Climaterio, Menopausia y Senectud

El da de hoy vamos a hablar de un tema muy importante, porque ustedes saben, la tercera parte de la vida de una mujer va a ser la post menopausia, que es una etapa muy importante de la vida de una mujer y de all la importancia del tema. La menopausia se define como el cese de la menstruacin, y el diagnostico de esta es retrospectivo pues hay que esperar 12 meses desde la fecha de ultima regla. Obviamente lo ms comn es por una causa fisiolgica (disfuncin ovrica) o artificial (ciruga, radiacin o quimioterapia). Ahora, la edad de la menopausia varia, de acuerdo a la zona geogrfica, por ejemplo en el Peru a la edad de 48 aos, pero tambin vara de acuerdo a la regin, en Espaa por ejemplo la menopausia en promedio es a los 50 aos, en USA a los 51 aos, y en promedio general a los 50 aos. Puede ocurrir menopausia prematura o precoz, y esta se da antes de los 40 aos, pero tambin existe una menopausia tarda, la cual ocurre despus de los 55 aos, ahora existe esa menopausia que ocurre antes de los 40 y es una amenorrea hipergonadotrpica de causa inducida (causas genticas, enfermedades autoinmunes o en algunos casos por intervenciones mdicas) La falla ovrica prematura tiene consecuencias importantes, como son la disminucin de la masa sea en un 15%, es decir a la larga hay mayor riesgo de osteoporosis en mujeres con falla ovrica prematura, y menor riesgo de cncer de mama. Las causas de falla ovrica prematura son mltiples, tenemos factores genticos (Sindrome de Turner, mosaicismo), factores autoinmunes (LES, AR, anemias hemolticas, enfermedad de Addison), radioterapias, quimioterapias, las infecciones, tabaquismo y causas idiopticas.

La Menopausia Inducida es el cese de periodos menstruales como resultado de intervenciones mdicas (extirpacin quirrgica de ambos ovarios, quimioterapia o radioterapia plvica) La quimioterapia o radioterapia plvica daa los ovarios, y se dice que la histerectoma puede adelantar el climaterio de 3 a 5 aos en el promedio, eso se explica quizs por la alteracin en la circulacin sangunea del ovario, en donde se saca la anastomosis de la arteria uterina con la arteria ovrica. CLIMATERIO Es el periodo de la vida de la mujer que marca el final de la edad reproductiva y el inicio de la no reproductiva por alteracin en la funcin ovrica, ocurren cambios fsicos y psicolgicos que se explicara ms adelante. Procede del griego Climater y significa escalera: subir un peldao ms en la escalera de la vida Etapa de transicin gradual con cambios biolgicos y psicolgicos. FIGO: Perodo transicional entre la capacidad reproductiva y la senescencia. SENECTUD El termino senectud es de la edad senil y se asocia en pacientes por encima de los 60 aos y se define como un proceso de cambios fisiolgicos y anatmicos por el paso del tiempo que se extiende hasta el momento del fallecimiento. ETAPAS DEL CESE DE LA FUNCIN OVRICA Ya hablamos de menopausia, pero hay otro tema que es la perimenopausia, donde su inicio no est muy bien definido, pero se considera una etapa donde hay cambios en el ciclo menstrual, hay cambios endocrinos, que se presentan en promedio unos 5-6 aos antes de la menopausia, digamos alrededor de los 45 aos, tomando en cuenta la menopausia en el promedio de las mujeres que ocurre a los 50 aos.Lo que s est bien definido es hasta cuando se extiende, que es hasta un ao despus de la menopausia, ese periodo de tiempo es la perimenopausia. Entonces el climaterio va a abarcar todo, desde los 45 aos hasta los 55 aos, en promedio 10 aos aproximadamente. Ahora, la alteracin hormonal empieza desde mucho antes que se vaya la regla; entonces la post menopausia abarca casi un tercio de la vida de la mujer.

COMO HACEMOS EN DIAGNOSTICO?... En la mayora de veces no usamos el dosaje hormonal; si tenemos una paciente alrededor de los 40 aos con bochornos, y todo el cuadro clnico de climaterio, no necesito pedirle dosaje hormonal, pero si tengo dudas, un dosaje de FSH (mayor de 30 mUI/ml) me hace el diagnostico, acompaado del dosaje de Estradiol (menor de 20 pg/ml). Recordemos la produccin homonal en el ovario; la produccin predominante del folculo es Estradiol, el cuerpo lteo produce Progesterona principalmente, pero tambin estrgenos; entonces hay que tener en cuenta que en la post menopausia la conduccin hormonal depende bsicamente del estrgeno, es decir se van a seguir produciendo andrgenos durante la menopausia. Durante la menopausia existen un sinfn de cambios hormonales, obviamente les mencione que al disminuir los folculos disminuye tambin la produccin de estrgenos, y por feed-back esto va a producir un aumento en la FSH, de all el diagnostico, es suficiente con dosar FSH. Durante la menopausia los andrgenos aumentan mas, pero no solamente por la produccin ovrica, sino tambin por la glandula Suprarenal, y la que mas aumenta es la Androstenidona, por el tejido adiposo y conversin perifrica. Ahora, la androsteneidona se va a convertir principalmente en estrgenos, y en la postmenopausia el estrgeno que predomina es la Estrona. Ahora, obviamente los que les mencione, la curva clsica donde se observa el aumento de la FSH.

