Procedimientos Respiratorios PDF

Seccin V: Procedimientos Respiratorios
Captulos de la Seccin V: Procedimientos Respiratorios

67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98.
Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria Valoracin de la ventilacin Intubacin endotraqueal Extubacin Aspiracin de secreciones a travs de tubos endotraqueales Lavado bronco-alveolar no broncoscpico Broncoaspirado Fibrobroncoscopia Cuidados del neumotaponamiento Cricotoma percutnea Tipos de tubos endotraqueales y cnulas de traqueostoma Cambios de tubo endotraqueal Cambios de cnula de traqueostoma Cierre de traqueostoma Toracocentesis Ventilacin mecnica bsica Ventilacin con CPAP nasal Ventilacin en alta frecuencia Ventilacin no invasiva Utilizacin de xido ntrico Utilizacin de inhaladores Cuidados del paciente con ventilacin mecnica Humidificacin y filtrado de la va area artificial Cuidados de enfermera en en recin nacido en ECMO Hemofiltracin y hemodialfiltracin en la ECMO Evaluacin de la radiologa torcica Destete de la ventilacin mecnica Oxigenoterapia Drenaje torcico Fisioterapia respiratoria Cuidados al trasplantado de pulmn Avances biomdicos en neumologa infantil [Atrs] [Principal] [Arriba] [Siguiente] Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/seccion5.htm17/09/2007 20:07:35
Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria
Capitulo 67: Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Autores:
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Hector Santos Milans r Correo: hsmilanes@yahoo.com.mx r Titulacin acadmica: Licenciado en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Peditrico Universitario William Soler. Ciudad de La Habana. Cuba Antonio Jos Ibarra Fernndez r Correo: aibarra@aibarra.org r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa
Resumen: Los rganos respiratorios sirven para el transporte del oxgeno a la sangre y por medio de ella a los tejidos, as como para la expulsin al aire atmosfrico del cido carbnico. En los mamferos, los rganos respiratorios se desarrollan de la pared ventral del intestino anterior, con el que guardan relacin durante toda la vida. Eso explica el cruzamiento de las vas respiratorias y digestivas a la altura de la faringe, mantenido en el hombre. ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO. Para llegar a los pulmones el aire atmosfrico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de tractus respiratorio o vas areas; constituida por: VA RESPIRATORIA ALTA:
1. Fosas nasales. 2. Faringe.
VA RESPIRATORIA BAJA:
3. Laringe. 4. Trquea. 5. Bronquios y sus ramificaciones. 6. Pulmones.
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1. FOSAS NASALES Es la parte inicial del aparato respiratorio, en ella el aire inspirado antes de ponerse en contacto con el delicado tejido de los pulmones debe ser purificado de partculas de polvo, calentado y humidificado. Las paredes de la cavidad junto con el septo y las 3 conchas, estn tapizadas por la mucosa. La mucosa de la nariz contiene una serie de dispositivos para la elaboracin del aire inspirado. PRIMERO: Est cubierta de un epitelio vibrtil cuyos cilios constituyen un verdadero tapiz en el que se sedimenta el polvo y gracias a la vibracin de los cilios en direccin a las coanas, el polvo sedimentados es expulsado al exterior. SEGUNDO: La membrana contiene glndulas mucosas, cuya secrecin envuelve las partculas de polvo facilitando su expulsin y humedecimiento del aire. TERCERO: El tejido submucoso es muy rico en capilares venosos, los cuales en la concha inferior y en el borde inferior de la concha media constituyen plexos muy densos, cuya misin es el calentamiento y la regulacin de la columna de aire que pasa a travs de la nariz. Estos dispositivos descritos estn destinados a la elaboracin mecnica del aire, por lo que se denomina REGIN RESPIRATORIA. En la parte superior de la cavidad nasal a nivel de la concha superior, existe un dispositivo para el control del aire inspirado, formando el rgano del olfato y por eso esta parte interna de la nariz se denomina REGIN OLFATORIA; en ella se encuentran las terminaciones nerviosas perifricas del nervio olfatorio, las clulas olfatorias que constituyen el receptor del analizador olfatorio.
2. FARINGE Es la parte del tubo digestivo y de las vas respiratorias que forma el eslabn entre las cavidades nasal y bucal por un lado, y el esfago y la laringe por otro. Se extiende desde la base del crneo
hasta el nivel de las VI - VII vrtebras cervicales. Esta dividida en 3 partes:

1. Porcin nasal o rinofaringe. 2. Porcin oral u orofaringe. 3. Porcin larngea o laringofaringe.
PORCION NASAL: Desde el punto de vista funcional, es estrictamente respiratorio; a diferencia de las otras porciones sus paredes no se deprimen, ya que son inmviles. La pared anterior est ocupada por las coanas. Est tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfticas que sirve de mecanismo de defensa contra la infeccin. PORCION ORAL: Es la parte media de la faringe. Tiene funcin mixta, ya que en ella se cruzan las vas respiratorias y digestivas. Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que puede ser ocluida por la lengua o secreciones, provocando asfixia. PORCION LARINGEA: Segmento inferior de la faringe, situado por detrs de la laringe, extendindose desde la entrada a esta ltima hasta la entrada al esfago. Excepto durante la deglucin, las paredes anterior y posterior de este segmento, estn aplicadas una a la otra, separadandose nicamente para el paso de los alimentos.
3. LARINGE: Es un rgano impar, situado en la regin del cuello a nivel de las IV, V y VI vrtebras cervicales. Por detrs de la laringe se encuentra la faringe, con la que se comunica directamente a travs del
orificio de entrada en la laringe, el ADITO DE LA LARINGE, por debajo contina con la trquea. Esta constituido por una armazn de cartlagos articulados entre s y unidos por msculos y membranas. Los principales cartlagos son 5:
q q q
Tiroide. Epiglotis. Aritenoideos (2).
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de GLOTIS. Cerrando la glotis se encuentra un cartlago en forma de lengeta que recibe el nombre de EPIGLOTIS y que evita el paso de lquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucin y el vmito, si permanece abierto se produce la bronco aspiracin. La laringe en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos a cada lado, denominndose cuerdas vocales superiores e inferiores, encargadas de la fonacin.
4.TRAQUEA: Es la prolongacin de la laringe que se inicia a nivel del borde inferior de la VI vrtebra cervical y termina a nivel del borde superior de la V vrtebra torcica, donde se bifurca, en el mediastino, en los dos bronquios. Aproximadamente la mitad de la trquea se encuentra en el cuello mientras que el resto es intratorcico. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartlagos traqueales) unidos entre s por un ligamento fibroso denominndose ligamentos anulares. La pared membranosa posterior de la trquea es aplanada y contiene fascculos de tejido muscular liso de direccin transversal y longitudinal que aseguran los movimientos activos de la trquea durante la respiracin, tos, etc. La mucosa est tapizada por un epitelio vibrtil o cilios (excepto en los pliegues vocales y regin de la cara posterior de la epiglotis) que se encuentra en movimiento constante para hacer ascender o
expulsar las secreciones o cuerpos extraos que puedan penetrar en las vas areas. El movimiento ciliar es capaz de movilizar grandes cantidades de material pero no lo puede realizar sin una cubierta de mucus. Si la secrecin de mucus es insuficiente por el uso de atropina o el paciente respira gases secos, el movimiento ciliar se detiene. Un Ph < 6.4 o > de 8.0 lo suprime.
5.BRONQUIOS Y SUS RAMIFICACIONES: A nivel de la IV vrtebra torcica la trquea se divide en los bronquios principales, derecho e izquierdo. El lugar de la divisin de la trquea en dos bronquios recibe el nombre de bifurcacin traqueal. La parte interna del lugar de la bifurcacin presenta un saliente semilunar penetrante en la trquea, la CARINA TRAQUEAL. Los bronquios se dirigen asimtricamente hacia los lados, el bronquio derecho es ms corto (3 cm), pero ms ancho y se aleja de la trquea casi en ngulo obtuso, el bronquio izquierdo es ms largo (4 - 5 cm), ms estrecho y ms horizontal. Lo que explica que los cuerpos extraos, tubos endotraqueales y sondas de aspiracin tiendan a ubicarse ms frecuentemente en el bronquio principal derecho. En los nios menores de 3 aos el ngulo que forman los dos bronquios principales en la Carina, es igual en ambos lados. El nmero de cartlagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12. Los cartlagos se unen entre s mediante los ligamentos anulares traqueales. Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el HILIO PULMONAR, acompaado de vasos sanguneos, linfticos y nervios, iniciando su ramificacin. El bronquio derecho se divide en 3 ramas ( superior, media e inferior), mientras que el izquierdo se divide en 2 ramas (superior e inferior). En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre, dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS, que se subdividen progresivamente en BRONQUIOLOS de 1ero, 2do y 3er orden, finalizando en el bronquiolo terminal, bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios. A medida de la ramificacin de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes. Las primeras 11 generaciones tienen cartlagos como soporte principal de su pared, mientras que las generaciones siguientes carecen de el.
6.PULMONES: El pulmn es un rgano par, rodeado por la pleura. El espacio que queda entre ambos recesos pleurales, se denomina MEDIASTINO, ocupado por rganos importantes como el corazn, el timo y los grandes vasos. Por otra parte el DIAFRAGMA es un msculo que separa a los pulmones de los rganos abdominales. Cada pulmn tiene forma de un semicono irregular con una base dirigida hacia abajo y un pice o vrtice redondeado que por delante rebasa en 3 - 4 cm el nivel de la I costilla o en 2 - 3 cm el nivel de la clavcula, alcanzando por detrs el nivel de la VII vrtebra cervical. En el pice de los pulmones se observa un pequeo surco (surco subclavicular), como resultado de la presin de la arteria subclavia que pasa por ese lugar. En el pulmn se distinguen 3 caras:
q q q
Cara diafragmtica. Cara costal. Cara media (se encuentra el hilio del pulmn a travs del cual penetra los bronquios y la arteria pulmonar, as como los nervios y salen las dos venas pulmonares y los vasos linfticos, constituyendo en su conjunto la raz del pulmn).
El pulmn derecho es ms ancho que el izquierdo, pero un poco ms corto y el pulmn izquierdo,
en la porcin inferior del borde anterior, presenta la incisura cardiaca. Los pulmones se componen de lbulos; el derecho tiene 3 (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene 2 (superior e inferior).Cada lbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales que se dividen en segmentos, los que a su vez estn constituidos por infinidad de LOBULILLOS PULMONARES. A cada lobulillo pulmonar va a para un bronquiolo, que se divide en varias ramas y despus de mltiples ramificaciones, termina en cavidades llamadas ALVEOLOS PULMONARES. Los alvolos constituyen la unidad terminal de la va area y su funcin fundamental es el intercambio gaseoso. Tiene forma redondeada y su dimetro vara en la profundidad de la respiracin. Los alvolos se comunican entre s por intermedio de aberturas de 10 a 15 micras de dimetro en la pared alveolar que recibe el nombre de POROS DE KOHN y que tienen como funcin permitir una buena distribucin de los gases entre los alvolos, as como prevenir su colapso por oclusin de la va area pulmonar.
Existen otras comunicaciones tubulares entre los bronquiolos distales y los alvolos vecinos a el, que son los CANALES DE LAMBERT. Su papel en la ventilacin colateral es importante tanto en la salud como en la enfermedad. Existen diferentes caractersticas anatmicas que deben ser recordadas:
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El vrtice pulmonar derecho se encuentra ms alto que el izquierdo, al encontrarse el hgado debajo del pulmn derecho. En el lado derecho la arteria subclavia se encuentra por delante del vrtice, mientras que en el izquierdo su porcin es ms medial. El pulmn derecho es ms corto y ancho que el izquierdo. El parnquima pulmonar carece de inervacin sensitiva, por lo que muchos procesos pulmonares resultan silentes.
q q
PLEURA: Representa una tnica serosa, brillante y lisa. Como toda serosa, posee 2 membranas, una que se adhiere ntimamente al pulmn (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torcica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequea cantidad de lquido pleural que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. La pleura visceral carece de inervacin sensitiva mientras que la parietal si posee inervacin sensitiva, esto hace que los procesos que afectan a la pleura parietal sean extremadamente dolorosos. La pleura parietal se divide en 3: pleura costal, pleura diafragmtica y mediastnica.
FISIOLOGA PULMONAR La funcin principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxgeno necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde stos se encargarn de su expulsin al exterior. El proceso de la respiracin puede dividirse en cuatro etapas mecnicas principales:
1. VENTILACIN PULMONAR: significa entrada y salida de aire entre la atmsfera y los
alvolos pulmonares.
2. PERFUSIN PULMONAR: permite la difusin del oxgeno y dixido de carbono entre alvolos
y sangre.
3. TRANSPORTE: de oxgeno y dixido de carbono en la sangre y lquidos corporales a las
clulas y viceversa, debe realizarse con un gasto mnimo de energa. REGULACIN DE LA VENTILACIN VENTILACIN PULMONAR. Se denomina Ventilacin pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmn cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmn en cada respiracin (a esto se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen / minuto. Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria PRESIONES NORMALES DE OXIGENO EN EL AIRE ATMOSFRICO La presin se mide en varias unidades como: cm de agua, kilopascales, mmHg. Si se toma como referencia el cm de agua, esto significa: La presin que ejerce el agua en un cilindro que tiene un cm de alto sobre una superficie de un cm cuadrado = 1 cm de H2O. La equivalencia en kilopascales (kpa) o mmHg es:
q q
1 cm de H2O = 0.1 Kpa. 1 cm de H2O = 0.73 mmHg.
La presin atmosfrica, tambin denominada presin baromtrica (PB), oscila alrededor de 760 mmHg a nivel del mar. El aire atmosfrico se compone de una mezcla de gases, los ms importantes, el Oxgeno y el Nitrgeno. Si sumamos las presiones parciales de todos los gases que forman el aire, obtendramos la presin baromtrica, es decir: PB = PO2 + PN2 + P otros gases Si conocemos la concentracin de un gas en el aire atmosfrico, podemos conocer fcilmente a la presin en que se encuentra dicho gas en el aire. Como ejemplo vamos a suponer que la concentracin de Oxgeno es del 21%. La Fraccin de O2 (FO2) = 21% = 21/100 = 0,21 (por cada unidad de aire, 0,21 parte corresponde al O2) POR LO TANTO: PO2 = PB x FO2 PO2 = 760 mmHg x 0,21 = 159,6 mmHg Si el resto del aire fuese Nitrgeno (N2), la fraccin de este gas representara el 79%. As tendramos: PN2 = PB x FN2
PN2 = 760 mmHg x 0,79 = 600,4 mmHg Si tenemos en cuenta que el aire atmosfrico est formado cuantitativamente por Oxgeno y Nitrgeno (el resto se encuentra en proporciones tan pequeas que lo despreciamos), obtendramos. PO2 + PN2 = PB 159,6 mmHg + 600,4 mmHg. = 760 mmHg Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo la subida a una montaa), la presin baromtrica va disminuyendo, y consecuentemente la presin de los diferentes gases que conforman el aire, entre ellos el O2. Recordemos que el O2 pasa de los alvolos a los capilares pulmonares, y que el CO2 se traslada en sentido opuesto simplemente mediante el fenmeno fsico de la difusin. El gas se dirige desde la regin donde se encuentra ms concentrado a otra de concentracin ms baja. Cuando la presin del O2 en los alvolos desciende hasta cierto valor, la sangre no podr enriquecerse lo bastante de O2 como para satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O2 del cerebro no estar suficientemente cubierta, con lo que aparece el llamado " Mal de montaa ", con estados nauseosos, cefalalgia e ideas delirantes. A los 11.000 metros de altura la presin del aire es tan baja que aun si se respirase oxgeno puro, no se podra obtener la suficiente presin de oxgeno y por tanto disminuira el aporte del mismo a los capilares de forma tal que sera insuficiente para las demandas del organismo. Es por esta causa que los aviones que se elevan sobre los 11.000 metros, van provistos de dispositivos que impulsan el aire al interior de la cabina de forma que se alcance una presin equivalente a la del nivel del mar, o sea 760 mmHg y es por esta misma causa que los enfermos respiratorios no deben vivir en lugares montaosos, donde est disminuida la presin atmosfrica. El aire entra en el pulmn durante la inspiracin, y esto es posible porque se crea dentro de los alvolos una presin inferior a la presin baromtrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de mayor presin hacia las zonas de menor presin. Durante la espiracin, el aire sale del pulmn porque se crea en este caso una presin superior a la atmosfrica gracias a la elasticidad pulmonar. De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiracin, solo una parte llega a los alvolos. Si consideramos un Volumen Corriente (Vc) de 500 cc en una persona sana, aproximadamente 350 ml llegarn a los alvolos y 150 ml se quedarn ocupando las vas areas. Al aire que llega a los alvolos se le denomina VENTILACION ALVEOLAR, y es el que realmente toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvolos. Al aire que se queda en las vas areas, se le denomina VENTILACIN DEL ESPACIO MUERTO, nombre que le viene al no tomar parte en el intercambio gaseoso. A la ventilacin alveolar tambin se denomina ventilacin eficaz. El espacio muerto se divide en:
1. ESPACIO MUERTO ANATOMICO: Se extiende desde las fosas nasales, pasando por la
boca, hasta el bronquiolo terminal. El volumen de este espacio es de 150 ml (VD).

2. ESPACIO MUERTO FISIOLOGICO: Es igual al anatmico en el sujeto normal. Solo en
condiciones patolgicas (enfisema, etc.), es distinto al anatmico y comprende los alvolos que estn hiperinsuflados y el aire de los alvolos estn ventilados pero no perfundidos.
3. ESPACIO MUERTO MECANICO: Es aquel espacio que se agrega al anatmico producto de
las conexiones de los equipos de ventilacin artificial o de anestesia. El espacio muerto puede aumentar con la edad por prdida de elasticidad al igual que durante el ejercicio y disminuir cuando el individuo adopta el decbito. Aplicando la formula que ya conocemos, con una PB = 760 mmHg, y una FO2 (Fraccin de oxgeno) del 20,9 %, tenemos una PO2 atmosfrico de 152 mmHg. Sin embargo cuando el aire penetra en las vas areas, se satura de vapor de agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vas areas. A una temperatura corporal de 37C, este vapor de agua es un nuevo gas que tiene una presin constante de 47 mmHg. Como la presin dentro de las vas areas una vez que cesa el momento inspiratorio es igual a la presin baromtrica, la adicin de este nuevo gas hace descender proporcionalmente las presiones parciales de los otros gases (oxgeno y nitrgeno). La frmula para hallar la presin del oxgeno en las vas areas ser la siguiente:
q
PIO2 = (PB P vapor de agua) x FIO
PIO2 = (760 mmHg 47 mmHg) x 0,20.9 PIO2 = 149 mmHg PIO2 = Presin inspirada de O 2 2
FIO2 = Fraccin inspirada de O
MECNICA DE LA VENTILACIN PULMONAR En la respiracin normal, tranquila, la contraccin de los msculos respiratorios solo ocurre durante la inspiracin (proceso activo) y la espiracin es un proceso completamente pasivo, causado por el retroceso elstico de los pulmones y de las estructuras de la caja torcica. En consecuencia, los msculos respiratorios normalmente solo trabajan para causar la inspiracin y no la espiracin. Los pulmones pueden dilatarse y contraerse por:
1. Por movimiento hacia arriba y abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torcica. 2. Por elevacin y depresin de las costillas, aumentando y disminuyendo el dimetro A - P de la
misma cavidad.
MSCULOS INSPIRATORIOS MS IMPORTANTES:

q q q
Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoido
MSCULOS ESPIRATORIOS MS IMPORTANTES:

q q
Abdominales Intercostales internos
TENDENCIA DE LOS PULMONES AL REBOTE Y PRESION INTRA-PLEURAL: Los pulmones tienen tendencia elstica continua a estar en colapso y por tanto a apartarse de la pared torcica, esto est producido por 2 factores:
1. Numerosas fibras elsticas que se estiran al hincharse los pulmones y por tanto intentan
acortarlos. 2. La tensin superficial del lquido que reviste los alvolos tambin producen una tendencia elstica continua de estos para estar en colapso (es la ms importante). Este efecto es producido por la atraccin intermolecular entre las molculas de superficie del lquido alveolar; esto es, cada molcula tira de la siguiente continuamente tratando de producir el colapso del pulmn. La tendencia total al colapso de los pulmones puede medirse por el grado de presin negativa en los espacios interpleurales necesarios para evitar el colapso pulmonar (presin intrapleural), que normalmente es de - 4 mmHg. SUSTANCIA TENSOACTIVA (SURFACTANTE) Hay clulas secretorias de agente tensoactivo que secretan la mezcla de lipoprotenas llamada as (Neumocitos Granulosos de tipo II), que son partes componentes del epitelio alveolar, cuando no existe esta sustancia, la expansin pulmonar es extremadamente difcil, dando lugar a atelectasias y al Sndrome de la Membrana Hialina o Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido, fundamentalmente si son prematuros. Esto evidencia la importancia del surfactante. Tambin es importante destacar el papel del surfactante para prevenir la acumulacin de lquido en los alvolos. La tensin superficial del lquido en los alvolos no solo tiende a colapsarlos, sino tambin a llevar el lquido de la pared alveolar a su interior. Cuando hay cantidades adecuadas de tensoactivo los alvolos se mantienen secos. ADAPTABILIDAD PULMONAR (COMPLIANCE). Es la facilidad con que los pulmones se dejan inflar en relacin a la presin de inflacin. Esto significa que cada vez que la presin alveolar aumenta en 1 cm de H2O, los pulmones se expanden 130 ml
FACTORES QUE CAUSAN DISTENSIBILIDAD ANORMAL:

q
Estados que produzcan destruccin o cambios fibrticos o edematosos de tejido pulmonar o que bloquee los alveolos. Anormalidades que reduzca la expansibilidad de la caja torcica (xifosis, escoliosis intensa) y otros procesos limitantes (pleuritis fibrtica o msculos paralizados y fibrticos, etc.).
VOLMENES PULMONARES: Para facilitar la descripcin de los acontecimientos durante la ventilacin pulmonar, el aire en los pulmones se ha subdividido en diversos puntos del esquema en 4 volmenes diferentes y 4 capacidades diferentes:
A. VOLUMEN CORRIENTE (Vt) O VOLUMEN TIDAL: es el volumen de aire inspirado o espirado
durante cada ciclo respiratorio, su valor normal oscila entre 500 - 600 ml en el varn adulto promedio. Su calculo se logra multiplicando un valor en mililitros que oscila entre 5 - 8 por los Kg. de peso.
B. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA (VRI): volumen de aire mximo que puede ser
inspirado despus de una inspiracin normal.

C. VOLUMEN DE RESERVA EXPIRATORIA (VRE): volumen de aire mximo que puede ser
expirado en espiracin forzada despus del final de una espiracin normal.

D. VOLUMEN RESIDUAL (VR): volumen de aire que permanece en el pulmn despus de una
expiracin mxima. CAPACIDADES PULMONARES:

A. CAPACIDAD VITAL (CV): equivale al VRI + VT + VRE. B. CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI): equivale al VT + VRI. Esta es la cantidad de aire que una
persona puede respirar comenzando en el nivel de espiracin normal y distendiendo sus pulmones a mxima capacidad.
C. CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR): equivale al VRE + VR. Es la cantidad de aire
que permanece en los pulmones al final de una espiracin normal.

D. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT): es el volumen mximo al que pueden ampliar los
pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible, es igual a CV + VR. PERFUSIN PULMONAR O RIEGO SANGUNEO PULMONAR. Se denomina as al riego sanguneo pulmonar. La circulacin pulmonar se inicia en el VENTRICULO DERECHO, donde nace la Arteria Pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmn. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su vez en ramas ms pequeas para formar finalmente el lecho capilar que rodea a los alvolos,
siendo ste en su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho venoso parte la circulacin venosa que termina en las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan en la Aurcula Izquierda. A continuacin veremos la presin en que se encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los distintos compartimentos: SISTEMA VENOSO: (Po2: 40 mmHg, Pco2: 45 mmHg) Cuando esta sangre se pone en contacto con el alvolo, como en ste las presiones de oxgeno son ms elevadas ( PAO2 =109 mmHg) el O2 pasa desde el espacio alveolar al capilar intentando igualar las presiones. Simultneamente ocurre lo contrario con el CO2, siendo la presin mayor en la sangre venosa, tiende a pasar al alvolo para compensar las presiones. CAPILAR VENOSO ALVEOLAR: (Po2: 109 mmHg, Pco2: 40 mmHg). Como quiera que el Aparato Respiratorio no es totalmente " perfecto ", existe territorios en l en que determinado nmero de capilares no se pone en contacto con los alvolos, y esto hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones con las que lleg al pulmn hasta el ventrculo izquierdo, y aqu se mezclar toda la sangre, aquella que ha podido ser bien oxigenada y aquella otra que por mltiples razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2. Entonces, en la gasometra que realizamos a cualquier arteria sistmica, la PO2 es inferior a la considerada a la salida de la sangre del territorio capilar pulmonar, por ser la media de las presiones de todos los capilares pulmonares, lo que conforma las presiones arteriales sistmicas. Por tanto podemos considerar una gasometra arterial normal a la que cumpla con las siguientes presiones y Ph:
q q
Ph ............... entre ......... 7,35 y 7,45 PO2 .............. entre ......... 85 y 100 mmHg. PCO2 ............. entre ......... 35 y 45 mmHg.
Es importante sealar que al contrario de la circulacin sistmica, las presiones existentes en la circulacin pulmonar son ms bajas, por lo que tambin es considerada como un CIRCUITO DE BAJAS PRESIONES, ya que el ventrculo derecho no necesita elevar sus presiones para enviar la sangre ms all de los hilios pulmonares. Cuando la presin arterial pulmonar sistlica excede de 30 mmHg y la presin media de la arteria pulmonar es superior a 15 mmHg, estamos en presencia de un estado de HIPERTENSION PULMONAR. Estas mediciones se hacen mediante el cateterismo, en ausencia de este, el nico indicador es el reconocimiento clnico. DISTRIBUCION DE LA VENTILACION PULMONAR: La ventilacin alveolar tambin sufre irregularidades en su distribucin en las distintas zonas del pulmn debido a la accin de la gravedad, por lo que el mayor peso del rgano recae sobre sus porciones basales, condicionando una disminucin de la presin negativa intrapleural a ese nivel, lo
que provoca el hecho que en reposo, los alvolos de la zona basal del pulmn estn reducidos de tamao. No obstante, durante la inspiracin, estos reciben mayor aereacin debido a las caractersticas especiales de la dinmica respiratoria, pero de todas formas las diferencias son ms evidentes en relacin a la perfusin. DISTRIBUCIN DE LA PERFUSIN PULMONAR: Como en condiciones normales el ventrculo derecho solo necesita bajas presiones para expulsar un gran volumen de sangre a corta distancia, la distribucin de la misma no es uniforme y esa irregularidad est relacionada con la posicin del sujeto, el volumen minuto del ventrculo derecho y la resistencia que pueden ofrecer los vasos en determinadas reas del pulmn. Los factores hidrostticos juegan un papel importante y as, cuando el individuo est en posicin erecta, las presiones en los vrtices pulmonares sern menores, es decir, que la perfusin aqu est disminuida; sin embargo, en las zonas medias ( a nivel de los hilios pulmonares) la sangre llega a los capilares con la misma presin que tiene la arteria pulmonar, mientras que en las bases ocurre un fenmeno inverso a las zonas apicales, pues las presiones de la arteria pulmonar, se ve potencializada por la accin de la gravedad y sus efectos se suman, es decir, que la perfusin en la parte baja del pulmn est aumentada. RELACIN VENTILACIN - PERFUSIN NORMAL (VA/Q): Ya hemos visto la forma en que llega el aire a los pulmones con el fin de que los alvolos estn bien ventilados pero no basta con esto, es necesario que el parnquima pulmonar disfrute de una buena perfusin para lograr una buena oxigenacin de los tejidos. As pues es necesario que los alvolos bien ventilados dispongan de una buena perfusin, y los alvolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilacin. A esto se le denomina relacin ventilacin-perfusin normal. Si no existiera diferencia entre ventilacin alveolar (VA) y perfusin (Q), es decir, si todos los alvolos fueran equitativamente ventilados y perfundidos, el intercambio de gases sera igual a 1, pero las alteraciones que se sealarn modificarn este resultado. Si tenemos en cuenta que en el individuo en posicin erecta los alvolos apicales se encuentran a unos 10 cm por encima del hilio pulmonar, sabremos que en ellas la presin media (PM) de la sangre ser 10 cm de H2O menor que la PM de la arteria pulmonar, pues ser la presin consumida en su ascenso vertical hacia el vrtice pulmonar, es decir, que si a nivel de la arteria pulmonar la PM es de 20 cm de H2O (aproximadamente 15 mmHg), a nivel del capilar apical la PM ser de 10 cm de H2O, sin embargo aunque el riego sanguneo en esta zona es menor, estos alvolos son precisamente de mayor tamao (ms ventilados que perfundidos), lo que condiciona que una parte del aire alveolar no entre en contacto con el capilar pulmonar, crendose un incremento del espacio muerto fisiolgico, aqu la VA/Q ser >1.
A nivel de la zona media del pulmn, la situacin es diferente, donde se logra un equilibrio perfecto de VA/Q pues en ella el intercambio gaseoso es normal (los alvolos son tambin ventilados como perfundidos) y la relacin VA/Q =1. Y a nivel de los segmentos basales, por haber un mayor aporte de sangre y por efecto de la gravedad, las presiones sanguneas aumentan en unos 10 cm de H2O por encima de la presin media de la arteria pulmonar, es decir que en estos segmentos la perfusin es mayor y las presiones de la sangre a nivel capilar podr alcanzar unos 30 cm de H2O y aunque los alvolos son ms ventilados que en el resto del pulmn, no son aereados en correspondencia con el aumento de la perfusin (son menos ventilados que perfundidos), por tanto la relacin VA/Q ser <1, por lo que la ventilacin de los alvolos basales es insuficiente para el volumen de sangre que atraviesan sus capilares y por este motivo, parte de ella queda sin intercambiar gases con el aire alveolar. A este fenmeno se le denomina SHUNT INTRAPULMONAR o CORTOCIR-CUITO PULMONAR, es decir, que en condiciones normales, una pequea parte de la sangre que llega a la aurcula izquierda, despus de haber atravesado los pulmones, no va totalmente saturada de oxgeno. En decbito estas irregularidades son menos intensas pues, aunque la perfusin sea mayor en las zonas posteriores de todo el pulmn, la distancia en altura para que la sangre alcance los capilares de la zona anterior, ser menor y por tanto ser mejor irrigada. DIFUSIN PULMONAR: Se denomina de tal forma al paso de gases a travs de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentracin de gases a la de menor. Esta membrana recibe el nombre de UNIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA. El proceso de difusin est favorecido por las caractersticas antomo-funcionales del tejido pulmonar.
q
El capilar est en ntimo contacto con la pared alveolar reduciendo al mnimo el tejido intersticial. Los capilares forman una red muy amplia que rodea totalmente el alvolo, por lo que algunos autores lo identifican como una verdadera pelcula de sangre que lo recubre. El paso de la sangre por la pared alveolar dura el tiempo necesario para que la transferencia de gases resulte efectiva. La membrana pulmonar es lo suficientemente delgada como para que sea fcilmente atravesada por los gases.
En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstculo para el intercambio, los glbulos rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvolo, lo hacen de uno en uno debido a la extrema delgadez del capilar, y antes que haya sobrepasado el primer tercio de este territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunas enfermedades pulmonares como el SDRA, esta membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los
trastornos de la difusin son otra causa de hipoxemias. FACTORES QUE AFECTAN LA DIFUSION A TRAVES DE LA MEMBRA-NA RESPIRATORIA:
1. ESPESOR DE LA MEMBRANA: puede ser afectado por la presencia de lquido (edema) en el
espacio alveolar o intersticial. Tambin se afecta por fibrosis pulmonar. La rapidez de difusin a travs de la membrana, ser inversamente proporcional al espesor de la misma.
2. SUPERFICIE DE LA MEMBRANA: puede estar disminuida como ocurre en el enfisema, donde
la ruptura de tabiques alveolares condicionan bulas que se comportan como grandes cavidades mucho ms amplia que los alvolos, pero con reduccin del rea de membrana.
3. COEFICIENTE DE DIFUSION DEL GAS: para la transferencia de cada gas depende de la
solubilidad de cada uno de ellos y de su peso molecular. La capacidad de difusin de la membrana respiratoria es similar a la del agua, por tanto el CO2 es 20 veces ms di fusible que el O2 y este 2 veces ms rpido que el N2. La lesin progresiva de la membrana se traduce por disminucin de la capacidad de transportar O2 hacia la sangre, constituyendo un problema mayor que la capacidad menor de transportar CO2 hacia el alvolo. 4. GRADIENTE DE PRESIONES ENTRE LOS GASES EXISTENTES A AMBOS LADOS DE LA MEMBRANA: La presin parcial est determinada por el nmero de molculas que chocan contra la superficie de la membrana a ambos lados de ella, lo que significa la tendencia de cada gas de atravesar la membrana. Los gases siempre se trasladarn de la zona de mayor presin a la de menor presin. La difusin se establece en virtud de los gradientes de presiones, es decir, de las distintas concentraciones de los gases segn los diferentes sitios, proporcionando su movimiento desde las zonas de mayor concentracin a las de menor concentracin. TRANSPORTE DE OXIGENO: Hasta ahora hemos recordado los caminos que recorre el O2 para llegar desde el aire atmosfrico hasta los capilares pulmonares. Pues bien ya en la sangre, el oxgeno en su mayor parte va unido a la Hemoglobina (porcin hem) en forma de oxihemoglobina y una parte mnima va disuelto en el plasma sanguneo. Por esta razn la cantidad de hemoglobina es un factor muy importante a tener en cuenta para saber si el enfermo est recibiendo una cantidad de oxgeno suficiente para su metabolismo tisular. Por este motivo, un paciente puede tener una gasometra normal, pero si presenta una anemia importante (disminuye el nmero de transportadores del O2), la cantidad de O2 que reciben sus tejidos no es suficiente. Por ejemplo, 1g de Hb puede combinarse qumicamente o asociarse con 1.39 ml de O2, por lo que en 100 ml de sangre, que contiene 15g de Hb, esta puede combinarse qumicamente con 20 ml de O2, aunque esto depender de la presin parcial del O2 en la sangre. Los tejidos consumen 5 ml por
100ml, por lo que para un volumen sanguneo de 5 l se consumirn 250 ml de O2 aproximadamente. Si el total de O2 de la sangre es de 1000 ml, en caso de paro cardaco, este ser consumido en solo 4 min, por lo que solo tenemos ese margen para restablecer la circulacin sin que quede dao cerebral, lgicamente en dependencia con el estado previo del paciente. Otro factor a tener en cuenta es la funcin cardiaca. Si existe una insuficiencia cardiaca, la corriente sangunea se va a tornar lenta, se formarn zonas edematosas y con ello el oxgeno que llegar a los tejidos ser posiblemente insuficiente para el adecuado metabolismo tisular. En resumen, para que el oxgeno llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones indispensables:
a. Normal funcionamiento pulmonar b. Cantidad normal de hemoglobina en la sangre c. Normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular
Cualquier alteracin en una de estas condiciones, va a poner en marcha un intento de compensacin por parte de las dems, as una disminucin de la hemoglobina se intentar compensar con un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, etc. Existen otras muchas causas que dificultan un transporte adecuado de oxgeno, pero las citadas anteriormente son las ms importantes. TRANSPORTE DE CO2: En condiciones de reposo normal se transportan de los tejidos a los pulmones con cada 100 ml de sangre 4 ml de CO2. El CO2 se transporta en la sangre de 3 formas:
1. Disuelto en el plasma. 2. E forma de Carbaminohemoglobina. 3. Como bicarbonato.
REGULACIN DE LA RESPIRACIN: El sistema nervioso ajusta el ritmo de ventilacin alveolar casi exactamente a las necesidades del cuerpo, de manera que la presin sangunea de oxgeno (Po2) y la de dixido de carbono (Pco2) difcilmente se modifica durante un ejercicio intenso o en situaciones de alarma respiratoria, estos mecanismos de regulacin son el NERVIOSO (CENTRO RESPIRATORIO) y el QUIMICO. CENTRO RESPIRATORIO: Compuesto por varios grupos muy dispersos de neuronas localizadas de manera bilateral en el bulbo raqudeo y la protuberancia anular. Se divide en 3 acmulos principales de neuronas:
1. GRUPO RESPIRATORIO DORSAL: Localizado en la porcin dorsal del bulbo, que produce
principalmente la inspiracin (funcin fundamental).

2. GRUPO RESPIRATORIO VENTRAL: Localizado en la porcin rectolateral del bulbo, que
puede producir espiracin o inspiracin segn las neuronas del grupo que estimulen.
3. CENTRO NEUMOTAXICO: Localizado en ubicacin dorsal en la parte superior de
protuberancia, que ayuda a regular tanto la frecuencia como el patrn de la respiracin. En los pulmones existen receptores que perciben la distensin y la compresin; algunos se hayan localizados en la pleura visceral, otros en los bronquios, bronquiolos e incluso en los alvolos. Cuando los pulmones se distienden los receptores transmiten impulsos hacia los nervios vagos y desde stos hasta el centro respiratorio, donde inhiben la respiracin. Este reflejo se denomina reflejo de HERING - BREUER y tambin incrementa la frecuencia respiratoria a causa de la reduccin del perodo de la inspiracin, como ocurre con las seales del centro neumotxico. Sin embargo este reflejo no suele activarse probablemente hasta que el volumen se vuelve mayor de 1.5 litros aproximadamente. As pues, parece ser ms bien un mecanismo protector para prevenir el hinchamiento pulmonar excesivo en vez de un ingrediente importante de la regulacin normal de la ventilacin. REGULACIN QUMICA: El objetivo final de la respiracin es conservar las concentraciones adecuadas de oxgeno, dixido de carbono e hidrgeno en los lquidos del organismo. El exceso de CO2 o de iones hidrgeno afecta la respiracin principalmente por un efecto excitatorio directo en el centro respiratorio en s, QUIMIORRECEPTOR CENTRAL, que determina una mayor intensidad de las seales inspiratorias y espiratorias a los msculos de la respiracin. El aumento resultante de la ventilacin aumenta la eliminacin del CO2 desde la sangre, esto elimina tambin iones hidrgeno, porque la disminucin del CO2 disminuye tambin el cido carbnico sanguneo. El O2 no parece tener efecto directo importante en el centro respiratorio del cerebro para controlar la respiracin. Los QUIMIORRECEPTORES PERIFRICOS se encuentran localizados en los cuerpos carotdeo y artico, que a su vez transmiten seales neuronales apropiadas al centro respiratorio para controlar la respiracin. CAUSAS DE DEPRESIN DEL CENTRO RESPIRATORIO:
1. Enfermedades cerebrovasculares. 2. Edema cerebral agudo. 3. Anestesia o narcticos.
CIANOSIS CENTRAL Y CIANOSIS PERIFRICA: Es importante, diferenciar claramente los conceptos de cianosis central y cianosis perifrica,
porque diferentes son tambin las importantes decisiones teraputicas, especialmente en los enfermos bajo VM. Cianosis (del griego Kyanos = Azul) es la coloracin azul de la mucosa y la piel, como consecuencia de un aumento de la hemoglobina reducida (no se encuentra combinada con el O2) por encima del valor absoluto de 5 gr por 100 ml, o lo que es lo mismo, cuando la cantidad de hemoglobina que transporta oxgeno ha disminuido considerablemente. En el caso de la llamada CIANOSIS CENTRAL, la disminucin del oxgeno que transporta la hemoglobina, se debe a enfermedad pulmonar o anomalas congnitas cardiacas (shunt anatmico, etc.), las extremidades suelen estar calientes y tienen buen pulso. En el caso de CIANOSIS PERIFRICA, la hemoglobina se satura normalmente en el pulmn, pero la corriente circulatoria en la periferia es muy lenta o escasa, y suele ser secundaria a fenmenos locales como vasoconstriccin por fro, oclusin arterial o venosa, disminucin del gasto cardaco, shock, etc. Las extremidades suelen estar fras y el pulso imperceptible o filiforme. Tanto una como otra se observa mejor en las zonas distales del cuerpo (pies, manos, labios, pabellones auriculares, etc.), su significado es totalmente distinto y su confusin un grave error. HIPOVENTILACIN e HIPERVENTILACIN: Estos son conceptos que deben quedar claros. Son conceptos gasomtricos y no clnicos. La hipoventilacin equivale a una ventilacin pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente CO2, lo cual conlleva a una acumulacin del mismo y se traduce en una gasometra arterial donde la PCO2 est por encima de 45 mmHg. Hablamos de hiperventilacin cuando la ventilacin pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2, traducido gasomtricamente en una disminucin de la PCO2 arterial por debajo de 35 mmHg. Por lo tanto solo hablaremos de hiperventilacin hipoventilacin cuando obtengamos los resultados de la PCO2 mediante una gasometra arterial, o la PET CO2 (Presin Espiratoria Total del CO2), que mediante el capngrafo, podemos obtener de forma incruenta en pacientes sometidos a la VM. La taquipnea y la bradipnea son sntomas clnicos que con frecuencia se asocian a la hipoventilacin e hiperventilacin, pero no siempre es as. PATOLOGA RESPIRATORIA La patologa ms frecuente en pediatra, es debido fundamentalmente a:
1. Patologa por inmadurez pulmonar: Sndrome de distres respiratorio del recin nacido
Membrana hialina. 2. Infecciones de las vas areas, tanto bajas como altas 3. Procesos inflamatorios de las vas areas, tanto bajas como altas 4. Sndrome de distres respiratorio del adulto
Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 67 [Arriba] [Siguiente] ISSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Valoracin de la ventilacin
Capitulo 68: Valoracin de la ventilacin

Autores:
q
Antonio Jos Ibarra Fernndez r Correo: aibarra@aibarra.org r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa
Resumen: El pulmn es el rgano encargado de realizar el intercambio gaseoso, as pues su funcin ms importante es incorporar al organismo el oxgeno del aire y eliminar al exterior el anhdrido carbnico. Una vez se han llenado los pulmones de aire inspirado, a travs de la barrera alveolo - capilar se produce el intercambio de gases por un proceso de difusin pasiva siguiendo la Ley de Fick. Es muy comn encontrarte con pacientes con problemas de la ventilacin, muchos de estos pacientes estn sometidos a ventilacin mecnica. De la correcta valoracin de la ventilacin va a depender el progreso adecuado de nuestros pacientes, es por ello que la enfermera que est al cargo de paciente con problemas de ventilacin debe de conocer como identificar estos problemas y debe de subsanar dichos problemas de la forma ms eficaz. Para ello debe de conocer con gran exactitud los problemas fisiopatolgicos que pueda tener el paciente. Introduccin Se define como el volumen de aire que se mueve hacia dentro y hacia fuera de la boca. Contrasta con el trmino respiracin, el cual incluye el concepto de intercambio de gases. En fisiologa el trmino ventilacin se expresa como Ventilacin minuto (VE): Es el producto del volumen de aire que se mueve en cada respiracin o volumen tidal (Vt) por el nmero de respiraciones que se producen en un minuto. VE = Vt x FR (Frecuencia Respiratoria). Los cuidados de Enfermera al paciente peditrico sometido a algn problema de ventilacin deben encaminarse a conseguirle la mayor comodidad fsica y psquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para conseguir la recuperacin de la salud con las mnimas complicaciones y secuelas posibles. Existen numerosas caractersticas que hacen al paciente con problemas de la ventilacin sean diferentes de otros enfermos, entre otras podemos enumerar:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
El estrs que conlleva cualquier enfermedad grave. Las medidas teraputicas a la que es sometido. El aislamiento fsico al que es habitualmente sometido. La incapacidad para comunicarse. La falta de movilidad. La aparatosidad de los aparatos que le rodean. Las luces y ruidos que le rodean.
8. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una mquina.
Todo esto implica la importancia de la vigilancia y monitorizacin que se debe llevar a cabo en estos pacientes, a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las necesidades fsicas y psicolgicas de nuestros pacientes. La ventilacin mecnica en el nio se ha desarrollado en muchos casos a partir de la experiencia de la ventilacin mecnica del adulto. Sin embargo, el nio tiene unas caractersticas fsicas y fisiolgicas muy diferentes que hacen que las indicaciones, aparatos, modalidades y forma de utilizacin de la ventilacin mecnica sean con frecuencia distintas a las empleadas habitualmente en pacientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la ventilacin mecnica en nios de muy diferente edad y peso, desde recin nacidos prematuros a adolescentes, y con enfermedades muy diversas. Adems, en el nio, las complicaciones de la ventilacin mecnica son potencialmente ms graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a la dificultad de monitorizacin. Por otra parte, en los ltimos aos se han desarrollado nuevos aparatos, modalidades de ventilacin mecnica y tcnicas complementarias que se adaptan cada vez mejor a las caractersticas y necesidades del paciente. Es por tanto necesario que los pediatras conozcan no slo todas las tcnicas de la ventilacin mecnica, sino los mtodos de vigilancia y monitorizacin. A pesar de que la ventilacin mecnica es una de las tcnicas ms empleadas e importantes, tanto en las unidades de cuidados intensivos peditricos como neonatales, y que tiene una gran repercusin en el pronstico vital del nio crticamente enfermo, hasta el momento no se ha planteado una formacin estructurada de los profesionales que la utilizan. La ventilacin mecnica es una tcnica que fundamentalmente se utiliza en el quirfano y en las unidades de cuidados intensivos, pero que de manera progresiva est pasando a ser aplicada en otras unidades (urgencias, traslados, unidades de crnicos o intermedios, y en el domicilio). La ventilacin mecnica es diferente de la ventilacin espontnea, el empleo de un respirador acarrea consecuencias sobre la funcin respiratoria y sobre la hemodinmica. q Las presiones puestas en juego por la respiracin artificial, son distintas de las que se observan en la respiracin espontnea. q La ventilacin artificial o mecnica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son: r Mejorar la ventilacin alveolar r Garantizar una oxigenacin adecuada r Reducir el trabajo respiratorio q Los sistemas de ventilacin mecnica o respiradores, actan generando una presin positiva intermitente mediante la cual insuflan aire o una mezcla gaseosa, enriquecida en oxigeno en la va area del paciente. q Las indicaciones para que sea necesario la utilizacin de la ventilacin artificial, depende del grado de insuficiencia respiratoria verificado por el resultado de la gasometra. q Cuando existen signos de descenso del esfuerzo respiratorio, taquicardia, cianosis, frecuencia respiratoria anmala, uso de msculos accesorios, hipotensin, hipertensin, ansiedad y agotamiento y al ser combinados cualquiera de estos hallazgos junto a unas determinadas cifras de gasometra arterial, puede indicar la necesidad de iniciar la ventilacin artificial. Como todos conocemos, la funcin principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxgeno necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.
El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde stos se encargarn de su expulsin al exterior.
Para que se pueda llevar a cabo esta misin, se han de cumplir unos requisitos que se van a estudiar separadamente:
q
Presiones normales de O2 en el aire atmosfrico Normal funcionamiento de los centros respiratorios, del S.N.C. y del S.N.P Normal ventilacin pulmonar y distribucin uniforme del aire dentro de los pulmones
q q
q q q q
Difusin alveolo-capilar normal Perfusin pulmonar uniforme Relacin ventilacin-perfusin normal Difusin pulmonar normal
PRESIONES NORMALES DE OXIGENO EN EL AIRE ATMOSFRICO

q
La presin atmosfrica, tambin denominada presin baromtrica (PB), oscila alrededor de 760 mm Hg a nivel del mar. El aire atmosfrico se compone de una mezcla de gases, los ms importantes el Oxgeno y el Nitrgeno. Si sumamos las presiones parciales de todos los gases que forman el aire, obtendramos la presin baromtrica, es decir: PB = PO2 + PN2 + P otros gases Si conocemos la concentracin de un gas en el aire atmosfrico, podemos conocer fcilmente a la presin en que se encuentra dicho gas en el aire. Como ejemplo vamos a suponer que la concentracin de Oxgeno es del 21%. La Fraccin de O2 (FO2) = 21% = 21/100 = 0,21 (por cada unidad de aire, 0,21 parte corresponde al O2) POR LO TANTO: r PO = PB . FO 2
r
PO2 = 760 mm Hg . 0,21 = 159,6 mm Hg
Si el resto del aire fuese Nitrgeno (N2), la fraccin de este gas representara el 79%. As tendramos: r PN = PB . FN 2
r
PN2 = 760 mm Hg . 0,79 = 600,4 mm Hg
Si tenemos en cuenta que el aire atmosfrico est formado cuantitativamente por Oxgeno y Nitrgeno (el resto en proporciones tan pequeas que al estudio que nos ocupa, lo despreciamos) r PO + PN = PB 2 2 159,6 mm Hg + 600,4 mm Hg = 760 mm Hg Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo la subida a una montaa), la presin baromtrica va disminuyendo, y consecuentemente la presin de los diferentes gases que conforman el aire, entre ellos el O2.
r
Recordemos que el O2 pasa de los alvolos a los capilares pulmonares, y que el CO2 se traslada en sentido opuesto simplemente mediante el fenmeno fsico de la difusin. El gas se dirige desde la regin donde se encuentra ms concentrado a otra de concentracin ms baja. Cuando la presin del O2 en los alvolos desciende hasta cierto valor, la sangre no podr enriquecerse lo bastante de O2 como para satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O2 por cerebro no estar suficientemente cubierta, con lo que aparece el llamado " Mal de montaa ", con estados nauseosos, cefalalgia e ideas delirantes. A los 11.000 metros de altura la presin del aire es tan baja que aun si se respirase oxgeno
puro, no se podra obtener la suficiente presin de oxgeno y por tanto disminuira el aporte del mismo a los capilares de forma tal que sera insuficiente para las demandas del organismo. Es por esta causa que los aviones que se elevan sobre los 11.000 metros, van provistos de dispositivos que impulsan el aire al interior de la cabina de forma que se alcance una presin equivalente a la del nivel del mar, o sea 760 mm Hg.,y es por esta misma causa que los enfermos respiratorios no deben vivir en lugares montaosos, donde est disminuida la presin atmosfrica. CENTROS RESPIRATORIOS
q
Los Centros Respiratorios estn situados en el Sistema Nervioso Central, a nivel del Bulbo y Protuberancia y son los que de forma cclica ordenan y regulan la inspiracin y la espiracin (ciclo respiratorio). Para que la respiracin sea la adecuada, no solo han de ser normofuncionante los Centros Respiratorios, se tiene que acompaar de una funcin normal a nivel del esqueleto costal y vertebral y de los msculos que intervienen en la respiracin, los cuales son conveniente de recordar. r MSCULOS INSPIRATORIOS MS IMPORTANTES s Diafragma s Intercostales externos s Esternocleidomastoido r MSCULOS ESPIRATORIOS MS IMPORTANTES s Abdominales s Intercostales internos
VENTILACIN PULMONAR
q
Se denomina Ventilacin pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmn cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmn en cada respiracin (a esto se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen/minuto. Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria El aire entra en el pulmn durante la inspiracin, y esto es posible porque se crea dentro de los alvolos una presin inferior a la presin baromtrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de mayor presin hacia las zonas de menor presin. Durante la espiracin, el aire sale del pulmn porque se crea en este caso una presin superior a la atmosfrica gracias a la elasticidad pulmonar. De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiracin, solo una parte llega a los alvolos. Si consideramos un Volumen Corriente (Vc) de 500 cc. en una persona sana, aproximadamente 350 ml. llegarn a los alvolos y 150 ml. se quedarn ocupando las vas areas. Al aire que llega a los alvolos se le denomina VENTILACION ALVEOLAR, y es el que realmente toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvolos. Al aire que se queda en las vas areas, se le denomina VENTILACION DEL ESPACIO MUERTO, nombre que le viene al no tomar parte en el intercambio gaseoso. A la ventilacin alveolar tambin se denomina ventilacin eficaz. Una vez que hemos recordado los conceptos de presin, vamos a ver como la presin de oxgeno va descendiendo desde la atmsfera hasta que llega a los alvolos.
Aplicando la formula que ya conocemos, con una PB = 760 mm Hg, y una FO2 (Fraccin de oxgeno) del 20,9 %, tenemos una PO2 atmosfrico de 152 mm Hg. Sin embargo cuando el aire penetra en las vas areas, se satura de vapor de agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vas areas. A una temperatura corporal de 37C, este vapor de agua es un nuevo gas que tiene una presin constante de 47 mm Hg. Como la presin dentro de las vas areas una vez que cesa el momento inspiratorio es igual a la presin baromtrica, la adicin de este nuevo gas hace descender proporcionalmente las presiones parciales de los otros gases (oxgeno y nitrgeno). La frmula para hallar la presin del oxgeno en las vas areas ser la siguiente: r PIO = (PB P vapor de agua). FIO 2 2
r
PIO2 = (760 mm Hg 47 mm Hg) . 0,209 PIO2 = 149 mm Hg

s
PIO2 = Presin inspirada de O
FIO2 = Fraccin inspirada de O2
DIFUSIN ALVEOLO-CAPILAR En los alvolos nos vamos a encontrar con un nuevo gas que constantemente va pasando desde los capilares al interior de los alvolos. Este gas es el CO2 (dixido de carbono). Este CO2 en condiciones normales se encuentra dentro de los alvolos a una presin de 40 mm Hg, o lo que es igual, se encuentra en los alvolos en una proporcin del 5,6 % ( de cada 100 ml. de aire alveolar, 5,6 ml. es CO2). Como del total de O2 que llega a los alvolos( 20,9% del aire atmosfrico), el 5,6% pasa directamente a los capilares, es decir prcticamente la misma cantidad que de CO2 pasa de los capilares hacia los alvolos, lo que se produce es un intercambio gaseoso entre el oxgeno y el dixido de carbono. Por consiguiente la presin alveolar de O2 ser igual a la presin que tena el O2 en vas areas menos la presin alveolar del CO2.
q
PAO2 = PIO2 - PACO2 = 149 mm Hg - 40 mm Hg = 109 mm Hg
En resumen, la presin total de los gases dentro de los alvolos al final de la inspiracin contina siendo igual a la presin atmosfrica, es decir :
q
P Alveolar = P Atmosfrica = PO2 + P Vapor de H2O + PCO2 + PN
P Alveolar = 760 mm Hg = 109 mmHg + 47 mmHg + 40 mmHg + 564 mmHg
PERFUSIN PULMONAR
q
Se denomina as al riego sanguneo pulmonar. La circulacin pulmonar se inicia en el VENTRICULO DERECHO, donde nace la Arteria Pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmn. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su vez en ramas ms pequeas para formar finalmente el lecho capilar que rodea a los alvolos, siendo ste en su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho venoso parte la circulacin venosa que termina en las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan en la Aurcula Izquierda. A continuacin veremos la presin en que se encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los distintos compartimentos: SISTEMA VENOSO
Cuando esta sangre se pone en contacto con el alvolo, como en ste las presiones de oxgeno son ms elevadas (PAO2 =109 mmHg) el O2 pasa desde el espacio alveolar al capilar intentando igualar las presiones. Simultneamente ocurre lo contrario con el CO2, siendo la presin mayor en la sangre venosa, tiende a pasar al alveolo para compensar las presiones. Por lo tanto las presiones de la sangre que ya ha pasado por el territorio capilar pulmonar es la siguiente : CAPILAR VENOSO ALVEOLAR
Como quiera que el Aparato Respiratorio no es totalmente "perfecto ", existe territorios en l en que determinado nmero de capilares no se pone en contacto con los alvolos, y esto hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones con las que lleg al pulmn hasta el ventrculo izquierdo, y aqu se mezclar toda la sangre, aquella que ha podido ser bien
oxigenada y aquella otra que por mltiples razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2. Entonces, en la gasometra que realizamos a cualquier arteria sistmica, la PO2 es inferior a la considerada a la salida de la sangre del territorio capilar pulmonar, por ser la media de las presiones de todos los capilares pulmonares, lo que conforma las presiones arteriales sistmicas. Por tanto podemos considerar una gasometra arterial normal a la que cumpla con las siguientes presiones y pH : r PH ............... entre ......... 7,35 y 7,45 r PO 2 .............. entre ......... 85 y 100 mm Hg
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PCO2 ............. entre ......... 35 y 45 mm Hg
RELACIN VENTILACIN-PERFUSIN NORMAL Ya hemos visto la forma en que llega el aire a los pulmones con el fin de que los alvolos estn bien ventilados pero no basta con esto, es necesario que el parnquima pulmonar disfrute de una buena perfusin para lograr una buena oxigenacin de los tejidos. As pues es necesario que los alvolos bien ventilados dispongan de una buena perfusin, y los alvolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilacin. A esto se le denomina relacin ventilacin-perfusin normal. Un ejemplo bastante grfico que nos puede aclarar este concepto: Supongamos, que en un paciente toda la ventilacin se dirige hacia el pulmn derecho, mientras que la sangre solo pasa por el pulmn izquierdo. Aunque la ventilacin y la perfusin fuesen normales, el intercambio gaseoso sera imposible. Este puede ser un ejemplo exagerado, pero en menor grado se da en algunos cuadros pulmonares como pueden ser atelectasias, retencin de secreciones, neumonas, etc. (donde existe una mala ventilacin) y embolias pulmonares ( mala perfusin ), etc. Otro ejemplo ms comn en nuestro medio sera el siguiente: Tenemos un paciente con un problema tal que la ventilacin del hemitorax izquierdo est comprometida (importante zona atelectsica, un tumor, etc. ), cuando le damos un cambio postural y le colocamos en decbito lateral izquierdo detectamos que el paciente se desadacta al ventilador, que disminuye la saturacin de oxgeno, etc. Qu ha pasado?. Un paciente en decbito lateral, la sangre venosa que se dirige a los pulmones a travs de la arteria pulmonar no se distribuye uniformemente, por el contrario el pulmn que se encuentra por debajo de la silueta cardaca va a recibir ms volumen de sangre que el pulmn que se encuentra por encima del corazn (esto se lo debemos simplemente a la gravedad), as pues el pulmn izquierdo del paciente en el ejemplo, va a recibir mayor volumen sanguneo que el pulmn derecho, por el contrario el pulmn derecho (que se encontrar mejor ventilado), va a recibir menor aporte sanguneo, por lo tanto este paciente no gozar de una buena relacin ventilacin/ perfusin. Los trastornos en la relacin ventilacin-perfusin son la causa ms frecuente de las hipoxemias (disminucin de la PO2 en la sangre arterial). DIFUSIN PULMONAR
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Se denomina de tal forma al paso de gases a travs de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentracin de gases a la de menor. En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstculo para el intercambio, los glbulos rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvolo, lo hacen de uno en uno debido a la extrema delgadez del capilar, y antes que haya sobrepasado el primer tercio de este territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunas enfermedades
pulmonares como el SDRA, EAP, etc. esta membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusin son otra causa de hipoxemias.
Tambin sera interesante repasar algunos conceptos como: r EL TRANSPORTE DEL O 2

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CIANOSIS CENTRAL y CIANOSIS PERIFRICA HIPERVENTILACIN / HIPOVENTILACIN
TRANSPORTE DE OXIGENO
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Hasta ahora hemos recordado los caminos que recorre el O2 para llegar desde el aire atmosfrico hasta los capilares pulmonares. Pues bien ya en la sangre, el oxgeno en su mayor parte va unido a la Hemoglobina y una parte mnima va disuelto en el plasma sanguneo. Por esta razn la cantidad de hemoglobina es un factor muy importante a tener en cuenta para saber si el enfermo est recibiendo una cantidad de oxgeno suficiente para su metabolismo tisular. Por este motivo, un paciente puede tener una gasometra normal, pero si presenta una anemia importante (disminuye el nmero de transportadores del O2), la cantidad de O2 que reciben sus tejidos no es suficiente. Otro factor a tener en cuenta es la funcin cardiaca. Si existe una insuficiencia cardiaca, la corriente sangunea se va a tornar lenta, se formarn zonas edematosas y con ello el oxgeno que llegar a los tejidos ser posiblemente insuficiente para el adecuado metabolismo tisular. En resumen, para que el oxgeno llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones indispensables:
1. Normal funcionamiento pulmonar 2. Cantidad normal de hemoglobina en la sangre 3. Normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular
Cualquier alteracin en una de estas condiciones, va a poner en marcha un intento de compensacin por parte de las dems, as una disminucin de la hemoglobina se intentar compensar con un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, etc. Existen otras muchas causas que dificultan un transporte adecuado de oxgeno, pero las
citadas anteriormente son las ms importantes. CIANOSIS CENTRAL Y CIANOSIS PERIFRICA

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Es importante, diferenciar claramente los conceptos de cianosis central y cianosis perifrica, porque diferentes son tambin las importantes decisiones teraputicas, especialmente en los enfermos bajo V.M. Cianosis (del griego Kyanos = Azul) es la coloracin azul de la mucosa y la piel, como consecuencia de un aumento de la hemoglobina reducida (no se encuentra combinada con el O2) por encima del valor absoluto de 5 gr. por 100 ml, o lo que es lo mismo, cuando la cantidad de hemoglobina que transporta oxgeno ha disminuido considerablemente. En el caso de la llamada CIANOSIS CENTRAL, la disminucin del oxgeno que transporta la hemoglobina, se debe a enfermedad pulmonar o anomalas congnitas cardiacas (shunt anatmico, etc.). En el caso de CIANOSIS PERIFRICA, la hemoglobina se satura normalmente en el pulmn, pero la corriente circulatoria en la periferia es muy lenta o escasa, y suele ser secundaria a fenmenos locales como vasocontriccin por fro, oclusin arterial o venosa, disminucin del gasto cardaco, shock, etc. En la CIANOSIS CENTRAL, las extremidades suelen estar calientes y tienen buen pulso. Tanto una como otra se observa mejor en las zonas distales del cuerpo (pies, manos, labios , pabellones auriculares, etc.), su significado es totalmente distinto y su confusin un grave error. En la CIANOSIS PERIFRICA, las extremidades suelen estar fras y el pulso imperceptible o filiforme.
HIPOVENTILACIN e HIPERVENTILACIN
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Estos son conceptos que deben quedar claros. Son conceptos gasomtricos y no clnicos. La hipoventilacin equivale a una ventilacin pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente CO2, lo cual conlleva a una acumulacin del mismo y se traduce en una gasometra arterial donde la PCO2 est por encima de 45 mmHg. Hablamos de hiperventilacin cuando la ventilacin pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2, traducido gasomtricamente en una disminucin de la PCO2 arterial por debajo de 35 mmHg. Por lo tanto solo hablaremos de hiperventilacin hipoventilacin cuando obtengamos los resultados de la PCO2 mediante una gasometra arterial, o la PET CO2 (Presin Espiratoria Total del CO2),que mediante el capngrafo, podemos obtener de forma incruenta en pacientes sometidos a la VM. La taquipnea y la bradipnea son sntomas clnicos que con frecuencia se asocian a la hipoventilacin e hiperventilacin, pero no siempre es as.
Valoracin de enfermera 1. Datos procedentes del paciente: a. Objetivos: i. Signos

ii. Test (Silverman modificado) iii. Analticas (gases arteriales, capilares y/o venosos) iv. Estudios radiolgicos del trax v. Otras pruebas diagnsticas/teraputicas (broncospia) b. Subjetivos: i. Movimientos del trax (simetra y utilizacin de musculatura) ii. Sntomas (dolor) iii. Apreciaciones de caractersticas de fluidos (color, densidad y cantidad) iv. Auscultacin respiratoria 2. Datos procedentes del ventilador: a. Datos remanentes de la programacin del ventilador: i. Modalidad de ventilacin ii. Tipo de ventilacin iii. FiO 2 iv. Presiones programadas v. Volumen minuto programado vi. Hercios (Ventilacin en alta frecuencia tipo jet) vii. Amplitud (Ventilacin en alta frecuencia tipo jet) viii. Tiempos de la inspiracin y espiracin ix. Tubuladuras x. Gases intercalados xi. Humedad y temperatura incorporada xii. Fracciones de [N2O] administradas
b. Datos remanentes de los datos de monitorizacin:
i. Ventilador:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Presin media en la va area (PMA) Presin pico (PIP) Presin al final de la expiracin (PEEP) Volumen minuto Curvas de presin Curvas de volumen Volumen tidal Frecuencia respiratoria Compliance Resistencia
ii. Monitorizacin externa:

1. Presin arterial cruenta: a. Frecuencia b. PAS c. PAD d. PAM e. Morfologa de la curva 2. Presin arterial no cruenta:
PAS PAD PAM Tamao de manguito Lugar donde de realiza la lectura 3. Frecuencia Cardiaca: a. Morfologa de la curva (ritmo) b. Coincidencia con pulsos dstales 4. Frecuencia Respiratoria: a. Morfologa de la curva (ritmo) 5. Pulsioximetra a. [O2]
a. b. c. d. e. b. Coincidencia del pulso con frecuencia cardiaca central
Test de Apgar Para valorar la vitalidad del recin nacido se utiliza habitualmente el test de Apgar, este test nos va decir la vitalidad entre 0-10 puntos que tiene el nio al nacer y el pronstico de complicaciones graves. En la tabla III vamos a ver el tratamiento que le aplicaramos a cada puntuacin de Apgar. SIGNO 0 1 2 Ausente < 100 lpm > 100 lpm Frecuencia Cardiaca Irregular, lento Llanto vigoroso Esfuerzo Respiratorio Ausente Extremidades algo Flcido Movimientos activos Tono Muscular flexionadas Respuesta a Sin respuesta Muecas Llanto Estmulos (Paso de sonda) Cianosis o Acrocianosis, tronco Rosceo Coloracin Palidez rosado Puntuacin de Apgar A. 8, 9 10 = Sin asfixia Tratamiento Sonrosado, activo, con buena respuesta, llanto, frecuencia cardiaca rpida: 1. Aspiracin suave de la va area, incluidas las fosas nasales 2. Secado cuidadoso, incluida la cabeza 3. Mantener la temperatura corporal 4. Realizar un examen breve 5. Calcular la puntacin de Apgar a los 5 minutos 6. Llevar al nio con sus padres
B. 7, 6 5 = Asfixia leve
Ligeramente ciantico, movimientos con tono muscular diminuido, respiracin superficial o peridica, frecuencia cardiaca > 100: 1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A. de forma rpida y sucesiva 2. Estimular la respiracin mediante enrgicas palmadas en las plantas de los pies o frotamiento de la columna o el esternn 3. Administrar oxigeno mediante bolsa de resucitacin y mascarilla adaptada a la cara del nio 4. Si el nio mejora, completar los pasos 4, 5 y 6 de la parte A cuando la puntuacin de Apgar sea de 8 5. Si la frecuencia cardiaca disminuye a 100 o inferior la puntuacin de Apgar es 4 6. Administrar 0,01 mg/kg de naloxone si la madre ha recibido un analgsico narctico durante el trabajo de parto C. 4 3 = Asfixia moderada Cianosis, tono muscular disminuido, esfuerzo respiratorio dbil, frecuencia cardiaca enlentecida (< 100): 1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A y pedir ayuda para poner monitores de frecuencia cardiaca de forma continua, tratar la va area, proporcionar masaje cardiaco, etc. La reanimacin del nio asfixiado de forma moderada o severa exige la presencia de tres personas 2. Intentar estimulacin breve y administrar oxigeno con mascarilla, si no se produce mejora en 1 minuto, pasar al apartado siguiente 3. Ventilar con mascarilla y bolsa utilizando oxigeno al 100 por 100 y presin adecuada para movilizar el trax. Continuar ventilando hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100, el color sea sonrosado, y se inicia respiracin espontnea. Si no se consigue movilizar el trax de forma adecuada mediante la ventilacin con mascarilla y bolsa, se debe de intubar 4. Si la frecuencia cardiaca es < 60, intubar e iniciar masaje cardiaco a una frecuencia de 2 compresiones/segundo utilizando el dedo pulgar sobre el esternn y el segundo y tercer dedo abrazando las espalda D. 2, 1 0 = Sin grave Cianosis marcada, ausencia de tono muscular, ausencia de esfuerzo respiratorio o jadeos peridicos, frecuencia cardiaca lenta o ausente: 1. Intubar directamente, ventilacin con bolsa y O2 al 100 por 100 a 40/60 insuflaciones/minuto con presin suficiente para movilizar la pared superior del trax 2. Realizar masaje cardiaco 3. Si la frecuencia cardiaca no es > 100 despus de 2 minutos de ventilacin adecuada de oxigeno al 100% y masaje cardiaco, introducir un catter en la vena umbilical y administrar drogas, la insercin del catter se facilita cortando el cordn a 1-2 cm. de la pared abdominal. El catter se debe introducir nicamente 2 o 3 cm. para evitar administrar soluciones hipertnicas en una pequea vena heptica. Todos los lquidos deben de ser infundidos a travs
del catter para asegurar su paso a la circulacin central. El tratamiento con frmacos en la sala de partos tiene como objetivos la contractibilidad miocrdica y la frecuencia corrigiendo inicialmente la accin metablica (2 a 4 mEq de CO3HNa/Kg de peso) y proporcionando sustrato de carbohidratos (igual volumen de glucosa al 50%). Esta solucin combinada de CO3HNa-Glucosa puede ser infundida en 3-5 minutos. A continuacin se puede administrar adrenalina (0,5 a 1 ml, al 1:10.000) o atropina (0,1 ml/ kg) para revertir la bradicardia. Finalmente se puede inyectar una infusin lenta de 1 a 2 ml/kg de gluconato clcico para aumentar de forma adicionar el gasto cardiaco. Ninguno de estos frmacos es eficaz al menos que se haya conseguido una adecuada ventilacin con oxigeno. Si la frecuencia cardiaca es > 100 y se ha conseguido una adecuada ventilacin bien sea espontneamente o de forma asistida, el uso de frmacos no es necesario en la sala de partos y el nio se debe de trasladar a la sala de Cuidados Intensivos. All, la medicin de los signos vitales (incluidos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin sangunea y temperatura), la gasometra arterial o capilar (PaO2, PaCO2 y pH) y una radiografa de trax constituyen una base racional para la asistencia del nio. La administracin de CO3HNa, frmacos cardiotnicos o expansores plasmticos no estn exentas de riesgos. Su uso debe de quedar relegado hasta obtener los datos suficientes mediante los estudios anteriores siempre que se haya podido conseguir una ventilacin adecuada y una frecuencia cardiaca > 100 en la sala de partos. Test de Silverman-Anderson El test de Siverman-Anderson, es un test que se utiliza mucho para la valoracin de la dificultad respiratoria en neonatologa, un valor superior a 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5 significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia a la ventilacin. Test 0 1 2 Silverman Anderson Trax inmvil. Disociacin Rtmicos y Movimientos Abdomen en regulares tracoabdominal tracoabdominales movimiento No Leve Intenso y constante Tiraje intercostal No Leve Intensa Retraccin xifodea No Leve Intensa Aleteo nasal No Leve e inconstante Intenso y constante Quejido espiratorio Escala de Word-Downes
Wood-Downes Sibilancias Tiraje Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Ventilacin Cianosis
0 No No < 30 < 120

