Anatomia si fiziologia duodenului

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire cuprinsa intre pilor si flexura duodeno jejunala . A. ANATOMIE DUODEN Configuratie : Duodenul are de obicei forma de potcoava sau a literei U , iar atunci cand este scurt a literei V, mulandu-se in jurul capului pancreatic. Lungimea duodenului este de circa 20-30 cm. Calibrul duodenului nu este uniform pe toata intinderea sa , fiind mai larg in portiunea initiala.

Duodenului i se descriu patru portiuni :

Prima portiune denumita si portiunea superioara sau bulbul duodenal , are o lungime de aproximativ 5 cm si este mobila . Se intinde de la pilor pana la genunchiul sau flexura superioara si se termina subhepatic in dreptul colului veziculei biliare , la acest nivel duodenul facand o curba accentuata pentru a lua apoi o directie descendenta . Este acoperita circular pe peritoneu , in timp ce jumatatea inferioara este tapetata de seroasa numai pe fata sa anterioara .

Portiunea descendenta coboara de-a lungul flancului drept al coloanei vertebrale pana la marginea inferioara a rinichiului drept . La acest nivel se curbeaza din nou formand flexura duodenala inferioara . Lungimea duodenului descendent este de aproximativ 10 cm . Este lipsit de mobilitate fiind fixat posterior de peritoneul parietal . In unghiul dintre capul pancreasului si portiunea descendenta a duodenului se plaseaza artera pancreaticoduodenala superioara . Portiunea a treia numita portiunea orizontala datorita orientarii pe care o are , prezinta o lungime de 10 12 cm . Traiectul acestei portiuni este de le dreapta spre stanga , inapoia vaselor mezenterice . Portiunea ascendenta lunga de circa 5 6 cm , urca de-a lungul flancului stang al aortei pana la marginea inferioara al corpului pancreatic si radacina mezocolonului transvers , apoi coteste inainte si se continua in portiunea mobila a intestinului subtire cu care formeaza flexura duodeno jejunala . La acest nivel se insera ligamentul superior al lui Treitz care este un fascicul de fibre musculare netede ce suspenda flexura duodeno jejunala de stalpul stang diafragmatic .

Situatia duodenului

Raportat la coloana vertebrala se poate spune ca atat extremitatea initiala cat si cea terminala se gasesc in vecinatatea vertebrei L1 si L2 . Raportat la peretele anterior al abdomenului , , duodenul este proiectat in epigastru, hipocondrul drept si regiunea ombilicala . In profunzime este fixat la peretele abdominal exterior fiind in cea mai mare parte retroperitoneal .

Raporturile duodenului .
Duodenul este traversat de mezenter si mezocolonul transvers care imparte portiunea descendenta a duodenului in :

etajul supramezolic etajul submezolic Prima portiune a duodenului vine in raport : pe fata anterioara cu vezicula biliara si ficatul pe fata posterioara , in vecinatatea pilorului se insinueaza un vestibul al bursei omentale Lateral fata posterioara este traversata perpendicular de canalul coledoc , vena porta si artera gastro duodenala . pe fata superioara se insera omentul mic . Fata superioara delimiteaza in jos hiat ul lui Winslow pe fata inferioara cu capul pancreasului si cu o portiune din omentul mare Portiunea a doua a duodenului vine in raport : pe fata posterioara cu fata anterioara a rinichiului drept , bazinet , ureter , vasele renale si vena cava inferioara anterior cu fata inferioara a ficatului unde se observa amprenta duodenala In portiunea supra mezocolica, fata anterioara se mai invecineaza cu vezicula biliara , iar dedesubtul acesteia cu extremitatea dreapta a colonului transvers Portiunea inframezocolica vine in raport cu raport cu ansele intestinului subtire medial cu capul pancreasului si la acest nivel penetreaza ductul pancreatic si cel biliar lateral in etajul supramezocolic vine in raport cu colonul ascendent . Portiunea orizontala trece pe fata anterioara a vertebrei L4 si este incrucisata anterior aproape vertical de insertia mezenterului in care se gasesc vasele mezenterice superioare . Posterior prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice vine in raport cu vena cava inferioara si aorta abdominala . In sus aceasta portiune a duodenului vine in raport cu capul pancreasului , iar in jos cu intestinul subtire . Portiunea ascendenta vine in raport cu : fata posterioara a corpului gastric si a vestibulului piloric prin intermediul colonului transvers (pe fata anterioara) vasele renale si cele spermatice (ovariene) in partea posterioara

 procesul uncinat , aorta si radacina mezenterului (la dreapta) vena mezentarica inferioara si artera colica stanga (in partea stanga) Flexura duodeno jejunala, aflata la stanga , intre vertebrele L1 L2 este situata imediat sub radacina mezocolonului transvers si sub fasa inferioara a corpului pancreasului . Deasupra acestei flexuri trece arcul venei mezenterice inferioare . Vascularizatia duodenului : Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri ce se desprind din trunchiul celiac si artera mezenterica superioara . Portiunea a doua , a treia si a patra a duodenului sunt irigate de arcadele pancreatico duodenale . Din gastroduodenala iau nastere doua artere pancreatico duodenale superioare , iar din mezenterica superioara cele doua artere pancreatico duodenale inferioare . Din anastamoza acestor vase se desprind o serie de ramuri care iriga duodenul si capul pancreatic . Prima portiune a duodenului are vascularizatie mai saraca , sangele provenind din artera supra si retroduodenala . Ultima portiune a duodenului mai primeste sange si din prima artera jejunala . Venele in general insotesc arterele dispunandu-se in arcade pancreatico duodenale anterioare si posterioare . Acestea se varsa in vena porta sau vena mezenterica superioara . Limfaticele se colecteaza in doua grupuri : grupurile anterioare urmeaza traiectul arterelor pancreatico duodenale superioare si gastroduodenale si se indreapta catre ganglionii hepatici. vasele colectoare posterioare care sunt situate pe fata posterioara al capului pancreatic dreneaza limfa catre ganglionii atasati arterei mezenterice superioare. Inervatia duodenului : Inervatia extrinseca este constituita din fibre nervoase apartinand sistemelor simpatic si parasimpatic provenind din plexurile celiac , mezenteric superior si hepatic anterior . Inervatia intrinseca este formata din plexul Auerbach situat intre stratul muscular circular si cel longitudinal si din plexul submucos Meissner .

