Cursodegastroenterologia PDF

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Dr. Jos Alves - 17/01/00
O EXAME CLNICO EM GASTROENTEROLOGIA

I. Introduo
O exame clnico a anamnese e o exame fsico. Inclui a relao mdio-paciente.
II. Anamnese
Deixar o paciente falar, interromper apenas para uma melhor caracterizao de um ou outro sintoma.
$ ,GHQWLILFDomR
Iniciais, idade, cor, sexo, estado civil, profisso, naturalidade e procedncia.
% 4XHL[D3ULQFLSDO
Geralmente constitui o motivo da consulta. Ex.: dor no estmago.
& +LVWyULDGD'RHQoD$WXDO+'$

'HL[DU R SDFLHQWH IDODU LQWHUURPSHU DSHQDV SDUD XP PHOKRU FDUDFWHUL]DomR GH XP RX RXWUR VLQWRPD $QiOLVH PLQXFLRVD GRV VLQWRPDV
D
'25 VLQWRPD IUHTHQWH HP JDVWURHQWHURORJLD

(1) Intensidade
Leve - moderada - intensa. Se examinado durante a dor perceber as reaes fisiolgicas: palidez, fcies, dilatao de pupilas, sudorese, atitude, etc... (2) Localizao e irradiao Diagnstico topogrfico (3) Carter ou qualidade Clica, peso, facada, latejante, fisgada, etc... (4) Durao Segundos, Minutos, horas, dias, etc... (contnua ou no) (5) Periodicidade (6) Ritmo Em relao ao funcionamento do rgo. (7) Fenmenos acompanhantes Febre, nusea, vmito. (8) OBS
D 'RU
Dor leve - O indivduo no toma remdio (suporta dor) Dor moderada - Usa medicao e melhora
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Dor intensa - Usa medicao e no melhora

E 2%6
O indivduo quando tem dor tem a tendncia a imobilizar-se.

F 2%6
Doena orgnica - altera a arquitetura do rgo. Doena funcional - os exames so normais; h um distrbio na funo do rgo transformando em doena orgnica.
G 2%6
A lcera se caracteriza por ter periodicidade (vai e volta).

H 2%6
lcera gstrica - no di - come - di - passa lcera duodenal - di - come - passa

E 1iXVHD Y{PLWR KHPDWrPHVH VROXoR
Estes sintomas esto freqentemente associados e tem patognese comum. (1) Nusea Sensao de mal estar epigstrico, geralmente acompanhada de averso a alimentos e distrbios vasomotores como palidez, tonturas, sudorese, etc... Em geral precede o vmito... (2) Vmito Mecanismo de reflexo completo: estudos de fisiologia motora demonstram que ocorre a seguinte seqncia: Inspirao profunda, fechamento da glote, relaxamento do esfago, crdia, corpo gstrico e ao mesmo tempo a contrao do antro. A expulso se d por violenta contrao do diafragma e dos msculos da parede abdominal. Tudo isto controlado pelo centro do vmito. As causas do vmito podem ser: Intrnsecas (orgnicas ou funcionais) - stress Extrnsecas (3) Soluo Rudo caracterstico produzido por uma inspirao rpida (contrao espstica do diafragma) e interrompida subitamente pelo fechamento da glote. (4) Sialorria e Sialosquiese Diminuio da produo de saliva. Produo excessiva de saliva. Ex.: indivduo com lcera pptica porque a saliva rica em HCO3 para neutralizar o pH cido. (5) Disfagia e odinofagia Disfagia - dificuldade para engolir Odinofagia - disfagia com dor. Ex.: cncer, megaesfago. (6) Plenitude epigstrica, regurgitao, azia, eructao Azia - queimao epigstrica (7) Meteorismo, flatulncia, borborignos So sinnimos praticamente relacionados com a sensao de grande quantidade de gs. (8) Distrbios de evacuao Diarria Constipao - evacua menos de 3x por semana.
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OBS: no cncer de esfago h disfagia progressiva (slido semi-slido lquido) OBS: Pirose: queimao retroesternal. Ex.: esofagite. Azia: queimao no epigastro Borborigmo - gases misturados com lquidos (ouvidos na barriga) Flatulncia - eliminao de gases Diarria - fezes lquidas eliminadas mais de 3x ao dia.
F 2XWURV VLQWRPDV
Saburra - pessoa com a lngua suja com aspecto branco amarelado. Ex.: indivduos imunodeprimidos e indivduos que no escovam os dentes. Gosto amargo Halitose - mau hlito. OBS1: na retocolite ulcerativa d a anatomia firme e grossa espessura ao clon da fezes finas.
' ,QWHUURJDWyULDVREUHRVGLYHUVRVDSDUHOKRV ( +LVWyULD3DWROyJLFD3URJUHVVLYD$33 ) +LVWyULD3VLFRVVRFLDO

Tabagista e etilista...
(WLOLVPR
Saber a freqncia e o que bebe, quanto bebe. Toma bebida destilada (pinga, whisky - 45% de lcool) - Cerveja (5%), Vinho (11%) e chope (3%).
([DPH ItVLFR
Inspeo Percusso Palpao Ausculta - no ajuda muito. importante para verificar a presena de rudos hidroareos. A ausncia se verifica em obstrues intestinais e pode verificar os sons metlicos. Toque retal - presente depois dos 40 anos h necessidade de fazer. Xantelasma - est presente com ictercia em longo prazo. Importante - examinar as mos na gastro: dedo em baqueta de tambor, ocorre nas doenas hepticas crnicas. Eritema palmar, Spiders ou aranha vascular, Circulao colateral, Presena de escoriaes em funo de coadura.
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EXAMES COMPLEMENTARES EM GASTROENTEROLOGIA

I. Introduo
Obter o mximo com o mnimo indispensvel.
II. Exames radiolgicos

$ 5[VLPSOHVGRDEG{PHQ
O raio-X engloba o de trax porque precisa ver a poro superior do abdmem.
5[ GH WyUD[ 5[ GH DEG{PHQ HP Sp H GHLWDGR

Porque se o paciente tem quadro de obstruo intestinal forma nveis hidroareos e verificase a obstruo Pneumoperitneo: o diagnstico de perfurao de vscera oca e da vai ter que se fazer 2 Rx de trax e abdmen.
Sistemtica da anlise: Rins trajetos uretrais e regio vesical. Ex. clculo renal. Bordas dos msculos psoas Flancos Bao Fgado, vescula - possvel visualizar se o clculo presente - Imagem em porcelana. Regio pancretica Cpulas diafragmticas Padro de gazes (quantidade e distribuio) Calcificaes: massas ou deslocamento de rgos. Verifica-se no pncreas com pancreatite crnica, usa-se grande penetrao no Rx a fim de verificar as reas de calcificao. Tubo digestivo: visualiza-se o fundo gstrico, bolha gstrica.
% 5[FRQWUDVWDGR
O exame dinmico. Meio de contraste - quase sempre o sulfato de brio dissolvido em gua ( usado porque no absorvido)
& 3RUyUJmRV
(V{IDJR
4 divises anatmicas. Hipofaringe, esfago cervical, torcico e funo esofagogstrica. (tumores, inflamao, vegetaes, megas e acalasia da crdia) No estudo se verifica a deglutio.
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(VW{PDJR H 'XRGHQR
Morfologia e relevo mucoso: duplo contraste. O indivduo engole brio, o radiologista estuda o esfago e o estmago (gs + brio). O contraste VO e v-se at o seguimento da vlvula ileocecal. * Depsito baritado = h depsito de brio em regio ulcerada. um diagnstico de lcera. Estuda: calibre, pregueado mucoso, distensibilidade e tempo de trnsito (normal at 3 horas). At a vlvula leo cecal. O trnsito acelerado e menor que 2 horas.
,QWHVWLQR *URVVR
Em geral a tcnica do duplo contraste (de Velin). Preparo e indicaes: necessrio o intestino estar limpo, da a dieta ser sem resduos. Antes de 1 dia - usar laxante. No dia do exame faz o Rx de abdmen para ver se est limpo se no estiver faz lavagem intestinal. Indicado para diagnstico de doena diverticular dos clons, megas e tumores. * Pseudoobstruo intestinal: o tempo de esvaziamento grande porque no h inervao. doena rara.
9HVtFXOD &ROHFLVWRJUDPD RUDO

Serve para verificar doena em vescula biliar. Antes (1 dia) indica-se laxativo, noite, d contraste de iodo. No outro dia depois de 12 horas se radiografa. Normalmente ela vai estar cheia e da se radiografa de 30 em 30 minutos. Existe a piora motora (de Boyden) verificar esvaziamento dando ao paciente 1 copo de leite com 3 gemas para estimular o esvaziamento da bile.
' $QJLRJUDILD
Para sangramentos em vasos mesentricos
,QGLFDo}HV
Diferente diagnstico Planejamento teraputico Avaliaes ps-operatrias Teraputica
( 86
No exame bom para vscera oca, apenas via biliar em suspeita de clculo. Os sons atravessam tecidos e a impedncia do som vai dar a imagem. Usa-se em pncreas e vsceras macias. Ex. tumor calcificado d eco e capta-se pelo filme.
) 7& * 50

Pede-se em caso de dvida. Se imagem de vasos (angioma) ou macia.
+ (QGRVFRSLDGLJHVWLYD
2 alemes em Berlim desenvolveram a entrada de tubos em estmago. Depois desenvolveu a luz, fibra endoscpica e nos anos 70 se acoplou a filmagem.
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, %LySVLDKHSiWLFD
Faz-se em pacientes com hepatite viral, tumor. Usa-se agulha de Menghine (aspirao) e ou agulha de Silverman (agulha traumtica).
- /DSDURVFRSLD
Doena hepatobiliar, do peritnio, dos rgos ginecolgicos.
III. Exames laboratoriais

$ (V{IDJRHVW{PDJRHGXRGHQR
Hemograma, gastrina srica, pepsinognio srico (usa-se para saber o grau de acidez gstrica).
% 3kQFUHDV
Amilase - pncreas, glndulas salivares, pulmes, trompas, tireide. Elevao - 2 a 12 horas e permanece 3 a 4 dias. Lpase - mais sensvel, pois s do pncreas. Demora mais para se elevar e permanece mais tempo. Calcemia - usada para a gravidade de pancreatite necrohemorrgica Glicemia Amilasria - maior que a srica e permanece 10 dias. Outras: bilirrubinas, transaminases, DHL - todas usadas para o prognstico.
& 3DWRORJLDV+HSDWRELOLDUHV
Bilirrubina - produo, transporte, conjugao e excreo Aminotransferases - AST ou TGO - aspartato aminotransferase e ALT ou TGP alanino aminotransferases - esto s no citoplasma. Importante para a hepatite aguda. Gama GT - produzida pelo fgado, pulmes, bao e est aumentada nos alcolatras por causa da induo enzimtica. FA - usada na colestase porque a bile corrosiva. Eletroforese de protenas - porque no indivduo alcolatra h hipoalbuminemia porque o fgado o responsvel pela sua produo. Coagulograma - produo pelo fgado
' ,QWHVWLQRV
Parasitolgico de fezes - pede-se 3 amostras para detectar ovos ou larvas Pesquisa de gordura fecal - sndrome de m absoro (as fezes biam no vaso sanitrio) Teste de absoro de carboidratos - D - xylose - sndrome de intolerncia ao trigo, se der D - xylose (5g) mede-se na urina aps 5 horas o seu metablito. Se tiver > 26% indica absoro boa. Se tiver menor que 26%, indica intolerncia a carboidratos. Teste de sobrecarga - Depois de 3 horas de ter dado o carboidrato por VO, medese a curva glicmica que estar em queda. Sangue oculto - Se o indivduo comeu carne d positivo. O indivduo no deve comer carne por 3 dias antes do exame. Tem-se valor se estiver com 4 cruzes.
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Dr. Jos Alves 31/01/00
MOTILIDADE E DISMOTILIDADE DO TGI (ESFAGO E ESTMAGO)

I. Esfago
$ 6LVWHPDGHFRQWUROHGDPRWLOLGDGHJDVWULQWHVWLQDO
Vias neurais composta pelo SNA extrnseco (vago e gnglio simptico) e o SNA Intrnseco (sistema parcrino). As vias humorais so compostas pelo Eixo hipotlamo hipofsario (hipotlamo) Medula adrenal (catecolamina) e liberao de hormnios perifricos (motilina, neurotensina CCK e outros)
,PSRUWkQFLD GRV SOH[RV

Plexo mioentrico ou plexo de Meissner (apresenta rica rede de nervos do plexo mioentrico).
% 0RWLOLGDGHGHGLVPRWLOLGDGHGR7*,
$VSHFWRV DQDW{PLFRV H DVSHFWRV ILVLROyJLFRV

