P

Definicin: crecimiento exofticos o excrecencias de la mucosa del colon o del recto. Tamao, morfologa, caractersticas y evolucin variables. Prevalencia: 2-12%; 40% en > de 60 aos.

TIPO PLIPOS HAMARTOMATOSOS

PLIPOS INFLAMATORIOS PLIPOS METAPLSICOS o HIPERPLSICOS ADENOMAS NEOPLSICOS

CLASIFICACIN DE LOS PLIPOS INTESTINALES BENIGNOS SOLITARIO MULTIPLE Juvenil Poliposis juvenil (de retencin) Peutz-Jeghers Sndrome de Peutz-Jeghers Enfermedad de Cowden Sndrome de Cronkhite-Canada Plipo linfoide benigno Poliposis linfoide benigna Inflamatorios (pseudoplipos) Poliposis inflamatoria Poliposis hiperplsica (>5mm) Adenoma Tubular (glandular) (60-80%) Tubulovelloso Velloso (5-10%) Poliposis adenomatosa familiar

Con potencial maligno

POLIPOS ADENOMATOSOS
SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA: La mayora de los cnceres colorrectales se desarrolla a partir de plipos adenomatosos preexistentes.
La probabilidad de transformacin maligna est relacionada con:
tamao del plipo La proporcin de componente velloso Presencia de displasia

slo 1 de cada 400 plipos se transforman en cncer colorrectal (CCR) en un ao el perodo de transformacin desde adenoma de pequeo a tamao a cncer CR: 10 aos
RIESGO DE TRANSFORMACIN MALIGNA DE LOS PLIPOS ADENOMATOSOS EN FUNCIN DE SU TAMAO

Tamao del plipo en mm Menor de 5mm 0.6 a 1.5 1.6 a 2.5 2.6 a 3.5 Mayor de 3.5

Riesgo estimado expresado en % Nulo 2 19 43 76

75% DE LOS ADENOMAS VELLOSOS SE LOCALIZAN EN EL RECTO. ADENOMAS SINCRNICOS EN COLON: 14% CNCER SINCRNICO: 7%

CNCER EN PLIPOS Carcinoma in situ= lesin en la cual las clulas neoplsicas se encuentran contenidas en la mucosa SIN
penetrar la muscularis mucosae. Sinnimos: displasia grave, carcinoma no invasor, carcinoma intramucoso y carcinoma intraepitelial. Tratamiento: polipectoma endoscpica (siempre que se extirpe en su totalidad )

Plipo Maligno: adenomas que contiene focos de adenocarcinoma que penetra la muscularis mucosae.
POLIPOS VELLOSOS Incidencia cncer invasor: 2.6-5%; >5 cm:40% Grados de Atipia: leve 60% Moderada 30% Severa 10%

CLASIFICACIN DE HAGGIT PARA DETERMINAR EL RIESGO DE INVASIN EN LA PARED DEL COLON Y EN LOS GANGLIOS LINFTICOS DESPUS DE POLIPECTOMA Riesgo % de cncer residual en pared de intestino o en los ganglios lifticos
Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Por arriba de la muscularis mucosae (carcinoma in situ) Invade la muscularis mucosae pero est limitada a la cabeza del plipo Invade el cuello del plipo Invade la raz del cuello (cualquier parte) Invade la submucosa de la pared intestinal por debajo del plipo y por encima de la muscularis propia Nulo 1%

12-25%

Todos los plipos ssiles con cncer invasor corresponden por definicin al nivel 4 de Haggit

Esquema de la estructura de un adenoma velloso con un foco de carcinoma invasor en superficie.

Otras caractersticas que influyen en el riesgo de Metstasis ganglionares en pacientes con plipos malignos extirpados endoscpicamente son:
El grado de diferenciacin La presencia de invasin linfovascular La localizacin del plipo en el tercio inferior del recto. En plipos ssiles, la invasin a nivel de Sm3 es un factor de riesgo independiente para las metstasis ganglionares.

