Dossi Reproduo Humana Assistida

Representa um esforo possvel e limitado, objetivando ser uma provocao para o debate e um estmulo ao aprofundamento reflexivo e busca de maiores informaes, para qualquer pessoa que se sentir instigada pelo tema, no sentido da qualificao das informaes e perspectivas de abordagens

PRODUO Rede Feminista de Sade Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. PESQUISA E REDAO: Alejandra Ana Rotania
Mestre em Cincias Sociais (IUPERJ) e doutora em Engenharia de Produo (COPPE/UFRJ); coordenadora executiva de projetos e programas do Ser Mulher Centro de Estudos e Ao da Mulher, Nova Friburgo/RJ; filiada Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos; professora de Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade Estcio de S (RJ); diretora do Ncleo de Pesquisas em Sade da Mulher da Escola de Enfermagem Anna Nery (UFRJ); suplente representante de usurios da Comisso Nacional de tica em Pesquisas em Seres Humanos (CONEP), do Conselho Nacional de Sade (CNS).

COLABORAO: Marilena Corra

Mdica, professora-adjunta do Departamento de Polticas e Instituies de Sade do Instituto de Medicina Social da UERJ e pesquisadora visitante da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz; doutora em sade coletiva (Cincias Humanas e Sade) pelo IMS/UERJ.

ASSISTENTE DE PESQUISA: Ana Paula Alves Figueira

Psicloga e assistente de projetos do Ser Mulher Centro de Estudos e Ao da Mulher.

COORDENAO EDITORIAL: Mnica Bara Maia EDIO: Ftima Oliveira e Jalmelice Luz Mtb 3365JP REVISO: Librio Neves PROJETO GRFICO: OMEIO APOIO: Fundao Ford Autorizamos a reproduo total ou parcial, desde que citada a fonte. Agosto de 2003

APRESENTAO

A Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, ao publicar este dossi, tem o intuito de apresentar um panorama da Reproduo Humana Assistida (RHA) no Brasil, tambm denominada Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas (NTRc), Reproduo Medicamente Assistida (RMA), Procriao Medicamente Assistida (PMA) e, atualmente, Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas e Genticas (NTRc e Gentica). O dossi trata de vrios aspectos relativos ao atual estado da arte, sade da mulher e das crianas, s pesquisas, abordagem da mdia sobre o tema, legislao especfica, biotica, bem como realiza breve sistematizao das opinies divergentes e posicionamentos variados que decorrem de anlises sobre a temtica. Cabe ressaltar que o tema da Reproduo Humana Assistida, que consiste em possibilitar o encontro do vulo e do espermatozide fora do corpo da mulher, constitui um universo que, embora ocupe espaos na rea acadmica nacional e internacional, integrando a pauta de discusso sobre polticas pblicas no mbito dos poderes Legislativo, Executivo e Judicirio, e seja destaque na mdia, ainda no objeto de profunda e vigorosa reflexo no movimento organizado de mulheres que atua no campo da sade e dos direitos reprodutivos; da mesma forma, suas indagaes e possveis problemas tambm no tm sido objetos de uma socializao efetiva. A sociedade civil ressente-se deste fato e de maiores informaes, sobretudo, quanto aos aspectos pouco esclarecidos da operacionalizao das tecnologias no universo da medicina. verdade que, embora faa parte do imaginrio social, at por ter sido tema de novelas na televiso brasileira, a popularizao do assunto, calcada em bases cientficas, ainda mostra um caminho a ser percorrido. Trata-se de uma temtica que oferece certo grau de dificuldade para sistematizao, tanto em seus aspectos tcnicos quanto ticos, sendo caracterizada por um acelerado dinamismo cientfico e tecnolgico, a partir do qual somam-se informaes a todo instante e eventos que superam ou

tornam mais complexas as tcnicas, fato que dificulta a atualizao. Suas implicaes em termos sociais, econmicos, polticos, culturais e tico-morais configuram um campo reflexivo em aberto, em constante mudana; tal realidade pode nos conduzir ao risco de sistematizaes simplificadas. Portanto, o Dossi Reproduo Humana Assistida representa um esforo possvel e limitado, objetivando ser uma provocao para o debate e um estmulo ao aprofundamento reflexivo e busca de maiores informaes, para qualquer pessoa que se sentir instigada pelo tema, no sentido da qualificao das informaes e perspectivas de abordagens. Visa tambm a subsidiar a mdia, profissionais de sade, movimentos sociais em geral, o trabalho pedaggico feminista em sade e direitos reprodutivos e ser uma luz para orientar o controle social e tico de uma prtica mdica que se consolidou, sem que a sociedade a conhecesse e debatesse suficientemente sobre ela. Intervenes e experincias com o processo de reproduo de seres vivos e da reproduo humana datam de alguns sculos. Os fatos que vm ocorrendo no campo das cincias biolgicas, mdicas e afins so resultantes do desenvolvimento cientfico e tecnolgico que sofre mudanas significativas a partir da chamada Revoluo Cientfica do sculo XVII e, sobretudo, nos sculos XIX e XX. No sculo XIX, as cincias biolgicas se constituem em cincias modernas, seguindo a orientao do paradigma da experimentao, comprovao e matematizao do mundo. As diversas funes humanas passam a constituir-se em objeto da cincia e da tecnologia modernas. O mundo, a vida e o trabalho se vem povoados de instrumentos, mquinas e artefatos que, segundo a anlise de estudiosos da tcnica, do processo industrial e da filosofia, pretendem estender, suprir e complementar as funes humanas. Basta lembrar a inveno do automvel, do telefone, do instrumental mdico-cirrgico, da mquina de escrever, dos computadores, s para mencionar alguns, relacionados com a atividade motora, a audio, o tato, a viso, a fala, em resumo, com as funes humanas. A histria da cincia oferece ricas ilustraes deste processo, mostrando as possibilidades de produzir conhecimento, segundo as diferentes fases histricas, e a relao desse conhecimento cientfico com o universo cultural mais geral que o contm. Ou seja, segundo a maneira como os

seres humanos interpretam o mundo, sua relao com a natureza e o sentido e o uso que do ao conhecimento que produzem. A histria do conhecimento biolgico indica o processo de como o olhar humano, atravs da criao de instrumentos adequados (o microscpio, por exemplo, no sculo XVII), aproxima-se, de fora e de longe, da observao do corpo, suas formas, suas reaes, seus fluidos, seus odores e cores e suas funes do que era visvel at chegar ao conhecimento do prprio corao da matria, dos cidos nuclicos, do cido desoxirribonucleico DNA, ou seja, ao invisvel. Um longo caminho percorreu a humanidade desde o tempo em que se acreditava que os bebs nasciam das fendas das rochas at ao beb de proveta, ou o suposto clone humano que os raelianos dizem ter fabricado. Neste sentido, a procriao humana transforma-se historicamente em objeto cientfico e tecnolgico, e este fato estabelece estranhas analogias com o mundo povoado de objetos e artefatos que pretendem estender e at substituir as funes humanas.

CONTEDO

Contextualizao histrica proveta Aspectos conceituais e tcnicos

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A fecundao, A Inseminao Artificial (IA), Clula, gentica e DNA, Mulheres e bebs de

13

Novas Tecnologias Reprodutivas: por que novas?, Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas, Novas Tecnologias Reprodutivas Contraceptivas, Reproduo Humana Assistida, vulos, esperma e barriga de aluguel, Criopreservao de embries, Clonagem e FIV, Novas Tecnologias Conceptivas e Genticas Estado da Arte no Brasil A REDLARA, Os dados brasileiros, Por um cadastro nacional de RHA Mdia Temas em destaque, RHA na TV brasileira Sade reprodutiva e sade dos bebs mltiplas, Hiperestimulao ovariana: subestimao de danos, Problemas para os bebs Enfoques e posicionamentos diferentes Biotica, Indagaes, Linhas ou vertentes Feminismos, sade e direitos reprodutivos Tendncias 45 39 32 26 22

Publicidade das clnicas de Reproduo Humana Assistida no Brasil, Olhar sobre a Mdia,

Causas da esterilidade ou infertilidade, Todo cuidado pouco, Morbi-mortalidade, Gestaes

NTRc e gentica na perspectiva das mulheres; Questes que preocupam as mulheres;

Normatizao e legislao

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Aspectos em destaque, Panormica dos projetos de lei, Federaes, Instituies e Redes: controle e normas, Biossegurana: Lei 8.974/95, Contribuies feministas, Lei de Planejamento Familiar 9.263/96 RHA e pesquisas em seres humanos gentica Referncias Bibliogrficas Sites consultados RHA na Internet O que a Rede Feminista de Sade 63 69 70 72 57

Resoluo 303/00 do CNS, As mulheres e as pesquisas em RHA, Experimentao em RHA e

CONTEXTUALIZAO HISTRICA

Intervenes e experincias com o processo de reproduo de seres vivos e da reproduo humana datam de alguns sculos. Os fatos que vm ocorrendo no campo das cincias biolgicas, mdicas e afins so resultantes do desenvolvimento cientfico e tecnolgico que sofre mudanas significativas a partir da chamada Revoluo Cientfica do sculo XVII e, sobretudo, nos sculos XIX e XX. No sculo XIX, as cincias biolgicas se constituem em cincias modernas, seguindo a orientao do paradigma da experimentao, comprovao e matematizao do mundo. As diversas funes humanas passam a constituir-se em objeto da cincia e da tecnologia modernas. O mundo, a vida e o trabalho se vem povoados de instrumentos, mquinas e artefatos que, segundo a anlise de estudiosos da tcnica, do processo industrial e da filosofia, pretendem estender, suprir e complementar as funes humanas. Basta lembrar a inveno do automvel, do telefone, do instrumental mdico-cirrgico, da mquina de escrever, dos computadores, s para mencionar alguns, relacionados com a atividade motora, a audio, o tato, a viso, a fala, em resumo, com as funes humanas. A histria da cincia oferece ricas ilustraes deste processo, mostrando as possibilidades de produzir conhecimento, segundo as diferentes fases histricas, e a relao desse conhecimento cientfico com o universo cultural mais geral que o contm. Ou seja, segundo a maneira como os seres humanos interpretam o mundo, sua relao com a natureza e o sentido e o uso que do ao conhecimento que produzem. A histria do conhecimento biolgico indica o processo de como o olhar humano, atravs da criao de instrumentos adequados (o microscpio, por exemplo, no sculo XVII), aproxima-se, de fora e de longe, da observao do corpo, suas formas, suas reaes, seus fluidos, seus odores e cores e suas funes do que era visvel at chegar ao conhecimento do prprio corao da matria, dos cidos nuclicos, do cido desoxirribonucleico DNA, ou seja, ao invisvel.

Um longo caminho percorreu a humanidade desde o tempo em que se acreditava que os bebs nasciam das fendas das rochas at ao beb de proveta, ou o suposto clone humano que os raelianos dizem ter fabricado. Neste sentido, a procriao humana transforma-se historicamente em objeto cientfico e tecnolgico, e este fato estabelece estranhas analogias com o mundo povoado de objetos e artefatos que pretendem estender e at substituir as funes humanas. A fecundao Por volta de 1770, o abade e bilogo italiano Spallanzani descobre que o contato entre o fluido seminal e o vulo o requisito bsico da fecundao em mamferos e realiza experincias com uma cadela. Saint-Hilaire (1772-1884) tentou obter pintos disformes artificialmente, cortando os embries, revestindo com cera parte dos ovos incubados e fazendo-os girar em sentido contrrio ou sacudindo-os. O conhecimento cientfico ocidental moderno sobre a participao dos dois sexos na procriao foi reconhecido como verdade, ex-ctedra na Faculdade de Paris, em 1906. A Inseminao Artificial (IA) No campo da reproduo humana, as experincias de Inseminao Artificial (IA), que consiste em injetar esperma na vagina ou no tero, possuem longa histria. Datam de 1791, quando o ingls Hunter registrou ter realizado essa experincia entre marido e mulher. Mas s em 1799 foi relatada a primeira gravidez resultante da tcnica. A consolidao do mtodo experimental na medicina, na biologia e na gentica encontra-se exaustivamente ilustrada na histria da cincia dos ltimos sculos. Uma anlise da ginecologia do sculo XIX ou um olhar na perspectiva de gnero sobre as diferenas entre mulheres e homens, construdas pela cincia, exemplifica historicamente esse processo de consolidao e ilumina eventos contemporneos.

Nos sculos XVIII e XIX foram descritas vrias experincias de inseminao artificial, que aos olhos do sculo XXI parecem extremamente simples. No entanto, as experincias de fertilizao extracorprea e a transferncia de embries em animais e inseminaes artificiais em humanos so do sculo XIX. H relatos de experincias bem-sucedidas de inseminao artificial em uma mulher cujo marido sofria de baixa mobilidade dos espermatozides. Clula, gentica e DNA O estudo da clula e o desenvolvimento da gentica foram vertiginosos na primeira metade do sculo XX. A virtuosidade tcnica dos embriologistas no parava de crescer. Na segunda metade do sculo XX a gentica se constitui no centro privilegiado das pesquisas biolgicas. O aprofundamento dos estudos dos cromossomos e do ncleo celular, em que, encontra-se o material responsvel pela hereditariedade, leva descoberta da funo dos cidos nuclicos. Em 1952, Martha Case e Alfred Hershey, usando um liquidificador domstico, separam a capa protica do DNA e comprovam que o DNA a substncia da vida. Em 1953, determinada a estrutura molecular fsica do DNA. A descoberta da estrutura da molcula de DNA, chamada de dupla hlice, foi realizada pelo bilogo norte-americano James Dewey Watson, pelos fsicos ingleses Francis Harry Compton Crick e Maurice Huge Frederick Wilkins e pela cristalgrafa inglesa Rosalind Franklin. Watson e Crick conseguiram, atravs das fotografias obtidas por Rosalind que trabalhava no Laboratrio dirigido por Maurice Wilkins, Kings College, Londres, Inglaterra , propor o modelo da estrutura do DNA que guarda e transmite o cdigo de produo de protenas (cdigo gentico). A descoberta cientfica do cdigo gentico foi comparada, em escala de grandeza, ao impacto da descoberta da fisso do tomo e desencadeou um grande interesse pela experimentao laboratorial. Nesse sentido, inicia-se um processo complexo e imbricado entre reproduo e gentica.