Structura peretelui duodenal

Peretele duodenal cuprinde patru tunici : seroasa , musculara , submucoasa si mucoasa . Seroasa duodenala este reprezentata de peritoneu care inveleste complet doar in prima portiune , restul duodenului fiind acoperit doar de fata anterioara . Musculara este formata din doua straturi de fibre netede : longitudinal (extern) , circular (intern) . Intre aceste doua straturi se gaseste plexul nervos mezenteric Auerbach .

 Submucoasa contine partea inferioara a glandelor Brunner si plexul submucos nervos Messner structurat in doua planuri : intern si extern . Mucoasa prezinta macroscopic cu exceptia bulbului si mai pronuntat la nivelului duodenului descendent plicii circulare (valvule conivente Kerkring) . In traiectul sau intramural coledocul ridica in portiunea posteromediana a duodenului descendent , o plica longitudinala care se termina la nivelul unei formatiuni proeminente denumita papila duodenala mare . Aceasta contine ampula hepaticopancreatica Vater , locul de confluenta al coledocului si a canalului pancreatic principal Wirsung . Ampula Vater este inconjurata de fibre musculare netede cu rol de sfincter (sfincterul Oddi) si se deschide in duoden la nivelul unui orificiu care centreaza papila duodenala mare . Superior de aceasta se gaseste papila duodenala mica centrata de un orificiu prin care se varsa in duoden ductul pancreatic accesor (Santorini) . Suprafata mucoasei este formata din numeroase ridicaturi denumite vilozitati intestinale . Acestea masoara aproximativ 1 mm si sunt prezente si la restul intestinului subtire . Glandele Brunner specifice duodenului sunt mai frecvente la nivelul primei portiuni disparand aproape de ultima portiune si reprezinta structuri glandulare arborescente localizate in submucoasa formate dintr-un singur strat de celule mucosecretante ce contin pepsinogen . Secretia acestor glande este clara , vascoasa , alcalina (ph intre 8,2 si 9,3) . Tot la nivelul suprafetei mucoasei se afla si orificiile glandelor intestinale Lieberkuhn . Intre mucoasa si submucoasa se afla un strat de fibre musculare netede formand muscularis mucosae . B. FIZIOLOGIE Duodenul joaca un rol crucial in cadrul procesului de digestie si reprezinta locul unde se intalnesc trei sucuri digestive ( bila , sucul pancreatic si sucul duodenal ) . Motilitatea duodenala : Este constituita din doua tipuri de miscari peristaltice specifice intestinului subtire : contractii segmentare care sunt contractii localizate si concentrice , se intind pe o lungime de un centimetru si sunt declansate de umplerea segmentului respectiv cu chim . Rolul lor este de a amesteca continutul cu sucurile digestive . miscarile propulsive se deplaseaza de-a lungul intregului intestin spre anus antrenand odata cu ele continutul . Aceste miscari sunt stimulate postprandial prin : reflex gastroenteric si prin stimularea chemoreceptorilor duodenali de catre chimul ajuns la acest nivel .Stimulii produc initial contractia stratului muscular longitudial urmata de contractii ale stratului circular .

Secretia duodenala : Localizate predominant in pilor si papila Vater , glandele Brunner secreta mucus ca raspuns la stimulii iritanti locali , stimularea vagala si prin hormoni intestinali (secretina) . Glandele Lieberkuhn denumite si cripte , sunt mici depresiuni raspandite pe intreaga suprafata a mucoasei intestinale . Aceste glande secreta sucul intestinal care este un lichid clar , cu pH neutru care odata secretat este rapid absorbit de la nivelul vilozitatilor . Celulele epiteliale de la nivelul marginii in perie a mcoasei intestinale contin urmatoarele enzime digestive : peptidaze care despart peptidele in aminoacizi absorbabili monozaharide care transforma dizaharidele in monozaharide lipaza intestinala care transforma lipidele in acizi grasi si glicerol Reglarea secretiei intestinale este asigurata de stimuli locali prin intermediul unor reflexe nervoase locale si prin relee hormonale (colecistokinina , secretina) . Absorbtia : Principalele principii alimentare (proteine , glucide , lipide ) sunt desfacute de-a lungul tractului digestiv in aminoacizi , monozaharide si acizi grasi . Acestea sunt absorbite la nivelul marginii in perie a enterocitelor trecand apoi in sangele portal .Apa se absoarbe prin difuzie si osmoza . Sodiul si calciul este absorbit printr-un mecanism activ , iar clorul prin difuziune pasiva . Tot prin consum de energie se absorb si alti ioni : Fe , K , Mg , bicarbonati .