INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

INTRODUCCIN

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 1

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones ms frecuentes del mbito comunitario, y por ello se sitan entre las causas ms habituales de consulta por parte de los pacientes ambulatorios. La incidencia de las ITU vara con el sexo y la edad. Las mujeres jvenes y sexualmente activas son las principales afectadas, y se estima que hasta un 40% de ellas sufren al menos un episodio de ITU durante su vida. A diferencia de las mujeres, la ITU es rara en el varn antes de los 50 aos. Sin embargo, la prevalencia de ITU en el anciano se sita en el 20-50%, y sta aumenta con la edad, la comorbilidad y la institucionalizacin. Desde la perspectiva de la prctica clnica se debe diferenciar entre ITU no complicada e ITU complicada. Se considera que una infeccin urinaria es no complicada cuando se produce en individuos con un tracto urinario normal desde el punto de vista estructural y funcional, y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Las no complicadas afectan principalmente a mujeres jvenes, aunque tambin se pueden incluir en este grupo las que afectan a varones jvenes sin ninguna otra condicin patolgica asociada. En funcin de la localizacin anatmica, las ITU se clasifican en infeccin baja (cistitis, prostatitis, uretritis) e infeccin alta (pielonefritis). ETIOLOGA La gran mayora de las ITU son de etiologa monomicrobiana y estn producidas por un espectro reducido de bacterias. Por este motivo, el inicio del tratamiento antimicrobiano se suele realizar de forma emprica. La seleccin del frmaco ms apropiado se realiza en funcin de los patrones locales de resistencias de los microorganismos ms prevalentes, que pueden ser conocidos para un rea geogrfica a partir de los datos de los urinocultivos del laboratorio de Microbiologa de referencia. Segn un reciente estudio epidemiolgico nacional 1, la mayor parte de las ITU adquiridas en la comunidad son producidas por Escherichia coli, que es el uropatgeno responsable del 80% de los casos de las ITU no complicadas. Le siguen como agentes etiolgicos Proteus spp., Klebsiella spp. y Enterococcus ssp.; tambin se aslan Pseudomonas spp. y Staphylococcus saprophyticus. En el caso de las infecciones complicadas, es mayor la probabilidad de que: E. coli sea resistente, de que estn producidas por otros microorganismos diferentes a E. coli, o de que sean de etiologa polimicrobiana.
Resultados de prevalencia de los uropatgenos aislados en los Servicios de Microbiologa del Servei de Salut de les Illes Balears: muestras provenientes de Atencin Primaria MICROORGANISMO Escherichia coli Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae Klebsiella spp Proteus mirabilis Total de muestras Perodo considerado SERVICIO DE MICROBIOLOGA prevalencia de uropatgenos (%) HUSD H Manacor H Can Misses 55,8 75 13,8 8 7,2 -6,1 8 4,7 8* 4.844 3.502 ene-oct 2006 ene-nov 2006 ene-nov 2006

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

* (incluida tambin Morganella spp)

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 2

Se debe tener presente que en el medio ambulatorio lo habitual es solicitar un urinocultivo nicamente en caso de ITU complicada, motivo por el que posiblemente la prevalencia de E. coli como agente causal de las ITU extrahospitalarias sea en algunos casos superior a lo que reflejan los datos de los Servicios de Microbiologa de Baleares. PERFIL DE RESISTENCIAS BACTERIANAS EN LAS ISLAS BALEARES Se muestran los datos de resistencias locales frente a los antibiticos ensayados que tienen posibilidad de utilizacin en el paciente ambulatorio, para E. coli.
Resultados de sensibilidad antimicrobiana de los E. coli aislados en los Servicios de Microbiologa del Servei de Salut de les Illes Balears: muestras provenientes de Atencin Primaria

FRMACO HUSD
Ampicilina Amoxi/clav Cefuroxima Cefoxitina Norfloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino Nitrofurantona Fosfomicina Cotrimoxazol Gentamicina

SERVICIO DE MICROBIOLOGA (porcentaje de sensibilidad) H Manacor 40 87 74 90 71 71 -95 -71 92 H Can Misses

39,3 97,1 93,8 -60,9 60,8 -97,5 99,2 68,7 91,3

PERODO ene-oct 2006 ene-nov 2006 CONSIDERADO Los hallazgos mostrados son similares en algunos aspectos a los descritos para las ITU comunitarias en otras zonas geogrficas espaolas en la bibliografa reciente1, 2,3