O esfago tem funo de manter o alimento dentro do estmago. Para isso usa o EEI (inferior) e o EES (superior). Os esfncteres servem para impedir a volta do alimento para o esfago.
)XQomR PRWRUD
o transporte do alimento deglutido. Aps a mastigao o alimento pressionado pela lngua para dentro do esfago. Transporte do alimento deglutido Preveno do RGE
(VWUXWXUDV HQYROYLGDV
ESE Musculatura lisa do esfago EIE
7LSRV GH PRYLPHQWRV
Peristalse primria contrao da faringe, aumento da presso local, abertura do ESE, propaga-se at abrir o EIE. Inicia-se na faringe Peristalse secundria inicia-se no esfago devido distenso causada pelo bolo alimentar. Clareamento complementar (limpeza do restante de alimento que ficou dentro do esfago).
'LVW~UELRV PRWRUHV
Distrbio mecnico de contrao Mau funcionamento dos esfncteres.
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& 'RHQoDVSULPiULDV
$FDODVLD
Leso dos plexos. uma dificuldade de relaxamento do EEI (inferior). A pessoa engole e quando o alimento chega ao esfago comea a doer. Aparece muito na doena de Chagas. O esfncter no relaxa porque houve leso do plexo nervoso que comanda este esfncter.
(VSDVPR (VRIDJLDQR 'LIXVR

Quando ocorre a contrao, ela fecha todo o esfago. Quando ocorre contrao, ela simultnea e repetitiva. No h progresso do bolo alimentar. Ocorre em pessoas com problemas de depresso.
3UHVELHV{IDJR
Degenerao neuronal em relao idade. um esfago que tem a contrao muito dbil. A pessoa no engole direito e precisa tomar gua para descer o alimento.
(V{IDJR HP TXHEUD QR]HV

A contrao muito forte e no relaxa. raro.
(VItQFWHU LQIHULRU KLSHUWHQVR

A manometria mostrou que o esfncter tem grande presso.
' 'RHQoDVVHFXQGiULDV
&RODJHQRVHV
Esclerose sistmica, polimiosite, lupus e Raynaud. Nessas doenas existe o comprometimento das fibras conjuntivas que esto presentes tambm no esfago e ento acomete tambm o esfago.
$UWURSDWLDV
Distrofia miotnica Distrofia muscular Miastenia grave
1HXURSDWLDV
AVC Parkinson Outras
0HWDEyOLFDV
Diabetes (oculares, vasculares p diabtico, acomete o nervo autnomo) Hipertireoidismo Amiloidose Alcoolismo
,QIHFomR
Chagas
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( 3URFHGLPHQWRV'LDJQyVWLFRV
+LVWyULD FOtQLFD ([DPH ItVLFR 5;

Dinmico, identifica leses e distrbios na peristalse
(QGRVFRSLD
Avalia o estado da mucosa, extenso e severidade das leses.
3KPHWULD SRU WHPSR SURORQJDGR

o mais sensvel para DRGE. Avalia o nmero de episdios de refluxo, durao, pH (abaixo de 4,0)
0DQRPHWULD
Mede a presso no EIE e corpo esofgico (EIE mais igual ou menos de 20 mmHg)
&LQWLORJUDILD
sensvel para detectar RGE.
II. Estmago
$ )XQo}HV
Facilitar a entrada de alimentos Reservatrio Fragmentar e misturar os alimentos Propulso para o duodeno
Em relao a motilidade pode se dividir em estmago proximal e distal (na grande curvatura est o marcapasso gastrintestinal que d o ritmo). O estmago proximal tem a funo de reservatrio (acomoda-se a distenso) e esvaziar os lquidos (contraes lentas e tnus basal). Na regio distal (apresenta a funo de filtro)
% 6LQWRPDVGHSUREOHPDVPRWRUHVGLVPRWLOLGDGH
6H HVYD]LDPHQWR OHQWR
Nuseas Vmitos Empachamento Saciedade precoce Epigastralgia Azia Anorexia
6H HVYD]LDPHQWR UiSLGR
Ansiedade Fraqueza Vertigem Taquicardia
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Sudorese Diarria Intolerncia alimentar
& &DUDFWHUtVWLFDGRVVLQWRPDV
+RUiULR GRV VLQWRPDV

Minutos aps as refeies (vmitos psicognicos, bulimia, obstruo pilrica) Horas aps as refeies (gastroparesia, obstruo mecnica) Em jejum (gravidez, uremia, alcoolismo)
'XUDomR GRV VLQWRPDV

Horas e dias (infeco, drogas, inflamao aguda, gravidez) Semanas e meses (obstruo mecnica, gastroparesia, vmitos psicognicos)
4XDOLGDGH GRV Y{PLWRV

Alimentos parcialmente digeridos (gastroparesia, obstruo esofgica) Presena de bile (potncia da via de sada do estmago) Odor fecal (obstruo intestinal, gastroparesia com estase, fstula gastro-clica) Presena de sangue (tumor ou inflamao)
' &DXVDVGHGLVPRWLOLGDGHVJiVWULFDV
&RPSURPHWLPHQWR PXVFXODU
Esclerose sistmica Miopatias Dermatomiosites Distrofias musculares Amiloidose
&RPSURPHWLPHQWR 1HXUDO
Diabetes Ps-vagotomia Doena de Chagas Neuropatias viscerais
3VLFRVVRPiWLFDV
Anorexia nervosa Vmito psicognico Depresso
8VR GH GURJDV
Anticolinrgicos Agonistas dopaminrgicos Antidepressivos
0LVFHOkQHD
lceras ppticas, hipotireoidismo, gastrites, dispepsias, arritmias
( 0HFDQLVPRGDGLVPRWLOLGDGHJiVWULFD
Distrbio do ritmo eltrico Falncia miognica
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Neuropatia interna ou externa Leses do SNC
) (VWHVPHFDQLVPRVGHWHUPLQDUmR
Hipomotilidade gstrica Incoordenao gastro duodenal Distrbios motores seletivos
* 0pWRGRVGHHVWXGRGRV'0*
Manometria Barostatografia Eletrogastrografia Esvaziamento gstrico, atravs de: mtodos com intubao, Rx, ultra-som, testes respiratrios, cintilografia.
+ 7UDWDPHQWR
$omR FROLQpUJLFD
Inibio da colinesterase Neostigmina usada muito raramente Estimulao muscarnica Betanecol no se usa muito Facilita a liberao de AC Cisaprida Prepulsid 1 cp de 100 mg VO
$XPHQWR GD OLEHUDomR GH $FHWLOFROLQD DQWDJRQLVPR GD GRSDPLQD

Metoclopramida Plasil - atravessa a barreira hematoenceflica provoca sintomas extrapiramidais em crianas e idosos. Bromoprida no tem efeito Cleboprida
$QWDJRQLVPR GD GRSDPLQD
Domperidone Plamet
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Dra. Shirley 07/02/00
DOENA DO REFLUXO GASTRESOFGICO

I. Introduo
Os estudiosos acharam que a: lcera pptica (dcada de 30) e a Hrnia Hiatal (dcada de 40) e tambm a Esofagite estavam ligadas a um refluxo. A hrnia gstrica pode ser de deslizamento ou rolamento: Deslizamento (o estmago passa a ser intratorcico) Rolamento (uma parte do estmago subiu e passou o diafragma)
II. Mecanismo
Anti Refluxo gastresofgico A mucosa do esfago esta sendo agredida por cido ou outra substncia. Dependendo do tempo que ocorre o processo pode aparecer leso da mucosa ou ento sintomas, devido presena persistente do refluxo (quanto tempo o material do estmago fica em contato com o esfago). A persistncia do material que vm do estmago, leva a sintomas que modificam os hbitos de vida. O indivduo procura o mdico pelo nmero de azia e de pirose. uma doena que altera da qualidade de vida. Quando e porqu??? Depende da poca para ocorrer o processo. Pode ter iniciado por esofagite, hrnia hiatal, esfncter hipotnico.
III. Incidncia
A incidncia difcil de completar. 8% da populao mundial portadora da DRGE. 2 mulheres para 1 homem. Maior incidncia em mulheres.
IV. Fatores predisponentes

A posio do esfago com o diafragma A presso intragstrica A presso intra-abdominal que maior que a torcica Clareamento gstrico: Em indivduo com lcera pptica. Sintomas de refluxo concomitante com o quadro de lcera ppticas. Obesidade. Gravidez. Hrnia hiatal.
V. Associao
Doena sistmica que compromete o esfago. Miastenia, Neuropatia diabtica.
VI. Quadro clnico

Pirose: queimao com dor retroesternal que piora com a quantidade de alimento. Pode ter paciente que queixa que a lngua est queimando. Sialorria: grande quantidade de gua na boca. Seria um mecanismo de defesa para compensar o cido que volta para cima. Regurgitao: Dor torcica de origem no cardaca: no coronariana
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Manifestaes da Otorrinolaringologia otalgia, dor de dente Bronquite, Asma: quanto na criana como no adulto Pneumonias de Repeties. Eructaes:
VII.
Diagnstico diferencial
Em relao dor e tambm em relao s doenas que acometem o esfago sem ser por anti-refluxo. Dor epigstrica (lcera pptica, gastrite) Dor torcica que piora com o movimento de insuficincia coronariana. Em relao a doenas que comprometem o esfago e pode ser uma manifestao de uma doena de base: esclerose progressiva que alm do clareamento esofgico e a o EIE (esfncter inferior do esfago) Esclerose Sistmica Progressiva: ocorre um comprometimento e o esfncter no se contrai. Durante a deglutio ele abre, depois volta um pouco de cido e depois ele se fecha. Existe uma passagem continua de material para o esfago
VIII. Exames complementares

Para fazer o diagnstico: clnica Alteraes da mucosa: endoscopia Presena de alteraes anatmica: Raios-X contrastado Se o alimento demora em descer ou estar refluindo: Cintilografia Para saber se tem refluxo ou no, atravs de phmetria de 24 horas (exame que s pode fazer laboratorialmente. Usa uma sonda, a coloca uns 5 cm no esfago) O ph do esfago tem que ser acima de 4 (em torno de 4 ou mais). Se o indivduo tem vrias vezes o ph abaixo de 4, que ele esta apresentando um refluxo (hrnia, hipotonia, relaxamento aleatrio do esfncter).
IX. Complicaes
Esofagite de refluxo lceras esofgicas, hemorragias odinofagia - dor Estenose (processo inflamatrio, cura, e tem novamente o processo inflamatrio) disfagia - dificuldade Tem alta variao quanto aos sintomas. Metaplasia Esfago de Barret pacientes que no podiam ser operados. 8 a 10% com clnica importante de esofagite podem apresentar esfago de Barret e 8% pode evoluir para adenocarcinoma.
X. Tratamento
Um indivduo que tem DRGE tem alguns hbitos que devem ser corrigidos.
$ &RPSRUWDPHQWDO
A maneira como come, o que se come.
% 0HGLFDPHQWRVR
& &LU~UJLFR
indicado para paciente com vagotomia.
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XI. Slides
Como resultado dessas observaes, no consigo evitar a suspeita de que a doena nesse cinco casos, possivelmente, uma esofagite pptica, isto uma esofagite que resulta da ao irritante do cido clordrico livre e da pepsina na mucosa. Asher Wiinrelstein 1935
$ $ERUGDJHPWHUDSrXWLFD
&RPSRUWDPHQWDO
Decbito dorsal semi-ereto com a cabeceira do leito elevada 20 a 30. Evitar a alimentao excessiva. Refeies de menor volume e mais freqentes e 0,5 a 1,0 de colher das de ch de cereal / quilo de frmula
0HGLFDPHQWRVR
Anticido (0,5 ml /kg/ dose de 1 a e 3 horas nas refeies e de hora em hora (hidrxido de alumnio - magnsio padronizado)). Pr-cintico (metoclopramida, domperidona, cisaprida, Betanecol)
$QWLVHFUHWRUD
Cimetidina, 7,5 mg/kg/dose VO 3 x ao dia
&LU~UJLFR
% &ODVVLILFDomRGR5*(
RGE Fisiolgico RGE Funcional (sintomtico e oculto) RGE Patolgico
& )DWRUHVTXHDIHWDPDSUHVVmRGR((,
+RUPRQDLV
Presso aumentada do EEI: gastrina e motilina Presso diminuda do EEI: colecistocinina, somatostatina, secretina estrognio, glucagon, progesterona,
$JHQWHV IDUPDFROyJLFRV
PA agonistas alfa adrenrgicos Anticidos, antagonistas beta adrenrgicos, agonistas colinrgicos
' 7UDWDPHQWR
)DVH
Terapia no sistmica, ambiental, anticido, citoproteo
)DVH
Terapia sistmica supresso de cido (bloqueio)
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DOENA PPTICA
XII. lcera pptica
$ &RQFHLWR
A lcera pptica uma doena de etiologia desconhecida, de evoluo em geral crnica, com surtos de ativao e perodos de acalmia, resultante da perda circunscrita de tecido, nas regies do trato digestivo que entram em contato com a secreo cloridropptica. Pode existir lcera no esfago, no estmago e lceras no duodeno, pode ter tambm no divertculo de Meckel (quando existe e que contenha a mucosa gstrica). importante diferenciar da eroso que s atinge a mucosa. A diferena na questo da profundidade. A eroso acomete s o tapete mucoso. A lcera crnica produz um processo inflamatrio nessa serosa e pode-se palp-la e sentir a ulcerao superficialmente.
% /RFDOL]DomR
A grande maioria do antro ou no bulbo duodenal. Elas se localizam no primeiro cm do bulbo duodenal porque aqui mais cida devido ao esvaziamento estomacal.
& ,QFLGrQFLD
Apesar de extremamente freqente, no se conhece de modo preciso a sua incidncia. Varia nessa diferentes estatsticas de 1 a 210 %. Nos EUA acomete 8 a 12 % da populao. No Brasil, estima-se ao redor de 10%
' 6H[R
A lcera duodenal 5 a 10 vezes mais freqente no homem. 85% dos ulcerosos duodenais e 65% dos ulcerosos gstricos so do sexo masculino.
( )DWRUHV$PELHQWDLV
Existem grandes variaes na incidncia das lceras gstrica e duodenal, entre diferentes regies de um mesmo pas. Assim, nos Andes Peruanos a UG 20 vezes mais freqente que UD, sangrando em dois teros dos pacientes.
) (WLRSDWRJHQLD
Os AINEs fazem uma dos fatores defensivos.
)DWRUHV GHIHQVLYRV
Barreira mucosa formada pelos desmossomas que faz a juno entre as clulas Resistncia mucosa um gel Freio duodenal vascularizao
)DWRUHV DJUHVVLYRV
HCl e pepsina Tnus vagal Gastrina Nmero de clulas parietais (produz mais cido) Helicobacter pylori - infecciosa
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2XWUD IRUPD
Genticos Ambientais Psquicos Distrbios fisiolgicos
* 'LVW~UELRV)LVLROyJLFRV
HCl e pepsina a acidez est aumentada populao de clulas parietais pepsinognio srico no normal em torno de 100 e nos ulcerosos o dobro. sensibilidade das clulas parietais tnus vagal refluxo biliar
XIII. Fatores
Fumo AINE de 30 a 50% apresentam prejuzo gstrico. Naproxen, aspirina, diclofenaco (inibidores da COX-1) Bebidas Alcolicas Fatores emocionais
XIV. Teoria infecciosa