Mulheres e bebs de proveta Em 1953, foi realizada nos Estados Unidos a primeira fecundao por inseminao artificial com esperma congelado. A possibilidade de congelar material biolgico reprodutivo masculino permite a criao de bancos de smen. Os avanos no campo da reproduo dos seres vivos, nos reinos vegetal ou animal e, logo, humano, so possveis graas aos avanos prprios da biologia, da bioqumica, da gentica, da biologia molecular, da informtica. Esta ltima permitindo processar volumosas informaes em tempo cada vez menor. Data de 1965, o incio da terceira gerao de computadores com circuitos integrados, compostos de milhares de transistores. A Fertilizao In Vitro (FIV) unio do vulo e do espermatozide fora do corpo, na proveta e a Transferncia de Embries em animais comeam a ser desenvolvidas nos anos cinqenta, dando origem tcnica bsica dos bebs de proveta, a FIVETE. Mas as tentativas em humanos, pelo menos as que foram tornadas pblicas, so do incio da dcada de 1970. Todas foram realizadas sem a permisso dos organismos governamentais responsveis pela autorizao de pesquisas em seres humanos, assim como em flagrante desrespeito s normas ticas vigentes, em mbito mundial, da experimentao em humanos. Em 1978, na Inglaterra, foi feita a primeira fecundao in vitro, cuja gestao foi bem sucedida, sendo Louise Brown conhecida como o primeiro beb de proveta do mundo. As experincias em Reproduo Humana Assistida no foram realizadas sem nus para as mulheres. No Brasil, o incio das tentativas de reproduo assistida, tanto em termos da veracidade da ocorrncia como da atribuio de autoria cientfica e dos impactos na sade das mulheres, deu lugar a muitos problemas que foram objetos de pronunciamentos e pesquisas realizadas por feministas na dcada de 1980. Nessa dcada, uma mulher brasileira morreu por causa das complicaes dos tratamentos e manipulaes em processos de RHA. ilustrativo o caso de Zenaide Maria Bernardo, paulista de Araraquara, que constitui o primeiro bito pblico do mundo decorrente das NTRc. O fato ocorreu em 1982, no Hospital Santa Catarina, na cidade de So Paulo, durante um treinamento de Fertilizao in vitro ministrado pela equipe da Universidade de Monash, da Austrlia, equipe brasileira, sob a responsabilidade do mdico Milton Nakamura.

Em 1984, nasceu, na Austrlia, o primeiro beb desenvolvido a partir de um embrio descongelado, que havia sido criopreservado durante 4 meses. Em abril de 1986 nasceu, na Europa, o primeiro beb a partir de um vulo (des)congelado. At hoje, especialistas consideram que a tcnica arriscada e no oferece segurana no uso. Na dcada de 90, novas tcnicas complementares da Reproduo Humana Assistida, que sero referidas ao longo do dossi, e outras provenientes do campo das tecnologias genticas, decorrem do processo de desenvolvimento cientfico e tecnolgico e acrescentam-se de modo inestimvel aos procedimentos mdicos especializados neste campo.
Fontes: Rotania, 2001; Mason, 1962; Jacob, 1985; Stolcke e Azeredo , 1991, Witt e Corea, 1991; DEaubonne, 1977; Reis, 1985; Corea, 1996; Cruz, 1996; Rohden, 2001, Testart, 1995; Oliveira, 1995.

ASPECTOS CONCEITUAIS E TCNICAS

Os aspectos conceituais referentes reproduo humana assistida apresentam uma instncia em processo de construo e consolidao. Portanto, as definies que apresentaremos sinalizam, mais do que campos fechados, uma construo terica multidisciplinar, em aberto, em face do acelerado dinamismo dos eventos tecno-cientficos e ao lento acompanhamento e compreenso deste desenvolvimento pelas diferentes disciplinas, sobretudo, das cincias humanas e sociais. Os aspectos conceituais abordados correspondem ao objetivo de divulgao e informao, portanto, no sero aprofundadas as nuanas mais complexas das discusses tericas que provm do campo das vrias disciplinas e da biotica. Novas Tecnologias Reprodutivas: por que novas? Em primeiro lugar, cabe uma aproximao do porqu do adjetivo novas quando nos referimos s tecnologias de reproduo humana, se as tentativas de intervir na reproduo, atravs de tcnicas e procedimentos artificiais, tm uma longa histria na cultura ocidental, principalmente a partir da constituio da biologia e da medicina como cincias experimentais modernas. Talvez o elemento novo das modernas tecnologias tenha surgido quando houve efetivamente condies de emergncia e confluncia de vrios domnios cientficos e tecnolgicos, a partir da segunda metade do sculo XX. Estes domnios ou setores (medicina, biotecnologia, informtica, ciberntica) articulados adquiriram um sentido diferente do conhecimento cientfico e tcnico anterior no contexto do universo econmico, social, cultural, moral e poltico da modernidade, produzindo eventos inditos na histria da humanidade. Talvez o adjetivo novo repouse tambm no fato de o processo de fecundao humana a unio das clulas sexuais feminina e masculina e o desenvolvimento do estgio inicial embrionrio ter sado do corpo feminino e se transformado em objeto de manipulao laboratorial; ter se constitudo a fecundao e o incio do desenvolvimento embrionrio em evento extracorpreo (in vitro).

A expresso ou o conceito Tecnologias Reprodutivas abrangente, incorporando as tecnologias contraceptivas (que evitam a fecundao ou a gravidez) e conceptivas (mtodos e procedimentos utilizados para a fecundao ou fertilizao) de baixa e alta complexidade. Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas Estudiosos e especialistas das cincias sociais buscam diferenciar os campos, denominando Tecnologias Reprodutivas as relativas contracepo e concepo como um todo. Tecnologias Reprodutivas Conceptivas so as relativas somente aos procedimentos empregados na fecundao ou fertilizao in vitro e tcnicas complementares. Novas Tecnologias Reprodutivas Contraceptivas Consideram-se novas tecnologias contraceptivas o Gynefix (dispositivo intra-uterino), os implantes (Norplant), os anis vaginais com hormnios, as plulas masculinas (produzidas com pigmento amarelo da semente, talo e raiz do algodo) e as vacinas anticonceptivas; a mais conhecida e pesquisada a que contm o hormnio da gravidez (gonadotrofina corinica humana) associado a um toxide (tetnico ou diftrico, vrus do ttano ou da difteria). Vale a pena destacar o uso da quinacrina substncia qumica para tratamento da malria, usada para esterilizao feminina no cirrgica, mediante a insero de pastilhas na cavidade uterina com aplicaes semelhantes s do DIU (Dispositivo Intra-Uterino). Reproduo Humana Assistida Reproduo Humana Assistida um termo mdico que indica o conjunto heterogneo de tcnicas que auxiliam o processo de reproduo humana no campo da concepo, no caso de esterilidade feminina e masculina. A RHA se classifica em mtodos de baixa e de alta complexidade. Entre as tcnicas de baixa complexidade incluem-se o coito programado e a inseminao intrauterina (IIU). Nas tcnicas de alta complexidade incluem-se a fertilizao in vitro (FIV) convencional e a injeo intracitoplasmtica de espermatozide (ICSI) Quais so, na realidade, as tcnicas atuais de Reproduo Assistida e as complementares? Basicamente so as tcnicas de Inseminao Artificial (IA), a fertilizao in vitro (FIV) e transferncia do embrio e as tcnicas desenvolvidas para auxiliar tais procedimentos, visando a superar

obstculos e sua efetiva realizao ou sucesso. Tambm se incluem medidas sociais como: gestao substituta ou a doao de gametas. As tcnicas consideradas de baixa complexidade so a Inseminao Artificial Homloga Intrauterina, realizada com esperma do companheiro, ou a Heterolga, com esperma de doador. A Fertilizao in vitro (FIV) uma tcnica utilizada h mais de 20 anos. Milhares de bebs de provetas tm nascido no mundo por meio desta tcnica, que consiste em permitir o encontro do vulo com o espermatozide fora do corpo da mulher. O smen obtido mediante masturbao. O vulo obtido atravs de um procedimento bem mais complexo: o ovrio hiperestimulado com o uso de medicamentos hormonais para produzir o desenvolvimento folicular e a produo de mais de um vulo. Trata-se da Hiperestimulao Ovariana (HEO). O crescimento e o amadurecimento so acompanhados por ultra-sonografia, e os vulos so extrados do corpo da mulher por procedimentos que requerem anestesia local ou geral. Uma agulha introduzida em cada um dos folculos maduros e seu contedo aspirado. A agulha chega ao folculo via fundo da cavidade vaginal ou pela uretra. So selecionados os vulos e os espermatozides de melhor qualidade e colocados em um meio de cultura, fora do corpo, para que acontea a fecundao. Nesse caso, os vulos passam a ser embries, estgio no qual so transferidos visando implantao no tero (49 a 72 horas aps a fecundao). Nos ltimos anos, as chamadas tcnicas complementares vm se desenvolvendo com grande dinamismo, incluindo tcnicas genticas, e aumentando o grau de complexidade das tentativas de isolar o que, no campo mdico, se define de modo mais restrito como tcnicas de Reproduo Assistida de baixa e alta complexidade. A Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozide (ICSI) uma tcnica complementar que vem sendo rotineiramente aplicada aos processos FIV h mais de dez anos, achando-se disponvel no Brasil desde o final da dcada de 1990. Inadvertidamente, em 1991, na Universidade Livre de Bruxelas, no servio do Prof. Andr Van Startenghem, nas tentativas de facilitar a penetrao do espermatozide no vulo, quando um espermatozide foi injetado no citoplasma do vulo, aconteceu a fertilizao, a clivagem embrionria. O embrio resultante foi transferido para o tero da

me e ocorreu o nascimento do primeiro beb produzido pelo que depois se convencionou chamar intracitoplasmatic sperm injection ICSI. Trata-se de uma tecnologia que veio auxiliar, na perspectiva dos especialistas, o fator masculino da infertilidade. Utiliza-se a injeo de um nico espermatozide ou de uma espermtide (clula precursora do espermatozide) para o interior do vulo. realizada uma puno do testculo ou epiddimo para retirada de espermatozide ou espermtide. Os espermatozides ou as espermtides so colocados em um meio de cultura. Um deles injetado diretamente no vulo. Os vulos so coletados da mesma forma que na FIV. A tcnica est prevista para ser usada nos casos de anormalidades espermticas que podem ser vrias: oligoastenoteratozoospermia, presena de antiespermatozide ou azoospermia. vulos, esperma e barriga de aluguel A doao de vulos constitui um recurso complementar do processo FIV e utilizado quando a mulher no dispe de vulos ou no deseja se submeter ao processo de estimulao hormonal. Neste caso, mulheres submetidas hiperestimulao ovariana teriam condies de doar seus vulos quelas impossibilitadas de produzi-los ou que por diferentes razes idade, por exemplo seus vulos no oferecem garantias para o sucesso da FIV. vulos tm sido colocados venda na Internet. A criopreservao de vulos uma tcnica considerada arriscada. Especialistas em reproduo humana ainda desconhecem as conseqncias do congelamento e descongelamento do citoplasma e seus impactos no desenvolvimento embrionrio. O esperma pode ser congelado para o caso de IA ou de FIV, tendo em vista razes pessoais e sociais variadas. Por exemplo, homens com cncer que precisam fazer quimioterapia e/ou radioterapia, mas desejando prole, decidem congelar o esperma para uso posterior; homens que trabalham em profisses de alta periculosidade, com elevadas taxas de mortalidade precoce, ou em caso de guerra. Recentemente, soldados norte-americanos convocados para a guerra contra o Iraque, que desejavam ter descendentes, foram alertados para congelar seus espermas.

A tcnica vulgarmente conhecida como barriga de aluguel, ou gestao substituta, na realidade um arranjo social quando uma mulher no pode realizar o ciclo da gestao em seu prprio tero. Trata-se de realizar uma FIV e transferir o embrio ao tero de uma mulher diferente da solicitante. Criopreservao de embries A criopreservao de embries uma tcnica decorrente das necessidades do processo FIV. Vrios vulos so fertilizados e vrios embries so produzidos in vitro. O nmero de embries transferidos no Brasil, permitidos segundo normatizao nacional, so at quatro. Mais de quatro, contudo, so produzidos in vitro. Os embries excedentes so colocados em cmara de nitrognio lquido a baixas temperaturas (196C negativos) espera de uma deciso relativa a nova tentativa de FIV; serem doados; utilizados em pesquisa ou serem descartados. Portanto, outro arranjo social que decorre das tcnicas, alm da gestao substituta, a doao de esperma e vulos, a doao de embries. Clonagem e FIV Em 1993, os norte-americanos Jerry Hall e Robert Stillman anunciaram a clonagem tradicional de embries humanos, na George Washington University, e definiram tal fato como uma tentativa de ampliar as possibilidades da Fertilizao in vitro. A clonagem tradicional consiste em obter um embrio por meio do processo FIV e provocar diviso ou multiplicao dos embries a partir do embrio original. A clonagem reprodutiva ou transferncia nuclear uma concepo assexual e assexuada, na qual o ncleo de uma clula somtica transferido para um vulo que teve seu ncleo retirado. O zigoto resultante, produzido por induo eltrica da ao do citoplasma, transferido para um tero at que a gravidez seja levada a termo. O indivduo assim gerado ter as mesmas caractersticas do doador, no sendo, portanto, nem filho nem irmo deste, mas uma cpia. Diz-se que a clonagem assexuada, pois no h unio dos gametas masculino e feminino.

Este tipo de tcnica de Reproduo Assistida proibida no Brasil. Segundo especialistas em reproduo humana, a tcnica descrita no oferece segurana neste estgio de desenvolvimento do conhecimento e da tecnologia atual.
Na prtica, como seria a clonagem reprodutiva? Mayana Zatz Para facilitar, tomemos como exemplo o prprio Leo (personagem da novela O Clone, de Glria Perez). Supostamente o Dr. Albieri teria seguido os seguintes passos: 1. Pegou uma clula do Lucas e retirou seu ncleo, que onde se encontra praticamente toda a informao gentica; 2. Extraiu o ncleo de um dos vulos doados pela Deusa (a atriz Adriana Lessa); 3. Inseriu o ncleo da clula de Lucas no vulo anucleado da Deusa, o qual teoricamente passou a se comportar como vulo fecundado; 4. Por fim, colocou o vulo no tero da Deusa, que seria a me de aluguel. Seria como se de um ovo de galinha fosse retirada a gema e colocada a gema de outro animal? Mayana Zatz Exatamente. O vulo da Deusa, na verdade, serviria apenas como abrigo, e no transmitiria nenhuma caracterstica gentica. Por isso, o Leo no herdou as caractersticas da me Deusa, mas as do Lucas. Teoricamente o clone uma cpia gentica idntica do animal ou da pessoa que forneceu o ncleo. Seria como um gmeo, mas com 20, 30 anos de diferena. Mayana Zatz professora titular de Gentica do Instituto de Biocincias e diretora do Centro de Estudos do Genoma Humano da USP. Ganhadora do prmio LOreal-Unesco para Mulheres na Cincia. (Fonte: no.com.br, 27 maro 2002, includo em: Oliveira, 2002.)

Novas Tecnologias Conceptivas e Genticas Devido ao fato de que se somam aos poucos, ou viro a se somar, tecnologias genticas s tcnicas convencionais de RHA, alguns autores buscam delinear novos campos de interveno na reproduo humana, complementando o conceito e utilizando a expresso Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas e Genticas. Nos Estados Unidos, vem sendo usada a expresso reprogenetics technologies por especialistas em reproduo humana, indicando uma fuso ou uma imbricao estreita das tecnologias reprodutivas propriamente ditas com as tecnologias genticas. Um desses especialistas, Lee Silver, discorre sobre o tema em Remaking den: Cloning and Beyound in a Brave New World, livro publicado no Brasil, em 2001, com o ttulo De Volta ao den, da Editora Mercuryo.

