PAPEL DEL ANESTESILOGO EN REAS FUERA DEL QUIRFANO

Alejandro Bolao Pia. Pedro Domnguez Ballesteros. Ral Domnguez Carvajal. Javier Pitera Berjano.

Servicio Anestesiologa y Reanimacin CHUB. Febrero 2013

 Es una actividad que engloba los diferentes grados de sedacin, anestesia y vigilancia utilizados en la prctica habitual, pero con caractersticas diferentes a las aplicadas al paciente quirrgico.

Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013

CRECIENTE DEMANDA ASISTENCIAS FUERA DE QUIRFANO

Avance en la tecnologa medica Ampliacin rango de pacientes susceptibles de tratamientos alternativos a la cirugia Aumento de las indicaciones Complicaciones importantes
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Objetivo:
Vigilancia monitorizada Sedacin Anestesia general

Proporcionar confort al paciente Posibilitar la prctica del proceso Asistencia de situaciones de riesgo

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PROBLEMAS COMUNES
Entorno hostil para anestesilogo:
reas fsicas no preparadas Personal poco familiarizado con nuestro trabajo Aislamiento de los compaeros Acceso limitado al paciente Pacientes programados de forma ambulatoria por un especialista desconocedor de los riesgos anestsicos. Escasa o nula dotacin de Anestesia fuera de quirfano. material anestsico
Sesin general. Febrero 2013

PROBLEMAS COMUNES
Requerimientos materiales e infraestructuras
Fuente de O2 presurizada capaz de administrar una concentracin mnima del 90% y 15L Fuente de succin Equipamiento para monitorizar todos los estnderes mnimos: ECG, PANI, FC y pulsioximetra Material y frmacos necesarios para el manejo de la va area y RCP(amb, sondas, TET, laringoscopios...) Personal entrenado para asistir al anestesilogo Unidad de recuperacin postanestsica

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PROCEDIMIENTOS:
Procedimientos diagnstico
- rea de radiodiagnstico
+Resonancia magntica +Tomografa computerizada

Procedimientos teraputicos
Cardioversin Hemodinmica FIV Endoscopia digestiva Radioterapia
+Radiologa vascular intervencionista +Neurorradiologa intervencionista

- Otras
+Endoscopia digestiva +Puncin lumbar +Puncin medular +Biopsia muscular +Exploraciones oftalmolgicas

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 Por la variabilidad de la asistencia requerida, la tcnica anestsica a emplear puede abarcar todo el espectro: desde una ansiolisis hasta una Anestesia General.

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Sedacin mnima (ansiolisis)

Sedacin/anal gesia moderada (sedacin consciente)

Sedoanalgesia profunda

Anestesia General

Respuesta al estmulo

Respuesta normal al estmulo verbal No afectada

Buena respuesta al estmulo verbal o tctil No se requiere intervencin

Adecuada

Buena respuesta ante el estmulo repetido o doloroso Puede requerirse intervencin

Puede ser inadecuada Usualmente mantenida

Sin respuesta al estmulo doloroso Se requiere intervencin

Con frecuencia inadecuada Puede estar comprometida

Va area

Ventilacin espontnea Funcin cardiovas cular

No afectada

No afectada

Usualmente mantenida

ESCALA DE RAMSAY
Nivel 0 1 2 3 Significado Agitado, ansioso e intranquilo Tranquilo, cooperador, despierto y orientado Dormido, abre los ojos con ruido ambiental Dormido, abre los ojos si se le llama Sedacin consciente Tipo de sedacin Ausencia de sedacin

4
5

Dormido, abre los ojos con estmulos 4 fsicos

Dormido, no abre los ojos pero se mueve y reacciona con estmulos fsicos Inconsciente y sin respuesta Sedacin profunda

 La mejor estructura no garantiza los resultados ni el rendimientopero una estructura equivocada, es una garantia de fracaso
Peter Drucker

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CRITERIOS DE INCLUSION PARA EXPLORACIONES BAJO ANESTESIA EN REGIMEN AMBULATORIO*

CRITERIOS MDICOS
*Pacientes ambulatorios o ingresados no urg.

Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento Pacientes ASA I,II,III Pacientes ASA IV aprobados bajo consenso por anestesilogo y especialista que lo solicita RN o prematuros que hayan alcanzado el equivalente de desarrollo de 1 mes y no tengan riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias CRITERIOS SOCIALES Acompaamiento responsable
CLASIFICACION ASA DE RIESGO ANESTESICO CLASE I: PACIENTE SANO, SIN PROBLEMAS MEDICOS CLASE II :ENFERMEDAD SISTEMICA LIGERA CLASE III .ENF SISTEMICA GRAVE,NO INCAPACITANTE CLASE IV: ENF. STMICA GRAVE INCAPACITANTE CLASE V: MORIBUNDO,ESPERANZA VIDA <24H

CONTRAINDICACIONES
RESPIRATORIAS IRC Agudizada Asma no controlado SAOS no tratado CARDIOLOGICAS

Isquemia inestable Arritmia no controlada IC descompensada

NEUROLOGICAS Depresion del nivel de conciencia, coma OTRAS

Obesidad morbida con patologia cardiaca o respiratoria de base Abuso reciente de alcohol o drogas

VALORACION PREOPERATORIA
Recomendaciones de la ASA:
Todos los pacientes deben tener una evaluacin apropiada al procedimiento y la tcnica anestsica prevista. Se realizar lo ms cerca posible del procedimiento (idealmente 30 das). El da del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la evaluacin preanestsica. Incluir documento de consentimiento informado, debidamente cumplimentado, en el que se informa de la tcnica anestsica y las posibles complicaciones. Se entregarn el paciente las instrucciones previas a cumplir. El procedimiento se suspender si no se cumplen estos requisitos.
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VALORACION PREOPERATORIA
H clinica,anestesias previas,alergias,fcos a suspender Pautas de ayuno preoperatorio(solidos>6h,liq claros>2h,medicacion oral>2h) Valoracion via aerea: IOT dificil y ventilacion dificil

ACTITUD ANESTESICA
No existe frmaco de eleccin, el mas adecuado es el que mejor conoce el anestesiologo. Siempre administrar 02 suplementario sea cual sea la profundidad de la sedacin Monitorizacin:TA,ECG(imprescindible si sedacion profunda o AG),sat02,ETCO2 Nivel de sedacion minimo que permita realizar la tecnica ACCESO RAPIDO A VIA AEREA. Profilaxis NVPO El que un paciente mantenga la consciencia o sea facilmente despertable ,no garantiza la preservacin de los reflejos protectoresni implica que no pueda estar hipoxico o hipercapnico
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FARMACOS
MIDAZOLAM DOSIS:0,03-0,1 mg/Kg i.v.0.1-0.3 mg/K li.m,i.n,rectal (Disminuir dosis en ancianos,desnutridos,) EF 2: depresion resp.despertar prolongado,sin efecto analgesico,hipoventilacion alveolar,dependencia-tolerancia Ventajas: Permite disminuir dosis de hipnoticos en asociacin con ellos,.AMNESIA PROPOFOL Hipnotico de vida media corta.(Inicio 30seg,ef maximo 1min) Induccion AG.Ansiolisis.Antiemetico (bolo 10mg) DOSIS: 0,3-1 mg/K. Perfusion para sedacion 25-75 mcgr/K/min EFECTOS. Disminuye TA(mas en ancianos e hipovolemia), dolor a la administracion,,depresion respiratoria, hipoventilacion alveolar CONTRAINDICACIONES.Hipertrigliceridemia,pancreatitis,estados de hipovolemia.Nios >3 aos.Alergia huevo y soja)
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FARMACOS
FENTANILO Agonista opioide sintetico 70 veces mas potente que la morfina DOSIS : 1-3 mcr/K (maximo 5 mcr/K)

KETAMINA Produce Anestesia disociativa (amnesia y analgesia con ojos abiertos y reflejos mantenidos) Estimulacin simpatica (aumenta TA y FC).No produce depresion respiratoria significativa. Puede producir alucinaciones.(asociar BZD) DOSIS:1-3 mg/Kg iv.4-10 mg/K i.m CI: Enf psiquiatrica,porfiria,lesion ocular abierta
ETOMIDATO DOSIS. 0,2-0,4 mg/K.De eleccion en pacientes hemodinamicamente inestables.Sin propiedades analgesicas EF 2: Produce mioclonias ( asociar MDZ)
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FARMACOS
SEVOFLUORANO

Agente anestesico inhalatorio. Uso en pediatria para AFQ.Induccin 6-8%% y mantenimiento 1-3% . Por efecto vasodilatador puede disminuir FC SUCCINILCOLINA
Relajante muscular despolarizante (inicio de accin rpido y corta duracin). DOSIS para TEC: 0,3 mg/K. Puede producir mialgias por fasciculaciones CI: Hiperpotasemia,rasa plasmatica.Deficit de colinesterasa plasmatica.Aumento de PIO
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AFQ: Sedacin en Radiodiagnstico

Procedimientos ms invasivos, largos y que requieren colaboracin total del paciente. Tipo de pacientes: Estado crtico (IOT, MONITORIZACION INVASIVA) Sometidos a procedimientos de alto riesgo No colaboran (nios, ancianos demenciados, pacientes psiquitricos, claustrofbicos...) Peculiaridades de estas reas: Prevenir posibles daos derivados del campo electromagntico y las radiaciones ionizantes Requiere el uso de monitores y utillaje anestsico que no interfieran con los sistemas de obtencion de imgenes. Dificultad de acceso al paciente Preparacion para tratar las posibles reacciones alergicas y las complicaciones a nivel del SNC , broncoaspiracion 2arias a las exploraciones Tcnica anestsica: ABARCA TODO EL ESPECTRO, desde AG a sedacion superficial.

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AFQ: Sedacin en Radiodiagnstico

Tomografa computerizada (TAC)

Objetivo: inmovilidad del paciente con recuperacin rpida Nios y adultos que no cooperan (ej: retrasados mentales ): SEDACION o AG hasta conseguir inmovilidad absoluta del paciente. Monitorizacion estndar: ECG, pulsioximetria, PANI y capnografia. Complicaciones ms frecuentes: reacciones alrgicas al contraste y problemas respiratorios.
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AFQ: Sedacin en Radiodiagnstico

Resonancia magntica (RM)

Exploracin no invasiva, no irradia ni requiere administracin de medios de contraste. Objetivo: Conseguir la inmovilidad absoluta del paciente con un nivel de sedacin que no produzca depresin respiratoria, en un entorno de difcil acceso al paciente. Duracin > TAC. Nios y lactantes: AG con IOT/ML para el mantenimiento de la via aerea, sedacin profunda con agentes inh (madres??) Debe disponerse de un rea cercana equipada para funcionar como sala de anestesia, reanimacin y recuperacin.

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AFQ: Sedacin en Radiodiagnstico

Resonancia magntica (RM)

Lugar de trabajo ms difcil para el anestesilogo: Difcil acceso al paciente Tipo de pacientes Grado de colaboracin Problemas derivados del CEM constante: inutiliza los monitores, bombas de infusin, respiradores y material anestsico convencionales ferromagnticos. Contraindicaciones: pacientes portadores de marcapasos clips vasculares en aneurismas cerebrales (los 3 primeros meses) el primer trimestre del embarazo
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AFQ: Sedacin en Radiodiagnstico

Radiologa Vascular Intervencionista / Neurorradiologia intervencionista
OBJETIVO: Asegurar el confort y la analgesia del paciente al tratarse de procedimientos estresantes, largos y que requieren inmovilidad TCNICA: la mas empleada es la sedacion consciente (ansiolisis), ya que el paciente debe colaborar, y se debe poder realizar evaluacion neurologica. La AG sobre todo en procedimientos de neurorradiologa (+FR embolizacin aneu cerebrales) MONITORIZACIN: Estndar, PAI, hidratacion abundante para evitar nefropatia por contraste, diuresis. COMPLICACIONES: Reacciones alrgicas al contraste Derivadas de la tcnica: embolia, trombosis venosa, hematoma y hemorragia en el punto de puncin, complicaciones neurolgicas en las exploraciones cerebrales e insuficiencia renal por la administracin de contraste.

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AFQ: Sedacin en Radiodiagnstico

Radiologa Vascular Intervencionista / Neurorradiologia intervencionista
Procedimientos ms frecuentes: quimioembolizacin tumoral arteriografa pulmonar. Embolizacion aneurismas cerebrales. MAV cerebrales. Escleroterapia de angiomas venosos. embolizacin vascular arteriografa cerebral tips/derivacin porto-cava colocacin de filtros en vena cava inferior Trombolisis en ACV Embolizacin de epixtasis.
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AFQ: Sedacin en Hemodinmica

Cuidados anestsicos en pacientes no colaboradores, pacientes en estado crtico o que requieran sedacin y vigilancia por el procedimiento en si. PROCEDIMIENTOS: Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia Aterectoma Valvuloplastia (TAVI ) Correccin de comunicacin interauricular CVE, colocacin de MCP definitivo. MONITORIZACION: ECG, SATO2, TA invasiva, ET CO2 TECNICA ANESTESICA: Desde sedacion consciente en pacientes estables y colaboradores hasta AG mas IOT en CIA, valvuloplastias COMPLICACIONES: Isquemia miocrdica Arritmias graves, alteraciones de la conduccin Paro cardiorrespiratorio Siempre preparado el material y frmacos de reanimacin cardiopulmonar Puede ser necesario el ingreso del paciente en una unidad de reanimacion
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SEDACIN PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA GRUPO 2 GRUPO 1

Fibrogastroscopia simple. Esclerosis de varices esofgicas. Exploracin ano-rectal con fibrocolonoscopio.

Fibrogastroscopia con ecoendoscopia.

Fibrocolonoscopia. Colangiopancreatogr afia retrograda endoscpica.
Exploraciones largas, muy molestas y desagradables para el paciente. Requieren colaboracin e inmovilidad.

Dilataciones esofgicas con baln.

Recambios de gastrostoma percutnea. Exploraciones cortas, poco dolorosas aunque desagradables (nauseas, vmitos, tos...) Requieren sedacin mnima

NECESIDADES ANESTSICAS EN ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS

Proporcionar confort y la inmovilidad al paciente. Sedacin moderada con profundizacin en los momentos ms molestos.

Para casos que requieran sedacin profunda con

dificultad de control de la VA es preferible la AG +

IOT.
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Ecoendoscopia digestiva:
Procedimiento no doloroso pero muy desagradable y de larga duracin (hasta 1.5-2 horas).

Inicialmente colaboracin del paciente para

el paso del tubo por la faringe y posteriormente inmovilidad total. Paciente en decbito lateral, acceso a va area difcil. Sedacin adecuada con reflejos de va area y ventilacin espontnea intactos.

Fibrocolonoscopia:
Puede ser muy dolorosa, sobre todo con ciruga abdominal previa.
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Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE):

Pacientes ancianos con mltiple patologa asociada. Decbito lateral o prono. Requiere colaboracin e inmovilidad absoluta. Pueden ser de muy larga duracin.

Dificultad para asistir la ventilacin.

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Insercin satisfactoria Tiempo medio Insercin traumtica

22/22 28 seg. 1/22

Parmetros respiratorios SatO2 media 98.7% EtCo2 30-43mmHg Sntomas leves 3/22

Control de la va area durante la CPRE bajo una sedacin profunda, manteniendo la ventilacin espontanea o asistida. Evita complicaciones de anestesia general, el uso de relajantes musculares, y la intubacin orotraqueal. Sedacin suficiente para estos procedimientos endoscpicos, a la vez que una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Anestesia fuera de quirfano.
Sesin general. Febrero 2013

Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013

Criterios de alta:
Neurolgicos Completamente despierto Orientado temporo-espacialmente Responde a ordenes verbales Saturacin O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedacin

Respiratorios

Hemodinmicos

Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedacin Recuperacin de la capacidad de deambular previa a la sedacin Nauseas, vmitos persistentes no tratables va oral Cefalea intensa Sensacin de inestabilidad

Movilidad Ausencia de

Criterios de ingreso no previsto:

Neurolgicos Respiratorios Retraso prolongado del despertar Hipoventilacin Evidencia o sospecha de broncoaspiracin Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores inhalados

Hemodinmicos

Hipertensin refractaria a tratamiento Arritmias cardiacas Isquemia miocrdica

Perforacin intestinal Hemorragia o hematoma del punto de puncin Reacciones alrgicas al contraste...

Complicaciones del procedimiento

Complicaciones relacionadas con la sedacin

Respiratorias: depresin respiratoria, broncoaspiracin
Asociadas a:
-Inadecuada valoracin del paciente.

-Inadecuada eleccin de la tcnica: sedacin excesiva, asociacin de

frmacos -Inadecuada vigilancia del paciente.

-Obesidad.
-Sedacin por no anestesilogos.
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50% de los casos evitables con mejor monitorizacin

Sedacin por anestesilogos:

Anestesilogos pueden suministrar sedacin o anestesia con tasa morbimortalidad diez veces menor que no anestesilogos. Anestesilogo dedicado a sedar y vigilar, endoscopista en su procedimiento. Anestesiologa es la especialidad mdica que ha realizado mayor esfuerzo en control de riesgos. Especialista en manejo de emergencias mdicas, manejo va area difcil, alteraciones hemodinmicas.
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Conclusiones:
Las sedaciones y AG fuera del rea quirrgica siempre suponen un reto al tenerse que enfrentar, en ocasiones, a complicaciones potencialmente peligrosas, en lugares donde no estn familiarizados con el manejo de dichas complicaciones.
La mejor tcnica anestsica es aqulla que cumple la regla de las tres S:
Sencilla Segura Soluciona las demandas anestsicas

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

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