Simtrica Buena No
1 Final Espiracin Sub/intercostal 31-45 >120

Simetra Regular Si
2 Toda espiracin Subclavicular Aleteo Nasal 46-60
3
Inspiracin y espiracin Supraesternal e intercostal < 60
Muy Disminuida
Trax silente
Modificada por J. Ferrs Crisis leve: 1-3 puntos. Crisis moderada: 4-7 puntos. Crisis grave: 8-14 puntos Trabajo de la respiracin Puede determinarse calculando el gasto total de energa de la respiracin midiendo el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios o por el trabajo mecnico de los mismos, calculado a pertir de las presiones generadas durante la respiracin y los volmenes desplazados por ellas. El clculo puede hacerse mediante planimetra de la curva de presin volumen, o por la aplicacin de las frmulas: F. De Otis, Fenn y Rahn, o la F. modificada de Mcllroy (Wr= P max x VE x 0,6) Distensibilidad o compliance pulmonar La distribucin de la ventilacin depende de la elasticidad (E) de las unidades regionales pulmonares. La E se define como la propiedad de la materia que le permite regresar a su estado original despus de haber sido deformada por un fuerza externa. En trminos clnicos, la fuerza de distensin aplicada al pulmn es el incremento de presin necesario para conseguir un incremento de volumen. E = DP / DV. En la prctica clnica, la eslasticidad , se describe como distensibilidad pulmonar " " compliance (CL) que es la recproca de la elasticidad: CL = D DV /D D P y se define como cambios de volumen producidos por cambios de presin y viene dado por la inclinacin de la curva presin volumen. Por lo tanto, cuanto mayor sea la distensibilidad, mayor ser el volumen entregado por unidad de presin. En un RN normal la CL = 2-6 ml / cm H2O y en un RN con SDR la CL = 0,5 1 ml / cm H20, lo que significa una distensibilidad muy disminuida, por lo que con el mismo gradiente de presin el volumen de gas entregado ser mucho menor. Resistencia (R) Es la capacidad inherente de los pulmones a resistirse al flujo de aire y se expresa como el cambio de presin por unidad de cambio en el flujo. El gas que llega a los pulmones ha de vencer la resistencia que se crea a su paso por las vas areas y la resistencia viscosa del tejido pulmonar R =D D P / D DV, en el RN en condiciones normales oscila entre 20 40 cm.H20 / lit /seg. La resistencia total del aparato respiratorio, engloba la resistencia de la pared torcica, la resistencia de la va area (Raw) y la del tejido pulmonar (RT), aproximadamente un 80% de la resistencia pulmonar total corresponde a la Raw. En los nios con SDR la resistencia de las vas areas no est aumentada. En los RN que reciben ventilacin mecnica, la resistencia puede aumentar: con flujos ventilatorios elevados, por aumento de la longitud del tubo endotraqueal o por
disminucin del dimetro del tubo. Constante de tiempo Tanto la compliance pulmonar como la resistencia de las vas areas, van a ser determinantes de lo que se denomina la constante de tiempo. Una inspiracin no ser completa, hasta que la presin a nivel alveolar se haya igualado con la presin en la boca o nariz, y al revs en la espiracin. Se define la constante de tiempo respiratoria como el tiempo necesario para que la presin alveolar alcance el 63% del total del incremento de presin de las vas respiratorias. Su frmula es: Constante de tiempo (seg) (K)= CL x R. El total de la inspiracin o espiracin, no se completa hasta que se han alcanzado 3-5 constantes de tiempo, esto es muy importante para utilizar Ti Te adecuados en la ventilacin mecnica del RN. En un RN normal, la R = 30 cm H20/ L /seg y la CL= 0.004L/cmmH20, la constante de tiempo ser de 0,12 seg, por lo tanto se necesitarn unos Ti y Te entre 3 5K o sea 0,4 0,6 seg. En el prematuro con SDR, la CL est muy disminuida y la R no se altera, por lo que la constante de tiempo est disminuida, lo cual permitir en ventilacin mecnica utilizar frecuencias respiratorias ms elevadas por acortamiento de los Ti y Te, dentro de ciertos lmites. Pensamiento crtico
1. Recoger todos aquellos datos que nos puedan orientar a la valoracin de la ventilacin, de tal
forma que nos permita hacer un diagnstico real de enfermera: a. Test de Apgar y Silverman para neonatos b. Movimientos de musculatura respiratoria c. Constantes vitales d. Disnea e. Cianosis 2. Los medios para hacer esta valoracin son: 1. Examen fsico 2. Examen de parmetros ventilatorios 3. Historia clnica 3. Reconocer la gravedad de estos signos o sntomas que nos inducen a pensar que la ventilacin lo se est realizando correctamente, identificar la causa y poner remedio lo antes posible 4. Aplicar los diagnsticos enfermeros (NANDA) que pueden ir desde: r Reales: s 30: Deterioro del intercambio gaseoso s 85: Deterioro de la movilidad fsica s 91: Deterioro de la movilidad en la cama s 33: Deterioro de la respiracin espontnea s 32: Patrn respiratorio ineficaz s 34: Respuesta disfuncional al destete del ventilador s 24: Perfusin tisular inefectiva (cardiopulmonar) s 31: Limpieza inefectiva de las vas areas
Esquema de algorizacin de Diagnsticos de Enfermera NANDA en pacientes con disfuncin respiratoria

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Potenciales: r 51: Deterioro de la comunicacin verbal r 157: Disposicin para mejorar la comunicacin r 118: Trastorno de la imagen corporal r 58: Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padre y el lactante/nio r 64: Conflicto del rol parental r 141: Sndrome postraumtico r 145: Riesgo de sndrome postraumtico r 148: Temor r 156: Ansiedad r 147: Ansiedad ante la muerte r 70: Deterioro de la adaptacin r 73: Afrontamiento familiar incapacitante r 74: Afrontamiento familiar comprometido r 75: Disposicin para mejorar al afrontamiento familiar r 116: Conducta desorganizada del lactante r 115: Riesgo de conducta desorganizada del lactante r 117: Disposicin para mejorar la conducta del lactante r 4: Riesgo de infeccin r 45: Deterioro de la mucosa oral r 35: Riesgo de lesin r 38: Riesgo de traumatismo r 46: Deterioro de la integridad cutnea r 47: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r 39: Riesgo de aspiracin r 42: Riesgo de repuesta alrgica al ltex r 5: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r 8: Termorregulacin inefectiva r 6: Hipotermia r 7: Hipertermia r 132: Dolor agudo
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133: Dolor crnico 134: Nauseas
Sugerencias
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Los profesionales de enfermera en la reas peditricas deben de conocer los medios por los cuales se puede hacer una valoracin correcta de la funcin de ventilacin, y para ello deben de estar familiarizados con instrumentos como el fonendoscopio y los datos que nos proporcionan las maquinas que de alguna forma asisten a la ventilacin Los ventiladores mecnicos son instrumentos que la enfermera debe de conocer con exactitud, al menos su funcionamiento bsico, y que problemas puede ocasionar el tratamiento con este tipo de terapia Pensar cuando valoris en que cosas son dependientes y cuales no de la enfermera
Bibliografa
1. Guyton. Tratado de Fisiologa Mdica. ISBN: 84-7615-263-9 2. Jess Lpez-Herce Cid. Manual de Ventilacin Mecnica en Pediatra. ISBN: 84-931672-8-2 3. Gupta SK, Wagener JS, Erenberg A. Pulmonary mecanics in healthy term neonates. Variability
in measurements obtained with a computerized system. J Pediatrics. 1990;117:603 606. 4. Pedraz C,Benito M F, Estudio de la funcin pulmonar en el recin nacido. Tpicos en Neonatologa. 1999. 197-225. 5. Thomas Hansen and Anthony corbet. Pulmonary Physiology of the Newborn.Averys Diseases of the Newborn.Seventh Edition.1998.Chapter 50.562-575
6. Garca-Marcos lvarez L, Garde Garde JM, Escribano Montaner A, Malmierca Snchez F.
Asma en Pediatra. Edipharma 2002:101-182. 7. Vinod K Bhutani, Emidio M.Sivvieri, and Soraya Abbasi. Evaluation of Pulmonary Function in the Neonate. Fetal and Neonatal Physiology. Polin and Fox.Second edition. Vol 1: Chapter 105:1143-1161
8. PHANEUF, M. Cuidados de enfermera. El proceso de atencin de enfermera. Ed. Interamericana Mc Graw. Hill. Espaa. 1993
Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 68 [Atrs] [Arriba] [Siguiente] ISSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Intubacin endotraqueal
Capitulo 69: Intubacin endotraqueal

Autores:
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Roco Rivas Martn r Correo: rociorivasm@yahoo.es r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Clnico Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa Ana Isabel del Burgo Sala r Correo: adelburgosala@yahoo.es r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Clnico Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Resumen: La intubacin es una tcnica que consiste en introducir un tubo a travs de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la traquea, con el fin de mantener la va area abierta y poder asistirle en el proceso de ventilacin. Se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria de diversa etiologa, obstruccin de la va area o depresin respiratoria. Los pacientes peditricos, dado que estn en etapa de crecimiento y cambio anatomo-fisiolgico, tienen una serie de caractersticas especiales que hacen necesaria una valoracin especfica de cada nio antes de proceder a la intubacin. Dependiendo de sus caractersticas variarn los materiales a elegir y el modo en que va a realizarse el procedimiento. Los nios intubados precisan una serie de cuidados durante y despus de la intubacin con el fin de lograr una adecuada ventilacin, evitar extubaciones accidentales y lesiones en la va area. 1.- DEFINICIN La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin:
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nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida.
El objetivo de este procedimiento es mantener la va area permeable, estableciendo una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios. 2.1.- DIFERENCIAS ANATMICAS DEL PACIENTE PEDITRICO Hay una serie de caractersticas que diferencian a los pacientes peditricos de los adultos. Los nios no son adultos en miniatura, ya que su morfologa anatmica y su fisiologa estn en proceso de cambio. Hasta los dos aos de edad, se producir un descenso rpido de las estructuras de la va area superior, que
debemos tener en cuenta. Despus sufrir pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta. Los recin nacidos y lactantes tienen la cabeza ms grande, su cuello es ms corto y la lengua es ms grande en proporcin con una boca pequea. La cara es ms ancha y aplanada (lo cual dificultar el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son ms estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstruccin. La epiglotis es ms alta, ms anterior y flexible, ms grande y tiene forma de U; se proyecta hacia atrs con un ngulo de 45, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis. La laringe es ms estrecha, ms corta, alta y anterior. En cuanto a la traquea, es ms corta, los cartlagos son fcilmente depresibles, y encontramos la estrechez mxima a nivel del cartlago cricoides en nios menores de 8 aos. Esto cambiar con la pubertad, donde encontraremos la zona ms estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el nio las cuerdas vocales son ms sensibles, y responden inmediatamente a los estmulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Adems, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto segn la edad, lo cual nos har ms difcil la ventilacin con bolsa autoinflable. En cuanto a los recin nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones tambin. Los msculos respiratorios son ms dbiles, los cartlagos ms blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es ms fina y casi transparente, con lo cual es ms fcil lesionarla. 2.2.-INDICACIONES Podemos resumirlas en:
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Obstruccin de la va area superior (cuerpo extrao, aspiracin de meconio, traumatismos, secreciones...) Ausencia de reflejos protectores de la va area (depresin respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoenceflico...) Necesidad de aplicar ventilacin mecnica con presin positiva (prematuridad entre 25-28 semanas, por dficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologas como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)
Elegiremos la va oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:

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Orotraqueal: intubacin de emergencia r obstruccin de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, plipos...) r obstruccin de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...) r sospecha de fractura de base de crneo r ditesis hemorrgica moderada-severa Nasotraqueal: r traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandbula r rotura de lengua r quemaduras graves de la cavidad bucal
La intubacin endotraqueal, sea cual sea la va de acceso, es el mtodo ms eficaz para mantener abierta la va area, y adems, asegura una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno al paciente, disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin pulmonar, permite administrar algunos frmacos durante la reanimacin cardiopulmonar (mientras se consigue una va venosa), facilita la aspiracin de secreciones y si fuera necesario, aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Adems, durante la reanimacin cardiopulmonar, facilita la sincronizacin entre masaje cardiaco y ventilacin. 2.- PROCEDIMIENTO Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubacin de forma programada, de modo que
tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir as el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas como mnimo. 2.1.-MATERIAL En el lugar en que se vaya a realizar la intubacin (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de:
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fuente de oxgeno con caudalmetro mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamao adecuado (AmbR). (ver punto 3.1.1.) goma conectora de la fuente de oxgeno y el baln autohinchable cnula orofaringea (GuedelR) del tamao adecuado (ver 3.1.2) aparato de aspiracin o vaco con manmetro de presin sondas de aspiracin del tamao adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3)) goma de conexin entre las sondas de aspiracin y el sistema de vaco guantes estriles y no estriles mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) palas de laringoscopio del tamao adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4)) lubricante (tipo SilkosprayR) tubo endotraqueal con o sin baln del tamao adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5) dos tubos endotraqueales ms: uno de un nmero mayor y otro menor al anterior fiador, estilete o gua: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubacin cuando sta se prevee difcil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extraccin. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. pinzas de Magill, que servirn para guiar el tubo en la intubacin nasotraqueal esparadrapo, venda o sistema fijador parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR...) medicacin de intubacin : si es posible, se tendr cargada y preparada previamente. Si no es as, debera estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible.
2.1.1.-Eleccin y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del nio y la aparicin de secreciones, y de reborde acolchado.
El tamao de la mascarilla (cuadro 1) debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del nio, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano. Si se elige una mascarilla de tamao mayor o menor no lograremos una adecuada ventilacin y podemos causar adems un traumatismo facial. Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recin nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, nios y adolescentes). Las bolsas autohinchables van conectadas a la goma que sale del caudalmetro de oxgeno, que debe estar abierto al mximo. El tamao tambin es importante, ya que el volumen de aire que envan al nio debe ser adecuado a su capacidad pulmonar (Cuadro 1). Un volumen excesivo prodra causar barotrauma, y un volumen pequeo no conseguira una oxigenacin adecuada. EDAD Mascarilla Facial R.N. y Prematuro < 6 meses Redonda Redonda Modelo Modelo prematuro Recien nacido 500 ml 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos Triangular o Triangular redonda Modelo Modelo nios lactante 5-8 aos >8aos Triangular Modelo adulto pequeo
Imagen 1: Posicin mascarilla facial
Bolsa Autoinflable 250 ml
2.1.2.-Eleccin de la cnula orofaringea La cnula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo as que obstruya la va area. La cnula adecuada ser aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la enca en lactantes) hasta el ngulo mandibular.(ver Tabla 2). Un tamao inapropiado puede no lograr su objetivo o incluso, desplazar la lengua hacia atrs. Se recomienda su uso cuando el paciente est inconsciente, para facilitar la ventilacin con mascarilla. No debe usarse en nios conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso. En nios mayores se introduce igual que en adultos, con la concavidad hacia arriba, hasta tocar el paladar blando, y seguidamente se rota 180 y se desliza tras la lengua. En nios pequeos y lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, hacindola coincidir con el paladar, y deslizndola hasta el final de la lengua.
Tabla 1: Tamao de bolsa y mascarilla autoinflables (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)
1600-2000 ml
R.N. y EDAD Prematuro < 6 meses 6-12 meses 1-2 aos Cnula 0 1 2 Orofaringea 00
2-5 aos 3
5-8 aos 4
>8aos 4-5
3.1.3.-Eleccin de las sondas de aspiracin Antes de proceder a introducir el tubo endotraqueal, es preciso aspirar secreciones de nariz, boca, faringe y traquea. Utilizaremos una sonda de longitud y calibre adecuados, con el fin de disminuir el riesgo de lesin de la mucosa, y llegar a la zona que pretendemos aspirar. La presin de succin no debe ser superior a los 80-120 mmHg en nios pequeos, para lo cual necesitamos un manmetro que la regule. EDAD Sonda de aspiracin traqueal R.N. y Prematuro < 6 meses 6-12 meses 1-2 aos 6 6-8 8-10 2-5 aos 10-12 5-8 aos 12-14 >8aos
Tabla 2: Tamao de la cnula farngea (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)
2.1.4.-Eleccin de la Pala de Laringoscopio Las palas peditricas pueden ser rectas o curvas y de diferente medida (Tabla 4 e Imagen 2). Las palas rectas se utilizan en lactantes pequeos y prematuros, ya que por sus caractersticas anatmicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis. Con la pala curva es ms difcil deprimirla, y lo que suele ocurrir es que se sobrepasa. Las palas curvas se utilizan en nios, adolescentes y adultos, y con el extremo de la pala se alcanza la vallcula.
Tabla 3: Tamao de las sondas de aspiracin (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)
Imagen 2: Juego de palas de laringoscopio
EDAD Laringoscopio
R.N. y Prematuro < 6 meses 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos Pala recta Pala recta o curva Pala curva N 0 N 1 N 1-2 N 2
5-8 aos N 2-3
>8aos
2.1.5.-Eleccin del Tubo Endotraqueal El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergnico y flexible, preferiblemente transparente para poder ver a su travs la existencia de secreciones o sangre. Es adems recomendable que tenga marcas numricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la traquea y valorar as posteriormente si ste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el mercado: Portex, hecho de material no irritante,
Tabla 4: Tamao de las palas de laringoscopio (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)
flexible, con grabado de escala centimtrica para facilitar la colocacin y Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimtrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis. Tambin tenemos tubos balonados y no balonados (Imgenes 3 y 4). El baln o neumotaponamiento no es aconsejable en nios, ya que dado que la zona ms estrecha de la traquea infantil se sita en el cartlago cricoides, el uso de un tubo balonado podra lesionarlo. En general, los tubos menores del n 4,5 no disponen de baln. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable emplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzan poca presin sobre la mucosa, para reducir as el riesgo de lesin.
El tamao del tubo viene indicado por el dimetro interno de la luz. Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias frmulas para decidir el nmero adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo dimetro interno sea igual al del dedo meique del nio, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias. La estimacin ms recomendada es la siguiente, con algunas variaciones (Tabla 5):
q q q q
Imagen 3: Tubo endotraqueal sin baln
Imagen 4: Tubo endotraqueal
prematuros y de bajo peso segn tabla de pesos: 2,5-3,5 en nios recin nacidos a trmino y lactantes de menos de 6 meses: 3,5 lactantes entre 6 meses y 1 ao: 4 nios mayores de 1 aos: 4 + (edad en aos / 4)
El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de modo que podamos ventilar ambos bronquios. Para saber cuntos centmetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes frmulas:
q q
Lactantes: Centmetros(cms) a introducir = n tubo x 3 >2 aos: Centmetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2) EDAD Y/O PESO <1kg 1-2 kg 2-3 kg >3kg R.N y < 6 meses 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos N Tubo Endotraqueal 2-2,5 3 3,5 3,5-4 4 4-4,5 Cms a introducir por boca 6,5-7 7-8 8-9 9-10 10-12 12 N tubo x 13-14 3 14-16
2.2.-MEDICACIN DE INTUBACIN Antes de iniciar la intubacin, habr que comprobar la existencia de una catter venoso permeable, y de no ser as, habr que canalizar una va venosa por la que infundiremos los frmacos. Se recomienda la preparacin al menos de dos dosis de cada frmaco por si la intubacin no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta. Los frmacos utilizados en la intubacin se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administracin, estos seran:
q q q
Tabla 5: Eleccin del tubo endotraqueal y longitud a introducir(recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)
5-8 aos > 8 aos
4 +(edad / 4) (aos)
16-18 18-22
1 Atropina 2 Anestesia-sedacin-analgesia 3 Relajacin
1) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante. 2) ANESTESIA-SEDACIN-ANALGESIA: se utilizan los frmacos anestsicos y sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos:
q q q
Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansioltico e hipntico) Barbitricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipntico) Anestsicos como la ketamina (con distinto efecto analgsico, sedante o hipntico segn la dosis)
La eleccin depender del estado del paciente (Tabla 6): SITUACIN DEL NIO Normotensin Normovolemia Hipotensin Hipovolemia Fallo cardiaco Status asmtico Status epilptico Hipertensin intracraneal SEDANTE DE ELECCIN Tiopental Midazolam Diazepam Etomidato Ketamina Ketamina Propofol Tiopental Propofol Lidocana + Tiopental o Etomidato
Tabla 6: anestsicos-sedantes de eleccin segn patologa
Los analgsicos que se utilizan con ms frecuencia son la ketamina y el fentanilo:

q
Ketamina: se emplea en tcnicas de induccin rpida y cuando hay hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo Fentanilo: usado en situacin de normotensin, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensin pulmonar
3) RELAJANTE MUSCULAR: su funcin es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilacin mecnica o manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al nio previamente, ya que de otro modo, el nio estar despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus msculos. Hay dos grupos de relajantes musculares:
q q
Despolarizantes: succinilcolina No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio
Encontraremos una serie de situaciones en las que estar contraindicado el uso de unos u otros (ver Tabla 7). RELAJANTES MUSCULARES Succinilcolina CONTRAINDICACIONES Hiperpotasemia Politraumatismo Quemaduras Hipertensin intracraneal Lesin globo ocular Denervacin anatmica o funcional (lesin medular, atrofia espinal...) Dficit de colinesterasa Va area difcil Imposibilidad de ventilar con mascarilla (contraindicaciones relativas)
Vecuronio Rocuronio Atracurio
Tabla 7: contraindicaciones de uso de relajantes musculares
FRMACO ATROPINA
INDICACIONES DOSIS (mg/kg) Si no hay 0,01-0,02 contraindicacin (minima0,1 y mxima ) Hipovolemia Hipotensin Fallo cardiaco Broncoespasmo Hipertensin pulmonar Status epilptico Inestabilidad hemodinmica Induccin rpida Status epilptico Hipertensin intracraneal 0,1-0,3 2-3
TIEMPO DURACIN INICIO (min) (min) 0,5 30-90
EFECTOS SECUNDARIOS Taquicardia Midriasis Visin borrosa Sequedad boca Hipotensin a dosis altas Nauseas / vmitos Apnea Hipotensin Bradicardia Supresin adrenal Mioclonias Hipotensin Disminucin gasto cardiaco
MIDAZOLAM PROPOFOL
<2 0,5
20-30 5-10
ETOMIDATO TIOPENTAL
0,3 3-5
<0,1 0,5
5 5-10
KETAMINA
Induccin rpida Hipotensin Broncoespasmo Fallo cardiaco Hipertensin pulmonar
1-2
0,5
5-10
FENTANILO
1-5 mcg/kg 5-25mcg/kg 1 1-2
3-5
30-60
Hipertensin Bradicardia Alucinaciones Aumento secreciones Bradicardia Hipotensin Trax rgido Vmitos Hipotensin Arritmias Convulsiones Hiperpotasemia Hipernatremia maligna Fasciculaciones Taquicardia Liberacin de histamina Liberacin histamina No-liberacin histamina
LIDOCAINA
Hipertensin intracraneal
3-5 0,5
30-60 4-6
SUCCINILCOLINA Induccin rpida Va area difcil ROCURONIO VECURONIO ATRACURIO Induccin rpida Induccin clsica Insuficiencia renal Insuficiencia heptica
1 0,1-0,3 0,1
<1 1-2 2
30-40 30-60 30
2.3.-TCNICA Antes de iniciar la intubacin, es preciso vigilar el correcto montaje y funcionamiento de la fuente de oxgeno y del aspirador de secreciones. Es fundamental realizar la tcnica con las mayores condiciones de asepsia. Tras lavarnos las manos, la persona que introducir el tubo se colocar guantes estriles.
q
Tabla 8: Frmacos utilizados en la intubacin (recogido del Manual de cuidados intensivos peditricos. Lpez-Herce, J et al. 2 edicin)
q q
La intubacin debe ser realizada entre dos personas al menos: la 1 se encargar de abrir la va area e introducir el tubo y la 2 facilitar el material y vigilar las constantes vitales del nio. Aspirar secreciones del nio a travs de nariz y boca. Si es portador de sonda nasogstrica, es recomendable aspirar el contenido gstrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar regurgitaciones o distensin abdominal. Si la situacin lo permite y el paciente no tiene sonda nasogstrica, podemos colocrsela. Situar al paciente en una superficie rgida. Si es una cama, acercaremos la cabeza hasta el borde superior o cabecero, lugar en el que se colocar la 1 persona. Alinear el cuerpo del nio, verificar el eje orofaringe-laringe. Monitorizaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensin arterial, saturacin de oxgeno y capnografa si es posible. La 2 persona se encargar de vigilar las constantes. Colocar la cabeza en posicin adecuada, que variar segn la edad: r recin nacidos y lactantes <2 aos : posicin neutra o de olfateo. La hiperextensin de la cabeza desplazara la laringe hacia delante, debido a sus caractersticas anatmicas, y sera ms difcil intubarle, y adems se ocluira la va area. Para facilitar que mantenga la posicin neutra, podemos colocar un rollito de toalla bajo el cuello, ya que debido a que tienen un occipucio muy prominente, tender a flexionarse.
q q
q q
q q q q q q
q q
>2 aos - <8 aos: ligera hiperextensin r >8 aos: hiperextensin como en los adultos Hiperoxigenar al paciente con mascarilla y bolsa autoinflable conectadas a oxigeno al 100% La 2 persona inyectar la medicacin de intubacin, en el orden anteriormente citado: atropina, sedante y relajante muscular. La 1 persona abrir la boca del nio con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha La 2 persona facilitar el laringoscopio (previamente montado y tras haber comprobado su correcto funcionamiento) , ofreciendo el mango a la 1 persona, que lo sujetar con la mano izquierda. Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la avanzamos hacia la lnea media, desplazando as la lengua hacia la izquierda. Progresar la pala hasta ver los puntos anatmicos de referencia, que son (Imagen 5): epiglotis: el punto ms alto, por encima del cual encontramos la fosa gloso epigltica o vallcula glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado esfago: en el plano posterior Progresar la pala curva hasta la vallcula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no hacer palanca contra los dientes o la enca superior. Si no se visualiza bien la glotis, la 2 persona o la 1 con el dedo meique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en deprimir la traquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello. Si es preciso, la 2 persona aspirar secreciones que dificulten la correcta visualizacin La 2 persona lubricar, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogindolo con cuidado por el extremo proximal, el que quedar fuera del paciente, se lo ofrece a la 1 persona. Llegado a este punto, habr dos variantes de introduccin del tubo: orotraqueal o nasotraqueal. El resto del procedimiento es el mismo para las dos.
r
Imagen 5: Anatoma de la laringe. Seccin trasversal con visualizacin de la cuerdas vocales. El aire debe de circular obligatoriamente entre el espacio que queda entre las cuerdas vocales que se denomina glotis. La tensin que forman las cuerdas vocales forma el sonido y por consiguiente interviene en la formacin de la voz
q
INTUBACIN OROTRAQUEAL: r La 1 persona, con la mano derecha, introducir la punta del tubo por la comisura labial derecha, apoyndose en la hoja del laringo, para no ocluir la visualizacin, y lo har progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir segn
las reglas ya vistas. INTUBACIN NASOTRAQUEAL: r La 1 persona introducir a travs de una fosa nasal el tubo, progresndolo hasta que aparezca a travs de la boca. r La 2 persona entregar la pinza de Magill, ofrecindola por el mango. r La 1 persona sujetar el tubo con la pinza y lo har progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir segn las reglas ya vistas. r Si se utiliz fiador, la 1 persona lo extraer con cuidado, y despus retirar con precaucin el laringoscopio. r Conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones al nio. r Comprobar que la posicin del tubo es la correcta. Para ello observaremos que los movimientos sean simtricos en ambos hemitorax, que la auscultacin es simtrica y adecuada en ambos pulmones y que la pulsioximetra y capnografa son correctas. r Si no se logra la intubacin en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa. r Si elegimos un tubo balonado, con una jeringa inflaremos el neumotaponamiento con el volumen de aire correspondiente. r Fijaremos el tubo segn el protocolo de cada hospital. Dos formas de sujetarlo son: r con esparadrapo: se utiliza tanto en la intubacin orotraqueal como en la nasotraqueal, fijando el tubo a una comisura labial o nasal. Para disminuir el riesgo de aparicin del lceras por presin, aplicaremos antes e pegar el esparadrapo parches protectores (tipo ConfeelR), en el punto de apoyo del tubo. r con cinta o venda: se utiliza en la intubacin orotraqueal, y no es recomendable en recin nacidos o lactantes. Se fija el tubo anudndole una venda, y deslizando el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo. Existen en el mercado sistemas de cinta con velcro que facilitan un tipo de fijacin similar. r Cortar el tubo sobrante por encima del labio si es muy largo (>4cms sobre el labio), para reducir el espacio muerto y el riesgo de acodamiento. r La correcta colocacin del tubo se confirma con una radiografa de trax. r Anotaremos en la grfica del nio la fecha, nmero de tubo, centmetros introducidos y posicin.
2.4.- MASCARILLA LARNGEA En ocasiones, no se logra intubar al nio, bien por falta de experiencia o por situaciones que dificultan la intubacin o la ventilacin (sndrome de Down, quemaduras...). En estos casos se recomienda el uso de la Mascarilla Larngea. La mascarilla larngea est formada por un tubo de material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que, una vez colocada, se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma (Imagen 6). Nos permite comunicar la va area con el exterior para ventilar al paciente de una forma bastante exitosa, poco traumtica y segura. Es considerado un mtodo fcil de aprender y rpido de colocar, con un porcentaje de xito en su colocacin del 94-99%.
Como inconveniente encontramos que no asla por completo la va area, existiendo por tanto mayor riesgo de aspiracin si se produjera vmito. Adems, con este mtodo, es difcil ventilar al paciente si ste requiere presiones elevadas. 2.4.1.- Indicaciones
q q q q
Imagen 6: Mascarilla laringea
Fracaso en la intubacin Traumatismo cervical o facial Quemaduras en la cara Malformaciones anatmicas
2.4.2.- Contraindicaciones
q q q q
Inflamaciones agudas de la va area (epiglotitis, laringitis...) Estmago lleno (por aumento del riesgo de aspiracin) Tumores de faringe o supraglticos Asma
2.4.3.- Eleccin del tamao Hay distintos tamaos en funcin del peso y edad del paciente (Tabla 9). Adems, dependiendo del tamao de la mascarilla, tendr mayor o menor capacidad de aire en el manguito, y esto es importante conocerlo previamente, para saber que volumen de aire tenemos que emplear PESO (Kg) <5 5-10 10-20 20-30 30-70 (adolescentes) 70-90 (adultos) >90 TAMAO MASCARILLA LARNGEA 1 1,5 2 2,5 3 4 5 VOLUMEN MXIMO DE HINCHADO (ml) 4 7 10 15 20 30 40
Tabla 9: Tamao de mascarilla larngea segn peso
3.4.4.- Procedimiento
q q q q q q
q q q
q q
Con una jeringa, inflar el manguito de la mascarilla larngea, comprobar que funciona y no tiene fugas. Desinflar por completo: apoyar la mascarilla sobre una superficie dura y plana y presionar hasta que salga todo el aire. Ventilar al nio con mascarilla y bolsa autoinflabe con oxgeno al 100% Colocar al nio en posicin de olfateo y abrirle mucho la boca. Lubricar la parte posterior del manguito de la mascarilla larngea. Colocar el dedo ndice en la unin del tubo con la mascarilla. Introducir la mascarilla en la boca, deslizando la punta sobre el paladar duro. Con el dedo ndice la progresaremos hasta el paladar blando, hasta la parte posterior de la faringe (Imagen 6). Progresar hasta notar un tope o resistencia (es el esfnter esofgico superior). Empujar con la palma de la mano el tubo conector externo. Inflar el manguito (tiende a salir hacia el exterior un poco) y comprobar que la lnea media del tubo coincide con la zona media del paladar. Conectar a la bolsa autohinchable y ventilar al nio. Fijar la mascarilla larngea con esparadrapo o venda.
3.5.-COMPLICACIONES
q
Imagen 7: Colocacin de la mascarilla laringea
Hipoxia durante el mtodo: puede estar causada por un empleo excesivo de tiempo al realizar la intubacin (no debe durar ms de 30 segundos, y si no se logra, habr que ventilar de nuevo al paciente antes de intentarlo otra vez) o bien, la causa puede ser una mala colocacin del tubo. Intubacin bronquial: el tubo se introduce en exceso, de modo que se desva hacia uno de los dos bronquios, generalmente el derecho, y por lo tanto, slo ventilaremos un pulmn. Bradicardia: puede ser causada por la hipoxia o por estimulacin con la sonda de aspiracin, el laringoscopio o el tubo endotraqueal del nervio neumogstrico. Para disminuir el riesgo es recomendable la administracin previa de atropina. Laceraciones o ulceraciones de la mucosa bucal o larngea, al introducir la pala del laringoscopio principalmente, llegando incluso a producirse surcos o perforaciones palatinas. Extremar el cuidado al realizar la laringoscopia. Rotura dental o lesin de la enca en lactantes pequeos, como consecuencia del apoyo de la pala del laringoscopio. No se debe apoyar la pala sobre la enca superior del nio, error relativamente frecuente cuando se trata de visualizar una va respiratoria difcil. Rotura de laringe, faringe, esfago o traquea, por una introduccin forzada y traumtica del tubo endotraqueal. Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesin de alguna de las estructuras respiratorias y/o digestivas. Broncoespasmo o Laringoespasmo, como resultado de la estimulacin de la mucosa respiratoria.
Para minimizar el riesgo, se utilizan los relajantes musculares (siempre con una sedacin previa del paciente) Dolor, por una incorrecta analgesia y sedacin. Calcular las dosis adecuadas de frmacos e inyectarlas antes de realizar el procedimiento. Neumotrax y/o Neumomediastino: fuga area como consecuencia de rotura de las estructuras respiratorias. Obstruccin o acodamiento del tubo, producido por secreciones, sangre o mala colocacin. Vigilar siempre la permeabilidad del mismo y su correcta posicin. Infeccin: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la tcnica para reducir este riesgo.
3.- BIBLIOGRAFA
q
q q q
Lpez Herce, J.; Calvo, C.;Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados Intensivos Peditiricos. 2 edicin.. Ed. Publimed. 2004. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Lpez-Herce,J. (Coord.) Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 3 edicin.Ed.Publimed. Cloherty,J.P.; Stark, A.R. Manual de cuidados neonatales. 3 edicin.Ed. Masson. Crespo,C. Cuidados de Enfermera en Neonatologa. Ed. Sntesis. Manual y protocolos de cuidados de enfermera en UCI peditrica y neonatal. HGU Gregorio Maraon. Deacon, J.; ONeill, P. Cuidados intensivos de enfermera en neonatos. 2 edicin. Ed.McGraw-Hill Interamericana.2001. Mxico. Muoz Hoyos,A.; Ruiz Cosano, C.; Martn Gonzlez, M.;Gallego Hoyos,M.A. Urgencias en Pediatra III. Serie Monogrfica de Formacin Continuada en Pediatra. Vol.12. Ed. Formacin Alcal. Jaen. 2001 Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 69 [Atrs] [Arriba] [Siguiente]
ISSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Extubacin
Capitulo 70: Extubacin

Autores:
q
Isabel Mara Llanos Ortega r Correo: isa@aibarra.org r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa
Resumen: Si hay una tcnica que se asocia habitualmente a las Unidades de Cuidados Intensivos, especialmente cuando hablamos de Fallo Respiratorio Agudo, es desde luego la Ventilacin Mecnica. En la mayora de los pacientes de estas Unidades sometidos a ventilacin mecnica, la discontinuidad de la misma podr llevarse a cabo de un modo inmediato, sin necesidad de adoptar ninguna estrategia especial. La desconexin del ventilador y la extubacin se siguen casi sin pausa. Sin embargo, un porcentaje no despreciable de pacientes necesitarn alguna tcnica de desconexin. El realizar una planificacin individualizada, es una necesidad para intubar al paciente peditrico. En cambio no existen algoritmos o secuencias ordenadas de procedimientos diseados para la extubacin, a pesar de que una gran cantidad de pacientes sufren morbilidad asociada directamente a ste procedimiento. As, la evaluacin de los riesgos potenciales de esta tcnica nos permitir anticiparnos a las complicaciones y evitarlas. En pediatra la reintubacin, aunque infrecuente, es un desafo considerable. Los cambios anatmicos asociados al efecto residual de frmacos depresores del SNC, con un paciente semi despierto, pueden convertir una intubacin previamente fcil en una catstrofe. Una va area difcil bien manejada durante una sedacin controlada, es completamente diferente a una reintubacin en un paciente agitado, hipxico, bradicrdico e hipotenso. El objetivo de este captulo es realizar un estudio monogrfico sobre el procedimiento de destete o retirada de la ventilacin artificial en pediatra. Se realiza un repaso previo de las caractersticas anatomo- fisiolgicas de la va area peditrica y de los propsitos de la ventilacin artificial. Se exponen las condiciones exigibles para la extubacin y las complicaciones derivadas de este proceso. Para concluir, se describe el procedimiento y los Cuidados de Enfermera segn taxonoma NANDA-NIC-NOC. I. INTRODUCCIN Desde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de garantizar una correcta ventilacin pulmonar y oxigenacin para mantener la vida. Mucho antes de la primera anestesia por Morton en 1846, la intubacin traqueal se realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes con paro cardio-respiratoria. La primera intubacin oral de la trquea humana fue descrita por el mdico rabe Avicena (980-1037). Describa que una cnula de oro, plata u otro material se avanza hacia abajo en la garganta para mantener la inspiracin. La ventilacin es esencial para la vida, y su cuanta viene determinada por las necesidades metablicas del organismo. El nivel de ventilacin depende del consumo de oxgeno y de la
Extubacin
Extubacin
eliminacin de anhdrido carbnico, y en los sujetos normales puede presentar una extraordinaria amplitud de valores, segn sean los requerimientos energticos. As pues, el fuelle torcico puede movilizar desde menos de 10 litros por minuto de aire durante el reposo hasta ms de 200 litros durante el ejercicio mximo en algunos atletas de lite. Para que esto sea posible, es preciso que de los centros respiratorios se emita una orden adecuada, que los msculos del trax sean capaces de responder, que los pulmones tengan un volumen y una distensibilidad suficientes, que la permeabilidad de las vas areas permita una correcta entrada y salida del aire, y que la superficie de intercambio tenga las condiciones necesarias, tanto en su cara alveolar como en la vascular. Cuando estos mecanismos fallan, se recurre a los procedimientos de respiracin artificial. Los objetivos bsicos de la ventilacin artificial son, corregir las alteraciones gasomtricas que pueden suponer una amenaza vital o que pueden derivar en lesiones orgnicas graves e irreversibles (caso de una encefalopata anxica) y reducir el trabajo respiratorio del enfermo aportando una autntica asistencia respiratoria. Un apoyo ventilatorio (trmino que refleja mejor este proceso) que en principio ser total y que se ir reduciendo gradualmente hasta su progresiva sustitucin por la ventilacin espontnea. En los aos setenta el nico mtodo empleado para la desconexin de la ventilacin mecnica era lo que conocemos como tubo en T, algo tan sencillo como desconectar al paciente del ventilador y mantener la respiracin espontnea a travs del tubo endotraqueal, aadiendo un enriquecimiento de oxgeno con la FiO2 que fuera precisa (por lo general, igual o ligeramente superior a la que se estuviera empleando en el ventilador) y un sistema de humidificacin. En esta poca de los setenta se empieza a utilizar la IMV, que podemos traducir por Ventilacin Obligada (Mandatoria) Intermitente, ms perfeccionada posteriormente en la llamada SIMV, en la que una sincronizacin para evitar que la mquina inicie un ciclo obligado cuando el paciente se encuentra en medio de uno espontneo pero que bsicamente mantiene el mismo principio. Pero no es este el objetivo de este captulo, por lo que slo aadir que a pesar del entusiasmo que este mtodo suscit inicialmente, se ha comprobado que puede condicionar un mayor trabajo respiratorio lo que no ayudara en la desconexin e incluso puede que la alargara. Resulta entonces que volveramos a usar mtodos como el tubo en T. Otro mtodo til para abordar la desconexin de la ventilacin mecnica es la Presin de Soporte, que para algunos autores es superior al tubo en T y a la SIMV. Este mtodo nos permite ofrecer un soporte ventilatorio casi total hasta uno mnimo en funcin del soporte que utilicemos. Se ha establecido que niveles bajos de soporte (5-8 cm. de H2O), podran ser los adecuados para vencer la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal, de modo que un paciente que fuera capaz de mantener la ventilacin bajo estos niveles de presin de soporte podra ser extubado. Para plantearnos el inicio de la separacin del ventilador debemos tener en cuenta distintos factores. El paciente ha de estar consciente, tranquilo y debe presentar un buen nivel de coloracin. Evitaremos, por tanto en esta fase una sedacin excesiva y emplearemos slo aquella que procure confort al enfermo. No debe tener fiebre, lo que aumentara el consumo de oxgeno y, como consecuencia el trabajo respiratorio. El estado hemodinmico debe ser estable, permitindose la administracin de frmacos vasoactivos aunque debemos valorar con cautela el efecto que la desconexin del ventilador puede tener sobre la situacin cardiocirculatoria, ya que en caso de mala funcin ventricular, la desconexin del ventilador puede favorecer la aparicin de un fallo cardaco. La causa que provoc el episodio de insuficiencia respiratoria debera estar resuelta o al menos en avanzada fase de resolucin. Idealmente, debera presentar un estado nutricional adecuado. Adems existen unos criterios fisiolgicos y de mecnica pulmonar que debera cumplir y que sern expuestos ms adelante en este captulo. Una vez iniciado el destete por el procedimiento seleccionado debemos observar al paciente
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cuidadosamente y estar atentos a las posibles manifestaciones que pusieran de relieve la aparicin de complicaciones. La instauracin de una respiracin paradjica, el empleo de la musculatura accesoria y la sudoracin profusa indicarn el aumento del trabajo respiratorio. Debemos valorar en todo momento la SaO2, la frecuencia respiratoria y cardiaca. El control de gases, a ser posible arterial, debera realizarse a los 30-60 minutos tras la extubacin. Se recomienda un ensayo diario corto de desconexin (una hora) e ir aumentando progresivamente estos periodos hasta que el paciente sea capaz de respirar espontneamente durante 2-3 horas sin problemas para proceder a la desconexin definitiva. En caso de que hagamos esto, debemos dejar siempre descansar al paciente durante la noche, suministrndole el apoyo ventilatorio que necesite y que le permita dormir y descansar. Si con frecuencia se dice que la desconexin de la ventilacin mecnica es ms un arte que una ciencia, ese dicho es especialmente aplicable a los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, por lo que en estos casos no se puede ser dogmticos. Cuando las caractersticas del enfermo hacen difcil la desconexin, debemos considerar el destete prolongado como un proceso de rehabilitacin, donde los msculos respiratorios han de acomodarse progresivamente al trabajo que venan realizando antes del episodio agudo. Y como tal proceso de rehabilitacin, debemos considerar al paciente en su conjunto atendiendo no slo a los aspectos respiratorios, sino a los de otros sistemas, por lo que es imprescindible el trabajo en equipo. II. DIFERENCIAS ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS EN LA VIA AEREA DEL NIO RESPECTO AL ADULTO. 1. VA AREA SUPERIOR. El tracto respiratorio se inicia con las cavidades oral y nasal formando la faringe, la faringe se conecta al esfago y a la laringe, la laringe se contina dentro del trax en forma de una estructura cilndrica llamada trquea, la cual se divide en bronquios derecho e izquierdo. El bronquio contina dividindose aproximadamente 23 veces ms, hasta los bronquios y los alvolos terminales. La laringe esta formada por cartlagos y tejido conectivo. La glotis es el rea alrededor de la cual se encuentran las cuerdas vocales, el rea subgltica es aquella que se encuentra directamente debajo de las cuerdas vocales, la parte ms estrecha de la va area es el cartlago cricoides localizado en la regin subgltica de la laringe. Las cuerdas vocales estn cerradas durante la fase final de la espiracin pero se abren durante el inicio de la fase de la inspiracin. En el recin nacido la va area superior es ms pequea y anatmicamente diferente a la del adulto. La lengua es relativamente ms grande, ocupando completamente la cavidad oral y orofarngea. Los neonatos tienen narinas estrechas y respiran obligadamente por la nariz, ya que la epiglotis se encuentra en una posicin alta muy cerca del paladar blando dificultando la respiracin oral. Esta condicin dura hasta los 2 a 6 meses de edad. Los neonatos tienen muy poco tejido linfoide en la va area superior. Las amgdalas y las adenoides se desarrollan durante el segundo ao de la vida y generalmente alcanzan su mayor tamao entre los 4 y los 7 aos de edad, para finalmente alcanzar su involucin. En el neonato, la laringe est localizada en una posicin alta y el cuerpo del hueso hioides est situado aproximadamente a nivel del disco intervertebral de la tercera y cuarta vrtebras cervicales. A medida que crece el lactante la glotis se mueve caudalmente. La posicin alta de la epiglotis y la laringe permite que el lactante respire y degluta simultneamente. La laringe tambin se diferencia en varios aspectos, la epiglotis tiene la forma de una U y sobresale de la laringe en un ngulo de 45. Debido a que la laringe del lactante es alta y tiene una inclinacin anterior. La laringe en un nio menor de 8 a 10 aos tiene forma de un cono truncado en cuya base se encuentra su parte ms estrecha, el anillo cricoides; en contraste, la laringe en adultos es de forma cilndrica, siendo las
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cuerdas vocales su porcin ms estrecha. En este principio se basa el hecho de que en los menores de 7 a 8 aos de edad, los tubos endotraqueales preferentemente son sin manguito y el de buscar un escape de aire a una presin de 20 centmetros de agua. Estas dos precauciones evitan la presin excesiva sobre este anillo rgido y con ello el riesgo de crup despus de la extubacin y de estenosis subgltica. Las cuerdas vocales del lactante se encuentran inclinadas. Dndole a la comisura anterior una posicin caudal con relacin a la comisura posterior, esto algunas veces ocasiona que en el momento de la intubacin el tubo endotraqueal se atore en este punto. En el lactante la direccin de la trquea es caudal y posterior, mientras que en el adulto es medial y recta, consecuentemente, en el nio la aplicacin de presin en el cartlago cricoides es ms efectiva y mejora la visin de la glotis. La distancia entre la carina y las cuerdas vocales es de tan solo 4 a 5 centmetros, por lo tanto se debe tener extremo cuidado al fijar el tubo traqueal, ya que la punta de ste puede moverse alrededor de 2 centmetros al flexionar o extender la cabeza. Esto pudiera ocasionar que el tubo se salga de la trquea o se avance hacia el bronquio derecho. 1 mm de edema en la trquea de un neonato reduce el radio de 2.1 a1.1 mm, aumenta la resistencia al flujo de aire aproximadamente 25 veces. En lactante y nios mayores el bronquio principal derecho es menos angulado que el izquierdo. Por lo tanto, el bronquio derecho es intubado ms frecuentemente durante la intubacin endotraqueal no intencional. Tambin el bronquio derecho es ms propenso a alojar un cuerpo extrao accidentalmente inhalado por el nio. Desde el punto de vista estructural, la va area respiratoria incluye tejidos blandos y elementos seos. La cavidad bucal es una "caja" delimitada por estructuras seas de los maxilar superior e inferior y est llena en cierta medida por los elementos blandos como la "lengua" de tal forma que la relacin cavidad bucal/lengua nos puede dar una idea de la posibilidad de obstruccin de la porcin alta de las vas respiratorias. Las anormalidades del maxilar superior e inferior pueden disminuir el volumen de la cavidad bucal, cuando est afectada por algn proceso patolgico. Otro componente importante es la articulacin temporo mandibular, la cual constituye la "bisagra" de la parte alta de las vas respiratorias. La Fusin de la articulacin temporo-mandibular, congnita o adquirida a consecuencia de algn traumatismo, esta no cambiar el acceso a la cavidad bucal. La ltima estructura sea por considerar es la columna vertebral, para poder alinear los ejes larngeos farngeos y el oral, se requieren de la funcin de la articulacin atlanto-occipital, los trastornos congnitos o adquiridos de esta estructura dan origen a no-desplazamiento de dicha articulacin y con ello problemas para la intubacin orotraqureal. Los efectos de masa provenientes de tejidos blandos se dividen en varias categoras, pueden ser congnitas o adquiridas, la macroglosia, cuando llena la cavidad bucal dificulta la visualizacin de la laringe, algunas otras patologas en donde se presenta son el Sndrome de Beckwith-Wiedmann, el Sndrome de Down, Sturge-Weber, los tumores de tejidos blandos, etc. 2. VA AREA INFERIOR. Durante la etapa fetal, el patrn del rbol bronquial completa su desarrollo al final de la semana 16 de la gestacin. Los alvolos se desarrollan ms tarde e incrementan en nmero hasta la edad de los 8 aos, para luego solamente aumentar en tamao hasta que la cavidad torcica completa su desarrollo. La gran flexibilidad de la pared torcica en los neonatos y lactantes, aumenta el trabajo respiratorio. Esta flexibilidad es atribuida a las costillas blandas y no calcificadas, las cuales se articulan con la columna vertebral y al esternn en ngulo recto. En el adulto las costillas se articulan en ngulo agudo haciendo ms eficiente la excursin de la pared torcica. El diafragma, aunque con ciertas desventajas, es el sostn principal de la ventilacin en el neonato. Proporcionalmente tiene menos fibras musculares tipo I, que el diafragma de los nios mayores de 2
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aos, por lo que su mecanismo de contraccin es menos eficiente y se fatiga ms rpidamente. 3. RESPUESTA REFLEJA A LA LARINGOSCOPIA Y A LA INTUBACIN La respuesta refleja a la intubacin es una de las muchas respuestas inespecficas que desarrolla el organismo frente al estrs, est mediada por el hipotlamo y comprende dos sistemas eferentes, el sistema nervioso vegetativo y el endocrino. El incremento en la actividad de ambos sistemas se puede apreciar por un aumento de los niveles plasmticos de adrenalina, noradrenalina y dopamina como un ndice de la respuesta simptica y de beta-endorfinas como ndice de la endocrina.
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Respuesta cardiovascular. Suele ser de breve duracin y se puede manifestar por una bradicardia sinusal mediada por el sistema parasimptico, principalmente en nios que en adultos. Taquicardia e hipertensin arterial mediada lgicamente por el simptico. La liberacin de la noradrenalina en las terminaciones nerviosas de los lechos vasculares. Todo ello se asocia a un ndice cardiaco y del consumo miocrdico de oxgeno. Efectos respiratorios. Hiperreactividad de las vas areas y redistribucin de la perfusin pulmonar, trastornos de la relacin ventilacin perfusin. Los efectos cerebrales, son aumento del consumo de oxgeno cerebral, del flujo cerebral, de la presin intracraneal y de la presin intraocular. Funcin respiratoria. Debido a las desventajas anatmicas de la va area inferior y de la pared torcica, el esfuerzo respiratorio de los neonatos requiere un metabolismo mayor en el orden de 4-6 ml/Kg./min. Debido a este nivel metablico acelerado en los lactantes, existen marcadas diferencias, en la frecuencia respiratoria y como consecuencia en la ventilacin alveolar. Los pulmones del lactante tienen menos reserva de oxgeno que los adultos. Esto hace que los lactantes desarrollen hipoxia o hipoxemia ms rpidamente que el adulto. Manejo clnico. El manejo de la va area en el nio demanda una historia clnica y examen fsico completo. La historia clnica debe incluir cualquier exposicin previa a la anestesia concentrando su atencin en el manejo de la va area, intubacin difcil o de ciruga previa cancelada, intubacin prolongada o de crup postoperatorio. Se debe investigar antecedentes de obstruccin respiratoria o de apnea del sueo. El examen fsico debe concentrarse en la va area y en los sistemas respiratorio y cardiovascular, presencia de respiracin oral, frecuencia respiratoria, condicin dental, tamao de la lengua y evidencia de dificultad respiratoria, estridor aleteo nasal, retracciones, quejido, ansiedad etc. El tamao de la mandbula, la capacidad de abrir la boca y extender el cuello.
III. RETIRADA DE LA VENTILACIN MECNICA. DESTETE. Cuando se inicia el soporte ventilatorio (SV) a travs de una va area (VA) invasiva, la meta primaria que debe prevalecer en la mente del equipo que atiende al paciente, es la de iniciar al mismo tiempo la preparacin y evaluacin continua del paciente para el destete y retirada del SV. En general, se aceptan como indicaciones para el establecimiento de una va area artificial (VA): 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la VA superior; 2. Proteccin de la VA inferior; 3. Aplicacin de soporte ventilatorio; 4. Facilitar la expulsin de secreciones de la VA. Igualmente las indicaciones para el Soporte Ventilatorio (SV) son: 1. Apnea; 2. Insuficiencia ventilatoria aguda; 3. Insuficiencia ventilatoria inminente; 4. Hipoxemia refractaria. Sin embargo, no hay un protocolo unnime de destete de SV, pero si la conformidad de que ste deber estar basado en parmetros aceptados que incluyan la valoracin de un adecuado intercambio gaseoso y reflejo protector, fuerza muscular, mecnica pulmonar, manejo adecuado de secreciones, etc. Debemos distinguir entre Destete, que es el proceso de retirada de la ventilacin mecnica que culmina con la extubacin y normalizacin del eje farinfolaringotraqueal; Desconexin o Weaning,
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que se refiere al perodo de prueba de respiracin espontnea que puede terminar en extubacin o reconexin a la ventilacin mecnica y Extubacin que consiste en la extraccin programada del tubo endotraqueal. Los objetivos que se pretenden con este proceso son, recuperar la ventilacin espontnea, retirar el tubo endotraqueal (extubacin), reducir las complicaciones inherentes a la ventilacin mecnica, eliminar las secreciones bronquiales por parte del paciente mediante el mecanismo de la tos y la expectoracin sin necesidad de una va area artificial y aumentar el bienestar del paciente. Los criterios que el paciente debe cumplir para iniciar la retirada de la ventilacin mecnica y que deben ser comprobados diariamente son los siguientes:
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Evolucin favorable del proceso que provoc la necesidad de la ventilacin mecnica. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular en ausencia de frmacos vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales. No es aconsejable comenzar con frecuencia cardiaca mayor del valor establecido como lmite superior permitido (segn la edad del paciente) o cifras de hemoglobina (Hg) de 10 g/dl. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38.5 C. Nivel de conciencia adecuado, que permita la colaboracin del paciente. Una puntuacin en la escala de Glasgow de 11 con el paciente intubado puede ser un punto de referencia. El delirio y la sedacin profunda, as como la falta de sueo, desaconsejan el inicio de la desconexin. Relacin Pa O2/FiO2, igual a la anterior, en los 3-5 min. siguientes, se constatar la presencia de los siguientes parmetros y sus correspondientes niveles: r Frecuencia respiratoria (FR) menor de 35/min. r Fuerza muscular respiratoria adecuada: presin inspiratoria mxima (PIM) menor de 20cm de H2O
Volumen corriente > 5ml/Kg. Una vez que el paciente cumple los criterios mencionados, se le realizar el Test de Ventilacin Espontnea que consiste en una prueba de ventilacin espontnea administrando oxgeno suplementario y monitorizando la presencia de alguno de los siguientes parmetros de intolerancia: r Frecuencia respiratoria > 35 resp/min. r Frecuencia cardiaca > lmite superior permitido para edad. r Saturacin de Oxgeno < 90% r Agitacin, diaforesis o bajo nivel de conciencia. Si el paciente supera un perodo de 2h (aunque recientemente se ha demostrado que un perodo de 30 min. es suficiente) sin presentar ninguno de los criterios de intolerancia, debe procederse inmediatamente a la extubacin. Si por el contrario presenta alguno de los criterios de intolerancia, el paciente debe reconectarse a la ventilacin mecnica. En este caso nos encontraramos ante un paciente que requiere desconexin lenta y para ello puede utilizarse alguno de los mtodos de destete.
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Mtodos de destete Existen diferentes mtodos de retirada progresiva del respirador al paciente, cuya utilizacin tiene como objetivo adaptarse a la singularidad de cada paciente segn la patologa o causa que desencaden la ventilacin mecnica:
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Destete con respiracin espontnea. Tubo en T (TT). r Periodos mltiples de TT, en los que la duracin se incrementa de manera progresiva y
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se alternan con la ventilacin mecnica asistida/controlada cuyos perodos tendrn varias horas de duracin para permitir la recuperacin del paciente (desconexin gradual). r Prueba nica diaria de TT, de 30 min. de duracin. Si tolera la respiracin espontnea de 30 min., se podr proceder a la extubacin. Si no tolera, se conectar de nuevo a ventilacin mecnica durante 24h, antes de repetir la prueba. Destete con soporte ventilatorio parcial. r Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). s Se basa en la reduccin progresiva de las respiraciones mandadas por el respirador, hasta que stas sean de 5/min. Llegados a este punto se debe realizar la extubacin. s Actualmente est en desuso, ya que estudios recientes demuestran no slo que su efectividad no es mayor frente al TT o a la PSV, sino que adems la probabilidad de permanecer con ventilacin mecnica, una vez iniciado el proceso de desconexin, es mayor si se ha empleado SIMN que con los otros mtodos. r Presin de soporte ventilatorio (PSV). s Puede utilizarse en prueba nica diaria de 30 min. y como mtodo de desconexin gradual. Con la prueba nica diaria se proceder de igual forma que con la prueba nica de TT. s Como mtodo de desconexin gradual, se programa un nivel de presin de soporte que permita al paciente una ventilacin minuto adecuada, con una frecuencia respiratoria decreciente respecto a las respiraciones que este realiza con regularidad. Posteriormente, el nivel de presin se reduce por pasos de 3-5 cm. H2O, si no existen signos de intolerancia. El paciente puede ser extubado cuando ha tolerado durante un perodo de 2h un nivel de PSV de 7 cm. H2O o
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menos. En estudios recientes se demuestra que la prueba nica diaria de TT o la PSV de 7 cm. H2O o menos durante 30 min. Es el mtodo ms efectivo de ventilacin espontnea, utilizado para el destete y obtiene adems menor porcentaje de reintubaciones.
Complicaciones de la Extubacin Las complicaciones ms frecuentes proceden de la forma del manejo de la va area y la ventilacin mecnica. Estas complicaciones son de carcter respiratorio y la respuesta del profesional debe ser distinta si se produce en un nio o en un adulto. En los nios las complicaciones se presentan en forma de broncoespasmos y los laringoespasmos. Los primeros son un cierre de los bronquios o bronquiolos, lo que impide la entrada de aire a los pulmones, mientras que los laringoespasmos son contracciones de las cuerdas vocales tras la extubacin, despus de una intervencin quirrgica, por ello la formacin especfica resulta fundamental en el manejo del paciente peditrico y neonatal.
1. Hipoventilacin
Las caractersticas anatmicas de la va area peditrica predisponen a la obstruccin ventilatoria con hipoventilacin tanto en la intubacin como en la
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extubacin. La incapacidad para coordinar la deglucin y la ventilacin, la ubicacin ceflica de las estructuras larngeas, el tamao y posicin de la lengua, las desventajas fisiolgicas para el rendimiento ventilatorio de los recin nacidos y lactantes hacen que durante la extubacin el aporte de oxgeno pueda ser deficitario. Los pacientes operados de paladar hendido pueden tener hasta un 10 % de incidencia de apnea postextubacin. De igual manera los recin nacidos con menos de 36 semanas de gestacin tienen una mayor posibilidad de presentar esta complicacin. El periodo postoperatorio esta asociado frecuentemente con anormalidades de la funcin pulmonar clnicamente importantes: disminucin de los volmenes pulmonares, alteracin en el intercambio gaseoso, depresin de la funcin mucociliar, atelectasia etc. La mecnica respiratoria despus de la ciruga de trax o de abdomen superior, esta caracterizada por un patrn restrictivo, con una severa reduccin en la capacidad inspiratoria y en la capacidad vital mas una reduccin en la Capacidad Residual Funcional. Adquiere vital importancia la observacin del patrn ventilatorio que adopta el paciente, ya que es un indicador de ventilacin exitosa o de progresin hacia fallo respiratorio. Un paciente con ventilacin espontnea, con movimientos asincrnicos de la caja torcica y el abdomen, tiene el llamado Patrn Paradojal observado tanto por efecto residual de algunos frmacos como por obstruccin de la va area superior. Este patrn paradojal es tambin causado por fatiga muscular, donde en un intento por conservar energa los msculos intercostales y el diafragma se contraen alternativamente.
2. Respuesta cardiovascular a la extubacin
La extubacin con el paciente en un plano superficial de anestesia, produce incrementos significantes de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, que persisten en el periodo de recuperacin. La mayor parte de los pacientes toleran sin inconvenientes los cambios hemodinmicos que se presentan en la extubacin. Pero en aquellos con enfermedades asociadas pueden sufrir complicaciones significativas. Es por lo tanto razonable tratar de atenuar la respuesta hemodinmica a la extubacin en pacientes con patologa cardiovascular o con reserva miocrdica limitada, para evitar disbalance entre oferta y demanda de oxigeno. Los pacientes neuroquirrgicos frecuentemente muestran HTA en el postoperatorio. En estos pacientes la autorregulacin vascular cerebral puede estar alterada, y un aumento sbito de la presin arterial puede provocar un importante aumento de la presin intracraneal, provocando disminucin de la presin de perfusin cerebral con la consiguiente isquemia cerebral.
3. Espasmo larngeo
El espasmo larngeo es la respuesta exagerada del reflejo de cierre de la glotis, por contraccin de la musculatura aductora de sta, que produce obstruccin respiratoria a nivel de las cuerdas vocales, con contraccin simultnea de la musculatura abdominal y torcica. Puede producirse tanto en la intubacin como en la extubacin. Las causas que con ms frecuencia lo producen son:
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Inadecuado plano anestsico. Estimulacin mecnica con sustancias endgenas como saliva, vomito, sangre, secreciones, etc.; o exgenas como el agua presente en el circuito de ventilacin, cal sodada, el laringoscopio o la sonda de aspiracin en contacto con estructuras farngeas o larngeas. Reflejos, por dilatacin del esfnter anal, del canal cervical, etc.
La incidencia de laringoespasmo aumenta hasta cinco veces en presencia de infeccin respiratoria. El cierre de la glotis es secuencial, y est relacionado con la intensidad y duracin del estmulo, y con la profundidad del plano anestsico; pero una vez desencadenado el reflejo, el cierre de la glotis se mantiene ms tiempo de lo que dura la estimulacin. El espasmo larngeo puede ser clasificado en cuatro grados en funcin del grado y duracin de la oclusin:
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Primer grado: Es una reaccin de proteccin normal con la aposicin de las cuerdas vocales debido a irritantes. Es el grado ms comn, de menos riesgo y no requiere tratamiento. Segundo grado: Es una reaccin de proteccin ms extensa y duradera. Los recesos aritenoepiglticos estn en tensin y bloquean la visin de las cuerdas vocales. Cede llevando la mandbula hacia adelante y en pacientes sin compromiso cardioventilatorio no suele producir problemas serios. Tercer grado: Todos los msculos de la laringe y faringe estn en tensin, traccionando la laringe hacia la epiglotis. Cambiar la posicin de la cabeza puede liberar la tensin, pero en muchos casos se requiere la reintubacin. Cuarto grado: La epiglotis est atrapada en la porcin superior de la laringe.
Cuando es incompleto se asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando el estmulo, profundizando el plano anestsico, adecuando la posicin de la va area superior, o espontneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando es completo se puede requerir del uso de relajantes musculares para su resolucin dependiendo del compromiso del paciente. La ventilacin con presin positiva no puede vencer el espasmo y agrava la obstruccin, distendiendo la fosa piriforme en ambos lados de la laringe y presionando los recesos aritenoepiglticos hacia la lnea media. El gas vence la resistencia del esfnter esofgico superior y pasa al estmago, provocando elevacin del diafragma disminuyendo la capacidad residual funcional y aumentando el riesgo vmito y aspiracin al resolverse el espasmo. En cualquier caso el mejor tratamiento del espasmo de glotis se basa en su prevencin (evitar los elementos irritantes, adecuado plano anestsico y maniobras de extubacin suaves, correcta eleccin del momento de la extubacin etc.) y oxigeno en altas concentraciones.
4. Broncoespasmo
El broncoespasmo es otra complicacin muy comn asociada a la extubacin. Se desencadena por la estimulacin laringotraqueal o por la liberacin de histamina
Extubacin
muchas veces asociada a medicacin anestsica o a reacciones de hipersensibilidad. La traquea y la carina son las zonas ms sensibles a la estimulacin, aunque con un estmulo de suficiente intensidad sobre la laringe y la glotis tambin se puede producir broncoespasmo. El diagnostico debe descartar la presencia de obstruccin mecnica (cuerpo extrao, secreciones, sangre, etc.) ante la existencia de roncus y sibilancias con predominio espiratorio, disminucin en el volumen corriente, aumento de la presin en la va area o uso de la musculatura accesoria.
5. Edema subgltico postextubacin (ESPE).
El trmino crup define a un grupo de entidades agudas caracterizadas por tos ruidosa, metlica, de tono alto, etc. que es signo de obstruccin respiratoria extratorcica. En la clnica peditrica se reconocen dos entidades nosolgicas diferentes con stas caracterstica:
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Crup espasmdico, asociado a una reaccin alrgica contra antgenos virales o como parte del espectro del asma. Laringotraqueobronquitis, crup viral producido por los virus influenza, rinovirus y sincitial respiratorio.
En el perodo postoperatorio, con un nio alerta y estridor la causa ms comn de obstruccin extratorcica es el edema subgltico postextubacin. Es una de las complicaciones relacionadas con la intubacin ms severa y frecuente. La regin subgltica es la zona ms estrecha de la va area peditrica y una pequea disminucin en su dimetro genera un gran aumento en la resistencia al flujo y demanda un gran trabajo respiratorio. Adems la traquea del nio sufre un colapso dinmico durante la inspiracin, que se acenta con la presencia de obstruccin subgltica extratorcica. En stas condiciones, el ESPE, puede llevar al paciente al fallo ventilatorio. Existen algunos factores que se relacionan con la aparicin de ESPE:
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Edad: es ms frecuente en nios entre 1 y 3 aos. Tamao del tubo: con tubos que cierran completamente la luz de la traquea y no permite un pequea prdida de gas a su alrededor. Intubacin dificultosa o traumtica. Ciruga de cabeza y cuello. Cambios de posicin de la cabeza con el paciente intubado. Historia previa de crup, intubacin o Edema subgltico posextubacin. Trisoma del par 21.
El curso clnico es muy variable. Despus de la extubacin el estridor se hace evidente dentro de las 2 h siguientes, con su pico mximo de severidad entre las 4 y 6 h. El diagnstico se realiza con la presencia de estridor, retraccin torcica, tos crupal y grados variables de obstruccin ventilatoria. Se debe hacer diagnstico diferencial con lesin del recurrente, lesin de las cuerdas vocales, luxacin traumtica de los aritenoides, cuerpo extrao y edema de la va area superior secundario a reacciones de hipersensibilidad.
Extubacin
El tratamiento consiste en adecuar la posicin de la va area, oxgeno humidificado y calentado, nebulizacin con adrenalina 0.5-5 mcgr/kg. Si los sntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen signos francos de hipoventilacin y/o hipercapnia, se debera reintubar para estabilizar la va area. El tubo seleccionado debe ser de una medida que permita prdida de gas con presiones inspiratorias de 20 a 30 cmh2o. El uso de corticoides en la prevencin y tratamiento del ESPE sigue siendo muy controvertido. Las drogas ms comnmente utilizadas son la Dexametasona 0.5-1 mg/ Kg. y la Hidrocortisona 10-20 mg/kg.
6. Trauma larngeo y traqueal
Algunas complicaciones de la intubacin no se hacen presentes hasta la extubacin. El trauma de la laringe puede producir luxacin de los aritenoides o edema supragltico. El edema supragltico produce desplazamiento posterior de la epiglotis, reduciendo la luz de la glotis con estridor inspiratorio. El edema retroaritenoideo produce disminucin de la movilidad aritenoides y menor aduccin de las cuerdas vocales en inspiracin.
7. 7. Situaciones de alto riesgo de extubacin
Algunos pacientes se encuentran en riesgo frente a la extubacin debido a sus enfermedades de base, los procedimientos quirrgicos o las intervenciones anestsicas. Su identificacin, de la misma manera que sucede en situaciones de probable intubacin dificultosa, permite realizar una intubacin planificada con estrategias individualizadas, reduciendo la aparicin de complicaciones.
8. Falta de prdida de aire peritubo
La intubacin prolongada o algunas patologas como la epiglotitis, el crup viral, epidermolisis bullosa, edema angioneurtico, etc., pueden producir inflamacin de la va area que no permite la prdida de aire por fuera del tubo endotraqueal. Durante los primeros aos de la dcada de los 90 se describi el "test del manguito" que consiste en la oclusin de la luz del tubo endotraqueal para evaluar el movimiento de aire por fuera del mismo. La falta de prdida de aire peritubo es considerado un importante predictor de requerimientos de intubacin en pacientes con edema de la va area o intubacin prolongada. El manejo de esta situacin tan frecuente puede variar desde la traqueostoma electiva, la extubacin controlada bajo anestesia, el uso de intercambiadores de tubo o la ventilacin jet transtraqueal en pacientes mayores. La evaluacin cuidadosa y concertada con todos los responsables del paciente es el paso previo para la eleccin de la metodologa a utilizar.
9. Ciruga de tiroides
La rama externa del nervio larngeo superior inerva el msculo cricotiroideo que es responsable de la movilidad de las cuerdas vocales, y puede ser lesionado durante la
Extubacin
diseccin tiroidea. Aunque la parlisis bilateral de las cuerdas vocales es muy rara, la tiroidectoma es su causa ms importante. Ms frecuentemente se producen lesiones unilaterales transitorias que no requieren traqueostoma. La extubacin de los pacientes sometidos a ciruga resectiva de tiroides requiere de la visualizacin previa de la movilidad de las cuerdas vocales. La hemorragia o el hematoma de cuello suele asociarse a edema farngeo y larngeo. En estos casos el drenaje de la herida puede no desobstruir la va area por lo que se impone la reintubacin. Los tumores avanzados pueden asociarse con malasia traqueal por lo que puede presentarse colapso inspiratorio ante el esfuerzo. En estos casos la extubacin en plano profundo puede ser una buena medida de prevencin.
10. Endoscopia respiratoria
Los pacientes sometidos a laringoscopias y endoscopios respiratorias presentan un riesgo hasta 20 veces mayor de sufrir obstruccin ventilatoria y requerir reintubacin luego del procedimiento. La alta frecuencia de complicaciones se relaciona con la patologa pulmonar asociada y la estimulacin de la va area. Los pacientes que requieren biopsia o instrumentacin de las cuerdas vocales, como los papilomas larngeos, son los que presentan el mayor riesgo.
11. 11. Trauma maxilofacial
La obstruccin de la va area es la principal causa de morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Muchos de ellos tienen asimismo trauma enceflico, de cuello o fractura larngea. La fijacin del maxilar puede ser parte de la teraputica y se requiere intubacin nasal o traqueostoma. La decisin del momento de extubacin puede ser complejo y debe ser cuidadosamente planificado. Se debe tener en cuenta el nivel de conciencia, la presencia de reflejos protectores, la capacidad de mantener un adecuado intercambio gaseoso, la dificultad para restablecer nuevamente la va area, los cambios potenciales de la va area en las horas siguientes a la extubacin, las caractersticas de la ciruga y el dao de las estructuras farngeas y larngeas, etc. Es de vital importancia evaluar el compromiso de otras estructuras y rganos, en especial la magnitud del trauma enceflico, la funcionalidad del trax y del sistema ventilatorio. Cuando se realice fijacin de maxilar con alambres debe contarse con un alicate para poder cortarlos en caso de requerirse intubacin oral de urgencia, y con un cirujano que indique cuales son los que pueden liberarse. En todos los casos es fundamental la comunicacin con el cirujano y el trabajo en equipo durante la extubacin. Asimismo se de suma utilidad la evaluacin con fibrobroncoscopio de las estructural faringolarngeas antes de la extubacin. Tambin se debera contar con personal entrenado para el acceso quirrgico de la va area, equipo para realizar abordaje percutneo de la traquea y sistema de ventilacin jet.
12. Movimientos paradjicos de las cuerdas vocales
Es una situacin poco comn que suele ser confundida con bronquitis espasmdica o hiperreactividad bronquial. Las cuerdas vocales se cierran en inspiracin y se cierran en
Extubacin
espiracin. Se presenta con cuadros recurrentes de estridor acompaado de cianosis y grados variables de obstruccin de la pequea va area. Cuando se sospecha el cuadro se debe confirmar con laringoscopia directa o fibrobroncoscopia. IV. PROCEDIMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA EXTUBACIN Equipo y material.
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Recursos Humanos. r Mdico. r Dos enfermeras/os. r Auxiliar enfermera. Recursos Materiales. r Material necesario segn el mtodo de destete: s Tubo en T. s Ventilador con la modalidad de PSV O SIMV. r -Material propiamente para la extubacin: s Material de Reanimacin Cardiopulmonar avanzada. s Material necesario para intubacin endotraqueal. s Equipo para aspiracin de secreciones (sondas de diferentes calibres, sistema de vaco, guantes) s Jeringa de Guyn apropiada para desinflar el neunotaponamiento. s Mascarilla facial con efecto Ventur, gafas nasales o carpa de oxgeno, conectada a caudalmetro de oxgeno humidificado. s Equipo de monitorizacin contnua. s Gasas o pauelos de papel.
Procedimiento y Cuidados de Enfermera. 1. Fase previa Valoracin inicial del paciente. a) Neurolgica.
1. 2. 3. 4.
Relacin con el medio. Nivel de conciencia. Nivel de descanso. Necesidad de sedantes y supresin de los mismos con antelacin suficiente al inicio del perodo de prueba.
b) Hemodinmica.
1. Frecuencia cardiaca. 2. Frecuencia respiratoria. 3. Presin arterial
c) Mecnica ventilatoria.
1. Fracaso de la musculatura torcica. 2. Acumulacin de secreciones.
Extubacin
3. tos ineficaz.
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Monitorizacin de constantes vitales.

1. 2. 3. 4. 5.
Modalidad de ventilacin. Monitorizacin de la saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria. Control de la presin arterial. Control de frecuencia cardiaca. Control del dolor y humedad de la piel y mucosas.
Explicacin del procedimiento y su utilidad al paciente.

1. Informarle sobre las fases consecutivas que pueden sucederse: cambios de
modalidad, supresin del ventilador, retirada del tubo endotraqueal. 2. Observar la reaccin del paciente ante ese procedimiento. 3. Proporcionar un ambiente adecuado y tranquilo.
q
Fisioterapia respiratoria.
1. De forma pasiva o incentivada: aerosoles, vibradores, drenaje postural, posicin 2. Aspiracin de secreciones por el tubo endotraqueal o traqueostoma. 3. Colocar al paciente en posicin de semi-Fowler o de Fowler, segn la edad del
correcta en la cama, estimulacin de la tos, ejercicios inspiratorios, etc. paciente y lo permita su estado.
Humidificacin del aire inspirado.