Cabe esclarecer que, no momento, h dois tipos de modificao gentica passveis de realizao. Aquela na qual as alteraes so efetuadas nos vulos, espermatozides ou embries e so passadas de gerao em gerao. Isto , provocando mudanas genticas nas geraes futuras. A outra, a modificao gentica no hereditria, quando as intervenes no so efetuadas em clulas reprodutivas e, portanto, no resultam em efeitos para a descendncia. De qualquer modo, intervenes atravs de tecnologias genticas de alta complexidade representam sempre, segundo os geneticistas mais crticos, motivos de cautela. As tecnologias genticas, no campo da reproduo, se articulam tambm, embora em menor escala, mais com perspectivas futuras de maior desenvolvimento, aos mtodos e procedimentos contraceptivos. Como exemplo de alta complexidade das novas tecnologias reprodutivas contraceptivas destaca-se a gonadotrofina corinica humana associada com um toxide. Esta vacina cria auto-imunidade especfica produzida por engenharia gentica, ou seja, anticorpos contra as protenas que pertencem prpria mulher. Pesquisadores da John Hopkins University (JHU) vm desenvolvendo, com sucesso, experincias com cereal (milho) geneticamente modificado para produzir um contraceptivo com base na produo de anticorpos para o esperma. O cereal vem sendo cultivado em San Diego, com licena da empresa de biotecnologia EPICYTE. Os anticorpos so produzidos naturalmente por 1% das mulheres e, por meio de experincias realizadas pela JHU, o material gentico de tais mulheres isolado, clonado e misturado ao DNA do cereal. O produto pode ter a forma de um contraceptivo de uso local (topical spermicidal jelly) ou pode ser administrado por via oral. Os pesquisadores consideram esta tecnologia de baixo custo e com perspectivas de uso massivo. Outra tcnica includa no universo da RHA o diagnstico gentico pr-implantacional (DGI). Lanada h mais de uma dcada por Handyside e outros, do Hospital Hammersmith, em Londres, permite a remoo, por bipsia, de uma nica clula (blastmero) de um embrio de at 14 dias para anlise cromossmica, atravs da hibridizao por fluorescncia in situ (FISH), possibilitando identificar se o embrio afetado por doenas genticas, antes de transferi-lo para o tero. Esta

tcnica, j utilizada no Brasil, permite determinar o sexo do embrio e avaliar a qualidade embrionria. Uma questo que articula as tecnologias genticas aos procedimentos de RA o uso de gonadotrofina humana corinica recombinante (produzida por engenharia gentica, utilizando clulas de ovrios de hamster chins) para a estimulao ovariana. No h estudos sobre as possveis conseqncias deste tipo de medicamento nos bebs gerados. A ICSI, segundo ser visto mais adiante neste dossi, apresenta questes que dizem respeito gentica. A Transferncia ou Injeo de Citoplasma ou Heteroplasmia Mitocondrial uma tcnica relatada por Jason Barrit na revista cientfica Human Reproduction, em maro de 2001, da equipe do Dr. Jacques Cohen, do Centro Mdico San Bernabe de New Jersey (EUA). Aps ter os ovrios estimulados por hormnios recombinantes (produzidos por engenharia gentica), coletam-se os vulos da solicitante de FIV. Dos vulos doados por uma mulher mais jovem, retira-se com microagulha uma pequena quantidade de citoplasma. O citoplasma e o espermatozide so injetados no vulo da receptora. Quando o vulo fertilizado por um espermatozide ocorre um processo de distribuio dos cromossomos igualmente a todas as clulas do embrio. O principal responsvel por esse mecanismo o citoplasma. Mulheres mais velhas podem apresentar problemas nesse mecanismo. Ao ser injetado citoplasma de vulos mais jovens, ocorre uma transferncia de enzimas catalizadoras para o vulo da receptora. Essas enzimas so que colaboram para restabelecer o mecanismo de distribuio cromossomtica que se achava danificado nos vulos da receptora. No se sabe ainda o que a introduo desse DNA mitocondrial pode causar e, embora no haja consenso entre os especialistas, essa tcnica pode ser considerada uma modificao gentica hereditria associada RHA. A transferncia de citoplasma realizada em clnicas de reproduo assistida no Brasil.
Fontes: Abdelmassih, 2001; Rotania, 2001; Oliveira e Rotania, 2002; Molina, 1999; Brown, 2000 e 2000b; Oliveira, 1997 e 2002 e Rotania, 2001; CGS, 2003; Folha de So Paulo, 04/05/01.

DNA Mitocondrial (DNAm) O citoplasma contm mitocndrias. As mitocndrias so organelas responsveis pela gerao de energia nas clulas. A teoria da endossimbiose diz que as mitocndrias so antigas bactrias incorporadas por clulas maiores, o que explicaria o fato de possurem genes prprios, similares aos de bactrias. Os 13 genes das mitocndrias encontram-se numa molcula de DNA, com cerca de 16 mil letras que contm o cdigo para produzir protenas envolvidas na extrao da energia de substncias como acares. A contribuio biolgica para a fecundao no igual para fmeas e machos. S elas transmitem o chamado outro genoma, o DNA mitocondrial, que s existe nos vulos. Ou seja, sabe-se que o DNA mitocondrial (DNAm) de filhas e filhos herdado apenas da me. Fonte: Folha de So Paulo, 04/05/01; Oliveira, 1997.

ESTADO DA ARTE NO BRASIL

Os dados que permitem compor o estado atual da RHA no Brasil no se mostram suficientes nem completos. A falta de notificao dos procedimentos de reproduo assistida no Brasil, assim como a falta de controle e fiscalizao das clnicas, a insuficincia de registros e a precariedade dos dados so gritantes. No Brasil, a privatizao da medicalizao da fecundidade feminina e a desregulao na aplicao das NTRc possibilitaram o encobrimento de dados sobre efeitos colaterais de medicaes, nmero de embries produzidos, implantados, descartados, congelados, proporo de gestaes mltiplas e condies dessas gestaes, proporo e caractersticas de gestaes mltiplas, tais como: prematuridade, hipotrofia e outros problemas para mulheres e bebs, que tm sido mais estudados e bem documentados em outros contextos, como na Frana, Estados Unidos, Inglaterra, Austrlia, Alemanha. Assim, aponta-se a invisibilidade em termos de registros dos eventos mdico-sanitrios. A REDLARA Esse quadro de desinformao sobre os resultados das NTRc no Brasil comea a ser combatido por iniciativas que apresentam ainda repercusses frgeis no caso brasileiro, a exemplo da criao da Rede Latino-americana de Reproduo Assistida (Redlara). O ltimo conjunto de dados consolidados sobre o Brasil encontra-se no Relatrio 1999 dessa Redlara. O relatrio mencionado analisa dez anos de atividades de reproduo assistida na regio e contm informaes de Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Colmbia, Equador, Guatemala, Mxico, Peru, Uruguai e Venezuela. O trabalho da Redlara difunde a idia de que se faz necessrio que os prprios especialistas divulguem e critiquem seus resultados, semelhana do que ocorre em outros pases em termos de registros anuais da RHA, como nos Estados Unidos (ARMS) e na Frana (Fivnat). A coleta de dados feita em bases voluntrias, mas alguma presso se constitui na medida em que ganha corpo um movimento pela credibilidade das clnicas de reproduo assistida. Neste caso, seriam estabelecidos critrios para a instalao e funcionamento de clnicas. Constituem objetos de

preocupao particular a produo excessiva de embries, a transferncia de um nmero elevado de embries, as gestaes mltiplas, a atitude dos especialistas com relao ao nmero de embries transferidos, bem como a unificao dos formulrios de consentimento questes a serem trabalhadas, apesar do longo perodo de existncia de clnicas de RA na regio. Os dados brasileiros Estima-se que 70% dos dados nacionais tenham ficado na sombra por razes desconhecidas. No Brasil, atualmente se encontram-se cadastradas 117 clnicas na Sociedade Brasileira de Reproduo Humana e na Rede Latino-americana de Reproduo Humana. Vale a pena assinalar que, segundo o cadastro das clnicas de RA no Brasil, realizado pela Sociedade Brasileira de Reproduo Assistida em 2001, cerca de 47% esto concentradas no estado de So Paulo e, destas, 54% acham-se localizadas na capital. No total, 93 centros de RHA da Amrica Latina reportaram, segundo relatrio de 1999 da Redlara, resultados de 14.872 procedimentos. A eficcia tcnica seria, em mdia, de 20,1%, utilizando-se as variadas tcnicas (maior que a mdia europia). O nmero mdio de embries transferidos foi de 3.2. O relatrio lembra que no h aumento da eficcia das tcnicas quando se transferem mais de trs embries por ciclo. A taxa de implantao, conseqentemente a gravidez, afetada principalmente pela idade da mulher.

Estado/Cidade
So Paulo Araatuba Barretos Bauru Botucatu Campinas Limeira Marlia Presidente Prudente Ribeiro Preto So Jos do Rio Preto So Jos dos Campos Santos So Paulo Sorocaba Mato Grosso Par Cear Piau Rio Grande do Norte Pernambuco Alagoas Bahia Distrito Federal Gois Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro Mato Grosso do Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Total * Dados da SBRH. *** Dados da SBRA, disponveis em www.sbra.com.br Fonte: Ramirez, 2002.

Nmero de centros registrados 1992* 1994** 2001***

10 23 55 1 1 2 5 4 1 1 1 4 2 1 1 30 1 1 1 4 1 1 5 1 3 3 2 9 3 10 3 8 1 6 117

2 1 1 1 2 1 4 1 23

X X X X X X X X 44

** Dados tomados de Arilha (1996), que especifica o nmero de Centros s para o Estado de So Paulo.

De um ponto de vista mdico, sabe-se que a idade da mulher um fator diretamente implicado nas NTRc. Recente artigo originado do Fivnat indica as seguintes taxas de sucesso:
Idade (anos) Nascimento por puno 25 16,2 30 16,4 35 14,6 37 13,96 38 12,1 40 9,3 42 6,3 45 2,8 Fonte: Belaisch-Allart 2002. GynObsFer 30 p 793-798, citado em Corra, 2003.

Para a Amrica Latina, segundo informaes da Redlara, 35% dos procedimentos aplicaram-se a casos de esterilidade tubria; 24,9% a outras causas femininas; 18,9% a causas mltiplas; 11,5% a infertilidades masculinas; 10% inexplicadas (categorias do Relatrio). Com relao s gestaes mltiplas, em seu editorial, o relatrio pergunta: seriam elas xito ou complicao dessas tcnicas? Segundo dados veiculados pela mdia em 2001, j nasceram no mundo 300.000 bebs de proveta, sendo que 7.000 deles no Brasil. Existem ainda 250.000 embries congelados nos Estados Unidos e 20.000 no Brasil. Destes, 200 embries foram adotados. Estes dados devem ser tomados com reserva, diante da situao j mencionada de insuficincia de dados confiveis e do cadastramento das clnicas de reproduo assistida no Brasil e na Amrica Latina. Por um cadastro nacional de RHA No plano nacional, em outubro de 2002, vinte anos aps o incio de atividades com as NTRc no Brasil, ganha corpo, entre especialistas, a proposta de constituio de um Cadastro Nacional de Reproduo Assistida. A participao voluntria mediante associaes mdicas no campo da reproduo poder vir a modificar o estado de falta de transparncia dos resultados. Junto desse Cadastro, proceder-se- ao licenciamento de clnicas e adoo de critrios normativos ao controle dos resultados das atividades das NTRc e sua efetiva divulgao na sociedade.
Fontes: Oliveira, 2002; Ramirez, 2002; Corra, 2001 e 2003.

MDIA

Os meios de comunicao (jornais, revistas, televiso, Internet) tm noticiado os fatos da RA, abrindo espaos para entrevistas, debates, matrias e programas sobre o tema. H notcia em profuso. As telenovelas brasileiras tambm tm abordado aspectos das Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas e suas tcnicas complementares. Publicidade das clnicas de Reproduo Humana Assistida no Brasil No centro de reproduo da Fmina Maternidade voc sempre encontrar um especialista apto para te ajudar a conseguir o seu grande sonho, um filho (Centro de Reproduo Assistida Fmina CRAF).

Nesta casa j foram concebidos mais de 2 mil bebs. E muitos outros esto em gestao. uma fbrica de vida. (...) Para a maior parte dos casais, esta casa a derradeira esperana de finalmente conceberem um beb (...) O sonho de gerar uma nova vida no pode ser desfeito sem que sejam dadas condies necessrias para todas as tentativas, ainda mais em um perodo em que o surgimento de novas tecnologias to destacado (Clnica e Centro de Pesquisa em Reproduo Humana Roger Abdelmassih).

Estudos tm demonstrado que as taxas de concepo de um casal normal por ciclo de tentativa so de 25 a 30%. Atualmente a taxa de sucesso por ciclo de tentativa em nosso programa de reproduo assistida supera a taxa de concepo natural (Clnica Diason).

Na Profert, alm de contar com alta tecnologia e equipe especializada, voc tem tambm planos de parcelamento em at 12 (doze) pagamentos, com ou sem entrada atravs de instituio financeira. muito fcil. Basta preencher o cadastro e o seu sonho de ter um beb poder se realizar. Obs. sujeito aprovao de crdito (Profert). Fonte: Ramirez, 2002.

Olhar sobre a Mdia O Boletim Eletrnico Sade Reprodutiva na Imprensa, produzido quinzenalmente pela Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos acompanha a divulgao de informaes e debates nos principais jornais nacionais e internacionais. O referido Boletim, de 1996 a 2001, teve 15 publicaes em parceria com a Comisso de Cidadania e Reproduo (CCR). Em 2002, a CCR publicou o livro Olhar sobre a Mdia, apresentando os resultados de um relevante monitoramento de quase quatro anos, cujas constataes principais so: vrios enfoques da mdia na rea da reproduo em geral, e da reproduo assistida, assim como tecnologias complementares e genticas; h uma diversidade de abordagens, das mais banais s mais comprometidas com o rigor dos dados e a divulgao cientfica; comum o enfoque pouco crtico dos aspectos mais espetaculares ou sensacionalistas, divulgando-se nmeros e taxas de sucesso muitas vezes pouco confiveis ou contraditrios, ou privilegiando-se o espao formador de opinio pblica para os especialistas em reproduo humana e os setores religiosos, em detrimento das opinies de profissionais das cincias humanas, da biotica e de setores representativos da sociedade civil. De todo modo, a mdia cumpre um papel relevante na produo de significados sociais. No que diz respeito cincia, tecnologia, comercializao e acesso a medicamentos, produtos e procedimentos, os meios de comunicao contribuem para a formao de idias sobre sade, doena, corpo, bem-estar e influem nos comportamentos. Uma das concluses relevantes de Olhar sobre a mdia que a mdia entendida como um espao de negociao em que diferentes atores confluem, para defender interesses e influir na opinio pblica, provocando impactos no universo simblico social, na formulao de polticas pblicas, nas condutas e nas demandas. Tem sido assinalada a desmesurada presena das cincias biolgicas como fonte de informao para a cobertura da mdia brasileira na abordagem de assuntos relativos reproduo e sexualidade.

