INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO. Dr.

Hctor Vera Garca Presidente Asociacin Mexicana de Pediatra

Agenda
1.2.a.b.c.d.e.3.Introduccin (Epidemiologa) Intervenciones perinatales antes del embarazo Durante el embarazo Durante el parto Despues del parto Neonatales Conclusiones

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1.2.a.b.c.d.e.3.Introduccin (Epidemiologa) Intervenciones perinatales antes del embarazo Durante el embarazo Durante el parto Despues del parto Neonatales Conclusiones

 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO.

Regin de las Amricas: Cambios sustanciales en indicadores de la salud Salud neonatal poco visualizada Muy pocos cambios en la mortalidad neonatal

Dramstadt Gl, Bhutta ZA, Cousens S, et al. The Lancet 2005;19-30.

INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO.

La OMS comenta en:

Reporte epidemiolgico de Crdoba. independiente. No 740, 30/8/2011.

Publicacin

La mortalidad neonatal desciende a escala mundial, pero el avance es demasiado lento.

INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO.

La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio.

SALUD NEONATAL A NIVEL GLOBAL

Cada ao: Nacen 130 millones de nios. 3 millones mueren en las primeras 4 semanas.

3 millones mueren in utero.

20 millones son de bajo peso. 14 millones son prematuros
FUENTE: OMS 2001

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Mortalidad neonatal: 4.6 millones en 1990. 3.3 millones en 2009. El 58% del total de defunciones de menores de 5 aos. El 75% de estas muertes ocurren en la primer semana de vida. El 60-80% de las muertes ocurren en neonatos con bajo peso al nacer. MUEREN 450 Recin nacidos/hora, por causas prevenibles.

SALUD NEONATAL A NIVEL GLOBAL

Mortalidad Infantil: Regla de los 2/3 2/3 mueren el primer mes.

2/3 mueren la primera semana.

2/3 mueren el primer da.

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El 99% de las muertes se registran en pases en desarrollo. Mas de la mitad se concentran en 5 grandes pases (India, Nigeria, Pakistn, China, Repblica del Congo).

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Las principales causas de muerte neonatal :

Dos terceras partes pueden ser prevenibles!
Anomalias Congenitas 7% Otras 10% 26% Infeccin

Complicaciones de prematurez

28% 23%

Asfixia

FUENTE: OMS 2001

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Mortalidad Neonatal en Mxico

* El 63% de las muertes infantiles en Mxico ocurren en etapa neonatal.
* En 2011, murieron 17,470 nias/os antes de cumplir el primer mes de edad.

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Indicadores de la mortalidad infantil momento de las intervenciones perinatales

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Factores contribuyentes para disminuir la mortalidad neonatal:

Preparacin pre-concepcional
Buen control del embarazo. Atencin calificada del parto.

Inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal.

Adecuada atencin del RN en el momento de nacer

INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO.

La Dra. Joy Lawn (Co-autora del Programa de Prevencin de la Mortalidad Neonatal de Save de Children) comenta: Con las intervenciones de eficacia probada y costoeficaces disponibles que pueden prevenir las principales causas de mortalidad neonatal, esos millones de nios no deberan morir.

INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO.

Las intervenciones efectivas y basadas en la evidencia, deben encaminarse a disminuir la mortalidad neonatal, enfocndose en la familia y la comunidad y orientando la atencin hacia los principales problemas de salud, brindando servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolverlos.

CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCIONES
1. 2. 3. Aceptables, disponibles, accesibles, apropiadas Basadas en evidencia Que mejoren la calidad y seguridad del paciente

CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCIONES

4.
5.

Sostenibles, costo efectivas

Que permitan medir resultados

6.
7.

Sustentadas en abogaca y decisiones polticas

Ejecutadas por personal entrenado y motivado

INTERVENCIONES PERINATALES
En muchos pases de America Latina: 1. El personal de salud las desconoce o conoce mal.

2.

No estn en normas, guas o protocolos de atencin materno-neonatal, o no estn actualizadas. No se estn aplicando en la atencin pblica ni privada.
El personal de salud no tiene las competencias.

3.
4.

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INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO.

Antes del embarazo: Vigilacia del estado nutricional Suplemento de cido flico y multivitaminas Tx de anemia con Fe Tx de Inf. Transmision sexual Tx de enfermedades crnicas Prevencin consumo de alcohol y tabaco Inmunizaciones AIEPE Neonata Intervenciones basadas en la evidencial
Segunda edicin. Wasinhgton DC:OPS, 2010

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Se har nfasis en la prevencin, por

considerar que esta representa la inversin de

los esfuerzos mdicos con la mayor capacidad

de rendimiento.