A teoria infecciosa surgiu em 1857 e 1860. Lebert e Cohn Em 1927 a teoria da infeco, Hehfuss lanou que a causa mais importante a infeco.
$ $VVRFLDomRHQWUH+3H83
Acredita-se que o HP um fator necessrio mas no suficiente. Ele responsvel em 70% das vezes como causa de UP e 92% para a UD.
% 4XDODUHODomRFDXVDOHQWUH+S\ORULHGRHQoDGR7*,DOWR"
Estreita relao HP e gastrite esto bem estabelecida Porque virtualmente todos os pacientes com HP tm gastrite antral Erradicao da infeco =cura e a ingesta de HP faz gastrite.
& %UDVLOFRQVHQVRQDFLRQDOVREUHR+3
Quando pesquisar? Sempre que solicitado, ou: lcera duodenal lcera gstrica lcera erosiva duodenite erosiva pregas gstricas hipertrficas suspeita de linfoma
XV. Diagnstico
Anamnese
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Exame fsico Endoscopia com Bipsia (HP) o exame mais importante RXEED (esfago, estmago duodeno) Acidez gstrica Outros: Hemograma (suspeita de hemorragia), Sangue oculto, Pepsinogenemia.
XVI. Evoluo
1) 2) 3) 4) 5) 6) Leso em Atividade (fundo com camada espessa e edema das bordas) Hiperemia das bordas A2 Convergncia de pregas (H1) Fundo com camada branca fina (H2) Hiperemia central (S1) cicatriz vermelha Leso cicatrizada cicatriz branca
lcera em S1 no precisa de remdio por 40 dias. Para a pesquisa do HP pode-se fazer a urease o HP consome urease. Coloca corante amarelo em ph cido se houver uria, a bactria consome uria e o muda o ph, mudando a cor do test. Deve-se coletar apenas 2 fragmentos da regio antral. Pode-se mandar para a Anatomia patolgica. Outra maneira seria a cultura. Existe tambm o teste respiratrio. Ingeri o Carbono 13 ou 14 que ser degradado e como se fosse um contraste.
XVII. Objetivos do tratamento

Alvio rpido dos sintomas Cicatrizao em pouco tempo Poucos efeitos colaterais Custo acessvel Cura definitiva
XVIII. Avanos
No incio do sculo 20 acreditava-se que era causada por stress e dieta (leve) Em 1910, Scwarz, disse que sem cido no h lcera. Usava anticidos e dieta fracionada (leite e anticido). Aps 1971 com os receptores H-2 e usando os bloqueadores H-2 (1972) Aps 1982 Helicobacter pylori
XIX. Tratamento
Todos os tipos de excesso deve-se evitar...
$ )DVHVGDGLHWD
Dieta branca foi criada em 1910, Sipo. Basicamente uma dieta fracionada, come-se de hora em hora. Base cientfica da dietoterapia em 1965, diz que uma hora antes e 3 horas depois existe um pico de cido Dieta balanceada hoje em dia.
% 0HGLFDPHQWRV
Anticidos Sucralfato Sais de bismuto
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Bloqueadores H2 Bloqueador de bomba protnica Antibiticos.
%ORTXHDGRUHV +
Primeiro foi a burinamida em 1972 para que haja a secreo tem que haver ligao com receptores. Em 1973 surgiu a metiameida Em 1977 a cimetidina e a dose de 800 mg para cicatrizao. Toma 2 cp de 12/12 h Ranitidina Antak, Zylium, Label, Radan - 150 mg a cada 12 horas. Famotidina Famox, Famozet Nizatidina 1986 - Axid Roxatidina 1990
0DLV UHFHQWHPHQWH EORTXHDGRU GH ERPED GH SUyWRQ

Para estimular a secreo histamina, acetilcolina e gastrina. A ATPase responsvel pela troca de ons H por carga negativa. a via final comum na secreo do cido clordrico. 95 a 98 % Timotazol, Picoprazol Omeprazol (Imosec) 10, 20 e 40 mg para cicatrizao usa 20 mg (1 comprimido) Pantoprazol Pantozol 10 e 20 mg. Bloqueador de bomba faz a cicatrizao mais rpida. Depois de 2 semanas no tem tanta cicatrizao.
XX. Terapia psiquitrica

No existem estudos comparando psicoterapia com placebo. dispendiosa e demorada A maioria dos mdicos no tem conhecimento suficiente
XXI. Cirurgia
Usa-se s nas complicaes Penetrao Perfurao Estase gstrica Hemorragias (volumosas ou de repetio) Intratabilidade
XXII. Erradicao do H. pilory

Existem vrios esquemas. Amoxicilina + claritromicina + bloqueador de bomba de prton (20 mg) Tem grande ao do ATB, facilitando Amoxicilina - 2 g de 12 em 12 h 1 cp de bloqueador de prton 2 cp de amoxilicina 1 cp de claritromicina Durante 7 a 10 dias. Tratamento caro Pilory Pack 7 Depois de 3 meses, faz-se o teste para saber da erradicao do H. pilory
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I. Introduo
A hemorragia digestiva alta (HDA) constitui uma das causas mais freqentes de hospitalizao de urgncia em todo o mundo, e especialmente de hospitalizao de urgncia em todo o mundo, e especialmente no Brasil pois alm das causas habituais, soma-se ruptura de varizes por hipertenso portal esquitossomtica. Apesar dos progressos obtidos no diagnstico e tratamento a mortalidade se mantm inalterada nestas quatro ltimas dcadas, em torno de 10%. Isto provavelmente porque os mdicos hoje conseguem manter pacientes graves vivos e tambm por aumento da longevidade.
II. Conceituao
Sangramento antes do ngulo de Treitz, podendo exteriorizar-se sob a forma de: Hematmese Melena Hematoquezia (sangue vivo nas fezes), sangue oculto. Arbitrariamente dividido em: macia (acompanha-se de alteraes hemodinmicas: oligria, hipotenso, taquicardia), manifesta (h evidncia de hemorragia como hematmese ou melena mas sem alteraes hemodinmicas) e oculta (sangue oculto mais)
III. Etiopatogenia
Causas mais comuns lcera pptica LAMGD (leso aguda da mucosa gstrica duodenal) Ruptura de varizes esofgicas e gstricas Mallory Weiss Esofagites Ca gstrico Causas pouco comuns Doenas sistmicas Sndromes hereditrias Anomalias congnitas Tumores raros Infeces Outras
$ )DWRUHVGHULVFRSDUDR'HVHQYROYLPHQWRGH/$0*'
([yJHQRV
lcool Aspirina AINES
(QGyJHQRV
Septicemia Peritonite Choque Insuficincia Renal Queimaduras Politraumatismo
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Cirurgias extensas Leses neurolgicas
IV. Diagnstico
Diante de uma suspeita de HDA, os objetivos de se investigar, so: Confirmar a sua presena Estimar a intensidade da perda Localizar a sua origem
Estima-se que 20% dos pacientes que se queixam de HDA, esto equivocados Para avaliar a intensidade PA, FC e palidez. PA sistlica abaixo de 100 e FC acima de 100, em um paciente previamente normotenso perda superior a 1 litro.
$ $QDPQHVH
Se no for possvel fazer com o paciente obter mximo de informao com o acompanhante Dados fundamentais que devem ser pesquisados na anamnese: Procedncia: alcoolismo, vmitos prvios, patologias prvias com potencial hemorrgico Uso de drogas: No Brasil = de 50 produtos com AAS e incontveis com AINES
% ([DPHItVLFR
Avalia a intensidade do sangramento. Pesquisar sinais de hepatopatia
& ([&RPSOHPHQWDUHV
Tem os seguintes objetivos: Confirmar a perda sangunea Avaliar intensidade do sangramento Determinar a origem da hemorragia e se possvel trat-la
+HPRJUDPD
To logo quanto possvel
8UpLD H &UHDWLQLQD
Aps sangramentos. A uria pode chegar a 150 sem aumento de creatinina
3URYDV GH IXQomR KHSiWLFD 3HVTXLVD GH VDQJXH RFXOWR QDV IH]HV 5[ GH WyUD[ H DEGRPH
Lembrar: aspirao, estudar corao e pulmo. Afastar abdome agudo perfurativo ou oclusivo.
(QGRVFRSLD GLJHVWLYD DOWD $QJLRJUDILD
V. Tratamento
Qualquer paciente com hemorragia macia ou manifesta necessita hospitalizao de admisso que apresenta alteraes hemodinmicas importantes CTI
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$ 0HGLGDVJHUDLV
So tomadas sempre no importando a causa da hemorragia
5HSRVLomR YROrPLFD
fundamental, especialmente nas hemorragias macias at que se consiga sangue. Pacientes graves, acesso veia cava para PVC Iniciar com SF ou Ringer. Se no for possvel aguardar tipagem iniciar com sangue O . Idealmente usar sangue fresco (menos de 24 horas)
61*
Deve ser rotina. Suspeita de varizes no contra-indica. Lavagem controvertida
$QWLiFLGRV H %ORTXHDGRUHV GD VHFUHomR iFLGD JiVWULFD

HCl e pepsina so fatores importantes Inibidores de H2 e/ou BBP EV
'LHWD
Iniciar precocemente, desde que paciente estvel e no haja vmitos
2XWUDV 0HGLGDV
O2 se choque Sedao em ltimo caso - diazepan
% 0HGLGDVHVSHFtILFDV
OFHUD SpSWLFD
80% dos casos cessa s com medidas gerais. Persistncia ou indicadores de recidiva teraputica endoscpica (alcoolizao) ou cirurgia
D
4XDQGR LQGLFDU FLUXUJLD"
Hemorragia macia com choque cirurgia precoce No resposta ao tratamento clnico e necessita de 2 ou mais litros de sangue nas 24 horas. Sangramento controlado mas indicaes clnicas ou endoscpicas de recidiva.
Clnicos: idade > de 60; choque; Hb abaixo de 8 na admisso Endoscpicos: visualizao de vaso na base da lcera 65% de chance.
/$0*'
Mais de 80% cessa com medidas gerais. Tratamento UP. No operar pois como se retirasse o estmago inteiro (gastrectomia total)
5XSWXUD GH YDUL]HV HV{IDJR JiVWULFD
Manter em hipovolemia controlada Corrigir distrbios de coagulao (vitamina K, sangue fresco) Se possvel usar drogas vasoativas: vasopressina, glipressina, somatostatina Tamponamento com balo. Cuidados: testar, gstrico = 250 cc, tracionar e fixar, inflar o esofgico at presso de 45 mmHg. Desinsuflar em 24 a 36 horas. Escleroterapia ou ligadura elstica Cirurgia em ltimo caso, pois sempre de alto risco. Propranolol
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VI. Hemorragia Digestiva Baixa

$ &RQFHLWR
HDB qualquer sangramento distal ao ngulo de Treitz. Manifesta-se como: sangue vivo ou escuro nas fezes ou anemia ou sangue oculto mais.
% (WLRORJLD
Hemorridas, fissura anal, trauma ano retal, RCUI, colites isqumicas, actnica, infecciosa ou parasitria (bacilar, amebiana, esquistossomtica, outras), diverticulose, plipos, tumores benignos e malignos, angiodisplasia. Crohn, TB intestinal, doenas hematolgicas e sistmicas
'RHQoD 'LYHUWLFXODU
Apenas 3% sangram, apesar de ser a causa mais freqente, por causa da alta prevalncia. Apesar de mais freqente no clon esquerdo, 70% dos hemorrgicos so de clon direito. indolor, sangue vivo, 80% cessa espontaneamente e 25% faz recidiva.
$QJLRGLVSODVLD
Ou ectasia vascular, causa freqente no idoso. Em dois teros dos casos mais de 70 anos. Leses mltiplas, em geral no ceco e ascendente. Em 90% cessa espontaneamente.
1HRSODVLDV
Responsveis por 20% dos casos de HDB. Geralmente pequenas monta. Misturado com as fezes.
&ROLWH ,VTXrPLFD
Geralmente no idoso. Clica no hipogstrio e sangramento nas prximas 24 horas.