1. Utilizar sistemas de humidificacin.
Desconexin progresiva del paciente.

1. El mtodo a seguir ser cualquiera de los referidos anteriormente y siempre bajo
criterio y prescripcin facultativa.
Valoracin del paciente durante la desconexin.

1. Control de las constantes vitales.
r r
Presin arterial Frecuencia cardiaca, respiratoria. r Saturacin de oxgeno, r Aparicin de agitacin y diaforesis. r Disminucin del nivel de conciencia. 2. Obtencin de gasometra arterial tras un intervalo de tiempo en desconexin y segn orden mdica. 3. Registrar la extraccin de ese control. 4. En algunas ocasiones se realiza un control espiromtrico mediante espirmetro siempre conectado al TET o cnula de traqueotoma.
Extubacin
5. Si el paciente se cansa, avisar al mdico y si ste lo indica, reconectar
6. 7. 8. 9. 10. 11.
nuevamente al paciente si se detecta: r Existencia de fatiga. r Aumento de la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios. r Disminucin del volumen corriente. r Mala postura del paciente. r Aparicin de cualquier otro criterio de interrupcin del destete. Si el paciente est cmodo y estable, esperar a recibir los resultados de la gasometra. Si existiera alteracin de los valores gasomtricos (acidosis, hipoxia, hipercapnia,...), avisar al mdico y reconectar al paciente, si este lo indica. Esperar a una nueva prueba de desconexin cuando el mdico lo indique. Si los valores gasomtricos no estn alterados, comunicar al mdico. Valorar nuevamente el estado clnico y hemodinmico del paciente. 11. Registrar cada prueba de destete, as como la reconexin del paciente y los motivos o alteraciones que la causaron.
Extubacin.
1. Si el paciente tolera la desconexin, proceder a la tcnica de extubacin.
2. Fase de extubacin y postextubacin

q
Explicacin del procedimiento y su utilidad al paciente.

1. Informarle sobre las fases consecutivas del proceso para lograr su colaboracin
en la medida de lo posible. 2. Observar la reaccin del paciente ante ese procedimiento. 3. Proporcionar un ambiente adecuado y tranquilo.
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Preparacin y comprobacin del material necesario.

1. Preparar todo el material necesario para la intubacin ya que si el paciente no
tolera la extubacin ser necesaria la reintubacin de urgencia. Prestar especial atencin al material de RCP y bolsa de reanimacin manual. 2. Revisar el sistema de aspiracin, sistema de vaco, bolsa recolectora, presin de succin,... 3. Comprobar el caudalmetro de oxgeno y sistema humidificador.
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Realizacin de la tcnica.
1. Colocar al paciente en posicin de Fowler, siempre que su proceso se lo permita 2. Suspender la alimentacin (nutricin enteral) y aspirar el contenido gstrico. 3. El paciente permanecer a dieta absoluta tras la extubacin y se reiniciar la
y procurando que est lo ms cmodo posible.
alimentacin cuando el mdico lo indique, una vez se haya estabilizado el patrn respiratorio. Si el paciente es portador de SNG, esta permanecer abierta y conectada a una bolsa recolectora a cada libre.
Extubacin
4. Tomar las constantes antes de la realizacin de la tcnica y despus de esta. 5. Valorar y registrar el nivel de conciencia siguiendo la escala de Glasgow o similar 6.
7. 8.
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(dependiendo de la edad del paciente), la reactividad y el tamao pupilar. Algunos autores recomiendan la hiperoxigenacin del paciente con oxgeno al 100% durante 2-3 min. antes de realizar la extubacin. En otros estudios no se aconseja. Aspiracin de las secreciones del rbol traqueo-bronquial y de la orofaringe. Se administra ventilacin manual con la bolsa de resucitacin manual y reservorio al mismo tiempo que otro miembro del equipo desinfla el baln de neumotaponamiento con una jeringa. Se introduce la sonda de aspiracin dentro del tubo, situando el extremo distal de la misma ms progresado que el final del tubo endotraqueal. Pero tambin se puede realizar la aspiracin antes de la extubacin y despus de haber retirado el tubo, en la zona de la boca y la nasofaringe. Se retira la sujecin del tubo y se pide al paciente que realice una inspiracin profunda para retirar el tubo finalmente en la espiracin de forma suave, contnua y firme. De sta manera se genera un acceso de tos artificial con el circuito de ventilacin, para eliminar las secreciones que pudiera arrastrar el tubo endotraqueal. En nios esta maniobra puede complicar la extubacin dejando las secreciones del tubo sobre las cuerdas vocales y generando un espasmo de glotis. Es importante recordar que la base de la lengua est muy cerca de la epiglotis y de las cuerdas vocales, por lo que las secreciones impulsadas durante la extubacin no caen en la fosa piriforme y son deglutidas, sino en la regin con ms receptores de la va area. En pacientes y nios, en los que no se puede solicitar su colaboracin, ser el personal que realiza la tcnica de extubacin, el encargado de realizar mediante la bolsa de resucitacin una insuflacin manual (correspondiendo a una inspiracin profunda del paciente) y retirar el tubo en esta fase, favoreciendo as con el flujo de aire creado en la espiracin la eliminacin de las posibles secreciones que ste pudiera arrastrar y evitando que queden en las cuerdas bucales. Administrar oxgeno en mascarilla facial, gafas o carpa, segn las necesidades del paciente. Vigilar al paciente en todo momento, valorando en cada momento del proceso de extubacin y postextubacin: la saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca y respiratoria, aparicin de diaforesis, cianosis, agitacin, aleteo nasal, incoordinacin toracoabdominal, aumento del trabajo respiratorio, etc. Explicarle al paciente (cuando sea posible) que debe hablar lo menos posible, respirar profundamente y estar tranquilo. Realizar fisioterapia respiratoria tras la extubacin, insistiendo en la tos asistida y expectoracin, los movimientos respiratorios profundos y la espirometra incentivada. Permanecer cerca del paciente para detectar las posibles complicaciones que pudieran presentarse.
V. Conclusiones El concepto de extubacin estratgica parece ser una extensin lgica de las estrategias de
Extubacin
intubacin, ventilacin mecnica y retirada progresiva de la ventilacin. Aspectos claramente evidentes en pacientes con dificultades en la intubacin, con patologa cardioventilatoria, aumento de la presin intracraneal, aumento de la presin intraocular o con posibilidades de desarrollar algunas de las complicaciones especficas despus de la extubacin. Esta ha de consistir en permitir el aporte e intercambio de oxgeno, mantener permeable y proteger la va area, an cuando la extubacin haya fallado Como hemos visto, existen diferencias importantes entre las vas respiratorias de nios y de los adultos. La anatoma difiere en tamao, forma y posicin de la va area misma. El epitelio del conducto respiratorio y las estructuras que lo sostienen. Asimismo las diferencias fisiolgicas se originan en el desarrollo anatmico, en los mecanismos de control respiratorio y de proteccin del sistema ventilatorio. La maduracin estructural de va area peditrica es continua desde la vida fetal hasta el final de la adolescencia. La comprensin de las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de la va area peditrica, nos ayudarn a desarrollar estrategias racionales para el manejo de la extubacin del nio normal o con enfermedades agregadas. La extubacin debe ser monitorizada al igual que la intubacin, ya que toda extubacin puede complicarse y es una potencial reintubacin. Se debe tener preparado y al alcance el equipo adicional para resolver las posibles complicaciones que pudieran presentarse. Cuando se intenta vencer un espasmo larngeo con presin positiva, lo nico que se consigue es cerrarlas ms firmemente, y derivar el flujo de gas hacia una zona con menor resistencia, el estmago. En el nio la porcin ms estrecha se encuentra a la altura del anillo cricoides, por lo que an habiendo atravesado el tubo las cuerdas vocales puede detenerse en la regin subgltica. La presencia de edema en la regin subgltica compromete mucho ms al nio que al adulto. El espasmo de glotis es una respuesta exagerada del reflejo de cierre de la glotis. El diafragma y los msculos intercostales del prematuro y del recin nacido son pobres en miofibras tipo I por lo que cualquier condicin que aumente el trabajo ventilatorio, puede rpidamente generar fatiga muscular y llevar a la falla respiratoria a stos pacientes. Cualquier alteracin de la va area que aumente el trabajo respiratorio, tubos endotraqueales largos y finos, obstruccin de la luz del tubo, disminucin del dimetro de la va area, etc. o disminucin en la performance de la musculatura ventilatoria (relajantes musculares, anestsicos halogenados, etc.) hacen que la relacin aporte/demanda sea deficitaria y explica la rpida desaturacin. La decisin del momento de extubacin puede ser compleja y debe ser cuidadosamente planificado. Hay que tener presente que el porcentaje de extubacin exitosa, nunca es predecible en un 100% y depender de la experiencia del personal sanitario en el procedimiento, del tiempo de intubacin y de SV del paciente, as como de la interpretacin y aplicacin de los criterios de destete y extubacin. Una forma de reducir la incidencia de reintubacin en pacientes que son extubados bordeline, de acuerdo a los criterios ya mencionados, es con el apoyo de ventilacin no invasiva postextubacin. Las condiciones en las que se desarrolla la extubacin pueden poner en riesgo hasta la vida del paciente. El personal sanitario que realiza estos procedimientos debe estar especialmente formado y entrenado en estas prcticas. Es muy importante enfatizar que no se ha manejado satisfactoriamente la va area hasta que el paciente ha sido extubado de manera segura y puede mantener la ventilacin por sus propios medios. "Ningn paciente muere por estar mal intubado, sino por estar mal oxigenado" BIBLIOGRAFA
1. Patio L. H. y Muoz J. Anatoma de la Va Area Superior .In. Conceptos Bsicos en
Anestesiologa Peditrica. Santa fe de Bogot. Gente Nueva Editorial, D.C., 1994: 15-47.
Extubacin
2. Patio L.H y Muoz J., Diferencias Anatmicas de la Va Area del nio en relacin con el
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adulto. In., Conceptos Bsicos en Anestesiologa Peditrica. Santa fe de Bogot. Gente Nueva Editorial, D.C., 1994: 49-58. http://www.hulp.es/html/servicios/notas_prensa/2005/05-25_02_05_NP Anestesia.doc Perry AG. Tcnicas y procedimientos bsicos. Ed. Harcourt Brace de Espaa, SA. 4a ed. Espaa, 1998. Lewis JA. Procedimientos de cuidados crticos. Mxico: Editorial El Manual Moderno, SA de CV, 1997. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubacin outcome after spontaneous breathing trials with T tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(Pt.1):459-465. Ingelmo P. Va area peditrica y sus complicaciones. Rev. Arg. Anest. 1993, 51: 141-152. Diccionario terminolgico de ciencias mdicas, 13 ed. Barcelona: Ediciones Cientficas y Tcnicas-Masson, 1992. Montejo I.C., Garca de Lorenzo A. y cols. Manual de medicina intensiva. Mosby/Doyma libros S.A. 1996. Ruza y cols. Manual de cuidados intensivos peditricos. Ediciones Norma-Capitel 2003, 244249, 284-287,288-290.
Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 70 [Atrs] [Arriba] [Siguiente] SSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Aspiracin de secreciones a travs de tubos endotraqueales
Capitulo 71: Aspiracin de secreciones a travs de tubos endotraqueales

Autores:
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Mara de los Remedios Gil Hermoso r Correo: gasper@aibarra.org r Titulacin Acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Centro de Salud Alcazaba (Casa del Mar). Distrito Almera. Almera. Espaa. Antonio Jos Ibarra Fernndez r Correo: aibarra@aibarra.org r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa
Resumen: Unos de los procedimientos de enfermera ms comn que hacemos en nios intubados es la aspiracin de secreciones a travs de los tubos endotraqueales. Este procedimiento reporta mucho riesgo para el estado de salud, ya que directamente estamos desconectando el tubo endotraqueal de la presin de soporte que est emitiendo el ventilador mecnico. En este captulo vamos a describir como se hace este procedimiento y vamos de describir las peculiaridades que tiene este procedimiento tanto en neonatologa como en pediatra. Definicin Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partculas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos de ventilacin mecnica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones sobrantes est abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succin del tubo endotraqueal que ocluyen parcial o totalmente la va area e impiden que se realice una correcta ventilacin. Hay un diagnstico de enfermera que define claramente esta situacin este es el codificado como 00031: Limpieza ineficaz de las vas areas. Objetivos
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Eliminar las secreciones que ocluyen totalmente la va area Eliminar las secreciones que ocluyen parcialmente la va area e impide que se haga una correcta ventilacin
Mtodo y material Podemos distinguir dos formas de succin de las secreciones, una es la que aspiramos con una sonda por medio del tubo entraqueal, sometiendo al paciente a cambios de presin que va desde la presin positiva que ejerce el ventilador a la presin atmosfrica que sometemos al paciente con el mtodo abierto de aspiracin, pero hay un mtodo que se denomina aspiracin cerrada, de reciente
incorporacin a nuestro medio que consiste en igualmente introducir una sonda a travs del tubo endotraqueal, pero el ventilador sigue ejerciendo la presin en la va area, que explicaremos con ms detalle. As, tenemos dos mtodos de aspiracin: 1. Mtodo Abierto de Aspiracin: Mtodo convencional Material:
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Fuente de oxigeno conectada a la bolsa de resucitacin con un flujo de oxigeno de 10 litros por minuto Sistema de succin, con manoreductor regulador de la presin de succin que se va a ejercer Jeringas de 1 y 2 ml de suero salino al 0,9% Sonda del calibre adecuado (sondas de 5 a 8 F. para neonatologa y sondas de 9 a 16 F. para pacientes peditricos) Es aconsejable que las sondas vayan provistas de una vlvula de control de succin Bolsa de resucitacin (amb) del tamao adecuado al paciente que le vamos a aspirar las secreciones
Procedimiento:
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Mirar Rx previamente Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares Previamente el paciente debe de estar bien monitorizado: FC, FR y SaO2 Es necesario que haya dos profesionales, a ser posible dos diplomados en enfermera, se trata de una tcnica que se debe hacer en condiciones de esterilidad. El enfermero/a que va realizar la tcnica se pone un guante estril en la mano diestra, la mano no diestra es con la que manejar el control de succin El enfermero/a ayudante, preparar el material necesario: r Jeringa de 1 y de 2 ml, con suero al 0,9% r Sondas de calibre adecuado (que no ocluyan ms de 1/2 la luz del tubo endotraqueal) r Dispositivo de succin colocado a una presin mxima de succin que va desde 20-50 mmHg, segn el tamao del paciente y con la presin que quiera ejercer el enfermero/a que realiza la tcnica Se conecta el tubo de succin al control de succin que viene provisto con la sonda con la mano no diestra, tomando la sonda con la mano diestra. El ayudante desconecta el tubo endotraqueal del sistema de ventilacin (algunos dispositivos finales de conexin a los ventiladores van provistos de una vlvulas por las cuales se introduce la sonda). Es aconsejable hiperoxigenar 30 segundos antes de introducir la sonda de succin, se suele hiperoxigenar al 50% de lo pautado como FiO2, es decir, si un paciente est previamente con una FiO2 de 0,4, se sube a 0;8. Bajar la hiperoxigenacin al minuto de terminar totalmente la tcnica de succin, posteriormente se baja la hiperoxigenacin paulatinamente Se introduce la sonda de succin a la distancia recomendada de seguridad (esta distancia es la que est indicada en el tubo endotraqueal). Los tubos endotraqueales van marcados por cm, teniendo unas rayas que nos indica la distancia del tubo, no introducir la sonda ms all de la distancia que es marcada por el tubo endotraqueal, y de hacerlo extremar las precauciones para atender cualquier complicacin que pueda surgir con la estimulacin de la mucosa traqueal, como pueden ser los reflejos vasovagales, etc.
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En ocasiones por estar muy densas secreciones, se debe de fluidificar estas para poder hacer ms idnea la succin, esto se suele hacer con suero salino al 0,9%, se introduce entre 0.10,2 ml por kg. de peso, a prescripcin del enfermero/a responsable de realizar la tcnica El tiempo recomendado de succin por sonda no debe exceder del 10 segundos de succin Dejar al menos 1 minuto de descanso entre la segunda o sucesivas succiones, hasta que haya una recuperacin en la saturacin de oxigeno, por encima del 90% Nota: en caso de que la saturacin no suba por encima del 90%, se debe de ventilar con bolsa resucitadora al menos durante 2 minutos, hasta conseguir saturaciones por encima del 90%
2. Mtodo cerrado de aspiracin: Material:

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Fuente de oxigeno conectada a la bolsa de resucitacin con un flujo de oxigeno de 10 litros por minuto Sistema de succin, con manoreductor regulador de la presin de succin que se va a ejercer Dispositivo del mtodo cerrado: De calibre adecuado, que no ocluya ms de 1/2 la luz del tubo endotraqueal r Conexin en Y del tubo, va provista de 3 nmeros r Catter de succin cerrado por bolsa hermtica r Control de succin adecuado r Etiquetas identificativas del tiempo de manipulacin Jeringas de 2 a 5 ml con Suero salino al 0,9%, para dilucin de las secreciones
Procedimiento:
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Mirar Rx previamente Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares Previamente el paciente debe de estar bien monitorizado: FC, FR y SaO2 Es necesario que haya dos profesionales, a ser posible un diplomado en enfermera y un auxiliar de enfermera, se trata de una tcnica que no requiere condiciones de esterilidad, ya que no se manipula la sonda directamente. Se abre el Set de succin cerrada: r Se quita la conexin del tubo endotraqueal r Se Pone la conexin en y al tubo endotraqueal que corresponda segn el nmero del tubo r Se conecta con el cuerpo del sistema Se conecta el control del succin al macarrn de aspiracin que se coloca previamente entre 20-50 mmHg Se hiperoxigena el paciente con la misma regla que el mtodo anterior 30 segundo antes de proceder a la succin y 2 minutos despus de terminar el procedimiento Se conecta la jeringa de lavado, introducindose 0,1-0,2 ml por kilo de peso del paciente Se introduce la sonda deslizndola por el plstico protector hasta que llegue a la punta del tubo endotraqueal Se succiona con el control de succin intermitentemente durante 3 segundos y se retira la sonda en aspiracin, este aspiracin no debe de durar ms de 1o segundos por aspiracin Este sistema de aspiracin est indicado en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con sobre PEEP importante y sobre todo en alta frecuencia o en tratamientos como oxido ntrico.
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Hoy da este sistema de aspiracin reporta importantes ventajas que el abierto
Pensamiento crtico
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El sistema cerrado de aspiracin reporta importantes ventajas sobre el sistema convencional (abierto) de aspiracin de secreciones por medio de tubos endotraqueales, esto lo avala el estudio realizado en la UCIPN delel Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa, que podeis ver en la siguiente presentacin de Powerpoint: Estudio 553,00KB y Procedimiento 6928,00KB. Podis descargar los sonidos respiratorios y oirlos si los poneis en la misma carpeta donde ejecutis el procedimiento Sonidos: Comprimido con WinZip 351,44KB ( tres ficheros en mp3) si ponis todos los archivos anteriores en un mismo subdirectorio, se ejecutar perfectamente todo Es aconsejable que tengis a mano este algoritmo de decisin a la hora de realizar una aspiracin de secreciones por tubo endotraqueal, presentacin en Powerpoint Algoritmo 52,00KB
Bibliografa
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a Perry AG. Tcnicas y procedimientos bsicos. Ed. Harcourt Brace de Espaa, SA. 4 ed. Espaa, 1998. Lewis JA. Procedimientos de cuidados crticos. Mxico: Editorial El Manual Moderno, SA de CV, 1997. Parra Moreno M.L. Procedimientos y tcnicas en el pacientes crtico. MASSON S.A., 2003
Lavado bronco-alveolar no broncoscpico
Capitulo 72: Lavado bronco-alveolar no broncoscpico

Autores:
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Introduccin El lavado broncoalveolar (LBA) es un procedimiento sencillo y bien tolerado que permite obtener informacin acerca de los constituyentes celulares y bioqumicos de la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior, a travs de la instilacin y posterior aspiracin de lquido en uno o varios segmentos o subsegmentos pulmonares. Se estima que con la realizacin del LBA se toma muestra de alrededor de un milln de alvolos (1 % de la superficie pulmonar), obtenindose aproximadamente 1 ml de secreciones reales pulmonares en el total del lquido recuperado. Se diferencia del lavado o aspirado bronquial en el que se aspiran pequeas cantidades de suero fisiolgico instilado en las vas respiratorias grandes. Generalmente el LBA se efecta a travs del broncoscopio (LBA broncoscpico [LBA-B]), aunque en ocasiones se realiza directamente con una sonda a travs de un tubo endotraqueal (LBA no broncoscpico [LBA-NB]). En la infancia, la aplicacin de la tcnica se ha visto limitada por el inadecuado tamao de los fibrobroncoscopios disponibles en relacin al calibre de la va area de los nios de menor edad y por su mayor grado de "invasividad", cuando se utilizaba bajo anestesia. Sin embargo, tanto el LBA-NB como el uso creciente de sedacin han favorecido su utilizacin en cualquier nio, sea cual sea su edad o condicin. A pesar de ello, hasta el ao 2000 no exista ninguna normativa peditrica que estandarizara su metodologa y aplicaciones clnicas. Desde ese ao, gracias a la labor desarrollada por el Grupo de Trabajo en Lavado Broncoalveolar en nios de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS), se dispone de una gua peditrica que recoge todos estos aspectos, los valores de normalidad en la infancia y las futuras lneas de investigacin. A ella se har referencia completando sus contenidos con las aportaciones de la literatura mdica en estos ltimos 2 aos y con nuevos apartados, como el referido al LBA-NB. Indicaciones y aplicaciones diagnsticas y teraputicas
1. Nios inmunocomprometidos, trasplantados o con problemas oncolgicos que comienzan a
presentar de forma aguda taquipnea, disnea e hipoxemia con hallazgos radiogrficos de nuevos infiltrados intersticiales difusos en la radiografa de trax. En este caso, la tcnica se debe efectuar antes de iniciar antibioterapia y siempre que no exista mejora tras 48 h de tratamiento, tanto si tenan o no un LBA positivo previo. 2. Neumonas intersticiales crnicas o bronconeumonas recurrentes o crnicas en nios
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en las que no se detecta el posible organismo causal por tcnicas no invasivas. 3. Enfermedad pulmonar intersticial de nios inmunocompetentes y en trasplantados con enfermedad pulmonar, junto a biopsia transbronquial o abierta. 4. Neonatos.El LBA es una tcnica muy til para la investigacin de procesos respiratorios en este grupo de edad. Es segura y fcil de realizar, incluso en los nios sometidos a ventilacin mecnica. Hasta el momento slo se cuenta con valores de referencia obtenidos en recin nacidos ventilados, mediante LBA-NB, por lo que no pueden considerarse estrictamente normales. En Pediatric Pulmonology existe una excelente revisin al respecto. Procedimiento Sus aplicaciones se dirigen especialmente a recin nacidos o lactantes intubados con tubos endotraqueales menores de 3,5-4 mm de dimetro interno en los que, como se ha comentado anteriormente, es imposible la utilizacin de fibrobroncoscopios con canal de trabajo. En ellos, algunos autores han desarrollado mtodos sencillos y reproducibles para realizar la tcnica del Lavado Bronco-Alveolar (LBA) sin fibrobroncoscopio, siempre que se trate de una enfermedad pulmonar difusa, que no precisa un lugar de lavado concreto. Tambin se puede realizar en nios mayores intubados. Las principales indicaciones son el estudio de las neumonas de mala evolucin, neumonas nosocomiales en pacientes intubados y neumonas en pacientes inmunodeprimidos. Se han utilizado catteres de presin, en cua, 4F, con baln incorporado, simples sondas de alimentacin, 8F, de 2,5 mm de dimetro externo, catteres de succin, o incluso, en los neonatos ms pequeos, catteres para canalizacin de la arteria umbilical. Lo ms adecuado es utilizar un doble catter protegido. En cualquier caso, se introducen, a travs de un adaptador, por el tubo endotraqueal, manteniendo la cabeza inclinada hacia el lado opuesto al pulmn que va a ser estudiado, hacindolo avanzar hasta notar una pequea resistencia. Se retira entonces unos 3 mm, reintroducindolo de nuevo hasta el lugar de resistencia, considerado ya como posicin en cua. La cantidad de lquido que se debe instilar no est estandarizada. Recomendamos realizar 3 instilaciones de suero fisiolgico de 1 ml/kg, hasta un mximo de 10 ml en cada instilacin. La aspiracin del lquido introducido se puede realizar manualmente con la jeringa, o utilizando un aspirador con una presin de succin continua, con la que el porcentaje de lquido recuperado es mayor. Complicaciones y efectos secundarios del LBA El LBA es un procedimiento seguro que no incrementa el riesgo de la fibrobroncoscopia y puede ser aplicado a nios de cualquier edad o enfermedad pulmonar, o incluso con hipoxemias relativamente graves. En lactantes o nios pequeos la impactacin del fibrobroncoscopio es ms proximal, por lo que la proporcin de pulmn lavado y obstruido es mayor. Esto explica, en ellos, la mayor tendencia a la hipoxia, causada por el desequilibrio entre ventilacin y perfusin, circunstancia que se evita con la aplicacin de oxgeno durante la realizacin de la tcnica. Aunque en la mayor parte de casos no se describen efectos adversos en un pequeo porcentaje pueden producirse elevaciones pasajeras de la temperatura, generalmente no superiores a 38,5 C, 4-6 h despus del procedimiento. En general se trata de una fiebre autolimitada no relacionada con agentes infecciosos. Pensamiento Crtico
Las obstrucciones del rbol bronquial en neonatos que necesitan de ventilacin mecnica, es muy frecuente, es por ello que los enfermeros debemos de identificar tanto su determinacin por medio de la auscultacin respiratoria, como por medio de la radiologa simple de trax Hoy da con la fluidificacin de la va area por medio de cascadas hmedas calientes ha disminuido la incidencia de estas obstrucciones bronquiales, es por ello que siempre que ventilamos a un nios con riesgos de obstruccin por secreciones debemos de utilizar este tipo de dispositivos
Bibliografa
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A Escribano Montaner, A Moreno Gald (Grupo de Tcnicas de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica). Anales de Pediatra. 2005; 62-4: 352-366 De Blic J, Midulla F, Barbato A, Clement A, Dab I, Eber E, et al. Bronchoalveolar lavage in children. ERS Task Force on bronchoalveolar lavage in children. European Respiratory Society. Eur Respir J. 2000;15:217-31. Riedler J, Grigg J, Robertson CF. Role of bronchoalveolar lavage in children with lung disease. Eur Respir J. 1995;8:1725-30. Labenne M, Poyart C, Rambaud C, Goldfarb B, Pron B, Jouvet P, et al. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children. Crit Care Med. 1999;27:2537-43. De Gracia J. Lavado broncoalveolar. En: Morell F, editor. Pneumologica. Pautas, exploraciones y datos en medicina respiratoria. SCM. 2002. p. 180-3. Milleron BJ, Costabel U, Teschler H, Ziesche R, Cadranel JL, Matthys H, et al. Bronchoalveolar lavage cell data in alveolar proteinosis. Am Rev Respir Dis. 1991;144:1330-2. Rfabert L, Rambaud C, Mamou-Mani T, Schienmann P, De Blic J. Cd la-positive cells in bronchoalveolar lavage samples from children with Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr. 1996;129: 913-5. Fan LL, Lung MC, Wagener JS. The diagnostic value of bronchoalveolar lavage in immunocompetent children with chronic diffuse pulmonary infiltrates. Pediatr Pulmonol. 1997;23:8-13. Ratjen F, Costabel U, Griese M, Paul K. Bronchoalveolar lavage fluid findings in children with hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir J. 2003;21:144-8.
Broncoaspirado
Capitulo 73: Broncoaspirado

Autores:
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Miriam Ala Prieto r Correo: miriamrizzo@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
INTRODUCCIN La tcnica de broncoaspirado es de realizacin frecuente en todas las unidades de cuidados intensivos. En muchos casos, de forma protocolizada se realizan, junto con la serie completa de cultivos microbiolgicos, para la deteccin precoz de infecciones en los pacientes de UCI. OBJETIVOS El objetivo especfico es la obtencin, mediante tcnica estril de una muestra de secreciones precedentes del rbol bronquial, para su anlisis microbiolgico. INDICACIONES
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Paciente intubado con fiebre sin foco. Paciente intubado de larga estancia en UCI (en nuestra unidad se realizan cultivos seriados, una vez a la semana). Paciente cuyas secreciones empeoran de aspecto o cantidad. Descarte de foco respiratorio en paciente que ingresa en UCI, con sntomas de infeccin, y/o sepsis y sin diagnostico preciso.
CONTRAINDICACIONES
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Paciente hemodinamicamente inestable, en el que la desconexin puede provocar una descompensacin. Paciente respiratoriamente inestable o conectado a respirador de alta frecuencia, que no tolera las desconexiones.
MATERIAL
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Sistema de aspiracin para recogida de muestras.(Con dos sondas, de tamao peditrico y neonatal) Conexin a vaco Sistema de conexin (segn unidades) Guantes estriles
PERSONAL
Broncoaspirado
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1 D.U.E 1 Auxiliar de Enfermera o D.U.E. ayudante.
PROCEDIMIENTO 1. PREPARACIN DEL MATERIAL En nuestra unidad, no disponemos de conexin al sistema de vaco, para el dispositivo de obtencin de muestras, por ello utilizamos una sonda abierta, del N 9, cortada con una hoja de bistur estril. 2. LAVADO DE MANOS 3. PREOXIGENACIN:
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Excepto en R.N., subiremos la FIO2 del respirador al 100%, para paliar en lo posible, la hipoxia provocada en la desconexin del respirador
4. APERTURA CON TCNICA ESTERIL DE TODO EL MATERIAL 5. GUANTES ESTERILES:

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A partir de ese momento, todo el material nos ser entregado por el auxiliar O enfermera ayudante
6. CONEXIN DEL SISTEMA RECOLECTOR AL VACIO 7. DESCONEXIN DEL NIO AL RESPIRADOR:

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Este paso lo realizar el auxiliar, siguiendo el procedimiento, tal como se ve en la ilustracin, sujetando la cabeza del nio y el tubo endotraqueal, para impedir la extubacin accidental.
8. INTRODUCCIN DE LA SONDA Y ASPIRACIN

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Introducimos la sonda hasta carina sin aspirar, retirndola un poco y comenzando a aspirar, al mismo tiempo que imprimimos un movimiento circular y vamos retirando la sonda de aspiracin hacia atrs.
9. CONEXIN DEL NIO AL RESPIRADOR

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Vigilando la repercusin hemodinmica y respiratoria de nuestra intervencin.
10. DESCONEXIN Y CIERRE DE DEL RECIPIENTE DE MUESTRA. 11. IDENTIFICAR MUESTRA, COMPLETAR VOLANTE Y ENVIAR DE FORMA URGENTE AL LABORATORIA DE MICROBIOLOGIA.
Broncoaspirado
Lavarse las manos
Material sin abrir
Abrir material
Presentacin de material en el campo
Tubo de succin
Broncoaspirado
1. Adaptacin de la sonda de succin al control
Introduccin de la sonda de Aspiracin
Aspiracin de secreciones
Broncoaspirado
Tubo con las secreciones
Cerrar el tubo
Monitorizacin respiratoria
Monitorizacin respiratoria
Fibrobroncoscopia
Capitulo 74: Fibrobroncoscopia

Autores:
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Encarnacin Portero Salmern r Correo: encarniportero@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Dorothea Pardo Carrin r Correo: doridcarrin@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Urgencias. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Asuncin Amat Vizcano r Correo: ari220971@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Servicio de Cardiologa. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa
Resumen: La fibrobroncoscopia ha sido empleada con fines clnicos y de investigacin en enfermedades pulmonares peditricas desde hace 25 aos .En dcadas pasadas, precisaba de la utilizacin de un broncoscopio rgido, que aunque permite una excelente visin del rbol bronquial y la correcta manipulacin del instrumental para cuerpos extraos, tiene diversos inconvenientes como el traumatismo de la va area y la necesidad de anestesia general , con relajacin muscular, lo que impide la valoracin de la dinmica de las vas areas; por tanto nos referiremos al FB flexible, que es el de eleccin en la actualidad. La comercializacin de FB de pequeo calibre ha facilitado el estudio endoscpico de vas areas en pediatra, se han aumentado las indicaciones diagnsticas de su uso y ha disminuido el riesgo de complicaciones. DEFINICIN Es el mtodo de exploracin e inspeccin directa de la laringe y el arbol traqueobronquial con un tubo largo , delgado y flexible de fibra de vidrio cmo medio ptico , llamado fibrobroncoscopio. OBJETIVOS Objetivo principal:
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Fibrobroncoscopia
Inspeccin de las vas areas proporcionando informacin anatmica y dinmica de la nariz, faringe, y rbol traqueobronquial.
Objetivos diagnsticos:
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Obtencin de secreciones mediante cepillado bronquial por cateter telescopado.
Fibrobroncoscopia
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Obtener productos de lavado bronquial para su estudio microbiolgico y/o citolgico. Realizar biopsias titulares. Localizar y determinar el origen de una hemoptisis. Precisar la existencia de lesiones en la va area en pacientes con traumatismo torcico. Diagnosticar y determinar la extensin de lesiones bronquiales, pulmonares o neoplsicas.
Objetivos teraputicos:
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Extraccin de cuerpos extraos. Realizar fotoreseccin con lser o crioterapia Practicar electrocoagulacin Extraccin de secreciones y tratamiento en caso de atelectasias en pacientes que no son capaces de eliminarlos por si solos. Intubaciones endotraqueales dificultosas en pacientes con edema de glotis, cuello corto o herida cervical. Facilitar la intubacin selectiva bronquial. Instilacin de algunos frmacos.
EQUIPO Y MATERIAL Recursos humanos: El personal dedicado a la realizacin de broncscopias flexibles puede variar en funcin de la demanda asistencial y de los medios disponibles. En general se aconseja:
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Neumlogo peditrico. Anestesista y o intensivista peditrico. Enfermera/o. Auxiliar de enfermera.
Recursos materiales:
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FIBROBRONCOSCOPIO (FB): r Debe adaptarse segn la edad del nio: s En nios de 10 o ms aos: BF de 48 mm de dimetro externo y canal de aspiracin de 2 mm. s En nios menores de 10 aos y hasta neonatos de 1 kgr de peso: BF de 35-36 mm de dimetro externo y canal de aspiracin de 12 mm. Es el de eleccin en pediatra, ya que permite:Lavado broncoalveolar, broncoaspirado e introduccin de pinzas pequeas. s Existen otros FB de menor calibre, que no disponen de canl, y que se usan para la colocacin de cnulas de traqueostoma o tubos endotraqueales. TET(mm) 6 5 4 3 Utilidad >7-8 a. o >20 Kg Estndar peditrico RN y lactantes RN y lactantes<6m
Aplicaciones segn el tamao del FB peditrico: FB(mm) CT(mm) PB CP/CBP 49 22 + + 3,6 12 + 28 12 + 22 http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo74/capitulo74.htm (2 of 8)17/09/2007 19:57:56
Fibrobroncoscopia
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FB: dimetro externo del broncoscopio flexible. CT: dimetro del canal de trabajo. PB: pinzas de biopsia. CP/CBP: catteres y cepillos bronquiales protegidos. TET: dimetro interno mnimo del tubo endotraqueal que permite el paso del Broncoscopio.
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ACESORIOS DEL FB: r Pinzas de biopsia. r Cepillo citolgico ( Telescopado) r Pinzas de cuerpos extraos. r Aguja de puncin aspiracin. r Electrodo de coagulacin. r Fibra ptica de laser. Fuente de luz fra. Consola lser para fotorreseccin. Bistur elctrico para coagulacin. Sistema de aspiracin y tubo flexible con gomas y conexiones. Sondas de aspiracin estriles. Carro de RCP. Fuente de O2. Ventilador. Mordedores o abrebocas Lubricante estril hidrosoluble. Mascarilla y protectores oculares. Guantes desechables. Protectores de cama. Material fungible: gasas, jeringas, guantes, agujas, suero fisiolgico. Anestsico local en aerosol. Medicacin preexploratoria: atropina, sedantes y relajantes. Suero fisiolgico a temperatura ambiente y fra. Ringer lactato para transporte y conservacin de muestras. Recipiente para la recogida de muestras. Sonda de aspiracin con trampa para la recogida de broncoaspirado. Si biopsia citolgica , portaobjetos y alcohol de 96.
PROCEDIMIENTO: Previo a la realizacin de la tcnica:

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Se informar de la tcnica en trminos comprensible al nio y/o a los padres y se obtendr el consentimiento informado. Fundamento: Reduce la ansiedad y aumenta la colaboracin. Se dispondr de una historia clnica detallada , dndole relevancia a las circunstancias que pudieran afectar a la realizacin de la prueba. Se comprobar que se dispone de las pruebas complementarias precisas: estudio de coagulacin, RX de trax, gasometra arterial, y EKG.
Fibrobroncoscopia
Se comprobar la interrupcin de los aportes orales: r Nios< 1 ao: Fluidos claros (agua) --------------2 horas s Leche materna----------------------4 horas s Frmulas lcteas o slidos--------6 horas r Nios > 1 ao: Lquidos claros (agua) -----------2 horas. s Frmulas lcteas slidos ------6 horas. Fundamento: Evitar posibles nauseas, vmitos y broncoaspirado.
Preparacin del paciente:

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Colocacin del nio en decbito supino o semifowler, y si est consciente indicarle que no debe cambiar de posicin. Fundamento: Se mejora la expansin pulmonar y se dispone de mejor visibilidad de la va. Valoracin de los signos vitales basales. Fundamento: Comparacin de valores antes y despus de la prueba. La enfermera permanecer al lado del paciente en todo momento y vigilar el monitor con las constantes del paciente. Fundamento: Valorar la tolerancia del paciente a la prueba y vigilar si presenta alteraciones durante la misma. Asegurar va venosa para administracin de frmacos. Administracin de medicacin preexploratoria por indicacin mdica. Fundamento: Mantener al paciente tranquilo, relajado y prevenir efectos vagales durante la realizacin de la prueba.
Fibrobroncoscopia con anestesia local: Es aconsejable para nios mayores de 10 aos.

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Aplicar anestsico local (Lidocaina al 1-2 % en aerosol), que deber inspirar por espacio de 510 minutos. Colocar el mordedor o abrebocas al paciente si el acceso es oral, no es presiso si el acceso es nasofarngeo Adecuar el tamao del FB a la edad del nio. Fundamento: Evitar lesiones en la va area, al minimizar el roce y disminuir su obstruccin. Lubricar el FB. ntroducir el FB en trquea a travs de naso-orofaringe.
Debe procederse al estudio de la anatoma y funcionalidad de las estructuras larngeas.El paso translarngeo debe realizarse centrando el FB en el ngulo de la comisura anterior de las cuerdas vocales, para introducirlo posteriormente aprovechando una inspiracin del paciente. Una vez alcanzado el espacio subgltico se instila progresivamente lidocana en vas respiratorias bajas. Fundamento: Minimiza la tos durante el proceso. Fibrobroncoscopia con sedacin o anestesia general en pacientes intubados o traqueostomizados:
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Aumentar la concentracin de oxgeno mientras se realiza la prueba. Fundamento: Evitar la desaturacin durante la prueba. Colocar el mordedor o abrebocas al paciente.
Fibrobroncoscopia
Fundamento: Evita que muerda el TET. VAS DE INSERCIN: r Nasal directa. El paciente debe estar bajo sedacin IV y exige anestesia tpica de ambas fosas nasales. r Nasal a travs de mascarilla facial. Permite simultneamente el aporte de O2 al 100 % e incluso soporte con presin positiva continua en vas areas. r Oral a travs de mascarilla larngea. Permite la exploracin de vas areas inferiores desde la regin gltica. r Tubo endotraqueal. Utilizado en nios que precisan ventilacin asistida previa. Permite slo la observacin de la va respiratoria baja. r Traqueostomia. r Broncoscopio rgido. Su mayor dimetro permite el paso del fibrobroncoscopio flexible. El resto del procedimiento es comn con lo expuesto anteriormente en el caso de anestesia local. Evitar la manipulacin brusca durante la prueba del TET y volver a programar la concentracin de O2 que hubiera previo a la prueba.
Recogida de muestras:
1. Broncoaspirado (BAS)
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Conectar el Fb al sistema de aspiracin. r Conectar la sonda de aspiracin con trampa al FB. r Aplicar presin durante 5-10 segundos para que las secreciones pasen al recipiente trampa. r Suspender la aspiracin y retirar el recipiente con trampa del FB. r Cerrar recipiente. r Quitarse los guantes y lavarse las manos. r Identificar la muestra y enviarla al laboratorio en un plazo no superior a 2 horas. r Registrarlo en la historia del paciente. 2. Cepillado bronquial por catter telescopado r Introducir el Cepillo telescopado a travs del FB r Cepillar la mucosa bronquial del lbulo afectado. r Extraer e introducir el catter en un recipiente estril, cortando el extremo distal. r Introducir 1 ml de suero Ringer lactato en el recipiente. r Cerrar recipiente. r Quitarse los guantes. r Identificar la muestra correctamente y enviarla al laboratorio en un plazo no superior a 2 horas. r Registrarlo en la historia del paciente. 3. Biopsia transbronquial r Introducir la pinza de biopsia a travs del FB. r Tomar la muestra de tejido pulmonar que se desee estudiar. r Extraer la pinza de biopsia. r Introducir la muestra en recipiente estril con suero fisiolgico. Cerrar recipiente y quitarse los guantes. r Identificar la muestra y enviarla al laboratorio en menos de 2 horas. r Registrarlo en la historia del paciente.
Fibrobroncoscopia
4. Lavado broncoalveolar.
Ver tema de Lavado broncoalveolar.
Cuidados post-fibrobroncoscopia:
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al paciente en posicin cmoda. El nio no debe ingerir comida o bebida hasta que aparezca el reflejo de deglucin o farngeo. Vigilar la aparicin de complicaciones. Una vez terminado el procedimiento y antes de procederse al alta si fuera el caso, se requiere la completa recuperacin de la conciencia y la comprobacin de la tolerancia oral.
COMPLICACIONES Alteracin en la fisiologa respiratoria

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Hipoxia r Manejo: O2 suplementario. Hipercapnia r Manejo: Aspiracin de secreciones s Ajustar el lquido de lavado s Disminuir el tiempo de exploracin s Si SaO2 inferior a 90%, interrumpir la prueba Arritmias r Manejo: O2 suplementario s Atropina si existiese bradicardia por estimulacin vagal s Adecuada anestesia tpica Laringospasmo r Manejo: Adecuada anestesia tpica Broncospasmo r Manejo: Broncodilatador inhalado
Complicaciones bacteriolgicas
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Infeccin cruzada r Manejo: Adecuada proteccin del personal s Limpieza, desinfeccin y esterilizacin del instrumento Bacteriemia transitoria/sepsis r Manejo: Profilaxis de endocarditis y antibiticoterapia en pacientes de alto riesgo
Complicaciones mecnicas
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Edema larngeo r Manejo: Adecuar el tamao del instrumento a la edad del nio s Valorar adrenalina nebulizada Epistaxis r Manejo: Taponamiento y/o instilacin de adrenalina tpica Lesiones de la mucosa bronquial r Manejo: Evitar la aspiracin vigorosa y fija Hemoptisis
Fibrobroncoscopia
Manejo: Lavados con suero fisiolgico fro o con alcuotas de 2-3 ml de adrenalina al 1:1000 Neumotrax r Manejo: Retirada del instrumento y manejo del mismo
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Complicaciones anestsicas
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Hipoventilacin-apneas r Manejo: Ventilacin con bolsas y reversin con antdotos Neurolgicas, arritmias r Manejo: Limitar la dosis de lidocana
ANEXO I .LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN DEL BRONCOSCOPIO Teniendo en cuenta que los FB y sus accesorios son instrumentos muy frgiles y de muy costosa reparacin, su cuidado y mantenimiento debe estar a cargo de personal adecuadamente entrenado. Es habitual que de este trabajo se ocupe el personal de enfermera. Una vez utilizado el FB y previo a su limpieza es conveniente comprobar la integridad del instrumento, con un manmetro a 160mm de Hg, realizandose el llamado test de fugas. LIMPIEZA Se trata de eliminar los restos de materia orgnica (sangre, saliva, moco) que quedan adheridos al instrumental.
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Desmontar vlvulas de aspiracin , de conexin al aspirador y del canal de trabajo. Inmersin de las vlvulas y del tubo de insercin del FB en 500 ml de agua bidestilada y 10 ml de solucin antiseptica (clorexidina al 5%) durante 5 minutos . Aspirar posteriormente dicha solucin a travs del canal de trabajo del instrumento. Completar la limpieza de las vlvulas, canal de trabajo y conector de succin, con un cepillo de cerdas blandas.Finalizar con la aspiracin de aire durante 30 segundos para el secado del canal de trabajo.
DESINFECCIN Es un procedimiento qumico que consiste en la eliminacin de microorganismos potencialmente patgenos mediante desinfectantes. Se puede realizar en mquinas o por inmersin. En este ltimo caso se procedera de la siguiente manera:
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Preparacin de la solucin desinfectante segn las instrucciones del fabricante (glutaraldehido alcalino al 20% o glutaraldehido fenolato en proporcin de 1/8. Inmersin en una cubeta del tubo de insercin del FB y las vlvulas durante 20 minutos. Aspirar el lquido de inmersin a travs del canal de trabajo del FB. Aclarar abundantemente con agua bidestilada. Secado manual con gasas de la vaina externa del FB, el ocular y las vlvulas. Secado del canal de trabajo mediante aspiracin del mismo con un sistema de vaco. Comprobacin final de fugas con manmetro.
ESTERILIZACIN Se trata de un proceso fisicoqumico que destruye todos los microorganismos. Est indicado tanto
Fibrobroncoscopia
para el FB como para sus accesorios. material metlico reutilizable. B. Gaseoso (xido de etileno). Su uso es controvertido, tanto por su toxicidad como por su fiabilidad. C. Qumico (cido peractico). Es un agente oxidante , que no produce residuos txicos y no es irritante para el personal que lo manipula. Se utiliza con un procesador automatizado en cmara cerrada. Puede usarse tanto para material rgido, como flexible. El proceso se realizar justo antes de comenzar la tcnica. Utilidades
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A. Trmico (autoclave o calor hmedo).Contraindicado para el FB flexible e indicado para el
Imagen de vdeo de Fibrobroncopa (video en formato wmv 1765,09KB)
BIBLIOGRAFA
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Cuidados del neumotaponamiento
Capitulo 75: Cuidados del neumotaponamiento

Autores:
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Definicin Cuidados que garantizan el correcto funcionamiento del manguito traqueal, el cual sella la traquea creando dos compartimentos distintos ente la va area superior y va area inferior Objetivos
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Asegurar la una ventilacin eficaz Mantener una correcta higiene pulmonar al evitar bronco aspiraciones en pacientes con riesgo de vmitos, dificultad para tragar o pacientes comatosos Permitir la ventilacin mecnica
Equipo y material
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Recursos humanos: Un profesional de enfermera cualificado Recursos materiales: r Manmetro con o sin sistema de inflado, especial para manguitos endotraqueales r Jeringas de 5-10 ml r Fonendoscopio r Bolsa de resucitacin (amb) r Guantes desechables r Material para succin de secreciones
Procedimiento
1. Explicacin del procedimiento al paciente o familia si procede 2. Comprobar las caractersticas del manguito:
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Conocer el tamao y la presin mxima recomendada por el fabricante r Comprobar la periodicidad del inflado del manguito Preparacin del paciente: r Colocar al paciente en posicin Semi-Fowler r Si el paciente est sometido a ventilacin mecnica con presin positiva, es recomendable la posicin de decbito supino Preparacin del personal: r Lavado de manos y colocacin de guantes Inflar el manguito: r Conectar el manmetro con el sistema de inflado a la vlvula del tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma r Inflar al baln de aire, comprimiendo intermitentemente la pera de goma r Pulsar el sistema de desinflado para reducir la presin hasta los niveles deseados, no debiendo ser mayor de entre 17-25 cm3 de agua r Si no se dispone de un manmetro de sistema de inflado puede utilizarse una jeringa y una llave de tres pasos para ir inflando y ir disminuyendo la presin Monitorizacin de la presin: r Comprobar la presin del manguito cada 8 horas, ante manipulacin del tubo, drenaje postural, lavado de boca y siempre que se efecten fugas r Si la presin no es la adecuada, inflar y desinflar ligeramente el manguito, segn convenga Se debe anotar la cantidad de aire y la presin necesaria para un buen sellado
Complicaciones
1. Inmediatas
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la inyeccin de aire no es capaz de inflar el manguito o de aumentar la presin puede ser que el baln est pinchado o que la vlvula o el sistema de hinchado estn rotos Sangrado endotraqueal por erosin de los vasos sanguneos endotraqueales Tos excesiva el manguito puede estar excesivamente inflado o puede que est poco hinchado y las secreciones pasen a las vas inferiores provocando la tos
El manguito requiere cada vez ms volumen y ms presin puede deberse a que el manguito tenga fugas o a traqueomalacia 2. Tardas r Necrosis o isquemia traqueal o bronquial por exceso de presin r Rotura bronquial por presin excesiva en los balones bronquiales de los tubos de doble luz r Traqueomalacia a consecuencia de la presin producida por el manguito r Fstula traqueoesofgica a consecuencia del roce del manguito con la parte posterior de la traquea conjuntamente con el roce de la sonda nasogstrica con la pared anterior del esfago r Estenosis bronquial o traqueal tras una perfusin inadecuada de los tejidos traqueales debido a una presin excesiva del manguito r Broncoaspiraciones a consecuencia de un manguito poco hinchado. Puede dar lugar a una neumona nosocomial
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Pensamiento crtico
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Se deberan auscultar los sonidos respiratorios de un paciente conectado a VM cada 2 horas, y si es posible coincidiendo con la toma de las constantes vitales, con el fin de verificar si la ventilacin es eficaz en ambos campos pulmonares, o si existen zonas mal ventiladas, con secreciones o atelectsicas. Normalmente los ruidos respiratorios del paciente conectado a VM se escuchan con facilidad. Registre la disminucin de los ruidos respiratorios e informe de ello inmediatamente. La disminucin de los ruidos respiratorios nos puede estar indicando que existe una ventilacin inadecuada, posiblemente debido a una acumulacin de secreciones y atelectasia. En todo caso la ausencia de los ruidos respiratorios es un signo grave cuyo tratamiento es urgente, relacionndose normalmente con la aparicin de un neumotrax, de una intubacin selectiva por error, o puede deberse a la movilizacin involuntaria del tubo endotraqueal. Es importante por lo tanto auscultar los ruidos respiratorios despus de colocar al paciente en la posicin adecuada (despus del aseo, cambios posturales, etc.) y despus de manipular el tubo endotraqueal (cambios de sujecin, aseo de la boca , etc.). Si al auscultar al paciente escucha unos ruidos respiratorios disminuidos por igual en ambos campos pulmonares junto a unos sonidos respiratorios speros y ruidosos procedentes de la boca del paciente, quizs se haya salido el tubo, o el neumotaponamiento ( conocido coloquialmente por el " globo ") se ha deshinchado o roto. Esto es lo que se denomina " fuga " a nivel del tubo. Ante la existencia de una fuga podr observar una cada del volumen minuto en el ventilador, que se solucionar cuando solucionemos la fuga. El globo o neumotaponamiento debe tener una presin tal que impida la fuga de aire durante la VM, pero que no sea excesiva con el fin de no colapsar los capilares sanguneos que nutren la traquea. De esta forma su presin deber estar alrededor de los 25 cm H2O. La presin se medir con un manmetro, pero en caso de no disponer del mismo, podremos usar la columna de mercurio del manmetro salvando las equivalencias en lo que se refiere al cm de H2O y el mmHg. Sabiendo que la constante de conversin es de 1,36. Es decir: 17 - 25 cm3 de agua / 1,36 = 12, 5 - 18,38 mmHg
Bibliografa
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Santos Diaz, RI. Cuidados del neumotaponamiento. Procedimientos y tcnicas en el paciente crtico. MASSON. 2003: 94;489-490 Cuidados de la traquostomia. En: Perry AG, Potter PA, editores. Enfermera Clnica: Tcnicas y Procedimientos 4 ad. Madrid: Harcourt Brace. 1999; p. 508-517. Centers for Disease Control and Prevention. Draft of Guidelines for prevention of healthcareassociated pneumonia 2003. MMRW. 2003;53(RR-3):1-36. European Task Force on ventilator-associated pneumonia: Torres A, Carlet J, Bouza E, BrunBuisson C, Chastre J, Ewig S, et al. Ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2001;17: 1034-45. Lewis FR Jr, Schiobohm RM, Thomas AN. Prevention of complications from prolonged tracheal intubation. Am J Surg. 1978;135:452-7. Wain JC. Postintubation tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am. 2003;13:231-46. Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, Valles J. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:111-5. Seegobin RD, van Hasselt GL. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288:965-8.
Cricotoma percutnea
Capitulo 76: Cricotoma percutnea

Autores:
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Carmen Casal Angulo r Correo: ccasal@uch.ceu.es r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: S.A.M.U. Profesora Asociada Universidad Cardenal Herrera CEU Moncada. Valencia. Espaa. Juan Sinisterra Aquilino r Correo: aquisinis@yahoo.es r Titulacin acadmica: Mdico r Centro de Trabajo: S.A.M.U. Valencia. Espaa.
Resumen: Una de las primeras maniobras que es necesario realizar a la hora de atender a un paciente peditrico es adecuar la permeabilizacin de la va area. Cuando no es posible mediante las tcnicas habituales como son la apertura de la va area, la intubacin oro o nasotraqueal; es necesario recurrir a una tcnica invasiva como es la Cricotoma Percutnea. En este captulo se describe la tcnica, con las caractersticas que conlleva realizarla en los pacientes peditricos as como las complicaciones y cuidados posteriores que acarrea. 1. Introduccin Cuando a un paciente peditrico es necesario permeabilizar la va area debemos intentar siempre una intubacin endotraqueal o nasotraqueal pues un mtodo que asla totalmente la va area. Pero en algunas situaciones de emergencia nos podemos encontrar con la imposibilidad de realizar la intubacin; o con la existencia de una obstruccin total de la va respiratoria superior por un traumatismo facial severo, una edema de glotis, un cuerpo extrao, etc. Por lo tanto debemos realizar una tcnica ms cruenta como es la Cricotoma Percutnea tambin conocida como Cricotiroidotoma o Coniotoma. 2. Definicin Se trata de una tcnica de emergencia para la apertura de la va area mediante la insercin de un angiocatter o tubo de traqueotoma a travs de la membrana cricotiroidea permitiendo un acceso directo a la trquea. As mismo tambin se puede utilizar un set comercial o estuche de cricotoma (Kictrach ) Alternativa a la traqueotoma quirrgica, la cricotoma percutnea es una tcnica rpida de realizar pues requiere menores conocimientos tcnicos un mnimo de equipamiento adems de til pues permite el suministro de oxgeno durante periodos cortos de tiempo en tanto que se pueda conseguir una va area definitiva. Se trata de una medida temporal pues permite la oxigenacin adecuada por un perodo de 30 45 minutos; pero se puede considerar de eleccin cuando existe una obstruccin de la va area por un
Cricotoma percutnea
Cricotoma percutnea
cuerpo extrao y en los procesos en los que sucede un edema de glotis como en la anafilaxia o en las lesiones por inhalacin de humo y/o quemaduras. 3. Objetivos Descripcin de un acceso a la va area en situaciones de emergencia de forma transitoria y provisional. Se realiza cuando nos encontramos con un paciente con un trauma maxilofacial, lesin de columna cervical o con dificultad ventilatoria intensa. En resumen, cuando no es posible una intubacin orotraqueal o nasotraqueal. 4. Tcnicas y Procedimientos 4.1.1. Equipo y Material.
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Paos y gasas estriles. Guantes, mascarilla y bata estriles. Esparadrapo. Antisptico local (povidona yodada) Anestsico sin vasoconstrictor (adrenalina) tipo Lincana Catter sobre aguja n 14 - 16 18 (segn el tamao del nio) Jeringa de 10 CC. Suero fisiolgico. Para ventilar podemos elegir dos sistemas, segn el material de que dispongamos: r Llave de tres vas o pieza en T, fuente de oxgeno, caudalmetro y conector a la llave. r Bolsa de resucitador manual con reservorio y tubo de conexin de oxgeno (Amb). Para conectarlo al angiocatter necesitaremos una jeringa de 2 ml., y un conector universal de un tubo endotraqueal del nmero 8 o un conector universal de un tubo endotraqueal del nmero 3.
Existe en el mercado un estuche de cricotiroidotoma (Kitrach) con fiador, dilatador y cnula. Se puede iniciar la ventilacin a travs de la cnula con una bolsa resucitadora o un respirador por presin positiva, tras fijarla al cuello con una banda de tela. 4.1.2. Descripcin de la Tcnica. La posicin del paciente ser la misma que en el caso de la intubacin, con la cabeza neutra y en una posicin de olfateo. Si el nio se encuentra consciente procederemos a una infiltracin anestsica de la zona.
Cricotoma percutnea
Se localiza manualmente la membrana cricotiroidea, que es el espacio entre los cartlagos cricoides y tiroides y se nota como una pequea depresin en la lnea media. Se desinfecta la zona y se introduce el angiocatter con direccin del bisel de la aguja en direccin crneo - caudal y formando con el cuello un ngulo de 45 en el plano sagital. El angiocateter lo debemos tener conectado a una jeringa de 10 ml con suero salino fisiolgico y aire y ejerciendo una aspiracin continua para que el momento de atravesar la membrana y entrar en la trquea se aspire aire, que har burbujear el suero de la jeringa; en ese momento se retira la aguja de la cnula quedndose sta alojada en la luz traqueal. Se conecta a un sistema manual de ventilacin formado por un sistema de conexin a una fuente de oxgeno de alta presin y una llave de tres pasos o conexin en T. Se abre el flujo de oxgeno al mximo (15 litros / minuto) de forma que pase hacia la trquea hacia los pulmones. Al abrir la llave de tres pasos cesar gran parte del flujo y facilitar la salida mediante una espiracin pasiva. La frecuencia de paso de oxgeno ser de un segundo de entrada y 4 segundos de apertura de la llave de tres pasos para descomprimir. Otra posibilidad es colocar en la cnula de plstico una jeringa de 2 ml., sin el mbolo conectada a una conexin universal de un tubo endotraqueal del n 8 o directamente a un la de un tubo endotraqueal del n 3 (sin la jeringa de 2 ml.,). Estas conexiones encajan perfectamente a la conexin de un bolsa resucitadora manual (Amb) o a un equipo de ventilacin Jet. Antes de dar por finalizada la tcnica comprobaremos la entrada de aire mediante auscultacin de los campos pulmonares del paciente y fijaremos con esparadrapo el catter a la piel. Es necesario recordar que esta es una tcnica provisional en la que no debemos mantener ms de 30 45 minutos porque aunque el suministro de oxgeno sea bueno, siempre hay una gran retencin de CO2 pudiendo provocar una acidosis. Esto es debido al pequeo calibre de la va pues no permite una eficaz ventilacin. 4.1.3. Pensamiento Crtico. Al realizarla sobre un paciente peditrico es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones que le caracterizan. Anatoma de las vas areas peditricas. Caractersticas diferenciales con el adulto.
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Las diferencias anatmicas entre el nio y el adulto incluyen diferencias en tamao y posicin, tanto como en el epitelio y estructuras de soporte. Las vas areas van cambiando conforme crece el nio; de manera que el mayor descenso de las estructuras de la va area superior ocurre entre el nacimiento y los tres aos. La lengua del neonato y del lactante es ms grande con relacin a la cavidad oral. Esto permite una succin ms efectiva. Las amgdalas son hipertrficas. La faringe es ms alta (de C2 C3) que en el adulto (C4 C5) Las estructuras larngeas se encuentran al nacer en posicin ceflica en relacin a la columna cervical (es ms alta y anterior) y desciende a medida que el nio se desarrolla. La epiglotis del nio es ms larga, firme y angulada con forma de U, V u Omega y es ms flexible. Adems descansa sobre la base de la lengua y forma un ngulo de 45 con la pared anterior de la faringe, de manera que ocluye parcialmente la entrada de la glotis. Con el crecimiento el hueso hioides y el cartlago tiroides se separan, y la epiglotis se vuelve ms erecta adquiriendo una posicin paralela al eje traqueal. Las cuerdas vocales se encuentran ms cercanas por delante, debido a la gran proporcin de las mismas y son ms cortas y cncavas.
Cricotoma percutnea
El ngulo entre la epiglotis y las cuerdas vocales es ms agudo en lactantes y nios. Desaparece con el desarrollo de los cartlagos cricoide y tiroides, entre los 8 y 12 aos. La trquea es muy variable en su calibre y longitud segn la edad del nio; pues su tamao se correlaciona mejor con el peso que con la edad. Se encuentra angulada hacia atrs y abajo, comparada con la del adulto que es recta hacia abajo. Los cartlagos traqueales estn en proceso de maduracin y son, por tanto, menos consistentes. Por ello no debemos hiperextender el cuello de estos pacientes, pues podramos colapsar la va area parcialmente. Adems de cualquier obstruccin de la va area provocara un colapso de la trquea pues sta se comporta como un tubo colapsable. Hasta los 8 aos de edad, la zona ms estrecha de la va area se encuentra a nivel del cartlago cricoides, por debajo de las cuerdas vocales. En el nio mayor de 8 aos y en el adulto el punto ms estrecho est a nivel de las cuerdas vocales; por este motivo, en nios menores de 8 aos utilizaremos tubos sin baln. Tambin hay que tener en cuenta esta caracterstica ya que la presencia de edema en la regin subgltica compromete mucho ms al nio que al adulto.
Fisiologa respiratoria peditrica. Caractersticas diferenciales con el adulto.

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El consumo de oxgeno para realizar el trabajo ventilatorio en el neonato es del doble (4 6 ml/kg/min) que en el adulto (2- 3 mg/kg/min). Por lo tanto cualquier alteracin de la va area que aumente el trabajo respiratorio hacen que la relacin aporte /demanda sea deficitaria y explica la rpida desaturacin arterial del paciente peditrico. Por lo tanto en nios pequeos (menores de 12 aos) y lactantes es preferible la puncin cricotiroidea porque puede ser ms eficaz; ya que en la cricotiroidotoma quirrgica pueden desarrollar una estenosis subgltica en la evolucin postoperatoria.
4.1.4. Complicaciones.
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Riesgo de asfixia durante la ejecucin del procedimiento. Hemorragia local por afectacin de algn vaso de la zona. Neumotrax, enfisema subcutneo. Broncoaspiracin. Neumomediastino y perforacin esofgica. Infeccin. Lesin de cuerdas vocales.
4.1.5. Observaciones.
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Antes de establecer una va area mecnica, el paciente debe ser oxigenado. Todas las maniobras sobre la va area deben realizarse manteniendo una proteccin cervical, por lo tanto, siempre una persona deber encargarse de mantener la alineacin de la columna cervical. Hay que tener en cuenta que en la poblacin peditrica es ms frecuente la presencia de lesin de la columna cervical sin manifestaciones radiolgicas. Precaucin aadida en los nios menores de 10 -12 aos debido a las escasas referencias anatmicas y al pequeo tamao del espacio cricotiroideo pues existe un alto riesgo de lesionar el cartlago cricoides, siendo el nico apoyo circular de la porcin superior de la trquea. Contraindicaciones:
Cricotoma percutnea
La existencia de una obstruccin larngea por debajo de la membrana cricotiroidea, pues no resolveramos el problema ventilatorio. En pacientes con fractura larngea o rotura completa de la trquea.
4.1.6. Bibliografa.
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Navascues JA,Vzquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico, 2 ed. Madrid: Hospital General Gregorio Maran. 1.997 Martinez Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatmico de tcnicas invasivas en urgencias. EVES. Consellera de Sanidad Valencia. 2003 SAMUR. Proteccin civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de soporte vital avanzado. Madrid 2.000. Fernandez Ayuso et al., Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. 2.002 Ed. Aran Pacheco A.,Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. 2002 Aran
4.1.7. Glosario y Siglas Utilizadas

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Amb: Marca comercial. Se trata de una bolsa de resucitador manual con una mascarilla para realizar una ventilacin no invasiva. FiO2: Fraccin de oxgeno. Ml: Abreviatura de mililitros. Unidad de medida. CC: Abreviatura de centilitros. Unidad de medida.
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Tipos de tubos endotraqueales y cnulas de traqueostoma
Capitulo 77: Tipos de tubos endotraqueales y cnulas de traqueostoma

Autores:
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Yolanda Puerta Ortega r Correo: neida13@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Resumen: Se presentarn las partes que componen los tubos endotraqueales y las Cnulas de traqueostoma, los tipos que existen y los materiales de que estn realizados, explicando la diferencia entre ellos y cual es el ms indicado en cada situacin.

INTRODUCCIN En este captulo, vamos a ver las partes que los componen, los diferentes tipos de tubos endotraqueales y cnulas de traqueotoma, el material de que estn realizados, las diferencias que hay entre ellos. DEFINICIN Los Tubos Endotraqueales (TET) y las Cnulas de Taqueostoma son vas areas artificiales que se utilizan para mantener permeable la va area superior, impidiendo que la lengua la obstruya para proporcionar al paciente una adecuada ventilacin y oxigenacin y para controlar la secreciones.
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Tubo Endotraqueal r Es un tubo que se introduce a travs de las fosas nasales o de la boca. Va ms utilizada para manejar la va area a corto plazo. Cnula de Traqueotoma r Es un tubo ms pequeo que el endotraqueal, que se introduce a travs de la traqueotoma para evitar que esta se cierre y permitir la ventilacin o respiracin del paciente. Esta va se utiliza en pacientes que van a necesitar largos periodos de intubacin o en situaciones en la que esta no est indicada.
TUBOS ENDOTRAQUELES
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Partes de un tubo endotraqueal (Fig.1) r Los tubos endotraqueales se dividen en dos partes: el adaptador de 15mm que facilita la conexin al respirador, bolsa de resucitacin o al tubo en T segn las necesidades en cada situacin, y el tubo propiamente dicho. En el tubo pueden existir otros dos elementos como son el baln de inflado del neumo y la vlvula antiretorno de inflado. r El tubo tiene la punta atraumtica, a lo largo de todo el tubo hay una lnea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posicin del tubo en la traquea es la deseada.
Fig.1 Partes de un TET

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Tipos de tubos r Los tubos los podemos diferenciar de varias maneras: r Tamaos (segn el dimetro interno del tubo)(Fig. 2) s Este va a depender de la edad del nio, en el mercado hay tamaos desde 2mm para neonatos hasta el 7.5 8 mm para adolescentes, siendo iguales que los de adulto. s Hay varios mtodos para elegir el tamao adecuado, pero el ms fcil es: s Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm s Recin nacidos a trmino y lactantes menores de 6 meses: 3.5 mm s Lactante entre 6 meses y 1 ao: 4 mm s Mayores de 1 ao se usa la frmula: TET= 4 + (edad en aos / 4)
Fig. 2 TET de distintos tamaos

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Material del que estn hechos (Fig..3) r PVC transparente r Silicona
Fig. 3 TET de Silicona (arriba) y PVC

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Con neumo o no r Los tubos con neumo son de PVC transparente (Fig. 4)
Fig. 4 TET con y sin neumo

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Reforzados o no (Fig. 5 y 6 ) r Los reforzados poseen un refuerzo interior para evitar que se acoden, es similar a un muelle que se extiende a lo largo de todo el tubo. r Se utilizan en situaciones especiales, como en intervenciones masilo faciales, en intervenciones en las que la posicin del paciente sea prono. r Los reforzados son de PVC transparente y los podemos encontrar con y sin neumo.
Fig. 5 y 6 TET reforzados

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Los distintos tubos los podemos encontrar en todos los tamaos. (Fig. 7)
Fig. 7 Todos los tipos de TET que hay.
CNULA DE TRAQUEOTOMA
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Partes de una cnula de traqueotoma (Fig. 8) r En las cnulas de traqueotoma podemos diferenciar las siguientes partes: s La cnula que se introduce en traquea para permitir mantener abierta esta y as poder ventilar s Una base alrededor de la cnula que permite mediante dos orificios, uno a cada extremo, sujetar mediante una cinta, la cnula al cuello del paciente y as, adaptarse lo mejor posible a la piel y evitar posibles fugas de aire s En la cnula podemos tener segn tenga esta o no, la vlvula antirretorno del inflado del baln del neumo. s En el fiador, conocido como macho, encontramos una punta atraumtica y una cabeza que nos permite extraerlo de la cnula hembra una vez que esta se ha insertado en la traquea.
Fig. 8 Partes de una cnula de traqueotoma.

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Tipos de cnulas (Fig. 9) r Las cnulas de traqueotoma que se utilizan en neonatologa y pediatra, son todas de silicona, al igual que los TET, podemos encontrar cnulas con o sin neumo y de distintos tamaos, estos son igual que los TET, para saber cual el es adecuado en cada situacin la calculamos como los TET.
Fig. 9 Cnula de traqueotoma con baln y sin l
DIFERENCIAS ENTRE TET Y CNULA DE TRAQUEOTOMA

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La principal diferencia que hay entre ellos son las indicaciones ya que los TET estn indicados para periodos cortos y las Cnulas para periodos largos de intubacin. La cnula de traqueotoma, tiene un dimetro mayor, es menos curvo y es ms corto con lo cual ofrece menos resistencia a la entada del aire, es ms fcil de respirar, es mejor tolerado por el nio y permite comer.
BIBLIOGRAFA
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Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. J. Lpez-Herce Cid, C. Calvo Rey, MJ. Lorente Acosta, D. Jaimovich, A. Baltodano Agero. 1 EdicinCuidados Intensivos en Enfermera. Urden Louch Stacy. 2 Edicin Tomo 1. Paradigma.
Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Edita: Publimed. 2 Edicin. 2001 Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 77 [Atrs] [Arriba] [Siguiente]
Cambios de cnula de traqueostoma
Capitulo 79: Cambios de cnula de traqueostoma

Autores:
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Pilar Busom Santana r Correo: pbusom@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Neonatologa y UCIP. Hospital Parc Taul. Sabadell. Barcelona. Espaa Francisca Molina Pacheco r Correo: paquitades@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Neonatologa y UCIP. Hospital Parc Taul. Sabadell. Barcelona. Espaa Silvia Gest Senar r Correo: pbusom@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Neonatologa y UCIP. Hospital Parc Taul. Sabadell. Barcelona. Espaa
Resumen: Una traqueotoma es una tcnica quirrgica que permite la comunicacin directa de la trquea y vas respiratorias bajas con el exterior a travs de un estoma. Este orificio nos va a permitir la colocacin de una cnula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitir el paso del aire y/o la conexin a equipos de ventilacin mecnica si fuera necesario. El cambio de cnula de traqueotoma es una tcnica que requiere de un conocimiento experto y especializado en su manejo, as como de los cuidados necesarios para su funcionamiento. Hay varios tipos de cnulas y la eleccin de una u otra depender del paciente al que va dirigida teniendo en cuenta que nuestros pacientes peditricos abarcan una franja de edad muy variada; con todo esto tambin tendremos en cuenta la elaboracin de un programa educacional dirigido a los padres y/o tutores que les proporcionar el aprendizaje y la confianza necesarios para el cuidado de la cnula y la integracin del nio al sistema familiar y social. 1. DEFINICIN Y HISTRIA El trmino traqueotoma deriva del griego y significa abrir la trquea. Su historia es tan antigua como la propia medicina, y de ella encontramos referencia en los tratados mdicos ms antiguos, tanto as que se la menciona ya en algunos Papiros
Egipcios que datan desde los 3.600 aos a.C. (). La primera traqueotoma realizada con xito a un paciente que padeca de absceso en la trquea se le atribuye al mdico italiano Antonio Musa Prasolava en el siglo XV. Cuatro siglos ms tarde Bretonneau oper y salv la vida de un nio con difteria. A principios del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tarda era muy alta, pero Jackson en 1921 demostr que observando los cuidados de la cnula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuan estos ndices de mortalidad a un nivel muy bajo. DEFINICIN Una traqueotoma es una tcnica quirrgica que permite la comunicacin directa de la trquea y vas respiratorias bajas con el exterior a travs de un orificio practicado entre el segundo o tercer anillo traqueal. Este orificio tambin llamado estoma nos va a permitir la colocacin de una cnula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitir el paso del aire y/o la conexin a equipos de ventilacin mecnica si fuera necesario. Las cnulas de traqueostoma son dispositivos tubulares huecos y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la trquea para mantener la permeabilidad de la va area. Existen diferentes tipos de cnulas en funcin de las necesidades de cada paciente. La eleccin de una u otra depender del paciente al que va a ir dirigida teniendo en cuenta que nuestros pacientes peditricos abarcan una franja de edad muy variada. Pero podemos decir que la cnula de traqueostoma consta de tres elementos bsicos: una cnula madre o camisa externa, una camisa interna mvil y un obturador (figura1).
Las cnulas utilizadas a nivel neonatal y peditrico suelen estar construidas de material sinttico para minimizar el trauma sobre la mucosa traqueal que pudiera ocasionar una cnula metlica. Teniendo en cuenta las diferencias anatmicas entre el adulto y el nio las cnulas presentan notables diferencias. Los cartlagos, msculos, membranas mucosas y tejidos son mucho ms blandos en el nio esto da lugar a que las estructuras traqueales se adapten totalmente a la cnula y que sta ocupe la mayor parte de su luz. Por ello, estas cnulas no presentan manguito, ni contienen camisa interna dado su reducido tamao interno, son cnulas de un solo cuerpo. (Figura 2).
Figura 1. Cnula de traqueostoma con sus elementos: cnula madre con manguito, camisa interna mvil fenestrada y obturador.
1.1 Descripcin de las cnulas de traqueostoma. CNULA MADRE (CM) Es la parte que mantiene abierta el traqueostoma y que permite la comunicacin entre la trquea y el aire exterior. La parte ms externa presenta una aleta de fijacin a travs de la cual puede sujetarse al cuello del paciente; en ella encontraremos identificado el nmero de la cnula, el tamao recomendado de la camisa interna y las caractersticas de la cnula. El grosor de la cnula es progresivo para evitar o atenuar el trauma sobre las paredes de la trquea acabando con un extremo distal romo. Todas son radiopacas. Pueden estar construidas en material metlico (generalmente plata o aluminio inoxidable) poco utilizadas en el rea peditrica, ocasionalmente en adolescentes, o material sinttico (cloruro de polivinilo, ltex, poliuretano, etc.), por su comodidad y variedad estas ltimas son las ms utilizadas. CAMISA INTERNA (CI) Consiste en un dispositivo hueco que se coloca en el interior de la cnula madre para asegurar la permeabilidad de la va area. sta reduce ligeramente el dimetro interno de la cnula pero a su vez evita el recambio de la cnula madre cuando se ocluye su luz con tapones mucosos o incrustaciones sanguinolentas. La camisa interna debe mantenerse ntimamente unida a la cnula madre para ello lleva incorporado en su extremo ms proximal un dispositivo de cierre de seguridad. OBTURADOR El obturador es el elemento destinado a facilitar la introduccin de la cnula madre a travs de la trquea. Su longitud es ligeramente mayor a la cnula interna o madre con un extremo distal romo para evitar el trauma tisular. MANGUITO INTERNO El baln traqueal o manguito interno es un dispositivo opcional que se incorpora por encima de la luz distal de la cnula madre para conseguir con ello un sellado perfecto de la trquea. ste baln puede hincharse y deshincharse desde el exterior
Figura 2
a travs de una jeringa que se conecta a una vlvula antireflujo. CNULA FENESTRADA Las cnulas fenestradas incorporan en la cnula madre un orificio que permite el paso del aire a travs de la cnula desde la va area superior. stas permiten el paso del aire hacia la regin oro-naso-farngea posibilitando la fonacin. 2. OBJETIVOS.
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Conservar abierta una va area para facilitar el intercambio de gases. Eliminar las secreciones acumuladas en el rea traqueobronquial que el paciente no podr eliminar espontneamente. Mantener la va area permeable. Mantener limpia y evitar la infeccin periostomal. Asegurar la humidificacin y calentamiento del aire inspirado.
3. TCNICA Y/O PROCEDIMIENTO. 3.1. Equipo y material. Equipo:

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Una enfermera para la realizacin del procedimiento y una auxiliar para la sujecin del paciente. En algunos casos tendremos en cuenta la presencia de una tercera persona.
Material:
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Cnula traqueal del mismo nmero y otra de uno inferior. Gasas y guantes estriles. Suero fisiolgico. Jeringas y agujas. Lubricante hidrosoluble. Rinoscpio y pinzas dilatadoras. Aspirador y sondas de aspiracin. Amb y fuente de oxgeno. Fuente de luz. Cinta de fijacin. Sistemas de humidificacin.
3.2. Descripcin del procedimiento.

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El cambio de cnula lo realizar el equipo de enfermera una vez cicatrizado el estoma o antes por prescripcin facultativa. Estos cambios se realizarn segn estn protocolizados los cuidados en cada servicio. Habr que diferenciar entre el cambio de CI y CM. La CI se suele cambiar c/ 8 horas mientras que la CM se cambiar c/ 10-15 das, o por decanulacin accidental. Se tomarn medidas aspticas en ambos casos. Lavado de manos higinicos. Colocaremos al paciente con el cuello en ligera hiperextensin. Tendremos todo el material necesario preparado en una mesa auxiliar al lado de la cama. Cortaremos la cinta de sujecin de la cnula a la medida del paciente. En nios muy pequeos o al inicio de la traqueostoma convendr protegerla con cinta adhesiva suave para prevenir posibles rozaduras en la piel de alrededor del cuello. Previamente haremos un aspirado de secreciones si el paciente lo necesita. Hiperoxigenaremos al paciente durante unos minutos si es preciso. Retiraremos la CM y haremos la cura habitual del estoma y la piel circundante. Lubricaremos con lubricante hidrosoluble la cnula nueva con el obturador introducido en su interior. Introduciremos la cnula nueva con control visual del trayecto con una orientacin perpendicular al mismo de 90. (Figura 3).
Figura 3. Insercin de la nueva cnula madre.

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En el caso de utilizacin de cnula con manguito interno se retirar el aire del globo de la cnula a retirar a travs de la
vlvula antireflujo, as como inflaremos el globo de la nueva cnula para comprobar su intregridad por la inexistencia de fugas. Cambio de CI (cnulas de doble cuerpo): r La tcnica es mucho ms sencilla. Se mantendr tambin el cuello con ligera hiperextensin, se retirar la CI del interior de la CM en sentido contrario a las agujas del reloj sujetando las aletas de la CM para evitar su movilizacin. La guardaremos para su posterior limpieza y desinfeccin y colocaremos la cnula nueva haciendo un pequeo giro inverso hacia la derecha. r *Tendremos en cuenta que las cnulas neonatales y las que abarcan los primeros aos de vida del nio, al ser de muy pequeo dimetro, solo se componen de un solo cuerpo, la cnula madre. Cambio de la cinta de fijacin: r Cortaremos la cinta a la medida adecuada al paciente y la protegeremos con un adhesivo suave, esparadrapo hipoalergnico, para evitar posibles erosiones en la piel de alrededor del cuello y la fijaremos a los dos extremos de la CM. Antes de fijarla con los nudos (no lazadas) colocaremos un dedo entre la cinta y el cuello para evitar apretar demasiado y asegurar que halla la tensin suficiente para evitar la decanulacin. Limpieza de las cnulas. r Para limpiar las cnulas de un solo cuerpo, haremos uso de agua estril y un detergente antisptico. Si fuera necesario se puede hacer uso de un cepillo suave para eliminar las posibles incrustaciones. Se aclarar bien con suero fisiolgico y se introducir en una solucin desinfectante, durante unos 20 minutos. Volveremos a aclarar bien con SF y la secaremos y guardaremos con gasas estriles hasta su reutilizacin. r La limpieza de CI cuando se utilizan cnulas de doble cuerpo se realiza c/ 8 h con agua y jabn desinfectante y sumergindola en solucin de CIDEX durante 20 minutos. Se aclarar con SF secndola y guardndola aspticamente hasta su reutilizacin. (Figura 3.) r Todo esto podr variar dependiendo de los protocolos de higiene y uso de desinfectantes establecidos en cada centro hospitalario.
3.3 Pensamiento crtico. Durante la lectura del captulo nos queda claro que la realizacin de una tcnica tan especfica como esta tiene que ser realizada por personal preparado y cualificado. Toda tcnica comporta un riesgo y con ello complicaciones en el paciente que podrn evitarse si somos conscientes de la importancia del aprendizaje en la realizacin de stas. Al ser una tcnica invasiva genera tensin y estrs tanto al paciente como a la familia y todo esto se magnifica teniendo en cuenta que estamos hablando de pacientes peditricos con una franja de edad muy variada, por ello hemos de establecer una relacin profesional-paciente-familia de confianza y empata as como un ambiente confortable que nos va a facilitar la realizacin de todo el procedimiento que supone el cambio de cnulas de traqueostoma. Otro de nuestros objetivos es la educacin paciente-familia. Con el da a da ayudaremos a que la familia y el paciente sea capaz de mostrar la seguridad y confianza suficientes para asumir ellos solos la realizacin de la tcnica. 3.4 Complicaciones. COMPLICACIONES Estrechamiento del orificio ostomal. SIGNOS DE ALERTA Alteracin signos vitales. Distrs respiratorio. Ansiedad. Cianosis. Sudoracin profusa. ACTUACIONES MEDIDAS PREVENTIVAS Colocar cnula lo ms Tener a mano cnulas rpido posible. un n mayor y menor Hiperoxigenar. del paciente. Tranquilizar al paciente. Control de la cinta de Hacer uso del Rinoscopio y/ fijacin para evitar o pinzas dilatadoras. posibles decanulaciones accidentales.
Figura 3. Limpieza de cnula interna.
Creacin de falsa va. Enfisema subcutneo. Sangrado. Perforacin esofgica.
Infeccin
Irritacin y picor local. Cambios aspecto secreciones. Fiebre. Alteracin constantes vitales. Vmito. Cianosis. Alteracin signos vitales. Ansiedad. Distres respiratorio.
Retirar cnula. Colocar nueva cnula y comprobar ubicacin. Auscultacin torcica. Compresin si sangrado importante. Incrementar medidas higinicas. Curar el estoma s/ pauta. Mantener seca y limpia la zona periostomal.
Personal preparado y cualificado para la realizacin de la tcnica.
Broncoaspiracin
Incrementar la ingesta de lquidos. Lavado higinico de manos antes y despus de cada tcnica. Higiene adecuada de la CI y CM. Aspiracin de secreciones. Colocar al paciente semifowler durante la Hiperoxigenar. canulacin. Tranquilizar al paciente. Colocacin de SNG si precisa. Auscultacin torcica para comprobar la entrada de aire.
3.5 Observaciones. A la hora de realizar esta tcnica tendremos en cuenta varias consideraciones:
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q q
La cnula a utilizar no podr ser demasiado larga, por las lesiones que puede ocasionar en los tejidos circundantes, al mismo tiempo no podr ser muy corta ya que podra desubicarse con facilidad. Evitaremos forzar la entrada de la cnula porque causaramos lesiones en la mucosa y falsas vas. Todo y que no es una tcnica estrictamente asptica es importante asumir una buena higiene de manos y uso de guantes estriles para evitar infecciones oportunistas. Colocaremos al paciente, siempre que sea posible, es posicin semifowler a la hora de realizar la tcnica para evitar posibles aspiraciones a vas respiratorias. Una de nuestras prioridades debe ser proporcionar un ambiente confortable y de confianza para el paciente y su familia favoreciendo la disminucin del estrs y ansiedad que ocasiona dicha tcnica.
3.6 Bibliografa utilizada.

1. Fernndez Crespo B.,Peirani Andino B. Cuidados de enfermera del enfermo traqueostomizado. Enfermera Cientfica, 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
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3.7 Glosario y siglas utilizadas.

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CM: Cnula madre. CI: Cnula interna. SNG: Sonda nasogstrica. CIDEX: Solucin desinfectante de glutaraldehido al 2%. DECANULACIN: Salida accidental de la cnula traqueal. Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 79 [Atrs] [Arriba] [Siguiente]
Cierre de traqueostoma
Capitulo 80: Cierre de traqueostoma

Autores:
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Miguel ngel Ferre Prez r Correo: miguelangelferre@cajamar.es r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Gdor ngeles Fernndez Garca r Correo: angelafg@supercable.es r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Anestesia y Reanimacin. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Encarnacin Portero Salmern r Correo: encarniportero@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa
Introduccin La traqueostoma es un acto quirrgico mediante el cual se practica una apertura en la trquea a travs del cuello y en la cual se coloca un tubo para mantener una va area permeable adems de permitir la extraccin de secreciones de los pulmones. Este tcnica est indicada en aquellos casos en lo que se requiere tener una va area disponible, ya que las vas areas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalacin de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma por largo tiempo, parlisis de los msculos de la deglucin y anomalas hereditarias de la laringe o de la trquea. Historia Las primeras traqueostomas se atribuyen a los egipcios 3.500 aos antes de Cristo y posteriormente se mencionan en el libro sagrado hind (el Rigveda )del segundo milenio antes de Cristo, despus se describe la ciruga en los escritos de Galeno y Arateus en el segundo siglo despus de Cristo. Los escasos conocimientos de anatoma y los malos resultados evitaron su uso. La primera traqueostoma exitosa fue realizada en 1546 por Antonio Musa Brasavola, mdico italiano. Trousseau en 1800 refiere la salvacin de 50 nios con difteria gracias a la traqueostoma. Por los trabajos de Chevalier Jackson vemos que en 1920 se acept el procedimiento y se definieron las indicaciones. El trmino viene del griego "trachea arteria" que significa arteria gruesa y "tome" que significa cortar, el trmino correcto para el procedimiento es entonces traqueotoma si va a ser temporal. Si va a ser permanente el trmino traqueostoma es el indicado ya que utiliza la palabra "estoma" que significa boca o apertura. La primera traqueostoma percutnea fue intentada en 1955 por Sheldon,
luego fue popularizada por Ciaglia en 1985 . El ltimo paso, una vez solucionado el problema que dio lugar a la indicacin de la traqueostoma es la decanulacin del paciente, tcnica que vamos a tratar en este captulo. Definicin La decanulacin es el proceso de cierre de la traqueostoma, cerciorndose de que el paciente respira normalmente a travs de las vas areas superiores, sin necesidad de esta. Los nios traqueostomizados deben cumplir los siguientes criterios clnicos para poder llevar a cabo el cierre de la traqueostoma:
1. El nio debe encontrarse bien sin dar muestras de tener aspiraciones al comer o beber. 2. El problema original por el cual se realiz la traqueostoma tiene que haber sido resuelto o
mejorado. 3. La obstruccin temporal del tubo con el dedo permite que la respiracin contine adecuadamente a travs de la glotis. 4. La va area entera (nariz, boca, faringe, laringe y rbol traqueobronquial), debe ser evaluado para valorar si est funcionando correctamente para cubrir las necesidades respiratorias del paciente. 5. El nio debe tener capacidad para expectorar. Objetivos
1. Probar la tolerancia a la respiracin espontnea. 2. Desconexin de la ventilacin mecnica. 3. Retirada completa de la cnula para reestablecer la respiracin por la va area natural.
Equipo y material
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Recursos humanos: r Enfermero/a. r Auxiliar de enfermera. Recursos materiales: r Tapn de decanulacin. r Guantes estriles y guantes limpios. r Equipo y material para aspiracin. r Jeringa de 10 ml o tijera. r Gasas estriles. r Esparadrapo poco poroso. r Suero salino al 0.9 %. r Antisptico. r Guantes estriles y guantes limpios. r Equipo y material para aspiracin. r Jeringa de 10 ml o tijera. r Gasas estriles. r Esparadrapo poco poroso. r Suero salino al 0.9 %. r Antisptico.
Tapones de Decanulacin
Tcnica El proceso de decanulacin se puede realizar de dos maneras, por primera y segunda intencin, y en ambos mtodos la eficacia del cierre de la traqueostoma se debe evaluar por un ensayo previo con tapn de decanulacin. El procedimiento en s se lleva a cabo de la siguiente forma:
1. Explicacin de la actividad al paciente y su familia (padres). 2. Colocacin del paciente en posicin de semifowler (30), aspirando la nasofaringe y a travs
de la cnula de traqueostoma por si existiesen secreciones. 3. Desinflar el manguito traqueal con la jeringa o cortarlo con tijera (resulta ms rpido pero no permite restaurar la situacin anterior en caso de fracaso). 4. Colocacin del tapn de decanulacin, observando al paciente para detectar signos de dificultad respiratoria. Si el paciente tolera el taponamiento durante 24 horas y comprobamos que la tos es eficaz procederemos a retirar la cnula de traqueostoma, limpiando posteriormente el estoma con suero y antisptico para aproximar los bordes y realizar cura oclusiva con gasas estriles y esparadrapo poco poroso. Este cierre del estoma traqueal por segunda intencin suele producirse en un tiempo que abarca desde unas horas hasta 8-10 das. Si el paciente no tolera la oclusin durante 24 horas debemos retirar el tapn, aspirar a travs de la cnula, conectar a la fuente de oxgeno y avisar al mdico. En los casos en los que no se tolera el taponamiento puede ser necesario la colocacin de una cnula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr la decanulacin.
CNULA TIPO SHILEY CON NEUMOTAPONAMIENTO
CNULA CON NEUMOTAPONAMIENTO Y TAPN DE DECANULACIN
CNULA FENESTRADA
CNULA FENESTRADA CON TAPN DE DECANULACIN
La cnula fenestrada disminuye la resistencia y permite el flujo areo translarngeo por lo que el paciente puede hablar y adems mejora el manejo de sus secreciones. Es preciso un control exhaustivo del nio en esta etapa ya que la eficacia de la tos puede estar limitada y no podemos aspirar las secreciones del rbol traqueobronquial, por tanto resulta fundamental la monitorizacin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. Es ms frecuente la aparicin de problemas respiratorios durante la noche ya que los msculos de la va area se relajan. Durante el proceso del cierre de la traqueostoma debemos tomar una serie de precauciones como tener preparado siempre a la cabecera del paciente:
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Amb. Tubos orotraqueales. Laringoscopio. Cnulas traqueales. Sistema de aspiracin.
Tambin es preciso saber que no hay indicacin para los antibiticos o los esteroides de forma
rutinaria antes de la decanulacin. Decanulacin quirrgica Con esta operacin se cierra la traqueostoma y el estoma se examina bajo visin directa, lo que ofrece varias ventajas:
1. Acceso directo al estoma traqueal lo que permite eliminar cualquier obstruccin directamente. 2. La sutura del estoma traqueal permite una mejor reconstruccin de la pared traqueal. 3. Acelera la curacin con mejores resultados estticos.
Obviamente la desventaja ms importante es que requiere una intervencin quirrgica. Complicaciones A pesar del ensayo previo a la decanulacin, algunos pacientes desarrollan problemas que pueden ser:
1. El aumento del espacio muerto cuando la traqueostoma es cerrada con lo que aumentan los
requisitos de oxgeno y el trabajo respiratorio. 2. El estrechamiento traqueal sobre el estoma es el factor ms comnmente asociado a problemas de decanulacin, presentando varias etiologas entre las que se encuentran las siguientes: A. Granuloma que puede evidenciarse por medio de la fibrobroncoscopia. B. El desplazamiento sobre el estoma de una membrana de tejido fibroso o de la pared traqueal anterior. C. Traqueomalacia o debilitamiento de la pared traqueal. 3. Movimientos reducidos de las cuerdas vocales, aunque este es un problema poco significativo. 4. Persistencia de trayecto fistuloso tras la decanulacin. Observaciones Debemos como profesionales estar preparados para responder a las preguntas ms comunes que nos plantean los padres como puede ser:
a. Puede mi hijo ir de nuevo a la escuela?
Resp: su hijo puede volver a la escuela tan pronto como lo desee, no debe haber restricciones en lo que el nio puede hacer, evitando actividades en la arena o en el agua. Adems otros nios pueden mostrar curiosidad sobre el lugar del estoma, as que es mejor mantenerlo cubierto con apsito oclusivo hasta que cierre totalmente. b. Puede mi hijo ir a nadar? Resp: no debe ir a nadar hasta que su estoma haya cerrado totalmente. c. Qu hago si mi hijo coge tos o fro? Resp: si su hijo coge tos o fro puede hacer que sus secreciones sean ms espesas y le cueste trabajo eliminarlas, por tanto, si esto ocurre y no lo sabe solucionar debe visitar a su pediatra. d. Cules son los signos de emergencia que debo vigilar en mi hijo? Resp: r Letargo. r Prdida de apetito. r Irritabilidad.
r r
Tiraje. Estridor fundamentalmente.
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5.
6.
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Toracocentesis
Capitulo 81: Toracocentesis

Autores:
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Maria Trinidad Jimnez Rum r Correo: mtrumi@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de neonatologa y UCIP del Hospital de Sabadell. Corporacin Sanitaria Parc Taul. Sabadell (Barcelona). Espaa
Resumen: La toracocentesis es la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin de lquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catter o de una aguja, introducidos percutneamente en la cavidad torcica hasta el espacio pleural. La toracocentesis puede realizarse con fines teraputicos o diagnsticos. Se realiza con fines teraputicos cuando la extraccin de aire o lquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresin del pulmn; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realizacin de la toracocentesis con fines diagnsticos tiene como finalidad la obtencin de una muestra de lquido para su anlisis bioqumico y microbiolgico. Con ello se establecer el diagnstico. En el presente captulo se describen tanto el procedimiento en funcin de la finalidad de la toracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evitar la aparicin de complicaciones. La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitrax. Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal (que recubre la pared torcica) y visceral (que recubre el pulmn), aunque se trata de una membrana contnua, y la transicin de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. Los pulmones y la pared torcica contienen tejido elstico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiracin. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presin negativa dentro del espacio pleural. Esta presin negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmn contra la pared torcica y expandiendo los pulmones. La presin en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. La presin normal intrapleural se establece en 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y ms en el vrtice pulmonar. El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto sin patologa. La reabsorcin del lquido pleural se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al da. La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acmulo en ella de aire, sangre, lquido u
Toracocentesis
Toracocentesis
otras materias, comprometen la expansin de los pulmones, producindose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son:
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Neumotrax (aire en la cavidad pleural). Hemotrax (sangre en la cavidad pleural). Hemoneumotrax (sangre y aire en la cavidad pleural). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayora de ocasiones por un neumotrax a tensin).
El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuacin de aire, lquido o sangre es un procedimiento de prctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. En ciertas condiciones clnicas, esta tcnica puede salvar la vida de un paciente. Es una tcnica que prctica el personal mdico, pero donde es primordial la colaboracin del profesional enfermero y el conocimiento de la prctica de la tcnica. Definicin La toracocentesis (tambin conocida como pleurocentesis o puncin pleural) se define como la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin anormal de aire o lquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la insercin percutnea de una aguja o catter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una puncin transtorcica. Por definicin, la toracocentesis es una tcnica mdica. Distinguimos dos tipos de toracocentesis: la diagnstica y la teraputica. La toracocentesis diagnstica se realiza a fin de obtener lquido para su posterior anlisis (a nivel bioqumico y microbiolgico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son:
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Obtencin de muestra en el derrame pleural. en los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de filiar el agente etiolgico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico nos lo permiten. en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milmetros de grosor en la radiografa realizada en decbito lateral).
La toracocentesis teraputica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acmulo de lquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:
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presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado. neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa ms del 20% del volumen del hemitrax afecto o, a efectos prcticos, cualquiera que sea sintomtico). Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinmica brusco y severo. Es una situacin clnica que supone riesgo vital y requiere una evacuacin inmediata. Es un procedimiento de emergencia. Recin nacido que presenta sintomatologa secundaria al neumotrax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero: r No presenta enfermedad pulmonar subyacente. r No precisa ventilacin mecnica a presin positiva r No tenga fuga continua de aire.
Tabla 1: Test de Silverman.
Toracocentesis
SIGNOS Movimiento torazoabodminal Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio
0 Ritmico y sincronizado No No No No
1 Trax inmvil, abdomen en movimiento Discreto Discreta Discreto Leve, audible con fonendoscopio
2 Movimiento en bscula, hundimiento del trax, el abdomen se expande Acentuado y constante Muy marcada Muy acentuado Acusado, audible sin fonendoscopio
Contraindicaciones de la toracocentesis:
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Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ditesis hemorrgica. Sangrado. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardaca conocida. Enfermedad cutnea en el punto de puncin. Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.
Objetivos El objetivo primordial de este captulo es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis. Los objetivos especficos de enfermera durante el desarrollo de la tcnica sern:
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Mantener un intercambio gaseoso adecuado. Detectar precozmente la aparicin de complicaciones. Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente.
Los objetivos de la tcnica son:

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La obtencin de lquido del espacio pleural para su posterior anlisis. Drenaje de aire o lquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.
Equipo y materiales Recursos humanos:

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Personal mdico: un pediatra neonatlogo, pediatra intensivista o cirujano peditrico. Personal de enfermera: una enfermera peditrica experimentada y una auxiliar de enfermera.
Recursos materiales:
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Guantes estriles, gorro y mascarilla. Gasas estriles. Campo estril (tallas).
Toracocentesis
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Material necesario para instauracin de va y perfusin intravenosa. Clorhexidina alcohlica (o la solucin antisptica que estipule el protocolo del centro para la desinfeccin de la piel). Anestsico local: lidocana 1%. Aguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la infiltracin de la piel. Crema EMLA (en procedimientos programados, previa a la infiltracin con lidocana). Apsito transparente. Aguja tipo palomita, catter corto, trocar o set de catter para drenaje torcico neonatal o peditrico (fig. 1). Seleccionar calibre en funcin del peso del paciente. (Ver tabla 2).
Fig. 1:Catter para drenaje torcico peditrico Pleurecath Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French):
PESO (Kg) < 3 kg 3-8 9 - 15 16 - 40 > 40 kg
Neumotrax 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 20 - 24
Trasudado (DP) 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 24 - 28
Exudado (DP) 10 - 12 12 - 16 16 - 20 20 - 28 28 - 36
(tomado de Martinn-Torres y Martinn-Snchez; referencia bibliogrfica n6)

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Llave de tres pasos. Jeringa de 10ml, 20ml 50 ml desechable (el tamao de la jeringa vendr determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer). Sistema de fijacin: pinzas hemostticas curvas y esparadrapo. Vlvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del neumotrax a tensin (fig. 2).
Toracocentesis
Fig. 2: Vlvula de Heimlich:

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Sello de agua (fig. 3) o equipo de drenaje torcico desechable (tipo Pleur-Evac).
Material para la recoleccin de muestras de lquido pleural:

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Fig. 3: Sello de agua.
Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematologa (EDTA) y bioqumica. Tubos de cultivo aerbico y anaerbico. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos. Tubo estril sin aditivos de reserva (recomendable).
Descripcin de la tcnica La toracocentesis es una tcnica que ejecuta el personal mdico, y en el que el profesional enfermero colabora en la realizacin de la tcnica. El papel de la auxiliar de enfermera se basa en la correcta sujecin del nio. Las actividades propias de la enfermera en toda puncin pleural (indistintamente de la finalidad de la tcnica) son: 1. Informacin a los padres:
Toracocentesis
No aseguraremos de que el mdico responsable ha informado a los padres del estado del nio y de la tcnica que se le va a realizar. A continuacin explicaremos a los padres en qu consiste la tcnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del nio realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos dficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas. 2. Preparacin y monitorizacin del paciente: En nios con suficiente edad (si su estado lo permite), se explicar la tcnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansin pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), as como tos durante sta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceracin pulmonar). De esta manera conseguiremos el mximo nivel de colaboracin y minimizaremos la aparicin de complicaciones durante el proceso.
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Monitorizar ECG, FR, TA y saturacin de oxgeno. Administrar oxgeno suplementario en mascarilla de alta concentracin en pacientes peditricos. Tener a punto sistemas de administracin de oxgeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la tcnica. Si no disponemos de acceso venoso, canalizar va venosa perifrica y administrar sedacin y analgesia segn pauta mdica. Preparacin de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en funcin de los parmetros solicitados por el facultativo en la peticin de analtica). Aplicar crema EMLA treinta minutos antes de la infiltracin del anestsico local en el lugar de puncin y tapar con apsito transparente.
3. Posicionamiento del paciente: Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente en decbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30. Esta es la posicin ms adecuada para nios pequeos, no colaboradores y enfermos graves. El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en nios grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. 4. Preparacin del rea de puncin:
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Retiraremos el apsito transparente, comprobando la completa absorcin de la crema anestsica. Seguidamente procederemos a la desinfeccin de la piel abarcando un rea amplia alrededor del lugar seleccionado para la puncin. Delimitaremos un campo estril.
5. Puncin: Las funciones propias de la enfermera en esta tcnica incluyen la evaluacin continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermera con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, as como evitar la aparicin de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedacin utilizada. Siempre se ha de proporcionar el mximo confort posible al paciente, independientemente de la edad y estado de conciencia del nio. Antes de la puncin, debe sedarse y analgersiarse al nio, y si precisa, anestesiarse. El control de un grado adecuado de analgo-sedacin y la deteccin precoz de la aparicin de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedacin es otra de las tareas a desempear por la enfermera que participa en el procedimiento. 6. Fijacin del catter: Para fijaciones puntuales, el catter puede fijarse pegando las pinzas hemostticas a la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo as fija la profundidad de la aguja, catter o trcar.
Toracocentesis
En caso de dejar el catter o trcar para el drenaje del material pleural, se fijar el catter a la piel mediante un apsito clsico de gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura. 7. Obtencin de muestras: La toracocentesis diagnstica slo precisa de unos pocos centmetros cbicos de lquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de lquido para cursar los cultivos. Los parmetros a valorar son bioqumicos (pH, glucosa, LDH, protenas, recuento y formula celular) y microbiolgicos (tincin de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos). La muestra de lquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y el anlisis bioqumico debe ser rpido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible, para as minimizar al mximo la alteracin de la muestra). La medicin del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo ms real posible. Todos los tubos sern correctamente identificados con los datos del paciente (nombre, n de historia clnica,) antes de su envo al laboratorio. Tendremos preparado el material para la colocacin de un drenaje torcico en caso de que el paciente lo necesite. El material, procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torcico son descritos en el captulo 95 de este tratado. 8. Procedimiento: Las actividades especficas mdicas durante la toracocentesis y la tcnica de puncin variaran en funcin del material a drenar. Los pasos a seguir sern:
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Comprobar la localizacin del material pleural mediante la exploracin clnica (auscultacin y percusin) y radiolgica (radiografa de trax) para localizar el lugar de puncin (fig. 4):
A lugar electivo de puncin para el drenaje de un neumotrax.
B lugar electivo de puncin para el drenaje de lquido. Fig.4
EN CASO DE NEUMOTRAX SIN TENSIN: 1. Posicionamiento del paciente: Paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada 30. 2. Puncin:
Toracocentesis
Infiltracin con anestsico local (en nios con analgosedacin sistmica, la infiltracin de anestsico local no es obligatoria). La infiltracin se realizar por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3 costilla (2 espacio intercostal) en la lnea medio clavicular (LMC). En funcin de la localizacin del neumotrax, tambin puede abordarse el 4 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea axilar anterior (LAA). Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetracin en el espacio pleural y la presencia de aire. Por el mismo punto, introducir la aguja o catter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales (fig. 5).
Fig. 5: Insercin del catter en el espacio pleural::

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Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se apreciar un sbito cese de la resistencia y la obtencin de aire en la jeringa. Aplicar la pinza hemosttica a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catter. Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocar la vlvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura. Realizar radiografa de comprobacin para valorar los resultados y descartar efectos secundarios.
Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmn. Si la prdida de aire es continua y el paciente est comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catter para la instauracin de un drenaje torcico. En el manejo del paciente neonatal, una vez realizada la puncin, por lo general es efectiva la colocacin de un sello de agua: En caso de que exista fstula broncopleural, es necesario aadir una aspiracin suave. EN CASO DE NEUMOTRAX A TENSIN: El posicionamiento del paciente y la tcnica de puncin es igual a la descrita en el apartado anterior. En caso de neumotrax a tensin, se apreciaran unos signos clnicos caractersticos (cianosis, disnea, ingurgitacin de las vena yugular, disminucin de la TA, a la auscultacin ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax afecto) y repercusin hemodinmica y respiratoria. La realizacin de la tcnica es bsicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmn. Se introduce a nivel del 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular una aguja gruesa o catter sobre aguja gruesa (calibre en funcin del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. 6). La llave de tres pasos tambin puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centmetros en un recipiente con agua estril: un sello de agua (fig. 7).
Toracocentesis
Cuando el paciente ha mejorado clnicamente se puede sustituir el sello de agua por una vlvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte. El tratamiento se completa con la insercin de un tubo pleural para completar la extraccin de aire mediante un sistema de drenaje torcico (tipo Pleur-Evac). EN CASO DE DERRAME PLEURAL: Se proceder a la comprobacin clnica (por percusin) o ecogrfica de la posicin diafragmtica. En caso de derrame pleural, est indicada la localizacin del derrame y la puncin del mismo guiada por ecografa.
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Fig. 6
Fig. 7
Posicionamiento del paciente (depender del lugar elegido para la entrada del catter): r Linea axilar media (LAM): Paciente en decbito supino con la cabecera elevada 30. Es la posicin ms adecuada para nios pequeos, no colaboradores y enfermos graves. r Linea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig. 8).
Fig. 8: Punto de puncin localizado en linea escapular

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Puncin: r Infiltracin con anestsico local por planos. r Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del lquido
Toracocentesis
(determinado por percusin o preferiblemente localizado por ecografa). Se punciona perpendicularmente a la pared torcica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesin de los nervios y vasos costales (ver figura 4). Habitualmente se punciona entre el 5 y 7 espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtencin de lquido. Aplicar la pinza hemosttica curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la insercin mientras se aspira.
Pensamiento crtico La puncin pleural es un procedimiento mdico que debe ser ejecutado de manera ordenada y con meticulosa atencin a los detalles de asepsia y de tcnica por personal experimentado, ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un importante potencial de complicaciones graves. Cuando se realiza una puncin pleural, como en cualquier otra tcnica invasiva o proceso de enfermedad, el apoyo emocional y los cuidados de enfermera son muy importantes. La preparacin del procedimiento junto a una informacin adecuada, un trato emptico y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el nio y la familia, ayudan a la realizacin del procedimiento con todas las garantas tcnicas, las mnimas molestias y la mxima colaboracin del paciente. Si el paciente est consciente y la situacin lo permite, hablamos de un nio grande, es primordial la educacin sanitaria por parte de enfermera antes de la puncin (ser mucho ms efectiva que si se realiza despus de la tcnica). Los padres deben estar incluidos en este proceso de educacin sanitaria. Es primordial la preparacin y experiencia de la enfermera que participar en la tcnica. La experiencia, conocimientos y habilidades por parte del profesional enfermero de la toracocentesis fomentar un procedimiento adecuado. La enfermera debe estar familiarizada con el material que tiene que emplear, conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicacin de manera precoz. En ocasiones la puncin pleural es una tcnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vital: no es el mejor momento para aprender. Es recomendable que todo paciente est sedado y analgesiado antes de la realizacin de una tcnica invasiva, como es el caso de la que se describe en este captulo. El nio no debe sufrir dolor al realizarle la puncin pleural, a no ser que el compromiso vital imposibilite la administracin de sedacin y analgesia. Complicaciones asociadas Los efectos adversos de la realizacin de esta tcnica engloban reacciones vasovagales, dolor local persistente o tos. La infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes que puede ser evitada con una correcta realizacin de la tcnica. Para ello es primordial respetar los tiempos de accin de los desinfectantes, tener un cuidado esmerado de la asepsia..., y es aqu donde enfermera juega un papel importante. Las complicaciones asociadas a la realizacin de la tcnica son:
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Obstruccin de la aguja o catter por sangre o por presencia de cogulos (en caso de hemotrax). Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax y genere una hemorragia pulmonar. Aparicin de enfisema subcutneo por contusin pulmonar. Laceracin del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceracin de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotrax secundario), la lesin del sistema nervioso simptico (sndrome de Horner) o la parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico.
Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por debajo del 8 espacio intercostal, por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vsceras
Toracocentesis
abdominales (hgado o bazo). Es en estos casos en los que est recomendada la toracocentesis guiada por ecografa. Es importante no drenar rpidamente volmenes grandes, ni forzar la aspiracin de lquido para evitar el edema pulmonar por reexpansin y la consecuente desestabilizacin hemodinmica. Las complicaciones derivadas de la administracin de medicacin (analgosedacin) son la hipopnea y apnea fundamentalmente (Ej.: opiceos). En pacientes peditricas, la colocacin de un tubo torcico muy cerca de la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia. Observaciones La tcnica se realizar en un entorno y con el material adecuado garantizando, siempre que el estado del paciente lo permita, un adecuado grado de analgosedacin. La asepsia ser una constante en todo el procedimiento. Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, hay que asegurarse de la normalidad del perfil de coagulacin y del recuento plaquetario del paciente. Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realizacin de la puncin pleural. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realizacin de la toracocentesis. Es preferible el uso de catteres sobre aguja tipo Abocath, angiocatter o trcar, en los que se retira la aguja una vez realizada la puncin dejando instaurado el catter. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceracin pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro. En caso de neumotrax, est indicada la administracin oxgeno suplementario para mantener una buena oxigenacin y facilitar la reabsorcin de aire del espacio pleural. Siglas utilizadas
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LMC: lnea media clavicular. LAA: lnea axilar anterior. LAM: lnea axilar media. LAP: lnea axilar posterior. TA: tensin arterial.
Bibliografa
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Ventilacin mecnica bsica
Capitulo 82: Ventilacin mecnica bsica

Autores:
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Mara Elena Gozalo Cano r Correo: egc1239@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Las unidades de cuidados intensivos neonatales y peditricas atienden a pacientes afectados por graves problemas mdicos que pueden comprometer la mecnica y soporte ventilatorio. Deterioro respiratorio primario o secundario a infeccin, fallo cardiaco, anestesia, traumatismos, procesos neurolgicos, prematuridad e inmadurez entre otros, impiden que el paciente pueda ventilar y oxigenar por si mismo. La Ventilacin Mecnica (VM) es el recurso tecnolgico que permite ayudar al paciente en el compromiso severo de dicha funcin vital, convirtindose en el vehculo del tratamiento mdico imprescindible. La comprensin anatmica y fisiolgica de la mecnica ventilatoria por un lado y el desarrollo tecnolgico ha permitido la creacin de instrumentos llamados ventiladores. Los Ventiladores, llamados tambin respiradores, facilitan el intercambio de aire y el aporte de oxigeno a travs del manejo preciso de volmenes de aire y presiones convirtindose estos en el verdadero tratamiento mdico. Se considera que un paciente est en situacin de insuficiencia respiratoria y ventilatoria cuando a los sntomas fsicos (disnea, cianosis, patrn respiratorio, sudoracin, desaturacin) se aade un deterioro en la gasometra con una disminucin de la PaO2 inferior a 60-65 mm Hg con FiO2 > 60 % y un aumento PaCO2 por encima de 60 -65 mm Hg en el anlisis de su sangre arterial, excluyendo a los pacientes con hipoxia e hipercapnia crnicas y cardiopatas ciangenas, precisando en este momento ventilacin mecnica. La VM se adapta a la situacin fisiopatolgica del paciente, es decir, permite hacer una sustitucin completa o parcial de la funcin respiratoria hasta la completa mejora. La VM puede ser invasiva o no invasiva, dependiendo del aislamiento de la va area. Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial, nasal, pas nasales o tubo endotraqueal en la faringe. Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotoma. Una vez elegido cual es el tipo de ventilacin mecnica necesitamos un respirador y las tubuladuras, que unen al paciente y a la mquina entre si. La precisin del tratamiento exige un cuidado minucioso de los tres componentes: paciente, sistema y respirador, por tanto, una monitorizacin continua y registro de todas las actuaciones. Monitorizar al paciente para observar su funcin respiratoria requiere: control de la frecuencia respiratoria, control de saturacin de oxigeno, control de capnografa, ya sea a travs de sensores cutneos y sensor areo o catter intraarterial (en este caso permite registro continua de la gasometra) o anlisis peridico de sangre arterial o venosa. Cuidar el sistema requerir por nuestra parte una eleccin adecuada de tubuladuras y de todos los
dispositivos que puedan acoplarse a ellas y que requiera el paciente: humidificador y calentador de aire, adaptador de oxido ntrico y/o otra fuente de oxigeno (Heliox,), sonda de aspiracin con sistema cerrado o no, clula de monitorizacin de capnografa; y un cambio de los dispositivos segn el protocolo de la unidad. Estos dos grandes temas estn recogidos en otros captulos del tratado. En este captulo se hablar del respirador y sus cuidados.
I. II. III. IV.
Diccionario bsico en VM Respiradores Modalidades Cuidados de Enfermera
l. Diccionario bsico La VM utiliza una serie de parmetros que es necesario conocer y comprender su funcin. El concepto clave es Ciclo respiratorio, constituido por la inspiracin y la espiracin y en l se reconocen cuatro fases:
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Disparo o inicio de la inspiracin Mantenimiento de la inspiracin Ciclado, cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria Espiracin
Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna de las siguientes variables: volumen, presin, flujo o tiempo. La espiracin es siempre pasiva. Volumen
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Volumen corriente o volumen tidal (VC): es la cantidad de aire que el respirador enva al paciente en cada inspiracin Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el volumen corriente de cada inspiracin
Presin La presin en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen corriente. Depende de dos conceptos nuevos: compliance y resistencia del sistema.
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Presin pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiracin, relacionada con la resistencia del sistema al flujo areo en las vas anatmicas y artificiales y con la elasticidad del pulmn y la caja torcica. Presin meseta, plateau o esttica: es el valor obtenido al final de la inspiracin haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo areo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar. Presin alveolar media (Paw media): es el promedio de todos los valores de presin que distienden los pulmones y el trax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen torcico medio. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): La presin al final de la espiracin debe ser cero, pero de una forma teraputica o derivado de la situacin clnica puede volverse positiva, permite la reapertura alveolar y el reclutamiento de reas colapsadas.
Flujo
Es el volumen que transcurre por un conducto en la unidad de tiempo debido a la existencia de un gradiente de presin entre dos puntos del conducto. Es la velocidad con la que el aire entra, depende por tanto del volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio. Es posible elegir cuatro modos de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio:
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Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante Onda de flujo decelerante, el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presin programada y decae durante el resto de la inspiracin Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiracin Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiracin mantenindose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiracin normal.
El flujo espiratorio es una onda de tipo decelerada, siempre es pasiva. Tiempo El tiempo que dura un ciclo respiratorio es el tiempo total Tt. Se desprenden los siguientes conceptos:
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Tiempo inspiratorio (Ti), es el tiempo que dura la inspiracin Tiempo espiratorio (Te), es el tiempo que dura la espiracin Frecuencia respiratoria (FR), son el nmero de ciclos respiratorios por una unidad de tiempo, en este caso ciclos por minuto. Relacin inspiracin/espiracin (R I: E): es la fraccin de tiempo de cada ciclo dedicada a la inspiracin y a la espiracin. Pausa inspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiracin, cesado el flujo areo y cerrada la vlvula espiratoria, permite distribuir el aire en el pulmn.
Oxigeno y Aire inspirado Fraccin inspirada de Oxigeno (FiO2): Es el valor absoluto que va de 0 a 1 y que informa de la proporcin de oxgeno que el paciente recibe. Sensibilidad o trigger Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la vlvula inspiratoria. Se programa en las modalidades asistidas o espontneas. Su funcionamiento puede ser por la presin negativa que el paciente realiza o a travs de la captura de un volumen determinado de aire que circula de forma continua por las ramas del ventilador. II. Ventiladores Los ventiladores son mquinas capaces de trasladar un volumen determinado de aire al paciente. En la actualidad se utilizan los de tercera generacin tecnolgica llamados microprocesados, porque utilizan dispositivos electrnicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del paciente. En algunos casos incorporan pantallas de anlisis de curvas. ll. a Componentes En los ventiladores distinguimos las siguientes partes:
1. Panel de programacin: En l se establece el tratamiento de ventilacin y oxigenacin que se
requiere y se definen las alarmas que informarn de los cambios que puedan ofrecer los parmetros establecidos.
2. Sistema electrnico: conjunto de procesadores electrnicos que permiten la memorizacin, la 3.
4. 5. 6.
conversin analgica/digital, la vigilancia y control de todas las funciones disponibles. Sistema neumtico: conjunto de elementos que permiten la mezcla de aire y oxgeno, el control del flujo durante la inspiracin y la espiracin, administrar los volmenes de aire y medir las presiones Sistema de suministro elctrico Sistema de suministro de gases, aire y oxigeno Circuito del paciente, conecta al paciente.
La programacin (parmetros y alarmas) se realiza a travs de un panel de rdenes, son guardadas por la memoria que utiliza el microprocesador. Los sensores del ventilador informan sobre los parmetros fsicos ms importantes, presin en la va area, flujo, volumen inspirado. Esta informacin a la vez es procesada por el microprocesador y es transformada en alguna accin fsica que permite administrar los parmetros programados e informar si algn parmetro sale fuera de rango. ll. b Funcionamiento El aire y el oxigeno entran al respirador gracias a un sistema neumtico externo, en este lugar se encuentra un regulador de presin que permite disminuir la presin de estos y mantenerla constante. En este lugar se encuentra el microprocesador, que dar la orden de cmo debe ser este flujo, se abrir un sistema llamado selenoide proporcional que infundir el aire al paciente. Para evitar que el aire exhalado pase al mismo circuito se instala una vlvula unidireccional. Existe otra vlvula llamada de seguridad, anterior a esta que permite disminuir la presin y en el caso de apagado del respirador asegura la entrada de aire ambiente. Cuando el respirador ha ciclado se abre la vlvula espiratoria, los gases pasan por un filtro, sensor de flujo, que mide el volumen de gas exhalado. A medida que el gas va saliendo, la presin disminuye. Si se ha programado PEEP, el ventilador cerrar la vlvula exhalatoria cuando llegue a este nivel. El regulador de PEEP toma gases de los reguladores de gases principales y ajusta el nivel de PEEP programado sobre el selenoide de espiracin. ll. c Sistemas de Alarmas Controlan al paciente, al circuito y al equipo. Deben ser precisas, simples a la hora de programar e interpretar, audibles y visuales y deben informar sobre la gravedad. Son activas, si activan automticamente mecanismos de seguridad, o pasivas, si solo avisan. Pueden ser programables o no. Las no programables son:
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Suministro elctrico Baja presin de aire/O2 Fallo en la vlvula de exhalacin Vlvula de seguridad abierta Sistema de reserva activado Apnea
Las programables son:

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Alta y baja presin en la va area Alta frecuencia Alto y bajo volumen minuto exhalado
Alto y bajo volumen corriente exhalado
Se programan en un 10 o 20 % por encima y por debajo de lo establecido. En algunos casos, son directamente ajustadas por el respirador. Existe un sistema de respaldo que controla el equipo durante el funcionamiento, proporciona ventilacin de seguridad en caso de fallo del respirador o prdida de energa, permite ventilar en apnea, abre la vlvula de seguridad en casos de fallo y advierte de valores peligrosos. lll.d Calibracin Despus de encender el respirador para un nuevo paciente, es necesario comprobar que su funcionamiento es correcto, para ello se procede a su calibracin. Suele ser un procedimiento dirigido desde el mismo aparato que pretende ajustar los sensores de flujo, volumen, presin, concentracin de oxigeno, fugas internas, En otros casos ser el manual de instrucciones el que nos indique dicho procedimiento. Pero siempre ser de nuestra responsabilidad el comprobar que dicha actuacin est realizada y es correcta. III. Modalidades respiratorias En este captulo nos vamos referir a las modalidades de ventilacin con presin positiva, que son aquellas que creando una presin externa dirigen aire al pulmn. Puede ser:
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Controlada: Sustituye totalmente la funcin ventilatoria del paciente, independientemente del esfuerzo que el paciente realice. Los ciclos respiratorios sern de la frecuencia, volumen o presin programados. Asistida: El paciente presenta un esfuerzo respiratorio recogido por el respirador que provoca un disparo del ventilador y el inicio de la inspiracin. El operador establece cual es el umbral de dicho esfuerzo. r El inicio y el fin de la inspiracin pueden regularse por varios parmetros que determina el tipo de modalidad: Ventilacin controlada por volumen: Cuando se alcanza un volumen corriente determinado o un tiempo inspiratorio determinado se cierra la vlvula inspiratoria y se abre la espiratoria. La medicin ser el resultado del producto del flujo inspiratorio y el tiempo determinado. El ciclo se regula por volumen o tiempo. r Parmetros programados: FiO2, Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEP r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Presin pico, meseta, media Ventilacin controlada por presin: El volumen corriente depender de la resistencia del sistema y es el tiempo el que marca el fin de la inspiracin. r Parmetros programados: FiO2, Presin pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEP r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado Ventilacin mandataria intermitente IMV: El aparato suministra ciclos inspiratorios mecnicos a una frecuencia y caractersticas determinadas permitiendo que el paciente haga respiraciones espontaneas con volumen corriente, tiempo inspiratorio y flujos propios. r Parmetros programados: FiO2; Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presin pico, meseta, media Ventilacin mandataria intermitente sincroniza SIMV: el ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiracin mecnica programada, de modo que coincida con el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del paciente, el respirador mandar un ciclo respiratorio, regulado por tiempo; si se produce recibir un ciclo asistido. r SIMV con sistema de flujo continuo: se programa un flujo de base que se mantiene constante, este circula y es medido continuamente por la rama inspiratoria y por la espiratoria. El flujo es el mismo mientras el paciente no haga ningn esfuerzo respiratorio. Si este se produce, disminuir el flujo en la rama espiratoria (el umbral estar previamente establecido) y se interpretar como una demanda al sistema y este enviar un ciclo asistido. r SIMV con sistemas a demanda: La vlvula inspiratoria se abrir cuando el esfuerzo inspiratorio active el mecanismo de disparo por presin o por flujo. r Parmetros programados y a vigilar igual que el anterior Presin de soporte: Es un modo ventilatorio asistido, la frecuencia y el volumen depende del paciente. El volumen corriente depende de la resistencia del sistema y el parmetro que indica el fin de la inspiracin es el flujo inspiratorio que se programa un 25 % por debajo del que inicia la inspiracin. Ventilacin con presin de soporte (PSV): Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente, limitado por presin y ciclado por flujo. r Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontneo del paciente, el respirador presuriza el circuito y suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de presurizacin y el flujo ajustan el tiempo que tarda en alcanzar una presin meseta. Durante el resto de la inspiracin se administra un flujo decelerado, establecido por el nivel de soporte, las propiedades mecnicas del sistema respiratorio y del esfuerzo inspiratorio. r Parmetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presin de soporte, PEEP r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presin pico, meseta, media Ciclado por presin: La inspiracin se interrumpe cuando la presin, que sube progresivamente, alcanza el valor determinado previamente en el sistema. r Parmetros programados: FiO2; Presin Pico, frecuencia respiratoria r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado Ventilacin con presin control (PCV): Es un modo de ventilacin limitado por presin y ciclado por tiempo. Cuando se inicia la inspiracin, porque el paciente la inicia o por tiempo, se genera un gradiente de presin entre el alveolo y la va area abierta entonces se produce un movimiento de gas, cuya cantidad depende de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo inspiratorio programado y del potencial esfuerzo muscular. Durante la inspiracin la presin en la va area es constante y el flujo decelerado. r Parmetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presin mxima, PEEP r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total Respiracin espontnea con presin positiva continua en la va area (CPAP): El paciente respira espontneamente y en el circuito se mantiene una presin positiva continua. Puede ser con sistemas de flujo continuo o por vlvulas a demanda (en algunos respiradores se ha incorporado esta modalidad). r Parmetros programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presin de Soporte r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presin pico, meseta, media
Presin positiva bifsica en la va area (BIPAP): es un modo ventilatorio limitado por presin, ciclado por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP, suministrados por un sistema valvular de flujo a demanda, alternan con intervalos de tiempo preestablecidos y determinan la VM, permite la respiracin espontnea del paciente, sin lmites en ambos casos de CPAP y en cualquier momento del ciclo respiratorio. r Parmetros programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presin de soporte y dos tiempos inspiratorio, PEEP r Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total.
Estas son algunas de las modalidades ms utilizadas, pero la oferta de modalidades se esta enriqueciendo a costa de la mejora tecnolgica de los ventiladores, as otras modalidades puede ser Volumen Garantizado, Volumen Asistido, IV. Cuidados de Enfermera Los cuidados de enfermera van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el anlisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorizacin del paciente. 1. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del personal de cual es el paciente que produce la alarma.
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Presin de la va area alta: r Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptacin del paciente al respirador (llanto, ansiedad) Presin de la va area baja: r Desconexin del paciente, fuga de aire a travs del tubo endotraqueal (n inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexin de oxido ntrico) mal ajustadas o sin vlvulas unidireccionales Volumen minuto alto: r Observar adaptacin del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedacin Volumen minuto bajo: r Observar fugas de aire (= presin de la va area baja), alto nivel de sedacin para la modalidad elegida, disminucin del nivel de agua en la cmara de humidificacin Frecuencia respiratoria alta: r Disminucin del nivel de sedacin y desadaptacin del respirador, aumento de disnea Frecuencia respiratoria baja y Apnea: r Disminucin del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida
2. Evitar riesgo de Barotrauma

1. 2. 3. 4.
Vigilar el nivel de presin pico Vigilar la adaptacin del paciente al respirador Ventilar con Amb ajustando vlvula de presin positiva Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua
3. Evitar riesgo de Hiperventilacin o Hipoventilacin

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Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado 1. Debe coincidir sino:

r r r r r r
r r
Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotoma, Observar fuga por tubos pleurales si neumotrax, Observar presin del neumotaponamiento ( 20) Atrapamiento areo, (Relacin I: E incorrecta) Ocupacin de lquido (condensacin de vapor) en las tubuladuras Espiracin de otros gases aadidos al sistema, (oxido ntrico, Heliox, otra fuente de oxigeno) Espiracin del volumen aadido en aerosoles Aumento del espacio muerto a costa de aadir humidificadores, cmara de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamao, sensores de anlisis de gases
Vigilar el volumen minuto r En modalidades de ventilacin asistida o espontnea es necesario vigilar dicho volumen que indicar la capacidad de ventilacin del paciente s Si disminuye: s Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presin de soporte inadecuado s Si aumenta: s Mejora del paciente, taquipnea Vigilar frecuencia respiratoria r En modalidades asistidas y espontneas s Si aumenta: s Sndrome de abstinencia, compensacin de insuficiencia respiratoria s Si disminuye: s Cansancio, sueo, sedacin
4. Evitar hipoxema
1. Evitar desconexiones accidentales del sistema 2. Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible 3. Realizar aspiracin de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de
PEEP y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando hiperoxigenacin previa, en intervalos que permitan la recuperacin del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno segn la monitorizacin 4. Preparar con antelacin otras fuentes de gases que se estn suministrando 5. Utilizar bolsa resucitadora (Amb) con reservorio de oxigeno y vlvula de PEEP 5. Suministrar medicacin por va area canalizada
1. Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis
2. Liberar de secreciones y de la condensacin de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama
inspiratoria antes de administrarla 3. Suministrar en la rama inspiratoria 4. 4. Utilizar cmaras (aerocmara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulizacin que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador r Si se utiliza aerocmara se colocar en la zona ms prxima al paciente retirando el intercambiador de humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijacin de la medicacin a la almohadilla. Antes de conectar se impregna la cmara varios puffs r Si se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo ms proximal posible a la salida inspiratoria, permite generar partculas mas ligeras que impregnan la tubuladura y se convierten en reservorio. El tamao de la partcula nebulizada depende del flujo que se administra y del volumen de lquido en el que va disuelta la medicacin. A mayor flujo y menor lquido menor tamao de la partcula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte por la va area 5. Administrar otras medicaciones disolvindolas en pequeos volmenes de suero fisiolgico a travs de jeringa (bolo rpido) o sondas de pequeo calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal 6. Prevenir Neumona asociada a la ventilacin mecnica
1. Evitar la desconexin del paciente y el sistema. 2. Realizar aspiraciones utilizando tcnica estril: lavado de manos, sonda y guantes estriles. Si 3. 4. 5. 6.
7. 8.
9.
se precisa lavado se realizar con suero fisiolgico estril Utilizar bata si se prev contaminacin con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminacin Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biolgicos y sino, no al menos antes de siete das. Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subgltico y realizar higiene de la cavidad bucal Utilizar agua estril para rellenar cmara de humidificacin, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar la condensacin (control de la temperatura de humidificacin) y vaciar las tubuladuras Lavar las cmaras de nebulizacin despus de utilizadas con agua estril y secado a travs de aire Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificacin gstrica es un factor de riesgo para la colonizacin gstrica) r Evitar plenitud gstrica (colocar sonda gstrica para descompresin y comprobar su permeabilidad) r Mantener la cama entre 30-45, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de riesgo, aumenta el riesgo en decbito prono r Utilizar la sonda para alimentacin con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuacin de alimentacin enteral o transpilrica y disminucin del riesgo de infeccin pulmonar. La primera genera ms residuo gstrico. r Disminuir contaminacin de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los preparados comerciales Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminacin cruzada entre pacientes
10. Favorecer la tos y la eliminacin de secreciones en modalidades asistidas o espontneas.
7. Prevenir extubacin accidental

1. Sealar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocado 2. Fijar a la nariz o a la boca segn el protocolo de cada unidad 3. Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama 4. 5. 6. 7. 8.
del paciente Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad Si tiene neumotaponamiento medir la presin y ajustarla en 20 cm de H2O Conocer el nmero de tubo o traqueotoma utilizado, y tener otro preparado as como la medicacin de intubacin Cambiar la fijacin cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva Realizar aspiracin de secreciones con dos profesionales, el primero realizar la tcnica y la segunda asegurar la posicin del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotoma
8. Prevenir lcera por decbito

1. Almohadillar con apsito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz 2. Almohadillar con apsito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial 3. Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.
Bibliografa:
1. Ventilacin Mecnica. Libro del Comit de Neumologa Crtica de la SATI. Guillermo
Chiappero y Fernando Villarejo. Editorial Mdica Panamericana. Madrid 2005 2. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Segunda edicin. Jess Lpez-Herce y otros. Publimed. Madrid 2005 3. Vigilancia y control de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Enrique MaravPoma y otros. Anales del sistema sanitario navarro, volumen 23, suplemento 1 4. Protocolos de actuacin de enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital General Universitario Gregorio Maran Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 82 [Atrs] [Arriba] [Siguiente] ISSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Ventilacin con CPAP nasal
Capitulo 83: Ventilacin con CPAP nasal

Autores:
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Ins Naranjo Pea r Correo: ines_naranjo@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
INTRODUCCIN: En nuestra unidad (UCIP del Gregorio Maran) se utiliza de forma habitual la CPAP nasal; bien en casos de retirada de TET (Tubo endotraqueal),; en caso de que el paciente este lo suficientemente bien para permanecer extubado pero precisa de una presin respiratoria positiva hasta su mejora o bien como opcin previa a la intubacin. Tambin es frecuente su uso en pacientes con patologa pulmonar crnica y de manera intermitente ( hay pacientes que lo precisan nicamente durante el sueo). DEFINICIN: La CPAP nasal es una modalidad de ventilacin no invasiva que proporciona una presin positiva a la va area facilitando la mecnica respiratoria del paciente; es decir aumenta la ventilacin alveolar sin requerir la creacin de una va artificial. OBJETIVOS:
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Mejorar la calidad de vida del paciente mediante el aumento de su capacidad ventilatoria. Disminuir la fatiga muscular manteniendo el soporte ventilatorio adecuado. Proporcionara descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias
PENSAMIENTO CRITICO: Las indicaciones de uso de la CPAP nasal es criterio medico; pero debemos de saber que est indicada en los siguientes casos:
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Insuficiencia Respiratoria Aguda: r Asma, bronquiolitis, bronconeumona, laringitis... r Edema pulmonar. r Insuficiencia respiratoria posextubacin. Insuficiencia Respiratoria Crnica: r Enfermedades neuromusculares. r Bronconeumopatas crnicas. r Hipoventilacin central.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Su efecto neumtico-vasodilatador al crear una presin positiva en la va area superior; es insuflar los pulmones facilitando la inspiracin (la expiracin se produce por retraccin elstica del pulmn y por la fuerza ejercitada por los msculos espiratorios). La presin positiva generada va a contrarrestar la presin negativa correspondiente a la oclusin faringea al inicio de la inspiracin. Se va a precisar una presin de entre 5 y 15 cm de H2O para contrarrestar la oclusin y tratar las apneas. EQUIPO Y MATERIAL EQUIPO: Para el empleo de CPAP nasal vamos a utilizar en todos los casos un aparato que se conecta al paciente a travs de unas tubuladuras; que se acopla a la nariz (o boca) del paciente mediante una mascarilla sujetada a travs de un arns. Dicho aparato contiene un compresor que va a suministrar aire a una presin determinada en las dos fases del ciclo respiratorio (inspiracin y espiracin) mediante unas tubuladuras y una mascarilla o gafas nasales que ajustan de manera hermtica a la nariz del paciente para evitar fugas. Segn el tipo de paciente y sus necesidades va a precisar de toma de oxgeno o no. El nivel optimo de CPAP se define como presin de la va area que resulta en la mejor Sat02; sin aumento de la CO2, ni cada del pH (requiere apoyo de gasometra arterial). La valoracin del paciente con CPAP se basa en disminucin de trabajo respiratorio y normalizacin de frecuencia cardiaca; mantenimiento de buenas Sat O2, sin alteraciones hemodinmicas. Si estando en CPAP el paciente peditrico respiratorio continua con empeoramiento clnico (respiratorio, hemodinmico, neurolgico...); ser intubado y conectado a ventilacin mecnica convencional. MATERIAL:
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Respirador: Encontramos tres tipos distintos: r BIPAP o ventilador no invasivo: Es un generador de presin exclusivo para el aporte de BIPAP nasal; acta como un sistema ventilador de doble presin (va a permitir suministrar presiones diferentes durante la inspiracin y la espiracin) genera aire presurizado y mediante un sensor electrnico de flujo controla el esfuerzo respiratorio del paciente. Se pueden usar distintas modalidades: modo CPAP, el aparato aporta una presin continua pero el paciente respira espontneamente; tambin lo encontramos de modo programado en la que el paciente respira espontneamente pero el aparato aparte de proporcionarle una presin le aade una frecuencia programada. Precisa de un circuito respiratorio especfico. Los parmetros iniciales recomendados son: s PEEP o EPAP: 2- 4. s PICO o IPAP: 6-12. s Frecuencia Respiratoria: 10- 20 resp./min. Se irn modificando los parmetros segn tolerancia y estado clnico del paciente. r Respiradores para CPAP r Respiradores de ventilacin mecnica convencionales: Se pueden usar tambin para el empleo de CPAP nasal; pudiendo usar varios tipos de modalidades y con monitorizacin continua de los distintos parmetros respiratorios. Se usa el mismo circuito respiratorio convencional. Los parmetros iniciales recomendados son:
PEEP o EPAP: 2- 4. s PICO o IPAP: 4- 12. s Frecuencia Respiratoria: 10- 20. No hay lmites de presin pero no se pueden tolerar lmites de presin superiores a 2530. La FiO2 se establecer segn precise.
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Respiradores porttiles; ms en pacientes crnicos, suelen ser respiradores de uso individual, para aquellos pacientes que van a continuar con CPAP tambin en su domicilio. Tubuladuras: Distintas segn el tipo de respirador empleado: r Para BIPAP; se usan tubuladuras con una sola asa (inspiratoria); no siempre llevan vlvula espiratoria por lo que habr que vigilar que la mascarilla a utilizar lleve agujeros de unos 4mm ( Para la expulsin de CO2 y evitar la inhalacin de aire espirado). El
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aporte de O2 si precisa se realizar a travs de una toma externa unida al circuito inspiratorio, ya que tanto el aparato de BIPAP como el respirador porttil realizan toma de aire ambiente. r Para respiradores convencionales: los circuitos son con rama espiratoria e inspiratoria. r Para respiradores porttiles: con una sola asa (inspiratoria); con una vlvula espiratoria (se le puede aadir a ella una vlvula de PEEP). Mascarillas; Existen varios tipos y tamaos se usar la que mejor se adapte al paciente segn su situacin., edad, peso, tolerancia... r Mascarillas nasales (situadas sobre la nariz); distintas tallas segn el tamao del paciente. Pierde efectividad si el paciente abre la boca, pero tiene menos espacio muerto y produce menos sensacin de claustrofobia. Permite alimentacin por boca, expectoracin, comunicacin oral y menor riesgo si el nio vomita. Se usan ms en patologas pulmonares crnicas (apneas del sueo...). r Mascarillas nasobucales; comprenden nariz-boca. Ms usado en pacientes disneicos que respiran por boca. Son ms incomodas, aumentando la claustrofobia y peor manejo de tos y vmitos. r Almohadillas u olivas nasales; se introducen en los orificios nasales (de mejor tolerancia para el paciente ya que no ocluye parte de la cara como las mascarillas y el nio puede hablar, comer...; pero pueden tener mayores fugas; bien porque el nio respire por boca, llore...). r Casco o helmet: Escafandra de tela que cubre la cabeza y se une con la mascarilla a modo de sujecin mediante unas cintas de tela (tambin para ello existen varios tipos y tamaos). Debe quedar bien sujeto para evitar posibles fugas.
Casco o helmet de distintos tamaos

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Humidificadores en cascada o intercambiadores de calor y humedad. r Material de almohadillado (apsito hidrocoloide...)
PROCEDIMIENTO:
1. Valoracin general del paciente, ver parmetros respiratorios (frecuencia, trabajo respiratorio,
aportes de fuentes de oxgeno, Sat O2...); neurolgicos (decaimiento, agitacin); cardiacos
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(frecuencia cardiaca; presin arterial); todo ello previa monitorizacin continua del paciente. Situaremos al paciente en posicin semifowler; favoreciendo la dinmica respiratoria y le explicaremos la tcnica en trminos apropiados a su edad (considerando tanto al nio como a la familia). Montaje del respirador y preparacin de todo el material a utilizar; escogiendo tamaos adecuados (mascarilla, circuitos, casco, humidificador, fuente de O2). Pondremos proteccin con apsito en tabique nasal para evitar ulceras por presin debido a la oclusin de la mascarilla. Una vez programado el respirador procederemos a la colocacin de la mascarilla y sujecin de esta mediante el arns; ver que se ajustan correctamente para evitar fugas. Verificar el estado respiratorio del nio; neurolgico, cardiaco y ver si mejora su situacin clnica con respecto a estado previo. Anotar parmetros empleados en el respirador (PEEP; en caso de que se programe: frecuencia respiratoria, FiO2). As como resto de constantes vitales en grfica. vigilando dinmica respiratoria, gasometra...
8. Retirada de la asistencia respiratoria con disminucin progresiva de parmetros respiratorios;
COMPLICACIONES ASOCIADAS:
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Ulceras por presin en tabique nasal y deformaciones nasales por compresin de mascarilla y en orificios nasales en el caso de olivas. Ineficaz ventilacin, fugas en caso de no emplear sistema adecuado; mala oclusin ; en el caso de olivas nasales coincidiendo con ventilacin por boca; llanto; taponamiento nasal
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(secreciones...). Incomodidad del paciente; puede provocar irritabilidad. En caso de fugas se puede producir irritacin corneal. Los efectos hemodinmicos en pacientes con disfuncin cardiaca pueden ser en algunos casos adversos; si existe hipovolemia, la ventilacin mecnica no invasiva puede empeorar el gasto cardiaco. Tambin el aumento de la presin intratorcica asociada a la ventilacin mecnica no invasiva; disminuye el retorno venoso y la poscarga del ventrculo izquierdo.
OBSERVACIONES: Gracias al uso de la CPAP nasal se ha logrado un gran avance en nuestras unidades ; Conseguimos la mejora ventilatoria del paciente respiratorio y en muchos casos se evita la intubacin endotraqueal que es mucho ms agresiva y provoca ms complicaciones secundarias (infecciosas...). Debemos considerarla como una alternativa ms, no la nica. Pero teniendo en cuenta que es un mtodo eficaz, menos costoso y de uso ms fcil en determinados pacientes (por ejemplo en pacientes que van a precisar CPAP nasal a nivel domiciliario o en las unidades de hospitalizacin). En contra nos encontramos que en muchos pacientes no va a ser de ninguna utilidad, ya que precisa que el paciente mantenga un patrn respiratorio eficaz; un nivel neurolgico adecuado (no se puede usar en pacientes sedados o con nivel de conciencia disminuido) porque requiere de ventilacin espontnea; tampoco es posible su colocacin en caso de cirugas o traumatismos faciales. Se ha ido mejorando con el tiempo los equipos de CPAP; ahora se trabaja con aparataje de ms precisin; compresores ms silenciosos y de menor tamao, tambin la introduccin de las olivas nasales en pacientes con claustrofobia a la mascarilla se considera una mejora importante; pero el gran avance en el tratamiento de estos pacientes ha sido la introduccin del generador de BIPAP. BIBLIOGRAFA:
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Devices and pressure sorces for administration of nasal continuos positive airway pressure (NCPAP) in preterm neoates De Paoli : AG; et als. Date of Most. Recent Undate: 25-February2003. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Volume (1). Meyer TJ, Hill NS. N invasive positive pressure ventilation to treat respiratory faylure. An intern Med 1994, 120: 760-770. Martnez Carrasco C, Barrio J, Anitelo C, et al. Ventilacin domiciliaria va nasal en pacientes peditricos. An Esp. Pediatra 1997; 47: 269-272. Nasal CPAP for neonates: GAT do we Knw in 2003. Ag De Paoli; et als ARCH Dis Child Neonatal Ed. 2003;88:F168-F172. PCO2 en nios de Extremo Bajo Peso de nacimiento apoyados por CPAP nasal Pediatrics Vol. 112. N 3 Septiembre 2003 pp. e 208-e211 An T. Nguyen, MD, Hany Aly,MD; Joshua Milner, MD. Recomendaciones para uso de CPAP en recin nacidos pretrmino. Comit de estudios fetoneonatales (CEFEN) Arch, argent. Pediatria 2001; 99(5)/451.
Ventilacin en alta frecuencia
Capitulo 84: Ventilacin en alta frecuencia

Autores:
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INTRODUCCIN: En nuestra unidad (UCIP Peditrica del Hospital Gregorio Maran) ha aumentado el uso de la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) desde hace unos aos. Su uso se hace extensivo a aquellos nios en situacin de fracaso de la ventilacin convencional (VMC) con patologa pulmonar severa con imposibilidad de ventilar de manera adecuada con parmetros respiratorios convencionales. Su uso en nios en edad peditrica y recin nacidos, est cada vez ms extendido, sin embargo en adultos todava no se utiliza mucho. Hay que destacar los beneficios que encontramos en la VAFO con respectos a la ventilacin convencional; por una parte, nos va a permitir ventilar al paciente con volmenes corrientes muy bajos (es decir, inferiores al espacio muerto), y con frecuencias respiratorias muy altas (bastante mayores que las fisiolgicas). Pero, no est aclarado el mecanismo por el cual se produce el intercambio gaseoso durante la VAFO, aunque se sabe que intervienen varios mecanismos. DEFINICIN: La ventilacin de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilacin mecnica que se caracteriza por utilizar pequeos volmenes corrientes a una frecuencia respiratoria elevada, disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma. OBJETIVOS :
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Mantener una funcin ventilatoria adecuada, mejorar el intercambio gaseoso en aquellos pacientes con fallo respiratorio severo.
PENSAMIENTO CRITICO: Las indicaciones de uso de la VAFO son:

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En enfermedad pulmonar hipoxmica aguda grave provocada por cualquier causa (infecciosa, inhalatoria...); barotrauma pulmonar severo (neumotrax, neumoperitoneo, neumomediastino...); displasia broncopulmonar... Dependencia de flujo sanguneo pulmonar masivo (en ciertas patologas cardiacas; como es en el caso de intervencin de Fontan). En otras patolgicas como; hernia diafragmtica congnita severa.
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Sndrome de escape area pulmonar masivo. Hipertensin pulmonar persistente.
Como contraindicaciones relativas nos encontramos:

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Presin intracraneal elevada. Inestabilidad hemodinmica. Resistencia de la va area.
EQUIPO Y MATERIAL:
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Respiradores: Existen varios tipos, pero los ms utilizados son: r Drager Babylog 8000 (en neonatos) r Sensor Medics 3100 (en pacientes sin limitacin de peso)
Respirador Sensor Medics 3100 En estos respiradores la ventilacin se genera mediante un diafragma, otros la realizan a travs de un pistn.
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Humificador en cascada. Mantiene humedad
Humidificador en cascada
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Tubuladuras.
Tubuladuras
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Sistema de aspiracin cerrado. Silenciador.
Silenciador PROCEDIMIENTO:
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Anotar los parmetros ventilatorios del respirador. Podemos clasificarlos en dos grupos, en funcin de s actan mejorando la oxigenacin o la ventilacin del paciente: r Oxigenacin: s FiO : Se inicia al 100% y se va bajando si el paciente mantiene Sat O 2 2 < 90%.
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Presin Media Va Area (Paw o PMVA): se inicia generalmente con 4-8 cm H2O por encima de la Paw que tena en VMC, y se va disminuyendo de 1-2 cm de H2O. Se realizar control radiogrfico para comprobara que el diafragma est entre la 8-9 costilla. Si precisa, se aumentar progresivamente de 1-2 cm H2O.
Ventilacin: s Amplitud (Delta P): en recin nacidos y lactantes la vibracin debe llegar hasta el ombligo y en adolescentes y adultos hasta el muslo. Suele iniciarse 15-20 cm H2O por encima de la Paw que tuviera el paciente y si mejora se ir bajando de 5 en 5. Se aumentar cuando sea preciso por aumento de pCO2 en sangre.
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La frecuencia se mide en Hertzios (respiraciones por segundo: 1 Hertzio (Hz)=60 ciclos, permite alcanzar hasta 10-15 Hz). Se ajusta en funcin del peso del paciente (ver tabla). Tiempo inspiratorio %: inicialmente ha de ser del 33%. Flujo (litros/minuto): depende del peso del paciente y lo mnimo que debe ponerse son 20 l/min. Para mejorar la ventilacin, inicialmente aumentaramos la amplitud. Si no mejorase, disminuiramos la frecuencia, aumentaramos el tiempo inspiratorio y por ltimo, aumentaramos el flujo. PESO < 2 Kgs 2-12 Kgs 13-20 kgs 21-30 Kgs 30 Kgs FRECUENCIA 15 Hz 10 Hz 8 Hz 7 Hz 6 Hz
Anotacin de parmetros hemodinmicos (FC, PA, PVC...); valoracin de parmetros gasomtricos (pH, pO2, pCO2...). Ver grado de sedoanalgesia y relajacin del paciente (que nos permita una buena ventilacin).
Es fundamental que el paciente tenga un catter venoso central con monitorizacin continua de presin venosa central y catter arterial para monitorizacin de presin arterial y muestreo de gases. As como monitorizacin de pO2 y pCO2 ( mediante gases transcutneos o intraarteriales, siendo recomendable la utilizacin de monitores tipo Paratrend ) Antes del uso de la VAFO hay que preparar al paciente asegurando una presin arterial media adecuada para su edad y corregir previamente pH con bicarbonato si fuera necesario.
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Montaje del respirador de alta frecuencia; poner tubuladuras (vigilancia de que no haya fugas), aadir conexiones para poner si precisa de xido ntrico y conectar humidificador de cascada al sistema. De modo opcional se pondr silenciador (disminuye el ruido generado por el respirador). Conectar el respirador de alta frecuencia al paciente; aspirar bien al paciente antes de la colocacin del respirador, sedar en todos los casos y relajar en pacientes mayores de dos meses. Mantener una correcta humidificacin, se necesita una humidificacin elevada (100 %). Se utilizan humidificadores de cascada. Sus cuidados son; mantener una temperatura del sistema entre 35-36 C, vigilar nivel de agua de la cmara, manteniendo la cabeza del paciente en posicin ms elevada que las tubuladuras (para evitar reflujo de agua hacia el paciente) y al vaciar el deposito de agua hacerlo de forma parcial, dejando un sello de agua para evitar despresurizaciones del sistema. Vigilar el nivel de vibracin adecuado a la edad. Broncoaspirar al paciente cuando precise; cuando las secreciones sean visibles, cuando disminuya la vibracin y/o cuando haya cambios gasomtricos. Hay que tener ciertas precauciones en el momento de la aspiracin: r Utilizar sistema de aspiracin cerrado, que ha de ser del calibre adecuado al tubo
endotraqueal, evitando as despresurizaciones. Previa a la aspiracin; hiperoxigenar al paciente (aumentar FiO2).
Aspiracin rpida (no ms de 15 seg.). Represurizar el sistema una vez terminada la aspiracin. Colocacin de colchn antiescaras, proteccin de zonas de apoyo y realizacin de cambios posturales con precaucin, para evitar desconexiones (en posicin decbito prono se vigila peor el grado de vibracin). Proteger la zona de apoyo del tubo endotraqueal. Es muy importante, mantener una adecuada higiene e hidratacin de la piel. El resto de los cuidados de enfermera sern los mismos que para cualquier paciente sometido a VMC. La retirada de la VAFO es disminuyendo progresivamente los parmetros hasta llegar a un estado ptimo gasomtrico, radiolgico, ventilatorio... No se retira la ventilacin mecnica tras la retirada de la VAFO; el siguiente paso a su retirada es volver a conectar a ventilacin mecnica convencional.
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OBSERVACIONES: Las ventajas de la VAFO sobre la ventilacin convencional; es que va a permitir una oxigenacin y ventilacin ms adecuada y efectiva en aquellos pacientes crticos en que la ventilacin convencional no va a ser efectiva; logrando con la VAFO en muchos casos una rpida mejora. Esto es debido a que con la VAFO se consigue reclutar mayor nmero de alvolos que en la VMC (al utilizar presiones medias ms elevadas, consigue "abrir" mayor cantidad de alvolos y mantener el pulmn "abierto" por completo). Tambin va a producir variaciones muy pequeas en las presiones pulmonares, ya que, una vez los alvolos estn abiertos, existe muy pequea variacin de presin entre la inspiracin/expiracin. Por tanto, disminuyen las lesiones por barotrauma y valotrauma, ya que las presiones pico alveolares son menores y se mantiene una presin media en va area estable. Si el paciente lo precisara la VAFO permite administrar Oxido Ntrico y tambin, situar al paciente en posicin de decbito prono. Aunque es menos frecuente que en la VMC; puede producir dao pulmonar, adems tiene repercusin hemodinmica ya que disminuye el retorno venoso, el gasto cardiaco y aumenta la presin intracraneal. Se considera que la VAFO ha fracasado cuando en las primeras 24 horas no se consigue disminuir la FiO2, cuando no mejoran los parmetros gasomtricos o cuando el paciente no lo tolera. En conclusin; la VAFO se considera una tcnica ventilatoria efectiva y segura en el rescate del paciente con fallo respiratorio durante la ventilacin mecnica convencional. BIBLIOGRAFA:
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Lpez-Herce Cid, J. Manual de cuidados intensivos peditricos. Ed. Publimed. 2 edicin. Madrid. 2004. Grupo de Respiratorio neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones sobre ventilacin de alta frecuencia en el recin nacido. An Esp Pediatr 2001;55:244-50. DONOSO, A,; LEON, J,; ROJAS, G...(et al.) Uso de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria en pacientes peditricos. Rev. chil. pediatr. (online) sep. 2002, vol. 73, no. 5 vol.73, [citado 26 Marzo 2005], p.461-470. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl> Gutirrez,A.; Morcillo, F.; Izquierdo,I. Recomendaciones sobre ventilacin de Alta Frecuencia
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Ventilacin no invasiva
Capitulo 85: Ventilacin no invasiva

Autores:
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Margarita Gonzalez Perez r Correo: mfsuarez@telecable.es r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Central de Asturias. Oviedo. Espaa Jos Alberto Medina Villanueva r Correo: josealberto.medina@sespa.princast.es r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Central de Asturias. Oviedo. Espaa Julio Garca-Maribona Rodrguez-Maribona r Correo: juliomaribona1@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Central de Asturias. Oviedo. Espaa
Resumen: La ventilacin mecnica no invasiva es una modalidad de soporte ventilatorio que permite incrementar la ventilacin alveolar, manteniendo las vas respiratorias intactas, no precisa intubacin endotraqueal ni traqueotoma, por lo que se evita el riesgo de neumona asociada a la ventilacin mecnica, disminuyendo las necesidades de sedacin del paciente. Es una ventilacin ms fisiolgica, menos agresiva, permitiendo en algunas situaciones la alimentacin oral. La eficacia de este sistema de ventilacin mecnica, su aplicacin rpida, fcil, mayor flexibilidad y capacidad de proporcionar confort al paciente, hace que esta opcin sea cada vez mas frecuente en la unidad de cuidados intensivos peditricos, por lo que el personal de enfermera requiere un conocimiento experto y especializado en el manejo de la tcnica, as como los cuidados necesarios para su buen funcionamiento y resolver o disminuir las complicaciones derivadas de su manejo. En este captulo vamos a analizar sobre todo los aspectos relacionados con la labor de enfermera, desde la preparacin y montaje hasta la resolucin de las posibles complicaciones que se pudieran producir. 1. INTRODUCCIN La aplicacin de la ventilacin no invasiva en adultos se inici a finales de la dcada de 1980 en pacientes con hipoventilacin nocturna, pero su introduccin en el paciente peditrico se inicia a mediados de los aos 90 en Estados Unidos en pacientes con fallo respiratorio crnico. La insuficiencia respiratoria es una de los principales motivos por el que los nios pueden precisar ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).El fallo respiratorio implica un inadecuado intercambio gaseoso, y puede ser de distinta etiologa, stos pacientes requieren a menudo soporte respiratorio para mejorar el intercambio gaseoso. La ventilacin mecnica no invasiva es una modalidad de soporte ventilatorio que permite incrementar la ventilacin alveolar, manteniendo las vas respiratorias intactas. No precisa intubacin
endotraqueal ni traqueotoma, por lo que se evita el riesgo de neumona asociada a la ventilacin mecnica, disminuyen tambin las necesidades de sedacin del paciente. Es una ventilacin ms fisiolgica, menos agresiva, permitiendo en algunas situaciones la alimentacin oral. La eficacia de estos sistemas, su aplicacin rpida y fcil, mayor flexibilidad y capacidad para proporcionar confort al paciente, debido a la autonoma que puede conservar, y la economa que supone para el paciente y para el sistema sanitario, hacen que ste tipo de ventilacin, se est usando cada vez ms en las UCIP. 2. DEFINICIN La Ventilacin Mecnica no Invasiva (VMNI) se puede definir como aquel tipo de ventilacin en la que no se precisa entrar artificialmente, mediante traqueostomia o intubacin endotraqueal, dentro de la va area del paciente ms all de las cuerdas vocales. 3.OBJETIVOS 3.1 Mostrar esta tcnica novedosa en pediatra que ofrece calidad y eficacia con el menor dao posible para el nio 3.2 Describir los cuidados de enfermera para la aplicacin de la VMNI 3.3 Estudio de las complicaciones que se presentan ms habitualmente. 4.PENSAMIENTO CRTICO El desarrollo de este tema esta basado en: 4.1-Definicin y anlisis del procedimiento, en este caso la ventilacin mecnica no invasiva en pediatra realizando una descripcin de las partes de las que consta. 4.2-Descripcin detallada de los cuidados de enfermera que se deben realizar para que la tcnica sea optima. 4.3-Conocer las posibles complicaciones asociadas a esta tcnica y cmo podemos minimizarlas 5. EQUIPO Y MATERIALES 5a.-Recursos humanos El personal encargado de la tcnica deber estar entrenado de forma adecuada en su manejo, aplicacin, as como conocer las complicaciones ms frecuentes. En la fase inicial hasta que el nio se adapte la sobrecarga de trabajo ser mayor ya que precisar una presencia continua, en fases intermedias y finales del tratamiento la vigilancia decae y disminuye la carga de trabajo 5b.-Recursos materiales 5.b1-Mascarillas o Interfases Las interfases son los elementos que permiten la adecuada adaptacin entre el ventilador mecnico y el paciente. Conectados al extremo distal de la tubuladura, sellan la va area del paciente y la comunican con la tubuladura del ventilador mecnico. La adecuada adaptacin de la interfase a la anatoma del paciente es uno de los factores que determinan el xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin. Existen mascarillas nasales, naso-bucales, y de cara completa. En adultos se est empezando a utilizar la interfase tipo casco (helmet). El material de la mascarilla es variable: La silicona es el componente principal en la mayora, aunque la adaptacin a la cara del paciente puede ser insuficiente. El gel de silicona tiene la ventaja de ser modelable y permitir un mejor acoplamiento a la nariz del paciente.
Sella la va area del paciente cubriendo tanto la nariz como la boca con lo que se consiguen mejores controles sobre las presiones y se obtiene mejores resultados que con la nasal. Es ms adecuada para situaciones agudas en que el paciente no pueda respirar slo por la nariz, pero es ms claustrofbica, con mayor riesgo de aspiracin en caso de vmito y menos cmoda para el uso a largo plazo.
Mascarilla de silicona
La mascarilla nasobucal Es un tipo mascarilla que sella la parte superior del tringulo naso-geniano, desde la raz nasal hasta el labio superior dejando libre la boca, es ms cmoda, pero precisa que el paciente mantenga la boca cerrada pues en caso contrario la compensacin de fugas har intolerable la mascarilla. Hay dos modelos bsicos de Mascarillas: Vented y Non-Vented (ventiladas o no-ventiladas) dependiendo de si tienen unos orificios que permiten la eliminacin al exterior del aire espirado por el paciente, evitando que este re-inhale aire rico en CO2. Estos orificios se conocen como Orificios de Fuga Controlada. Tanto para las mascarillas nasales como para las naso-bucales, la mascarilla por la que se ha de optar, es aquella que mejor se adapte a la morfologa de la cara del paciente, la que le permita una mayor movilidad y autonoma, la que precise menor tensin de apretado para conseguir un adecuado sellado, aquella que ofrezca un menor espacio muerto en su interior y en definitiva, la que proporcione un mayor grado de confort al nio.
La mascarilla nasal Es un tipo de mscara semi-esfrica, normalmente de material rgido que mediante una fina lmina
de silicona se adapta a la forma de la cara, la cual queda enteramente incluida en su interior. Proporciona unos puntos de apoyo diferentes a los de las mascarillas nasales o naso-bucales, lo que permitira periodos de descanso y recuperacin de lesiones cutneas derivadas del uso de estas. Por el contrario, adems de los mismos inconvenientes que tienen las mascarillas naso-bucales (acta como barrera entre la va area y el exterior impidiendo la alimentacin, comunicacin y expulsin de secreciones o vmitos), estas producen una gran sensacin de agobio, tienen una gran cantidad de espacio muerto, producen sofoco y calor radiante.
Mascarilla facial completa Es un dispositivo dotado de dos pequeas cnulas que se introducen en las fosas nasales, estas estn sujetas a una base de silicona que acta sellando las fosas nasales. Su uso queda limitado a pacientes neonatales.
Prtesis intranasal binasal Estas interfases se consiguen mediante la adaptacin de un tubo endotraqueal convencional al que
se reduce su longitud de tal forma que su extremo interior quede situado a nivel de la coana nasofarngea, donde entrega el flujo de aire al paciente. Tiene el inconveniente de presentar un alto nivel de fugas por boca. Se usa cuando el estado del paciente no aconseja la utilizacin de interfases que se apoyen en la piel del paciente para sellar la va area (quemaduras, pacientes con heridas o lceras por presin causadas por mascarillas etc.). Su mayor eficacia se ha demostrado en la aplicacin a pacientes neonatales y en lactantes.
Interfase tipo Adams. Este es un dispositivo que se aplica a las fosan nasales sellando los orificios nasales desde el exterior, y desde aqu se dirige hacia la frente del paciente sin apoyarse en el puente nasal El principal inconveniente que presenta es que la tubuladura invade el campo visual del paciente y esto puede provocarle cefaleas intensas. Su uso se limita ms bien a escolares y adolescentes.
Helmet Este dispositivo es una especie de escafandra en la que la va area del paciente est libre de elementos que se fijen a ella. Aunque existen en el mercado modelos de tamao peditrico, no hay una experiencia clnica sobre la aplicacin de este tipo de interfase en pediatra. 5.b2- Sistemas de sujecin.
La sujecin adecuada de la mascarilla se puede realizar mediante gorros o cinchas.

El gorro es ms fcil y rpido de colocar, pero permite una menor transpiracin siendo incmodo en verano. Las cinchas precisan de un mayor entrenamiento para el ajuste adecuado pero son menos calurosas 5.b3.-Tubuladuras Son los componentes de estos sistemas de VNI que comunican al VM con la interfase. Pueden tener uno o dos segmentos segn modelos. En los circuitos de dos segmentos el aire inspirado le llega al paciente por un segmento y el aire espirado sale por otro segmento distinto de tal forma que el aire inspirado y el espirado no se mezclan. Este tipo de tubuladuras es el que frecuentemente se utiliza en los modelos de VM de ventilacin mecnica invasiva. Las tubuladuras de un solo segmento son las ms utilizadas en los VM especficos de VNI. En la mayora de los casos constan de dos partes, la ms larga que en un extremo se conecta al cuerpo del VM, suele ser un tubo largo, corrugado (doblado en forma de fuelle), flexible, y capaz de mantener constante su dimetro interno. Su misin es la de permitir el flujo de aire desde el VM hasta la interfase. 5.b3- Respiradores Respiradores de VNI y convencionales Respiradores de ventilacin no invasiva (Compensan fugas, fciles de usar y programar, Transportables, permiten uso domiciliario, permiten pocas modalidades, no todos tienen oxgeno incorporado, slo algunos permiten monitorizacin). Existen modelos ciclados por presin (BiPAP Respironics) y por volumen ( Breas, Onyx).
Respiradores convencionales (No compensan fugas, no se sincronizan bien con el paciente, no suelen tener posibilidad de uso domiciliario, permiten ms modalidades y posibilidad de monitorizacin). Parmetros programables:
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IPAP. Se puede controlar la ventilacin, a mayor nivel de IPAP, mayor volumen corriente se generar durante la fase inspiratoria. EPAP. Mediante este parmetro controlamos el volumen residual, pudiendo controlar la
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capacidad funcional y la oxigenacin al mantener la va area abierta y los alvolos distendidos. Ti: tiempo inspiratorio. Con el controlamos la duracin de la IPAP. Pendiente de rampa o flujo inspiratorio: Mediante este parmetro podemos variar la velocidad y la forma de entrar el aire en las vas areas. Cuanto ms lentamente entre el aire en las vas areas cuanto ms larga sea la duracin del tiempo de rampa- mejor se va a adaptar el nio a esta modalidad de ventilacin mecnica. Cuanto ms corto sea, con ms brusquedad entrar el aire y es ms fcil que el nio intente luchar contra esa sensacin tan brusca y se desacople del VM. FiO2. Mediante este parmetro se puede variar el porcentaje de O2 que hay en el aire que se le ofrece al nio.
5-b4- Administracin de oxgeno .Aerosoles y humidificacin El oxgeno se administra en aquellos respiradores que no lleven toma incorporada en la parte proximal de la tubuladura mediante una pieza en T. En algunas mascarillas (Respironics) puede administrarse conectando la lnea de oxgeno en unos orificios de la mascarilla pero se producen turbulencias. La humidificacin puede realizarse con tubuladuras especiales con trampa de agua que permiten intercalar un humidificador. En cuanto a los aerosoles se pueden administrar intercalando dispositivos de aerosolizacin en los circuitos de las tubuladuras con vlvula espiratoria (respiradores volumtricos)
6.- MODALIDADES DE VENTILACIN NO INVASIVA Existen diversas modalidades de ventilacin no invasiva: 6.1-CPAP Se genera un nivel de presin positiva en la va area mediante un flujo continuo, siendo la respiracin del paciente espontnea. Su utilidad est casi limitada a pacientes con apneas (prematuros, lactantes con bronquiolitis) y en el edema pulmonar cardiognico. Se puede administrar mediante un tubo nasofarngeo conectado a respirador convencional, o mediante un flujo continuo a travs de una cnula de Benveniste o de cnulas nasales sujetas con arns (Infant flow system). Tambin se utiliza en nios con sndrome de apnea obstructiva (SAOS), como en los adultos.
6.2- BiPAP Modalidad de presin producida mediante una turbina que administra dos niveles de presin (IPAP durante la inspiracin, y EPAP durante la espiracin) y que permite la sincronizacin con la respiracin espontnea del paciente mediante un trigger de flujo muy sensible, as como la compensacin de las fugas alrededor de la mascarilla. Es la modalidad de uso ms generalizado para todo tipo de pacientes y situaciones clnicas.
6.3- Ventilacin asistida proporcional Modalidad asistida en que se programa una proporcin de ayuda al esfuerzo inspiratorio del
paciente; de esta manera el paciente recibe una presin de soporte proporcional a sus necesidades en cada ciclo respiratorio. Es la modalidad ventilatoria ms moderna, recientemente incorporada en adultos con buenos resultados. 7. PREPARACIN Antes de someter a un paciente a VMNI, es imprescindible haber preparado previamente todos los elementos de los que se componen los sistemas de este tipo de ventilacin, y tener previstas las medidas necesarias para hacer frente a cualquier situacin que pueda producirse. Hay que evitar y tener previstas todas aquellas situaciones que puedan interferir u obstaculizar el tratamiento con VMNI una vez este haya sido instaurado. Para esto habr que considerar los siguientes puntos: 7. A-Preparacin del equipo. Tanto del ventilador mecnico y sus partes como de los equipos auxiliares y sus distintos elementos. 7. B-Preparacin del paciente:
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La preparacin del paciente propiamente dicha. Acomodacin para conseguir una VMNI ms eficaz y confortable. Educacin del paciente y de sus cuidadores. Propiciar la colaboracin con la terapia y con el equipo que le atiende.
7.C-Control hemodinmico previo para poder evaluar la eficacia y las repercusiones de la VMNI en cada paciente. 7.A - PREPARACIN DEL EQUIPO: El equipo habr de adaptarse al modelo de ventilador mecnico elegido, sus caractersticas, las necesidades de energa de funcionamiento, a los elementos que se quieran intercalar en el equipo y al correcto acoplamiento entre estos. El esquema bsico del montaje de estos sistemas ser: cuerpo del ventilador, filtro antibacteriano, trampa de agua y humidificador si precisase, tubuladura, vlvula espiratoria, mascarilla y arns de sujecin. Para la preparacin se procede de la siguiente forma:
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Disponer el equipo cerca del paciente sin que la tubuladura limite su movilidad o autonoma. Es importante que se site en un lugar estable y seguro, protegido de la radiacin solar u otras fuentes de calor que puedan exponer al ventilador o sus componentes a temperaturas superiores a 55 C Conectar el ventilador a la red elctrica o a la fuente de energa con la que acte: los indicadores de conexin a la red y encendido han de iluminarse. Conectar el filtro antibacteriano, no hidrofbico entre la salida de aire del cuerpo del ventilador y la tubuladura asegurndose de que el filtro sea adecuado para el flujo de aire programado. La mayora de los fabricantes especifican el flujo mximo y mnimo para los que estn concebidos estos filtros. Conectar la tubuladura a la vlvula espiratoria o a la interfase, segn modelos. En el caso de que el modelo disponga de vlvula espiratoria, asegurarse la capacidad del orificio de salida no se reduzca o se obstruya con la ropa del paciente o de la cama. Hay que evitar que la salida de este orificio no quede dirigida hacia el paciente, pues la salida del aire incidir sobre una zona concreta de su cuerpo que al irritarle le producir molestias e incomodidad. Cuando est indicado el uso de humidificador, este se conecta entre el filtro antibacteriano y la tubuladura, intercalando entre el filtro y el humidificador una trampa de agua que evitar que la condensacin en forma de gotas de agua en el interior de la tubuladura afecte a la
membrana del filtro, alterando su capacidad filtrante y restringiendo su permeabilidad al paso del aire del flujo programado. Si el modelo de ventilador elegido dispone de segmento de presin proximal independiente, este se conecta por un extremo a la salida especfica para este segmento que hay en el cuerpo del ventilador y por su otro extremo a la toma de presin de la interfase o de la vlvula de seguridad, segn modelos.
Si el modelo de ventilador no dispone de toma especfica para O2, esta se puede improvisar intercalando al sistema una conexin en T conectada a una fuente de O2, la posicin en la que esta se intercala se decide teniendo en cuenta dos aspectos:
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Si se intercala en la parte ms prxima al ventilador se obtiene un flujo de aire en la mascarilla ms homogneo, pero la FiO2 que se ofrece es muy variable al diluirse el flujo del O2 con el del aire de la tubuladura. Si se intercala en la parte ms prxima a la mascarilla se consigue una FiO2 ms estable y controlable pero se producen grandes turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente lo que puede proporcionarle un cierto grado de incomodidad. Seleccionar la interfase adecuada a la edad del nio: facial, nasal o sonda nasal y el arns que mejor se adapten a la morfologa del paciente y a las necesidades de la modalidad e ventilacin elegida. Se aconseja que la interfase y arns de sujecin presenten las siguientes caractersticas:
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Confortables, ligeras y atraumticas. Hechas de material biocompatible y estable. Adaptables a las diferentes morfologas faciales. Que ofrezcan el menor espacio muerto posible. Que ofrezcan mnima resistencia al flujo de aire. Interfase dotada de vlvula anti-asfxia. De instalacin simple y estable que permita una retirada rpida y sencilla si fuese necesario. Aptas para el tiempo estimado de uso. De higiene y mantenimiento sencillo. De adecuada relacin calidad precio. Ecolgicas.
Lavar la mascarilla con un gel suave que no contenga suavizantes o acondicionadores, o en
su defecto con lavavajillas que no contengan sustancias amoniacadas o cloradas. Aclarar con agua tibia abundante y secar minuciosamente. Lo habitual es que estas mascarillas estn preparadas para ser usadas directamente sin necesidad de lavado previo. Las mascarillas son de uso exclusivo para cada paciente por lo que el lavado es necesario hacerlo tras cada sesin y siempre tras la aparicin de vmitos o expulsin de secreciones abundantes, en cuyo caso habr que verificar que no se haya alterado el correcto funcionamiento de la vlvula anti asfixia y de seguridad, ni obstruido o disminuido el dimetro original del orificio de fuga calibrada. Una vez preparado todo el material necesario y previamente a la aplicacin de la tcnica, es imprescindible comprobar que se cumplen las siguientes condiciones: Funcionamiento correcto de los equipos de ventilacin mecnica y de los equipos auxiliares, tales como aspiradores, O2, humidificador, pulsioxmetro, etc., hacindolos funcionar brevemente. Disposicin para su uso inmediato de sondas de aspiracin estriles, desechables, del calibre adecuado y en nmero suficiente para la aspiracin de eventuales vmitos y secreciones, junto con un recipiente con agua para la limpieza del sistema de aspiracin tras cada uso. Tener colocada cerca del paciente una bolsa autoinflable de resucitacin del volumen indicado para el paciente (neonatales, peditricas y de adulto), con una mascarilla adecuada para el paciente, conectada a una fuente de O2 que proporcione un flujo mnimo de 10 litros por minuto. Que se dispone de cnulas de Mayo o tubo Guedel del tamao adecuado al paciente. La programacin del ventilador mecnico y si esta corresponde especficamente a la indicada para el paciente concreto.
7.B- PREPARACIN DEL PACIENTE: 7b1.-Antes de iniciar la tcnica y dependiendo de la edad del nio, le explicaremos lo que le vamos a hacer e intentaremos conseguir su colaboracin la cual es fundamental par el buen funcionamiento de la misma La vigilancia de estos pacientes durante las primeras horas de la aplicacin de la VMNI es fundamental para determinar el xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin; el periodo ms
crtico se encuentra entre la 3 y la 12 hora segn la gravedad del estado del paciente, por esta razn es muy importante que se prevengan todas aquellas contingencias que puedan producirse y que nos obliguen a ausentarnos de su lado. 7b2.- Asegurarse de que las ordenes de tratamiento se corresponden especficamente con el paciente al que vamos a aplicar la VMNI. 7b3.-Comprobar que no existen contraindicaciones para someter al paciente a VMNI. 7b4.-Programar unas pausas peridicas en la ventilacin mecnica durante las cuales poder administrar los distintos cuidados que el paciente precise tales como su alimentacin, limpieza e higiene, aspiracin de secreciones, medicacin y curas. Limpieza, reposicin y mantenimiento de los componentes del equipo que lo precisen. Estas pausas tienen como objetivo evitar en lo posible que estos cuidados interfieran en la terapia ventilatoria. Sobre la frecuencia de las pausas hay varias pautas; mientras que unos autores aconsejan pausas de 20 30 minutos cada 4 6 horas; otros aconsejan pausas de 5 a 15 minutos cada 3 6 horas y otros aconsejan ajustar las pausas a cada caso concreto segn la tolerancia del paciente.
7b5.-Comprobar y asegurar la permeabilidad de las vas areas aspirando sus secreciones y retirando todas aquellas prtesis u objetos que puedan comprometer la permeabilidad de estas. En el caso de los nios pequeos, evitar el uso del chupete durante la aplicacin de la VMNI con mascarilla facial pues en caso de vomito, este supone un obstculo que se aade a la dificultad de eliminar el contenido del vmito que se acumula en la mascarilla, adems, en los estados ms agudos de la insuficiencia respiratoria, la respiracin se hace principalmente por la boca (boquean) y en este caso el uso del chupete limita ostensiblemente la capacidad ventilatoria del nio. No obstante el uso de chupete puede ser de utilidad cuando se utilizan interfases nasales ya que contribuye a mejorar el control de presiones 7b6.-Prevenir la aparicin de escaras y lceras por presin: Proteger las zonas de la cara en las que previsiblemente se va a producir una presin continua de la mascarilla o cintas del arns, especialmente en la raz nasal y la zona frontal. Algunos fabricantes proporcionan junto con las mascarillas protectores acolchados de tipo Microfoan. En su defecto pueden usarse apsitos hidrocoloides de efecto suave . Se ha de hidratar peridicamente la piel de la cara de los nios con cremas adecuadas para estos. Se deben programar descansos breves (ej 1 minuto cada hora)para aliviar la presin, durante los cuales se aplicar masaje a la zona para favorecer la circulacin. 7b7.-En el caso de que el paciente refiera dolor, especialmente si es de origen torcico, habr que proporcionarle la analgesia necesaria para evitar la hipoventilacin de la zona dolorida. Es importante evaluar y registrar las caractersticas del dolor mediante escalas analgicas y visuales para posteriormente poder evaluar los resultados de los cuidados administrados. 7b8.- Acomodar al paciente: Una vez acondicionado el paciente y su entorno deberemos acomodarlo adecuadamente considerando que la postura ms adecuada, siempre y cuando su
estado lo permita, ser la de semi-sentado (45) con las piernas semi-flexionadas y con un apoyo en el hueco poplteo, de esta forma se facilita la relajacin de los msculos abdominales y permite hacer unos movimientos diafragmticos ms amplios y con menos esfuerzo. Esta postura inicial puede reforzarse con otras auxiliares tales como:
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Apoyo en ambas axilas con el fin de descargar al trax y la columna Colocacin de rodetes a ambos lados de la cara que permiten centrar la cabeza en posicin neutra. Apoyo cervical, mediante rodetes o almohadilla que permitir evitar la flexin del cuello sobre el trax, teniendo en cuenta que el exceso de extensin cervical, especialmente en los nios pequeos, puede comprometer la apertura y permeabilidad de la va area. Apoyo lumbar adecuado que favorece la lordosis lumbar e impide que el trax se hunda sobre el abdomen permitiendo excursiones diafragmticas ms amplias.
Todas estas correcciones posturales permiten al paciente adoptar una postura ms confortable y eficaz. En los pacientes con trastornos del sueo se presenta un mayor nmero de incidencia de episodios de apneas en la posicin supina por lo que se recomienda adoptar la posicin de decbito lateral; en este caso en nios pequeos o aquellos que por costumbre tiendan a adoptar otras posturas, puede ser til colocar algn objeto atraumtico sujeto a la espalda del paciente de tal forma que le resulte incmodo el decbito supino y tienda al decbito lateral. A la hora de acomodar al paciente, especialmente a los ms pequeos habr que prevenir las cadas mediante la utilizacin de barras de seguridad o cualquier otro mecanismo afn. 7b9.- Educacin: Se debe ensear al paciente una serie de maniobras y hbitos que previenen la aparicin de las complicaciones inherentes a la VMNI. Como:
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Optimizacin del esfuerzo respiratorio: Los lactantes y nios pequeos, debido a la elasticidad de su caja torcica, suelen tener una respiracin abdominal o diafragmtica, que es la ms eficaz. Segn se van haciendo ms mayores, van adquiriendo un tipo de respiracin costal, menos eficaz y de mayor consumo energtico. Si la consciencia de estos pacientes sometidos a VMNI est conservada, es conveniente ensearles como hacer movimientos respiratorios ms adecuados y eficaces mediante ejercicios de respiracin diafragmtica y de espiracin forzada con los que se optimizar el esfuerzo y los movimientos respiratorios Tos eficaz: Una de las ventajas de esta modalidad de ventilacin es que el nio conserva el reflejo y la capacidad para toser. Es muy frecuente que el paciente tienda a presentar un tipo de tos poco vigorosa y entrecortada, por tanto poco eficaz. Ser conveniente ensear al paciente a toser adecuadamente, mediante ejercicios de inspiracin forzada, oclusin larngea y contracturas diafragmticas coordinadas con relajacin gltica. Prevencin y alivio de la distensin abdominal y de sus consecuencias: La distensin gstrica que puede producirse por la aplicacin de presin positiva en la va area propicia la aparicin de vmitos o regurgitaciones. Es conveniente que hayan transcurrido al menos 1 hora tras la ltima comida antes de la aplicacin de esta tcnica. La distensin abdominal supone una de las complicaciones ms frecuentes de la VMNI. En los nios que necesiten periodos de VMNI permanentes es conveniente ensearles a detectar su distensin gstrica y ejercitarles en la descarga controlada de esta (eructos).
Se ha de informar al paciente y a sus cuidadores de la posibilidad de que se produzcan vmitos y de cmo se ha de actuar en ese caso; disponer de toallas o empapadores y de recipientes donde poder evacuar el vmito. En el caso de utilizacin de mascarillas oronasales se ha de ensear al paciente la forma rpida y eficacia con que esta puede desprenderse, lo que le dar una sensacin de poder controlar la situacin y reducir su miedo. El paciente ha de entender la importancia de mantener un adecuado sellado de la mscara sobre la piel para evitar que se produzcan fugas. Para que colabore habr que ensearle la forma correcta de ajustarse las cintas de sujecin y a evitar las tracciones sobre la mascara o las tubuladuras, usando si es necesario una sujecin de seguridad que fija la tubuladura a su ropa, lo que amortiguar la repercusin sobre la mascarilla. Maniobras de Valsalva, las cuales tienen como objetivo mantener permeables las Trompas de Eustaquio y los orificios de drenado de los senos por lo que previenen la aparicin de otitis y sinusitis. Bsicamente consisten en dos maniobras: 1. Con la boca cerrada y la nariz pinzada expulsar el aire hacia las fosas nasales aumentando la presin de la oro-faringe hasta sentir que las trompas de Eustaquio se han abierto (el paciente siente como un chasquido en los odos) por lo que entra aire en el odo medio. 2. Manteniendo la nariz pinzada y con la boca cerrada, se traga saliva, el bolo de deglucin al discurrir hacia el esfago producir una presin negativa en la oro-faringe que volver a abrir las trompas y compensar la diferencia de presin.
7b10.- Medidas que favorecen a tranquilizar al paciente y propiciar su colaboracin q Se ha de procurar un entorno en el que el nio est tranquilo y confortable de tal forma que podamos valorar ms objetivamente la repercusin que la utilizacin de estos sistemas de ventilacin tienen sobre el paciente. La inadaptacin por agitacin o respiracin paradjica es la complicacin ms frecuente de la VMNI y es una de las causas del fracaso de esta modalidad de ventilacin.
El cuidado del ambiente y del entorno hace que la sensacin de agobio y la aparicin de esta complicacin se reduzca sensiblemente, esto se puede conseguir reduciendo: alarmas, ruidos, tono de las conversaciones. Se deben potenciar distracciones y juegos ya que pueden ser eficaces para la adaptacin del nio a la VMNI La informacin, tanto al paciente como a sus cuidadores de la eficacia de estos sistemas disminuye su ansiedad lo que propicia el xito de la aplicacin de esta tcnica. Fomentar la confianza el equipo que lo atiende: La primera toma de contacto con el paciente
ha de hacerse con amabilidad, movimientos suaves y seguros, mirndole directamente a los ojos, procurando colocarnos a su altura, hablarle en un tono medio evitando afectaciones. Presentarnos a l indicndole nuestro nombre y cual es nuestra misin en sus cuidados, invitarle a que nos diga como se llama y dirigirnos a l siempre por su nombre. Cuando se haya establecido un primer clima de confianza, potenciar el contacto fsico. q Reforzar la colaboracin, mediante premios y frases de nimo. 7C.- CONTROL HEMODINMICO PREVIO PARA PODER EVALUAR LA EFICACIA Y LAS REPERCUSIONES DE LA VMNI EN CADA PACIENTE. Una evaluacin del estado del paciente, previa a la aplicacin de la VNI, es imprescindible para poder valorar la repercusin que en cada paciente tiene esta modalidad de ventilacin y consta de:
q
Control y registro de las constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de oxigeno, tensin arterial y gasometra venosa o arterial, para poder evaluar posteriormente los resultados de la ventilacin. Control y registro de la existencia de dolor, disnea, estado mental, existencia y eficacia de la tos; dimetro abdominal; existencia de lesiones cutneas, especialmente en la cara, en el caso de ulceras por presin determinar el grado en el que se encuentra la lesin. Grado de hidratacin tpica y sistmica. Signos de conjuntivitis. Signos de fatiga muscular, tales como taquicardia, taquipnea, respiracin paradjica, sudoracin, disnea, cianosis y utilizacin de msculos accesorios.
8. PROCEDIMIENTO
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Colocar el gorro o el arns de fijacin de la mascarilla en la cabeza del paciente teniendo cuidado de que quede bien centrado de tal forma que cuando se le conecte la mascarilla esta no quede desplazada de su posicin normal. Tener cuidado de que las etiquetas y otras partes speras de las cintas no queden en contacto directo con el paciente. Poner en funcionamiento el ventilador, conectarlo a una fuente de O2 si precisase y poner en marcha el humidificador si fuese necesario. Conectar la mascarilla elegida a la tubuladura y comenzar a ventilar sin PEEP manteniendo una presin de soporte de 10 cm. de H2O. Aplicar la mascarilla a la cara del paciente. Siempre que su estado lo permita, es aconsejable que el propio paciente sujete la mascarilla contra su cara ejerciendo la presin necesaria para un adecuado sellado del sistema consintiendo si fuese necesario un cierto nivel de fugas de aire. De esta forma ir acostumbrndose a la mascarilla y sus efectos, perder el miedo, disminuir su ansiedad y se adaptar mejor al sistema. Una vez que se haya logrado la mejor adaptacin entre el paciente y la mascarilla, se sujeta esta a la cara del paciente mediante las cintas de ajuste del arns o gorro. Estas no deben quedar muy apretadas, se aconsejan que puedan pasar dos dedos entre la mascarilla y el paciente. El ajuste final ha de dejar a la mascarilla bien centrada en la cara del paciente y convenientemente apoyada sobre las protecciones contra ulceras por presin, teniendo especial cuidado en que la raz nasal y la zona frontal estn adecuadamente protegidas. El ajuste para reducir las fugas del sistema se har cuantas veces sea necesario hasta conseguir un adecuado sellado. Progresivamente se irn modificando los parmetros de ventilacin hasta conseguir una
adecuada reduccin del trabajo respiratorio, y la mejora de las constantes vitales. Los efectos que se producen en los primeros 10- 20 minutos de la VMNI son fundamentales para valorar si el paciente continua con esta modalidad de ventilacin o si se considera la ventilacin mecnica invasiva: La adaptacin del paciente a la VMNI, mejora de su estado respiratorio y del esfuerzo para respirar, disminucin de la disnea y ausencia de distensin gstrica son signos de buena evolucin. La mejora de los parmetros gasomtricos tarda en producirse y no se han de tener en cuenta a la hora de valorar el xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin hasta haber pasado al menos 1 hora de su instauracin. La correccin de la acidosis y la hipercapnia, pueden requerir varias horas.
9. COMPLICACIONES MS FRECUENTES EN LA VMNI La enumeracin de estas complicaciones se hace siguiendo un orden con relacin a la frecuencia de aparicin en los pacientes sometidos a VMNI y se analizan sus posibles orgenes. 9.1.-Alteracin de la mucosa de la va area, es la complicacin que con ms frecuencia se presenta. Las posibles causas son:
q
Las condiciones del aire que se ofrece al paciente: r Aire excesivamente seco debido a una deficiente humidificacin del mismo. r Aire con una FiO2 alta lo que se favorece la oxidacin e irritacin de la mucosa. Por el efecto mecnico de la presin y sus variaciones sobre la mucosa. r Inadecuada o deficiente filtracin del aire que se ofrece. Derivadas de la enfermedad de base que motiva la aplicacin de VMNI al paciente: r Infeccin vrica o bacteriana. r Irritacin de la mucosa de origen no infeccioso como por ejemplo la inhalacin de gases txicos. r Procesos degenerativos de la mucosa.
r
9.2.-Agitacin o intolerancia a la ventilacin mecnica, originada por:

q
El Ventilador mecnico. r Por eleccin inadecuada del modelo de ventilador. El ventilador ha de adaptarse a las necesidades de cada paciente, En el caso concreto de los nios ms pequeos, algunos modelos de ventiladores son incapaces de proporcionar aire en las condiciones que estos necesitan, tales como sensibilidad del trigger inadecuada a la capacidad de esfuerzo de los nios (especialmente de los pequeos), tiempo de respuesta a la estimulacin del trigger muy alto, e incapacidad para alcanzar frecuencias altas, etc. r Defecto de programacin de los parmetros de ventilacin. Estos han de ajustarse peridicamente a las necesidades concretas de cada nio. r Defecto en su funcionamiento: La exposicin a altas temperaturas, condensacin excesiva de humedad en el interior de la tubuladura, pinzamiento o acodamiento de la tubuladura o del segmento de presin proximal que distorsionan las medidas reales de ciertos parmetros, fallos o incapacidad de la red elctrica a la que se conecta, fallos en el aporte de O2 etc.
La eleccin de la interfase inadecuada: r Excesivo tamao, lo que favorece la reinhalacin del aire espirado y la retencin de anhdrido carbnico. r Adaptacin a la morfologa del paciente deficiente, por tanto ofrecer un sellado inadecuado. r El funcionamiento inadecuado del filtro antibacteriano: r Filtros restrictivos al flujo programado. r Alteracin de la membrana filtrante al ponerse en contacto con el agua condensada en las tubuladuras. La incompatibilidad del paciente con la VMNI, como ocurrira en la aplicacin de VMNI a pacientes que estn dentro del grupo de contraindicaciones absolutas y relativas La inadaptacin del paciente al sistema: q Agobio o ansiedad debido a la asincrona entre ventilador y paciente. Esto es ms frecuente en nios pequeos ya que su frecuencia respiratoria es alta y sus volmenes inspiratorios bajos. q Posicin del paciente inadecuada que dificulte la respiracin abdominal. q Miedo o desconfianza del paciente.
q
Falta de colaboracin del paciente, especialmente de aquellos que por su edad o estado no estn en condiciones de colaborar, tales como nios muy pequeos, pacientes alteraciones del estado mental, etc. q *Falta de autonoma. q La incapacidad del equipo que le atiende, equipo de atencin hospitalaria, de atencin domiciliaria, cuidadores y familiares. 9.3.-Distensin gstrica vara mucho segn la edad del paciente, siendo ms frecuente en nios pequeos. Su origen puede estar en:
q
La presin de insuflacin de aire en las vas areas que se transmite tambin a esfago. Normalmente, en nios mayores y adolescentes se precisa una presin comprendida entre 12 y 33 mm Hg para vencer la resistencia que ofrece el Cardias; esta presin es ms difcil
determinar en nios ms pequeos cuyo Cardias es ms permeable (16). La existencia de secreciones orales y nasales abundantes que obligan al paciente a tragar frecuentemente; con cada bolo y favorecido por la presin de aire existente en la orofaringe, se introduce una cantidad significativa de aire hacia el estmago. El funcionamiento inadecuado de la sonda nasogstrica de descarga. Tanto por una tcnica de sondaje deficiente como por la migracin accidental de esta, por acodamientos u obstrucciones. La incapacidad del paciente para expulsar voluntariamente el aire contenido en la cmara gstrica.
9.4.-lceras y erosiones por presin de la interfase sobre la piel del rostro del paciente, su origen puede estar en:
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La eleccin de la mascarilla inadecuada, tanto por el efecto del borde acolchado sobre la piel, como por el efecto de las cintas de sujecin sobre la piel en la que se apoyan y sobre la que rozan. Las tracciones y presiones sobre la tubuladura que se transmiten a la interfase y aaden roces y presiones en diferentes puntos de la cara del paciente.
-La proteccin deficiente de los puntos de presin de la mascarilla sobre la piel de la cara del paciente. En ocasiones no se previene adecuadamente y se espera a que aparezcan lceras en estado incipiente para entonces proteger las zonas ya lesionadas. -La predisposicin de la piel del paciente: r Higiene inadecuada de la piel y de la mascarilla del paciente, tanto en la minuciosidad con que esta higiene se realice, como en su frecuencia. r La piel del rostro tapado por la interfase, debido al calor, la accin mecnica de la ventilacin y la humedad del aire ofrecido que aceleran e intensifican su proceso descamativo y su descomposicin, est ms predispuesta a macerarse y ulcerarse. r La existencia de lesiones previas, especialmente aquellas que restringen o comprometen la adecuada oxigenacin de los tejidos tales como heridas, hematomas, lceras, quemaduras, irritaciones, infecciones. r Hidratacin deficiente de la piel. r Desnutricin tisular y sistmica. La dificultad de alimentar al paciente por va oral durante la VMNI, especialmente si se utiliza mascarilla facial; la deglucin frecuente de secreciones que induce a un cierto grado de dispepsia, el aumento de las necesidades energticas especialmente en los estadios previos a la estabilizacin del proceso respiratorio agudo; pueden propiciar un aporte de nutrientes escaso que conlleve una labilidad ms alta de los tejidos.
9.5- Dolor. Su origen puede estar en:

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q q
La propia enfermedad de base, tales como neumona, traumatismos, ciruga y cualquier otro proceso que curse con dolor. El esfuerzo de los msculos accesorios de la respiracin previos a la aplicacin de la VMNI. Derivado de la aplicacin de la VMNI al introducir aire a presin en la va area: Cefaleas por sinusitis, otitis, conjuntivitis, irritaciones de la mucosa como traqueitis, laringitis etc. Por distensin abdominal.
9.6- Conjuntivitis, su origen puede estar en:

q
Las fugas de aire de la mascarilla que inciden directamente sobre la conjuntiva, resecndola y lesionndola. Por el xtasis de liquido lacrimal en los ojos derivado del aumento de presin del aire de las fosas nasales que restringe el vaciado del lquido del ojo por su conducto habitual. Por sobre infeccin de la conjuntiva previamente irritada.
9.7- Acumulacin de secreciones en las vas areas. Su origen puede estar en:
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q q q q q
La enfermedad de base que cursa con aumento de la produccin de secreciones. El efecto irritante de la propia VMNI sobre las mucosas sumado al efecto desecante del aire que hace que estas secreciones sean ms espesas y difciles de eliminar. Secundarias a la hipoventilacin por dolor o por deterioro del SNC por retencin de CO2. Humidificacin deficiente del aire que se ofrece al paciente. Deshidratacin sistmica del paciente. Disminucin o abolicin del reflejo de la tos. La postura inadecuada del paciente que limita sus movimientos abdominales o torcicos.
9.8- Alteracin del nivel de consciencia. Su origen puede estar en:

q
La hipoxia del SNC derivada de una programacin de la VMNI inadecuada, alteraciones en el correcto funcionamiento del ventilador como acodamientos, exceso de fugas de la interfase, prdida de la CPAP, etc. El deterioro de la capacidad respiratoria, tal como, el agravamiento de la enfermedad de base, desarrollo de atelectasias, neumonas, etc.
10. CUIDADOS DE ENFERMERA Los cuidados de enfermera irn encaminados a dos aspectos fundamentales que son asegurar el xito de la tcnica y evitar las complicaciones asociadas, para lo que se procede de la siguiente forma:
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q q q
Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspirando y humidificando las secreciones tantas veces como sea necesario. Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del ventilador y de sus accesorios Administrar la medicacin y cuidados prescritos en cada caso. Ajustar frecuentemente la mascarilla para evitar o corregir las fugas excesivas(es una de las principales causas de fracaso de la VNI). Control y registro de las constantes vitales: Frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de O2, tensin arterial, temperatura, etc. Controlar las zonas de roce y de presin para evitar la aparicin de lceras. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase y prevenir la aparicin de conjuntivitis mediante la instilacin de lgrimas artificiales y pomada epitelizante, si fuese necesario. Mantener y corregir la postura del paciente que mejor se adapte a sus necesidades. Evitar la contaminacin del sistema mediante los cambios cada 24 horas de los filtros antibacterianos, lavado diario de las mascarillas, eliminacin de las condensaciones que se
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produzcan en las tubuladuras y cuado est indicado su uso, reponer los niveles de agua para el humidificador usando las medidas de esterilidad necesarias. Prevenir la aparicin de distensin gstrica mediante la vigilancia de la auscultacin de borborigmos en epigastrio, percusin timpnica abdominal y el control del aumento del dimetro abdominal. En caso necesario, descargar la tensin mediante la insercin de una sonda nasogstrica. Prevenir la aparicin de otitis mediante la hidratacin peridica de las fosas nasales con suero salino isotnico y la aspiracin de secreciones, ofreciendo frecuentemente lquidos en pequeas cantidades y estimulando la prctica de las maniobras de Valsalva. Evitar la aparicin de dolor mediante la analgesia preventiva adecuada. Administrar al paciente una higiene corporal adecuada, con una frecuencia mnima diaria, mediante agua tibia y jabones neutros. En el caso de los nios pequeos se ha de utilizar productos especficos que se adapten a sus peculiaridades. Proporcionar una alimentacin adaptada a cada caso concreto, adaptndola a las pausas pautadas de VNI. En los periodos agudos de insuficiencia respiratoria es aconsejable ofrecer alimentos energticos fciles de tragar, que puedan administrarse en cantidades pequeas y frecuentes. Integrar al paciente y hacerlo participar en los cuidados que le administramos. Proporcionar el mayor confort posible al paciente.
10. CONCLUSIONES. La tcnica de VMNI puede ser un medio o un mecanismo para evitar de forma operativa la ventilacin invasiva en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda de distinta etiologa. Su xito y la presencia o no de complicaciones, depende en gran medida de las caractersticas de los pacientes y su proceso de base, tener accesibilidad al material adecuado, experiencia y buen adiestramiento del personal que maneje la tcnica, as como la necesidad de elaborar los protocolos de actuacin especficos, dejando constancia mediante el registro de todo cuanto acontece. Es muy importante prevenir la aparicin de complicaciones y valorar la efectividad de las posibles medidas preventivas. 11. BIBLIOGRAFIA
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Utilizacin de xido ntrico
Capitulo 86: Utilizacin de xido ntrico

Autores:
q
INTRODUCCIN: El uso del xido ntrico es habitual en nuestra unidad por el tipo de pacientes que tenemos (cardiopatas congnitas, cardiopulmonar; patologas que cursan con hipertensin pulmonar). DEFINICIN: El xido ntrico es un gas (factor relajante del endotelio) ; cuyo uso mdico es inhalado (con una vida media corta de 3 seg.) que acta como vasodilatador del lecho vascular pulmonar. OBJETIVOS:
q
Mejorar el patrn respiratorio y el intercambio gaseoso en el paciente con hipertensin pulmonar.
PENSAMIENTO CRITICO: El efecto del xido ntrico inhalado es de vasodilatacin pulmonar selectiva y venosa pulmonar que produce una disminucin de la presin arterial pulmonar media y las resistencias vasculares pulmonares; por ello su uso teraputico para la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardiaca derecha derivada de ella. Tambin tiene efecto antiinflamatorio, broncodilatador (relaja msculo liso bronquial) y mejora el intercambio gaseoso (ya que es vasodilatador alveolar). Est indicado en los siguientes casos:
q q
Hipertensin Pulmonar en el recin nacido. Enfermedad pulmonar hipoxmica neonatal (enfermedad de membrana hialina, aspiracin de meconio, hernia diafragmtica congnita, sepsis, neumona). Cardiopatas congnitas que cursan con hipertensin pulmonar secundario a aumento de flujo pulmonar o en caso de obstruccin del flujo venoso pulmonar; frecuente en las siguientes cardiopatas: drenaje venoso anmalo pulmonar obstructivo, insuficiencia mitral, canal auriculoventricular, comunicacin interventricular.
q q
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica. Asma bronquial.
La administracin de xido ntrico debe hacerse a la mnima concentracin en que se consiga el efecto deseado es decir que disminuya la presin pulmonar, mejore la oxigenacin, hemodinmica...). EQUIPO Y MATERIAL: Podemos colocar el xido ntrico, tanto si el paciente est conectado a un respirador como si respira espontneamente con gafas nasales ( la distincin en el material a utilizar es en el momento de escoger los circuitos; tenemos dos tipos de circuitos; especifico para el respirador y circuitos que van conectados a las gafas nasales; son distintos en su montaje pero la sistemtica de administracin es la misma. Lo nico que el circuito para gafas nasales lleva incorporado un baln reservorio donde el ntrico se mezcla directamente con el oxgeno ). Es posible su administracin en los distintos tipos de respiradores.
q
q q
Bombona de xido ntrico: (Contienen xido ntrico disuelto en nitrgeno). En concentraciones de 200, 400 y 800 ppm. Caudalmetro de alta precisin (conecta directamente a la bombona de xido ntrico). Circuito respiratorio (especfico para la administracin de xido ntrico). Con entrada para conexin de xido ntrico en el asa inspiratoria (a 20 cm del tubo endotraqueal) a travs de una pieza en T. Filtro bacteriano o de cal sodada; se coloca a nivel del respirador en el asa espiratoria (como proteccin para que el respirador no se descalibre en respiradores como el Servo 300 y 900). Aparato medidor de ntrico (para la medicin se conecta al circuito a travs de una alargadera ; se le coloca un pequeo filtro para evitar que la humedad llegue al medidor y se dae).
PROCEDIMIENTO: Se usan habitualmente concentraciones entre 5 a 40 ppm (partes por milln). Nos encontramos su administracin de modos distintos:
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En ventilacin mecnica de modo continuo (a travs del asa inspiratoria). La forma ms utilizada. Con respiradores especiales para la administracin de ntrico (llevan incorporados el medidor de ntrico). Son de fcil administracin, seguros, pero ms costosos.
En respiracin espontnea mediante gafas o mascarilla; con sistema para su administracin.
La administracin de xido ntrico la realizaremos siguiendo los siguientes pasos:

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Se debe iniciar su administracin con la concentracin mnima posible y si es preciso ir subiendo ( iniciar entre 5-10 ppm e ir aumentando cada 5-10 minutos si no se logra el efecto deseado. Se puede llegar a aumentar hasta 80 ppm como mximo; aunque se logra el efecto mximo entre 5-40 ppm. La retirada del xido ntrico debe hacerse de modo programado y disminuyendo lentamente, ya que de forma brusca puede provocar un efecto rebote y puede causar una crisis de hipertensin pulmonar o hipoxmica. Vigilancia continua de parmetros respiratorios (SatO2; se vigilar estrechamente patrn respiratorio, gasometra...); hemodinmico... Vigilar que no existen fugas en le sistema respiratorio y de xido ntrico; ver tolerancia a las broncoaspiraciones (se puede aadir si no las tolera un sistema cerrado de aspiracin); siempre mantener cerca en la unidad una bombona de oxido ntrico por si se acaba la que estamos utilizando. Cualquier desconexin o disminucin no programada del xido ntrico puede provocar alteraciones en el paciente (hemodinmicas, respiratorias...) ya que la falta de ntrico pueden provocar en el paciente una crisis de hipertensin pulmonar.
COMPLICACIONES ASOCIADAS :
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Metahemoglobinemia; debido a que el ntrico se une a la hemoglobina (produciendo metahemoglobina) en concentraciones elevadas puede provocar hipoxemia.
OBSERVACIONES : Su uso es individualizado pero su efecto siempre va a ser sobre alveolos bien ventilados por lo que encontramos la primera contraindicacin ya que no va a ser efectivo en pacientes con mala ventilacin como en caso de atelectasia, edema, secreciones (ya que el xido ntrico no va a llegar al lecho pulmonar). BIBLIOGRAFA:
q
Kass LJ, Apkon M. Inhaled nitric oxide in the treatment of hypoxemic respiratory failure. Curr Opin Pediatr 1998,10.284-290. Moncada S, Lpez Jaramillo P. Funcin de la pared vascular. El endotelio vascular. Prostaciclina y oxido ntrico. En: Lpez Borrasca, ed. Enciclopedia Iberoamericana de Hematologa. 1st. Ed. Vol III Salanca: Ediciones Universidad de Salamnca, 1992: 48-57. Moncada S, Hiiges EA. Importancia clnica del xido ntrico en el sistema cardiovascular. Madrid: Edicomplet, 1992.
Utilizacin de inhaladores
Capitulo 87: Utilizacin de inhaladores

Autores:
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Yolanda Gonzlez Jimnez r Correo: yola.gonzalez@terra.es r Titulacin acadmica: Doctora en rea peditrica r Centro de Trabajo: Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa
Resumen: La Teraputica Inhalada es una forma de administracin del frmaco para que se incorpore al aire espirado y se deposite en la superficie interna de las vas respiratorias inferiores y ejerza su accin. VENTAJAS:
1. Accin directa sobre el tejido diana 2. Mayores concentraciones en el lugar de accin por lo que es mayor su efecto farmacolgico y
3. 4. 5. 6.
menores sus concentraciones en el resto del organismo por lo que se reducen los efectos secundarios. Dosis requerida del frmaco es menor Mayor comodidad en la aplicacin Mejor cumplimentacin del tratamiento La mayora de los frmacos se pueden administrar por va inhalatora excepto Teofilina y Antileucotrienos.
INCONVENIENTES:
1. Precisa la colaboracin del paciente 2. En nios pequeos es necesario utilizar dispositivos especiales 3. Efectos locales no deseados (escasos )
FACTORES CONDICIONANTES DEL DEPOSITO PULMONAR: 1-SISTEMA DE GENERACION DEL AEROSOL. Segn el tamao de las partculas (MMDA) pueden ser:
1. Homodispersos 2. Heterodispersos
2-MECANISMOS QUE INTERVIENEN L DEPOSITO PULMONAR SON DE 3 TIPOS:

1. Impactacin 2. Sedimentacin gravitatoria 3. Difusin
De todo ellos el Movimiento Gravitatorio es el realmente til para el depsito pulmonar.

El tamao de las partculas va a condicionar l deposito pulmonar, as las partculas:

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> 5 micras: tienen fuerte inercia por lo que se deposita en nasofaringe y epiglotis mediante Flujo turbulento por lo que es responsable de los efectos sistmicos. 1-5 micras: tienen escasa inercia y se depositan en vas respiratorios inferiores mediante un Flujo laminar, alcanzan el tejido diana constituyen Rango Respirable y es responsable del efecto teraputico. < 1 micras: alcanzan las vas inferiores, carecen de fuerza para depositarse, chocan con las paredes de los alvolos y en el 80% son exhaladas
3-FACTORES INDIVIDUALES:
1. Tipo de respiracin: Flujo espiratorio adecuado con volumen inspiratorio ptimo y apnea 2. Maniobra de inhalacin depende de la posicin correcta de la cabeza, apertura correcta de la
inspiratoria de 10 segundos.
boca, ausencia de malformaciones y del estado de las vas areas
Existen dos tipos de sistemas de inhalacin:

q q
Aerosol convencional donde la medicacin va propulsada por gas Sistema de polvo seco: en el que la medicacin no necesita propelente o gas
El convencional precisa la coordinacin del paciente entre la pulsacin del mdi y la inspiracin por lo que debe de utilizarse con cmaras espaciadoras. El sistema de polvo seco no necesita coordinacin pero s flujos areos importantes por lo que debe de utilizarse en nios mayores de 6 aos. Por todo ello la administracin por VIA INHALADA es considerada de eleccin en el tratamiento de la enfermedad asmtica tanto para las crisis como el tratamiento de fondo.
INTRODUCCIN La administracin de frmacos por esta va se conoce desde hace unos 4000 aos. Los primeros nebulizadores eran de cristal y datan del ao 1829, en los aos 30 aparecen los compresores y en 1956 se comienza a utiliza el primer cartucho presurizado. Los avances continan en los aos posteriores y as en los 70 aparecen los espaciadores y las cmaras de inhalacin y posteriormente los inhaladores de polvo seco por lo que el desarrollo de estos nuevos agentes teraputicos y sistemas de aplicacin para el tratamiento de enfermedades como el asma conseguir un control de los sntomas con los mnimos efectos sistmicos. DEFINICIN Se define como la forma de administracin de un frmaco para que se incorpore al aire espirado y se deposite en la superficie interna de las vas respiratorias inferiores y ejerza su accin. Existen otras vas de administracin de frmacos como la oral y parenteral (subcutnea, intramuscular o intravenosa) aunque la va inhalada es de primera eleccin en el tratamiento del Asma y
en otras enfermedades pulmonares como:

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Enfisema Neumona Bronquiectasia Fibrosis Qustica
Los pacientes afectos de Fibrosis Qustica precisan de forma crnica la administracin de antibiticos para el control de las exacerbaciones respiratorias. En los ltimos aos se estn utilizando formulaciones para nebulizacin y de esta forma se incrementa su accin bactericida, se disminuye los efectos secundarios que pueden aparecer como tos, irritacin y broncoespasmo y se mejora su funcin pulmonar. Los sistemas que disponemos en la actualidad lo constituyen las cmaras de inhalacin, los cartuchos presurizados, los dispositivos de polvo seco y nebulizadores. OBJETIVO
1. Exponer los fundamentos bsicos en terapia nebulizada 2. Conocer las distintas formas de administrar frmacos 3. Utilidad en la prctica diaria
Con ello conseguiremos que el frmaco consiga altas concentraciones en vas respiratorias para conseguir una actividad local ms rpida y que los efectos secundarios sean escasos. CONCEPTOS BSICOS Aerosol es una suspensin estable de partculas slidas o lquidas en un medio gaseoso con fines teraputicos. Sus ventajas sus mltiples:
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Accin directa sobre el tejido diana Mayores concentraciones en el lugar de accin aumentando el efecto farmacolgico. Menores concentraciones en el resto del organismo por lo que se reduce los efectos secundarios al reducir el depsito en boca y orofaringe.
Dosis requerida del frmaco es menor.
q
Mayor comodidad en la aplicacin. Mejor cumplimentacin del tratamiento. La mayora de los frmacos se pueden administrar por va inhalatoria excepto Teofilinas y Antileucotrienos.
Entre los escasos inconvenientes se encuentran que:

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Precisa la colaboracin del paciente En nios pequeos es necesario utilizar dispositivos especiales. Efectos locales no deseados aunque escasos como Tos, Candidisias oral por corticoides inhalados Dificultad de llegar a las vas areas ms dstales Cuando se utiliza dispositivos mdi, existe incoordinacin entre la pulsacin del dispositivo y la inhalacin y se utilizan propelentes originar el efecto invernadero sobre la capa de ozono
Rechazo del paciente
Los Mecanismos que intervienen en el depsito pulmonar son:

q
IMPACTACION: se basa en la inercia de las particulas siendo propio de las particulas >10 . Se producen en las vas areas superiores favorecidas por la velocidad de flujo elevada.
SEDIMENTACION GRAVITATORIA: lo presenta las particulas entre 1- 6 , alcanzando las vas areas intrapulmonares por la gravedad, siendo el realmente til en el depsito pulmonar.
DIFUSION: las particulas < 0.1 se depositan en todo el rbol traqueobronquial y debido al movimiento browniano las particulas chocan entre si y son exhaladas con la respiracin.
Junto a estos mecanismos tambin influyen en el depsito pulmonar:

1. El calibre de las vas areas 2. Flujo areo anormal. Todo flujo inspiratorio lento y constante similar al flujo laminar mantiene las
partculas aerolizadas en la corriente area y facilita su depsito. As un flujo inspiratorio alto produce turbulencias e impactacin en las vas areas. Factores condicionantes para el depsito pulmonar:
I. Cantidad de aerosol que se origina y a su vez va a depender del tipo de generador y de la
sustancia aerosolizada
II. Tamao de las partculas (MMDA) que condicionar el lugar y la cantidad se va a depositar
El dimetro aerodinmico de la masa media (DAMM) es el dimetro que poseen ms del 50% de las partculas de un aerosol. Cuanto ms homogneo sea el tamao de las partculas ms se favorece el depsito va distal Tabla I TAMAO DE LAS PARTICULAS Las partculas > 5 : Se depositan por impactacin en la nasofaringe y epiglotis Presentan fuerte inercia con flujo turbulento Responsables de los Efectos Sistmicos
Las partculas entre 1- 5 : Presenta escasa inercia Llegan a vas respiratorias inferiores mediante Flujo Laminar; Las de tamao comprendido entre 2-5 se depositan en rea traqueobronquial Las de tamao ente 0.5-2 en alvolos. Tienen escasa inercia por lo que alcanzan el tejido diana Constituye el rango respirable y son responsables el Efecto Teraputico
Las partculas <1 : Alcanzan las vas areas inferiores Carecen de fuerza para depositarse Chocan con las paredes de los alvolos y el 80% son exhaladas
III. Patrn de ventilacin y factores individuales:
Dependen del Tipo de respiracin y de las Maniobras de inhalacin

q
Tipo de respiracin.
Es importante que se consiga:

1. Flujo inspiratorio adecuado .Un flujo lento y constante similar a un flujo laminar hace
que las particulas se mantengan aerolizadas en el aire y facilita de esta forma el depsito pulmonar.Tambin va a depender del dispositivo ya que para favorecer el depsito de los aerosoles lquidos es necesario conseguir flujo de 0.5 l /seg. y en los de polvo seco se precisa flujos ms elevados y rpidos.
2. Un volumen inspiratorio ptimo porque la llegada a las vas areas perifricas es
mayor a mayor volumen inspirado y cuando se realiza inspiraciones lentas. Si adems se realiza una Apnea postinspiratoria de 10 segundos se favorece el depsito perifrico de las partculas.
Maniobra de inhalacin, interviene:

1. El estado de las vas areas. A mayor grado de obstruccin de la va area o
irregularidad de las paredes aumenta el depsito en vas centrales.

