SECCIN 1

Inmunizacin activa y pasiva

PRLOGO
El objetivo final de la inmunizacin es erradicar la enfermedad; el objetivo inmediato es prevenir la enfermedad en individuos o en grupos. Para lograr estos objetivos, los mdicos deben hacer de la inmunizacin oportuna, incluidas imunoprofilaxis activa y pasiva, una alta prioridad en la atencin de lactantes, nios, adolescentes y adultos. La erradicacin global de la viruela en 1977, la eliminacin de la poliomielitis del continente americano en 1991, la eliminacin de la transmisin del sarampin en el ao 2000 y la eliminacin de la rubola y el sndrome de rubola congnita de los Estados Unidos en el 2004 sirven como modelos para cumplir la promesa de controlar enfermedades a travs de la inmunizacin. Estos logros se alcanzaron mediante la combinacin de un programa de inmunizacin completo que brindaba niveles altos y uniformes de cobertura con vacunas, vigilancia intensiva y medidas sanitarias eficaces de control de enfermedades. La implementacin de estrategias de prevencin similares permitir, en el futuro, la erradicacin mundial exitosa de la poliomielitis, el sarampin, la rubola y la hepatitis B. En los Estados Unidos, las altas tasas de inmunizacin han disminuido de manera sustancial la incidencia de difteria, sarampin, parotiditis, poliomielitis, rubola (congnita y adquirida), ttanos y enfermedad por Haemophilus influenzae de tipo b (vase Cuadro 1.1, p. 2). Tambin se observa una declinacin en la incidencia de varicela, de enfermedad neumoccica invasora y de hepatitis A. Aun as, debido a que los microorganismos que causan estas enfermedades persisten en los Estados Unidos y otras partes del mundo, se deben mantener e intensificar los programas de vacunacin. Los descubrimientos en inmunologa, biologa molecular y gentica mdica han determinado un resurgimiento de la investigacin en vacunas. La aprobacin de vacunas nuevas, mejores y ms seguras; la aparicin prevista de otras vacunas combinadas; el establecimiento de un programa de vacunacin para adolescentes, y la aplicacin de nuevos sistemas de administracin de vacunas prometen una nueva era en la medicina preventiva. El advenimiento de estudios poblacionales posautorizacin de nuevas vacunas facilita la deteccin de episodios adversos raros asociados temporalmente con la inmunizacin, que no se detectaron durante los estudios clnicos realizados antes de la autorizacin. Los estudios sobre la infrecuente aparicin de invaginacin intestinal tras la administracin de vacuna rhesus antirrotavrica oral confirmaron el valor de estos sistemas de vigilancia. Los mdicos deben actualizar con regularidad sus conocimientos sobre vacunas especficas, incluida la informacin sobre el uso recomendado, la seguridad y la eficacia. Cada edicin del Red Book brinda recomendaciones acerca de la inmunizacin de lactantes, nios y adolescentes. Estas recomendaciones, que estn consensuadas entre la Academia Americana de Pediatra (AAP), el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), la Academia Americana de Mdicos de Familia (American Academy of Family Physicians), se basan en el anlisis cuidadoso de la epidemiologa de la enfermedad, los beneficios y los riesgos de la inmunizacin y la factibilidad de implementacin. Las recomendaciones de vacunacin representan el mejor enfoque para la prevencin de la enfermedad en la poblacin, aunque, en raras circunstancias, consideraciones individuales justifican un enfoque diferente.

FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS

Cuadro 1.1. Morbilidad basal anual en el siglo xx y morbilidad en 2007 de 10 enfermedades con vacunas recomendadas antes de 1990 para uso universal en nios: Estados Unidosa
Enfermedad Viruela Difteria Tos ferina Ttanos Poliomielitis (paraltica) Sarampin Parotiditis Rubola Sndrome de rubola congnita Haemophilus influenzae de tipo b
a

Morbilidad basal anual en el siglo xx 48.164b 175.885c 147.271d 1.314e 16.316f 503.282g 152.209h 47.745i 823j 20.000k

Morbilidad en 2007 0 0 10.454 28 0 43 800 12 0 22l

Descenso (%) 100 100 93 98 100 > 99 > 99 > 99 100 > 99

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Impact of vaccines universally recommended for children-United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48(12):243-248; y Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2007 reports of notifiable diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(33):901, 903-913. b Nmero anual promedio de casos durante 1900-1904. c Nmero anual promedio de casos notificados durante 1920-1922, 3 aos antes de la aparicin de la vacuna. d Nmero anual promedio de casos notificados durante 1922-1925, 4 aos antes de la aparicin de la vacuna. e Nmero estimado de casos sobre la base de la cantidad de muertes notificadas durante 1922-1926, asumiendo una tasa de casos fatales del 90%. f Nmero anual promedio de casos notificados durante 1951-1954, 4 aos antes de la autorizacin de la vacuna. g Nmero anual promedio de casos notificados durante 1958-1962, 5 aos antes de la autorizacin de la vacuna. h Nmero de casos notificados en 1968, el primer ao en que comenz la notificacin y el primer ao despus de la autorizacin de la vacuna. i Nmero anual promedio de casos notificados durante 1966-1968, 3 aos antes de la autorizacin de la vacuna. j Nmero estimado de casos sobre la base de datos de seroprevalencia de la poblacin y el riesgo de que las mujeres infectadas en el ao antes del parto tuviesen un feto con sndrome de rubola congnita. k Nmero estimado de casos de estudios poblacionales de vigilancia antes de la autorizacin de la vacuna en 1985. l Representa enfermedad invasora en nios menores de 5 aos, no incluye 180 cepas no tipificadas de H. influenzae.

La mencin de nombres comerciales y de fuentes comerciales en el Red Book slo cumple propsitos de identificacin, y no implica el respaldo de la AAP. El Red Book brinda referencias de pginas de Internet como servicio a los lectores; estos sitios pueden modificarse sin aviso previo y sin que su contenido refleje o avale el de estas pginas.

FUENTES

DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS

Adems del Red Book, que se publica aproximadamente cada 3 aos, los mdicos deben consultar la literatura basada en la evidencia y otras fuentes para responder determinadas preguntas sobre vacunas que surgen en la prctica mdica. Estas fuentes son las siguientes:

FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS

Pediatrics. Las normas del Comit de Enfermedades Infecciosas (Committee on Infectious Diseases, COID) que brindan recomendaciones actualizadas se publican en Pediatrics entre las ediciones del Red Book. Tambin se puede acceder a estas normas a travs de la pgina web de la AAP (http://aapolicy.aapublications.org/). Las recomendaciones del COID no son oficiales hasta que reciben la aprobacin de la Junta Directiva de la AAP. El calendario de vacunacin actualizado recomendado para nios y adolescentes en los Estados Unidos se publica todos los aos en el nmero de enero de Pediatrics y otras publicaciones (vase Calendario de vacunacin, p. 21). AAP News. A menudo, las normas (o resmenes de las normas del COID) se publican inicialmente en AAP News, la revista mensual de la Academia www.aapnews.org), para informar con rapidez a los miembros de la AAP las nuevas (w recomendaciones. Informe semanal de morbimortalidad ( Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR). El MMWR es una publicacin semanal de los CDC y contiene las recomendaciones actuales sobre vacunas, informes acerca de la actividad de enfermedades especficas, alertas respecto de la posibilidad de vacunas, cambios en las formulaciones de las vacunas, cuestiones de seguridad y normativas e informacin adicional sobre enfermedades infecciosas y vacunas. Se publican peridicamente recomendaciones del ACIP de los CDC, a menudo como suplementos del MMWR, y www.cdc.gov/mmwr). Las recomendaciose las copia en la pgina web de los CDC (w nes del ACIP no son oficiales hasta que las aprueban el director de los CDC y el Ministerio de Salud y Servicios Humanos (Departament of Health and Human Services), y se publican en el MMWR. Prospectos del producto. Los fabricantes brindan informacin especfica del producto en cada vacuna. Esta informacin tambin figura en el Physicianss Desk Reference, que se publica todos los aos. El prospecto del producto debe cumplir todas las reglamentaciones de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos respecto de los prospectos de frmacos que se venden bajo receta, como indicaciones y usos, dosificacin, vas de administracin, farmacologa clnica, contraindicaciones y episodios adversos. Cada prospecto menciona el contenido de la vacuna, incluidos conservantes, estabilizadores, agentes antimicrobianos, adyuvantes y lquidos de suspensin. Los profesionales de la salud deben estar familiarizados con el prospecto de cada producto que administran. Todos los prospectos de las vacunas estn disponibles en el sitio web de la FDA www.fda.gov/cber/vaccines.htm). La mayora de los fabricantes tiene pginas webs (w con informacin actual concerniente a lanzamientos de nuevas vacunas y modificaciones del prospecto. Adems, el Physicians Desk Reference ofrece nmeros de telfono para comunicarse durante las 24 horas en las que se responden preguntas www.pdr.net). mdicas (w Informacin sanitaria para viajes al extranjero. Aproximadamente cada 2 aos, los CDC publican esta til monografa como gua de los requisitos de diversos pases sobre determinadas vacunaciones. La monografa tambin brinda informacin acerca de vacunas recomendadas para viajes a determinadas zonas y otros datos para viajeros. Este documento se puede adquirir en la Superintendent of Documents, US Government Printing Office, Washington, DC 20402-9235. Tambin se puede acceder a esta informacin a travs de la pgina web de los CDC www.cdc.gov/travel/default.aspx). Vanse ms fuentes de informacin sobre viajes (w al extranjero en Viajes al extranjero (p. 98). Materiales de los CDC. El Centro Nacional para la Inmunizacin y Enfermedades Respiratorias (National Center for Immunization and Respiratory Diseases, NCIRD) www.cdc.gov/vaccines) que incluye de los CDC tienen un sitio web muy completo (w

FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS

una seccin para profesionales de la salud que facilita la administracin de vacunas. Entre los recursos disponibles, se hallan las recomendaciones provisorias del ACIP, que colabora con los profesionales a la hora de decidir el uso de vacunas nuevas antes de la publicacin de las recomendaciones definitivas. Un libro de los CDC, Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, denominado tambin Pink Book, brinda informacin detallada sobre la utilizacin y la administracin de vacunas infantiles, as como algunas declaraciones del ACIP y otra informacin relacionada con vacunas (para obtener ejemplares del Pink Book, comunquese con Public Health Foundation al 877-252-1200 o visite www.cdc.gov/vaccines/pubs/#text). Una publicacin de los CDC titulada Manual for Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases brinda informacin sobre los principios aplicados para investigar y controlar brotes de enfermedad cuando disminuyen los niveles de inmunizacin. El NCIRD publica una serie de folletos sobre temas de vacunacin y produce un CD-ROM que contiene un amplia variedad de recursos, como declaraciones de informacin sobre vacunas (vaccine information statements, VIS) y el texto completo del Pink Book. Para obtener materiales de los CDC, comunquese con el centro de informacin de los CDC al 1-800-CDC-INFO (1-800-232www.cdc.gov/ncird). 4636) o visite la pgina web del NCIRD (w Cursos a travs de transmisiones satelitales y de la Web. Todos los aos, el NCIRD, junto con la Red de Entrenamiento Sanitario (Public Health Training Network), lleva a cabo por satlite e Internet varios cursos de entrenamiento de los entrenadores relacionados con inmunizaciones. Los cursos anuales son Actualizacin en inmunizaciones, Vacunas para viajes al extranjero, Gripe, y un curso introductorio de 4 partes sobre Epidemiologa y prevencin de enfermedades prevenibles por vacunas. Se puede acceder por Internet al programa del curso, series de diapositivas y textos http://www.cdc.gov/vaccines/ed/default.htm). (h Sistema de preguntas por correo electrnico sobre inmunizaciones. Este sistema responde preguntas relacionadas con inmunizaciones, enviadas por profesionales de la salud y pblico general. Se envan respuestas personalizadas a las preguntas dentro de las 24 horas. Las preguntas se deben enviar completando un formulario disponible en www.cdc.gov/vaccines/about/contact/NIPINFO_contact_form.htm. Lnea telefnica de informacin de los CDC. La lnea telefnica de informacin es un recurso telefnico para responder preguntas relacionadas con inmunizaciones de profesionales de la salud y del pblico en general. El nmero es 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636) y se puede acceder en ingls y espaol. El NCIRD tambin proporciona informacin impresa sobre inmunizaciones a trawww.cdc.gov/vaccines). vs de la pgina web de los CDC (w Fuentes independientes de informacin fiable sobre vacunas. En el Apndice 1 (p. 839), se presenta una lista de recursos fiables de informacin sobre inmunizaciones, que incluye datos respecto de eficacia de las vacunas, aplicaciones clnicas, calendarios e informacin no sesgada acerca de la seguridad. En particular, hay 2 organizaciones que contemplan de manera integral las preocupaciones de los mdicos en ejercicio: Red Nacional de Informacin sobre Inmunizaciones www.immunizationinfo.org ) y (National Network for Immunization Information) (w Coalicin de Accin en Inmunizaciones (Immunization Action Coalition) www.immunize.org). (w Lista de precios de vacunas. Se puede obtener informacin sobre vacunas peditricas y para adolescentes, tipos de envase, costes en los CDC y en el sector privado en www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/cdc_vac_price_list.htm.

INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES

Otros recursos1 son la FDA y el Institute of Medicine; infectlogos de hospitales universitarios, facultades de medicina y consultorios privados; y programas estatales de vacunacin y departamentos de salud pblica locales. Se puede obtener informacin de los departamentos de salud estatales y locales acerca de la epidemiologa actual de enfermedades, recomendaciones de inmunizacin, requisitos legales, polticas de salud pblica y cuestiones o requisitos de salud en guarderas infantiles y escuelas. Tambin se puede obtener informacin general sobre temas de salud en la www.who.int/). Organizacin Mundial de la Salud (w Programas de vacunacin. Existe un programa de actualizacin de vacunas en forwww.cdc.gov/vaccines/recs/scheduler/catchup.htm) al que pueden mato electrnico (w acceder padres y profesionales de la salud. El programa se basa en las recomendaciones sobre vacunas para nios de 0 a 6 aos de edad. El programa se puede descargar del sitio web y le permite al usuario determinar cules son las vacunas que necesita el nio y es especialmente til a la hora de determinar en forma rpida si se salte alguna vacuna segn el programa oficial obligatorio de vacunacin.

INFORMACIN

PARA PACIENTES Y PADRES

Se debe informar a padres y pacientes sobre los beneficios y los riesgos de los procedimientos preventivos y teraputicos de las enfermedades, incluidas las inmunizaciones. Corresponde informar al paciente, los padres o el tutor legal acerca de los beneficios obtenidos de las vacunas al prevenir enfermedades en sujetos inmunizados y en la comunidad donde viven, y de los riesgos de esas vacunas. Se deben alentar las preguntas y se debe asignar el tiempo adecuado para que se comprenda esa informacin. La Ley Nacional de Daos por Vacunas de la Infancia (National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA) de 1986 estableci que se deba notificar a todos los pacientes y padres los beneficios y los riesgos de las vacunas. Sea que las vacunas se compren con fondos pblicos o privados, esta legislacin exige entregar una VIS toda vez que se administra una vacuna cubierta por el Programa Nacional de Compensacin de Daos por Vacunas (Vaccine Injury Compensation Program, VICP) (vase Cuadro 1.2, p. 6). Esto se aplica a todos los mbitos como clnicas, consultorios y hospitales (p. ej., para la dosis de la vacuna contra la hepatitis B en el momento del nacimiento). Es conveniente brindar esta informacin antes del da de la vacunacin. En el caso de vacunas todava no incluidas en el VICP, hay VIS, pero no son obligatorias, a menos que la vacuna se compre a travs de un contrato con el CDC (es decir, Vacunas para el programa infantil [Vaccines for Children Program], subsidios del Estado para inmunizacin o compras del Estado a travs de los CDC). Hay copias de las VIS actuales en www.cdc.gov/vaccines/pubs/VIS/default.htm) y de la la pgina web de los CDC (w www.immunize.org), en ingls y muchos otros Coalicin de Accin en Inmunizaciones (w idiomas. Tambin se pueden obtener copias de la AAP, los departamentos de salud estatales y locales, y los fabricantes de vacunas, o llamando a la lnea telefnica de informacin de los CDC (1-800-232-4636). Se brinda informacin en ingls y en espaol. Los mdicos deben asegurarse de que la VIS entregada sea la versin actual constatando la fecha de publicacin. Se puede verificar la ltima versin accediendo a la pgina web de los CDC.

Apndice I, Directorio de Recursos, p. 839.

INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES

Cuadro 1.2. Gua para utilizar las Declaraciones de informacin sobre Vacunas (Vaccine Information Statements, VIS)a
Distribucin Debe entregarse cada vez que se administra una vacuna cubierta por el VICPb Entregada a un paciente (no menor de edad), padre o tutor legalb,c Debe ser la versin actuald Pueden entregarse (no sustituir) otros materiales escritos o audiovisuales, adems de las VIS Registro en la historia clnica del paciente Fabricante de la vacuna, nmero de lote y fecha de administracinb Nombre y domicilio comercial del profesional de la salud que administra la vacunab Fecha en que se entrega la VIS (y fecha de publicacin de la VISd) Lugar (p. ej., regin deltoidea), va (p. ej., intramuscular) de administracin y fecha de vencimiento de la vacunae

VCIP, Vaccine Injury Compensation Program. a Se pueden obtener VIS en www.cdc.gov/vaccines/pubs/default.htm. b Exigido por la National Childhood Vaccine Injury Act. c El consentimiento del adolescente puede variar en cada estado. d Exigido por reglamentaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para vacunas compradas a travs de contrato con los CDC. e Recomendado por la Academia Americana de Pediatra.

La NCVIA exige que los mdicos que administren vacunas cubiertas por el VICP, independientemente de que se compren con fondos pblicos o privados, registren en la historia clnica del paciente la informacin presentada en el Cuadro 1.2, as como la confirmacin de que se entreg la VIS pertinente en el momento de la vacunacin (vase Confeccin de registros y sistemas de informacin sobre inmunizaciones, p. 38). En el caso de vacunas compradas a travs de un contrato con los CDC, los mdicos deben registrar la fecha de la VIS y la fecha en que sta se entreg al paciente, al padre o al tutor legal. La distribucin de VIS y los requisitos de registros de vacunas no se aplican a las vacunas no cubiertas por el VICP adquiridas en el mbito privado, pero la AAP recomienda seguir las mismas prcticas de registro para todas las vacunas. La AAP tambin recomienda consignar el lugar y la va de administracin y la fecha de vencimiento de todas las vacunas aplicadas. Los profesionales de la salud deben tener en cuenta las leyes de confidencialidad locales que involucran a adolescentes. Las nuevas VIS no requieren la firma de padres o de pacientes para indicar que han ledo y comprendido el material. Sin embargo, el profesional tiene la opcin de solicitar una firma. Los mdicos deben estar familiarizados con los requisitos del Estado en el que ejercen. Se obtenga o no una firma, los profesionales de la salud deben documentar en la historia clnica que se ha entregado la VIS y que se la ha analizado con el paciente, el padre o el tutor legal.

Preocupaciones de los padres acerca de las inmunizaciones

Los profesionales de la salud deben prever que algunos padres cuestionarn la necesidad o la seguridad de las inmunizaciones, rechazarn ciertas vacunas o incluso decidirn negarse a vacunar a su hijo. Algunos padres tienen objeciones religiosas o filosficas respecto de la vacunacin, que son respetadas en algunos Estados. Otros padres slo desean conversar con el mdico de su hijo acerca de los riesgos y los

INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES

beneficios de las vacunas. Varios factores contribuyen a que los padres se preocupen por las vacunas: (1) falta de informacin acerca de la vacuna aplicada y de las inmunizaciones en general, (2) informacin contradictoria de otras fuentes (p. ej., prestadores de medicina alternativa, organizaciones antivacunacin y algunos grupos religiosos), (3) desconfianza hacia la fuente de informacin (p. ej., fabricante de la vacuna), (4) percepcin del riesgo de eventos adversos graves relacionados con las vacunas, (5) preocupacin por el nmero de inyecciones o por el calendario de vacunacin, (6) informacin brindada sin respetar diferencias culturales o que no se adecua a la preocupacin del individuo, (7) informacin brindada en un momento inoportuno, (8) falta de percepcin exacta del riesgo de las vacunas, y (9) falta de apreciacin de la gravedad de las enfermedades prevenibles por vacunas. Un aspecto importante que pueden controlar los mdicos es su relacin con los pacientes y sus padres. Los mdicos son la fuente ms fiable de informacin sobre salud para los padres. Si ellos confan en el mdico de su hijo, aceptan con mayor facilidad la informacin que les presenta el mdico. Cuando los padres cuestionan la necesidad de las inmunizaciones, lo mejor es adoptar un enfoque no crtico. Lo ideal es que los profesionales de la salud determinen, en trminos generales, qu saben los padres acerca de las vacunas que recibir su hijo, cules son sus preocupaciones, sus creencias relacionadas con la salud y qu informacin hallan creble. El pblico tiene informacin sobre vacunas y reacciona ante ella en funcin de diversos factores, como experiencias previas, actitudes, creencias sobre la salud, valores personales y educacin. El mtodo con que se presentan los datos respecto de las inmunizaciones, as como las percepciones individuales de los riesgos de la enfermedad, la capacidad subjetiva para controlar esos riesgos y la preferencia del riesgo, tambin contribuye al conocimiento de las inmunizaciones. Algunos individuos consideran desproporcionado el riesgo de la vacunacin, de manera que sta no parece beneficiosa, en parte debido a la baja frecuencia de enfermedades prevenibles por vacunas en los Estados Unidos. Otros se basan en cuestiones sociopolticas, como la inmunizacin obligatoria, el consentimiento informado y la primaca de los derechos individuales sobre el beneficio para la sociedad. Los padres suelen saber, a travs de los medios de comunicacin o de pginas webs no oficiales, que existen controversias acerca de las vacunas que su hijo debe recibir. Muchos aspectos acerca de las vacunas infantiles comunicados por estos medios se presentan de manera incompleta o inexacta. Cuando un padre seala la existencia de una controversia sobre vacunas, el profesional de la salud debe analizar las preocupaciones especficas y brindar informacin real utilizando lenguaje apropiado para los padres. Mediante un dilogo directo con los padres y el empleo de los recursos disponibles, los profesionales de la salud pueden ayudar a disminuir y, posiblemente, evitar que acepten informes inexactos de los medios de comunicacin e informacin de fuentes no oficiales. Fomentar el dilogo con los padres puede ser el paso ms importante a la hora de garantizar la aceptacin de una vacuna. Hay fuentes de informacin tiles que se pueden brindar a los padres o que ellos pueden consultar, como la Gua para Padres sobre Inmunizaciones Infantiles www.cdc.gov/vaccines o (Parents Guide to Childhood Immunization) del NCIRD (w comunicarse con la lnea telefnica de informacin de los CDC 1-800-232-4636), el www.vacci Centro de Educacin sobre Vacunas del Hospital de Nios de Filadelfia (w ne.chop.edu) y el sitio web Iniciativas de inmunizacin de la AAP (AAP Immunization www.cispimmunize.org/fam/fam_main.html). Initiatives) (w Se debe asesorar a los padres sobre las leyes del Estado respecto del ingreso a la escuela o a la guardera, que pueden exigir que los nios no vacunados permanezcan en su hogar durante los brotes de enfermedad. La documentacin de este aseso-

NEGATIVA DE LOS PADRES A LA VACUNACIN

ramiento en la historia clnica del paciente puede ayudar a disminuir cualquier posible responsabilidad en caso de que un paciente no vacunado contraiga una enfermedad prevenible por vacunas. En esta constancia de negativa informada, debe constar que el padre fue informado de las razones para recomendar la vacunacin, sus riesgos y beneficios, y las posibles consecuencias de no permitir que se administre la vacuna. Se puede hallar un ejemplo de formulario de Negativa a la Vacunacin (Refusal to Vaccinate) en la pgina web de la AAP www.cispimmunize.org/pro/ParentalRefusaltoVaccinate.html .

