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Organizao da ateno
Roberta Gondim, Regina Lcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1

Neste captulo discutiremos a organizao da ateno como um importante aspecto para a gesto em sade. J vimos nos captulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a sade funo de diversos fatores, dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteo social. Agora, voc, gestor, entrar em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as aes e os servios de sade. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em sade, com base nas caractersticas de uma populao em um dado territrio e, com base nessa discusso, pensar sobre a oferta em sade como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. O olhar voltado para ateno integral que nos orientou a estruturar este captulo, tendo o seu eixo organizativo os princpios da ateno primria ou bsica de sade, entendida como ateno essencial s diferentes necessidades. essa abordagem se somam os esforos de aproximao junto aos processos e a dinmica da gesto da sade que interferem na organizao das aes e nos servios de sade. Para tanto iremos discutir princpios organizativos da ateno sade com base nos modelos vigentes, no dilogo com a lgica de estruturao do cuidado em sade.

1 Roberta Gondim e Regina Lcia Dodds Bomfim so autoras do texto Ateno integral, necessidades de sade e linhas de cuidado como diretrizes de organizao da oferta em sade, constante deste Captulo 4. Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel so autores do texto Ateno primria como eixo estruturante da ateno sade, que tambm integra o Captulo 4 deste livro.

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Portanto, nesse captulo, sero aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos, conceitos e forma de estruturao da ateno sade com foco na ateno primria, entendida como eixo estruturante do modelo de ateno sade.

Ateno integral, necessidades de sade e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em sade
A ateno integral, como diretriz do Sistema nico de Sade, est contemplada desde a Constituio Cidad de 1988. Segundo Mattos (2001), a ateno integral se configura como uma imagem-objetivo, isto , a meta a ser alcanada e que, portanto, d direcionalidade ao e, como tal, aponta a direo de algumas das transformaes necessrias para alcanarmos o SUS que queremos. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitria e, consequentemente, nas diretrizes do SUS, a implantao da ateno integral se depara com entraves decorrentes das heranas de um dado modelo de formao e de prticas profissionais, assim como da estruturao da ateno sade. Na poltica de ateno convivem diferentes marcos organizativos, dentre eles a estruturao em nveis de complexidade, a saber: ateno primria ou ateno bsica e ateno de mdia e de alta complexidade. Esta forma de organizao, que se reflete na oferta de servios segundo a hierarquizao de trs nveis de ateno, teve como um de seus pressupostos, desde a medicina previdenciria, a efetivao das aes de sade focadas em agravos e, em algumas situaes, para recortes populacionais, no levando em conta o marco da ateno integral. Percebe-se ento, entre outros fenmenos, a fragmentao da ateno, baixa resolutividade dos primeiros nveis de ateno e a dificuldade de acesso aos nveis de maior complexidade. A estruturao da assistncia sade em especialidades e servios de apoio diagnstico e teraputico, efetivada por meio de procedimentos de mdia e de alta complexidade, possibilita a ocorrncia de estrangulamentos na rede de servios de sade. Experincias internacionais vm consolidando um modelo de ateno sade no qual a ateno primria torna-se, progressivamente, um complexo assistencial que envolve novas prticas profissionais, tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnsticos precoces, ateno de qualidade e identificao de riscos individuais e coletivos, ambientais ou sanitrios, a despeito da complexificao das situaes de risco.

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A ateno primria ou ateno bsica constitui-se no primeiro ponto de ateno sade e tem, como um de seus objetivos, o alcance de certo grau de resoluo de problemas, que possa, alm de prevenir, evitar a evoluo de agravos, com vistas reduo de situaes mrbidas que demandem aes de maior complexidade.

Como ser mais bem discutida a seguir, a ateno bsica deve ser capaz de diagnosticar, o mais precocemente possvel, situaes de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resoluo, promovendo acesso gil aos atendimentos mais complexos, na busca da otimizao da assistncia, da melhoria do cuidado e da reduo dos gastos, estabelecendo uma continuidade da ateno sade. Compreender a organizao do sistema de sade sob essa tica representa reconhecer a ateno primria como eixo ordenador de um modelo de ateno sade construdo na perspectiva da ateno integral. Sistemas nacionais de sade fundamentados em princpios como o da ateno integral devem manter como base de orientao de suas agendas de prioridade, de seus processos de planejamento, das prticas de sade e da qualificao do trabalhador, elementos tais como os condicionantes histricos, culturais, econmicos e sociais que conformam uma vastssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em sade.

Necessidades de sade
A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discusses que suscitam no sero esgotadas nesta parte do livro, uma vez que um dos seus objetivos trazer a voc, gestor de sade, o entendimento de que, para que a oferta de aes de sade seja de qualidade e efetivamente resolutiva, h de se partir daquilo que a populao realmente necessita. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos fornecida por Ceclio (2001), na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuies de Stotz (1991), relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espao de trabalho, habitao, hbitos pessoais etc.), na traduo de necessidades de sade. O olhar do gestor e suas anlises sobre os fatores no podem estar descolados do contexto social no qual o usurio (sujeito) est imerso, pois da que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades.
Taxonomia a cincia da classificao. Palavra de origem grega, inicialmente utilizada pela biologia, bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificao de conceitos.