Poner datos de: Hospital Son Lltzer Gerencia de Menora

DIAGNSTICO En el 80% de los casos el diagnstico se realiza por la historia y la clnica, considerndose sta la actitud diagnstica ms costo-efectiva. Es caracterstico el sndrome miccional, que cursa

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 3

con disuria, polaqiuria, tenesmo, urgencia miccional, dolor suprapbico e incluso febrcula. Se sospechar de pielonefritis ante la trada de fiebre, dolor lumbar y sndrome miccional. Segn una reciente revisin4, los sntomas aislados de ITU no complicada en mujeres no gestantes no son suficientes para su diagnstico, sin embargo, la combinacin de signos y sntomas puede elevar la probabilidad de diagnstico certero hasta ms de un 90%. En caso de sntomas aislados, las tiras reactivas de leucocitoesterasa constituyen un mtodo rpido y sencillo de deteccin de bacteriuria o piuria, lo que apoya el diagnstico de ITU. Sin embargo, si el resultado es negativo no se puede descartar la existencia de infeccin, debido a la baja sensibilidad de la prueba. El urinocultivo no est indicado rutinariamente en el diagnstico de las ITU no complicadas en mujeres no gestantes, pero s en caso de fracaso teraputico, ITU recurrente, mujeres embarazadas, sospecha de pielonefritis o ITU complicada, varones, ancianos con signos clnicos de infeccin, y en caso de instrumentacin o sondaje reciente de las vas urinarias. La confirmacin de bacteriuria significativa se har en caso de un urinocultivo cuantitativo que supere las 100.000 UFC por mL de orina, habiendo sido recogida la orina en una toma de muestra normal.5 Adems, a pesar de que los tratamientos se inicien de manera emprica, las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos son necesarias para la confirmacin del tratamiento antimicrobiano, salvo en el caso de la ITU no complicada en mujeres no gestantes. Aunque en la ITU no complicada en mujeres jvenes no es necesario el urocultivo, se recomienda que el mdico remita una muestra de orina de algunas de estas pacientes para su cultivo, con fines epidemiolgicos. En caso de solicitarlo se cumplimentarn adecuadamente las peticiones (incluidos los datos relativos a la identidad de la paciente) para que el laboratorio de Microbiologa de referencia pueda disponer de informacin acerca de la prevalencia y resistencias de los uropatgenos aislados, ligados a las caractersticas demogrficas de la paciente, con la finalidad de mantener un sistema de informacin que permita la definicin de la terapia emprica de una manera ms racional. CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO El objetivo teraputico en las ITU es conseguir la resolucin de la sintomatologa y la erradicacin del microorganismo causal. En la mayor parte de los casos (ITU no complicadas en mujeres), el tratamiento se inicia de forma emprica, sin realizar ningn test diagnstico previo de confirmacin. Las recomendaciones de tratamiento emprico no son generalizables en mbitos geogrficos diferentes y, como ya se ha comentado, requieren un sistema de informacin continuada en lo que respecta al perfil de resistencias locales por parte del laboratorio de Microbiologa de referencia. Lo que determina la seleccin de la terapia emprica es el patrn de resistencias del E. coli local, como agente causal mayoritario. A la hora de extrapolar a las recomendaciones de tratamiento antibitico los datos de las resistencias obtenidos de los urinocultivos, debe tenerse en cuenta que las muestras de orina procedentes del medio ambulatorio provienen mayoritariamente de infecciones complicadas y de recurrencias o recidivas y que, adems, los antibiticos empleados en el tratamiento de las ITU se excretan por orina, alcanzando en el tracto urinario concentraciones superiores a las utilizadas en las pruebas de laboratorio. Esto explicara en parte por qu la resistencia bacteriana no se asocia siempre a fracaso teraputico. 6 Un claro ejemplo son el grupo de las quinolonas, que siguen siendo vlidas para el tratamiento emprico (tal y como se constata en clnica) a pesar de la elevada tasa de resistencias. En aquellos casos en que se recomiende urinocultivo diagnstico, el tratamiento se iniciar empricamente y se completar de manera especfica, siguiendo los resultados del