ENTONCES CUAL ES LA FISIOLOGA DEL CLIMATERIO? Obviamente hay una disminucin en la reserva folicular, un aumento de la FSH, que se elva de 3 a 5 veces su valor normal, la LH se eleva 3 veces su valor normal, ahora la disminucin del estrgeno, tanto la estrona con el estradiol disminuye la inhibina (se produce en las clulas de la granulosa), disminuye la folistatina tambin, y obviamente aumentan los andrgenos.

Factores genticos, tabaquismo, factores geogrficos, etc, aceleran la aparicin de la menopausia, y es discutible si la multiparidad adelanta la menopausia. No tiene nada que ver la fecha de inicio de la menarqua, esta no influye en el inicio de la menopausia. Lo ms evidente cuando se entra a la etapa de la menopausia son las alteraciones en la menstruacin por lo mismo que hay ciclos anovulatorios, incluso en algunas pacientes hay hiperplasia endometrial. Entonces las manifestaciones clnicas de la menopausia son los bochornos, cefaleas, palpitaciones, sudoracin, hipertensin, y todo esto es por accin del sistema vegetativo, pero tambin hay causas de origen metablico como lo son alteraciones en la piel, atrofia genital, artropatas, neuralgias, sobrepeso, osteoporosis, y problemas psquicos como son irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, insomnio. Tambin se pueden clasificar los sntomas en agudos, intermedios y a largo plazo. A corto plazo aparecen los bochornos, la cefalea, sudoracin, etc; los sntomas intermedios son pues alteraciones en la piel, genitales, el sobrepeso, y a largo plazo aparece la osteoporosis, aterosclerosis y con ello los problemas cardiacos.

Ahora, los bochornos, ahora, el problema final es por los pulsos de GnRH, la disminucin de estrgenos tambin influyen en ello; los bochornos duran de 1 a 3 minutos aprox, y son localizados no son generalizados, generalmente se presentan en trax y cuello.

No se relacionan con el aumento de la presin, y durante la aparicin de los bochornos, la tempreatura puede aumentar de 0.1 a 0.5 C. En si no est muy claro porque aparecen los bochornos, pero a la larga sin bien para nosotros los bochornos son una manifestacin de hipoestrogenismo, obviamente hay cambios tambin en los genitales, como la atrofia genital.

Hay cambios urogenitales, que se manifiestan en sequedad vaginal y dispareunia, y se postula que el hipoestrogenismo puede ser un factor de riesgo para distopias (prolapsos) e ITU. Hay disminucin de las capas basales de la epidermis que se traduce en sequedad de piel y tambin hay atrofia del tejido glandular.

Hay cambios a nivel de los lpidos, hay aumento en el colesterol total, aumento de Trigliceridos, aumento de LDL y disminucin de HDL. Va a existir una alteracin en la funcin sexual, el deseo y la excitacin, que se traduce en dispareunia.