NEGATIVA

DE LOS PADRES A LA VACUNACIN

El enfoque de un profesional de la salud ante un padre que se niega a que vacunen a su hijo es complejo y se debe basar en la razn del rechazo y el nivel de conocimientos del padre. A continuacin se resean las respuestas sugeridas a las negativas de los padres a vacunar a sus hijos:1 El pediatra debe escuchar de manera cuidadosa y respetuosa las preocupaciones de los padres, y reconocer que algunos padres pueden no usar los mismos criterios de decisin que el mdico y quizs evalen la evidencia de un modo diferente del suyo. El pediatra debe compartir con sinceridad lo que se sabe y lo que no se sabe sobre los riesgos y los beneficios de la vacuna en cuestin, e intentar corregir las falsas creencias y la informacin errnea. El pediatra debe ayudar a los padres a comprender que no hay que considerar en forma aislada los riesgos de una vacuna, sino que se los debe comparar con los riesgos para el nio y la comunidad en caso de que no se lo inmunice. Se puede sugerir a los padres que consulten algunas bases de datos de sitios webs serios para que obtengan informacin adicional sobre inmunizaciones especficas y las enfermedades que previenen (vase Recursos en Internet para informacin sobre inmunizaciones, p. 53). A este respecto, los mdicos pueden consultar informacin en www.cispimmunize.org. Muchos padres estn preocupados por 1 o 2 vacunas especficas. El pediatra debe analizar los riesgos y los beneficios de cada vacuna, porque un padre que se muestra renuente a aceptar la administracin de una vacuna puede estar dispuesto a autorizar otras. Se puede manejar la preocupacin de los padres acerca de la administracin de mltiples vacunas a un hijo en una sola consulta aplicando mtodos para reducir el dolor de la inyeccin (vase Manejo del dolor de la inyeccin, p. 20) o elaborando un calendario de vacunacin que no exija mltiples inyecciones en una sola consulta. Cualquier calendario alternativo debe respetar los rangos etarios para la administracin de la vacuna que se informan en los calendarios de Vacunas recomendadas para nios y adolescentes (Recommended Childhood and adolescent Immunization) (p. 24-28). Los mdicos tambin deben explorar la posibilidad de que el coste sea una razn para negarse a la vacunacin y ayudar a los padres a obtener las vacunas recomendadas para sus hijos. En todos los casos en que los padres se nieguen a la administracin de vacunas, los pediatras deben aprovechar su relacin continua con la familia y volver a tratar el tema en consultas ulteriores.
1

Diekema, DS; American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics. 2005;115(5):1428-1431.

INMUNIZACIN ACTIVA

Se debe respetar la negativa persistente despus del anlisis adecuado, a menos que el nio est expuesto a riesgo significativo de dao grave (p. ej., durante una epidemia). Slo entonces se debe involucrar a organismos del Estado para contrarrestar la decisin parental sobre la base de negligencia mdica. Las preocupaciones de los mdicos acerca de la responsabilidad legal se deben encarar mediante la documentacin apropiada de la discusin sobre los beneficios de la inmunizacin y los riesgos para el nio y para otros nios (p. ej., nios demasiado pequeos para recibir vacunas o algunos nios inmunocomprometidos) asociados con la falta de vacunacin. Los mdicos tambin pueden considerar la posibilidad de que los padres firmen un formulario de negativa (se puede hallar un formulario de negativa a la vacunacin en www.cispimmunize.org/pro/ParentalRefusaltoVaccinate.html). En los casos en los que surgen claras diferencias en cuanto a la idea que se tiene respecto al cuidado del nio o se desarrolla un nivel sustancial de desconfianza, o no se logra establecer una buena comunicacin, el pediatra puede sugerirle a la familia que consulte con otro profesional. Para ello debe informarle al paciente con la debida antelacin y elaborar un informe escrito para el paciente, sus padres o su tutor legal, y realizar la derivacin a otro profesional.

INMUNIZACIN

ACTIVA

La inmunizacin activa implica la administracin de todo un microorganismo o parte de l, o de un producto modificado de ese microorganismo (p. ej., un toxoide, un antgeno purificado o un antgeno producido por ingeniera gentica) para provocar una respuesta inmunitaria que simule la de la infeccin natural, pero que, por lo general, conlleva escaso o ningn riesgo para el receptor. La inmunizacin puede determinar actividad antitoxina, antiadherencia, antiinvasora o neutralizante, u otros tipos de respuestas humorales o celulares protectoras en el receptor. Algunos agentes inmunizantes brindan proteccin casi completa contra la enfermedad durante toda la vida y otros se deben volver a administrar con intervalos regulares para mantener la proteccin. La eficacia de una vacuna se evala por la evidencia de proteccin contra la enfermedad natural. Por lo general, la induccin de anticuerpos es un parmetro indirecto de proteccin (p. ej., antitoxina contra Clostridium tetani o anticuerpo neutralizante contra el virus del sarampin), pero en el caso de algunos trastornos (p. ej., tos ferina), no se conoce bien la respuesta inmunitaria que se correlaciona con la proteccin y la concentracin srica de anticuerpos no siempre predice proteccin. Las vacunas que incorporan un agente infeccioso intacto pueden contener virus vivos atenuados (debilitados), virus muertos (inactivados) o subunidades obtenidas por ingeniera gentica. En el Cuadro 1.3 (p. 10), se enumeran las vacunas autorizadas para inmunizacin en los Estados Unidos. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos mantiene y actualiza una pgina web en la que figuran las vacunas autowww.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm). En rizadas para inmunizacin en ese pas (w el Apndice II, se mencionan los aos de licencia para las vacunas disponibles, y en el Apndice III, se proporcionan los Cdigos de la Nomenclatura de Procedimientos (Current Procedural Terminology, CPT) y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (International Classification of Diseases, ICD-9) para la administracin de vacunas. Muchas vacunas virales contienen virus vivos atenuados. Despus de la administracin de estas vacunas, ocurre una infeccin activa (con replicacin viral), pero, habitualmente, el husped presenta reacciones adversas escasas o nulas. Las vacunas contra algunos virus (p. ej., hepatitis A y hepatitis B y papilomavirus humano) y contra la mayora de las bacterias son componentes inactivados (muertos), preparados de subunidades (com-

10

Cuadro 1.3 Vacunas autorizadas para la inmunizacin, distribuidas en los Estados Unidos, y su va de administracina
Tipo Bacterias vivas Toxoides IM IM IM IM IM IM IM IM IM IM IM IM IM Intranasal SC SC IM SC Toxoides y componentes bacterianos inactivados Toxoides y componentes bacterianos inactivados, antgeno viral recombinante, virus inactivados Toxoides y componentes bacterianos inactivados con conjugado proteico polisacrido Toxoides y componentes bacterianos inactivados, virus inactivados Toxoides y componentes bacterianos inactivados, conjugado proteico polisacrido, virus inactivados Antgeno viral inactivado Antgeno viral recombinante Antgenos virales inactivados y recombinantes Conjugado proteico polisacrido Conjugado proteico polisacrido con antgeno viral recombinante Antgenos virales recombinantes Componentes virales inactivados Virus vivos atenuados Virus inactivados Polisacrido Conjugado proteico polisacrido Virus vivos atenuados ID (preferida)o SC Va de administracin

Vacuna

BCG

Difteria-ttanos (DT, Td)

DTaP

DTaP, hepatitis B e IPV

DtaP/Hib conjugada (PRP-Tb reconstituida con DTaP)

DtaP-IPV

DTaP-IPV/Hib (PRP-T reconstituida con DTaP-IPV)

Hepatitis A

Hepatitis B

INMUNIZACIN ACTIVA

Hepatitis A-hepatitis B

Hib

conjugadab

Hib conjugada

(PRP-OMPb)-hepatitis

Papilomavorus humano (HPV)

Gripe

Gripe

Encefalitis japonesa

Meningoccica

Meningoccica conjugada

MMR

Cuadro 1.3 Vacunas autorizadas para la inmunizacin, distribuidas en los Estados Unidos, y su va de administracin,a continuacin
Tipo Virus vivos atenuados Polisacrido Conjugado proteico polisacrido Virus inactivados Virus inactivados Virus vivos atenuados Toxoides y componente bacteriano inactivado Toxoide Polisacrido capsular Bacterias vivas atenuadas Virus vivos atenuados Virus vivos atenuados Virus vivos atenuados SC IM o SC IM SC o IM IM Oral IM IM IM Oral SC SC SC Va de administracin

Vacuna

MMRV

Neumoccica

Neumoccica conjugada

Poliovirus (IPV)

Rabia

Rotavirus

Tdap

Ttanos

Tifus

Tifus

Varicela

INMUNIZACIN ACTIVA

Zster

Fiebre amarilla

BCG, bacilo de Calmette-Gurin; ID, intradrmica; SC, subcutnea; DT, toxoides diftrico y tetnico (para nios menores de 7 aos de edad); Td, toxoides diftrico y tetnico (para nios de 7 aos de edad o mayores y adultos); IM, intramuscular; DTaP, toxoides diftrico y tetnico adsorbidos, y pertussis acelular; Hib, Haemophilus influenzae de tipo b; PRP-T, polirribosilribitol fosfato-toxoide tetnico; PRP-OMP, polirribosilribitol fosfato-protena de la membrana externa del meningococo; MMR, antisarampionosa- antiparotditica-antirrubelica con virus vivos; MMRV, antisarampionosa-antiparotditicaantirrubelica-antivaricelosa a virus vivos; IPV, antipoliomieltica a virus inactivados; Tdap, toxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y pertussis acelular. a Otras vacunas aprobadas en los Estados Unidos pero no distribuidas son la anticarbuncosa, la antivarilica, la antirrotavrica rhesus tetravalente y la antipoliomieltica oral (OPV). La FDA mantiene una www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm). La AAP mantiene una pgina web(w www.aapredbook.org/news/vaccstatus.shtml) pgina web que enumera las vacunas aprobadas actualmente en los Estados Unidos (w que muestra el estado de aprobacin y las recomendaciones de nuevas vacunas. b Vase Cuadro 3.25, pgina 398.

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ponentes purificados) o toxinas inactivadas o protenas activas conjugadas en forma qumica o inmunolgica (p. ej., toxoide tetnico, variante no txica de toxina diftrica mutante o complejo proteico de la membrana externa del meningococo). Los virus y las bacterias de los preparados de vacunas inactivadas, de subunidades y conjugadas no pueden replicarse en el husped; por lo tanto, estas vacunas deben contener una masa antignica suficiente para estimular la respuesta deseada. El mantenimiento de inmunidad duradera con vacunas virales o bacterianas inactivadas puede exigir la administracin peridica de dosis de refuerzo. Las vacunas inactivadas, a veces, no inducen el espectro de respuesta inmunitaria logrado por agentes vivos atenuados. Por ejemplo, la inyeccin de una vacuna viral inactivada puede inducir suficientes anticuerpos sricos o inmunidad celular, pero slo genera anticuerpos locales mnimos en forma de inmunoglobulina (Ig) A secretora. As, la proteccin de la mucosa despus de la administracin de vacunas inactivadas suele ser inferior a la inmunidad de la mucosa inducida por vacunas de agentes vivos. Las vacunas conjugadas con polisacridos de bacterias inactivadas (p. ej., las vacunas conjugadas para el Haemophilus y el neumococo) disminuyen la colonizacin nasofarngea mediante la IgG exudada. De cualquier modo, los virus y las bacterias de vacunas inactivadas no pueden replicarse ni ser excretados por el receptor de la vacuna como agentes infecciosos y, por lo tanto, no pueden afectar adversamente a inmunosuprimidos vacunados ni a contactos de vacunados. Se deben seguir las recomendaciones de dosis, conservacin y manipulacin de las vacunas (vase Manipulacin y conservacin de vacunas, p. 13), va y tcnica de administracin (vase Administracin de vacunas, p. 17) y calendarios de vacunacin para lograr una inmunizacin predecible, eficaz (vanse captulos especficos de enfermedades de la Seccin 3). El cumplimiento de las normas recomendadas es crucial para el xito de las prcticas de inmunizacin.

Antgenos para vacunacin

Los mdicos deben estar familiarizados con los principales componentes de los productos que utilizan. En los prospectos se mencionan esos componentes, incluidos la lnea celular de la que derivan o los derivados animales, segn sea pertinente. Si una vacuna es producida por distintos fabricantes, puede haber diferencias en los componentes activos o inertes y en las cantidades relativas contenidas en los diversos productos. Los principales componentes de las vacunas son los siguientes: Antgenos inmunizantes activos. Algunas vacunas consisten en un nico antgeno que es un componente de bien definido (p. ej., toxoide tetnico o diftrico). En otras vacunas, los antgenos que provocan respuestas inmunolgicas protectoras varan mucho en composicin qumica y nmero (p. ej., componentes de pertussis acelular, Haemophilus influenzae de tipo b y productos neumoccicos y meningoccicos). Las vacunas que contienen virus vivos atenuados (vacunas triple viral para sarampin, parotiditis y rubola [MMR], cudruple viral para sarampin, parotiditis, rubola y varicela [MMRV], antipoliomieltica oral [OPV], antigripal de virus vivos atenuados, antirrotavrica oral), virus muertos o porciones de virus (p. ej., vacunas antipoliomieltica inactivada potenciada [IPV], contra la hepatitis A y antigripal inactivada) y protenas virales incorporadas a una vacuna a travs de tecnologa recombinante (p. ej., vacuna contra la hepatitis B) producen respuestas tanto humorales como celulares para asegurar proteccin a largo plazo. Agentes de conjugacin. Cuando se combinan qumicamente protenas transportadoras de probado potencial inmunolgico (p. ej., toxoide tetnico, variante no txica de toxina diftrica, complejo proteico de la membrana externa del meningococo) con antgenos polisacridos menos inmungenos (p. ej., polisacridos de H. influenzae de tipo b, meningococo y neumococo), aumentan el tipo y la magnitud de las respuestas inmunitarias en individuos con sistema inmunitario inmaduro, como los nios menores de 2 aos.

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Lquido de suspensin. El lquido de suspensin suele ser tan simple como agua destilada o solucin fisiolgica, aunque en ocasiones es un lquido de histocultivo complejo. Este lquido puede contener protenas u otros componentes derivados del medio y del sistema biolgico en los que se produce la vacuna (p. ej., antgenos de huevo, gelatina o antgenos derivados de cultivos celulares). Conservadores, estabilizadores y agentes antimicrobianos. Algunas vacunas y preparados de inmunoglobulinas contienen aditivos (p. ej., conservantes o estabilizadores) o residuos del proceso de elaboracin (p. ej., antibiticos u otros qumicos, como vestigios de timerosal). Puede haber reacciones alrgicas si el receptor es sensible a uno o ms de estos aditivos. Siempre que sea factible, se deben prever estas reacciones investigando alergia grave conocida del posible vacunado a componentes especficos de la vacuna. Existen formularios estandarizados para ayudar al mdico a www.immuinvestigar alergias y otras posibles contraindicaciones de la vacunacin (w nize.org/catg.d/p4060.pdf). Timerosal. Todas las vacunas recomendadas que se administran sistemticamente en lactantes y nios en los Estados Unidos estn disponibles slo en frmulas sin timerosal, a excepcin de algunas vacunas antigripales inactivadas. La vacuna antigripal inactivada para uso peditrico est disponible en frmulas que contiene timerosal como conservante, otra con vestigios de timerosal y una tercera sin timerosal. La informacin sobre las vacunas que contienen timerosal est disponible en el sitio www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm). web de la FDA (w Los nicos agentes biolgicos no vacunales que contienen timerosal y que se producen y distribuyen en los Estados Unidos son algunos antdotos. La inmunoglobulina intravenosa no contiene timerosal ni otros conservantes, y ninguno de los productos con inmunoglobulinas rho humanas contienen timerosal www.fda.gov/cber/blood/mercplasma.htm ). (w Adyuvantes. Por lo general, se utiliza una sal de aluminio en diversas concentraciones para aumentar la capacidad inmungena y para prolongar el efecto estimulador, en particular para vacunas que contienen microorganismos inactivados o sus productos (p. ej., hepatitis B y toxoides diftrico y tetnico). La nueva tecnologa sobre adyuvantes permite el uso de molculas que estimulan las respuestas inmunitarias innatas para mejorar la inmunogenicidad de los antgenos vacunales y, por ende, ampliar las posibilidades que tienen las vacunas de prevenir enfermedades (p. ej., monofosforil lpido A desacilado ms hidrxido de aluminio [ASO4], como se utilizan en una de las vacunas para el HPV) o para disminuir la cantidad de antgeno requerido cuando se necesita un elevado nmero de dosis (p. ej., en una epidemia de gripe).

Manipulacin y conservacin de vacunas

Las vacunas se deben conservar a las temperaturas recomendadas. La falta de atencin a las condiciones de conservacin y manipulacin de las vacunas puede contribuir al fracaso de la vacunacin. Las vacunas con virus vivos, como MMR, MMRV, antivaricelosa, antiamarlica, antigripal de virus atenuados y antipoliomieltica oral, son sensibles al aumento de temperatura (sensibles al calor). La exposicin de vacunas inactivadas a temperaturas de congelamiento (0C [32F] o menos) es el error de conservacin ms frecuente. Las vacunas inactivadas pueden tolerar la exposicin limitada a temperaturas elevadas, pero son daadas con rapidez por el congelamiento (sensibles al fro). Son ejemplos de vacunas sensibles al fro la vacuna DTaP (toxoides diftrico y tetnico, y pertussis acelular) y Tdap (toxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y pertussis acelular); vacuna IPV; vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib); vacuna antineumoccica polisacrida y conjugada; vacunas contra las hepatitis A y B; vacuna antigripal inactivada y vacuna antimeningoccica polisacrida y conjugada. Algunas vacunas deben ser protegidas de la luz. Esto se logra manteniendo cada frasco ampolla o jeringa

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en su envase original en condiciones recomendadas de almacenamiento y hasta el uso inmediato. Algunos productos muestran evidencia fsica de alteracin de la integridad y otros mantienen su aspecto normal, pese a la prdida de actividad. La aceptabilidad de la vacuna no se puede basar en el aspecto fsico. Por lo tanto, todo el personal responsable de manipular vacunas en un consultorio o contexto clnico debe conocer los procedimientos estndares destinados a minimizar el riesgo de fracaso de la vacuna. Las recomendaciones para manipular y conservar algunos productos biolgicos se resumen en varios lugares: el prospecto de cada producto; una publicacin titulada Vaccine Management, que se puede obtener de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)1, en el sitio web www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/bk-vac-mgt.pdf; y un conjunto de recursos informticos disponibles en www2a.cdc.gov/nip/isd/shtoolkit/splash.html. La informacin ms actualizada acerca de la conservacin de vacunas recomendadas y las instrucciones de manipulacin se pueden obtener directamente de los fabricantes; en los prospectos y el Physicians Desk Reference, que se publica todos los aos, figuran sus nmeros telefnicos. Se sugieren las siguientes normas como parte de un sistema de control de calidad para la manipulacin y conservacin seguras de vacunas en un consultorio o ambiente asistencial.

PERSONAL Designar a una persona como coordinador de vacunas y asignarle la responsabilidad de garantizar que las vacunas y otros agentes y productos biolgicos sean manipulados y conservados de manera cuidadosa, segura, recomendada y documentable. Asignar a una persona de reemplazo para asumir estas responsabilidades durante los perodos de licencia por enfermedad o por vacaciones. Informar a todas las personas que manipularn vacunas acerca de los requerimientos especficos de conservacin y de las limitaciones de estabilidad de los productos que hallarn. Deben estar a la vista los detalles de las condiciones apropiadas de conservacin en cada frigorfico (heladera, refrigerador) o congelador (freezer) usado para almacenar vacunas, o cerca de ellos, y el personal debe tener fcil acceso a esta informacin. Se debe educar tambin a recepcionistas, empleados de correo y otros miembros del personal, que pueden recibir entregas de vacunas. EQUIPO Asegurarse de que los frigorficos y los congeladores en que se van a conservar las vacunas funcionen correctamente y cumplan con los requerimientos de conservacin. No conectar los frigorficos ni los congeladores a una toma de corriente con conexin a tierra ni a uno activado por un interruptor en la pared. Emplear tapas en los enchufes y signos de advertencia para impedir que se desplace accidentalmente el enchufe de la pared. Pegar signos de advertencia de No desenchufar en los disyuntores del circuito. Evitar el uso de frigorficos compactos para almacenar vacunas en los dormitorios. En su lugar, deben utilizarse frigorficos-congeladores con puertas separadas y compartimientos bien sellados para ambas funciones. Como alternativa se pueden utilizar diferentes aparatos para cada funcin. Equipar cada frigorfico y congelador con un termmetro certificado ubicado en el centro del compartimiento de almacenamiento. Cada termmetro certificado se ha probado respecto de un estndar de referencia, como el National Institute of
1 Centers

for Disease Control and Prevention. Vaccine Management: Recommendations for Handling and Storage of Selected Biologicals. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 2007.

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Standards and Technology o ASTM International. Estos termmetros se venden con un nmero certificado de identificacin nico que documenta esta prueba. Los termmetros de registro constante, calibrados, con lecturas grficas, o los termmetros que indican extremos de temperatura superior e inferior durante un perodo de observacin (termmetro mximo-mnimo) son ms tiles que los termmetros de lectura nica para saber si las vacunas han estado expuestas a temperaturas potencialmente nocivas. La colocacin de tarjetas de control de la cadena de fro1 en frigorficos y congeladores puede servir para detectar aumentos posiblemente perjudiciales de la temperatura, pero no deben sustituir a los termmetros certificados. Mantener un registro escrito con las lecturas de temperatura al comienzo y al final del da en el servicio, y donde se anoten la fecha, la hora y la duracin de cualquier desperfecto mecnico o de energa. Se debe pegar el registro de temperatura actual en la puerta para recordar al personal que controle y registre las temperaturas. Se deben conservar los registros previos durante un mnimo de 3 aos. Colocar todos los frascos ampolla abiertos en una bandeja del frigorfico. Para evitar accidentes, no colocar otros productos farmacuticos en la misma bandeja. Conservar los frascos ampolla no abiertos en el envase original. Esto facilita el manejo del inventario y la rotacin de vacunas segn la fecha de vencimiento, y tambin protege de la luz las vacunas MMR y MMRV. Marcar con una X grande el envase que ha sido abierto. Equipar los frigorficos con varias botellas de agua fra y los congeladores con varias bandejas o bolsas de hielo para llenar el espacio vaco, lo que ayudar a minimizar las fluctuaciones de temperatura durante fallas elctricas o mecnicas transitorias.

PROCEDIMIENTOS Aceptacin de vacunas al recibir la entrega: Verificar que no se haya cumplido la fecha de vencimiento del producto entregado. Examinar la mercadera y el envase para detectar evidencia de dao durante el transporte. Considerar si el intervalo entre el embarque del proveedor y la llegada del producto a destino fue muy prolongado (ms de 48 horas), y si el producto ha estado expuesto a calor o fro excesivos capaces de alterar su integridad. Revisar los indicadores de tiempo y temperatura de la vacuna, tanto qumicos como electrnicos, si estn incluidos en las vacunas entregadas. No aceptar la entrega si hay sospecha razonable de que el producto ha sufrido agresiones ambientales o manipulacin incorrecta durante el transporte. Comunicarse con el proveedor o el fabricante de vacunas cuando circunstancias poco habituales plantean preocupacin acerca de la estabilidad de una vacuna entregada. Conservar las vacunas sospechosas en condiciones apropiadas y colocar una etiqueta de No usar hasta que se haya determinado su viabilidad. Inspeccin de frigorficos y congeladores: Medir la temperatura de la parte central del compartimiento de almacenamiento 2 veces por da y anotarla en un registro de temperatura. Si hay un termmetro mnimo-mximo, registrar los extremos de fluctuacin de temperatura y volver a regular la basal. La temperatura del frigorfico (heladera, refrigerador) se debe mantener entre 2C y 8C (35F y 46F) con un objetivo de temperatura de 40F, y la del congelador (freezer) debe ser de 15C (5F) o menor. Entrenar al personal para que acte de inmediato ante registros de temperatura fuera de los lmites recomendados y para que documente la respuesta y el resultado.
1

Fabricada por 3M Pharmaceuticals.

