CLNICO | CLINICAL

Cisto dentgero: caractersticas clnicas, radiogrficas e critrios para o plano de tratamento

Dentigerous cyst: clinical and radiographic characteristics and criteria for treatment planning
Luiz Guilherme Matiazi VAZ1 Moacyr Tadeu Vicente RODRIGUES1 Osny FERREIRA JNIOR1

RESUMO
O cisto dentgero o segundo cisto odontognico mais frequente nos maxilares. So sempre radiolcidos e mais comumente uniloculares. Geralmente so observados em exames de rotina ou quando do no irrompimento de um dente permanente. Os terceiros molares inferiores seguidos dos caninos superiores e ocasionalmente dentes supranumerrios e odontomas podem estar envolvidos com a formao do cisto dentgero, porm, sua etiopatogenia ainda no totalmente conhecida. O cisto dentgero ocorre principalmente nas trs primeiras dcadas de vida, seu crescimento lento e assintomtico, contudo pode atingir dimenses considerveis causando deformao facial, impactao e deslocamento de dentes e/ou estruturas adjacentes. A descompresso, marsupializao e a enucleao so as formas de tratamento mais empregadas, porm alguns critrios importantes devem ser considerados para o plano de tratamento como, tamanho do cisto, idade, proximidade com estruturas anatmicas e importncia clnica do dente envolvido. Apesar das peculiaridades clnicas de cada caso e do mtodo de tratamento escolhido, o prognstico destas leses favorvel. Termos de indexao: arco dental; cisto dentgero; cistos odontognicos.

ABSTRACT
The dentigerous cyst is the second most frequent odontogenic cyst in jaws. They are always radiolucent and commonly unilocular. They are usually found in routine exams or when a permanent tooth does not erupt. The third molars followed by maxillary canines and occasionally supernumerary teeth and odontomas may be involved with the formation of the dentigerous cyst, but its etiology is not yet completely known. The dentigerous cyst occurs mainly in the first three decades of life, and its growth is slow and asymptomatic, however, it may reach considerable dimensions causing facial deformity, impaction and displacement of teeth and/or adjacent structures. Decompression, marsupialization and enucleation are the most frequent forms of treatment used, nevertheless, some important criteria must be considered for the treatment plan such as cyst size, age, proximity to anatomical structures and clinical importance of the tooth involved. Despite the clinical peculiarities of each case and the treatment method chosen, prognosis of these lesions is favorable. Indexing terms: dental arch; dentigerous cyst; odontogenic cysts.

INTRODUO
O cisto dentgero um cisto odontognico associado coroa de um dente permanente no irrompido1. o segundo cisto dos maxilares mais frequente (14% - 20%), depois dos cistos radiculares periapicais. Geralmente unilocular e de maior ocorrncia na mandbula e no sexo masculino2. Este cisto descoberto, usualmente, em exames radiogrficos realizados com outra finalidade, especialmente ao se investigar o no irrompimento de um dente permanente. So sempre radiolcidos e mais comumente uniloculares, embora grandes leses possam apresentar um padro multilocular2-7. Os terceiros molares inferiores, seguidos dos caninos superiores, ocasionalmente dentes supranumerrios e odontomas, podem estar envolvidos com a formao do cisto dentgero, porm, sua etiopatogenia ainda no totalmente

conhecida. Acredita-se que a proliferao epitelial em torno de uma cavidade preenchida por lquido, cresa continuamente por presso osmtica durante um extenso perodo de tempo, enquanto o dente no irromper8-9. Caso esta presso seja eliminada e o dente irrompa, o cisto dentgero deixa de ser uma entidade patolgica. Seu crescimento ocorre principalmente nas trs primeiras dcadas de vida, lento e assintomtico, porm pode atingir dimenses considerveis, causando deformao facial, impactao e deslocamento de dentes e/ou estruturas adjacentes, necessitando de interveno cirrgica para o diagnstico e tratamento desta leso10-11. O ndice de recidiva baixo (3,7%), assim possui um prognstico favorvel9. Os mtodos empregados no tratamento incluem a descompresso, a marsupializao e a enucleao. No entanto, os critrios para a escolha de uma destas modalidades no so claramente definidos pela falta de estudos exaustivos e de controles adequados11.

Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia, Departamento de Estomatologia. Al. Octvio Pinheiro Brisola, 9-75, 17012-901, Bauru, SP , Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: MTV RODRIGUES. E-mail: <mtadeuvr@usp.br>.