Temas em destaque Uma leitura das matrias e dos temas veiculados pela mdia nos ltimos dois anos possibilita recortar e ilustrar algumas preocupaes que vm sendo destacadas. Uma delas diz respeito ao acesso s novas tecnologias para a populao mais carente, no sentido da socializao das tcnicas. Informa-se sobre processos de parcerias entre o setor privado e o pblico para implantao de servios de Reproduo Assistida. Os jornais cobriram recentemente a criao do Centro de Reproduo Humana do Hospital das Clnicas de So Paulo. O site Boa Sade trouxe, em fevereiro de 2001, a notcia de que o Hospital So Luiz, em So Paulo, inaugurou um dos mais modernos centros de reproduo assistida da Amrica Latina, com capacidade para atender 500 pacientes/ano. Em entrevista ao Jornal O Globo, o especialista Roger Abdelmassih ressalta que os casais de baixa renda sofrem ainda mais com a infertilidade, uma vez que nem o SUS nem os planos de sade oferecem recursos para a infertilidade. A Folha de So Paulo publicou, em maro de 2002, que os servios pblicos de reproduo assistida no atendem mulheres com mais de 35 anos. A maior clientela das clnicas particulares encontra-se nessa faixa etria. Nessa mesma reportagem, a advogada Patrcia Buono afirma que essa medida ilegal e discriminatria. A mdia busca apresentar, tambm, a face oculta do acesso s novas tecnologias para as mulheres de baixa renda. A revista poca, de 3 outubro de 2001, informa que mulheres pobres, moradoras de Braslia, estavam trocando vulos por medicamentos para infertilidade. O tratamento para pacientes estreis, nesse hospital, gratuito, porm, como no podem arcar com os preos dos remdios, essas mulheres so convidadas, pelos prprios mdicos, a entregar seus vulos para pacientes das clnicas particulares. Uma paciente relata que entregou dez vulos. Vale ressaltar que a comercializao de tecidos humanos proibida no Brasil. H polmicas sobre o teor moral deste procedimento; alguns o consideram um crime, outros um mecanismo de solidariedade entre mulheres. Outro aspecto noticiado diz respeito doao de smen. A revista Veja, de junho de 2001, traz reportagem sobre a escassez de doadores de smen no Brasil. A reportagem ressalta que, segundo o Criolab, o segundo maior banco de smen brasileiro, o nmero de doadores deveria dobrar para

atender demanda. Diante desse fato, a Sociedade Brasileira de Reproduo Humana lanou a campanha Doe smen e ajude a completar uma famlia. A reportagem mostra ainda traos de personalidade dos doadores annimos, aspectos que justificariam o ato da doao. Apresenta os procedimentos a que devem ser submetidos os doadores, quais as caractersticas dos melhores espermatozides e quais os testes efetuados com estes. Relata ainda que, nas clnicas, h um menu de doadores, uma descrio das caractersticas fsicas e culturais dos mesmos. Informa que quando h insuficincia de esperma nos bancos no Brasil, as clnicas enviam a paciente para outro pas, de onde ela traz smen para sua prpria fertilizao e para outras cinco ou seis pacientes. Embora existam subliminarmente critrios eugnicos no momento da escolha de esperma do doador, tais aspectos no so aprofundados. Todos os jornais de junho de 2001 trouxeram ampla cobertura a respeito do caso de uma mulher de nacionalidade francesa, de 62 anos, que engravidou utilizando esperma do irmo e o vulo de uma doadora norte-americana, que tambm gestou um outro beb do mesmo doador. Essa criana ser criada como filho da francesa. A experincia teve de ser feita nos EUA, pois a Frana probe que mulheres engravidem aps a menopausa. Os irmos, que so solteiros e no tm filhos, alegam que fizeram essa tentativa para que os bens da famlia no ficassem em poder do Estado. Juzes nomearam o caso de incesto social. A mdia tambm veiculou a doao de citoplasma para os vulos das mulheres que tm acima de 40 anos e fazem parte dos programas de RHA. Em 2002, houve uma grande cobertura do tema da clonagem humana. O anncio da seita raeliana (EUA) de ter produzido o primeiro clone humano, por intermdio da empresa CLONAID, de sua propriedade, provocou impactos na mdia e na sociedade. A mesma seita afirma que o primeiro clone latino-americano nascer no Brasil e seria gerado entre fevereiro e maro de 2003, apesar de no ter sido comprovada a veracidade das outras clonagens anunciadas. Especialistas apontam para o fato dos efeitos negativos da cobertura no sentido de que a mesma tem induzido a confuso na sociedade entre eventos prprios de showbusiness e os fatos cientficos.

Reportagem de O Globo, de 12 de janeiro de 2003, traz a polmica que a clonagem causa no mbito do Direito. Um advogado americano, comentando o caso de Eve, a suposta menina clonada pela seita raeliana, aponta que a me no poder ter a guarda da menina, pois ela , na verdade, irm da mesma. Sendo assim, para o Direito os pais que se submetem clonagem no podem exercer a paternidade da criana. Para alguns juristas brasileiros, papel do Estado garantir os direitos da criana clonada. Ressalta-se ainda que a clonagem proibida em apenas 30 pases, incluindo o Brasil. A Academia Nacional de Cincias dos EUA prope que a tcnica da clonagem reprodutiva seja proibida por um prazo de cinco anos, pelo menos, at que se prove sua segurana. Essa mesma proibio deveria ser avaliada a cada cinco anos. A mesma opinio no extensiva clonagem teraputica. A reportagem mencionada apresenta ainda a opinio de especialistas que apontam para o fato de que a famlia no ter laos de paternidade, pois ser uma famlia de irmos. Psicanalistas opinam que os papis relativos maternidade e paternidade se tornaro simblicos, o que no trar grandes alteraes na organizao da famlia. No entanto, ressaltam o perigo, entre outros, de que crianas clonadas de irmos mortos tenham que cumprir o papel do irmo, sendo impedidas de viver de acordo com sua prpria subjetividade e desejo, construindo seu prprio destino. Alguns psicanalistas apontam ainda para o fato de que a preservao da espcie depende da diversidade e que uma pessoa poderia rejeitar a igualdade de suas caractersticas espelhadas em um clone. O coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ, Arnaldo Pineschi, aponta para os aspectos ticos de criar seres humanos malformados antes que a tcnica seja aprimorada. A reportagem traz ainda casos polmicos da histria da reproduo assistida, como o da me de aluguel que procura pais para um dos gmeos, pois os pais verdadeiros s querem um dos filhos. Aborda ainda o caso das lsbicas e de grupos portadores de patologias (surdez, por exemplo) que desejam ter um filho surdo como eles. Mostra o caso de um casal cujo pai, aps a separao, deseja implantar os embries congelados em sua atual esposa, e o caso da mulher que foi me e tia ao

mesmo tempo, pois gerou o filho de sua cunhada. Relata ainda a interessante histria da me virgem. RHA na TV brasileira As telenovelas tm enfocado aspectos da reproduo assistida. Vale lembrar Barriga de Aluguel (Glria Peres, TV Globo), Laos de Famlia (TV Globo), o seriado Araponga (TV Globo), O Clone (Glria Peres, TV Globo) e outras que abordaram a gestao substituta, a perspectiva de algum ter um filho para possibilitar transplante de medula ssea para outro filho com leucemia, testes de paternidade, clonagem reprodutiva, etc. A importncia das telenovelas tem sido avaliada de modo controverso pelos diferentes setores da sociedade, apontando-se a relevncia da socializao e popularizao dos temas, a adequao ou inadequao dos problemas apresentados tendo em vista critrios de classe social, raa/etnia e gnero, a propriedade ou impropriedade das informaes tcnicas veiculadas a relevncia ou simplificao das perspectivas ticas tratadas, entre outros aspectos. Fontes: Boletim Eletrnico Sade Reprodutiva na Imprensa: Edio de 16 a 31 de janeiro de 2002; Edio de 1 a 15 de maro de 2002;Edio de 16 a 30 de junho de 2001; Edio de 16 a 31 de outubro de 2001. O Globo Jornal da Famlia 12 de janeiro de 2003. O Globo Jornal da Famlia 27 de outubro de 2002; CCR, 2002; Citeli, 2002; http://www.boasaude.com; Oliveira, 2002; Luna, 2002.

SADE REPRODUTIVA E SADE DOS BEBS

Causas da esterilidade ou infertilidade preciso partir de um entendimento das causas da esterilidade ou infertilidade em mulheres e homens, propiciando maior compreenso dos procedimentos mdicos utilizados na RHA e sua relao com a sade da mulher e das crianas. A esterilidade, tanto masculina quanto feminina, pode ter inmeras causas, sendo que alguns casos ainda so classificados como sem causa aparente ou esterilidade idioptica. A partir de dados que demonstram que a infertilidade aumentou entre casais nos centros urbanos do Brasil, alguns autores passaram a postular hipteses de que esse aumento se deve ao estresse da vida urbana, poluio, DSTs, uso de anticoncepcionais, medicamentos, drogas, fumo e lcool. Alguns postulam ainda que o adiamento da maternidade leva os casais a buscar ter filhos em uma idade quando j no so to frteis. A infertilidade ou esterilidade feminina pode ser devida a infeces plvicas que causam fibroses e bloqueios nas trompas; causas hormonais; endometriose; incompatibilidade com relao ao espermatozide do parceiro; disfuno tireoidiana; cistos e tumores ovarianos; estreitamento do colo uterino; perda cirrgica dos ovrios; histerectomia; agenesia do tero ou das trompas; mudanas bruscas de peso; excesso de exerccios fsicos; tenses; distrbios emocionais; DSTs; interrupo de contraceptivos; estresse e o arrependimento das esterilizaes cirrgicas. Se a fisiopatologia da infertilidade feminina vem sendo rapidamente desvendada, o mesmo no ocorre com a infertilidade masculina, que, segundo especialistas, continua um segredo. Questes tais como se processa a espermatognese e a espermiognese, assim como os andrgenos, carecem de respostas objetivas e cientficas. Na literatura mencionam-se como causas a oligoastenospermia, varicocele, alcoolismo, tenso, DSTs, infeces urinrias, tabagismo, trauma fsico nos rgos genitais e m-formao dos rgos sexuais. Uma outra causa seria ainda o uso de agrotxicos, uma vez que estes causam mutaes genticas. A exposio a metais pesados

tambm pode trazer a infertilidade. O chumbo altera a funo espermtica e os hormnios; o cdmio pode alterar a irrigao testicular; e o crmio pode diminuir a motilidade do espermatozide. Fonte: Queiroz, 2002; Oliveira, 2002; Glina, 1999. Pesquisa realizada pela Universidade Federal de So Paulo comprovou os efeitos da varicocele sobre a fertilidade de homens j na adolescncia. A varicocele uma doena que provoca o aparecimento de varizes no saco escrotal, afetando a capacidade de fecundao dos espermatozides. Especialistas defendem que os homens faam o auto-exame dos testculos desde a infncia, como forma de prevenir o cncer e outras doenas que levam infertilidade. A Sociedade Brasileira de Reproduo Assistida (SBRA) busca promover uma campanha nacional de preveno esterilidade. Segundo Edson Borges Jnior, presidente da SBRA, o objetivo da campanha mostrar aos jovens que seus hbitos atuais como fumar, usar anabolizantes, fazer exerccios em excesso, adotar dietas rigorosas ou ganhar peso podem dificultar, ou at impossibilitar, uma gravidez. Cientistas alemes descobriram que o vrus adeno-associado (AAV) pode prejudicar o sistema reprodutor masculino e levar infertilidade. Apesar de os pesquisadores haverem descoberto fortes indcios da relao do AAV com problemas de fertilidade, a razo ainda desconhecida. Fonte: Boletim Eletrnico Sade Reprodutiva na Imprensa, Edio de 16 a 31 de outubro/01. Todo cuidado pouco importante frisar que no possvel, nos limites deste espao, abordar todos os aspectos relativos s possveis conseqncias das tcnicas de RHA sobre a sade das mulheres e das crianas; inclusive, porque a informao cientfica se mostra insuficiente, alm do que as discusses e opinies dos especialistas so heterogneas. O acelerado dinamismo tecnolgico e a lgica do mercado fazem com que novas tcnicas e procedimentos sejam incorporados quando ainda no foram suficientemente estudados. Este um aspecto que diz respeito ao uso da biotecnologia como um todo; basta ter presentes as discusses

sobre o consumo de alimentos e medicamentos geneticamente modificados ou as tecnologias genticas que podem ser utilizadas nos procedimentos de FIV/ICSI. Cada inovao no mtodo implica modificaes tcnicas e conseqncias inimaginveis. A partir dos resultados e do desenvolvimento do Projeto Genoma Humano, testes pr-natais e diagnsticos genticos de alta tecnologia vm sendo realizados em larga escala. Estes merecem ser analisados mais pormenorizadamente a partir da anlise dos possveis riscos e benefcios, tanto para as mes quanto para os fetos. Merecem ateno cuidadosa os procedimentos mdicos que vm sendo aplicados medicina reprodutiva e que podem ganhar contornos eugnicos e sexistas. A informao divulgada na sociedade sobre RHA, geralmente, no incorpora informaes relativas aos baixos ndices de efetividade encontrados na prtica clnica. Transmite-se a idia de que os procedimentos so simples e seguros e no oferecem riscos para a sade da mulher e do beb. Estudos indicam que h uma tendncia a banalizar, simplificar e/ou fragmentar procedimentos complexos, que nem sempre so inofensivos para as mulheres e bebs, quando considerados os efeitos colaterais de medicaes utilizadas para hiperestimulao ovariana, ou altas taxas de ocorrncia de paralisia cerebral em bebs, no caso de gravidez mltipla, que trazem profundas implicaes ticas e legais para as pessoas e servios envolvidos. Fontes: Oliveira, 1997; Guilhem e Prado, 2001. Morbi-mortalidade Outro ponto crucial aquele ligado morbi-mortalidade de mulheres e bebs expostos s NTRc. O fator mais relevante aqui o das gestaes mltiplas e partos gemelares, sendo sua proporo de 25% das gestaes FIV. Esse problema coloca, no prprio campo mdico, a pergunta sobre a validade de induzir gestaes gemelares. Seriam elas um fracasso ou sucesso da FIV? Para muitos pesquisadores mdicos, crticos destes aspectos das NTRc, promover riscos como aqueles ligados gestao mltipla podem caracterizar a FIV/ICSI como m prtica da medicina. Gestaes mltiplas Segundo estudos realizados, as gestaes mltiplas representam um risco de mortalidade materna at 5 vezes maior do que os partos de gestaes simples; 3,4 vezes maior de hipertenso

severa; 4,5 de hemorragia no ps-parto (mdias aplicadas na Europa). Em um estudo nacional realizado na Frana, pesquisadores tm mostrado que uma mulher grvida de dois fetos ou mais tem 15,5 vezes mais chances de necessitar ser internada em uma UTI do que no caso de gestao simples. Para o beb so realidades importantes e cruciais: hipotrofia, baixo peso, prematuridade, dificuldades econmicas, sociais e psicolgicas nos primeiros anos de vida. Deficincias determinadas por acidentes nos partos incidem diferentemente entre gestaes simples e mltiplas, j tendo sido este aspecto muito bem estudado. Dados sobre o evento mortalidade diferencial entre bebs de gestaes simples e mltiplas ilustram este tema:
Idade Mortalidade intra-tero Neonatal precoce Neonatal tardia Infantil Olivennes ,2001. Gesto Simples 4,4 2,9 0,8 6,1 Gestao mltipla 14,2 22,8 3,9 33

Fonte: Doyle P. The outcome of multiple pregnancy Human Reproduction 1996 11 supp 4; citado por

Na busca de melhoria das taxas de sucesso na RA, equipes em todo o mundo realizaram transferncia de elevado nmero de embries, na expectativa de implantao de alguns. Olivennes (2001), um especialista em reproduo assistida, avalia que no seria o caso de condenar as gestaes gemelares, mas, sem dvida, que elas so a conseqncia de uma poltica agressiva destinada a compensar os fracos resultados da FIV. Fonte: Corra, 2000 e 2003. Hiperestimulao ovariana: subestimao de danos O ciclo FIV demanda a otimizao da coleta em termos de quantidade e qualidade de vulos atravs dos procedimentos de hiperestimulao ovariana. Estudos realizados nos Estados Unidos indagam sobre os potenciais efeitos neoplsicos dos medicamentos usados nos tratamentos de infertilidade. O procedimento hormonal utiliza vrias substncias, combinando-se seus efeitos. Os vulos so logo coletados por meio de diferentes mtodos e diversas vias, seja por laparoscopia, inciso na parede abdominal ou em forma transvaginal por controle ecogrfico.

Muitos pesquisadores apontam que o mtodo um dos menos controlveis. O tratamento hormonal pode causar a Sndrome da Hiperestimulao Ovariana (OHSS). A OHSS pode provocar rpida acumulao de fluidos na cavidade abdominal, caixa torcica e em volta do corao. So sintomas precoces: dores plvicas, nuseas, vmitos e ganho de peso. Outros sintomas incluem um severo alargamento ovariano, dificuldades respiratrias e disfunes do fgado. Pode causar danos aos ovrios, rupturas e hemorragias na cavidade abdominal, tendo como conseqncia intervenes cirrgicas. Outras conseqncias so as ocluses arteriais, que reduzem o fluxo sangneo para rgos importantes e extremidades, causando a perda de membros; complicaes pulmonares, cogulos, etc. A sndrome ocorre em 2,4% a 5,5% das mulheres pesquisadas. Esse quadro poder ser agravado em termos de sade das mulheres com o possvel uso da clonagem como tcnica de reproduo assistida, pois o procedimento requer um nmero muito grande de vulos. Problemas para os bebs Alm das conseqncias sobre a sade dos bebs que podem decorrer das gestaes mltiplas, o uso de gonadotrofina corinica humana recombinante, no processo de hiperestimulao ovariana, pode apresentar riscos ainda desconhecidos. Inexistem informaes cientficas sobre os efeitos desse tipo de medicamento na sade dos fetos. No h consenso, entre os especialistas em reproduo humana, na avaliao se a FIV e a ICSI provocam impactos na sade dos bebs. Estudos preliminares realizados pelo Instituto da Criana da Universidade de So Paulo mostram que crianas geradas por tcnicas de reproduo assistida podem apresentar trs vezes mais chances de desenvolver cncer. Entre as crianas estudadas pelo Instituto, de 1990 at 2000, sete tiveram cncer, quatro delas no perodo de 1996 a 2000. Levando-se em conta que, nesse perodo, nasceram duas mil crianas, esse nmero significativo, pois o esperado de 4 casos para cada 6.808 crianas. Entre esses casos, encontra-se o neuroblastoma, tipo de cncer originado no

sistema nervoso. Dados publicados pelo New England Journal of Medicine apontam para um risco duas vezes maior de doenas congnitas em crianas concebidas pela FIV. A ICSI estaria, teoricamente, indicada, segundo j foi mencionado, quando a situao masculina apresentar anormalidade espermtica. Tem havido, contudo, uma progressiva (e desnecessria, segundo alguns especialistas) utilizao da tcnica para os casos de FIV, supe-se que visando a maior eficcia na fertilizao. No se sabe ao certo quais so os critrios precisos de utilizao da tcnica nem as conseqncias dela na sade das crianas concebidas (esperma de homens infrteis pode conter alteraes genticas), que possam dar como resultado, associado aos riscos de outras tcnicas complementares como, por exemplo, a estimulao hormonal e suas conseqncias uma embriognese defeituosa ou problemas neurolgicos futuros. Especialistas em reproduo humana e bilogos moleculares vm colocando reservas ao uso de clulas imaturas (o caso das espermtides), pois estas ainda representam uma incgnita sobre a qualidade dos indivduos que sero procriados. Cerca de 25% dos homens com oligospermia grave ou azoospermia (os que tm indicao precisa para ICSI) apresentam alteraes cromossmicas ou microdelees do cromossomo Y. Se atravs da ICSI utilizam-se espermatozides de indivduo com sndrome de Klinefelter, de homens com agenesia de deferente (portadores do gene da fibrose cstica), pode-se gerar crianas com doenas semelhantes ou mais graves que as dos pais. No New York Hospital, da Cornell University (EUA), 26% dos casais desistiram de fazer ICSI quando descobriram que o homem era portador de alguma anormalidade gentica. Este procedimento ainda oferece alto risco de gerar embries estreis ou com anomalias desconhecidas. Outro ponto a ser ressaltado o fato de que, nos casos de utilizao de ICSI, quando o smen retirado do epiddimo, constata-se maior probabilidade de nascer menina, visto que os nmeros indicam 73 garotos para cada cem meninas. A tecnocincia da reproduo no tem condies de garantir segurana sobre a aplicao de vrias tcnicas de Reproduo Assistida, tanto na sade da mulher quanto das crianas a serem concebidas. Ela, contudo, continua sendo utilizada.

Tecnologias de reproduo assistida, como a transferncia de citoplasma de vulos de mulheres mais jovens para o vulo de mulheres mais velhas, a fim de corrigir anomalias citoplasmticas, podem ocasionar futuros problemas de sade nas crianas a serem geradas. Estes procedimentos, embora j estejam no mercado, mesmo se considerando a reproduo humana assistida uma rea experimental, oferecem riscos ainda no avaliados, sobre os quais h muita controvrsia entre os especialistas. Fontes: Sommer, 1999; O Globo, 27/08/2002; Folha de So Paulo, 04/05/2001; Olivennes, 2001; Bonduelle, M., et al,1999; Levine, 2000; Glina, 1999.
Mdicos pedem cautela em fertilizaes A reproduo assistida est no centro dos debates entre especialistas que fazem crticas e alertam para a banalizao da tcnica. Em matria da Folha, especialistas, como o urologista Jorge Hallak, coordenador do Centro de Reproduo Humana do Hospital das Clnicas, em So Paulo, alertam que a banalizao de tcnicas de alta complexidade para corrigir problemas de infertilidade pode estar criando uma gerao de infrteis. Conforme a matria, alguns mdicos recorrem a esses procedimentos de imediato, sem buscar solues mais simples. A aplicao indiscriminada da tcnica, que cara, pode afetar a sade da criana gerada. Segundo a geneticista Patrcia Pieri, 20% dos filhos de casais infrteis que recorrem ICSI podero vir a manifestar infertilidade. H aqueles que acreditam que a infertilidade pode transformar-se em doena hereditria, a exemplo do especialista Agnaldo Cedenho, coordenador do Setor Integrado de Reproduo Humana da Unifesp. Os especialistas concluem que dois teros dos homens com problema de fertilidade poderiam ser tratados sem ter de recorrer proveta ou a ICSI; o mesmo vale para 50% das mulheres. A matria do Hoje em Dia ressalta que as modernas tcnicas de reproduo possibilitam a realizao do sonho de muitos casais, mas a gestao mltipla um dos principais riscos. A soluo apontada pelos especialilstas como eficaz para evitar esse problema a boa seleo, por meio de critrios morfolgicos do embrio a ser implantado. Fonte: Boletim Eletrnico Sade Reprodutiva na Imprensa Edio de 16 a 28 de fevereiro de 2003. Publicao quinzenal da Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos

ENFOQUES E POSICIONAMENTOS DIFERENTES

O tema da Reproduo Assistida objeto de anlise e avaliao a partir de mltiplas abordagens, seja do ponto de vista das questes econmicas, da pesquisa em seres humanos, da sade pblica, da sade das mulheres e das crianas, dos impactos sociais, dos significados culturais, do ponto de vista filosfico, antropolgico, poltico, constituindo tambm um dos eixos temticos de grande relevncia da biotica contempornea. Sobre ele se debruam cientistas, bioeticistas, acadmicos, mdicos, bilogos, telogos, socilogos, antroplogos, psiclogos, parlamentares, jornalistas, formadores de opinio, feministas, defensores de direitos humanos, dos direitos dos portadores de necessidades especiais e polticos. As anlises correspondem a uma notvel diversidade de enfoques, metodologias e argumentos tericos. Biotica A biotica, ou tica da vida, um campo do saber tico e da moral, reajustado ao cenrio contemporneo, que busca a anlise de valores e do agir humanos que decorrem dos fatos, eventos, problemas e desafios provenientes do desenvolvimento da cincia e da tecnologia na rea da biologia, gentica, meio ambiente, medicina, biotecnologia e setores afins. Emerge, segundo a maioria dos estudiosos, nos Estados Unidos na dcada de 1970, quando a expresso utilizada por Potter e por Hellegers. A biotica entendida como uma instncia de reflexo permanente, tendo em vista grandes referenciais ou princpios que devem nortear a ao humana. Tambm a biotica , como disciplina, promotora da instituio de sociedades, comisses e comits (sociedades nacionais e internacionais, comisses assessoras e deliberativas, comits hospitalares, de pesquisa nas reas profissional e governamental) e como subsidiria e depositria dos anseios e necessidades dos movimentos sociais e segmentos representativos da sociedade civil. Nas dcadas de 1980 e 1990 a biotica se amplia para o mundo, consolidando sua natureza multidisciplinar, transdisciplinar, laica e plural.

Em novembro de 2002, foi realizado em Braslia o VI Congresso Mundial de Biotica, evento organizado, a cada dois anos, pela Associao Internacional de Biotica (IAB). O evento de 2002 contou com parceria da Sociedade Brasileira de Biotica e outras entidades nacionais. Uma leitura de seus anais permite comprovar a relevncia do tema das Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas e Genticas no cenrio nacional e internacional. Indagaes Visto o carter indito da maioria das situaes provocadas pela RHA, muitos so os focos de anlise, as indagaes e os caminhos tericos para a busca de respostas. As indagaes gerais promovem a busca de conhecimento e a normatizao das condutas. Os filsofos se perguntam sobre a imagem do ser humano e da vida que estaria embutida na aceitao, na crtica ou na rejeio das tecnologias e qual o referencial terico que daria embasamento s diferentes posies. Socilogos e antroplogos indagam sobre os impactos que elas provocam na vida humana e a perturbao nos sistemas de parentesco, filiao, consanginidade e famlia. Os cientistas avaliam perspectivas e riscos. Os juristas buscam a adequao dos problemas no campo especfico do direito individual e coletivo. As mulheres se interrogam sobre o significado da RHA para a autonomia, desejo e liberdade de decidir. Psicanalistas e psiclogos ficam atentos s questes da subjetividade humana. Outros setores avaliam as perspectivas e conseqncias da incluso das tcnicas no sistema de sade e o desenho, rumos e financiamentos para a pesquisa em Reproduo Humana no Brasil e em outros pases. Linhas ou vertentes Das anlises decorrem posicionamentos morais e tico-polticos diferenciados, semelhantes ou antagnicos. A RHA tema de pauta e deciso no Legislativo, no Judicirio e no Executivo atravs da tentativa de regulamentao e de formulao de polticas pblicas relativas sade reprodutiva e direitos. Ocupa largamente as programaes de seminrios, simpsios, congressos nacionais e mundiais e no campo da biotica.

As diferenas e divergncias de pontos de vista decorrem das variadas concepes de mundo, da vida, do ser humano e suas relaes, e destas com a natureza, adotadas por indivduos e grupos. Elas advm das variadas interpretaes sobre a natureza e o papel da cincia e da tecnologia no mundo contemporneo e, fundamentalmente, do entendimento de quais valores humanos universais devem ser respeitados. Na busca de certa sistematizao deste amplo, complexo e mutante panorama do pensamento e da conduta humana no campo da reproduo, da cincia e da tecnologia, pode-se considerar que, em geral, h trs vertentes ou correntes que expressam posies variadas sobre a RHA e suas razes, impactos, problemas e significados. Estas trs posies j vm sendo denominadas de forma bastante diferenciada tambm na literatura, conforme a abordagem de anlise privilegiada. Portanto, no conveniente arriscar aqui o uso de uma classificao ou outra e ser infiel a seus sentidos. O complexo campo de opinies, fundamentos, anlises, posicionamentos cientficos, tico-morais, sociais e tico-polticos pode ser agrupado em trs grandes linhas, para ilustrar o fato da diferena ou da pluralidade, isto , a inexistncia de um pensamento nico sobre este tema. Para ter um panorama mais exaustivo e mais aprofundado das posies e controvrsias, a consulta da bibliografia que se relaciona no final do dossi ilumina um caminho rico e instigante para a informao, a reflexo e a configurao de posies. Linha I: A naturalizao do desenvolvimento cientfico e tecnolgico Esta linha se caracteriza pela aceitabilidade da RHA como uma conseqncia natural do desenvolvimento da cincia e da tecnologia como um todo e que possibilita a interveno nos eventos da reproduo humana. Considera que a RHA representa um conjunto de tcnicas de um processo natural de desenvolvimento humano, que so seguras quando oferecidas no mercado, que vieram para resolver problemas que atingem homens e mulheres e tm por objetivo realizar sonhos e desejos de casais infrteis. Esta vertente ressalta ainda que as tcnicas so absolutamente necessrias para se enfrentarem obstculos relativos reproduo, no havendo motivos para sua regulao ou

limitao, a no ser para garantir proteo aos profissionais e aos pacientes, uma vez que elas so frutos de uma autonomia responsvel e respeitam, dentro do possvel, os direitos dos envolvidos. Os diversos setores favorveis s tecnologias apontam para o fato de que as mesmas devem ser democraticamente distribudas e acessveis a todos; devem ainda ser usadas em benefcio da sade, do bem-estar e da qualidade de vida. Ressaltam que a grande questo tica atual reside no fato de no beneficiar a sociedade de modo eqitativo com o uso das tecnologias, fato esse que seria quase uma negligncia da sociedade atual para com as geraes futuras. Declara-se, ainda, que a clonagem reprodutiva humana pode vir a ser mais uma tcnica de RHA, uma vez que visa ao bem-estar e ao desejo do indivduo infrtil. Pondera, no entanto, que os direitos humanos das pessoas devem ser respeitados. Esta linha entende que tudo o que cientificamente possvel de ser realizado por meio das tcnicas de RHA , per se, vlido do ponto de vista tico. comum encontrar expresses tais como a cincia esbarra na tica; a tica abre perigosamente a porta filosofia, ou a idia de que toda posio que tende a proibir ou a limitar negativista e moralista, entre outras. Predomina, nesta tendncia, um vis determinista, cientificista e liberal; resistente a aceitar perspectivas limitadoras do agir humano nos diversos campos, tais como o conhecimento, a liberdade de pesquisa, a liberdade pessoal ou a livre escolha, bem como as contribuies provindas de outras reas disciplinares ou da ativa participao da sociedade civil organizada nos eventos tecno-cientficos e polticos deste campo. Linha II: Riscos, benefcios e controle sobre abusos Esta linha se caracteriza pela aceitabilidade das tcnicas de RHA, sempre que as mesmas sejam avaliadas, tendo em vista seus riscos e benefcios individuais e sociais e o controle de suas aplicaes, evitando-se os abusos. Esta perspectiva acolhe as posies crticas de especialistas e pesquisadores do campo da medicina, da biologia e da gentica que se pronunciam contra a ideologia cientificista ou acrtica ou mercadolgica da Linha I.

Expressa-se em inmeros estudos e pesquisas com relevantes abordagens crticas na rea das cincias sociais e humanas provenientes de variados campos disciplinares. Em geral, esta vertente no questiona os fundamentos da maneira de conhecer e de agir que caracteriza a cultura contempornea, no se debrua sobre a anlise dos princpios e critrios que se encontram na base da prpria cincia e da tecnologia e que a constituem, enquanto tal, assim como sustenta sua neutralidade e se mostra atenta est atenta a seus usos. No favorvel limitao da liberdade de pesquisa a partir de fundamentos epistemolgicos e filosficos, mas se preocupa fundamentalmente com os abusos que possam provir da utilizao errnea da tecnologia, demandando rigor cientfico e controle social. Esta vertente contextualiza as tcnicas de reproduo humana assistida em um universo de anlise mais cauteloso, buscando a moderao entre posies mais acirradas e enfatizando a necessidade de precauo. Considera importante a participao da sociedade civil organizada no monitoramento do uso das tecnologias e no incentivo s polticas pblicas que visem ao acesso, justia, controle e normatizao. Linha III: A radicalidade dos limites A busca de limites para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da biomedicina e da reproduo humana tem conduzido formao de opinies e aes polticas no hegemnicas, que se caracterizam por uma radicalidade mais acentuada. Esta linha inclui perspectivas de proibio ou de oposio crtica s tcnicas de maior complexidade tecnolgica, sobretudo no que diz respeito relao da reproduo humana com a gentica. A liberdade de pesquisa questionada a partir de fundamentos epistemolgicos, filosficos e antropolgicos. Esta tendncia tambm se configura com a contribuio de estudos variados que provm do campo das cincias sociais e humanas e da biotica. Estudiosos da histria e filosofia da cincia questionam o projeto cientfico contemporneo e a perspectiva moderna, com uma viso unilateral de progresso inevitvel e a estreita imbricao entre cincia, tecnologia e indstria, bem como a concepo do ser humano entendido como portador de capacidade para agir sem limites, tanto sobre sua prpria espcie quando sobre todas as formas de vida. Busca associar a questo das

liberdades individuais aos direitos comunitrios ou coletivos, o indivduo responsabilidade global com a preservao da singularidade e a dignidade da espcie humana e da biosfera. Incorporam-se critrios de anlise mais globais, associando as tecnologias de reproduo humana a questes que dizem respeito economia, ao poder, s relaes de fora entre pases desenvolvidos e em vias de desenvolvimento, as moralidades dos acordos comerciais internacionais em termos de servios, pesquisas e produo de conhecimento, aos impactos sobre o meio ambiente e s geraes humanas futuras, eugenia com base gentica como critrio norteador de nova organizao social e aos significados da biotecnologia. Esta linha leva em conta a questo do Dever, ou seja, se interroga em termos do que se Deve ou no fazer em relao s perspectivas de interveno no campo da reproduo humana e quais seriam as normas adequadas a seu ponto de vista.

FEMINISMOS, SADE E DIREITOS REPRODUTIVOS

Uma incontestvel riqueza de pensamento terico, reflexo, formao de opinio e ao poltica no mbito da sade da mulher e dos direitos sexuais e reprodutivos caracteriza, no passado e no presente, o movimento feminista. Este movimento se constitui, desde o nascedouro, como um movimento tico e de crtica cultura no processo de anlise sobre as razes histricas, econmicas, sociais e culturais que conduzem negao do fato de serem as mulheres sujeitos polticos morais. A procriao humana vem se constituindo em um dos eixos produtores de conhecimento que o feminismo tem privilegiado. No mbito nacional e no campo da sade preciso observar a trajetria histrica de produo de conhecimento, de incidncia e participao poltica que os grupos organizados de mulheres tm percorrido, de modo relevante, no campo social, ou desde a academia, ou da insero nas diversas instncias da sociedade e das esferas governamentais, alm da prpria Rede Feminista de Sade (criada em 1991). O tema da sade reprodutiva, desde as mulheres ou da perspectiva de gnero conceito que emerge das cincias sociais e possibilita compreender a realidade a partir das diferenas entre mulheres e homens e de suas relaes de poder, assimtricas e opressoras encontra-se na pauta (nacional e internacional) da produo de conhecimento e de incidncia poltica sobre o aborto ilegal, a contracepo, a mortalidade materna, a esterilizao, os cuidados com o parto e o nascimento, a defesa dos direitos reprodutivos. importante destacar que a incontestvel riqueza do feminismo repousa tambm no fato de sua diversidade. Alguns pensam que o feminismo um s diz Marcela Lagarde, uma feminista mexicana porm so muitos e muitas so suas dimenses. Pensar, ento, que h um s feminismo representa uma atitude que desqualifica e reduz seu valor e sua relevncia.

NTRc e gentica na perspectiva das mulheres No Brasil e na Amrica Latina, as Novas Tecnologias Reprodutivas Conceptivas constituem objetos de estudos acadmicos, a partir da perspectiva de gnero, ou da sade e dos direitos reprodutivos das mulheres, ou de reflexes e aes provenientes de grupos, entidades e organizaes no governamentais que atuam na rea da sade e direitos reprodutivos ou da produo terica de pesquisadoras, feministas ou no, que na ltima dcada vm trabalhando sobre o tema a partir de diversos enfoques disciplinares. A IV Conferncia Internacional sobre Perspectivas Feministas da Biotica, realizada em outubro de 2002, em Braslia, e organizada pela Feminist Approaches of Bioethics (FAB) e ANIS Instituto de Biotica, contou com representantes de vrios pases, sobretudo da Amrica Latina, inclusive o Brasil. Entre os temas abordados constam as doenas genticas, aborto por anomalia fetal, o corpo, Novas Tecnologias reprodutivas Contraceptivas, sexualidade e reproduo, contracepo, esterilizao, consentimento informado, tecnologias genticas, clonagem reprodutiva, direitos humanos, doao de vulos, reduo fetal, integridade corporal, autonomia, entre outros. No entanto, a problemtica das Tecnologias Reprodutivas Conceptivas, sobretudo na relao com as tecnologias genticas, tem sido, em geral, socializada e absorvida de modo insuficiente e precrio pelo movimento feminista, no campo da sade e direitos reprodutivos no Brasil e na Amrica Latina, ou no tem sido incorporada como questo prioritria em sua agenda poltica. Muitas, certamente, so as razes tericas, sociais e polticas deste fato, no cabendo aqui analisa-las em profundidade. preciso destacar, no entanto, que o tema, do ponto de vista feminista e das mulheres e no contexto mencionado, tem apresentado aspectos relevantes para a reflexo. Questes que preocupam as mulheres Em traos gerais, as questes se referem a: possveis impactos negativos na sade integral das mulheres e dos bebs; significados positivos e negativos para autonomia e/ou os direitos reprodutivos no socializao do acesso s novas tecnologias, regulamentao e legislao;

campo dos direitos individuais ou sociais;

anlise do tema da maternidade, da famlia, da subjetividade e das relaes de gnero polticas pblicas e controle social; e implicaes ticas.

no universo da relao da biologia, reproduo, cultura e feminismo;

Tendncias Na anlise dos significados das Novas tecnologias reprodutivas Conceptivas e Genticas ou da RHA possvel encontrar estudos, posies polticas e opinies que correspondam ao pensamento plural que caracteriza a presena dos vrios feminismos. Deste modo, nesse leque, podem tambm ser identificadas salvando a especificidade da perspectiva feminista as linhas ou as trs vertentes ou tendncias de opinies diferentes e divergentes traadas de modo mais geral. A anlise da RHA, do ponto de vista feminista, transpassada pelas vrias correntes de pensamento e as posies tico-polticas, que caracterizam o estado da arte do debate contemporneo. O princpio da autonomia, ou a demanda do direito pessoal de decidir, das mulheres, um princpio fundamental e caro ao feminismo, no contexto da anlise da RHA, por exemplo, pode dar lugar a ricos, complexos, diferenciados e divergentes resultados. E, obviamente, os resultados diversos desta anlise podero se expressar em posies tico-polticas tambm diferenciadas. Neste sentido, as tcnicas de RHA podem ser entendidas como mais um instrumento de autonomia e liberdade para as mulheres, visto que possibilitam o desejo de realizao da maternidade, o exerccio da escolha e da liberdade em termos de sexualidade e reproduo, ampliando assim a esfera dos direitos reprodutivos. Outra vertente estar atenta ao contexto social e cultural em que essa autonomia se exerce, enfatizando os riscos e benefcios que a RHA representa para as mulheres e a necessidade de uma atitude vigilante sobre possveis efeitos negativos das tecnologias. Outra, ainda, pode simplesmente se contrapor, do ponto de vista terico ou poltico, por entender que as mesmas oferecem

armadilhas de alto risco para o processo de autodeterminao das mulheres e que o mesmo deve ser repensado luz de novos referenciais crticos. Fontes: Segre e Schramm, 2001; Anais, 2002; Abdelmassih, 2001; Azevedo, 2000; Diniz, 2000; Testart, 1995; Oliveira, 1995; Corea, 1996; Levine, 2000; Guilhem e Prado, 2001; Saar, 2003; Carneiro, 2000 e 2001; Braga, 2002; Ventura, 2002; Corra, 2001 e 2003; Rotania, 1999, 2001, 2002b e 2003; Diniz e Buglione, 2002; Arilha, 1996; Oliveira, 1997 e 2000; Sommer, 1999; Costa, 1998; Werneck, Carneiro, Rotania, et. al. 2001.

NORMATIZAO E LEGISLAO

Uma caracterstica do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da biologia e dos procedimentos no campo da reproduo humana sua anterioridade, ou apresentao a priori, do debate social que deve focalizar seus dilemas e seus impactos sociais. A prpria comunidade cientfica, legisladores, gestores, juristas e a insuficiente e lenta incorporao da problemtica na sociedade civil organizada, as perspectivas democrticas de participao no desenho dos rumos das cincias e da tecnologia (de concentrado poder) tornam a normatizao, a legislao e o direito eventos a posteriori dos fatos. O desenvolvimento bio-tecno-cientfico tem criado novos aspectos e problemticas civis, penais, ticas, morais e polticas, e quando os fatos se sucedem e se tornam pblicos provocam um deusnos-acuda, em termos de direito, de legislao, de normatizao e de polticas pblicas. Aspectos em destaque relevante sublinhar que a regulao por normas ou pela lei, controlada pelo Estado ou por associaes profissionais, s tem sentido no caso em que, como primeiro passo, se constituam instncias de registro das atividades das NTRc. Segundo foi esclarecido, ao se abordar o estado da arte no Brasil, hoje, este registro muito pobre. Convive-se, na atualidade, com projetos de lei, federais e estaduais, que levam anos tramitando talvez porque expressam o vazio da discusso necessria na sociedade como um todo, ou seja, s se pode controlar aquilo que dado conhecer. Estudos indagam sobre o que pode significar uma regulamentao, no plano da Lei, em contextos nos quais pouco se conhece a respeito do que feito, chamando a ateno para a relevncia de que, para alm das iniciativas profissionais, todo projeto de lei deveria indicar, como etapa prvia, a necessidade de registro e fiscalizao das atividades dos Centros FIV, o que em geral no se faz. Alm do mais, este um aspecto fundamental, pois diz respeito a convnios entre as instncias privadas e pblicas no campo da sade e aponta para questes de ordem econmica e poltica e de controle social.

Deve-se constatar, no Brasil, a inexistncia de legislao especfica quanto questo da reproduo assistida e afins e uma ambigidade em termos de instncias de competncias em nvel governamental para avaliao e normatizao. As tcnicas de RHA constituem matria de normatizao pelas associaes profissionais, pelas instncias de cincia e tecnologia, de polticas de sade, de vrias comisses (biossegurana, biotecnologia, tica em pesquisa) da vigilncia sanitria, de diversas secretarias nacionais que apresentam um quadro fragmentado e pouco claro, em termos de a quem compete a regulamentao e a normatizao, e em qual universo ticopoltico de deciso. Houve no mbito nacional tendo em vista o processo de modificao de cdigos tentativas de realizar uma adequao de leis para que se possa dar conta, principalmente, de questes relativas ao direito de famlia. Mas, nesta discusso, setores extremamente representativos da sociedade civil e dos movimentos sociais (sobretudo, das mulheres) tm permanecido ausentes dos debates. Aps muitos anos de total inexistncia de normatizao das prticas de RHA, surge em 1992 a Resoluo Normativa do Conselho Federal de Medicina CFM, n. 1.358/92, que parte do princpio da legitimidade de se superar a infertilidade humana mediante procedimentos mdicos. A Resoluo segue as recomendaes do Warnock Report, de 1985, e tenta garantir o sigilo dos procedimentos e a no-comercializao do corpo humano. Prope o consentimento informado em casos de FIV, a limitao do nmero de receptores por doao, a fim de evitar a endogamia ou o encontro de irmos em unio consensual, o que vulgarmente se conhece como incesto tecnolgico; delimita um prazo mximo para o desenvolvimento de um embrio fora do corpo; probe a reduo e o descarte de embries, mas permite a seleo, a fim de se evitar a transmisso de doenas hereditrias, incluindo a seleo de sexo. Ainda segundo a Resoluo, os embries devem ser gerados pela prpria doadora ou cedidos, sendo permitida a prtica da doao temporria do tero entre mulheres, com parentesco at segundo grau, e que a FIV seja efetuada em mulheres solteiras.

O CFEMEA Centro Feminista de Estudos e Assessoria, segundo informaes atualizadas em janeiro de 2003, no Brasil, acompanhou, em 2002, 106 projetos de lei na rea da sade da mulher, distribudos em nove subtemas, entre os quais a sade materna, AIDS, aborto e clonagem concentram o maior nmero de propostas. Do total de 106 proposies, clonagem e reproduo humana assistida somam 22. O subtema reproduo humana ocupou um espao considervel no debate no Congresso Nacional. Fontes: CEFMEA, 2003; Correa, 2001 e 2003; Guilhem e Prado, 2001. Panormica dos projetos de lei Uma leitura dos projetos de lei em andamento oferece um panorama informativo e ilustrativo, embora no exaustivo, das questes, das propostas e dos itens em debate. O projeto de lei (PLC 54/02, PL 3.638/93 na origem), que institui normas para a utilizao de tcnicas de RHA, tramitou na Cmara dos Deputados e foi encaminhado ao Senado, onde aguarda o parecer da Comisso de Assuntos Sociais (CAS). Os projetos de lei em tramitao, em geral, prevem a implantao de no mximo quatro embries, ao contrrio do que se preconiza internacionalmente, hoje, que de no mximo 2. Devese lembrar que, embora o descarte de embries seja proibido no Brasil, as leis em debate ainda do crdito idia de que um maior nmero de embries oferece maior eficcia para o sucesso dos procedimentos de FIV. Todas as propostas permitem que as tcnicas sejam utilizadas apenas por mulheres infrteis, depois de esgotados os outros mtodos. H, na maioria dos projetos, um silncio quanto clonagem, seja devido ao fato de que esse tema ainda no tinha sido mencionado, pelo menos no com seres humanos, poca da maioria dos projetos, ou ainda devido dissociao feita entre clonagem e reproduo assistida. Uma exceo o PL 5.704/2001, de autoria do deputado Givaldo Garimbo (PSB AL), que fixa pena de recluso e de cassao de registros profissionais para quem realizar experincias de clonagem com seres humanos. Outra possibilidade de proibio o PL 00285/1999, do senador Sebastio Rocha (PDT AP).

O PL 00054/2002, apresentado pelo deputado Luiz Moreira (PTB AL), visa a transformar a resoluo do CFM em lei. Prope que, se a mulher for casada ou estiver em unio estvel, necessrio o consentimento do cnjuge ou companheiro, sendo que o casal deve decidir, em conjunto, quanto ao destino dos embries. Probe o descarte de embries e a reduo seletiva, mas permite a seleo (inclusive de sexo) para evitar a transmisso de doenas hereditrias. Preserva o sigilo dos envolvidos no processo de RHA, estabelece que o doador s produza uma gestao para cada um milho de habitantes, por causa da endogamia, e permite doao temporria do tero em mulheres com parentesco at segundo grau. O PL 2.855/1997, do deputado Confcio Moura (PMDB RO), veda o uso de RHA para fins de clonagem e no inclui como necessria a autorizao do cnjuge ou companheiro. Permite a criopreservao de embries por um perodo de 5 anos, aps os quais os mesmos podero ser descartados ou utilizados para fins cientficos. Os embries tambm podero ser utilizados para pesquisas e finalidades farmacuticas, sob aprovao da Comisso Nacional de RHA, criada pelo prprio projeto. No permite reduo seletiva de embries, exceto se houver risco de vida para a gestante, mas, como os outros, permite a seleo para evitar transmisso de doenas. Tambm prev o sigilo da operao e estabelece que um doador s poder ter dois filhos em um mesmo estado. Em relao gestao substituta, exige a aprovao da Comisso j citada quando a me no for parenta at quarto grau da doadora. O PL PLS90/1999, do senador Lcio Alcntara (PSDB CE), previa que as tcnicas fossem utilizadas tambm em mulheres solteiras, porm, aps o substitutivo do senador Roberto Requio, os procedimentos ficaram destinados apenas s mulheres casadas ou em unio estvel, sendo exigido o consentimento do cnjuge ou companheiro, o que muitos consideram um retrocesso. Este projeto ainda permitia o descarte de embries e no estabelecia prazos para a conservao. Aps o substitutivo, fica proibida a criopreservao e o congelamento de embries. O substitutivo tambm permite a seleo teraputica e inova, ao propor que o filho conhea a identidade do pai aps a maioridade. O substitutivo estabelece que o doador deve ser pai de apenas um beneficirio. Permite a doao temporria do tero entre mulheres com parentesco at o segundo grau. Fonte: CEFMEA, 2003.

Federaes, Instituies e Redes: controle e normas A Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEGRASGO), a Sociedade Brasileira de Reproduo Humana (SBRH), a Sociedade Brasileira de Reproduo Assistida (SBRA) e a Rede Latino-americana de Reproduo Assistida (Redlara) encontram-se empenhadas em realizar acompanhamentos das clnicas de reproduo assistida no Brasil. H esforo em elaborar normas tcnicas atuando-se junto Secretaria de Vigilncia Sanitria, ao Conselho Federal de Medicina e Comisso Nacional de tica em Pesquisas (CONEP/CNS). O procedimento para acompanhamento das clnicas de RHA consiste em visitas s mesmas, a fim de checar a veracidade e a adequao dos mtodos empregados, alm dos aspectos ticos. A lista de itens que seriam monitorados inclui a relao de nmero de casos reportados Rede Latino-americana (Redlara) e registrados no Centro de RHA; registros pormenorizados das gestaes; existncia e registro de consentimento informado; avaliao dos profissionais, clnicos e de laboratrio; protocolos de limpeza e assepsia; controle de contaminao ambiental; equipamentos; controle de qualidade dos equipamentos, dos meios de cultura, do espao fsico para o trabalho e da capacitao continuada dos profissionais de laboratrio; tamanho do centro; eficcia e avaliao geral da veracidade das informaes reportadas. Trechos do Parecer do Conselheiro Relator Pedro Pablo Magalhes Chacel. Comisso Nacional de Reproduo Assistida Parecer aprovado em Sesso Plenria do Senado, dia 10/01/01. CFM. Troca de vulos regulamentao no clara e falta consenso entre especialistas A Lei 9.434 prev recluso de at oito anos para quem promover ou intermediar a compra ou venda de tecidos humanos e o Cdigo de tica Mdica probe qualquer tipo de operao comercial que envolva esses tecidos. Se o recebimento dos remdios for encarado como um pagamento ou uma troca de favor, incorreto, afirma Luiz Salvador de Miranda S Jnior, primeiro-secretrio do Conselho Federal de Medicina. O tema gera polmica entre os especialistas. Para alguns, como Eduardo Pandofi Passos, chefe do Setor de Reproduo Assistida do Hospital das Clnicas de Porto Alegre, em alguns casos, o compartilhamento louvvel, por ajudar pessoas sem condies de comprar medicamentos. J Luiz Eduardo Vieira Diniz, diretor de Reproduo Humana do Hospital Prola Byington, de So

Paulo, manifesta-se contra a permuta: Sabemos que as pacientes fazem de tudo para ter filhos e, ao sugerir a troca, estaramos fazendo uma espcie de coao. No posso concordar com isso. O senador Tio Viana (PT-AC) concluiu, no relatrio a respeito do PL que cria novas regras para a reproduo assistida no Pas, que o comrcio de vulos crime. Fonte: Boletim Eletrnico Sade Reprodutiva na Imprensa. Edio de 16 a 31 de outubro/01. Biossegurana: Lei 8.974/95 A Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CTNBio) dispe e regulamenta sobre manipulao gentica e clonagem em seres humanos atravs da Instruo Normativa n. 8, de 1997, relativa Lei de Biossegurana 8.974, de 1995. No Art. 1o., define os conceitos de manipulao gentica em humanos, clulas germinais, clulas totipotentes, clonagem em humanos e clonagem radical. No artigo 2o., veda a manipulao gentica de clulas germinais (vulos e espermatozides) ou de clulas totipotentes e os experimentos de clonagem radical mediante qualquer tcnica de clonagem. Fonte: CONEP/CNS, novembro de 2000. Contribuies feministas Segundo anlise de estudiosas das RHA preciso aproximar o tema s tecnologias que possibilitam atualmente a clonagem como nova forma de reproduo humana. Embora existam projetos de lei especficos sobre clonagem em tramitao no Congresso Nacional, algumas feministas indagam sobre quais os significados da estratgia de abordar as tcnicas de Reproduo Humana Assistida de forma totalmente desvinculada da problemtica da clonagem. Chama-se a ateno para o vis cientificista dos projetos de lei em tramitao, que tendem a favorecer a classe mdica, muitas vezes, em detrimento das usurias. Apontam para o fato de que, em algumas proposies, somente profissionais da classe mdica foram ouvidos, sem que se tenha aberto um debate maior e multidisciplinar, que abarcasse outros setores da populao e outros pontos de vista. Ressaltam que esses projetos de lei no visam regulamentao de clnicas de FIV e defendem, ainda, a articulao entre as proposies do direito e outras reas de estudo, tais como a sociologia, a psicanlise, entre outras.

Interroga-se sobre que tipo de legislao emergiria da comunidade tica das mulheres e se o chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a ser assinado nas prticas de Reproduo Humana Assistida para garantir o princpio da autonomia, ser efetivamente justo e significar mesmo a expresso de uma deciso livre e esclarecida, tendo em vista como os contratos so assinados e os interesses em jogo de todos os sujeitos envolvidos no processo. Lei de Planejamento Familiar 9.263/96 A Reproduo Humana Assistida entendida, no universo plural do pensamento feminista, como uma deciso das pessoas. Acha-se inserida no mbito dos Direitos Reprodutivos (direitos concepo e contracepo) garantidos pela Lei 9.263, de janeiro de 1996 a Lei do Planejamento Familiar. O Art. 2 diz: Para fins desta lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. O Art. 5o. expressa que: dever do Estado, atravs do Sistema nico de Sade, em associao, no que couber, s instncias componentes do sistema educacional, promover condies e recursos informativos, educacionais, tcnicos e cientficos que assegurem o livre exerccio do planejamento familiar. No contexto da Lei 9.263 entende-se que exercer o direito autonomia decidir livremente sobre as aes que interferem sobre o corpo e sobre a vida, conhecendo-se os direitos j adquiridos e, principalmente, obtendo informao sobre os riscos que possam advir a partir de determinadas intervenes. A RHA implica uma interferncia, principalmente no corpo das mulheres, e estas devem estar informadas sobre todos os riscos que correm e de suas conseqncias, tendo garantida em todo o processo, acima de tudo, sua sade fsica e mental e a sade dos bebs gerados sob tais circunstncias. A regulamentao da RHA deve responder aos problemas ticos que tm suscitado. Deve ter como perspectiva proteger contra os abusos, colocando limites para quem realiza tais prticas, como os profissionais mdicos, e garantir os direitos de quem sofre as intervenes diretas, no caso, as mulheres. Entende-se que a reproduo humana possui uma funo social e como tal deve ser tratada. uma questo pblica, a ser protegida pelo Estado, e por ele deve ser assumida, atravs

de suas esferas Executiva e Legislativa, instncias de representao da sociedade. Ao Judicirio cabe sua fiscalizao. No se trata, portanto, de um assunto nem s mdico, nem s dos juristas, mas de toda a sociedade. Fontes: Saar, 2003; Cfmea, 2003; Oliveira e Mota, 2001; Guilhem e Prado, 2001; Corra e Diniz, 2000; Corra, 2001 e 2003; Carneiro, 2001; Diniz e Buglione, 2002; Rotania, 2001 e 2002b.

RHA E PESQUISAS EM SERES HUMANOS

A primeira diretriz especifica sobre pesquisa na rea de sade no Brasil foi lanada pelo Conselho Nacional de Sade, em 1988, junto com as primeiras normas para pesquisas em sade atravs da Resoluo n. 1. As normas foram revistas em 1996, quando se elaborou a Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade, que instituiu os comits de tica em Pesquisa e a Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP/CNS), homologada em 2000. A resoluo estabelece diretrizes e normas para o desenvolvimento da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, tendo como suporte terico o referencial da biotica contempornea. A relevncia crescente das pesquisas em reproduo humana, gentica e setores afins ilustrada pelos dados sistematizados pela CONEP, disponveis nos Cadernos de tica em Pesquisa, periodicamente publicados, e no site do Conselho Nacional de Sade.
Comisso Nacional de tica em Pesquisa/Conselho Nacional de Sade Trata-se de uma instncia nacional de orientao, instruo, anlise da validade das pesquisas e deliberao de assuntos ticos pertinentes ao desenvolvimento das pesquisas. apta a receber denncias, apur-las e determinar a interrupo das pesquisas, quando estas no respeitam a Resoluo 196. A CONEP uma instncia colegiada de natureza consultiva, deliberativa, normativa, educativa e independente, multidisciplinar, composta por mulheres e homens representativos do campo da tica, da pesquisa e da sade, da teologia, das cincias sociais e humanas, dos movimentos sociais, jurdicos e outros, assegurando-se que pelo menos um seja da rea de gesto da sade. Titulares e suplentes (13 de cada) so selecionados a partir de listas indicativas, elaboradas pelas instituies que possuem comits de tica em pesquisa registrados na CONEP, dos quais sete so escolhidos pelo Conselho Nacional de Sade e seis, definidos por sorteio. O mandato de seus membros de quatro anos, com renovao alternada, a cada dois anos, de sete ou seis de seus membros. A CONEP pode contar tambm com consultores e membros ad hoc. O grande desafio dos CEPs e da CONEP fazer com que todos os projetos de pesquisa sejam previamente apresentados para anlise, criando condies para que os comits cumpram sua misso: a reflexo sobre os direitos dos sujeitos da pesquisa e as formas de assegurar sua proteo, considerando as condies de vulnerabilidade em cada situao.

So atribuies da CONEP adequar e atualizar normas relativas aos aspectos ticos de pesquisas envolvendo seres humanos, aprovar e acompanhar os projetos de pesquisa em reas temticas especiais tais como: gentica humana, reproduo humana, frmacos, medicamentos, vacinas e testes, diagnsticos novos, equipamentos, insumos, novos dispositivos para sade e no registrados no Pas, novos procedimentos, pesquisa cujos sujeitos so as populaes indgenas, projetos que envolvem aspectos de biossegurana, pesquisas coordenadas do exterior, ou com participao estrangeira e pesquisas que envolvam remessa de material biolgico para o exterior e outros projetos que sejam julgados merecedores de anlise pela CONEP.

Resoluo 303/00 do CNS A Resoluo 303, homologada em 06 de julho de 2000 pelo Conselho Nacional de Sade, considera a necessidade de regulamentao complementar da Resoluo 196/96, no que diz respeito rea temtica especial reproduo humana (item VIII.4.c.2). Define que as pesquisas em Reproduo Humana so aquelas que se ocupam com o funcionamento do aparelho reprodutivo, procriao e fatores que afetam a sade reprodutiva da pessoa humana. Indica que pesquisas com interveno em Reproduo Humana Assistida, anticoncepo, manipulao de gametas, prembries, embries e fetos e medicina fetal devero ser encaminhadas CONEP. Portanto, as reas explicitadas pela Resoluo 303 devem ser consideradas experimentais no Brasil.
Fonte: CONEP/CNS, julho de 2000.

As mulheres e as pesquisas em RHA Tendo em vista que as prticas de RHA so consideradas ainda como experincias, torna-se interessante aqui abordar alguns aspectos que propiciam a reflexo. Sendo tais aspectos mais gerais ou especficos podem alertar os movimentos sociais, profissionais de sade, meios de comunicao e a sociedade em geral sobre temas delicados que demandam ateno, observao, avaliao e monitoramento. Um ponto relevante a ausncia, por parte dos pesquisadores, da perspectiva de gnero e a ignorncia em matria da compreenso de especificidades para a proteo das mulheres como populao vulnervel, social e culturalmente; esse fato conduz, muitas vezes, a desenhos precrios das pesquisas e das amostras que incluem mulheres em idade frtil, a uma inadequada elaborao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a apresentar riscos no imediatos e no suficientemente avaliados, compreendidos e explicitados. Freqentemente, h tambm pouca

clareza nos projetos sobre se os sujeitos submetidos a procedimentos de FIV so mulheres, ou casais infrteis, ou estreis, dificultando a anlise tica a partir de uma perspectiva de gnero em prol da proteo das mulheres. No enfoque da esterilidade ou infertilidade masculina, cada procedimento de RHA a ser utilizado deve levar em conta a estimao de danos e sobrecargas, para as mulheres, das decises tcnicas a serem tomadas. Nas prticas j instaladas de RHA, especialistas indicam que a utilizao de ICSI em homens vasectomizados, por exemplo, transfere, do ponto de vista de responsabilidade, para a mulher a infertilidade do homem, expondo-a a riscos desnecessrios pela possibilidade de acontecer uma sndrome de hiperestimulao ovariana, que apresenta efeitos adversos leves, moderados ou graves, isto , pode levar morte, embora sendo raro o bito. Os pesquisadores geralmente advertem, nos termos de consentimento, sobre os riscos imediatos de alguns procedimentos mdicos na RHA sobre a sade das mulheres, tais como possveis hematomas, inchaos, desconfortos decorrentes dos mesmos, sem, contudo, se incorporarem efeitos mais a longo prazo que dizem respeito s provveis conseqncias fsicas, sociais, familiares, psicolgicas que a interveno pode provocar na qualidade de vida das voluntrias nas pesquisas ou das participantes dos programas FIV. Projetos que incluem, em suas amostras, usurias de servios pblicos de sade acenam amide com a oferta de um atendimento com padro superior mdia, o que, para as mulheres, que, em geral, apresentam baixa escolaridade e pertencem s camadas mais pobres da populao, soa como algo muito tentador, tornando-as mais vulnerveis. Sabe-se que isto no constitui um procedimento tico e fere o princpio da autonomia e dignidade, pois o acesso sade e aos servios no constitui favor ou compensao social e sim um direito das mulheres, garantido pela prpria Constituio e pelas diretrizes do Sistema nico de Sade. De outro lado, cabe lembrar que, em sua maioria, as pesquisas em reproduo humana so financiadas por multinacionais farmacuticas e grandes laboratrios. As multinacionais, muitas vezes, relutam em garantir uma indenizao para os possveis danos causados s mulheres ou aos fetos por essas pesquisas. Essa postura no condizente com a tica, uma vez que se faz

necessrio garantir a indenizao em caso de danos deste tipo, segundo consta no item II.12 da Resoluo 196/96, referido indenizao cobertura material, em reparao a dano imediato ou tardio, causado pela pesquisa ao ser humano a ela submetido. Feministas alems e suas, reunidas no V Encontro Internacional Mulher e Sade, em So Jos da Costa Rica (1987) apontaram para o perigo de se transformarem mulheres em cobaias femininas, como ocorreu na experincia de se buscar uma gravidez sem tero, o que causou, inclusive, o bito de mulheres. Estas ressaltaram ainda o excessivo zelo com que so tratadas as pesquisas realizadas com homens, como no exemplo do desenvolvimento, no campo das tecnologias anticonceptivas, de uma plula masculina, que nem chegou a sair do projeto. Experimentao em RHA e gentica Embora o carter experimental das tecnologias aplicadas reproduo humana, elas so utilizadas, como dado constatar, de forma rotineira nos tratamentos das clnicas nos Brasil. Algumas questes merecem ser destacadas ainda neste tema. Por exemplo, o que diz respeito ICSI, suas relaes com a gentica e as conseqncias para a sade dos fetos ou crianas geradas em tais circunstncias. A ICSI surgiu sem nenhuma experincia prvia em animais e foi realizada diretamente em humanos para humanos. Especialistas em reproduo humana no chegam a um consenso, sobre os efeitos na sade dos bebs, que podem ser provocados pela banalizao da tcnica ou sua utilizao discriminada. O uso da gonadotrofina corinica recombinante para estimulao ovariana, pelas mulheres submetidas ao processo FIV, segundo j foi referido, ainda no apresenta garantias para evitar efeitos iatrognicos sobre a sade reprodutiva ou a sade dos bebs. Em geral, as pesquisas que se utilizam desse medicamento no esclarecem, nos termos de consentimento livre e esclarecido a serem assinados pelas voluntrias, sua origem, natureza e procedimentos aplicados para sua obteno. A heteroplasmia mitocondrial, ou injeo de citoplasma, abre discusses sobre as tcnicas de modificao gentica hereditria. Em artigo publicado na revista Science, de 20 de abril de 2001, Erik Parens e Eric Juengst abordam outro estudo publicado por Jason Barritt em maro, na revista

Human Reproduction, apontando para o fato de que os primeiros humanos geneticamente modificados j foram criados cruzando-se inadvertidamente a fronteira da linhagem germinativa, ou seja, das clulas sexuais e da hereditariedade. Bebs j foram criados com esta tcnica em clnicas de FIV no Brasil. Organizaes no governamentais que atuam na rea de cincia e sociedade na Europa e nos EUA apontam que a ICSI e a Heteroplasmia Mitocondrial so tcnicas de modificao gentica hereditria. No caso da segunda, e do artigo publicado na Human Reproduction, opinam que os pesquisadores ignoraram a regulamentao dos EUA que impede a alterao da linhagem germinativa, no tiveram dvidas morais sobre o que faziam e no levaram em conta a segurana sobre se os vulos das doadoras de citoplasma possuam defeitos. Pesquisadores e especialistas em reproduo humana afirmam que a quantidade injetada de DNA mitocondrial da doadora quase insignificante e que, nesse caso, no se realiza manipulao ou interferncia no ncleo, mas ainda assim buscam alertar as pacientes sobre a possibilidade de ocorrer contaminao, devendo este fato constar no termo de consentimento a ser assinado pelas pacientes. Consideram ainda que, para evitar problemas, a tcnica de Diagnstico Gentico Primplantacional garante a avaliao, antes da transferncia do embrio ao tero, da qualidade embrionria. Embries que apresentem anomalia gentica no sero transferidos. Outros so contrrios a essa tcnica de rejuvenescimento de vulos por transferncia de citoplasma, avaliando que a mesma pode resultar em mais de cem doenas, como alteraes no sistema nervoso, problemas cardiovasculares, convulses permanentes e demncia. Afirmam que, na realidade, ningum sabe o que a introduo de DNA mitocondrial pode causar. Curiosamente, Dmitri Dozortsev, mdico e cientista especializado em embriologia e professor da Wayne State University School of Medicine, Detroit, EUA, que veio ao Brasil pela primeira vez em 1994 para desenvolver pesquisas na rea de gentica pr-implantacional e pr-concepo, tem declarado que muitas crianas j nasceram atravs da tcnica, mas que so necessrios mais casos para melhor-la e garantir sua segurana. Obviamente, isto vem confirmar a natureza experimental da tcnica, que j foi incorporada aos procedimentos de RHA neste universo de incertezas

cientficas e conduz a indagaes sobre a tica e a moralidade desse tipo de interveno nas geraes futuras. A Instruo Normativa n. 9, de 16 de outubro de 1997, da Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CTNBio), apresenta um anexo relativo a normas sobre Interveno Gentica em Seres Humanos, e em seu prembulo declara que todo experimento de interveno ou manipulao gentica em humanos deve ser considerado como Pesquisa em Seres Humanos. Segundo a Instruo, todas as propostas devem ser examinadas sob o prisma de dois riscos maiores, do ponto de vista da biossegurana, a saber: 1) risco de transmisso horizontal da seqncia nucleotdica transferida ou do vetor a outras pessoas com quem o paciente tenha contato; e 2) risco de modificao inadvertida de clulas germinativas, com transmisso vertical das alteraes genticas prognie do paciente. De acordo com a Lei de Biossegurana brasileira (8.974/95), bebs de proveta no seriam considerados Organismos Geneticamente Modificados (OGM), pois no haveria manipulao de DNA ou do cdigo gentico no sendo necessria, pois, autorizao para sua realizao pela instituio em que realizada RHA. De qualquer modo, tecnologias genticas, como as que foram apresentadas no contexto da RHA, oferecem aspectos de interveno que merecem maior aprofundamento e que devem ser analisados a partir de um enfoque articulado e integrador dos eventos cientficos e tecnolgicos da reproduo humana como um todo. Fontes: CONEP/CNS, julho e novembro 2000; CONEP/CNS, maro de 2001; Rotania, 2002a e 2002c; Brasil. MS. CNS, 2002; Oliveira, 1997 e 2001; Zoboli e Fracolli, 2001; Folha de So Paulo, 04/05/01; O Globo, 27/08/02; Anais, 2002; Azevedo, 2000; Glina, 1999.

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SITES CONSULTADOS

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RHA NA INTERNET

Clnicas de Reproduo Assistida: www.androfert.com.br www.crhmatrix.com.br www.ferticlinica.com.br www.semion.med.br www.abdelmassih.com.br www.crafemina.com.br www.profert.com.br www.diason.com.br www.unifesp.br www.novomilenio.inf.br Sociedade Brasileira de Biotica: www.sbbioetica.org.br Sociedade Brasileira de Reproduo Humana: www.sbrh.med.br Sociedade Brasileira de Reproduo Assistida: www.sbra.org.br CFM: Conselho Federal de Medicina: www.cfm.org.br Portal Mdico: www.portalmedico.org.br/pareceres/pesquisa ISIS - Instituto de Cincia na Sociedade Londres:

www.isis.org Center for Genetics and Society: www.genetics_and_society.org Comisso de Cidadania e Reproduo CCR: www.ccr.org.br Rede de Informao sobre Biotica: www.culturabrasil.art/br/RIB Lista Feminista: www.widesoft.com.br ONGs Feministas: ANIS Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero: www.anis.org.br CFMEA Centro Feminista de Estudos e Assessoria: www.cfemea.org.br SER MULHER Centro de Estudos e Ao da Mulher Urbana e Rural: www.sermulher.org.br

O QUE A REDE FEMINISTA DE SADE?

A Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Rede Feminista de Sade uma articulao do movimento de mulheres que est completando doze anos em 2003. Rene hoje 113 instituies entre grupos de mulheres, organizaes nogovernamentais, ncleos de pesquisa, organizaes sindicais/profissionais e conselhos de direitos da mulher alm de profissionais de sade e ativistas feministas, que desenvolvem trabalhos polticos e de pesquisa nas reas da sade da mulher e direitos sexuais e reprodutivos. composta por nove Regionais organizadas nos Estados do Par, Paraba, Pernambuco, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Rio Grande do Sul e no Distrito Federal coordenadas politicamente por um Conselho Diretor e por uma Secretaria Executiva, atualmente com sede em So Paulo, sendo transferida para o Estado de Minas Gerais. Como segmento da sociedade civil, a Rede Feminista de Sade tem representaes em vrios conselhos, comits e comisses no mbito do Estado em nvel nacional, estadual e municipal. A Rede membro de entidades da prpria sociedade civil nos mesmos nveis. Na rea de comunicao, a Rede Feminista de Sade publica, semestralmente, uma revista, edita dossis temticos e cartilhas, alm de veicular dois informativos eletrnicos quinzenais. Mais recentemente, passou a publicar folhetos sobre assuntos especficos nas datas de luta consagradas pelo movimento de sade da mulher e produziu o CD Sade e Direitos da Mulher, que comea a ser veiculado em estaes de rdio. A Rede mantm ainda uma pgina na internet ( www.redesaude.org.br ), que disponibiliza suas publicaes, dados e informaes. A atuao da Rede Feminista de Sade fundamenta-se nos seguintes princpios:

fortalecimento do movimento de mulheres no mbito local, regional, nacional e internacional em torno da sade e dos direitos sexuais e reprodutivos;

reconhecimento dos direitos sexuais e direitos reprodutivos como direitos humanos; reconhecimento da violncia sexual, racial e domstica como uma violao aos direitos humanos; defesa da implantao e da implementao de aes integrais de sade da mulher no mbito do Sistema nico de Sade; descriminalizao do aborto, cuja realizao deciso que deve competir mulher como direito.

CONSELHO DIRETOR
ALBINEIAR PLAZA PINTO/Regional Gois NEUSA CARDOSO DE MELO/Regional Minas Gerais CLAUDIA BONAN/Regional Rio de Janeiro GILBERTA SANTOS SOARES/Regional Paraba RITA AUXILIADORA TEIXEIRA/Regional Par ROSA DE LOURDES AZEVEDO DOS SANTOS/Regional So Paulo SILVIA MARQUES DANTAS/Regional Pernambuco

SECRETARIA EXECUTIVA
FTIMA OLIVEIRA Secretria Executiva ANA MARIA DA SILVA SOARES Secretria Executiva Adjunta

REA DE COMUNICAO
MNICA BARA MAIA (Coordenadora) JALMELICE LUZ (Jornalista)

EQUIPE ADMINISTRATIVA
CARMLIA MARIA VIANA DA ROCHA DBORA CRISTINA OLIVEIRA FERREIRA

PROJETO GRFICO E EDITORAO ELETRNICA

OMEIO OFICINA MINEIRA DE EDIES LTDA/ EULER ZOCRATO GOMES

REALIZAO: REDE FEMINISTA DE SADE APOIO: FUNDAO FORD

SECRETARIA EXECUTIVA DA REDE FEMINISTA DE SADE Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Rua Hermilo Alves, 34 Santa Tereza 31010-070 Belo Horizonte/MG Brasil redesaude@uol.com.br http://www.redesaude.org.br