'RHQoD ,QIODPDWyULD ,QWHVWLQDO
RCUI mais comum que Crohn. Diarria muco piosanguinolenta

$IHFo}HV 3HULDQDLV
Hemorridas e fissura anal so as mais importantes.

7UDXPDV
& 'LDJQyVWLFR
Anamnese Exame proctolgico com retosigmoidoscopia Enema Opaco: se o sangramento cessou ou de pequena monta Colonoscopia Cintilografia com Hemcias Marcadas com Tc 99. Angiografia: seletiva da artria mesentrica superior (nutre o delgado e clon direito). Pode ser diagnosticado e fazer a teraputica (infuso de vasopressina, embolizao) Laparotomia Exploradora com Endoscopista
' 7UDWDPHQWR
Retirar a causa
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CIRROSE HEPTICA E INSUFICINCIA HEPTICA

I. Definio
uma doena crnica do fgado caracterizada histologicamente por fibrose e formao nodular difusa com desorganizao da arquitetura do parnquima lobular e vascular do rgo. Pode ter formao macro ou micronodular desorganizando o parnquima e a vascularizao. A hipertenso portal est superior a 5cm de H2O verificada de maneira por bao , ascite e varizes esofgicas.
II. Etiologia
$ $OFRyOLFD % 9LUDO & 0HWDEyOLFD ' ,QGX]LGRSRUGURJDV ( $XWRLPXQH ) %LOLDU
Primria e secundria
* &ULSWRJHQpWLFD
III. Fisiopatologia
Fibrose + regenerao nodular hipertenso portal.
$ ,PSRUWkQFLD
No sistema venoso portal passa 70% do sangue do fgado. Quando ocorre um obstculo (bloqueio) a esse fluxo, ocorre o recuo de sangue promovendo hemorridas e transudao. A atividade metablica dos hepatcitos ( a produo de protenas, fatores da coagulao e susceptibilidade a bactrias).
% &ODVVLILFDomRGDKLSHUWHQVmRSRUWDO
3UpKHSiWLFD
No compromete o fgado. D mais ascite.

+HSiWLFD
Dividida em:
D 3UpVLQXVRLGDO
Varizes, ascite (esquistossomose);
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6LQXVRGDO
Varizes e ascite
F 3yVVLQXVRLGDO
Doena da veia (veno-oclusica)

3yVKHSiWLFD
Budd-Chiaddi (obstruo da veia supra heptica por maior viscosidade (policitemia vera)). Ocorre aumento do fgado e dor em hipocndrio direito.
& &RQVHTrQFLDVH&RPSOLFDo}HV
Conseqncia.: Hipertenso portal circulao colateral. Complicaes.: encefalopatia, hemorragias, ascites, sndrome hepatorrenal e hepatopulmonar.
' 'LDJQyVWLFR&OtQLFR
Eritema palmar Desnutrio Circulao. colateral Telangiectasias (+ em tronco) da partida ictercia prurido dos plos hipogonadismo edema de MMII ginecomastia ascite hepatomegalia varizes incipientes derrame pleural geral direita
( 'LDJQyVWLFR/DERUDWRULDO
albumina globulina atividade de protrombina plaquetas normais ou plaquetopenia leucopenia anemia imunossupresso cuidar de pele, foco urinrio e pulmonar Hemograma, glicemia, Na, K, provas parasitrias porque pode ocorrer estrongilides TGO, TGP, Bilirrubinas, gama-GT, protenas (eletroforese) porque pode dar diagnstico de deficincia de 1-antitripsina.
IV. Tratamento
Tratamento sintomtico: ascite (lasix, paracentese, aldactone, dieta hipossdica), encefalopatia (corrigir sangramento, uso de gardenal, BZD, corrigir eletrlitos e foco infeccioso), varizes esofgicas (esclerose).
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V. Diagnstico segundo etiologia

Doena de Wilson acmulo de cobre no fgado e base cerebelar marcadores virais negativos, sem antecedente de alcoolismo e em pacientes jovens. Hemocromatose pele escurecida, anemia. Defeito de 1-antitripsina diagnstico de excluso. Virais 1/3 vrus B e C (pacientes HIV vrus C) Autoimune mulheres Medicamentosa diagnstico com histria at 8 semanas anterior ao tratamento: hipoglicemiantes orais, cetoconazol e paracetamol. Alcolica Cirrose biliar primria em mulheres. Cirrose biliar secundria colangite, estenose das vias biliares. Criptogentica
VI. Nutrio
Dieta hipercalrica hiperproteica se for vegetal at 1,5g/kg suficiente. Fatores da coagulao plasma fresco ou congelado. Queijo, ricota. Quanto gordura, no se tem restries. Reposio de Ca, Mg, selnio, bromo, vit. A, D, E, K (lipossolvel).
VII.
Prognstico
Classificao de Child: A Abaixo de 2,0 Acima de 3,5 Ausente Ausente Excelente B 2,0 3,0 3,0 3,5 Fcil controle Mnimo Bom C Acima de 3,0 Abaixo de 3,0 Difcil controle Coma Ruim
Bilirrubina Albumina Ascite Dist. Neurolgico Nutrio
Classificao de Child-Pugh: PONTOS 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Encefalopatia
Ausente I e II III e IV Ausente Leve Tensa At 2,0 2,0 3,0 > 3,0 3,0 5,0 2,8 3,5 < 2,8 Acima de 50 30 50 < 30
Ascite
Bilirrubinas (mg/dl)
Albumina (mg/dl)
TAP (%)
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Classificao: A = 5 6 pontos B = 7 9 pontos C = > 10 pontos Contra-indicaes de transplante heptico: Paciente com leucemia no manda para transplante PMD Vrus HIV j instalada a doena Indicaes: Por vrus C, apesar da recidiva Medicamentosa Vrus B usa-se interferon Deve-se pedir exames cardacos, pulmonar e renal para fazer o transplante.
VIII. Observaes
1 cerveja tem 5g de lcool. 1 dose de whisky de 50 ml tem 17g de lcool. As mulheres so mais suscetveis ao lcool. Com 40g dirias em 10 anos desenvolve-se a cirrose. Os homens com 100g dirias. A chance de cirrose 10% maior em pacientes que bebem. O paciente morre por infeco e hemorragia. Sndrome hepatorrenal evolui com quadro cirrtico + oligria, da uria e creatinina. Deve-se diferenciar da disfuno pr-renal pois estes pacientes tm grande chance de Ter disfuno pr-renal por uso de medicamentos (diurticos).
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CIRROSE HEPTICA
I. Formas clnicas
$ &RPSHQVDGD
Aula Passada
% 'HVFRPSHQVDGD
Ascite Hemorragia digestiva e/ou Ictercia Encefalopatia
II. Classificao clnica segundo Child-Turcotte, Modificada por Pugh

1 ponto (-) (-) > que 3,5 g/dl < que 2,0 < 4,0 s maior que 50% 2 pontos leve / moderada grau I / II 3,0 3,5 2,0 3,0 4a6s 30 a 50% 3 pontos tensa III / IV menor que 3,0 maior que 3,0 maior que 6 s menor que 30%
Ascite Encefalopatia Albuminemia Bilirrubinas Tempo de protrombina = TP (s) TAP Child A (5 a 6 pontos) Child B (7 a 9) Child C (10 a 15 pontos)
2 critrios clnicos e 2 laboratoriais A classificao indica o prognstico.
III. Encefalopatia
$ 'HILQLomR
Comprometimento neurolgico que se deve a alteraes metablicas decorrentes do fgado no sadio.
% &ODVVLILFDoDRFOtQLFD
Grau I Grau II Grau III Grau IV Alteraes comportamentais e ritmo do sono viglia. Pode dar sonolncia ou euforia Igual a I. Predomina sonolncia flapping ou asterix (dorso flexo da mo com retorno denteado) Paciente dorme maior parte do tempo. Mas responde aos estmulos verbais Confuso, voz arrastada e flapping positivo. a) doente comatoso (resposta a estmulos dolorosos) b) doente comatoso no responsivo (flapping negativo)
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& 'LDJQyVWLFR
7HRULDV
Diminuio do GABA Ocorre uma tendncia a haver depresso do SNC.

'HILFLrQFLD GH QHXURHVWLPXODGRUHV ([FHVVR GH VXEVWkQFLDV GHSUHVVRUDV
IV. Tratamento
$ 'HWHFWDUIDWRUHVSUHGLVSRQHQWHV
infeco hemorragia sedativos distrbios hidroeletrolticos excesso de ingesto protica obstipao
% 'LHWD
Hipoprotica. Mas se o indivduo estiver em COMA, parenteral.
& /DYDJHPLQWHVWLQDO ' 6ROXomRGHDPLQRiFLGRVUDPLILFDGRV ( 5HGXomRGDIORUDEDFWHULDQDLQWHVWLQDO

6XOIDWR GH QHRPLFLQD D JG
2 cp de 500 mg de 4/4 ou 6/6h. Usada quando o paciente tem diarria

0HWURQLGD]RO D JG /DFWXORVH
Sinttica lactulona 15 a 20 ml 3 ou 4 vezes ao dia e o ideal no mximo 3 evacuaes por dia. E se ele tiver mais de 3, pode perder eletrlitos.
/DFWRVH QDWXUDO
Tem resposta em quem intolerante.

)OXPD]HQLO /DQH[DW
Grau III e IV (bolus)
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V. Ascite
$ )LVLRSDWRORJLD
$XPHQWR GD SUHVVmR KLGURVWiWLFD +LSRDOEXPLQHPLD 5HWHQomR GH VyGLR
Ocorre diminuio do volume plasmtico em tecido da cavidade abdominal. Reteno salina.

&LFOR 6tQGURPH KHSDWR UHQDO
Hipertenso portal do volume plasmtico efetivo excreo tubular de Na e gua e da volemia (que piora a hipertenso portal) No se sabe qual o primeiro evento - hipertenso portal ou aumento da volemia
% 'LDJQyVWLFR
Usam-se exames laboratoriais (protenas transaminases)
& 7UDWDPHQWR
O tratamento se baseia na natriurese. Usa uma dieta pobre em sal e repouso. Se no resolver pode usar diurticos poupadores de potssio (aldactone) Espironolactona Para avaliar a reposta do tratamento da ascite: deve ser pelo peso (perda de 0,5 kg por dia) e excreo urinria de sdio (ela pode ser acima de 40 mEq e abaixo de 40 mEq) O sdio deve ser do intersticial e se o paciente no estiver emagrecendo, ele vai estar perdendo do intravascular. Se o paciente esta no primeiro tratamento e se na dosagem for maior que 40 mEq ele responde bem s com dieta e repouso. Se demorar para responder usa-se um diurtico. Se abaixo de 40 mEq, associa-se diurtico. Se no responde, deve-se tentar fazer o paciente aumentar a diurese. Vlvula de Levi colocada no peritnio pela jugular. Causa muitos efeitos contrrios. usada para um possvel transplante
' &RPSOLFDo}HV
3HULWRQLWH EDFWHULDQD HVSRQWkQHD
Paciente com cirrose principalmente com piora na classificao de Child. Ele se infecta por germes gram negativos, dificilmente anaerbios. geralmente uma monocultura (E. coli). No existe a irritao peritoneal. Pode ser doloroso. No tem DB. Pode ter suspeita de peritonite (nuseas, vmitos, febre alta). Na suspeita faz uma puno da ascite em frasco de 10 ml para hemocultura. 3 Acima de 500 mil clulas por mm est com peritonite. O tratamento feito por cefalosporina de terceira gerao (Rocefin e Glaforan). A durao por 5 a 10 dias. Em 1 ano a chance de recidiva de 80 a 100% e portanto deve-se fazer a profilaxia com quinolona (no altera a vida do paciente) deve-se pensar se vale pena ou no fazer a profilaxia.
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6tQGURPH KHSDWRUUHQDO
Paciente cirrtico que sem causa aparente apresenta uremia e oligria. Excreo urinria de sdio < que 10 mEq/l Osmolaridade urinria aumentada Creatinina U/P > que 1
Deve-se diferenciar de uma NTA (necrose tubular aguda) Deve-se aumentar o volume plasmtico. Se melhorar uma sndrome hepatorrenal. Se no melhorar uma nefropatia pr-renal. Se o paciente alcolatra pode haver uma miocardiopatia alcolica.
VI. Hemorragia Digestiva

um estado mais grave. Tem 70 a 80 % de ir a bito. A classificao que impe o prognstico (a sobrevida).
$ &DXVDV
Sangra porque piora a hipertenso. Procurar as varizes. Nmero de varizes, calibre e presena de manchas de sangue. O sangramento muito grande de litros.
% 7UDWDPHQWR
)DVH DJXGD
Deve-se ter a veia de acesso (Ringer, sangue total, papa). Deve manter as vias areas com boa oxigenao. O Ht no mostra nada.
D (QGRVFySLFR
ideal e o mais usado em todo lugar. Ele pode sangrar de qualquer lugar (pode ser uma lcera, varizes gstricas ou de esfago). uma forma de fazer o diagnstico e tratamento.
E )DUPDFROyJLFR
Somatostatina caro e com vrios efeitos colaterais e diminui o volume esplncnico. No se usa aqui.
F 0HFkQLFR
Usa o balo de Blackmoore. colocado por sonda e insufla um balo intragstrico. mantido e pressurizado com presso de 60 mmHg. Coloca-se uma terceira sonda que impede a sada superior com 40 mmHg. muito complicado
G &LU~UJLFR
Derivaes portais (espleno renal porto cava) aliviam a hipertenso portal.

3URILOD[LD
Usa o beta bloqueador (no se usa em diabticos e asmticos). Diminui a RVS, dbito cardaco e assim a hipertenso portal. Os cirrticos j so hipotensos. Se no sangrar no faz nada. Se sangrou uma vez, usa propranolol ou escleroterapia. As escleroses so feitas em 2 ou 3 semanas (usa uma substncia que faz trombose, inflamao e fibrosa) aumenta a parede da mucosa gstrica.
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DOENA HEPTICA ALCOLICA

I. Epidemiologia
EUA - 12% da populao adulta Aumentou 30% nos ltimos 20 anos 2/3 dos incidentes domsticos violentos 50% de incndio 67% dos afogamentos 50% dos acidentes de trnsitos 1/3 dos abusos nas crianas 67% dos homicdios e assaltos A morte por cirrose est relacionada ao consumo de lcool.
II. Fatores de Risco para desenvolvimento da doena

Quantidade de bebida Tempo - aps 10 anos de uso Tipo de bebida no importa Sexo - a mulher tem dificuldade de eliminar o lcool Estado nutricional - porque se no ingerem comida, substituem por bebida: 1 g de lcool tem 7 calorias. Fatores genticos - um bbado gera outro
Em um acompanhamento com 329 pacientes: 8,2% continuaram normais 57,7% - esteatose 4,9% - cirrose 20,1% - hepatite alcolica (esteatose 6,7% e cirrose 13,4%) 9,1% - miscelnea Em 10 a 20% dos que bebem vo ter cirrose acredita-se que seja em funo do metabolismo.
III. Metabolismo do lcool

H 3 vias de metabolismo: lcool desidrogenase presente no estmago no homem (principal via) catalase citocromo P 450 atravs do sistema microssomal de oxidao do etanol Uma vez o lcool no organismo, o fgado passa a dar preferncia para metabolizar o etanol. Independente da via, a primeira substncia o acetaldedo (mais txico que o lcool). A via acetaldedo desidrogenase deficiente nos japons da o vermelhido. O dissulfiram tem o mesmo efeito da deficincia de acetaldedo desidrogenase.
IV. Espectro da doena heptica

Esteatose Cirrose Cncer de fgado Hepatite alcolica
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$ (VWHDWRVH
Geralmente assintomtica ou anorexia, nuseas e vmitos com dores abdominais. Presena de hepatomegalia Ictercia (15%) Hipertenso portal (formas graves) Sinais de alcoolismo Alteraes laboratoriais: discreta gama GT, VCM e das transferases. Alteraes histopatolgicas o diagnstico mais fidedigno. Tratamento: abstinncia e h uma tendncia a regenerao integral do fgado. Hepatite Alcolica
Doena Assintomtica: Hepatomegalia Alteraes bioqumicas discretas
Sndrome Colesttica: Dor abdominal Ictercia Prurido
Doena Aguda
Leve: do fgado com dor Febre Ictercia discreta Mal-estar Fadiga
Intensa: Dor abdominal Febre Ictercia acentuada Leucocitose Edema COMA Tendncia ao sangramento
% &LUURVH+HSiWLFD
$VSHFWRV &OtQLFRV
Assintomticos (10 a 20%) Anorexia Emagrecimento - porque o etanol um alimento vazio Fraqueza Dores abdominais Febre Ictercia Perda da libido Alterao da conscincia COMA Queda de plos Sinais de femilinizao - testculo destrudo
&RPSOLFDo}HV
Hipertenso portal - caracterizada por varizes de esfago Ascite Encefalopatia Hepatocarcinoma
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& +HSDWLWH$OFRyOLFD
'LDJQyVWLFR
Achados essenciais - histopatolgico (dano clula heptica - necrose, infiltrao com inflamao e fibrose).
2XWURV DFKDGRV
Esteatose Corpsculo de Mallory Necrose em ponte Mitocndrias gigantes Colestase Proliferao ductal
- no se faz bipsia em TP < 12 segundos e plaquetas < que 80.000 Diagnstico de cirrose: histria de alcoolismo exame fsico alteraes laboratoriais histopatologia (fibrose e formao de ndulos e distoro da arquitetura lobular e vascular)
V. Tratamento
$ 0HGLGDVLQHVSHFtILFDV
$EVWLQrQFLD 'LHWD
A sobrevida mdia de 3 anos aps o diagnstico de cirrose. H necessidade de abstinncia. Dieta: Protenas de 1g / kg de peso (ovos, soja, queijos, aves, carnes magras e fgado) Calorias - 2.000 Vitamina A (cenoura), C, D, e complexo B - multivitamnico C - laranja D - sol Folatos K1
% 0HGLGDVHVSHFtILFDV
Cydanidanol - no se usa cido tiico - no se usa Propiltiuracil - hormnio antitireoidiano (no se usa) AAS Corticoesterides Colchicina Silimarina Lecitina polinsaturada
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$$6
Anos 70. Fischer com a teoria dos falsos neurotransmissores (paciente que bebem tem alterao no equilbrio de neurotransmissores AAs) Paciente com doena heptica alcolica tem importante desnutrio. Galambs: paciente com DHA tem alterao histolgica semelhante aos submetidos ao bypass. Uso clnico de aminocidos na DHA: A mortalidade foi significativamente menor no grupo com aminocidos, apesar do risco de encefalopatia no houve: h melhora do paciente mas muito caro.
&RUWLFRHVWHUyLGH
Fundamentos do uso: Componente inflamatrio Aumento da sntese e deposio do colgeno Reao imunolgica que perpetua na doena Apresenta necrose e edema do hepatcito
D $omR
Antiinflamatrio Anti-fibrtico Neutraliza as reaes imunolgicas

E ,QGLFDomR
Doena heptica alcolica grave
Fator discrimiante ( FD) = 4,6 TP ( s ) TP controle + Bilirrubinas

FD > 32 - usa corticide (doena grave) FD < 32 - no usa corticide Prognstico na hepatite alcolica Encefalopatia Piora progressiva da funo renal TP Nveis de BI > 10 mg/dl
6LOLPDULQD
Princpio ativo de Sylibuim marinarum

D $omR
Neutraliza os radicais de O2 Ao quelante sobre o Fe Inibe a peroxidao lipdica Positivo na RNA polimerase Inibe o sistema MEOS: do metabolismo do lcool
Pgina 35
0HFDQLVPR GD OHVmR KHSiWLFD SHOR HWDQRO
Etanol Radicais livres ADH Antioxidantes
Acetaldedo
Aldedo desidrogenase
Lipoperxidos
Acetato
Disfuno enzimtica: Alterao da permeabilidade Acmulo de lipoprotena Alteraes estruturais
Degradao peroxidativa: d estabilidade lipdica das MC e de organelas
/HFLWLQD
Vem sendo feito estudos sobre a utilidade.
Pgina 36
PANCREATITE
Lquido incolor, inodoro, ph perto de 8,3 e V = 1,5-4L Na 139 a 143 mEq/L K = 6 a 9 mEq/L O Na e K tem concentrao semelhante plasmtica Ca = 1,7 0,3 mEq/L HCO3 20 a 160 mEq/L Cl = 8 a 126 mEq/L Varia de acordo com a presena de alimento.
I. Enzimas
$ 3URWHROtWLFDV
Endopeptidases (elastase, colagenase, tripsinas, quimotripsinas e calicrena) Exopeptidases (carboxipeptidases A e B aminopeptidases) Nucleases
% *OLFROtWLFDV
Amilase
II. Pancreatite Aguda

$ 'HILQLomR
Processo inflamatrio agudo que leva a alteraes anatmicas e funcionais do pncreas retirado.
% (WLRORJLD
Ps-operatria traumtica aps pancreatografia Doenas dos tratos biliares e pancreticos: litase biliar, pielite, ascaridase dos ductos coldoco ou de Wirsung; pancreatite crnica, cncer do pncreas, pncreas divisum, pncreas anular Alcoolismo agudo Metablica: hiperlipemia familiar, hiperparatireoidismo primrio, tumores da paratireide, hipercalcemia, fibrose cstica do pncreas obesidade., gravidez Infecciosa: caxumba, peritonite, febre tiride, hepatite a vrus, escarlatina, vrus Coxsakie Medicamentosa: clorotiazida e outros diurticos, corticosterides, azatioprina, fenformim, contraceptivos orais, cimetidina, tetraciclina e rifampicina Txica: Idiopticas
& )LVLRSDWRORJLD
7HRULD
Refluxo bile pancretico, OPIE, 1901 Obstruo ao fluxo pancretico.
Pgina 37
A sntese e o transporte enzimtico so normais. Exocitose e a secreo no ocorrem Grnulos de zimognios acumulados fundem-se com os lisossomos Obstruo ao fluxo sangneo pancretico: Assim que ocorre a ativao, o tripsinognio se ativa e ativa outras enzimas. Esta ativao tambm acontece na pancreatite. Dor intensa, abdmem agudo, o paciente pode chegar at morte. Ocorre necrose celular. Ocorre liberao de histamina que evolui para hipotenso e choque. A necrose leva a liberao de lpase ou amilase. a necrose que libera a amilase e a lpase.
' 4&
Dor de intensidade varivel, sbita, contnua, epigstrio, irradiando-se para a esquerda ou para ombro. Nusea e vmito Fezes e gases Dispnia Sudorese e Ictercia Cianose e Febre Presso arterial varivel Abdmem flcido, rigidez, massa RHA, diminudo ou ausente. O pncreas retroperitoneal e a pode mascarar a dor.
( 'LDJQyVWLFR'LIHUHQFLDO
lcera perfurada ou penetrada Obstruo intestinal Colecistite aguda Gastrite aguda Trombose mesentrica Apendicite aguda Infarto do miocrdio Pleuris diafragmtico Aneurisma de aorta
) 'LDJQyVWLFRH([DPHVFRPSOHPHQWDUHV
Histria clnica e ex. fsico Amilase srica Lipase srica Leucometria, Ht, glicemia Calcemia, U, creatinina, Na, K, bilirrubinas, ph, bicarbonatos e os gases arteriais. Rx (abdmen e trax), US, TOMO
* (YROXomRH&RPSOLFDo}HV
Varivel Insuficincia renal Insuficincia respiratria Abscesso pancretico e peritonite Hemorragia gastrintestinal Pseudocistos a mais freqente da pancreatite aguda. Fstulas Funo excrina do pncreas diminuda por at 6 meses.
Pgina 38
+ 7UDWDPHQWR
&RQVHUYDGRU
Jejum SNG Hidratao Meperidina Bloqueador de H2 Antibioticoterapia Lavagem Peritoneal Alimentao parenteral.
&LUXUJLD
indicado quando o diagnstico incerto Agravamento da doena Ictercia Obstrutiva Sepse Pancretica Perfuraes Vscera Oca Pseudocisto
, &ULWpULRVGH5DQVRQ
Na admisso do paciente: idade: maior de 55 anos leucometria > de 16.000 glicemia e outro item.
Durante as 48 horas: queda do Ht > 10% aumento da uria > 5 mg% PO2 < 60 mmHg dficit de base > de 4 meq/L seqestrao lquida maior de 6 L
III. Pancreatite Crnica

