1.

- SITUACION PROBLEMTICA Paciente mujer de 17aos , que refiere escalofros, malestar general, fiebre cuantificada de 39 c, en ms de tres oportunidades en un da, dolor al pasar los alimentos adems dolor de cabeza. Fue tratada con AINES en ampolla, obteniendo leve mejora. Despus de 3 semanas, paciente refiere dolor de rodilla izquierda. Examen Fsico de Miembros Inferiores Inspeccin Eritema en zona superficial de la rodilla Tumefaccin Rodilla derecha sin afectacin alguna Palpacin Dolor y tumefaccin localizados Calor Intenso dolor a la palpacin Rigidez articular por ms de 10 min

Inspeccin de Regin amgdala-farngea Secrecin purulenta en ambas amgdalas Amgdalas hipertrficas y eritematosas Palpacin Adenopatas

Resto de examen: sin hechos positivos

Datos Relevantes Fiebre 39 C Disfagia Cefalea Eritema en zona superficial de la rodilla Tumefaccin Dolor y tumefaccin localizados Intenso dolor a la palpacin Rigidez articular por ms de 10 min Secrecin purulenta en ambas amgdalas

HIPOTESIS DIAGNOSTICA 1. Artritis Reactiva 2. Amigdalitis Supurativa

2.- EMBRIOLOGIA El primer brote de la extremidad inferior aparece en el embrin de 28 dias despus de que ha aparecido el brote de la extremidad superior. Durante este periodo (semana 4 a 5 de la gestacin) la extremidad inferior se forma como una masa de clulas mesenquimatosas que parte de la placa somatica subyacente y se forma bsicamente por mesodermo y ectodermo, siendo el primero el ms importante, ya que determina la estructura del miembro plvico y el ectodermo, que consta de dos capas: una externa y otra interna. El crecimiento sigue una direccin cefalocaudal y de igual forma, las extremidades tienen un desarrollo en direccin proximodistal. Estos brotes se presentan como una diferenciacin del mesodermo ligada al metabolismo del calcio y al potencial osteognico

Se forman los condilos y un acumulo celular dentro del ligamento patelar da lugar a la formacin de la patela en la posicin que se encontrara en la vida adulta. En torno a esta etapa , se forma tambin la capsula y se empiezan a diferenciar los ligamentos y los meniscos.

Para su desarrollo, la rodilla sigue un esquema endocondral caracterizado por tres etapas: la primera mesenquimatosa, que abarca desde la formacin embrionaria hasta la diferenciacin de esta articulacin en la cuarta semana del embarazo. La segunda est constituida por la maqueta cartilaginosa que dar su conformacin final y va desde la cuarta semana de la vida embrionaria hasta los 16 aos de edad en que comienza la tercera etapa, caracterizada por la osificacin total de sus estructuras cartilaginosas, marcada por el cierre de las fisis femoral y tibial, as como con la integracin del ncleo de la tuberosidad tibial al resto del hueso.

El mesodermo consta de tres capas: una superficial en la que ocurre una mitosis activa, una intermedia que da lugar a la formacin de los tejidos periesquelticos, como son el pericondrio, periostio, cpsula articular y uniones miotendinosas y finalmente una capa profunda que regula la mitosis. Hacia la semana 33 se ha formado un blastema que delinea claramente el fmur, la tibia, el peron y la maqueta del pie.

Tres o cuatro das despus, estas estructuras inician un proceso de condrificacin que avanza del centro a la periferia de cada hueso hasta su configuracin final, dejando un espacio entre fmur y tibia que corresponder a la articulacin de la rodilla. Para el da 39 se forman los cndilos y un acmulo celular dentro del ligamento patelar da lugar a la formacin de la patela en la posicin que se encontrar en la vida adulta. Entorno a esta etapa, se forma tambin la cpsula y se empiezan a diferenciar los ligamentos y los meniscos. Estudios embriolgicos han demostrado que los meniscos adoptan de inmediato su forma semilunar y en ningn momento tienen una forma discoidea.

La etapa final ocurre muy pronto, entre los das 45 y 47 del embarazo, cuando se definen las cavidades articulares y se forma la sinovial, para entonces la rodilla ya tiene la forma que tendr en el adulto y en adelante slo crecer volumtricamente. Se ha postulado que algunos restos del mesnquima, en determinados sitios, se convertirn en placas sinoviales y existen tres reas en las que se pueden desarrollar: suprapatelar, infrapatelar y mediopatelar.

NCLEOS DE OSIFICACIN Durante la semana 36 de la vida fetal aparece el ncleo de osificacin distal del fmur y en la semana 40 el ncleo proximal de la tibia, por lo que en la radiografa de la rodilla de un recin nacido o de un lactante siempre debern ser visibles los ncleos de osificacin, tanto del fmur como de la tibia, no as el de la rtula que aparecer aos despus: en las mujeres a los tres aos y en los hombres entre los cuatro y cinco aos de edad.

FISIS O DISCOS DE CRECIMIENTO Las fisis o discos de crecimiento involucrados en la rodilla tienen una participacin muy importante en el crecimiento del miembro plvico inferior, el 65% de la longitud total del miembro plvico ocurre en torno a esta articulacin, ya que la fisis distal del fmur proporciona 35% de la longitud total de este hueso, mientras que la fisis proximal de la tibia 30 por ciento. De esta forma, cualquier padecimiento o lesin que ocurra en torno a este complejo articular puede daar sus discos de crecimiento y provocar acortamientos severos o deformidades angulares del miembro plvico inferior (Figura 3). Con relacin a la circulacin sangunea de los dos huesos largos que

conforman la rodilla, las fisis tambin confieren una particularidad a esta articulacin, ya que constituyen una barrera que mantiene independiente la circulacin de la metfisis y de la epfisis, lo que hace ms propenso al las personas a sufrir una infeccin sea en torno a la rodilla.