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Inspeccionar semanalmente la unidad para detectar vacunas vencidas y desechar o devolver los productos vencidos de la manera apropiada. Procedimientos sistemticos: Conservar las vacunas segn las temperaturas recomendadas en el prospecto. Rotar las vacunas de manera que las que tienen fecha de vencimiento ms prxima queden adelante, para disminuir la cantidad desechada por vencimiento. Retirar enseguida las vacunas vencidas del frigorfico o el congelador y desecharlas de la manera apropiada o regresarlas al fabricante para evitar el uso accidental. Mantener en una bandeja los frascos ampolla abiertos de vacuna, de manera que sean fciles de identificar. Conservar los frascos ampolla no abiertos en el envase original. Conservar las vacunas sensibles a la luz en su envase original. Marcar el envase original de un frasco ampolla abierto con una X grande y conservarlo en una bandeja junto a los otros frascos abiertos. Indicar en la etiqueta de cada frasco ampolla de vacuna la fecha y la hora en que se la reconstituy o abri por primera vez. No reconstituir mltiples dosis de vacunas ni cargar mltiples dosis en muchas jeringas, a menos que se las use de inmediato. La precarga de la vacuna aumenta la posibilidad de errores de medicacin y genera dudas sobre su estabilidad. Debido a que puede haber ms de un producto para los mismos antgenos vacunales (p. ej., DTaP y Tdap o vacuna con polisacrido de meningococo [MPSV4] o vacuna meningoccica conjugada [MCV4]), debe tenerse cuidado al conservar la vacuna y tener en cuenta que los diferentes productos se conservan por separado para evitar confusiones. Cuando sea factible, utilizar jeringas de dosis unitaria precargadas para prevenir la contaminacin de frascos ampolla multidosis y errores en la rotulacin de las jeringas. Desechar las vacunas de virus vivos y otras reconstituidas si no se las aplica dentro del intervalo especificado en el prospecto. Por ejemplo, descartar la vacuna antivaricelosa despus de 30 minutos y la MMR despus de 8 horas. Todas las vacunas reconstituidas deben estar refrigeradas durante el intervalo en el que se las puede utilizar. Conservar siempre las vacunas en el frigorfico o el congelador, segn est indicado, aun durante todas las horas de consulta. No abrir ms de un frasco ampolla de una determinada vacuna por vez. Conservar las vacunas slo en el compartimiento central del frigorfico, no en el estante de la puerta ni en las zonas perifricas, donde hay mayores fluctuaciones de temperatura. No guardar alimentos ni bebidas en los frigorficos donde se conservan las vacunas; esto limitar la apertura frecuente de la unidad, que causa inestabilidad trmica. No conservar materiales radiactivos en el mismo frigorfico que las vacunas. Analizar con todo el personal del servicio o del consultorio cualquier violacin del protocolo de manipulacin de vacunas o cualquier problema accidental de conservacin (p. ej., falla elctrica), y comunicarse con los proveedores de vacunas para obtener informacin sobre la manera de desechar la vacuna afectada. Elaborar un plan escrito para conservacin de emergencia de vacunas en caso de catstrofe. El personal del consultorio debe contar con un procedimiento escrito y de fcil acceso en el que se explique cmo envasar y transportar las vacunas. Las vacunas expuestas a temperaturas fuera del rango de conservacin recomendado pueden ser ineficaces. Se deben colocar las vacunas en una caja de almacenamiento aislada, apropiada, y se las debe llevar a un lugar en el que se puedan mantener las temperaturas de conservacin adecuadas. El personal del consultorio

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debe conocer los lugares de conservacin alternativos y estar entrenado en las tcnicas correctas para almacenar y transportar vacunas, para evitar calentar vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas, y evitar congelar vacunas que deben estar refrigeradas. Las recomendaciones para las condiciones de almacenamiento para las vacunas que se usan con mayor frecuencia se pueden consultar en www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/bk-vac-mgt.pdf. Despus de una falla de energa o mecnica, no asuma que no se puede utilizar la vacuna expuesta a temperatura fuera de los lmites recomendados. Antes de desecharla, comunquese con el fabricante de la vacuna para que lo asesore. Hay otros recursos sobre conservacin y manipulacin de vacunas, como un vdeo del Programa Nacional de Inmunizaciones (National Immunization Program) de los CDC, How to Protect Your Vaccine Supply (disponible en www.cdc.gov/vaccines/pubs/ videos-webcasts.htm#satbrd). Hay otros recursos disponibles en www.cdc.gov/vaccines/recs/default.htm.

Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE VACUNAS
El personal que administra vacunas debe adoptar las precauciones apropiadas para minimizar el riesgo de transmisin de enfermedades desde los pacientes o hacia ellos. Hay que lavarse las manos antes y despus del contacto con cada nuevo paciente. No se necesitan guantes para administrar vacunas, a menos que el profesional de la salud presente lesiones abiertas en las manos o vaya a estar en contacto con lquidos orgnicos potencialmente infectantes. Las jeringas y las agujas deben ser estriles y desechables. Para prevenir punciones o reutilizacin inadvertida, no se debe volver a tapar una aguja despus de usarla, y se deben desechar con rapidez las agujas y las jeringas en recipientes rotulados a prueba de punciones. No es necesario cambiar la aguja con la que se carga la vacuna en la jeringa para inyectrsela al nio. No se deben mezclar diferentes vacunas en la misma jeringa, a menos que estn especficamente autorizadas y rotuladas para este uso. Dada la rara posibilidad de reacciones alrgicas graves a componentes de las vacunas, el personal que administra vacunas u otros productos biolgicos debe estar preparado para reconocer y tratar reacciones alrgicas, incluida la anafilaxia (vase Reacciones de hipersensibilidad a componentes de las vacunas, p. 47). Debe haber equipamiento y personal para tratar reacciones alrgicas inmediatas. Esta recomendacin no impide la administracin de vacunas en escuelas u otros contextos no asistenciales. Puede sobrevenir sncope despus de la vacunacin, sobre todo en adolescentes y adultos jvenes. El personal debe conocer las manifestaciones presincopales y tomar las medidas apropiadas para prevenir lesiones en caso de debilidad, mareo o prdida de conocimiento. En la mayora de los casos, el comienzo relativamente rpido del sncope sugiere que hacer que los vacunados se sienten o se acuesten durante 15 minutos despus de la vacunacin puede evitar muchos episodios sincopales y lesiones secundarias. Si sobreviene sncope, se debe observar a los pacientes hasta que estn asintomticos.1 La aparicin de sncope despus de la administracin de una vacuna no es una contraindicacin para recibir dosis ulteriores.
1

Centers for Disease Control and Prevention. Syncope after immunization-United States, January 2005-July 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(17):457-460.

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INMUNIZACIN ACTIVA

SITIO

Y VA DE INMUNIZACIN (ACTIVA Y PASIVA)

VACUNAS ORALES. El amamantamiento no interfiere con la inmunizacin exitosa con

vacuna antipoliomieltica oral (OPV) o antirrotavrica oral. Los vmitos dentro de los 10 minutos de recibir una dosis oral es una indicacin para repetir la dosis de OPV, pero no de la vacuna antirrotavrica. Si no se retiene la segunda dosis de OPV, no se debe contar ninguna dosis, y se debe readministrar la vacuna. La OPV no est disponible para su uso en los Estados Unidos.
VACUNA INTRANASAL. La vacuna antigripal de virus vivos atenuados es la nica vacuna autorizada para administracin intranasal. Esta vacuna est autorizada para personas sanas de 5 a 49 aos y no se administra en mujeres embarazadas. Con el receptor en posicin erecta, se pulveriza alrededor de 0,1 mL (es decir, la mitad del contenido total del pulverizador) en una fosa nasal. Se retira del pulverizador un clip que divide la dosis para administrar la segunda mitad en la otra fosa nasal. Si el paciente estornuda despus de la administracin, no se debe repetir la dosis. La vacuna se puede administrar durante enfermedades leves. Sin embargo, si el criterio mdico indica que la congestin nasal podra impedir la llegada de la vacuna a la mucosa nasofarngea, se debe considerar diferir la vacunacin hasta que se resuelva la enfermedad. VACUNAS PARENTERALES.1 Las vacunas inyectables se deben administrar con tcnica asptica en un lugar lo ms libre posible de riesgo de lesin nerviosa, vascular o tisular local. Los datos no justifican recomendar un solo lugar preferido para todas las inyecciones, y las recomendaciones del producto de muchos fabricantes permiten flexibilidad en el sitio de inyeccin. Los lugares preferidos para administracin subcutnea (SC) o intramuscular (IM) de vacunas son la cara anteroexterna de la parte superior del muslo (SC o IM), la cara superior externa del trceps braquial (SC) y la regin deltoidea del brazo (IM). Las vas de administracin recomendadas figuran en los prospectos de las vacunas y se mencionan en el Cuadro 1.3 (p. 10). La va recomendada se basa en estudios destinados a demostrar mxima seguridad y eficacia. Para minimizar los efectos adversos locales o sistmicos y para asegurar eficacia ptima del procedimiento de inmunizacin, las vacunas se deben administrar por la va recomendada. Para inyecciones intramusculares (IM), la eleccin del lugar se basa en el volumen del material inyectado y el tamao del msculo. La aguja se debe insertar con un ngulo de 90. En los nios menores de 1 ao (es decir, lactantes), la cara anteroexterna del muslo presenta el msculo ms grande y es el lugar preferido. En nios mayores, el msculo deltoides suele ser suficientemente grande para recibir inyeccin IM. Por lo general, no se debe utilizar la cara superoexterna de las nalgas para inmunizacin activa, pues la regin gltea est cubierta de una capa significativa de grasa subcutnea y por la posibilidad de lesionar el nervio citico. De cualquier modo, existe limitada informacin clnica sobre el uso de esta regin. Debido a la menor capacidad inmungena, las vacunas contra la hepatitis B y antirrbica no se deben aplicar en la regin gltea a ninguna edad. Se debe investigar la inmunidad de las personas, en especial adultos, que reciben vacuna contra la hepatitis B en la regin gltea y se debe revacunarlas si las concentraciones de anticuerpos son inadecuadas (vase Hepatitis B, p. 412). Cuando se utiliza el cuadrante superoexterno de las nalgas para inmunizacin pasiva de gran volumen, como administracin IM de grandes volmenes de inmunoglobuli1 Para

una revisin sobre inyecciones intramusculares, vase Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of vaccine-Preventable Diseases (Pink Book). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2008. Para obtener copias, contctese con la Public Health Foundation al 877-2521200 o visite www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htm.

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na (IG), hay que tener cuidado de no lesionar el nervio citico. El lugar elegido debe estar en la masa superoexterna del glteo mayor, lejos de la regin central de las nalgas, y la aguja se debe orientar en sentido anterior; es decir, si el paciente est en decbito prono, la aguja se dirige en sentido perpendicular a la superficie de la camilla y no al plano de la piel. La regin gltea ventral puede ser menos riesgosa para la inyeccin IM porque no contiene nervios ni vasos importantes. Este lugar es el centro de un tringulo cuyos lmites son la espina ilaca anterosuperior, el tubrculo de la cresta ilaca y el borde superior del trocnter mayor. Las vacunas que contienen adyuvantes (p. ej., aluminio, presente en la mayora de las vacunas recomendadas para inyeccin IM) deben inyectarse en la masa muscular profunda. No se las debe administrar por va subcutnea ni intracutnea porque pueden causar irritacin, inflamacin, formacin de granulomas y necrosis tisular locales. La IG, la IG antirrbica (RIG), la IG contra la hepatitis B, el palivizumab y otros productos similares para inmunoprofilaxis pasiva tambin se inyectan por va IM, excepto cuando la RIG se infiltra alrededor del lugar de una mordedura. Las agujas utilizadas para inyecciones IM deben ser suficientemente largas para alcanzar la masa muscular e impedir que la vacuna se difunda por el tejido subcutneo y, por lo tanto, minimizar las reacciones locales, pero no tan largas como para comprometer nervios, vasos sanguneos o hueso subyacentes. En el Cuadro 1.4 (abajo), se muestran las longitudes sugeridas de las agujas. Las complicaciones graves por inyecciones IM son raras. Los acontecimientos adversos comunicados son agujas rotas, contractura muscular, lesin nerviosa, abscesos bacterianos (estafiloccicos, estreptoccicos y por clostridios), abscesos estriles, pigmentacin cutnea, hemorragia, celulitis, necrosis tisular, gangrena, atrofia local, periostitis, formacin de quistes o cicatrices e inyeccin inadvertida en un espacio articular. Las inyecciones subcutneas (SC) se pueden administrar en un ngulo de 45 en la cara anteroexterna del muslo o en la regin tricipital superoexterna introduciendo la aguja en un pliegue de piel y tejido SC. Se recomienda una aguja de calibre 23 G (0,8 mm) o
Cuadro 1.4. Lugar de inyeccin y longitud de la aguja para vacunacin por va intramuscular segn la edad
Grupo etario Recin nacido (de pretrmino y de trmino) y lactantes menores de 2 meses De trmino, 2 a 12 meses de edad Nios de 1 a 3 aos y mayores Adolescentes y adultos jvenes Mujeres y hombres, peso < 60 kg Mujeres, peso 60-90 kg Mujeres, peso > 90 kg Hombres, peso 60-118 kg Hombres, peso > 118 kg
a

Longitud de la aguja, pulgadas (mm)a 5/8 (16)

Lugar de inyeccin sugerido Msculo de la regin anteroexterna del muslo Msculo de la regin anteroexterna del muslo Msculo deltoides del brazo Msculo de la regin anteroexterna del muslo Msculo deltoides del brazo Msculo deltoides del brazo Msculo deltoides del brazo Msculo deltoides del brazo Msculo deltoides del brazo

1 (25) 5/8 (16) 1-11/4 (25-32) 5/8 (16) 1 (25) 11/2 11/2 (38) (38) 1 (25)

Se asume que se introduce toda la aguja.

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25 G (0,5 mm) de 5/8 pulgadas (16 mm) a 3/4 pulgadas (19 mm). Las respuestas inmunitarias despus de la administracin SC de vacuna contra la hepatitis B o antirrbica recombinante son menores que las observadas despus de la administracin IM de una u otra de estas vacunas; por lo tanto, no se las debe aplicar por va SC, mientras que la vacuna MCV4 se administra por va intramuscular. En pacientes con ditesis hemorrgica, es posible minimizar el riesgo de hemorragia despus de inyeccin IM administrando la vacuna inmediatamente despus de que el paciente recibe el factor de reemplazo, con una aguja calibre 23 G (o ms fina) y aplicando de inmediato presin directa en el lugar de la vacunacin durante no menos de 2 minutos. Ciertas vacunas (p. ej., vacunas contra Hib excepto PRP-OMP [Pedvax HIB]) recomendadas para inyeccin IM se pueden administrar por va SC a individuos con riesgo de hemorragia despus de inyeccin IM, como los hemoflicos. Se ha comunicado que, por lo general, estas vacunas generan respuestas inmunolgicas y reacciones clnicas similares despus de inyeccin IM o SC. Las inyecciones intradrmicas (ID) se suelen aplicar en la superficie anterior del antebrazo. Dada la menor masa antignica administrada con inyecciones ID, es esencial respetar la tcnica de inyeccin para garantizar que el material no se inyecta por va SC. Se recomienda una aguja de calibre 25 G o 27 G. Por lo general, cuando se administran mltiples vacunas, se deben utilizar lugares distintos, si es posible, sobre todo si alguna de las vacunas contiene DTaP. Cuando es necesario, se pueden administrar dos o ms vacunas en el mismo miembro en una sola consulta. La cara anteroexterna del muslo es el lugar preferido para mltiples inyecciones IM simultneas debido a su mayor masa muscular. La distancia que separa las inyecciones es arbitraria, pero debe ser de, por lo menos, una pulgada (2,5 cm), si es factible, de manera que sea improbable que se superpongan las reacciones locales. No se deben mezclar mltiples vacunas en una sola jeringa, a menos que estn especficamente autorizadas y rotuladas para administracin en una jeringa. Se deben emplear una aguja y una jeringa diferentes para cada inyeccin. No es necesaria la aspiracin antes de la inyeccin de vacunas o toxoides (es decir, retirar hacia atrs el mbolo de la jeringa despus de la insercin de la aguja, antes de la inyeccin), pues no hay grandes vasos sanguneos en los lugares de inyeccin preferidos. Es frecuente observar un sangrado leve en el lugar de la inyeccin, que se suele controlar aplicando presin suave.

Manejo del dolor de la inyeccin

La preocupacin y la consiguiente ansiedad acerca de las inyecciones son comunes a cualquier edad. En ocasiones, los calendarios de vacunacin actuales requieren que los nios reciban 4 o ms inyecciones durante una sola consulta. Si bien los nios mayores de 5 aos suelen aceptar la vacunacin con mnima oposicin, algunos reaccionan enrgicamente o se niegan a recibir inyecciones. Se pueden emplear tcnicas eficaces para disminuir algunas molestias de las inyecciones. Es til un enfoque planificado para manejar al nio de cualquier edad antes, durante y despus de la vacunacin.1 Se debe ser sincero con ellos acerca de las inyecciones. Se debe aconsejar a los padres que no amenacen a los nios con inyecciones ni que las usen como castigo de comportamiento inapropiado. De ser posible, los padres deben participar confortando y no sujetando a su hijo. Los padres de los nios ms pequeos pueden consolar, acariciar y calmar al nio. Se debe asesorar a
1 Schechter NL, Zempsky WT, Cohen LL, McGrath PJ, McMurtry CM, Bright NS. Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Pediatrics. 2007;119(5):e1.184-e1.198.

INMUNIZACIN ACTIVA

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los padres para que distraigan a los nios mayores (vase Tcnicas no farmacolgicas, en esta misma pgina).

TCNICA DE LA INYECCIN Y POSICIN Introducir rpidamente la aguja a travs de la piel sin aspiracin puede disminuir las molestias asociadas con la inyeccin. Se debe colocar el miembro de modo que permita la relajacin del msculo que va a inyectarse. Para el deltoides, es posible que se requiera cierta flexin del brazo. Para la cara anteroexterna del muslo puede ser til cierto grado de rotacin interna. Los lactantes muestran menos dolor cuando los padres u otro encargado de su cuidado lo sostienen en su regazo. Los nios mayores pueden estar ms cmodos sentados en el regazo de los padres o en el borde de la camilla, abrazando a su padre mientras se administra la vacuna. Si se van a aplicar mltiples inyecciones, se recomienda que diferentes profesionales de la salud las administren simultneamente en distintos lugares (p. ej., cara anteroexterna del muslo derecho e izquierdo) para reducir la anticipacin de la siguiente inyeccin. Los nios mayores pueden participar, en cierta medida, en la eleccin del lugar de la inyeccin y tener algn grado de control que permita disminuir su ansiedad. TCNICAS ANESTSICAS TPICAS Algunas tcnicas fsicas y agentes tpicos reducen el dolor de la inyeccin. Aplicar presin en el lugar durante 10 segundos antes de la inyeccin disminuye el dolor. No se recomienda utilizar hielo ni aerosoles refrigerantes porque slo brindan analgesia breve en el sitio de inyeccin. Se pueden administrar anestsicos locales por varias vas. Se realizaron estudios clnicos aleatorizados, controlados con placebo, para evaluar anestsicos tpicos, y se mostr que alivian el dolor. Debido a que los anestsicos tpicos requieren 30 a 60 minutos para brindar anestesia adecuada, se necesita planificacin, por ejemplo, aplicar la crema antes de una consulta o de inmediato al llegar al consultorio. Se deben realizar otros estudios sobre anestsicos locales para establecer mejor su seguridad y eficacia cuando se los utiliza para manejar el dolor de la inyeccin y asegurar que su uso no interfiera con la respuesta inmunitaria, sobre todo a las inyecciones SC. TCNICAS NO FARMACOLGICAS Los padres pueden cumplir un papel importante en el alivio del dolor relacionado con la inyeccin. El contacto piel a piel entre la madre y su hijo demostr disminuir el llanto y un descenso en la frecuencia cardaca durante la puncin del taln. Adems, el amamantamiento acta como un potente analgsico en los recin nacidos durante la extraccin de sangre. La administracin de una solucin glucosada justo antes de la inyeccin acorta el tiempo de llanto en nios menores de 6 meses. La succin no nutritiva con un chupete tambin puede tener propiedades analgsicas. Acariciar y acunar a un nio despus de una inyeccin disminuye el llanto y otros comportamientos de dolor. En nios mayores, son eficaces tcnicas de respiracin y distraccin, como soplar para alejar el dolor, el uso de molinitos o pompas de jabn, contarles cuentos, leerles libros o recurrir a la msica. Tambin son eficaces las tcnicas que involucran al nio en una fantasa, pero pueden requerir entrenamiento.

Calendario de vacunacin
El propsito de una vacuna es administrarla a una persona capaz de generar una respuesta inmunitaria apropiada y de beneficiarse con la proteccin adquirida. Sin embargo, la respuesta inmunitaria ptima para la persona se debe equilibrar con la necesidad de alcanzar proteccin efectiva contra la enfermedad. Por ejemplo, las

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INMUNIZACIN ACTIVA

vacunas que contienen pertussis pueden ser menos inmungenas en los nios pequeos que en los mayores, aunque el beneficio de proteger a nios pequeos impone que la vacuna se aplique temprano, pese a la menor respuesta de anticuerpos sricos. Por esta razn, en algunos pases no industrializados, la vacuna antipoliomieltica oral (OPV) se administra en el momento del nacimiento, segn las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. Con las vacunas de virus vivos que se administran por va parenteral, el efecto inhibitorio de anticuerpos maternos especficos determina la edad ptima de administracin. Por ejemplo, la vacuna antisarampionosa de virus vivos utilizada en los Estados Unidos determina tasas subptimas de seroconversin durante el primer ao de vida, sobre todo por la interferencia de anticuerpos maternos adquiridos por va transplacentaria. Si se administra una vacuna antisarampionosa antes de los 12 meses de edad, el nio debe ser revacunado a los 12-15 meses con MMR o MMRV; est indicada una tercera dosis de MMR a los 4-6 aos de edad, si bien se puede administrar ya a las 4 semanas de la segunda dosis. Otro factor en la seleccin de un calendario de vacunacin es la necesidad de alcanzar una respuesta uniforme y regular. Con algunos productos se logra una respuesta adecuada despus de una dosis. Por ejemplo, la vacuna antirrubelica de virus vivos provoca una respuesta predecible en altas tasas despus de una sola dosis. Una nica dosis de algunas vacunas genera respuesta menos que ptima en el receptor. En consecuencia, se requieren varias dosis para completar la inmunizacin primaria. Por ejemplo, algunas personas responden slo a 1 o 2 tipos de poliovirus despus de una sola dosis de vacuna antipoliomieltica, de manera que se administran mltiples dosis para generar anticuerpos contra los 3 tipos, lo que asegura proteccin completa para la persona y tasas de respuesta mximas para la poblacin. En el caso de algunas vacunas, se administran dosis de refuerzo peridicas (p. ej., con toxoides tetnico y diftrico y antgeno pertussis acelular) para mantener la proteccin inmunolgica. La mayora de las vacunas son seguras y eficaces cuando se administran simultneamente. Esta informacin tiene particular importancia para programar las inmunizaciones de nios con vacunas diferidas u omitidas, y para los individuos que se preparan para viajar al extranjero (vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, p. 33). Los datos indican posible alteracin de la respuesta inmunitaria cuando se administran 2 o ms vacunas de virus vivos de manera no simultnea, pero con menos de 28 das de intervalo entre s; por lo tanto, las vacunas de virus vivos no administradas en el mismo da se deben aplicar, por lo menos, a los 28 das (4 semanas) siempre que sea posible (Cuadro 1.5).
Cuadro 1.5. Normas para espaciar antgenos vivos e inactivados
Combinacin de antgenos 2 o ms inactivadosa Inactivados y vivos 2 o ms vivosb Intervalo mnimo recomendado entre las dosis Ninguno; se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre las dosis Ninguno; se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre las dosis Intervalo mnimo de 28 das, si no se los administra en la misma consulta

a Si no es factible la administracin simultnea de Tdap y MCV4 (no se dispone de una vacuna), la Academia Americana de Pediatra recomienda administrarlas con un intervalo de por lo menos 28 das. b Algunas vacunas orales elaboradas con patgenos vivos (p. ej., vacuna antitifoidea Ty21a, vacuna antipoliomieltica oral, vacuna antirrotavrica) se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo antes o despus de vacunas parenterales inactivadas o elaboradas con patgenos vivos.

INMUNIZACIN ACTIVA

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El calendario de vacunacin recomendado para nios (de 0 a 6 aos) y para nios y adolescentes (de 7 a 18 aos) y los calendarios de actualizacin de vacunas que muestran en las Figuras 1.1 a 1.3 (pp. 24-28) representan un consenso de la Academia Americana de Pediatra (AAP), el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) de los CDC y la Academia Americana de Mdicos de Familia (American Academy of Family Physicians, AAFP). Este calendario se revisa con regularidad y se publica un calendario nacional actualizado en enero de cada ao. En el ao 2007, se modific el formato del calendario de vacunacin y se proporcion un cuadro para nios desde el nacimiento hasta los 6 aos y otro para los nios y adolescentes desde los 7 hasta los 18 aos. En ocasiones, se publican recomendaciones a mediados de ao donde se informan novedades que puedan surgir, como la falta de disponibilidad de un producto, un tema relacionado con la seguridad o la incorporacin de una nueva vacuna. Se debe prestar especial atencin a los pies de pgina del calendario porque resumen las principales recomendaciones para inmunizaciones infantiles sistemticas. Las vacunas combinadas se pueden aplicar siempre que algn componente de la combinacin est indicado y sus otros componentes no estn contraindicados, en tanto estn autorizadas por la FDA para esa dosis en el calendario para cada componente de la vacuna y para la edad del nio. En la web, existe un programador de inmunizaciones de la infancia que utiliza las recomendaciones actuales de vacunas para que padres, cuidadores y profesionales de la salud confeccionen de inmediato calendarios de vacunacin para cualquier nio www.cdc.gov/vaccines/recs/scheduler/catchup.htm). Tambin se de 6 aos o menor (w puede encontrar un calendario de vacunacin para adultos, que se actualiza todos los www.cdc.gov/vaccines/). aos (w En la Figura 1.3 (p. 28), se presenta el calendario recomendado para nios que no fueron vacunados apropiadamente durante el primer ao de vida. En nios que requieren inmunizacin temprana de manera urgente o que no cumplieron el calendario de vacunacin, la vacunacin simultnea con mltiples productos permite lograr una proteccin ms rpida. Adems, en algunas circunstancias, la vacunacin se puede iniciar antes del momento o del calendario habitualmente recomendado, y se pueden administrar dosis con intervalos ms breves que los recomendados habitualmente (vanse normas en el Cuadro 1.6, p. 29, y recomendaciones de vacunacin en los captulos especficos de enfermedades de la Seccin 3). Algunos estados o localidades han decidido implementar un calendario ms comprimido para mejorar las tasas de vacunacin, debido a que notaron que el cumplimiento del calendario de vacunacin comienza a disminuir despus de los 12 meses de edad (p. ej., el calendario Done by One de Nueva Mxico, disponible en www.health.state.nm.us/immunize/Pages/Public/sched/2008DBO.pdf). Los profesionales que escojan este calendario comprimido deben respetar el intervalo mnimo de 6 meses entre la tercera y la cuarta dosis de la vacuna DTaP y otras recomendaciones sobre intervalos mnimos. La vacuna antigripal se debe administrar antes del comienzo de la estacin de la gripe, pero tambin brinda beneficios si se la aplica en cualquier momento antes del pico de la enfermedad en una regin determinada (vase Gripe, Administracin de vacuna, p. 391). El calendario de vacunacin publicado por la AAP, el ACIP y la AAFP est elaborado fundamentalmente para nios estadounidenses. En muchos casos, las normas sern aplicables a nios de otros pases, pero todos los pediatras y los comits de cada pas son responsables de determinar la propiedad de las recomendaciones para su contexto. Se debe consultar el calendario recomendado por el Programa Ampliado de Inmunizacin de la www.who.int). El Ministerio de Salud de cada pas Organizacin Mundial de la Salud (w puede efectuar modificaciones en funcin de consideraciones locales.

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FIGURA 1.1 CALENDARIO

DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA PERSONAS DE A AOS

Calendario de vacunacin recomendado para personas de 0 a 6 aos (Estados Unidos, 2009)

Para aquellos que se atrasan o comienzan tarde, vase el calendario de compensacin

2 meses
Vase nota al pie 1

Vacuna Edad
HepB RV 2 DTaP Hib 4 Hib PCV IPV Gripe (anual) MMR Varicela Vase nota al pie 7 Vase nota al pie 8 MMR
Varicela
Vase nota al pie 3

Nacimiento

1 mes

3 meses

4 meses

5 meses

6 meses

7 meses

1923 meses

23 aos

46 aos

Hepatitis B 1 RV DTaP Hib PCV IPV IPV PCV PCV Hib DTaP DTaP RV

HepB

HepB

Rotavirus 2

Difteria, ttanos, tos ferina 3

DTaP

Rango de edades recomendadas

Haemophilus influenzae tipo b 4

Neumococo 5

PPSV IPV

Poliovirus inactivado

Grupos de riesgo

INMUNIZACIN ACTIVA

Gripe 8

Sarampin, paperas, rubola 7

Varicela 8

Hepatitis

A9

HepA (2 dosis)

Serie de HepA MCV

Meningococo 10

Este calendario indica las edades recomendadas para la administracin sistemtica de las vacunas autorizadas en la actualidad, desde el 1 de diciembre de 2008, para nios de 0 a 6 aos. Toda dosis que no se administra a la edad recomendada debe administrarse en la siguiente visita, cuando est indicada y sea posible. Las vacunas combinadas autorizadas pueden utilizarse siempre que algn componente de la vacuna est indicado y ninguno est contraindicado y si est aprobada por la FDA para esa dosis de la serie. Para mayores detalles, quienes indican la vacuna deben consultar las recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin, incluidas las situaciones de riesgo: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. Los eventos adversos relevantes desde el punto de vista clnico que siguen a al vacunacin deben ser notificados al VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System). Se puede obtener una gua sobre cmo obtener y completar un formulario VAERS en http://www.vaers.hhs.gov o por va telefnica, 800-822-7967.

FIGURA 1.1 CALENDARIO

A AOS

DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA PERSONAS DE

(CONTINUACIN)

INMUNIZACIN ACTIVA

1. Vacuna para la hepatitis B (HepB). (Edad mnima: nacimiento) Al nacimiento: Administrar HepB monovalente a todos los recin nacidos antes del alta. Si la madre tiene antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) positivo, administrar HepB y 0,5 mL de inmunoglobulina para hepatitis B (HBIG) dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. Si se desconoce el estado serolgico de la madre, administrar HepB dentro de las primeras 12 horas posteriores al nacimiento. Determinar el estado serolgico de la madre tan pronto sea posible y, si es positiva, administrar HBIG (antes de la primera semana de vida). Despus de la dosis al nacimiento: Debe completarse la serie de HepB con HepB monovalente o con una vacuna combinada que contenga HepB. La segunda dosis debe administrarse a la edad de 1 o 2 meses. La dosis final debe administrarse no antes de las 24 semanas de vida. En los nios hijos de madres positivas para HbsAg, debe investigarse el estado serolgico (HBsAg y anti-HBs) despus de completar por lo menos 3 dosis de HepB, entre los 9 y los 18 meses (en general en el prximo control de salud). Dosis de los 4 meses: La administracin de 4 dosis de HepB a lactantes est aprobada cuando se administran vacunas combinadas que contienen HepB despus del nacimiento. 2. Vacuna antirrotavrica (RV). (Edad mnima: 6 semanas) Administrar la primera dosis entre las 6 y las 14 semanas de edad (edad mxima: 14 semanas y 6 das). La vacunacin no debe iniciarse en lactantes mayores de 15 semanas (es decir, 15 semanas, 0 das o mayores). Administrar la ltima dosis de la serie antes de los 8 meses 0 das. Si se administra Rotarix a los 2 y a los 4 meses, no est indicada la dosis a los 6 meses. 3. Vacuna con toxoides diftrico y tetnico y pertussis acelular (DTaP). (Edad mnima: 6 semanas) La cuarta dosis puede administrarse a edad tan temprana como los 12 meses, siempre que hayan pasado 6 meses desde la tercera dosis. Administrar la ltima dosis de la serie entre los 4 y los 6 aos de edad. 4. Vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo b (Hib). (Edad mnima: 6 semanas) Si se administraron PRP-OMP (PedvaxHIB o Comvax [HepB-Hib]) a los 2 y 4 meses, no est indicada la dosis a los 6 meses. TriHiBit (DTaP/Hib) no debe utilizarse para las dosis de los 2, 4 y 6 meses, aunque puede usarse como ltima dosis en nios de 1 ao de edad o mayores. 5. Vacuna neumoccica. (Edad mnima: 6 semanas para la vacuna neumoccica conjugada [PCV]; 2 aos para la vacuna neumoccica polisacrida [PPSV]) La PCV se recomienda para todos los nios menores de 5 aos. Administrar una dosis de PCV a todos los nios sanos entre los 24 y los 59 meses que no tienen la vacunacin completa para su edad.

Administrar PPSV a nios de 2 aos o mayores con algunas patologas (vase MMWR 2000;49[No. RR-9]), incluidos los implantes cocleares. 6. Vacuna antigripal. (Edad mnima: 6 meses para la vacuna antigripal inactivada trivalente [TIV]; 2 aos para la vacuna antigripal con virus atenuados [LAIV]) Administrar anualmente a nios entre 6 meses y 18 aos. Para las personas sanas no embarazadas (es decir, quienes no tienen una patologa subyacente que los predisponga a las complicaciones de la gripe) entre 2 y 49 aos, pueden utilizarse tanto TIV como LAIV. Los nios que reciben TIV deben recibir 0,25 mL si tienen entre 6 y 35 meses de edad o 0,5 mL si tienen 3 aos o ms. Administrar 2 dosis (separadas por al menos 4 semanas) a nios menores de 9 aos que reciben la vacuna antigripal por primera vez o que recibieron la primera dosis durante la estacin anterior de gripe y que recibieron slo una dosis. 7. Vacuna para el sarampin, paperas y rubola (MMR). (Edad mnima: 12 meses) Administrar la segunda dosis entre los 4 y los 6 aos. No obstante, la segunda dosis puede administrarse antes de los 4 aos de edad, siempre que hayan pasado por lo menos 28 das desde la primera dosis. 8. Vacuna para la varicela. (Edad mnima: 12 meses) Administrar la segunda dosis entre los 4 y los 6 aos de edad. No obstante, la segunda dosis puede administrarse antes de los 4 aos, siempre que hayan pasado por lo menos 3 meses desde la primera dosis. Para los nios de 12 meses a 12 aos, el intervalo mnimo entre dosis es de 3 meses. No obstante, si la segunda dosis se administr por lo menos 28 das despus de la primera dosis, puede aceptarse como vlida. 9. Vacuna para la hepatitis A (HepA). (Edad mnima: 12 meses) Administrar a todos los nios que hayan cumplido el primer ao de vida (es decir, desde los 12 hasta los 23 meses). Administrar 2 dosis con, por lo menos, un intervalo de 6 meses. Los nios que no tienen completas las vacunas para los 2 aos de edad pueden ser vacunados en las prximas consultas. La HepA se recomienda tambin para nios mayores de 1 ao que viven en reas donde los programas de vacunacin incluyen a nios mayores o que tienen un riesgo mayor de infeccin. Vase MMWR 2006;55(No.RR-7). 10. Vacuna meningoccica. (Edad mnima: 2 aos para la vacuna meningoccica conjugada [MCV] y para la vacuna meningoccica polisacrida [MPSV]) Administrar MCV a nios de 2 a 10 aos de edad con deficiencia del componente terminal del complemento, asplenia funcional o anatmica y otros grupos de riesgo. Vase MMWR 2005;54(No. RR-7). Las personas que recibieron MSPV 3 aos o ms antes y que siguen con riesgo alto de enfermedad meningoccica deben ser revacunados con MCV.

Los calendarios de vacunacin recomendados para personas de 0 a 18 aos estn aprobados por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), la Academia Americana de Pediatra (http://www.aap.org) y la Academia Americana de Mdicos de familia (http://www.aafp.org). Departamento de Salud y Servicios Humanos. Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades

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26

FIGURA 1.2 CALENDARIO

DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA PERSONAS DE A AOS

18

Calendario de vacunacin recomendado para personas de 7 a 18 aos (Estados Unidos, 2009)

Para aquellos que se atrasan o comienzan tarde, vase el calendario de compensacin

11-12 aos Tdap HPV (3 dosis) MCV Gripe (anual) PPSV Serie de HepA Serie de HepB Serie de IPV Serie de MMR Serie de antivaricelosa Grupos de riesgo Vacunacin compensatoria MCV Serie de HPV Tdap Rango de edades recomendadas 13-18 aos

Vacuna

Edad

7-10 aos

Ttanos, difteria, tos ferina1

Vase nota al pie 1

Papilomavirus humano2 MCV

Vase nota al pie 2

Meningococo3

Gripe4

Neumococo5

INMUNIZACIN ACTIVA

Hepatitis A6

Hepatitis B7

Poliovirus inactivado

Sarampin, paperas, rubola9

Varicela10

Este calendario indica las edades recomendadas para la administracin sistemtica de las vacunas autorizadas en la actualidad, desde el 1 de diciembre de 2008, para nios de 7 a 18 aos. Toda dosis que no se administra a la edad recomendada debe administrarse en la siguiente visita, cuando est indicada y sea posible. Las vacunas combinadas autorizadas pueden utilizarse siempre que algn componente de la vacuna est indicado y ninguno est contraindicado y si est aprobada por la FDA para esa dosis de la serie. Para mayores detalles, quienes indican la vacuna deben consultar las recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin, incluidas las situaciones de riesgo: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. Los eventos adversos relevantes desde el punto de vista clnico que siguen a al vacunacin deben ser notificados al VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System). Se puede obtener una gua sobre cmo obtener y completar un formulario VAERS en http://www.vaers.hhs.gov o por va telefnica, 800-822-7967.

FIGURA 1.2 CALENDARIO

A

DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA PERSONAS DE

18

AOS. (CONTINUACIN)

INMUNIZACIN ACTIVA

1. Vacuna con toxoides tetnico y diftrico y pertussis acelular (Tdap). (Edad mnima: 10 aos para BOOSTRIX y 11 aos para ADACEL) Administrar a la edad de 11 o 12 aos para quienes han completado le serie de vacunacin con DTP/DTaP recomendada en la infancia y que no recibieron la dosis de refuerzo de toxoides tetnico y diftrico (Td). Las personas de 13 a 18 aos que no recibieron Tdap deben recibir una dosis. Se recomienda un intervalo de 5 aos desde la ltima dosis de Td cuando se utiliza Tdap como dosis de refuerzo; no obstante, se permite un intervalo menor si se necesita inmunidad para tos ferina. 2. Vacuna para el papilomavirus humano (HPV). (Edad mnima: 9 aos) Administrar la primera dosis a las nias a la edad de 11 o 12 aos. Administrar la segunda dosis 2 meses despus de la primera dosis, y la tercera dosis 6 meses despus de la primera dosis (por lo menos 24 semanas despus de la primera dosis). Administrar la serie a nias de 13 a 18 aos si no recibieron vacunas previas. 3. Vacuna meningoccica conjugada (MCV). Administrar a la edad de 11 o 12 aos, o de 13 a 18 aos si no recibieron vacunas previas. Administrar a los estudiantes universitarios de primer ao no vacunados que viven en habitaciones compartidas. La MCV est recomendada para nios de 2 a 10 aos con deficiencia del componente terminal de complemento, asplenia funcional o anatmica y otros grupos de riesgo. Vase MMWR 2005;54(No. RR-7). Las personas que recibieron MPSV 5 o ms aos antes y que siguen con riesgo alto de enfermedad meningoccica deben ser revacunados con MCV. 4. Vacuna antigripal. Administrar anualmente a nios de 6 meses a 18 aos. Para las personas sanas no embarazadas (es decir, quienes no tienen una patologa subyacente que los predisponga a las complicaciones de la gripe) entre 2 y 49 aos, pueden utilizarse tanto TIV como LAIV. Administrar 2 dosis (separadas por al menos 4 semanas) a nios menores de 9 aos que reciben la vacuna antigripal por primera vez o que recibieron la primera dosis durante la estacin anterior de gripe y que recibieron slo una dosis.

5. Vacuna neumoccica conjugada (PPSV). Administrar a nios con determinadas patologas subyacentes (vase MMWR 1997;46[No. RR-8]), incluido implante coclear. Debe revacunarse una sola vez a los nios con asplenia funcional o anatmica u otros cuadros de inmunocompromiso despus de 5 aos. 6. Vacuna para la hepatitis A (HepA). Administrar 2 dosis separadas por lo menos por 6 meses. La HepA se recomienda tambin para nios mayores de 1 ao que viven en reas donde los programas de vacunacin incluyen a nios mayores o que tienen un riesgo mayor de infeccin. Vase MMWR 2006;55(No.RR-7). 7. Vacuna para la hepatitis B (HepB). Administrar una serie de 3 dosis a quienes no han sido vacunados antes. Hay una serie de 2 dosis (separadas, por lo menos, por 4 meses) de una formulacin para adultos de Recombivax HB autorizada para nios de 11 a 15 aos. 8. Vacuna inactivada para el poliovirus (IPV). En los nios que recibieron series completas con IPV o con OPV (poliovirus oral), no se necesita una cuarta dosis si la tercera dosis se administr a los 4 aos de edad o despus. Si se administraron tanto IPV como OPV en una serie, deben administrarse 4 dosis en total, cualquiera sea la edad del nio. 9. Vacuna para el sarampin, paperas y rubola (MMR). Si no recibieron vacuna antes, administrar 2 dosis, o la segunda dosis para quienes recibieron slo 1 dosis, separadas por un intervalo de, por lo menos, 28 das. 10. Vacuna para la varicela. Para personas de 7 a 18 aos sin evidencia de inmunidad (vase MMWR 2007;56[No. RR-4]). Administrar 2 dosis si no recibieron vacunas, o la segunda dosis si recibieron slo una dosis. Para las personas de 7 a 12 aos, el intervalo mnimo entre dosis es de 3 meses. No obstante, si la segunda dosis se administr por lo menos 28 das despus de la primera dosis, puede aceptarse como vlida. Para personas de 13 aos y mayores, el intervalo mnimo entre dosis es de 28 das.

Los calendarios de vacunacin recomendados para personas de 0 a 18 aos estn aprobados por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), la Academia Americana de Pediatra (http://www.aap.org) y la Academia Americana de Mdicos de familia (http://www.aafp.org). Departamento de Salud y Servicios Humanos. Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades

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INMUNIZACIN ACTIVA

PARA PERSONAS DE

FIGURA 1.3 CALENDARIO COMPENSATORIO 4 MESES A 18 AOS QUE

DE VACUNACIN COMENZARON TARDE

O ESTN ATRASADAS MS DE UN MES

Calendario compensatorio de vacunacin para personas de 4 meses a 18 aos que comenzaron tarde o estn atrasadas ms de 1 mes (Estados Unidos, 2009)
En el cuadro siguiente se proporciona el calendario compensatorio y los intervalos mnimos entre dosis para nios con vacunas atrasadas. No es necesario recomenzar una serie de vacunas, cualquiera que sea el tiempo que haya pasado ente las dosis. Use la seccin apropiada para cada nio.

Calendario compensatorio de vacunacin para personas de 4 meses a 6 aos

Vacuna
Hepatitis B 1 Rotavirus 2 Difteria, ttanos, tos ferina 3 Haemophilus influenzae tipo b 4

Edad mnima para la dosis 1

Dosis 1 a dosis 2 4 semanas 4 semanas 4 semanas

Nacimiento 6 semanas 6 semanas

(y por lo menos 16 semanas despus de la primera dosis)

Intervalo mnimo entre dosis Dosis 2 a dosis 3 8 semanas 4 semanas2 4 semanas

Dosis 3 a dosis 4

Dosis 4 a dosis 5

6 meses

6 meses3

8 semanas si la primera dosis se administr antes del ao de edad 8 semanas (como ltima dosis) si la primera dosis se administr entre 6 semanas los 12 y los 14 meses No se necesitan ms dosis si la primera dosis se administr despus de los 15 meses de edad 4 semanas

Neumococo 5

8 semanas (como ltima dosis). Esta dosis es slo 8 semanas 4 (como ltima dosis)4 si el nio tiene actualmente necesaria para los nios de 12 a 59 meses que recibieron 12 meses o ms y la segunda dosis se administr antes de los 15 meses 3 dosis antes de los No se necesitan ms dosis 12 meses de edad si la dosis previa se administr a los 15 meses o despus 4 semanas 8 semanas (como ltima dosis). si la primera dosis se administr antes del si el nio tiene actualmente menos de Esta dosis es slo necesaria para ao de edad 12 meses 8 semanas los nios de 12 a 59 meses que 8 semanas 6 semanas (como ltima dosis para nios sanos) recibieron 3 dosis antes de los 12 (como ltima dosis en nios sanos) si la primera dosis se administr a los 12 meses o ms o si el nio tiene 12 meses o ms meses de edad o para los nios si el nio tiene actualmente entre 24 y 59 meses No se necesitan ms dosis No se necesitan ms dosis con riesgo alto que recibieron 3 en los nios sanos si la dosis previa a la edad si la primera dosis se administr a los dosis a cualquier edad de 24 meses o ms 24 meses o despus
si el nio tiene actualmente menos de 12 meses

4 semanas 4

Poliovirus inactivado 6 6 semanas Sarampin, paperas, 12 meses rubola 7 12 meses Varicela 8 Hepatitis A 9 Ttanos, difteria/ttanos, difteria, tos ferina 10 Papilomavirus humano 11 Hepatitis A 9 Hepatitis B1
9 aos 12 meses 7 aos10

4 semanas 4 semanas 3 meses 6 meses

4 semanas

4 semanas 6

12 meses

Calendario de compensacin para personas de 7 a 18 aos

4 semanas

si la primera dosis se administr antes de los 12 meses de edad 4 semanas

6 meses

si la primera dosis se administr a los 12 meses de edad o ms

6 meses si la primera dosis se administr antes de los 12 meses de edad

Se recomiendan intervalos sistemticos entre dosis11 6 meses 8 semanas (y por lo menos 16 semanas despus de la primera dosis) 4 semanas 4 semanas6

Nacimiento

4 semanas 4 semanas 4 semanas 3 meses si la persona es menor de 13 aos de edad 4 semanas si la persona tiene 13 aos o ms

Poliovirus inactivado 6 Sarampin, paperas, rubola 7 Varicela 8

6 semanas 12 meses

12 meses

1. Vacuna para la hepatitis B (HepB). Administrar la serie de 3 dosis a quienes no recibieron ninguna vacuna. Se autoriza una serie de 2 dosis (separadas, por lo menos, por 4 meses) de la formulacin para adultos Recombivax HB en nios de 11 a 15 aos. 2. Vacuna antirrotavrica (RV). La edad mxima para la primera dosis es de 14 semanas y 6 das. No debe iniciarse la vacunacin en lactantes de 15 semanas o ms (es decir, de 15 semanas y 0 das o mayores). Administrar la ltima dosis de la serie antes de los 8 meses y 0 das. No est indicada una tercera dosis si se administraron la primera y segunda dosis de Rotarix. 3. Vacuna con toxoides tetnico y diftrico y pertussis acelular (DTaP). La quinta dosis no es necesaria si la cuarta dosis se administr a los 4 aos o ms. 4. Vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo b (Hib). La vacuna Hib no suele recomendarse en personas mayores de 5 aos. No hay datos disponibles sobre su eficacia que avalen su recomendacin en nios mayores o en adultos. No obstante, hay estudios que sugieren una buena inmunogenicidad en personas con drepanocitosis, leucemia o infeccin por HIV o que han sufrido una esplenectoma. En estas personas, no est contraindicada la administracin de una dosis de vacuna Hib. Si las 2 primeras dosis fueron PRP-OMP (PedvaxHIB o Comvax) y se administraron a los 11 meses de edad o antes, la tercera (y ltima) dosis debe administrarse entre los 12 y los 15 meses de edad y por lo menos 8 semanas despus de la ltima dosis. Si la primera dosis se administr entre los 7 y los 11 meses de edad, se debe administrar la segunda dosis separada por 4 semanas y una dosis final entre los 12 y los 15 meses de edad. 5. Vacuna neumoccica. Administrar una dosis de vacuna neumoccica conjugada (PCV) a todos los nios sanos entre 24 y 59 meses de edad que no recibieron por lo menos 1 dosis de PCV a los 12 meses de edad o ms. Para los nios de 24 a 59 meses con determinadas patologas subyacentes, administrar 1 dosis de PCV si recibieron 3 dosis antes o administrar 2 dosis de PCV separadas, por lo menos, por 8 semanas si se administraron menos de 3 dosis antes. Administrar vacuna neumoccica polisacrida (PPSV) a los nios de 2 aos o mayores con algunas patologas subyacentes (vase MMWR 2000;49[No. RR-9]), incluido el implante coclear, por lo menos, 8 semanas despus de la ltima dosis de PCV.

6. Vacuna inactivada para poliovirus (IPV). En los nios que recibieron una serie de IPV o de OPV (poliovirus oral), no es necesaria una cuarta dosis si la tercera dosis se administr a los 4 aos de edad o ms. Si se administraron IPV y OPV como parte de la misma serie, deben administrarse un total de 4 dosis cualquiera sea la edad actual del paciente. 7. Vacuna para sarampin, paperas y rubola (MMR). Administrar la segunda dosis entre los 4 y los 6 aos de edad. No obstante, la segunda dosis puede administrarse antes de los 4 aos de edad, siempre que hayan pasado 28 das desde la primera dosis. Si no recibi vacunas previas, se deben administrar 2 dosis con un intervalo de por lo menos 28 das. 8. Vacuna antivaricelosa. Administrar la segunda dosis entre los 4 y los 6 aos. No obstante, la segunda dosis puede administrarse antes de los 4 aos, siempre que hayan pasado por lo menos 3 meses desde la primera dosis. Para las personas de 12 meses a 12 aos, el intervalo mnimo entre dosis es de 3 meses. No obstante, si la segunda dosis se administr por lo menos 28 das despus de la primera dosis, puede aceptarse como vlida. Para personas de 13 aos o ms, el intervalo mnimo entre dosis es de 28 das. 9. Vacuna para la hepatitis A (HepA). La HepA se recomienda para los nios mayores de 1 ao de edad que viven en reas donde los programas de vacunacin estn dirigidos a nios mayores o con riesgo de infeccin. Vase MMWR 2006;55(No. RR-7). 10. Vacuna con toxoides tetnico y diftrico (Td) y vacuna con toxoides tetnico y diftrico y pertussis acelular (Tdap). Las dosis de DTaP se cuentan a partir de las series con Td/Tdap. La Tdap debe ser reemplazada por una sola dosis de Td en la serie de compensacin o como refuerzo en nios de 10 a 18 aos; utilizar Td para las otras dosis. 11. Vacuna para el papilomavirus humano (HPV). Administrar la serie a nias de 13 a 18 aos si no recibieron vacunas previas. Respetar los intervalos entre dosis recomendados en la series de compensacin (es decir, la segunda y la tercera dosis deben administrarse a los 2 y a los 6 meses de la primera dosis). No obstante, el intervalo mnimo entre la primera y la segunda dosis es de 4 semanas. El intervalo mnimo entre la segunda y la tercera dosis es de 12 semanas, y la tercera dosis debe administrarse por lo menos 24 semanas despus de la primera dosis.

La informacin sobre la notificacin de las reacciones despus de la vacunacin es hallan en lnea en http://www.vaers.hhs.gov o por telfono 800-822-7967. Los casos sospechosos de enfermedades prevenibles por vacunas deben ser notificados al departamento de salud local o estatal. En el Centro Nacional de Vacunacin y Enfermedades respiratorias hay informacin adicional, como las precauciones y las contraindicaciones par la vacunacin, en http://www.cdc.gov/vaccines o por telfono 800-CDC-INFO (800-232-4636).

DEPARTAMENTO DE SALUD Y RECURSOS HUMANOS. CENTROS PARA EL CONTROL Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES.

Cuadro 1.6. Edades e intervalos recomendados y mnimos entre dosis de vacunasa,b

Edad mnima para esta dosis Nacimiento 4 semanas 24 semanas 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 4 aos 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 18 semanas 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 12 meses 2 meses 2 meses 6-9 meses 2 meses 2-14 meses 3-5 aos 2 meses 2 meses 6 meses 3-5 aos 3 aos 6-12 meses 2 meses 2 meses 2-17 meses 1-4 meses 4 semanas 8 semanas 4 semanas 4 semanas 6 mesese,f 6 mesese 4 semanas 4 semanas 8 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 8 semanas 4 semanas
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Vacuna y nmero de dosis Nacimiento 1-2 meses 6-18 meses 2 meses 4 meses 6 meses 15-18 meses 4-6 aos 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 2 meses 4 meses 6-18 meses 4-6 aos 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 12-15 meses

Edad recomendada para esta dosis

Intervalo recomendado hasta la siguiente dosis

Intervalo mnimo hasta la siguiente dosis

Hepatitis B (HepB)-1c

Hepatitis B-2

Hepatitis B-3d

DTaP-1c

(toxoides diftrico y tetnico y pertussis acelular)

DTaP-2

DTaP-3

DTaP-4

DTaP-5

Haemophilus influenzae de tipo b

(Hib)-1c,g

Hib-2

Hib-3h

INMUNIZACIN ACTIVA

Hib-4

Poliovirus inactivada (IPV)-1c

IPV-2

IPV-3

IPV-4

Neumoccica conjugada

(PCV)1g

PCV-2

PCV-3

PCV-4

Sarampin-parotiditis-rubola

(MMR)-1i

30

Cuadro 1.6. Edades e intervalos recomendados y mnimos entre dosis de vacunasa,b continuacin
Edad mnima para esta dosis 13 meses 12 meses 15 meses 12 meses 18 meses 1 mes 1 mes 5 aosm 10 aos 5 aos 2 meses 4 meses 2 meses 10 semanas 2 meses 6 mesesl 24 meses 2 aos 2 aos 7 aos 7 aos 10 aos 2 aos 7 aos 9 aos 109 meses 114 meses 6 semanas 6-18 mesese 3-5 aos 6 mesese 4 semanas 4 semanas 5 aosm 5 aos 5 aos 4 semanas 12 semanasr 4 semanas 4 semanas 12 semanasj Intervalo recomendado hasta la siguiente dosis Intervalo mnimo hasta la siguiente dosis

Vacuna y nmero de dosis 4-6 aos 4-6 aos

Edad recomendada para esta dosis

MMR-2 i

Varicela (Var)-1i

12-15 meses

Var-2i

Hepatitis A (hep A)-1 6-18 aos 11-12 aos 11-12 aos 11 aos 11- 12 aos

12-23 meses

Hepatitis A-2

18-41 meses

Gripe, trivalente inactivada (TIV)k

Gripe, virus vivos atenuados (LAIV)k

24 meses-18 aos

Meningoccica, conjugada (MCV)

Meningoccica, polisacrida (MPSV)-1

MPSV-2n

Td

INMUNIZACIN ACTIVA

Tdapo

Neumoccica, polisacrida (PPV)-1

PPV-2p

Papilomavirus humano (HPV)-1q

HPV-2 2 meses 4 meses

11- 12 aos (+ 2 meses)

HPV-3r

11-12 aos (+ 6 meses)

Rotavirus (RV)-1s

RV-2

Cuadro 1.6. Edades e intervalos recomendados y mnimos entre dosis de vacunasa,b (continuacin)
Edad mnima para esta dosis 14 semanas 60 aos Intervalo recomendado hasta la siguiente dosis Intervalo mnimo hasta la siguiente dosis

Vacuna y nmero de dosis 6 meses 60 aos

Edad recomendada para esta dosis

RV-3t

Herpes zster

DTaP, vacuna con toxoides diftrico y tetnico y pertussis acelular; MMR, sarampin-paperas-rubola; TIV, vacuna antigripal trivalente (inactivada); LAIV, vacuna antigripal con virus atenuados (intranasal); Td, toxoides tetnico y diftrico reducidos; Tdap, vacuna con toxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y pertussis acelular.

INMUNIZACIN ACTIVA 31

Hay disponibles vacunas combinadas y pueden utilizarse para reducir el nmero de inyecciones. Cuando se administran estas vacunas, la edad mnima para la administracin es la edad mxima para cualquiera de sus componentes individuales; el intervalo mnimo entre dosis es igual al intervalo mximo para cualquiera de los componentes individuales. b Para las vacunas del viajero, incluidas las vacunas contra el tifus, la encefalitis japonesa y la fiebre amarilla, vase www.cdc.gov/travel. c Hay disponibles vacunas combinadas que contienen el componente de la hepatitis B (HepB-Hib, DTaP-HepB-IPV y HepA-HepB). Estas vacunas no deben administrarse a nios menores de 6 semanas de edad debido a los otros componentes (es decir, Hib, DTaP, HepA e IPV). d Hep-B-3 debe administrarse por lo menos 8 semanas despus de Hep-B y por lo menos 16 semanas despus de HepB-1 y no debe administrarse antes de las 24 semanas de edad. e Meses calendario. f El intervalo mnimo recomendado entre la DTaP-3 y la DTaP-4 es de 6 meses. No obstante, no es necesario repetir la DTaP-4 si se administra por lo menos 4 despus de la DTaP-3. g Para Hib y PCV, los nios que reciben la primera dosis a los 7 meses de edad despus requieren menos dosis para completar la serie (vanse las Fig. 1.1-1.3). h Si se administr PRP-OMP (Pedvax-Hib) a los 2 y a los 4 meses de edad, no se necesita otra dosis a los 6 meses. i La vacuna combinada contra el sarampin-paperas-rubola-varicela (MMRV) puede utilizarse en nios de 12 meses a 12 aos de edad. j El intervalo mnimo entre la VAR-1 y la VAR-2 para quienes comienzan la serie a los 13 aos de edad o despus es de 4 semanas. k Se recomienda 1 dosis de vacuna antigripal por ao para la mayora de las personas. Los nios menores de 9 aos que reciben la vacuna por primera vez o recibieron slo 1 dosis el ao anterior (si fue su primera vacunacin estacional) deben recibir 2 dosis en esta estacin. l La edad mnima para la vacuna antigripal inactivada vara segn el fabricante de la vacuna (vase Gripe, p. 382). m Algunos expertos recomiendan una segunda dosis de MPSV 3 aos despus de la primera dosis para las personas con alto riesgo de enfermedad meningoccica (vase Meningococo, infecciones, p. 479). n Se recomienda una segunda dosis de vacuna meningoccica para las personas que ya recibieron MPSV y que aun tienen alto riesgo de enfermedad meningoccica. Se prefiere la MCV cuando se revacunan personas de 2 a 55 aos, aunque se acepta una segunda dosis de MPSV. o Se recomienda 1 sola dosis de Tdap. Las dosis siguientes deben administrarse como la Td. Si se necesita vacunacin para prevenir enfermedad tetnica o diftrica en nios de 7 a 9 aos, debe administrarse Td (la edad mnima para Td es de 7 aos). Para una marca comercial de Tdap, la edad mnima es de 11 aos. El intervalo que se prefiere entre la Tdap y una dosis previa de Td es de 5 aos. En las personas que recibieron una serie primaria de vacuna con toxoide tetnico, en el manejo de una herida susceptible, el intervalo mnimo despus de una dosis previa de cualquier vacuna con toxoide tetnico es de 5 aos. p Se recomienda una segunda dosis de PPV para los individuos en riesgo alto de infeccin neumoccica y en quienes es probable que ocurra una rpida disminucin en la concentracin de anticuerpos neumoccicos (vase Neumococo, infecciones, p. 524). q La vacuna para HPV est aprobada slo para mujeres de 9 a 26 aos. r La HPV-3 debe administrarse por lo menos 12 semanas despus de HPV-2 y por lo menos 24 semanas despus de HPV-1. s La primera dosis de RV debe administrarse desde las 6 hasta las 14 semanas de edad. La serie de vacunas no debe comenzar a las 15 semanas de edad o despus. RV no debe administrarse a nios mayores de 8 meses calendario cualquiera que sea el nmero de dosis recibidas entre las 6 semanas y los 8 meses calendario de edad. t Si se administra Rotarix a la edad apropiada, no es necesaria una tercera dosis. u La vacuna contra el herpes zster est aprobada en 1 sola dosis para personas de 60 aos o mayores.

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INMUNIZACIN ACTIVA

Edades e intervalos mnimos entre dosis de vacunas

Las vacunas se recomiendan para los miembros del grupo etario ms joven expuesto a presentar la enfermedad, en quien se ha demostrado eficacia, capacidad inmungena y seguridad. La mayora de las vacunas del calendario de vacunacin para nios y adolescentes requiere 2 o ms dosis para estimular una respuesta de anticuerpos adecuada y persistente. Hay estudios que han revelado que la edad y el intervalo recomendados entre dosis del mismo o de los mismos antgenos determinan la proteccin y la eficacia ptimas. En el Cuadro 1.6 (p. 29), se exponen las edades y los intervalos mnimos sugeridos entre las inmunizaciones para las vacunas del calendario recomendado en la infancia. Podra ser necesario administrar las dosis de una vacuna multidosis con intervalos ms breves que los estipulados en el calendario de vacunacin para nios y adolescentes cuando un lactante o un nio est atrasado en el calendario y debe actualizarse con rapidez, o cuando es inminente un viaje al extranjero. En estos casos, cabe recurrir a un calendario acelerado aplicando criterios de edad o intervalo mnimo. Estos calendarios acelerados no se deben emplear en forma sistemtica. No se deben administrar vacunas con intervalos menores que el mnimo recomendado, ni antes de la edad mnima recomendada (p. ej., calendarios acelerados). Puede haber 2 excepciones. La primera corresponde a la vacuna antisarampionosa durante un brote de sarampin, en cuyo caso se puede aplicar la vacuna antes de los 12 meses de edad. Sin embargo, si se administra una vacuna con componente antisarampionoso antes de los 12 meses, esa dosis no se cuenta y el nio debe ser revacunado a los 12-15 meses de edad con vacuna MMR o MMRV (vase Sarampin, p. 589). La segunda consideracin concierne a administrar una dosis unos pocos das antes de la edad o del intervalo mnimo, lo que es improbable que ejerza un efecto sustancialmente negativo sobre la respuesta inmunitaria a esa dosis. Si bien las inmunizaciones no deben programarse con un intervalo o una edad menor que el mnimo mencionado en el Cuadro 1.6 (p. 29), un nio puede concurrir al consultorio antes o por una consulta no relacionada con inmunizacin (p. ej., control de otitis media). En esta situacin, el pediatra puede considerar aplicar la vacuna antes del intervalo o la edad mnimos. Si el pediatra conoce al nio, es preferible que lo cite para vacunarlo ms cerca del intervalo recomendado. Si no conoce al padre o al nio y no es posible garantizar el seguimiento (p. ej., en general, no asiste a las consultas programadas), es preferible administrar la vacuna en esa consulta que programar una consulta ulterior. Se pueden contar como vlidas las dosis de vacunas administradas 4 das o menos antes de la edad o del intervalo mnimo. Esta recomendacin de 4 das no corresponde a la vacuna antirrbica, debido al calendario singular de esta vacuna. Las dosis administradas 5 o ms das antes de la edad o del intervalo mnimo no deben contarse como dosis vlidas y se deben repetir a la edad apropiada. La segunda dosis debe estar separada de la dosis no vlida por no menos de 4 semanas (Cuadro 1.6, p. 29). En ciertas situaciones, las normas locales o estatales pueden imponer la administracin de dosis de determinadas vacunas (en particular, MMR) en edades especficas o despus de stas, lo que impide las recomendaciones de 4 das.

Sustitucin de vacunas
Vacunas similares de distintos fabricantes pueden diferir en el nmero y la cantidad de sus componentes antignicos especficos y la formulacin de adyuvantes y agentes de conjugacin, lo que determina diferentes grados de respuesta inmunitaria. Sin embargo, la mayora de los especialistas considera que estas vacunas se pueden intercambiar cuando se las administra segn sus indicaciones autorizadas, aunque los datos que documentan los efectos de la sustitucin son limitados. Las vacunas autori-

INMUNIZACIN ACTIVA

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zadas que se pueden usar indistintamente durante una serie de vacunas de diferentes fabricantes, segn las recomendaciones del ACIP o la AAP, son vacunas Td (toxoides diftrico y tetnico), contra la hepatitis A, contra la hepatitis B para lactantes y antirrbicas (vase Rabia, p. 563). Un ejemplo de vacunas similares utilizadas en diferentes calendarios que no se recomienda intercambiar son las que se usan en el esquema de 2 dosis de vacuna contra la hepatitis B 2, opcin actualmente disponible para adolescentes de 11 a 15 aos. Los adolescentes que iniciaron un esquema de 3 dosis contra la hepatitis B no son candidatos a completar su serie con vacuna contra la hepatitis B empleada en el protocolo de 2 dosis, y viceversa, y el esquema de 2 dosis es aplicable slo a Recombivax HB (vase Hepatitis B, p. 412). Las vacunas conjugadas contra Hib autorizadas se consideran intercambiables para la inmunizacin primaria y de refuerzo, en tanto se cumplan las recomendaciones concernientes a conversin de un esquema de 3 dosis (PRP-OMP) en un esquema de 4 dosis (todos los dems preparados conjugados de polirribosilribitol [PRP]) (vase Haemophilus influenzae, infecciones, p. 393). Las vacunas antirrotavricas (RV) autorizadas se pueden intercambiar siempre que se respeten las recomendaciones sobre la conversin de un esquema de 2 dosis (RV1) a uno de 3 dosis (RV5) (vase Rotavirus, p. 575). Existen datos escasos sobre seguridad y capacidad inmungena, y ninguno sobre eficacia para diferentes vacunas DTaP cuando se las administra de manera indistinta (vase Tos ferina, p. 630). Sin embargo, cuando no se conoce el tipo de producto o productos DTaP recibidos antes, o no se dispone del producto o los productos administrados previamente, cabe utilizar cualquiera de las vacunas DTaP. No es necesario respetar el mismo fabricante de las vacunas que se aplicaron en la infancia cuando se indican los refuerzos en los adolescentes. Vase en pg. 34 Vacunas combinadas, para el intercambio de vacunas combinadas, incluidas la DTaP-Hep B-IPV y la DTaP-IPV/Hib. Estas recomendaciones pueden cambiar a medida que se actualicen los datos.

Administracin simultnea de mltiples vacunas

La mayora de las vacunas se puede administrar en forma simultnea de manera segura y eficaz. Los lactantes y los nios tienen suficiente capacidad inmunitaria para responder a mltiples vacunas. No se conocen contraindicaciones para la administracin simultnea de mltiples vacunas recomendadas sistemticamente para lactantes y nios. Por lo general, las respuestas inmunitarias a una vacuna no interfieren con las respuestas a otras. La administracin simultnea de vacunas IPV, MMR, antivaricelosa y DTaP determina tasas de seroconversin y efectos adversos similares a los observados cuando se aplican las vacunas en distintas ocasiones. En el caso de algunas otras vacunas administradas de modo habitual, los datos sobre administracin simultnea son limitados o no se conocen. Dado que se desconoce si la administracin simultnea de vacunas comunes afecta la eficacia o la seguridad de cualquiera de las vacunas recomendadas en la infancia, se aconseja la administracin simultnea de todas las que sean apropiadas para la edad y el estado de inmunizacin del receptor.1 Cuando se administran vacunas simultneamente, se deben utilizar jeringas y lugares diferentes, y las inyecciones en el mismo miembro deben estar separadas por no menos de 1 pulgada (2,54 cm), de manera que se pueda diferenciar cualquier reaccin local. La administracin simultnea de mltiples vacunas puede aumentar de manera significa1

Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2009; en prensa.

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INMUNIZACIN ACTIVA

tiva las tasas de inmunizacin. Nunca se deben mezclar vacunas individuales en la misma jeringa, a menos que estn especficamente autorizadas y rotuladas para administrarlas en una sola jeringa. Los individuos que preparan viajes al extranjero pueden recibir de manera concurrente mltiples vacunas. Si no se administran juntas vacunas de virus vivos, deben transcurrir 4 semanas entre vacunaciones consecutivas. No existe un intervalo determinado entre la administracin de una vacuna de virus vivos y una vacuna inactivada o entre 2 vacunas inactivadas. Cuando se indican en forma simultnea una vacuna inactivada y una inmunoglobulina (p. ej., vacuna para la hepatitis B y HBIG, vacuna para la rabia y RIG), deben administrarse en diferentes sitios anatmicos.

Vacunas combinadas
Cada vez se autorizan y se recomiendan ms vacunas para prevenir enfermedades infantiles. Las vacunas combinadas representan una solucin para el problema del mayor nmero de inyecciones durante una consulta. Se deben administrar vacunas combinadas parenterales, si estn autorizadas e indicadas para la edad del paciente, en lugar de sus vacunas componentes equivalentes. En el Cuadro 1.7, se enumeran las vacunas combinadas autorizadas en los Estados Unidos cuyos componentes tambin estn disponibles en forma individual. Los profesionales de la salud encargados de vacunaciones deben contar con suficientes tipos de vacunas combinadas y monovalentes para inmunizar a los nios contra todas las enfermedades para las que se recomiendan vacunas, si bien no necesitan almacenar todos los tipos ni los nombres comerciales existentes. Cuando los pacientes ya han recibido las inmunizaciones recomendadas para algunos de los componentes de una vacuna combinada, se pueden administrar el o los antgenos adicionales de la vacuna combinada si hacindolo se reduce la cantidad de inyecciones requerida. Dosis excesivas de vacunas con toxoides (antidiftrica y antitetnica) pueden causar extensas reacciones locales. Para corregir los errores de registro y las ambigedades de los nombres de combinaciones de vacunas, se requieren mejores sistemas para aumentar la comodidad y la exactitud de la transferencia de la informacin sobre la identificacin de vacunas incluidas en las historias clnicas y los sistemas de informacin sobre inmunizaciones.

Inmunizaciones diferidas
Una demora en el calendario de vacunacin no exige reinstituir toda la serie ni aadir ninguna dosis a la serie. Si no se aplica una dosis de vacuna DTaP, IPV, contra Hib, antineumoccica conjugada, contra hepatitis A, hepatitis B, HPV, MMR, contra la varicela o contra el rotavirus (RV), se deben administrar las vacunas siguientes en la prxima consulta como si hubiese transcurrido el intervalo habitual. En el caso de la vacuna contra el rotavirus, las dosis dependen de la edad (vase Rotavirus, p. 575). Vanse las recomendaciones especficas para la vacuna antigripal para nios menores de 9 aos que no recibieron las primeras 2 dosis en la misma estacin del ao. Se deben identificar las historias clnicas de los nios en quienes se han omitido o pospuesto inmunizaciones para recordar a los profesionales de la salud que reanuden el calendario de inmunizacin en la siguiente oportunidad. Se deben cumplir los criterios de edad y de intervalo mnimos para la administracin de todas las dosis (vase Cuadro 1.6, p. 29). Hay un sitio web en el que se pueden consultar las vacunas que necesita un nio de hasta 6 aos, con los intervalos de las vacunas salteadas u oportunidades perdidas de vacunacin segn el calendario de vacunacin infantil www.cdc.gov/vaccines/recs/scheduler/catchup.htm). (w

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Cuadro 1.7 Vacunas combinadas autorizadas por la FDA en los Estados Unidosa
Licencia otorgada por la FDA Vacunab Hib-HepB Nombre comercial (ao de licencia) Comvax (1996) Grupo etario 6 semanas a 71 meses Recomendaciones Calendario de 3 dosis a los 2, 4 y 12 a 15 meses de edad 15 a 18 meses de edad 3 dosis a 0-, 1- y 6 meses Serie de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad 2 dosis separadas por 28 das o despus de cumplido 1 ao Refuerzo para la quinta dosis de DTaP y la cuarta dosis de IPV Serie de 4 dosis a los 2, 4, 6 y 15 a 18 meses de edad

DtaP/Hib Hep A- Hep B DTaP-HepB-IPV MMRV

TriHIBit (1996) Twinrix (2001) Pediarix (2002) ProQuad (2005)

Cuarta dosis de las series de Hib y DTaP 18 aos 6 semanas a 6 aos 12 meses a 12 aos

DTaP-IPV

Kinrix (2008)

4 a 6 aos

DTaP-IPV/Hib

Pentacel (2008)

6 semanas a 4 aos

Hib, vacuna para Haemophilus influenza de tipo b; HepB, vacuna para la hepatitis B; DTaP, vacuna con toxoides tetnico y diftrico y pertussis acelular; HepA, vacuna para la hepatitis A; IPV/Hib, vacuna trivalente inactivada para la poliomielitis y Haemophilus influenza de tipo b; MMRV, vacuna para sarampin-paperas-rubola-varicela.
a b

Excepto vacunas MMR, DTaP e IPV, de las cuales no existen componentes individuales disponibles. El guin (-) indica que los productos son entregados por el fabricante sin necesidad de mezclarlos o reconstituirlos; la barra (/) indica que los productos deben ser mezclados o reconstituidos por el usuario.

Estado de inmunizacin desconocido o incierto

Un mdico puede hallar nios con un estado de inmunizacin incierto. Muchos nios, adolescentes y adultos jvenes no tienen documentacin adecuada de sus vacunas. El recuerdo del padre o del tutor sobre los antecedentes de inmunizacin de un nio y las vacunas especficas aplicadas puede no ser exacto. Slo se deben aceptar registros escritos y fechados como evidencia de vacunacin. Por lo general, cuando hay dudas, se debe considerar que una persona con estado de inmunizacin desconocido o incierto es susceptible a la enfermedad, y se deben iniciar sin demora las vacunaciones recomendadas segn un calendario adecuado para la edad actual de la persona. No hay evidencia de que la administracin de la mayora de las vacunas a receptores ya inmunizados sea nociva. En general, suele ser apropiado iniciar el esquema de revacunacin con un calendario para vacuna contra la difteria y el ttanos, con la determinacin serolgica para anticuerpos IgG especficos slo si se observan reacciones locales graves.1 Los individuos de 7 aos o mayores deben recibir Td (toxoides tetnico y diftrico de tipo adulto) en lugar de DTaP, y se dispone de Tdap para individuos de 10 a 64 aos (vase Tos ferina, p. 630 para recomendaciones especficas para diferentes vacunas Tdap).
1

Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2009; en prensa.

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INMUNIZACIN ACTIVA

Inmunizaciones recibidas fuera de los Estados Unidos

Las personas inmunizadas en otros pases, incluidos nios adoptados en el extranjero, refugiados y estudiantes de intercambio, deben vacunarse de acuerdo con los calendarios recomendados en los Estados Unidos (incluidos la edad mnima y el intervalo entre cada dosis) para lactantes, nios y adolescentes sanos (vanse Fig. 1.1 a 1.3, pp. 24 a 28). Por lo general, slo se debe aceptar documentacin escrita como evidencia de vacunacin previa. Los registros escritos se pueden considerar vlidos si las vacunas, las fechas de administracin, el nmero de dosis, los intervalos entre las dosis y la edad del paciente en el momento de la inmunizacin son similares a los del calendario actual de los Estados Unidos. Aunque algunos pases han producido vacunas con actividad inadecuada, la mayora de las vacunas utilizadas en todo el mundo se producen con normas de control de calidad adecuadas y son fiables. De todos modos, los registros de inmunizacin de ciertos nios, sobre todo hurfanos, pueden no reflejar exactamente proteccin debido a inexactitudes, falta de actividad de las vacunas u otros problemas, como registrar MMR, pero haber administrado un producto que no contena uno de los componentes (p. ej., antirrubelica). Por lo tanto, puede ser razonable la revacunacin o la investigacin serolgica de estos nios (vase Estado de inmunizacin desconocido o incierto, p. 35). En todo nio que haya recibido inmunizaciones fuera de los Estados Unidos, la mejor conducta para la mayora de las vacunas, en caso de duda acerca de las vacunas administradas o su capacidad inmungena, consiste en repetir la administracin de las vacunas en cuestin (vase Evaluacin mdica de enfermedades infecciosas en nios adoptados en el extranjero, p. 177).

Dosis de vacunas
No se deben administrar dosis reducidas ni divididas de vacuna DTaP ni de ninguna otra, incluidas las administradas a recin nacidos prematuros o de bajo peso. No se ha demostrado que esta prctica sea eficaz para disminuir la frecuencia de acontecimientos adversos. Asimismo, una prctica de este tipo puede conferir menor proteccin contra la enfermedad que la alcanzada con las dosis recomendadas. Se ha comunicado una menor respuesta de anticuerpos a dosis reducidas de vacuna DTP (antidiftrica-antitetnica-antitosfernica con clulas enteras), tanto en recin nacidos de trmino como de pretrmino. No se debe contar una vacunacin previa con una dosis menor que la habitual o administrada por una va no convencional, y se debe revacunar a la persona segn est recomendado para la edad; una excepcin general es que no es necesario repetir dosis de vacunas administradas por va intramuscular en lugar de subcutnea. Tambin puede ser riesgoso superar un volumen de dosis recomendado. Las concentraciones locales excesivas de vacunas inyectables inactivadas podran provocar mayores reacciones tisulares o sistmicas, mientras que administrar una mayor dosis de una vacuna con virus vivos representa un riesgo terico pero no comprobado.

Inmunizacin activa de individuos que recibieron recientemente inmunoglobulina

Las vacunas con virus vivos pueden tener menor capacidad inmungena cuando se las administra poco antes o durante varios meses despus de recibir IG (tanto preparados especficos por va intramuscular como por va intravenosa). En particular, se ha

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demostrado que la administracin de IG inhibe la respuesta a la vacuna antisarampionosa por un perodo prolongado. Tambin se ha demostrado inhibicin de la respuesta inmunitaria a la vacuna antirrubelica. El intervalo apropiado sugerido entre administracin de IG y vacunacin antisarampionosa variar segn la indicacin y la dosis de IG y los productos especficos; en el Cuadro 3.60 (p. 593), se muestran los intervalos sugeridos. Se desconoce el efecto de la administracin de IG sobre la respuesta de anticuerpos contra la varicela. Debido a la posible inhibicin, se debe diferir la aplicacin de vacuna antivaricelosa despus de recibir un preparado de IG o un derivado hemtico (excepto glbulos rojos desplasmatizados), como se recomienda para la vacuna antisarampionosa (vase Cuadro 3.60, p. 593). Si se debe administrar IG dentro de los 14 das de la administracin de vacuna antisarampionosa o vacunas con componente antisarampionoso, es necesario revacunar con estas vacunas de virus vivos despus del perodo especificado en el Cuadro 3.60 (p. 593), a menos que la investigacin serolgica despus de un intervalo apropiado de la administracin de IG indique que se produjeron anticuerpos sricos adecuados. La administracin de preparados de IG no interfiere con las respuestas de anticuerpos a las vacunas antiamarlica, antipoliomieltica oral y antirrotavrica oral. Por ende, estas vacunas se pueden administrar simultneamente con la IG o en cualquier momento antes o despus de la IG. A diferencia de las vacunas de virus vivos, no se ha demostrado que la administracin de preparados de IG cause inhibicin significativa de la respuesta inmunitaria a vacunas inactivadas y toxoides. La administracin concurrente de dosis recomendadas de inmunoglobulina contra la hepatitis B, inmunoglobulina antitetnica o inmunoglobulina antirrbica y la correspondiente vacuna inactivada o toxoide para profilaxis posexposicin no altera la eficacia de la vacuna y brinda inmunidad inmediata y a largo plazo. Se recomiendan dosis convencionales de las vacunas correspondientes. No est indicado aumentar el volumen de dosis de la vacuna ni el nmero de inmunizaciones. Las vacunas se deben aplicar en lugares diferentes de los puntos de inyeccin intramuscular de la IG. Vase ms informacin en los captulos sobre enfermedades especficas de la Seccin 3. Se prefiere la vacunacin contra la hepatitis A antes que la administracin de IG (con vacuna o sin ella) para la profilxis posexposicin de los contactos de hepatitis A (vase Hepatitis A, p. 404). Los productos con anticuerpos monoclonales especficos (p. ej., el anticuerpo monoclonal con el virus sincitial respiratorio, palivizumab) no interfieren con la respuesta a las vacunas inactivadas o de virus vivos.

Pruebas tuberculnicas
Las recomendaciones para intradermorreacciones tuberculnicas (vase Tuberculosis, p. 659) son independientes de las pertinentes a la vacunacin. No se requieren pruebas tuberculnicas a ninguna edad antes de administrar vacunas de virus vivos. Se puede efectuar una intradermorreaccin tuberculnica (TST, tuberculin skin test) en la misma consulta en la que se administran estas vacunas. La vacuna antisarampionosa puede suprimir de manera transitoria la reactividad tuberculnica durante, por lo menos, 4-6 semanas cuando no se las administra en forma simultnea. No se conoce el efecto de las vacunas de virus vivos antivaricelosa, antiamarlica y antigripal de virus vivos atenuados sobre la reactividad de las TST. En ausencia de datos, se debe aplicar la misma recomendacin de intervalo entre TST y estas vacunas que la indicada para la MMR. No hay evidencia de que las vacunas inactivadas, las vacunas polisacridas, o las vacunas recombinantes o de subunidades, o los toxoides interfieran con la respuesta inmunitaria a la TST.

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Confeccin de registros y sistemas de informacin sobre inmunizaciones

En 1993, el Comit Nacional Asesor sobre Vacunas (National Vaccine Advisory Committee, NVAC) elabor una serie de pautas para mejorar las prcticas de inmunizacin para profesionales de la salud que asisten nios y revis las pautas en 2002 (vase p. 862). Las pautas comprenden la recomendacin de documentar la inmunizacin del paciente mediante la utilizacin de registros de inmunizacin que sean exactos, completos y fcilmente accesibles. Adems, tambin recomiendan emplear sistemas de rastreo para enviar recordatorios o avisos de llamada a padres o tutores y mdicos cuando se deben aplicar las vacunas o se ha vencido el plazo. Los sistemas de informacin sobre inmunizaciones consideran la necesidad de confeccin de registros y funciones de rastreo, y tienen otras disposiciones, como notificacin de episodios adversos, interoperabilidad con registros mdicos electrnicos, funciones de preparacin para emergencias y enlace con otros programas sanitarios. Hay ms informacin disponible sobre los sistemas de informacin sobre vacunas en www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/default.htm.

REGISTROS DE INMUNIZACIN PERSONAL DE LOS PACIENTES

La AAP y los departamentos de salud estatales han desarrollado un registro oficial de inmunizaciones. Se debe entregar este registro a los padres de todos los recin nacidos, se le debe asignar la importancia de un certificado de nacimiento o un pasaporte y se lo debe conservar con documentos vitales para derivacin ulterior. Los mdicos deben cooperar con este proyecto registrando los datos de inmunizacin en este documento y alentando a los pacientes no slo a conservarlo, sino tambin a presentarlo en cada consulta con un profesional de la salud. El registro de inmunizacin tiene especial importancia para personas que se mudan o cambian con frecuencia de profesionales de la salud. Permite mantener una historia clnica exacta del paciente, que el mdico evale el estado de inmunizacin del nio y documentar las inmunizaciones para asistir a guarderas infantiles o a la escuela, y para ingresar en otras instituciones y organizaciones. Si bien todava son necesarios, los registros de inmunizacin de papel no siempre se mantienen actualizados y se pueden extraviar, y la ausencia de una tarjeta de inmunizaciones puede determinar que se pierdan oportunidades de vacunacin o se apliquen dosis adicionales. En todos los estados y muchas regiones metropolitanas grandes de los Estados Unidos, se estn desarrollando sistemas de informacin poblacionales computarizados sobre inmunizaciones para registrar y rastrear inmunizaciones, independientemente de en qu lugar del estado o en qu regin metropolitana se haya vacunado el paciente. La mayora de los sistemas de informacin sobre inmunizaciones pueden agrupar registros de consultorios mdicos, ayudar a recordar a padres y profesionales de la salud cundo se deben aplicar vacunas o cundo se ha vencido el plazo, ayudar a los profesionales a determinar las necesidades de vacunacin de sus pacientes en cada consulta y generar registros oficiales de inmunizacin para cumplir con los requisitos de guarderas infantiles o escuelas. Asimismo, los sistemas de informacin sobre inmunizaciones pueden determinar la cobertura y las tasas de vacunacin por edad, series de vacunacin y consultorio o servicio mdico. La AAP insta a los mdicos a cooperar con los funcionarios de salud estatales y locales en aportar datos de vacunacin para los sistemas de informacin sobre inmunizaciones en general.

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REGISTROS DE INMUNIZACIN DE LOS MDICOS

Todos los mdicos deben asegurarse de mantener los antecedentes de vacunacin de cada paciente en un registro permanente, confidencial, que pueda revisarse y actualizarse con facilidad cuando se administran vacunas ulteriores. En la historia clnica del mdico de atencin primaria y en algunos estados, sus Sistemas de informacin de inmunizaciones (vase p. 38) deben registrar las vacunas recibidas, incluidas las aplicadas en otro contexto asistencial. El formato del registro debe facilitar la identificacin y la citacin de pacientes que deben ser vacunados. Se deben sealar los registros de los nios cuyas vacunas se han pospuesto u omitido para indicar la necesidad de completarlas. Vanse los datos requeridos por la National Childhood Vaccine Injury Act de 1986, as como los datos que recomienda registrar la AAP en la historia clnica de cada paciente para cada vacuna en Informacin para pacientes y padres (p. 5). El inters en la utilizacin de sistemas electrnicos de registro mdico (Electronic medical record, EMR) inst al Grupo de Trabajo de Informtica Mdica (Task Force of Medical Informatics) de la AAP a publicar una declaracin en 2007 en la que destac las funciones que se deberan realizar en un consultorio peditrico para que los sistemas EMR resultasen tiles.1 Existe una orden federal emanada del Poder Ejecutivo en la cual se exige la adopcin generalizada de registros de salud electrnicos (electronic health records, EHR) interoperables. Los sistemas de EMR que pueden enviar y recibir datos de sistemas de informacin poblacional sobre inmunizaciones mejorarn an ms la confeccin de registros de inmunizacin completos y facilitarn las funciones de recordatorio para asegurar cobertura de vacunacin completa y evitar la administracin de dosis excesivas.

Escasez de vacunas
En los casos de desabastecimiento, a veces es necesario introducir cambios transitorios en las recomendaciones de vacunacin para nios y para adolescentes de la AAP y de los CDC, como diferir ciertas vacunaciones en algunos nios, establecer prioridades de vacunas para nios de alto riesgo y suspender en algunos estados los requerimientos de vacunacin para el ingreso a escuelas y guarderas infantiles. Varios comits y organizaciones nacionales, como el Centro Nacional para la Inmunizacin y Enfermedades Respiratorias, el Comit Nacional Asesor sobre Vacunas y la Oficina General de Contadura de los Estados Unidos (US General Accounting Office), han propuesto estrategias integrales para prevenir futura escasez y alentar a los que tienen intereses clave en estas cuestiones a trabajar juntos para desarrollar acciones correctivas. Cuando hay poca disponibilidad de vacunas, los mdicos y otros profesionales de la salud deben confeccionar listas de nios y adolescentes que no reciben vacunas en el momento o la edad recomendados, de manera que se les pueda avisar cuando el suministro se normalice. Vase informacin actual acerca de escasez de vacunas y las www.cdc.gov/vacci consiguientes recomendaciones en las pginas webs de los CDC (w nes/vac-gen/shortages/default.htm), de la FDA (w www.fda.gov/cber/vaccines.htm) o de http://aapredbook.aapublications.org). Vanse anlila edicin en lnea del Red Book (h sis sobre escasez de vacunas y soluciones aconsejadas en las recomendaciones publicadas por el National Vaccines Advisory Committee.2
1

American Academy of Pediatrics, Council on Clinical Information Technology. Special requierements of Electronic health record Systems in pediatrics. Pediatrics. 2007;119(3):631-637. 2 Santoli JM, Peter G, Arvin AM y col. Strengthening the supply of rutinely recommended vaccines in the United States: recommendations form the National Vaccine Advisory Committee. JAMA. 2003;290(23)3.122-3.128.

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Seguridad y contraindicaciones de las vacunas

RIESGOS Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS Todas las vacunas autorizadas en los Estados Unidos son seguras y eficaces, aunque ninguna vacuna lo es completamente para todas las personas. Algunos individuos vacunados presentan una reaccin adversa, y otros no siempre logran adquirir proteccin completa. El objetivo, cuando se desarrolla una vacuna, es alcanzar el mximo grado de proteccin con la mnima tasa de acontecimientos adversos. Los episodios adversos despus de la inmunizacin comprenden tanto reacciones verdaderas a las vacunas como acontecimientos coincidentes atribuidos a ellas. Las inmunizaciones eliminaron con xito las enfermedades prevenibles por vacunas a las que estn dirigidas, por lo que los aspectos de seguridad de las vacunas han aumentado su prominencia relativa, lo que incrementa la necesidad de los profesionales encargados de vacunaciones de comunicar sus riesgos y sus beneficios a una poblacin cuyo contacto directo con enfermedades prevenibles por vacunas es cada vez ms raro. Muchas familias no tienen conciencia de la amenaza persistente de ciertas enfermedades prevenibles por vacuna (p. ej., tos ferina, sarampin, parotiditis, H. influenzae invasivo) en las personas no inmunizadas. Los riesgos relacionados con la vacunacin pueden ser menores e inconvenientes hasta graves y potencialmente fatales. En raras ocasiones, se observan episodios adversos despus de la vacunacin, que causen secuelas permanentes o enfermedad potencialmente fatal. Cuando se elaboran las recomendaciones, se evalan los riesgos y los beneficios de la vacuna en comparacin con los riesgos que puede acarrear la enfermedad adquirida de manera natural para la persona y para la comunidad. Las recomendaciones se elaboran para maximizar la proteccin y minimizar el riesgo, y se indican la dosis, la va y el momento de administracin de la vacuna y se determina el grupo que debe vacunarse y las circunstancias que justifican precaucin o contraindicacin de la vacunacin. En general, las reacciones adversas a las vacunas comunes son leves a moderadas (p. ej., fiebre o tumefaccin local, enrojecimiento y dolor en el lugar de la inyeccin) y no causan secuelas permanentes. Por ejemplo, se observan frecuentes reacciones de inflamacin local despus de administrar las vacunas DTaP, Td o Tdap, y fiebre y exantema despus de 1 o 2 semanas de aplicar vacuna MMR o MMRV. La aparicin de un episodio adverso despus de la vacunacin no prueba que la vacuna haya causado los sntomas o los signos. Los lactantes y los nios reciben vacunas durante un perodo de sus vidas en el que ciertos cuadros se manifiestan clnicamente con suma frecuencia (p. ej., trastornos convulsivos). Como suele haber asociacin fortuita de un acontecimiento adverso con el momento de administracin de una determinada vacuna, una verdadera asociacin causal requiere, por lo general, que el acontecimiento sobrevenga con una tasa significativamente ms alta en los receptores de la vacuna que en los grupos no vacunados de edad y residencia similares. Este riesgo por encima del habitual se puede demostrar en estudios clnicos o en estudios epidemiolgicos poscomercializacin. En menos ocasiones, la recuperacin de un virus vacunal del nio enfermo con sntomas compatibles tambin puede avalar una relacin causal con una vacuna de virus vivos (p. ej., poliomielitis asociada con vacuna OPV). La agrupacin temporal de episodios adversos poco habituales despus de la vacunacin o la repeticin del acontecimiento adverso con otra dosis de la misma vacuna (p. ej., casos raros pero bien documentados de sndrome de Guillain-Barr despus de la administracin de vacunas con toroide tetnico) tambin son sugestivas de relaciones causales. Es importante notificar todo episodio adverso clnicamente significativo despus de la vacunacin al Sistema de notificacin de acontecimientos adversos relacionados con vacunas (Vaccine Adverse Event Reporting System [VAERS], vase p. 42) porque,

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junto con otras notificaciones, puede aportar indicios de una reaccin adversa imprevista. Los profesionales de la salud deben notificar los episodios adversos graves al VAERS, como se especifica en el Cuadro de eventos de notificacin obligatoria (vase http://vaers.hhs.gov/pdf/ReportableEventsTable.pdf). La apael Apndice IV, p. 850) (h ricin de una enfermedad de notificacin obligatoria prevenible con vacuna en un nio o un adolescente en cualquier momento, incluso despus de la vacunacin (fracaso de la vacuna), debe ser notificada al departamento de salud local o estatal (vase el Apndice V, p. 853).

COMIT DE REVISIN DE LA SEGURIDAD DE LAS INMUNIZACIONES DEL INSTITUTO DE MEDICINA En el ao 2000, los CDC y los National Institutes of Health (NIH) comisionaron al Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias (IOM) para que convocara un Comit de Revisin de la Seguridad de Inmunizaciones. Este comit, formado por 15 miembros con diferentes grados de experiencia, deba aportar asesoramiento independiente a los encargados de formular polticas sobre vacunas, as como a profesionales de la salud, pblico en general y medios de comunicacin. Especficamente, el comit revis la plausibilidad cientfica de las posibles asociaciones causales entre las vacunas y algunos episodios adversos. Se revisaron los siguientes 8 temas especficos acerca de cuestiones de seguridad de las vacunas existentes y emergentes. Vacuna antisarampionosa-antiparotidtica-antirrubelica y autismo (abril 2001) Vacunas que contienen timerosal y trastornos neuromadurativos (octubre 2001) Inmunizaciones mltiples y disfuncin inmunitaria (febrero 2002) Vacuna contra la hepatitis B y trastornos neurolgicos desmielinizantes (mayo 2002) Contaminacin con SV40 de vacuna antipoliomieltica y cncer (octubre 2002) Vacunacin y muerte sbita del lactante (marzo 2003) Vacunas antigripales y complicaciones neurolgicas (octubre 2003) Vacunas y autismo (mayo 2004) En todos los casos, el comit hall que la evidencia no era concluyente y rechaz las asociaciones entre las vacunas y los episodios adversos revisados. Sobre la base de sus conclusiones, el comit efectu recomendaciones para futuras actividades, como vigilancia, investigacin y comunicacin respecto de cuestiones de seguridad. El comit no recomend revisar la poltica sobre calendario de vacunacin para nios y adolescentes ni las recomendaciones de administracin de vacunas infantiles sistemticas. Se pueden consultar online los resmenes de cada uno de los 8 informes del www.iom.edu/imsafety). comit (w LA COLABORACIN BRIGHTON La Colaboracin Brighton (The Brighton Collaboration) es una colaboracin voluntaria internacional creada para elaborar definiciones globalmente aceptadas y estandarizadas de acontecimientos adversos despus de la vacunacin, conocidas como Definiciones de casos estandarizadas Brighton. El proyecto comenz en 2000 con la formacin de un comit directivo y la creacin de grupos de trabajo, compuestos por voluntarios internacionales con idoneidad en seguridad de las vacunas, atencin de pacientes, productos farmacuticos, cuestiones reglamentarias, salud pblica y suministro de vacunas. Las normas para reunir, analizar y presentar datos de seguridad desarrolladas por la colaboracin permitirn compartir y comparar datos de vacunas entre profesionales de todo el mundo encargados de la seguridad de las vacunas. Se puede obtener ms informacin en la Web, incluidas www.brightoncollaboration.org/), definiciones actuales y actualizaciones de progreso (w despus de completar un proceso sencillo de registro. Para enero de 2009, se completaron 27 definiciones de casos, y todas ellas estn en la edicin en lnea.

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Notificacin de acontecimientos adversos

Antes de administrar una dosis de cualquier vacuna, se debe interrogar a padres y a pacientes sobre episodios adversos y posibles reacciones relacionadas con dosis previas. Ninguna recomendacin puede prever todos los posibles acontecimientos adversos, en particular con vacunas recientemente autorizadas o con la administracin de la primera dosis de una serie. Se deben describir en detalle en la historia clnica del paciente episodios inesperados despus de la administracin de cualquier vacuna, sobre todo acontecimientos considerados clnicamente significativos, y se debe notificar al VAERS http://vaers.hhs.gov). No hay lmite de tiempo para notificar un episodio adverso. La (h FDA y los CDC alientan a notificar todo episodio adverso significativo despus de la vacunacin, aun cuando no se sepa con certeza si est causado por la vacunacin. La National Childhood Vaccine Injury Act de 1986 exige que los mdicos y otros profesionales de la salud que administran vacunas cubiertas por el Programa Nacional de Compensacin de Daos por Vacunas (National Vaccine Injury Compensation Program) mantengan registros permanentes de vacunacin y notifiquen al VAERS cualquier episodio enumerado en el cuadro de acontecimientos notificables (vase Apndice IV, p. 850) o mencionado como contraindicacin de dosis adicionales de la vacuna en el prospecto de los fabricantes. Hasta enero de 2009, estos requisitos corresponden a las vacunas contra sarampin, parotiditis, rubola, varicela, poliomielitis, hepatitis A, hepatitis B, tos ferina, difteria, ttanos, rotavirus, haemophilus B, conjugado neumoccico, meningococo (conjugado y polisacrido), papilomavirus humano y gripe (con virus inactivados y con virus vivos intranasal) (vase Confeccin de registros y sistemas de informacin sobre inmunizaciones, p. 38).

SISTEMA DE NOTIFICACIN DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON VACUNAS (VAERS)

El VAERS es un sistema de vigilancia pasivo nacional que controla las vacunas autorizadas para su uso en los Estados Unidos. El VAERS, bajo la administracin conjunta de la FDA y los CDC, recibe notificaciones de los episodios adversos sospechosos despus de la administracin de cualquier vacuna. La importancia del VAERS radica en su capacidad para detectar en forma temprana episodios adversos que no han sido reconocidos antes, para monitorizar reacciones conocidas, para identificar posibles factores de riesgo y para evaluar la frecuencia de eventos adversos relacionados con un lote. Al igual que todos los sistemas de vigilancia pasiva, el VAERS est sujeto a limitaciones, como la falta de notificaciones, la informacin de reacciones transitorias (pero no causales) o diagnsticos no confirmados, la falta de datos del denominador y la ausencia de un grupo control no vacunado. Debido a estas limitaciones, el VAERS no puede determinar asociaciones causales entre las vacunas y los episodios adversos. Quienes administran vacunas deben notificar al VAERS algunos eventos adversos que ocurren despus de la vacunacin, incluidos en el Programa Nacional de Compensacin de Daos por Vacunas (Apndice IV, p. 850). El VAERS recomienda tambin la notificacin de cualquier episodio adverso importante desde el punto de vista clnico, que ocurra despus de cualquier vacuna autorizada en los Estados Unidos. Adems, los fracasos con las vacunas (enfermedad en una persona que recibi una o ms dosis de vacuna) y los errores en la administracin de las vacunas deben ser notificados. Los formularios del VAERS (vase la Fig. 1.4, p. 43) estn disponibles llamando telefnicamente al 1-800-822-7967 o https://vaers.hhs.gov). Las notificaciones pueden enviardescargndolos desde el sitio web (h se por correo electrnico, facsmil o por va telefnica o a travs de un sistema seguro en lnea en http://secure.vaers.org. Los datos del VAERS, excepto los datos personales, estn disponibles para el pblico y accesibles en el sitio web del VAERS.

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FIGURA 1.4. FORMULARIO

DEL

VAERS

VANSE INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO Y UN NUEVO FORMULARIO DE NOTIFICACIN ELECTRNICO EN HTTP://VAERS.HHS.GOV
SITIO WEB: www.vaers.hhs.gov CORREO ELECTRNICO: info@vaers.org FAX: 1-877-721-0366
SISTEMA DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON VACUNAS Informacin sin cargo las 24 horas 1-800-822-7967
P.O. Box 1100, Rockville, MD 20849-1100 SE RESERVA LA IDENTIDAD DEL PACIENTE

Para uso exclusivo de CDC/FDA Nmero VAERS Datos recibidos Formulario completado por (Nombre):
Proveedor Relacin Paciente/familiar de la vacuna con el Otros paciente Fabricante Domicilio (si es diferente de la del paciente o del proveedor)

Nombre del paciente: Apellido Domicilio Nombre M.I.

Vacuna administrada por (Nombre): Mdico responsable Nombre y domicilio de la institucin

Ciudad Estado Telfono N. ( ) 1. Estado

Estado Cdigo postal Ciudad Telfono N. ( )

3 Fecha de nacimiento dd mm aa

Cdigo postal
4 Edad del paciente

Ciudad Estado Telfono N. ( )

5.Sexo M 8. F dd Marque lo que corresponda:

Cdigo postal

2. Condado en el que se administr la vacuna

6. Fecha de confeccin del formulario mm aa

7. Describa el o los eventos adversos (sntomas, signos, tiempo de evolucin) y tratamiento, si corresponde

El paciente muri (fecha mm Enfermedad potencialmente fatal dd Requiri sala de emergencias/visita mdica Requiri hospitalizacin ( das) Caus prolongacin de la hospitalizacin Caus secuelas permanentes Ninguno

)
aa

9. Paciente recuperado

No

Se desconoce

10.

Fecha de vacunacin
dd mm aa

11.

Aparicin del evento adverso

mm aa a. m. p. m.

12. Datos relevantes de laboratorio u otras pruebas

13. Mencione todas las vacunas administradas en la fecha consignada en 10 Vacuna (tipo) a. b. c. d. 14. Otras vacunas dentro de las 4 semanas previas a la fecha consignada en 10 Vacuna (tipo) Fabricante Nmero de lote Va /sitio Fabricante Nmero de lote

Hora

dd a. m. p. m. Hora

Va /sitio

N de dosis previas

N de dosis previas

Fecha de administracin

15. Vacunado en: Consultorio mdico/hospital privados Clnica/hospital pblicos

Clnica/hospital militares Otros/se desconoce

16. Vacuna adquirida con: Fondos privados Fondos militares Fondos pblicos Otros/se desconoce

17. Otras medicaciones

18. Enfermedad en el momento de la vacunacin (especificar)

19. Alergias, defectos congnitos y patologas preexistentes ya diagnosticados (especificar)

Slo para nios de 5 aos o menores

20. Ha comunicado antes este evento adverso?

No Al mdico

Al departamento de salud Al fabricante 22. Peso de nacimiento kg

23. N de hermanos/as g 25. Datos recibidos por Fab/proy. vac. 27. Tipo de notificacin Inicial Seguimiento

21. Evento adverso antes de la vacunacin (marcar los que corresponda, especificar) Evento Edad Tipo N de dosis adverso de aparicin de vacuna en la serie En el paciente En un/a hermano/a

Slo para notificaciones remitidas por el fabricante o el proyecto de vacunacin

24. Fab/proy. vac. Notificacin n 26. Notificacin quincenal? S No

Los profesionales de la salud y los fabricantes tienen la obligacin legal de notificar las reacciones a las vacunas mencionadas en el Cuadro de eventos notificables despus de la vacunacin. Las notificaciones de las reacciones a otras vacunas son optativas, excepto cuando se las solicita como condicin de asignacin de subsidios para inmunizacin.

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Las notificaciones pueden ser realizadas por cualquiera que sospeche un episodio adverso relacionado con la administracin de una vacuna. El envo del informe no indica necesariamente que ste haya sido causado por la vacuna. Todos los datos del paciente son confidenciales, y se le entrega a quien enva la notificacin por formulario o por va electrnica un informe escrito que acredita la recepcin de la notificacin. Una vez recibidas todas las notificaciones de episodios adversos graves y de muerte despus de la vacunacin, son revisadas y evaluadas por profesionales mdicos de la FDA para detectar el episodio adverso en el lote de vacunas. Las notificaciones de episodios adversos graves, incluso las notificaciones de muertes, son seguidas por el personal del VAERS para obtener informacin adicional sobre el episodio. La notificacin se clasifica como grave si se constata, por lo menos, uno de los siguientes tems despus de la vacunacin: muerte, enfermedad potencialmente fatal, hospitalizacin, prolongacin de la hospitalizacin o discapacidad permanente. La FDA y los CDC preparan peridicamente resmenes especiales sobre vacunas y episodios adversos especficos, en los que se describen los que fueron notificados y se pesquisan patrones inesperados (seales) que pueden sugerir una posible relacin entre una vacuna y un episodio adverso. La preocupacin con respecto a la seguridad de las vacunas a travs del control temprano de los episodios adversos requiere una confirmacin mediante un estudio epidemiolgico o de otro tipo realizado por el Proyecto de Enlace de Datos sobre Seguridad de las Vacunas (Vaccines Safety Datalink), por la Red de Evaluacin de Seguridad en la Inmunizacin Clnica (CISA; Clinical Immunitzation Safety Assessment Network) o por otros mecanismos.

PROYECTO DE ENLACE DE DATOS SOBRE SEGURIDAD DE LAS VACUNAS (VACCINE SAFETY DATALINK PROJECT) Para complementar el programa del VAERS, que es un sistema de vigilancia pasiva, los CDC se asociaron en 1990 con varias grandes compaas de seguros mdicos para establecer el Proyecto de Enlace de Datos sobre Seguridad de las Vacunas (Vaccine Safety Datalink, VSD), destinado a evaluar de manera continua la seguridad de las vacunas. El proyecto VSD contiene informacin completa sobre la historia clnica y antecedentes de vacunacin de ms de 5,5 millones de personas; los datos se obtuvieron de ms de 9 millones de personas miembros de compaas de seguros. Se puede analizar la informacin de demandas de la poblacin de estudio para detectar posibles acontecimientos adversos resultantes de la vacunacin. El proyecto VSD permite estudios de observacin, tanto retrospectivos como prospectivos, sobre la seguridad de las vacunas, as como investigaciones oportunas de preocupaciones que surgen sobre la seguridad de las vacunas o de nuevas vacunas autorizadas. El VSD permite evaluar las tasas de episodios adversos despus de la vacunacin que pueden compararse con tasas disponibles en otros intervalos o en poblaciones no vacunadas. El concepto del VSD para evaluar la seguridad de las vacunas ha probado ser valioso para muchas de ellas. Se puede hallar informacin acerca del VSD en www.cdc.gov/od/science/iso/vsd. RED DE EVALUACIN DE LA SEGURIDAD CLNICA DE LAS INMUNIZACIONES (CLINICAL IMMUNIZATION SAFETY ASSESSMENT, CISA) Rara vez sobrevienen acontecimientos adversos clnicamente significativos o raros en los estudios clnicos preautorizacin, y los profesionales de la salud los detectan de modo demasiado infrecuente para poder efectuar evaluacin, diagnstico y manejo estandarizados. En 2001, los CDC establecieron la Red CISA, cuyos objetivos fundamentales son: (1) elaborar protocolos de investigacin para la evaluacin clnica, el diagnstico y el manejo de episodios adversos causados por vacunas; (2) mejorar el

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conocimiento de los episodios adversos causados por vacunas a nivel individual, incluida la determinacin de posibles factores de riesgo genticos y de otro tipo en individuos predispuestos y en subpoblaciones de alto riesgo; (3) elaborar recomendaciones basadas en la evidencia para la vacunacin de las personas con riesgo de sufrir episodios adversos graves despus de la vacunacin; y (4) funcionar como centros sanitarios de derivacin regional para preguntas sobre seguridad clnica de las vacunas. La Red CISA est formada por 6 centros acadmicos con experiencia en neurologa, enfermedades infecciosas, virologa, alergia e inmunologa, bioestadstica, epidemiologa, informtica, pediatra, medicina interna, economa en salud, medicina preventiva, gentica, dermatologa y gastroenterologa. Los pacientes que presentan episodios adversos raros y graves despus de la vacunacin deben ser derivados a la Red CISA para ser incluidos en el Registro y archivo de consulta sobre vacunas, para participar en futuros estudios sobre seguridad en vacunas. La Red CISA asesora a los mdicos respecto de la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento de episodios adversos despus de la vacunacin. Lleva a cabo investigaciones mediante el establecimiento de un registro de consultas clnicas, la creacin de protocolos estandarizados para evaluacin de acontecimientos especficos y la evaluacin directa del paciente para generar mayores series de casos de acontecimientos adversos clnicamente significativos posvacunacin. Los datos se utilizarn para mejorar el conocimiento cientfico de estos acontecimientos y para desarrollar protocolos o normas para profesionales de la salud que ayudarn a evaluar, diagnosticar y tratar a individuos con cuadros similares. Adems, la Red CISA acta como recurso regional de seguridad clnica de las vacunas para los mdicos. Se puede hallar informacin http://www.cdc.gov/vaccinesafety/cisa/). actual de la Red CISA en lnea (h

COMPENSACIN DE DAOS POR VACUNAS El Programa Nacional de Compensacin de Daos por Vacunas (National Vaccine Injury Compensation Program) es un sistema no-fault (indemnizacin independiente de la culpabilidad) a travs del cual se puede solicitar compensacin si se considera que se ha sufrido un dao o que el receptor ha fallecido como consecuencia de una vacuna cubierta por el programa. Las demandas deben presentarse dentro de los 36 meses de la aparicin del primer sntoma posvacunacin, y las demandas por fallecimiento deben presentarse dentro de los 24 meses del deceso y dentro de los 48 meses del comienzo del dao relacionado con la vacuna causante de ste. Las demandas relacionadas con vacunas cubiertas deben resolverse a travs del programa antes de que se pueda iniciar un juicio civil. El programa, que se cre como una alternativa al juicio civil y funciona desde 1988, ha disminuido la cantidad de juicios contra profesionales de la salud y fabricantes de vacunas, y ha ayudado a establecer un suministro y un mercado de vacunas estables, a la vez que garantiza acceso a compensacin por daos y deceso asociados con vacunas. El programa se basa en un Cuadro de daos por vacunas (Vaccine Injury Table, VIT [vase Apndice IV, p. 850] o www.hrsa.gov/vaccinecompensation/table.htm) en el cual se mencionan las vacunas cubiertas por el programa, as como los daos, las incapacidades, las enfermedades y los cuadros (incluido fallecimiento) por los que cabe otorgar compensacin. La VIT define el perodo durante el cual deben aparecer los primeros sntomas o un agravamiento significativo de un dao despus de la vacunacin. Si se comprueba un dao mencionado en la VIT, los demandantes reciben una presuncin legal de causalidad, lo que evita la necesidad de probar causalidad en un caso individual. Si la demanda corresponde a cuadros no enumerados en la VIT, los demandantes pueden ganar el litigio si prueban causalidad. Toda vacuna recomendada por los CDC para uso sistemtico en nios y que tiene un impuesto a la manufactura o a la venta, determinado por el Congreso, cumple los requisitos para ser cubierta por el programa.

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En el Apndice I, se presenta la informacin sobre este programa y la VIT, y los datos para comunicarse: Parklawn Building 5600 Fishers Lane Room 11C-26 Rockville, MD 20857 Telfono: 800-338-2382 Pgina web: www.hrsa.gov/vaccinecompensation Los individuos que deseen presentar una demanda por daos relacionados con vacunas deben comunicarse por telfono o escribir a: United States Court of Federal Claims 717 Madison Place, NW Washington, DC 20005-1011 Telfono: 202-219-9657

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Una contraindicacin a la vacunacin es un cuadro de quien recibe la vacuna que aumenta el riesgo de una reaccin adversa grave. Por ejemplo, el antecedente de alergia anafilctica a la protena del huevo es una contraindicacin para la vacuna antigripal, debido a que podra causar una enfermedad grave o incluso la muerte en el vacunado. Una vacuna no debe administrarse cuando existe una contraindicacin. En cambio, una precaucin es una situacin del recipiente que puede aumentar el riesgo de una reaccin adversa grave o que puede comprometer la capacidad de la vacuna para producir inmunidad. No obstante, la vacunacin puede estar indicada en el caso de existir una precaucin, si se considera que el beneficio de la inmunizacin para el individuo supera el riesgo de complicaciones o de una respuesta incompleta. En general, las precauciones son cuadros transitorios (por ejemplo, enfermedad leve o moderada), y la vacuna puede administrarse en instancias posteriores. Si no se reconocen las contraindicaciones y las precauciones reales, se corre el riesgo de administrar una vacuna que no debera aplicarse (vase Nios inmunosuprimidos, p. 72). Los errores cometidos sobre las contraindicaciones de las vacunas pueden causar oportunidades perdidas de vacunacin y de proteccin de los individuos contra enfermedades graves. Las contraindicaciones, las precauciones y los motivos para aplazar la vacunacin se mencionan en los captulos correspondientes a cada patgeno. Los cuadros comunes o circunstancias que NO son contraindicaciones, precauciones o motivos para aplazar la vacunacin son: Exposicin reciente a una enfermedad infecciosa. Enfermedad aguda leve con fiebre de bajo grado (por ejemplo, enfermedad de las vas respiratorias superiores, otitis media) o enfermedad diarreica leve en un nio por otra parte sano. La mayora de la evidencia no indica un aumento del riesgo para episodios adversos o una disminucin de la efectividad asociados con el uso de vacunas con virus inactivados, subunidades o virus atenuados administradas durante una enfermedad leve con fiebre o sin ella. Para lograr una seguridad ptima, las vacunas no deben administrarse si un episodio adverso causado por la vacuna puede comprometer gravemente la salud del nio o confundirse con una enfermedad intercurrente. Un nio con enfermedades febriles frecuentes moderadas o graves, que llevan a aplazar la vacunacin, debe volver tan pronto haya sanado, de manera de administrar las vacunas pendientes y lograr que se respete el calendario normal de vacunacin. Fase de convalecencia de una enfermedad. Nios que estn recibiendo tratamiento antibitico. La administracin de algunos frmacos antipaldicos pueden disminuir la eficacia de la vacuna oral contra el

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tifus, y algunos frmacos antivirales pueden reducir la eficacia de la vacuna contra la varicela con virus vivos y de la vacuna antigripal con virus atenuados (vanse los captulos especficos de cada patgeno). Parto prematuro. La edad apropiada para iniciar la mayora de las inmunizaciones en el nio prematuro es la edad cronolgica recomendada; no deben reducirse las dosis de las vacunas en los prematuros (vase p. 412). Embarazo en un contacto domiciliario. El embarazo en un contacto domiciliario no es una contraindicacin para la administracin de ninguna de las vacunas recomendadas sistemticamente elaboradas con virus vivos, incluidas MMR, MMRV, antivaricelosa, antirrotavrica o antigripal con virus vivos atenuados, sea a un nio o a otro contacto domiciliario no embarazado. Los receptores de la vacuna MMR no transmiten los virus vacunales. Si bien los virus de la varicela y de la gripe de las vacunas con virus vivos pueden transmitirse de los receptores sanos de la vacuna a los contactos, la frecuencia es baja, y slo se ha comunicado infeccin asintomtica o leve (vanse Varicela zster, infecciones, p. 691 y Gripe, p. 382). Lactancia materna. El nico virus vacunal que se ha aislado de la leche materna es el de la rubola; no hay evidencia que indique que la leche humana de madres vacunadas contra la rubola sea nociva para el nio. Si la infeccin por rubola ocurre en un nio como resultado de la exposicin al virus vacunal en la leche materna, es probable que la infeccin sea bien tolerada debido a que el virus vacunal es atenuado. Inmunosupresin de un contacto domiciliario. La inmunosupresin de un contacto domiciliario no es una contraindicacin para la administracin de ninguna de las vacunas recomendadas sistemticamente elaboradas con virus vivos, incluidas MMR, MMRV, antivaricelosa y antirrotavrica. Se prefieren las vacunas antigripales con virus inactivados, si estn disponibles, antes que las vacunas con virus vivos atenuados para los contactos domiciliarios de personas con inmunocompromiso grave. Antecedentes de alergias inespecficas o familiares alrgicos, incluidos antecedentes de alergia no anafilctica a algn componente de la vacuna (como el huevo). Slo la alergia anafilctica a algn componente de la vacuna es una contraindicacin verdadera para la vacunacin. Antecedentes de alergia a la penicilina u otros agentes antimicrobianos, excepto las reacciones anafilcticas a neomicina, gentamicina o estreptomicina (vase Reacciones de hipersensibilidad a componentes de la vacuna, a continuacin). Estas reacciones ocurren raramente, si es que ocurren. Ninguna vacuna autorizada en los Estados Unidos contiene penicilina. Alergias a la carne de pato o a las plumas de pato. Ninguna vacuna autorizada en los Estados Unidos contiene sustratos con antgenos de pato. Antecedentes familiares de convulsiones (vase Nios con antecedentes personales o familiares de convulsiones, p. 86). Antecedentes familiares de sndrome de muerte sbita infantil. Antecedentes familiares de un episodio adverso despus de la vacunacin. Desnutricin.

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A COMPONENTES DE LA VACUNA

Las reacciones de hipersensibilidad a componentes de la vacuna son raras. Se debe contar con medios y profesionales de la salud para tratar reacciones de hipersensibilidad inmediata en todos los mbitos en los que se administran vacunas. Esta recomendacin no impide la administracin de vacunas en escuelas u otros mbitos no asistenciales.