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Os dentes frequentemente envolvidos so os terceiros molares inferiores e os caninos superiores, sendo que os molares representam em alguns estudos 75% dos casos1. O diagnstico clnico difcil, pois tem crescimento lento e no apresenta sintomatologia dolorosa na maioria dos casos e, quando grandes, estes cistos podem produzir edema facial, devido a expanso de corticais, alm de atrapalhar a erupo de dentes vizinhos ou at promover rechaamento dos mesmos1. Em 2002 foi relatada parestesia do nervo alveolar inferior, associada a um cisto dentgero, mas foi apenas o segundo caso relatado na literatura10. A aspirao da leso deve ser feita em todos os casos, pois grandes leses podem ser tumores odontognicos e no cistos como se espera, sendo a deteco de lquido no interior da leso um grande indicativo de cisto8,12-13. Em seguida, uma bipsia incisional antes do tratamento definitivo, feita para diferenciar o tipo de cisto, pois outras leses, como o tumor odontognico queratocstico14 e o ameloblastoma unicstico, podem apresentar caractersticas clinico-radiogrficas semelhantes, sendo mais agressivos localmente necessitando de tratamento mais extenso como sacrifcio de estruturas neurovasculares, osso e dentes adjacentes11,12,15.

diagnstico de cisto dentgero. Aps 4 meses de observao, houve neoformao ssea, porm sem deslocamento em direo coronal ao dente 38. Neste momento, optou-se pela exodontia do dente 38 e enucleao da leso (Figura 1). Enucleao do cisto e extrao do dente no irrompido Esta modalidade de tratamento empregada em cerca de 85% dos casos. Nestes pacientes, o dente no irrompido considerado sem maior utilidade funo mastigatria/ esttica ou por falta de espao no arco para irrompimento5, 11 (Figura 2). Mulher de 27 anos de idade. A radiografia panormica mostrou leso radiolcida de pequenas dimenses envolvendo a coroa do dente 48, estendendo-se para distal. O no envolvimento da leso com estruturas importantes permitiram enucleao da leso e a exodontia do dente 48 no mesmo momento (Figura 2). Enucleao/ Marsupializao do cisto com preservao do dente no irrompido O dente no irrompido associado ao cisto dentgero deve ser preservado quando for estratgico funo esttica. Sua posio intra-ssea, juntamente com a preservao do espao no arco, possibilita sua manuteno. Tratamento prvio por marsupializao ou descompresso e o uso de dispositivos de tracionamento ortodntico, tambm, podem ser considerados como adjuntos, quando da escolha desta modalidade5,16 (Figura 3). Homem de 20 anos de idade. O no irrompimento do dente 47 instigou o exame radiogrfico, identificando o dente 47 no irrompido envolvido por leso radiolcida unilocular circunscrita. Aps a enucleao da leso, foi colado um acessrio ortodntico, buscando a sua verticalizao e sua preservao. O exame histopatolgico confirmou o diagnstico presuntivo de cisto dentgero (Figura 3). Os dentes envolvidos nas leses, aps a enucleao, podem irromper normalmente, necessitando de acompanhamento. H relatos em que os pacientes no precisaram de tracionamento ortodntico, apenas de mantenedores de espao aps a enucleao ou marsupializao5,16. A marsupializao uma das formas de tratamento para a preservao do dente e provedora de seu irrompimento. Quando o dente aps a enucleao no irrompe, tem-se a opo de fazer o tracionamento ortodntico, mas existem critrios para determinar o tracionamento ou a extrao. Alguns parmetros importantes so considerados para o tracionamento: a) profundidade do centro da cspide do dente envolvido em relao juno cemento-esmalte do dente adjacente; b) angulao do pice do dente envolvido na Caso 3 Caso 2

CASOS CLNICOS
Critrios para diagnstico e tratamento A descompresso, marsupializao e a enucleao so as formas de tratamento mais empregadas11,16-17. O tamanho do cisto, a idade do paciente, os dentes envolvidos e o envolvimento de outras estruturas anatmicas, so critrios bsicos que devem ser considerados e utilizados na escolha da modalidade de tratamento para cada caso. Descompresso / Marsupializao Ambas possuem a mesma finalidade, porm apresentam pequenas diferenas tcnicas. De qualquer forma, a remoo de uma rea do cisto, alm de levar eliminao da presso interna, fornece material para exame histopatolgico (bipsia incisional). Alm disso, em leses maiores, que esto levando crepitao, deformao facial, deslocamento de dentes, ou casos em que a enucleao pode ameaar estruturas anatmicas e a vitalidade pulpar dos dentes, estas manobras so de primeira escolha para o tratamento do cisto dentgero17. Homem de 48 anos de idade, apresentando rea radiolcida unilocular com rechaamento do dente 38 para a regio do ngulo mandibular e proximidade com o canal mandibular, visto radiograficamente. Devido a estas caractersticas, a marsupializao foi a primeira opo de tratamento. O exame histopatolgico estabeleceu o Caso 1

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leso, em relao bissetriz formada pelos pices dos dentes adjacentes. Quanto menor for o ngulo formado, melhor o prognstico; c) maturidade da raiz, quanto mais imatura, melhor o prognstico, porm a metade da raiz deve estar formada; d) rea cstica deve ser pequena para favorecer o tratamento; e) espao para irrompimento, verificar se a distncia entre os dentes adjacentes permite o irrompimento normal da coroa do dente envolvido na leso18. Quando os dentes no irrompem aps a enucleao e no respeitam os critrios do tracionamento ortodntico citados, o tratamento mais indicado a extrao18.

DISCUSSO
Classicamente, o tratamento cirrgico do cisto dentgero a enucleao do cisto e remoo do dente envolvido5,7,19-20. Esse tratamento pode ser favorvel nos casos que envolvem, por exemplo, um terceiro molar de um adulto, por outro lado, poder ocorrer perda de vrios dentes ou leso importante estruturas anatmicas nos casos de grandes cistos dentgeros11. Quando o dente envolvido com o cisto extrado (especialmente em crianas), poder ocorrer consequncias importantes do ponto de vista funcional, esttico e psicolgico. Alm disso, a problemtica para reabilitao prottica em uma criana em crescimento tambm deve ser considerada. Baseando-se no fato do cisto dentgero ser uma leso benigna, alguns fatores ou critrios de avaliao podero ditar qual opo de tratamento seria a mais indicada a cada caso11. O tamanho do cisto fator importante a ser considerado no planejamento do tratamento. Cistos pequenos podem ser facilmente enucleados e submetidos a exame histopatolgico (bipsia excisional), enquanto se preserva o dente envolvido. Porm, um outro ponto deve ser discutido. Nos casos em que h expanso de corticais, o descolamento mucoperiostal necessrio para o tratamento por enucleao pode ser contra-indicado, pois a cortical adelgaada dificilmente se manter vivel aps o rebatimento de um retalho mucoperiostal. Nestas situaes, a opo por um tratamento mais conservador em um primeiro momento cirrgico parece ser uma medida mais interessante11. Idade e proximidade com estrutura anatmica Em crianas com cistos extensos, os germes dentrios permanentes podem ser lesados ou desvitalizados ao proceder-se com uma enucleao. Assim, uma fase inicial descompressiva da leso (descompresso/marsupializao) diminuir o tamanho do cisto e do defeito sseo, podendo, caso necessrio, ser indicado uma enucleao em um segundo tempo cirrgico11.

Figura 1. A) Detalhe em radiografia panormica; B) Aspecto clnico 7 dias aps marsupializao; C) Radiografia panormica 4 meses aps marsupializao; D) Exodontia do dente 38 e curetagem da leso.

Figura 2. A) rea radiolcida unilocular envolvendo a coroa do dente 48 com extenso distal; B) Enucleao da leso e a exodontia do dente 48.

Figura 3. A) Radiografia panormica mostrando dente 47 envolvido em rea radiolcida unilocular circunscrita; B) Aspecto clnico da regio; C) Enucleao e colagem de acessrio ortodntico buscando o dente 47.

Importncia clnica do(s) dente(s) envolvido(s) Caninos superiores ou inferiores possuem mritos suficientes quanto esttica e ocluso para que sejam preservados. Por outro lado, terceiros molares so dentes usualmente removidos por falta de espao no arco dentrio, dentre outras razes. Descompresso ou marsupializao uma boa opo no manejo de cisto dentgero em crianas. A cirurgia menos traumtica e o potencial de irrompimento espontneo ps-marsupializao grande, pelo maior metabolismo sseo nas crianas e pela rizognese incompleta dos dentes envolvidos11. Caso confirmado pela bipsia incisional o diagnstico de cisto dentgero, estas condutas clnicas j funcionariam como tratamento definitivo da leso,

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devido metaplasia escamosa sofrida pelo epitlio cstico aps exposio ao meio bucal. Em alguns casos, podem existir complicaes como anquilose alveolodentria nos dentes rechaados ou ainda inclinao desfavorvel ao irrompimento que indicaro em um segundo momento, nova interveno cirrgica (enucleao) 11.

tratamento mais adequado ou encaminhar a um especialista quando conveniente, contribuindo para o diagnstico precoce da leso e consequentemente para a preservao de estruturas anatmicas e dentes adjacentes.

Colaboradores
LGM VAZ foi responsvel pelo levantamento bibliogrfico e pela redao do artigo. MTV RODRIGUES foi responsvel pelo diagnstico e pelo tratamento dos casos clnicos, pelo preparo das imagens e pela redao final do artigo. O FERREIRA JNIOR orientou e fez a reviso final do artigo.

CONCLUSO
Como o cisto dentgero o de segunda maior ocorrncia entre os cistos dos maxilares, o cirurgio-dentista deve estar preparado para fazer o seu diagnstico, indicar o

REFERNCIAS
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