2. El tamao de las vas areas tiene especial revelancia en el nio. Para conseguir un
depsito aceptable intrapulmonar debe de utilizarse dosis similares a las de adulto ya que la retencin de aerosoles en el pulmn del nio es ms traqueobronquial y menos bronquiolaveolar.
3. La posicin adecuada de la cabeza, 4. La apertura correcta de la glotis. 5. La ausencia de malformaciones.
TIPOS DE DISPOSITIVOS I-NEBULIZADORES Son dispositivos que trasforman un lquido en aerosol y que se utilizan para administrar suspensiones de frmacos o soluciones para inhalarse a travs de mascarilla facial o boquilla. Un sistema lo constituye el compresor y un nebulizador compatible. Un compresor es un equipo elctrico que origina aire forzado antes del aerosol, toma aire del exterior a travs de un filtro y bombea a alta presin. Existen compresores porttiles que funcionan con batera y otros que funcionan solo a la red elctrica.
q
El nebulizador contienen una fuente de aire u oxigeno a presin y un nebulizador donde se coloca el frmaco.
El aire ambiental es empujado a travs del filtro que contiene el compresor y se expulsa hasta el nebulizador por lo que cualquier sustancia lquida que contenga el nebulizador es aerosolizada. Ampliamente utilizados durante muchos aos, hoy en da se utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depsito sea inferior en el pulmn y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si son nios mayores. Aportan ventajas como:
1. No requiere la colaboracin del paciente 2. Humidifican la va area 3. Permiten administrar dosis elevadas de un frmaco en poco tiempo.
El depsito del frmaco en la va area vara entre un 5-12% aunque existen factores que van a determinar que la nebulizacin sea efectiva:
q
Tamao de la partcula:
Conseguir que el 50% de las partculas sean < a 5

q
Flujo del nebulizador:
Cuanto ms alto sea mayor es la fragmentacin y las partculas sern ms pequeas, 50% de ellas entre 2-5 , por lo que debe de oscilar entre 6-8 l/min.
q
Presentacin del medicamento y Viscosidad:
A mayor viscosidad menor es el ritmo de salida por ello las soluciones se fragmentan mejor que las suspensiones
q
Volumen del frmaco a nebulizar y residual:
Se recomienda entre 3-4 ml con un volumen residual entre 0.5-1,5 ml.

q
Tipo de dispositivo para aspirar el medicamento:
Las boquillas aportan ms frmaco que las mascarillas

q
Tiempo de administracin:
Depende del caudal de gas suministrado, del volumen de llenado y de la marca. Existen 2 tipos de Nebulizadores: A-Tipo JET. Se basa en el efecto Ventur. Cuando una corriente de aire u oxgeno es proyectada a gran velocidad sobre una solucin lo fragmenta en pequeas partculas y forma un aerosol. Est compuesto por un reservorio en el que se deposita el liquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar por lo que asciende el lquido y el aire sale a gran velocidad por un pequeo orificio y por una aspiracin el gas incide sobre la superficie del lquido fraccionndolo en gotas que el paciente aspira a travs de una niebla. Los flujos altos (6-9 l/m) producen mayor volumen de aerosol y tamao menor de las partculas, entre
2-4 consumiendo 0.5 ml/m en algunas ocasiones pueden originar un broncoespasmo al descender la temperatura bucal hasta un 12%. Dentro de ellos estn los: Convencionales. Su flujo debe ser inferior a 6 litros / m y con un tiempo mximo de nebulizacin no superior a 20 minutos. Se utiliza para tratamientos de corta duracin y cuando el volumen de nebulizacin no sea demasiado elevado.
q
Alto flujo. Su flujo superior a 6.5 litros / m con un tiempo de nebulizacin ms rpida y es el que se utiliza para nebulizar sobre todo antibiticos. Adecuado para tratamiento crnico de larga duracin y con un volumen de medicamento elevado para nebulizar.
B-Tipo ULTRASONICO. Un sistema de cristal piezoelctrico produce ondas de sonido de alta frecuencia produciendo gotas dependiendo de la frecuencia alcanzada, a mayor vibracin ms pequeas sern las partculas y oscilarn entre 1-5 ; el depsito del frmaco es mayor si la inspiracin se hace con la boca por ello se debe de utilizar boquilla mejor que mascarilla. Se utilizan con soluciones de medicamentos pero no son los ms indicados para medicacin en forma de suspensin como Budesonida por ser escasamente nebulizadas. Tabla II INDICACIONES DE LOS NEBULIZADORES
q
En pacientes mayores de 3-4 aos con capacidad inspiratoria elevada Cuando se necesite humidificacin al nebulizar frmacos de alto volumen Tratamiento de fondo del asma en nios pequeos que tengan alguna dificultad para realizar mdi + cmara
En las crisis de asma, especialmente en las moderadas o severas Pueden conectarse a circuitos de ventilacin mecnica Tabla III INCONVENIENTES DE LOS NEBULIZADORES
Escaso control de la dosis del frmaco inhalado Necesitan una fuente de energa para su funcionamiento Limpieza y mantenimiento estricto Posibilidad de Broncoconstriccin por la propia nebulizacin o por los aditivos que contiene las preparaciones para nebulizar
Riesgo de Infeccin de vas respiratorias
En general se debe utilizar cuando no se disponga de otra forma de administracin inhalatoria no siendo mayor al de otros dispositivos ya que si se obtiene mayor efecto es por utilizar dosis mayores del frmaco en situaciones que lo requieran en servicios de urgencias por cuadros de reagudizacin de asma Su utilizacin en Ventilacin Mecnica difiere ya que son pacientes que no presentan respiracin espontnea y por tanto existen factores que van a modificar el depsito pulmonar. Es importante conocer cuales son los ms indicados.
s
Cartucho presurizado o MDI. En nios es mejor su utilizacin con cmara espaciadora dependiendo de la edad, siendo el deposito pulmonar del frmaco entre 1.5-2% o que constituye el 50% de la que se produce en los pacientes que no estn sometidos ventilacin mecnica.
Nebulizadores tipo Jet. Se debe de colocar al circuito o conectarse a una pieza en T en el tubo a no ms de 30 cm. para que puede reducirse la liberacin del frmaco.
Nebulizadores ultrasnicos. Consigue un depsito pulmonar de 1.3% y los frmacos a utilizar deben de diluirse hasta completar el volumen del nebulizador.
MANTENIMIENTO: Es importante para evitar contaminacin del nebulizador y de las soluciones que se van a dispensar por grmenes como Ps. Aeruginosa., Hongos. Se debe realizar una vez al ao por la empresa suministradora Nebulizador:
q
Limpiar y desmontar todas las piezas del nebulizador, la boquilla y la mascarilla. Lavar con agua jabonosa tibia Enjuagar con agua caliente Secar para que las bacterias no se desarrollen en las piezas hmedas Hervir con dos gotas de lquido detergente durante 6-10 minutos, 1 vez/semana o tras 30
utilizaciones Compresor:
q
Limpiar con pao hmedo Revisar el estado de los filtros
II- INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO:

A. CARTUCHOS PRESURIZADOS DE DOSIS CONTROLADA ( MDI) SOLO B. MDI CON CAMARAS DE INHALACION C. INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO ACTIVADO POR LA INSPIRACION D. SISTEMA JET
A-LOS CARTUCHOS PRESURIZADOS (MDI) son sistemas que dependen de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase.
Se componen de una carcasa, boquilla y vlvula dosificadora. El frmaco micronizado esta mezclado con propelentes que actan como propulsores como los clorofluorcarbonados o hidrofluoroalcanos, responsables de la tos, irritacin farngea y en ocasiones de broncoconstriccin. Los propelentes clorofluorcarbonados estn siendo sustituidos por hidrofluoralcanos menos perjudcales para la capa de ozono. Al agitar el cartucho se mezclan los componentes por lo que se forma una suspensin que se libera de forma uniforme pero de forma rpida por lo que es importante sobre todo en la edad peditrica utilizar una cmara espaciadora para que la impactacin en faringe sea mnima y los efectos secundarios de irritacin local y locales como afona o candidiasis no se produzcan. La utilizacin de este dispositivo sin cmara requiere una perfecta sintonizacin entre la activacin de la vlvula y la inspiracin siendo mayor el depsito pulmonar cuando el mdi se mantiene a 4 cm de la
boca, por lo que conlleva ms inconvenientes que ventajas, consiguiendo un depsito bronquial entre 1015% ya que el resto impacta en orofaringe. VENTAJAS:
q
Pequeo tamao para trasportarlo No necesita fuente de energa Fcil de conservar y limpieza Contiene multidosis y son baratos Administra la dosis exacta del frmaco
No precisa flujos inspiratorios altos INCONVENIENTES: No conocer la tcnica adecuada Disparar el cartucho antes o al final de la inspiracin Efecto Fren-fro: interrupcin de inspiracin al impactar las partculas en la pared posterior de la faringe Facilita el abuso Los gases pueden producir irritacin No disponer de contador de dosis
q q q q q q
o est indicada en nios aunque es importante conocer su modo de utilizacin Tabla IV TECNICA DE INHALACION CON MDI
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Agitar el mdi y destapar Mantenerlo entre el ndice y el pulgar de la mano Adaptar los labios a la boquilla de la cmara y espirar lentamente Inspirar lentamente y accionar el pulsador Retirar el cartucho y realizar apnea postinspiratoria de unos 10 segundos Espirar el aire lentamente
B) LOS DISPOSITIVOS MDI CON CAMARAS DE INHALACIN son dispositivos que se utilizan para la administracin de frmacos contenidos en mdi o cartuchos presurizados para favorecer que el depsito pulmonar del frmaco sea mayor entre 16-29%. Al acoplarse al mdi se intercalan entre ste y la boca del paciente con lo que se aumenta el espacio entre ambos y consiguiendo que:
q
La velocidad de salida del aerosol se enlentece, aumentando la evaporacin del propelente y el choque de las partculas de mayor tamao en las paredes de la cmara.
Reducir el impacto orofaringeo Disminuir el tamao de las partculas
Las cmaras contienen una o dos vlvulas unidireccionales y una boquilla inhalatoria o mascarilla dependiendo de la edad; la de nios pequeos contiene mascarilla facial y la de nios mayores de 4-5 aos con pieza bucal. Por cada dosis debe respirar a volumen corriente durante 30 segundos o un total de 6 respiraciones si son cmaras con vlvula. Existen varios tipos de cmaras de inhalacin: A- Cmaras de pequeo y mediano volumen >350 ml para nios menores de 3 aos: AEROCHAMBER: de pasta con 2 vlvulas inspiracin y espiracin y con un volumen de 100 ml y longitud de 10 cm. Admite todos los mdi con 2 modelos, el de neonato de color naranja y el infantil de color amarillo.
BABYHALER de pasta con 2 vlvulas inspiratoria y espiratoria con un volumen de 350 ml y longitud de 23 cm
NEBUCHAMBER de acero inoxidable, favorece que disminuya la carga electrosttica entre las particulas y el depsito de las particulas grandes en las paredes. Contiene 2 vlvulas inspiratoria y espiratoria con un volumen de 250 ml y longitud de 13 cm.
B- Cmaras de gran volumen: 500-750 ml para nios mayores de 3-4 aos: VOLUMATIC contiene una vlvula de pasta que se abre durante la inspiracin y se cierra durante la espiracin, con un volumen de 750 ml y una longitud de 24 cm
NEBUHALER de iguales caractersticas con volumen de 750 ml y longitud de 24 cm Son las ms recomendadas
FISONAIR o ILDOR tiene una membrana de caucho con funciones de vlvula con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cm AEROSCOPIC tambin de caucho. plegable con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cm En Tabla V se exponen los dispositivos ms recomendables en funcin de la edad del paciente. Tabla V DISPOSITIVOS DE INHALACION Edad Cmara o dispositivo
0-3 aos
MDI con cmara espaciadora: Aerochamber, Babyhaler y Nebuchamber MDI con cmara espaciadora: Volumatic,
4-6 aos
Nebuhaler MDI con cmara de gran volumen:
> 6 aos
Volumatic, Nebuhaler.Dispositivo de polvo seco: Turbuhaler, Accuhaler
La cmara Babyhaler al igual que Volumatic adapta los frmacos: Salbutamol Bromuro de Ipatropio Fluticasona Combinaciones de Fluticasona + Salmeterol
Las cmaras Nebuchamber y Nebuhaler acoplan los dispositivos que contengan:

q q
Terbutalina Budesonida.
VENTAJAS
1. No sincronizacin entre pulsacin e inspiracin 2. Disminuye el impacto orofaringeo o efecto fren-fro 3. Escasos efectos 2: afona y candidiasis orofaringea 4. Se reducen el tamao de las partculas
INCONVENIENTES
1. Menos transportable 2. Aprendizaje de la tcnica 3. Precisa fuerza inspiratoria para abrir la vlvula
Modo de empleo de utilizacin de cmaras con mascarilla facial TABLA VI

Tabla VI TECNICA DE INHALACION CON MDI+CAMARA DE INHALACION CON MASCARILLA

1.
Colocar al nio apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo de la cuidadora que el paciente se encuentre tumbado
2.
Mantener el inhalador en posicin vertical y acoplarlo a la cmara que se adapta a su vez a la nariz y boca del nio.
3. 4.
Apretar con el dedo pulgar la dosis del inhalador que se va a administrar Mantener la cmara inclinada hacia arriba durante el tiempo que el nio respire durante 30-60 segundos
5. 6. 7. 8.
Retirar la cmara Lavar la cara del nio cuando se apliquen corticoides inhalados Retirar el inhalador de la cmara Colocar la tapa de la boquilla en el inhalador
Modo de empleo de cmaras de mayor volumen: TABLA VII Tabla VII TECNICA DE INHALACION CON MDI+CAMARA DE INHALACION CON MASCARILLA
1.
Colocar al nio apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo de la cuidadora que el paciente se encuentre tumbado
2.
Mantener el inhalador en posicin vertical y acoplarlo a la cmara que se adapta a su vez a la nariz y boca del nio.
3. 4.
Apretar con el dedo pulgar la dosis del inhalador que se va a administrar Mantener la cmara inclinada hacia arriba durante el tiempo que el nio respire durante 30-60 segundos
5. 6. 7. 8.
Retirar la cmara Lavar la cara del nio cuando se apliquen corticoides inhalados Retirar el inhalador de la cmara Colocar la tapa de la boquilla en el inhalador
MANTENIMIENTO : Debe de desmontarse la cmara y limpiar todas sus partes con agua jabonosa tibia y aclarar con agua templada. No deben de lavarse con excesiva frecuencia, solo una vez por semana y secarlas sin frotar ya que al ir lavndolas aumentan la carga electrosttica del plstico y las particulas se adhieren a las paredes de la cmara. Esto no ocurre cuando son cmaras de aluminio como Nebuchamber y siempre hay que sustituirlas cuando existan fisuras. Si son cmaras que lleven mascarilla facial no debe de separar la mascarilla ni la vlvula que contiene, por lo que debe de limpiarse introducindola en un recipiente de agua tibia y posteriormente secarla al aire C-DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACION Se conocen desde el ao 1989 siendo iguales que los anteriores dispositivos de cartuchos
presurizados pero la vlvula no libera el frmaco por presin sino cuando se produce una corriente de aire inhalatoria en la boquilla. Su tcnica consiste en iniciar la inspiracin y seguir inspirando cuando el dispositivo dispare ya que el error ms frecuente es detenerla por el sobresalto que se produce. Existen 2 sistemas: 1- Sistema AUTOHALER, cartucho presurizado que la dispara la dosis automticamente al iniciar la inspiracin, activndose con un flujo inspiratorios bajos (30l/m) y consiguiendo un depsito bronquial del 20% .Existe solo en presentacin que contiene: Beclometasona
Modo de utilizacin: TABLA VIII

Tabla VIII
TECNICA DE INHALACION CON AUTOHALER

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Retirar la tapa, agitar y mantenerlo en posicin vertical Levantar la palanca superior Realizar espiracin lenta y profunda Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos Bajar la palanca y tapar el inhalador
2- Sistema EASY-BREATH contiene: Budesonida y su modo de aplicacin TABLA IX Tabal IX TECNICA DE INHALACION CON EASY-BREATH
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Agitar y mantener en posicin vertical Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo Realizar espiracin lenta y profunda Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se dispare Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo Subir la tapa del inhalador
D) SISTEMA JET ( RIBUJECT) Es un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen pequeo. de 103 ml y longitud de 7.5 cm. Origina un flujo en forma de torbellino y hace que el frmaco circule por un circuito en forma de espiral. Se reduce el impacto orofaringeo del frmaco pero no tiene vlvula.
Figura 13 III-INHALADORES DE POLVO SECO Son dispositivos que se activan con la inspiracin y por tanto no necesitan coordinacin entre la pulsacin del dispositivo y la inhalacin del frmaco, siendo tiles en los nios mayores de 7 aos. No contiene propelentes y son ms ecolgicos. El depsito bronquial del frmaco es de 25-30% por lo que el efecto teraputico es mayor Se clasifican en funcin de la dosis que se administren en:
1. Sistemas Unidosis: cpsulas con una sola dosis de frmaco y que debe de perforarse para que
sea inhalado por lo que necesita mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis: Spinhaler
Aerolizer Inhalator Ingelheim Inhalator Frenal
Modo de utilizacin de Aerolizer TABLA X
Tabla X TECNICA DE INHALACION CON AEROLIZER
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Posicin incorporada Abrir el inhalador levantando la boquilla, colocar la cpsula y cerrar Apretar el pulsador hacia el fondo rompiendo la cpsula Expulsar el aire por la boca con el dispositivo apartado Colocar la boquilla entre los dientes y mantener sellado los labios Inspirar profundamente para vaciar la cpsula Levantar la boquilla, extraer la cpsula vaca y cerrar. Guardar en lugar seco.
2. Sistemas Multidosis: proporciona una cantidad uniforme del frmaco cada vez que se activa
precisando una inspiracin profunda. Accuhaler Turbuhaler Easyhaler
Consiguen que el tamao de las partculas que se inhalan sena de 1 a 2 necesitando un flujo inspiratorio alto, mayor de 1l/seg. Si no existe una buena colaboracin por parte del paciente, especialmente en los menores de 7 aos el depsito es mayor en la cavidad orofaringea y aparecen efectos locales como tos o sistmicos sobre todo si se utilizan corticoides inhalados. SISTEMA TURBUHALER es un dispositivo que administra multidosis del frmaco entre 100- 200 dosis, conteniendo un disco giratorio dosificador que al girar, deposita la dosis del frmaco para la inhalacin y un indicador que avisa cuando solo contiene 20 dosis consiguiendo un depsito bronquial del frmaco del 30%. Es muy sensible a la humedad y no contiene aditivos ni gases propelentes como cualquier otro dispositivo de polvo seco
Existen preparaciones de: Budesonida 100, 200 y 40 mcg Terbutalina Formoterol Budesonida+Formoterol Modo de empleo de la utilizacin del sistema Turbuhaler ( TABLA XI ) Tabla XI TECNICA DE INHALACION CON TURBUHALER
1. 2.
De pie o sentado desenroscar y retirar la capucha que cubre el inhalador Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario a las agujas del reloj
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Girar en sentido contrario a favor de las agujas del reloj y se oir un clic Espirar profundamente Coloca la boquilla entre los dientes y cerrar los labios Proceder a realizar inspiracin profunda y sostenida durante unos 10 segundos Espirar lentamente Esperar 30 segundos antes de repetir dosis Tapar y guardar en lugar no hmedo
SISTEMA ACCUHALER es un dispositivo multidosis conteniendo 60 dosis del medicamento, recubiertas por aluminio e individualizadas y que dispone de contador de dosis. Precisa flujos inspiratorios algo menores que el sistema anterior.
Los frmacos disponibles en este sistema son: Fluticasona 100, 500 mcg Salmeterol Fluticasona+ Salmeterol Modo de empleo del sistema accuhaler: Tabla XII Tabla XII TECNICA DE INHALACION CON ACCUHALER
1. 2.
En posicin de pie o sentado destapar accuhaler y sostener en posicin vertical Cargar: bajar el gatillo que queda al descubierto al destapar el dispositivo y se oir un click
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Espirar profundamente manteniendo el dispositivo alejado de la boca. Colocar la boquilla en la boca e inspirar intensamente Sacar el dispositivo de la boca entre los dientes y cerrar los labios Mantener la inspiracin unos 10 segundos Espirar lentamente Si se debe repetir dosis esperar 30 segundos Cerrar el dispositivo y guardar en sitio seco Enjuagar la boca.
VENTAJAS:
q
Fcil de manejar y pequeo para su transporte No necesita coordinacin Las dosis son controladas Consiguen un depsito pulmonar aceptable
INCONVENIENTES: Necesita un flujo inspiratorio alto No se puede utilizar en personas inconscientes El paciente no sabe si lo inhalado No se puede utilizar en crisis de asma moderada
q q q q
SISTEMA EASYHALER. Dispositivo que contiene 200 dosis con indicador de dosis restante. El frmaco esta en un dispositivo para cargar una dosis por lo que solo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el click y soltar Tras revisar los diferentes tipos de nebulizadores y dispositivos de inhalacin con sus ventajas e inconvenientes es importante resaltar que la Va Inhalatoria constituye la va de eleccin en el tratamiento de distintas patologas que afectan a la poblacin peditrica. BIBLIOGRAFIA
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Asma en el Nio y Adolescente. Pediatra de A. Primaria. Agosto 2005. Vol. VII. 79-95. Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 87 [Atrs] [Arriba] [Siguiente] ISSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Cuidados del paciente con ventilacin mecnica
Capitulo 88: Cuidados del paciente con ventilacin mecnica

Autores:
q
Resumen: El procedimientos de ventilacin de mecnica en sus distintos modos y variedades es muy frecuente en unidades de cuidados crticos peditricos. Como ya hemos dicho en captulos anteriores una de las constantes vitales que ms se altera en la edad edad peditrica es la respiracin. Con mucha frecuencia hay que asistir la ventilacin con aparatos que insuflan aire en la va area, a estos aparatos se le denomina ventiladores mecnicos, es objeto de este captulo tratar especialmente los cuidados a que son sometidos estos pacientes. Introduccin Los cuidados de Enfermera al paciente peditrico sometido a ventilacin mecnica deben encaminarse a conseguirle la mayor comodidad fsica y psquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para conseguir la recuperacin de la salud con las mnimas complicaciones y secuelas posibles. Existen numerosas caractersticas que hacen al paciente sometido a ventilacin mecnica diferente de otros enfermos, entre otras podemos enumerar:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
El estrs que conlleva cualquier enfermedad grave. Las medidas teraputicas a la que es sometido. El aislamiento fsico al que es habitualmente sometido. La incapacidad para comunicarse. La falta de movilidad. La aparatosidad de los aparatos que le rodean. Las luces y ruidos que le rodean. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una mquina.
Todo esto implica la importancia de la vigilancia y monitorizacin que se debe llevar a cabo en estos pacientes, a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las necesidades fsicas y psicolgicas de nuestros pacientes. La ventilacin mecnica en el nio se ha desarrollado en muchos casos a partir de la experiencia de la ventilacin mecnica del adulto. Sin embargo, el nio tiene unas caractersticas fsicas y fisiolgicas muy diferentes que hacen que las indicaciones, aparatos, modalidades y forma de utilizacin de la ventilacin mecnica sean con frecuencia distintas a las empleadas habitualmente en pacientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la ventilacin mecnica en nios de muy diferente edad y peso, desde recin nacidos prematuros a adolescentes, y con enfermedades muy diversas. Adems, en el nio, las complicaciones
de la ventilacin mecnica son potencialmente ms graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a la dificultad de monitorizacin. Por otra parte, en los ltimos aos se han desarrollado nuevos aparatos, modalidades de ventilacin mecnica y tcnicas complementarias que se adaptan cada vez mejor a las caractersticas y necesidades del paciente. Es por tanto necesario que los pediatras conozcan no slo todas las tcnicas de la ventilacin mecnica, sino los mtodos de vigilancia y monitorizacin. A pesar de que la ventilacin mecnica es una de las tcnicas ms empleadas e importantes, tanto en las unidades de cuidados intensivos peditricos como neonatales, y que tiene una gran repercusin en el pronstico vital del nio crticamente enfermo, hasta el momento no se ha planteado una formacin estructurada de los profesionales que la utilizan. La ventilacin mecnica es una tcnica que fundamentalmente se utiliza en el quirfano y en las unidades de cuidados intensivos, pero que de manera progresiva est pasando a ser aplicada en otras unidades (urgencias, traslados, unidades de crnicos o intermedios, y en el domicilio). La ventilacin mecnica es diferente de la ventilacin espontnea, el empleo de un respirador acarrea consecuencias sobre la funcin respiratoria y sobre la hemodinmica. q Las presiones puestas en juego por la respiracin artificial, son distintas de las que se observan en la respiracin espontnea. q La ventilacin artificial o mecnica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son: r Mejorar la ventilacin alveolar. r Garantizar una oxigenacin adecuada. r Reducir el trabajo respiratorio. q Los sistemas de ventilacin mecnica o respiradores, actan generando una presin positiva intermitente mediante la cual insuflan aire o una mezcla gaseosa, enriquecida en oxigeno en la va area del paciente. q Las indicaciones para que sea necesario la utilizacin de la ventilacin artificial, depende del grado de insuficiencia respiratoria verificado por el resultado de la gasometra. Cuando existen signos de descenso del esfuerzo respiratorio, taquicardia, cianosis, frecuencia respiratoria anmala, uso de msculos accesorios, hipotensin, hipertensin, ansiedad y agotamiento y al ser combinados cualquiera de estos hallazgos junto a unas determinadas cifras de gasometra arterial, puede indicar la necesidad de iniciar la ventilacin artificial. Modalidades de ventiladores mecnicos Cmo se regula la entrada de gas y termina la inspiracin? Una vez generada la fuerza necesaria para que se lleve a cabo la inspiracin, debe establecerse el mecanismo de ciclado, es decir, en funcin de qu parmetro termina la inspiracin. Los ventiladores, atendiendo a estas caractersticas, pueden clasificarse en:
1. Ventiladores ciclados por presin. La entrada de gas y la inspiracin terminan cuando se alcanza
una determinada presin en la va respiratoria. El volumen recibido por el paciente y el tiempo de la inspiracin (Ti), estn en funcin de la resistencia de la va area, la complianza pulmonar y la
integridad del circuito del ventilador, lo cual debe tenerse en cuenta al realizar la programacin inicial. Cambios importantes en el Ti determinado inicialmente, indican problemas en el paciente o en el sistema (obstruccin, fugas, etc.). Estos respiradores, por su sencillez y manejabilidad, son utilizados en el transporte de pacientes. 2. Ventiladores ciclados por volumen. La inspiracin termina cuando se ha administrado un volumen predeterminado. No todo el volumen seleccionado en el ventilador llega al paciente, ya que parte queda atrapado en el circuito del respirador o puede perderse por fuga larngea (tubos sin baln). La presin alcanzada por el respirador depender de la situacin del paciente, por lo que cambios significativos en la misma pueden indicar obstruccin, intubacin selectiva, broncospasmo,
desacople con el respirador, disminucin de la complianza, desconexin, etc.). 3. Ventiladores ciclados por tiempo. La duracin de la inspiracin (Ti) y la espiracin (Te) son programadas por el operador, y son independientes del volumen o la presin alcanzados. Tambin se programa el flujo de gas. Aunque el volumen administrado no se controla directamente, puesto que es proporcional al producto del flujo y el Ti programados, permanecer constante mientras no se modifiquen estos parmetros. Los cambios en la presin alcanzada con la programacin inicial sern debidos a las mismas causas que en los ventiladores ciclados por volumen. 4. Ventiladores ciclados por flujo. La inspiracin termina cuando el flujo inspiratorio disminuye por debajo de un nivel predeterminado, con independencia del volumen, tiempo o presin generada. Este es el mecanismo de ciclado utilizado en la ventilacin con presin de soporte, opcin disponible en la actualidad en la mayora de ventiladores. 5. Ventiladores mixtos. En la actualidad, casi todos los ventiladores de uso clnico combinan caractersticas de los anteriores, de modo que el ciclado se realiza por tiempo, pero la entrada de gas se ha limitado previamente al alcanzarse una determinada presin (ventiladores controlados por presin) o al administrar el volumen programado (ventiladores controlados por volumen
El ciclo respiratorio en un ventilador controlado por presin. Curvas de volumen, flujo y presin. Obsrvese cmo para mantener la presin constante durante la inspiracin el flujo disminuye durante sta (flujo decelerante), hasta llegar a cero
Cmo termina la espiracin y se inicia una nueva inspiracin? El inicio de una nueva inspiracin viene determinado por la frecuencia respiratoria programada por el mdico (respiracin programada o mandatoria), pero tambin puede iniciarse por el esfuerzo respiratorio del paciente (respiracin espontnea). La ventilacin mecnica controlada (VMC) es el modo de ventilacin en el que todas las respiraciones son programadas. En la ventilacin mandatoria intermitente el paciente recibe respiraciones programadas y realiza respiraciones espontneas. Cuando se utilizan sistemas de presin positiva continua en la va area, todas las respiraciones son espontneas. Otro modo de clasificar los ventiladores mecnicos depende del momento del ciclo respiratorio en el que stos suministran gas por las tubuladuras . Los respiradores pueden clasificarse en:
1. Ventiladores de flujo continuo. A travs de la tubuladura del ventilador fluye gas de forma
El ciclo respiratorio en un ventilador controlado por volumen. Curvas de flujo, volumen y presin. VC: volumen tidal o corriente; CRF: capacidad residual funcional; PIP: presin pico inspiratoria; PM: presin meseta (aproximacin a la presin en el alvolo). Obsrvese cmo mientras aumenta el volumen, el flujo es constante y disminuye a cero en la pausa inspiratoria (no existe cambio en el volumen pulmonar).
constante. Este gas llega al paciente cuando aumenta la presin por cierre de la vlvula espiratoria (respiracin programada o mandatoria), o al disminuir la presin intratorcica del paciente como consecuencia de su esfuerzo respiratorio (respiracin espontnea). Por lo tanto, estos respiradores permiten realizar respiraciones espontneas sin restricciones, siempre que la programacin del flujo de gas sea adecuada. Sin embargo, en ellos el control o limitacin de la entrada de gas slo puede realizarse por presin y, por lo tanto, no aseguran el volumen de ventilacin.
Ventilador de flujo continuo (A) e intermitente (B) durante la fase espiratoria: a) fuente de gas; b) asa inspiratoria; c) conexin al paciente; d) asa espiratoria; e) vlvula espiratoria abierta, y f) vlvula de demanda inspiratoria cerrada. Obsrvese cmo durante la espiracin en el respirador de flujo continuo fluye gas en el asa inspiratoria, lo cual permite respirar al paciente sin restricciones. En el respirador de flujo intermitente, no fluye gas por la tubuladura salvo que, por el esfuerzo respiratorio del paciente, se active el disparo y se abra la vlvula inspiratoria
2. Ventiladores de flujo intermitente. El flujo de gas desde el ventilador slo tiene lugar durante la
inspiracin. Estos respiradores tienen en el asa inspiratoria una vlvula, la vlvula de demanda inspiratoria, que se mantiene cerrada durante la espiracin y se abre para iniciar una respiracin programada. Para que se libere el gas necesario para realizar una respiracin espontnea, el paciente tiene que activar el sistema de apertura de esta vlvula. Es decir, para abrir la vlvula y proporcionar el flujo inspiratorio necesario, el respirador tiene que captar el descenso de la presin ocasionada por el esfuerzo inspiratorio del paciente. Este sistema se denomina disparador o trigger de presin. Este tipo de ventiladores presentan la ventaja de que el control o limitacin de la entrada de gas puede realizarse por presin o por volumen.
Sistema de disparo o trigger por presin. Curvas de presin y flujo en el modo de presin de soporte. Cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, produce un descenso de la presin (flechas) que, al ser detectado por el sistema de disparo, ocasiona la apertura de la vlvula de demanda inspiratoria, y la inspiracin es "ayudada" por una presin que proporciona el ventilador 3. Ventiladores con flujo bsico constante. Estos respiradores son una variante de los de flujo
intermitente. Por la tubuladura hay un flujo bsico de gas constante, en general insuficiente para cubrir la demanda del paciente. De esta forma, el respirador detecta el descenso en este flujo bsico, ocasionado por el esfuerzo inspiratorio del paciente, y suministra el gas suplementario necesario. Este mecanismo es la base de los sistemas de sensibilidad por flujo.
Ventiladores mecnicos de alta frecuencia. La VM de alta frecuencia se caracteriza por la aplicacin de frecuencias respiratorias superiores a las normales (al menos del doble de la frecuencia respiratoria en reposo) y el uso de volmenes corrientes en torno al espacio muerto anatmico. Existen tres tipos de ventiladores de alta frecuencia de uso clnico:
1. Ventilacin por presin positiva de alta frecuencia (HFPPV). Tcnica similar a la VM convencional,
en la que un interruptor de flujo genera ondas de presin positiva a una frecuencia de 1-2 Hz, generando un volumen corriente de 3-4 ml/kg. Esta tcnica requiere el uso de tubuladuras no distensibles y puede ser simulada con numerosos ventiladores mecnicos convencionales. Su aplicacin fuera del campo de la neonatologa es mnima. 2. Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (HFOV). Requiere un equipo compuesto por: una fuente de gas continua conectada al asa inspiratoria del sistema, un pistn que produce la oscilacin de una membrana conectada al circuito (esta oscilacin genera, de forma alternativa, ondas de presin positiva y negativa en el circuito, que generan movimiento de gas hacia el paciente y desde ste, por tanto, la espiracin es activa), una vlvula al final del asa espiratoria, que regula
la salida de gas y la presin del circuito (fig. 5). Las frecuencias de uso clnico oscilan de 3 a 15 Hz. El volumen corriente es menor que el del espacio muerto anatmico (1-3 ml/kg). Es la tcnica de alta frecuencia de eleccin en pediatra.
Esquema de ventilador de alta frecuencia oscilatoria. A) Pistn; B) diafragma; C) flujo continuo de aire fresco; D) asa inspiratoria; E) asa espiratoria; F) conexin al paciente, y G) vlvula espiratoria 3. Ventilacin de alta frecuencia por chorro o jet (HFJV). Estos ventiladores producen un fino chorro
de aire a gran presin dentro de un sistema de VM convencional. Esta tcnica requiere presiones medias en la va area menores que las necesarias con HFOV o VMC para conseguir similar nivel de oxigenacin. Se ha utilizado en pacientes con disfuncin grave de ventrculo derecho, durante ciruga de trquea y en broncoscopias diagnsticas o teraputicas. La ventilacin de alta frecuencia con interrupcin de flujo es una variante de la HFJV.
Tubuladuras Representan la interfase entre el ventilador mecnico y el paciente. Existen tres tamaos: neonatal (11 mm de dimetro), peditrico (15 mm de dimetro) y adulto (22 mm de dimetro). En los ventiladores convencionales ms modernos pueden utilizarse cualquiera de ellas, dependiendo del peso del paciente que se va a ventilar. Por el contrario, en los ventiladores mecnicos neonatales habitualmente slo es posible utilizar tubuladuras de 11 mm. Por ello, deben tenerse en cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la compatibilidad de los circuitos, aunque, de modo general, las tubuladuras de 15 mm suelen ser adecuadas para cualquier tipo de paciente (lactante-adolescente) y ventilador. Algunas tubuladuras incorporan alambres de calentamiento compatibles con el sistema de servocontrol de temperatura del humidificador. En nuestra experiencia, aunque estos sistemas son caros, son ideales para proporcionar el gas a la temperatura y humedad ptima. Por estos motivos, se utilizan en pacientes con enfermedad pulmonar o que previsiblemente van a precisar VM durante varios das, utilizando en otro caso, tubuladuras sencillas y filtros higroscpicos. Puesto que los filtros higroscpicos deben sustituirse cada 24 a 48 h, y que las tubuladuras y el resto del sistema se sustituyen semanalmente o cuando cambia el paciente, la diferencia de coste disminuye cuando la duracin de la VM se aproxima a la semana. Las tubuladuras, ya sean reutilizables o desechables, deben ser:
1. De poco peso, flexibles y resistentes a la oclusin. 2. De baja complianza y con mnima resistencia al flujo. Esto es especialmente importante en VM de
alta frecuencia, en la que es necesario el empleo de tubuladuras no distensibles y de alma lisa. 3. De reducido espacio muerto en la conexin del paciente. 4. Deben disponer de conexiones seguras y de tamao estndar de 15/22 mm. 5. Es muy til que dispongan o puedan adaptarse con facilidad tomas para capnografa, administracin y medicin de xido ntrico, etc.
Por ltimo, aunque habitualmente la tubuladura se compone de asa inspiratoria y espiratoria (fig. 6), algunos respiradores carecen de esta ltima, al quedar ubicada la vlvula espiratoria en la "T" del sistema. Este tipo de tubuladura suele utilizarse en ventiladores de transporte y de uso domiciliario, y tiene como finalidad facilitar la movilidad del equipo y del paciente. Definicin Planificacin de las actuaciones y medidas especficas en relacin con la ventilacin mecnica, en busca de unos objetivos determinados Objetivos
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Contribuir a mejorar la funcin respiratoria garantizar la correcta ventilacin del paciente Eliminar las secreciones bronquiales Garantizar la correcta humidificacin del aire suministrado Prevenir y reducir la ansiedad del paciente Conseguir el mayor bienestar biosicosocial del paciente Evitar las complicaciones de la ventilacin mecnica
Procedimiento
1. Vigilancia del ventilador:
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Evaluar el correcto funcionamiento r Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acsticos y luminosos r Comprobar que el patrn ventilatorio establecido corresponde a los parmetros pautados 2. Vigilancia del pacientes: r Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volmenes, Fraccin inspiratoria de oxigeno, saturacin de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presin positiva espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilacin, etc. r Comprobar la adaptacin del paciente al ventilados comprobando: s Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiracin s Existencia de acortamiento de la respiracin y uso de musculatura accesoria s Simetra del movimiento del trax r Vigilar el estado hemodinmico del paciente y la morfologa de la onda de pulsioximetra r Vigilar el nivel de conciencia, apata e intranquilidad en pacientes no sedados r Vigilar el color de la piel y llenado capilar r Vigilar la reaccin psicolgica de la imposibilidad de la comunicacin (ansiedad, ira, hostilidad, etc.) r Control de gases arteriales capilares 3. Tubo endotraqueal (TET): r Adherir el tubo a las paredes de la traquea mediante el inflado del baln de neumotaponamineto que posee el TET. Se recomienda mantener una presin inferior a la presin de perfusin capilar (entre 15-20 mmHg) r Vigilar la presin del manguito cada 6-8 horas r Sealizar de alguna forma la introduccin del TET en centmetros, a la comisura labial o la aleta de la fosa nasal. anotndolo esto en los registros de enfermera r Fijacin externa del TET mediante venda o arns especifico a la carasi se trata de fijacin orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubacin nasotraqueal
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Tanto uno como otro sistema de fijacin se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y seguridad r Los mtodos de fijacin dependen del tamao del tubo y del estado de nivel de conciencia del paciente. Si est agitado se pondr una cnula de Guedel o Mayo r Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo ms perpendicular posible al paciente r Extremar las precauciones durante la movilizacin del paciente (cambios posturales, pruebas radiolgicas, higiene, etc.) Eliminacin de las secreciones bronquiales: r Aspirar por va endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo de succin que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional) r Valorar las secreciones de las va aereas, viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la humidificacin del aire inspirado r Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, as como las caractersticas de las secreciones extradas Humidificacin del aire inspirado (Vase captulo correspondiente) Higiene de va area superior: r Lavado de boca r Lavado de nariz Control de la infeccin: r Utilizar mtodos efectivos para el control de la infeccin: s Mtodos efectivos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material s Correcto lavado de manos antes y despus de cualquier manipulacin s Cuidado de los equipos de terapia respiratoria s Cambios de tubuladura de los ventiladores segn protocolo de la unidad s Cambio de humidificadores y nebulizadores segn las instrucciones del fabricante o protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones r Prevenir las neumonas por broncoaspiracin: s Posicin del paciente sometido a ventilacin mecnica ligeramente elevado del plano horizontal de la cama s Utilizar TET de aspiracin subgltica s En caso de que los TET no vayan provisto de neumotaponamiento las aspiraciones de secreciones orofaringeas y nasofaringeas deben de ser al menos cada 3 horas s Control peridico de la presin del manguito de neumotaponamineto s Mantener la va area superior libre de secreciones s Evitar vmito y regurgitaciones comprobando peridicamente la tolerancia a la nutricin enteral Apoyo psicolgico: r Tratar al paciente con amabilidad, brindndole apoyo y empleando comunicacin verbal y no verbal r Ofrecer informacin til sobre los aparatos a los que est conectado, tcnicas que se les va realizar y orientarle en el medio r Explicarle la imposibilidad de hablar mientras est intubado r Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener r facilitar la comunicacin proporcionando medios de escritura o elementos visuales r Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes
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Registros de Enfermera
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Establecer un sistema de valoracin para el paciente sometido a ventilacin mecnica Identificar los diagnsticos NANDA que puedan darse: r 32: Patrn respiratorio ineficaz r 24: Perfusin tisular inefectiva r 30: Deterioro del intercambio gaseoso r 85: Deterioro de la movilidad fsica r 31: Limpieza inefectiva de las vas areas r 34: Respuesta disfuncional al destete del ventilador r 33: Deterioro de la respiracin espontnea r 91: Deterioro de la movilidad en la cama
Identificar los objetivos con el sistema de clasificacin NOC (etiquetas): r 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso: Intercambio alveolar de CO y O para 2 2
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mantener las concentraciones de gases arteriales/capilares. 0403: Estado respiratorio: Ventilacin: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. 0410: Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias: Grado en que las vas traqueobronquiales permanecen permeables. 0408: Perfusin tisular: Pulmonar: Medida en la que la sangre fluye a travs de la vasculatura pulmonar con una presin y volumen adecuados, perfundiendo la unidad alveolar. 0405: Perfusin tisular: Cardiaca: Magnitud a la que la sangre fluye a travs de la vasculatura coronaria y mantiene la funcin cardiaca. 0400: Efectividad de la bomba cardiaca: Cantidad de sangre expulsada del ventrculo izquierdo por minuto para mantener la presin de perfusin sistmica. 0401: Estado cardiocirculatorio: Grado al que fluye la sangre sin obstruccin, unidireccionalmente y con una presin apropiada a travs de los grandes vasos de los circuitos sistmico y pulmonar. 0600: Equilibrio electroltico y cido-bsico: Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intra y extracelular. 0802: Estado de los signos vitales: Temperatura, pulso, respiracin y presin arterial dentro del rango esperado para el individuo. 1402: Control de ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de
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aprensin y tensin por una fuente no identificada. 1918: Control de la aspiracin: Acciones personales para prevenir el paso de partculas lquidas o slidas hacia los pulmones. 0206: Movimiento articular activo: Rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento autoiniciado. 0208: Nivel de movilidad: Capacidad para moverse con resolucin. 0210: Realizacin del traslado: Capacidad para cambiar la localizacin corporal. 0204: Consecuencias de la inmovilidad: Fisiolgicas: Grado de compromiso en el funcionamiento fisiolgico debido a la alteracin de la movilidad fsica. 0209: Funcin muscular: Idoneidad de la contraccin muscular segn el movimiento. 0203: Posicin corporal inicial: Capacidad para cambiar de posicin corporal.
Realizar la Intervenciones de enfermera que son necesarias para la consecucin de los objetivos NIC: Conocer los resultados que se han obtenido con los objetivos marcados y las intervenciones realizadas con el sistema de clasificacin NOC (indicadores)
Pensamiento crtico
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El proceso de atencin de enfermera juega un papel imprescindible en los cuidados sobre la ventilacin mecnica, a la hora de establecer unos objetivos y una priorizacin de los cuidados que le realizamos a un paciente sometido a ventilacin mecnica La valoracin del paciente sometido a ventilacin mecnica es la parte crucial de todo el proceso de atencin de enfermera La protocolizacin de los cuidados de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica en pediatra es muy importante a la hora de establecer un consenso entre la formas de hacer cuidados
Bibliografa
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Gallardo Murillo, JM. Cuidados del paciente en ventilacin mecnica. Ed. MASSON. 2003: 103; pag. 526-529 Net, S. Benito. Ventilacin mecnica. 1987. Ed. Doyma, Barcelona. A. Net, J. Mancebo, S. Benito. Retirada de la ventilacin mecnica. 1995. De. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona. J. Klamburg, JM Paya. Ventilacin mecnica: principios bsicos. En Libro de Texto de Cuidados Intensivos G.Ginestral. Cap. 31, pp:621-659. De. Salvat. Barcelona. 1994.
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Humidificacin y filtrado de la va area artificial
Capitulo 89: Humidificacin y filtrado de la va area artificial

Autores:
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Juan Carlos Monroy Mogollon r Correo: jcmonroy@hsjdbcn.org r Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera r Centro de Trabajo: Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Sant Joan de Du de Barcelona. Espaa Brbara Hurtado Pardos r Correo: jcmonroy@hsjdbcn.org r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Profesora Escuela Universitaria Enfermera Sant Joan de Du. Barcelona. Espaa
Resumen: Durante la respiracin la va area calienta y humidifica el aire que llega a los pulmones. En pacientes con va area artificial hemos de garantizar que el aire inspirado llegue a 37C y 44 mg/l de humedad para evitar la aparicin de secreciones espesas, frecuentes tapones mucosos y complicaciones infecciosas. Para ello hay que utilizar sistemas que garanticen humedad y temperatura adecuada y eviten la posibilidad de contaminacin de la va area, as como que sean seguros, confortables y de fcil manejo para el personal de enfermera. Introduccin La humidificacin de los gases inspirados es aceptado como una prctica esencial para los pacientes que reciben tratamiento con oxgeno. Existen numerosos estudios publicados y un continuo debate sobre la ptima humidificacin de la va area artificial. Este captulo pretende analizar la funcin de la humedad en el pulmn normal, los riesgos y complicaciones de la terapia con oxigeno y una pauta de humidificacin ptima para los pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Humidificacin en el pulmn normal Hay tres aspectos fundamentales: adecuacin de la temperatura, la humidificacin y la defensa del pulmn por parte del sistema mucociliar. Durante la inspiracin la va respiratoria superior, calienta y humidifica el aire inspirado de modo que llegue a los pulmones a la temperatura interna del cuerpo (37C) y a 44 mg/l de humedad. Tambin durante la inspiracin el aire inspirado es filtrado y eliminado los contaminantes, optimizando el intercambio gaseoso y protegiendo el tejido pulmonar. Durante la espiracin, hay una prdida de calor y humedad hacia el ambiente, slo se recupera el 25% del calor y humedad aadidos durante la inspiracin. El sistema de transporte mucociliar comienza en la nasofaringe y se extiende hacia los bronquiolos. Los agentes patgenos son atrapados y neutralizados y luego transportados hacia arriba por la va area. Durante la inspiracin el calentamiento y saturacin del aire se produce tomando el calor y
humedad de la mucosa que reviste la va area. Este proceso enfra y seca la mucosa. Al espirar, el aire devuelve a la mucosa parte del calor y humedad. Riesgos y complicaciones de la oxigenoterapia Un aspecto importante a destacar es que el oxgeno que suministramos a los pacientes sale de las tomas fro (10-15C) y seco (0mg/l de humedad) En pacientes que reciben oxigenoterapia (mascarilla, tubos nasales..) la inspiracin de un bajo nivel de humedad y grandes flujos de gas provocan sequedad e inflamacin de la vas respiratorias altas. En pacientes con va area artificial, al no pasar los gases por nasofaringe, que es la que los acondiciona, stos toman el calor y la humedad de las vas respiratorias inferiores. Tambin se compromete la funcin de filtrado de partculas inspiradas. Esta prdida de calor y humedad de la va respiratoria resulta en secreciones ms espesas, difciles de aspirar y con frecuencia tapones mucosos, la defensa de la va area queda comprometida y la compliance pulmonar y apertura de la va area reducida. Utilizacin de un sistema de humidificacin Un sistema de humidificacin de la va area ha de cumplir dos requisitos principales: garantizar una temperatura y humedad adecuadas y evitar la posibilidad de contaminacin de la va respiratoria. El sistema de humidificacin ha de calentar el aire inspirado a la temperatura corporal (37C) y conseguir una humedad alrededor de 44 mg/l. El sistema no puede actuar como vehculo de transporte de bacterias o virus hacia la va respiratoria. Existen diferentes sistemas de humidificacin y mltiples estudios comparativos publicados pero en la actualidad existe consenso que los sistemas que utilizan vapor de agua y no aerosoles de agua, son los ms seguros para reducir la incidencia de contaminacin. El sistema debe evitar la condensacin de agua en las tubuladuras, producidas por prdida de temperatura, para ello es necesario que el circuito respiratorio est calentado. Pauta de utilizacin de sistemas de humidificacin Para el personal de enfermera el sistema de humidificacin empleado ha de garantizar la seguridad y confort del paciente y ha de requerir poca manipulacin y mantenimiento del circuito. Todos los pacientes con va area artificial deberan disponer de sistemas activos de humidificacin. En caso de no disponer para todos los pacientes proponemos su utilizacin en todos los pacientes con previsin de ventilacin mecnica superior a 48 horas, en pacientes con ventilacin mecnica por patologa respiratoria y en pacientes con traqueostoma. Todos los pacientes con ventilacin no invasiva deberan disponer de sistema de humidificacin. Para el resto de pacientes con ventilacin mecnica, con previsin inferior a 48 horas y sin patologa respiratoria utilizaramos sistemas de filtro-intercambiador de humedad. Bibliografa
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Cuidados de enfermera en ECMO
Capitulo 90: Cuidados de enfermera en el recin nacido en ECMO

Autores:
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Miriam Elizabeth Faunes Prez r Correo: mfaune@med.puc.cl r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Clnico Universidad Catlica. Santiago. Chile Vernica Elena Torres Tapia r Correo: verotorrestapia@yahoo.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Clnico Universidad Catlica. Santiago. Chile Claudia Teresa Martnez Emperanza r Correo: claumarem@yahoo.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Clnico Universidad Catlica. Santiago. Chile
Resumen: 1. Montaje y purgado del circuito de E.C.M.O. 2. Instalacin del circuito y priming 3. Cuidados al paciente previos a la canulacin 4. Cuidados al paciente durante E.C.M.O: q Cuidados generales: paciente con ventilacin mecnica q Cuidados especficos del paciente en E.C.M.O: anticoagulacin, transfusin de hemoderivados, inmovilizacin, prevencin de infecciones, cuidados de las cnulas, monitorizacin, hemofiltracin q Cuidados del circuito 5. Controles analticos durante E.C.M.O. 6. Cambios de elementos del circuito de E.C.M.O. 7. Emergencias durante E.C.M.O: q Rotura del cuerpo de bomba q Rotura de las tubuladuras q Entrada de aire en circuito q Malfuncionamiento de la membrana q Complicaciones con las cnulas: coagulacin , sangrado, decanulacin q Fallo de la bomba Malfuncionamiento del calentador 1) Introduccin La terapia ECMO u Oxigenacin con Membrana Extracorprea, naci como un desafo para permitir la recuperacin de pacientes con sus pulmones o corazn gravemente enfermos. El primer adulto tratado con esta terapia correspondi a un paciente con SDR del adulto el ao 1972. Desde el ao 1975 se comenz a aplicar en recin nacidos, dando nacimiento a una serie de centros en el mundo en
Cuidados de enfermera en el recin nacido en ECMO
que se realiza ECMO, agrupados en la ELSO. Se estima que en nuestro pas, alrededor de 30 a 40 pacientes al ao se veran beneficiados por esta terapia, por lo cual, en el ao1999, se da inicio en nuestra Unidad al Programa de ECMO Neonatal y Peditrico, con la formacin del equipo profesional, mdicos y enfermeras en EEUU, la compra de equipos y el entrenamiento terico-prctico necesario. As, en Mayo del 2003 comienza a hacerse realidad nuestro programa, con nuestro primer paciente conectado exitosamente en ECMO. En el presente captulo, se entregarn algunos conceptos bsicos de ECMO, respecto a qu consiste y cuales son los Cuidados de Enfermera requeridos Definicin: ECMO es el Sistema de Oxigenacin con Membrana Extracorprea que permite mantener al paciente oxigenado en forma adecuada, saltndose corazn y/o pulmones, dando el tiempo para que se recuperen estos rganos. Existen dos tipos de ECMO: Venovenoso y Venoarterial, en el Venovenoso, se inserta una cnula de doble lumen en la vena yugular interna, por la cual, por uno de sus lumenes se drena sangre hacia el circuito y se devuelve oxigenada por el segundo lumen al paciente, en el venoarterial se insertan dos cnulas, una en la vena yugular interna, por la cual se drena la sangre hacia el circuito y otra en la arteria cartida, por la cual se devuelve la sangre oxigenada al paciente 2) Objetivos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Explicar el concepto ECMO. Dar a conocer las indicaciones y contraindicaciones de la terapia ECMO. Explicar la conformacin del equipo. Exponer la preparacin que requiere el paciente candidato a ECMO. Dar a conocer los Cuidados de Enfermera pre y post procedimiento. Dar a conocer recomendaciones generales en un paciente conectado a ECMO. Dar a conocer las complicaciones relacionadas con esta terapia.
3) Desarrollo del captulo Tcnicas y procedimientos Indicaciones:

q q q q q
q q q q q q q q
Edad Gestacional > = a 34 semanas y peso de nacimiento > = a 2000 grs. Falla al manejo mdico mximo (VAFO, ONi) Condicin pulmonar reversible. VM < = a 10-14 das. Alta mortalidad pulmonar: r IO > 35 40 en dos o ms gases. r PaO2 < 50 por 4 hrs con 100% O2 r IO > = 25 luego de 72 hrs con VAFO-ONi Acidosis metablica intratable (pH < 7,15 por 2 hrs). Gasto cardaco disminuido con etiologa reversible. Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmonar. Como puente para transplante cardaco. Ausencia de hemorragia intracraneana mayor. Ausencia de hemorragia incontrolable. Sin evidencia de dao cerebral masivo. Sin malformaciones o sndromes con pronstico letal.
Contraindicaciones:
q q q q q q q q
Edad gestacional menor a 34 semanas y/o peso de nacimiento menor a 2000 grs. HIC > G II. Coagulopata severa o sangramiento incontrolable. Malformacin congnita o Sndrome con pronstico letal. VM mayor a 14 das y/o dao pulmonar irreversible. Presencia de cardiopata congnita no corregible. Dao cerebral severo o irreversible. Dao renal o heptico irreversible.
Equipo y Material: El Circuito de ECMO es una extensin de la circulacin del paciente compuesta por una tubuladura de silicona, cuyo tamao depende del peso del paciente, que se conecta al lado venoso de la cnula de doble lumen o a la cnula venosa, dependiendo del tipo de ECMO. La sangre viaja por esta tubuladura hasta la vejiga o bladder, que es una especie de reservorio venoso, luego pasa a la bomba, que acta como un corazn, dando las revoluciones por minuto programadas ,pasa al Oxigenador de membrana o pulmn artificial, donde se aporta el O2 y se remueve el Co2, de ah pasa al intercambiador de calor, donde adquiere la temperatura adecuada para volver al paciente, por el segundo lumen de la cnula venosa o por la cnula arterial. Cnulas: Por donde sale y entra la sangre desde y hacia el paciente. Existen cnulas de diferentes tamaos de acuerdo al tamao de los vasos (en RN , 8 al 18 French), venosa o arteriales, simple o doble lmen. Las cnulas dependern si el ecmo es V-V o V-A. La venosa generalmente se coloca en la yugular interna derecha y la arterial en la cartida comn derecha.. En pacientes peditricos pueden usarse las venas y arterias femorales. Estas cnulas una vez insertadas, debieran quedar fijas para que no se movilicen y obstaculicen el flujo sanguneo.
Foto 1:Cnulas arteriales y venosas
Circuito : Tubuladuras por donde circula la sangre (neonatal , peditrico 3/8, ), los ms grandes
Foto 2:Cnula de doble lumn
permiten mas revoluciones por minuto. La tubuladura que entra en la bomba es de un polmero duro llamado super tygon, el, cual es ideal para flujos altos y no tienen riesgo de ruptura , por la friccin con los rodillos de la bomba . En el trayecto del circuito van incluidos algunos extensiones con llaves de tres pasos, los cuales permiten el acceso hacia l, de diferentes infusiones ( productos sanguneos, NPT, heparina etc.). Bomba: Bomba de Rodillo u oclusiva Stocker ; posee dos rodillos colocados en180 desde un eje central en un compartimiento circular que movilizan la sangre a travs de la tubuladura. El eje central es movilizado por energa , cuya velocidad nos da las revoluciones por minuto, las cuales se programan de acuerdo al paciente y al tamao de la tubuladura (raceway), dando un flujo sanguneo en litros o ml por minutos. La bomba se puede operar manualmente con una manivela, en caso de falla de energa elctrica.
Membrana de oxigenacin (Oxigenador Avecor Medtronic ): Corresponde a una membrana de caucho reforzada en silicona, envuelta en plstico con una separacin en su interior. En su exterior hay tubos de caucho y silicona plegados transportan hacia en interior el flujo de gas que circula de arriba hacia abajo . Se enrolla en forma de carrete sobre s misma, posee una entrada y salida del flujo sanguneo que circula de abajo hacia arriba . Su tamao depende de la superficie del area del nio ( 0,8m2 en neonatos, 1,5- 2,5 peditricos).
Foto 3 :Bomba Stocker
Intercambiador de calor: La sangre que circula por el circuito va perdiendo calor en su recorrido, principalmente en su paso por el oxigenador; por esto debe calentarse la sangre a la temperatura corporal antes de regresar al nio. El intercambiador de calor es un cilindro de policarbonato por donde circula el agua que calentar la sangre (agua que proviene de un dispositivo donde se calienta a la temperatura que se programe). En su interior existen tubos de acero inoxidable delgados por donde circula la sangre. El agua circula en contracorriente a la sangre, nunca se juntan, la sangre circula por dentro, de arriba hacia abajo, y, el agua por fuera , de abajo hacia arriba.
Foto 4 y 5: Oxigenador de membrana Medtronic
Vejiga (bladder) y Monitor de Retorno Venoso: La vejiga sirve como una aurcula derecha desde la cual la bomba de ECMO saca sangre. Este reservorio tambin mantiene una presin negativa que se aplica a la pared de los vasos y a la aurcula derecha.
Foto 6:Intercambiador de calor
El monitor de retorno venoso es un aparato de elctrico que monitoriza el flujo de sangre desde el paciente al circuito de ecmo; tiene una alarma que detiene la bomba cuando el flujo venoso del paciente disminuye, causando una cada en el volumen de la vejiga. Por lo tanto el propsito del MRV., es asegurar que el flujo venoso del paciente es igual al flujo arterial de la bomba. Sistema de Entrega de Gases Clnicos: Consiste en un flujmetro de aire/oxgeno, un microflujmetro de aire/oxgeno, un microflujmetro de CO2 y un mezclador (blender) aire/O2. El mezclador realiza la mezcla de aire con O2 para obtener el porcentaje de O2 (FiO2) que se desea ingresar al oxigenador; de aqu pasa a los flujmetros , mediante los cuales se puede fijar el flujo total deseado de mezcla que se requiere para oxigenar la sangre que est pasando por la membrana y barrer el CO2.
Foto 7 y 8 :Vegija y caja de la vegija
Foto 9: Sistema de administracin de gases
Hemochron : Analizador de ACT (Hemocron) : Es necesario mantener un rango de ACT( tiempo de activacin del cogulo) dentro de lo programado para cada paciente. Es un instrumento que detecta el cogulo, el mecanismo de deteccin consiste en un magneto de precisin alineado dentro de un tubo test donde se echa la sangre, y, un detector magntico dentro de la mquina.
Burbujas: Es un sensor de ultrasonido y tecnologa infrarroja que permite detectar el paso de pequeas burbujas desde el circuito al nio, las burbujas son un problema crtico especialmente en el V-A, donde el aire en el sistema puede causar embola en el paciente. Monitor de Saturacin Venosa : Refleja la cantidad efectiva del oxgeno entregado en V-A, de la recirculacin venosa en V-V, ayudando a aumentar o disminuir el oxgeno que se entrega. Esto a travs de una celda con luz infrarroja colocada en el lado venoso.
Foto 10: Hemochron 401
Batera : Es indispensable tener una buena batera capaz de mantener el buen funcionamiento de todo el equipo de ECMO , ya sea cuando se producen fallas en la energa elctrica o bien para efectuar traslados del paciente.
Foto 11: Monitor de saturacin venosa
Foto 12: Carro de ECMO con batera
Descripcin de la tcnica: Se describir la preparacin que requiere el paciente antes de conectarse a ECMO y los Cuidados de Enfermera mientras est conectado a esta terapia y al desconectarlo de ella. Todo paciente que sea candidato a ingresar a ECMO debe contar con una completa historia y valoracin de su historia clnica, antecedentes y examen fsico y de laboratorio. Debe obtenerse su peso, talla y CC. Debe estar en Cuna radiante, intubado, con monitor cardiorrespiratorio, presin arterial invasiva y oximetra de pulso, tener instalada sonda nasogstrica, lneas venosas, arterial, sonda folley y transcutneo de CO2. En su unidad debe tener VM y amb. Contar con un monitor multiparmetros y obtener muestra y resultado de exmenes: gases arteriales, electrolitos plasmticos, calcemia, magnesemia, pruebas de coagulacin, hemograma, plaquetas, pruebas hepticas y renales, ecografa cerebral, radiografa de trax, ecografa cardiolgica ,evaluacin cardiolgica y neurolgica. Se debe contar con estetoscopios largos al lado izquierdo de la cuna del paciente.
Si se decide conectar al paciente a ECMO, se debe posicionar a ste con la cabeza hacia los pies de la cuna, con el cuello hiperextendido con un rollo bajo los hombros y con la cabeza girada hacia la izquierda. Se deben mover las bombas de infusin y el ventilador al lado izquierdo de la cuna para dar espacio al carro de ECMO. Se debe dejar tambin la bolsa de anestesia con manmetro al lado izquierdo de la cuna. Preparar un segundo equipo de aspiracin para la ciruga con siliconas de 4 metros. Se deben obtener y preparar medicamentos. Bolo de heparina, paralizantes musculares, analgsicos, albmina, glbulos rojos ,plasma fresco, plaquetas, flash de heparina, y bolos de suero fisiolgico. Descripcin del procedimiento y cuidados de enfermera durante su ejecucin: Durante la canulacin, el cardiocirujano procede a instalar la cnula venosa de doble lumen en la vena yugular o dos cnulas, una venosa y una arterial, en la vena yugular y arteria cartida, dependiendo del ECMO que sea indicado para el paciente. Durante este procedimiento, deben estar presentes todos los profesionales mdicos y de enfermera que se encargarn del cuidado del paciente y del circuito de ECMO ( enfermeras, perfusionistas, terapistas respiratorios, mdico a cargo del paciente y mdico de ECMO) Los medicamentos potencialmente necesarios, al igual que los productos sanguneos deben estar en la Unidad del paciente listos para ser administrados.
La enfermera a cargo del circuito debe colaborar en el priming junto a los perfusionistas, preparar infusin de heparina, controlar ACT, GSA, ELP, Calcio y hematocrito del circuito, previa conexin del paciente a ECMO y administrar volmenes o infusin de bicarbonato. La enfermera a cargo del paciente, debe chequear que el paciente cuente con el monitoreo no invasivo e invasivo para entrar a ECMO antes descrito, preparar el sitio quirrgico con solucin jabonosa, rasurar si es necesario, instalar placa de electrobistur, mantenerse valorando los signos vitales del paciente, chequear infusiones y goteos, ajustndolos segn necesidad, controlar GSA, ELP y ACT basal, administrar bolo de heparina, de 20 unidades por kilo y controlar ACT post bolo de heparina ( a los 90 seg). Administrar productos sanguneos si es necesario y vigilar estrictamente la diuresis. Posterior a la canulacin, la enfermera a cargo del circuito debe dejar conectados los sensores de flujo y burbujas, el sensor de saturacin venosa y los transductores pre y post membrana, controlar ACT e iniciar goteo de heparina y colaborar con la enfermera a cargo del paciente, quien, a su vez, debe colaborar en el control de Rx de Trax, realizar curacin del sitio quirrgico, aseo del paciente, ajustar goteos, preparar o suspender infusiones segn estado del paciente e indicacin mdica, monitorizar oximetra de pulso y saturacin venosa a medida que se aumenta el flujo de ECMO, disminuir parmetros ventilatorios hasta llegar a parmetros basales, revisin y flasheo de lneas venosas y catteres, cambiar la solucin de heparina de la lnea arterial del paciente por solucin fisiolgica, controlar exmenes: GSA, ELP, Calcio y hematocrito segn indicacin mdica y administracin de medicamentos y bolos de calcio y potasio segn indicacin mdica. Titular goteo de heparina segn ACT.
Foto 13 y 14: Canulacin Arteria Cartida y Vena Yugular interna en Recin Nacido que se conectar a ECMO.
Una vez que el paciente se encuentra en ECMO, la enfermera especialista en ECMO se hace cargo del cuidado del paciente y del circuito en forma permanente y exclusiva. DECANULACIN: La decanulacin consiste en la desconexin del paciente del Sistema ECMO, en el cual participan el cardiocirujano, anestesistas, arsenaleras, perfusionistas y enfermeras, a cargo del paciente y del circuito, junto con el mdico de ECMO. Se traslada el pabelln a la Unidad del paciente y el cardiocirujano procede a retirar la o las cnulas, segn el tipo de ECMO, instaladas en el nio. Los cuidados de Enfermera, durante este procedimiento estn a cargo de dos enfermeras, una a cargo del paciente y otra a cargo del circuito. Previo a la decanulacin el paciente debe estar monitorizado, en posicin trendelenburg con un rollo bajo los hombros, con sus extremidades contenidas, sedado y paralizado. Se deben preparar los medicamentos necesarios: analgsicos, paralizantes, drogas vasoactivas, productos sanguneos ,bolos y flash de suero fisiolgico. Se deben ajustar los parmetros ventilatorios, a medida que se disminuye el flujo de ECMO y segn control seriado y estricto de GSA del paciente e indicacin mdica. Se debe preparar y administrar el bolo de protamina para el momento de la desconexin. Posterior a la decanulacin, se debe mantener una estricta valoracin clnica, fsica y de signos vitales del paciente. Curacin del sitio quirrgico vigilando signos de sangramiento, administracin de medicamentos, productos sanguneos ,preparacin y ajuste de infusiones y goteos, control de exmenes: GSA, ELP, plaquetas, pruebas de coagulacin, ajustar parmetros ventilatorios, vigilar diuresis y signos de sangramiento. Los cuidados otorgados son similares a los de un paciente crtico, al cual debe valorarse constantemente, mantenindose al lado de la cuna del paciente obteniendo su historia clnica y monitorizacin constante de FC, FR, PAI, Sat O2 pre y post ductal, diuresis, signos de sangramiento, para as, comprender los problemas actuales y anticiparse a las potenciales complicaciones que pueda experimentar el paciente. Las acciones de enfermera deben focalizarse en los cambios de su estado clnico, lo cual es vital en la estabilizacin y manejo de estos pacientes que tienen una variedad de necesidades y probables complicaciones, es por ello que se requiere un completo equipo mdico y de enfermera altamente entrenado para organizar un completo plan de cuidados. Por otro lado, adicionalmente, tenemos el cuidado y valoracin del circuito, que es responsabilidad de la enfermera especialista en ECMO y que se considera como un segundo paciente, el cual tambin debe vigilarse constantemente para detectar problemas y prevenir y/o manejar complicaciones. A continuacin, se mencionarn los principales cuidados requeridos en relacin a cada Sistema.
q
Cuidados Generales: El paciente debe encontrarse en cuna calefaccionada, manteniendo ATN, control estricto de su temperatura, monitorizacin constante y control horario, con medidas de cuidado y confort propias de un paciente crtico. Sistema Respiratorio: Valoracin constante de FR, auscultacin pulmonar, chequeando presencia o ausencia de murmullo pulmonar, simetra de ruidos respiratorios, movimiento torxico, esfuerzo respiratorio, tamao del trax, signos de atelectasia. Aspiracin de secreciones, suave, para evitar sangramiento, cada 4 horas o SOS, con bagueo y maniobras de reclutamiento alveolar ,prevencin y manejo de atelectasias. Control de GSA, Rx de trax, manejando acidosis y/o hipoxia. Sistema Cardiovascular: Valoracin constante de FC, control horario, auscultacin cardiaca, mantener ATN para disminuir requerimientos de oxgeno y prevenir la vasoconstriccin, vigilar llene ungueal y perfusin distal. Valorar signos de DAP, como mala perfusin, baja diuresis, acidosis e hipoxemia a pesar del aumento de flujo del bypass. Valorar presencia de precordio activo, pulsos saltones, taquicardia y signos de hipovolemia. Sistema Neurolgico: Una de las complicaciones ms temidas durante el ECMO es el dao
neurolgico, debido a la anticoagulacin constante a la que son sometidas estos pacientes, por lo cual debe vigilarse constantemente el abombamiento de fontanelas, reflejos, movimientos espontneos, tamao y reactividad pupilar, nivel de conciencia y actividad cerebral, colaborando en la obtencin de EEG y Ecografas cerebrales de control. Uno de los primeros sntomas de HIV es el cese de movimientos respiratorios espontneos, cambios bruscos en la PAM, ph sanguneo y hematocrito, por lo cual son signos que deben chequearse. Sistema nutricional: Valorar ruidos abdominales cada 4 hrs, signos de sangramiento abdominal, permeabilidad de SOG y realizar lavados gstricos segn necesidad y/o administrar medicamentos segn indicacin mdica. Controlar ELP, Calcio, Magnesio, Albmina, hematocrito y reemplazar prdidas y productos sanguneos segn necesidad e indicacin. Llevar control estricto de ingresos y egresos, drenajes, tubos torxicos, hemofiltracin, sangramientos y prdidas sanguneas. Controlar glicemia cada 6 a 8 hrs o SOS. Mantener fluidos ev (NPT), soluciones y goteos y ajustarlos segn indicacin mdica y necesidad. Sistema Tegumentario: Antes de ingresar a ECMO, frecuentemente los pacientes requieren de altas dosis de volumen y cristaloides para mantener su PA, por lo cual tienen una salida o escape de lquido al extravascular que se traduce en edema generalizado o anasarca, por lo cual estos pacientes tienen un alto riesgo de lesiones de su piel debido tambin a la limitada movilidad en que deben ser mantenidos mientras estn en ECMO. Por lo cual, debe realizarse, dentro de lo posible, cambios frecuentes de posicin, aseo y lubricacin de la piel con masajes suaves, curacin de los sitios quirrgicos y/o lesiones o escaras e inspeccionar constantemente la piel, valorando signos de edema, estado de vas venosas y presencia de escaras, minimizar al mximo posible el uso de alcohol y sustancias irritantes de la piel y mantener las extremidades soportados con rollos blandos y piel de cordero. Sistema Inmunolgico: Estos pacientes tienen un alto riesgo de infeccin debido a que se encuentran multiinvadidos y a las diferentes puertas de entrada que tiene el circuito, por lo cual, deben mantenerse medidas estrictas de asepsia y precauciones universales. Toda persona que maneje algn sitio de entrada, del circuito o del paciente, debe realizar un lavado estricto de manos y uso de guantes, limpiando con solucin antisptica el sitio antes de abrirlo. Se debe, tambin, controlar peridicamente, exmenes como hemograma, PCR y cultivos, administrando antibiticos segn indicacin mdica. Coagulacin: Los pacientes estn sometidos a anticoagulacin constante para evitar la coagulacin del circuito, la cual debe ser manejada segn los rangos deseados para cada paciente, lo cual depende de su riesgo de sangramiento y de los flujos mantenidos en el bypass, se debe controlar ACT cada 30 minutos y posterior a cada cambio de goteo y/o administracin de productos sanguneos, titulando el goteo de heparina cada vez que sea necesario. La infusin de heparina no debe suspenderse nunca, por lo cual, constantemente deben vigilarse signos de sangramiento revisando lneas arteriales, catteres, vas venosas, tubos, drenajes, sondas, orina y fluidos gstricos, como tambin presencia de sangramiento relacionado con procedimientos, como aspiracin de secreciones. Los pacientes en ECMO NO deben someterse a punciones endovenosas, intramusculares o subcutneas ni a aspiracin nasogstrica por el riesgo de sangrado mencionado.
Foto 15: Enfermera Especialista de ECMO tomando ACT

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Foto 16: Atencin de Enfermera al paciente en ECMO
q q q
Sistema Msculoesqueltico: Evitar la hiperextensin de articulaciones con el uso de rollos para soportar extremidades y realizando movimientos pasivos al menos una vez al da segn tolerancia. Vnculo padre hijo: Los padres de los pacientes en ECMO usualmente estn muy abrumados y angustiados por la severidad de la enfermedad de su hijo, como tambin por la complejidad del equipo y su tecnologa. Es por esto que deben darse las mximas oportunidades posibles para que manifiesten sus preguntas, dudas, temores y angustias, procurando tratar de resolver sus dudas y temores, dentro de lo posible, sin crear falsas expectativas, pero mantenindolos informados del estado de su hijo, avances, retrocesos y planes y conductas a seguir. Por otro lado, debe darse la posibilidad a stos de estar con su hijo, tocarlo, hablarle, acariciarlo y participar en los cuidados, si ellos lo desean, pudiendo colaborar en el aseo, bao y lubricacin de la piel. Por ltimo mencionar que dentro del equipo de ECMO, mdicos y enfermeras deben mostrarse disponibles a escuchar a los padres, resolver sus dudas y temores y ofrecerles la posibilidad de contar con ayuda psicolgica y religiosa si ellos as lo desean. Responsabilidades del especialista de ECMO: La especialista ECMO debe mantenerse constantemente al lado de la cuna del paciente, monitorizando que el circuito y cada una de sus partes se encuentren en buen estado y funcionando adecuadamente. Debido a que el circuito est formado por varias partes y con mltiples puertas de entrada para control de exmenes y/ o administracin de infusiones, drogas, medicamentos y productos sanguneos, debe chequearse constantemente la presencia de aire, cogulos, burbujas y fibrina, revisando el estado de llaves de tres pasos y extensiones, realizando lavado o cambio segn necesidad. Se debe chequear tambin la presencia de cogulos en todo el circuito, especialmente en las reas de mayor riesgo, las de menor flujo, como son la lnea venosa, puente y vejiga, chequeando que la alarma de la vejiga, y monitor de burbujas estn correctamente conectadas. Se debe monitorizar gases pre y post membrana en cada cambio para valorar el funcionamiento del oxigenador y ajustar los flujos de bomba, CO2 y O2 segn los resultados de los exmenes y parmetros fijos del paciente. Monitorizar constantemente ACT y goteo de heparina, ajustndolo segn necesidad y rangos deseados. Administrar productos sanguneos segn tcnica y necesidad en los sitios indicados para ello. Cambio de soluciones diariamente y segn necesidad e indicacin. Cuidado del sitio de canulacin, chequeo e inmovilizacin y curacin buscando signos de sangramiento u obstruccin.
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Auscultacin de ruidos torxicos buscando cambios de ruidos respiratorios y cardiacos que indiquen neumotrax o neumopericardio. El manejo de gases, es otra funcin del especialista ECMO, ya que la oxigenacin del paciente depende del bypass, (flujo de bomba) y de los gases, estos deben ser ajustados cada vez que sea necesario de acuerdo al monitoreo constante de gases arteriales del paciente ,gases al circuito ,estado clnico del paciente, monitoreo de saturacin de oxgeno ,saturacin venosa , hematocrito. Monitorizar saturacin venosa de oxgeno, calibrar equipos y chequear carga de la batera. Una funcin muy importante es el manejo y accin en caso de presentarse emergencias, ya que el actuar debe ser rpido y certero por lo cual todo especialista de ECMO debe estar capacitado y tener claro los protocolos existentes conociendo su actuar en estas situaciones, siguiendo la secuencia correcta para evitar consecuencias que pueden ser letales. Todo esto, vale la pena repetirlo, es realizado por un conjunto de profesionales en el cual cada uno tiene una funcin clara y definida debiendo mantenerse constantemente informados y coordinados todos los miembros del equipo, con el fin de proveer cuidados de alta calidad y eficacia.
Pensamiento crtico: La terapia ECMO, Venovenoso y Venoarterial para pacientes peditricos y neonatales, se encuentra disponible en nuestro pas desde el ao 2003 en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatologa del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, ofreciendo una nueva alternativa de tratamiento, y por lo tanto una posibilidad de sobrevida a pacientes que tratados con la terapia mdica mxima que hasta antes de dicha fecha tenan una mortalidad cercana al 80% y con una alta tasa de secuelas principalmente neurolgicas y pulmonares, por lo cual, el ofrecer esta terapia, junto con constituir un desafo, da la posibilidad a estos pacientes de sobrevivir en mejores condiciones . Cabe mencionar que ofrecer esta terapia ha sido un desafo para todos los profesionales que formamos el equipo ECMO UC, ya que requiere un alto nivel de capacitacin ,especializacin y constantes actualizaciones. Se ha conformado un equipo multidisciplinario para el seguimiento a largo plazo,coordinado por el Neonatlogo Jefe del Programa de ECMO. Complicaciones Es una tcnica agresiva con riesgos en relacin a la canulacin ,la mantencin del circuito heparinizado ,complicaciones mecnicas , mdicas siendo la ms temida la hemorragia intracraneana. Se resumen las complicaciones segn el registro de la ELSO Julio 2005.
Foto 17: Enfermera especialista realizando control de exmenes
Foto 18: Enfermera especialista realizando chequeo horario del circuito
Complicaciones Neonatales en pacientes respiratorios N Reportado Falla del oxigenador 1.158 Rotura del raceway 68 Otra rotura de la tubuladura 141 Malfuncionamiento de la bomba 355 Malfuncionamiento del intercambiador de calor 177 Cogulos en el oxigenador 3.709 Cogulos del puente 2.221 Cogulos de la vegija 3.281 Cogulos del hemofiltro 507 Otros cogulos 1.031 Aire en el circuito 1.053 Trizaduras en pigtail 621 Problemas en la cnula 2.255 N Reportado 351 1.239 % Reportado 5.7% 0.3% 0.7% 1.8% 0.9% 18.4% 11.0% 16.3% 2.5% 5.1% 5.2% 3.1% 11.2% %Sobrevida 54% 62% 74% 67% 69% 67% 68% 70% 44% 59% 71% 71% 69%
Hemorragia gastrointestinal Sangramiento del sitio quirrgico Hemlisis (hgb>50 mg/dl) 2.388 11.8 67 Coagulacin intravascular 304 1.5 38 diseminada Muerte cerebral clnicamente 199 1.0 0 determinada Convulsiones clnicamente 2.144 10.6 62 determinada Convulsiones EEG determinada 151 0.7 47 Infarto CNS 1.712 8.5 55 Hemorragia CNS 1.186 5.9 45 Creatinina >3.0 303 1.5 35 Dilisis 688 3.4 41 Corazn aturdido 1.115 5.5 59 Arritmia 804 4.0 53 Hipertensin que requiere 2.571 12.7 73 vasodilatadores Neumotrax 1.226 6.1 60 Hemorragia pulmonar 882 4.4 45 Infeccin 1.299 6.4 55 Hiperbilirrubinemia 1.641 8.1 66 Consideramos que la emergencia mecnica mas grave es la ruptura del circuito por lo cual en la unidad del paciente se encuentra esta cartola plastificada Procedimiento de Emergencia
% Reportado 1.7 6.1
% Sobrevida 46 46
CLAMPEAR EL LADO ARTERIAL V-B-A Aumentar los parmetros del ventilador Discontinuar el flujo de gas del oxigenador (cerrar) Notificar al mdico y Perfusionista Preocuparse de la hora Discontinue los goteos hacia la bomba ,excepto la heparina ,la cual debe reducirse a la mitad de la dosis 9. Comenzar el flujo a travs del puente una vez que el problema se ha solucionado 10. Monitorizar ACT cada 30 minutos ,en bomba y paciente 11. Si el paciente permanece fuera de bypass por 30 minutos ,conecte los goteos hacia el paciente
4. 5. 6. 7. 8.
1. Cortar la bomba 2. Clampear la rotur 3. Sacar al paciente de bypass.CLAMPEAR EL LADO VENOSO DESCLAMPEAR EL PUENTE,
Bibliografa utilizada
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4. 5.
6. 7. 8.
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Glosario y siglas utilizadas

q q
q q q q q q
ECMO =Oxigenacin con membrana extracorprea ELSO =Organizacin de soporte extracorpreo. Agrupa a las unidades que en el mundo realizan ECMO. Sat pre y post ductal = Saturacin que se toma antes del ductus ( mano derecha), y despus del ductus (mano izquierda, pie derecho o pie izquierdo). ACT=Active Clotting Time. Es un examen que mide cuantos segundos se demora la sangre en formar el cogulo se realiza en la unidad del paciente ATN = Ambiente trmico neutral. CC = Circunferencia craneana DAP = Ductus arterioso permeable. EEG = Electro encefalograma. ELP = Electrolitos plasmticos. FC = Frecuencia cardaca
FR = Frecuencia respiratoria. GSA = Gases sanguneos arteriales. HIC GI = Hemorragia intracraneana grado 1. NPT= Nutricin Parenteral Total PAI = Presin arterial invasiva. PAM = Presin arterial media. PCR = Protena C reactiva SOG = Sonda oro gstrica. V-A = Veno Arterial. VM = Ventilacin Mecnica V-V = Veno venoso. Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 90 [Atrs] [Arriba] [Siguiente]
Hemofiltracin y hemodialfiltracin en la ECMO
Capitulo 91: Hemofiltracin y hemodialfiltracin en la ECMO