HITOLOGIA DE SISTEMA OSTEOARTICULAR

TEJIDO MESENQUIMAL

CORTE EN PLANO CORONAL

ANATOMIA FUNCIONAL DE LA RODILLA MORFOLOGIA La articulacin de la rodilla es la ms compleja del cuerpo humano. Esta complejidad viene dada por las numerosas estructuras que la componen y que aseguran una perfecta funcionalidad de la misma. CONDILOS FEMORALES Estn separados entre s por la escotadura intercondlea, profunda depresin que delimita las dos porciones seas que denominamos cndilo interno y cndilo externo. Los dos tienen forma convexa y estn recubiertos de cartlago hialino. Sin embargo, su convexidad no es uniforme ni simtrica. En efecto, esta aumenta de delante hacia atrs como correspondiendo a arcos de crculos con radio cada vez ms pequeo. Esta disminucin de los radios es algo ms rpida en el cndilo externo que en el interno y de ella va a depender la movilidad rotacional de la rodilla. Los dos cndilos se unen por delante para formar una nueva superficie articular para la rtula. Esta articulacin es de tipo troclear.

ROTULA Es un hueso aplanado de delante atrs en forma de corazn de naipe, siendo su dimetro longitudinal ms largo que el transversal. Presenta una carilla anterior ligeramente convexa en todos los sentidos, en la que cabe distinguir una parte superior, que da insercin al tendn cuadricipital, una parte media, por la que penetran los vasos nutricios, y una parte inferior puntiaguda en la que se inserta el tendn rotuliano. Su carilla posterior presenta dos partes: una inferior no articular, que presenta una cuarta parte del total, y otra superior articular y, por tanto, recubierta de cartlago en su totalidad, cuyo espesor llega a alcanzar 4-5 mm , el ms grueso del organismo. Esta cara articular est dividida por una cresta longitudinal en dos vertientes: una interna y otra externa. Esta estructura se articula con la trclea femoral. Mayor hueso del cuerpo. Esta dentro del tendn del musculo cudriceps femoral. Es de forma Es de forma triangular, con el vrtice hacia abajo, de base superior, ancha y gruesa, una superficie anterior y una posterior con dos carillas (medial y lateral) separadas por una cresta, siendo la carilla lateral ms amplia que la carilla medial.

CAPSULA ARTICULAR Es bastante amplia y delgada, especialmente en su porcin anterior. Forma un manguito que al mismo tiempo que une los componentes seos delimita el espacio articular. Presenta varias estructuras que la refuerzan, entre las que cabe destacar los alerones rotulianos interno y externo y las caras posteriores. Presenta as mismo varias soluciones de continuidad: en la parte anterior, una ancha ventana para la insercin capsular de la rtula en la parte posterior, y a lo largo de toda su altura, se refleja por la escotadura intercondlea para ir al encuentro de los ligamentos cruzados.

ARTICULACION DE LA RODILLA Es la mayor articulacin sinovial del cuerpo y tambin, la ms superficial. Es de tipo bisagras, permitiendo movimientos de extensin y flexin de la pierna. Consta, realmente, de tres articulaciones: 2 articulaciones femorotibiales (medial y lateral) , entre los cndilos femorales y tibiales , que de hecho , son las que transfieren peso corporal a la pierna . Una articulacin femororrotuliana, entre la rtula y el fmur. Dos meniscos fibrocartilaginosos, entre el femur y la tibia, acomodan las superficies articulares durante los movimientos. La articulacin esta reforzada por ligamentos extracapsulares e intracapsulares.

SUPERFICIES ARTICULARES Las superficies articulares estn recubiertas por cartlago hialino y son: los cndilos femorales y las superficies adyacentes de la cara superior de los cndilos tibiales (platillos tibiales). Las superficies de los cndilos femorales son redondeadas en flexin de la pierna y casi planas en extensin.

PORCION DISTAL DEL FEMUR Cndilos femorales medial y lateral, fosa intercondlea (posterior ), carilla rotuliana (anterior) , epicndilos medial y lateral.

PORCION PROXIMAL DE LA TIBIA Cndilos femorales medial y lateral, fosa intercondlea (posterior) , carilla rotuliana (anterior), epicndilos medial y lateral. PORCION PROXIMAL DE LA TIBIA Condilos medial y lateral, la meseta tibial con dos platillos tibiales ( medial y lateral) , eminencia intercondlea con dos tubrculos intercondileos (medial y lateral) y dos reas intercondlea (anterior y posterior).

CPSULA FIBROSA

Encierra a los cndilos tibiales y femorales, y la fosa intercondlea. Tiene una apertura posterior al cndilo lateral tibial para permitir al tendn del msculo poplteo atravesar e insertarse en la tibia. La capa fibrosa es reemplazada anterior por el tendn msculo cudriceps femoral, la rtula y el ligamento rotuliano.