OPCIONES TERAPUTICAS PARA EL MANEJO DE LOS PLIPOS COLORRECTALES

Todos los plipos deben ser considerados candidatos a extirpacin. La reseccin slo debe considerarse adecuada si el tumor se extirpa en una sola pieza y los mrgenes de reseccin estn libres de tumor. Utilidad del marcaje con tinta china. TRATAMIENTO: 1. POLIPECTOMA COMPLETA: en plipos pediculados con Ca. Invasor nivel O, 1,2 y 3 de Haggitt. Precisan un seguimiento peridico. 2. RESECCIN QUIRRGICA: los que comprometan nivel 4 de Haggit, sm3 si margen de reseccin < 2 mm los plipos ssiles los que presenten factores de riesgo histolgicos en los que los mrgenes no se pueden comprobar

COLON
POLIPECTOMA ENDOSCPICA: 70%. Valor del tatuaje. COLOTOMA Y EXTIRPACIN COLECTOMA SEGMENTARIA

RECTO
POLIPECTOMA ENDOSCPICA. Valor de la ecoendoscopia. POLIPECTOMA POR TEM ABORDAJE POR VA POSTERIOR RESECCIN ANTERIOR AMPUTACIN ABDOMINOPERINEAL

SEGUIMIENTO Y RECIDIVAS TRAS RESECCIN DE PLIPOS COLORRECTALES

FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVAS

Historia previa de plipos Localizacin rectal vs clica 2.3 veces ms 18% vs 2%

Tamao >4cm vs <4cm

Displasia leve/moderada vs grave Coagulacin vs escisin Escisin vs. reseccin Margen afecto vs no afecto

14 veces ms
8% vs 16% 10 veces ms 20 veces ms 43% vs 3%

SEGUIMIENTO PLIPOS COLORRECTALES

Recomendaciones segn gua de la AEC, 2000.

TRAS POLIPECTOMA ENDOSCPICA

TRAS RESECCIN QUIRRGICA

COMPLETA

INCOMPLETA

1er. aor: c/ 3-6 meses

2 ao: c/612 meses REPETIR A LOS 3 AOS

(-)
CADA 5 AOS

(+)
NUEVA POLIPECTOMA

RESECAR por ENDOSCOPIA o CIRUGA ANTES DE 3 MESES

3-5 a: anual
Resto: c/5 aos

Protocolo H.Doce de Octubre. REV ESP PATOL. 2004; Volumen 37, n1

POLIPOS HAMARTOMATOSOS
Son protuberancias de la mucosa gastrointestinal, que se caracterizan por presentar un epitelio normal cubriendo la capa adyacente de msculo liso, con apariencia de ramificacioens, simulando un patrn de invasin a la submucosa. Esta pseudoinvasin no se considera maligna, ya que no presenta atipia celular.

a. Plipos juveniles: mayor frecuencia en edad peditrica. Suelen ser de gran tamao. Su sntoma
ms frecuente es el sangrado. Pueden sufrir autoamputacin. Pueden producir invaginacin.

b. Poliposis Juvenil: poco frecuente.

Cientos de plipos distribuidos por todo el colon, incluso intestino delgado y/o estmago. En el 20% existen malformaciones asociadas (macrocefalia, labio leporino, paladar hendido, porfiria, malformaciones cardiacas, del sistema nervioso) Potencial maligno. Riesgo transformacin maligna cercana 50% Mutaciones de dos genes: SMAD4/DPC4 (cromosoma 18q21) y el BMPR1A/ALK3(cromosoma 10q21-22). TTo: proctocolectoma, con anastomosis ileo-rectal. Seguimiento de familiares de primer grado..

c. Sndrome de Peutz-Jeghers: forma familiar (Autosmico dominante; mutacin del gen

STK11), y forma espordica. Se caracteriza por la presencia de plipos hamartomatosos en el tubo digestivo, asociado a la presencia de manchas melanocticas en la mucosa bucal y labial. El compromiso del intestino delgado es una constante en este sndrome . el compromiso del estmago, colon y recto son variables. Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal, sangrado digestivo y obstruccin intestinal. Son pacientes que presentan mayor riesgo de de desarrollar cncer tanto digestivos (pancreticos 36%, estmago 26%, I.Delgado 13%) como extradigestivos (mama- 50%-, ovario -21%-, cuello, testicular). El CCR en los plipos de Peutz-Jeghers se puede presentar ya sea por malignizacin hamartomatosa, o por la malignizacin de plipos adenomatosos acompaantes (39%).