Es necesario cambiar el estilo de vida durante el climaterio, que debe ser saludables, es importante hacer ejercicio, fortalecer y relajar los musculos, pero no se recomenda ejercicios de competicin. Es importante la ingesta de protenas, pero evitar el consumo de carnes rojas y priorizar el consumo de carnes magras (pollo, pescado), consumir fibra, consumir Calcio (de preferencia 1gr/dia), evitar el caf (elimina el Ca por la Orina) y disminuir el consumo de grasas.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Consiste en la administracin de un estrgeno y progestgeno en potencia y va diferente dependiendo de cada paciente, hay que individualizar el tratamiento, el objetivo es regular los ciclos, evitar o disminuir los bochornos, disminuir el riesgo de osteoporosis y mejorar la calidad de vida. La TRH est indicada solo en mujeres que presenten sntomas, no es necesario dar TRH a mujeres que no presenten molestias durante la menopausia, ahora, para iniciar una TRH se requiere hacer una buena Historia Clnica, desde la anamnesis hay que indagar sobre posibles factores de riesgo, y hacer un buen examen fsico; dentro de los exmenes auxiliares debemos solicitar una ecografa plvica para observar el dimetro endometrial, mamografa, para ver lesiones no palpables a nivel de mamas, solicitar un perfil lipidico para observar los niveles de colesterol y algunos recomiendan Densitometria antes del inicio de la TRH, y otros la recomiendan al ao de haberla iniciado, pero lo ideal es tener un basal, se solicita glucosa, para descartar DM, y si el endometrio esta grueso (mas de 5 mm) solicitar una biopsia para descartar Hiperplasia endometrial, pero si la paciente ya esta recibiendo TRH consideraremos el dimetro del endometrio hasta 8mm. Entonces, hay que tener en cuenta todos estos exmenes antes de iniciar una TRH. Las contraindicaciones de una TRH son: Hemorragia Uterina Anormal, NM que dependan de estrgenos (NM de mama, ovarios), Trombosis Venosa profunda, Tromboembolias, disfuncin heptica, sospecha de embarazo e hipersensibilidad a la TRH. Dentro de las contraindicaciones relativas estn la migraa, enfermedad convulsiva, endometriosis.Es discutible el uso de la TRH en adenosis mamaria por ejemplo.

ABORDAJE La TRH est indicada en las mujeres pre o post menopusicas que no presenten contraindicaciones para ella, que presente sntomas, y para prevenir la osteoporosis. La TRH tiene diversos esquemas:

.. Actualmente la tendencia mundial es siempre usar la menor dosis.

En resumen, en pacientes con tero, hay que dar progesterona para proteger el endometrio, y en pacientes sin tero se pueden dar solo estrgenos, salvo que tenga antecedentes de endometriosis, donde se asocia en estrgeno con un progestgeno.

VIAS DE ADMINISTRACION La ms conocida es la va Oral, pero las mas recomendadas son las percutneas y la transdermica. La va percutnea es mas fisiolgica en este caso. La Va Intrauterina no es precisamente una TRH, ya que solo tiene progestgenos. La Va Vaginal es til en pacientes que presenten sequedad vaginal ya que solo tienen accin local. Se recomienda cuando hay atrofia vulvo-vaginal. La Va intramuscular no es de eleccin, por que los niveles de estrgenos son fluctuantes, es decir poco fisiolgicos, solo se usa generalmente para empezar de forma rpida una TRH. En Resumen se prefiere la TRH por via parenteral VS Via Oral ya que la biodisponibilidad es mayor por via parenteral (parches/transdermica)

MECANISMOS DE PROTECCION CARDIOVASCULAR Los estrgenos favorecen la vasodilatacin y disminuyen el riesgo de infarto. Se ha visto que la placa ateromatosa se empieza a formar ms despus de la perimenopausia, entonces se ha visto que si se inicia la TRH en este momento, antes de la formacin de la placa ateromatosa disminuye en riesgo de eventos coronarios.

Hay que tener en cuenta que se debe iniciar la TRH de forma temprana, ya que si se inicia luego de la formacin de la placa ateromatosa no tiene mayor efecto beneficioso sobre la proteccin cardiovascular.

OSTEOPOROSIS

CLINICA DE LA OSTEOPOROSIS Es asintomtica, por ejemplo, si una mujer viene a la consulta con dolor, no hay que pensar en osteoporosis al menos que tenga una fractura.

DIAGNOSTICO Densitometria Osea Central (Columna y Femur), no es muy til la Densitometria osea perifrica. Hay dos Scores, el Score T y el Z (pregunta de examen del ao pasado), lo que ms usamos es el Score T, porque este compara la masa osea de la paciente con una masa osea de una mujer de 35 aos. El Score Z compara la masa osea de mi paciente con la masa osea de otra paciente de su misma edad, por ello no es muy til. Lo ideal es el Score T ya que compara con mujeres jvenes con masa osea en su pico mas alto.

Si la Densitometria Osea sale normal, se le pide un control cada 3 a 5 aos, pero si hay osteopenia u osteoporosis se solicita un control anual o mximo cada 2 aos. Cuando se habla de Osteoporosis hay un deterioro del tejido oseo, y donde mas se producen las fracturas son en mueca, columna y cadera, entonces la disminucin de masa osea se debe a la disminucin de la funcin hormonal normal, dficit de Calcio y Vitamina D, y adems de un incremente en la remodelacin osea, cabe decir una mayor actividad osteoclastica, ya que el dficit de estrgenos condiciona la disminucin de la actividad osteoblastica. TIPOS DE OSTEOPOROSIS (pregunta de examen) Hay que tener en cuenta la tipo I, ya que afecta a mujeres postmenopausicas.