Control Prenatal:
El objetivo fundamental es el diagnosticar

embarazos de alto riesgo y de riesgo

normal. Cinco consultas suficientes para embarazos de bajo riesgo. (OMS)

Tratamientos preventivos:
La prevencin del sndrome de dificultad respiratoria y la reduccin consecutiva de la morbi-mortalidad

neonatal, han constituido uno de los avances ms

importantes en las ltimas dos dcadas dentro de la perinatologa.

Tratamientos preventivos:
La prevencin del sndrome de dificultad respiratoria y la reduccin consecutiva de la morbi-mortalidad neonatal, han constituido uno de los avances ms importantes en las ltimas

dos dcadas dentro de la perinatologa.

Tratamientos preventivos:
Dosis ms eficaz: Betametasona 12 mg IM cada 24 hs 2 dosis Alternativa

Dexametasona 6 mg IM cada 12 hs por 4 dosis

Ocupacin del 75% de los receptores para corticoides
Feldman DM, Carbone J, Belden L, et al.. Am J Obstet Gynecol. 2007 ;197:284.e1-4.

Situacin actual de los GC.

Evidencia: Disminuye el SDR 36-50%, la mortalidad neonatal entre un 37 y 40% y la hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%,

procesos patolgicos muy relacionados a la

mortalidad neonatal temprana y la secuela a

largo plazo en el desarrollo neurolgico.

Crowther CA, Harding JE. Cochrane Database Syst Rev. 2007 ;18:CD003935.

Defectos de tubo neural.

El diagnstico prenatal de los DTN incluye su
deteccin los durante de el segundo trimestre, y la una mediante la determinacin en suero materno de niveles alfa-feto-protena mediante confirmacin-exclusin

exploracin ultrasonogrfica.

Tratamientos preventivos:
Defectos de tubo neural.

La evidencia acerca de la prevencin de la

recurrencia de DTN es tan fuerte como para ofrecer la suplementacin rutinaria con 4 mg/da de cido flico a todas las mujeres que tuvieron un embarazo con un hijo portador de un DTN.

Tratamientos preventivos:
Defectos de tubo neural.

Dieta rica en folatos y de una dosis de 0.4 mg/da que se debe de iniciar dos meses previos a la concepcin Reduce la incidencia de defectos del tubo neural

en un 72% (42-87%)

Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

Tratamientos preventivos:
Suplementacin nutricional calrica en poblaciones carenciadas. Reduce:

32% la incidencia de RCIU

45% las muertes fetales 35% las muertes neonatales Aumenta 25 g el peso al nacer
Kramer, M. S. Balanced protein/energy supplementation inpregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,2002;4:Update Software, Oxford

Tratamientos preventivos:
Deteccion y tratamiento de estreptococo del grupo B

10 a 35% mujeres sanas estn colonizadas (1 a 2% RN se infectan) Deteccin cultivo vaginal semana 35-37 Profilaxis Intraparto (Penicilina G, Ampicilina)

reduce el riesgo de infeccin y mortalidad neonatal

Hamada S, Vearncombe M, McGeer A, Shah PS. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:53-7.

Bsqueda de Bacteriuria asintomtica Ocurre en 2 a 10% de los embarazos - Por urocultivo o tira reactiva

Tratamiento antibiotico:
Reduce 40% el parto pretrmino/bajo peso al nacer
Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software

No invasivos.
Betamimticos para el sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA). El SFA intraparto es producido en ciertas

situaciones por la contractilidad uterina, que es

capaz de disminuir o interrumpir los intercambios

materno-fetales.

No invasivos.
Betamimticos para el sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA). La aplicacin de medidas teraputicas tales como oxgeno y glucosa a la madre no

solucionan el problema.

No invasivos.
Betamimticos para el sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA). El uso de la uteroinhibicin con betamimticos y

otros agentes tocolticos ha sido utilizado

ampliamente en la prctica clnica con el objeto de lograr una relajacin uterina y mejorar el flujo teroplacentario.

No invasivos.
Betamimticos en el retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) A pesar de contar con una base terica razonable para la investigacin de la utilidad de los

betamimticos en la sospecha de RCIU, no hay

estudios suficientes y faltan pruebas an de su utilidad clnica.