Autores:
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Miriam Elizabeth Faunes Prez r Correo: mfaune@med.puc.cl r Titulacin acadmica: Licenciada en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago de Chile. Chile Monica Eliana Avaca Bengochea r Correo: monicaavaca@hotmail.com r Titulacin acadmica: Licenciada en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago de Chile. Chile Mara Eugenia Prez Arriarn r Correo: meperez@med.puc.cl r Titulacin acadmica: Licenciada en Enfermera r Centro de Trabajo: Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago de Chile. Chile
1.- Introduccin: La sobrecarga intravascular de volumen y la disminucin aguda de la funcin renal en los recin nacidos sometidos a ECMO, son complicacines frecuentes que pueden hacer necesario el uso de tcnicas de depuracin extrarenal cuando el tratamiento mdico convencional para las mismas no es exitoso ( oliguria, oligoanuria sin respuesta a diurticos). Las terapias de depuracin extrarenal usadas en ECMO comprenden la hemofiltracin y la hemodiafiltracin. Hemofilltracin extracorprea continua
1. Ultrafiltracin lenta continua (SCUF): Es la remocin sin el reemplazo de fluidos 2. Hemofiltracin continua (CH): Adiciona fludos
Fluido de reposicin Reemplazo parcial o total del volumen removido por UF
Composicin
q q q q q q
Na: 140mEq/L Cl: 120mEq/L Bicarbonato: 25 mEq/L Calcio: 2.6mEq/L Mg: 1.6mEq/L Glucosa: 124 mg/dL
Fluido de reposicin Universidad Catlica
q q q q
Na: 140mEq/L Cl: 100mEq/L Bicarbonato: 40mEq/L Gluconato de Calcio: 50-100 mg/Kg I.V. cada 6 horas
Balance de fludos
q q q q q q
Balance = (FTE + VREP )-FTS FTS = UF +otros FTE: Flujo total de entrada VREP: Volumen de reposicin FTS: Flujo total de salida UF: Ultrafiltrado
3.-Hemofiltracin continua ms dilisis (CHD) Indicaciones: q Sobre carga de volmenes resistente a diurticos
q
Falla renal (anuria, oliguria) : 0.5 cc/Kg/hr por 24horas

q q
Nitrgeno Ureico mayor de 20 mg/dl Creatinina mayor 1,5 mg/dl
q q q
Trastornos cido-base y electrolticos Clearence de mediadores inflamatorios Preparacin para salir de ECMO
2.-Definicin: Hemofiltracin: En la hemofiltracin la remocin de plasma, agua y pequeos solutos ocurre por conveccin y ultrafiltracin. En ella la sangre pasa a travs de un hemofiltro instalado en el circuito de ECMO donde la presin hidrulica que es generada por la bomba de ECMO, impulsa la sangre a travs de las fibrillas del hemofiltro; plasma, agua y pequeos solutos pasan por los microporos de la pared de las fibrillas por conveccin pasando posteriormente a la cmara plstica recolectora del filtro formando el ultrafiltrado. Este ltimo es producido en el hemofiltro por una presin transmembrana. La presin hidrosttica favorece el movimiento de agua a travs de la membrana mientras que las fuerzas oncticas tienden a retener el liquido en el lado de la sangre. La cantidad de un determinado soluto que aparecer en el ultrafiltrado depende no slo del volumen de ste si no tambin de sus caractersticas fisicoqumicas y se cuantifica con el llamado Coeficiente de Filtracin (CF) que es la relacin entre su concentracin en el ultra filtrado y en el plasma CuF CF: ____________ CP CuF : concentracin en el ultrafiltrado CP: concentracin en el plasma (Cuando el coeficiente de filtracin es igual a cero, no hay pasaje del soluto por su alto peso molecular , cuando es igual a uno, el pasaje del soluto es completo, equilibrado con el plasma. El coeficiente de filtracin es importante para determinar la concentracin de los fluidos de reemplazo que deben administrarse al paciente para mantener su homeostasis) Coeficiente de Filtracin
3.-Objetivos:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Drogas y solutos Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Glucosa Calcio Magnesio Fsforo Bun Cretinina Albmina Bilirrubina total Amikacina Cefotaxima Fenobarbital Digoxina Vancomicina
Coeficiente de filtracin 0.99 0.98 1.05 1.12 1.04 0.64 0.88 1.04 1.05 1.02 0.01 0.03 0.95 0.62 0.60 0.80 0.90
Explicar el concepto de hemofiltracin Explicar el concepto de hemodiafiltracin Dar a conocer las indicaciones de este procedimiento en ECMO Explicar el cebado del sistema Dar a conocer los diferentes sitios donde se puede instalar en el circuito de ECMO Conocer las complicaciones del procedimiento Conocer los cuidados de Enfermera
Tcnicas y / o procedimientos Equipo y material q Hemofiltro Renaflow HF 400

q q q q q q q q q q q q q
Set de lneas para hemofiltro W-468 Suero fisiolgico 1000 ml. Bajada de fleboclisis macrogota Bajada de fleboclisis para bomba de infusin Paos estriles Bandeja o rin estril Mascarilla ,gorro ,guantes estriles Hoja de bistur o tijera estril Bomba de infusin 1 atril 1 frasco de vidrio para el ultrafiltrado 1 rin y una jeringa de 50 ml para medir el ultrafiltrado Solucin de dianeal
Recomendaciones para la eleccin del hemofiltro segn la talla del paciente Peso paciente <10Kg. <10Kg <10Kg Hemofiltro Amicon minifilter plus Renaflo HF400 Hospal M-60 28ml. 47ml. 7ml. 6,5ml. HF400 13.82 9.42 0.30 500 28 50-400 ml/min polisulfona 200 ISO (Twist lock) Luer 500ml/min 1-14 ml/min 7ml 13.8ml. HF1200 25.30 20.90 1.25 500 83 mismo polisulfona 200 ISO (Twist lock) Luer 42ml 67.3ml Vol. cebado Vol. lnea arterial 15ml. 3ml. Vol. lnea venosa 3ml. Vol. circuito 21ml
Especificaciones Largo (cm) Largo fibra efectivo (cm) rea de membrana (m2) Mx. Presin transmembrana Priming volumen (ml) Frecuencia de filtracin Material de la membrana Dimetro interno fibra (micrones) Conectores de la sangre Puertas ultra filtrado Flujo sanguneo mximo Rango de ultrafiltracin
Los tipos de membrana de los hemofiltros pueden ser polmeros como la polisulfona, poliamida , poliacrilonitrilo (PAN) y polimetilmetacrilato.Estos polmeros pueden ser dispuestos en forma de membrana asimtrica consistente en una fina capa que se pone en contacto con la sangre .Los poros de esta membrana se disponen de forma diferente segn los tipos de membrana ,pero son similares en todas ellas .El tamao del poro de la fibra permite el paso libre de solutos con masa de menos de 5000 daltons ,mientras inhibe el paso de los elementos circulantes con masa > de 50.000 daltons.
4.1.2 Descripcin de la tcnica

q q q
q q
q q
Colocarse gorro y mascarilla Realizar lavado quirrgico de manos Mantener campo estril, en este abrir el filtro y las lneas arteriales que vienen selladas y proceder a conectarlas, reconociendo el color azul para el lado venoso y el rojo para el lado arterial. Conectar llaves de tres pasos a la salida del hemofiltro del lado arterial y del lado venoso Pasar el suero fisiolgico por una llave de tres pasos conectada al extremo arterial manteniendo el filtro en posicin oblicua. El suero se va eliminando a un rin estril ubicado en el extremo venoso. Una vez pasado 1000cc. de suero fisiolgico, se cierra la lnea venosa y se deja abierto uno de los extremos laterales del hemofiltro, pasando el suero por el compartimiento externo de este. No se realiza el cebado con heparina. Golpear el hemofiltro para eliminar burbujas de aire Conectar el hemofiltro
Formas de conectar el hemofiltro al circuito de ECMO

1.- Instalacin lado venoso: Conectar el lado arterial (rojo )Pre oxigendor y lado venoso (azul) a pigtail superior de la vegija
Ventajas
Desventajas
Reduce el riesgo de ingreso de La sangre es shunteada desde la coneccin preoxigendor y retorna a la aire en el lado arterial del vegija lo cual reduce el flujo actual de ECMO al paciente. circuito de ECMO Los ml/min de la pantalla digital no reflejan con exactitud el soporte que el paciente est recibiendo. Requiere incrementar las RPM de la bomba para compensar lo shunteado , por lo tanto aumenta el uso del raceway, con un mayor riesgo de ruptura de sta . 2.-Instalacin Pre y post Oxigenador :El lado rojo (Arterial ) del hemofiltro se conecta al pigtail pre oxigenador y el lado azul (Venoso) al pigtail post oxigenador .
Ventajas
Desventajas
No aumenta el uso del raceway Disminuye la Pa02 que recibe el paciente ya que hay una porcin de sangre que no pasa a travs de la membrana. Puede requerir de un clamp para disminuir el flujo que pasa por el hemofiltro disminuyendo el shunt o aumentar los litros por minuto de flujo para compensar el shunt. El nico lugar para atrapar y sacar las burbujas de aire del circuito sera la parte superior del calentador. 3.-Instalacin Post oxigenador - vejiga: Se conecta el lado rojo del hemofiltro(Arterial) al pigtail post oxigenador y el lado azul (Venoso) a la parte superior de la vejiga.
Ventajas
Desventajas Disminuye el flujo de sangre que llega al paciente requiere aumento de la RPM de la bomba para compensar el shunt , aumentando el riesgo de ruptura del raceway por desgaste. Se pude utilizar un clamp para reducir el flujo al hemofiltro disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenacin.
Hemodiafiltracion: Permite mejorar la depuracin de sustancias, agregando al procedimiento de hemofiltracin el principio de difusin propio de la dilisis. Para ello se utiliza una solucin de dilisis que se hace circular dentro del filtro por fuera del compartimiento de las fibrillas que llevan la sangre y en contra del sentido de la corriente sangunea. Se administra solucin isotnica de dialisis peritoneal.esta solucin se conecta, mediante una bajada de suero, a la entrada lateral del filtro ms cercana al extremo venoso. La salida del ultrafiltrado ser por la entrada ms cercana al lado arterial. La velocidad del flujo del lquido de dilisis,depender de la rapidez con que se quiera extraer una determinada sustancia sangunea 200- 1000ml/hr. La bomba del ultrafiltrado deber ser programada para una velocidad que sume la velocidad de infusin del dializante ms la del ultrafiltrado que se quiere remover. La solucin dializante no tiene potasio, el cual debe agregarse en dosis de 2-4 mEq/L a esta solucin, sino existe hiperkalemia.
Cada 100 ml. De la solucin para peritoneo dilisis contiene:
Pensamiento crtico Es relativamente sencillo realizar hemofiltracin y hemodiafiltracin en un paciente que est sometido a ECMO ya que los dispositivos se conectan directamente al circuito de ECMO y no es necesario disponer de
catteres adicionales para realizar estos procedimientos, sin embargo por la misma razn puede aumentar el riesgo de complicaciones como formacin de cogulos y o desconecciones accidentales , por lo que se requiere una supervisin y control acucioso del especialista de ECMO en relacin al circuito y balance hidroelectroltico. Complicaciones
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Disminucin del ultrafiltrado Cogulos en el hemofiltro Exanguinacin Hipotensin Embolismo areo Alteracin de fluidos y electroltos Sepsis Anemia Problema Chequear por cogulos en el filtro ,visible separacin de los glbulos rojos desde el plasma en la tubuladura . Paciente deshidratado Solucin El hemofiltro debera durar al menos 3-5 das Calcular los ingresos y egresos. Es necesario incrementar los ingresos o disminuir la velocidad del ultrafiltrado.
Sntomas Disminucin del ultrafiltrado
Hipotensin
Deshidratacin
Recalcular los ingresos y egresos Administrar suero fisiolgico , Albmina ,o productos sanguneos segn indicacin mdica
Prdida de sangre
Prdida de coneccin
Cerrar llave de tres pasos y desconectar el hemofiltro Evaluar las prdida de sangre , controlar los sgnos vitales y tratar dependiendo de la edad con MAP <35 mmHg en R.N. y < 50-70 en pacientes peditricos Sacar las burbujas y el aire presente en el hemofiltro con solucin fisiolgica cuando es desconectado del circuito de ECMO. Asegurar todas las conecciones antes de reconectar
Ultrafiltrado rosado
Ruptura de los capilares del filtro Clampear el hemofiltro desde el circuito de ECMO . Control de hematocrito Reemplazar el hemofiltro
Aire en la parte superior de la vejiga y calentador
Prdida de coneccin o trizadura de llaves de 3 pasos
Detener la hemofiltracin Colocar al paciente en trendelenburg si llega aire al paciente Remover el aire desde el circuito de ECMO Reemplazar el hemofiltro si es necesario
Paciente presenta desaturacin Sangre desaturada shunteada por el hemofiltro
Ubicacin del hemofiltro en el lado venoso.Aumentar el flujo de ECMO ,para aumentar la SaO2 y SvO2. En el lado arterial ,coloque el clamp en forma de C en la tubuladura pre hemofiltro y lentamente incremente la presin del clamp hasta que la SaO2 y la SvO2 mejoren. Puede requerir incremento del flujo de ECMO para no apretar mucho el clamp lo cual puede producir Hemlisis o disminucin del ultrafiltrado.
Orina color t ,plasma rojo en el Hemlisis, clamp en forma de C Soltar el clamp en forma de C , puente ,Hemoglobina plasmtica muy apretado ,cogulos en el >60 hemofiltro puede requerir el incremento del flujo de ECMO .Chequear por cogulos .Cambiar el hemofiltro si es necesario . Cuidados de Enfermera
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Mantener medidas de asepsia y antisepsia durante el manejo del hemofiltro Controlar y registrar en hoja correspondiente la cantidad de ultrafiltrado en forma horaria y las caractersticas de ste.
Balance hdrico del paciente en forma horaria para ir ajustando segn necesidad, la reposicin de volumen.
Programar el ultrafiltrado en bomba de infusin. Si se est usando dilisis el volumen de salida debe ser mayor que el volumen de dilisis (UF + dilisis).
Continuar con ACT y manejo de heparina segn protocolo de ECMO. Pesquisar complicaciones o problemas relacionados con la hemofiltracin.
Mantener lneas visibles todo el tiempo. Controlar niveles de drogas. Controlar electrolitos, hematocrito, gases sanguneos, nitrgeno ureico, creatinina. Controlar peso por lo menos cada 24 hrs. Evaluar el estado hemodinmico del paciente en forma horaria. Observar prdidas de sangre. Mantener flujo de bomba no mayor de 500 ml. Observar la presencia de aire en el circuito del hemofiltro
Observaciones
1. La instalacin del circuito del hemofiltro dentro del circuito de ECMO ,requiere una mayor vigilancia por
la posibilidad de tener ms complicaciones.

2. Si el paciente requiere hemodiafiltracin se necesita una segunda enfermera para los cuidados del
paciente,por el tiempo que se requiere para realizar un control y balance estricto.

3. El peso del paciente en ECMO se realiza en la cuna calefaccionada con balanza ,y se requiere de tres
personas ,1 para sostener las cnulas , otra para levantar al paciente y una tercera para la calibracin de la balanza de la cuna calefaccionada y el peso del nio ,en general en ese momento es recomendable sedo paralizarlo.
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Early experience with continuous arteriovenous hemofiltration in critically ill pediatric patients. Vol.14, N12 (1986),pp1058-1063 Departments of Pediatrics and Medicine, Oregon Health Sciences University, Portland, OR Glosario y siglas utilizadas ACT : Tiempo activado de coagulacin CC. Centmetros cbicos Cm : centmetro ECMO: membrana de oxigenacin extracorprea Kg/hr : kilgramos por hora M2 : metros cuadrados Meq/lt: miliequivalentes por litro Mg/dl : miligramos por decilitro Ml : mililitros Ml/min: mililitros por minuto PAM : presin arterial media PaO2 : presin arterial de oxgeno RN : recien nacido RPM :revoluciones por minuto SaO2 : saturacin arterial de oxgeno SvO2 : Saturacin venosa de oxgeno UF : ultrafiltrado Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 91 [Atrs] [Arriba] [Siguiente] ISSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Evaluacin de la radiologa torcica
Capitulo 92: Evaluacin de la radiologa torcica

Autores:
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Ral Roberto Borrego Domnguez r Correo: MICOMIX@terra.es r Titulacin acadmica: Licenciado en Medicina. Especialista en Pediatra r Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa
Resumen: La radiologa torcica es la tcnica de imagen ms utilizada para la valoracin cardiovascular y pulmonar tanto inicialmente como en el seguimiento de los nios ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Tendremos que tener en cuenta las limitaciones para hacer una buena radiografa en los nios crticamente enfermos al tener que utilizar un sistema porttil debido a la inmovilidad de los pacientes, y, los artefactos que se producirn por la monitorizacin del paciente, los tubos, sondas y drenajes. Dentro del apartado cardiovascular tenemos que saber reconocer la silueta cardiaca y las distintas cavidades y vasos que la conforman. Aprenderemos a valorar la vascularizacin pulmonar. Dentro del apartado respiratorio tenemos que reconocer si existe patologa en el parnquima pulmonar. Y diagnosticaremos posibles complicaciones: neumotrax, hemotrax o derrame pleural. Veremos si estn colocados adecuadamente el tubo endotraqueal, la sonda nasogstrica y/o transpilrica, los tubos de drenaje y los catteres venosos centrales. Tambin nos tenemos que fijar en las partes seas para evidenciar posibles fracturas actuales o previas (callos de fractura), y en los tejidos blandos donde podemos ver, por ejemplo, un enfisema subcutneo. Introduccin Las tcnicas de imagen son unas herramientas diagnsticas muy tiles para enfocar inicialmente y, posteriormente realizar el seguimiento, del nio crticamente enfermo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales (UCI). Dentro de las tcnicas de imagen la radiologa torcica es la exploracin ms utilizada. La radiografa indicada deber ser realizada en la mayor brevedad posible, si bien hay que tramitar nicamente como urgentes las peticiones en las que haya peligro inminente para la vida del enfermo. En la UCI debera de haber un aparato de rayos X porttil listo las 24 horas del da as como personal adiestrado para la utilizacin del mismo. Al colocar el aparato de rayos, el tubo debe de quedar a una distancia aproximada de un metro sobre el enfermo para valorar mejor la evolucin radiogrfica. El chasis debe de ser envuelto en una sbana sin arrugas o similar y colocarse debajo del trax del enfermo sin que exista ningn objeto entre la placa y el paciente. Asimismo, se evitar en la medida de lo posible que aparezcan sondas o elementos de monitorizacin apartndolos cuidadosamente. En la colocacin deberemos de molestar
al enfermo lo menos posible. Objetivos

a. Conocer los parmetros bsicos de evaluacin de la calidad radiogrfica. b. Aprender un sistema de lectura. c. Enfoque radiogrfico hacia el aparato cardiovascular. d. Enfoque radiogrfico hacia el aparato respiratorio. e. Enfoque radiogrfico hacia el aparato locomotor f. Visualizacin de artefactos propios de la UCI.
Antecedentes La historia de la radiologa comienza con el descubrimiento de los rayos X en 1895 por el fsico alemn Wilhem Conrad Roentgen. Experimentando con la luz y el calor, trabajando con tubos de rayos catdicos sometidos a diferencias de voltaje se dio cuenta que emitan un tipo de radiacin capaz de penetrar los ms diversos materiales. Por ser unos rayos desconocidos le dio el nombre de Rayos X. Despus de experimentar con objetos inici la experimentacin con tejido humano; para ello solicit a su esposa que pusiera la mano en una placa, siendo esta la primera radiografa de la historia. Las primeras imgenes del trax fueron obtenidas por el mdico britnico John Macintyre en 1896, iniciando una nueva era en el estudio de las enfermedades pulmonares. La radiografa (de radios: radiacin y grafos: imagen o dibujo) de trax es uno de los procedimientos diagnsticos ms solicitados, tanto en los pacientes hospitalizados como en los que asisten al consultorio. Es una de las tcnicas ms baratas, rpidas, fciles de realizar y que brinda suficiente informacin inicial y muchas veces definitiva al mdico solicitante. Exposicin del tema Inicialmente describiremos las caractersticas de calidad que debe de tener toda radiografa. Posteriormente detallaremos una sistemtica de lectura de la radiografa torcica. Y seguidamente enfocaremos la lectura radiogrfica hacia el sistema cardiovascular, pulmonar, locomotor y, por ltimo veremos diferentes artefactos propios de la UCI. Para ver si la tcnica es correcta y presenta una buena calidad debemos de fijarnos en los
siguientes tems: Penetracin. Centrado. Contraste. Definicin. Inspiracin.
La penetracin es la correcta cuando podemos visualizar las vrtebras en su totalidad y, las costillas a travs del corazn. Con esto conseguiremos ver consolidaciones retrocardiacas sin necesidad de realizar una radiografa lateral. El correcto centraje se determina comprobando que las extremidades internas de ambas clavculas equidistan de las apfisis espinosas vertebrales. El contraste es adecuado si se puede diferenciar adecuadamente estructuras de densidades diferentes: partes blandas, pulmn y esqueleto. La definicin es buena si conseguimos que el paciente est totalmente quieto durante la exposicin a la radiacin. El trax est bien inspirado cuando se pueden contar 8-9 arcos costales posteriores sobre el parnquima pulmonar o 6 arcos costales anteriores. Una buena sistemtica de lectura es muy importante dado que as conseguimos llevar siempre un orden de lectura y de esta manera evitamos olvidar partes o componentes de la radiografa por leer. Un sistema adecuado de lectura sera el siguiente:
1. Valoracin de la calidad de la tcnica (los 5 puntos que hemos visto arriba) 2. Valoracin de las partes blandas y seas. 3. Silueta cardio-mediastnica. 4. Hlios pulmonares. 5. Diafragmas y senos costofrnicos. 6. Parnquima pulmonar. 7. Estructuras extratorcicas: cabeza-cuello y abdomen.
8. Artefactos: sondas, tubos, monitorizacin...
Centrndonos en el sistema cardiovascular es preciso conocer la anatoma cardiaca bsica as como las relaciones con los grandes vasos (FIGURA 1). Todo esto constituir el mediastino.
FIGURA 1: Anatoma cardiaca radiogrfica. Debemos de saber en este momento que en la posicin en decbito el mediastino aparece ms ensanchado. Y hasta los dos aos de edad el timo puede producir un ensanchamiento mediastnico uni o bilateral sin ser patolgico. Lo primero que valoraremos ser el tamao cardiaco; la relacin cardiotorcica (FIGURA 2) se obtiene realizando la divisin entre la longitud transversal del corazn y el dimetro interno torcico mayor. Si es mayor a 0,5 se considera que existe cardiomegalia.
FIGURA 2: Medicin de la relacin cardiotorcica: (A + B) / C. Conociendo las relaciones de las cavidades cardiacas observaremos si existe crecimiento de alguna. As, en la proyeccin anteroposterior se puede observar un crecimiento de la aurcula derecha hacia el hemitrax derecho y el crecimiento de la aurcula izquierda hacia el hemitrax izquierdo produciendo una elevacin del bronquio principal izquierdo. Tambin pueden observarse una dilatacin del botn artico o de la arteria pulmonar principal hacia el lado izquierdo por encima de la silueta cardiaca. Por ltimo hay que fijarse en la vascularizacin pulmonar visualizando los hilios pulmonares observando si existe un incremento de las improntas vasculares pulmonares (en hipertensin arterial pulmonar) o por el contrario unos hilios pequeos con campos pulmonares negros (en la tetraloga de Fallot por ejemplo). En el sistema pulmonar nos debemos fijar fundamentalmente en las imgenes intrapulmonares (neumonas o atelectasias, edema y cavitaciones o masas) y, en las extrapulmonares (lquido o aire ectpico). En cuanto a las neumonas pueden tener dos tipos de patrones: Patrn alveolar: compuesto por ndulos de menos de 10 mm de dimetro mal definidos que coalescen formando reas irregulares de consolidacin (son regulares si llegan a cisuras).
Presenta tpicamente broncograma areo (se dibujan los bronquios).

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Patrn intersticial: pueden verse lneas que forman como una red (patrn reticular) o ndulos bien definidos homogneos de tamao variable (patrn nodular). Lo ms tpico es que sea un patrn mixto: retculo-nodular.
Las atelectasias (FIGURA 3) se ven como tractos fibrosos con patrn alvolo que tiran del mediastino hacia el exterior. Frecuentemente es difcil diferenciarlas por la imagen de una condensacin neumnica.
FIGURA 3: Atelectasia pulmonar derecha. El edema pulmonar consiste en un acmulo de lquido dentro los alvolos pudiendo ser de origen cardiognico (con cardiomegalia) o no cardiognico (corazn pequeo). El pues un patrn alveolar difuso. Las imgenes extrapulmonares son bsicamente:
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Lquido libre: en forma de derrame pleural (FIGURA 4) que se observa en decbito supino como un aumento de densidad homogneo en el hemitrax afecto, con ensanchamiento de las cisuras interlobulares. Puede existir escoliosis con el lado cncavo hacia el lado afecto. En ocasiones cuando no existe mucho derrame puede observarse obliteracin del seno costofrnico lateral con imagen de menisco con el lado cncavo hacia la parte superior e interna (lnea de Damoiseau)
FIGURA 4: Derrame pleural izquierdo.

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Aire ectpico: puede existir aire alrededor del corazn (neumopericardio), a ambos lados del mediastino o en la parte anterior del mismo (neumomediastino), o en la pleura (neumotrax) (FIGURA 5).
FIGURA 5: Neumotrax izquierdo.

Hay que fijarse tambin en los diafragmas. Normalmente el derecho est ligeramente ms alto que el izquierdo ya que el hgado le empuja hacia arriba. Pero habr que ver si existe una asimetra clara ya que podra presentar una parlisis diafragmtica unilateral. En el aparato locomotor nos vamos a fijar en los huesos. Podremos ver fracturas o luxaciones. Nos fijaremos detenidamente en la alineacin de las vrtebras para ver si existen desviaciones. Veremos las clavculas por si existiesen fracturas o luxacin con respecto al esternn o al hmero (es frecuente ver artefactos en las clavculas por no estar correctamente centrada la radiografa). Tendremos que contar las costillas y seguirlas una a una para evidenciar posibles fracturas. Normalmente en la radiografa de trax tambin vemos la cabeza del hmero y las escpulas (para ser una radiografa correcta estas deberan estar fuera de los pulmones, pero en la UCI es frecuente verlas dentro de los campos pulmonares al no colocar los brazos por encima de la cabeza) En lo referente a las imgenes propias de la UCI, nos fijaremos en los distintos tubos, sondas, artefactos de monitorizacin y otros artefactos. Es frecuente reconocer el tubo endotraqueal (FIGURA 6) localizado en el centro de la radiografa dentro de la columna de aire que se localiza en el centro y parte alta del mediastino. Debe de estar colocado a 1 cm de la carina (la bifurcacin de la columna de aire en los 2 bronquios principales).
FIGURA 6: Visualizacin de tubo endotraqueal introducido en el bronquio principal derecho con atelectasia masiva del pulmn izquierdo. Veremos las sondas nasogstrica o transpilricas atravesar el trax a travs del mediastino. Si ampliamos un poco la radiografa hacia el abdomen comprobaremos que la sonda nasogstrica se localiza en el estmago (se ve como una burbuja de aire negro debajo del hemidiafragma izquierdo), y como la transpilrica sigue el marco duodenal. Visualizaremos la colocacin de los tubos de drenaje pleural, as como los distintos catteres intravasculares: vas centrales y catteres epicutneos. Pueden aparecer artefactos de monitorizacin como los cables y los electrodos si estos por la gravedad del paciente no se pueden retirar al realizar la radiografa. Tambin en ocasiones se observan las tubuladuras y conexiones al tubo endotraqueal si no tenemos cuidado en retirarlas de la trayectoria del haz de rayos x.
Debemos de tener cuidado de no dejar objetos que puedan artefactar la radiografa: jeringas, tapones, agujas..., e incluso las arrugas de la sbana pueden artefactar la imagen. Pensamiento crtico y observaciones La radiografa torcica es uno de los exmenes radiogrficos ms frecuentes y a la vez uno de los ms difciles de interpretar. En la UCI la dificultad viene aumentada por el gran nmero de artefactos que pueden visualizarse y por la calidad del equipo (equipo porttil), as como la dificultad para colocar al paciente en la posicin adecuada. El papel de la radiologa consiste en confirmar o excluir una patologa sospechada clnicamente, localizarla anatmicamente y valorar su regresin, progresin o la aparicin de complicaciones. En la UCI adems es muy til para comprobar la realizacin de distintas tcnicas: colocacin de tubo endotraqueal, sondas nasogstrica o transpilrica, tubos de drenajes pleural y catteres centrales. El tema de la radioprotecin es tambin muy importante. El ser humano ya se encuentra expuesto de forma permanente a una dosis de exposicin de radiacin natural a la que hay que sumar la cantidad de radiacin proveniente de las pruebas de imagen realizadas. La radiografa de trax tiene una dosis de radiacin equivalente a 3 das de radiacin natural. Por tanto es importante realizar nicamente las radiografas que sean estrictamente necesarias. Bibliografa Lorente R.M., Estrada C., Palomo G., Del Valle Y. La radiologa en urgencias de pediatra. En: Ruiz J.A., Montero R., Hernndez H., et al., Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 edicin. Madrid: Publimed; 2003. P. 163-170.
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Destete de la ventilacin mecnica
Capitulo 93: Destete de la ventilacin mecnica

Autores:
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Resumen: La ventilacin mecnica como hemos visto en captulos anteriores es uno de los procedimientos ms frecuentes en cuidados crticos, este procedimiento hace que se supla la funcin de introducir aire en las vas areas por medio de un ventilador. Este procedimiento hace que los pacientes se adapten de alguna forma a que le suministren este apoyo a la ventilacin. Para que vuelva a funcionar de manera fisiolgica se necesita un periodo de adaptacin, a este periodo se le conoce como destete de la ventilacin mecnica Introduccin Uno de los objetivos de la sustitucin de la ventilacin es la recuperacin de la respiracin espontnea lo ms precoz y en las mejores condiciones posibles. Retirar la ventilacin mecnica (VM) es a veces ms difcil que mantenerla. Podemos definir la desconexin de la ventilacin mecnica como el perodo de transicin entre sta y la ventilacin espontnea y que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubacin. En la prctica se emplean diferentes trminos para designar este proceso, los ms habituales son weaning o destete. Para la mayora de los pacientes esta etapa culmina en una corta fraccin de tiempo, pudiendo ser extubados con la simple observacin de una respiracin eficaz. Sin embargo ha sido reconocido por diferentes autores que alrededor de un 20-25% de los pacientes presentan dificultad para la desconexin y retirada del respirador. Si aceptamos que la instauracin de la VM debe hacerse precozmente, de igual forma debera tratarse el problema del destete. No es sensato prolongar innecesariamente el perodo de soporte ventilatorio, dadas las conocidas complicaciones ligadas a la VM. No obstante ello, se recogen en la literatura mltiples trabajos que muestran como se prolonga el tiempo de ventilacin artificial, a juzgar por el nmero de extubaciones accidentales (no planeadas) que no se acompaan de necesidad de reintubacin. En muchas ocasiones se decide la desconexin de forma emprica, a partir de la experiencia del mdico, pero cada vez ms se utilizan y validan protocolos de destete, con los que se obtienen mejores resultados al disminuir las complicaciones de la VM y estada en las unidades de soporte de la ventilacin. Cuando se revisa la literatura a propsito de este tema, se aprecia que en los ltimos 25 aos se han estudiado diferentes criterios de prediccin con el propsito de identificar precozmente el momento de reiniciar la ventilacin espontnea. Ello refleja la importancia y la confusin que an persiste en torno a esta materia. Ninguno de estos criterios es lo suficientemente poderoso como para poder predecir de manera aislada, su uso es limitado y necesitan del atinado juicio clnico del mdico, pero tambin es cierto que la decisin de interrumpir el soporte de la ventilacin no se basa nicamente en la experiencia del mdico y en el sentido comn. Los ndices de prediccin miden si un paciente puede o no ser desconectado de la VM segn los resultados de una prueba. El valor predictivo positivo es la probabilidad de que un paciente sea desconectado con xito cuando la prueba predice xito. De igual forma, el valor predictivo negativo es la probabilidad de que un paciente fracase en la desconexin cuando la prueba predice fracaso. En la actualidad, se pueden distinguir dos tipos de indicadores de prediccin en el destete, criterios clsicos, que son relativamente simples de obtener a la cabecera del enfermo, y los recientes que, por el
contrario, resultan ms complejos en su obtencin. Otra controvertida rea en este apasionante tema es la relacionada con las tcnicas empleadas para asumir la deshabituacin. Las ms utilizadas en la actualidad son la presin de soporte (PS), ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (VMIS), presin positiva continua de la va area (CPAP) y tubo en T. Sin embargo hasta hace poco no existan datos que demostraran que el xito en el destete pudiera estar influenciado por la tcnica empleada. No existe por ahora una modalidad nica para la desconexin. Cada tcnica tiene sus ventajas e inconvenientes. Los estudios que han evaluado la superioridad de un mtodo con relacin a otro son contradictorios y no se encuentra en la literatura un consenso en relacin a este acpite del destete. Otro aspecto al que debemos hacer mencin es a la utilizacin de protocolos para la deshabituacin cada vez ms en boga en la actualidad. La literatura muestra mltiples trabajos donde se afirma que con el uso de protocolos es posible acortar el tiempo de destete y los das de VM. No todos, han podido mostrar una reduccin de la mortalidad. Estos trabajos evalan protocolos confeccionados por un grupo multidisciplinario de clnicos, neumlogos, fisioterapeutas y especialistas en nutricin y son puestos en prctica por fisioterapeutas y personal de enfermera especializado. Los trabajos exhiben ventajas cuando el destete es realizado bajo algoritmos, con relacin al mtodo clsico llevado a cabo por la experiencia de los mdicos. Estos protocolos son tiles debido a que los procedimientos y tcnicas son estandarizados. De igual forma aquellos que no son beneficiosos son eliminados. Debe ser constantemente evaluada su efectividad y tener presente que no todos los pacientes son candidatos a ser destetados bajo un protocolo. Por otro lado debemos de considerar:
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Ventilacin de corta duracin: Aquella que es necesaria mantener por 48-72 horas. Ventilacin de larga duracin: Aquella que se extiende por un perodo mayor de 72 horas(17)
Para que se pueda realizar el destete es necesario:

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Curacin o mejora evidente, de la eventualidad que ha producido el hecho de instaurar la ventilacin mecnica Estabilidad hemodinmica, constantes vitales dentro de normalidad o dentro de unos mrgenes de seguridad Presencia del reflejo de la tos espontneo o al aspirar al paciente No anemia Ausencia de necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas No sepsis ni hipertermia Buen estado nutricional Estabilidad en el estado de animo del paciente Equilibrio acido-base y electroltico, dentro de unos mrgenes de seguridad adecuados
Definicin Incapacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles de soporte ventilatorio mecnico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete Objetivo
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Conseguir el destete satisfactorio
Cuidados de Enfermera
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Fase de predestete Incluye la valoracin de la disposicin del paciente, determinar una estrategia y seleccionar un mtodo.
1. Valoracin de la disposicin del paciente:
r r r r
El paciente debe estar preparado fisiolgica y psicologicamente Identificar factores que puedan dificultar el destete Condiciones Bsicas C. Generales (mejora de la patologa, estabilidad hemodinmica, t corporal menor de 38C, estado nutricional aceptable, buen nivel de conciencia) C. Respiratorias (CRITERIOS DE DESTETE)
Optimizacin de parmetros Mantener la cama elevada a 45 r Aspiracin de secreciones 2. Determinar estrategia de destete y seleccionar un mtodo de destete (equipo multidisciplinar)
r r q
Fase del proceso de destete Consiste en iniciar el mtodo seleccionado y en minimizar factores fisiolgicos y psicolgicos.
1. 2. 3. 4.
Buscar la colaboracin del paciente Explicar al paciente el procedimiento e indicarle que debe respirar lentamente y profundamente. Instaurar la tcnica elegida para la desconexin. Monitorizacin de los parmetros de ventilacin/oxigenacin (HOJA DE MONITORIZACIN),es decir, valorar los signos de intolerancia: r Fr. mayor de 35 rpm durante ms de 5 minutos r SpO menor del 90% durante ms de 2 minutos ( 15 l/m ) 2
r r
Fc. aumentada un 20% respecto a la basal TAS mayor de 180 menor de 90 (confirmado en medida repetida) r Signos de fatiga muscular fallo de bomba 5. Monitorizacin de gases arteriales transcurridos 20-30 minutos (monitorizacin adicional). 6. Comunicarse con el paciente durante todo el proceso de retirada de la ventilacin mecnica. 7. Valorar RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL VENTILADOR ( RVDDV ) Caractersticas definitorias leves: r Sentimientos expresados de aumento de la necesidad de oxigeno. r Inquietud. r Ligero aumento de la frecuencia respiratoria basal. Caractersticas definitorias moderadas: r Ligero aumento de la P.A. basal < 20mmHg. r Aumento de la frecuencia cardiaca basal < 20 ppm. r Aumento de la frecuencia respiratoria basal < 5 rpm. r Incapacidad para cooperar. r Diaforesis r Reduccin del murmullo vesicular. r Ligera cianosis. r Uso ligero de musculos respiratorios accesorios. Caractersticas definitorias intensas: r Agitacin. r Cada de la SpO . 2 Aumento significativo de frec. respiratoria y cardiaca. Diaforesis profusa. r Uso completo de msculos accesorios respiratorios. r Movimientos respiratorios ineficaces. (respiracin abdominal paradjica) 8. Proceder a extubacin si esta indicado.
r r q
Fase de resultado de destete

1. Vigilancia de la ventilacin/oxigenacin postextubacin. (Monitorizacin de F. Card., F. Resp.,
SpO2, nivel de conciencia etc.) 2. Animar al paciente para que respire y expectore. 3. Mantener al paciente en Fowler a 45 4. Observar si retiene secreciones, aparece estridor laringeo, disminucin de conciencia
Diagnstico de Enfermera Aplicacin de diagnsticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el cdigo: 34 "Respuesta disfuncional al destete del respirador" Definicin: Incapacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles de soporte ventilatorio mecnico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete. Caractersticas definitorias: Grave:
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Deterioro de la gasometra arterial respecto a los valores de referencia Aumento significativo de la FR respecto a los valores de referencia Aumento de la PA respecto a los valores de referencia > 20 mmHg Agitacin. Aumento de la FC respecto a los valores de referencia > 20 lpm Diaforesis profusa Uso intenso de los msculos accesorios de la respiracin Respiracin abdominal paradjica Disminucin del nivel de conciencia Sonidos respiratorios adventicios Secreciones audibles en la va area Respiracin descoordinada con el ventilador
Moderada:
Ligero aumento de la PA respecto a la referencia (< 20 mmHg) Ligero aumento de FC respecto a la referencia (< 20 lpm) Aumento de la FR (< 5 rpm) Hipervigilancia de las actividades Incapacidad para responder a las instrucciones Incapacidad para cooperar Disminucin de la entrada de aire a la auscultacin Cambios de coloracin Palidez Ligera cianosis Uso discreto de los msculos accesorios de la respiracin
Leve:
q q q q q q q q
Agitacin Ligero aumento de la FR en comparacin la referencia Expresin de la sensacin de necesidad creciente de oxigeno Malestar al respirar Fatiga Calor Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la maquina Concentracin creciente en la respiracin
Factores relacionados: Psicolgicos:

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Percepcin subjetiva del enfermo de ineficacia del proceso de destete Impotencia. Ansiedad moderada o intensa. Dficit de conocimientos sobre el papel enfermero en el proceso de destete. Desesperanza.
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Disminucin de la motivacin. Disminucin de la autoestima. Falta de confianza en la enfermera.
Situacionales:
q q q
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Falta de control de problemas o demandas episdicas de energa Soporte social inadecuado Entorno adverso (ruidos, excesos de actividad, acontecimientos negativos en la habitacin, baja proporcin enfermera-enfermo, prolongada ausencia de la enfermera junto al enfermo, poca familiaridad con el equipo enfermero Ritmo inapropiado en la reduccin del soporte Ventilatorio Historia de dependencia ventilatoria de ms de 4 das a una semana Historia de mltiples intentos fracasados de destete
Fisiolgicos:
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Limpieza ineficaz de las vas areas Alteracin del patrn del sueo Dolor o malestar no controlado
Intervencin de Enfermera Aplicacin de la intervencin de Enfermera, tipificada por la NIC (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera) con el cdigo: 3310. "Destete de la ventilacin mecnica" Definicin: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecnico. Actividades:
1. Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEV1 para disponer el destete 2. Someter a observacin para asegurarse de que el paciente est libre de infecciones importantes antes del 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
de la ventilacin mecnica, de acuerdo con el protocolo del centro
destete Observar si el estado de lquidos y electrlitos es el ptimo Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurndose de que el 50% de la fuente calrica no proteica de la dieta es grasa en vez de carbohidratos Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los msculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmtico Aspirar la va area, si es necesario Administrar fisioterapia torcica, si procede Consultar con otros cuidadores en la seleccin de un mtodo de destete Alternar perodos de ensayos de destete con perodos de reposo y sueo suficientes En pacientes con msculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilacin mecnica Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete Fomentar el uso de la energa del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete despus de que el paciente est bien descansado Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevacin brusca del nivel de PaCO2' ventilacin rpida y superficial y movimiento paradjico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete Administrar los medicamentos prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vas areas y el intercambio gaseoso Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete Utilizar tcnicas de relajacin, si procede Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difciles Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontneas de las respiraciones inducidas mecnicamente
14. 15. 16. 17. 18.
19. Minimizar la labor excesiva de respiracin que no sea teraputica eliminando el espacio muerto extra,
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
aadiendo apoyo a la presin, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vas areas, segn proceda Evitar la sedacin farmacolgica durante los ensayos de destete Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete Explicar al paciente cules son los cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos Considerar el uso de mtodos alternativos de destete, segn lo determine la respuesta del paciente al mtodo actual Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete Realizar los preparativos para el alta mediante la implicacin multidisciplinar del paciente y la familia
Resultados de Enfermera Aplicacin de resultados de Enfermera, tipificada por la NOC (Clasificacin de Resultados de Enfermera) con el cdigo: 0403. "Estado respiratorio: Ventilacin" Definicin: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. Escala: Extremadamente comprometido a no comprometido. Indicadores:
Cdigo 040301 040302 040303 040304 040305 040306 040307 040308 040309 040310 040311 040312 040313 040314 040315 040316 040317 040318 040319 040320 040321 040322 040323 040324 040325 040326 040327 040328 Definicin Frecuencia respiratoria ERE* Ritmo respiratorio ERE Profundidad de la respiracin Expansin torcica simtrica Facilidad de la respiracin Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas areas Vocaliza de forma adecuada Expulsin de aire Ausencia de utilizacin de msculos accesorios Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos Ausencia de retraccin torcica Ausencia de espiracin forzada Ausencia de disnea de reposo Ausencia de disnea de esfuerzo Ausencia de ortopnea Ausencia de dificultad respiratoria Ausencia de frmito palpable Ruidos de percusin ERE Ruidos respiratorios a la auscultacin ERE Vocalizaciones auscultadas ERE Broncofona ERE Egofona ERE Pectoriloquia en voz baja ERE Volumen corriente ERE Capacidad vital ERE Hallazgos en la radiografa de trax ERE Pruebas de funcin pulmonar ERE Otros: ________________ Extrema 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sustancial 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Moderada 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Leve 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 No 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
*ERE = en el rango esperado Bibliografa
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Oxigenoterapia
Capitulo 94: Oxigenoterapia

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Resumen: La oxigenoterapia es una medida teraputica muy utilizada en nuestro entorno de trabajo. Se trata de la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administracin de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%. Introduccin Se define como oxigenoterapia el uso terapetico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo hstico. La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y ojal fundamentada en la medicin de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida. Indicaciones La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
1. Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado 2. Disminucin de la ventilacin alveolar
Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Alteracin de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardaco Shock Hipovolemia Disminicin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula
En pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar) existe el riesgo de presentar depresin ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, est indicado en ellos la administracin de oxgeno a dosis bajas (no mayores de 30%). Toxicidad Esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Depresin de la ventilacin alveolar Atelectasias de reabsorcin Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retrolenticular (en nios prematuros) Disminucin de la concentracin de hemoglobina
Administracin Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocer la concentracin del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicacin. La FIO2 es la concentracin calculable de oxgeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y est compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2 es del 50%. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN Existen dos sistemas para la administracin de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema:
1. Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida 2. Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentracin de
oxgeno
El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen corriente del paciente est por encima de las partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de
Oxigenoterapia
25 por minuto y si el patrn ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cnula o catter nasofarngeo es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula o catter nasofarngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona la resecacin e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado . Otro mtodo de administracin de oxgeno es la mscara simple, usualmente de plstico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO2. Fraccin Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo Sistemas de Bajo Flujo FiO2 (%) DISPOSITIVO Flujo en L/min Cnula Nasal 1 2 3 4 5 5-6 6-7 7-8 6 7 8 9 10 24 28 32 36 40 40 50 60 60 70 80 90 99
Mascara de Oxigeno Simple
Mascara de Reinhalacin Parcial
4-10 60-100 Mascara de no Reinhalacin Sistemas de Alto Flujo Mscara de Venturi (Verificar el flujo en L/ 3 24 min. Segn el fabricante) 6 28 9 35 12 40 15 50 Finalmente, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales la administracin de oxgeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de
recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxgeno es ya una indicacin de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2. MTODOS DE ADMINISTRACIN
Oxigenoterapia
1. Carpa: el ms usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO . Suele ser
2
2. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia. a. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2 b. Inconvenientes: 1. Mal tolerado en lactantes 2. El nio puede quitrsela fcilmente
suficiente un flujo de 3 a 5 litros.
3. Catter nasal: no usado habitualmente a. Ventajas. til en nios con enfermedad pulmonar crnica, ya que permite los libres
movimientos del nio y la alimentacin por va oral mientras se administra el oxgeno b. Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la trquea. El flujo requerido debe ser regulado en funcin de la sat. O2
4. Tubo en "T". En nios con traqueotoma o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se
necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el nio
5. Ventilacin mecnica. En nios que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentracin de O2 inspirado
es suministrada por el respirador directamente en la va area del paciente Procedimiento

1. Mezcla de aire y oxgeno, usando: a. Dos flujmetros b. Un nebulizador donde se diluye el oxgeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo
administra gas a presin atmosfrica) c. Un mezclador de gases que permita marcar la concentracin de O2 deseada y
administrarla con seguridad, incluso a altas presiones 2. El oxgeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y humedificado Precauciones y posibles complicaciones El oxgeno, como cualquier medicamento,debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:
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Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata.
Oxigenoterapia
En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin.
Control de la Infeccin Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo cnulas y mscara simples) no representan riesgos clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das. Fotografas de algunos de los dispositivos para la administracin
Paciente intubado con FiO2 alta
Monitorizacin de la Saturacin de Oxgeno en celeste
Oxigenoterapia
Terminal de saturmetro
Caudalimetro para administracin de oxgeno
Paciente con cnulas nasales
Humidificador del aire inspirado
Mascarilla con bolsa de resucitacin
Bolsa de resucitacin con sistemas de oxgeno
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Oxigenoterapia
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15. 16.
Oxigenoterapia
Este sitio se actualiz por ltima vez el 01/08/2007
Drenaje torcico
Capitulo 95: Drenaje torcico

Autores:
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Francisca Molina Pacheco r Correo: paquitades@hotmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: UCI Peditrica y Neonatal. Hospital de Sabadell. Corporacin Sanitaria Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Espaa Luisa Rum Belmonte r Correo: lrumi@telefonica.net r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: UCI Peditrica y Neonatal. Hospital de Sabadell. Corporacin Sanitaria Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Espaa Carme Albert Mallafr r Correo: caalma@gmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera r Centro de Trabajo: UCI Peditrica y Neonatal. Hospital de Sabadell. Corporacin Sanitaria Parc Taul. Sabadell, Barcelona. Espaa
Resumen: Las indicaciones ms habituales para la colocacin de un drenaje torcico son el neumotrax espontneo o a tensin, hemotrax, derrame pleural i en post-operados de ciruga cardiaca; con el objetivo de drenar y liberar la cavidad pleural o mediastino de la presencia anmala de aire, sangre o lquido excesivo. En la actualidad se dispone de avanzados y diversos sistemas cerrados de drenaje torcico desechables, que garantizan un manejo ptimo y seguro para el paciente. Conocer los principios tcnicos bsicos para su correcta utilizacin nos permitir una actuacin eficaz y eficiente durante la colocacin del sistema de drenaje; as como, en la valoracin, control, seguimiento y evolucin del paciente una vez instaurado ste. En este captulo haremos referencia tanto a los aspectos tcnicos del procedimiento como a los aspectos fisiolgicos, que nos permitan comprender su funcionamiento y los cuidados que conlleva hasta el momento de su retirada definitiva una vez alcanzado el objetivo teraputico inicial. 1. INTRODUCCIN La cavidad torcica es un espacio cerrado y hermtico que se halla protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternn, los msculos intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal. En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mnimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequea cantidad de lquido seroso, de 5 a 15 cc., que acta como lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiracin. En el espacio central entre
Drenaje torcico
Drenaje torcico
ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazn, el esfago, la trquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes. Una respiracin fisiolgica adecuada requiere de la elasticidad propia de los rganos implicados en ella y de cierta presin negativa en el espacio pleural o presin intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la cavidad torcica, que permite la expansin pulmonar. Cualquier situacin que altere la presin negativa normal dentro del espacio pleural debido a la acumulacin de aire, lquido o coleccin sangunea ya sea por enfermedad, lesin, ciruga o causa yatrognica, interferir en la correcta expansin pulmonar, impidiendo una respiracin ptima lo que podra suponer un riesgo vital para el individuo. De igual manera deber impedirse la acumulacin de lquido o sangre en el mediastino. En ambos casos estara indicado la colocacin de un tubo o catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje torcico. Sin embargo, cualquier acceso a la cavidad torcica debe realizarse en condiciones de seguridad mxima que permitan el drenaje adecuado de la misma sin que se permita la entrada de aire exterior lo que empeorara el estado clnico del paciente y supondra un riesgo vital para el mismo. Dicho objetivo es posible gracias al mtodo de drenaje torcico bajo sello de agua descrito por primera vez por Payfair en 1875 y utilizado de manera sistemtica por el Dr. Blau desde 1876 para el tratamiento de los empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que consegua la expansin progresiva del pulmn, evitando muchas toracotomas y toracoplastias. En 1910 Robinson aadi succin a este sistema mediante el uso de bombas de vaco. (Guijarro, 2002) 2. DEFINICIN El drenaje torcico es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as, la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardaco. Indicaciones
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Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no penetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%). Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o hemotrax o coleccin de sangre en dicho espacio, habituales en politraumatizados. Neumotrax iatrognico que puede surgir como complicacin de la ventilacin mecnica, en cuyo caso siempre debern ser evacuados; o por perforacin no intencionada del pulmn durante procedimientos invasores como la insercin de catteres centrales a subclavia o yugular. Neumotrax a tensin, que requiere de una actuacin inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulacin excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presin intratorcica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales hacia el lado contralateral. Los derrames pleurales o acumulacin de lquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotrax es un tipo especfico de derrame iatrognico que puede ocurrir por colocacin incorrecta de una va central o extravasacin de la misma. Los derrames paraneumnicos que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos especficos a travs del tubo torcico .
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Post-operados de ciruga cardiaca para liberar el mediastino en su zona antero y retrocardaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardaco. En la mayora de post-operados de neumectomas para poder evacuar el excedente de lquidos de la zona intervenida y recuperar de manera ms fisiolgica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos hemitrax.
3. OBJETIVOS De la tcnica:
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Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
De enfermera:
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Evaluar las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de la unidad de drenaje.
4. DESARROLLO DEL CAPTULO: Tcnica del Drenaje Torcico La tcnica de drenaje torcico implica la conexin de un sistema cerrado con sello de agua a un tubo o catter torcico previamente colocado en el espacio pleural o cavidad torcica. Descripcin de los tubos y catteres torcicos (CT) El tubo torcico es estril y flexible de vinlo, silicona o ltex no trombognico multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica. Se podr escoger entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad terapetica. Todos ellos disponen de un trocar metlico y rgido en su interior. Pueden ser colocados siguiendo el mtodo trocar, no recomendado pues supone mayor riesgo de lesin, o el mtodo de diseccin no penetrante que utiliza un frceps para penetrar y facilitar su colocacin en el espacio pleural a travs de una incisin en la piel. Una vez ubicado deber suturarse a la piel para impedir su desplazamiento. Los catteres pleurales estn diseados para ser introducidos en el espacio pleural por puncin, a travs del interior de la aguja (Pleurocath) Fig.1; o bien, mediante tcnica de Seldinger. Estos ltimos pueden ser rectos o de tipo pigtail o muelle por la forma de fijacin que adopta su extremo distal una vez colocado. Para la evacuacin de emergencia de un neumotrax a tensin suele utilizarse un angiocatter o brnula corta conectada a llave de 3 pasos ms jeringa o bien, a tubo de goma introducido unos 2 cms. en sello de agua (botella o frasco con suero fisiolgico o agua estril).
Drenaje torcico
El tamao del tubo o catter se escoger en funcin de lo que se pretenda drenar y de la edad del paciente. Ser posible la utilizacin de calibres menores para el drenaje de aire. Pero debern utilizarse calibres ms gruesos para el drenaje de lquido, sangre o pus. A priori, se recomendara para:
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Fig.1 Tubos y catter torcicos.
Prematuros 8F Recin nacidos 10F- 12F Lactantes 12F-14F Nios 14F- 16F Adolescentes 16F- 20F
Para el drenaje de emergencia con brnula suele utilizarse calibres de 14G en nios y 16G para lactantes y neonatos. (Para mayor informacin ver captulo de Toracocentesis) Localizacin del tubo o catter torcico Depender del objetivo teraputico a conseguir:
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Para drenar neumotrax, su ubicacin ser prxima al vrtice pulmonar a travs del segundo espacio intercostal siguiendo el borde superior de la costilla inferior, sobre la lnea media clavicular anterior, porque el aire acumulado en el espacio pleural tender a subir. Por el contrario, el drenaje de los derrames pleurales requiere de implantacin baja a travs habitualmente del 4-6 espacio intercostal y lnea axilar media o posterior siguiendo tambin el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesin de la vena, arteria o nervio intercostal situados en el borde inferior de la misma. Situaciones mixtas de derrame pleural ms neumotrax o hemoneumotrax pueden requerir la colocacin de dos catteres de drenaje torcico que podrn conectarse en Y a un nico sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT). En los post-operados de ciruga torcica dicha colocacin se realiza en quirfano al final de la intervencin. Su ubicacin mediastnica depender de las regiones, precardacas, retrocardacas o pulmonares que se pretendan drenar. En estos casos, suele ser habitual la colocacin de 2 tubos de drenaje torcico conectados en Y a un nico SCTD.
Descripcin de los sistemas cerrados de drenaje torcico Los sistemas de drenaje torcico tradicionales se basaban en la utilizacin de frascos de vidrio simples o interconectados en un sistema doble, triple y hasta cudruple, que por gravedad y/o aspiracin permitan el drenaje y la restauracin de la presin negativa con la consecuente reexpansin pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente.
Drenaje torcico
La complejidad de montaje con mltiples conexiones entre los frascos de trampa de agua, coleccin del drenaje y control de aspiracin, la dificultad de manejo y el riesgo de infeccin motivaron la investigacin y el desarrollo comercial de unidades descartables de drenaje torcico que en la actualidad suponen una cmoda, segura y eficaz alternativa a dicho sistema tradicional y cuyas principales ventajas son:
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su comercializacin en packs individuales y estriles de un solo uso. cada unidad lleva integradas las diferentes cmaras por lo que no hay necesidad de montaje previo. disponibilidad de instrucciones del fabricante en cada una de las unidades que facilitan su utilizacin. son ligeras, transportables y ocupan poco espacio. disponen de vlvulas de seguridad para el manejo de las presiones. permiten la cuantificacin y valoracin del lquido drenado. existe menos riesgo de rotura accidental. es posible la obtencin de muestras para laboratorio.
El desarrollo tecnolgico y comercial de los principales laboratorios biomdicos ha hecho posible que en la actualidad se pueda escoger entre una gama amplia de diversos modelos de sistemas de drenaje torcico segn el tipo de drenaje y control que deseemos efectuar; en dos versiones: unidades hmedas Fig. 2 y unidades secas Fig.3 tanto para adultos como para nios. Al margen quedaran modelos especficos como los utilizados para las neumectomas.
Para comprender los principios fsicos que rigen el funcionamiento de los sistemas de drenaje torcico nos centraremos en la descripcin y explicacin de las unidades descartables hmedas pues son las primeras que surgieron al mercado en sustitucin del sistema tradicional y porque si se comprende cmo funcionan stas se tiene capacidad para utilizar cualquiera de las otras que no son ms que modificaciones para simplificar y facilitar la utilizacin de las mismas o bien para adaptarse a
Fig.2 Drenaje torcico hmedo
Fig.3 Drenaje torcico seco
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situaciones especficas. Los sistemas cerrados de drenaje torcico (SCDT) constan de los siguientes componentes bsicos: 1. Cmara de Trampa de Agua o Cmara bajo sello de agua. Deber llenarse siempre con agua estril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un sistema de vlvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torcica (ver fig.4). Se trata de una cmara de seguridad bsica e indispensable. La manera de proceder ser idntica tambin para las unidades denominadas secas en las que esta cmara se acompaa de un manmetro con escala numrica que nos determina la presin negativa ejercida.(ver fig.7) La mayora de los sistemas descartables de drenaje torcico, comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de seguridad integrados a esta cmara de sello de agua para controlar por un lado el exceso de alta negatividad (vlvula flotante de alta negatividad) y por otro, poder liberar si fuera necesario la presin positiva acumulada (vlvula de proteccin contra la presin positiva). 2. Cmara de Control de Aspiracin. En las unidades hmedas se llenar con agua estril siempre que se desee aadir una presin negativa mediante aspiracin. En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Generalmente deber llenarse hasta el nivel de presin prescrito deseado, generalmente de 20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores en nios o pacientes con tejido pulmonar frgil. Pero por ejemplo, en el modelo que nos ocupa esta cmara se llenar slo hasta el nivel determinado por una lnea roja.(ver fig.5 y 6) En las unidades llamadas secas no ser necesario realizar este paso pues vienen preparadas para aplicar presin negativa sin necesidad de agua. 3. Cmara graduada para la coleccin del drenaje que nos permite fcilmente observar las caractersticas del lquido drenado si lo hubiera, as como cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, segn modelo. Presente en todas las unidades. 4. Tubo protegido de ltex que deber conectarse aspticamente al tubo torcico o catter del paciente una vez colocado ste por el mdico y que permitir el drenaje de aire, lquido y/o sangre hacia la cmara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como mnimo, por debajo del nivel del trax. 5. Vlvula de liberacin de negatividad elevada que permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a succin. Nunca deber utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad porque podra reducirse hasta cero la presin interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotrax a tensin en el paciente.(ver nm.5, figs. 2) 6. Dispositivo o tubo de ltex situado en la parte superior de la cmara de sello de agua (ver figs. 2 y 3) . Deber dejarse abierto al aire y por tanto, sometido a la presin atmosfrica si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea aadir una presin negativa de aspiracin al sistema, deber conectarse a la fuente de succin externa (ver fig. 7) despus de llenar si es necesario, la cmara de control de aspiracin. De este modo aplicaremos un drenaje bajo aspiracin. 7. Regulador de presin negativa que permite modificar la presin negativa aplicada cuando la modalidad escogida es la del drenaje bajo aspiracin.(ver nm.7, figs. 2 y 3) Todas las unidades de drenaje disponen de colgadores metlicos laterales que permiten la sujecin de la misma a la cama del paciente, especialmente tiles durante los traslados, y de un soporte giratorio oculto en la base que aumentar la estabilidad del SCDT si se deja en el suelo, a los pies de la cama. 4.1. Equipo y Material 4.1.1. Equipo
Drenaje torcico
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1 mdico para la colocacin y fijacin del tubo o catter torcico. 1 enfermera para la valoracin y preparacin del paciente, preparacin y conexin del SCDT, que ayude al mdico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluacin y posterior control del drenaje. 1 auxiliar que colabore en la preparacin del material, sujecin y soporte emocional al nio/a.
4.1.2. Material
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Gorro y mascarilla facial. Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) segn protocolo o indicaciones mdicas y/o anestsico local (lidocana o bupivacana). Mesa de mayo. Set de curas textil con tallas estriles con y sin agujero ms toalla seca manos. Bata y guantes estriles. Gasas estriles, pinza de pintar y antisptico. Mango y hoja de bistur. Pinzas hemostticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catter. Tubo o catter torcico en funcin de la edad y del objetivo teraputico. Pinza Kocher curvada. Sistema cerrado de drenaje torcico. Agua bidestilada estril y jeringa de irrigacin de 50cc segn modelo. Porta-agujas e hilo de seda para sutura. Cinta adhesiva para proteccin del apsito. Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.
4.2. Descripcin de la Tcnica 4.2.1. Preparacin previa de la familia y el paciente

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Explicar el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el mismo. Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado. Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoracin del estado general. Informar al paciente del procedimiento en funcin de la edad.
4.2.2. Preparacin del Sistema Descartable de Drenaje Torcico

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Lavado higinico de manos. Apertura de la unidad estril y descartable de drenaje torcico. Colocacin de guantes estriles. Retirar la proteccin de la cmara bajo trampa de agua y rellenar con agua estril hasta el nivel de 2 cm. Fig. 4 y 7. Retirar la proteccin de la cmara de control de aspiracin y llenarla con agua estril con la cantidad indicada segn la presin negativa deseada; o segn el modelo, hasta el nivel determinado por una lnea roja Fig. 5 . En los modelos denominados secos tan slo deber verificarse que el selector o mando de control de aspiracin (ver nm.7, fig. 3), est situado en la posicin de presin negativa prescrita que se desee aplicar . Dejar preparada la unidad en posicin vertical por debajo del nivel del trax colgada de la cama
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o bien, apoyada en el suelo habiendo girado previamente la plataforma de soporte Fig 9 y 10.
Fig.4 Carga cmara bajo sello de agua
Fig.5 Carga cmara de control de aspiracin
Fig.6 Cmaras cargadas a nivel.
Fig.7 Carga cmara bajo sello de agua, DT seco
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Mantener el tubo largo de conexin al paciente protegido y cercano al trax hasta que el mdico haya colocado el tubo o catter torcico.
4.2.3. Asistencia al mdico durante la colocacin del catter e instauracin del drenaje
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Lavado higinico de manos. Preparacin asptica de la mesa quirrgica. Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboracin del paciente previa monitorizacin de las constantes vitales y saturacin de oxgeno. Ayudar al paciente a colocarse en la posicin ptima: r en Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre lnea media clavicular para drenar aire (neumotrax). r en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4-6 espacio intercostal sobre lnea media axilar si lo que se pretende es drenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn. Ofrecer soporte y distraccin segn el grado de sedacin, al nio/a mientras dure el procedimiento. Ayudar a cargar la anestesia local. Una vez finalizada la insercin del tubo o catter, retirar la proteccin del tubo largo de ltex de la cmara de recoleccin del sistema de drenaje y conectarlo de forma asptica al del paciente. Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua para que quede expuesto a la presin atmferica. (ver nm.6, fig.2 y 3) Evaluar las prdidas de aire y las oscilaciones producidas con la respiracin del paciente en la cmara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos. Si el drenaje es bajo aspiracin: despus de haber hecho una primera valoracin de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua a la fuente de aspiracin externa Fig.7 y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin llenada previamente hasta el nivel de presin negativa que se desea aplicar al espacio pleural.
Segn el modelo de SCDT hmedo utilizado puede variar la manera correcta de realizar este paso, por lo que siempre debern seguirse las instrucciones del fabricante en este punto. En nuestro caso ( modelo Sentinel-Seal de ARGYLE), al preparar la unidad habremos llenado esta cmara slo hasta el nivel marcado en la misma, con una lnea roja. Una vez conectado el SCDT al tubo o catter del paciente, abriremos la fuente de succin externa a un mnimo de 160 mm Hg y observando el nivel del agua en la cmara, haremos girar el regulador de succin (ver nm.7,fig.2) en el sentido de las agujas del reloj hasta alcanzar en la columna de control de aspiracin, la presin negativa prescrita que se desea aplicar. (ver fig.10 situado a -17 cm H2O). En el caso de utilizar SCDT secos deberemos comprobar que el selector de succin se halla en la posicin correspondiente con la presin negativa que se deba aplicar y abriremos la fuente de succin externa hasta que el fuelle de control alcance o supere la marca que nos asegura que la aspiracin est siendo efectiva (observar la ventana situada por debajo del selector de succin de la figura 8. Al estar vaca nos demuestra que esta unidad an no se ha conectado a la fuente externa de aspiracin).
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Fig.7 Conexin a fuente de aspiracin

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Fig.8 Mando de aspiracin DT seco
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Asegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones de cinta en posicin vertical, dejando siempre entre ambas una porcin visible para valoracin del drenaje; o bien, mediante abrazaderas. Promover la inspiracin profunda y una espiracin lenta en la medida de lo posible. Asistir al mdico durante la fijacin o sutura del catter torcico a la piel. Desinfeccin de la piel circundante al punto de insercin. Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estriles colocadas por debajo del tubo torcico y por encima protegiendo el punto de insercin. Fijacin del apsito a la piel con apsito adhesivo no poroso. Fijacin de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado. Enrollar el tubo conector de ltex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama. Acomodacin del paciente y refuerzo positivo. Marcar el nivel original del drenaje conseguido.
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Fig.9 DT hmedo preparado sobre suelo

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Fig.10 DT hmedo colgado y conectado
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Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando con una jeringa a travs del diafragma en la parte posterior de la unidad o bien, conectndola a una aguja de calibre 18G o 20G puncionando el tubo de ltex, previamente desinfectado. Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptculos apropiados. Lavado higinico de manos.
4.2.4. Evaluacin de Resultados

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Valoracin del drenaje de aire (se escuchar el sonido) o lquido en el momento de la conexin. Evaluar la presencia de enfisema subcutneo en el lugar de insercin o alrededor. Registro del tipo de tubo torcico, calibre, lugar de insercin y modo de drenaje. Registro de las constantes vitales del paciente y valoracin de la funcin respiratoria y estado general. Registro peridico de la cantidad, caractersticas y velocidad del dbito conseguido. Procurar la realizacin de una radiografa porttil de trax segn protocolo o indicacin mdica. Informar y permitir la visita de los padres. Dar las instrucciones oportunas al paciente y padres en la UCIP segn necesidad.
4.2.5. Verificacin y evaluacin del funcionamiento del SCDT La valoracin del correcto funcionamiento del sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT) es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y la consecucin de los objetivos teraputicos deseados. Cuando se trate de neumotrax y/o derrames pleurales, deber llevarse a cabo verificando peridicamente la presencia o no de burbujeo y/o oscilaciones en la cmara con sello de agua y comprobando los niveles de agua de las cmaras en los SCDT hmedos. El control en los SCDT secos se realizar a partir de la observacin de la cmara de sello de agua y del manmetro de presin que le acompaa. En los post-operados de ciruga cardaca, ser fundamental garantizar la permeabilidad del drenaje as como la observacin del dbito conseguido y sus caractersticas. 4.2.5.1.Drenaje por gravedad En este supuesto el SCDT estar sometido a la presin atmosfrica al mantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de ltex, segn el modelo, de la parte superior de la cmara de sello de agua. Para verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cmara y las en oscilaciones Hasta que no se produzca la reexpansin pulmonar ser habitual observar:
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Fluctuaciones del agua en la cmara de control de aspiracin con las respiraciones del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiracin y bajando con la espiracin. Sern ms visibles con inspiraciones espontneas profundas y espiraciones lentas, y al toser. En caso de que el paciente este sometido a ventilacin mecnica, se invertir el sentido de dichas oscilaciones (bajarn con al inspirar y subirn al espirar) y sern ms evidentes. Tambin se observar cierta oscilacin del lquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje hasta la cmara recolectora. La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansin del pulmn o bien, por la oclusin del tubo de ltex o curvaturas del mismo llenas de lquido o por obstruccin del tubo torcico en su extremo distal interno (cogulo o tejido). El burbujeo en la cmara bajo sello de agua ser evidente en el momento de la conexin, en caso de neumotrax. Despus es normal que se produzca un leve y espordico burbujeo con
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la respiracin del paciente, ms visible durante la espiracin o con la tos, mientras vaya drenndose aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansin del pulmn afectado. La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cmara es un signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a consecuencia de una fstula broncopleural. Para determinar la causa y actuar en consecuencia, se deber: r revisar el circuito en busca de una posible desconexin, total o parcial, accidental. Reajustar y asegurar todas las conexiones. r Si el burbujeo continuo, moderado o intenso, persiste pinzar el catter torcico cerca del trax del paciente. Si el problema cede, la fuga se encuentra en el paciente. Despinzar de nuevo y notificar inmediatamente al mdico. r Si el burbujeo contina, pinzar con una segunda pinza hemosttica e ir desplazando poco a poco las pinzas, una a una, a lo largo del trayecto del circuito en direccin al sistema recolector. Si el burbujeo cesa, indicar que la fuga se halla en el tramo comprendido entre las dos pinzas. Reemplazar el tubo o ajustar la conexin y liberar las pinzas. r Si an as el burbujeo contina, el problema se encuentra en el propio sistema por lo que deber ser sustituido por otro nuevo.
4.2.5.2. Drenaje bajo aspiracin Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o lquido del espacio pleural o se desea una reexpansin pulmonar ms rpida, suele aadirse una fuente de aspiracin al sistema con el objetivo de aumentar la velocidad de drenaje y permitir una reexpansin pulmonar ms rpida, manteniendo sobre la cavidad pleural una presin negativa pre-determinada estable. Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o tubo de la cmara bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiracin, determinar la presin negativa que se desea aplicar en la unidad segn el modelo utilizado y graduar el manmetro de aspiracin hasta conseguir un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin para las unidades hmedas (UH) y la expansin del fuelle o flotador en las unidades denominadas secas (US). Ello nos indicar que la succin est siendo efectiva. La presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural vendr pues determinada por el nivel de agua final en la cmara de control de aspiracin (UH) o por la posicin del selector (US). Un aumento de la fuerza de succin externa slo provocar respectivamente, un aumento del burbujeo en dicha cmara, ms ruido y mayor evaporacin del agua de la misma; o bien, una mayor expansin del fuelle indicador de succin pero NO modificar la presin negativa. Ser pues conveniente ajustar la fuerza externa de succin al valor mnimo necesario para hacer efectiva la presin negativa aplicada mediante el SCDT. Es posible que con la succin se produzca una mayor evaporacin del agua y haya con el paso del tiempo, una modificacin en los niveles del agua de las cmaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades disponen de un diafragma en la cmara de sello de agua que permitir aadir o sustraer agua estril mediante jeringa convencional para mantener el nivel de agua adecuado. Esto ser especialmente importante respecto al nivel de agua de la cmara de control pues es el que determina como ya hemos visto, la presin negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es fundamental mantener los niveles de agua al nivel prescrito. Con el sistema de drenaje bajo aspiracin puede observarse igualmente la presencia o no de un leve burbujeo en la cmara de sello de agua en caso de neumotrax, mientras no se haya producido la reexpansin pulmonar. Sin embargo, puede ser ms difcil la valoracin de las fluctuaciones del agua con la respiracin del paciente as como, comprobar los niveles de agua. Es por ello que para
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poder verificar el correcto funcionamiento de los SCDT hmedos puede ser necesario peridicamente desconectarlos momentneamente de la fuente de succin externa para comprobar las oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la lnea de llenado. Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del prescrito en la cmara de sello de agua o en la de control de aspiracin, supone un exceso de presin negativa en la unidad y deber presionarse la vlvula de liberacin del sistema para hacerlo descender hasta el nivel deseado segn el caso. En los post-operados de ciruga cardiaca debido a la importancia de garantizar la permeabilidad del circuito, suele estar indicada la controvertida prctica del ordeo, siempre segn protocolo establecido o bajo indicacin mdica. Esta prctica consiste en presionar el tubo de drenaje desde su parte ms proximal al paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo. Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete especfico para este fin. El objetivo de esta prctica es el de desalojar mecnicamente hacia fuera cualquier cogulo o resto de fibrina presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el hecho de que con la compresin del tubo de drenaje, se provocan presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad pleural que pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se acta sobre 10 cm de tubo y que sern mayores cuanta mayor sea la porcin del tubo comprimidaza. (Ericsson,1990) 4.2.7. Retirada del sistema de drenaje y catter torcico Se proceder a la retirada del catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo indicacin mdica y una vez que se haya producido la reexpansin pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml./da. La ausencia de fluctuaciones en la cmara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicar la posibilidad de reexpansin pulmonar que deber ser verificada mediante la auscultacin y percusin del trax y confirmada mediante radiografa. Antes de retirar el sistema de drenaje y el catter, el mdico suele indicar pinzar dicho catter torcico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del paciente, constantes vitales y funcin respiratoria. Si no surge ningn inconveniente se proceder como sigue: 4.2.7.1. Material
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Gorro y Mascarilla facial. Mesa de mayo. Instrumental de sutura: pinzas de diseccin, tijeras de sacar? puntos, pinza de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional). Hilo de sutura o puntos adhesivos. Gasas estriles. Guantes estriles. Vaselina. Cinta elstica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms.
4.2.7.2. Procedimiento
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Informar a los padres y al paciente en funcin de la edad y segn necesidad. Lavado higinico de manos. Administracin de la analgesia prescrita. Preparacin asptica de la mesa de mayo. Valore el estado general del paciente y registre las constantes vitales.
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Ayude al paciente a colocarse en posicin cmoda, semi-incoorporada o en decbito contralateral. Ofrezca apoyo psico-emocional y distraccin al nio durante el procedimiento. Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de insercin y desinfectar. En caso de drenaje torcico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la cavidad torcica, pince con dos pinzas hemostticas cruzadas y protegidas el segundo tubo torcico antes de proceder a la retirada del primero. Favorezca la colaboracin del paciente, procurando que retenga el aire tras una inspiracin o espiracin mxima. Con guantes estriles prepare el apsito con gasas estriles lubricadas. Aplique el apsito sobre el lugar de insercin una vez retirado el catter por el mdico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo. Efecte una fijacin oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo mediante la aplicacin de cintas transversas sobre el mismo. Re-acomode al paciente y recicle el material utilizado. Lavado higinico de manos.
4.2.7.3. Valoracin de Resultados