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 4

antibiograma y los criterios de uso racional de antibiticos, encaminados a obtener eficacia clnica preservando el desarrollo de resistencias. Eleccin de antibitico emprico en funcin de las resistencias de E. coli A pesar de que las guas de prctica clnica americanas y britnicas 7 recomiendan el tratamiento emprico de las ITU con trimetroprim-sulfametoxazol como la opcin ms costo-efectiva, la elevada tasa de resistencias a este antimicrobiano en nuestro medio (en torno al 30%) impide su utilizacin en terapia emprica. Las resistencias de E. coli a las fluorquinolonas (norfloxacino y ciprofloxacino) son tambin muy elevadas y rondan el 40%. Dado que las resistencias a levofloxacino se adquieren por idnticos mecanismos, es de esperar que las resistencias a esta quinolona tambin sean importantes. Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de resistencias, las fluorquinolonas siguen siendo vlidas para la terapia emprica, ya que se aprecia un elevado xito teraputico cuando se emplean, aunque la seleccin de frmaco en terapia emprica, debe limitarse exclusivamente a norfloxacino, por cuestiones de uso racional de antibiticos, recordando que su utilizacin inadecuada comporta el incremento de resistencias no slo a l, sino tambin a ciprofloxacino y levofloxacino. Las tasas de resistencia de E. coli a ampicilina son elevadas y no permiten recomendarla para el tratamiento emprico. Sin embargo s es sensible a amoxicilina-clavulnico, motivo por el que se considera uno de los antibiticos de eleccin para la terapia emprica de las ITU no complicadas. Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabillis tambin son sensibles. La tasa de resistencias frente a cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima) es baja, por lo que puede recomendarse como terapia emprica. Las de 3 orales (cefixima) conviene que sean reservadas para casos especiales, una vez confirmada la sensibilidad del microorganismo causal. Las cefalosporinas de 2 generacin (cefonicid) y de 3 generacin (ceftriaxona), y los aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina) de administracin intramuscular son vlidos para el inicio del tratamiento en los Servicios de Urgencias e incluso para el tratamiento ambulatorio de los pacientes que as lo requieran. Las bajas resistencias frente a fosfomicina-trometamol permiten recomendarla para el tratamiento emprico de las ITU no complicadas.8 Aunque en algunos estudios se ha descrito un mayor porcentaje de recurrencias para este frmaco en comparacin con otras alternativas teraputicas, se considera una buena opcin, sobre todo cuando se sospeche que pueda haber mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente o en caso de alergia a betalactmicos. Nitrofurantona puede plantear problemas de cumplimiento por su posologa (cuatro veces al da durante 7 das) y por su toxicidad. Pero es til en pautas profilcticas debido a que puede utilizarse a dosis bajas durante perodos de tiempo prolongados sin que se constate la aparicin de resistencias. Tratamiento especfico una vez conocidos los resultados del antibiograma Las fluorquinolonas y el trimetroprim-sufametoxazol son vlidos para el tratamiento antibitico especfico siempre y cuando se haya demostrado, mediante un antibiograma, que el microorganismo causal de la ITU no es resistente a alguno de estos frmacos, ya que existe suficiente evidencia de su eficacia en el tratamiento de las ITU provocadas por microorganismos sensibles. Se debe recordar que las quinolonas y las tetraciclinas estn contraindicadas en la mujer embarazada.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 5

En el caso de la infecciones del tracto urinario bajo no complicadas, y a la hora de seleccionar un antibitico entre varias opciones a las cuales el microorganismo causal haya demostrado ser sensible en el correspondiente antibiograma, se deben considerar criterios de uso racional de antibiticos, adems de las circunstancias particulares del paciente (contraindicaciones, existencia de alergias,). Se propone que la seleccin se haga de acuerdo a las recomendaciones recogidas en la siguiente tabla:
1 eleccin 2 eleccin 3 eleccin

cido pipemdico Ampicilina Amoxicilina Cefalosporinas de 1 generacin Fosfomicina Nitrofurantona Trimetroprim-sulfametoxazol

Amoxicilina-clavulmico Cefalosporinas de 2 generacin Norfloxacino

Cefalosporinas de 3 generacin Ciprofloxacino Levofloxacino Ofloxacino

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1- ITU DE VAS BAJAS EN MUJERES NO GESTANTES9,10,11 1.1- ITU ESPORDICA En mujeres con cisititis no complicada el diagnstico debe fundamentarse en la historia y los signos clnicos, junto con los resultados de las tiras reactivas de leucocitoesterasa. Por tanto, estas ITU se manejan de forma ambulatoria, no se requiere la realizacin de urinocultivo, ni para el diagnstico ni para la confirmacin del tratamiento, y se emplea terapia emprica:
Tratamiento en pauta corta Amoxicilina/clavulnico: 500/125 mg va oral c/8h, 5 das Cefuroxima axetilo: 250 mg va oral c/12h, 5 das Norfloxacino 400 mg va oral c/12h, 3 das Tratamiento con una sola dosis de antimicrobiano (en caso de querer asegurar el cumplimiento) Fosfomicina trometamol: dosis nica oral de 3 g

Los tratamientos en pauta corta de 3/5 das proporcionan igual porcentaje de curaciones que pautas ms largas sin un aumento significativo de recurrencias, con la ventaja de provocar una menor presin antibitica, mejorar el cumplimiento y reducir los efectos adversos y el coste del tratamiento.12 Los tratamientos con antimicrobianos en dosis nica son generalmente menos eficaces que los de pauta corta. No se requiere urinocultivo de control al finalizar el tratamiento, salvo si hay fracaso teraputico, con el fin de seleccionar un antimicrobiano al que el microorganismo causal sea sensible para un nuevo tratamiento antibitico.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 6

En caso de mujeres postmenopusicas se mantienen las mismas recomendaciones, dado que en una revisin Cochrane13 no encuentra evidencias a favor o en contra de recomendar regmenes de 7-14 das frente a pautas cortas de 3-5 das en este subgrupo de mujeres. 1.2- ITU RECURRENTE Ms del 20% de las mujeres no embarazadas que sufren una cisititis experimentarn una recurrencia de la misma. De las recurrencias, el 90% son debidas a reinfeccin (despus de una erradicacin exitosa del primer episodio) y el 10% a recidiva, debido a un tratamiento no efectivo y originadas por la misma cepa que provoc el primer episodio. Las recidivas suelen debutar ms temprano (en 1-2 semanas tras la curacin sintomatolgica de la primera infeccin) que las reinfecciones. Ante toda infeccin recurrente debe realizarse urocultivo, ya que en este caso las tasas de resistencias son ms elevadas. El tratamiento antibitico debe ser especfico, segn antibiograma, durante 3 5 das. No se deben utilizar pautas de tratamiento en monodosis. En caso de recurrencias frecuentes, se deben buscar posibles factores etiolgicos o funcionales, determinar el nmero de episodios anuales y si existe relacin con el coito. Estos ltimos casos establecen la posibilidad de instaurar una profilaxis de la ITU recurrente. Profilaxis de ITU recurrente14,15 En mujeres que han tenido tres o ms episodios de ITU en los ltimos doce meses se debe considerar la profilaxis antibitica de la ITU recurrente. Se puede optar por una dosis diaria nocturna durante 6-12 meses o bien una dosis nica post-coital si la ITU se relaciona con el coito. La profilaxis no debe iniciarse hasta que se confirme la erradicacin de la infeccin recurrente mediante un urocultivo negativo realizado una o dos semanas tras finalizar el tratamiento. La eleccin del frmaco depende de las resistencias y de la poltica de antibiticos local: Profilaxis post-coital: dosis nica va oral de 100 mg de nitrofurantona o de 200 mg de norfloxacino. Profilaxis continuada: dosis nocturna va oral de 50 mg de nitrofurantona o 2 00 mg de norfloxacino. La profilaxis continuada ha demostrado se eficaz en perodos de hasta 5 aos. En mujeres postmenopusicas con sntomas de hipoestrogenismo considerar la aplicacin tpica intravaginal de estradiol.

2- ITU EN MUJER EMBARAZADA16,17 En general, los microorganismos causantes de la ITU en el embarazo son los mismos que producen las ITU en mujeres jvenes no gestantes. En el medio ambulatorio se pueden tratar las bacteriurias asintomticas y las ITU de vas bajas, pero las pielonefritis se deben derivar a Atencin Especializada. 2.1- BACTERIURIA ASINTOMTICA En toda mujer embarazada se debe realizar un cultivo de orina en el primer trimestre para descartar la presencia de bacteriuria. La bacteriuria asintomtica debe tratarse, ya que incrementa el riesgo de pielonefritis. En embarazadas, la bacteriuria asintomtica se trata de igual forma que la ITU de vas bajas.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

2.2- ITU DE VAS BAJAS

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 7

En caso de sospecha de ITU debe iniciarse el tratamiento con terapia emprica, antes de conocer los resultados del urinocultivo, que servirn para confirmar el tratamiento. Los siguientes frmacos son vlidos para iniciar la terapia emprica:
Amoxicilina/clavulnico: 500/125 mg c/8h, va oral Cefuroxima-axetilo: 250 mg c/12h, va oral Fosfomicina 500 mg c/8h va oral, en caso de alergia a betalactmicos

Una vez conocidos los resultados del antibiograma continuar durante 7 das con los frmacos de inicio (si el microorganismo es sensible) o con alguno de los siguientes frmacos seguros (categora B de la FDA): amoxicilina 500 mg c/8h, cefadroxilo 500 mg c/12h, cefalexina 250-500 mg c/6h, cefixima 400 mg c/12h, nitrofurantoina 50 mg c/6h (no en el ltimo trimestre de embarazo). En todos los casos se debe realizar urinocultivo 1-2 semanas despus de finalizar el tratamiento. Aunque el urinocultivo demuestre que el tratamiento ha sido eficaz, deben repetirse los cultivos mensualmente para detectar posibles recurrencias. En caso de recurrencia se puede valorar tratamiento continuo hasta el parto con dosis bajas diarias nocturnas de nitrofurantona (50 mg) o cefuroxima axetilo (250 mg).

3- ITU COMPLICADA DE VAS BAJAS En el caso de las ITU complicadas el espectro de gentes etiolgicos se ampla y E. coli nicamente constituye el agente causal de un tercio de los casos. Adems existe una mayor proporcin de resistencias microbianas. Clnicamente pueden manifestarse como cistitis hasta cuadros de sepsis. Es frecuente que estos pacientes requieran atencin en Urgencias u hospitalizacin. Es imprescindible la realizacin de un urinocultivo para confirmar la infeccin y un antibiograma para confirmar la continuidad del tratamiento emprico. El tratamiento emprico se puede iniciar con los mismos antimicrobianos seleccionados para la ITU no complicada (amoxicilina/clavulnico, cefuroxima, norfloxacino), pero una vez conocidos los resultados del antibiograma se debe prescribir un antibitico al que el agente causal sea sensible y mantener el tratamiento durante 7-10 das. Se debe realizar cultivo post-tratamiento para confirmar la erradicacin de la bacteria.

4- PIELONEFRITIS AGUDA SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN El diagnstico debera confirmarse con un urinocultivo (> 100.000 colonias por mL). Aunque hay que realizar antibiograma, se debe iniciar tratamiento antibitico emprico, valorando al paciente en 48-72 horas y modificndolo con posterioridad si es preciso. Muchas pielonefritis leves se pueden tratar con antibioticoterapia oral y de forma ambulatoria. La hospitalizacin debe considerarse cuando est indicada la terapia intravenosa inicial (paciente graves, embarazadas, inmunodeficiencias, intolerancia para la va oral). En caso de remitir a Urgencias de un centro hospitalario, los pacientes sin criterios de ingreso, pueden recibir la primera dosis de antibitico parenteral all. Si transcurrido un tiempo prudencial en observacin, la presin arterial y la diuresis del paciente permanecen estables, el tratamiento puede seguirse en rgimen domiciliario, por va oral o intramuscular, siempre que no existan dudas y la situacin social permita asegurar el cumplimiento teraputico. En caso de iniciar tratamiento de forma ambulatoria, se har de forma emprica con:

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

Amoxicilina/clavulnico: 500/125 mg c/8h, va oral Cefuroxima-axetilo: 500 mg c/12h, va oral

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 8

En caso de que sea necesario utilizar la va parenteral se pueden utilizar cefalosporinas o aminoglucsidos intramusculares de forma ambulatoria: ceftriaxona 1g diario, cefonicid 1g diario, gentamicina 4,5-5 mg/kg diario o tobramicina 4,5-5 mg/kg diario durante 2-3 das, y luego pasar a antibiotecoterapia por va oral Una vez conocidos los resultados del antibiograma, se continuar el tratamiento con los frmacos ya comentados si la bacteria resultase sensible a ellos. Si el agente causal es sensible a quinolonas, tambin hay la posibilidad de continuar el tratamiento con norfloxacino 400 mg c/12h o ciprofloxacino 500 mg c/12h. La duracin del tratamiento debe ser de 10-14 das. Se deben administrar antitrmicos si es necesario y mantener al paciente con una adecuada hidratacin oral. Realizar urinocultivo a las dos semanas de finalizar el tratamiento.

5- PROSTATITIS BACTERIANA18 Se debe distinguir entre prostatitis bacteriana aguda y prostatitis bacteriana crnica. 5.1- PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Suelen responder bien al tratamiento con un antimicrobiano frente al cual la bacteria causal sea sensible. Al encontrarse la prstata inflamada, la difusin tisular de los frmacos es buena. En caso de poder iniciar el tratamiento de manera ambulatoria y por va oral se har de forma emprica con fluorquinolonas (ciprofloxacino 500 mg c/12h), debido a que estos frmacos alcanzan concentraciones elevadas en la glndula prosttica y son efectivas en el tratamiento frente a la mayora de uropatgenos tpicos y atpicos y frente a Pseudomonas aeruginosa. En caso de que el microorganismo sea sensible, tambin se recomienda trimetroprimsulfametoxazol 160/800 mg c/12h El tratamiento emprico deber confirmarse con los resultados del antibiograma. El tratamiento debe mantenerse durante 14 das, aunque si la respuesta clnica no es rpida se puede valorar mantener el tratamiento durante un mes. 5.2- PROSTATITIS BACTERIANA CRNICA Las infecciones crnicas de la prstata son difciles de erradicar, porque la mayora de antibiticos no penetran fcilmente en la prstata no inflamada y las recidivas son frecuentes. La prostatitis bacteriana crnica precisa un estudio previo de imagen (para descartar cualquier problema obstructivo), sedimento y urinocultivo, cultivo fraccionado de los cuatro frascos o cultivo de semen, y tratamiento antibitico va oral de 4 a 6 semanas, segn antibiograma, con preferencia de fluorquinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol. En determinados casos pueden ser necesarios varios meses de tratamiento. Se recomienda no iniciar tratamiento emprico y solicitar valoracin por parte del urlogo.

6- ORQUIEPIDIDIMITIS BACTERIANA AGUDA19

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

Cdigo: PDC3_ITU Versin: 4 Fecha: 21/12/200 6 Pgina: 9

Es un proceso agudo que cursa con inflamacin del epiddimo y/o testculo y cuyo agente etiolgico vara en funcin de la edad del paciente: en pacientes menores de 35 aos, el agente causal suele ser Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y la va de transmisin es generalmente sexual, mientras que en pacientes mayores de 35 aos el agente causal suele ser alguno de los uropatgenos habituales. En el primer grupo de edad, menores de 35 aos, y en caso de sospecha o confirmacin de infeccin por Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae, el tratamiento debe realizarse siguiendo las recomendaciones descritas para la uretritis. El tratamiento en el caso de infeccin por uropatgenos en pacientes de edad avanzada (habitualmente con hipertrofia prosttica benigna u otro tipo de alteraciones miccionales) debe iniciarse empricamente y confirmarse con un urinocultivo. Se deben emplear preferiblemente fluorquinolonas (que presentan un amplio espectro que incluye C. Trachomatis y que poseen una buena penetracin tisular) como ciprofloxacino 500 mg va oral c/12h u ofloxacino 400 mg va oral c/12h durante 10-15 das.

7- ITU ASOCIADA A CATETER O SONDA VESICAL20 Una elevada proporcin de los pacientes con sonda uretral permanente presentan bacteriuria en algn momento, aunque la mayora de las bacteriurias asintomticas desaparecen con la retirada de la sonda. En los pacientes sondados se deben recomendar medidas preventivas: sondaje intermitente si es posible, mayor ingesta de lquidos para aumentar el flujo urinario y reemplazo frecuente de la sonda. En los pacientes con bacteriuria pero asintomticos, el tratamiento farmacolgico no ofrece beneficios, ya que no disminuye las complicaciones y favorece el desarrollo de resistencias. Por estos motivos, no se recomienda iniciar tratamiento antibitico salvo en las siguientes circunstancias: pacientes inmunodeprimidos por trasplante, pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana o pacientes que van a sufrir algn tipo de procedimientos instrumental urinario.5 Aunque la administracin de antibiticos durante el recambio de la sonda urinaria es una prctica relativamente comn, no se ha confirmado su utilidad en estudios adecuados.

8- BACTERIURIA ASINTOMTICA21 Los criterios cuantitativos para identificar una bacteriuria significativa en un paciente asintomtico son la presencia de al menos 100.000 UFC/mL en un urinocultivo de una muestra de orina adecuadamente recogida o la presencia de al menos 100 UFC/mL en el caso de una muestra de orina recogida desde un catter urinario. Los nicos grupos que se benefician del tratamiento antibitico en caso de presencia de bacteriuria sintomtica son las mujeres embarazadas, los trasplantados renales y los pacientes que van a sufrir algn tipo de procedimiento urolgico. 5 Los pacientes ancianos asintomticos no se benefician del tratamiento antibitico. BIBLIOGRAFA
Puigvents F, Salas A, Alomar P, Borrell N, Jord R. Infecciones del tracto urinario en el adulto: protocolo de tratamiento, 2000. Comisin de Infecciones del Hospital Universitario Son Dureta.

Andreu A, Als JI, Gobernado M, Marco F, de la Rosa M y cols. Etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatgenos causantes de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad-Estudio nacional multicntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:4-9.
2

Rodrguez Lpez FC, Franco-lvarez de Luna F, Gordillo Urbano RM, Ibarra Gonzlez A, Casal Romn M. Microorganismos aislados de muestras de orina procedentes de la comunidad y patrn de sensibilidad en un perodo de 12 aos. Rev Esp Quimioterap 2005;18:159-67.
3

Snchez Merino JM, Guilln Maquieira C, Fuster Foz C, Madrid Garca FJ, Jimnez Rodrguez M et al. Sensibilidad microbiana de Escherichia coli en infecciones urinarias extrahospitalarias. Actas Urolgicas Espaolas 2003;27:783-7.
4

Bent S; nallamothu BK, Simel Dl, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287:2701-10.
5 6

Orenstein R, Wong Es. Urinary tract infections in adults. American Family Physician 1999;59:1225-34.

Anon. Infeccin urinaria en el adulto. Informacin Farmacoteraputica de la Comarca 2004, Vol. 12, N 9. En: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/infac_c.html (consultado el 10/11/06).
7

Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Jonson JR, Schaeffer AJ et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pielonephritis in women. Clinical Infectious Diseases 1999;29:745-58.
8

Garau M, Latorre A, Alonso-Sanz M. Fosfomicina: un antibitico infravalorado en infecciones urinarias por Escherichia coli. Enfem Infecc Microbiol Clin 2001;19:462-6.
9

Fihn S. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003:349:259-66. Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006;332:94-7. Anon. Managing urinary tract infection in women. Drug and Therapeutics Bulletin 1998;36:30-2.

10 11 12

Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Duracin del tratamiento antibacteriano para la infeccin urinaria no complicada en mujeres (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
13

Lutters M, Vogt N. Duracin del tratamiento antibitico para las infecciones urinarias bajas sintomticas no complicadas en ancianas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
14

Albert X, Huertas I, Pereir I, Sanflix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiticos para la prevencin de la infeccin urinaria recurrente en mujeres que no estn embarazadas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
15

Regional Drug and Therapeutics Centre. Antibiotic prophylaxis for recurrent UTI in women. Drug Update N 32, May 2004. En: http://www.nyrdtc.nhs.uk/docs/dud/DU_32_UTIs.pdf (consultado el 10/11/06).
16
17

Anon. Infeccin urinaria y embarazo. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 2005;29:33-9.

Anon. Asymptomatic bacteriuria and UTI in pregnant women. PRODIGY Quick Reference Guide, revised in July 2005. En: http://www.prodigy.nhs.uk (consultado el 10/11/06).
18

Anon. Prostatitis-acute bacterial. PRODIGY Quick Reference Guide, revised in November 2005. En: http://www.prodigy.nhs.uk (consultado el 10/11/06). 19 European association of Urology. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections, 2006. En: http://www.uroweb.nl/files/uploaded_files/guidelines/15%20Male%20UTI.pdf (consultado el 26/11/2006). 20 Anon. Uncomplicated UTI (lower)-indwelling catheter. PRODIGY Quick Reference Guide, revised in July 2005. En: http://www.prodigy.nhs.uk (consultado el 10/11/06).
21

Colgan R, Nicolle LE, McGlone A, Hooton TM. Asymptomatic bacteriuria in adults. American Family Physician 2006;74:985-90.