HIPERLIPIDEMIAS DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DISLIPIDEMIAS LPIDOS CLASIFICACIN Simples: Ac. Grasos monosaturados, saturados y polinsaturados.

s. Complejos: Colesterol, Triglicridos y fosfolpidos.

fosfolpidos 22 % colesterol 8 % LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD HDL ESTRUCTURA Y COMPOSICIN Protenas 47 % Triglicridos 4 % steres de colesterol 15 % Colesterol 4 % Fosfolpidos 30 %

FUNCIN: Fuente de energa. Componentes estructurales de membranas celulares. Precursores de H. esteroides, Ac. Biliares y mensajeros celulares. LPIDOS, CARACTERSTICAS Insolubles se unen a protenas especficas (apoprotenas) para transportarse en forma de lipoprotenas. LIPOPROTENAS CLASIFICACIN Q: quilomicrones VLDL: Lipoprotenas de muy baja densidad. IDL: Lipoprotenas de densidad intermedia. LDL: Lipoprotenas de baja densidad. HDL: Lipoprotenas de alta densidad QUILOMICRONES ESTRUCTURA Y COMPOSICIN Triglicridos 86 % protenas 2 % fosfolpidos 7 % colesterol 2 % steres de colesterol 3% LIPOPROTENAS DE MUY BAJA DENSIDAD VLDL ESTRUCTURA Y COMPOSICIN Triglicridos 53 % protenas 8 % fosfolpidos 18 % colesterol 7 % steres de colesterol 12 % LIPOPROTENAS DE BAJA DENSIDAD LDL ESTRUCTURA Y COMPOSICIN steres de colesterol 42 % triglicridos 6 % protenas 22 %

DISLIPIDEMIAS APOPROTENAS (apoprotenas) Son protenas especficas que intervienen en el catabolismo de las lipoprotenas al activar enzimas lipolticas clave y asociarse con los receptores celulares que sustraen las lipoprotenas del plasma. Se designan mediante letras y nmeros romanos, por ejemplo: apo-AI. HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA. Hipercolesterolemia familiar: Heterocigota y Homocigota. Dficit familiar de apo B 100: Heterocigoto. Hipercolesterolemia polignica. HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA. Hipertrigliceridemia familiar. Dficit familiar de lipoproten-lipasa. Dficit familiar de apo CII. HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA. Hiperlipidemia combinada. Disbetalipoproteinemia. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS CLASIFICACIN FREDRICKSON Y LEVY MODIFICADO POR LA OMSS

CONSECUENCIAS PATOLGICAS DEL COLESTEROL ALTO ATEROSCLEROSIS Niveles elevados de C-LDL pueden daar a las clulas endoteliales. Niveles altos de C-LDL facilitan la progresin de la lesin endotelial. La lesin endotelial genera la formacin de la placa, que reduce el tamao de la luz y limita el flujo sanguneo. La ruptura de la placa lleva a la trombosis. EL PAPEL FISIOLGICO DEL COLESTEROL EL COLESTEROL SE REQUIERE PARA LA FUNCIN BIOLGICA NORMAL: Componente de todas las membranas celulares Precursor de otros esteroides: Cortisol, Progesterona, Estrgenos, Testosterona, cidos biliares EL EXCESO DE COLESTEROL PUEDE DAR COMO CONSECUENCIA: Cardiopata coronaria (CC) Xantomas DIABETES MELLITUS Y DISLIPIDEMIA EPIDEMIOLOGA EN MXICO HIPERCOLESTEROLEMIA COLESTEROL TOTAL PROMEDIO: 182.4 mg/dl (200 - 239 mg/dl): 21.1% (Hombres) 22.9% (Mujeres) (>240 mg/dl): 10.6% (Hombres y Mujeres PREVALENCIA DE TRIGLICERIDOS > 200 mg/dl: 24.3% > 150 mg/dl: 42.3%

LIPOPROTENA (a). Lp(a) Es una apo- B100 covalente unida por un puente disulfuro a una protena, la apoprotna (a). Densidad: 1.05-1.12.Tamao: 300 800 Kd. Niveles sricos de 25-30 mg/dL son elevados y patolgicos. Es un factor de riesgo independiente para la enfermedad arterial coronaria por su potencial trombognico ya que su estructura es homloga al plasmingeno. Junto con otras lipoprotenas que contienen apo-B provocan inflamacin y depsito de colesterol total.

NIVELES DE LPIDOS RECOMENDACIONES DE LA ADA Colesterol T. < 200 m/dl Triglicridos < 150 mg/dl Colesterol LDL < 100 mg/dl Colesterol HDL > 40 mg/dl CLCULO DE LA no-HDL-C *RECOMENDACIN DE LA NCEP No HDL-C = CT HDL Aceptable: < 160 mg/dL. Ideal: < 130 mg/dL. *Se refiere a todas las lipoprotenas que contienen apo-B aterognicas, incluye LDL, VLDL, remanentes de VLDL e IDL.

Establece el riesgo para enfermedad coronaria. HIPERLIPIDEMIAS PRIMERA EVALUACIN DE LPIDOS PREVENCIN PRIMARIA Adultos sanos (CT, HDL en ayunas Mayores de 20 aos: 1 vez cada 5 aos.) PREVENCIN SECUNDARIA Con Enfermedad (CT, LDL, HDL Y TG. Ateroesclertica: Cada 6 meses a un ao s hay alteracin.) NIOS: Efectuar despus de los 2 aos.

Pacientes homocigotos para genes que no producen receptores especficos. Prevalencia l por milln. Colesterol hasta de 1000 mg/dL. ndice de produccin para LDL elevados por aumento en la conversin de VLDL a LDL. LDL se elimina por mecanismos no dependientes de receptores.

*A menor edad el crecimiento origina mayor consumo de caloras en forma de grasas, dando lugar a datos errneos en los niveles de lpidos. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA FAMILIAR HETEROCIGOTA. Trastorno gentico transmitido como rasgo mendeliano dominante con penetrancia muy alta. Estn afectados la mitad de los familiares en 1er. grado incluyendo nios. En su forma Heterocigota prevalencia de 1: 500 personas en EU. Debida a mutaciones del gen del receptor de LDL. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA FAMILIAR HETEROCIGOTA. Niveles de Colesterol y Colesterol LDL elevados al nacer y permanecen as toda la vida. En adultos: Colesterol Total de 275 a 500 mg/dL. En heterocigocidad combinada (mutantecintico/ablacin), Col. T. De 500-800 mg-dL. VLDL y triglicridos normales. Colesterol-HDLnormal o bajo. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA. FAMILIAR HETEROCIGOTA. CUADRO CLNICO XANTOMAS EN: Tendones de Aquiles, Patelar y extensores de manos. Vlvula artica. Arco corneal 3a. dcada de la vida. Xantelasmas (prpados). *Aterosclerosis coronaria prematura. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA FAMILIAR HOMOCIGOTO.

HIPERCOLESTEROLEMIA 1a. FAMILIAR HOMOCIGOTO CUADRO CLNICO Xantomatosis que progresa con rapidez. Xantomas tuberosos y xantomas prominentes como placas en: Extremidades, Glteos. Pliegues interdigitales Y vlvulas articas. *Enfermedad coronaria agresiva y prematura, evidente en la infancia. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA. DFICIT FAMILIAR DE apo B 100. Trastorno autosmico dominante es una fenocopia de la HF. Se debe a mutaciones que sustituyen glutamina por arginina en el residuo 3500 y cisteina por arginina en el 3531. Esto disminuye la afinidad de la LDL por su receptor trastornando el catabolismo de LDL. La prevalencia y manifestaciones de las formas Heterocigota y homocigota son similares a las producidas por mutaciones del receptor de LDL.

CUADRO CLNICO Colesterol T. de 275 a 500 mg/dL. LDL elevadas. Puede haber xantomas tendinosos. Xantomas diseminados en axila, cuello y prpados Riesgo elevado de enfermedad coronaria. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA POLIGNICA. Numerosos genes interactan con factores ambientales para su presentacin. La mayora de la hipercolesterolemias moderadas son de ste grupo.

Se debe a produccin excesiva y disminucin del catabolismo de LDL.

CUADRO CLNICO El consumo de grasas saturadas y el colesterol, la edad y el nivel de actividad fsica afectan su gravedad. Colesterol T. de 250 a 350 mg/dL. Triglicridos y Colesterol HDL normales. Asintomtica hasta que se desarrolla enfermedad cardiovascular. Ausencia de xantomas. HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA FAMILAR. Trastorno autosmico dominante sin mutaciones. Disminucin de catabolismo de lipoprotenas ricas en triglicridos. Produccin excesiva de VLDL. Triglicridos de 200 a 750 mg/dL. Exclusivos de VLDL. Con triglicridos de VLDL muy elevados (independientemente de la causa) puede haber triglicridos de quilomicrones incluso despus de 14 horas de ayuno. PLASMA TURBIO. HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA FAMILAR. Asintomtica. Puede asociarse a un aumento del riesgo vascular. El menor riesgo CV se explica: Porque las lipoprotenas ricas en triglicridos de gran tamao no son atergenas. porque slo se pueden generar cantidades normales de LDL. HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA DFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEN-LIPASA. Trastorno autosmico recesivo por alteracin o ausencia de LPL que origina acumulacin masiva de quilomicrones plasmticos. Triglicridos mayores de 750 mg/dL. (2000 a 25000). VLDL aumento moderado. LDL y HDL disminuidas. Sospecha DX. : CAPA CREMOSA (quilomicrones) en la parte superior del plasma tras la incubacin a 4 grados C por una noche). Al restringir la ingesta de grasa de 10 a 15 gr/da X 3 a 5 das; los TG descienden rpidamente a cifras de 200 a 600 mg/Dl en 3 a 4 das. Confirmacin DX. : Falta de elevacin de LPL plasmtica despus de administrar 0.2 mg/Kg de heparina IV. (la heparina libera normalmente LPL de las superficies endoteliales). DATOS CLNICOS. Dolor epigstrico recurrente y pancreatitis evidente. Pueden existir xantomas eruptivos.

Las manifestaciones tienen lugar desde el nacimiento y pueden reconocerse en la infancia temprana o presentarse con un ataque de pancreatitis aguda o suero lipmico en el adulto. Los pacientes con estos trastornos no son obesos y tiene metabolismo de H. de C. normal, a menos que la pancreatitis disminuya la reserva de insulina. CUADRO CLNICO Hepatomegalia y esplenomegalia con presencia de clulas espumosas cargadas de lpidos. Infarto esplnico con dolor abdominal severo. Hiperesplenismo con anemia, granulocitopenia y trombocitopenia. HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA DFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEN LIPASA CUADRO CLNICO HIPERLIPEMIA RETINALIS -XANTOMATOSIS ERUPTIVA HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA DFICIT FAMILIAR DE apo CII. Trastorno autosmico recesivo, (raro), hay dficit funcional de LPL. El dficit de apoprotena CII altera la hidrlisis de los quilomicrones y VLDL, con acumulacin de una o las dos lipoprotenas en la sangre. Triglicridos ms de 750 mg/dL. El plasma puede ser lechoso. HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA DFICIT FAMILIAR DE apo CII. DIAGNSTICO: Se sospecha en nios o adultos con ataques recurrentes de pancreatitis, Y la ausencia de apo CII en la electroforesis en gel. Se confirma DX.: con transfusin de plasma (contiene abundante apo CII), que provoca un descenso espectacular de triglicridos.

HIPERLIPIDEMIA COMBINADA PRIMARIA HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA. Prevalencia de 0.5 al 1% en EU. Es el trastorno lipdico familiar ms frecuente en supervivientes de IAM. Se hereda de forma autosmica dominante. El primer caso detectado en una familia puede tener

hiperlipidemia combinada, hipertrigliceridemia aislada o niveles aislados de colesterol LDL. En algunas familias contribuyen al proceso: polimorfismos del gen de LPL y del grupo gnico de apo A I, apo C III, y apo A IV. En muchos individuos existe resistencia a la insulina por aumento del flujo de AGL que impulsa el ensamblaje y secrecin de lipoprotenas apo B 100. Triglicridos de 250 a 750 mg/dL. Colesterol T. de 250 a 500 mg/dL. Elevacin de VLDL y LDL. Asintomtica hasta desarrollo enfermedad vascular. DISBETALIPOPROTEINEMIA. Prevalencia 1: 10,000 personas. Se debe al estado homocigoto para apo E 2, una forma de apo E con defectos de unin. Triglicridos de 250 a 500 mg/dL. Colesterol T. de 250 a 500 mg/dL. LDL y HDL bajos. La hiperlipidemia y estigmas clnicos se presentan a los 20 aos. En personas ms jvenes puede haber hipotiroidismo u obesidad. En adultos: xantomas tuberosos o tuberoeruptivos en superficies extensoras de codos y rodillas. Xantomas planos de pliegues cutneos de color naranja (caroteno). Tolerancia a glucosa disminuida por hiperlipemia y obesidad. La enfermedad aterosclertica de las coronarias y de vasos iliaco y femorales es alta. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA Defectos genticos por deficiencia de HDL. Sin datos clnicos especficos. Historia familiar de HDL baja y enfermedad coronaria prematura. Objetivos del tratamiento: reduccin de LDL y elevacin de HDL. CLASIFICACIN Familiar. Enfermedad de Tangier. Deficiencia combinada de apo-AI y apo-AIII. Deficiencia de: Lecitina colesterol aciltranferasa (LCAT) Protena de transferencia de steres de Col. (PTEC). Enfermedad de ojo de pescado. APO-AI Milano.

Autosmica dominante HDL disminuidas en 50 %. LDL Y VLDL normales. Enfermedad coronaria temprana.

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR ENF. DE TANGER Raro, autosmico recesivo. Apo-AI y apo A-II disminuidas. HDL anormal que produce aumento de depsitos de steres de C en el S. retculo endotelial. Coloracin anaranjada de amgdalas. CT bajo. TG normales o ligeramente elevados. Esplenomegalia, anormalidades oculares y neuropata. *Sin ateroesclerosis prematura. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR DEFICIENCIA COMBINADA DE: apo-AI y apo-CIII. HDL muy baja (4 a 7 mg/dL.) Ateroesclerosis prematura severa con ausencia de apo-A1 y apo-CIII. Defecto gentico: Inversin de las porciones del DNA con genes para apo-A1 y apo-CIII. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR DEFICIENCIA DE LECITINA COLESTEROL ACIL TRANSFERASA (LCAT) Y PROTENA DE TRANSFERENCIA DEL ESTER DE COL. (PTEC) Disminucin de steres de col. y lisolecitina con defectos del procesamiento de las HDL. Anemia, IR, proteinuria, y opacidades corneales. Sin aumento del riesgo de aterosclerosis. La asociacin con IR origina hiperlipidemia secundaria.

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR ENFERMEDAD DEL OJO DE PESCADO Opacidades corneales (de ah su nombre). Disminucin de la actividad de LCAT sobre las HDL (que siguen siendo HDL precursoras discoides o esfricas. No se incrementa el riesgo de aterosclerosis. Se requiere transplante de crnea. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR APO A1 MILANO

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR FAMILIAR

Mutacin reportada en pacientes mayores de 80 aos. Valores bajos de HDL. A veces hipertrigliceridemia.

La disminucin del 1% de LDL, disminuye 2% el riesgo coronario. El aumento de cada mg/dL de HDL disminuye el R.C.V. en 2%. DIETA Y HBITOS DE VIDA GRASAS POLIINSATURADAS Representadas por los AG Omega 6 y 3. El Ac. Linoleico es el principal AG omega 6, se encuentra en: aceite de soya, maz, girasol y crtamo, disminuye las LDL. Ac. Omega 3, Ac. Eicosapentoico (EPA) y Ac. Docosahexenico, contenidos en: arenque, bagre, ostiones, salmn rojo, mejilln azul, pescadilla, trucha arco iris, sardinas, pulpo y atn.

A BETA - LIPOPROTEINEMIA FAMILIAR Disminucin marcada o ausencia de lipoprotenas que contienen apo-B (Q, VLDL Y LDL). Poco comn, se transmite en forma autosmica recesiva. Diarrea por mala absorcin de grasas. Retinitis pigmentaria atpica. Cifoescoliosis. Ataxia cerebelosa. Anormalidades eritrocticas (acantocitosis). Colesterol Total de 20-45 mg/dL. Mejora con suplementos de Vit. A y E HIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS. Hipotiroidismo. Hepatopata obstructiva. Sndrome nefrtico. Anorexia nerviosa. Porfiria aguda intermitente. Frmacos: Estrgenos, progestgenos, Ciclosporina, tiazidas, glucocorticoides. HIPERTRIGLICERIDEMIAS SECUNDARIAS. Obesidad. Diabetes M. Insuficiencia renal crnica. Lipodistrofia. Glucogenosis. Alcohol. Derivacin ileal. Estrs. Sepsis. Embarazo. Hepatitis aguda. Lupus eritematoso. Gammapata monoclonal: Mieloma mltiple, linfomas. Frmacos: Estrgenos, isotretinona, betabloqueadores, glucocorticoides, resinas secuestradoras de cidos biliares, tiazidas. DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO HBITOS DE VIDA

Eleva las HDL, disminuye los TG y la agregacin plaquetaria. DIETA Y HBITOS DE VIDA GRASAS MONOINSATURADAS cido Oleico, reduce el Colesterol Total. Lo contienen: EL Aceite de oliva, ajonjol, semillas de girasol, cacahuate, margarina, aguacate, nuez, almendras y crtamo.

GRASAS SATURADAS Con 50% o ms: Aceite de coco, manteca de cerdo, mantequilla, hgado, vsceras. De 10 a 50%: Carnitas, chicharrn, chorizo, tocino, carne grasa de cordero, chocolate, crema, queso chihuahua y amarillo, embutidos. DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DIETA

CONTENIDO DE COLESTEROL > 100 mg X 100 G DE ALIMENTO

DIETA Y

Sesos Hgado Chicharrn

1810 320 290

huevo salami

1200 115

pat de higado

351

queso doble crema 190 mayonesa queso crema queso de puerco hgado de pollo 123 113 243 140

pancita 280 camarn 161 chorizo 104 sardinas 112

OBJETIVOS DE LA DIETA: Disminuir las LDL, limitando la ingestin de grasas saturadas y colesterol. Eliminar: sobrepeso, tabaquismo, alcohol. EJERCICIO: Para elevar las HDL.

Mantequilla 228 Crema Carnitas 137 101

DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DIETA NDICE GLUCMICO DE LOS ALIMENTOS

GLUCOSA

100 %

Hojuelas de maz, zanahoria cocida, pur de papa, miel Pan blanco, arroz, chcharos, papas fritas, azcar Pan integral., arroz integral, pltano, galletas Pastas, All bran, avena, camote Mayonesa, helado, leche Frijoles, lentejas Cacahuates, alubias

80 - 90 70 - 79 60 69 50 59 30 39 20 29 10 19

Carbohidratos.50-60..50-60 Protenas ..10-20..10-20 Colesterol..<300mg/dl..<200mg/dl Sodio 1650-2400 mg..1650-2400 mg Alcohol..<30 g<30 g

DECISIN TERAPUTICA NCEP SEGN NIVELES SRICOS DE LDL (mg/dl) DIETA BASAL META Sin EC y < 2 FR..=o>160..<160 Sin EC y 2 FR..=0>130..<130 Con EC>100=o<100 FRMACOS BASAL META Sin EC y < 2 FR..=o>190<160 Sin EC y 2 FR..=o> 160..<130 Con EC=o>130.=o<100 * EC= Enf. Coronaria * FR= factores de riesgo

DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO DIETA FIBRA: 25 a 35 g/da. La soluble disminuye el CT y LDL. La insoluble no tiene accin. AGENTES ANTIOXIDANTES: Las vitaminas A, C y D de los alimentos protegen parcialmente la oxidacin de LDL. CALCIO: Suplementos de 2 g de Ca elemental disminuyen las LDL. El Ca de la dieta interfiere con la absorcin de grasas saturadas. ALCOHOL: Con TG normales, 65 ml de alcohol/da elevan las HDL de 5 a 12 mg/dL. NO ES TIL EL ALCOHOL PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA. FITOESTEROLES: Sitosterol inhibe absorcin de Colesterol en proporcin 1:1. Sitostanol de 1.8 -2.6 g/da disminuye el Colesterol T. en 10% y las LDL en 14%. PROTENA DE SOYA: 47 g/da: Reduce el Colesterol T. en 19.3%, Los TG en 10.5% y aumentan la HDL en 2.4%

DISLIPIDEMIAS. TRATAMIENTO FRMACOS ESTATINAS EZETIMIBA FIBRATOS SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES CIDO NICOTNICO DISLIPIDEMIAS. TRATAMIENTO ESTATINAS. ATORVASTATINA FLUVASTATINA LOVASTATINA PRAVASTATINA SIMVASTATINA ROSUVASTATINA ESTATINAS: MECANISMO DE ACCIN (2) Interfieren con la sntesis del colesterol por inhibicin competitiva de la HMG CoA reductasa. Disminuyen la sntesis heptica de colesterol reduciendo su poza celular. Aumentan la afinidad de los receptores de LDL, incrementando el catabolismo de LDL y VLDL. Reducen significativamente los niveles de LDL 30 a 40%. Disminuyen los TG en un 10 a 30 %. Incrementan las HDL en un 2 a 15%.

DIETAS DE LA FASE I Y II DEL NCEP (TOTAL DE CALORAS) COMPONENTES FASE I %

FASE II %

Grasas totales< 30< 30 Grasas saturadas..< 10< 7 Grasas poliinsaturadas< 10.10-15 Grasas monoinsaturadas10-25..50-60

ESTATINAS: QUMICA Y FARMACOCINTICA La lovastatina y la simvastatina son profrmacos inactivos que son hidrolizados en la vas gastrointestinales a los derivados betahidroxilos activos. La atorvastatina, la pravastatina, y la fluvastatina son frmacos activos en la forma administrada. 30 a 50% de la dosis de lovastatina y pravastatina se absorbe. Casi el 100% de la fluvastatina ingerida es absorbida. ESTATINAS: QUMICA Y FARMACOCINTICA Todos los inhibidores de la reductasa tienen una alta extraccin de primer paso por el hgado. La mayor parte del frmaco se excreta por la bilis y el 5-20% por la orina. El itraconazol (inhibidor potente de CYP 3A4 heptica), aumenta la concentracin srica de lovastatina. ESTATINAS NOMBRE PRESENTACIN mg. Atorvastatina 10, 20, 40 y 80 Fluvastatina 20, 40 y 80 Lovastatina 10, 20 y 40 Pravastatina 10, 20, 40 y 80 Rosuvastatina 10 y 20 Simvastatina 5, 10, 20, 40 y 80 HIPERCOLESTEROLEMIAS TRATAMIENTO

ESTATINAS INDICACIONES TRATAMIENTO DE TRASTORNOS CON HDL ELEVADA Hipercolesterolemia familiar, Heterocigtica y homocigtica. Hipercolesterolemia familiar por dficit de apo B 100. Hipercolesterolemia polignica. Hiperlipidemia combinada (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Disbetalipoproteinemia familiar (Enf. de beta amplia, hiperlipoproteinemia Tipo III) ESTATINAS: EFECTOS ADVERSOS LEVES Dispepsia, pirosis y dolor abdominal, en el 4 % de personas tratadas con estatinas. Erupcin eccematosa generalizada, por inhibicin de la sntesis de colesterol en la capa crnea de la piel. Todas la estatinas no presentan diferencias importantes entre ellas en cuanto a la frecuencia de estos efectos secundarios. ESTATINAS: EFECTOS ADVERSOS GRAVES HEPATOXICIDAD Elevacin de transaminasas relacionada con dosis. Reversible al interrumpir el frmaco, frecuencia 1%. El incremento persistente de TGO y TGP 3 veces lo normal justifica la interrupcin del tratamiento. Solucionado el aumento de transaminasas pueden reanudarse a dosis bajas. La hepatoxicidad es ms frecuente con la asociacin de frmacos txicos para el hgado y con alcoholismo.

HIPERCOLESTEROLEMIAS TRATAMIENTO

ESTATINA: EFECTOS ADVERSOS GRAVES MIOPATAS Debilidad extrema con aumento importante de creatina-cinasa.

Rabdomilisis con Insuf. renal (raro). La frecuencia de miopata se relaciona con dosis altas. Ms frecuente al asociar estatina con: - Ciclosporina A (30%). - Gemfibrozilo (5%) -Ac. Nicotnico (3%) -Eritromicina (3%) EZETIMIBA INHIBIDOR DE LA ABSORCIN INTESTINAL DEL COLESTEROL Su principal efecto sobre las lipoprotenas plasmticas es reducir las concentraciones de LDL. Ezetimiba se utiliza como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas. Puede usarse tambin combinado con estatinas.

Por lo tanto se concentra en su lugar de accin farmacolgica y la exposicin general a ezetimiba es muy baja. EZETIMIBA PRESENTACIN Tab. de 10 mg. Monoterapia. Tab. de 10 mg. de Ezetimiva con 10, 20 y 40 mg de Simvastatina. D O S I S. Ezetimiba 10 mg./da: Monoterapia noche. Ezetimiba/Simvastatina: Trat. combinado. 10 mg/10 mg/da. 10 mg/20 mg/da. 10 mg/40 mg/da. EZETIMIBA: EFECTOS ADVERSOS En general buena tolerancia. En monoterapia: aumento de transaminasas - 3 veces arriba de lo normal 0.5%. - Placebo 0.3%. En combinacin con simvastatina elevacin de transaminasas 3 veces ms de lo normal 1.3%. No se tienen informacin de casos de miopata con ezetimiba. DERIVADOS DEL CIDO FBRICO BEZAFIBRATO CIPROFIBRATO CLOFIBRATO FENOFIBRATO GEMFIBROZIL MECANISMO DE ACCIN Reduccin de las concentraciones de VLDL mediante el aumento de su metabolismo intravascular a travs del incremento de la actividad de LPL. Supresin de la liberacin de AGL a partir del tejido adiposo. Inhibicin de la sntesis heptica de los TG. Incremento de la secrecin de colesterol biliar y del catabolismo de LDL, mediado por el receptor LDL. Reducen la concentracin de triglicridos aumentando la eliminacin y disminuyendo la produccin de algunas de las lipoprotenas que los transportan. Aumento de la eliminacin de las lipoprotenas que transportan los TG. Disminucin de la produccin de las lipoprotenas ricas en triglicridos. Los fibratos aumentan la concentracin de las HDL en el humano por varios mecanismos: El aumento de la actividad de la lipasa lipoproteica.

EZETIMIBA: MECANISMO DE ACCIN Interfiere con la absorcin de colesterol en el intestino delgado. Por lo anterior disminuye la reserva heptica de colesterol. En un intento por restablecer la homeostasis del colesterol heptico, aumenta la actividad de los receptores de LDL hepticos y se acelera la eliminacin de las LDL del plasma. La mayor parte del colesterol de la luz intestinal es de origen biliar y no diettico. Por tanto el bloqueo de colesterol con ezetimiba, reduce las concentraciones plasmticas de LDL, an en pacientes con dieta sin colesterol. Ezetimiba no necesita a los transportadores de colesterol ABC-G5 o ABC-C8 para su actividad. Su mecanismo por tanto es diferente al de los steres de estanol o esterol vegetal, que tambin interfieren con la absorcin de colesterol. No provoca una mala absorcin generalizada de las grasas. Carece de efecto sobre la absorcin intestinal de: -Triglicridos - Vitamina A - Vitamina D - Ac. Biliares - Etinilestradiol - Progesterona. EZETIMIBA: MECANISMO DE ACCIN (3) Despus de su ingestin, ezetimiba se convierte en el intestino en su glucurnido que tiene mayor potencia en la inhibicin de la absorcin de colesterol. El glucurnido experimenta una amplia circulacin enteroheptica y la excrecin predominante del frmaco es por va intestinal. Menos del 11 % por rin. Despus de la glucuronizacin ms del 95% del frmaco se encuentra en la luz o en la pared intestinal.

Aumento de la sntesis de las apoprotenas AI y AII, las cuales son los constituyentes principales de las HDL. Disminucin de la tasa de depuracin de las HDL. FIBRATOS: EFECTOS PLEIOTRPICOS Modifican la progresin de una placa de ateroma. La mayora reducen la concentracin de algunos factores de coagulacin, mejoran la fibrinolisis y disminuyen la reactividad plaquetaria. El Cipofibrato, el Fenofibrato y el Bezafibrato disminuyen la concentracin de fibringeno entre 12 -25%. Como consecuencia, la viscocidad sangunea disminuye. Otros factores de coagulacin modificados por fibratos: - Inhibidor del activador de plasmingeno 1 (PAI-1). - Plasmingeno. - Factor VII. Cambios mnimos en la glucemia de ayuno y PP. Aumento leve, pero estadsticamente significativo, en la sensibilidad a la insulina de los tejidos perifricos, relacionado a la disminucin de la concentracin de AGL en suero. Disminuyen la produccin de IL-6, IL-1 y 6 Ketoprostaglandina F1a, los cuales son mediadores del proceso de proliferacin de clulas musculares y de la inflamacin. Este efecto parece ser mediado por la supresin de segundos mensajeros que inducen inflamacin como el factor nuclear kB y la protena activadora-1. Por esta misma accin , los fibratos pueden inducir apoptosis de diversos tipos de clulas de la placa de ateroma. DERIVADOS DEL AC. FBRICO: INDICACIONES HIPERTRIGLICERIDEMIAS FAMILIAR - Reduccin de TG: 20-60%, - LDL:Bajan de 5-25% pero en ocasiones - HDL aumentan en un 10-25%). DFICIT FAMILIAR DE LPL. DFICIT FAMILIAR DE APO CII. HIPERLIPIDEMIA COMBINADA: (Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia) DISBETALIPOPROTEINEMIA (HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III). DERIVADOS DEL ACIDO FBRICO PRESENTACION Y DOSIS FRMACO Bezafibrato Bezafibrato AP Ciprofibrato PRESENTACIN 200 mg Tabs. 400 mg Tabs. 100 mg Caps. DOSIS mg/da 200-600 400 100

Fenofibrato Gemfibrozil

160 mg Caps. 600 mg Tabs.

160 600-1200

DERIVADOS DEL AC. FBRICO: EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES Clculos biliares (aumentan la capacidad litgena de la bilis). Dispepsia, nusea, diarrea, dolor abdominal. Disminucin de la libido. RAROS Cefalea, insomnio, alopecia. Rash cutneo, arritmia ventricular. Debilidad muscular, Miositis, aumento de creatinkinasa. Potencian la accin de warfarina. Hiperhemocisteinemia. Deterioro reversible de la funcin renal.

CIDO NICOTNICO El cido Nicotnico o Niacina es el hipolipemiante ms antiguo (40 aos). Es una vitamina B. MECANISMO DE ACCIN Y METABOLISMO Reduce la liplisis en el tejido adiposo con disminucin de la produccin heptica de VLDL. Favorece la degradacin intracelular de apo-B en el hepatocito por inhibicin de la sntesis de triglicridos. Disminuye la sntesis de Lp (a). Eleva las concentraciones de C-HDL ms que ningn otro frmaco modificador de los lpidos, por retrazo en la eliminacin de HDL. Se absorbe de manera rpida y completa en estmago e intestino delgado. El 90% de una dosis oral se excreta por orina en forma de frmaco original o de sus metabolitos.

CIDO NICOTNICO: PRESENTACIN Y DOSIS LIBERACIN INMEDIATA. Comp: 5, 100, 250, 1000 mg. Dosis inicial: 50 mg. Margen de dosis: 500 a 2000 mg. 3 veces al da. 3 veces al da.

LIBERACIN PROLONGADA. Comp.:250, 375, 500, 750, y 1000 mg. Dosis inicial: 500 mg. al da.

Margen de dosis:

500 a 2000 mg.

al da.

COMP. DE CIDO NICOTNICO LP 1000 MG. Y LAROPIPRANT 20 MG. Laropiprant: Potente antagonista selectivo del receptor de la prostaglandina D2 (PGD 2) subtipo 1 (DP1). Laropiprant suprime el rubor mediado por PGD2 asociado con la administracin de niacina.

3.- Formacin de iodotirosinas. 4.- Acoplamiento y formacin de iodotironinas. 5.- Protelisis de tiroglobulina. 6.- Secrecin. 7.- Deiodacin de iodotirosinas. 8.- Iodo reutilizado. 9.- Iodo excretado.

DOSIS: Un comp. Por la noche Despus de 4 semanas aumentar a 2 comp. Por la noche. BOCIO TIROIDES ANATOMA Color gris rosada, Consistencia intermedia 6 cm de ancho por 3 de alto. 18 mm de grueso Peso: nios 2 Gr. Adultos 30 Gr. Se origina del endodermo a partir da 17 de la gestacin. Llega a su sitio definitivo a la 7. Semana. Flujo sanguneo alto: 4-6 ml/g/min. (2-3% gasto del cardaco Arterias tiroideas Sup. ramas de cartida externa. Porcin inferior tronco tirocervical, rama de la subclavia. Red venosa: se forma el plexo tiroideo que drena a venas yugulares, tronco braquioceflico y tirolinguofacial Inervacin: a travs de los ganglios simpticos cervicales y del parasimptico por el nervio vago. Los Nervios larngeos recurrentes pasan entre la trquea y el esfago. La G. paratiroides se localizan en su cara posterior. FOLCULO TIROIDEO Unidad anatmica y funcional. Esfrica compuesta por una capa de clulas epiteliales cuboides Clulas Foliculares A, de su tamao depende la actividad glandular. Rodean la luz folicular que contiene el coloide, constituido en 75-90% por Tg. 20 a 40 folculos forman un lbulo irrigado por una sola arteria. La actividad entre los lbulos es diferente. BIOSNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS 1.- Captacin del yodo. 2.- Oxidacin.

BIOSNTESIS DE H. TIROIDEAS.(a) CAPTACIN DEL YODO OXIDACIN Y ORGANIFICACIN 1.- El yodo es captado y transportado hacia el interior de las clulas por una protena acarreadora. 2.- La oxidacin del yodo se efecta por la peroxidasa tiroidea (TPO), esta reaccin proviene de perxido de H , (H2O2) originado a partir de NADH y NADPH. 3.-Formacin de iodotirosinas. La iodinacin de residuos de tirosina en la Tiroglobulina (TG), produce iodotirosinas inactivas, 4.- Las H. activas, estn unidas a la TG por uniones peptdicas. La unin de dos MIT origina la Diyototironina (DIT). La fusin de una DIT ms una MIT da lugar a la Triyodotironina (T3). De la unin de dos DIT se deriva una molcula de T4 Tetrayodotinonina (T4). El acoplamiento est medida por la peroxidasa. Es estimulado por la TSH e inhibido por las tionamidas. 5.- Por estimulacin de TSH las H. tiroideas que se encuentran en la TG del coloide folicular, pasan por endocitosis al EIC. 6.-Las vesculas formadas se unen a los lisosomas en donde se realiza la protelisis por proteasas. La T3 Y T4 son secretadas a la circulacin por exocitosis a travs de microtbulos, por estimulacin de la TSH. - La TRH producida en el hipotlamo llega a las clulas tirotropas de la hipfisis anterior a travs del sistema portalhipotalmico-hipofisario. - La TRH estimula la sntesis y liberacin de TSH. - En el hipotlamo y la hipfisis, la T- 3 es principalmente la que inhibe la secrecin de TRH y TSH. - La T-4 se convierte en T-3 por monodesyodacin en los tejidos neural, hipofisario y perifricos.

HORMONAS TIROIDEAS: SECRECIN SE LIBERAN POR DA 80-120 ug de T4 26-36 ug de T3 Contenido total de yodo tiroideo: 600 mg. T4 200 mg/g. T3 15 ng/g. Tetraiodotinonina o Tiroxina (T- 4). Vida media: seis a doce das. Triiodotironina o (T- 3). Vida media: 24 horas. Actividad biolgica de T- 3, es tres a cinco veces superior a T- 4. EFECTOS DE TSH SOBRE LA TIROIDES

SE ASOCIA A OTROS FACTORES QUE LA FAVORECEN: Nutricionales. Genticos. Inmunolgicos. Pubertad. Gestacin. Lactancia. AGENTES BOCIGENOS NATURALES. PRODUCEN BLOQUEO DE LA SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS: Col, brcoli. Coliflor, col de Brcelas. Nabo, yuca. Soya, nueces, espinacas. Agua con exceso de flor o cloro. Dietas altas en calcio, yodo y nitratos. OTROS AGENTES BOCIOGNOS NATURALES Yoduros de la Amiodarona. de algas marinas. BOCIGENOS DBILES Fenoles, Ftalatos. Piridinas. Hidrocarburos poliaromticos que se encuentran en el agua de desperdicio industrial.

BOCIO DEFINICIN Crecimiento de la glndula tiroides. Independientemente de: - La etiologa - Y estado de funcin. BOCIO CLASIFICACIN BOCIO ENDMICO: Afecta al 10% o ms de la poblacin y se considera como problema de salud pblica. BOCIO ESPORDICO: Se presenta en zonas no endmicas. BOCIO DIFUSO: Crecimiento generalizado de la glndula y sin ndulos. BOCIO NODULAR: Uninodular y multinodular. BOCIO: Funcionante y no funcionante. BOCIO ETIOLOGA DEFICIENCIA DE IODO EN LA ALIMENTACIN. DROGAS O COMPUESTOS BOCIGENOS. INGESTIN DE BOCIGENOS NATURALES. DISHORMONOGNESIS. FACTORES AUTOINMUNES.

DROGAS O COMPUESTOS BOCIGENOS, Actan INHIBIENDO LA OXIDACIN Y ACOPLAMIENTO DE YODO: Carbimazol. Metimazol o Tiamazol. Propiltiuracilo. Perclorato. INHIBEN LA OXIDACIN Y ACOPLAMIENTO DEL YODO Y DISMINUYEN SU CAPTACIN E INTERFIEREN CON LA TIROSINA. Aminoglutetimida, PAS. Metilxantinas. Litio, cobalto. Resorcinol, Sulfonilureas. Tiocianato y medicamentos iodados. DISHORMONOGNESIS TIROIDEA 1.- DEFECTOS EN EL RECEPTOR A TSH O POSTRECEPTOR: Rara, se distingue por ausencia de bocio se confunde con el hipotiroidismo congnito atiresico. 2.- DEFECTO EN LA CAPTACIN DE IODO: Rara con carcter autosmico recesivo. Involucra el transporte activo del yodo, cuya concentracin est disminuida. El aporte de yodo con mecanismo pasivo, dependiente de su concentracin extracelular y que es insuficiente.

DEFICIENCIA DE YODO EN LA ALIMENTACIN. Menos de 50 ug/da aumenta la frecuencia.

3.- DEFECTO DE LA CAPTACIN DE YODO. CUADRO CLNICO Cretinismo con bocio nodular grande. Biopsia con cambios hiperplsicos o coloides con disminucin del yodo intratiroideo. La administracin de yodo a dosis altas permite la sntesis de hormonas tiroideas. En caso de compresin de rganos del cuello est indicada la ciruga. 4.- DEFECTO DE LA ORGANIFICACIN Padecimientos secundarios a organificacin insuficiente por: Pobre actividad de la peroxidasa y produccin inadecuada de perxido de hidrgeno. CUADRO CLNICO: SNDROME DE PENDRED Bocio congnito secundario a dficit de peroxidasa y sordera neurosensorial parcial o completa. El hipotiroidismo se presenta en el 4-10% de las sorderas congnitas. La elevacin de TSH y la descarga positiva al perclorato as como las pruebas auditivas son definitivas para el diagnstico. 5.- DEFECTO DE LA SNTESIS DE TIROGLOBULINA Cuadro poco comn, secundario a varios mecanismos que dan como resultado una Tg alterada. 6.- DEFECTO DE LA DESHALOGENASA. Origina una falla en la reutilizacin del iodo endgeno. La deshalogenasa est disminuida en el 60% de los casos. Las iodotirosinas son eliminadas por la orina. Si la ingesta de yodo no compensa la prdida se produce bocio e hipotiroidismo. Se transmite en forma autosmica recesiva. OTRAS CAUSAS DE CRECIMIENTO TIROIDEO Tiroiditis crnica de Hashimoto. Tiroiditis subaguda. Lesiones benignas, adenomas. Lesiones malignas, carcinomas. BOCIO PATOGNESIS En el bocio con dishormonognesis o deficiencia grave de yodo, hay deterioro de la sntesis hormonal, y secundariamente Aumento de secrecin de TSH. La TSH produce hiperplasia tiroidea difusa, hiperplasia focal con necrosis y hemorragia al final desarrollo de nuevas reas de hiperplasia focal. En la etapa inicial, la hiperplasia es dependiente de TSH; ms tarde los ndulos se hacen autnomos. El bocio difuso no txico dependiente de TSH progresa con el tiempo a bocio multinodular, txico o no txico, independiente de TSH en la membrana celular.

Las mutaciones de este oncogen (gsp) se han encontrado en proporcin alta en los ndulos de pacientes con bocio multinodular. La activacin crnica de la protena G, causa proliferacin de clulas tiroideas e hiperfuncin, incluso con TSH suprimida.

BOCIO CLASIFICACIN OMSS ESTADIO I: Crecimiento detectable solo palpacin. ESTADIO II: Bocio palpable y visible con cuello hiperextendido. ESTADIO III: Bocio visible en el cuello posicin normal. ESTADIO IV: Bocio que se identifica a distancia.

por

en

BOCIO CUADRO CLNICO ETAPA DE HIPERPLASIA DIFUSA Crecimiento simtrico, consistencia variable y lisa. Manifestaciones compresivas locales raras en este perodo. Hallazgo de exploracin o detectado por el paciente o sus familiares. BOCIO DIFUSO

BOCIO DIFUSO VOLUMINOSO BOCIO CUADRO CLNICO BOCIO NODULAR Presente como ndulo nico en lbulo. DE ACUERDO A TAMAO PUEDE SER: Palpable mayor de un cm. de dimetro.

Visible a distancia y palpable. BOCIO NODULAR BOCIO MULTINODULAR Ms o menos simtrico, blando y lobulado, de larga evolucin. De grandes dimensiones mamelonado. En ocasiones hay sntomas de compresin traqueal y esofgica, por hemorragia dolor, disnea o estridor. BOCIO MULTINODULAR PATOLOGA a) BOCIO COLOIDE DIFUSO. b) BOCIO NODULAR. c) BOCIO NODULAR DE LARGA EVOLUCIN CON HEMORRAGIAS, QUISTES Y CALCIFICACIONES

BOCIO TRATAMIENTO PROFILAXIS ADMINISTRACIN DE YODO Uso generalizado de sal yodada. Pan yodado. INTRODUCCIN DE YODUROS EN: Fertilizantes. Alimentos animales. Conservadores de alimentos. Adultos: 100 a 150 ug/da. Nios 150 a 300 ug/da. En algunos casos esto causa tirotoxicosis por existencia de ndulos autnomos que cuando reciben cantidad adecuada de yodo hace aparente la hiperfuncin (hipertiroidismo de Jod Basedow). BOCIO SIMPLE: L-tiroxina 100 a 200 ug/da, (para suprimir TSH). Valoracin de respuesta cada 3 a 6 meses. Remisin en 90%. BOCIO NODULAR: L-tiroxina menos efectiva Remisin en 50%. CIRUGA: En caso de compresin de vas areas o digestivas o sospecha de CA. NDULO TIROIDEO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GLNDULA TIROIDES EXPLORACIN FSICA 1.- Obsrvese el cuello, con luz proveniente de atrs del examinador. 2.- Pedir al paciente que degluta un trago de agua. 3.-Observar la glndula cuando se desplaza hacia arriba y abajo. 4.- Detectar anormalidades en hiperextensin y con el cuello en posicin normal. 5.- A menudo se puede apreciar el crecimiento y los ndulos. 1.- Examnese desde el frente. 2. Palpar la parte anterior de la glndula con ambos pulgares. 3.- Presionar con suavidad hacia abajo con un pulgar, en un lado de la glndula mientras se palpa con el otro pulgar el lado opuesto.

BOCIO DIAGNSTICO CLNICO IDENTIFICACIN DE ANTECEDENTES Geogrficos, familiares, alimenticios. Uso de medicamentos bocigenos. Sntomas de compresin (disfagia, disnea o disfona). BOCIO DIAGNSTICO LABORATORIAL BOCIO SIMPLE: T3T, T4T, TSH, ITL normales. PROBABLE TIROIDITIS AUTOINMUNE: TSH elevada con T4T normal. TIROIDITIS AUTOINMUNE: Anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa positivos. BOCIO DIAGNSTICO GABINETE GAMMAGRAFA BOCIO DIFUSO: Informacin por imagen no importante. BOCIO MULTINODULAR: Identifica reas focales con captacin aumentada (Ndulos calientes) o disminuida (ndulos fros). ULTRASONIDO til para vigilar el crecimiento del bocio. Deteccin de cambios qusticos en uno o ms lbulos, que presentan hemorragia previa y necrosis.

4.- Rotar el lbulo con suavidad hacia delante y palpar mientras que el paciente deglute.

ETIOLOGA NDULOS TIROIDEOS ADENOMAS BENIGNOS FOLICULAR. - Coloide o macrofolicular. Fetal. Embrionario. De Clulas de Hurtle. RAROS: Teratoma, lipoma, hemangioma. NDULO TIROIDEO CLASIFICACIN. TIPO DE LESIN % Adenoma.36 Quiste..15 - 25 Carcinoma..10 30 Tiroiditis..2 Bocio12 NDULO TIROIDEO CLASIFICACIN. POR GAMMAGRAFIA. % Ndulo no funcionante O hipofuncionante.84

GLNDULA TIROIDES EXPLORACIN FSICA 1.- Colocarse a espaldas del paciente utilizando tres dedos medios en cada lbulo. 2.- Hacer que el paciente degluta para detectar desplazamiento de la glndula, identificar consistencia, forma, presencia de ndulos y dolor a la palpacin.

GLNDULA TIROIDES EXPLORACIN FSICA Palpacin bimanual a espaldas del paciente Se puede medir el tamao de cada lbulo o de los ndulos tiroideos, al dibujar primero un perfil sobre la piel. NDULO TIROIDEO DEFINICIN Y PREVALENCIA Neoformacin bien delimitada localizada en una glndula tiroidea de caractersticas normales. Prevalencia en EE.UU entre 4-7%. Predomina en el gnero femenino, proporcin 4:1. Presente en todas las edades. La frecuencia aumenta con la edad. PREVALENCIA EDAD % Lactantes......1 11 a 18 aos.1.5 Adultos.. 4 Mayores de 60 aos.......5 ETIOLOGA NDULOS TIROIDEOS BENIGNOS Tiroiditis focal. Porcin dominante del bocio multinodular. Quiste tiroideo, paratiroideo o tirogloso. Agenesia de un lbulo tiroideo. Hiperplasia o cicatriz remanente post-quirrgica. Hiperplasia remanente a I-131.

Ndulo tiroideo funcionante..10.4 Ndulo tiroideo hiperfuncionante..5.6 NDULOS TIROIDEOS Hiperfuncionantes Malignidad rara10% Tibios y fros5 - 8% Malignidad. En 90% el gammagrama no til para valorar malignidad. *Ndulos palpables o detectables por gammagrafa, dimetro de 10 mm en adelante. NDULO TIROIDEO CLASIFICACIN POR ULTRASONIDO. SLIDO. QUSTICO. (Esta imagen disminuye posibilidad de malignidad). MIXTO. El ECO AYUDA A: Valorar eficacia de tratamientos supresivos con H. tiroideas. Detectar adenomegalias. Sirve de gua para la BAAF o con fines teraputicos. NDULO TIROIDEO CITOLOGA. ES EL ESTNDAR DE ORO PARA DETERMINAR LA NATURALEZA DEL NDULO NICO (NO CAPTANTE). CARACTERSTICAS: Bajo costo. Con muestra adecuada y Patlogo experto: * Sensibilidad 50 a 97%.

* Especificidad 70 a 100%. NDULO TIROIDEO: DIAGNSTICO SOLICITAR: ULTRASONIDO Y TSH. TSH SUPRIMIDA: Efectuar gammagrama para diagnosticar adenoma hiperfuncionante o bocio multinodular txico. TSH NORMAL y ndulo slido y fro: BAAF. BAAF COMPATIBLE CON MALIGNIDAD: Ciruga. BAAF RESULTADO BENIGNO: Supresin con H. Tiroideas. BAAF SOSPECHOSO O INDETERMINADO: Repetir biopsia.

ndulos linfticos firmes. Metstasis distantes. Factores sricos: Calcitonina srica elevada.

Tcnica de rastreo Con I-12 o TcO4 99m Ultrasonido Biopsia con aguja

Ndulo fro. Slido o semiqustico. Maligno o sugerencia De malignidad.

FACTORES DE RIESGO PARA NDULOS BENIGNOS Antecedentes: Antec. Fam. de bocio benigno Residencia rea endmica de bocio. Caractersticas Mujer anciana, fsicas: Ndulo blando. Bocio multinodular. Factores sricos: Ttulo alto de autoanticuerpos tiroideos. NDULO TIROIDEO BENIGNO FOTO DERECHA: FOTO IZQUIERDA: EN REPOSO CON DEGLUCIN FACTORES DE RIESGO PARA NDULOS BENIGNOS (2) Tcnica de rastreo Con I-123 o TcO4 99m: Ndulo caliente. Ultrasonido: Quiste (puro). Biopsia con aguja: Aspecto benigno al examen citolgico.

Tratamiento con T4, (Supresin de TSH Sin regresin Durante 3 6 meses) NDULO TIROIDEO RELACIN CON CA. Gnero masculino. Edad, extremos de la vida. Antecedentes Familiares de CA tiroideo (medular) Historia previa de radiacin del cuello. DATOS CLNICOS PARA SOSPECHA DE NEOPLASIA Crecimiento Rpido. Consistencia firme. Fijacin a planos profundos. (Disfona). Adenopata sugestiva de malignidad.

Tratamiento con T4, (Supresin de TSH REGRESIN Durante 3 6 meses): FACTORES DE RIESGO NDULOS. MALIGNOS Antecedentes: Antec. Fam. de CA medular tiroideo. Radiacin teraputica previa en cabeza o cuello, crecimiento reciente de ndulo, ronquera, disfagia/obstruccin. Caractersticas Nio, adulto joven, varn Fsicas: ndulo firme, solitario, distinto del resto de la glndula (ndulo dominante), parlisis de cuerdas vocales,

HIPERTIROIDISMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

HIPERTIROIDISMO DEFINICIN Sndrome secundario al exceso de hormonas tiroideas disponibles a nivel del receptor, por hiperactividad del tiroides. TIROTOXICOSIS Sndrome que se presenta cuando los tejidos se exponen a concentraciones altas de hormonas tiroideas circulantes, incluye la ingestin exgena y las endgenas procedentes del tiroides o de sitios ectpicos ETIOLOGA Enfermedad de Graves Basedow o bocio txico difuso. Bocio txico nodular: - Uninodular o Enfermedad de Plummer. - Multinodular. Carcinoma tiroideo (folicular). Tiroiditis: - Crnica (Hashimoto). - Subaguda Linfoctica indolora. Tirotoxicosis por ioduros exgenos o Enfermedad de Jod-Basedow Struma ovarii Tumor hipofisiario productor de TSH Tumores productores de estimulantes tiroideos - Coriocarcinoma Carcinoma de clulas embrionarias del testculo Tirotoxicosis iatrognica y ficticia HIPERTIROIDISMO CAUSAS Tirotoxicosis por Inflamacin Tiroiditis de evolucin subaguda Tiroiditis indolora (silente) Amiodarona Radiacin Infarto de adenoma Tirotoxicosis facticia

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW - Es la ms frecuente 70 a 80%. - El sndrome presenta tres o ms de las siguientes caractersticas: Tirotoxicosis. Bocio. Oftalmopata (exoftalma). Dermopata (mixedema pretibial). ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW Trastorno autoinmune, hereditario. Causado por Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). Se desarrolla en personas genticamente seleccionadas. Un estmulo (toxina, Infeccin por Yersinia enterocoltica u otras), origina alteraciones que terminan produciendo anticuerpos que al unirse al receptor de TSH estimulan la sntesis de hormonas tiroideas. Existe un defecto en linfocitos T supresores (Ts) Ello permite a los linfocitos T cooperadores (TH) estimular a los linfocitos B para sintetizar ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS. La Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI) es la fuerza directriz de la TIROTOXICOSIS. Uno de los anticuerpos est dirigido contra el sitio del receptor de TSH en la membrana de la clula tiroidea. Este anticuerpo (TSH-R stim) tiene la capacidad para estimular a dicha clula para que aumente su CRECIMIENTO Y FUNCIN. La presencia del anticuerpo circulante se correlaciona con la ACTIVIDAD Y RECADA DE LA ENFERMEDAD. Tg Ab = Ac. Antitiroglobulina. TPO Ab = Ac. Antiperoxidasa o antimicrosomal. Ag = Antgeno. Ab = anticuerpo ENFERMEDAD DE GRAVES PATOLOGA DE TIROIDES ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW Y TABAQUISMO El tabaquismo influye en la presentacin de oftalmopata y EGB. Los fibroblastos de la rbita cultivados en condiciones de hipoxia, como a las que se someten los fumadores, origina depsitos de glicosaminoglicanos con retencin de agua y edema de los msculos de la rbita.

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO Enfermedad de Graves-Basedow Bocio nodular Multinodular txico HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO Adenoma hipofisiario Resistencia hormonas tiroideas

Ms de un cigarrillo al da origina un riesgo para oftalmopata en EGB de 2 veces mayor a los no fumadores. Con 6 cigarros a o ms al da, un hipertiroideo tiene 69% ms posibilidades de hacer oftalmopata. ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW Afecta ms a mujeres que a hombres proporcin 4:1. Ms frecuente en la 3 y 4 dcadas. Puede presentarse en cualquier etapa desde el recin nacido. En los varones es ms severa y resistente al tratamiento. Evolucin variable en 25 % de casos hay remisin espontnea en otros es intermitente o progresiva. La mortalidad de la tirotoxicosis no tratada es de 10-40%. ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW CUADRO CLNICO SNTOMAS % Nerviosismo.99 Hiperhidrosis...91 Intolerancia al Calor.......................89 Palpitaciones..89 Fatiga.88 Prdida de peso.85 Disnea75 Debilidad..70 Hiperorexia..65 Molestias en ojos.. 54 >frecuencia de Evacuaciones 33 Diarrea..23 Anorexia...9 Estreimiento.4 Aumento peso.2 Taquicardia100 Bocio..97-100 Alteraciones cutneas...97 Temblor.97 Aleteo.77 Alteraciones oculares....71 Fibri. Auricular10 Esplenomegalia10 Ginecomastia10 Vitligo1

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW CUADRO CLNICO

El proceso inflamatorio en los msculos de la rbita puede deber a: Sensibilizacin de los linfocitos T citotxicos (Tc) o clulas asesinas, contra antgenos orbitales en relacin contra anticuerpos citotxicos. La tiroides y el ojo pueden estar unidos por un antgeno comn en la tiroides y los fibroblastos orbitales. No est claro qu desencadena a esta cascada inmunitaria. Tg Ab = anticuerpo antitiroglobulina. TPO Ab = anticuerpo antiperoxidasa o antimicrosomal. Ag = antgeno. Ab = anticuerpo ENFERMEDAD ALTERACIONES OCULARES OFTALMOPATA NO INFILTRATIVA (clases 0 y 1) SE DEBE: Aumento de la actividad del S. simptico o por alteracin intrnseca del msculo elevador del prpado superior; no

es exclusiva de la EGB y mejora al controlarse la tirotoxicosis. OFTALMOPATA INFILTRATIVA Aparente en 2/3 partes de los pacientes se desarrolla junto con el hipertiroidismo (70%), antes o despus de su control. Es secundaria a enfermedad autoinmune rganoespecfica, linfocitos dirigidos a msculos extraoculares y grasa retroorbitaria. Estimulacin de la produccin de mucopolisacridos por clulas del sistema retculo endotelial. ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW ALTERACIONES OCULARES GRADO CAMBIOS OCULARES

PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA LABORATORIO

CLASE

Sin Sntomas o signos. 1 Solo signos (Retraccin, palpebral, mirada fija). 2Afeccin de T. blandos, con Sntomas y signos. 0 Ausente. A Mnimo. B Moderado. C Marcado. 3 Proptosis. O < 23 mm. A 23 24 mm. B 25 27 mm. c > 28 mm. 4 Afeccin de msculos extraoculares. A Limitacin movimientos, mirada fija. B Evidente restriccin de movimientos. C Fijacin de un globo o ambos. 5 Afeccin corneal. O Ausente. A Mancha de crnea. B lcera. C Necrosis, perforacin. 6 Prdida de la visin. O > 0.67 *(0.67 = 20/30 como decimal) A 0.67 0.33 *(0.33 = 20/60 como decimal) B 0.33 0.19 *(0.10 = 20/200 como decimal) C < 0.10 *(1.0 = 20/20 como decimal) ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW OFTALMOPATA ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW PARLISIS TIROTXICA PERIDICA Ataque sbito de parlisis flccida e hipopotasemia. Puede ceder de manera espontnea. SE PREVIENE CON: Bloqueo beta adrenrgico. Desaparece con el tratamiento adecuado de la tirotoxicosis. PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA ENF. DE GRAVES BASEDOW EXMENES DE LABORATORI0 DIAGNSTICO DE HIPERTIROIDISMO T4T y T3T elevadas, TSH baja T3T alta, T4T normal, TSH baja: Tirotoxicosis por T3. T4T alta,T3T normal, TSH baja: Hipertiroidismo porT4 Determinar T3L Y T4L por capacidad alterada de unin de TBG. Captacin de I - 131 a las 24 hs. Aumentada.

Prueba de estimulacin con TRH, con respuesta de TSH abolida. BOCIO MULTINODULAR TXICO Es la segunda causa de hipertiroidismo (25%). Se presenta en individuos mayores de 50 aos. Antecedentes de bocio de varios aos de evolucin. Corresponde a una etapa tarda de un bocio inicialmente difuso, que pasa a ser multinodular no txico y al final txico.

ADENOMA HIPERFUNCIONANTE CUADRO CLNICO

BOCIO MULTINODULAR TXICO CUADRO CLNICO PREDOMINAN LAS MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES. Taquicardia, fibrilacin auricular, arritmia. Insuficiencia cardaca con respuesta pobre a digital. En ocasiones prdida ponderal, nerviosismo. Debilidad, atrofia muscular, temblor e hiperhidrosis. Ausencia de oftalmopata.

BOCIO UNINODULAR O ENF. DE PLUMMER. CUADRO CLNICO Datos clnicos moderados, ausentes o vagos (hipertiroidismo aptico). Prdida de peso, debilidad. Palpitaciones, taquicardia, intolerancia al calor. No oftalmopata, ni dermopata. Al examen fsico evidencia de un ndulo en uno de los lbulos con escaso tejido tiroideo en el otro. HIPERTIROIDISMO APTICO Se presenta en ancianos ms de 60 aos. Datos clnicos restringidos a un solo sistema: Cardiovascular, Digestivo, SNC o musculoesqueltico. MANIFESTACIONES SOBRESALIENTES: Insuficiencia cardaca, fibrilacin auricular. Diarrea crnica, hiporexia, prdida de peso. Cuadros de psicosis. HIPERTIROIDISMO POR T3 Frecuencia 5 %. Solo est elevada la T3. Puede presentarse en cualquiera de las formas de tirotoxicosis (Enf. de Graves B.,Bocio multinodular y adenoma txicos). Sin tratamiento desarrolla anormalidades tpicas del hipertiroidismo (T4T y Capt. de I-131 elevados). HIPERTIROIDISMO POR T4. Se ve en hipertiroideos con una enfermedad severa. Cuando se administran drogas que interfieren con la conversin de T4 en T3.

BOCIO UNINODULAR O ADENOMA TXICO ENFERMEDAD DE PLUMMER Aparece entre los 30 a 40 aos. Son adenomas foliculares AUTNOMOS (no dependen de estimulacin de TSH). Crecimiento lento y progresivo con incremento de la funcin durante aos. Al inicio puede ser un ndulo pequeo no palpable. Detectable por gammagrama como ndulo caliente. La administracin de H. tiroideas suprime la funcin del resto de la glndula, pero persiste la del adenoma. ADENOMA HIPERFUNCIONANTE FISIOPATOLOGA

Existe T4T elevada y T3T baja o normal.

HIPERTIROIDISMO NEONATAL Es temporal o autolimitado a 4 a 6 meses Nios de madres con EGB presente o pasada o Tiroiditis autoinmune. Causa: Paso transplacentario de Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). Manifestaciones clnicas y datos de laboratorio como en el adulto. La taquicardia es ms severa y puede producir insuficiencia cardaca. HIPERTIROIDISMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL Neurosis de ansiedad, con o hiperventilacin. Sndrome Climatrico. Hipoglucemia. Feocromocitoma. Arritmias, taquicardia paroxstica. Fibrilacin auricular. Insuficiencia cardiaca sin sndrome de

HIPERTIROIDISMO POR TSH CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO Niveles elevados de TSH con T3T y T4T altas. Evidencia de tumor hipofisiario (TAC o RMN). Identificacin de TSH en el tumor. Desaparicin del hipertiroidismo al extirpar el tumor. HIPERTIROIDISMO POR TSH OTROS DATOS DIAGNSTICOS. Sin respuesta de TSH a la administracin de TRH. Incremento de la subunidad alfa de TSH. Campimetra con defectos visuales temporales. Deficiencia de gonadotrofinas (amenorrea o impotencia) Asociacin con Acromegalia e hiperprolactinemia. HIPERTIROIDISMO POR TSH (C) TRATAMIENTO CONTROL DE LA TIROTOXICOSIS CON ANTITIROIDEOS Y/O I 131. Extirpacin del tumor hipofisiario por hipofisectoma. EN LA EXTIRPACIN INCOMPLETA Radioterapia. Bromocriptina o Somatostatina de AP. (Octretido) para suprimir TSH e inhibir el crecimiento tumoral. HIPERTIROIDISMO POR H. TROFOBLSTICAS ETIOLOGA MOLA HIDATIDIFORME. CORIOCARCINOMA. CARCINOMA EMBRIONARIO TESTICULAR. Todos producen cantidades importantes de gonadotrofina corinica que estimula el receptor de TSH. Esto origina hiperplasia tiroidea, aumento del recambio de Iodo, supresin leve de TSH y elevacin de T3T y T4T. Las manifestaciones de hipertiroidismo desaparecen al extraer la mola o quimioterapia en el Coriocarcinoma. TIROTOXICOSIS EXGENA Administracin o automedicacin de hormonas tiroideas. Personal de la salud, mdico, paramdico o familiares. Pacientes con obesidad, para reduccin de peso. Sobredosificacin en tratamiento de sustitucin hormonal por hipotiroidismo, por bocio coloide. Por consumo de hamburguesas, msculos de cuello de reses con tejido tiroideo. CUADRO CLNICO: Sntomas de tirotoxicosis, sin bocio ni oftalmopata. TSH suprimida con T3T y T4T altas. Tg srica baja y Capt. de I 131 nula.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL OTRAS CAUSAS DE TIROTOXICOSIS Tirotoxicosis gestacional transitoria Hipertiroidismo gestacional familiar Embarazo molar y enfermedad trofoblstica Tirotoxicosis inducida por yodo - Amiodarona - Contraste radiolgico Secrecin inapropiada de TSH - Resistencia central parcial a hormonas tiroideas - Adenoma hipofisiario productor de TSH Carcinoma tiroideo diferenciado metastsico Struma ovarii Hipertiroidismo hipotalmico? DIAGNSTICO DIFERENCIAL GABINETE Gammagrafa Patrones de captacin en paciente hipertiroideo con bocio nodular Difuso Ndulo(s) Funcionante(s) Ndulo Fro

TRATAMIENTO FARMACOLGICO FRMACOS ANTITIROIDEOS Inhiben la sntesis de hormonas tiroideas, bloqueando la organificacin del yodo y el acoplamiento de iodotironinas. Son inmunosupresores e inhiben la conversin perifrica de T4 a T3. FRMACOS ANTITIROIDEOS TIAMIZOL: Tab. de 5 mg. Dosis 0.5 mg/kg/da. Cada 6 -8 horas. O dosis nica matutina. Dosis Mnima: 5 mg cada 8 hs. Media: 10 mg cada 8 hs. Mxima: 20 mg cada 8 hs. TIAMIZOL: Tab de 5 mg. Dosis 0.5 mg/kg/da. Cada 6-8 horas. dosis nica Matutina. Ejemplo: 40 mg/da por 1 a 2 meses. Sostn 5 a 20 mg/da. Duracin del tratamiento 6 a 24 meses o ms. PROPILTIURACILO. Tab. De 50 mg (disponible en EU) Dosis mnima 50 mg cada 8 hs. Media 100 mg cada 8 hs. Mxima 150 mg cada 8 hs. Ejemplo: 100 a 150 mg cada 6 hs por 4 a 8 semanas. Sostn 50 a 200 mg 1 o 2 veces al da. Duracin del tratamiento 6 a 24 meses o ms. HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO MDICO REACIONES ADVERSAS DE ANTITIROIDEOS. Artralgias agudas Ictericia colesttica Erupcin cutnea 5% Edema angioneurtico Toxicidad hepatocelular Neutropenia, AGRANULOCITOSIS 0.5 %* (le preceden: irritacin farngea, malestar, fiebre.) * BH, Leucocitos, diferencial. Advertir al paciente que en presencia de datos clnicos y neutropenia debe suspender el frmaco. BETA BLOQUEADORES Controlan las manifestaciones adrenrgicas: Taquicardia, HA, FA.; sin modificar el trastorno metablico. PROPRANOLOL: Tab. 10 a 40 mg cada 6 -8 hs.

Disminuirlo de manera gradual paralelamente a mejora de manifestaciones y disminucin de la T4T srica. HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO CON RADIOYODO I- 131 Produce efectos ablativos Destruccin del parnquima tiroideo inducido por la radiacin. En las primeras semanas aparece: - Edema y necrosis del epitelio. - Rotura de la estructura folicular. - Edema e infiltracin por leucocitos (tiroiditis por radiacin). - La resolucin de la inflamacin aguda es seguida de: fibrosis, estrechamiento vascular e infiltracin linfoctica EFECTO ANORMALIDADES FUNCIONALES POST I 131 Organificacin defectuosa del yodo que se corrobara por: - Una prueba de descarga de perclorato. - La suceptibilidad al hipotiroidismo por yoduro. Falla tiroidea por: - Dao nuclear de la clula folicular que no puede replicarse. - Destruccin autoinmune progresiva. - Restriccin creciente del aporte sanguneo.

HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO YODO RADIOACTIVO (I- 131) TIPO DE BOCIO Txico difuso: DOSIS mCi 5 - 15 15 - 30 CURACIN Y DOSIS 90% 1 +90%

Multinodular y Uninodular Txicos:

30 - 50

85% 1 el resto 2 o ms.

HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO YODO RADIOACTIVO (I- 131) COMPLICACIONES HIPOTIROIDISMO A los 12 meses: 20 % Incremento anual: 2 al 10 % A los 10 aos: 50 % CONTRAINDICACIONES Pacientes con datos de compresin de rganos del cuello. Bocios de grandes dimensiones.

EMBARAZO. Alergia al yodo. * No hay evidencia de que ocasione alteraciones genticas ni mayor incidencia de neoplasias. QUIRRGICO INDICACIONES: Pacientes < de 25 aos sin respuesta a antitiroideos. Bocios voluminosos (Estadio IV). Compresin de rganos del cuello. Sospecha de carcinoma. COMPLICACIONES % Hipotiroidismo: 4-40 Hipoparatiroidismo: 3.6 Baja reserva paratiroidea: 24 Lesin de N. recurrentes: 0.6 Hipertiroidismo recidivante: 0.6-17.9 OFTALMOPATA TRATAMIENTO SINTOMTICO PARA CORREGIR FOTOFOBIA, LAGRIMEO Y EDEMA. Uso de lentes obscuros Diurticos. Valoracin oftalmolgica peridica - Exoftalmometra - Agudeza visual - Fondo de ojo. OFTALMOPATA TRATAMIENTO CASOS SEVEROS (Clase 3 a ms avanzados) Oclusin palpebral Prednisona 60 mg/da (30-80) por 2 a 4 semanas, con reduccin gradual de Dosis 5 mg /semana. - Mejora de la movilidad ocular 50%, - Disminucin de proptosis 68%. Ciclosporina sola o combinada con prednisona. OFTALMOPATA TRATAMIENTO RADIOTERAPIA RETROORBITARIA: Bloquea la proliferacin de fibroblastos y la produccin de glicosaminoglicanos, por la radiosensibilidad de los linfocitos retroorbitarios. RADIOTERAPIA MS GLUCOCORTICOIDES: Dism. Propt.: Radiot. + Glucocort. Glucocort. ms de 2 mm 56 % 45 % Mejora Disfuncin Musc. Retrooculares 93 % 56 % CIRUGA, DESCOMPRESIN RETROORBITARIA. INDICACIONES: Exoftalmos grave que compromete la visin (Clases 4 y 5).

Intervencin esttica (despus de 1 ao de evolucin). Adicionalmente, es necesaria la correccin de la diplopia con ciruga de msculos extraoculares. CRISIS TIROTXICA O TORMENTA TIROIDEA CRISIS TIROTXICA: DEFINICIN Sndrome que representa un hipertiroidismo en su mxima expresin clnica, que pone en riesgo la vida del paciente si no se trata con oportunidad y urgencia. CUADRO CLNICO Datos de tirotoxicosis severa. Hipertermia mayor de 38 G.C. Agitacin, delirio, estupor, coma. Taquicardia, FA. Insuficiencia cardiaca congestiva. Nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, ictericia. FACTORES PRECIPITANTES Infecciones. Ciruga extratiroidea. CAD. Administracin de I 131. Sobredosis de H. tiroideas. El diagnstico es por manifestaciones clnicas. Las PFT no permiten diferenciar un hipertiroidismo de la crisis. Incidencia 1-2%. Mortalidad 15-20%.

Perfusin de plasma depurado de las hormonas con carbn activado. MEDIDAS DE APOYO Oxgeno. Tratamiento de la hipertermia: Acetaminofn (evitar AAS), ventilador. Bolsas de hielo, colchones de agua helada; mantener la temperatura a menos de 39 G. C. Correccin hidroelectroltica con lquidos y electrolitos (Infusin IV). Glucosa para aporte calrico y repletar depsitos de glucgeno. Vitaminas (complejo B). Correccin de arritmias e IC. Por FA, digitalizar y anticoagulantes. Sedacin por razn necesaria. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ACTIVIDAD ADRENRGICA Beta bloqueadores TRATAR EL FACTOR PRECIPITANTE Investigar focos de infeccin con tinciones de Gram. Cultivos de secreciones y antibiograma. CRISIS TIROTXICA TRATAMIENTO Cultivos de secreciones y antibiograma. Seleccin de antimicrobianos previo al resultado de cultivos. Considerar el uso emprico de antibiticos en ausencia de datos de infeccin.

TIROTXICA TRATAMIENTO PARA CORREGIR HIPERTIROIDISMO Bloqueo de sntesis de H.tiroideas -Tiamizol: 20 mg/C 4 hr (120 mg/da) -PTU: dosis inicial 600 a 1000 mg seguida de 200-250 mg/4hs. Bloqueo de la liberacin de hormonas ya formadas (siempre posterior al inicio de los antitiroideos). Yoduro de K y Na (Lugol) 10 gotas/8hs o ipodato 0.51g/24 hs. Inhibicin de conversin perifrica de T4 en T3. - PTU. - Ipodato. Beta bloqueadores con efecto estabilizador de membrana: Propranolol 40-80 mg/4-6 hs. 1 mg/5 min IV con ajuste de acuerdo a FC y en caso necesario digitalizar. Glucocorticoides: Hidrocortisona 100 mg infusin continua/8hrs dexametasona 1-4 mg/6 hs IV para confrontar estrs. Remocin directa de hormonas circulantes Plasmafresis Dilisis peritoneal Exanguineotransfusin

HIPOTIROIDISMO EPIDEMIOLOGA Y CUADRO CLNICO HIPOTIROIDISMO Sndrome clnico y bioqumico originado por una deficiencia de hormonas tiroideas disponibles para actuar a nivel de receptores celulares. Incidencia: 0.6 0.8 %. Predominio en sexo femenino: F 4 7 : H 1. Ancianos mayores de 60 aos: 10% HIPOTIROIDISMO FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA: Geogrficos y ambientales. Yodo de la dieta e ingestin de bocigenos. Caractersticas genticas. Distribucin por edades. HIPOTIROIDISMO CLASIFICACIN PRIMARIO. SECUNDARIO O HIPOFISIARIO. TERCIARIO O HIPOTALMICO. CUATERNARIO POR RESISTENCIA GENERALIZADA A LAS HORMONAS TIROIDEAS. OTROS: POR DROGAS. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ABARCA 98 % DE LOS CASOS. CAUSAS MS COMUNES Tiroiditis de Hashimoto Deficiencia de yodo. Tratamiento con I-131. Radiacin externa del cuello. Tiroidectoma. Atrofia post hipertiroidismo

HIPOTIROIDISMO PATOGNESIS La deficiencia de H. tiroideas afecta a cada tejido corporal. Patolgicamente. El hallazgo tpico es la acumulacin de Glucosaminoglucanos, en especial cido hialurnico en tejidos intersticiales. La acumulacin de esta sustancia hidroflica y su aumento en la permeabilidad capilar para la albmina origina edema intersticial, ms evidente en piel, msculo cardaco y estriado. La acumulacin se debe ms que a una sntesis excesiva, a un retardo en el catabolismo de los glucosaminoglucanos. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CAUSAS Tiroiditis autoinmune crnica (T. de Hashimoto). Tiroiditis autoinmune transitoria. Iatrognico: postradiacin, postquirrgico. Congnito (disgenesia tiroidea, cretinismo). Enfermedades infiltrativas. Defectos en la hormonognesis: - Congnitos. - Deficiencia o exceso de yodo, - Drogas antitiroideas.

CAUSAS PRINCIPALES: Disgenesias tiroideas. Pocos casos por falla de biosntesis hormonal. Raro por estmulo hipotlano-hiposisiaria. HIPOTIROIDISMO 1. CONGNITO

DIAGNSTICO T4T < 6 ug/dl. 1er. da postnatal. TSH >30uU/ml dcimo da

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO CLNICO Gestacin prolongada, mayor peso al nacer, retraso en la eliminacin de meconio. Ensanchamiento de fontanela posterior, hernia umbilical. Ictericia prolongada del RN, macroglosia, hipotermia. Problemas respiratorios, cianosis perifrica, dificultad para la succin. Estreimiento, llanto ronco. letargia,

Maduracin sea y osificacin retardadas por calcificacin y osificacin anormales. Diaforesis escasa o nula, intolerancia al fro. TAs moderadamente disminuida, TAd levemente alta, bradicardia, soplos.

MANIFESTACIONES DEFINITIVAS Abdomen globoso, piel seca, retraso en la denticin, cabello seco. Crecimiento lento de uas. Retardo en crecimiento, (edad sea radiolgica). Extremidades cortas en Rel. al tronco. Cierre tardo de fontanelas. Hipotermia, dificultad para controlar la temperatura, cianosis distal, piel marmrea, seca fra y escamosa. Configuracin naso orbitaria infantil y nariz de base ancha. Macrocefalia, hipertelorismo, macroglosia, cuello corto, dientes con malformaciones y caries, baja talla. Desarrollo defectuoso de la epfisis femoral.

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN AO Proporcin de segmentos infantil (extremidades cortas en relacin al tronco). Retraso en el brote dentario, dientes hipoplsicos, caries, mala implantacin. Voz dbil y lenta por infiltracin mixedematosa de la laringe. Pelo escaso, grueso y quebradizo.

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO JUVENIL Se desarrolla en la infancia. Datos clnicos intermedios entre el congnito y el del adulto. CAUSAS Tiroiditis autoinmune (la mayora). Dficit de yodo, en pacientes de zonas bocigenas. Deficiencias parciales congnitas, enzimas que intervienen en la biosntesis de hormonas tiroideas. Medicamentos bocigenos. CUADRO CLNICO Los datos de mixedema no se desarrollan totalmente. Retraso de crecimiento y de maduracin sea, comunes. Dao cerebral reversible, disminucin de capacidad intelectual. Pobre aprovechamiento escolar (signo sugestivo). Pubertad precoz, galactorrea, Silla turca crecida por hipertrofia hipofisiaria relacionada con produccin excesiva de TSH. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLNICO DATO % Astenia y adinamia99 Intolerancia al fro..90 Edema palpebral.85 Facies mixedematosa80

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN AO Hipertrofia muscular que afecta a msculos de extremidades y disminucin de los movimientos, S. de Kocher-Debr-Semelaigne.

Cabello spero.75 Bradilalia74 Sudoracin disminuida.73 Macroglosia..71 Aumento ponderal..68 Cardiomegalia..68 Bradicardia66 Bradipsiquia y disnea 65

Disfona..63 Depresin..62 Piel plida, amarillenta...60 Estreimiento58 Edema perifrico..56 Parestesias55 Cada de cabello...49 Anorexia..43 Hipoacusia..35 Menorragia..33 Dolor precordial.20 Psicosis18 Prdida de peso.11 Disfagia.3

HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS Sndrome familiar raro, de transmisin recesiva o autosmica dominante, por mutacin del gen del cromosoma 3 que regula el receptor beta para T3. La resistencia no es completa en ningn tejido y los pacientes son eutiroideos. Producen mayores cantidades de T4 y T3. La mayora son adolescentes o adultos. Se presenta por igual en ambos sexos. Puede confundirse con hipertiroidismo y tratarse como tal. HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS CUADRO CLNICO Bocio 65 %. Dficit de atencin o hiperactividad: 60 %. IQ menor de 85: 38 % Dificultad para hablar: 35 % Prdida auditiva: 21 %. Baja talla: 18%. Pocos o ningn sntoma o signo de disfuncin tiroidea. T4T y T3T y LIBRES: Elevadas. TSH Normal o ligeramente alta.

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO HIPOFISIARIO Con la deficiencia de TSH hay menor produccin hormonal tiroidea y atrofia glandular. Menos comn que el 1. CAUSAS - Deficiencia aislada de TSH o con otras H. trficas: - Necrosis de la pituitaria postparto, trauma. - Se observa en el 10-25% de macroadenomas de hipfisis. - Hemocromatosis, hipofisitis linfoctica y Ca metastsico

HIPOTIROIDISMO 3. HIPOTALMICO Hay deficiencia de TRH o asociada a otras H. hipotalmicas. Menos frecuente que el secundario CAUSAS Radioterapia craneal, Traumatismo, Enfermedades neoplsicas o infiltrativas del hipotlamo. Lesiones de la hipfisis que interrumpen la circulacin portal. La TSH srica durante el da es normal. Secrecin nocturna de TSH disminuida.

HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO PRUEBA DE TRH Administracin IV de 200 ug de TRH Determinacin de TSH hipofisiaria a los 0, 30 y 60 min. RESPUESTA: Normal: elevacin en pico de TSH en los primeros 30. Hipotiroidismo 2. Incremento mnimo o nulo de TSH. Hipotiroidismo 3. Elevacin progresiva de TSH. Valores altos de TSH que se sostienen a los 60.

HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO PRIMARIO T4T. T3T Y LIBRES bajas con TSH elevada: SECUNDARIO T4T, T3T Y LIBRES bajas y TSH NULA Prueba de estimulacin con TRH sin aumento de TSH: TERCIARIO T4T, T3T Y LIBRES bajas y TSH Prueba de estimulacin con TRH con respuesta de TSH: HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL PACIENTES ANCIANOS CON ENFERMEDADES GRAVES. Bradilalia, bradipsiquia, piel seca, cada de cabello, hipotermia. T3T Y T4T disminuidas, la TSH elevada hace el diagnstico. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA. Edema periorbitario, anemia. SNDROME NEFRTICO. Palidez crea, edema, hipercolesterolemia, hipometabolismo. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANEMIA PERNICIOSA. Anomalas psiquitricas, coloracin amarrillo limn de la piel. SNDROME DE DOWN. Retraso mental, talla corta, el paciente con Down es ms activo piel normal. Ojos oblicuos, epicanto, puntos blancos de Brushfield en iris. Incurvacin del V dedo, pliegues palmares y plantares anormales. Trisoma 21 o translocacin 15/21.

1 a 5 aos 6 a 10 aos 11 a 20 aos Adultos

5a6 3a4 2a3 1a2 (100 200mcg/da)

TRATAMIENTO PRESENTACIONES Y DOSIFICACIN PROMEDIO DE H. TIROIDEAS

HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO PRESENTACIONES Y DOSIFICACIN PROMEDIO DE H. TIROIDEAS CONVERSIN de T4 a T3 4 ug. de T4 = a 1 ug. de T3. *La TSH es til para ajuste de dosis de L-T4. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO La levotiroxina (L-T4) es el frmaco de eleccin. La L-T4 genera el 80% de la T3 circulante, lo que se lleva a cabo lentamente. Este proceso aporta T3 en forma parecida a la fisiolgica. El remplazo con T3 no es adecuado. Con las mezclas de T4/T3, las concentraciones sricas de T3 muestran picos supranormales en las horas siguientes a su administracin. Esto provoca manifestaciones de hipertiroidismo, o en forma subclnica. Constituyen un riesgo las repercusiones sistmicas a largo plazo. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO EFECTOS COLATERALES LA SOBREDOSIFICACIN PRODUCE Osificacin prematura de las suturas craneales en nio (craneosinostosis).

HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO El remplazo hormonal es para toda la vida, excepto en la forma transitoria de las tiroiditis. En el Hipotiroidismo congnito el tratamiento debe iniciarse tempranamente ya que despus de los 3 meses de vida el dao mental es irreversible. En el anciano existe el riesgo de precipitar arritmias e incluso IAM, por lo que se debe iniciar con dosis bajas de 25 mcg/da y aumentar paulatinamente cada semana hasta llegar a dosis de mantenimiento. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO DOSIS DE REEMPLAZO CON L - T4 EDAD Dosis de T-4 (mcg/Kg/da) 0 a 11 meses 8 a 10 7 a 11 meses 6a8

Favorece el desarrollo de osteoporosis por aumento de la actividad osteoclstica en mujeres con hipoestrogenismo.

EN EL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: (PANHIPOPITUITARISMO) Es conveniente la impregnacin con glucocorticoides antes de iniciar las hormonas tiroideas, para evitar insuficiencia adrenal aguda. La absorcin de L-T4 disminuye con el uso simultneo de: soya, colestiramina y anticidos.

COMA MIXEDEMATOSO Es la etapa final de un hipotiroidismo CRNICO Y SEVERO NO TRATADO. Mortalidad elevada an con tratamiento adecuado. Factores determinantes de la gravedad: Duracin del coma. Insuficiencia cardiorrespiratoria, choque. Rapidez con que se inicia tratamiento. FRECUENCIA AUMENTADA EN: El hipotiroidismo primario 90%. Las Mujeres y despus de los 70 aos. LO PRECIPITAN: Las Infecciones. El uso de sedantes, tranquilizantes. Los anestsicos y exposicin al fro. COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGA ABARCA 3 ASPECTOS 1.- Retencin de CO2 e hipoxia. 2.-Desequilibrio hidroelectroltico. 3.- Hipotermia. 1.- RETENCIN DE CO 2 E HIPOXIA. Son debidas a depresin importante de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia. (Retencin de CO2 y aumento de Pco2 alveolar; sangre arterial con incremento de H2CO3 y disminucin del pH). INFLUYEN ADEMS FACTORES COMO: Obesidad, insuficiencia cardiaca, leo. Inmovilizacin, neumona. Derrame pleural o peritoneal. Depresin de SNC.

Msculos torcicos dbiles. La incapacidad del mixedematoso para responder a la hipoxia o hipercapnia puede deberse a la HIPOTERMIA. El deterioro de la ventilacin a menudo es grave. Es necesaria la ventilacin asistida. El tratamiento con hormonas tiroideas corrige la hipotermia y mejora la respuesta ventilatoria a la hipoxia. 2.- DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. El principal es la intoxicacin por agua a causa del Sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina (SIADH). Se maneja con restriccin de agua. SECRECIN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURTICA (SIADH). DEFINICIN ES UN SNDROME QUE SE CARACTERIZA POR: Exceso de ADH o de una sustancia similar. Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmtica. Natriuresis y la osmolaridad urinaria (U-Osm) no congruente con la plasmtica. Es una alteracin del equilibrio hidroelectroltico, que origina INTOXICACIN HDRICA. Es la causa ms frecuente de HIPONATREMIA en pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. 3.- HIPOTERMIA. Con frecuencia no se identifica porque el termmetro clnico ordinario solo marca hasta 34 grados C. Para obtener lecturas correctas hay que usar termmetro de laboratorio cuya escala es ms amplia. La hipotermia dificulta la respuesta del paciente a la hipoxia o hipercapnia. El calentamiento activo del cuerpo est contraindicado por producir vasodilatacin y colapso vascular. El aumento de la temperatura corporal es una indicacin til de la eficacia teraputica de la tiroxina. CUADRO CLNICO DATOS CLAVES Confusin, estupor, coma. Hipotermia. OTROS Hipotensin, bradicardia. Hipoglucemia por insuficiencia adrenal. Hipoventilacin debida a depresin respiratoria, con respuestas disminuidas a hipoxia e hipercapnia. Debilidad muscular, obstruccin mecnica por macroglosia y la apnea del sueo. DIAGNSTICO Antecedentes: Enfermedad tiroidea, tratamiento con I131 o tiroidectoma.

Inicio gradual de letargia, que progresa a estupor y coma. Bradicardia e hipotermia importantes < de 34 grados C. Paciente obeso, con piel amarilla, voz ronca, macroglosia, cabello delgado. Edema periorbitario, leo e hiporreflexia. Neumona, IAM, trombosis cerebral, o hemorragia intestinal. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE. Suero quiloso, caroteno y colesterol elevados. Aumento de protenas en lquido cefalorraqudeo. Derrames pleurales, pericrdicos o abdominales con alto contenido de protenas. DIAGNSTICO T3T, T4T Y LIBRES bajas con TSH alta. Captacin tiroidea de I-131disminuida. Autoanticuerpos antitiroideos positivos indicativo de tiroiditis crnica subyacente. ECG: bradicardia sinusal y bajo voltaje. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES, LQUIDOS Y EXMENES DE LABORATORIO Asegurar va area. No administrar O2 por puntas nasales. Si se requiere, usar apoyo ventilatorio con intubacin traqueal y ventilacin mecnica. Lquidos IV con precaucin. Glucosa 5% en caso de hipoglucemia. Por hiponatremia, evitar lquidos en exceso y soluciones hipotnicas. En hiponatremia grave Sol. Salina al 5% (50-100 ml) seguida de furosemida (40-120 mg). Debe considerarse que el paciente tiene aumentada la secrecin de ADH y puede aumentarse la hemodilucin si se administran grandes volmenes Usar frazadas, no aplicar calor externo. Obtener sangre para T4T, T3T Y LIBRES, TSH, Cortisol, ACTH, BH, glucemia, Urea, NU, Creatinina, Electrolitos, CPK, TGO Y EGO. COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (3) H. TIROIDEAS L-T4 Y T3 ENDOVENOSAS.* PRIMERA OPCIN L- T4: 2 ug/Kg/, 150 300 ug. IV. (no hay en Mxico) y T3 10 ug en 5 min. y continuar con LT4, 100 ug/24 hs. IV. *Existe una deplecin marcada de T4 srica y gran cantidad de sitios de fijacin vacos en la tiroglobulina fijadora de tiroxina. SEGUNDA OPCIN L-T4: Carga de 200-400 ug. (Tomar en cuenta para la dosis, edad, peso y posibilidad de IAM o arritmias).

Las dosis subsecuentes varan: 50 a 100 ug/da, al inicio IV, y despus de acuerdo a tolerancia usar la va oral. Datos clnicos de mejora: aumento de temperatura, normalizacin de las funciones cerebrales y respiratorias. HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 NASOGSTRICA T-3: 25 - 40 ug/6 hs L-T4: 4 ug/Kg. Ideal el 1er da. 100 ug el 2. Da 50 ug los das siguientes. POR SONDA

TIROIDITIS DEFINICIN Y CLASIFICACIN PADECIMIENTOS TIROIDEOS BENIGNOS DE NATURALEZA INFLAMATORIA. * TIROIDITIS INFECCIOSAS Aguda (bacteriana) Subaguda, granulomatosa o de De Quervain (viral) * TIROIDITIS AUTOINMUNE. Atrfica. Bocigena: Tiroiditis de Hashimoto. Variantes: Indolora, post parto. * TIROIDITIS DE RIEDEL. * TIROIDITIS POSTRADIACIN. TIROIDITIS INFECCIOSA BACTERIANA TIPOS: AGUDA O CRNICA, SUPURADA O NO SUPURADA. GRMENES: Estreptococo, estafilococo Neumococo, E. coli Salmonella, enterobacter Bacilo tuberculoso Micosis diseminadas de otros sitios (raras). MANIFESTACIONES CLNICAS: % Dolor intenso en parte anterior del cuello 100 Edema localizado 94 Escalosfro y fiebre 92 Disfagia 91 Calor y eritema 80 Linfadenopata y malestar general. LABORATORIO: Leucocitosis con neutrofilia. Pruebas de funcin tiroidea normales. GABINETE: Gammagrafa, sin captacin de I-131. HISTOPATOLOGA: Infiltracin de polimorfonucleares y linfocitos. Necrosis y abscesos en etapas tardas DIAGNSTICO. Biopsia por aspiracin, frotis, cultivo y antibiograma. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Tiroiditis subaguda, Quiste tiroideo hemorrgico TRATAMIENTO. Medidas generales Antimicrobianos va parenteral. Drenaje quirrgico de absceso. PRONSTICO: Bueno, Sin repercusin en la funcin tiroidea. TIROIDITIS SUBAGUDA GRANULOMATOSA o de DE QUERVAIN

. COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA NASOGSTRICA COMBINACIN DE L-T4 Y T3. Dosis de carga de L-T4: 200 a 300 ug, seguida de 50 ug al da. Dosis inicial de T3: 5 a 20 ug. Seguida de 2.5 a 10 ug cada 8 hs. Dependiendo de la edad del paciente y el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Ante la posibilidad de insuficiencia suprarrenal (por problema adrenal auto inmunitario o hipofisiario: Medir cortisol y ACTH plasmticos. Si el tiempo lo permite efectuar prueba de estimulacin con cosintropina, para identificar nivel de la lesin. Posteriormente deber administrarse apoyo con hidrocortisona. HIDROCORTISONA 100 mg IV en bolo, seguida de 50-100 mg cada 6-8 hs., en infusin continua de solucin de glucosa al 5%. Reduccin posterior de acuerdo a la evolucin durante 7 das. Tener en cuenta los resultados de cortisol y ACTH por la posibilidad de insuficiencia adrenal consecutiva a hipotiroidismo hipofisiario. El apoyo farmacolgico adrenal puede retirarse antes de 7 das, si con el tratamiento previo con hidrocortisona se reportan niveles de cortisol de 20 ug/dL. EXPANSORES DEL PLASMA Debe considerarse el uso de (albmina o plasma) y dopamina en casos de hipotensin severa. Cuando se aplica L-T4 IV a grandes dosis hay el riesgo de precipitar en ancianos con cardiopata isqumica subyacente: ANGINA, INSUFICIENCIA CARDIACA.O ARRITMIAS. El corazn de estos pacientes es muy sensible a la concentracin de tiroxina circulante...

ETIOLOGA VIRAL: Coxsackie, influenza (ortomixovirus) ECHO, mononucleosis infecciosa. Parotiditis y adenovirus. FRECUENCIA: > 30 a 50 aos. En nios rara. Relacin M:H. 3 a 6/1. TIROIDITIS SUBAGUDA GRANULOMATOSA o de DE QUERVAIN Prdromos (25%): Artralgias, mialgias, escalosfro y fiebre por 2 a 3 das. Dolor a nivel de tiroides irradiado a: Cuello, bilateral, regiones retroauriculares. Intensidad variable, a veces severo, incapacitante, aumenta con la deglucin, la tos o movimientos de la cabeza. CUADRO CLNICO, EXPLORACIN FSICA. Tiroides aumentada 2 a 3 veces. Palpacin a veces de ndulo de consistencia firme y doloroso. Datos sugestivos de hipertiroidismo en 17% de casos. Tiempo de evolucin de 2 a 4 meses. Despus de fase de hipertiroidismo pasa a hipotiroidismo transitorio y a normalizacin clnica y bioqumica. TIROIDITIS SUBAGUDA. EVOLUCIN CLNICA

ETAPA FINAL: La Captacin de I -131 se normaliza, indicando restauracin de la arquitectura celular. D IAGNSTICO DIFERENCIAL. Tiroiditis de Hashimoto y Enf. de Graves Basedow. (La evolucin autolimitada de la Tiroiditis de De Quervain es la diferencia bsica) Procesos neoplsicos. Quiste hemorrgico. Otitis media. TRATAMIENTO Sintomtico: Acetaminofn 500 mg C/6 Hs. AAS 500 mg C/6 Hs. Por persistencia de dolor, fiebre: Prednisona de 25 a 50 mg/da por 3 a 4 semanas. Si hay datos de hipertiroidismo: Propranolol 20- 40 mg C/6-8 Hs NO ADMINISTRAR ANTITIROIDEOS. En caso de bocio o hipotiroidismo: Tiroxina 100 a 200 mcg/da, suspender a los 2 a 3 meses por 3 semanas y valorar PFT. El 10% evolucionan a hipotiroidismo permanente. TIROIDITIS SUBAGUDA LINFOCTICA INDOLORA Se identifica por crecimiento tiroideo difuso e indoloro, con hipertiroidismo sbito y transitorio o hipotiroidismo temporal. El hipertiroidismo de inicio, dura 1 a 5 meses y cesa en forma espontnea. Despus de la fase de hiperfuncin, en 50% de casos, aparece hipotiroidismo con duracin de 2 a 9 meses o permanente. Presentacin frecuente en el postparto (1 de cada 20 partos). LABORATORIO. Anticuerpos TPO (antiperoxidasa) elevados en el postparto, desde el primer trimestre de la gestacin. Fuerte asociacin con los haplotipos DR3 y DR5. Captacin de I -131 baja o ausente en fase de hipertiroidismo y elevada en la etapa de hipotiroidismo. DIAGNSTICO Diferencial. Tiroiditis Subaguda viral (granulomatosa de De Quervain). Tiroiditis de Hashimoto en fase de hipertiroidismo. Enfermedad de Graves. (En fase de hipertiroidismo de la Tiroiditis indolora, pero estn ausentes el exoftalmos y la dermopata y la Capt. de I - 131 se encuentra suprimida) TRATAMIENTO. FASE DE HIPERTIROIDISMO: Propanolol 20- 40mg cada 6-8 Hs. NO DAR ANTITIROIDEOS. (La tirotoxicosis es secundaria a la liberacin de hormona preformada).

LABORATORIO. AL INICIO: T3 y T4 elevadas. TSH y Capt. de I-131 disminuidos. VSG aumenta hasta 100 mm/h, Acs. Antitiroideos negativos. AVANZADO EL PROCESO: T3 y T4 disminuyen. aumenta. Pueden aparecer datos de hipotiroidismo.

TSH

HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO O PERMANENTE: Tiroxina 100 a 200 mcg/da. TIROIDITIS CRNICA AUTOINMUNE DENOMINACIONES: Enfermedad de Hashimoto. Tiroiditis crnica. Tiroiditis linfocitaria. Bocio linfadenoideo. Tiroiditis autoinmune. CLASIFICACIN. ATRFICA: Tiroides pequea, con infiltracin linfoctica y tejido fibroso que reemplaza al parnquima tiroideo. BOCIGENA O ENF. DE HASHIMOTO: Infiltracin linfoctica con centros germinales ocasionales, folculos tiroideos pequeos, clulas crecidas con el citoplasma granular que se tie de rosa (clulas de Askanasy) ETIOLOGA Y PATOGNESIS La Tiroiditis de Hashimoto es un trastorno inmunitario en el cual los linfocitos son sensibilizados a los antgenos tiroideos y se producen autoanticuerpos que reaccionan con stos. Los 3 autoanticuerpos ms importantes contra la tiroides son: Antitiroglobulina (Tg Ab), Antiperoxidasa (TPO Ab). o Microsomal. Anticuerpo bloqueador del receptor de TSH o (TSH-R A [block]). En etapas tempranas de la Tiroiditis de Hashimoto, los Acs. Anti-Tg (Tg Ab) se elevan de modo importante y los Acs. anti-TPO (TPO Ab) aumenta poco. Ms tarde, los Acs, Tg Ab pueden desaparecer, pero los Acs.TPO Ab estarn presentes por muchos aos. El Ac. bloqueador del Recp. de TSH-R (Ab [block]) se encuentra en la tiroiditis atrfica y mixedema y en madres de productos atirticos. TIROIDITIS CRNICA AUTOINMUNE ENFERMEDAD DE HASHIMOTO Infiltracin importante de linfocitos que destruyen por completo la arquitectura tiroidea normal. Se pueden formar centros germinales y folculos linfoides. Las clulas epiteliales foliculares con frecuencia estn crecidas y contienen citoplasma basfilo (Cels. de Hurthle).

Por la destruccin de la glndula disminuye T3 y T4 y se incrementa TSH. Al principio la elevacin de TSH puede mantener una sntesis hormonal adecuada por la aparicin de crecimiento tiroideo o bocio. Pero frecuentemente la glndula es insuficiente y se presenta Hipotiroidismo con bocio. TIROIDITIS DE HASHIMOTO ETIOLOGA Y PATOGNESIS ES PARTE DE VARIAS ENFERMEDADES TIROIDEAS: Enfermedad de Graves Basedow en un extremo y el Mixedema idioptico en otro. ES FAMILIAR, VINCULADA CON PADECIMIENTOS AUTOINMUNITARIOS: Anemia perniciosa, Insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo idioptico, miastenia grave y vitiligo. S. De Schmidt: T. de Hashimoto, insuficiencia adrenal, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, insuficiencia vrica y candidiasis mucocutnea. FACTORES PREDISPONENTES GENTICOS. 50% de familiares cercanos con tiroiditis autoinmune tienen anticuerpos antitiroideos. La Enfermedad de Graves es comn en familiares. Existe relacin con ciertos antgenos de histocompatibilidad de acuerdo a la raza. La prevalencia aumenta en pacientes portadores de S. de Down y la Enf. de Alzheimer. AMBIENTALES. Prevalencia relacionada con ingesta alta de yodo en reas deficientes; se incrementan los anticuerpos antitiroideos y 3 veces la infiltracin linfoctica, cuando se suplementa con iodo. Induccin de hipotiroidismo reversible debido a incapacidad de la glndula para escapar del efecto Wolff Chaicoff (Bloqueo de la bomba de iodo). Esta misma situacin explica el hipotiroidismo por Amiodarona o litio. CUADRO CLNICO Presencia de hipotiroidismo, bocio o ambos. Ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos. Rara en nios menores de 5 aos. Constituye el 40% de casos de bocio en nios y adolescentes Bocio: difuso, involucra al lbulo piramidal, consistencia ahulada. Si hay crecimiento rpido, sospechar linfoma. Signos de compresin de rganos del cuello raro.

El hipotiroidismo subclnico puede evolucionar a hipotiroidismo lentamente en hombres mayores de 50 aos, y con niveles de TSH y anticuerpos muy elevados. El 5% de RN de madres con tiroiditis autoinmune pueden presentar hipotiroidismo neonatal reversible. La complicacin ms comn es la tiroiditis postparto y que puede provocar: hipertiroidismo, hipotiroidismo o los dos en forma secuencial. EXMENES DE LABORATORIO TSH.Anticuerpos antitiroideos: antiperoxidasa o microsomales, pueden ser positivos a ttulos elevados. Gamagrafa no caracterstica (similar a la de Enf. de Graves, o bocio multinodular). Ultrasonido: tiroides crecido con patrn hipoecoico difuso. (sin imagen especfica). Biopsia por aspiracin (BAAF) : utilizar cuando exista una zona localizada sospechosa.

msculos. Asociado a compresin de trquea y de esfago. LA PRESIN DETERMINA: Disnea, disfagia. Ronquera. Disfona y estridor por afectacin de nervios larngeos recurrente. La enfermedad puede permanecer estacionaria durante aos y producir hipotiroidismo. DIAGNSTICO Por manifestaciones clnicas. La titulacin de anticuerpos antitiroideos no es til. Las PFT son normales. Captacin de I-131 disminuida. RX, TAC de cuello para detectar datos de compresin. Biopsia difcil de ejecutar. Valiosa cuando se consigue obtener fragmento de tejido adecuado.

TRATAMIENTO Hipotiroidismo definitivo: Levotiroxina 100 a 200 mcg/da. Hipotiroidismo subclnico: uso de levotiroxina controvertido. 24% de pacientes con hipotiroidismo secundario a tiroiditis autoinmune tratados con tiroxina por un ao, continan eutiroideos al suspender la hormona. Presencia de bocio: Tiroxina para inhibir TSH y disminuir el tamao, esto se logra en 60-90% de casos al administrarla por ms de 5 a 12 meses. TIROIDITIS INVASIVA FIBROSA CRNICA DE RIEDEL Es una proliferacin de tejido fibroso que involucra a la glndula tiroides y se extiende a los tejidos vecinos. Prevalencia rara (20/42,000 tiroidectomas). Etiologa desconocida. Ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos. Sin infiltracin linfocitaria, Se asocia con: Fibrosis retroperitoneal y mediastinal, colangitis esclerosante y arteritis temporal. CUADRO CLNICO. Tiroides hipertrofiado o de tamao normal. Crecimiento lento y progresivo. Asimtrico, consistencia dura. La fibrosis fija a la tiroides a trquea y

QUIRRGICO Necesario para establecer diagnstico o para la descompresin de trquea y esfago. Biopsia para descartar CA. Separacin del istmo para conseguir que los lbulos caigan por los lados y se libere la compresin. Tiroidectoma???.DIFCIL, la gran densidad de la fibrosis, con obliteracin de planos de diseccin, hace que la exploracin quirrgica sea difcil y peligrosa.

TIROIDITIS POST RADIACIN IONIZANTE. La tiroiditis puede ser aguda en pacientes tratados con grandes dosis de I -131, para el tratamiento del hipertiroidismo o del cncer de tiroides. Se relaciona con la liberacin de hormonas tiroideas y crisis tirotxica. RADIACIN EXTERNA. Utilizada hace aos para tratamiento de problemas respiratorios en el RN (Hiperplasia del timo), acn grave, adenoiditis. Lluvia radioactiva por pruebas atmicas o accidentes en reactores nucleares. Clnicamente: Dolor asociado a sialoadenitis.