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Se considera que los 4 tipos de reacciones de hipersensibilidad relacionados con las vacunas son: (1) reacciones alrgicas relacionadas con antgenos del huevo; (2) sensibilidad al mercurio en algunos receptores de IG y vacunas que contienen mercurio (vase la seccin donde se analiza el timerosal en la p. 49); (3) reacciones alrgicas inducidas por antibiticos, y (4) hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna, como gelatina, protenas de levadura, y al agente infectante propiamente dicho. REACCIONES ALRGICAS A ANTGENOS RELACIONADOS CON EL HUEVO. Las vacunas antisarampionosa y antiparotidtica actuales derivan de histocultivos fibroblsticos en embrin de pollo, pero no contienen concentraciones significativas de protenas de huevo de reaccin cruzada. Existen estudios que indican que los nios con alergia al huevo, aun aquellos con hipersensibilidad grave, corren bajo riesgo de reacciones anafilcticas a estas vacunas, solas o combinadas (p. ej., MMR o MMRV), y que las pruebas cutneas con vacuna diluida no son predictivas de una reaccin alrgica a la vacuna. La mayora de los casos de hipersensibilidad inmediata despus de la vacunacin con MMR parece corresponder a reacciones a otros componentes de la vacuna, como gelatina o neomicina. Por lo tanto, es lcito administrar de manera sistemtica vacunas MMR, MMRV, antisarampionosa o antiparotidtica a nios con alergia al huevo sin pruebas cutneas previas. Las vacunas antiamarlica, antigripales inactivadas y de virus vivos atenuados preparadas en huevos contienen protenas de huevo y, en raras ocasiones, provocan reacciones alrgicas inmediatas, incluida anafilaxia. Se recomiendan pruebas cutneas con vacunas antiamarlicas antes de administrarlas a individuos con antecedentes de sntomas anafilcticos sistmicos (urticaria generalizada, hipotensin o manifestaciones de obstruccin de las vas areas superiores o inferiores) despus de la ingestin de huevo. Tambin se han empleado pruebas cutneas para nios con reacciones anafilcticas graves al huevo, que deben recibir vacuna antigripal inactivada. De cualquier modo, estos nios en general no deben recibir vacunas antigripales inactivadas ni de virus vivos atenuados debido al riesgo de reaccin adversa, a la probable necesidad de vacunacin anual y a la existencia de quimioprofilaxis contra la gripe (vase Gripe, p. 382). Los antecedentes familiares de alergia grave al huevo no son una contraindicacin de las vacunas antigripales. Manifestaciones menos graves o locales de alergia al huevo o a las plumas no contraindican la administracin de vacunas antiamarlica o antigripal y no justifican pruebas cutneas con la vacuna. Se puede realizar una prueba con vacuna (p. ej., vacuna antiamarlica) antes de administrarla a una persona sensible al huevo de la siguiente manera: Prueba de escarificacin o puncin. Se aplica una gota de una dilucin 1:10 de vacuna en solucin fisiolgica en el lugar de una escarificacin superficial o puncin en la superficie anterior del antebrazo. Tambin se deben realizar pruebas de control positivo (histamina) y negativo (solucin fisiolgica). La prueba se lee a los 15 a 20 minutos. Una prueba positiva se manifiesta por una ppula 3 mm ms grande que la de la zona de control con solucin fisiolgica, por lo general, rodeada de eritema. La prueba control con histamina debe ser positiva para una interpretacin vlida. Si el resultado de esta prueba es negativo, se realiza una prueba intradrmica. Prueba intradrmica. Se inyecta por va intradrmica una dosis de 0,02 mL de una dilucin 1:100 de vacuna en solucin fisiolgica en la superficie anterior del antebrazo; se practican a la vez pruebas cutneas de control positivo y negativo como se mencion antes. Se considera una reaccin positiva una ppula de 5 mm o ms grande que la zona de control negativo, con eritema circundante. Si los resultados de estas pruebas son negativos, se puede administrar la vacuna. Si el resultado de la prueba del nio es positivo, aun as cabe administrar la vacuna utilizando un procedimiento de desensibilizacin cuando se considera que est justificado debido al riesgo de complicaciones de la enfermedad. Un protocolo sugerido consiste en la administracin SC de las siguientes dosis sucesivas de vacuna con intervalos de 15 a 20 minutos:

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1. 0,05 mL de una dilucin 1:10 2. 0,05 mL de vacuna sin diluir 3. 0,10 mL de vacuna sin diluir 4. 0,15 mL de vacuna sin diluir 5. 0,20 mL de vacuna sin diluir Las pruebas de escarificacin y puncin con otros alergenos han provocado la muerte en individuos muy alrgicos. Si bien no se han comunicado efectos adversos de este tipo en el caso de las pruebas con vacunas, todas las pruebas cutneas y los procedimientos de desensibilizacin deben ser realizados por personal entrenado y con experiencia en el manejo de anafilaxia. Se debe tener fcil acceso a las medicaciones y al equipamiento necesario para el tratamiento de la anafilaxia (vase Tratamiento de las reacciones anafilcticas, p. 65). La alergia al timerosal, que es poco frecuente, consiste en reacciones de hipersensibilidad retardada (mediada por clulas). Una reaccin de hipersensibilidad localizada o retardada al timerosal no es una contraindicacin para recibir una vacuna que lo contiene.
REACCIONES ALRGICAS INDUCIDAS POR ANTIBITICOS. Se han sospechado reacciones inducidas por antibiticos en individuos con antecedentes de alergias que recibieron vacunas que contenan vestigios de agentes antimicrobianos (vase el prospecto de cada producto para la enumeracin especfica). Es difcil probar una relacin causal y, a menudo, es imposible confirmarla. La vacuna antipoliomieltica inactivada (IPV) contiene vestigios de estreptomicina, neomicina y polimixina B. Las vacunas de virus vivos atenuados antisarampionosa, antiparotidtica y antirrubelica y antivaricelosa contienen vestigios de neomicina. Algunas personas alrgicas a la neomicina presentan una reaccin local retardada ms que una reaccin anafilctica a las 48-96 horas de la administracin de vacunas IPV, MMR, MMRV o antivaricelosa. La reaccin consiste en una ppula eritematosa pruriginosa. Esta reaccin menor es de escasa importancia si se la compara con el beneficio de la inmunizacin y no debe ser considerada una contraindicacin. En cambio, si una persona tiene antecedentes de reaccin anafilctica a la neomicina, no se deben administrar vacunas que contengan este antibitico. Ninguna vacuna autorizada en los Estados Unidos contiene penicilina ni sus derivados. HIPERSENSIBILIDAD A OTROS COMPONENTES DE LA VACUNA

Antgeno o agente infectante. Algunas vacunas de virus vivos, como MMR, MMRV, antivaricelosa y antiamarlica, contienen gelatina como estabilizador. Los individuos con antecedentes de alergia alimentaria a la gelatina rara vez presentan anafilaxia despus de recibir vacunas que contienen este compuesto. En estos casos, cabe considerar pruebas cutneas antes de administrar una vacuna de este tipo, pero no hay ningn protocolo ni experiencia comunicados. Como en los Estados Unidos la gelatina empleada como estabilizador para vacunas suele ser porcina y las gelatinas alimentarias pueden provenir slo de fuentes bovinas, los antecedentes alimentarios negativos no excluyen la posibilidad de una reaccin a la vacuna. Las vacunas contra la hepatitis B se fabrican con tecnologa recombinante recuperando antgeno de superficie de hepatitis B purificado de clulas de levadura obtenidas por ingeniera gentica, que contienen el gen del antgeno de superficie de hepatitis B. La HPV4 es una vacuna recombinante no infecciosa preparada a partir de partculas virales altamente purificadas de la protena L1 de la cpside mayor de los HPV 4. Las protenas L1 se producen por fermentaciones separadas en clulas de levadura recombinantes y se autoensamblan en las protenas virales, que se adsorben en un adyuvante preformado que contiene aluminio. La purificacin redunda en una

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reduccin sustancial de la protena de levadura contenida en las vacunas, aunque en raras ocasiones, los receptores de las vacunas con gran hipersensibilidad a los productos de las levaduras pueden sufrir una reaccin alrgica a la vacuna contra la hepatitis B o a la vacuna HPV4, lo que contraindicara la administracin de futuras dosis. Se observan reacciones con las vacunas DTaP, pero son mucho menos comunes que con las DTP. A veces, ha habido reacciones urticarianas o anafilcticas en receptores de vacunas DTP, DTaP, DT (toxoides tetnico y diftrico para nios menores de 7 aos de edad), Td o antitetnica. En algunos de estos pacientes, se han detectado anticuerpos especficos del tipo IgE contra antgenos tetnicos y diftricos. Si bien es difcil atribuir una sensibilidad especfica a componentes de las vacunas, una reaccin alrgica inmediata, grave o anafilctica a cualquier vacuna o componente de vacuna contraindica la vacunacin ulterior del paciente con el producto especfico. No obstante, un exantema urticariano transitorio no es una contraindicacin para recibir otras dosis (vase Apndice VI, p. 855). Los individuos con altas concentraciones sricas de anticuerpos IgG antitetnicos, por lo general como resultado de frecuentes vacunas de refuerzo, tienen mayor incidencia y gravedad de reacciones adversas a la administracin ulterior de vacuna (vase Ttanos, p. 617). Las reacciones de tipo Arthus se manifiestan por tumefaccin extensa y dolorosa, a menudo, se extienden desde el hombro hasta el codo. Las vacunas antisarampionosas, incluidas MMR y MMRV, y la vacuna antirrbica contienen albmina, un derivado hemtico humano. Se han comunicado reacciones que se asemejan a la enfermedad del suero en alrededor del 6% de los pacientes despus de un refuerzo de vacuna antirrbica diploide humana, quiz, como resultado de la sensibilizacin a albmina humana, alterada qumicamente por el agente inactivador del virus. La vacuna inactivada contra el virus de la encefalitis japonesa derivada de cerebro de ratn, autorizada en los Estados Unidos en 1992, se ha asociado con urticaria generalizada y angioedema, a veces, con dificultad respiratoria e hipotensin, que aparecen en el trmino de minutos o hasta 2 semanas despus de la vacunacin. Esta vacuna ser reemplazada con vacunas nuevas contra el virus de la encefalitis japonesa para las personas que viajen a reas endmicas (vase Control de medidas en Arbovirus, p. 212).
ADYUVANTES

Se han observado abscesos estriles en el sitio de inyeccin de algunas vacunas inactivadas. En general, estos abscesos se producen por una respuesta de hipersensibilidad a la vacuna o a sus adyuvantes (en especial el aluminio); en algunos casos, estas reacciones pueden ser causadas por la inoculacin SC inadvertida de vacuna indicada por va IM. Los abscesos relacionados con el aluminio suelen volver a aparecer con futuras dosis de vacunas que lo contengan. Despus de la administracin de la vacuna de Calmette-Gurin, aparecen quistes y abscesos locales y adenopatas regionales que resuelven en forma espontnea (vase Tuberculosis, p. 659).
ALERGIA AL LTEX

El ltex suele utilizarse con frecuencia para la produccin de tapas de frascos ampolla y tapones de jeringas. Contiene impurezas naturales (por ejemplo, protenas y pptidos vegetales) que pueden ser la causa de alergias. La informacin sobre el ltex que se utiliza en el envase de la vacuna est disponible en el prospecto del fabricante. Las reacciones de hipersensibilidad al ltex despus de la vacunacin son raras. Las vacunas que se expenden en frascos ampolla o las jeringas que contienen ltex no deben administrarse a una persona con antecedentes de alergia grave al ltex, a menos que el beneficio de la vacunacin supere con creces el riesgo de anafilaxia. No obstante, las vacunas pueden administrarse a personas con reacciones que no sean anafilaxia al ltex.

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Notificacin de enfermedades prevenibles por vacunas

La mayora de las enfermedades prevenibles por vacunas son de declaracin obligatoria en todos los Estados Unidos (vase Apndice V, p. 853). Los funcionarios sanitarios necesitan que los mdicos notifiquen con rapidez a los departamentos de salud estatales y locales presuntos casos de enfermedad prevenible por vacunas. Estas notificaciones se transmiten semanalmente a los CDC y se emplean para detectar brotes, analizar estrategias de control de enfermedades y evaluar prcticas y polticas nacionales de inmunizacin. Las notificaciones aportan informacin til acerca de la eficacia de las vacunas, de la epidemiologa cambiante o actual de las enfermedades prevenibles por vacunas y de las posibles epidemias que pudieran amenazar la salud pblica. El mdico tiene la obligacin legal de notificar casos confirmados o presuntos de enfermedades prevenibles por vacunas.

Normas de Prcticas de Inmunizacin de Nios y Adolescentes (vase Apndice VII, p. 862)

El Comit Asesor Nacional sobre Vacunas de los Estados Unidos revis las Normas de Prcticas de Inmunizacin Peditrica (Standards for Pediatric Immunization Practices) nacionales, respaldadas por la AAP y por muchas otras organizaciones mdicas y sanitarias, y se publicaron en Pediatrics.1 Como parte de esta revisin, las normas se redenominaron Normas de Prcticas de Inmunizacin en Nios y Adolescentes (Standards for Child and Adolescent Immunization Practices). Estas normas comprenden las prcticas de inmunizacin ms esenciales y convenientes, y se las recomienda a todos los profesionales de la salud que atienden en mbitos pblicos o privados y participan en la administracin de vacunas o el manejo de servicios de inmunizacin para nios. Su propsito es ayudar a identificar cambios necesarios en consultorios, mejorar las tasas de vacunacin preescolar, evitar brotes de enfermedades prevenibles por vacunas y alcanzar los objetivos nacionales de inmunizacin. Las normas revisadas reflejan el papel cada vez ms importante de los profesionales de los sectores privados, la importancia de la inmunizacin de adolescentes y la creciente preocupacin actual acerca de la seguridad de las vacunas entre el pblico general.

Conceptos errneos frecuentes acerca de las inmunizaciones

Los conceptos errneos acerca de la necesidad y la seguridad de las vacunas recomendadas en la infancia y la adolescencia son posibles causas de inmunizacin diferida, subinmunizacin o de ambas. La Red Nacional para la Informacin sobre Vacunacin www.immunizationinfo.org) que incluye reclamos, hechos y vncupublic un informe (w los frecuentes con la informacin cientfica. En el Cuadro 1.8 (p. 52), se mencionan muchos de estos conceptos errneos. En muchos estudios, se han investigado las preocupaciones acerca de las posibles asociaciones entre vacuna MMR y autismo, as como entre vacunas que contienen timerosal y autismo. Adems, el Comit de Reunin de la Seguridad de las Inmunizaciones del IOM examin la hiptesis de que la vacuna MMR y las que contienen timerosal se asocien con autismo (vase Comit de Reunin de la Seguridad de las Inmunizaciones, p. 41). Este organismo oficial redact y public varias conclusiones y recomendaciones, incluidas las siguientes: La evidencia cientfica rechaza una relacin causal entre vacunas que contienen timerosal y autismo.
1

The National Vaccine Advisory Committee. Standards for child and adolescente immunization practices. Pediatrics. 2003;112(4):958-963.

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Cuadro 1.8 Conceptos errneos frecuentes sobre las vacunasa

Argumentos Los mtodos naturales para lograr la inmunidad son mejores que las vacunas. Hechos La nica forma natural de ser inmune es sufrir la enfermedad. La inmunidad que ofrece una vacuna preventiva proporciona proteccin contra la enfermedad cuando una persona se expone a ella en el futuro. Esta inmunidad suele ser similar a la adquirida con la infeccin natural, si bien en ocasiones deben administrarse al nio varias dosis de la vacuna para que desarrolle una respuesta inmunitaria completa. La epidemiologa es una disciplina cientfica avalada que, entre otras cosas, identifica la causa de las enfermedades y los factores que aumentan el riesgo de una persona de padecer una enfermedad. La vacunacin no sobrecarga el sistema inmunitario del nio; las vacunas recomendadas slo utilizan una pequea porcin de la memoria del sistema inmunitario. Las vacunas han salvado a millones de personas de los efectos de enfermedades devastadoras. En los siglos XIX y XX, se logr comenzar a controlar algunas enfermedades infecciosas debido a las mejoras en el saneamiento, la potabilizacin del agua, la pasteurizacin de la leche y el control de la peste. No obstante, las enfermedades prevenibles con vacunas disminuyeron de manera notable despus de que se autorizaron las vacunas correspondientes y se administraron a un gran nmero de nios. La evidencia cientfica no avala estos argumentos.1 Vanse los informes de IOM.

La epidemiologa (utilizada para establecer la seguridad de las vacunas) no es una ciencia sino un montn de nmeros. La administracin de varias vacunas al mismo tiempo causa una sobrecarga del sistema inmunitario. Las vacunas son inefectivas Estas enfermedades haban comenzado a disminuir antes del uso de las vacunas, debido a la mejora en la nutricin y en la higiene.

Las vacunas causan enfermedades o trastornos que no se conocen del todo, como autismo, muerte sbita infantil, disfuncin inmunitaria, diabetes, trastornos neurolgicos, rinitis alrgica, eccema y asma. Las vacunas debilitan el sistema inmunitario.

Si las vacunas debilitaran el sistema inmunitario, los nios vacunados tendran mayor riesgo de sufrir enfermedades no prevenibles por vacunas. En muchos estudios, se demostr que esto no sucede. Es importante destacar que las infecciones naturales, como la gripe, el sarampin y la viruela, debilitan el sistema inmunitario y aumentan el riesgo de padecer otras infecciones. Los estudios sobre el uso concomitante requieren que todas las vacunas nuevas sean probadas con las vacunas ya existentes. Estos estudios se realizan para garantizar que las nuevas vacunas no afectan la seguridad ni la eficacia de las vacunas que se administran al mismo tiempo y que las vacunas existentes que se administran al mismo tiempo no afectan la seguridad ni la eficacia de las vacunas nuevas.

No est probado el efecto de la administracin simultnea de varias vacunas.

Adaptado de: Myers MG, Pineda D. Do Vaccines Cause That? A Guide for Evaluating Vaccine Safety Cencerns. Galveston, TX: Immunizations for Public Health; 2008:79
a

Vase IOM Immunization Safety Review Committee (p. 41).

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La evidencia cientfica rechaza una relacin causal entre vacuna MMR y autismo. Se deben dirigir los fondos disponibles para investigacin de autismo hacia campos de estudio ms promisorios. La comunicacin de riesgo-beneficio exige atender las necesidades tanto de la comunidad cientfica como del pblico. Cada persona comprende y reacciona de manera diferente a la informacin relacionada con las vacunas, segn varios factores: su propia experiencia, educacin y percepcin del riesgo de enfermedad y la vacuna ofrecida, la percepcin de su propia capacidad para controlar el riesgo y los valores personales. Los padres reciben informacin de mltiples fuentes, aunque consideran que la fuente ms fiable de informacin sobre la salud son los profesionales de la salud. stos deben obtener y distribuir copias de los documentos existentes sobre inmunizaciones de la AAP y los CDC, as como de las VIS requeridas por los padres para analizar sus preguntas y sus preocupaciones. Estos materiales pueden ayudar a los padres a tomar decisiones informadas respecto de la vacunacin de sus hijos. Existen otras fuentes de informacin objetiva sobre vacunas (vase la lista de algunas pginas webs oficiales) que pueden ayudar a los profesionales de la salud a responder preguntas y aclarar conceptos errneos sobre inmunizaciones y enfermedades prevenibles por vacunas. Hay enfoques para informar a pacientes y a padres acerca de los beneficios y los riesgos de la prevencin de enfermedades, incluidas las inmunizaciones (vase Informacin para pacientes y padres, p. 5) y enfoques por adoptar cuando los padres se niegan a vacunar a sus hijos (vase Negativa de los padres a la vacunacin, p. 8). La Red Nacional de Informacin sobre Inmunizaciones (National Network for Immunization Information, NNii) brinda informacin actualizada, con base cientfica, a los profesionales de la salud, los medios de comunicacin, los encargados de implementar polticas y el pblico general. Esta red tambin suministra otros recursos fiables para obtener informacin actual sobre inmunizaciones y ha publicado un conjunto de recursos Communicating With Patients About Immunizations. Asimismo, se puede hallar informacin sobre inmunizaciones en la pgina web de la NNii www.immunizationinfo.org). (w

RECURSOS EN INTERNET PARA INFORMACIN SOBRE INMUNIZACIONES Varias asociaciones profesionales del campo de la salud, grupos sin nimo de lucro, universidades y organismos gubernamentales cuentan con recursos en Internet que contienen informacin sobre inmunizaciones.
ASOCIACIONES PROFESIONALES DE LA SALUD

American Academy of Family Physicians (AAFP) www.familydoctor.org American Academy of Pediatrics (AAP) www.aap.org www.cispimmunize.org (AAP Childhood Immunization Support Program) American Medical Association (AMA) www.ama-assn.org American Nurses Association (ANA) www.nursingworld.org Association of State and Territorial Health Officials (ASTHO) www.astho.org Association of Teachers of Preventive Medicine (ATPM) www.atpm.org/prof_dev/ed.html

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National Medical Association (NMA) www.nmanet.org

GRUPOS SIN NIMO DE LUCRO Y UNIVERSIDADES

Albert B. Sabin Vaccine Institute www.sabin.org Allied Vaccine Group (AVG) www.vaccine.org Every Child By Two (ECBT) www.ecbt.org www.vaccinateyourbaby.org Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) www.vaccinealliance.org Health on the Net Foundation (HON) www.hon.ch National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition (HMHB) www.hmhb.org Immunization Action Coalition (IAC) www.immunize.org Institute for Vaccine Safety (IVS), Johns Hopkins University www.vaccinesafety.edu Institute of Medicine (IOM) www.iom.edu/?ID=4705 National Alliance for Hispanic Health www.hispanichealth.org National Network for Immunization Information (NNii) www.immunizationinfo.org Parents of Kids with Infectious Diseases (PKID) www.pkids.org Texas Childrens Hospital Vaccine Center www.vaccine.texaschildrenshospital.org The Vaccine Education Center at the Childrens Hospital of Philadelphia www.vaccine.chop.edu The Vaccine Page www.vaccines.com University of Pennsylvania www.vaccineethics.org World Health Organization www.who.int/topics.immunization/en/
ORGANIZACIONES GUBERNAMENTALES

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) www.cdc.gov/vaccines www.cdc.gov/vaccinessafety Food and Drug Aministration (FDA) www.fda.gov/cber/vaccines.htm

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National Vaccine Program Office (NVPO) www.hhs.gov/nvpo National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) www3.niaid.nih.gov/topics/vacines/default.htm

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PASIVA

La inmunizacin pasiva implica la administracin de anticuerpos preformados a un receptor. Est indicada en las siguientes circunstancias generales para prevenir o tratar enfermedades infecciosas: Cuando los individuos presentan sntesis deficiente de anticuerpos debido a defectos congnitos o adquiridos de los linfocitos B, solos o en combinacin con otras inmunodeficiencias. Con fines profilcticos, cuando una persona susceptible a una enfermedad est expuesta o tiene alta probabilidad de exposicin a esa infeccin, sobre todo si presenta alto riesgo de complicaciones de la enfermedad o si el tiempo no permite la proteccin adecuada con inmunizacin activa sola. Con fines teraputicos, cuando ya hay una enfermedad, los anticuerpos pueden mejorar o ayudar a suprimir los efectos de una toxina (p. ej., botulismo transmitido por alimentos o por una herida, difteria o ttanos) o suprimir la respuesta inflamatoria (p. ej., enfermedad de Kawasaki). Se ha logrado inmunizacin pasiva con varios tipos de productos. La eleccin depende de los tipos de productos existentes, el tipo de anticuerpo deseado, la va de administracin, el momento y otras consideraciones. Estos productos son inmunoglobulina (IG) y preparados de IG especficas (hiperinmunes) para administracin intramuscular (IM), inmunoglobulina intravenosa (IGIV), IG especfica (hiperinmune) administrada por va intravenosa (IV) (p. ej., inmunoglobulina antibotulnica, inmunoglobulina anticitomegalovirus [CMV-IGIV]) y anticuerpos de origen animal y monoclonales. Se ha aprobado la inmunoglobulina subcutnea (humana) para el tratamiento de pacientes con inmunodeficiencias primarias. En el Red Book no se revisan las indicaciones de administracin de preparados de IG que no sean las pertinentes a enfermedades infecciosas. La sangre entera y los hemoderivados para transfusin (incluido el plasma) de bancos de sangre registrados de los Estados Unidos son analizados para detectar patgenos de transmisin hemtica, como sfilis, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C (HCV), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)-1, HIV-2 y virus de la leucemia T humana (HTLV)-1 y HTLV-2; se investiga Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) en la mayora de las donaciones, y CMV en determinadas donaciones. Tambin se investiga el virus del Nilo Occidental en lotes de sangre entera y hemoderivados; durante un brote en una zona geogrfica particular, se pueden investigar las unidades por amplificacin de cidos nucleicos en cada unidad (vanse Seguridad de la sangre, p. 106, y Virus del Nilo Occidental, p. 730). Los establecimientos autorizados de los Estados Unidos que recolectan plasma que slo se emplea para fabricar derivados plasmticos, como IGIV, IG e inmunoglobulinas especficas, realizan una serie de pruebas similares. La IG y los preparados de IG especficas autorizados en los Estados Unidos no se han asociado con la transmisin de ninguna de estas enfermedades. La transmisin del virus de la hepatitis C en 1994 se asoci con la administracin de IGIV producida por un solo fabricante. En la actualidad, la FDA exige que la IGIV