$ 'HILQLomR
Pncreas apresenta leses anatmicas e funcionais de carter irreversveis e muitas vezes progressivas, mesmo quando retirado o agente causal.
% )RUPDV
calcificante obstrutivas outras: inflamatria do idoso e por hiperlipidemia.
A calcificante 98,6%
3DQFUHDWLWH FU{QLFD FDOFLILFDQWH GLVWULEXLomR SRU VH[R H HWLRORJLD
A primeira causa e ainda o homem o mais freqente
Pgina 39
&DXVDV
Oddite Cncer de papila de Vater Cncer de cabea de pncreas Traumatismo cirrgico do Wirsung Clculos do coldoco terminal Pncreas divisum
/LWtDVH SDQFUHiWLFD FU{QLFDV FDOFLILFDQWHV
D )LVLRSDWRORJLD
Ocorre precipitao do material protico no interior dos canais (rolhas) Formao de clculos Atrofia de epitlio ductal Tecido conjuntivo peridutal Obstruo
0HFDQLVPR GH IRUPDomR 'LDJQyVWLFR
D 6H IRU SUHFRFH p GLItFLO
& 4&
Idade de 30 a 45 anos Sexo masculino Histria etilismo crnico Dor abdominal e perda de peso Diabetes Esteatorria Ictercia
' ([DPHVFRPSOHPHQWDUHV
Insuficincia pancretica excrina ou endcrina Alteraes morfolgicas do pncreas Repercusso geral da doena no paciente.
( ([DPHItVLFR
pobre. Uma diarria com dor abdominal e histria de etilismo. Amilasemia (tem que ter dor tambm) Calcemia
) 5;867RPR35(
Pancreatografia (PRE)
* (VWXGRGDIXQomRH[yFULQDSDQFUHiWLFD
Van der Kammer (esteatorria) Prova Secretina pancreozimina - o mais sensvel. Test de LUNDH PABA Quimotripsina Fecal.
Pgina 40
+ (VWXGRGDIXQomRHQGyFULQD
Glicemia GTT Hemograma Protenas Sricas Provas de funo Heptica.
, ''
Cncer de pncreas Doenas vesculas e vias biliares lcera gastroduodenal.
- 7UDWDPHQWRFOtQLFR
Abstinncia ao lcool Dieta balanceada Reposio enzimtica pancreatina Bloqueador de H2 ou anticido Insulina no caso de diabetes. Triglicrides de cadeia mdia Dor (analgsicos, meperidina, antidepressivo, bloqueador de H2 e enzimas).
. 7UDWDPHQWRFLU~UJLFR
Dor Complicaes: Cistos, obstruo gastroduodenal, ictercia obstruo, abscesso, ascite pancretica e hemorragia digestiva.
/ 2SHUDo}HVFXMRREMHWLYRpWUDWDUDSDQFUHDWLWHFU{QLFD
Anastomoses Resseco e Vrias
03URJQyVWLFR
Ruim
Pgina 41
DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL

Doena de Crohn e Retocolite Ulcerativa
I. Definio
Distrbios crnicos de causa desconhecida com recidivas espontneas e manifestaes extras intestinais, sendo 5 a 10% indistinguveis do ponto de vista de diagnstico
II. Idade
Bimodal: Crohn - 5 e 6 dcada RCU - 3 e 6 dcada
III. Prevalncia
Maior em adolescentes e adultos jovens Nvel scio-econmico alto Freqente na Europa, Gr-Bretanha e Amrica do Norte Doena de Crohn: nos ltimos 30 anos. RCU: prevalncia maior no mundo todo.
IV. Etiologia
Desconhecida Fatores genticos Fatores ambientais: tabagismo, exposio a poluentes industriais, estilo de vida (ambientes fechados, menor atividade fsica), anticoncepcionais, lcool, pases nrdicos (menos luminosidade - nveis de clcio e vitamina D baixos). Fatores imunolgicos - Ac citoplasmticos anti neutrfilos perinucleares (p-ANCA positivo na RCU)
V. Diferenas entre RCU e Crohn

H diferenas clnicas, imunolgicas e genticas na RCU e Crohn RCU Crohn Localizao da doena Apenas o clon Todas as regies das vias do TGI Associao com fumo no sim Resposta inflamatria mucosa transmural Perfil das linfocinas de IL-4, IL-10 de IL-2, IFN- Perfil das Igs IgG1 IgG2 Deposio de IgG e complemento sim no Auto anticorpo sim no HLA DR-2 DR-1
VI. Patogenia
Eventos indiretos ou desencadeantes Inespecficos - agente infeccioso ou toxina luminal FAINES, aditivos alimentares, txicos, fumo e alterao da flora intestinal (ATB) Ruptura da barreira mucosa ( da permeabilidade intestinal)
Pgina 42
Eventos perpetuantes
Evidncias que incriminam os produtos luminais na patognese da inflamao intestinal crnica: 1) O leo e o clon distais contm altas concentraes luminais de bactrias anaerbias e coliformes. 2) H maior absoro mucosa de bactrias viveis e de produtos bacterianos na DIF 3) Diminuio das concentraes de bactrias luminais observadas com ATB, descontaminao, bypass e repouso intestinal que trata a doena de Crohn e previne a RCU. 4) A ausncia de enterocolite crnica espontnea e induzida nos roedores livre de germes. 5) A induo e potencializao da enterocolite por componentes bacterianos purificados.
VII.
Sintomas
Diarria Exsudao da mucosa ulcerada Menor absoro Maior secreo de eletrlitos A diarria e as clicas abdominais referem-se as anormalidades da motilidade. Febre Mal estar Anorexia Artrite perifrica Anemia normocrmica Trombocitose Leucocitose: liberao de mediadores inflamatrios e produo bacteriana de txicos pelo intestino afetado.
Eventos iniciantes eventos perpetuadores anormalidades imunorreguladoras dano tecidual sintomas clnicos.
VIII. Quadro clnico

Clicas abdominais difusas, que melhoram com a diminuio de gases e fezes. RCU (clon) diarria - muco e sangue disenteria - poucas fezes com puxos e tenesmo febre queda do estado geral colangite esclerosante primria Crohn (delgado e leo) diarria pouco importante dor abdominal difusa s vezes (flancos) emagrecimento eritema nodoso irites e uvetes boca (fissuras, aftas e lceras) nus (fissura e fstula) colecistite calcinosa
IX. Diagnstico diferencial

Sobre a diarria: Campylobacter jejuni Yersinea enterololitica Clostridium difficile
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HIV (E. histolytica, Girdia lamblia, Cryptosporium isosporacolli, Salmonella, e vrus (Citomegalovirus e Herpes simples))
X. Exames complementares
$ ([DPHGHIH]HV
Protoparasitolgico (3 amostras) Cultura e pesquisa: rotavrus, campylobacter e yersinea
% 5HWRVLJPRLGRVFRSLDFRPELySVLD & 7UkQVLWRLQWHVWLQDO&URKQ ' &RORQRVFRSLD ( 5[FRPHQHPDRSDFR ) (QGRVFRSLDDOWDELySVLDGXRGHQDO&URKQ * &RODQJLRJUDILDHQGRVFySLFDUHWUyJUDGD + 5[GRDEGRPHPHJDFyORQWy[LFR5&8
XI. Exames laboratoriais

Critrios de atividade Hemograma completo: anemia, leucocitose ou no com desvio esquerda. Contagem de plaquetas VHS MUCO -1 glicoprotena cida PCR Fe srico Albumina srica
$ $QDWRPRSDWROyJLFR
&URKQ
Granuloma no caseoso e infiltrado linfoplasmocitrio com neutrfilos e eosinfilos em todas as camadas.

5&8
Infiltrado em mucosa
% &RPSOLFDo}HV
Crohn Perfuraes e fistulizaes: abcessos, intra-abdominais Fstulas: intestino, bexiga, vagina, perianais Estenoses: delgado RCU Descendente e sigmide Polipose (10 a 15%) Hemorragia macia Ca colorretal
Pgina 44
XII.
Tratamento
$ 'LHWpWLFR
Normal com maior aporte calrico, parenteral na Crohn com fstula e fase aguda da RCU.
% 7HUDSLDWySLFD
Enema de conteno at o ngulo esplnico Supositrio em sigmide Salicilatos Sulfasalazina (enema) cido 5 amino saliclico (5-ASA) Enema 2x ao dia; supositrio
& &RUWLFyLGHV
Hidrocortisona, prednisona (40 mg em 50 a 100 ml/SF 2x ao dia)
' 7HUDSrXWLFDRUDO
Sulfasalazina - 5 - ASA + sulfapiridina 5 - ASA (absorvido no delgado)
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CONSTIPAO INTESTINAL E DOENA DIVERTICULAR

I. Constipao Intestinal
$ ,QWURGXomR
um sintoma e pode significar vrias doenas. Os antipsicticos produzem a constipao.
% 'HILQLomR
Em um estudo realizado nos EUAs, solicitou-se a adultos aparentemente normais para definir: 52% responderam que era dificuldade para eliminar 44% fezes duras 32% diminuio na freqncia das evacuaes Do ponto de vista clnico, quando o indivduo evacua menos que 3 vezes por semanas, acompanhado ou no por dificuldade ou esforo para evacuao. Mais de 3 vezes diarria.
&DUDFWHUtVWLFDV ItVLFDV GDV IH]HV
Tamanho Comprimento: 90% esvaziam o reto Peso fecal: 35-450 gramas Consistncia Freqncia: em geral 1 vez ao dia, raramente menos de cinco vezes por semana.
& (SLGHPLRORJLD
Devido s dificuldades para se definir o hbito intestinal normal, torna-se difcil estimar a real incidncia. Em inqurito realizado em hospital geral, somente 38% disseram que nunca tiveram constipao Idade: 21 a 34% das mulheres e 9 a 26% dos homens acima de 60 anos Sexo: mais freqente no feminino Sedentarismo: pessoas sedentrias tm maior dificuldade para evacuar.
' (WLRSDWRJHQLD
Primria Por doenas do clon Neurognica Endcrinas e metablicas: por exemplo, no indivduo com hipotireoidismo, com mixedema e constipao intestinal Medicamentosas: tryptanol, anafranil, anticolinrgicos. Psicognicas Idiopticas
Pgina 46
'RHQoDV GR FyORQ DVVRFLDGDV j FRQVWLSDomR

D ([WUDOXPLQDUHV
Tumores Estenose intestinal Vlvulos crnicos Hrnias

E /XPLQDLV
Tumores Estenoses Diverticulites Linfogranuloma venreo Sfilis Tuberculose Colite isqumica Endometriose Cirurgias
F $OWHUDo}HV GD PXVFXODWXUD H GD LQHUYDomR
+iELWRV GH 9LGD TXH SURYRFDP D FRQVWLSDomR
Dieta inadequada: de manh no come ou toma s um copo de leite, pouca fibra. Sedentarismo Perda do reflexo da evacuao: A ampola retal enche de fezes, e ento manda a informao para o crebro, produzindo a vontade de evacuar. Postural Viagens Pouca disponibilidade de sanitrios
&DXVDV QHXURJrQLFDV
D &HQWUDO
Tumores AVC Parkinson Tabes dorsalis Esclerose mltipla Trauma raqui medular Tumor de cauda eqina Meningocele
E 3HULIpULFD
Hirschsprung ocorre na criana, e fala a inervao do clon, o clon fica sem inervao Hipoganglionose igual o Hirschsprung Chagas Neuropatia autonmica
&DXVDV (QGyFULQDV H 0HWDEyOLFDV
D (QGyFULQDV
Hipotireoidismo Pseudoparatireoidismo Feocromocitoma Glucagonoma Diabetes
Pgina 47
0HWDEyOLFDV
Hipercalcemia Hipopotassemia Acidose Desidratao Uremia

,QGX]LGDV SRU GURJDV
Analgsicos e anestsicos Anticidos ( base de Ca e Al) Antiarrtmicos e Antihipertensivos Antidepressivos Antiparkinsonianos Parassimpticolticos Bloqueadores ganglionares Bismuto Diurticos Hematnicos Opiceos
2XWUDV FDXVDV
Distrbios psiquitricos Idiopticos
( 2XWURVGLVW~UELRVGDHYDFXDomRUHODFLRQDGRVjFRQVWLSDomR
Incontinncia fecal e encoprese a pessoa sempre perde um pouco de fezes na roupa. Abuso sexual e constipao Anismus ou dissinergia do esfncter retal a pessoa sente constantemente vontade (anismus).
) 'LDJQyVWLFR
$YDOLDomR 2UJkQLFD
Histria Exame fsico: importante fazer um toque retal. E s vezes pode ser um fecaloma e voc o quebra com o dedo e vaselina. A maioria dos tumores retal est altura do dedo. importante pesquisar hemorridas e fstulas que impedem a evacuao. Exames bioqumicos e microbiolgicos: sempre fazer um parasitolgico de fezes. Retosigmoidoscopia: Colonoscopia: deve ser indicada em caso de emagrecimento Exames radiolgicos (enema opaco e defecografia) Enema opaca: faz-se antes da colonoscopia. Possibilidade de tumores. introduzida via retal junto com o contraste brio e mostra a fisiologia do TD.
$YDOLDomR )XQFLRQDO
Determinao do tempo de transito do clon: toma cpsulas de brio (15). Se depois de 5 dias ainda apresentar o brio (20% do brio), indica que est com o tempo retardado Eletromiografia do clon: no rotineiro Manometria anorretal: verifica a presso dentro do intestino. Geralmente na diarria existe uma hipertenso do clon. Eletromiografia do esfncter anal Avaliao dinmica da evacuao: Avaliao da personalidade:
Pgina 48
* 7UDWDPHQWR
0HGLGDV JHUDLV
O tratamento baseia-se em melhorar os sintomas, sempre que possveis atuando nos mecanismos fisiolgicos que regulam as funes do trato gastrintestinal. No existe nenhum estudo controlado sobre qualquer tipo de tratamento, levando-se em conta a histria natural da constipao. Para se ter uma idia da importncia deste fato, de uma srie de 200 pacientes com queixas abdominais tidas como funcionais, em 34 o sintoma era constipao. Somente um tornou-se assintomtico aps 2 anos de seguimento.
D 5HODomR PpGLFRSDFLHQWH
O tratamento comea no momento exato em que o paciente entra no consultrio pela primeira vez. 80% destes apresentam as mos frias e midas e quase sempre um abdome doloroso e o clon palpvel. Cicatrizes abdominais quase sempre uma regra. Devemos prestar muita ateno na comunicao no verbal. Geralmente apresentam comportamento e expresses inapropriadas, com preocupaes que no correspondem a expresses faciais e corporais. E durante a anamnese e o exame fsico que se
+iELWRV GH YLGD 'LHWD 5HHGXFDomR IXQFLRQDO %LRIHHGEDFN 3VLFRWHUDSLD $ERUGDJHP IDUPDFROyJLFD
D /D[DWLYRV
Osmticos: glicerina e lactulose ( o Lacturona e Falacta). Usa em pacientes com encefalopatia heptica. Aumenta a quantidade de gua nas fezes. E por ser acar ele provoca muitos gases Emolientes:Sulfato o docusato de sdio Lubrificantes: leo mineral, parafina lquida Salinos: sais de Na ou Mg, fenolftaleina Estimulantes: biscodil, sene, cscara sagrada, leo de castor,antraquinnicos Formadores de massa: Agar-agar, farelo, metilcelulose, sementes de plntago.
II. Doena diverticular do clon

$ ,QWURGXomRH&RQFHLWR
Divertculos so herniaes da mucosa e da submucosa atravs da camada muscular da parede to TD. Pode ocorrer em qualquer parte do TGHI, porm muito mais freqente no clon Diverticulose divertculos assintomticos Diverticulite casos sintomticos (dor e febre) Doena diverticular do clon tendncia universal
% /RFDOL]DomR
Qualquer parte do clon mas acima de 90% ocorre no descendente e sigmide. (regio de maior atividade motora)
Pgina 49
& (SLGHPLRORJLD
Muito comum nos pases desenvolvidos Sua freqncia aumenta com a idade Acomete 1/3 das pessoas acima de 65 anos e acima de 80 anos. A freqncia exata desconhecida, pois geralmente assintomtico Complicaes so freqentes, mas a mortalidade baixa
' (WLRSDWRJHQLD
No se conhece o mecanismo exato. Processo normal do envelhecimento Distrbio da musculatura colnica Distrbios da funo motora Parece consenso que o divertculo se forma devido a um fenmeno de pulso intraluminar que enfraquece a parede da vscera, permitindo a herniao nos pontos fracos, geralmente nos locais de penetrao dos vasos sanguneos.
( 4XDQGRFOtQLFR
Assintomtico em 70% dos casos. Constituem um achado radiolgico ou endoscpico Sintomtico: a dor o principal sintoma Complicaes: dor, febre, sinais de peritonite, hemorragia.
) 'LDJQyVWLFR
$QDPQHVH ([DPH ItVLFR
Dor localizada com sinais de peritonite localizada

([DPHV FRPSOHPHQWDUHV
D E F G H /DERUDWRULDLV 9+6 3URFWROyJLFR 5; VLPSOHV H EDULWDGR &RORQRVFRSLD 8URJUDILD H[FUHWRUD
Na suspeita de fstula.
I $UWHULRJUDILD PHVHQWpULFD VHOHWLYD
Quando existe a hemorragia difcil encontrar o divertculo.

J 8OWUDVRP H WRPRJUDILD
* 'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO
Carcinoma do clon Doenas inflamatrias do clon Colite isqumica Patologia do trato urogenital
Pgina 50
+ 7UDWDPHQWR
3DFLHQWH DVVLQWRPiWLFR
Dieta rica em fibras Corrigir constipao se existir

3DFLHQWH VLQWRPiWLFR
Depender da gravidade do caso. Quadros agudos, em geral requerem internao
, &RPSOLFDo}HV
,QIODPDomR $*XGD
Peritonite localizada Abcessos Peritonite generalizada

3HUIXUDomR
Peritonite fecal localizada ou generalizada

)tVWXODV
Colo vesical Colo vaginal

(VWHQRVHV +HPRUUDJLDV
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Dra. Shirley - 24/04/00
HEPATITE VIRAL
I. Vrus
A - RNA Oral-fecal, crianas, de 6 a 15 anos de 15 a 45 dias B - DNA Parenteral, sexual, vertical, toda faixa etria. Sudeste asitico, frica, Amaznia, 45 a 180 dias. C - RNA Viciados em drogas injetveis, perodo de incubao, 60 a 180 dias. D DNA Defectivo: Amazonas E RNA Oral-fecal, Nepal: Rssia e Mxico. G RNA Parenteral
$ 6LQWRPDV
9tUXV $
Febrcula, algia, mal estar, cefalia. Na hepatite A, ou o indivduo fulmina ou recupera-se.

9tUXV %
o vrus mais complexo. So varias formas de transmisso. A vertical ocorre durante o parto. 95% dos casos tm boa evoluo e 5% dos casos se cronificam. De 15 a 20% evolui para cirrose. Pode evoluir tambm para hepatocarcinoma (de 5 a 20%)
9tUXV &
Vrias cepas. Pode ser adquirido pela escova de dente. De 50 a 70% dos casos cronifica-se e pode evoluir para hepatocarcinoma.
9tUXV '
Quem tem vrus D tem vrus B.

9tUXV (
Depende das condies scio-econmicos na grvida. H pssima evoluo.

9tUXV *
Hepatite aguda, crnica e cirrose.
% &OtQLFD
70% das hepatites so anictricas. O quadro de cirrose, febre abaixo de 38,5 graus. Na hepatite B: artrite, algia, urticria, glomerulonefrite, conjuntivite. Nusea, vmito, dor em epigastro e hipocndrio direito. importante saber se h algum na famlia que tinha. Na suspeita pede-se: TGO (AST) TGP (ALT) quando os dois valores forem 10 vezes acima do valor normal forma aguda.
Pgina 52
Se o indivduo estiver muito ictrico e a Bilirrubina estiver acima de 10 e 12 mg/dl (formas colesttica), onde o indivduo pode ter clculo, ictercia extra-heptica, alm de hepatite. Pedir tambm US, BT, e gama GT, FA. OBS: 90% dos indivduos j tiveram contato com vrus A
II. Marcadores Virais

So derivados de vrus, encontram-se no soro ou tecido.
$ 9tUXV$
Anti HAV IgM: fase aguda e IgG
% 9tUXV%
HBsAg Anti HBC IgM e IgG Anti HBsAg: vrus foi eliminado e agora h Ac. a fase de clareamento. DNA polimerase do vrus B, HBcAg OBS: HBsAg produto do vrus vivo. Quando suspeitar de vrus B, pedir tambm para Delta: anti HDV IgM e IgG
& 9tUXV&
Anti HCV RNA polimerase ( sensvel)
III. Exame fsico

Ictrico, coriza, hepatomegalia dolorosa, e em 20% dos casos, esplenomegalia.
IV. Tratamento
$ 3URILOD[LD
Vacinas: hepatites A e B Para vrus C, difcil pois h muitas cepas. Quando se vacina contra a hepatite B, protege contra delta. OBS: na ictercia, melhor a clnica e depois que d urina escura.
9tUXV $
Separar talheres
D 7UDWDPHQWR
Sintomtico Nusea antiemtico Dor dipirona Evitar protetor heptico Fazer repouso, evitar relao sexual se for o B. Evitar por 6 meses: drogas, medicamentos e lcool. OBS: Os comunicantes precisam se vacinar. Em criana: usar Ig (no evita mas diminui a chance). Antes de 6 meses, no precisa, pois h ainda a proteo de IgG Se a me tem vrus B: 90% das crianas tambm tm..
Pgina 53
V. Critrios de cura
Transaminases: 2 3x o valor normal. Interna o indivduo com hepatite se ele estiver muito sintomtico: nusea, algia. As transaminases so pedidas a cada 10 dias Evoluo dos fulminantes - transplante heptico. Em relao ao vrus B: O indivduo responde bem ao transplante. Isto quando agudo. Quando crnico, a resposta ao transplante no favorvel para o vrus B: no recomenda a amamentao.
VI. Resumo
$ $JXGD
Causa (vrus hepatotrfico - A, B, C, Delta, E) outros vrus com QC semelhante, EB, citomegalovirus mais comum: A e B (34% e 64%)
4&
Hepatites anictricas (assintomticos) semelhante gripe Forma clssica: 4 perodos Incubao: 1 semana Prodrmico: febre baixa, artralgia, anorexia. Ictrico pele/mucosa, ictercia, colria, hipoacolia Convalescena O quadro clnico semelhante para todos os tipos
/DERUDWyULR
ALT e AST (aminotransferases) - ALT > ALT (TGP > TGO) bilirrubinas (BD > BI) Mau prognstico ( TP, brusca de ALT e da BI) - mais manifestaes neurolgicas encefalopatias, coma heptico).
9tUXV $
Transmisso fecal - oral PI - 15 a 45 dias Evoluo benigna e no crnica Mais complicada em adultos - formas mais prolongadas e recorrentes da doena; formas colestticas (pruriginosas / ictercia); forma fulminante.
D 'LDJQyVWLFR
IgM anti HAV - fase aguda - pode ainda estar positivo por meses aps o tratamento. No tem significado clnico. Negativa-se aps 6 a 10 meses. Deve ser pedido s no incio do quadro para o diagnstico da doena. IgG anti HAV - indica cura - infeco pregressa ou resposta vacinal
9tUXV %
Transmisso parenteral (sg), sexual, vertical (me e RN) PI: 60 a 180 dias. 60% tm transmisso perinatal
Pgina 54
10% evoluem para forma crnica - cirrose e hepatocarcinoma

D 'LDJQyVWLFR
(1) Infeco aguda HBsAg positivo at no perodo de incubao, por 4 a 5 meses. Deve estar negativo at o sexto ms. Se no a hepatite cronificou. Anti HBc IgM Pacientes curados: HBs Ag negativo anti HBc positivo anti HBs Ag positivo d imunidade doena Pedir os 3 exames aps 6 meses.
9tUXV &
Transmisso parenteral Transfuso antiga (antes de 1991) 70 a 80% evoluem para forma crnica PI - 40 a 90 dias. Infeco aguda raramente tem diagnstico Transmisso raramente tem diagnstico Diagnstico tardio: Ac anti HCV - demora de 8 a 12 semanas para aparecer. HCV - RNA - diagnstico por biologia celular.
Pgina 55
HEPATITE CRNICA (VIRAIS)

As crnicas respondem por 70% de todas as hepatopatias.
I. Definio
Processo inflamatrio contnuo como o fgado por tempo superior a 6 meses.
II. Diagnstico
Exame fsico Transaminases atravs da permanncia (porque em volta de 4 semanas na aguda volta ao normal) ou alterao das transaminases. Bipsia Heptica confere as alteraes histopatolgicas atravs da bipsia
III. Tratamento
$ %$JXGD
Mantm HBeAg positivo e persistente. Se ela mantiver o HBeAg (replicao do vrus) devese entrar com interferon. O HBeAg indica que o vrus est sofrendo replicao.
% %&U{QLFD
Familiar e comunicante tem que ser vacinados Se os exames: HBeAg positivo alfa interferon HBV DNA positivo altamente especfico O tratamento com alfa interferon com 4,5 a 5,0 milhes UI, SC semanalmente por 4 meses. Nomes comerciais: Roferon e Interferon A Desses casos de hepatite crnica, 40% se estacionam e no existi a cura da hepatite crnica. Se no respondem ao tratamento, para no piorar pode-se usar o EPIVAR (lamivudina) de 150 mg/d (1 ano)
& 9tUXV%H'UHVSRVWDSUHFiULD

Usa-se o dobro da dose de interferon por 1 ano.
' 9tUXV&
Para a selecionar os indivduos do vrus C, j que a maioria assintomtica, ou tem cirrose ou foi doar sangue e foi identificado. Se alterao de hepatite crnica ativa, as transaminases esto 1,5 vezes acima do normal Confirma-se estes casos com HCVRNA positivo
7UDWDPHQWR
3 milhes UI/SC, e 3 vezes por semanas (durante um ano) de interferon. Para avaliar a resposta depois de 1 ano
Pgina 56
Repete transaminase e de 3 em 3 meses avalia a transaminase e depois associa Ribuvirina (Virazole ) 1 a 1,2 g/l 24 a 48 semanas Na evoluo do hepatocarcinoma deve-se fazer o US e a indicao de alfa fetoprotenas de 6/6 meses.
Pgina 57
Dr. Shirley 08/05/00
PARASITOSES INTESTINAIS
As que acometem intestino
I. Delgado
$ *LDUGLD
mais de criana
% (VWURQJLOyLGHV
Costuma dar clinica a lcera pptica duodenal. Deve-se fazer o DD com estrongiloidase.
& $QFLORVWRPD
Amarelam. 25% da populao mundial tm este.
' ,VRVSRUXPEHOOL
Mais freqente em imunodeprimidos, SIDA.
( &ULSWRVSRULGLXP ) 7rQLD

Pode ser assintomtica a nvel intestinal
* +LPHQROHSVLVQDQD + $VFDULV

Obstruo do ducto de
II. Grosso
$ $PHEtDVH
% (VTXLVWRVVRPRVH
Oxiaminiquim (MANCI) 20mg/kg e cada cp. tem 500 mg.
& 2[LXUDVH
Pgina 58
' %DODQWLGLDVH ( 7ULF~ULD

Pode dar Loeffer (pneumonite), estrongilides, ascaris, ancilstomo e esquistossomo Sangramento, intussuscepo intestinal e prolapso retal so complicaes das parasitoses do intestino grosso.
) 3DUDVLWROyJLFR
A chance de ser positivo 75% e independe da maneira como foi feito. Cambri
* 7rQLD
Praziquantel
III. Livro - TRATAMENTO DAS PARASITOSES INTESTINAIS

As helmintases e as protozooses comprometem cerca de 20% da populao mundial, sendo que os ndices dessas enteroparasitoses variam conforme as regies consideradas e relacionadas com as mas condies socioeconmicas, educacionais e favorecidos eventualmente pelo clima tropical. Atualmente, essas parasitoses so encontradas tambm com freqncia em pessoas de nvel social mdio ou alto. Contribui para esse fato a m conservao das cisternas dos edifcios dos apartamentos, bem como a contaminao de legumes, verduras e gua. Por outro lado, o diagnstico por vezes deixa de ser feito devido a pouca ateno que alguns laboratrios do ao exame de fezes, ocasionalmente entregue a um tcnico que utiliza um nico mtodo e aps rpido exame microscpico emite o laudo. Nos (HC), no laboratrio do Instituto Copelman de Gastroenterologia, realizamos em cada exame os mtodos de Faust, Hoffman e Baermau Morais, com estudo microscpico de 50 campos em cada mtodo utilizado. Procedendo-se assim, torna-se menor a margem de resultados falsamente negativos. Em vista da importncia que as enteroparasitoses adquirem, h grande interesse no estudo de drogas antiparasitrias (j que no existem vacinas contra aqueles agentes). Nesse captulo abordaremos, principalmente, os aspectos teraputicos relacionados com o uso de medicamentos.
$ $VFDULGtDVH
A ascaridase (Ascaris lumbricoides) considerada a helmintase mais comum, com cerca de um bilho de pessoas infectadas. H vrias drogas eficazes no tratamento dessa parasitose. a) Pamoato de pirantel 10 mg/Kg, no mximo 1 em dose nica, independentemente do horrio das refeies. eficaz tambm no tratamento da enterobase e ancilostomase. h) Levamisol dose nica de 150 mg para pessoas acima de 7 anos; 80 mg para crianas de 1 a 7 anos e 40 mg para aquelas com menos de um ano (em qualquer horrio). especialmente indicada no tratamento de ascaridase sem outra parasitose associada e tambm como teraputica inicial de crianas poliparasitadas, com a finalidade de diminuir o risco de migrao e de formao de bolo de ascaris. c) Mebendazol 100 mg, duas vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos. Essa droga contra-
Pgina 59
indicada na gravidez. d) Albendazol -400 mg, dose nica, aps refeio; tambm eficaz no tratamento de outras parasitoses. No deve ser usado durante a gravidez. e) Piperazina e importante no tratamento das ocluses intestinais (no mata o verme, mas o paralisa, facilitando assim sua eliminao). Os sais de piperazina devem ser administrados por sonda nasogstrica (100 mg/Kg de hexa-hidrato de pperazina, associados a 30 ml de leo mineral, de 3cm 3 horas, durante 24 horas) e hidratao por via parenteral. Quando a ocluso no se resolver espontaneamente, e necessria a laparotomia. Em infestaes macias (sem obstruo intestinal), o tratamento pode ser continuado por 4 dias ou ento se podendo repetir o esquema teraputico inicial, uma semana aps.
-
% $QFLORVWRPtDVH
a) Mebendazol 400 mg ao dia, aps refeio, durante 3 dias consecutivos. b) Pamoato de pirantel 10 mg/Kg/dia durante 3 dias. Considerando que na ancilostomase h por vezes anemia, deve ser corrigida com a administrao de ferro.
-
& 7ULTXLXUtDVH
a) Mebendazol a dose de 100 mg, duas vezes ao dia, durante 3 dias. b) Pamoato de oxantel quimicamente semelhante ao pirantel; nas doses usuais no absorvido pela mucosa intestinal. Nas infestaes leves, a dose de 100 mg/Kg, em dose nica. Nas infestaes macias, devese usar 10 mg/Kg, duas vezes ao dia, durante 3 dias. c) Albendazol dose nica de 400 mg.
-
' (VWURQJLORLGtDVH
a) Albendazol 400 mg ao dia, durante trs dias, repetindo o mesmo esquema teraputico 10 dias aps. Segundo a experincia de um dos autores (HC), com esse tratamento houve cura dessa parasitose em praticamente 100% dos casos. h) Tiabendazol -500 mg, duas vezes ao dia, durante 5 dias (para adultos). Algumas consideraes devem ser feitas em relao a estrongiloidase: l)os pacientes imunodeprimidos, desnutridos ou em uso de corticides ou imunossupressores, podem desenvolver hiperinfeco, por vezes muito graves. A sndrome da hiperinfeco freqentemente se manifesta por broncopneumonia hemorrgica, enterite hemorrgica, sepsis grarn-negativo ou meningite; 2) os pacientes em hemodilise devem receber dose adequada sua sensibilidade e s condies metablicas que apresentam; 3) baseado no item 1 no se deve iniciar tratamento com corticosterides (ou imunossupressores em geral) sem antes tratar a estrongiloidase; 4) no pr-operatrio de pacientes que vo receber transplantes, deve-se verificar se h estrongiloidase (e trat-la, quando confirmada a sua existncia); 5) aps o tratamento da estrongiloidase adotamos (HC), como critrio de cura, trs exames parasitolgicos, pelo mtodo de Baerman-Morais, no 7, 21 e 30 dias; 6) medidas profilticas (tratamento adequado de guas e esgotos, uso de calados, melhora do nvel socioeconmico, entre outras, so necessrias para diminuir a prevalncia desse flagelo.
,
( (QWHUREtDVHRX2[LXUtDVH
As drogas eficazes so as mesmas utilizadas no tratamento da ascaridase (pamoato de pirantel, levamisol, mebendazol, albendazol) e tambm em doses iguais. Considerando que a reinfestao muito comum, deve-se recomendar algumas medidas: uso de roupas e/ou aplicaes de pomada anestsica na regio perianal, ao dormir; evitar a disseminao de ovos pelo ar, no sacudindo roupas de cama e pijamas ou levantando poeira ao varrer o assoalho;
Pgina 60
manter as unhas aparadas; tratar as pessoas que moram na mesma casa e repetir o tratamento aps 20 dias.
) 7HQtDVHH+LPLQROHStDVH
Praziquantel na dose nica de 10 mg/Kg para a tenase e o dobro para a himinolepase. Esse medicamento o que proporciona melhores resultados. AIbendazol 400 mg ao dia, durante trs dias consecutivos (para tenase) Mebendazol -200 mg duas vezes ao dia, durante 4 dias, ou 300 mg, duas vezes ao dia, durante 3 dias.

* (VTXLVWRVVRPRVH0DQV{QLFD
a) Oxamniquine 12,5 a 15,0 mg/Kg de peso, para adultos, em dose nica; para crianas utilizar 20 mg/Kg, em duas vezes. Os pacientes devem permanecer em repouso durante 6 horas (o medicamento pode ocasionar tonturas, nas primeiras horas). Em nosso meio a droga de primeira escolha. b) Praziquantel 40 a 60 mg/Kg para adultos e 50 a 70 mg/Kg para crianas.
+ *LDUGtDVH
Metronidazol 250 mg, aps o caf, almoo e jantar, durante 7 - 10 dias; para crianas a dose de 15 mg/Kg/dia, dividida em trs tomadas, durante 7-10 dias. Tinidazol - 2,0 g, dose nica, aps o jantar; para menores de 10 anos 50 mg/Kg de peso. Nimorazol 250 mg, aps til moo e jantar, durante 4 dias. Omidazol 500 mg, duas vezes ao dia, durante 5 dias.

, $PHEtDVH
Os amebicidas que atuam na luz intestinal atualmente utilizados so: a) Teclozan 500 mg, aps as refeies principais, durante 3 dias; para crianas 50 mg (5ml), tambm trs vezes ao dia, durante l0 dias. b) Etofamida 500 mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias. c) Metronidazol 250mg, 3 vezes ao dia, durante 10 dias (ao tambm tecidual).

Os amebicidas, que atuam sobre os parasitas alojados nos tecidos, atualmente so: a) Metronidazol 20 a 30 mg/Kg de peso dividido em trs tomadas dirias, durante 10 dias. b) Tinidazol 40 mg/Kg/dia durante dois dias. c) Omidazol 500 mg, duas vezes ao dia, durante 5-10 dias. d) Nimorazol -40 mg/Kg, durante 5-10 dias.
-
- %DODQWLGtDVH
a) Tetraciclina 500 mg cada 6 horas durante 10 dias. b) Metronidazol 250 mg, quatro vezes ao dia, durante 7 dias.
-
. &ULSWRVSRULGtDVH
a) Espiramicina 1 g, v.o., cada 6horas, durante 14 dias. b) Paramomicina 600 mg/dia durante 6 semanas.
-
Pgina 61
/ 0LFURVSRULGtDVH
Albendazol 400 mg, duas vezes ao dia, em associao com metronidazol -750 mg, trs vezes ao dia.
-
0,VRSRUtDVH
Trimetoprima 160 mg e Sulfarmetoxazol 800 mg, duas vezes ao dia, durante 21 dias, O quadro lista os medicamentos mais utilizados no tratamento das parasitoses intestinais.
-

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net - Criado por Alysson Barboza Cnovas

Dr. Jos Alves - 17/01/00

O EXAME CLNICO EM GASTROENTEROLOGIA

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Dor intensa - Usa medicao e no melhora

O indivduo quando tem dor tem a tendncia a imobilizar-se.

A lcera se caracteriza por ter periodicidade (vai e volta).

lcera gstrica - no di - come - di - passa lcera duodenal - di - come - passa

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Dr. Jos Alves - 24/01/00

EXAMES COMPLEMENTARES EM GASTROENTEROLOGIA

II. Exames radiolgicos

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III. Exames laboratoriais

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Dr. Jos Alves 31/01/00

MOTILIDADE E DISMOTILIDADE DO TGI (ESFAGO E ESTMAGO)

 ,PSRUWkQFLD GRV SOH[RV

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Sudorese Diarria Intolerncia alimentar

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Neuropatia interna ou externa Leses do SNC

 $XPHQWR GD OLEHUDomR GH $FHWLOFROLQD  DQWDJRQLVPR GD GRSDPLQD

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Dra. Shirley 07/02/00

DOENA DO REFLUXO GASTRESOFGICO

IV. Fatores predisponentes

VI. Quadro clnico

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VIII. Exames complementares

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Dr. Jos Alves 14/02/00

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XIV. Teoria infecciosa

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XVII. Objetivos do tratamento

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Bloqueadores H2 Bloqueador de bomba protnica Antibiticos.

 0DLV UHFHQWHPHQWH EORTXHDGRU GH ERPED GH SUyWRQ

XX. Terapia psiquitrica

XXII. Erradicao do H. pilory

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