No invasivos.
Dosis bajas de aspirina en el RCIU. El efecto de las bajas dosis de aspirina (50-150 mg/da)

Reduce la preeclampsia en grupos de alto riesgo en

un 17%. Se asocia con una reduccin de 8% de parto pretrmino, un 14% en la reduccin de muerte perinatal y un 10% en la reduccin de RCIU.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18:CD004659.

No invasivos.
Suplementacin materna de nutrimentos en el RCIU El RCIU se caracteriza por hipoxemia, acidemia, hipoglicemia y otras alteraciones metablicas. Parece lgico tratar de mejorar el crecimiento fetal

con suplemento de nutrimentos como glucosa,

galactosa, carnitina, aminocidos y protenas.

No invasivos.
Suplementacin materna de nutrimentos en el
RCIU Existe la necesidad de mayor investigacin para evaluar la efectividad y los riesgos de esta terapia propuesta ante la sospecha de RCIU.

Invasivos.
Transfusin intrauterina en la anemia hemoltica
fetal por factor Rh El feto con anemia hemoltica secundaria a isoinmunizacin materna por factor Rh contina siendo un problema clnico importante.

Invasivos.
Transfusin intrauterina en la anemia hemoltica

fetal por factor Rh

El tratamiento con transfusiones intrauterinas se encuentra indicado en los embarazos con 24 a 32 semanas y que presentan los grados ms severos de la enfermedad.

Invasivos.
Transfusin intrauterina en la anemia hemoltica fetal por factor Rh

A partir de la dcada de los aos 60 la

transfusin hacia la cavidad intraperitoneal del feto cambi el pronstico y mejor sustancialmente los resultados perinatales.

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1.2.a.b.c.d.e.3.Introduccin (Epidemiologa) Intervenciones perinatales antes del embarazo Durante el embarazo Durante el parto Despues del parto Neonatales Conclusiones

INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIN NACIDO.

Parto limpio y seguro Acompaamiento materno Cesarea electiva en neonatos con bajo peso prematuros Manejo activo del 3er. perodo (oxitcicos y/prostaglandinas)

Invasivos.
Amnioinfusin intraparto:

La amnioinfusin es una nueva tcnica que se

utiliza para el reemplazo del lquido amnitico con solucin salina normal en la cavidad uterina, para disminuir o corregir las desaceleraciones variables durante el trabajo de parto.

Invasivos.
Amnioinfusin intraparto:

Otras situaciones clnicas asociadas a

oligohidramnios como la ruptura prematura de

membranas y la tincin de meconio en lquido amnitico.

Invasivos.
Amnioinfusin intraparto:

Existe evidencia disponible de que la amnioinfusin es un procedimiento que reduce las alteraciones de la FCF en el perodo intraparto en embarazos con

compresin potencial (oligohidramnios) o sospecha

(alteraciones cardiotocogrficas) del cordn umbilical.

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Intervenciones para despus del parto

Apego inmediato Alojamiento conjunto Prevencin, Dx y Tx de la depresin postparto

INTERVENCIONES NEONATALES
1. 2. Parto limpio & seguro Atencin inmediata del recin nacido

-Reanimacin (aire ambiental)

-Pinzamiento tardo del cordn

-Aplicacin de vitamina K
-Identificacin del RN

INTERVENCIONES NEONATALES
3. Prevencin de hipotermia -Mtodo madre canguro 4. Prevencin de hipoglicemia (lactancia materna en la primera hora)

5.

Cuidado de ojos, piel & cordn umbilical

INTERVENCIONES NEONATAL
6. Reconocimiento temprano & referencia del neonato enfermo o de alto riesgo -Ensear a padres o encargados:

signos de peligro
cmo buscar ayuda

7.

Otros: inmunizaciones, dormir boca arriba, tamizaje neonatal, etc.

Otras Intervenciones:
Lactancia materna en la primera hora

Mtodo madre canguro

Alojamiento conjunto

Estabilizacin y transporte neonatal

Surfactante Dsis nica diaria de gentamicina (sepsis neonatal)

Otras Intervenciones:
Tamizaje neonatal (hipotiroidismo, galactosemia, fenilcetonuria, fibrosis qustica, otras) Deteccin y prevencin de hepatitis B y tuberculosis

Visita domiciliaria temprana para el cuidado del RN

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Intervenciones perinatales y neonatales que afectan la morbi-mortalidad neonatal

Las intervenciones efectivas y basadas en la evidencia, deben encaminarse a disminuir la mortalidad neonatal, enfocndose en la familia y la comunidad y orientando la atencin hacia los principales problemas de salud, brindando servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolverlos.