implantes mais utilizados no mundo esto o sistema Brnemark e o sistema ITI,cujas caractersticas descreveremos nesse captulo de forma sucinta e ilustrada. Caso se deseje empregar outros sistemas no planejamento cirrgico-prottico, e que no sejam semelhantes aos dois estudados aqui, recomendamos consultar o catlogo de produtos do fabricante.
possibilitam a reteno e estabilidade de uma coroa prottica por meio de parafusos ou elementos de cimentao (Figuras 2.1).
Os componentes cirrgicos
Os componentes cirrgicos que importam no planejamento esttico so os implantes (parafusos) e os cicatrizadores.
Os implantes
Os implantes do sistema Brnemark so formados por trs partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca) e uma plataforma (cabea). Conceituamos essa ltima como a poro mais coronal do implante,cujo dimetro a base para a sua classificao (Figura 2.2). Os implantes esto disponveis em trs grupos segundo o dimetro das plataformas, as quais denominamos em ordem crescente de tamanho, plataforma estreita (NP,do ingls narrow platform), plataforma regular (RP, do ingls regular platform) e plataforma larga (WP, do ingls wide platform). (Figuras 2.3A-C). O comprimento do implante independe do tipo de plataforma, ou seja, um implante de 10mm de comprimento est disponvel em todas as trs plataformas.
O sistema Brnemark
O sistema de implantes Brnemark constitui-se basicamente de componentes cirrgicos que so parafusos de titnio passveis de osseointegrao quando posicionados na intimidade do tecido sseo sob determinadas condies, e de componentes protticos, que
33
Fig. 2.1
Desenho esquemtico representando os componentes cirrgicos e protticos do sistema Brnemark.
Fig. 2.2
Partes do implante. Observe que a cabea do implante representa a sua plataforma.
Passos de Rosca
34
Caractersticas dos Sistemas de Implantes 2,4mm B
Figs. 2.3A-C Desenho esquemtico representando as plataformas estreita (A), regular (B) e larga (C).
Em geral,as implicaes estticas que um tipo especfico de plataforma pode causar se devem discrepncia entre o dimetro da cabea do implante e a forma do colo cirrgico do dente. Obviamente no existem dentes exatamente cilndricos e este o"xis"da questo, pois os implantes so dessa forma. (Figura 2.4).O ideal seria aplicar a plataforma de implante mais semelhante possvel ao tamanho do colo cirrgico do dente a ser reconstrudo (Figuras 2.5A-C).
Os componentes protticos
Os componentes protticos do sistema Brnemark que se acoplam diretamente plataforma do implante para reter a coroa prottica so denominados de intermedirios,ou simplesmente pilares ou abutments. Estes esto divididos em dois grupos principais: os componentes pr-usinados e os componentes adaptveis (Figura 2.7). A diferena entre eles est na necessidade de preparo (desgaste) dos componentes adaptveis antes da insero da coroa prottica. A seguir enumeramos as caractersticas dos dois grupos de componentes e sua indicao conforme o edentulismo.
Os cicatrizadores
Os cicatrizadores so dispositivos metlicos de titnio utilizados para guiar a cicatrizao da mucosa periimplantar aps o perodo de cicatrizao, estando o implante j osseointegrado. Esto disponveis nas plataformas NP, RP,WP (Figuras 2.6A-C).
Fig. 2.4
Relao entre o tamanho e o formato da raiz dentria e da plataforma do implante no incisivo central superior.
35
Figs. 2.5A-C Adequao da plataforma ao colo cirrgico. Observe que para dentes estreitos utiliza-se implantes estreitos (plataforma estreita-NP) (A), para dentes de dimetro mdio como incisivos superiores e pr-molares utiliza-se implantes regulares (plataforma regular-RP) (B) e para dentes largos utiliza-se implantes largos (plataforma larga-WP) (C).
36
Caractersticas dos Sistemas de Implantes
5,1mm
3mm SDCA 568
4mm SDCA 569
5mm SDCA 570
3mm SDCA 153-0
4mm SCPB 010-0
5.5mm SCPB 011-0
7mm SOPA 042-0
3mm SDCA 697
4mm SDCA 696
5,5mm SDCA 695
5,5mm
Figuras. 2.6A-C
Cicatrizadores de plataforma estreita-NP (A), regular-RP (B) e larga-WP (C).
Opes de Tratamento Restaurador
Figura 2.7
Opes de tratamento restaurador com os intermedirios (abutment) do sistema Brnemark.
Edentulismo unitrio
1. Intermedirios pr-usinados 1.1 CeraOne (NP/RP/WP) (Figura 2.8)
SDCA 332
Indicao: Prtese unitria cimentada 335 Caractersticas: Disponvel nas alturas: NP-1,2e3mm 4,8mm RP-1,2,3,4e5mm WP-1,2e3mm Espao vertical mnimo requerido: RP: 6,0mm Dimetro no limite intermedirio/coroa: NP:4,8mm RP: 4,8mm Fig. 2.8 WP:6,0mm Intermedirio CeraOne com os cdigos da plataforma regular (RP).
SDCA 333 SDCA 336
SDCA 334
SDCA
1.2 STR (NP) (Figura 2.9)

4,8mm
Indicao: Prtese unitria cimentada em situaes de espao mesiodistal reduzido. Caractersticas: Disponvel nas alturas de 1,2,3 e 4 mm Dimetro no limite intermedirio/coroa: NP: 4,0mm
Fig. 2.9
Intermedirio STR com os cdigos da plataforma estreita (NP).
1 mm 2mm 3mm 4mm
DCA DCA DCA DCA
777-0 601-0 602-0 603-0
1.3 EsthetiCone (RP) (Figura 2.10)

Indicao: Prtese unitria parafusada. Caractersticas: Tem dispositivo anti-rotacional. Disponvel nas alturas de 1, 2 e 3mm. Espao vertical mnimo requerido: 6,7mm Dimetro no limite intermedirio/coroa: RP:4,8mm
- 4 8mm
Fig. 2.10
Intermedirio EsthetiCone com os cdigos da plataforma regular (RP).
SDCA 134
SDCA 135
SDCA 136
38
2. Intermedirios Adaptveis 2.1 TIAdapt (NP/RP/WP) (Figura 2.11)

Indicao: Prtese unitria ou mltipla cimentada ou parafusada. Caractersticas: Confeccionado com titnio comercialmente puro. Disponvel na forma de poste reto e angulado 15. Espao vertical mnimo requerido: varivel Dimetro no limite intermedirio/coroa: NP - 4,5mm RP - 5,6 ou 7mm WP - 6,7 ou 8mm Nota: medidas referentes ao pilar reto.
Fig. 2.11
5x8mm 5 x 1 1 mm 0 6 x 8mm 6 x l 1 mm 0 7 x 1 1 mm 150 25
DCA 1016-0 DCA 1020-0 DCA 1018-0 DCA 1022-0 DCA 1024-0 DCA 1008-0 DCA 1012-0
Intermedirio TiAdapt com os cdigos da plataforma regular (RP).
2.2 - CerAdapt (RP) (Figura 2.12)

Indicao: Prtese unitria parafusada ou cimenta-da na regio de incisivos e pr-molares superiores. Caractersticas:Confeccionado de xido de alumnio densamente sinterizado. Disponvel apenas na forma de pilar reto. Espao vertical mnimo requerido: varivel Dimetro no limite intermedirio/coroa: RP:6,0mm
Fig. 2.12
Intermedirio CerAdapt com o cdigo da plataforma regular (RP).
25485
39
2.3 AurAdapt (NP/RP/WP) (Figura 2.13)

Indicao: Prtese unitria parafusada e cimentada. Caractersticas:Confeccionado de liga urica. Disponvel apenas na forma de pilar reto. um intermedirio adaptvel com tubo calcinvel que permite mais facilidade ao fazer o enceramento ao invs de prepar-lo. Dimetro no limite intermedirio/coroa: NP - 3,7mm RP - 4,8mm WP - 5,3mm
Fig. 2.13
Intermedirios AurAdapt com o cdigo da plataforma regular (RP).
Edentulismo parcial ou total

1. Intermedirios Pr-usinados 1.1 MirusCone (NP/RP/WP) (Figura 2.14)
Indicao: Prtese mltipla parafusada em situaes de espao vertical reduzido. Caractersticas: Disponvel nas alturas de 1,2 e 3 mm. Espao vertical mnimo requerido:4,5mm Dimetro no limite intermedirio/coroa: NP - 4,8mm RP - 4,8mm WP - 5,8mm
Fig. 2.14
Intermedirio Mirus Cone com os cgidos da plataforma regular (RP).
1 mm 2mm 3mm
SDCA 419-0 SDCA 422-0 SDCA 425-0
40
1.2 Standar (NP/RP) (Figura 2.15)

Indicao: Prtese mltipla parafusada em situaes de pequeno requerimento esttico. Caractersticas: Disponvel nas alturas de 3,4, 5,5 , 7, 8,5 e 10 mm (na plataforma regular). Dimetro no limite intermedirio/coroa: NP - 4,5mm RP - 4,5mm
Espao mnimo requerido:6,0mm
Fig. 2.15
Intermedirio Standar com cdigos da plataforma regular (RP).
1.3
EsthetiCone (RP) (Figura 2.10)

Indicao: Prtese mltipla parafusada em situaes de alto requerimento esttico. Caractersticas: Disponvel nas alturas de 1,2 e 3mm.
1.4
Angulado 17 (NP/RP) (Figura 2.16)

Indicao: Prtese mltipla parafusada em situao de implante mal posicionado no sentido mesiodistal e/ou vestibulolingual. Caractersticas: Disponvel nas alturas de 2 e 3mm. Espao vertical mnimo requerido: 7,4mm.
Fig. 2.16
Intermedirio angulado 17 com os cdigos da plataforma regular (RP).
2mm SDCA 378-0 3mm SDCA 380-0
41
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia 1 3 Angulado 30 (RP) (Figura 2.17) Indicao: Prtese mltipla parafusada em situao de implante mal posicionado no sentido mesiodistal e/ou vestibulolingual. Caractersticas: Disponvel nas alturas de 4 e 5,5 mm. Espao vertical mnimo requerido: 8,3mm.
Fig. 2.17
Intermedirio angulado 30 com os cdigos da plataforma regular (RP). 2. Intermedirios adaptveis 2.1 TiAdapt (NP/RP/WP)
Vide edentulismo unitrio
4mm 25346 5.5mm 25345

2.3 Cilindro de ouro sem hexgono direto ao implante (GCTF) (NP/RP/WP)
Indicao: Prtese mltipla parafusada. Indicado em situaes de pouca espessura do tecido gengival. Caractersticas:Confeccionado de liga urica. Disponvel apenas na forma de poste reto. Espao vertical mnimo requerido:varivel. Dimetro no limite intermedirio/coroa: NP 3,7mm RP - 4,3mm WP - 5,3mm
2.2 AurAdapt (NP/RP/WP)

Vide edentulismo unitrio
Fig. 2.18 DCB 495-0
Intermedirio GCTF com cdigo da palta forma regular (RP).
42
Sistema
ITI
O sistema ITI (Internacional Team for Oral lmplantology) de implantes, desenvolvido partir de estudos realizados na dcada de 70, de forma semelhante ao sistema Brnemark, composto basicamente de componentes cirrgicos e de componentes protticos. Diferenas conceituais bsicas existem entre os dois sistemas, sendo que o sistema ITI tem a superfcie do implante de titnio rugosa (TPS - Plasma Spray de Titnio) - micropartculas de titnio agregadas superfcie do implante e SLA - tra-
tamento corrosivo realizado com jateamento de superfcie seguido de ataque cido).Outra varivel o fato deste sistema no necessitar do II estgio cirrgico j que o implante permanece exposto ao meio bucal durante o perodo cicatricial inicial (cicatrizao no submersa), enquanto que o sistema Brnemark possui superfcie lisa e realizado em dois tempos cirrgicos (cicatrizao submersa). H ainda diferenas quanto ao desenho macroscpio dos implantes e tipo de acoplamento prottico (Figura 2.19 e 2.20).
Fig. 2.19 Desenho do implante e coroa prottica.
43
44
Fig. 2.20 Caso clnico ilustrando a utilizao de implante ITI. (Cortesia do Dr. Fbio Bezerra).
Os componentes cirrgicos
Os componentes cirrgicos de interesse no planejamento esttico so os implantes (parafusos e cilindros ocos) e os parafusos de cobertura.
Os implantes
Os implantes do sistema ITI so formados por trs partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca ou corpo do cilindro) e uma plataforma (cabea). Esta ltima considerada a poro mais coronal do implante,cujo dimetro a base para a sua classificao (Figura 2.21). Os implantes esto disponveis em trs grupos de acordo com o dimetro da plataforma ou pescoo, que podem ser de 3,5, 4,8 ou 6,5 milmetros por 2,8 milmetros de altura do pescoo polido. Para cada dimetro de plataforma,temos implantes de diversos comprimentos e larguras.Assim como no sistema Brnemark, os dime-
tros das cabeas dos implantes tambm recebem denominaes especficas de acordo com a ordem crescente das plataformas como sendo: pescoo estreito (NN, do ingls Narrow Neck), Standard (4,8mm de dimetro da cabea do implante) e pescoo largo (WN, do ingls Wide Neck) (Figura 2.22). Posteriormente chegou ao mercado uma srie de implantes denominada linha esttica (Esthetic Plus Line), que, como o nome sugere, consegue resultados estticos mais favorveis custa de uma menor altura da plataforma ou pescoo (Figura 2.23). Tais implantes esto disponveis em um dimetro de plataforma de 4,8 mm,tanto na forma de parafuso quanto de cilindro oco (Figura 2.24). Complementando a linha de implantes disponveis est o cilindro oco angulado que apresenta cabea em ngulo de 15 graus para ser utilizado sobretudo em reabilitaes realizadas na regio maxilar superior anterior (Figura 2.25).
45
Cabea Passos de Rosca Ponta

A
Fig. 2.21 Partes do implante.
6,5mm
2,8mm
4,8 mm
46
B2 4,8mm 4 4,8mm 4 2,8mm
B3
3,3 mm ______ 0,1m2,8 m
4,1 mm 3,5 mm
4,8 mm 4,2 mm
3,5 mm
1,8mm
Fig. 2.22 Implantes do sistema ITI. (A) Implante Wide Neck (6,5 - 4,8)
2,8
(8) Implante Standard (4.8 - 3,3/4,1/4,8) (C) Implante Narrow Neck (3,5 - 3,3).
47
4,8mm
4,8mm
2,8mm
1,8mm
4,1
mm 3,5 mm
.4
mm
4,1
3,5 mm
Fig. 2.23 Diferena entre a plataforma convencional e linha esttica.
4,8mm 1,8mm
4,8mm
4,1 mm 3,5 mm
Fig. 2.24 Linha esttica 4,8 - 3,3/3,5/4,1.
48
Fig. 2.25 Caso clnico ilustrando a utilizao do implante oco angulado (Cortesia do Dr. Pedro Tortamano Neto - So Paulo - SP).
49
Os parafusos de cobertura ou
o
ao parafuso de cobertura determinar a cicatrizao e formato do p e r f i l de emergncia dos tecidos periimplantares (Figuras 2.26 e 2.27). Esto disponveis nas alturas de 1,0,2,0,3,0,4,0 e 5,0mm e o de altura reduzida que apenas oclui a plataforma do implante, de-
cover screws
Os parafusos de cobertura no sistema ITI so muito importantes, pois como o sistema de estgio cirrgi-
co nico, ou seja, de cicatrizao no submersa, cabe
nominado parafuso de vedao.
Fig. 2.26
Parafusos de cobertura disponveis no sistema ITI.
Figs. 2.27A-E
Caso clnico ilustrando a importncia do parafuso de cobertura na cicatrizao da mucosa periimplantar imediatamente aps a instalao do implante.
Os componentes protticos
Diferentemente do sistema Brnemark, os componentes protticos do sistema ITI utilizam acoplamento prottico do tipo junta Morse ao invs de hexgono externo, sendo os abutments instalados internamente nos implantes (Figura 2.28A-H). Podem ser classificados em dois grupos principais:os componentes pr-usinados e os componentes adapt-
veis. A diferena entre eles est na necessidade de preparo (desgaste) dos componentes adaptveis antes da insero da coroa prottica.O Quadro 2.1 resume os tipos de intermedirios disponveis. A seguir enumeramos as caractersticas e indicaes, conforme o edentulismo, dos componentes do sistema ITI.
51
52
Figs. 2.28A-H Caso clnico com utilizao de componente pr-usinado OCTA.
53
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Quadro 2.1 - Opes de Tratamento Restaurador Tipo de Restaurao
dente unitrio
sobredentadura
unidade mltipla
pr-usinado
adaptvel
octa
esfrico
octa
munho slido
munhes slidos
angulados 15/25"
pr-usinado
adaptvel
octa
munho slido
munho slido
angulados 15/25"
poste reto (NN)
54
Caractersticas dos Sistemas de Implantes 1.
Intermedirios pr-usinados 1.1 Octa System (Plataforma Standard) (Figuras 2.28 e 2.29)
Indicao: Prtese unitria (orifcio por incisai ou cervical), parcial ou total parafusada. Caractersticas: Disponvel com altura de 1,5 mm. Confeccionado com titnio comercialmente puro.
Fig. 2.29 Abutment OCTA.
1.2 Abutment slido (Plataforma Standard e WN) - Poste reto (Figura 2.30)
Indicao: Prtese unitria, parcial ou total (cimentadas). Caractersticas: Confeccionado com titnio comercialmente puro Codificaes de cores de acordo com a altura. Disponvel nas alturas de 4,0 (amarelo), 4,0 (verde utilizado no implante WN) ,5,5 (cinza) e 7,0 mm (azul).
Fig. 2.30
2. Intermedirios adaptveis 2.1 Abutment Slido (Figura 2.31)

Este componente, citado anteriormente, devido sua versatilidade, em ocasies onde existam problemas com o
Abutments slidos com codificao de cores. posicionamento do implante em relao reabilitao prottica, poder ser personalizado atravs de desgaste para melhoria do resultado final do caso. Nessas situaes, consideradas no ideais, aps o preparo os componentes utilizados nas moldagens de transferncias tambm devero ser individualizados.
Figura 2.31
Abutment slido preparado .
2.2- Abutments Angulados de 15 e 20 (Plataforma Standard e Narrow Neck) (Figura 2.32)

Indicao: Prtese unitria, parcial ou total (cimentadas ou parafusadas) Caractersticas: Confeccionado com titnio comercialmente puro. Utilizados para correo de posicionamento dos implantes.
Fig. 2.32
SynOcta angulado.
2.3- NNI (Narrow Neck Implant) Abutment (NN) - Poste reto (Figura 2.33)
Indicao: Prtese unitria (parafusada ou cimentada) Caractersticas: Confeccionado com titnio comercialmente puro ou liga para metalo-cermica de alta fuso.
Fig. 2.33
Poste Reto NN.
56
3 Correlao Implantodentra
Ao final deste captulo o leitor estar apto a: Conhecer as relaes implantodentrias ideais Compreender as implicaes estticas das diversas relaes implantodentrias
Posio tima do implante

Em qualquer situao clnica existe uma posio espacial do implante no interior do tecido sseo considerada ideal. Denominada Posio tima do lmplante,e nesta obra chamada de PCDI - Posio Compatvel DenteImplante (vide Captulo 6), representa uma posio do implante compatvel com uma prtese esttica, fontica e funcional. (Figura 3.1). Quando se discute esttica em
prtese implanto-suportada,torna-se fundamental o entendimento exato da existncia e da obteno da PCDI, particularmente no segmento anterior da arcada,onde variaes milimtricas da posio do implante podem se mostrar esteticamente desastrosas (Figura 3.2). Este captulo analisa a PCDI no segmento anterior da arcada nos trs planos espaciais: sentido vestbulo-linguo/palatal (ntero-posterior), sentido mesiodistal (mediolateral) e no sentido pico-coronal (spero-inferior).
Fig.3.1
Desenho esquemtico representado a PCDI em relao ao ICS.
57
Fig.3.2 Complicao esttica.
Sentido vestbulo-linguo/palatal (ntero-posterior)

Definio: A posio vestbulo-linguo/palatal expressa o relacionamento do implante com o dente no sentido ntero-posterior. (Figura 3.3). Dessa forma, as variaes do ideal geram implantes muito vestibularizados ou demasiadamente linguo-palatizados. Posio ideal A posio vestbulo-linguo/palatal ideal do implante no sentido ntero-posterior depende do sistema de reteno da prtese, podendo ser cimentada ou parafusada. A
Prtese cimentada - O ideal que o longo eixo do implante coincida com o longo eixo do dente, ou seja, numa linha imaginria que passa no bordo incisai (Figura 3.4). Prtese parafusada - O ideal que o longo eixo do implante coincida com um ponto imaginrio entre o bordo incisai e o cngulo (Figura 3.5).
Figs.3.3A-C Posio vestbulo-linguo/palatal: muito vestibularizado (A), PCDI (B), muito palatinizado (C).
58
Correlao Implantodentria
Fig. 3.4
Posio vestbulo-linguo/palatal ideal para prtese cimentada.
Fig. 3.5 Posio vestbulo-linguo/palatal ideal para prtese parafusada.
Sentido mesiodistal (mediolateral)

Definio: A posio mesiodistal expressa o relacionamento do implante com os dentes contguos no sentido mesiodistal (Figura 3.6). Assim, as variaes do ideal geram implantes que comprometem a regio de ameia e da papila gengival.
Posio ideal
A posio mesiodistal ideal do implante sempre no centro da coroa clnica, no importando o sistema de reteno da prtese (Figura 3.7).
Figs.3.6A-B
Posio mesiodistal: posio correta (A) e implante em regio de ameia (B).
Sentido pico-coronal (spero-inferior)

Definio: A posio pico-coronal expressa o relacionamento do implante com o dente no sentido speroinferior (Figura 3.8). Dessa forma, as variaes do ideal geram implantes com sulcos periimplantares demasiadamente rasos ou profundos e dentes curtos ou longos.
Posio ideal
No sentido pico-coronal, a plataforma do implante deve ser posicionada ao nvel do colo cirrgico (vide Captulol) do dente adjacente posicionado corretamente. (Figura 3.9). Se a gengiva ceratinizada for pouco espessa, deve-se aprofundar o implante at l mm apical ao colo cirrgico. Se no existir a referncia de dentes adjacentes, deve-se posicionar a plataforma do implante 1 a 1,5 mm apicalmente crista ssea. Devido discrepncia conformacional entre a plataforma do implante e o colo cirrgico das unidades dentrias,o implantodontista tende a posicionar o implante ligeiramente mais apical, com vistas a possibilitar maior espao vertical para o estabelecimento de um perfil de emergncia esttico. Por outro lado, tal artifcio pode gerar um sulco periimplantar profundo em demasia, com os conseqentes problemas relacionados deficiencia de higienizao e controle da flora microbiolgica.
Fig. 3.7
Posio mesiodistal ideal.
60
Correlao lmplantodentria
Figs. 3.8A-B Posio pico-coronal incorreta gerando dentes longos (A) e dentes curtos (B).
Contorno do Osso
Colo cirrgico/ plataforma do implante Colo anatmico/ plataforma do pilar
Fig.3.9 Posio pico-coronal ideal.
Referncias bibliogrficas
PALACCI, P. Optimal implant positioning & soft tissue. In: PALACCI, P. management for the Brnemark system. Quintessence Books,1995.
61
4 Raciocnio para a Obteno da Esttica com Implantes

Ao final deste captulo o leitor estar apto a: Definir"sucesso"em implantodontia; Entender o raciocnio para a obteno de esttica e funo com prtese tecido-integrada
Os implantes osseointegrados,desenvolvidos e aperfeioados por Brnemark em experimentos laboratoriais e clnicos,foram inicialmente utilizados em invlidos orais para restaurara capacidade mastigatria de pacientes edntulos totais. Hoje, porm, seu uso ocorre freqentemente no tratamento do edentulismo parcial e unitrio. Essas mudanas na indicao de uso influenciaram os critrios de sucesso - o simples restabelecimento da funo sem perda ssea como em princpio firmado no mais suficiente. Hoje, as modalidades teraputicas devem oferecer no s o restabelecimento da funo mastigatria, como tambm boa esttica e fontica para que as prteses tecido-integradas sejam consideradas como sucesso. Para a obteno de esttica em implantodontia, devemos estar aptos a responder trs questes fundamentais, que comentaremos a seguir: 1. Quais estruturas do sistema estomatogntico (SE) foram perdidas ou modificadas? 2. A reconstruo dos defeitos do rebordo (estruturas perdidas ou modificadas) obrigatria para o xito do tratamento com implantes? 3. Quais as tcnicas de reconstruo e manuteno das estruturas anatmicas que otimizam a esttica e a funo? A questo 3 ser discutida no Captulo 7 deste livro.
Quais estruturas do SE foram perdidas ou modificadas?

1.1 - O sistema estomatogntico O sistema estomatogntico um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funes comuns e
63
mantm como caracterstica constante a participao da mandbula, da o nome de gntica, do grego GNATOS (mandbula). Como todo sistema, no constitui uma unidade separada do resto do organismo, mas nele se insere e est intrinsecamente envolvido com os outros sistemas em geral, como o nervoso, o circulatrio, etc., conservando porm suas caractersticas prprias. Os diferentes tecidos e rgos que fazem parte do SE podem ser classificados habitualmente em dois grandes grupos: Estruturas estticas, constitudas pelo rgo dental (Figura 4.1), ossos maxilares e osso mandibular, que esto relacionados entre si pela articulao craniomandibular, alm de outros ossos do vicerocrnio, neurocrnio e hiide. Estruturas dinmicas, representadas pela unidade neuromuscular, os msculos da mastigao, suco, fonao, deglutio e respirao, que caracterizam as funes do SE. Em implantodontia, ao tentarmos analisar estas estruturas sob uma ptica esttica, logo vemos a necessidade de conceituar: (a) posio dental tima final - PDOF (b) zona do sorriso (c) tipo cosmtico A posio dental tima final tida como uma condio ideal compatvel com esttica, fontica e funo, e expressa um posicionamento tridimensional perfeito do dente e dos tecidos do rgo dental em relao ao processo alveolar e os tecidos moles orofaciais. A zona do sorriso situa-se no tero inferior da face e limitada superiormente por uma linha imaginria horizontal que passa pela base do nariz (subnasal - Sn) e inferiormente por
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia outra linha imaginria que passa pela base do queixo (gntio tecido mole - Gn'). O suporte labial e a linha de sorriso, ambos de extrema importncia esttica, fontica e funcional para a zona do sorriso, so influenciados fortemente pelo posicionamento espacial do dente, dos tecidos do rgo dental e do processo alveolar. Por fim, uma anlise qualitativa da relao anatmica e funcional das estruturas estticas e dinmicas do SE informa o tipo cosmtico do paciente. Em particular, o posicionamento da linha do lbio durante o repouso,a fala e o sorriso e a sua interao com o rgo dental e o processo alveolar constitui a identidade cosmtica de cada indivduo, um padro que, extrapolando referncias anatmicas e biolgicas, influencia o convvio, os sentimentos e a prpria identidade de cada pessoa (Figura 4.2). Entender os conceitos anteriores muito importante clinicamente, uma vez que os defeitos estticos e funcionais esto diretamente relacionados s alteraes de desenvolvimento e/ou patologias da anatomia e fisiologia do rgo dental. Assim, os procedimentos teraputicos devem ser obrigatoriamente baseados na anatomia e fisiologia das estruturas do SE. de defeitos sseos. A magnitude desses defeitos depende de fatores como: (a) a posio do dente em relao ao processo alveolar antes da extrao, (b) a natureza do agente determinante da perda dentria, e (c) do tempo decorrido aps a exodontia. Do ponto de vista didtico, os defeitos de rebordo foram classificados (Quadro 1) por Seibertem classe 1, perda vestbulo-linguo/palatal de tecido com altura normal do rebordo numa dimenso picocoronal;classe II, perda pico-coronal de tecido com largura normal do teci-do numa dimenso vestbulolinguo/palatal e classe III, combinao da perda vestbulolinguo/palatal e picocoronal de tecido, resultando em perda de altura e largura. Tambm foram classificados por Allen em: tipo A, perda em altura; tipo B, perda em espessura; tipo C, perda em espessura e altura (defeito combinado);e DENISSEM classificou-os em estgios, de acordo com o grau de reabsoro: Estgio 1 - quando mantm a integridade do processo alveolar imediato exodontia. Estgio II - quando ocorre uma diminuio da espessura do processo alveolar. Estgio III - quando esta espessura mnima, caracterizando o rebordo em lmina de faca e Estgio IV - quando o processo alveolar totalmente reabsorvido restando o osso basal. O impacto dos diversos agentes etiolgicos determina uma maior ou menor modificao nos tecidos. interessante analisar as relaes entre as alteraes morfolgicas do osso alveolar e dos tecidos moles com os agentes etiolgicos mais importantes que agem nos componentes do SE (Quadro 2).
1.2 - As alteraes das estruturas do SE

As estruturas que compem o SE so vulnerveis s: (1) alteraes de desenvolvimento e da erupo dos dentes,que afetam o desenvolvimento do processo alveolar; (2) Injrias de diversas naturezas, que podem compro-metera integridade da unidade dentria e causar a sua per-da. Em ambas situaes, o resultado clnico a formao
OSSO ALVEOLAR LMINA DURA LIGAMENTO PERIODONTAL CEMENTO _ MUCOSA ALVEOLAR LINHA MUCO-GENGIVAL GENGIVA CERATINIZADA SULCO GENGIVAL PAPILA
Fig. 4.1
0 rgo dental e seus componentes.
64
Figs. 4.2A-E Representao da zona do sorriso (A e B) de um tipo cosmtico feminino jovem, enfatizando a harmonia da zona de sorriso em relao ao posicionamento dental timo (C, D, E).
Quadro 1 - Classificao dos defeitos do processo alveolar Defeito Espessura diminuda com preservao da altura Altura diminuda com preservao da espessura Espessura e altura diminudos Nomenclatura de Seibert Classe 1 Classe II Classe III Nomenclatura de Allen Tipo B Tipo A Tipo C
65
Figs. 4,3A-C Impacto da injria dos agentes etiolgicos sobre os componentes do SE estabelecendo uma comparao entre as reas edntulas e a regio de ICS. Observar as deformidades do tecido sseo, do tecido gengival e do suporte labial e a repercusso das deformidades na esttica orofacial.
Figs. 4.4A-C Paciente com complicaes estticas custa da instalao do implante em um leito receptor atrfico sem a prvia reconstruo dos tecidos.
67
Figs. 4.5A-E
Complicao esttica e resoluo prottica atravs do uso de gengiva artificial removvel. (Resoluo prottica realizada pelo Dr. Marcos Rgis - Salvador - BA).
Na fase de planejamento cirrgico-prottico com implantes, o clnico deve capacitar-se a detectar as modificaes ocorridas nas estruturas do SE, com especial ateno s do rgo dental, e a compreender que a reconstruo dos defeitos e a manuteno das estruturas anatomicamente bem posicionadas constituem fatores determinantes para a obteno de prteses funcionais e estticas. Para isso, a posio dental tima final a refe-
rncia inicial, obtida atravs de tcnicas de enceramento diagnstico, confeco de guias (radiogrfico, esttico e cirrgico) e recursos de imagem (RX, tomografias, etc.) O requerimento de reconstruo das deformidades sseas e dos tecidos moles , ento, determinado pela anlise da discrepncia entre a posio dental tima final e o defeito do rebordo subjacente. (Figura 4.6)
68
Correlao Implantodentria
Figs. 4.6A-F
Importncia da obteno da posio dental tima final para determinar a magnitude do procedimento de reconstruo requerido.
71
2 - A reconstruo dos defeitos (estruturas perdidas ou modificadas) obrigatria para o xito do tratamento com implantes?
Vimos na seo anterior que os defeitos sseos e dos tecidos moles que afetam os tecidos remanescentes do rgo dental ps-extrao geralmente esto presentes no paciente indicado para tratamento com implantes dentrios, e que a observao desses defeitos compulsria ao clnico na fase do planejamento cirrgicoprottico.Temos ento como imperativo questionar se a reconstruo das deformidades obrigatria para se obter prteses funcionais e estticas. Para resolver esta questo, devemos analisar separadamente o requerimento funcional e esttico. Do ponto de vista funcional, os caracteres biomecnicos importantes para o xito da prtese sobre implantes esto associados, entre outros fatores, ao comprimento e angulao dos implantes instalados.As reabsores parciais do processo alveolar, geralmente em pacientes normofaciais, no impedem a instalao de implantes longos e com angulao satisfatria, o que possibilita a obteno de
prteses funcionais, sem que necessariamente sejam executados procedimentos de reconstruo. Por outro lado, do ponto de vista esttico, as mesmas reabsores parciais do processo alveolar comprometem a obteno de prteses com esttica satisfatria (Figura 4.7), levando-nos a crer que os procedimentos de reconstruo so obrigatrios. No obstante, o fator esttico isolado no determina a obrigatoriedade da reconstruo, pois existem situaes onde o requerimento esttico no o principal fator para o xito do tratamento com implantes, como, por exemplo, no tratamento do edentulismo parcial posterior. Para que possamos estar mais bem posicionados ante este dilema da deciso clnica de indicar tcnicas de reconstruo do tecido sseo e dos tecidos moles durante o tratamento com implantes, importante determinar e analisar qual o impacto das deformidades na esttica orofacial e quais so os fatores e variveis importantes na indicao dessas tcnicas. o que veremos a seguir.
2.1 - Expectativas do paciente

O conceito do belo determinado principalmente por fatores culturais (costumes, moda), geogrficos (nacionalidade), sociais (profisso, classe social), psicolgicos (vaidade, timidez), genticos (sexo, idade, raa), denter outros.
Fig. 4.7A-C
Regio de ICS onde um implante foi instalado sem uma prvia reconstruo de uma pequena deformidade ssea. 0 resultado esttico final foi comprometido, apesar de ter sido instalado um implante longo com um bom prognstico biomecnico.
72
Correlao Implantodentria belo so nicos para cada indivduo. Por exemplo, algum com alto requerimento esttico seria uma pessoa jovem, do sexo feminino, vaidosa, residente numa grande cidade de um pas ocidental. Neste contexto, analisando exclusivamente o fator expectativa esttica do paciente, para um indivduo com alto requerimento esttico indicam-se os procedimentos de reconstruo das deformidades antes e/ou durante o tratamento com implantes. as funes de esttica e fontica. Por outro lado, no tratamento do edentulismo parcial posterior os procedimentos de reconstruo s sero obrigatrios se o remanescente sseo for insuficiente para suportar prteses funcionais. Neste caso, as tcnicas de reconstruo tero como principal objetivo o aumento da espessura e altura ssea do leito receptor do implante.
2.3 Tipo cosmtico e linha do sorriso

Como j definido antes, o tipo cosmtico influenciado pelo posicionamento da linha do lbio durante o repouso,a fala e o sorriso. Particularmente,o sorriso nico para cada indivduo, realizado por uma interao de diversos msculos da mmica facial (Figura 4.8).Quando ele se expande, temos a ampliao da janela orofacial e a dentio se torna visvel, variando na quantidade de exposio de pessoa para pessoa, durante os vrios movimentos do lbio.A abertura da janela orofacial pode no mostrar a dentio, ou mostrar parte do dente, todo o dente, dente e a faixa de gengiva inserida, ou, finalmente, dente, gengiva inserida e mucosa alveolar (Figura 4.9).
2.2 - Segmento do arco a ser tratado

Os estudos de DUENAS analisaram o grau de importncia dos dentes,conforme sua posio no arco dentrio em relao funo mastigatria, esttica e fontica, cujos dados a respeito nos mostra o Quadro 3.A anlise desses dados nos possibilita concluir que, no segmento anterior da arcada e nos pacientes com grandes expectativas estticas,toda e qualquer deformidade do rebordo sseo e dos tecidos moles (Quadro 2) deve ser reconstruda antes ou durante o tratamento com implantes, j que os dentes anteriores so fundamentais para
tica dos dentes anteriores e da funo mastigatria Quadro 3 - Importncia da esttica e entes posteriores fontica dos d Dente Esttica Fontica Funo mastigatria IC 100 100 40 IL 90 90 40 C 80 80 70 1PM 70 50 60 2PM 60 40 70 1M 50 100 2M 40 90 3M
Fig. 4.8
Representao esquemtica dos msculos da expresso facial durante o repouso.
73
- Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia A B
Figs. 4.9 A-C Representao de pacientes com linha de sorriso alta, mdia e baixa.
No tratamento dos pacientes com linha de sorriso alta e com grandes expectativas estticas obrigatria a indicao de tcnicas de reconstruo dos defeitos do rebordo alveolar, visto que uma importncia maior dada ao posicionamento do tecido gengival, da mucosa e do processo alveolar pois estas estruturas estaro expostas visualizao direta durante os movimentos labiais na fala e no sorriso.
2.4 - Condio econmica do paciente

Os pacientes que precisam de procedimentos de reconstruo devem estar cientes de que estes aumentam o custo e a durao do tratamento com implantes. Se existem limitaes financeiras, o custo de reconstruo pode inviabilizar a concluso do tratamento situao,o clnico deve analisar com o paciente as relaes de custo-benefcio de cada etapa do tratamento, bem como analisar outras modalidades teraputicas ajustadas s reais condies econmicas do paciente. Do ponto de vista prtico, a limitao financeira pode contra-indicar os procedimentos de reconstruo, os quais, por outro lado, no caso de pacientes no sujeitos a tais limitaes, dependero de outros fatores que no o econmico para serem indicados.
processo alveolar remanescente impea a instalao de implantes de comprimentos satisfatrios a ponto de comprometer as caractersticas biomecnicas da prtese (Figura 4.10). preciso deixar claro que paralelamente a todos os fatores e variveis analisados at aqui,as reais expectativas do paciente - sejam elas estticas ou funcionais devem ser identificadas e compreendidas na fase de planejamento cirrgico-prottico.O paciente deve participar das decises clnicas, sendo devidamente informado quanto s limitaes das tcnicas disponveis para o tratamento. Alm disso, no devemos descartar as possibilidades teraputicas da prtese convencional, uma vez que podem proporcionar resultados estticos mais previsveis. Outra questo muito importante, quando se trata de deciso clnica, a relao risco-benefcio de uma modalidade teraputica. Freqentemente, nas reas mdicas e odontolgicas,o especialista se v obrigado a questionar essa relao. No caso da reabilitao com implantes dentrios, cujo objetivo final restaurar a forma, a funo e a esttica do 5E, nem sempre a relao risco-benefcio favorvel.O Quadro 4 resume diversas variveis que determinam o potencial de risco esttico do tratamento com implantes.
2.5 - Quantidade de osso disponvel do stio receptor do implante

Os procedimentos de reconstruo so sempre indicados em situaes em que a deformidade ssea do
74
Fig. 4 . 1 0
Raio X panormico de um paciente com reabsoro severa de maxila. Sem a utilizao de tcnicas de reconstruo ssea, impossvel o tratamento com implantes.
Quadro 4 Potencial de risco esttico do tratamento com implantes Edentulismo Parcial e Unitrio Anterior
Expectativas do Paciente Segmento do arco Tipo Cosmtico Linha do sorriso Idade Sexo Proporo urea Condio Econmica Sitio receptor Deformidade ssea Gengiva ceratinizada Altura Espessura Espao MesioDistal Altura Vertical Exame Intra Bucal Higiene oral Simetria contralateral Guia de ocluso Relao Intermaxilar Exame Radiogrfico Posio radicular Canal Incisivo Espessura ssea Altura ssea Qualidade ssea queixa funcional molares baixa idoso favorvel grande ausente 3 a 5 mm 2 a 3 mm >_ 7 mm 7 a 10 mm boa sim canino/pr-molar classe 1 divergente no requer enxerto ? 7 mm > 13 mm tipo 1 tipo 2 funcional/esttica pr-molares intermediria meia idade masculino intermediria vertical horizontal 2 1 6 5 mm mm > 4 mm a 7 mm a 7 mm 10 a 12 mm queixa esttica incisivos e caninos alta jovem feminino desfavorvel baixa requer pr-tratamento 0 a 1 mm < 6 mm < 4.5 mm
> 12 mm
intermediria no canino/anterior classe 1 paralela 6 mm 10 a 13 mm tipo 3
ruim requer pr-tratamento classe III e topo a topo convergente requer enxerto < 6 mm < 10 mm tipo 4
Potencial de risco
Baixo
Intermedirio
Alto
75
Referncias Bibliogrficas
ALBREKTSSON T, ZARB G, WORTHINGTON P, et ai. The long term efficacy of currently used dental implants : a review and proposed criteria of success. Int. J Oral Maxillofac Implants v.1, p.11-25, 1986. ALLEN E.P., GAINZA C.S., FARTING G.C., et al. Improved technique for localized ridge aumentation.A report of 21 cases.J Periodontol, v.56, p.195-99,1985. ATWOOD D.A. - Reduction of residual ridges: a major oral disease entity.J. Prosthet. Dent., v.26, p.266-9, 1971. BAHAT O., HANDELSMAN M. - Presurgical treatment planning and surgical guidelines for dental implants. ln:Wilson TG, Kornman KS, Newman MG (ed):Advances in periodontics.Chicago,Quintessence,p.323-40,1992. BRANEMARK, P. I.; HANSSON, B. O.; ADELL, R.; BREINE, U.; LINDSTROM, J.; HALLEN, O.; OHMAN, A. Osseointegrated dental implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., II SUPPL., 16,1977. CAWOOD JJ, HOWELL RA. A classification of the edentulous jaws.lntJ Oral Maxillofac Surg., v.17, p.232-6, 1988. DENISSEN H.W., KALK W., VAN WAAS M.A.J. - Anatomic considerations for preventive implantation.J.Int.J.Oral Maxillofac. Surg., v.8, p.191-5,1993. DOUGLAS C.R. - Fisiologia aplicada a prtica Odontolgica. Cap. 19 Fisiologia geral do Sistema Estomatogntico. Editora Pancast.1988. DUENAS apud FIGN M.E., GARINO R.R. - Anatomia Odontolgica Funcional e Aplicada. Editora Mdica Panamericana,3' Edio,1994. Cap.7 - Importncia Legal do sistema dental. JENTT., LEKHOLM U., GRNDAHL K. - A 3 - years follow up study of early single implants restorations ad
moden Branemark. Int J Periodontics Restorative Dent v.10, p.341-9, 1990. Magno Dicionrio Brasileiro da lngua Brasileira. Editora Edipar edies e participaes LTDa. MECALL R.A., ROSENFEID A l .: Influence of residual ridge resorption patterns on fixture placement and tooth position, Part III: Presurgical assessment of ridge a u g m e n t a t i o n requirements. Int J Periodontics Restorative Dent, v.16, p.323-7, 1996. MECALL R.A., ROSENFELD A.L. - The influence of residual ridge resorption patterns on fixture placement and tooth position, Parti: Int. J.Periodont. Rest. Dent., v.11, p. 8-23,1991. SEIBERT J.S. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlaygrafts.Part (.Technique and wound healing.Compend Contin Educ Dent v.4, p.437-53, 1983. SMITH D.E., ZARB G.A. - Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J. Prosth. Dent., v.62(5), p.567-72,1989. TALLGREN A. A continuing reduction ofthe residual alveolar ridges in complete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent., v.27, p. 120-32, 1972. VAN STEENBERGHE D. A retrospective mul ti c en te r evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures suporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent v.61, p.217-23,1989. ZITZMANN N.U.,SCHRER P.- Oral rehabilitation with dental implants. In Department of Fixed and Removable Prosthodontics and Dental Material Sciences,Center for Dental and Oral Medicine, University of Zurich Switzerland. Editora KBM,v. 111,1997.
74
parte 11 fase clnica
5 Sistemtica da Abordagem Inicial do Paciente

Ao final deste captulo o leitor estar apto a: Reconhecer as etapas do exame inicial do paciente Confeccionar um laudo inicial para implantes
Abordagem inicial do cliente

O contato inicial com o paciente muitas vezes decisivo para o profissional estabelecer uma relao baseada na confiana e respeito mtuo. No entanto, existem diversas variveis que podem dificultar esse processo e gerar insegurana em ambas a partes. Uma delas, sem dvida a maior, seria a que nos obriga a emitir uma opinio"de imediato"para uma situao clnica de difcil diagnstico e plano de tratamento, e tambm perceber as reais necessidades do paciente.Alm disso, existe a possibilidade do paciente ser portador de alguma doena sistmica que constitua uma contra-indicao relativa ou absoluta para o tratamento com implantes. Para ele as dificuldades so: (1) expectativas irreais, (2) medo de se submenter a cirurgias, (3) receio do alto custo do trata-mento e (4) dvidas quanto aos resultados finais. Diante disso, a abordagem inicial nos deve possibilitar a percepo dessas variveis e fornecer ao paciente as respostas para trs perguntas bsicas: (1) quais as possibilidades teraputicas (2) qual o tempo de tratamento (3) qual a previso de custo final. No Quadro 1 veremos resumidos a sistemtica da abordagem inicial,o planejamento cirrgico-prottico e o preparo pr-cirrgico.
Aplicao do questionrio mdico auto-aplicativo

A avaliao da sade geral do paciente constitui uma tarefa difcil para o cirurgio-dentista devido principalmente ao histrico distanciamento das faculdades de Medicina e Odontologia em alguns pases, incluindo o Brasil. Contudo, pelo carter obrigatoriamente cirrgico da terapia com implantes mais do que relevante ava77
liar o estado de sade geral do paciente a fim de: (1) evitar crises agudas no consultrio odontolgico; (2) determinar o uso de medicaes especficas antes da cirurgia; (3) evitar a transmisso de doenas infecciosas para o dentista e entre clientes; (4) determinar modificaes na execuo do tratamento odontolgico. O uso do questionrio mdico (Anexo 1) em sala de espera associado histria verbal complementar, prova ser uma excelente estratgia de avaliao da sade geral do cliente, pois confere sensibilidade de 92% e especificidade de 99% no diagnstico de doenas sistmicas, inspira confiana no paciente e constitui um documento de valor legal e no nos requer tempo adicional, pois pode ser aplicado na sala de espera antes da consulta propriamente dita. O problema mdico identificado pelo questionrio mdico auto-aplicativo analisado de acordo com o sistema de classificao de risco da Associao Americana de Anestesiologia (ASA) (Anexo II). Uma resposta afirmativa da pergunta principal inicial de cada grupo de questes resulta em um ASA classe II. As questes subseqentes, caso sejam marcadas pelo paciente, determinam um ASA classe 11, 111 e IV. A histria verbal complementar realizada depois de analisarmos o questionrio mdico auto-aplicativo, logo aps o paciente entrar na sala de consulta, e devemos direcionar a anamnese na pesquisa de doenas cardiovasculares, infecciosas, alergias, discrasias sangneas e medicaes em uso pelo paciente.
Quadro 1 - Sistemtica da abordagem inicial e planejamento cirrgico-prottico Primeira consulta Aplicao do questionrio mdico auto-aplicativo Identificao da queixa principal Exame inicial da cavidade oral Exposio do que um tratamento com implantes Solicitao da documentao inicial (Raio x panormico, raio x periapicais da arcada completa, documentao fotogrfica e modelos de estudo). Entre consultas Avaliao da documentao inicial requerida Confeco do laudo inicial Segunda consulta (alguns dias aps a 1 consulta) Exposio e discusso do laudo inicial contendo diagnsticos principais e secundrios opes de tratamento previso do cronograma de tratamento previso dos procedimentos necessrios previso de custos Terceita consulta (alguns dias aps a 2 consulta) Avaliao da opo do paciente Incio do planejamento cirrgico-prottico Montagem em ASA Solicitao dos exames laboratoriais Entre consultas Confeco do guia de diagnstico Confeco do guia esttico (quando indicado) Confeco do guia radiogrfico Quarta consulta Prova do guia esttico (quando indicado) Entrega do guia radiogrfico para o paciente Solicitao das tomografias Anlise dos exames laboratoriais Assinatura do contrato de prestao de servios (Anexo III) Entre consultas Anlise do exame tomogrfico Determinao do tipo, quantidade e disposio do(s) implante(s) Quinta consulta Exposio e discusso do plano de tratamento final contendo: cronograma de tratamento relao dos procedimentos determinao dos custos assinatura do contrato de prestao de servios programao das consultas subseqentes para o incio do tratamento
78
Sistemtica da Abordagem Inicial do Paciente No exame fsico geral (Anexo 1) conveniente a mensurao da presso arterial (Figura. 5.1) e a tomada do pulso radial (Figura 5.2) pois constituem parmetros de avaliao cardiovascular. Por ser uma etapa do exame fsico realizada juntamente como exameinicial da cavidade oral aps o paciente ser deslocado para uma sala de exame clnico.
Anexo 1 - Questionrio mdico Identificao: Registro: ____________________ NOME IDADE ESTADO CIVIL BAIRRO PROFISSO BAIRRO RECADO DATA DO NASCIMENTO ENDEREO RESIDENCIAL CIDADE ENDEREO COMERCIAL CIDADE SEXO ESTADO ESTADO DATA COR CEP CEP NATURALIDADE NUMERO TELEFONE NUMERO TELEFONE
Este questionrio mdico e odontolgico foi elaborado para coletar dados do paciente que ser submetido a tratamento odontolgico, com a finalidade de oferecer um tratamento individualizado.A prestao de esclarecimentos corretos e a no omisso de dados contribuiro para minimizar os riscos de complicaes que possam ocorrer durante o tratamento. Os dados obtidos so confidenciais. Leia a questo enumerada, interprete-a, e se afirmativa, marque-a com um X e passe para prxima pergunta abaixo. Caso a primeira for incorreta desconsidere as demais, e pule para prxima questo enumerada abaixo. Questionrio Mdico (Marque com um X as alternativas corretas) 01- ( ) II Voc j sentiu alguma dor no peito aps ter feito esforo fsico? ( ) III Voc tem limitao de suas atividades devido a esta dor ? ( ) IV Voc tem dor em repouso? ( ) IV Sua dor tem aumentado nos ltimos meses? 02- ( ) II Voc j teve enfarto no corao? ( ) III Voc ainda tem alguma queixa? ( ) III Apresenta alguma complicao do er ( ) IV Este enfarto foi nos ltimos seis mesa: 03- ( ) II Voc tem algum sopro ou disfuno da vlvula cardaca? ( ) II Voc tem prtese cardaca, prtese ou prtese na articulao? ( ) II Voc precisa de antibitico profiltico antes do tratamento odontolgico? ( ) III Voc tem alguma complicao devido as condies acima? 04- ( ) II Voc j se submeteu a alguma cirurgia cardaca? ( ) III Esta cirurgia foi ponte de safeis? () III Voc ainda alguma queixa? () IV Voc ainda 1 n dores no peito? 05- ( ) II Voc tem alguma alterao nas articulaes? na ( ) 11 Voc toma regularmente medicao para esta alterao? ( ) II Voc precisa de antibitocos prprofiltico antes do tratamento odontolgico? ( ) III Voc est tendo alguma complicao devido s condies acima? 06- ( ) II Voc tem presso alta? () III Sua presso mxima igual ou maior que 20? () III Sua presso mnima est entre 9.5 a 11? ( ) IV Sua presso mnima igual ou maior que 11?
80
07- ( ) II Voc tem arritmia cardaca ou palpitao quando est em repouso? () II Voc est tomando anticoagulante? () III Voc tem que reduzir suas atividades quando tem palpitao? () IV Voc perde o flego, desmaia ou tem vertigens nestas horas? 08- ( ) II Voc tem insuficincia cardaca? () II Seu tornozelo incha durante o dia? () II Voc urina mais de duas vezes a noite? () III Voc tem de colocar mais de dois travesseiros para dormir? () III Voc tem de descansar aps subir 20 degraus por falta de flego? () IV Voc acorda a noite sufocado? 09- ( ) II Voc j teve paralisia na perna, no brao ou defeito na fala? () II Voc est tomando anticoagulante ou aspirina? () II Estas queixas desaparecem em 24 horas? () III Voc j teve derrame? () IV Este derrame foi nos ltimos seis meses? 10- ( ) II Voc est tomando medicao para epilepsia? () III Seu mdico troca a medicao com freqncia? () IV Voc continua tendo ataque de convulso? 11- ( ) II Voc tem bronquite crnica, fuma mais que 25 cigarros por dia, ou tem enfisema pulmonar? ( ) II Voc tosse mais que uma xcara de secreo por dia? () IV Voc tem falta de flego aps subir 20 degraus? 12- ( ) II Voc tem asma? () III Voc teve crise nos ltimos dias? ( )IV Voc teve que fazer inalao? 13- ( ) 11 Voc tem alergia a alguma substncia ou remdio? () II Voc est tomando algum remdio para alergia? () 111 Voc j teve alguma reao ao anestsico local? () IV Voc j teve alguma reao adversa em clnica odontolgica? () IV Voc tem alergia a algum antibitico, como a penicilina? 14- ( ) II Voc j teve tuberculose? () III Voc tem alguma queixa agora? 15- ( ) II Voc j teve hepatite () 1 1 Esta hepatite foi diagnosticada com exames laboratoriais? () III Voc est fazendo tratamento ou controle no momento? 16- ( ) II Voc tem alguma doena crnica do fgado? () III Esteve hospitalizado por doena do fgado? () IV Faz dieta especial ou est tomando medicao para o fgado? 17- ( ) II Voc tem m digesto acompanhando de diarria? () II Tem diarria noite? () III Voc tem ou teve diarria por mais de 6 meses? ( ) IV A diarria acompanhada de febre? 18- ( ) II Voc tem freqentemente infeo com febre? () II A temperatura fica abaixo de 38 graus? () III A temperatura fica entre 38 e 39 graus? () IV A temperatura fica acima de 39 graus?
81
Sistemtica da Abordagem Inicial do Paciente
19( ( ( ( ( 20-
( ) II Voc tem doena crnica renal? ) II Voc faz dieta especial toma medicao para doena no rim? ) III Voc est fazendo hemodialize ( )II ) II ) III )!V Voc tem acar no sangue (diabete) Est fazendo uso de insulina? Freqentemente est tonto? J foi tratado de doena do corao ou desordens vasculares devido diabete?
21( 22( 23( 24-
( ) II Tem atividade excessiva da tireide (hipertireoidismo)? ) Est fazendo tratamento ou controle? ()!V Voc tem alguma sintoma no momento? ( ) II Voc tem deficincia de glndula tireide (hipotireoidisnno)? ) II Est fazendo algum tratamento ou controle? ( ) II Voc tem anemia? ( ) III Voc tem algum sintoma tipo: falta de ar, dor de cabea, vertigem o cansao? ) III Tem histria familiar de anemia? ( ) II ( ) III ()III ()N ( )!V Tem doena nos ndulos linfticos ou o sangue? Voc tem algum sintoma? Voc tem alguma lcera ou inflamao na boca? Voc tem ataque de febre? Voc transpira a noite?
25- ( ) III Voc j fez tratamento cirrgico de cncer ou tratamento com raio X na cabea e no pescoo ? atrs? ( )III ( ) IV 26( )II ( )II ()II ()II ( ) II ( ) III Voc tem sangramento fcil? Est tomado anticoagulante? Toma aspirina mais de 3 vezes por semana? Aps algum trauma ou cirurgia sangrou por mais de urr Adquire hematomas facilmente? Tem histria de distrbio de coagulao na famlia?
272829-
( ) II Faz uso de drogas endovenosas? ( ) II J fez transfuso sangnea? ( ) II Voc se considera uma pessoa tensa ou nervosa? psiquitricos? ( ) U! Foi tratado nos ltimos 5 anos por ( ) II Voc est grvida? ( ) I I Toma ( ) III Sua
30- Est fazendo uso de alguma medicao no momento? Caso positivo, especificar: ( ) Drogas para o corao ( ) Anticoagulante? ( ) Remdio para presso alta? ( ) Remdio para dor na articulaes ou reumatismo? ( ) Remdio para diabete? ( ) Corticide ou imunossupressor? ( ) Antibiticos? () Antidepressivos? ( ) Tranqilizantes ou plulas para dormir? ( ) Quimioterapia para cncer?( ) Hormnio para menopausa?
82
Outros 31 - Tem mais alguma informao sobre sua sade que no foi perguntado e que voc gostaria de relatar?
Exame Fsico Geral

Presso Arterial
(Reservado ao Cirurgio-dentista) mm/hg Pulso bpm Frequncia respiratria ipm.
Resumo Status Mdico (Reservado ao Cirurgio-Dentista)
Resultados Exames Laboratoriais
Declaro serem verdadeiras as informaes prestadas por mim neste questionrio MDICO. Declaro ainda no ter omitido nenhuma informao relevante ao tratamento.
de (Local, data, ms, ano)
de 200
Assinatura do paciente Testemunha Testemunha Anexo 2 - Sistema de classificao Classe 1 II Branda a moderada III Severa com limitao de atividade mas no incapacitante Severa com limitao de atividade e constante risco de vida Nvel doena Sade normal de risco do ASA
R.G.
Modificaes Teraputicas Nenhuma Reduo de stress Possibilidade de algumas modificaes teraputicas Reduo do stress Consulta mdica obrigatria Tratamento eletivo em hospital Emergncia odontolgica (fazer paliativo) Consulta mdica urgente
IV
Jong K., et ai.- A risk related pacient-adiministered medicai questionaire for dental practice, 1994
83
Fig. 5.1
Mensurao da presso arterial.
Fig. 5.2
Tomada do pulso radial. Identificao da queixa principal

Devemos investigar se o paciente tem queixas associadas : eficincia mastigatria (queixa funcional), esttica insatisfatria (queixas estticas) e/ou deficincias fonticas.
Exposio do que um tratamento com implantes

Aqui devemos expor ao paciente as modalidades teraputicas disponveis para determinada situao clnica,e quais as vantagens e desvantagens de cada uma e a durao do trata-mento. Podemos exemplificar que o edentulismo total mandibular (Figura 5.3) pode ser tratado com prtese total removvel, prtese fixa implantorretida, prtese removvel implantorretida e prtese removvel implantorretida e mucossuportada.As Figuras 5.3 e 5.4 exemplificam as possibilidades de tratamento no edentulismo parcial e unitrio.
Exame inicial da cavidade oral

Constitui uma rpida avaliao dos tecidos moles, periodonto e dentes. Nesse momento precisamos ter uma viso geral do problema do paciente.
84
Fig. 5.3
Opes de tratamento no desdentado total.
Fig. 5.4
Opes de tratamento no desdentado parcial.
Fig. 5.5
Opes de tratamento no edentulismo unitrio.
Solicitao da documentao inicial

O paciente deve ser encaminhado para um centro de documentao odontolgica para a realizao de radiografias panormicas e periapicais da arcada completa, fotografias extra e intra-orais e modelos de estudo (Figura 5.6).Os exames radiogrficos informam sobre o status de sade da rea edntula e prognstico dos dentes naturais presentes na cavidade oral. As fotografias so teis para a educao do paciente,alm
de constiturem registro de importncia tico-legal. Os modelos de estudo auxiliam o profissional no planejamento e facilitam a visualizao das opes teraputicas.
Entre consultas
A documentao inicial requerida nos deve ser entregue pelo centro radiologia ou pelo prprio cliente para ser avaliada. Com esta documentao em mos dispomos dos elementos necessrios para a confeco do laudo inicial.
85
Figs. 5.6A a 5.6F
Fotografias iniciais.
86
Figs. 5 . 6 G a 5.6H
Modelos de estudo.
Fig. 5.61
Radiografia panormica inicial.
87
Fig. 5.6J
Radiografias periapicais - Arcada completa.
Segunda consulta (alguns dias aps a primeira consulta)

Aps a anlise minuciosa informaes obtidas no exame clnico-anamnsico e nos exames complementares temos o momento de expor detalhadamente ao paciente o seu problema e discutir todas as alternativas teraputicas possveis. Ao deixar o consultrio o paciente leva consigo, alm dos exames complementares solicitados, um laudo inicial em duas vias (Anexo II) que contm: diagnsticos principais e secundrios opes de tratamento previso do cronograma de tratamento previso dos procedimentos necessrios previso de custos At esse momento o paciente deve ter custeado o valor correspondente a uma consulta inicial e os
gastos com os exames complementares. A deciso pelo prosseguimento das etapas subseqentes do planejamento cirr gico- prot tico (montagem em ASA, guias, etc.) ser feita pelo paciente segundo seu grau de interesse frente planejamento inicial exposto. Ele deve ter noo exata da importncia do planejamento,entend-lo como um aprofundamento do estudo feito at esta etapa, e tambm ser informado do custo do planejamento (Anexo III),o qual no est vinculado ao incio do tratamento.
Terceiro consulta (aps um perodo varivel depois da segunda consulta)

O paciente deve comunicar ao profissional seu interesse pela avaliao detalhada de seu caso, iniciando assim, o planejamento cirrgico-prottico.
88
Sistemtica da Abordagem Inicial do Paciente e
Anexo I1 - Laudo inicial Cliente Luciano Pestana Concluso inicial baseado em dados clnicos e radiogrficos: Diagnsticos principais 1. doena periodontal moderada 2. edentulismo mandibular posterior direito Opes de tratamento Na rea dentada, est indicado o tratamento periodontal, a ser realizado com o especialista. Na rea desdentada, est indicada a substituio das unidades perdidas atravs de prtese fixa implantossuportada ou prtese parcial removvel. Local, data, ano Assinatura do profissional Assinatura do paciente Anexo III - Laudo inicial P l a n e j a m e n t o inicial Opo de r e a b i l i t a o com i m p l a n t e s ARCADA INFERIOR DIREITA Perodo Ms O Perodo Ms 1 Ms 6 Ms 12 Ms 13 Ms 13 Ms 16 Procedimento preliminar Planejamento cirrgico-prottico Procedimento Enxerto sseo autogno Instalao de 2 implantes Branemark System Instalao de 2 cicatrizadores Instalao de 2 abutments Prtese provisria Prtese definitiva Custo R$ 500,00 Custo R$ 1.500,00 R$ 3.000,00 R$ 400,00 R$ 1.600,00 R$ 700,00 R$ 1.600,00
Opo de reabilitao com prtese parcial removvel (PPR) ARCADA INFERIOR DIREITA Perodo Ms O Ms 2 Procedimento Planejamento cirrgico-prottico PPR Custo R$ 500,00 R$ 3.000,00
Nota: Este oramento s ter validade aps a execuo do item Planejamento Cirrgico-Prottico, podendo sofrer modificaes. Local, data, ano Assinatura do profissional Assinatura do paciente
90
6 Planejamento Cirrgico-Prottico
Ao final deste captulo o leitor estar apto a: Identificar as fases do planejamento cirrgico-prottico Compreender as tcnicas de confeco de guias Elaborar um plano de tratamento adequado
O planejamento cirrgico-prottico constitui uma fase determinante para o sucesso do tratamento com implantes, pois nela so obtidos o diagnstico definitivo e o plano de tratamento final. Alm do mais, nessa etapa executa-se grande parte da educao do paciente,que vai lhe dar condies de participar das decises clnicas. O Quadro 1 resume as etapas do planejamento cirrgico-prottico.
posio anatmica ideal da unidade dentria, compatvel com esttica, fontica e funo do sistema estomatogntico. Quando se pensa em reabilitar proteticamente uma rea edntula, obter a PDOF significa determinar a posio anatmica tridimensional ideal do dente a ser reconstrudo. Para a obteno da PDOF precisamos cumprir os seguintes passos:
Confeco de modelo de estudo e montagem em articulador semi-ajustvel (Figura 6.1). Enceramento diagnstico
Obteno da posio dentria tima final (PDOF) - Guia de diagnstico

A PDOF expressa o posicionamento tridimensional perfeito do dente e dos tecidos do rgo dental em relao ao processo alveolar e os tecidos moles orofaciais,constitui uma
Enceramento progressivo (Figura 6.2) Enceramento com dente de estoque (Figura 6.3)
Quadro 1 - Etapas de planejamento cirrgico-prottico Obteno da posio dentria tima final (PDOF) - Guia de diagnstico Confeco do guia esttico Confeco do guia radiogrfico Determinao da quantidade, disposio e tipo dos implantes Confeco do guia cirrgico Execuo do plano de tratamento final
91
Figs. 6.1 A-D
Seqncia laboratorial ilustrando a importncia dos modelos de estudo e sua montagem em ASA (Cortesia do Dr. Luciano Castellucci - Salvador - BA).
92
Planejamento Cirrgico-Prottico
Figs. 6.2A-J Enceramento concludo (Cortesia do Dr. Luciano Castellucci - Salvador - BA).
Guia esttico O guia esttico (Figura 6.4) tem como finalidade informar ao paciente, nesta fase de planejamento, as reais possibilidades estticas da prtese sobre implantes a ser confeccionada. Por motivos bvios, as caractersticas do guia esttico devem simular s da futura prtese sobre implantes. No Quadro 2 relacionamos as situaes em que se deve indicar o emprego do guia esttico. A principal vantagem da utilizao do guia esttico, como mencionamos antes, que ele nos d uma defi-
exata das reais possibilidades estticas da prtese sobre implantes a ser confeccionada,e isso permite que o paciente se torne ativo ante as decises clnicas, colaborando com o sucesso final do tratamento. Por uma questo tico-legal, aps o paciente ter avaliado e aceito o guia esttico, devemos realizar fotos com tomadas intra e extra-orais. Estas fotografias constituiro um compromisso nosso diante do paciente quanto ao resultado final do trabalho.
93
Figs. 6.3A-F
Seqncia clnica de enceramento com dentes de estoque.
Guia radiogrfico
Uma vez obtido o guia de diagnstico (PDOF) ou o guia esttico (quando necessrio), o passo seguinte a confeco do guia radiogrfico, cujo objetivo relacionar a PDOF ao rebordo sseo subjacente para se obter a
posio tima do implante, ou seja, uma posio compatvel dente-implante. No Quadro 3 relacionamos as etapas para a elaborao de um guia radiogrfico e a seguir as discutiremos uma a uma.
Quadro 2 - Indicaes da utilizao do guia esttico
Em todos os casos de edentulismo unitrio ou parcial anterior Pacientes com grandes exigncias estticas Pacientes com linha de sorriso alta Pacientes com perda de suporte labial Situaes de grandes reabilitaes
94
Figs. 6.4A-H Seqncia clnica ilustrando a utilizao do guia esttico previamente cirurgia de implantes. Estado inicial (A, B, C) e com guia esttico (D a H).
95
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Quadro 3 - Etapas da confeco do guia radiogrfico Obteno da rplica em acrlico incolor do guia de diagnstico ou do guia esttico Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metlicos Reembasamento do guia radiogrfico na cavidade oral Ajuste do posicionamento mesiodistal com radiografias periapicais Revestimento com pelcula de chumbo Encaminhamento para exame tomogrfico rplica deve ser o mais fiel possvel ao guia, visto que ela representa a PDOF. Diversas tcnicas so utilizadas para obteno da rplica em acrlico incolor e, de um modo geral, todas oferecem bons resultados. Algumas podem ser: Utilizando acrlico termopolimerizvel (Figura 6.5). Utilizando acrlico auto-polimerizvel (Figura 6.6).
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Obteno da rplica em acrlico incolor do guia de diagnstico ou do guia esttico

A obteno de uma rplica em acrlico incolor do guia de diagnstico ou do esttico constitui o primeiro passo para a confeco do guia radiogrfico.Obviamente esta
Figs. 6.5A-F Confeco do guia radiogrfico utilizando acrlico termopolimerizvel. 96
97
Figs. 6.6A-J
Seqncia laboratorial ilustrando a confeco da rplica utilizando-se acrlico autopolimerizvel e ao final, comparando com a rplica obtida com acrlico termopolimerizvel.
Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metlicos

A utilizao de cones (Figuras 6.7 e 6.8) e tubos metlicos (Figura 6.9) na guia radiogrfica tem por finalidade obter uma referncia passvel de visualizao (material radiopaco) em exames radiogrficos que possa projetar a futura posio do implante, considerando-se a PDOF. Idealmente, deve-se posicionar um marcador para cada ele-mento dentrio a ser reconstrudo. Diversos materiais podem ser utilizados como marcadores radiopacos em guias radiogrficos, como por exemplo,guta-percha,fios metlicos, esferas e tubos metlicos.Recentemente, ns desenvolvemos um marcador metlico em forma de cone que traz diversas vantagens em relao aos anteriormente citados. O Quadro 4 faz uma comparao entre os diversos tipos de marcadores radiopacos em relao a possibilidade de ajuste mesiodistal com radiografias periapicais e a possibilidade de ajuste vestibulolingual da broca durante a cirurgia. A grande van-
tagem do uso de cones metlicos possibilitar ao cirurgio uma liberdade controlada da broca no sentido vestibulolingual durante a cirurgia. A Figura 6.7 especifica as dimenses dos cones metlicos e a Figura 6.8 demonstra sua aplicao clnica. Abaixo discutiremos algumas formas de posicionar os marcadores metlicos.
Situaes de edentulismo unitrio e parcial

As etapas para o posicionamento dos cones metlicos (Figura 6.8) e tubos metlicos (Figura 6.9) so: 1 - Colocao de um pequeno rolete de cera utilidade sobre a crista alveolar. 2 - Posicionamento do tubo ou cone metlico. Notar que quando se busca prteses parafusadas em pr-molares e molares,o tubo deve emergir ao centro da superfcie oclusal e em incisivos e caninos ao nvel do cngulo. Quando se busca prteses cimentadas na regio de incisivos, o cone deve emergir ao nvel da borda incisai. 3 - Unio da replica em acrlico incolor ao (s) cone (s) metlico (s).
98
Quadro 4 Os diversos marcadores radiopacos Possibilidade de ajuste mesiodistal com radiografias periapicais Guta-percha Fio metlico Esferametlica Tubo metlico Cone metlico No No No Sim Sim Possibilidade de ajuste vestibulolingual da broca durante a cirurgia No No No No Sim
99
Posicionamento do Cone Metlico A f..* B
Fig. 6.8A
Fig. 6.8B
Situao clnica inicial.
Radiografia panormica. Notar a presena de corpo estranho radiopaco na regio do 44.
Fig. 6.8C
Posio dentria em acrlico.

D
fIg. 6.8D e E
Cones metlicos determinando a posio mesiodistal tima do implante.
100
Fig. 6.8F e G
Guia radiogrfico finalizado.

H
Fig. 6.8H
Radiografia periapical evidenciando posicionamento mesiodistal correto.
ioi
Figs. 6.81 e J
Impossibilidade da instalao do implante numa posio semelhante ao dente natural devido a reabsoro da poro vestibular do rebordo.
Fig. 6.8K
Mudana de posio da broca para possibilitar a instalao do implante.
Fig. 6.81
Tomografia linear evidenciando a forma do rebordo sseo, posio dentria tima final e cone metlico.
102
Fig. 6.8M Utilizao transcirrgica do guia.
Figs. 6.8N e O Posio final dos implantes.
103
mes pies
Figs. 6.9A-F
Posicionamento dos tubos metlicos.
Reembasamento do guia radiogrfico na cavidade oral

Aps a disposio correta dos cones e tubos metlicos, devemos checar a adaptao do guia radiogrfico na cavidade oral do paciente (Figura 6.10). Este procedimento tem como objetivo aumentar a justeza do guia dentio natural remanescente ou a mucosa oral (nos casos de edentulismo total), impedindo modificaes indesejveis da posio dos tubos metlicos durante a realizao do exame tomogrfico. Nos casos de edentulismo unitrio e parcial recomenda-se que a poro retentiva do guia se
estenda at dois ou trs dentes adjacentes rea edntula, devendo o acrlico recobrir a superfcie oclusal at prximo ao equador prottico de cada elemento dentrio.
Ajuste do posicionamento mesiodistal dos tubos ou cones metlicos

O posicionamento espacial correto do tubo ou cone metlico no sentido mesiodistal e vestibulolingual fundamental para a obteno da posio tima do implante. , portanto, nesta etapa da confeco do guia radiogrfico que se deve fazer o ajuste mesiodistal do(s)
104
tubo(s) ou cone(s) metlico(s). Erros no posicionamento mesiodistal do implante podem ocasionar comprometimento esttico e funcional da prtese devido a invaso de ameias, ausncia de espao para papila ou leso de unidades dentais adjacentes. Os tubos e cones metlicos devem ser posicionados no centro da coroa clnica do dente a ser reposto, tentando imitara inclinao mesiodistal normal dos dentes naturais. Nas situaes de edentulismo unitrio e parcial a radiografia periapical o exame de eleio para o ajuste mesiodistal dos cones metlicos, pois um exame simples, rpido, de baixo custo e de alta preciso. A Figura
6.11 mostra as etapas do ajuste do posicionamento mesiodistal com radiografias periapicais.
Revestimento com pelcula de chumbo (Figura 6.12)

Uma vez ajustado o posicionamento mesiodistal dos cones ou tubos metlicos, o passo seguinte revestir o guia radiogrfico com uma fina pelcula de chumbo com o fim de tornar possvel a visualizao do contorno do dente na tomografia para relacion-lo com o rebordo sseo subjacente. Tal tcnica de revestimento pode ser utilizada com tomgrafos convencionais e computadorizados e seguem as seguintes etapas:
Figs. 6.1OA-F
Seqncia clnica ilustrando reembasamento do guia radiogrfico na cavidade oral.
105
Figs. 6.11 A-G Seqncia de ajuste de cones metlicos com radiografias periapicais. A Rx periapical inicial. Notar a m-posio do cone ou tubo metlico 8 Material necessrio para o ajuste do guia C - Aquecimento do dispositivo para ajuste de guias D, E, F - Ajustando a posio do tubo G - Rx periapical final. Notar a perfeita posio dos cones ou tubos metlicos.
106
do guia radiogrfico durante a realizao da tomografia, pois desse cuidado depende a preciso do exame.
1 - Revestimento do guia utilizando pelculas de chumbo de radiografias periapicais. Note uso do brunidor para o perfeito ajuste. 2 - Recobrimento com pelcula de acetato 3 - Encaminhamento para o exame tomogrfico.
Determinao do tipo, quantidade, disposio dos implantes

A determinao do tipo, quantidade e disposio dos implantes muitas vezes constitui um dilema clnico importante para o implantodontista, visto que se trata de uma questo multifatorial por excelncia. O Quadro 5 resume as diretrizes gerais que norteiam esta escolha, apesar de, em situaes especficas, haver algumas excees.
Encaminhamento ao centro de radiologia

Nessa etapa o paciente encaminhado ao radiologista munido de modelo de estudo, radiografia panormica e guia radiogrfico. Deve-se solicitar ao radiologista muita ateno para o correto posicionamento
Fr -Quadro 5 - Diretrizes gerais para determinao do tipo, quantidade e disposio ideal dos implantes Deve-se instalar um maior nmero possvel de implantes Os implantes devem ser unidos Os implantes devem ser to longos quanto possveis Em osso de baixa qualidade deve-se preferir implantes de superfcie rugosa
Edentulismo Unitrio
Diretrizes Gerais
No unir implantes a dentes naturais Confeccionar prteses cimentadas Confeccionar prtese parafusada quando o sulco periimplantar superior a 3 mm.
Edentulismo Parcial Superior Anterior

Diretrizes Gerais
Confeco de prtese parcial fixa implantossuportada No unir implantes a dentes naturais Confeccionar prteses parafusadas.
Nmero de implantes
Ideal um implante para o espao prottico de uma unidade dentria ausente.
Nmero de implantes:
Ideal um implante por dente perdido.
Tipo de implante
A plataforma do implante deve se aproximar do colo cirrgico do dente natural a ser substituido por ele. Em casos de incisivos central e caninos utiliza-se plataforma regular e nos incisivos laterais prefere-se a plataforma estreita ou regular.A superfcie estabelecida pelo comprimento efetivo do implante e convenciona-se utilizar superfcie rugosa se o implante for menor de 10mm e superfcie lisa acima desta medida (Quadro 6).
Tipo de implante Superfcie

Preferivelmente implantes de superfcie lisa, se os implantes forem maior ou igual a 10 mm e o osso for de qualidade boa (tipo 1 ou 2) e implantes de superfcie rugosa se os implantes forem menores que 10mm ou o osso for de baixa qualidade (tipo 3 ou 4).
Plataforma
Usar implantes de plataforma regular para incisivo central e canino e plataforma estreita para incisivo lateral
Quadro 6 Dente comp. implante acima de 10mm abaixo de 10mm Canino Incisivo Lateral Incisivo Central
Plataforma Regular sup. lisa Plataforma Regular sup. rugosa
Plataforma Estreita sup. lisa Plataforma Estreita sup. rugosa
Plataforma Regular sup. lisa Plataforma Regular sup. rugosa
Disposio dos implantes
Fig. 6.13
Ausncia de dois dentes.
Fig. 6.14
Ausncia de 3 dentes.
Fig. 6.15
109
Fig. 6.16
Fig. 6.17
110
Guia Cirrgico
O guia cirrgico visa possibilitar a instalao de implantes em posio tima por meio de referncias obtidas com o guia radiogrfico. Do ponto de vista prtico, o guia cirrgico o prprio guia radiogrfico ajustado aps
a anlise da tomografia e esterilizado quimicamente. Para que possamos compreender melhor essa importante fase do planejamento cirrgico-prottico, passa-mos agora a ver alguns conceitos sobre a posio do implante (Quadro 7).
Quadro 7 - Posies do implante num guia radiogrfico PDOI - Posio dentria tima do implante P001 - Posio ssea tima do implante PCDI - Posio compatvel dente-implante da analisando-se exclusivamente o modelo de estudo e o guia de diagnstico, instalando-se o tubo metlico no centro da coroa clnica da unidade dentria a ser reposta. A grande finalidade da PDOI determinar pela tomografia a magnitude da reconstruo requerida na presena de reabsoro ssea.
PDOI - Posio dentria tima do implante (Figura 6.18)

A PDOI relaciona a posio do implante apenas com a PDOF, pois desconsidera a influncia da atrofia ssea na posio do implante. Do ponto de vista clnico, esta obtida
Fig. 6.18
Imagem tomogrfica da PDOI. Observar que o marcador radiopaco (tubo) est bem posicionado em relao ao dente, mas incompatvel com a estrutura ssea.
111
POOI - Posio ssea tima do implante (Figura 6.19)

A POOI relaciona a posio do implante exclusivamente com o rebordo sseo subjacente, pois desconsidera a PDOF. Do ponto de vista clnico, esta obtida analisando-se exclusivamente o modelo de estudo, instalando-se o tubo metlico ao centro do rebordo sseo. A finalidade da POOI conceituai, pois permite que o implante fique recoberto por tecido sseo mesmo na presena de atrofia ssea e desconsidera a compatibilidade do implante com a prtese. Isso, numa anlise mais superficial, no tem aplicao clnica, mas a POOI representa o extremo oposto da PDOI e serve de referncia para obter a
PCDI, que constitui uma condio que passamos a descrever.
PCDI - Posio compatvel denteimplante (Figura 6.20)

A PCDI representa uma condio favorvel em que o implante se encontra recoberto por tecido sseo e numa posio compatvel com uma prtese esttica . A PCDI constitui-se uma posio intermediria entre a PDOI e a POOI. Do ponto de vista clnico, obtida com o ajuste do(s) tubo(s) metlico(s) do guia radiogrfico aps a anlise da tomografia. Uma vez encontrada a PCDI de cada implante a ser instalado, o guia radiogrfico passa a ser um guia cirrgico, necessitando apenas ser esterilizado quimicamente.
Fig. 6.19
Imagem tomogr fica da P001. Observar que o marcador radiopaco (tubo) est centralizado em relao ao rebordo sseo e numa posio desfavorvel em relao ao dente.
112
Fig. 6.20
Imagem tomogrfica da PCDI. Observar que o marcador radiopaco (tubo) est bem posicionado em relao ao dente e ao osso.
O ajuste do guia radiogrfico e a obteno do guia cirrgico exigem do profissional uma anlise detalhada da tomografia. Cada stio receptor de implante deve ser analisado separadamente para se obter a PCDI. Caso a quantidade ssea seja insuficiente para tal, procedimentos de reconstruo ssea ou de tecidos moles podem ser indicados (Ver Captulo 7). Sempre que esses passos so seguidos, possvel obter a PCDI na cirurgia de instalao dos implantes. (Figura 6.21) Os resultados da tomografia podem confirmar as possibilidades teraputicas do laudo inicial, ou tambm contra-indic-las. A anlise dos dados disponveis nos possibilita estabelecer as solues teraputicas viveis, relacionando as vantagens e desvantagens de cada modalidade teraputica. Assim, plano de tratamento final estabelecido com uma participao ativa do paciente nas decises clnicas.
Plano de tratamento final

O plano de tratamento final ideal deve estabelecer o cronograma, a discriminao dos procedimentos a serem realizados e os custos, como nos mostra o Quadro 8.
Contrato de prestao de servios

As normas ticas e legais que norteiam o trabalho do cirurgio-dentista demonstram que preciso ter um cuidado especial com a documentao do paciente.O contrato de prestao de servios (Anexo III) constitui documento de valor legal e deve ser assinado em duas vias antes do incio do tratamento com implantes. importante esclarecer os procedimentos a serem realizados para que mutuamente paciente/profissional possam conduzir o plano de tratamento estabelecido.
113
114
Figs. 6 2 1 A-M
115
Quadro 8 - Demonstrativo de um plano de tratamento final. Os dados so fictcios. Plano de Tratamento Final Paciente Ester Silva Matos Reabilitao com implantes ARCADA INFERIOR: Perodo Ms/0 Ms/O Ms/4 Ms/5 Ms/6 Ms/10 Procedimento Instalao de 3 implantes arcada inferior direita Instalao de 2 implantes arcada inferior esquerda Instalao de 5 cicatrizadores Instalao de 5 abutment Prtese Provisria Prtese definitiva Custo R$ 3.510,00 R$ 2.340,00 R$ 1.500,00 R$ 3.900,00 R$ 1.700,00 R$ 4.000,00 R$ 16.950,00 Local, data, ano Assinatura do profissional Assinatura do paciente
Anexo III - Contrato de prestao de servios. Referente ao pronturio n
CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS PROFISSIONAIS ODONTOLGICOS Atravs deste documento, eu,_______________________________________________________________________ brasileiro, portador do RG____________________, CPF _________________ ,cirurgio () dentista, CRO n com consultrio lacalizado ______________________________________________________________ n ________________ bairro ___________________________________, na cidade de de agora em diante chamado de cirurgio () dentista e, o Sr.(a) brasileiro (a), portador do RG _________________ , CPF _____________ , residente _________________________________ n bairro ________________ , na cidade de __________________________, profisso de _______________________ de agora em diante chamado de paciente, ambos assinados, tm entre si justo e contratado, por este instrumento e na melhor forma de direito as condies que seguem: 1)0 objetivo deste documento a prestao de servio odontolgico pelo cirurgio () dentista ao paciente. 2)Antecipadamente o paciente autoriza o (a) cirurgio () dentista e seus assistentes e auxiliares (nos trabalhos de preveno e profilaxia) a realizao de tratamento odontolgico tendo em vista que este foi elaborado baseado nos resultados da anlise do questionrio mdico e odontolgico, exame clnico, exames radiogrficos, fotos e modelos das arcadas dentrias. 3)Ao paciente foram dadas as seguintes alternativas de tratamento com seus respectivos custos, riscos, vantagens e desvantagens:
116
Planejamento Cirrgico-Prottico PLANEJAMENTO CIRRGICO/PROTTICO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO 1 DENTE OU REGIO TRATAMENTO PROPOSTO VALOR
Riscos: Vantagens: Desvantagens: ______________________________________________________________________________________________
Riscos: Vantagens:
ALTERNATIVA DE TRATAMENTO 2 DENTE OU REGIO TRATAMENTO PROPOSTO
Desvantagens:
117
IDENTIFICAO DO PROFISSIONAL/REGISTRO NO CROIESPECIALIDADE 4)0 paciente tem cincia que a Odontologia depende de fatores biolgicos, e no sendo cincia exata, no lhe assegurada nenhuma garantia de sucesso no tratamento proposto. 0 paciente optou pela alternativa ______________________________ 5)0 prazo para concluso do citado tratamento de ____________ meses, sendo que o (a) paciente se obriga a comparecer _____vezes por semana em consultas de _______horas. 6)A remunerao pecuniria do tratamento ora proposto ser realizada da seguinte maneira: __________________________ 7)0 (a) paciente concorda que os pagamentos vencidos e efetuados fora do prazo previsto anteriormente estaro sujeitos a multa de mora ________ % e juros de __________% ao ms. 8) Em casos de medidas judicial por inadimplncia dos pagamentos supracitados, o (a) paciente se obriga ao pagamento de honorrios advocatcios, acrescidos das custas e despesas processuais. 9) Havendo abandono do tratamento pelo (a) paciente, por perodo igual ou superior adias conta-dos da ltima consulta, o (a) mesmo a) obrigar-se- a quitar os honorrios relativos aos servios j prestados pelo (a) cirurgio () dentista. 10) Deixando o paciente de comparecer s consultas previamente agendadas, exceto as justificadas com um prazo mnimo de horas de antecedncia, obriga a remunerar o (a) cirurgio () dentista em R$ por consulta. 11) Sempre que o cirurgio () dentista julgar necessrio, o (a) paciente dever se submeter a exames de rotina e complementares (radiogrficos, laboratoriais, laudos mdicos, etc.) para que o tratamento possa ser corretamente executado ou at mesmo suspenso. 12) ______________________________________ As partes elegem o foro da Comarca de ____________, Estado para dirimir quaisquer dvidas oriundas deste documento, renunciando, desde j, a qualquer outro por mais privilegiado que o seja. E por estarem justo e de acordo, assinam o presente documento na presena de duas ou mais testemunhas abaixo identificadas, tendo fora executiva nos termos do Art. 585. II Cdigo do Processo Civil, em 02 (duas) vias de igual forma e teor. OBSERVAES:
Local, data, ano
Assinatura do paciente ou responsvel Legal Nome: RG: CPF:
Assinatura do (a) cirurgio() Nome: RG: CPF
l a Testemunha Nome: RG: CPF:
2a Testemunha Nome: RG: CPF:
118
7 Procedimentos Cirrgicos
Ao final deste captulo o leitor estar apto a: Identificar as fases do tratamento cirrgico com implantes Compreender as tcnicas cirrgicas que otimizam a esttica
As tcnicas relatadas na literatura que otimizam a esttica e funo da prtese tecido-integrada so numerosas,fundamentadas em princpios biolgicos distintos e podem ser aplicadas em vrias etapas no tratamento com implantes de dois estgios. Esta diversidade de tcnicas muitas vezes pode nos confundir num primeiro momento. Por isso vemos como necessidade didtica classific-las segundo a seqncia do tratamento, para termos uma viso cronolgica da aplicabilidade dos procedimentos e ento a compreenso de que uma mesma tcnica pode ser aplicada em vrias fases do tratamento, com objetivos e resultados distintos. Assim, nesta seo as tcnicas sero apresentadas e aplicadas segundo a ordem cronolgica do tratamento, quando temos: 1. Pr-extrao: fase que antecede a remoo da unidade dental; 2. Pr-implante: fase posterior extrao e anterior instalao do(s) implantes);
3. Primeiro estgio cirrgico: fase concomitante insero do(s) implante(s); 4. Entre estgios cirrgicos: fase posterior instalao do(s) implante(s) e anterior a cirurgia de instalao do(s) cicatrizador(es); 5. Segundo estgio cirrgico: fase concomitante instalao do(s) cicatrizador(es); 6. Primeiro estgio prottico: fase concomitante confeco da prtese provisria; 7. Entre estgios protticos: fase posterior prtese provisria e anterior prtese definitiva (estabilizao do perfil de emergncia) 8. Segundo estgio prottico: Fase de instalao da prtese definitiva e perodo de preservao. As tcnicas passveis de utilizao nas cinco fases iniciais de tratamento com implantes, juntamente com seus respectivos objetivos e obedecendo seqncia discriminada no Quadro 1 Sinopse de Tcnicas, sero descritas e comentadas detalhadamente nesta seo.
Quadro 1 - SINOPSE DE TCNICAS 1 - PR-EXTRAO a) Correo de defeitos de rebordo moderados nos tecidos duros e moles 1.1 Remodelao ortodntica extrusiva b) Obteno de tecido mole para fechamento primrio do alvolo 1.2 Crescimento gengival in situ(sepultamento radicular) 1.3 Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente 2 - PR-IMPLANTE a) Preveno da diminuio do volume vestibular do processo alveolar ps-extrao 2.1 - Enxerto sseo e selamento do alvolo ps-extrao
119
b) Correo da diminuio do volume do processo alveolar 2.2 - Enxerto sseo em bloco de origem intra-oral de origem extra-oral 2.3 Regenerao ssea guiada (ROG) c) Fechamento da ferida cirrgica aps o aumento do rebordo sseo 2.4 - Retalho vestibular deslocado coronalmente 2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente 3 PRIMEIRO ESTGIO CIRRGICO a) Instalao imediata do implante aps a extrao 3.1 Implante imediato b) Manipulao dos tecidos moles associada a implante imediato 3.2 - Plastia de Rerhman 3.3 - Enxerto gengival livre Tcnica do tampo mucoso 3.4 - Retalho pediculado em ilha 3.5 - Uso de membranas 3.6 - Retalho deslizante palatino deslocado coronalmente c) Manipulao dos tecidos duros 3.7 Expanso de crista alveolar 3.8 Diviso de crista alveolar 3.9 Regenerao ssea guiada (ROG) d) Manipulao dos tecidos moles associada a implante no-imediato 3.10 Retalho palatino em rampa 3.11 Enxerto conjuntivo livre subepitelial 3.12 Regenerao tecidual do tecido conjuntivo 3.13 Instalao do implante em leito receptor ideal 3.14 Diminuio da espessura da mucosa periimplantar 4 - ENTRE ESTGIOS CIRRGICOS a) Manipulao dos tecidos duros 4.1 Regenerao ssea guiada (ROG) 4.2 Enxerto sseo autgeno em bloco de origem intra-oral b) Manipulao dos tecidos moles b.1) Correo da posio e largura da faixa de gengiva ceratinizada 4.3 - Retalho palatino em rampa 4.4 Enxerto gengival livre b.2) Correo do volume do tecido gengival 4.5 Enxerto conjuntivo subepitelial 4.6 - Retalho em rolo b.3) Correo concomitante da posio e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do tecido gengival 4.7 Enxerto onlay 4.8 Enxerto interposicional 4.9 Enxerto onlay-interposicional combinados 5 - SEGUNDO ESTGIO CIRRGICO a) Manuteno ou correo da espessura e posio da gengiva ceratinizada 5.1 Perfurao com o bisturi circular 5.2 Retalho com dobra cervical 5.3 Retalho posicionado apicalmente 5.4 Enxerto gengival livre 5.5 Retalho convencional
120
Procedimentos Cirrgicos
b) Correo da diminuio do volume vestibular do processo alveolar 5.6 Enxerto conjuntivo livre subepitelial 5.7 - Retalho posicionado apicalmente 5.8 - Retalho em sandwich c) Criao da margem gengival 5.9 Perfurao com o bisturi circular 5.10 Retalho com dobra cervical 5.11 Retalho posicionado coronalmente 5.12 Retalho posicionado apicalmente 5.13 Uso de cicatrizadores anatmicos 5.14 Instalao imediata da prtese provisria d) Manuteno ou criao de papila 5.15 Retalho posicionado coronalmente 5.16 Retalho amplo posicionado coronalmente e com mltiplas incises em C 5.17 Retalho reposicionado para vestibular com pedculos proximais (Tcnica de Palacci) 5.18 Compresso lateral de gengiva 5.19 Retalho em Zig Zag e) Reduo do volume dos tecidos moles periimplantares 5.20 Tcnica para reduo da espessura do tecido conjuntivo f) Correo concomitante da posio e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do tecido gengival 5.21 Enxerto onlay 5.22 Enxerto interposicional 5.23 Enxerto onlay-interposicional combinados 6 - PRIMEIRO ESTGIO PROTTICO (Prtese provisria) 7 - ENTRE ESTGIOS PROTTICOS 8 - SEGUNDO ESTGIO PROTTICO (prtese definitiva) 1-PR EXTRAO Corresponde fase que antecede a remoo da unidade dentria onde a ao dos diversos agentes etiolgicos determinaram a indicao da exodontia. Na eminncia da remoo da unidade dentria, procedimentos podem ser realizados no intuito de 1. manter as estruturas hgidas e bem posicionadas, 2. minimizar a reabsoro contnua e initerrupta do osso alveolar que ocorre aps a exodontia e 3. corrigir pequenos defeitos dos tecidos duros e moles. As tcnicas e o seus respectivos objetivos sero descritas nesta sesso seguindo a seqncia abaixo discriminada: A) Correo de defeitos moderados dos tecidos due moles 1.1 Remodelao Ortodntica Extrusiva B) Obteno de tecido mole para fechamento primrio do alvolo 1.2 Crescimento gengival in situ (Sepultamento Radicular) 1.3 Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente A) CORREO DE DEFEITOS MODERADOS DOS TECIDOS DUROS E MOLES
1.1 Remodelao ortodntica extrusiva
Indicao: Esta tcnica utilizada em dentes indicados para exodontia que apresentem defeitos nos teci-dos duros e/ou moles e que sero substitudos por implantes osseointegrados. No entanto, a tcnica est contra-indicada na presena de leso inflamatria crnica e no controlada, leso endo/perio e fratura radicular, pois o potencial de neoformao tecidual depende da integridade do aparato periodontal remanescente.
121
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Princpio biolgico: A eficcia do movimento extrusivo do dente para aumentar os tecidos duros e moles est bem documentada. Ele comporta-se de forma similar ao processo de erupo dental que promove modificaes na topografia gengival e ssea. lsso possvel graas a integridade do aparato periodontal, que submetido a tenso, estimula a neoformao ssea na regio da crista alveolar. O movimento extrusivo tambm aumenta o volume dos tecido moles pelo aumento da faixa de gengiva ceratinizada. Este aumento ocorre porque durante a extruso a margem gengival migra coronalmente enquanto que a juno mucogengival permanece estvel. Tcnica A fase de extruso geralmente leva de 4 a 6 semanas com estabilizao em torno de 6 semanas at a remoo do dente; Instalao de um aparelho de ancoragem, que pode ser um pino intracanal ou bracket, sobre o remanescente dental ou sobre a sua coroa (Figuras. 7.1 e 7.2); Tracionamento atravs de elstico,fio ortodntico redondo fino ou fio de nylon a depender da tcnica escolhida; Ajuste oclusal peridico semanal devido ao risco de contato prematuro com o antagonista, caso a ancoragem seja atravs de bracket sobre o remanecente dental ou sobre a sua coroa; Vantagens Possibilita a correo de defeitos dos tecidos duros e moles sem a realizao de procedimentos cirrgicos invasivos;
Figs. 7.1 A-F
Extruso ortodntica realizada com ancoragem entre o pino intra canal e o provisrio, tracionado atravs de fio de nylon 5-0. Cortesia da Dra. Luciana Flaitt Galeazzi Scarso (Araraquara - SP).
122
Procedimentos Cirrgicos Reduo do tempo de tratamento que dura aproximadamente 2 a 3 meses, quando comparado ROG que leva em torno de 8 meses para reconstrues de rebordo; Tcnica de fcil execuo; Relao risco/benefcio favorvel. Comentrios A tcnica de remodelao ortodntica extrusiva melhor indicada quando o rgo dental apresenta apenas defeitos moderados dos tecidos duros e moles. Este caracterizado pela presena de deiscncia ssea at o tero mdio da raiz (aproximadamente 5 mm), discrepncia substancial entre o nvel da crista ssea e a juno amelocementria do dente adjacente e recesso gengival significativa. Nos defeitos incipientes, est indicado o procedimento de implante imediato e nos defeitos severos, o procedimento de extruso no deve ser aplicado devido a d e s c o n t i n u i d a d e do aparato periodontal, estando indicado procedimentos de ROG e enxerto sseo,a serem discutidos neste captulo; Se a rea em questo estiver inflamada, aconselhvel a realizao de procedimentos de terapia periodontal bsica para restabelecer a sade do aparato periodontal, diminuindo o risco de comprometer o ganho sseo efetivo.
Figs. 7.2A-C
123
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Vantagens Elimina a necessidade de retalhos livres e pediculados para fechamento primrio do alvolo ps extrao; Possibilita a obteno de tecido gengival sobressalente que pode corrigir deformidades nos tecidos moles; Tcnica simples evidenciada pelo rpido crescimento dos tecidos moles que se formam ao redor e sobre o resto radicular; O fato da prtese provisria ser executada antes da extrao melhora a aceitao e o conforto do paciente. Desvantagens Necessita da presena do resto radicular ou do implante para ser aplicada; Ganho tecidual limitado ao permetro do resto radicular e do implante; Possibilidade de complicaes infecciosas e/ou lgicas quando se sepulta um resto radicular com vitalidade pulpar. Comentrios A tcnica vlida para extraes mltiplas; Uma interveno cirrgica prematura pode interferir na facilidade de manipulao do teci-do e pode comprometer o resultado do trata-mento; A maioria dos problemas encontrados com essa tcnica um resultado da relutncia do clnico em reduzir o permetro e o corpo do dente para um ponto bem abaixo da gengiva livre marginal.Se a reduo no for suficiente, o tecido no vai regenerar o suficientemente para cobrir o resto radicular. O problema facilmente contornado pela observao cuidadosa da proliferao tecidual nos intervalos semanais, para permitir os ajustes necessrios; Se a rea em questo estiver inflamada ou infectada aconselhvel medicar o paciente com analgsico/anti-inflamatrio e antibiticos durante parte do perodo de espera, para reduzir o perigo de infeco mais severa. A medida que o tecido gengival cresce por sobre a raiz, este protege a raiz do ambiente externo. Dentes desvitalizados no apresentam esses problemas; Esse mesmo fenmeno de crescimento gengival espontneo pode ser visto ao redor de implantes que perderam seus pilares e so permitidas a permanecer descobertas por dias ou semanas. Anestesia e cirurgia so freqentemente necessrias para colocar novamente o pilar, pois os tecidos cobrem completamente o implante submerso.
B) OBTENO DE TECIDO MOLE PARA FECHAMENTO PRIMRIO DO ALVOLO PS-EXTRAO
1.2 - Crescimento gengival in situ (Sepultamento Radicular)

Indicao: Est tcnica est indicada quando se deseja promover crescimento de tecido gengival sobressalente sobre uma raiz dentria com indicao de exodontia e que ser substituda por um implante osseointegrado. Princpio biolgico: O crescimento gengival in situ ocorre quando um dente reduzido ao nvel subgengival e o organismo espontaneamente produz uma quantidade suficiente de tecido mole para cobrir completamente a raiz sepultada. Este fenmeno ocorre porque o tecido gengival tem um comportamento semelhante a um fluido sobre uma superfcie rgida que busca o dimetro da base sempre maior que a altura. Em adio,a presena de um corpo com um orifcio interno, ou seja, a raiz ou implante contendo bactrias, tem um efeito irritante proliferativo sobre o tecido mole causando hiperplasia. Tcnica - Procedimento clnico (Figuras 7.3A-D) Confeco de prtese provisria para substituir a unidade dentria que ser extrada; Sob anestesia local, o dente "desgastado a um nvel abaixo da margem gengival em um ponto nivelado com o osso alveolar; A prtese provisria recolocada e reajustada ; Espera-se o tempo de 2 a 3 semanas para que o tecido gengival circunjacente prolifere sobre o topo da raiz remanescente, restando apenas uma pequena abertura virtual sobre a cmara pulpar; Procedimento cirrgico (Figuras 7.3E-G) Faz-se uma inciso horizontal no bordo palatino do rebordo e, se necessrio, incises verticais relaxantes por vestibular; Eleva-se um retalho de espessura parcial de palatino para vestibular, contendo a pequena abertura gengival remanescente; A raiz exposta, extrada cuidadosamente e o alvolo irrigado profusamente com soluo salina; A partir deste ponto, opta-se por Aumento ou manuteno do rebordo, atravs de enxerto de osso autgeno ou liofilizado; Implante imediato com preenchimento dos espaos vazios entre o implante e o alvolo com osso autgeno ou liofilizado; Sutura do retalho e da pequena abertura gengival remanescente; Colocao e ajuste da prtese provisria (Figuras 7.3H-I).
124
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia H
Figs. 7.3l-H
1.3 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente

A descrio original desta tcnica preconiza sua utilizao em reas de aumento de crista ssea (1 estgio cirrgico) atravs de ROG e no 2 estgio cirrgico para incrementar a rea de gengiva ceratinizada ao redor dos implantes. No entanto, devido a possibilidade de sua aplicao na fase de pr-extrao, esta ser descrita nesta sesso. Indicao: Na fase de pr-extrao, esta tcnica indicada quando se deseja promover a ocluso do tecido gengival sobre um resto radicular com indicao de exodontia, com o objetivo de facilitar o posterior fechamento primrio do alvolo no procedimento de implante imediato. Princpio biolgico:Trata-se de um retalho pediculado que explora a espessura e a abundncia de tecido ceratinizado da regio palatina. Tcnica: A tcnica consiste em uma srie de incises para dividir a espessura do tecido palatino de maneira a formar duas camadas que possam deslizar e rodar uma sobre a outra (Figura 7.4). Inicialmente, o dente desgastado a um nvel abaixo da margem gengival, em um ponto nivelado com o osso alveolar,de forma idntica a tcnica de sepultamento radicular descrita anteriormente;
Realizao de duas incises verticais paralelas entre si, at o tecido sseo, com extenso de 2 a 3mm alm do que se deseja deslizar o retalho; Penetrao da inciso horizontal, para criar uma espessura dividida em direo corono-apical at um ponto 2mm coronal aqum da extenso das incises verticais, obtendo-se um retalho com 2 mm de espessura; Unio apical das duas incises verticais e aprofundamento dessa inciso em aproximadamente 3 a 4mm; Criao de outra espessura dividida paralela a primeira, s que em direo pico-coronal e aproximadamente 2mm abaixo desta; A superfcie externa do retalho deslizada at atingir a posio coronria desejada. Esse movimento permitido pela camada intermediria entre as duas incises (Figuras 7.4B-C). Vantagens: Diminuio do tempo de espera para fechamento oclusivo do alvolo. Desvantagens: Para ser aplicada, necessita da presena do resto radicular com canal radicular obturado e com ausncia de infeco instalada; Possibilidade de complicaes infecciosas.
125
Figs. 7.4A-C
Deslocamento coronal do tecido palatal na regio anterior associado ao desgaste seletivo do dente e sutura oclusiva.
2 - PRIMPLANTE
Corresponde ao perodo posterior extrao e anterior instalao do(s) implante(s). Nesta fase, a manuteno do processo alveolar ou a sua reconstruo so fundamentais para a instalao do implante em uma posio tima que seja compatvel com uma prtese esttica e funcional. Dependendo do tempo decorrido da exodontia,o rebordo alveolar pode apresentar graus variados de reabsoro, que se classificam em: Estgio 1 - quando mantm a integridade do processo alveolar imediato a exodontia; Estgio II - quando ocorre uma diminuio de espessura do processo alveolar; Estgio III - quando esta espessura mnima caracterizando o rebordo em ponta de faca; Estgio IV - quando o processo alveolar reabsorvido restando o osso basal. Os estgios de reabsoro diferenciam as vrias modalidades teraputicas a serem aplicadas. Desta
forma, o defeito do rebordo sseo e do tecido gengival determinam o tipo e a magnitude do procedimento de reconstruo requerido. Estes procedimentos sero descritos nesta sesso seguindo a seqncia abaixo discriminada: A) Preveno da diminuio do volume vestibular do processo alveolar ps-extrao 2.1 - Enxerto sseo e selamento do alvolo psextrao B) Correo da diminuio do volume do processo alveolar 2.2 - Enxerto sseo em bloco; de origem intra-oral; de origem extra-oral. 2.3 - ROG C) Fechamento da ferida cirrgica aps o aumento do rebordo sseo 2.4 - Retalho vestibular deslocado coronalmente; 2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente.
126
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia enxerto de forma particulada. Alm disso, podese utilizar de um biomaterial algeno ou aloplstico, isolado ou combinado; Remoo do epitlio do sulco gengivodental para expor o tecido conjuntivo vascularizado; Preenchimento do alvolo com o enxerto; Remoo de fragmento circular da mucosa palatal mastigatria na regio do segundo pr-molar; Posicionamento do enxerto gengival recobrindo o alvolo; Remoo das suturas aps 7 a 10 dias; Proservao de 3 a 6 meses para instalar o implante. Vantagens Simples e fcil execuo; Bons resultados clnicos; Preserva as caractersticas do periodonto de proteo aps a extrao. Desvantagens Estudos longitudinais so ainda necessrios para determinar a qualidade do osso obtido por esta tcnica de regenerao modificada e seu ndice de sucesso a longo prazo; Possibilidade de necrose do enxerto gengival,contaminao do enxerto sseo e reabsoro ssea. Comentrios Esta tcnica realizada preferivelmente em situaes onde, na remoo do dente, as paredes restantes da cavidade ssea esto relativamente intactas. Quando as paredes sseas esto danificadas,o enxerto gengival no est apto para impedir a participao indesejvel das clulas do tecido conjuntivo originrias da mucosa oral no ferimento. Em tais casos, pode ser vantajoso usar os procedimentos convencionais de ROG ou enxerto sseo cortical; Existem situaes, nas quais se deseja diminuir o tempo de tratamento, podendo esta tcnica ser adaptada para possibilitar a instalao imediata do implante (vide adiante em 1 Estgio Cirrgico).
A) PREVENO DA DIMINUIO DO VOLUME VESTIBULAR DO PROCESSO ALVEOLAR PS-EXTRAO
2.1- Enxerto sseo e selamento do alvolo psextrao

Indicao: Est tcnica est indicada quando se deseja prevenir a reabsoro do osso alveolar aps a extrao e otimizar a regenerao ssea para futura instalao de um implante osseointegrado. Princpio biolgico: Ocorre preveno da reabsoro ssea do alvolo pois:1. a tcnica evita a privao da crista ssea de seu revestimento de tecido mole; 2. o enxerto tem propriedades sseo-indutoras que podem auxiliar na regenerao ssea; 3. em caso de reabsoro da parede vestibular do alvolo, o enxerto pode, hipoteticamente, funcionar como uma"frente ssea slida"contra uma reabsoro labiopalatal, uma vez que o enxerto reabsorve de maneira lenta; 4. o enxerto age como uma base para o enxerto gengival livre e impede que este"afunde"na cavidade durante os processos de insero, sutura e cicatrizao, 5. O enxerto gengival livre sela completamente o orifcio da cavidade, impedindo, desta forma, interferncias fsicas, qumicas ou microbianas e tambm,a penetrao indesejvel de clulas epiteliais no ferimento garantindo a participao das clulas de formao na cicatrizao. Tcnica (Figuras 7.5 e 7.6) Extrao delicada da unidade dental para evitar danos s paredes da cavidade, mantendo sua integridade; Curetagem completa das paredes da cavidade ssea para remover restos de tecidos moles do ligamento periodontal e tecido inflamatrio; Escarificao do alvolo para aumentar a participao das clulas de formao ssea originrias do endsteo; Remoo de enxerto sseo autgeno de volume compatvel ao tamanho do alvolo e preparo do
127
Figs. 7.5A-D
Preenchimento do alvolo com enxerto sseo autgeno particulado e selamento oclusivo com enxerto conjuntivo. Controle de 21 dias. Prtese provisria instalada mantendo o contorno da papila.
Figs.7.'6A-F' Enxerto conjuntivo para fechamento oclusivo da ferida cirrgica aps a remoo de implante mal posicionado. Controle de 21 dias.
128
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia ciente para a reconstruo de um arco severamente reabsorvido. Tcnica intrabucal (Figura 7.7) (Poro lateral do corpo de mandbula e ramo ascendente do processo coronide como reas doadoras) Esta tcnica exige um exame minucioso prvio sua realizao.No contexto do exame clnico,o examinador deve pressionar a poro digital do dedo indicador sobre a linha oblqua externa desde a regio dos pr-molares, at a parte posterior que se prolonga com a borda anterior do ramo ascendente. Este exame ser usado para quantificar clinica-mente o volume da rea doadora. Subseqentemente, procede-se a avaliao radiogrfica por meio de tomografia linear ou tomografia computadorizada. Este exame tornando possvel mensurar o trajeto do nervo alveolar inferior, possibilitando determinar sua distncia face lateral externa do ramo ascendente e do corpo da mandbula, que em mdia 4,1 mm na regio molar. Tcnica: Execuo de 2 (duas) incises com angulo de 90 entre si. A primeira, pequena e de relaxamento, inicia-se na depresso retromolar e estende-se lateralmente at a linha oblqua externa. A segunda, maior e de direo pstero-anterior, inicia-se na de-presso retromolar e prossegue em direo ao limite mucogengival da poro distovestibular do ltimo dente molar. Ao ser alcanado, inicia-se uma modificao no eixo de corte, sempre em 90 em relao aos tecidos, passando a ter como referncia o processo alveolar, seguindo em 1 a 2 mm abaixo da linha mucogengival, at a regio de pr-molares; Elevao do peristeo da regio, respeitando a integridade da insero da musculatura do platisma e depressor do ngulo da boca na poro anterior e a insero do temporal profundo na regio posterior, expondo a regio da linha oblqua externa; Promoo do campo cirrgico atravs de afastador de Minnesota (Cawood-Minnesota lip retractor, Hu Friedy, REF #CRM2) apoiado no corpo da mandbula e pelo afastador de ramo em forma de garra (Ramus retractor, Hu Friedy, REF #SR9) apoiado no ramo ascendente; Determinao do volume vivel sseo que pode ser removido, o que em mdia de 3 a 4mm de espessura, por 25 mm de comprimento, por 10mm de altura ; Osteotomias a serem realizadas em nmero de 4 (quatro). As trs iniciais so realizadas com fresas 2 troncocnicas n 702 montada sobre pea de mo duplicadora angulada trabalhando em mdia de 40.000 RPM.O posicionando da fresa deve ser paralelo a face lateral do corpo da mandbula, e a primeira osteotomia a superior, de direo postero-anterior e que deve ser aprofundada at rompera tbua cortical,quando evidenciamos um sangramento aumentado pela soluo de continuidade com o endsteo. Nesta fase, determina-
B) CORREO DA DIMINUIO DO VOLUME DO PROCESSO ALVEOLAR 2.2 - Enxerto sseo em bloco Indicao: Esta tcnica um procedimento de 12 escolha para a reconstruo de defeitos de rebordo do processo alveolar em pacientes que recebero prteses implantossuportadas Princpio biolgico: Este procedimento consiste na aposio e/ou sobreposio de enxerto de osso autgeno cortical no vascularizado ao rebordo sseo atrfico residual e est embasado em fundamentos cirrgicos que so: 1. manuteno de clulas vivas atravs de osteotomia delicada; 2. adaptao do enxerto com a maior justeza possvel ao leito sseo receptor; 3.ausncia de infeco no leito receptor; 4. boa condio de nutrio pelo leito receptor e 5. estabilizao por meio de fixao rgida ao leito receptor. A excelncia do enxerto sseo autgeno est fundamentada na ao de clulas osteocondutoras pela deposio de matriz ssea durante a reparao e osteoindutoras pela capacidade de transferncia osteognica. Assim sendo, sua escolha : 1. devido a ausncia de reao imunolgica adversa, 2. possibilidade de manuteno de clulas sseas viveis, 3. presena de fatores de crescimento sseo; 4. diminuio do tempo para revascularizao, reabsoro e substituio. Seleo do stio doador: A seleo do stio doador depende de vrios fatores a saber: 1. quantidade de osso requerida; 2. facilidade e simplicidade do procedimento de remoo do enxerto; 3. origem embriolgica do enxerto (ectomesenquimal ou mesenquimal); 4. condio mdica do paciente; 5. condio econmica do paciente. Destes fatores, a quantidade de osso requerida o mais importante porque a conduta teraputica depende da relao: deformidade X fonte doadora. Nos casos de classe 1 e II de Seibert, ou nos estgios reabsoro II e III de Denissen, as reas doadoras intra-orais so as preferidas. Assim,as fontes doadoras intra-bucais mais comuns so o mento para o edentulismo unitrio, regio do corpo e ramo ascendente da mandbula para edentulismo unitrio, parcial e total, podendo se estender at o processo coronide em casos de grandes reconstrues.As vantagens do enxerto sseo de origem intra-oral esto na menor morbidade e risco de sua remoo e numa menor taxa de reabsoro, visto que o enxerto sseo de origem ectomesenquimal apresenta uma revascularizao mais rpida do que o enxerto sseo de origem mesenquimal. Nos casos de Classe III de Seibert ou estgio IV de Denissen, que correspondem a defeitos em altura e espessura combinados e pneumatizao acentuada do seio maxilar, as fontes doadoras extrabucal so selecionadas. Estas podem ser a crista ilaca, a calvria, a tbia e ulna.A principal vantagem do enxerto sseo de origem extraoral a quantidade de osso disponvel, sendo possvel, em um nico procedimento, obter volume sseo sufi-
129
Procedimentos Cirrgicos mos a profundidade efetiva de corte da fresa a ser respeitada nos cortes subseqentes.A segunda e terceira osteotomias so verticais, coincidentes com o incio e fim do 1 corte. A quarta osteotomia a inferior, de direo ntero-posterior, feita com fresa circular em forma de disco, com raio compatvel distncia da cortical externa ao nervo alveolar inferior, mensurada na tomografia; Remoo do enxerto atravs de um separador de cavidade, que promove a distribuio de tenso dentre as partes sseas (osteotomizadas e residuais).O deslocamento do enxerto sempre feito para lateral e para cima; Adaptao do enxerto modelando-o forma anatmica do leito receptor. Ambos devem sofrer pequenas perfuraes no intuito de aumentar a superfcie de contato e favorecer a nutrio sangnea; Fixao rgida com parafusos de 1,5 mm de dimetro, para promover estabilidade do enxerto; Hemostasia e sutura da rea receptora. Freqentemente necessrio realizar um corte horizontal na base do peristeo do retalho vestibular, a ser descrito nessa sesso, para obter fechamento primrio e passivo da ferida cirrgica; Preparo da rea doadora com irrigao e remoo de todos os resduos sseos, com risco de sua permanncia promover edema subperisteo tardio.Toma-se o cuidado de no aspirar a rea esponjosa cruenta por fora da presso negativa do sugador lesar o nervo; Hemostasia e sutura da rea doadora. Vantagens Pequena taxa de reabsoro quando associados a implantes osseointegrados; Menor taxa de reabsoro quando comparados aos enxertos extra-orais; Bons resultados clnicos dos implantes instalados em reas enxertadas; Ausncia de reao imunolgica adversa; Possibilidade de manuteno de clulas sseas viveis com capacidade osteognica preservada e presena de fatores de crescimento sseo; Diminuio do tempo para revascularizao, reabsoro e substituio; Impossibilidade de transmisso de doenas infectocontagiosas; Possibilita a obteno de implantes compatveis com prtese estticas e funcionais. Desvantagens Aumenta o tempo e o custo do tratamento; Risco de leso em estruturas nobres; Possibilidade de reabsoro do enxerto.
Figs. 7.7A-D
Reconstruo de defeito sseo na regio de incisivos inferiores, enfatizando um ganho vertical efetivo de 14mm. rea doadora tuber, corpo e ramo ascendente bilateral da mandbula. Procedimento feito concomitante remoo dos terceiros molares. Fotomicrogra fia em H/E da rea enxertada.
130
Fig.7.8A-G
Reconstruo de seqela de tratamento com implantes no osseointegrados no segmento anterior da maxila. 0 procedimento consistiu na remoo dos implantes e reconstruo do processo alveolar com enxerto de tbia. Fotomicrogra fia em H/E da rea enxertada. Cortesia do Dr. Alberto Fedeli Jnior (Brusque - SC) e Dr. Rodrigo Cordova (Florianpolis - SC).
2.3 Regenerao ssea Guiada

Indicao: Esta tcnica atualmente apresenta indicaes restritas,apesar de ainda amplamente utilizada. Sob o nosso ponto de vista, em poucas situaes clnicas a ROG sobrepuja as vantagens do enxerto sseo autgeno em bloco, principalmente no que se refere ao ganho sseo efetivo.Tradicionalmente, porm, pode ser utilizada na fase pr-implante, no 1 estgio cirrgico associado instalao de implante imediato ou noimediato e na fase prottica para regenerao ssea em implantes com suporte comprometido. Princpio Biolgico: O princpio de sela mento fsico de um stio anatmico para melhorar a reparao de certos tipos de tecidos e a regenerao tecidual direcionada por algum tipo de barreira mecnica utilizado em cirurgia reconstrutiva e em regenerao neural desde os meados de 1950. Na implantodontia, membranas tambm tm sido testadas clinicamente em suas vrias indicaes. Este procedimento estabelece a promoo ssea atravs do uso de barreiras de membrana que isola o meio externo (tecido mole) do meio interno (tecido duro), permitindo a proliferao e o desenvolvimento do tecido sseo, sem a interferncia da competio celular do tecido conjuntivo e do tecido epitelial. Tcnica Inciso supracristal; Elevao do peristeo at a regio de osso basal; Quando associado colocao do implante imediato ou no-imediato: Instalao do implante em posio tima; Adaptao da membrana na rea a ser recoberta, atentando para o contato ntimo desta com as bordas do defeito sseo e respeitando 2mm de distncia de dentes adjacentes; Fixao da membrana na regio basal do defeito; Preenchimento do defeito com osso autgeno ou biomaterial; Fixao da membrana ao processo alveolar; Sutura cuidadosa do retalho para obter um fecha-mento primrio e passivo da ferida cirrgica.
Vantagem: Menor morbidade, devido ao fato de se obter osseopromoo sem necessitar de leito doador a distncia. Desvantagens: Risco cirrgico alto devido a possibilidade de deiscncia dos tecido moles, exposio precoce da membrana acompanhada de infeo; Ganho sseo efetivo pequeno e bastante inferior ao obtido com enxerto sseo autgeno em bloco; Maior tempo de tratamento. C) FECHAMENTO DA FERIDA CIRRGICA APS O AUMENTO DO REBORDO SSEO
2.4 Retalho vestibular deslocamento coronalmente

Indicao: A tcnica est indicada para o fechamento primrio e passivo da ferida cirrgica aps o aumento do rebordo sseo. Princpio biolgico: O retalho vestibular deslocado coronalmente foi descrito originalmente para fechamento de fstula oro-antral e foi denominado de Plastia de Rehrmam (vide adiante Item 3.2).Trata-se de um retalho pediculado que tem o peristio seccionado na sua poro basal para permitir o deslocamento coronal e fechamento da ferida cirrgica. Tcnica: Inciso supracristal e duas incises verticais para obter visualizao direta do defeito sseo a ser corrigido; Aps o procedimento de aumento, realiza-se o corte, com bisturi ou tesoura, do peristeo da base do retalho vestibular,com direo paralela a inciso supracristal; Tracionamento coronal passivo do retalho vestibular; Sutura isolada com pontos colchoeiro vertical Vantagens: Promove fechamento primrio, passivo e eficaz da ferida cirrgica aps procedimento de aumento de rebordo sseo;
131
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Simples e fcil execuo; Bons resultados clnicos. Desvantagens Comprometimento esttico s custas do deslocamento coronal da linha mucogengival e da faixa de gengiva ceratinizada; 3.3 Enxerto gengival livre Tcnica do tampo mucoso 3.4 - Retalho pediculado em ilha 3.5 - Uso de membranas 3.6 - Retalho deslizante palatino deslocado coronalmente C) Manipulao dos tecidos duros 3.7 Expanso de crista alveolar 3.8 Diviso de crista alveolar 3.9 - Regenerao ssea Guiada (ROG) D) Manipulao dos tecidos moles associada a implante no-imediato 3.10 - Retalho palatino em rampa 3.11 Enxerto conjuntivo livre subepitelial 3.12 Regenerao tecidual do tecido conjuntivo 3.13 Instalao do implante em leito receptor ideal 3.14 - Diminuio da espessura da mucosa periimplantar A) INSTALAO IMEDIATA DO IMPLANTE APS A EXTRAO:

Descrita na fase de pr-extrao, esta tcnica pode ser utilizada nesta fase para otimizar o fechamento da ferida cirrgica aps a correo das dimenses corretas dos tecidos duros.
3 - PRIMEIRO ESTGIO CIRRGICO

Corresponde fase concomitante a insero do(s) implante(s). Nesta etapa do tratamento, do ponto de vis-ta clnico, podemos ter: A) Presena da unidade dentria a ser substituda por um implante imediato. B) Tecidos duros: Originalmente bem posicionados; Reconstrudos ou preservados nas fases de pr-extrao e pr-implante; Desfavorveis. C) Tecidos moles: Originalmente bem posicionados; Reconstrudos ou preservados nas fases de pr-extrao e pr-implante; Desfavorveis D) Combinaes entre as situaes B e C. Analisando especificamente os tecidos duros, o fato das tcnicas de reconstruo e manuteno destes serem aplicadas com excelncia nas fases de pr-extrao e pr-implante, consideramos a presena de altura e espessura ssea ideais como uma condio obrigatria para que se possa avanar ao 1 estgio cirrgico. No entanto, alguns autores preconizam a utilizao de tcnicas de enxerto sseo no 1 estgio cirrgico. Analisando especificamente os tecidos moles, so bastante numerosas as tcnicas de reconstruo e manuteno que podem ser aplicadas no 1 estgio cirrgico e nas fases subsequentes. Nos pacientes que requerem tratamentos mais rpidos, o implante imediato tem demonstrado xito funcional apesar de resultados estticos insatisfatrios. Neste contexto, as tcnicas e o seus respectivos objetivos sero descritos nesta sesso seguindo a seqncia abaixo discriminada: A) Instalao imediata do implante aps a extrao: 3.1 Implante imediato B) Manipulao dos tecidos moles associada a implante imediato: 3.2 - Plastia de Rerhman
3.1 - Implante imediato

Indicao: Est tcnica est indicada quando deseja-se prevenir a reabsoro da tbua ssea vestibular aps a extrao e diminuir o tempo de tratamento. Tcnica (Figura 7.9): 1. Inciso intra-sulcular estendendo-se at 2/3 da extenso mesiodistal dos dentes adjacentes ou at 3 mm do rebordo alveolar edntulo adjacente; 2. Sindesnnotomia ou elevao do peristeo; 3. Remoo da unidade dental com o menor traumatismo possvel; 4. Curetagem da regio intra-sulcular e escarificao das pores internas do alvolo; 5. Fixao do implante adequado ao dimetro do alvolo); 6. Preenchimento dos espaos vazios entre o implante e o alvolo com enxerto particulado, removido da regio ou coletado pelo aspirador no momento da perfurao do implante; 7. Deslocamento dos tecidos moles, enxerto de tecido conjuntivo ou utilizao de membrana para fechamento da ferida; 8. Sutura com pontos simples e colchoeiro. Vantagens Reduo do tempo de tratamento com menor trauma aos tecidos e menor desconforto ao paciente; O alvolo promove um guia para a instalao do implante e facilita a reabilitao prottica; Diminuio da perda ssea em altura, quando o implante estiver posicionado no centro da crista; Possibilidade de inserir implante longos com melhor prognstico; ndices de sucesso satisfatrios do ponto de vista funcional;
132
Procedimentos Cirrgicos Desvantagens Do ponto de vista esttico, os resultados tem sido insatisfatrios; Comentrios Procedimento de alto risco esttico devido a dificuldade para o fechamento primrio do alvolo; contra-indicado na presena de infeco; Aps a extrao de uma raiz dentria e a instalao imediata de um implante osseointegrado, no existe condies ideais para osseointegrao, pois apenas a poro mdia e apical do implante est recoberto por tecido sseo. Desta forma, o selamento do alvolo fun
fundamental para prevenir o crescimento de tecido mole e favorecer o crescimento de tecido sseo ao redor do implante. Este selamento decisivo na determinao de 4 fatores: 1 . a espessura e posio da gengiva ceratinizada; 2.o volume vestibular (contorno) do processo alveolar; 3.o nvel e a configurao da gengiva marginal e 4. o tamanho e a forma da papila. Assim, a manuteno dessas estruturas evita a ocorrncia de defeitos estticos que necessitem de modificao ou correo cirrgica atravs de tcnicas mais complexas e com resultados muitas vezes insatisfatrios. Desta for-ma, um mrito relativo tem sido atribudo s tcnicas usadas para fechamento do alvolo.
Figs. 7.9A-F
Implante imediato inserido no alvolo do dente canino superior direito, preenchimento do alvolo com enxerto sseo autgeno particulado e enxerto conjuntivo pediculado da mucosa do palato. Controle de 21 dias.
133
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Textura do enxerto diferente da regio adjacente, o que facilita sua visualizao e remoo no segundo estgio cirrgico. Desvantagens Possibilidade de decomposio precoce do enxerto, antes da organizao do cogulo sangneo; Possibilidade de exposio precoce do parafuso de cobertura; Possibilidade de infeco, perda do implante e comprometimento esttico.
3.4 -
B) MANIPULAO DOS TECIDOS MOLES ASSOCIADA A IMPLANTE IMEDIATO:

3.2 -
Plastia de Rehrman
Tcnica So realizadas 2 incises verticais oblquas na poro vestibular do alvolo, mantendo as papilas intactas; O peristeo incisado na base do retalho e esse pode ser deslocado coronalmente; Sutura promovendo o fechamento do alvolo. Vantagens Promove um selamento firme e eficaz do alvolo. Desvantagens Esteticamente insatisfatrio pois a faixa de gengiva ceratinizada deslocada coronalmente e a linha mucogengival comprometida; Reduo do volume do processo alveolar. Comentrios Quando a plastia de Rehrman utilizada para o fechamento do alvolo, o retalho deslocado apicalmente deve ser utilizado no segundo estgio cirrgico. 3.3 - Enxerto livre de mucosa
Retalho pediculado em ilha
Tcnica Remoo de um enxerto de mucosa alveolar vestibular, do tamanho e forma semelhantes ao alvolo; Sutura com fio 5-0 ocluindo o alvolo. Vantagens Simples e rpido; No altera a quantidade e posio da gengiva ceratinizada e da papila;
Tcnica (Figura 7.10) Inciso na mucosa alveolar vestibular obtendo um retalho horizontal com 20mm de comprimento e com largura do alvolo, apresentando a sua base no fundo de sulco do alvolo; Remoo do epitlio, exceto da extremidade que ir ocluir o alvolo; Confeco de um tnel comunicando o alvolo com a rea prxima a base do enxerto; Readaptao do retalho atravs do tnel criado, estando a poro epitelializada ocluindo o alvolo; Sutura da poro vestibular e do alvolo. Vantagens Seguro e eficaz no selamento do alvolo; No altera a quantidade e posio da gengiva ceratinizada e papila; Textura do enxerto diferente da regio adjacente, o que facilita sua visualizao e remoo no segundo estgio cirrgico. Desvantagens Tcnica laboriosa e relativamente demorada
Fig. 7.10
Retalho pediculado em ilha.
134
3.5 - Uso de membranas

Tcnica Vrios tipos de membranas tem sido utilizadas para selamento do alvolo. Dentre elas temos: e-PTFE (GoreTex, WL Gore, Flagstaff, AZ), lmina de osso (Lambone, Pacific coast Tissue B, Los Angeles, CA), colgeno (Cola Plug),etc.A escolha baseada no grau de contaminao dessas membranas que ficam expostas ao meio bucal e no seu potencial de reabsoro. Inciso sobre a crista at alcanar as duas papilas laterais ou o rebordo alveolar; Elevao do peristeo; Adaptao da membrana rea de maneira a recobrir o alvolo e suas margens fiquem subjacentes ao peristeo; Sutura das papilas, deixando ao centro a membrana exposta. Vantagens Tem demonstrado resultados promissores; Parece manter espao para a formao ssea subjacente membrana de lmina de osso, enquanto a membrana de colgeno reabsorvida gradualmente e substituda por tecido mole; Clinicamente no parece infectada; Em muitos casos recoberta pela gengiva adjacente no caso da membrana de lmina de osso e substituda por tecido mole na membrana de colgeno. Desvantagens Pequena casustica publicada na literatura em relao membrana de colgeno e lmina de osso; Risco de infeco alto com a membrana de ePTFE. Comentrios A membrana de lmina de osso (Lambone) tem apresentado melhores resultados clnicos; Esta tcnica,a depender do tipo de membrana escolhida, mais segura que o enxerto livre de gengiva,e mais fcil que o retalho pediculado em ilha.
Princpio biolgico: A poro esponjosa do processo alveolar do osso maxilar pode, por meios mecnicos, ser compactada e dilatada atravs de instrumentos manuais chamados de expansores. Este procedimento permite a obteno de espessura ssea suficiente para insero de implantes. Tcnica Inciso supracristal e elevao do peristeo; Perfurao da parte supracristal com instrumento manual quando o tecido sseo for tipo IV, ou com broca esfrica se existir cortical ssea; Expanso progressiva, introduzindo o instrumento por presso manual ou atravs de martelo cirrgico, sempre aprofundando e girando 1 mm por vez, at obter o comprimento e o dimetro ideal da cavidade; Insero do implante; Sutura da cavidade; Caso ocorra exposio das roscas do implante, pode-se recobrir a fenestrao ssea com membrana. Vantagens Reduo do tempo de tratamento; Otimizao da qualidade ssea, atravs da compresso lateral do osso esponjoso (tipo IV), permitindo uma melhor estabilidade inicial do implante; Possibilidade correo de rebordos sseos com angulaes desfavorveis. Desvantagens Risco de reabsoro da cortical expandida e exposio das roscas do implante. Comentrios A expanso alveolar em reas atrficas com osso cortical denso promove injria ao tecido sseo, que responde com reabsoro e pode comprometer a fixao do implante.
3.8 - Diviso de crista alveolar

Indicao: Esta tcnica est indicada para aumento da espessura do processo alveolar com altura ssea preservada (Classe Ide Seibert,Tipo B de Allen e estgio III de Denissen). Princpio biolgico: Esta tcnica, aplicada preferivelmente no maxilar superior,fundamenta-se na possibilidade de diviso, por meios mecnicos, de cristas alveolares pouco espessas (> 2.5 mm), preservando a integridade da base com fratura em galho verde. Posteriormente o espao criado preenchido com enxerto sseo, resultando em aumento localizado da espessura alveolar. Tcnica Inciso supra-cristal e elevao do peristeo; Aps a avaliao e escolha do ponto mediano da crista e com uso de cinzel afilado, inicia-se lentamente a diviso com presso manual e/ou com martelo cirrgico; Instalao do(s) implante(s); Preenchimento do espao criado entre as lminas sseas com o enxerto;

Descrita na fase de pr-extrao e citada na fase primplante, esta tcnica pode ser utilizada nesta fase para o fechamento do alvolo aps o implante imediato. C) - MANIPULAO DOS TECIDOS DUROS
3.7 - Expanso de crista alveolar

Indicao: Esta tcnica est indicada para aumento da espessura do processo alveolar com altura ssea preservada ( Classe 1 de Seibert,Tipo B de Allen e estgio III de Denissen), com objetivo de instalar implantes osseointegrados.
135
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Recobrimento com membrana; Reposio do retalho e sutura. Vantagem Permite a realizao do aumento de rebordo e instalao do implante em um mesmo tempo operatrio. Desvantagens Alto risco cirrgico s custas da possibilidade de exposio da membrana, podendo comprometer o enxerto e o implante. Comentrios Deve-se analisar a razo risco-benefcio desta Tcnica, pois a sua utilizao deve ser restrita aos casos onde no foi possvel realizar outros procedi-mentos de reconstruo, quando se deseja reduzir o tempo do tratamento e o paciente est devidamente informado dos altos riscos cirrgicos. 3.9 - Regenerao ssea Guiada (ROG) Esta tcnica, descrita na sesso anterior, pode ser utilizada nesta fase no intuito de osseopromoo associada a instalao de implante imediato, no-imediato e procedimento de expanso e diviso de crista (Figuras 7.11 A-C).
D) MANIPULAO DOS TECIDOS MOLES ASSOCIADA A IMPLANTE NO-IMEDIATO

3.10 -
Retalho palatino em rampa
Indicao: Esta tcnica est indicada para aumento da faixa de gengiva ceratinizada em torno de implantes na maxila, nos casos em que se utilizou o retalho vestibular deslocado coronalmente para fechamento da ferida cirrgica aps o aumento do rebordo sseo. Princpio biolgico: Trata-se de um retalho pediculado que explora a espessura do tecido conjuntivo da mucosa mastigatria do palato. Tcnica: Realizao de duas incises verticais, uma mesial e outra distal, que iniciam-se na mucosa do palato e estendem-se at a mucosa alveolar vestibular; Realizao de outra inciso, essa horizontal, deslocada 4 a 6 mm para o lado palatino do rebordo e 4 mm aqum da extremidade palatina das incises verticais e angulada em 45 (Figura 7.12A); Aprofundamento at o plano sseo da inciso horizontal,angulando em 45 graus, de forma que
Figs. 7.11 A-C
Procedimento de ROG em rebordo atrfico simultneo a instalao do implante. Reabertura em 6 meses.
136
Procedimentos Cirrgicos o tecido conjuntivo fique aderido a vertente vestibular do retalho (Figura 7.12B); Elevao do retalho vestibular, mantendo a faixa de tecido conjuntivo preso a sua extremidade e deslocamento coronal da faixa de gengiva ceratinizada; Sutura com pontos simples. Vantagens Permite corrigir a posio da faixa de gengiva ceratinizada; Pouco risco de deiscncia por se tratar de um retalho pediculado. Desvantagem Resultados limitados em pacientes com mucosa palatina pouco espessa. 3.11 defeitos classe 1 ou II de Seibert onde o enxerto sseo no se fez necessrio para a instalao do implante. Princpio biolgico: Trata-se de um enxerto livre de tecido conjuntivo nutrido duplamente atravs do peristeo subjacente e do retalho de revestimento. Tcnica (Figura 7.13): Inciso e elevao de retalho de espessura parcial na rea receptora, com ou sem inciso relaxante; Remoo de fragmento de tecido conjuntivo sem epitlio da regio do palato duro ou tuberosidade, na extenso da rea requerida; Sutura da rea doadora; Preparao e insero do enxerto no stio receptor; Sutura do stio receptor. Vantagens timos resultados a curto prazo; Adaptao esttica do enxerto cor e textura do tecido adjacente. Desvantagens Possibilidade de reabsoro do enxerto a longo prazo; No permite correo simultnea da largura da faixa de gengiva ceratinizada.
Enxerto conjuntivo subepitelial
Indicao: Desenvolvida por Langer no incio da dcada de 80, um procedimento extensamente utilizado em periodontia e prtese para aumento de rebordo atrfico atravs do incremento da espessura do tecido mole. Em implantodontia, pode ser aplicada em
Fig. 7.12A-C
Retalho palatino em rampa, preservao de 21 dias. Observar o deslocamento vestibular da gengiva ceratinizada.
137
3.12 - Regenerao tecidual do tecido conjuntivo

Indicao: A tcnica est indicada para aumentar o volume do tecido gengival em torno de implantes posicionados em rebordos com altura e espessura ssea satisfatrias. Princpio biolgico: A tcnica fundamentada no fato de que todo espao subepitelial ocupado por cogulo sangneo e na ausncia de infeco tende a ser preenchido por tecido conjuntivo. Particularmente nesta tcnica, o espao subepitelial obtido e preservado atravs da utilizao de um cicatrizador de altura variada em substituio ao parafuso de cobertura (coverscrew) no 1 estgio cirrgico. Tcnica Instalao do implante em posio tima; Colocao do pilar de cicatrizao (cicatrizador); Sutura dos tecidos moles de forma a recobrir totalmente (sepultamento) o cicatrizador (Figuras 7.1 4A-B).
3.14 - Diminuio da espessura da mucosa periimplantar

Indicao: Esta tcnica est indicada para reduo da espessura da mucosa periimplantar.Os sulcos periimplantares demasiadamente profundos dificultam a higiene e esto freqentemente associados a peri-implantite. Princpio biolgico: A tcnica fundamenta-se nos benefcios dos sulcos periimplantares pouco profundos.Trata-se de um retalho de espessura parcial e a subseqente remoo do excesso de tecido conjuntivo subepitelial. Tcnica: Inciso deslocada para vestibular e feita aproximadamente a 10mm da crista alveolar e pelo menos 15mm distal ao local do ltimo implante a ser colocado; Elevao do retalho em direo crista mantendo a espessura entre 1,5 e 2mm; Remoo do tecido fibroso aderido ao plano sseo; Instalao dos implantes; Reposio e sutura do retalho. Vantagens: Facilita a higienizao dos implantes; Preserva a faixa de gengiva ceratinizada; Inciso distncia dos implantes. Desvantagens: Risco maior de perfurao da mucosa causada pela presso demasiada da prtese total sobre a mucosa e/ou por i m p l a n t e posicionado muito coronalmente (Figuras 7.1 5A-F).
3.13 - Instalao do implante em leito receptor ideal

Indicao: Em situaes nas quais o leito receptor apresenta tecidos duros e moles bem posicionados, a tcnica cirrgica a ser aplicada durante a instalao do implante deve evitar cicatrizes que prejudiquem a esttica. Princpio biolgico:As incises de bordos regulares, que preservam papilas gengivais e freios possibilitam uma melhor esttica dos tecidos moles. Tcnica Inciso supra-cristal, preservando papilas e freios e evitando incises relaxantes vestibulares; Elevao atraumtica do peristeo; Insero da implante; Sutura sem tenso com fio 4 ou 5 zeros.
4 - ENTRE ESTGIOS CIRRGICOS

Corresponde fase posterior instalao dos implantes e anterior cirurgia de instalao do cicatrizador.Nesta fase, todo procedimento realizado concomitante ao perodo de osseointegrao, no podendo comprometer esse processo.
Fig. 7.13
Enxerto conjuntivo subepitelial.
140
Figs. 7.14A-B
Regenerao tecidual do tecido conjuntivo. (A) desenho da inciso. (B) cicatrizador posicionado e coberto pelo retalho. 0 espao criado ser preenchido por tecido conjuntivo.
Figs. 7.15AF
Diminuio da espessura da mucosa periimplantar. Observar a quantidade de tecido conjuntivo removido.

141
140
4.6 -
Retalho em rolo
Vantagens Simples e fcil de realizar; Larga experimentao clnica. Desvantagens Possibilidade de deiscncia e exposio precoce do implante; No aumenta o volume do tecido gengival. B.2) CORREO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL
4.5
Enxerto livre conjuntivo subepitelial
Esta tcnica foi desenvolvida por Abram em 1980 e aperfeioada por Scharf e Tarnow em 1992 e lsraelson em 1993. Trata-se de um retalho pediculado de tecido conjuntivo obtido da mucosa palatina que teve seu epitlio removido e que posteriormente posicionado sob o tecido gengival vestibular, corrigindo defeitos de espessura do rebordo. Tcnica Inciso trapezoidal na mucosa palatina; Elevao de um retalho parcial bastante delgado, com aproximadamente 0.6mm, com objetivo de expor a rea doadora de tecido conjuntivo;
Descrita na sesso anterior, pode ser utilizada para aumentar o volume do tecido gengival (Figuras 7.16A-C). A
Figs. 7.16A-C
Enxerto conjuntivo subepitelial) com aumento do volume do tecido gengival com bons resultados estticos na prtese final.
141
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Elevao do pedculo de tecido conjuntivo; Divulso dos tecidos vestibulares criando o leito supra-periostal; Reflexo do pedculo de tecido conjuntivo; Sutura. Vantagens Boa condio de nutrio por se tratar de um retalho pediculado; Conforto para o paciente; Preserva a cor e textura original do tecido mole. Desvantagens Aplicao limitada quando a mucosa palatina tem espessura menor que 2 mm (Figuras 7.17A-F).
Figs. 7.17A-F
Retalho em rolo. (A) Desenho esquemtico da inciso, (B) posio final com deslocamento de 180 do tecido conjuntivo, (C) Caso clnico inciso, (D) expanso de crista, (E) implante instalado e (F) controle de 21 dias.
142
Procedimentos Cirrgicos Adaptao do enxerto ao leito receptor mantendo a poro conjuntiva sob o retalho e a sua poro epitelial ajustada ao epitlio adjacente; Sutura simples para imobilizao. Vantagens Bom aumento em espessura; Aumento de faixa de gengiva ceratinizada; Apresenta duplo suprimento sangneo, o que diminui o risco de deiscncia. Desvantagens Pequeno ganho em altura; Pouco efetivo em defeitos classe III de Seibert (Figuras 7.1 8A-H).
B.3) CORREO CONCOMITANTE DA POSIO E LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA CERATINIZADA E AUMENTO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL
4.7 Enxerto onlay

Esta tcnica foi desenvolvida por Seibert em 1983. Corresponde tcnica de enxerto livre espesso de tecido conjuntivo,tecido adiposo e epitlio,que so removidos em conjunto para proporcionar uma espessura total de 6 a 7mm. Indicao: Est indicada para aumento simultneo de volume em altura e largura em defeitos classe III de Seibert e aumento da faixa de gengiva ceratinizada Tcnica Remoo do epitlio na rea receptora promovendo exposio de tecido cruento e sangrante; Remoo de enxerto conjuntivo com espessura de 6 a 7mm contendo epitlio, tecido conjuntivo e adiposo; Adaptao ao leito receptor e sutura simples para imobilizao com justa adaptao. Vantagens Possibilita incremento da faixa de gengiva ceratinizada; Aumenta o volume dos tecidos moles; Desvantagens Alto risco de necrose por deficincia de nutrio; Possibilidade de reduo de volume; Desconforto e sangramento da rea doadora.
4.9 Enxerto onlay-interposicional combinados

Esta tcnica foi desenvolvida por Seibert em 1996, com o objetivo de incorporar as vantagens do enxerto onlay, do enxerto interposicional e do enxerto conjuntivo subepitelial. Indicao: Sua maior indicao a correo de defeitos classe III de Seibert, onde requerido aumento em altura e espessura do tecido gengival. Tcnica (Figura 7.19A-B): Remoo do epitlio da superfcie da crista que vai receber o segmento onlay do enxerto; Elevao de retalho de espessura parcial,formando uma bolsa, na rea que vai receber o segmento de tecido conjuntivo do enxerto; Remoo de enxerto composto por um segmento espesso (onlay) contendo conjuntivo e epitlio, e um segmento mais delgado contendo apenas tecido conjuntivo; Adaptao do enxerto ao leito receptor de forma que o segmento de tecido conjuntivo do enxerto fique coberto pelo retalho e a parte onlay do enxerto recubra a rea cruenta previamente desepitelizada; Sutura. Vantagens: Possibilidade de correo de defeitos classe III de Seibert; Reparao mais rpida do stio doador com maior conforto para o paciente; O duplo suprimento sangneo do segmento de tecido conjuntivo incrementa a nutrio do segmento onlay; Grande habilidade de controlar o grau de aumento no sentido vestibulolingual e apico-oclusal em um nico procedimento cirrgico.
4.8 Enxerto interposicional

Esta tcnica foi desenvolvida por Melzer e Seibert ao final da dcada de 80. Corresponde tcnica de enxerto livre de tecido conjuntivo e epitlio que so removidos em conjunto para proporcionar um enxerto em forma de cunha. Ela est indicada para ganho em largura associada a defeitos classe 1 de Seibert e um discreto incremento da faixa de gengiva ceratinizada. Tcnica: Inciso supracristal; Elevao de retalho de espessura parcial, criando uma bolsa ; Remoo de enxerto de conjuntivo e epitlio, em forma de cunha, da mucosa palatina ou tuberosidade; Preparo e refino do enxerto;
143
Figs. 7 1 8 A - H
Enxerto interposicional. Observar o aumento da espessura do rebordo e da faixa de gengiva ceratinizada. A rea doadora foi a a regio palatina contralateral. Seqncia do caso da Fig. 15.
144
Figs. 7.19A-B
Enxerto onlay-interposicional combinados. A stio receptor, B enxerto posicionado.
- SEGUNDO ESTGIO
CIRRGICO
Corresponde fase de instalao do cicatrizador. No passado, os objetivos da segunda fase cirrgica consistiam em expor a cabea dos implantes, avaliar a osseointegrao e instalar um cicatrizador de comprimento suficiente para a realizao da prtese. Mais recentemente,esta fase foi extremamente hipervalorizada, cabendo a esta, quase que exclusivamente, a responsa-
bilidade de ajustar os tecidos moles para atender aos requisitos estticos e funcionais. Nos dias de hoje, como foi demonstrado neste captulo, o segundo estgio cirrgico perdeu o "peso" desta responsabilidade. Em todas as fases do tratamento, existe um amplo leque de possibilidades que oferecem ao clnico a oportunidade de estimular sua criatividade, no intuito de obter o perfil de emergncia ideal. Esta tendncia, no entanto, no reduz as possibilidades desta fase. O Quadro 2 resume os principais objetivos do segundo estgio cirrgico.
Quadro 2 - Objetivos do II estgio cirrgico
1. Exteriorizar os implantes de dois estgios, criando o sulco periimplantar; 2. Favorecer aos requisitos estticos e funcionais atravs de tcnicas que possibilitam: A) Manter, criar ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada; B) Aumentar o volume vestbulolingual do rebordo; C) Criar uma margem gengival harmnica; D) Manter ou criar papila gengival; E) Reduzir o volume do tecido periimplantar. 3. Eliminar o crescimento excessivo de osso sobre o parafuso de cobertura; 4. Perfilar o osso para otimizar o ajuste e a emergncia do cicatrizador; 5. Visualizar diretamente o assentamento passivo do cicatrizador.
145
Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia Neste contexto, as tcnicas e o seus respectivos objetivos sero descritos nesta sesso seguindo a seqncia abaixo discriminada: A) Manuteno ou correo da espessura e posio da gengiva ceratinizada 5.1 - Perfurao com o bisturi circular 5.2 - Retalho com dobra cervical 5.3 - Retalho posicionado apicalmente 5.4 - Enxerto gengival livre 5.5 - Retalho convencional B) Correo da diminuio do volume vestibular do processo alveolar 5.6 - Enxerto conjuntivo livre subepitelial 5.7 - Retalho posicionado apicalmente 5.8 - Retalho em sandwich C) Criao da margem gengival 5.9 - Perfurao com o bisturi circular 5.10 - Retalho com dobra cervical 5.11 - Retalho posicionado coronalmente 5.12 - Retalho posicionado apicalmente 5.13 - Uso de cicatrizadores anatmicos 5.14 - Instalao imediata da prtese provisria D) Manuteno ou criao de papila 5.15 - Retalho posicionado coronalmente 5.16 - Retalho amplo posicionado coronalmente e com mltiplas incises em C 5.17 - Retalho reposicionado para vestibular com pedculos proximais (Tcnica de Palacci) 5.18 - Compresso lateral de gengiva 5.19 - Retalho em Zig Zag E) Reduo do volume dos tecidos moles periimplantares 5.5.20 - Tcnica para reduo da espessura do tecido conjuntivo F) Correo concomitante da posio e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do tecido gengival: 4.21 - Enxerto onlay 4.22 - Enxerto interposicional 4.23 - Enxerto onlay-interposicional combinados A) - MANUTENO OU CORREO DA ESPESSURA E POSIO DA GENGIVA CERATINIZADA 5.1 - Perfurao com o bisturi circular Tcnica: Consiste em localizar o parafuso de cobertura do implante e, tendo como referncia o seu orifcio central,eliminar o tecido suprajacente atravs de um bisturi circular. Vantagens Simples e rpido. Desvantagens Em situaes de implantes mal posicionados, pode comprometer a papila ou a gengiva ceratinizada vestibular. Dificuldade na adaptao do cicatrizador se: O tecido mole for muito espesso; O implante foi inserido abaixo do nvel da crista alveolar; Se houve crescimento sseo acima do parafuso de cobertura. Comentrios Atualmente, est indicado apenas quando os tecidos periimplantares esto em quantidade e posio adequadas e o implante est em posio tima.
5.2 -
Retalho com dobra cervical
Tcnica: Realiza-se uma pequena inciso de 3 a 4 mm sobre a crista alveolar e 2 pequenas incises vestibulares verticais posicionadas por mesial e distal ao cicatrizador. Vantagens Possibilita que a gengiva ceratinizada posicionada sobre a crista seja utilizada para formar a faixa de gengiva ceratinizada. Desvantagens No possibilita a criao de papila. Comentrios Atualmente, tem indicao questionada devido aos resultados estticos pobres.
5.3 -
Retalho posicionado apicalmente
Tcnica: Aps a identificao da posio do parafuso de cobertura, realiza-se uma inciso em forma de C com convexidade vestibular e deslocada para palatino. De cada extremidade da inciso em C so feitas incises relaxantes vestibulares e o retalho elevado. Aps a instalao do cicatrizador, o retalho deslocado para vestibular at que a borda em C esteja adaptada a superfcie vestibular do cicatrizador. Vantagens Possibilita aumento da faixa vestibular de gengiva ceratinizada; A margem gengival pode ser perfeitamente desenhada; Aumenta o volume vestibular do rebordo alveolar. Desvantagens Esttica comprometida s custas das cicatrizes deixadas pelas incises relaxantes vestibulares. Comentrios Tem indicao quando da utilizao, no primeiro estgio cirrgico, da plastia de Rehrman, pois possibilita que a gengiva ceratinizada, que foi deslocada coronalmente, seja reposicionada na sua posio vestibular original.
148
5.4 -
Enxerto gengival livre
5.8 -
Retalho em sandwich
Descrita anteriormente (ver Item 4.4), esta tcnica pode ser utilizada nesta fase com o objetivo de incrementar a faixa de gengiva ceratinizada e reduzir a profundidade do sulco periimplantar. Pode ser particularmente til nos segmentos posteriores da arcada.
5.5
Retalho convencional
Tcnica: Esta tcnica utilizada principalmente na arcada inferior, quando a gengiva ceratinizada encontra-se precisamente acima dos implantes. Realizar-se uma inciso supracristal, metade da gengiva ceratinizada ser deslocada para vestibular e a outra metade para a palatina. Vantagem Possibilita a obteno de uma faixa de gengiva ceratinizada satisfatria sem procedimentos de enxerto. Desvantagem Requer a existncia de pelo menos 4mm de gengiva ceratinizada. B) CORREO DA DIMINUIO DO VOLUME VESTIBULAR DO PROCESSO ALVEOLAR Os pequenos defeitos sseos de concavidade vestibular que secundariamente alteram o contorno de estruturas do periodonto de proteo e tecidos moles adjacentes, podem ser corrigidos atravs de tcnicas que se fundamentam em um aumento compensatrio do volume dessas estruturas.
5.6 -
Tcnica: uma modificao do retalho de Rehrman. Aps a elevao do retalho, realiza-se um corte na base do peristeo (ver item 2.4). A uma distncia de aproximadamente 10mm da extremidade livre do retalho, re0 move-se o epitlio e dobra-se este segmento em 180 .0 retalho, agora duplo e mais espesso, adaptado ao processo alveolar e suturado. Vantagens Aumenta o volume do tecido gengival vestibular. Desvantagens Reduz a faixa de gengiva ceratinizada; As incises relaxantes vestibulares podem deixar cicatrizes e comprometer a esttica. Comentrios Em muitos casos,as vantagens deste mtodo no superam as desvantagens. C) - CRIAO DA MARGEM GENGIVAL
5.9 -
Perfurao com o bisturi circular
Descrita anteriormente (Item 5.1),est indicado para manuteno da margem gengival apenas quando os tecidos periimplantares esto em quantidade e posio adequadas e o implante est em posio tima.
5.5.10 -
Retalho com dobra cervical
Enxerto conjuntivo livre subepitelial
Descrita anteriormente (Item 5.2), possibilita a obteno de uma boa faixa de tecido mole em torno do pilar,fato que dificulta a recesso gengival.Contudo,este mtodo dificulta bastante a obteno de papila de tamanho e forma adequada. 5.5.11 - Retalho posicionado coronalmente Tcnica: uma modificao da plastia de Rehrman (ver item 2.4) com incises relaxantes paralelas. A extremidade do retalho tem a forma de C com convexidade vestibular e o retalho 2 a 3 mm mais largo que o pilar. Vantagens A configurao da margem gengival pode ser per-feitamente desenhada variando a profundidade da curvatura da margem em C; Pode criar papila; Desvantagens Diminui a faixa de gengiva ceratinizada. 5.5.12 - Retalho posicionado apicalmente Tcnica: Descrita anteriormente (ver item 5.3). Vantagens A margem gengival pode ser perfeitamente desenhada; Aumenta a faixa de gengiva ceratinizada.
Tcnica: Descrita anteriormente (Item 5.3.11), esta tcnica pode ser utilizada para aumentar o volume vestibular do tecido gengival e compensar pequenos defeitos sseos no corrigidos at esta fase. Vantagens timos resultados a curto prazo. Desvantagens Possibilidade de reabsoro do enxerto a longo prazo.
5.7 -
Retalho posicionado apicalmente
Tcnica: Descrita anteriormente (Item 5.3), esta tcnica pode ser utilizada para aumentar o volume vestibular da gengiva e compensar pequenos defeitos sseos.O incremento final de volume depende do tamanho das incises relaxantes vestibulares, que quando pequenas, concentram o ganho de volume na poro coronal, enquanto que as incises maiores, distribuem o volume em toda altura do processo alveolar, aumentando a faixa de gengiva ceratinizada.
149
Desvantagens: Pode manter a papila, mas no cri-la. 5.13 - Uso de cicatrizadores anatmicos ou
5.16 - Retalho amplo posicionado coronalmente e
com mltiplas incises em C

Tcnica: So realizadas incises intra-sulculares nos dois ou trs dentes adjacentes, inciso do peristeo na base do retalho para permitir o deslocamento coronal e uma inciso em C de convexidade vestibular na regio do implante. A convexidade da inciso em C ampliada para que o reposicionamento coronal do tecido seja mais avantajado na rea do implante, o que possibilita a criao da papila. Vantagens Resultados melhores que o retalho deslocado coronalmente clssico, pois a reduo da faixa de gengiva ceratinizada disfarada pelo deslocamento coronal proporcional da gengiva ceratinizada dos dentes adjacentes; Pode formar papila; No requer incises relaxantes verticais. 5.17 - Retalho reposicionado para vestibular
perfiladores estticos
Diversos sistemas de implantes desenvolveram cicatrizadores com formato cervical que imita o dente natural.O uso destes componentes permitem uma cicatrizao guiada dos tecidos moles ao redor dos cicatrizadores de diferentes dimetros. Ao trmino de 6 a 8 semanas,a mucosa periimplantar estar devidamente maturada e cicatrizada, possibilitando a existncia de uma margem gengival estvel e de formato prximo ao perfil de emergncia ideal. Todo esse sistema de cicatrizadores de diferentes dimetros no teria sentido se no pudssemos transmitir ao laboratrio a conformao dos tecidos moles. Para tal, dispem-se de diversos coppings de impresso de diferentes dimetros e iguais aos cicatrizadores. 5.5.14 - Instalao imediata da prtese provisria O procedimento de tomada de impresso durante a primeira fase cirrgica permite que a prtese provisria seja instalada no segundo estgio cirrgico. Esta tcnica trs duas vantagens: 1. Satisfao do paciente por poder obter uma prtese no segundo estgio cirrgico e 2. Possibilita uma cicatrizao perfeita dos tecidos moles ao redor do dente previamente elaborado, e com perfil de emergncia ideal. D) MANUTENO OU CRIAO DE PAPILA 0 tamanho e a forma da papila gengival fundamental na conformao de um perfil de emergncia esttico e na aparncia natural de um dente artificial.lnfelizmente, a manipulao dos tecidos moles no 1 estgio cirrgico pode levar a destruio total ou parcial da papila gengival. 5.15 - Retalho posicionado coronalmente Tcnica: Descrita anteriormente (Item 5.11), pode auxiliar a formao da papila, se a curvatura da inciso em C for mais profunda que a circunferncia do pilar, resultando em um excesso de tecido lateral que suturado entre o implante e o dente adjacente. Vantagens A configurao da margem gengival pode ser per-feitamente desenhada variando a profundidade da curvatura da margem em C; Pode criar papila. Desvantagem Diminui a faixa de gengiva ceratinizada.
com pedculos proximais (Tcnica de Palacci)

Tcnica (Figuras 7.20A-E) realizada uma inciso horizontal sobre a vertente palatina da crista alveolar, adjacente ao bordo da cabea do implante. Duas relaxantes verticais vestibulares so realizadas e o retalho deslocado para vestibular. Em frente a cada pilar, incises semilunares so confeccionadas criando pedculos. Estes so rotacionados 90 graus para preencher os espaos interproximais e procede-se sutura do retalho com os pedculos nesta posio. Vantagens Forma papila; Incrementa a faixa de gengiva ceratinizada por vestibular; Desvantagens Relao crtica entre o posicionamento desviado para palatino da inciso sobre a crista, o tamanho do pedculo e a forma da papila, pois: Se a inciso sobre a crista muito desviada para palatino: Altera a linha mucogengival pois o retalho excessivamente deslocado para vestibular; Os pediculos sero muito espessos, o que possibilita o estragulamento deste entre o pilar e o dente adjacente, comprometendo o suprimento sangneo e perda da papila; Se a inciso sobre a crista muito desviada para vestibular: Altera a linha mucogengival pois o retalho ter que ser deslocado coronalmente; Os pedculos sero muito finos para formar papila. Comentrios:A tcnica de rotao de pedculos,obtidos com pequenas incises semilunares, pode ser utiliza-da de diversas formas. Variando a posio da inciso
148
Procedimentos Cirrgicos supracristal, para vestibular ou para palatino, bem como o sentido da inciso semilunar, podemos obter os pedculos aderidos ao retalho vestibular ou palatino, como tambm estes podem ser rotacionados num mesmo sentido simultaneamente, ou em sentidos opostos. Desta forma, a faixa de gengiva ceratinizada existente previamente cirurgia pode ser explorada de forma bastante eficaz. 5.5.18 - Compresso lateral de gengiva Tcnica (Figura 7.21): Esta tcnica utilizada se a qualidade e quantidade de gengiva ceratinizada satisfatria e harmnica. Inicialmente localiza-se o parafuso de cobertura atravs de uma sonda,e procede-se uma inciso circular sobre a cabea do implante, sendo que, na rea adjacente papila gengival, deixado um volume maior de tecido atravs de duas incises semilunares de concavidade proximal. Conseqentemente, as pores proximais do parafuso de cobertura estaro recobertos por tecido gengival e este ser delicadamente elevado e comprimido lateralmente pelo cicatrizador. Desta forma, a papila gengival aumenta de volume e retorna a sua for-ma original. Para obteno de bons resultados com esta tcnica, necessrio que: 1. implante esteja em posio tima; 2. o centro do implante seja identificado antes da inciso e 3. entender que a papila gengival,aps a perda dentria,tende a expandir e tornar-se largada este comportamento trs peculiaridades dependendo de qual dente foi extrado. Vantagens: timos resultados estticos. Desvantagens: Indicado apenas quando o implante est em posio tima.
Figs. 7.20A-E
Retalho reposicionadoo para vestibular com deslocamento de pedculos proximais.
149
Fig. 7.21
Compresso lateral de gengiva.

nilo/99 5.19 - Retalho em Zig Zag Desenvolvido por Henry Salama, pode ser utilizado na regio anteriorda maxila,quando se instala mais de um implante. Tcnica: Inicialmente, visualiza-se a posio do implantes e disseca-se as papilas linguais.A seguir, elevase o retalho vestibular e desloca-o lateralmente, fazendo as papilas vetibulares coincidirem com as papilas linguais. E) REDUO DO VOLUME DOS TECIDOS MOLES PERIIMPLANTARES 5.20 - Retalho com reduo do tecido conjuntivo Este procedimento visa diminuir o volume excessivo de tecido mole ao redor do cicatrizador, com objetivo de evitar a formao de um sulco periimplantar demasiadamente profundo e o excesso de espessura dos tecidos moles. Tcnica: Para promover o afilamento dos tecidos, desloca-os para a posio de origem aps a insero do cicatrizador e constata-se o excesso de volume. Procede-se remoo da parte cruenta, deixando 2 a 3 mm de espessura ao redor do cicatrizador e com uma altura mdia de 4mm, respeitando as caractersticas estticas do caso e a proporo urea. F) CORREO CONCOMITANTE DA POSIO E LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA CERATINIZADA E AUMENTO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL: 5.21 - Enxerto onlay Descrita anteriormente (ver Item 4.7). 5.22 - Enxerto interposicional Descrita anteriormente (ver Item 4.8). 5.23 - Enxerto onlay-interposicional combinados Descrita anteriormente (ver Item 4.9). Toda a f i l o s o f i a aplicada nesse c a p t u l o foi direcionada aos implantes de dois estgios, que permitem a obteno de uma melhor esttica, j que apresentam mais fases de tratamento e possibilitam a aplicao de um maior nmero de tcnicas de reconstruo. Em se tratando de implantes de fase nica, temos modificaes na ordem cronolgica do tratamento e na aplicao das tcnicas, descritas a seguir: Pr-extrao - Fase que antecede a remoo da unidade dental; Pr-implante - Fase posterior a extrao e anterior a instalao do(s) implante(s); 1 estgio cirrgico - Fase concomitante a insero do(s) implante(s); Entre 1 estgio cirrgico e 1 estgio prottico Fase posterior instalao do(s) implante(s) e anterior instalao da prtese provisria; 1 estgio prottico - Fase concomitante confeco da prtese provisria; Entre estgios protticos - Fase posterior a prtese provisria e anterior a prtese definitiva (Estabilizao do perfil de emergncia ); 2 estgio prottico - Fase de instalao da prtese definitiva e perodo de proservao. Nos implantes de fase nica,todas as correes dos defeitos dos tecidos duros e moles devem ser executadas nas fases iniciais ou at o primeiro estgio cirrgico, concentrando as tcnicas e inviabilizando a sua utilizao em fases posteriores. A obteno de um perfil de emergncia ideal mais difcil porque suprimido a fase de 2 estgio cirrgico, que utilizada nos implantes de dois estgios para modificar e corrigir os tecidos moles antes da confeco da prtese provisria. Alm disso, a opo da escolha do pilar restrita. Por fim, os procedimentos de correo tardios so mais difceis e s so efetivos quando o implante est em posio ideal.
150
Procedimentos Cirrgicos 17. DUENAS APUD FIGN M.E., GARINO R.R. - Anatomia Odontolgica Funcional e Aplicada. Editora Mdica Panamericana, 3a Edio, 1994. Cap. 7 - Importncia Legal do sistema dental. 18. ZITZMANN N.U.,SCHRER P.-Oral rehabilitation with dental implants. ln Department of Fixed and Removable Prosthodontics and Dental Material Sciences,Center for Dental and Oral Medicine, University of Zurich - Switzerland. Editora KBM, v.111,1997. 19. SALAMA H., SALAMA M. - The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: A systematic approach to the management of extraction site defects. Int. J. Periodont. Rest. Dent, v.13(4), p. 313-33,1993. 20. LANGER B. - Spontaneous in situ gingival augmentation. Int. J. Periodont. Rest. Dent., v. 14, p. 525-35, 1994 21. TINTI C.,BENFENATI,S.P.-Coronally posicioned palatal sliding flap. Int J. Periodontol Rest Dent, v.15, p.299-310,1995. 22. BERGLUNDH T., MARINELLO C.P., LINDHE J.,THILANDER B., LILJENBERG B. - Periodontal tissue reaction to orthodontic extrusion.J. Clin Periodontol., v. 18, p. 330-6, 1991. 23. LANDSBERG C.J., BICHACHO N. - A modified surgical/ prosthetic approach for optimal single implant supported crown.Pract.PeriodontAesthet.Dent., v. 16, p.1 1-19,1994. 24. MISCH C.M. - Comparison of lntraoral Donor Sites for Onlay Grafting Prior to Implant Placement IntJOral Maxillofac Implants, v.12(6), p.767-76,1997. 25. MISCH C.M., MISCH C.E., Resnik R., Ismail Y.H. Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: A preliminary procedural r e p o r t . Int J Oral Maxillofac ImplanTs v.7, p.360-6,1992. 26. MISCH C.M. - Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for the placement of dental i mpl a nts : Presentation of a technique. Pract PeriodontAesthet Dent v.8, p.127-35,1996. 27. WOOD R.M., MOORE D.L. - Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement.IntJOral Maxillofac lmplants v.3, p.209-14,1988. 28. TOLMAN D.E. - Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone:A review of the literature. lnt J Oral Maxillofac Implants v.10, 275-94,1995. 29. BREINE U.,BRANEMARKP-I.-Reconstruction ofalveolar jaw bone. Scand J Plast Reconstr Surg v.14, p.23-48,1980 30. KELLER E.E.,VAN ROEKEL N.B., DESJARDINS R.P.,TOLMAN D.E. - Prosthetic-surgical reconstruction of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and ti s s u e-i nt eg ra te d prostheses. Int J Oral Maxillofac lmplants v.2, p.155-65, 1987. 31. LISTROM R.D., SYMINGTON J.M.- Osseointegrated dental implants in conjunction with bone grafts.IntJ Oral Maxillofac Surg v.17, p.116-8,1988. 32. KAHNBERG K.E., NYSTROM L., BARTHOLDSSON L. Combined use of bone grafts and Brnemark fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. Int J Oral Maxillofac lmplants v.4, p.297304, 1989.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 . BRNEMARK, P. I.; HANSSON, B.O.; ADELL, R.; BREINE, U.; LINDSTROM, J.; HALLEN, O.; OHMAN, A. Osseointegrated dental implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., II SUPPL., 16, 1977. 2. VAN STEENBERGHE D. A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures suporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism.JProsthetDentv.61, p.217-23,1989. 3. JENTT., LEKHOLM U.,GRNDAHLK.-A3-years followup study of early single implants restorations ad moden Branemark. Int J Periodontics Restorative Dent v.10, p.341-9,1990. 4. ALBREKTSSON T, ZARB G, WORTHINGTON P, ET AL. The long term efficacy of currently used dental implants :a review and proposed criteria of success. Int. J Oral Maxillofac lmplants v.1, p.11-25,1986. 5. SMITH D.E., ZARB G.A. - Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J. Prosth. Dent., v.62(5), p.567-72,1989. 6. BAHAT O., HANDELSMAN M. - Presurgical treatment planning and surgical guidelines for dental implants. In:Wilson TG, Kornman KS,Newman MG (ed):Advances in periodontics.Chicago,Quintessence, p.323-40,1992. 7. MAGNO DICIONRIO BRASILEIRO DA LNGUA BRASILEIRA. Editora Edipar edies e participaes LTDa. 8. MECALL R.A., ROSENFEID A l .: Infuence of residual ridge resorption patterns on fixture placement and tooth position, Part III: Presurgical assessment of ridge augmentation requirements. Int J Periodontics Restorative Dent, v.16, p.323-7, 1996. 9. DOUGLAS C.R. - Fisiologia aplicada a prtica Odontolgica. Cap. 19 Fisiologia geral do Sistema Estomatogntico. Editora Pancast. 1988. 10. MECALL R.A., ROSENFELD A.L. - The influence of residual ridge resorption patterns on fixture placement and tooth position, Part I:Int.J.Periodont. Rest. Dent., v.11, p.8-23, 1991. 11. SEIBERT J.S. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent, v.4, p.437-53, 1983. 12. ALLEN E.P., GAINZA C.S., FARTING G.C., ET AL. Improved technique for localized ridge aumentation.A report of 21 cases.J Periodontal, v.56, p.195-99,1985. 13. DENISSEN H.W., KALK W., VAN WAAS M.A.J. - Anatomic considerations for preventive implantation.J.Int.J. Oral Maxillofac. Surg., v.8, p.191-5,1993. 14. TALLGREN A. A continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent., v.27, p. 120-32, 1972. 15 CAWOOD JJ, HOWELL RA. A classification of the edentulous jaws. lnt J Oral Maxillofac Surg., v.17, p.232-6,1988. 16. ATWOOD D.A. - Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J. Prosthet. Dent., v.26, p.2669, 1971.
151
33. CAIN J.R., MITCHELL D.L., MARKOWITZ N.R., WIEBELT F.J. - Prosthodontic Restoration With Dental lmplants and an Intraoral Cranial Bone Onlay Graft: A Case Report . Int J Oral Maxillofac lmplants v.8, p.98-100, 1993. 34. JACKSON 1., HELDEN G., MARX R. - Skull bone grafts in maxillofacial and craniofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg v.44, p.94955, 1986. 35. TRIPLETT R.G., SCHOW S. - Autologous bone grafts and endosseous implants:Complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg v.54, p.486-94, 1996. 36. BUSER D. - Regenerao ssea guiada. Editora Quintessence, 1996 37. ROSENQUIST B. A comparison of various methods of soft tissue management following the immediate placement of implants into extraction sockets.lnt J Oral Maxillofac lmplants 1997;12:43-51 38. BAHAT O. Interrelations of soft and hard tissues for osseointegrate implants. Compend Contin Educ Dent, v.17, p.1161-72,1996. 39. FRIEDLANENDER G.E. - Current Concepts Review. Bone grafts: The basic science rationale for clinical applications.J Bone Joint Surg v.2(A), p.786-9,1987. 40. TINTI C., PARMA-BENFENATI S., POLIZZI G. - Vertical Ridge Augmentation: What is the limit ? : Int. J. Periodont. Rest. Dent., v.16, p.221-29,1996. ' 41. CAMPBEL J.B., BASSET C.A.L. - The surgical aplication of monomoleculart filters (Millipore) to bridge gaps in peripheral nerves and to prevent neuroma formation. Surg Forum., v.7, p.570,1956. 42. DAHLIN C., SENNERBY L., LEKHOLM U., LINDHE J., NYLMAN S. - Generation of new bone around titanium implants using a membrane tecnique: A experimental study in rabbits. l J Oral Maxillofac Implants., v.4(1), p.19-25,1989. 43. BUSER D., DULA K., BELSER U., HIRT H.P., BERTHOLD H. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. in: surgical procedure in the maxila. IntJ Periodont Rest Dent., v.13, p.29, 1993. 44. LAllARA R.J. - lmmediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative vantagens. Int. J. Periodont. Rest Dent., v.9(5), p. 333-43,1989. 45. ROSENQUIST B.,GRENTHE B.- lmmediate placement of implants into extraction sockets: lmplant survival . Int J Oral Maxillofac lmplants 1996;11:205-209 46. ROSENQUIST B. Nouvelle technique c hi rurgic ale d'implatation immdiate vocation esthtique. Implant 1996;2:105-110 47. SUMMERS R.B. - The osteotome technique: part 2 The ridge e x p a n s i o n o s t e o t o m y (REO) procedure. Compend Contin Educ Dent, v.15, p.422-34,1994. 48. ALDECOA E.A. - Ensanchamiento de cresta en el maxilar superior para la colocacin de implantes:tcnica de los ostetomos. Actual. Implantol.,v.7, p. 6572,1995. 49. LANGER B.,CALAGNA L.-The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent v.44, p.363-67,1980. 50. SILVERSTEIN L.H., KURTZMAN D., GARNICK J.J.,TRAGER P.S., WATERS P.K. -.Connective tissue grafting for improved implant esthetics: clinicai technique. Implant Dentistry,v.3(4), p.231-34,1994.
51. SALAMA H. - Regeneracin tisular guiada: Pare I. Un nuevo p r o t o c o l o para asegurar p e rfi l es de emergencia estticos y formacin de papilas en restauraciones anteriores. Implant Report v.1, p.19, 1995. 52. HERTEL R.C.,. BLIJDORP P.A., BAKER D.L. - A preventive mucosal flap technique for use in implantology.lnt. J Oral Maxillofac Implants, v.8, p.452-58,1993. 53. ALPERT A.: A racionale for attached gingiva at the soft-tissue/implant interface: Esthetic and funcional dictates. Compend Contin Educ Dent, v.15, p.356-68,1994. 54. SILVERSTEIN LH, LEFKOVE MD, GARNICK JJ.: The use of free gingival soft tissue to improve the implant/ soft-tissue interface. Journal of Oral lmplantology, v.20, p.36-40,1994. 55. ABRAMS L. - Augmentations of the deformed residual edentulous ridge for fixed prothesis. Compend. Contin. Dent., v.1, p.205-13,1980. 56. SCHARF D., TARNOW D. - Modified roll technique for localized alveolar ridge augmentation. Int. J. Periodon. Rest Dent., v.12, p.415-25,1992. 57. ISRAELSON H., PLEMONS J.M. - Dental implants, regenerative techniques and periodontal plastic surgery to restore maxillary anterior esthetics.lnt. J. Oral Maxillofac. lm plants, v.8, p.555-61, 1993. 58. COSLET G., ROSENBERG T., TISOT R. - The free autogenous gingival graft. Dent. Clin. North. Amer., v.24, p.651-82,1980. 59. MELZER J.A. - Edentolous area tissue graft correction of an esthetic defect.A case report.J. Periodontol,v.47, p.580-5,1979. 60. SEIBERTJ.S.,LOUISJ.V.-Softtissue ridge augmentation utilizing a combination onlay-interposicional graft procedure:a case report.Int.J. Periodont. Rest.. Dent., v.16, p.311-21,1996. 61. BJORN H.- Free transplatation of gingiva propria.Sveriges Tandlakarfordunds Tidning, v.22, p.684,1963. 62. STRUDER S., HUBSCHMID R., SCHRER P. - Volume changes after soft tissue a u g m e n t a t i o n procedures in multiple teeth defects.J. Dent. Res., v.75, p.427, 1996. 63. SURGICAL PROCEDURE MANUAL. Goteborg, Sweden: Nobelpharma AB, 1992. 64. HERTEL RC, BLIJDORP PA, KALK W , BAKER DL. Stage 2 surgical techniques in endosseous implantation.. l n t J Oral Maxillofac lmplants 1994;9:273-278 65. ALDECOA EA. Um novo enfoque na cirurgia e prtese sobre-implantes. Editora Puesta AI Dia Publicaciones, 1996. 66. STRUDER S., ALLEN E.P., REES T.C., KOUBA A. - The thickness of mastigatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures.J. Periodontol., v.68(2), p.145-51,1997. 67. MOY PK, WAINLNDER M, KENNNEY EB. Soft tissue modification of surgical techniques for placemente and uncovering ofosseointegrated implants.Dent. Clin. North. Amer., v.33, p.665-81,1989. 68. PALACCI P. - A management des tisus peri-implantaires intrt de la rgnration des papiles. Realites Cliniques v.3, p.381-87,1992.
152
69. MILLER JR. P.D. - Ridge augmentation under existing fixed prothesis - Si mpli fied tec hni qu e . J. Periodontol., v.57, p.742-5, 1986. 70. STUDER S, NAEF R, SCHARER P. A d j u s t m e n t of localized ridge defects by soft tissue t r a n s p l a n t a t i o n to i m p r o v e m u c o g i n g i v a l
esthetics: A proposal for clinicai classification and an evaluation of procedures. Quintessence Int., v.28, p.785-805, 1997. 71. JOHNSON GK, LEARY JM. Pontic desingn and localized ridge augmentation in fixed partial denture design. Dent. Clin. North. Amer., v.36, p.591-605,1992.
155
8 Procedimentos Protticos
OBJETIVOS DO CAPTULO Ao final deste captulo o leitor estar apto a: Ilustrar as fases protticas do tratamento com implantes por meio de casos clnicos
Reconstruo do edentulismo unitrio maxilar anterior - passo a passo

Passo 1: Situao clnica e radiogrfica inicial
Passo 2: Exodontia associada ao procedimento de enxerto gengival (tampo de Landsberg)
157
Passo 3: Instalao do implante
Passo 4:11 estgio cirrgico e prtese provisria imediata.
Procedimentos Protticos
Passo 5: Prtese definitiva
Cortesia do Dr. Jos Geraldo Malaguti (Uberaba - MG)
159
Reconstruo do edentulismo parcial maxilar posterior - passo a passo

Passo 1: Situao inicial com guia cirrgico
Passo 2: Instalao dos implantes
Passo 3:11 estgio cirrgico
160
Passo 4: Confeco de prtese provisria
Passo 5: Confeco de prtese definitiva
Cortesia do Dra. Mrcia Dalmolin (Campinas - SP), Dr. Maurcio Rigolizo (Campinas - SP) e Sr. Juvenal de Souza Neto (TPD - Ceramista - Bauru - SP).
Reconstruo do edentulismo unitrio anterior associado enxerto sseo - passo a passo

Passo 1: Situao clnica e radiografia inicial
Passo 2: Exodontia associada enxerto sseo de Tber
Passo 3: Cicatrizao aps 15 dias. Provisrios com laminados cermicos OPC
162
Passo 4: Instalao do implante
Passo 6: Prtese definitiva
Passo 5:11 estgio cirrgico e prteses provisria
163
Reconstruo do edentulismo parcial mandibular posterior - passo a passo

Passo 1: Situao clnica inicial
Passo 2: Exames radiogrficos evidenciando altura ssea insuficiente para instalao de implantes
Passo 3: Instalao dos implantes numa posio lingual ao canal mandibular
164
165
Passo 7: Confeco da prtese definitiva
Cortesia do Dr. Jos Geraldo Malaguti (Uberaba - MG)
166
Reconstruo do edentulismo parcial maxilar anterior e posterior associado enxerto de seio maxilar
Passo 1: Situao clnica inicial. Observar pneumatizao excessiva do seio maxilar direito e esquerdo
Passo 2: Confeco do guia cirrgico
Passo 3: Enxerto de seio maxilar com rea doadora de ramo e corpo de mandbula
168
Passo 4: Ganho sseo efetivo de 20mm nos seios maxilares
168
Passo 5: Instalao dos implantes
Passo 7: Moldagem e confeco de prtese definitiva
Cortesia dos Drs. Fbio Bezerra (Salvador - BA) Paulo Rocha (Salvador - BA)
170
Reconstruo do edentulismo unitrio anterior - passo a passo

Passo 1: Exame inicial e de diagnstico
Passo 2: Cirurgia de instalao do implante com membrana
Passo 3: Fase de cicatrizao e procedimentos protticos
171
C , v
Cortesia do Dr. Fbio Bezerra.
172

Livro Planejamento SCARSO

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Livro Planejamento SCARSO

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

JOS SCARSO FILHO MAURCIO ANDRADE BARRETO URBINO DA ROCHA TUNES

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

JOS SCARSO FILHO, CD

MAURCIO ANDRADE BARRETO, CD

URBINO DA ROCHA TUNES, CD

Parte 1 Fundamentos e base

1 Elementos anatmicos da esttica

Elementos anatmicos da esttica

Sulcos da expresso facial

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Sulcos e cristas da regio perioral.

Espao negativo ou corredor bucal

Elementos Anatmicos da Esttica

Fig. 1.2 A-C Linhas do sorriso (alta-A, mediana-B e baixa-C).

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Espao negativo comprometido (A) e preservado (8).

Sorriso esteticamente agradvel.

Raiz Cirrgico Colo Anatmico Clnico Coroa

1/3 cervical 1 /3 mediano 1/3 incisai

Os incisivos centrais superiores (ICS)

Caractersticas (Figuras 1.9-1.10) Comprimentos mdios :

Total - 22,5 mm Coroa - 10 mm Raiz - 12,5 mm

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Coroa - Face proximal (Figura 1.13)

Coroa - Face palatina (interna) (Figura 1.12)

Raiz (Figura 1.14)

Incisivo central superior: face vestibular (externa).

Incisivo central superior: face palatina (interna).

Elementos Anatmicos da Esttica

Incisivo central superior: face proximal (A) e em corte (B).

FIG. 1.14 A-B

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Vista inferior (Figura 1.17)

Morfologia alveolar - ICS

Vista superior (Figura 1.18)

Vista posterior (palatina) (Figura 1.16)

Elementos Anatmicos da Esttica

Morfologia dentoalveolar - ICS

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Os incisivos laterais superiores (ILS)

Coroa - Face palatina (interna)(Figura 1.25)

Coroa - Face proximal (Figura 1.26)

Raiz (Figura 1.27) Coroa - Face vestibular (externa) (Figura 1.24)

Incisivo lateral superior: comprimento e dimetro.

Incisivo lateral superior: dimetro VL.

Incisivo lateral superior: face vestibular.

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Incisivo lateral superior: face palatina.

Incisivo lateral superior: vista proximal (A) e em corte (B).

Elementos Anatmicos da Esttica

Morfologia alveolar - ILS

Vista inferior (Figura 1.30)

Vista superior (Figura 1.31)

Vista posterior (Figura 1.29)

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Morfologia Dentoalveolar - ILS

Elementos Anatmicos da Esttica

Planejamento Esttico Cirrgico e Prottico em Implantodontia

Os caninos superiores (CS)

Caractersticas Comprimentos mdios (Figura 1.35)

Coroa - Face palatina (Figura 1.38)

Dimetros mdios (Figuras 1.35 e 1.36)