MEMBRANA SINOVIAL Reviste todas las superficies articulares que no estn cubiertas por cartlago articular. Se inserta en los bordes de las superficies articulares y en los bordes de los meniscos. Separada del ligamento rotuliano por una almohadilla de grasa infra rotuliana. A cada lado de la almohadilla, la membrana sinovial forma un borde ribeteado llamado pliegue alar que se proyecta hacia la cavidad articular. Otro pliegue agudo se eleva desde la lnea media hacia la fosa intercondlea del fmur y su nombre es pliegue infrarrotuliano.

BOLSAS SINOVIALES Existen varias bolsas sinoviales alrededor de la rodilla que proporcionan superficies de baja friccin para el movimiento de los tendones asociados con la articulacin. Las bolsas subcutneas prerrotuliana e infrarrotuliana se localizan en la superficie cncava de la articulacin permitiendo que la piel se mueva libremente durante los movimientos de la rodilla. Otras, comunican con la cavidad sinovial: la suprarrotuliana, popltea (profunda al cudriceps), anserina (profunda a la insercin del sartorio, grcil y semitendinoso), del gastrocnemio, entre otras.

LIGAMENTOS

Se distinguen : Anteriores , posteriores, colaterales (colateral posterior y colateral tibial) y cruzados.

LIGAMENTOS ANTERIORES -Ligamento Rotuliano (tendn rotuliano), verdadero tendn que une el vrtice de la rtula con la tuberosidad tibial, reforzado adelante por las fibras del tendn del musculo recto femoral. A cada lado de la rtula existe un conjunto de formaciones que la amarran a los epicndilos y a las partes laterales de la articulacin.

-El retnalo rotuliano lateral y el medial forman un plano de fibras verticales. Son las expansiones de los msculos vastos lateral y medial, respectivamente. Este plano es profundo, en relacin con el plano formado por el tracto iliotibial , donde las fibras verticales se fijan en la tibia y las anteriores , sobre la rtula. Del lado medial, un sistema similar de fibras procede del musculo sartorio formando, en su conjunto , el plano sartorio- tensor de la fascia lata que cubre al ligamento rotuliano y a la rotula .

LIGAMENTOS POSTERIORES A ambos lados se encuentran los casquetes condileos, constituidos por fibras verticales: las del casquete medial, van directamente del femur a la tibia, adhirindose al menisco, las del casquete lateral se insertan en la tibia y en el peron, mezclando sus fibras con las del ligamento poplteo arcuato . En la parte media, un conjunto de fascculos orientados en diversas direcciones llena este espacio.

RELACIONES

RELACIONES ANTERIORES En los planos superficiales ha la capsula se encuentran: -El plano de la fascia lata, reforzando lateralmente por el tracto iliotibial. -Lateralmente , el plano fibroso de las inserciones inferiores del cudriceps femoral con las expansiones de los vastos ; en la lnea mediana , el ligamento rotuliano , formacin gruesa, resistente, solida, amarrada a la rtula y a la tibia por los alerones rotulianos. -La rotula oculta una importante porcin de la cavidad articular, cubierta por una bolsa sinovial pre rotuliana y los planos fibrosos emanados del cudriceps. RELACIONES LATERALES -Medialmente, la articulacin se relaciona con los tendones de la pata de ganso : sartorio . Grcil, y semitendinoso. En el tejido celular subcutneo transcurren el nervio safeno y la vena safena magna. -Lateralmente, la articulacin es muy superficial, sobre todo por arriba de la cabeza del peron y por delante del tendn del bceps femoral. RELACIONES POSTERIORES Estas relaciones se hacen con la fosa popltea: -De lateral a medial, el musculo gastrocnemio se inserta en el femur y en los casquetes condleos, ambas cabezas musculares convergen para adosarse entre si a nivel de la interlinea articular . La cabeza medial del gastrocnemio esta cubierta superficialmente por los musculos semimembranoso y semitendinoso , mientras que la cabeza lateral del gastrocnemio , junto con el musculo plantar y el msculo poplteo , estn cubiertos por el bceps femoral y por el nervio peroneo comn. -En la lnea mediana desciende el eje vasculonervioso poplteo que se aleja de la articulacin . Ordenado desde la profundidad hacia la superficie , el eje est formado por la arteria popltea y , por ltimo, por el nervio tibial, el ms superficial de estos elementos , sumergidos en un medio celuloadiposo.

-Superficialmente, la regin est cubierta por una fascia atravesada por la vena safena menor. La piel est marcada por los pliegues de flexin de la rodilla.

VASCULARIZACION E INERVACION ARTERIAS Las arterias , que irrigan la articulacin , proceden de la arteria femoral de la arteria popltea y de la arteria tibial anterior: -La arteria femoral proporciona la arteria descendente de la rodilla (anastomtica magna) , que irriga la parte superomedial. -La arteria popltea suministra cinco arterias articulares: dos arterias articulares superiores, medial y lateral, que rodean la extremidad inferior del femur y vienen a ramificarse por delante de la rtula. Una articular media, que se profundiza en la fosa intercondlea y se distribuye en gran parte en los ligamentos cruzados . Dos arterias articulares inferiores , medial y lateral, que se dirigen hacia adelante pasando la primera debajo del cndilo medial de la tibia , y la segunda , medial al ligamento colateral perono y lateral al tendn del musculo poplteo . Ambas arterias terminan en la parte anterior de la articulacin. -La arteria tibial anterior proporciona una rama recurrente que sube hacia la rtula. Estas arterias excepto la articular media , contribuyen a formar un circulo peri articular de donde emergen ramas de dimetro pequeo que se distribuyen por las partes anteriores y laterales de la articulacin.

vascularizacin

Vista anterior

NERVIOS Los nervios son: -El nervio tibial da tres ramos que siguen a las arterias articulares mediales , superior e inferior, y la articular media. -El nervio perono comn origina tres ramos articulares que siguen a las arterias articulares superior e inferior y a la recurrente tibial anterior. -El nervio obturador proporciona un pequeo ramo que sigue a la arteria femoral y se pierde en la parte posterior de la articulacin. -El nervio femoral, por el nervio de cada musculo vasto y directamente del crural, proporciona la inervacin superior y profunda.

3.- SEMIOLOGIA EXPLORACIN SEMIOLGICA DE LA ARTICULACIN DE LA RODILLA

INSPECCIN

Debe explorarse con el paciente desnudo, descalzo. La exploracin de esta articulacin debe hacerse de forma comparativa, como en todas las articulaciones simtricas Se comienza apreciando cmo marcha el paciente, que debe realizarse con movimientos suaves y ritmicidad . La rodilla , normalmente debe estar extendida por completo en el momento del choque del talon. En bipedestacin , con extensin completa de la rodilla y los pies separados , las rotulas deben ser simtricas y estar al mismo nivel. Inspeccionamos si camina sin ayuda, si se apoya en un familiar o en un bastn, si coloca completamente el pie en el suelo, o por el contrario, slo apoya la punta del pie y flexiona el miembro a nivel de la rodilla.

Se observa el aumento de tamao, relieves seos tomando como puntos de referencias: la rtula, apreciar la interlinea articular que se apoya a nivel de una lnea horizontal que pasa ligeramente por encima del vrtice inferior de la rtula. Por detrs el hueco poplteo se observa depresiones, relieves y aumento de volumen. Se observa luego la alineacin de las rodillas. Existe un ligero valgo fisiolgico (6 a 10) que es mas acentuado en la mujer . Las desviaciones mayores de 10confirman el Genun valgum (pierna en X , choque de las rodillas), cuya causa mas frecuente es constitucional o esencial.

Genun varum (piernas en parntesis o en O) : hasta la edad de tres aos es normal , junto con el pie plano . La causa mas comn es la constitucional El genun recurvatum ( rodillas en hierextension de 190-200) suele estar acompaado por un genu varum. Se le observa en la hipermovilidad articular . Se deber observar la presencia de tumefaccin , que puede abarcar toda la rodilla o ser localizada . En el primer caso hay borramiento de los relieves y depresiones y abombamiento en herradura , que ocupa hacia arriba el fondo de saco subcuadricipital.

MOVIMIENTOS ACTIVOS DE LA ARTICULACIN DE LA RODILLA La motilidad se explora con el paciente de pie ordenndole realizar movimientos de flexin llevando el pie hacia atrs, hasta por lo menos 130. La extensin permite colocar la pierna en el mismo eje del muslo llevando el pie hacia adelante, solo alcanza 15. Rotacin de 10 los realiza la articulacin tibioperonea; la rodilla debe estar flexionada en 90.

PALPACIN Primero se har la palpacin con toda la mano sobre la articulacin para apreciar la temperatura local (dorso de la mano), sensibilidad de la rtula(rodilla en ligera flexin) y de los relieves seos y musculares, rtula, cndilo interno, cndilo externo, platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, cabeza del peron, tendn del cudriceps, vasto interno y externo, interlinea articular, ligamentos lateral interno y externo. Palpacin de la membrana sinovial(saco supratelar): Se coloca una mano a unos 10cms por encima del borde superior de la rtula con el pulgar hacia fuera y el resto de los dedos hacia adentro, tratando de pellizcar al cudriceps y ejerciendo una discreta presin se deja correr la mano hacia abajo buscando engrosamientos. Por debajo de la rtula, se palpa el tendn rotuliano que termina en la tuberosidad anterior de la tibia, luego buscar el fondo del saco sinovial subcuadricipital que se proyecta unos dos o tres centmetros por encima del borde superior de la rtula, las depresiones donde se encuentra los fondos de sacos sinoviales laterales, por encima de la interlinea articular se palpan los cndilos femorales. Normalmente , la rodilla esta mas fra que el muslo, y la pierna ( por estas regiones se hallan mas vascularizadas) de manera que a la palpacin con el dorso de los dedos es muy til y permite interferir si la rodilla presenta un proceso inflamatorio. La identificacin de puntos dolorosos a la presin undigital suscitara, segn su localizacin , diferentes diagnosticos.

Deformidad y tumefaccin de la rodilla en Artritis Reactiva

Rodilla con la respuesta inflamatoria activa

MANIOBRAS PARA EL EXAMEN DE LA RODILLA

PUNTOS DOLOROSOS La palpacin de la articulacin de la rodilla para descubrir puntos sensibles a la simple palpacin sin el auxilio de maniobras especiales debe hacerse con el paciente desnudo con la rodilla flexionada hasta los 90. 1. Interlinea articular: a nivel de la punta de la rtula. 2. Ligamento lateral interno: en la tuberosidad del cndilo por detrs de la mitad del cndilo y a 4cm de la interlinea. Abajo en el borde interno de la tibia. 3. Ligamento lateral externo: la parte superior se halla en la tuberosidad del cndilo por detrs del punto medio y a cm de la interlinea articular. La parte inferior se encuentra en la parte externa de la cabeza del peron. 4. Cara interna de la tibia. 5. Tuberosidad anterior de la tibia. 6. Preperoneo. 7. Ambos lados del tendn rotuliano. 8. Cara interna de la rodilla. 9. Cndilo interno: cerca de la punta de la rtula. 10. Punto epicondleo interno: un poco por encima de la interlinea articular. 11. Pata de ganso: en la cara interna de la tibia a nivel de la insercin de los tendones musculares. 12. Rotuliano: presionar con el pulgar, ndice y anular de la mano los bordes laterales de la rtula. 13. Pretibial: comprimir la piel situada encima de la rtula.

MOVIENTOS PASIVOS Y CONTRARRESISTENCIA DE LA ARTICULACIN DE LA RODILLA Se explora con el paciente en decbito supino y los movimientos son efectuados por el explorador, tomando con una mano la pierna, y con la otra el muslo del paciente, tratando de efectuar los movimientos de flexin, y extensin.

Rotacin interna:10 y Rotacin externa:10

BIOMECANICA DE LA RODILLA

TABLA MECANISMOS PATOGENICOS PROPUESTOS EN ARTRITIS REACTIVAS

Diseminacin de antgenos bacterianos desde el foco primario de infeccin

Accin de anticuerpos citotxicos en tejidos blancos

Diseminacin de clulas citotxicas que cumplen su papel en rganos blancos

Accin de citoquinas que se generan fuera o dentro de la articulacin

Depsito de complejos inmunes circulantes o formacin de los mismos en la sinovial

Mecanismos autoinmunitarios de perpetuacin del dao.

AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS EN ARTRITIS REACTIVAS Shigella flexneri* Infeccin enteral: 2a y 1b Salmonella enteritidis, typhimurium Yersinia enterocolitica* 03, 09 Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Chlamydia Infeccin genitourinaria: trachomatis* Ureaplasma urealiticum Neisseria gonorrhae Estreptococo B Infeccin respiratoria: hemoltico grupo A Chlamydia pneumoniae (TWAR) Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Borrelia Infeccin cutnea: burgdorferi Hepatitis B Agentes virales: Parvovirus B-19 y RA-1 Virus de inmunodeficiencia adquirida Rubeola natural y post-inmunizacin Citomegalovirus, adenovirus

Artritis Reactiva

1 Definicin Se define la artritis reactiva (ARe) como una artropata inflamatoria mono o poliarticular, frecuentemente acompaada de manifestaciones extraarticulares que aparece tras un cuadro infeccioso a distancia (demostrado o sospechado), tras un perodo de latencia variable, generalmente, menor de un mes. Aunque la ARe se considera una artritis estril se han encontrado productos de degradacin y ADN bacteriano en las membranas sinoviales de estos pacientes, por lo que es ms adecuado al definir las ARe decir que los agentes infecciosos no pueden ser cultivados de muestras de lquido o membrana sinovial. La demostracin de la persistencia de antgenos bacterianos en las articulaciones ha reforzado la evidencia de su papel patognico. Los agentes patgenos implicados en las ARe se caracterizan por ser bacterias gramnegativas con capacidad de invasin intracelular. Dentro de este grupo las especies mejor estudiadas han sido Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. Las bacterias gram-negativas comparten una serie de antgenos que se han implicado en los mecanismos patognicos de la inflamacin articular en las ARe como los lipopolisacridos (LPS) o las heat shock protein (HSP60). Actualmente no existe una definicin de consenso general ni unos criterios diagnsticos precisos de ARe, aunque en el IV taller internacional de Artritis Reactivas (Berln, 1999) se alcanzaron acuerdos conceptuales sobre la definicin y diagnstico de las ARe.

La ARe se caracteriza por una afectacin inflamatoria articular asptica que aparece en pacientes predispuestos genticamente y que padecen una infeccin bacteriana en un rgano distante. Se considera una espondiloartropata por sus caractersticas clnicas y asociacin con el HLAB27. La artritis reactiva ms importante, asociada al HLA B27 es el sndrome de Reiter. El sndrome de Reiter es un cuadro de artritis reactiva acompaado de manifestaciones extraarticulares como conjuntivitis, uvetis, uretritis y lesiones mucocutneas.

2 Epidemiologa

La incidencia de ARe no es bien conocida debido a factores como la falta de criterios diagnsticos y de marcadores especficos, diferente terminologa usada en las ltimas dcadas ( SR, SR incompleto, ARe) o la frecuencia variable de su presentacin. La mayor parte de datos disponibles sobre la incidencia de la enfermedad son de estudios en pases escandinavos, que han estimado una incidencia anual de ARe de 5-28 casos/100.000 habitantes. Estos estudios muestran que a nivel comunitario la ARe es leve y tiene buen pronstico. Hannu et al han estudiado la incidencia, sntomas y asociacin con HLAB27 de la ARe en pacientes que tuvieron infeccin con cultivos positivos a campylobacter. La frecuencia de ARe fue del 7%, y un 1% present inflamacin reactiva en inserciones, tendones o bursas. La ARe fue oligo o poliarticular, generalmente leve. El HLA-B27 fue positivo en el 14% de los pacientes con ARe. La mayora de los casos de ARe aparecen espordicamente, pero en ocasiones se producen en brotes causados por una nica fuente infecciosa (brotes de infecciones alimentarias). La incidencia de ARe por Salmonella encontrada en los estudios realizados en brotes epidmicos vara entre un 7 y un 30%. Quirs et al estudiaron los casos de ARe tras un brote de Salmonella hadar, que se produjo en Espaa en 2005 por la ingesta de pollo precocinado contaminado, que afect a ms de 3.000 personas. El 15,1% present sntomas de ARe (oligoarticular en el 70%). La rodilla fue la articulacin afectada con ms frecuencia (36%). El tratamiento antibitico de la gastroenteritis no influy en el riesgo de desarrollar ARe. Al ao persistan sintomticos el 17% de los pacientes con ARe. En grandes series hospitalarias de pacientes con ARe por Yersinia y SR se encuentra una asociacin alta con el HLA- B27 (80-90%). La evolucin

crnica de la artritis y las recidivas de artritis agudas se asociaron a la presencia de HLA-B27. En las consultas de artritis de reciente comienzo las ARe suponen el 10% de los pacientes tratados. La ARe afecta con ms frecuencia a adultos jvenes, sin preferencia de sexo.

3 Cuadro Clnico

La artritis reactiva se presenta en ambos sexos, predominando significativamente en el hombre las de origen genitourinario, pero no existe diferencia en las de origen respiratorio o gastrointestinal. Se afectan individuos jvenes entre 20-40 aos. Varias semanas despus de la infeccin desencadenante (genitourinario, gastrointestinal, o respiratorio) clnica o subclnica, se presentan los siguientes sntomas: 3.1 Manifestaciones Articulares Artritis Habitualmente aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos, afecta principalmente grandes articulaciones de extremidades inferiores en forma asimtrica (rodillas, tobillos), puede ser migratoria. En el caso de afectar articulaciones interfalngicas de manos o pies, es caracterstica la dactilitis de los ortejos o de los dedos (aspecto de salchicha). Puede haber dolor y/o sensibilidad en relacin a una o ambas sacroilacas y en columna.

3.2 Manifestaciones Extraarticulares Compromiso ocular Se puede encontrar conjuntivitis en un 50%, iritis en un 30%, puede tambin encontrarse ocasionalmente epiescleritis y queratitis. Compromiso mucocutneo Se denomina queratodermia blenorrgica y afecta la regin palmoplantar. Se caracterizan por pstulas que evolucionan hacia formaciones crneas, a veces formando placas y otras adquiriendo un aspecto psoriatiforme; tambin se puede encontrar eritema nodoso, ms frecuente e los casos asociados con infecciones por Yersinia. A nivel mucoso puede haber compromiso caracterizado por placas eritematosas ulceradas localizadas en la lengua y el paladar. El compromiso balanoprepucial se denomina balanitis circinada y se describe en la cuarta parte de los casos. Vara desde una simple inflamacin del meato urinario a erosiones sobre el glande que con el tiempo se hacen queratsicas, habitualmente son indoloras y pueden o no acompaarse de uretritis.

Compromiso intestinal. Se caracteriza por diarrea previa, durante o despus del episodio de artritis

4 Diagnstico

La sospecha diagnstica de ARe se basa en la presencia de manifestaciones clnicas compatibles en un paciente que ha presentado

una infeccin previa y se han excluido otras causas. El intervalo mnimo entre la sintomatologa precedente y la artritis es de 1 a 7 das y el mximo 4-6 semanas. El patrn articular tpico es de oligoartritis asimtrica de predominio en miembros inferiores. La ARe se considera crnica a partir de los 6 meses de duracin. Los criterios diagnsticos y de clasificacin de la ARe estn actualmente en debate y no existen criterios validados. Con las siguientes tradas se debe sospechar el diagnstico de artritis reactiva: 1. Artritis, uretritis, conjuntivitis. 2. Artritis, diarrea, conjuntivitis. 3. Artritis, uretritis o balanitis y entesitis.

Lo ms frecuente es que sea una mono u oligoartritis de comienzo agudo y febril. 4.1 Exmenes complementarios

Hemograma. Puede mostrar VHS elevada, que en ocasiones sobrepasa los 100 mm/hr.

Examen de orina. Puede demostrar leucocituria y piuria

Cultivos. Segn los datos obtenidos en la anamnesis. Es importante considerar que muchas veces las infecciones por Chlamydia son asintomticas y hay estudios que evidencian Chlamydia no diagnosticadas en 36% de pacientes con oligoartritis de origen no precisado versus controles.

Serologa y estudio de inmunoglobulinas. En busca de demostracin de un aumentode anticuerpos hacia determinados componentes bacterianos, que se sospechen.

Antiestreptolisina O . Se encuentra aumentado en pacientes con infeccin respiratoria alta, previo al cuadro de artritis reactiva.

Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos antinucleares. Son negativos. Se pide slo en casos en que se desee descartar otras enfermedades reumticas.

Determinacin del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos de artritis reactiva, su presencia tiene incidencia pronstica, ya que estos pacientes tienen ms tendencia a desarrollar una enfermedad crnica tipo pelviespondilopata. No es un elemento diagnstico.

Lquido sinovial. Si es posible puncionar, es til para hacer el diagnstico diferencial con artritis sptica. En casos de artritis reactivas febriles, el lquido sinovial es inflamatorio, entre 5.000 y 20.000 clulas de predominio PMN, pero a veces puede llegar a tener 50.000 clulas, muy similar a la artritis spticas. Es importante medir glucosa, Gram y cultivos negativos.

Biopsia sinovial. Se puede requerir para hacer el diagnstico diferencial con artritis sptica, si bien en ambas hay infiltrado PMN, en la artritis reactiva la estructura de la membrana sinovial est conservada y en la artritis sptica la membrana sinovial est destruida.

Radiologa. Habitualmente es normal, pero puede demostrar reas de periostitis.

Cintigrama seo. Puede ser til por su precocidad principalmente demostrar alteraciones axiales columna y sacroilacas (pedir adems el Indice Sacroilaco).

4.2 Diagnsticos Diferenciales

Artritis psoritica. Las lesiones de la queratodermia blenorrgica, se pueden confundir con psoriasis cutnea, pero ayuda a hacer la diferencia la biopsia de piel y las alteraciones radiolgicas caractersticas de la artritis psoritica.

Artritis reumatoidea. Mayor incidencia en mujeres, compromiso simtrico de grandes y pequeas articulaciones y la positividad del FR ayudan a diferenciar.

Enfermedad reumtica. Puede ser difcil diferenciar de artritis reactiva postestreptoccica, pero en general la enfermedad reumtica da poliartralgias migratorias y no artritis oligoarticular como la artritis reactiva postestreptoccica. Adems los pacientes con enfermedad reumtica cumplen con los criterios diagnsticos de Jones.

Artritis sptica. Es preferentemente monoarticular y tiene cultivos de lquido articular positivos.

Artritis por cristales. Se diferencian al encontrar cristales de pirofosfato de calcio o urato en el lquido.

Enfermedad de Behet. Se diferencia por su mayor compromiso ocular (cmara anterior y posterior) con corioretinitis, desprendimiento retinal y edema de papila, en general el sndrome de Behet se asocia a artralgia y no a artritis, tiene compromiso vascular arterial y venoso.

Artritis Gonoccica. Es uno de los diagnsticos diferenciales ms importantes, se puede presentar en pacientes jvenes, con fiebre, monoartritis, poliartralgias, tendosinovitis y puede estar acompaada de uretritis. Siempre en el estudio de una artritis reactiva con uretritis deben hacerse cultivos para gonococo en lquido sinovial y uretra.

5 Pronstico y Evolucin

El pronostico es favorable. Entre un 5 al 18% de los pacientes persisten clinicamente luego de un ao con la enfermedad. La tasa de recurrencia en la promiscuidad sexual es de un 50%. En la mayora de pacientes la ARe remite antes de los 6 meses. Hay sujetos que tan slo presentan un nico episodio, y entre el 15-50% pueden tener recidivas de artritis. Un curso crnico (> 6 meses) ocurre en una proporcin pequea de pacientes.

6 Tratamiento

6.1 Tratamiento no farmacolgico En el tratamiento de esta afeccion, tenemos 3 objetivos:

Educacin del paciente sobre su enfermedad y su futuros nuevos episodios, como estas se pueden prevenir. Evitar que el paciente tenga factores de predisposicin tales como, patogenos bacterianos enterales y diarreas. Evitar conductas de promiscuidad sexual. Secundario a esto un manejo farmacolgico que se basara en el manejo del dolor, la remision de la enfermedad y evitar secuelas.

6.2 Tratamiento Farmacolgico Antiinflamatorios no esteroidales Los antiinflamatorios no esteroidales (AINE), a dosis plenas, son efectivos para la inflamacin articular, aunque pueden tardar unas pocas semanas en alcanzar su mximo efecto. Tambin es til, en casos muy agresivos, la inyeccin local de corticosteroides en articulaciones perifricas y en sacroilacas. Los corticoides sistmicos son poco efectivos para los sntomas axiales, pero pueden ser de ayuda en pacientes con poliartritis aguda con una respuesta insuficiente a los AINE. Antibiticos El papel patognico de los microorganismos en las ARe, la presencia de componentes microbianos en los lugares de inflamacin y la persistencia de los microorganismos desencadenantes hace necesario conocer cul es la utilidad de los antibiticos en el tratamiento de la ARe, pero la evidencia clnica actual es insuficiente y su posible efecto beneficioso permanece en controversia. En general, no est indicado el tratamiento de las infecciones entricas no complicadas, aunque puede ser necesario en casos graves, en ancianos o en inmunocomprometidos. El tratamiento antibitico de la gastroenteritis

por Salmonella no influye en el riesgo de desarrollar ARe. Sin embargo, los pacientes con infeccin aguda por Chlamydia, o infecciones uregenitales previas documentadas que no han sido tratadas, y sus parejas, deben recibir un tratamiento antibitico adecuado por tres meses. Sulfasalazina Los pacientes con una evolucin crnica pueden presentar erosiones articulares, y a menudo necesitan frmacos modificadores de enfermedad. Sulfasalazina ha demostrado un efecto beneficioso en los sntomas articulares de las espondiloartropatas, incluyendo la ARe. Tambin parece reducir la frecuencia de los brotes de uvetis aguda anterior. Metotrexato y azatioprina pueden ser efectivos, pero no existen datos de estudios controlados.

4.- SUSTENTACION La hiptesis diagnostica del presente caso de dirige hacia Artritis Reactiva, esta se caracteriza por una afeccin articular en forma de oligo o poliartritis de naturaleza no migratoria, de evolucin benigna y sin lesiones articulares, pero con tendencia a recidivas Suele afectar a nios aunque se han descrito algunos casos en adultos jvenes. Para que se desencadene todo este compromiso , tiene que haber la presencia de una bacteriana , siendo en este caso la ms frecuente STRESPTOCOCCUS ALFA HEMOLITICO este organismo es parte de la flora bacteriana normal de la orofaringe de las personas , pero cuando los factores que bloquean la proliferacin como son : pH bajo, acidos Graso (glndulas sebceas), presencia de lisozima; son rebalsados o mejor dicho no tuvieron una excelente funcin de barrera . Se desencadena todo un proceso bacteriolgico , el estreptococo beta hemoltico del grupo A es un coco Gram positivo que se agrupa en cadenas, posee cpsula y su pared est constituida por carbohidratos, protenas y cido lipoteicoico. Lo que le da la suficiente resistencia para podre colonizar reas como esta. MECANISMOS DE PATOGENICIDAD El microorganismo puede causar dao por accin local superficial, diseminacin por contigidad, a distancia a travs del torrente sanguneo o por produccin de toxinas. El requisito primario es la adherencia, ya sea a piel o a la mucosa farngea; hay interaccin entre el cido lopoteicoico de su pared (que protuye a travs de la cpsula en forma de fribillas) y la fibronectina de la clula epitelial humana. Su cpsula de cido hialurnico tiene propiedades antifagocticas, por su similitud con el cido hialurnico humano. Entre las protenas de su pared, la de mayor importancia es la M que adems de conferirle resistencia a la fagocitosis , es citotxica y antignica.

El estreptococo produce varias enzimas y toxinas que con-tribuyen a su patogenicidad, entre las toxinas se destacan la pirognica (A, B, C) que tiene propiedades citotxicas y es responsable de la fiebre en este caso. Es posible que esta toxina junto con la protena M acten como superantgeno estimulando la proliferacin clonal de linfocitos T a travs de receptores del complejo mayor de histocompatibilidad de clase 11, con la consiguiente produccin masiva de interleukina 1 y factor de necrosis tumoral beta. Las estreptolsinas O y S adems de tener efecto sobre el eritrocito, son txicas para los leucocitos y plaquetas. Las bacteriocinas pueden matar bacterias Gram positivas, lo que es importante para la colonizacin y persistencia de la infeccin. De esta manera es como este microorganismo llega a colonizar la faringe , pero que es lo que pasa luego de dar estas respuesta fisiopatolgicas , tiene a pasar por via hematgena a realizar otro segundo foco , en este caso migra hacias la rodilla ; este caso la forma particular y muy comn es que tiende a relacionarce con las articulaciones mas grandes y cercanas , en este caso lo mas problable , es que como la rodilla tiene mucha mas vacularizacion este germen tiende a quedarse en ese lugar y alojarse para alimentarse ya sea de la misma glucosa del liquido sinovial , por eso es que se hace resistente y tiende a muchas recidivas asi la persona este asintomtico , vuelve a presentarse despus de 3 semanas . Es por esto que se dan estas manifestaciones dolor intenso, eritema calor , tumefaccin de la rodilla en este caso comprometiendo la izquierda . Otra caracterstica es que es estos casos solo compromete a una articulacin (monoaticular) . Este germen tiende a alojarse en tres lugares , riones, corazn y articulaciones siendo esta ultima la ms frecuente

EXMENES AUXILIARES

Se realiz un isopado farngeo , con previo cultivo de secrecin faringea , en donde se aislo streptococcus sp alfa hemoltico . Confirmando asi aun mas, el diagnostico previsto . Diagnostico Final : ARTRITIS REACTIVA POSESTREPTOCOCICA

PRUEBAS DE LABORATORIO Durante los periodos activos estn aumentados los parmetros de fase aguda, como la VSG y la PCR , pero contrariamente a la artritis reumatoide, crecen de fiabilidad para el seguimiento de la enfermedad Radiologia En las fases iniciales de la enfermedad, en las radiografas solo aparece una tumefaccin de partes blandas. En las fases crnicas existe disminucin de la interlinea , erosiones seas, de aspecto proliferativo y caractersticamente , ausencia de osteopenia. La ecografa es especialmente til para poner de manifiesto las alteraciones de las paredes blandas (bursitis , tendosinovitis).

En los exmenes a pedir en otra caso como este, seria:

PCR (PROTEINA C REACTIVA) Se eleva a las ocho primeras horas (mximo a los dos das) y se normaliza a la primera semana de tratamiento. Esta protena nos indica el proceso de infeccin e inflamacin otorgado por los mediadores txicos

Diagnstico Diferencial Porque en este presente caso no podra ser como diagnostico Fiebre Reumtica ; por que no cumple los criterios de JONES como son : Criterios mayores : Carditis , Poliartritis , Corea de Sydenham , Eritema marginado y Ndulos subcutneos Criterios menores: Artralgias , Fiebre , Aumento de los reactantes de fase aguda (VSG o PCR) e Intervalo PR alargado Se requieren al menos , la presencia de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores, junto con la evidencia de una infeccin previa por el estreptococo del grupo A .

Evidencia de infeccin previa: Cultivo farngeo positivo Test farngeo de deteccin rpida para EGA, o Ttulo de anticuerpos muy elevado (ASLOS, anti-ADNsaB), o Ttulo de anticuerpos en aumento. La fiebre reumtica se define como una secuela inflamatoria tarda en 6 semanas, no supurativa de una infeccin estreptoccica farngea. En forma caracterstica provoca manifestaciones extraarticulares, las cuales no siempre se asocian a artritis. En este caso la artritis reactiva tiende a tener menor periodo de latencia y la fiebre reumtica mayor , entonces por consiguiente y guindonos por el caso , se descarte sea una Fiebre Reumtica.