HOSPITAL ZONAL ESPECIALIZADO DR. NOEL H.

SBARRA

10. CONVULSIONES, STATUS CONVULSIVO Y CONVUSIONES FEBRILES.

Las convulsiones son un trastorno frecuente en la edad peditrica, producindose en 3-5% de los nios, pero no constituyen un diagnstico en s, sino el sntoma de un trastorno subyacente del sistema nervioso central. Constituyen una emergencia mdica.

Algunas definiciones Entendemos por convulsin a la contraccin muscular involuntaria, generalmente clnica o tnica. Un ataque epilptico es una crisis cerebral paroxstica con expresin muy variada, motora, sensorial, psicolgica o vegetativa, resultado de un cambio repentino de la actividad elctrica cerebral. Hay ataques epilpticos convulsivos y otros que no lo son (ausencias) Las epilepsias se definen como procesos crnicos multifactoriales, caracterizados por la repeticin de ataques epilpticos de diverso grado de severidad. Dentro de la historia natural de una convulsin, sta puede remitir espontneamente o con medicacin, o ingresar a status convulsivo y aqu remitir sin secuelas o dejarlas. Entre estas ltimas estn la epilepsia (21%), compromiso intelectual (33%); dficit motor (20%) o incluso llevar a la muerte. El status de mal convulsivo define a una convulsin prolongada, o breves convulsiones recurrentes, con duracin superior a 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento. Actualmente se encuentra en revisin el tiempo; se tiende a considerar perodos ms cortos ya que despus de 20 minutos aparecen cambios estructurales intraneuronales. Las causas ms frecuentes de estado de mal convulsivo son: Nio previamente sano: -Convulsiones febriles -Infecciones del SN -Encefalopatas Agudas: Reye, SUH, edema -Trastornos metablicos y txicos -Hemorragias Nio epilptico: -Interrupcin de tratamiento -Encefalopatas epilpticas -Enfermedad cerebral progresiva

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Segn las edades se pueden diferenciar las siguientes etiologas:

Las convulsiones febriles (CF) son convulsiones asociadas con fiebre. Estas convulsiones ocurren sin ninguna infeccin del cerebro o de la mdula espinal u otra causa del sistema nervioso (neurolgica). En nios entre 6 meses y 5 aos.

Clasificacin de las CF: SIMPLE o tpica (80%) 6 meses-5 aos Tnico-clnica generalizada <15minutos No recurren dentro de 24 hs Espontnea total No patolgico Normal No Puede o no COMPLEJA o atpica (20%) Cualquier edad Focal o seguida de dficit neurolgico 15 minutos, prolongada Pueden recurrir dentro de las 24 hs o durante la misma enfermedad febril Pueden dejar secuelas Con perodo postictal patolgico Normal o no Enfermedad neurolgica preexistente Frecuentes

EDAD ACTIVIDAD DURACIN RECURRENCIA RESOLUCIN POSTICTAL MADURACIN DAO NEUROLGICO PREVIO ANTECEDENTES FAMILIARES

Es probable que un nio tenga ms de una convulsin febril si: Hay antecedentes familiares de este tipo de convulsiones La primera convulsin sucedi antes de los 12 meses La convulsin sucedi con fiebre menor de 39 C El riesgo de contraer epilepsia luego de la convulsin febril es: Poblacin general: 1% Poblacin con antecedentes de CFS: 2% Poblacin con CFS recurrentes y antecedentes familiares de epilepsia: 2,4% No se recomienda la realizacin de neuroimgenes en nios con una primera convulsin febril simple, es excepcional el hallazgo de anomalas en las complejas. No est indicada la realizacin rutinaria de pruebas de laboratorio.

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Debe considerarse la internacin de los nios con una convulsin febril simple si son menores de 1 ao, evaluando realizacin de puncin lumbar. Ante toda crisis febril compleja, especialmente el primer episodio, el paciente debe ser internado. Los medios fsicos y farmacolgicos son ineficaces para prevenir las convulsiones febriles. El tratamiento de las CF no previene el desarrollo posterior de epilepsia. El tratamiento de la convulsin febril es el mismo que en otros tipos de convulsiones. La profilaxis es controversial, se utilizan cido valproico o fenobarbital. En forma intermitente se puede utilizar el diazepam.

Diagnstico Los procedimientos que pueden ayudar para arribar a un diagnstico diferencial ante un paciente que presenta convulsin, son: Hemograma, eritrosedimentacin, nomoionograma, glucemia, urea y creatinina, calcio, fsforo y magnesio y funcin heptica Niveles sricos de anticonvulsivantes Orina: examen qumico y sedimento, dosaje de frmacos y drogas de abuso Puncin lumbar (en neonatos, ante sospecha de causas infecciosas, signos de irritacin menngea, periodo postictal prolongado) Ecografa cerebral (lactantes) TAC-RMN (convulsin focal, signos de hipertensin endocraneana, trauma) Angioresonancia o angiografa digital EEG (su papel es limitado, 48% de los pacientes que clnicamente mostr mejora continuaba presentando convulsiones electrogrficas durante 24 hs.). Est indicado en convulsiones refractarias, sospecha de estado epilptico no convulsivo. Los pacientes en buen estado general, que presentaron primera convulsin afebril, se realizarn el EEG en forma ambulatoria.

Tratamiento Frente a un paciente con convulsiones recordar que constituye una emergencia y que de nuestra actuacin depende el pronstico. El manejo inicial consistir: - Mantener la va area permeable (no introducir las dedos, colocarlo en decbito lateral y de ser posible aspirar). - Colocar una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago. - Administrar oxgeno a travs de una mscara con reservorio. - Registrar la temperatura corporal. - Si el paciente presenta esfuerzo respiratorio dbil, ventilacin insuficiente o apnea se intubar. - Se valora y estabiliza el estado circulatorio constatndose pulsos perifricos y presin arterial y buscando un acceso venoso. De ser posible colocar monitor y oxmetro de pulso. - Tener sobre la mesa de trabajo el amb. - Realizar test rpido de glucemia - Revalorar al paciente pasado los primeros 5 minutos. Si la convulsin no cedi se comenzar con la administracin de frmacos. - Drogas iniciales de eleccin: Diazepam: 0,5 mg/kg intrarrectal Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg endovenoso Midazolam: 0,2 mg/kg intramuscular

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Algoritmo de tratamiento de Estado de Mal Convulsivo 5 min Diazepam IV 0,2 a 0,5 mg/ Kg /dosis o lorazepam IV 0,05 a 0,1 mg/ Kg / dosis,

si no tiene va DZP rectal 0,5-0,75 mg / Kg o midazolam submucoso o IM 0,1- 0,2 mg/ Kg Si no cede 10 min Repetir la BZD elegida en igual dosis Piridoxina 200 mg IV en menores de 2 aos Si no cede 15 min Difenilhidantona IV en solucin salina 15-20 mg / Kg a no ms de 1 mg / Kg por min ( en 15 a 20 minutos) o cido valproico DA: 20 mg/ Kg/ dosis a pasar en 5 min seguido a los 30 min de DM de 1-2 mg /kg/hora o Fenobarbital IV 20 mg/kg/dosis a pasar lento mnimo 7 minutos. Si no cede Goteo de lorazepam 0,1 mg/ kg / dosis luego 0,1 mg / Kg / h Si no cede Traslado a UCIP con intubacin y ARM, monitoreo cardaco, EEG y fenobarbital si no se administr previamente. Si no cede bolo IV de midazolam 0.2 mg/kg/dosis seguido de goteo 0.02 -0.4 mg/kg/hora. Si no cede anestesia general con barbitricos o halotano y bloqueadores de la unin mioneural.

Drogas anticonvulsivantes

DIAZEPAM Dosis: Endovenosa: 0.2-0.4 mg/kg/dosis. Ritmo infusin: 2 mg/min Intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis diludo en 3 ml se solucin salina Intramuscular: absorcin errtica. Dosis mxima: < 5 aos: 5 mg > 5 aos: 10 mg Se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 3 dosis Presentacin: ampollas 2ml=10 mg Gel con aplicador intrarrectal 2.5 ml=5mg Inicio accin. Endovenoso: 1-3 minutos Intrarrectal: 2-10 minutos Duracin de accin. 15-30 minutos Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, asistolia, laringoespasmo, depresin respiratoria, ataxia, somnolencia Prctico: (dosis mxima): 0,1 ml de la jeringa de insulina/kg o de la ampolla cada 5 kg

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LORAZEPAM Dosis: Endovenosa: 0.05-0.1 mg/kg/dosis. Intramuscular: puede administrarse. Dosis mxima: 4 mg/dosis Se puede repetir una dosis despus de 5-10 minutos, pero su efecto disminuye con la dosis siguiente Presentacin: ampollas 1ml=4 mg Inicio accin. Endovenoso: 2-5 minutos Duracin de accin. 12-24 hs Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, asistolia, depresin respiratoria (menor porcentaje que con diazepam), ataxia, somnolencia, alucinaciones, excitacin paradojal. Su principal desventaja es el desarrollo de tolerancia con el uso prolongado. GOTEO DE LORAZEPM: 0,1 mg/kg/h. Se coloca 1 ampolla en 40 ml de dextrosado 5% de manera que 1ml =0.1 mg (ej si el paciente pesa 6 kg el goteo es de 6ml/h).

MIDAZOLAM Es la droga de eleccin para el uso INTRAMUSCULAR, ya que no causa irritacin local. Es la nica BDZ realmente estable en soluciones acuosas. Puede utilizarse por va submucosa (intranasal o sublingual Dosis: Intramuscular 0.2 mg/kg Infusin continua: inicia 0.15 mg/kg y continuar con infusin continua de 0.01 mg/kg/minuto (rango 0.01-0.18 mg/kg/minuto). Puede aumentarse cada 5 minutos. Diluir en solucin salina a una concentracin mxima de 5 mg/ml Presentacin: ampollas 3ml= 15mg Inicio accin. 1.5-5 minutos Duracin de accin. 1-5 hs Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, asistolia, depresin respiratoria. Monitoreo estricto de signos vitales

DIFENILHIDANTONA Dosis: Impregnacin: 15-20 mg/kg/dosis endovenoso Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da. Debe iniciarse a las 12 hs de la impregnacin Dosis mxima: 600 mg/dosis y 1500 mg/da Velocidad infusin: 1-3 mg/kg/minuto. Velocidad mxima 50 mg/minuto Presentacin: ampollas 2ml=100 mg Inicio accin. 20-30 minutos Pico de accin: 10-20 minutos des pues de finalizada la infusin Duracin de accin: 12-24 hs No administrar en soluciones que contengan dextrosa porque precipita Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, arritmias, asistolia con la infusin rpida, disquinesias, letargo, nistagmus Ejemplo. Paciente de 10 kg. 200 mg a infundir en 20 minutos (1 mg/kg/minuto). Diluir en solucin salina a una concentracin de 10 mg de la droga en 1 ml de solucin 8 en este caso 20 ml) Concentracin teraputica en sangre: 10 a 20 microgr/ml.

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FENOBARBITAL Droga de eleccin en neonatos Dosis: Endovenoso: 20 mg/kg/dosis Mantenimiento: 5 mg/kg/da. Velocidad infusin: 1 mg/kg/minuto. Velocidad mxima 30 mg/minuto en nios Presentacin: ampollas 2ml=100 mg y 200 mg Inicio accin. 15-20 minutos Duracin de accin: 24-120 hs Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria. Concentracin teraputica en sangre: 15 a 40 microgr/ml.

CIDO VALPROICO En el algorritmo de tratamiento podra utilizarse luego de la 2da dosis de DZP Dosis: Endovenoso: 20 mg/kg/dosis de ataque a pasar en 5 minutos Mantenimiento: 1-2 mg/kg/hora, luego de 30 minutos del ataque. Velocidad infusin: 2 mg/kg/minuto. Dosis mxima: 625mg/da Presentacin: ampollas 5ml=500 mg Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, trombocitopenia. Concentracin teraputica en sangre: 50-100 microgr/ml

Las causas del fracaso del control del estado epilptico son: Oxigenacin y ventilacin insuficientes. Acceso venoso difcil. Dosis inicial demasiado pequea. No dar tiempo suficiente para que acte el anticonvulsivante. Administracin intrasea de anticonvulsivantes: La administracin intra sea de benzodiacepinas y fenobarbital es igualmente eficaz en el nio en que no se encuentra un acceso EV inmediato. Las dosis recomendadas para la va intrasea son las mismas que para la EV, con farmocintica y efectos indeseables txicos del mismo tipo.

Tratamiento de convulsiones por trastornos metablicos HIPOGLUCEMIA: correccin con glucosa de 0,25-1 gr/kg EV. Va central: SG 25% de l a 4 ml/kg. Va perifrica: SG 10% de 2,5 a 10 ml/kg. HIPONATREMIA: correccin con 5 mEq/kg de Na. Cl Na al 3% = 85 ml de agua destilada + 15 ml de Cl Na al 20% = 10 ml/kg (1ml= 0,50 mEq). HIPOCALCEMIA: correccin con 100 mg/kg de gluconato de calcio. Gluconato de calcio al 10%=1 a 2ml/kg con monitoreo ECG e infundido lentamente, con control de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, TA, en caso de disminucin suspender la correccin. Presentacin: gluconato de calcio al 10% 1ml =0,45 meq/l=9mg de calcio elemental=100mg de gluconato de calcio.

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Cloruro de calcio 1ml =1,36 meq/l. Correccin se diluye al medio y se administra 0,1 a 0,2 ml/k de esa solucin. (es ms efectivo porque libera calcio inmediatamente) HIPOMAGNESEMIA: si est documentada (< 1,2 mg%), o si luego de 2 correcciones con calcio contina sintomtico, corregir con Sulfato de Magnesio 25 a 50 mg/kg/dosis EV o 0.2 a 0.4 meq/kg/dosis, a un ritmo de 25 mg/min, con monitoreo de FC, FR, TA. Sulfato de magnesio al 25% = 0,1 ml/kg IM, o llevar a 10 y dar l ml/kg EV de sta solucin al 2,5%. Presentacin sulfato de magnesio 25%=1ml=2meq=250 mg. Siempre que se corrige un electrolito se debe dar un buen aporte posteriormente.

Complicaciones Las complicaciones ms comunes son: 1. NEUROLGICAS Y DEL SISTEMA AUTNOMO: coma, hiperpirexia, trastornos hidroelectrolticos, hipersecrecin salival y traqueobronquial 2. CARDIOVASCULARES: taquicardia, bradicardia, arritmias, hipertensin, hipotensin, shock, paro cardaco. 3. RESPIRATORIAS: taquipnea, bradipnea, respiracin de Cheyne-Stokes, apneas, neumona espirativa, edema de pulmn 4. RENALES: oliguria, necrosis tubular aguda, rabdomilisis, mioglobinuria 5. METABLICAS: acidosis (metablica, lctica, respiratoria), hipoxia, hipercalemia, hiperglucemia, hipoglucemia, hiponatremia, insuficiencia heptica

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Agradecemos la revisin de la Dra. Mara Constanza Garca Koerner (mayo 2012).

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