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Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em sade, sugerimos a leitura do artigo: A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia, de Emerson Merhy (1998), no livro Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico ou no endereo http://www.hc.ufmg.br/gids/ anexos/perda.pdf

O segundo trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de sade sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa, em cada singular momento que vive (Ceclio, 2001, p. 115). Com esse pressuposto, fica claro que no devemos nos deixar levar pela falsa crena de que aes de sade com qualidade, que possam resolver os problemas de sade, so somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnsticos e teraputicos. O conhecimento do profissional de sade sobre a observao de um dado fenmeno de carter individual ou coletivo e sua capacidade de orientao e interveno so tecnologias valiosas, desde que aplicadas de maneira compatvel com a necessidade. O valor de uma tecnologia dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela, que no est posto a priori, mas se d apenas quando de sua adequada utilizao. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuao de um mdico da equipe Sade da Famlia capaz de diagnosticar e traar um bom esquema teraputico para um paciente/usurio com diabetes mellitus grave, que v desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doena, at encaminhar, de forma gil e precisa para centros de ateno mais complexos, para o incio de terapia renal substitutiva ou a indicao de exames cardiolgicos mais complexos. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vnculos de confiana entre o usurio e o profissional de sade, no qual possa se fazer presente uma relao contnua no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades (Ceclio, 2001, p. 115). A ateno dada ao aspecto relacional existente entre o usurio e o profissional que o acolhe a base desse terceiro aspecto. Por ltimo, Ceclio (2001) aborda a questo da necessidade de autonomia do sujeito (usurio) no que chama modo de levar a vida.
A autonomia implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida, e esta ressignificao teria peso efetivo no seu modo de viver, incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, da forma mais ampla possvel.

No Quadro 1, podemos ver o esforo de construo da taxonomia de necessidade proposta pelo autor, fornecendo bases para o entendimento das necessidades em sade como dimenso de fundamental importncia na oferta e organizao das aes e servios de sade.

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Quadro 1 Taxonomia de necessidades de sade Necessidades de sade Abordagem de diferentes autores e/ou escolas e/ou modelos de ateno No funcionalismo-humanista de San Martin. Por autores marxistas como Berlinguer (doena como expresso de foras produtivas que agem sobre a sociedade), Franco (a sade como conjunto de possibilidades de vida) e mesmo Castellanos (A reproduo humana implica a reproduo da vida). Tais concepes esto operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como Cidade Saudvel e Sistemas Locais de Sade (Silos). Fazem parte do discurso clssico da Sade Pblica e das organizaes como Organizao Mundial da Sade (Sade para todos no ano 2000). Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida Temas desenvolvidos nas clssicas taxonomias de sade desenvolvidas por Bradshaw e Pineault. Inclui a concepo de ao programtica tal e qual apresentada por Dalmaso, Neme e Schraiber. Inclui a concepo de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa Campos. Necessidade de ter vnculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relao) Incorpora as ideias difundidas por Sousa Campos e Merhy, no modelo Lapa, baseados em uma recuperao do vnculo existente na clnica. Incorpora ideias que tm sido de Sade da Famlia trabalhadas no Programa (PSF), tais e quais as elaboradas pelo Ministrio da Sade e adaptadas a vrias experincias conduzidas em muitos municpios brasileiros. Necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de andar a vida (construo do sujeito)
Fonte: Ceclio e Matsmuto (2006).

Necessidade de boas condies de vida

Incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa Campos, com base nas ideias de Canguilhem: os modos de andar a vida. Incorpora ideias do pensamento crtico em Educao em Sade.

As necessidades de sade podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda, manifesta pelos usurios, por aes e servios de sade. As demandas por cuidados de sade so socialmente construdas e fazem parte do imaginrio social. Lacerda e Valla (2005, p. 285) apontam que
traduzir as necessidades e demandas ou seja, dar voz aos sujeitos pode ser uma das estratgias para se organizar as prticas de integralidade em sade nos servios pblicos. Isso significa que a ao dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma ateno especial por parte dos profissionais e gestores.

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Para refletir
Com base na citao anterior, pense em alguma(s) estratgia(s) que os profissionais de sade podem pr em prtica para dar voz aos sujeitos (conforme proposto pelos autores), em relao s suas prprias demandas.

Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condies de vida e de sade daquele que enuncia o problema; os aspectos dessa realidade, quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais, podem servir para reorientar as prticas de sade, no sentido de adequ-las melhor ao contexto social daqueles que tm no sistema de sade seu espao de resoluo. Reforando ainda mais, Camargo Junior (2005) considera a ideia de demanda como resultante de um processo de negociao, culturalmente mediado, entre atores representantes de diversos saberes e experincias. Contudo, deve-se estar atento para a crescente incorporao tecnolgica no setor sade, aliada aos interesses de um conjunto de instituies e atores que o compem, no sentido de ampliar o consumo de novas tcnicas, pois tm gerado efeitos tais como a criao de demandas questionveis quanto legitimidade de sua necessidade. Essa uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das prticas e tomada de decises. Mattos (2005, p. 41) pondera que
as estratgias de elevar o consumo de bens e servios de sade para alm do indicado pelo conhecimento cientfico no se limitam s presses em torno da incorporao das tecnologias. Elas atuam tambm no sentido de suscitar prticas de sade nas quais os profissionais no levam em conta evidncias cientficas no momento de indicar o uso de certa tecnologia.

A importncia de trazer esse debate para o universo da gesto est ancorada na certeza de que o marco da necessidade em sade deve estar presente em todas as funes gestoras, quando se pensa em ateno integral sade, seja no planejamento das aes, nas escolhas de prioridades, nas estratgias de implantao das aes, no cotidiano das prticas das equipes de sade e, finalmente, na concepo de polticas adequadas realidade locorregional. Com o advento da taxonomia de necessidades de sade trabalhada e das discusses acerca da ateno integral, percebe-se a existncia de importantes e indissociveis atores no contnuo processo de construo

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do SUS, quais sejam profissionais de sade, gestores e cidados. por meio do dilogo entre esses atores que se torna possvel a organizao de um sistema de sade capaz de dar respostas populao.

Linhas de cuidado
Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de sade da populao deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da ateno. Dentre as vrias estratgias a serem adotadas para esse fim, devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior nmero de pessoas decorrentes de situaes de sade semelhantes, conformando o que se chamou de linhas de cuidado, construdas, preferencialmente, com base na ateno bsica. A concepo de linhas de cuidado deve representar, necessariamente, um continuum assistencial composto por aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao e pressupe um conjunto de aes orientadas pelas necessidades de sade voltadas para: a) segmentos populacionais indgenas, quilombolas, entre outros; b) ciclos de vida criana, adolescente, idoso, entre outros; c) gnero sade da mulher, sade do homem, entre outros; d) agravos tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, entre outros; ou e) eventos gestao, entre outros.
99 O acesso de um usurio pode se dar tambm em uma Porta de Urgncia ou em uma internao por motivos ou agravos diversos.

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A implementao de linhas de cuidado pretende colaborar com a organizao da ateno sade, gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de ateno sade, ou seja, todos os espaos onde se produz ateno sade, podendo ter estrutura fsica, como hospitais, centros de diagnose, postos de sade, assim como equipe de sade da famlia e profissionais do Ncleo de Apoio Sade da famlia (Nasf), entre outros, imprimindo esforos no sentido de evitar a fragmentao do cuidado e apoiando mudanas na percepo de necessidades em sade. Essa organizao pressupe o estabelecimento de percursos ou trajetrias assistenciais representados pela definio de diretrizes clnicas voltadas ao atendimento dos problemas de sade. Sua concretizao se d por meio de arranjos organizacionais, tendo na constituio de equipes de referncia e de apoio matricial o seu eixo estruturante. fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de sade, objetivando uma viso mais abrangente do indivduo e caracterizando um espao coletivo e no hierarquizado de desenvolvimento de aes de sade.
As diretrizes clnicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clnicos, fruto dos consensos de especialistas. As diretrizes clnicas tambm so assunto do Captulo 6, Gesto do cuidado.

Com a conformao de linhas de cuidado, portanto, possvel a definio da programao local de sade, descrita nas diretrizes clnicas estabelecidas de acordo com prioridades, tomando por base a identificao de necessidades de sade. Com base no que foi discutido, entende-se que o gestor, alm de ser o responsvel pela viabilizao do cuidado coletivo de um dado territrio, no pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compem.

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Para pesquisar
Com o intuito de auxili-lo em sua tarefa gerencial de estruturao de linhas de cuidado, convidamos voc a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clnicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu territrio? Caso afirmativo, quais? b) qual a proporo de gestantes com sete ou mais consultas e o nmero de casos de sfilis congnita em seu territrio, no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado gestante, identifique os pontos de ateno existentes e, caso no sejam suficientes, proponha outros pontos necessrios em sua regio, com vistas conformao de uma linha de cuidado. Nos anexos da Parte V, Funes gestoras e seus instrumentos, voc encontrar orientaes sobre como acessar o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc); o Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e obter dados para a estruturao de linhas de cuidado. Essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prtica aquilo que est sendo estudado, voc no acha? Boa sorte nessa tarefa!

No Captulo 5, Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS, voc encontrar alguns passos para a constituio da linha de cuidado do cncer de mama como um exemplo.

Orientaes que auxiliam a organizao do cuidado para gestantes


Inicialmente, voc precisa estimar/consultar o nmero de gestantes em seu territrio e identificar as necessidades de sade inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas, sejam elas complexas ou no. Grosso modo, do total de gestaes/ano tem-se que 85% so de risco habitual e 15% delas so de alto risco. Considerando as diretrizes clnicas e a definio dos pontos de ateno, delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. Quando necessrio, identifique os fluxos e as pactuaes necessrias para o acesso universal das gestantes ao sistema de sade. Espera-se, idealmente, que a cobertura pr-natal dos estados e dos municpios seja de 100%, devendo ter como objetivo o alcance da meta mxima de cobertura no menor espao de tempo.

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Estimativa do tipo desfecho/finalizao do processo gestacional, segundo complexidade Desfecho Parto normal Cesrea Outros procedimentos obsttricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8%

Obs.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parmetros construdos pela rea tcnica da mulher do Ministrio da Sade, para gestantes em acompanhamento pr-natal, baseado na complexidade do parto e na anlise do Catlogo Internacional das Doenas (CID) das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs) Brasil do ano de 2004.

Ateno primria como eixo estruturante da ateno sade


Vamos analisar alguns aspectos relacionados gesto do cuidado na Ateno Primria Sade (APS), tambm chamada de Ateno Bsica (AB). Para fins deste texto, sero considerados sinnimos estes termos, nominados com a sigla APS/AB. Este campo foi estruturado, ao longo da histria, como parte essencial das polticas de sade de inmeros pases, especialmente aps a Conferncia de Alma-Ata, em 1978 (Conferncia..., 1979). Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovao da Ateno Primria Sade nas Amricas (Organizao Mundial da Sade, 2008). A APS/AB considerada eixo estratgico para a estruturao de sistemas de sade universais, resolutivos e com melhores nveis de equidade, efetividade e eficincia. Neste momento, o Brasil alcana reconhecimento internacional pela implantao da bem-sucedida Estratgia Sade da Famlia (ESF).

Leia a reportagem Brasil exemplo na ateno bsica sade, diz OMS, que enfoca a ateno bsica sade no Brasil, publicada pela BBC Brasil, em 14 de outubro de 2008. A matria encontra-se em http://www. bbc.co.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np.shtml Se voc quiser conhecer o teor integral do relatrio anual da OMS Primary Health Care-Now More Than Ever , acesse os sites: http://www.mcsp.minsaude.pt/Imgs/content/ page_123/whr08_en.pdf (verso em ingls). http://www.who.int/ whr/2008/whr08_pr.pdf (verso em portugus).

A ateno bsica de sade como eixo estruturante do sistema de sade


Pensar o papel da Ateno Bsica em um dado sistema de sade implica compreender as aes de sade, antes de tudo, como um reflexo de um determinado modelo de proteo social. Segundo um documento tcnico (Conill; Fausto, 2007) focado na integrao da APS, a proteo social reflete o tipo de solidariedade que os cidados de um pas esto dispostos a consolidar e que, por isso, o desempenho de um sistema de sade reflete

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no apenas os recursos disponveis, mas tambm os valores e as opes polticas perante as necessidades da populao. Ainda segundo esse documento, existiria tenso entre uma concepo mais restritiva de ateno primria (focalizada em populaes mais vulnerveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepo mais abrangente, fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econmico-social.

Para Starfield (2002), a Ateno Primria em Sade, ainda que se constitua como um primeiro nvel de ateno, tem um papel de organizao e integrao das redes de ateno sade e da promoo, preveno e recuperao da sade, garantindo a coordenao e a continuidade do cuidado. Ainda segundo a autora, so consideradas atribuies da Ateno Primria: a garantia de acesso; a porta de entrada; a longitudinalidade (assegurando o vnculo); o elenco integral de servios; a coordenao de servios; e o enfoque familiar e a orientao da comunidade.

No Brasil, a rede de ateno bsica tem origem no final da dcada de 1920, com a abertura de centros de sade planejados para atuar em base territorial, a fim de promover as medidas de sade pblica destinadas ao controle de doenas, com aes sistemticas no domiclio e na comunidade. Estas iniciativas foram fruto das experincias difundidas nos EUA, com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de sade pblica. O termo Primary Care (Ateno Primria) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White, e apontou para a necessidade da atuao de mdicos generalistas na era da especializao. Contriburam ainda para a ampliao do conceito de Ateno Primria e, por conseguinte, para a ampliao do papel das equipes de APS dois movimentos histricos: a reformulao do sistema de sade canadense, implantado com base no Informe Lalonde (Lalonde, 1974), e as discusses de representantes de vrios pases no mbito da Organizao Mundial da Sade, que geraram o movimento da Ateno Primria Sade (APS), que culminou com a realizao da Conferncia de Alma-Ata, em 1978 (Conferncia..., 1979).
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Segundo o documento de Conill e Fausto (2007), voltado integrao da APS, as estratgias para essa integrao nas ltimas dcadas se estruturaram em trs eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros nveis de ateno por meio da coordenao ou da compra de servios; (2) aumento do rol de atividades pela transferncia de funes; e (3) mudanas nas condies para exerccio desse novo papel (formao, sistemas de informao). Segundo o documento, as iniciativas empreendidas no mbito dessas estratgias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resoluo do mdico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais, como a fisioterapia), a difuso de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulrios estruturados para a referncia dos problemas mais importantes. At a Constituio de 1988, houve no Brasil a nfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para recuperar a sade de indivduos doentes, conhecido como modelo hospitalar; e o segundo, um conjunto de estratgias de controle de doenas e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados, que ficou conhecido como modelo sanitarista. A fora desses dois modelos manteve-se e ainda mantm-se, apesar de inequvocas evidncias de que a modificao dos padres de carga de doena demanda a estruturao de redes de ateno voltadas principalmente ao atendimento/preveno/promoo de agravos de natureza crnica (Mendes, 2008). O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda; por outro lado, os modelos verticalizados no do conta das diversidades apresentadas pelos territrios sanitrios e por suas populaes adscritas.

Para refletir
Em sua regio, como os hospitais participam da rede de ateno aos usurios com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertenso (Hiperdia) em sua regio, como ele se articula com as unidades de sade existentes?

A criao do SUS, em 1988, e a progressiva descentralizao de recursos para os municpios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de carter alternativo, que visavam a novos modelos de ateno, com foco na ateno primria (Fausto; Matta, 2007). Ainda segundo os autores, aps a NOB SUS 01/96 a Ateno Primria Sade ganha destaque na poltica nacional de sade. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Ateno Bsica (PAB), garantindo um repasse especfico aos
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municpios por meio do Fundo Municipal de Sade, calculado em uma base per capita, acrescido de um valor varivel, para o incentivo a programas estratgicos. Dois destes programas estratgicos se iniciam na primeira metade da dcada de 1990: o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), respectivamente em 1991 e 1994. Esses programas, segundo Fausto e Matta (2007), surgem como iniciativas focalizadas (populaes mais vulnerveis) no sentido de enfrentar elevados ndices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regies do Brasil, ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municpios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organizao de seus sistemas e redes de sade. A caracterstica vertical desses programas tambm reduzia seus possveis impactos para a construo de redes de sade naqueles municpios.
Segundo Mattos (2002 apud Fausto; Matta, 2007), a histria do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos servios de sade e uma segunda como estratgia de transformao do modelo assistencial, superando prticas tradicionais e pouco efetivas. A modificao do financiamento das equipes de Sade da Famlia a partir de 1999, introduzindo a noo de cobertura populacional como parmetro para o repasse de recursos, o aumento significativo do volume de recursos para esta estratgia e a utilizao de indicadores de avaliao da ateno bsica (Portaria MS n. 648, de 2006) fortalecem progressivamente a atuao das ESF no sentido de uma reorientao do modelo assistencial.
Indicadores, na rea da sade, so instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecuo de objetivos e metas; variveis que permitem quantificar os resultados de aes, obter uma quantificao inicial para termos de avaliao no momento ou comparao posterior (Maletta, 2000). Os indicadores so medidas-sntese que contm informao relevante sobre dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do sistema de sade.

Para pesquisar
Qual a cobertura do Pacs e da ESF em sua regio? J foi realizada alguma avaliao da qualidade do cuidado no mbito da ESF em sua regio? Em caso positivo, que elementos foram destacados?

A descentralizao de recursos, aps a NOB 01/96, e a transferncia destes programas para a rea central do Ministrio da Sade (Secretaria de Ateno Sade) criaram as condies possveis para que o Programa de Sade da Famlia fosse desenvolvido como uma estratgia concreta para a reordenao do Sistema de Sade, fortalecendo a capacidade resolutiva da Ateno Bsica como nvel de ateno e seu papel integrador e organizador do SUS.
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Segundo a portaria do MS que estabelece a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil, 2006A), esta tem um sentido o mais abrangente possvel, sendo acima de tudo rea norteadora tanto de princpios doutrinrios quanto da proposta tcnico-operacional de reorganizao, ordenao e do modo de atuar em sade no SUS. Essa poltica tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prtica das aes intersetoriais e de lanar as bases para uma sociedade saudvel, democrtica e participativa. Poltica Nacional de Ateno Bsica
Princpios A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. Fundamentos I. Possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito de forma a permitir o planejamento e a programao descentralizada, em consonncia com o princpio da equidade. II. Efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenao do cuidado na rede de servios.
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III. Desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. IV. Valorizar os profissionais de sade por meio do estmulo e do acompanhamento constante de sua formao e capacitao. V. Realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao. VI. Estimular a participao popular e o controle social.
Fonte: Brasil (2006).

A Figura 1 apresenta uma viso integrada dos valores, princpios e elementos centrais que estruturam um sistema de sade desenhado com base na APS, oferecendo aos pases e profissionais de sade uma referncia para comparaes e anlises de seus sistemas de sade.
Figura 1 Valores, princpios e elementos centrais em um sistema de sade com base na APS

Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade (2005).

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A Estratgia de Sade da Famlia como expresso de um novo papel para a Ateno Bsica no SUS
A prioridade em fortalecer a Estratgia Sade da Famlia (ESF) como espao privilegiado de prticas integrais em sade permite que antigos modelos sejam superados, construindo-se alternativas de ao de maneira a promover a sade, prevenir os riscos e recuperar a sade de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local (Brasil, 2006A). A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. Isto implica tomar como objeto os problemas de sade e seus determinantes, organizando a ateno de modo a incluir no apenas as aes e os servios que incidem sobre os efeitos dos problemas (doena, incapacidade e morte), mas, sobretudo, atuar sobre as causas (condies de vida, trabalho e lazer). Atribuies da ESF
1. Conhecer a realidade das famlias (socioeconmica, psicocultural, demogrfica, epidemiolgica) 2. Identificar problemas de sade e situaes de risco 3. Apoiar a elaborao de planos locais de sade

4. Valorizar o vnculo, a responsabilizao, a continuidade, a relao de confiana 5. Realizar aes de vigilncia sade 6. Desenvolver aes programticas: tuberculose, hansenase, DST/ Aids, doenas crnicas, relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. Resolver a maior parte dos problemas e garantir a referncia 8. Prestar assistncia integral e promover a sade por meio da educao para a sade 9. Desenvolver a autoestima, a troca de experincias, o apoio mtuo e o autocuidado 10. Promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. Incentivar a formao e a participao nos conselhos de sade

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Olhares e prticas sobre a famlia e a comunidade


Os marcos estruturantes da Estratgia Sade da Famlia so lanados pelo Ministrio da Sade (MS) a partir de 1993, aps as experincias bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitrias de Sade. Buscou-se resgatar princpios importantes para a Ateno Primria Sade. Alguns deles j tinham sido testados com sucesso nas dcadas anteriores no pas, nos primrdios da implantao dos centros de sade. As experincias municipais da dcada de 1980, inspiradas na Declarao de Alma-Ata, suscitaram as mudanas no bojo da estruturao do SUS. A criao de Sistemas Locais de Sade com base no enfoque epidemiolgico, no acesso e na equidade da ateno e na territorializao, com a participao da comunidade, formou o arcabouo conceitual a estruturar esse novo modelo de ateno. A preocupao em manter o vnculo e a proximidade de equipes e usurios, com foco na famlia e na comunidade, completou essa nova proposta. Os profissionais de sade, de maneira geral, e os membros da ESF, em particular, so capacitados para a identificao de doenas e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiolgico-sanitrio-ambiental). Utilizam para tal os campos de conhecimento da clnica e da vigilncia sade. Estas ferramentas so, sem dvida, imprescindveis para a preveno (controle de riscos) e o controle de danos (assistncia). Existem muitas dificuldades para lidar com a dinmica familiar e comunitria, com os problemas que surgem em funo destas categorias de anlise e suas intervenes correspondentes. Estes temas esto muito mais afetos s reas de psicologia e assistncia social; da a necessidade de incorporao deste conhecimento na atuao ligada APS/AB. Trabalha-se muitas vezes por suposies ou empirismo, como se fosse possvel e bastasse a prpria experincia pessoal a orientar a prtica cotidiana nestas reas (Marsiglia, 2008). De fato, os profissionais de sade so muito criticados por no terem uma viso mais problematizadora sobre as questes ligadas famlia e comunidade. Mas no h, da parte dos profissionais, as ferramentas necessrias para esta atuao. Geralmente se trabalha com vises preconcebidas sobre o que vem a ser a famlia ou a comunidade.

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Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. Estes so apreendidos na formao de cada profissional, que busca, em sua prtica, reproduzir o que vivenciou como aluno. Dessa forma, assim como no esto preparados para trabalhar com dinmicas familiares e comunitrias, tambm no sabem como lanar mo de processos educativos alternativos em sade, processos que possam valorizar o seu papel na discusso e reflexo sobre os comportamentos saudveis e os autocuidados em sade.

Para refletir
O que voc pde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinmica familiar e comunitria, no mbito da ESF em sua regio?

Assim se fez necessria a reorganizao do processo de trabalho, com base na substituio do modo de atuar dos profissionais de sade: o foco do cuidado na doena passa a ter nova orientao, o cuidado pautado na integralidade das aes atuando nos campos de promoo, preveno, assistncia e reabilitao. A centralidade do cuidado passa a ser a famlia e a comunidade, e no mais o indivduo. Propem-se aes territorializadas, fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo sade-doena de grupos populacionais concretos, referidos s equipes locais e permanentes, com dedicao exclusiva a essas tarefas. Assim surge a proposta da equipe de sade da famlia (ESF), com caractersticas multiprofissionais mas sem um nmero excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funes e responsabilidades. A estratgia de atuao prev aes diferenciadas na comunidade, como a visita domiciliar, a educao em sade e as aes intersetoriais visando promoo da sade, alm das j consolidadas aes programticas de preveno e assistncia. O desafio conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas prticas em sade da famlia, em que devem assumir um papel de liderana, motivando a comunidade a ser protagonista de seu prprio destino, contribuindo assim para a melhoria da sade e da qualidade de vida das famlias na sua rea de abrangncia.

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Diversos trabalhos recentes tm demonstrado o impacto no modelo de ateno com base na reorientao estratgica da Sade da Famlia, tais como a capacidade de tomada de decises, a qualificao das equipes tcnicas, a capacidade de articulao externa, a opo pela efetiva substituio dos componentes estruturais e ideolgicos dos antigos regimes de prticas, o desenvolvimento de inovaes assistenciais e gerenciais (Goulart, 2007). O modelo tem experimentado tambm aperfeioamentos, como a incluso de equipes de sade oral e a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Os benefcios na melhoria das condies de vida e na sade dos sujeitos sociais so comprovados, por exemplo, com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das aes da Ateno Bsica para um conjunto importante da populao antes desassistida e a reduo de mortes atribuveis a falta de assistncia sade ( Abreu; C esar; Frana, 2007). A abordagem dos indivduos em suas diversas dimenses de sofrimento biolgico e psicossocial com foco na preservao da sua segurana e de sua qualidade de vida leva em considerao os problemas de sade em suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial. Algumas experincias de outros pases tambm podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usurios no mbito da Sade da Famlia.
Para um conhecimento de experincias exitosas na implantao do PSF, sugerimos a leitura do nmero 17 da Revista Brasileira de Sade da Famlia (jan./mar. de 2008), disponvel no endereo: www.saude.gov.br/dab.

Os Cs da medicina familiar
Por ser o bero dos modernos Cuidados Primrios de Sade, o Sistema Nacional de Sade da Inglaterra nos serve de referncia tcnica e cientfica em muitas situaes. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque, com o seu j clssico Manual de Medicina Familiar. Ainda que o texto seja dirigido a mdicos, nele esto descritos os princpios que podem nortear o trabalho dos inmeros profissionais que atuam nesta rea. Esses princpios so ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questes principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. Analisemos agora os princpios ou Cs da Medicina Familiar.

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Comprehensiveness
Esta a nica palavra inglesa comeando com C que no tem traduo para o portugus tambm iniciada com C. Como j foi destacado aqui, a integralidade praticada principalmente no mbito da APS/AB e em articulao com os demais nveis do sistema de sade. Quando analisada em termos de resolutividade, podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral isto , no s as aes de promoo e preveno, mas tambm a assistncia, a reabilitao e os cuidados paliativos tambm est neste nvel de ateno. Intervir sobre o processo de adoecimento, particularmente nas doenas comuns, crnicas e aquelas com risco de srias complicaes ou consequncias para a vida; identificar as oportunidades, mtodos e limites da preveno; e estabelecer o diagnstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores fsicos, psicolgicos e sociais, o que se expressar na forma como ele se realiza.

Continuidade
A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivduos, famlias e a uma determinada comunidade, independentemente de idade, sexo ou condio. A permanncia do vnculo entre a equipe e os indivduos, famlias e comunidade permite a compreenso melhor dos fatores determinantes, de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de sade. S acolhemos, nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informaes, aumentando a compreenso da sade dos indivduos.

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Contexto
As equipes de sade devem vivenciar os contextos dos indivduos e das famlias que so objeto de sua ateno. A delimitao territorial de sua atuao permite um olhar privilegiado sobre territrios-processos sociais especficos. A observao atenta dos cenrios existentes permite inferir relaes entre fatores condicionantes do estado de sade-doenasade e melhor entendimento das relaes familiares e suas relaes com os problemas de sade. Compreender como os problemas de sade apresentam-se, alteram-se e evoluem, assim como a sua influncia sobre as dinmicas familiares e comunitrias, s possvel se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. A compreenso das circunstncias sociais e ambientais importante para o sucesso das aes de educao e vigilncia.

Comunidade
Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratgias de preveno, educao e promoo, de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade, reconhecendo que h uma responsabilidade profissional para com ela e que a presena da equipe na vida comunitria faz parte desse compromisso. A insero comunitria um dos princpios mais importantes da APS/AB, pois permite, alm de fortalecer laos e participao, entender a prevalncia de problemas de sade e contar com a adeso de todos para as ameaas sade e as aes propostas.

Colaborao
essencial construir uma relao de confiana, em que os profissionais da APS/AB exercem um constante dilogo, de forma a contribuir com os saberes e prticas profissionais, sempre respeitando as vises e concepes dos indivduos e famlias, a fim de buscar novos patamares de vida

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saudvel e enfrentamento de problemas. preciso ter capacidade para estabelecer empatia, consensos e acordos, desenvolvendo a compreenso mtua, com conhecimento e uso apropriado de vrias formas de interveno disponveis sem imposies, para ajudar os pacientes a tomar as decises mais apropriadas com base no balano entre ganhos e perdas. A presena do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidria pode se tornar uma atividade teraputica fundamental.

Compaixo
Os sentimentos e emoes devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. Neste sentido, estar solidrio com os sofrimentos e expectativas das famlias parte da tarefa da humanizao do cuidado. Em lugar da lgica individualista da felicidade privada, a APS/AB um espao de construo de conjuntos, da paixo pelo comum, o que significa eleger a construo da liberdade e da alegria de estar em conjunto, adotar a afetividade e a (com)paixo. Ajudar a sofrer, ajudar a andar a vida so papis to importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado.

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Compromisso
Tornar humano o cuidado uma forma de dizer que as equipes de APS/AB tm compromisso com as expectativas que os indivduos tm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilizao dos servios de sade. O limite entre um atendimento resolutivo ou no pode estar no simples fato de haver um compromisso para alm dos atos tcnicos. Os servios de APS/AB devem funcionar obedecendo lgica dos usurios, e no atendendo s convenincias dos profissionais, com compreenso tica profissional e sua importncia para o paciente, assumindo a gesto contnua dos problemas dos seus usurios em quaisquer condies de sade, sejam agudas, crnicas, recorrentes ou terminais. positivo consultar os indivduos e as comunidades acerca de decises importantes como horrios de atendimento, acesso a servios e exames, onde buscar ajuda e informao, o que fazer em casos de urgncia e necessidade, e dar retorno das medidas tomadas; todos estes so exemplos de compromisso.

Conscientizao
Reconhecer o paciente como um indivduo nico, com suas caractersticas, pode contribuir para modificar as maneiras como se obtm informao. vlido compreender como o indivduo cria suas prprias explicaes (como ele estrutura hipteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados, constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito sua liberao para serem mais. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): quem ensina aprende ao ensinar, quem aprende ensina ao aprender. Para refletir
Esses princpios da Medicina Familiar esto presentes na prtica dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporao desses princpios nas prticas dos profissionais da APS?

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A Estratgia de Sade da Famlia e a promoo da sade


Um dos principais desafios das polticas sociais em todo o mundo a constituio de agendas que, por meio de intervenes sociais organizadas e de polticas pblicas intersetoriais, visem modificar determinantes socioambientais de doenas e agravos base das necessidades de sade da populao. Fica claro que esta atuao no responsabilidade exclusiva do setor sade e de seus profissionais. O termo promoo da sade est historicamente ligado a transformaes dos comportamentos dos indivduos. Entretanto, atualmente se caracteriza como o processo que leva indivduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de sade e, por conseguinte, obter melhoria de sua sade. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudana nos modos e nas condies de vida. Inclui, portanto, aspectos como alimentao e nutrio, habitao e saneamento, trabalho e educao e ambiente fsico e social em que vivem as coletividades, que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss, 2000). As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoo da sade: produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo sade-doena-sade; construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudveis; apontando formas de organizao social e comunitria que garantam melhor qualidade de vida. A Poltica Nacional de Promoo da Sade (Portaria n. 687/2006 SAS/MS) prope um olhar voltado promoo da sade que integre as aes e servios relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas s condies de vida e s escolhas saudveis por parte dos sujeitos e coletividades:
Prope-se ento que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de sade e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as aes e os servios que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espao para alm dos muros das unidades de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao das escolhas saudveis por parte dos sujeitos e das coletividades no territrio em que vivem e trabalham (Brasil, 2006b, p. 7).

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Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construdos neste campo, o Ministrio da Sade elegeu as seguintes prioridades: Alimentao saudvel Prtica corporal/atividades fsicas Preveno e controle do tabagismo Reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito Promoo do desenvolvimento sustentvel

Para consolidar seus conhecimentos


Com base no caso de Ana, e levando em considerao a sua regio, faa uma proposta concreta de como a Sade da Famlia poderia incorporar, em sua rotina de trabalho, aes de preveno e promoo da sade relacionadas ateno integral sade da mulher. Para voc fazer essa proposta de organizao da ateno integral sade da mulher para a sua regio, necessrio conhecer algumas informaes, tais como as relativas populao feminina do seu territrio, bem como a oferta dos servios existentes, considerando tanto os de ateno bsica (ESF) como os demais servios ambulatoriais e hospitalares de referncia. Para tanto, consulte no Caderno de Funes Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab) do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes).
os sites:

Saiba mais sobre os temas deste captulo visitando http://unesdoc.unesco.org/ imagens/0012/001271/ 127138POR.pdf. http://www.mcsp.minsaude.pt/Imgs/content/ page_123/whr08_en.pdf. http://www.scielosp.org/ scielo.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext

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