Tratamiento: Todos los plipos > de 5 mm deben extirparse endoscpicamente. Todo plipo mayor de 15 mm en el delgado debe ser extirpado quirrgicamente.

d. Sndrome de Cronkhite-Canada: poliposis difusa del tubo digestivo asociado a alopecia, pigmentacin cutneas y atrofia de las uas. Se presenta a los 70. No es hereditaria.

Sntomas principales: diarrea, enteropata perdedora de protenas, vmitos, prdida de peso y desnutricin. El desarrollo de cncer en este tipo de plipos es raro. La reseccin intestinal se reserva para casos con complicaciones. e. Enfermedad de Cowden: hamartomas endo, ecto y mesodrmicos. Herencia autosmica dominante (cromosoma 10 gen PTEN). 60% desarrollan plipos gastrointestinales. Los plipos colnicos en esta entidad son pequeos. Se creen que no malignizan. Se debe realizar control endoscpico. El pronstico lo marca el riesgo de desarrollar tumores extradigestivos (mama, endometrio, tiroides, principalmente). El 50% presentan retardo mental. f. Sndrome de Ruvalcaba-Myhre-Smith: plipos en colon y lengua, macrocefalia, retardo intelectual, caractersticas dismrficas y lesiones pigmentadas en pene.

POLIPOS INFLAMATORIOS
a. Pseudoplipos: se observan islotes de mucosa normal junto con mucosa con proceso inflamatorio. Entidades: colitis ulcerosa, enf. De Crohn, colitis amebiana, colitis isqumica Carecen de potencial maligno. b. Plipos linfoideos: crecimientos de folculos linfticos. Ms frecuentes en el recto. Los criterios diagnsticos fueron establecidos por Dawson y Morson, segn los cuales, el tejido linftico debe estar completamente dentro de la mucosa y submucosa y sin existir invasin a la capa muscular.

POLIPOS HIPERPLSICOS o metaplsicos.

Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11 % en estudios autpsicos y del 30 al 70 % en revisiones endoscpicas. Habitualmente son pequeos (2-5 mm), mltiples y distribuidos en el recto-sigma, su aspecto es indistinguible del de los adenomas. Se incluyen dentro del grupo de los plipos no neoplsicos. Pero su papel y evolucin no est bien definido. La poliposis hiperplsica es una entidad que se define como la presencia de 5 o ms plipos proximales al sigma, de los cuales dos son mayores de 10 mm de dimetro, en un individuo con un familiar de primer grado con plipos hiperplsicos o individuos con ms de 30 plipos hiperplsicos distribuidos por todo el colon (algunos autores consideran el nmero crtico en 20). Esta entidad debe considerarse potencialmente premaligna ya que en ms del 50 % de los casos pueden evolucionar a cncer colorrectal (CCR).

PLIPOS MIXTOS
Recientemente se han descrito los adenomas mixtos que pueden ser plipos mixtos hiperplsicosadenomatosos (PMHA) y adenomas aserrados. Los primeros tienen potencial de malignizacin, se identifican mutaciones K-ras, contienen displasia y pueden tener focos de adenocarcinoma. Los adenomas aserrados mantienen una histologa similar a la de los plipos hiperplsicos pero con incremento en la concentracin de clulas epiteliales de aspecto aserrado o dentado, presencia de displasia, susceptibilidad a la metilacin del ADN (hMLH1) y presencia de mutaciones BRAF. Podran ser responsables del 12-15 % de de los adenocarcinomas espordicos con inestabilidad de microsatlites con hipermetilacin del promotor hMLH1.