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Registre de nuevo los signos vitales y funcin respiratoria del paciente y comprela con la previa. Anote da y hora del procedimiento, quin lo realiz, valoracin y aspecto de la herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente. Registre la cantidad total y caractersticas del lquido drenado en el SCDT. Mantngase atenta a la posible aparicin de signos de alerta como disnea, dolor torcico, respiracin dificultosa, enfisema subcutneo, desaturacin,.durante las prximas horas. Curse radiografa de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay indicacin previa.
4.3. Pensamiento Crtico Nuestra actuacin profesional en la atencin a pacientes que requieren de la aplicacin de un SCDT es un buen ejemplo para comprender la necesidad de aplicar el pensamiento crtico y cmo nos permite actuar de manera ms eficaz y eficiente. Los SCDT actuales responden a los mismos principios fsicos de los sistemas tradicionales utilizados desde finales del s.XIX pero con las particularidades propias del desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas. Ello demuestra como el conocimiento de enfermera debe actualizarse y adaptarse a las nuevas necesidades y aplicaciones que el paso del tiempo provoca en la atencin sanitaria, especialmente en el mbito hospitalario. El autoaprendizaje y la formacin continuada resultan imprescindibles en el desarrollo profesional y el desempeo de nuestras funciones. Adems, deberemos ser conscientes que ante la aplicacin de cualquier tcnica nuestra atencin no debe limitarse a los pasos concretos del procedimiento sino al objetivo asistencial final, centrado en la resolucin o mejora del estado de salud del paciente. En el caso que nos ocupa es fundamental en este sentido la valoracin global del paciente y particularmente de su funcin respiratoria. Nuestra capacidad intencionada de valorar signos y sntomas objetivos nos permitir detectar precozmente situaciones de riesgo o la aparicin de problemas y tomar decisiones correctas que determinen acciones consecuentes y eficaces para garantizar la eficacia del sistema de drenaje y con ello la buena evolucin del paciente. Nuestro buen juicio clnico nos permitir en suma reducir el riesgo de resultados indeseables y aumentar con ello la probabilidad de obtener resultados beneficiosos. Tambin supone un reto a nuestras habilidades de ejecucin y comunicativas para favorecer la
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comodidad del paciente, promover su colaboracin y conseguir una recuperacin ms rpida con un grado de satisfaccin ptimo. Adems la aportacin de juicios fundamentados mejorar nuestra contribucin en la toma de decisiones interdependientes del equipo asistencial. 4.4. COMPLICACIONES 4.4.1. Durante la insercin del catter o tubo torcico
1. Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su
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incidencia disminuye en gran medida si lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico o bajo escopia. Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos ( aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad. Reaccin vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin.
4.4.2. Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje torcico
1. Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin excesivamente
rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. 2. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torcica en caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusin del sistema. 3. Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expasin torcica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente. 4. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje ( superior a los 7 das). 4.5. Observaciones
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Es importante recordar que debido a la oferta comercial de diversos modelos de sistemas cerrados de drenaje torcico, deber siempre seguirse las instrucciones del fabricante en la preparacin y valoracin de la unidad utilizada. La movilizacin del paciente con drenaje torcico habr de realizarse con precaucin, evitando la posible oclusin o traccin del tubo que podra favorecer la obstruccin del mismo o la desconexin del equipo con el consecuente riesgo para el paciente. Los cambios posturales as como favorecer la inspiracin profunda y la espiracin lenta y completa en funcin de la tolerancia del paciente, facilitar la debida reexpansin pulmonar. Una medida de seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la cama, de dos pinzas hemostticas de plstico o bien 2 kocher con sus extremos protegidos con sonda o caucho para poder pinzar en un momento dado, el tubo torcico o de drenaje sin deteriorarlo (p. e. ante posibles desconexiones accidentales o para valorar fugas de aire). En los catteres torcicos con llave de seguridad o conectados a llave de 3 pasos deberemos comprobar a cada turno la posicin correcta de las mismas.
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Durante los posibles traslados del paciente garantizaremos la manipulacin segura de la unidad de drenaje, mantenindola siempre en posicin vertical por debajo del trax del mismo y evitando golpes que pudieran deteriorarla. Recordar siempre de recoger el soporte giratorio de la base de la unidad antes de iniciar el traslado. Al regreso del paciente a la unidad, comprobar siempre la integridad y la no interferencia de los niveles de agua y drenaje internos; as como, verificar el correcto funcionamiento del SCDT y aplicar la modalidad de drenaje requerido: por gravedad o bajo aspiracin. Pautar los cambios de apsito correspondientes segn el protocolo establecido en nuestro centro para controlar el punto de insercin y poder valorar posibles signos de infeccin.
4.6.Bibliografia
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Drenaje torcico
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4.7.Glosario y siglas utilizadas

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DT: drenaje torcico SCDT: sistema cerrado de drenaje torcico UH: unidades hmedas US: unidades secas Derrame: presencia de lquido exudado o trasusado en el espacio pleural. Empiema: coleccin de pus en una cavidad pre-existente. Hemotrax: coleccin de sangre entre ambas pleuras. Hidrotrax: coleccin de lquido seroso no inflamatorio en el espacio pleural. Neumotrax: coleccin de aire en el espacio pleural.
Fisioterapia respiratoria
Capitulo 96: Fisioterapia respiratoria

Autores:
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Mara del Carmen Ramos Serrano r Correo: maricarmenramosserrano@gmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Fisioterapia r Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecrdenas, Almera, Espaa Nuria Snchez Labraca r Correo: nursala@gmail.com r Titulacin acadmica: Diplomada en Fisioterapia r Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecrdenas Almera y Profesora asociada Universidad de Almera, Espaa Jose Abad Querol r Correo: jose.abad@gmail.com r Titulacin acadmica: Diplomado en Fisioterapia r Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecrdenas Almera y Profesor asociado Universidad de Almera, Espaa
Resumen: Nuestra intencin en este captulo ha sido mostrar de forma clara el trabajo del Fisioterapeuta en Patologa Respiratoria, centrndonos en el paciente peditrico donde su colaboracin en el tratamiento es escasa o nula. Hemos centrado el tema con un breve recordatorio de Patologa que nos interesa para nuestro tema, seguidamente describimos nuestra exploracin especfica, que complementa el diagnstico mdico, y por ltimo citamos las tcnicas de tratamiento fisioteraputicas ms frecuentemente utilizadas segn el tipo de obstruccin respiratoria a la que nos enfrentemos, la cual nos vendr dada por la exploracin. 1. Introduccin La necesidad de una intervencin precoz de la Fisioterapia en Patologa Respiratoria del nio, es cada vez ms justificada por su eficacia. La incidencia de enfermedades respiratorias infantiles va en crecimiento por varios factores: Los agentes patgenos evolucionan y son cada vez ms vricos y menos bacterianos; progresos de la reanimacin neonatal; factores ambientales (contaminacin, causas atmosfricas, tabaquismo pasivo) y estilos de vida (vivir en comunidad favorece la dispersin de patologas, tipo de calefaccin domstica, hacinamiento familiar). La estructura de su aparato respiratorio, en desarrollo, junto a la predisposicin gentica, hace al nio ms vulnerable frente a las infecciones respiratorias; de las cuales las ms frecuentes y graves, suelen ser las bronquiolitis y las neumopatas. El objetivo fundamental de la Fisioterapia Respiratoria es la lucha contra la obstruccin bronquial y la distensin pulmonar, excluyndose los factores estructurales o anatmicos de origen tumoral o malformativos. 2. Definiciones Obstruccin bronquial: consiste en una reduccin de la luz de las vas respiratorias que afecta al dbito del aire circulante. Puede ser total o parcial, reversible o irreversible. El Fisioterapeuta acta en patologa reversible y debe ser capaz de establecer el tipo, el lugar y el grado de obstruccin. El origen es multifactorial, asocindose a edema, espasmo e hipersecreccin; factores a tener en cuenta en el momento de plantear el tratamiento fisioterpico.
Hiperinsuflacin toracopulmonar: es un aumento anormal de la capacidad residual funcional (FRC) que sita el volumen corriente (volumen tidal) en el volumen de reserva inspiratorio (IRV). Es decir, se trata de un aumento del nivel ventilatorio de reposo. Las causas ms frecuentes son la prdida de retroceso elstico del parnquima pulmonar y la ms frecuente, la obstruccin bronquial. La insuflacin retarda el mecanismo de cierre bronquial, mecanismo homeosttico que favorece el intercambio gaseoso pero que de forma prolongada en el tiempo puede ser muy perjudicial pues impone un trabajo excesivo a la musculatura respiratoria, llevndola a la fatiga. El aumento de gasto energtico agrava an ms la configuracin anatmica del torax del nio, por la accin principal de los msculos intercostales sobre la misma (foto 1). Bronquiolitis o Bronquioalveolitis: Es un sndrome que afecta en un 70-80% de los casos a nios menores de dos aos. Es la afeccin respiratoria peditrica ms frecuente, causada el 90% de las ocasiones por el virus respiratorio sincitial. La mayora de las veces se inicia por una afeccin de vas respiratorias extratorcicas y despus se extiende a vas respiratorias intratorcicas donde produce un edema e infiltracin bronquiolares y un broncoespasmo. El diagnstico viene dado principalmente por:
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Sibilancias, sobre todo espiratorias y fcilmente audibles. Tos quintosa y pseudotosfernica en el estado agudo, que pasa despus a ser gruesa y productiva. Disnea que se presenta sobre todo como taquipnea. Hiperinsuflacin que nos viene dada por un aumento del sonido en la percusin. Se manifiesta por el tiraje inspiratorio supraesternal e intercostal. Evidenciada en radiografa.
3. Examen clnico y evaluacin fisioterpica. El examen clnico de un lactante que sufre una afeccin respiratoria obstructiva necesita que recoja una serie de signos que necesariamente deben ser relacionados entre s. Aunque existen las mediciones instrumentales mdicas, que sin duda ayudan a validar las tcnicas de Fisioterapia Respiratoria, tenemos que reconocer que estas no pueden ser utilizadas sobre el terreno de forma rutinaria. Es necesario practicar una exploracin fisioteraputica especfica para determinar de forma rpida la tcnica ms pertinente despus de identificar el lugar, la naturaleza y el grado de obstruccin bronquial. El material que se requiere como mnimo: un fonendoscopio, un pulsioxmetro y un baln de reanimacin por si hubiera alguna emergencia.
1. Auscultacin pulmonar:
Constituye la base de la exploracin especfica del Fisioterapeuta respiratorio. Una auscultacin cuidadosa permite establecer la indicacin de una tcnica, gua su aplicacin y nos da los resultados obtenidos. Nos permite clasificar objetivamente los ruidos respiratorios, entendiendo por tales a los sonidos emitidos por el aparato respiratorio intra o extratorcico: murmullo vesicular, soplo tubtico, crepitantes gruesos o runcus, crepitantes finos, sibilancias. Para que la auscultacin sea eficaz conviene proceder de forma sistemtica. En el nio comienza en decbito dorsal, primero un hemotrax y despus el otro para establecer una comparacin entre los ruidos respiratorios de uno y otro. Se comienza por las bases y se progresa hacia las regiones paravertebrales, zonas laterales y subaxilares, y despus los vrtices. A continuacin se examinan las regiones torcicas anteriores, zonas subclaviculares y fosas supraclaviculares. Auscultar y registrar los ruidos respiratorios en un nio pequeo presenta algunas dificultades que vienen dadas por la edad: no controlar su respiracin al no colaborar, su ritmo respiratorio es elevado y variable lo que requiere ms atencin, el llanto y los sonidos nasofarngeos enmascaran con frecuencia los ruidos respiratorios intratorcicos. Es importante tambin la escucha directa, sin fonendoscopio, de los ruidos en la boca.
2. Maniobras fsicas de provocacin.
Para decidirnos por qu tipo de intervencin fisioteraputica vamos a emplear en nuestro tratamiento es preciso identificar cual, de los cuatro posibles tipos de problemas ventilatorios en el nio, tenemos delante. As, para nosotros la etiqueta diagnostica ya no es tan determinante. Nuestra tcnica se basar en los cuatro nicos modos ventilatorios posibles: una inspiracin lenta o forzada y una espiracin lenta o forzada. La prescripcin mdica nos da informacin del diagnstico y de los cuidados necesarios y nuestro examen clnico nos da la estrategia de tratamiento. 1. Reconocer o descartar un TVO de tipo mixto. 2. Identificar tipo de TVO una vez descartado el tipo mixto. TVO tipo I: Mediante tcnicas de inspiracin forzada. TVO tipo II: Mediante tcnicas espiratorias pasivas forzadas. TVO tipo III: Mediante tcnicas espiratorias lentas. Las tcnicas inspiratorias lentas que exploran las vas respiratorias perifricas (pequeas vas respiratorias y parnquima pulmonar) no se pueden aplicar salvo que el nio sea mayor y capaz de colaborar. Si las maniobras no provocan ningn signo estetoacstico patolgico, se puede concluir que existe un estado de normalidad. Como precaucin se suele repetir el test a las 24 horas. Las maniobras fsicas son muy frecuentes en el beb donde la auscultacin puede ser dificultosa por el llanto y falta de cooperacin, por ello a veces puede dar normal en presencia de abundante acmulo de secreciones.
Principales tcnicas de Fisioterapia Respiratoria para la limpieza broncopulmonar en pediatra

1. Tcnicas espiratorias lentas para vas respiratorias medias 1. Espiracin Lenta Prolongada (ELPr)
Tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al beb. Se coloca al nio en decbito dorsal sobre una superficie dura. Se ejerce una presin manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiracin espontnea y continua hasta el volumen residual. Llega a oponerse a 2 3 inspiraciones. Unas vibraciones pueden acompaar la tcnica. El objetivo es conseguir un volumen espiratorio mayor. Contraindicaciones: Podra acentuar un reflujo gastroesofgico existente.
2. Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE)
Se coloca al nio en decbito dorsal declive, con cuello en hiperextensin. Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por medio de una presin deslizada del pulgar a lo largo de la trquea extratorcica. Contraindicaciones: Patologas locales de la trquea extratorcica.
2. Tcnicas espiratorias forzadas para vas respiratorias proximales 1. Tcnica de Espiracin Forzada (TEF)
Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar. La maniobra consiste, para el nio pequeo, en una presin manual toracoabdominal realizada por el Fisioterapeuta en el momento espiratorio. La presin intratorcica y el flujo bucal aumentan simultneamente. Las presas manuales son pues idnticas a las de la ELPr. La mano en regin torcica imprime el movimiento, y la mano en la regin abdominal acta como presa impidiendo que la presin se disipe hacia ese compartimento. Contraindicaciones: El llanto. 2. Tos Provocada (TP) Se basa en el mecanismo de la tos refleja inducido por la estimulacin de los receptores mecnicos situados en la pared de la trquea extratorcica. El nio se coloca en decbito supino. Se realiza un presin breve con el pulgar sobre el conducto traqueal (en la escotadura esternal) al final de la inspiracin, o al comienzo de la espiracin. Sujetando con la otra mano la regin abdominal
impedimos la disipacin de energa y hacemos que la explosin tusiva sea ms efectiva. Se realiza despus de la ELPr. Contraindicacin: en bajo volumen pulmonar, si se presenta sistemticamente el reflejo del vmito y en afecciones larngeas.
3. Tcnicas inspiratorias lentas para vas respiratorias perifricas
Favorecen el estiramiento del parnquima pulmonar. Requieren colaboracin por parte del nio. 1. Espirometra Incentivada (EI) Consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas para prevenir o tratar el sndrome restrictivo. Pueden ser dirigidas por el Fisioterapeuta o realizadas con una referencia visual, por ejemplo con espirmetros de incentivo. Contraindicaciones: la no comprensin o colaboracin del enfermo, el dolor, en nios pequeos, broncoespasmos y fatiga. 2. Ejercicios de Dbito Inspiratorio Controlado (EDIC) Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral situando la regin que hay que tratar en supralateral. Esta posicin aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda. Son los mismos ejercicios que en la EI, pero en los EDIC tienen unos efectos regionales ms localizados. Contraindicaciones: falta de colaboracin, dolor e hiperreactividad, en perodo postoperatorio de una neumonectoma.
4. Tcnicas inspiratorias forzadas para vas respiratorias extratorcicas
La utilizacin de estas maniobras por el Fisioterapeuta, permite en ocasiones evitar el recurso sistemtico
de la antibioterapia. 1. Desobstruccin Rinofarngea Retrgrada (DRR) Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de secreciones rinofarngeas, acompaada o no de instilacin local de sustancias medicamentosas. Aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a la ELPr, a la TP o al llanto. Al final del tiempo espiratorio la boca del nio se cierra con el dorso de la mano que acaba de terminar su apoyo torcico, elevando la mandbula y forzando al nio a una nasoabsorcin. La tcnica puede completarse con una instilacin de suero fisiolgico o, de acuerdo con el mdico, de un medicamento. Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de estridor larngeo que es una contraindicacin a la Fisioterapia en general. El mdico deber tener en cuenta los antecedentes de alergia en el momento de prescribir el frmaco.
2. Ducha Nasal (DN)
Limpieza natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efecta con agua salada a la concentracin del suero fisiolgico y a temperatura corporal. Contraindicacin: mala prctica. 3. Tcnica de Barrido (TB) Es un mtodo de obtencin de muestras. Consiste en extraer una muestra de secreciones del rbol bronquial durante su emisin larngea por la tos provocada o dirigida. La muestra debe tomarse inmediatamente despus de la expulsin larngea para evitar la contaminacin por la flora orofarngea. 4. Glosopulsin Retrgrada (GPR) Maniobra aplicada a nio pequeo que no puede expectorar. Su objetivo es conducir el esputo desde el fondo de la cavidad bucal a la comisura de los labios de donde se puede recoger. Aunque no se trata de una tcnica de inspiracin forzada, forma parte de las tcnicas de desobstruccin de vas respiratorias extratorcicas. Despus de que la tos site las secreciones en el fondo de la cavidad bucal, el Fisioterapeuta rodea la cabeza del beb colocando los cuatro ltimos dedos sobre el crneo y el pulgar sobre el maxilar inferior, en la base de la lengua, impidiendo la deglucin. En la espiracin siguiente, cuando el aire espirado empuja el esputo hacia la comisura labial, es el momento de recogerlo.
Existen unas tcnicas complementarias de limpieza broncopulmonar que incluyen la ventilacin con presin positiva espiratoria, las vibraciones, la ventilacin con presin positiva intermitente, la ventilacin de alta frecuencia, el drenaje postural y los ejercicios fsicos. Estas tcnicas son slo coadyuvantes y en ningn caso deben sustituir a las maniobras fsicas descritas en este apartado. En neonatologa, la Fisioterapia empleada la constituyen la asociacin de varias maniobras que incluyen: vibraciones, presiones, tos y aspiracin.
Bibliografa
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G. Postiaux. Fisioterapia Respiratoria en el nio. 1 edicin. Ed. McGraw Hill Iberoamericana. Madrid. 2000. Yves Xhardez. Vademcum de Kinesioterapia y de Reeducacin funcional. Ed. Ateneo. Buenos Aires, 1988. J.T. Meadows Diagnstico diferencial en Fisioterapia. Ed. McGraw Hill Interamericana. 2000 J. Romero Porcel, J.M. Brandi de la Torre. Diagnstico de Fisioterapia. Cuestiones de Fisioterapia n28. Ed. Jims. Barcelona. 2005. Enciclopedia Mdico-Quirrgica. Ed. Elsevier. 2002. R.P. Romero Galisteo. Nios prematuros: un reto para la Fisioterpia. Cuestiones de Fisioterpia n 27. Ed. Jims. Barcelona. 2004. C. Palln, J. Cruz, M.C. Medina. Apoyo al desarrollo de los nios nacidos demasiado pequeos, demasiado pronto. Real Patronato de Prevencin y Atencin a Personas con Minusvala. Madrid. 2000.
Glosario y Siglas Utilizadas

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TVO mixto: Afeccin obstructiva en la que se asocia la acumulacin de secreciones y el broncoespasmo. Se pueden oir sibilancias durante la auscultacin con fonendoscopio o directamente en la escucha de los ruidos en la boca. Es multifactorial porque se asocia broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial e hipersecrecin. La indicacin de entrada es aerosolterapia broncodilatadora. TVO tipo 1: Obstruccin por exceso de secreciones en vas respiratorias extratorcicas. Se identifica por ruidos transmitidos por la simple escucha en boca y con fonendoscopio aparecen crujidos de baja frecuencia relativa. Existe una simultaneidad entre los primeros y los segundos. TVO tipo 2: Obstruccin por acmulo de secreciones en vas respiratorias intratorcicas proximales. En auscultacin con fonendoscopio y en la escucha directa en ruidos por boca se detectan crujidos de baja frecuencia relativa. TVO tipo 3: Obstruccin por acmulo de secreciones en vas respiratorias medias y perifricas. En la auscultacin con fonendoscopio si:
Crujidos de frecuencia media relativa implica acumulacin de secreciones de bronquios medios (desde la 5 o 6 generacin hasta la 13 o 14 segn el modelo morfomtrico de Weibel) Crujidos de alta frecuencia relativa y/o de ruidos respiratorios bronquiales implican afeccin perifrica de las pequeas vas respiratorias y del parnquina pulmonar (desde la 16 a la 23 generacin aproximadamente. Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios del Capitulo 96 [Atrs] [Arriba] [Siguiente]
Cuidados al trasplantado de pulmn
Capitulo 97: Cuidados al trasplantado de pulmn

Autores:
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Ivn Lavandera Rodrguez r Correo: lavan@infomed.sld.cu r Titulacin acadmica: Mdico, especialista en Ciruga General r Centro de Trabajo: Servicio de Ciruga. Clnica Central Cira Garca. Ciudad de la Habana. Cuba Hector Santos Prez r Correo: mirila@mixmail.com r Titulacin acadmica: Mdico, especialista en Ciruga General r Centro de Trabajo: Servicio de Ciruga. Clnica Central Cira Garca. Ciudad de la Habana. Cuba Hector Santos Milans r Correo: hsmilanes@yahoo.com.mx r Titulacin acadmica: Licenciado en Enfermera r Centro de Trabajo: Servicio de Cuidados Intensivos Polivalentes. Hospital Peditrico Universitario "William Soler". Ciudad de la Habana. Cuba
Es casi ineludible, hablar de cuidados en cualquier entorno cientfico de enfermera y no hacer mencin de la planificacin de los cuidados de estos, para lo cual utilizar el Modelo de Callista Roy utilizando NANDA, NOC y NIC como herramientas para la elaboracin de un plan de cuidados estandarizado. Conceptos Generales El trasplante de pulmn representa la ltima alternativa teraputica por pacientes con enfermedad pulmonar severa terminal. Durante los ltimos 10 aos los avances en el manejo de la inmunosupresin ha permitido el florecimiento del trasplante del pulmn. Debido a la escasez de donantes, es primordial la pronta remisin de enfermos y la adecuada seleccin de pacientes. En este artculo se discute el rechazo agudo del pulmn as como la infeccin por citomegalovirus, por ser stas complicaciones ms frecuentes en estos pacientes. OBJETIVOS
1. Conocer los aspectos fundamentales relacionados con el proceso del paciente que va a ser 2. 3. 4. 5. 6.
trasplantado de pulmn. Identificar la importancia de la preparacin del paciente que va ser trasplantado. Describir el tratamiento luego del trasplante. Conocer el tratamiento usual en el trasplante de pulmn. Describir las complicaciones ms frecuentes despus del trasplante. Definir el importante del enfermero especializado en cada uno de los aspectos anteriores.
HISTORIA La sustitucin de un rgano enfermo por otro sano, constituye la forma ms espectacular de la medicina reparadora, por ello ha sido un sueo largamente acariciado por la humanidad y que tiene ya su representacin en ciertas formas de la mitologa. Probablemente el ms antiguo y famoso ejemplo lo constituya Ganesha, dios hind de la sabidura y vencedor de todos los obstculos: un dios surgido de un nio Kumar, a quien el rey Shiva trasplant una cabeza de elefante. Esta cabeza de elefante trasplantada simbolizaba su sabidura y fortaleza. La leyenda de los santos Cosme y Damin constituye la primera idea de trasplante de donante cadavrico con finalidad teraputica: los santos amputaron la pierna de un gladiador etope muerto para reemplazar la pierna gangrenosa del dicono Justiniano, sacristn de la baslica de Roma. La poca propiamente dicha de los trasplantes de rganos, comienzan a principios del siglo XX, cuando Alexis Carrel describe las suturas vasculares. En 1.902 Ullman, cirujano viens, comunic el auto trasplante de rin de un perro a los vasos de su nuca empleando tubos protsicos. Sin embargo, all comienza un largo y difcil proceso. Prcticamente de inmediato se detecta un problema que ser motivo de investigacin durante dcadas, que es el rechazo del organismo hacia el rgano injertado, ya que el sistema inmunolgico del receptor reconoca ese rgano como un cuerpo extrao, ajeno a su sistema, y por lo tanto generaba anticuerpos de defensa para rechazarlo. A mediados de siglo, el saber y la tecnologa mdica, estaban en condiciones de poder controlar el proceso inmunolgico del rechazo y derribar esta segunda gran barrera para la realizacin del trasplante. Los mdicos comenzaron a investigar mediante el desarrollo de estudios muy complejos y costosos, el grado de identidad entre el donante y el receptor: la "histocompatibilidad". Esto condujo al desarrollo de drogas que permitan evitar el rechazo del rgano o el tejido implantado. La aparicin de estas drogas en 1976, (fundamentalmente la ciclosporina A) abre una nueva etapa que significa el fin de la era de los trasplantes experimentales y el comienzo de una nueva era de trasplantes exitosos, que posibilitan salvar la vida a miles de personas en el mundo entero. Es a partir de la dcada del 80 cuando se produce la gran eclosin del trasplante en el mundo, incrementndose notablemente la cantidad de trasplantes que cada ao se realizaban en Europa, en Amrica del Norte, y tambin en Amrica Latina. El doctor James Hardy practic el primer trasplantes de pulmn en la Universidad de Missisippi en 1963(1). El receptor tena carcinoma broncognico. Desafortunadamente, el paciente sobrevivi solo 18 das. Los intentos subsiguientes de trasplante de pulmn se complicaron por dehiscencia bronquial y rechazo temprano debido a la isquemia del bronquio del pulmn donante y a una inadecuada inmunosupresin. En 1978, el doctor Frank J. Veith public un trabajo en el que recopila los resultados de 38 pacientes trasplantes en los 20 aos siguientes al primer trasplante, de los cuales slo 2 sobrevivieron a mediano plazo, 10 y 6 meses; los dems murieron tempranamente. Slo 12 sobrevivieron ms de 2 semanas y 7 de ellos murieron por problemas de cicratizacin bronquial (4). Durante los ltimos 15 aos los adelantos en la preservacin de rganos, en la recuperacin de los mismos y las nuevas tcnicas quirrgicas encaminadas a disminuir la isquemia y mejorar el aporte vascular para la anastomosis bronquial, redujeron considerablemente las complicaciones postoperatorias tempranas. Adems, el mejor entendimiento y manejo de la inmunologa del trasplante de rganos slidos contribuyendo al xito actual del trasplante de pulmn. En 1981, el primer trasplante de corazn-pulmn se llev a cabo con xito en un paciente con hipertensin pulmonar (2). En 1983 el doctor Cooper practic el primer trasplante de pulmn unilateral en un paciente con enfermedad restrictiva, con excelente supervivencia a largo plazo (3). El trasplante bilateral de pulmn con anastomosis traqueal nica (en bloque) se practic en 1986(4). En 1990, el trasplante con anastomosis en cada bronquio reemplaz el bilateral en bloque debido a la
menor incidencia de complicaciones de la anastomosis y al hecho de poder evitar la circulacin extracorprea. Para 1997, ms de 1.300 Definicin Es la ciruga que se realiza para reemplazar uno o ambos pulmones enfermos por pulmones sanos de un donante humano. Descripcin El trasplante de pulmn generalmente es el ltimo recurso de tratamiento en caso de insuficiencia pulmonar. El nuevo pulmn se obtiene de un donante humano que haya sido declarado con muerte cerebral, pero que permanece con soporte vital. Los tejidos deben ser lo ms compatibles posible con los del receptor para reducir las probabilidades de que dicho tejido trasplantado sea rechazado. Mientras el paciente se encuentra profundamente dormido y sin dolor, bajo anestesia general, se hace una incisin en el trax y se redireccin la sangre del paciente a travs de tubos a una mquina de derivacin corazn-pulmn para mantenerla oxigenada y circulante durante la ciruga. Primero, se extrae uno o los dos pulmones del paciente y luego se sutura el o los pulmones donados en su sitio. Se insertan tubos de drenaje (sondas torcicas) para drenar aire, lquido y sangre del trax por varios das y as permitir a los pulmones expandirse por completo. En algunas ocasiones, se llevan a cabo simultneamente trasplantes de corazn y pulmones (trasplante corazn-pulmn) si el corazn del paciente tambin est enfermo. Indicaciones Los trasplantes de pulmn se pueden recomendar a pacientes con enfermedad pulmonar severa y algunos ejemplos de este tipo de enfermedad que pueden requerir este trasplante son:
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Agrandamiento permanente de los sacos de aire (alvolos) con prdida de la capacidad para exhalar completamente (enfisema). Obstrucciones pulmonares hereditarias (fibrosis qustica). Infecciones prolongadas (crnicas) (sarcoidosis). Cicatrizacin permanente y engrosamiento del tejido pulmonar (fibrosis pulmonar idioptica).
El trasplante de pulmn no se recomienda a pacientes con enfermedades severas como: reduccin en la funcin del rin o del hgado u otras enfermedades graves. Riesgos Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son:
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Reacciones a los medicamentos Problemas respiratorios
Los riesgos que implica cualquier tipo de ciruga son:

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Sangrado Infeccin
Los riesgos adicionales del trasplante son:

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Infecciones debido a los medicamentos anti-rechazo (inmunodepresores) Cogulos de sangre (trombosis venosa profunda)
Expectativas despus de la ciruga El trasplante de pulmn es una medida extrema para pacientes que presenten dao o enfermedad pulmonar potencialmente mortal. La tasa de supervivencia actual supera el 80% al ao despus del trasplante y del 60% a cuatro aos. La lucha contra el rechazo es un proceso continuo, ya que el sistema inmune considera al rgano trasplantado como un invasor (muy similar a una infeccin) y puede atacarlo. Para prevenir el rechazo, los pacientes con trasplante de rgano deben tomar medicamentos anti-rechazo (inmunosupresores), tales como: ciclosporina y corticosteroides, los cuales suprimen la respuesta inmune del cuerpo y reducen la posibilidad de rechazo. Sin embargo, como resultado de esto, dichos medicamentos tambin reducen la capacidad natural del cuerpo para luchar contra diversas infecciones.
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Enfermedades tumorales (procesos progresivos a pesar del implante de un rgano sano). Enfermedades avanzadas (no controlables) del hgado, rin, o sistema nervioso central. Enfermedades infecciosas activas no controlables. Hbito tabquico imposible de superar y adiccin a drogas. Perfil psicolgico inadecuado para la colaboracin en el tratamiento posterior.
En la actualidad las principales enfermedades en las que se est realizando un trasplante de pulmn, son:
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Fibrosis Pulmonar. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, incluido enfisema. Bronquiectasias. Fibrosis qustica Hipertensin arterial pulmonar. Otras enfermedades pulmonares ms especficas y menos frecuentes.
Los trasplantes de pulmn pueden ser:

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Trasplante un pulmonar: Implante de un solo pulmn en el lado ms afecto. No se puede realizar en enfermedades infecciosas porque la afectacin del pulmn residual (nativo) se trasmite al implante y lo destruye. Trasplante bipulmonar: Utiliza los dos pulmones del donante de modo que la intervencin es ms larga y la cantidad de tejido sustituido es mayor. Es el que ms se realiza en la actualidad.
Postoperatorio del trasplante de pulmn El paciente, una vez estabilizado inicialmente dentro del quirfano, ser trasladado a la Unidad de Reanimacin, acompaado por el equipo de Anestesia y Ciruga. Se utilizar para su recepcin un cubculo con aislamiento parcial (mascarilla y lavado de manos y/ o guantes estriles previo cualquier contacto directo o indirecto con el paciente). CUIDADOS DE ENFERMERA Y MONITORIZACIN
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Admisin en REANIMACION r Aislamiento parcial: uso de mascarilla y estricto lavado de manos r Respirador conectado segn parmetros prescritos con humidificador
Constantes vitales horarias: registr horario de todos los parmetros hemodinmicos y ventilatorios. r Monitorizacin hemodinmica: s ECG contino s Frecuencia Cardiaca (FC), Presin Arterial (PA), Presin Arteria Pulmonar (PAP), Pulsioximetra (SpO2), Saturacin venosa mixta (SvO2) y Capnografa (Etco2). r Control riguroso del balance hdrico, horario las primeras 12 horas por cada turno de enfermera (8 horas el resto de la estancia del paciente en la Unidad) r Drenajes torcicos a aspiracin, (-20 cm. de H20), anotar dbito horario las primeras 12 horas y luego cada 2 horas r Sonda vesical: diuresis horaria r SNG irrigar con suero fisiolgico (10 m) cada 4 horas. r Cambios de vendajes diarios. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: r Posicin: pulmn trasplantado arriba r Cambios posturales: cada 4 horas perodos de 30 minutos en decbito supino. r Aspirado traqueal: sonda fina y estril cada 2 horas. r Fisioterapia respiratoria y espirometra incentivada (despierto) cada 4 horas. r Analtica al ingreso: hemograma, bioqumica, coagulacin, gases arteriales, gases de arteria pulmonar. r Realizar ECG y Rx porttil a la llegada del paciente a la Unidad AVISAR AL MEDICO SI: r TAS < 90 o > 160 r FC <50 o > 120 r FR <8 o >24 r T > 38,5C r SpO2 < 95% r Drenajes torcicos superior a 100 al/HR. CONTROL ANALTICO Y RADIOLGICO: r GSA segn necesidades r Hemograma e iones cada 8 horas el primer da, cada 12 el 2 da. Despus cada 24 horas r Recuento de Linfocitos T cada 24 horas mientras se administre inmunoglobulina antitimoctica r Coagulacin cada 24 horas r Bioqumica diaria (incluyendo niveles de Magnesio y anlisis de orina) r Niveles de ciclosporina y/o tacrolimus diarios r Cultivo de esputos y secreciones bronquiales cada 2 das r Cultivo de orina, frotis cavidad nasal, faringe cada semana r Cultivo de las puntas de va y drenajes que se retiran r Antigenos CMV y serologa vrica cada semana r Rx trax cada 12 horas r ECG cada 24 horas VENTILACIN MECNICA
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MANEJO VENTILATORIO POSTOPERATORIO EN EL TRANSPLANTE PULMONAR

1.-GENERALIDADES. El injerto pulmonar posee una especial susceptibilidad al stress que supone la ventilacin mecnica a presin positiva. Las alteraciones fisiopatolgicas que ocurren en el pulmn trasplantado son las siguientes:
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Denervacin vagal: r Disminuye la respuesta la hipercarnia. r Incrementa la sensibilidad a los narcticos. r Bronco dilatacin. r No se altera la vasoconstriccin hipocapnica. r Disminucin del aclaramiento pulmonar: r Tos menos efectiva r Disminuye la respuesta a la aspiracin. Lesin ocasional del recurrente larngeo r Incrementa el riesgo de aspiracin r Ausencia de linfticos: r Riesgo de toxicidad por Fio2 elevada. r Tiempo de isquemia limitado r Lesin por la formacin de radicales libres.
sta aumenta la probabilidad de lesiones en el mismo, ya sea por lesin de las suturas quirrgicas, por efecto de bolo trauma, por la propia fraccin inspirada de oxgeno (Fio2), o por la facilitacin de infecciones nosocomiales. Los objetivos principales del manejo ventilatorio postoperatorio en el transplante pulmonar son:
a. Oxigenacin adecuada para conseguir una PaO2 > 90 mmHg (saturacin arterial de oxgeno > b. c. d. e.
95%) con la menor FiO2 posible. Evitar la hipercapnia. (Aumenta la RVP). Presin positiva de insuflacin limitada. Medidas de asepsia estrictas. Extubacin PTIMA. (Momento ms adecuado).
2.- RECEPCIN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS. El modo ventilatorio de eleccin en el postoperatorio inmediato en el paciente sedado y bajo efectos de anestesia general es la CMV. Los parmetros que se deben de ajustar son:
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Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Presin inspiratoria positiva mxima (PIPmx). Tiempo inspiratorio (Ti) y la relacin I:E. Frecuencia respiratoria (FR) Presin positiva telespiratoria extrnseca (PEEPe).
PARMETROS VENTILATORIOS Y POSICIN DEL PACIENTE. El objetivo es minimizar el efecto deletreo de las alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q). En todos los pacientes debe limitarse la presin inspiratoria positiva mxima a 35-40 cmH2O. A.-TRANSPLANTE UNIPULMONAR (TUP) Todos los pacientes que reciben TUP se colocarn en DECBITO LATERAL SOBRE EL PULMN
NATIVO durante las PRIMERAS 6 HORAS, con cambios posturales cada 2 horas. A.1. EPOC tipo ENFISEMA, dficit de ALFA-1-ANTITRIPSINA. Parmetros ventilatorios iniciales:
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VT 7-10 cmH2O. FR 8-10 rpm. Reducir Ti (aumentar la pendiente de flujo inspiratorio). Relacin I: E = 1:4 No PEEPe (el desarrollo de auto-PEEP es frecuente).
A.2. ENFERMEDAD RESTRICTIVA. Parmetros ventilatorios iniciales:

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VT 7-10 cmH2O. Aumentar Ti (reducir pendiente de flujo inspiratorio). PEEPe 5-10 cmH2O (auto-PEEP mucho menos frecuente).
A.3. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR (HTAP). Parmetros ventilatorios iniciales:

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VT 10-15 ml/kg. FR 8-12 rpm. PEEPe 5-10 cmH2O.
Existe derivacin de perfusin hacia el injerto, lo que incrementa el riesgo de EDEMA POSTREPERFUSIN. Precisan SEDACIN PROFUNDA durante 48 horas para prevenir las crisis de HTAP, frecuentes en este grupo de pacientes. B.- TRANSPLANTE BIPULMONAR (TBPS) Todos los pacientes que reciben un TBPS se colocarn en DECBITO SUPINO durante las 8 PRIMERAS HORAS, con cambios posturales cada 2 horas. Parmetros ventilatorios iniciales:
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Al igual que en el transplante un pulmonar, si la causa del transplante es la HTAP, debe mantenerse SEDACIN PROFUNDA DURANTE 24-48 horas. 3.- CONDUCTA BSICA ANTE LA EXISTENCIA DE HIPOXEMIA. En el caso que se diagnostique una hipoxemia, definida por la dificultad para mantener una saturacin arterial de oxgeno<90% con FiO2 0,3, se deben tomar las medidas siguientes:
1. Diagnstico etiolgico precoz.
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Gasometra arterial. Rx trax y/o TAC torcico,
BFC. 2. Fisioterapia y toilet agresiva de secreciones broncopulmonares. r Aspirado mediante sonda de succin a travs del tubo endotraqueal. r Uso del BFC para eliminar tapones de moco y restos hemticos. r Toma de muestras para cultivos 3. Reajuste de los parmetros ventilatorios. 1. Aumentar FiO2. 2. Optimizar Vt (PAWmx < 35 cm) y Fr. 3. Administracin de PEEP EXTRNSECA (PEEPe). Su objetivo es la optimizacin de la capacidad residual funcional (CRF) o volumen telespiratorio, sin producir sobre distensin alveolar (auto-PEEP, PEEP intrnseca o hiperinsuflacin dinmica). Para evitar esto, la PEEPe debe ser inferior al 85% de la PEEPi para minimizar el bolo trauma y las alteraciones hemodinmicas. La PEEPe debe administrarse en incrementos de 2 cmH2O, observar las variaciones de presin pico y de presin meseta en la va area. 4. El problema radica en que suele ser difcil determinar el grado exacto de auto-PEEP en estos pacientes. Los bucles de flujo-volumen y de presin- volumen pueden ser tiles para valorarlo. Una maniobra sencilla para la determinacin de la auto-PEEP consiste en la oclusin de la va area al final de la espiracin durante varios esfuerzos consecutivos. El uso de baln esofgico es un mtodo ms exacto y ms sofisticado. La primera medida para evitar la autoPEEP consiste en ajustar el patrn ventilatorio. La ventilacin con altos flujos inspiratorios a Paw tolerables y Ti reducido (I:E 1:4) suele evitar la auto-PEEP. Si no se consigue el objetivo, se intentar la ventilacin con volmenes inspiratorios bajos e hipercapnia permisiva. 5. Ventilacin pulmonar diferencial (VPD). nicamente, en el caso del trasplante unipulmonar y/o en el bipulmonar cuando se produce disfuncin ventilatoria severa de uno de los pulmones.La VPD ha demostrado su utilidad, especialmente en situaciones de alteraciones de la relacin V/Q, o con evidencia de sobredistensin de uno de los pulmones por diferencias regionales de compliancia, resistencia, o ambas.La VPD precisa un tubo bilumen, as como dos ventiladores. 6. Los problemas que de ello pueden derivarse son los siguientes: s Asincrona ventilatoria (no es un problema) s Necesidad de sedacin y/o relajacin muscular. s Lesin de la mucosa traqueobronquial (isquemia por sobreinflado de manguitos, estenosis). s Dificultad mayor para la toilet de secreciones.
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MODALIDADES DE VPD. Existen dos modalidades de VPD fundamentalmente:

1. VPD con ventilacin convencional a ambos pulmones. 2. VPD con jet a alta frecuencia (HFJV) al pulmn ms afectado.
PARMETROS BSICOS INICIALES EN LA VPD.

1. Ventilacin de un pulmn altamente compliante - efecto autoPEEP (pulmn nativo presente
con elevado grado de EPOC) - y pulmn trasplantado aparentemente con funcin pulmonar
adecuada: 2. El pulmn trasplantado se ventilar con un VT 6-8 ml/kg y PEEP entre 5 10 cm. (Ajustar para PIPmx adecuada.). 3. FiO2 para oxigenacin adecuada. 4. El pulmn nativo: evitando la autoPEEP (Fr < 6 y I:E < 1:4.
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Ventilacin de un pulmn trasplantado con elevado grado de disfuncin pulmonar (reduccin de compliance + efecto shunt): esto puede ocurrir si se produce una disfuncin temprana del injerto secundario a edema, infeccin o rechazo. A veces es preciso para no producir sobredistensin (vol trauma y barotrauma) del pulmn no disfuncionante la intubacin con tubos de doble luz y ventilacin con 2 respiradores administrando diferentes parmetros ventilatorios (Vt, Fr, PEEP y FiO2). HFJV. r Ajuste de los parmetros de HFJV. r Se ajustan independientemente la relacin I:E y la frecuencia respiratoria. r El VT aumenta en proporcin directa con la presin de alimentacin, y con la relacin I: E. r VT 3-4 ml/kg. r Frecuencia variable entre 100-300 rpm.
Diagnstico diferencial etiolgico. (ver complicaciones) 4.- DESCONEXIN DEL RESPIRADOR Y EXTUBACIN Debe ser lo ms PRECOZ posible, no obstante no se debe de extubar antes de 12-24 horas de ventilacin mecnica (profilaxis del edema de reimplante). Incluso en el paciente transplantado por HTAP con un solo pulmn se debe de mantener entre 24 - 48 horas como mnimo Criterios de desconexin y de extubacin. Son los habituales en pacientes sometidos a ventilacin mecnica por otras causas:
capacidad vital (CV)>10 ml/kg. volumen minuto (VM)<10 litros/minuto. capacidad para duplicar el VM si se le ordena. VT>5 ml/kg. presin inspiratoria negativa>-20 cmH2O. FR<35 rpm. ausencia de hipoxemia. aumento de PaCO2<8 mmHg. ausencia de respiracin abdominal paradjica. ausencia de parlisis neuromuscular residual. sedacin ligera.
No es infrecuente cierto grado de hipercapnia durante las ltimas fases de la desconexin (la diuresis forzada tiende a provocar alcalosis metablica).. Siempre se debe realizar una fibrobroncoscopia comprobar la indemnidad de las anastomosis y aspirado de secreciones antes de la extubacin. CONDUCTA ANTE EL PACIENTE EXTUBADO.
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Oxigenoterapia con sistemas de humidificacin adecuada durante 24-48 horas.
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El objetivo es mantener una saturacin arterial de oxgeno>94%. Fisioterapia respiratoria agresiva (cada 4 horas) En pacientes con EPOC la hipercapnia puede persistir durante 2-3 semanas, hasta la adaptacin de la musculatura respiratoria y del centro respiratorio del SNC.
MANEJO HEMODINAMICO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DEL TRASPLANTE PULMONAR Objetivos

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Mantener TAM> 65 SpO2> 95% Diuresis> 1cc/Kg/Hr Hematocrito adecuado (>30%) Mantener un balance hdrico neutro o ligeramente negativo con un adecuado GC utilizando, si precisa: Dopamina a dosis dopaminrgicas (siempre). Diurticos e inotrpicos segn parmetros hemodinmicos: Si PCP > 10 o PVC< 5 furosemida (iniciar perfusin continua desde un ritmo de 0,01mg/Kg/hr). Si IC < 2.5 PCP < 6 o PVC < 2: infundir 250 ml de volumen. Inotrpicos: dopamina-dobutamina, noradrenalina si RVS bajas En caso de HTP (PAPM > 2/3 PAM) + disfuncin del VD: r Evitar hipoxemia-hipercarnia y presiones en va area elevadas. r Monitorizacin y tratamiento: s Dobutamina: 5 10 + NO: 10 40 ppm. s PgE1: 0,05 0,15 mg/Kg/min. Milrinona: bolus (50 mg/Kg + perfusin 0,3 1 mg/Kg/min). En los primeros das intentar mantener un aporte de lquidos inferior a 2 L/da, balanceando coloides (albmina, expafusn, hexpan) y cristaloides (fisiolgico, ringer...)
A TENER EN CUENTA:
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Trastornos del ritmo: son frecuentes las arritmias auriculares de cualquier tipo sin embargo su incidencia disminuye si el paciente preoperatoriamente presenta un ritmo sinusal y tras el trasplante pulmonar no existe una hipoxemia severa o HTP. La mejora de la oxigenacin y de la hemodinmica es el tratamiento de eleccin para disminuir la incidencia de arritmias posttrasplante. Prdidas hepticas: reponer concentrados de hematies si hematocrito es inferior de 28-30. La administracin de plaquetas y plasma se realizar en funcin de los estudios de coagulacin. Un sangrado importante post-trasplante en las primeras horas (superior a 200cc/hora) en tubos de trax si el paciente entr en CEC implica: 50 mg de protamina empricamente y 1 POOL de plaquetas (considerar la necesidad de trasfundir 10ml/Kg de plasma).
INMUNOSUPRESION Metilprednisolona:
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10mg/kg iv., en quirfano previa reimplante.
100 mg/12 horas el primer da, 80, 60, 40, 30, 20 mg/12 horas los das sucesivos, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de: Prednisona: Por va oral: 0,5 mg/Kg/da desde el 10 da del postoperatorio Azatioprina: 2 mgr. Kg/24 h, Cuando exista tolerancia oral se administrar una dosis de 2 mg/Kg/DIA manteniendo el recuento leucocitario por encima de 5.000. Ciclosporina: 1-4 mg/Kg/iv/24 horas. Posteriormente, la dosificacin depender de los niveles alcanzados y la clnica Dosis oral, empezando en las primeras 12 horas del postoperatorio por SNG a dosis de 2,5-5 mg/Kg/12 horas, para alcanzar niveles entre 250 y 350 ng/ml. Si la funcin renal se deteriora suspender Ciclosporina durante 12 horas y si mejora la funcin renal iniciar la ciclosporina a dosis para mantener niveles en el rango inferior de la normalidad. Si no mejora suspender temporalmente la infusin y administrar: OKT3 (Ortoclone) 5mg/K/dia durante 3das, administrando previamente 20 mg de seguril iv, 250 mg de Metilprednisolona, 50 mg iv de Benadryl y 500 mg de Paracetamol oral durante los 3 primeros das o ATG (Atgam) a dosis de 10/mg/Kg/da En algunos casos es necesario el test intradrmico previo.
Teraputica de rescate:
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Tacrolimus: r Micofenolato
Niveles y efectos secundarios PROFILAXIS ANTIBIOTICA Se pautan en relacin a los cultivos de esputo y aspirado de secreciones en el receptor, posteriormente se adaptarn a los resultados obtenidos en el aspirado traqueal del donante. Comenzaremos al entrar el enfermo en quirfano y se continuar 5-7 das o hasta la retirada de drenajes y tubos (ms tiempo si hay infiltrados o fiebre). Con gran frecuencia se cultivan Gram (-) por lo que se utiliza de forma sistemtica la aerosolterapa con colimicina o tobramicina en el postoperatorio inmediato Profilaxias Antibacteriana: Cultivos en el esputo del receptor (-):
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Augmentine 2gr/6horas hasta recibir resultados del aspirado del donante: r Si Gram (+) sugestivo de estafilococo aadir Vancomicina. r Si Gram (-) aadir Ceftacidima 1 gr. iv/8 horas Imipenem 500 mg /6 hr (en menores de 20 aos Meropenem 500 mg/8 horas iv.) Cultivos en el esputo del receptor con grmenes gram o pacientes con fibrosis quistica: r Ceftazidima y Clindamicina o Vancomicina. r Tobramicina aerosol: tras extubacin 50 mg. En 5 CC de SF/12 horas r Colistina aerosoles: tras extubacin un milln en 5 cc de SF /12 horas siempre que se disponga de ella y preferible a los aerosoles de Tobramicina.
Otras pautas profilcticas en funcin de cultivos previos: r Gram resistentes a ceftazidima: aadir Ciprofloxacino 200 mg/12 h iv r En alrgicos a la Penicilina: Vancomicina + pantomicina + otros.
Profilaxis Antifngica:
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Fluconazol 200 mg/12 horas y r Anfotericina en aerosol cada 8 horas durante las dos primeras semanas o hasta la retirada de antibiticos de amplio espectro. Nistatina (siempre) enjuagues orales 5cc/6 horas Fungizona aerosoles: tras extubacin, 50 mg. En 20 cc/de SF, cargar 3 cc en cmara de aerosol/8 horas Itraconazol 200 mg/12 horas si previos aspergillus o cndida resistente y/o en presencia de un infiltrado pulmonar presumiblemete infeccioso con cultivos positivos (aspirado o LBA) a cndida o aspergillus se iniciar tratamiento con Anfotericina liposomal 1mg/Kg/da
Profilaxis Antivrica: CMV a.- Receptor (-). Donante (+): Ganciclovir 5 mg/Kg i.v, /12 horas desde el 1 da + Inmunoglobulina hiperinmune anti-CMV (Cytogam): 150 mg/Kg (pasar a un ritmo de 15 mg/Kg/hora, si lo tolera hemodinmicamente duplicar el ritmo de infusin) en los das 1, 15 y 30 post-trasplante. b.- Receptor (+). Donante (+) (-): Todos van a recibir: Ganciclovir 5 mg/Kg/12 horas i.v, durante 21das, a partir de la 1 semana pasando despus a 5 mg/Kg/da hasta el tercer mes. Posteriormente pasamos a Aciclovir 800 mg/da tras retirada del Ganciclovir, hasta el ao o al menos seis meses despus de enfermedad activa, cultivo positivo en sangre, orina, esputo, o IgM positivo. Otros virus: EBV, HSV... Aciclovir: 400 mg/12 tras suspender el Ganciclovir. Profilaxis AntiProtozoos:
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Pneumocystis carinii r Septrim a partir del 20 da, una cpsula cada 24 horas.
OTRAS PROFILAXIS Omeprasol 20 mg cada 12 horas. r Ranitidina: 150 mg cada 8 horas. r Monitoreo de ph gstrico B. Tromboemblica: Heparinas de bajo peso molecular: Clexane 40 (1 dosis sc/da) C. Movilizacin precoz.
r
A. Gstrica:
ANALGESIA POSTOPERATORIA:
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Catter epidural: infusin continua (bupivacaina al 0,1% + fentanilo 10 mg/ml) a un ritmo de 56 ml/Hora. Infusin intravenosa: Bomba de PCA morfina perfusin continua a ritmo 1 mg/hora + bolus de 2 mg.
NUTRICIN: La nutricin parenteral se reservar para los pacientes intubados ms de dos o tres das. Ser opcional la colocacin de un catter de yeyunostoma dependiendo del estado nutricional preoperatorio. (Protocolo servicio de Nutricin) OTRAS DROGAS.
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Urbal (Sulcrafato), 1 sobre/6 horas. Ventoln en nebulizacin previa a la fisioterapia. Fluimucil 1 sobre/6 horas si FQ. Analgesia adecuada
COMPLICACIONES ESPECFICAS EN EL TRANSPLANTE PULMONAR. DISFUNCIN PRIMARIA DEL INJERTO Puede ser llamado:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sndrome post-reperfusin HTPulmonar y edema Fallo del VD Fallo respiratorio con hipoxia Sndrome isquemia-reperfusin por injuria isquemia/repercusin Edema post-reperfusin Respuesta de reimplantacin Es PRECOZ (minutos-4 da postransplante). Aparece en el 15-35% de los casos. Tiene una mortalidad del 16% Ms frecuente en el transplante bipulmonar secuencial (mayor tiempo de isquemia del 2 injerto), y en aquellos afectos de HTAP primaria. Es un edema pulmonar no cardiognico que se caracteriza por infiltrados pulmonares en Rx trax (Condensacin alveolointersticial bilateral). Pobre oxigenacin: hipoxemia, (necesidad de FiO2>0,3 para PaO2>60 mmHg).patrn histolgico de dao alveolar difuso y/o neumona clnicamente se manifiesta desde un leve dao a SDRA
utiliza para ello broncoscopia, BAL y biopsia pulmonar 10. Se debe hacer diagnstico diferencial con: r Obstruccin vena pulmonar (por ecografa) r Rechazo agudo.
8. Presiones de llenado izquierdas bajas (PAOP<12 mmHg) 9. no existen criterios estndar para su diagnstico y no puede ser determinado con precisin, se
11. Es raro antes del 5 da postoperatorio

r r
Rechazo hiperagudo: no documentado en el Tx pulmonar. Infeccin bacteriana.
Tratamiento:
1. Pulmn trasplantado en posicin prona 2. PCP mnimas posibles que aseguren un buen GC y urinario y Tensin Arterial Sistmica 3. 4. 5. 6. 7.
ptima Diuresis agresiva Oxigenacin adecuada Soporte ventilatorio con PEEP de 5-10 cm de H2O, si fuera preciso NO, ventilacin a doble pulmn y si todo lo anterior fracasa para mantener la oxigenacin ECMO. Soporte hemodinmico, si precisara con inotrpicos, vasopresores Reposicin de lquidos con coloides, CH, PFC son preferibles a los cristaloides
Pronstico:
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Habitualmente se mejorar espontaneamente al cabo de 4 6 das.
RECHAZO AGUDO Es ms frecuente a partir del final de la primera semana, la mayora de los episodios ocurren en los primeros tres meses y el mayor riesgo de padecerlo ocurre durante el primer ao. Ocurre en el 3550% de los casos Clnicamente simula una infeccin del tracto respiratorio superior o bronquitis:
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Tos, disnea, febrcula, leucocitosis Ruidos pulmonares Infiltrados pulmonares en Rx trax Deterioro de la oxigenacin y de la funcin pulmonar
La Rx trax es anormal si el episodio ocurre en el primer mes en de los pacientes, pero si es tardo en el 80% de los casos es anodina, apareciendo infiltrados perihiliares o de zonas inferiores, lneas septales (signo presente muy frecuente en el rechazo) y derrame pleural, similares en todo caso a fallo primario del injerto o neumonitis por CMV, con los que debe hacerse el diagnstico diferencial mediante broncoscopia para BAL con o sin biopsia transbronquial El tratamiento consiste en altas dosis de Corticoides y una optimizacin de la inmunosupresin:
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Metilprednisolona 1 gr. Durante 3 das consecutivos Prednisona 0,5-1 mg/Kg/da disminuyendo dosis en 2-3 semanas.
La mejora, si hemos acertado con el diagnstico es dramtica con mejora del intercambio gaseoso y resolucin de los infiltrados radilogos. Normalmente tambin se aade un antibitico de amplio espectro que se suspende si la mejora sugiere rechazo. En caso de rechazo agudo refractario recurrente se pueden utilizar bolus adicionales de Corticoides y anticuerpos antilinfocitarios durante 10 das. (Atgam) o OKT3 durante 3 das.
COMPLICACIONES DE LA VA AREA Entre un 10 y un 20% de los casos, provocan baja mortalidad. Son causadas probablemente por isquemia bronquial secundaria a revascularizacin insuficiente Clnicamente se caracterizan por: tos, disnea, respiracin ruidosa; en Rx trax aparecen infiltrados y prdida de volumen: aparece un patrn espiromtrico de obstruccin de va area que no es capaz de diferenciar una obstruccin anastomtica o una limitacin al paso de flujo por va area causado por rechazo. El diagnstico se realiza por Broncoscopia y TAC
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Fstulas. Rotura. Dehiscencia de anastomosis de la va area Fuga area Broncomalacia (estenosis)
a. En caso de estenosis dependiendo de la localizacin, longitud y calibre de la misma:

r r
Lser para eliminar tejido de granulacin dilatacin y colocacin de stent de silastic b. necrosis o dehiscencias parciales: r actitud conservadora con antibiticos, fisioterapia, bronco aspiraciones c. necrosis ms amplias: r Mantener la luz bronquial con limpieza de fibrina y retirada de puntos que afloran a la luz esperando 30 das para comenzar con dilataciones con baln INFECCIN. Representan la primera causa de muerte a corto y a largo plazo tras un trasplante pulmonar. Entre las infecciones, las pulmonares son las ms frecuentes. Clnicamente se puede presentar con fiebre, tos, aumento de expectoracin, cada de la saturacin arterial, disnea, dolor torcico y leucocitosis, junto a imagen radiolgica compatible con neumona, aunque puede estar asintomtico. Diagnstico: fibrobroncoscopia (presencia de secreciones purulentas en el rbol traqueobronquial) para la toma de muestras para bacteriologa, BAL, cepillado y biopsia pulmonar)
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Durante el primer mes las ms frecuentes son las secundarias al acto quirrgico (heridas, pulmn, catteres...). Hay que vigilar la posible existencia de una infeccin previa en el receptor o trasmitida por el injerto. Se intentar suspender la medicacin iv y retirar las vas lo antes posible. Todas las puntas de catter, tubos y sondas que se retiren se enviaran para cultivo. Infecciones bacterianas: las ms precoces, pueden aparecer al mes, producidas por Bacterias Gram (-) y Estafilococo aureus. Infecciones virales: ms raras y ms graves, la ms frecuente es por CMV, puede aparecer a los tres meses. Infecciones fngicas: de aparicin tarda, a partir de los 3 meses, producida por Cndida albicans y Aspergillus. La infeccin por Pneumocystis Carinii, ha ido desapareciendo por la profilaxis.
OTRAS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL TRANSPLANTE PULMONAR.
PULMONARES:
1. Infeccin.
r
2. Barotrauma-volotrauma.
r
Neumona nosocomial.
3.
4.
5. 6.
7.
Neumotrax. Neumotrax de repeticin. r Enfisema subcutneo. Edema: r Hidrosttico: sobrecarga hdrica. r Postreimplante: isquemia-reperfusin (ver en edema post Derrame pleural: es muy frecuente un derrame pleural exudativo durante los primeros 10 d post-transplante debido a las caractersticas fisiopatolgicas del pulmn trasplantado, no obstante el debito es descendente. SDRA. Estadio final de distintas patologas. Parlisis diafragmtica. r Ms frecuente en el transplante pulmonar bilateral. El n. frnico derecho es el ms frecuentemente afecto. Habitualmente derivada de la ciruga. Perodo de recuperacin variable. La recuperacin completa en el tiempo. No suele producir incremento de la morbimortalidad en el postoperatorio inmediato pero aumenta el tiempo de ventilacin mecnica y estancia hospitalaria. Tromboembolismo. Es una complicacin relativamente frecuente, con una incidencia similar a cualquier otra ciruga mayor, (balances negativos, inmovilizacin prolongada... no esta evaluada la disminucin del riesgo de TEP con las medidas clsicas profilcticas en el trasplante pulmonar.
HEMODINMICAS. Taponamiento pulmonar (auto-PEEP). HTAP. Fallo cardaco derecho. Shock cardiognico. Derivadas de tcnicas de soporte vital extracorpreo. Alteraciones de la funcin renal: r Hipovolemia r Sepsis r Toxicidad de ciclosporina u otros frmacos r Oliguria + edema pulmonar: Hemofiltracin 6. Hemorragia postoperatoria: r En relacin al uso de ciruga extracorprea r Pacientes con fibrosis qustica o bronquiectasias r Taponamiento intratorcica r Hemorragia con obstruccin de drenajes r Pulmones con gran edema
1. 2. 3. 4. 5.
ECMO: Ocasionalmente las complicaciones ventilatorias y las hemodinmicas impiden la viabilidad del pacientes debido a hipoxemia (disfuncin primaria del injerto...) severa o a bajo gasto cardaco (2 a HTP). En estas circunstancias se precisa un sistema adicional de soporte que nos proporcione
oxigenacin y/o perfusin sistmica mientras mejora la patologa que motivo esta situacin. Criterios de ECMO:
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Hipoxemia severa (< 50) a pesar de FiO2 1 Aumento de gradiente alveolo-arterial de O2 Descenso de la compliance pulmonar esttica < 30 mmHg Persistencia de infiltrados pulmonares en Rx trax
Modalidades:
1. ECMO veno-venoso: cnula nicamente vena femoral Se emplea cuando el paciente tienen un
patrn hemodinmico adecuado y es de eleccin. Oxigena y elimina CO2 2. ECMO veno-arterial: cnula arteria y vena femoral. Es un bypass cardiopulmonar: la mayora del gasto cardaco se expone al circuito, el flujo extracorpreo es similar al gasto cardaco. Tcnica y Equipo:
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Circuito (Carmeda bioactive surface). Oxigenador de membrana. Bomba Biomedicus y tubos heparinizados. Heparinizacin sistmica: Se mantendrn los siguientes parmetros: r TPTA 1,5-2 veces el valor normal. r TCA 120-180 segundos.
Durante ECMO, o ECCO2R es frecuente la necesidad de plasmafresis (antitrombina III), y de administracin de plaquetas. Ventilacin mecnica durante ECMO:
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Parmetros en la disfuncin bipulmonar: r Vt: 600 ml (mantener Presiones mximas < 30 mmHg) r Frecuencia ventilatoria: 4 r PEEP: 10 r FiO2 < 0,5 r Parmetros ventilacin en disfuncin unipulmonar r Tubo de doble luz y ventilacin diferencial r Pulmn no patolgico: parmetros estndar. r Pulmn patolgico: PEEP de 10, Fr = 4, Vt para presiones mximas < 30.
COMPLICACIONES DEL SOPORTE EXTRACORPREO.

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Hemorragia. Menor con sistemas biocompatibles de menor necesidad de Heparinizacin. Edema pulmonar. Dao neurolgico. Arritmias ventriculares. Derivadas de la administracin de protamina. Derivadas de las punciones.
Intrnsecas del sistema de CEC.
DESCONEXIN DE ECMO. Debe ser progresivo. Cuando las necesidades de soporte inotrpico y ventilatorio sean menores (estimados por ECO, gasto cardaco, saturacin venosa mixta, radiologa, Gasometra y parmetros ventilatorios) se puede evaluar al paciente durante perodos breves sin soporte ECMO. La desconexin definitiva debe ir acompaada de un TCA normal. Postoperatorio del trasplante de pulmn El paciente, una vez estabilizado inicialmente dentro del quirfano, ser trasladado a la Unidad de Reanimacin, acompaado por el equipo de Anestesia y Ciruga. Se utilizar para su recepcin un cubculo con aislamiento parcial (mascarilla y lavado de manos y/ o guantes estriles previo cualquier contacto directo o indirecto con el paciente). CUIDADOS DE ENFERMERA Y MONITORIZACIN
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Admisin en REANIMACION r Aislamiento parcial: uso de mascarilla y estricto lavado de manos r Respirador conectado segn parmetros prescritos con humidificador r Constantes vitales horarias: registr horario de todos los parmetros hemodinmicos y ventilatorios. r Monitorizacin hemodinmica: s ECG contino s Frecuencia Cardiaca (FC), Presin Arterial (PA), Presin Arteria Pulmonar (PAP), Pulsioximetra (SpO2), Saturacin venosa mixta (SvO2) y Capnografa (EtCO2). r Control riguroso del balance hdrico, horario las primeras 12 horas por cada turno de enfermera (8 horas el resto de la estancia del paciente en la Unidad) r Drenajes torcicos a aspiracin, (-20 cm de H20), anotar dbito horario las primeras 12 horas y luego cada 2 horas r Sonda vesical: diuresis horaria r SNG irrigar con suero fisiolgico (10 ml) cada 4 horas. r Cambios de vendajes diarios. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: r Posicin: pulmn trasplantado arriba r Cambios posturales: cada 4 horas perodos de 30 minutos en decbito supino Aspirado traqueal: sonda fina y estril cada 2 horas. r Fisioterapia respiratoria y espirometra incentivada (despierto) cada 4 horas. Analtica al ingreso: hemograma, bioqumica, coagulacin, gases arteriales, gases de arteria pulmonar. Realizar ECG y Rx porttil a la llegada del paciente a la Unidad AVISAR AL MEDICO SI: r TAS < 90 o > 160 r FC <50 o > 120 r FR <8 o >24 r T > 38,5C
r r
SpO2 < 95% Drenajes torcicos superior a 100 ml/hr.
CONTROL ANALTICO Y RADIOLGICO:

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GSA segn necesidades Hemograma e iones cada 8 horas el primer da, cada 12 el 2 da. Despus cada 24 horas Recuento de Linfocitos T cada 24 horas mientras se administre inmunoglobulina antitimoctica Coagulacin cada 24 horas Bioqumica diaria (incluyendo niveles de Magnesio y anlisis de orina) Niveles de ciclosporina y/o tacrolimus diarios Cultivo de esputos y secreciones bronquiales cada 2 das Cultivo de orina, frotis cavidad nasal, faringe cada semana Cultivo de las puntas de va y drenajes que se retiran Antigenos CMV y serologa vrica cada semana Rx trax cada 12 horas ECG cada 24 horas
VENTILACIN MECNICA MANEJO VENTILATORIO POSTOPERATORIO EN EL TRANSPLANTE PULMONAR. 1.-GENERALIDADES. El injerto pulmonar posee una especial susceptibilidad al stress que supone la ventilacin mecnica a presin positiva. Las alteraciones fisiopatolgicas que ocurren en el pulmn trasplantado son las siguientes:
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Denervacin vagal: r Disminuye la respuesta la hipercarnia. r Incrementa la sensibilidad a los narcticos. r Broncodilatacin. r No se altera la vasoconstriccin hipocapnica. r Disminucin del aclaramiento pulmonar: r Tos menos efectiva r Disminuye la respuesta a la aspiracin. Lesin ocasional del recurrente larngeo r Incrementa el riesgo de aspiracin r Ausencia de linfticos: r Riesgo de toxicidad por FiO2 elevada. r Tiempo de isquemia limitado r Lesin por la formacin de radicales libres. r sta aumenta la probabilidad de lesiones en el mismo, ya sea por lesin de las suturas quirrgicas, por efecto de volotrauma, por la propia fraccin inspirada de oxgeno (FiO2), o por la facilitacin de infecciones nosocomiales.
Los objetivos principales del manejo ventilatorio postoperatorio en el transplante pulmonar son:
a. Oxigenacin adecuada para conseguir una PaO2 > 90 mmHg (saturacin arterial de oxgeno >
95%) con la menor FiO2 posible. b. Evitar la hipercapnia. (aumenta la RVP).

c. Presin positiva de insuflacin limitada. d. Medidas de asepsia estrictas. e. Extubacin PTIMA. (momento ms adecuado).
2.-RECEPCIN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS. El modo ventilatorio de eleccin en el postoperatorio inmediato en el paciente sedado y bajo efectos de anestesia general es la CMV. Los parmetros que se deben de ajustar son:
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Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Presin inspiratoria positiva mxima (PIPmx). Tiempo inspiratorio (Ti) y la relacin I:E. Frecuencia respiratoria (FR) Presin positiva telespiratoria extrnseca (PEEPe).
PARMETROS VENTILATORIOS Y POSICIN DEL PACIENTE. El objetivo es minimizar el efecto deletreo de las alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q). En todos los pacientes debe limitarse la presin inspiratoria positiva mxima a 35-40 cmH2O. A.-TRANSPLANTE UNIPULMONAR (TUP). Todos los pacientes que reciben TUP se colocarn en DECBITO LATERAL SOBRE EL PULMN NATIVO durante las PRIMERAS 6 HORAS, con cambios posturales cada 2 horas. A.1. EPOC tipo ENFISEMA, dficit de ALFA-1-ANTITRIPSINA. Parmetros ventilatorios iniciales:
q q q q q
VT 7-10 cmH2O. FR 8-10 rpm. Reducir Ti (aumentar la pendiente de flujo inspiratorio). Relacin I:E = 1:4 No PEEPe (el desarrollo de auto-PEEP es frecuente).
A.2. ENFERMEDAD RESTRICTIVA. Parmetros ventilatorios iniciales:

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VT 7-10 cmH2O. Aumentar Ti (reducir pendiente de flujo inspiratorio). PEEPe 5-10 cmH2O (auto-PEEP mucho menos frecuente).
A.3. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR (HTAP). Parmetros ventilatorios iniciales:

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Existe derivacin de perfusin hacia el injerto, lo que incrementa el riesgo de EDEMA POSTREPERFUSIN.
Precisan SEDACIN PROFUNDA durante 48 horas para prevenir las crisis de HTAP, frecuentes en este grupo de pacientes. B.-TRANSPLANTE BIPULMONAR (TBPS). Todos los pacientes que reciben un TBPS se colocarn en DECBITO SUPINO durante las 8 PRIMERAS HORAS, con cambios posturales cada 2 horas. Parmetros ventilatorios iniciales:
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VT 10-15 ml/kg. FR 8-12 rpm. PEEPe 5-10cmH2O.
Al igual que en el transplante unipulmonar, si la causa del transplante es la HTAP, debe mantenerse SEDACIN PROFUNDA DURANTE 24-48 horas. 3.- CONDUCTA BSICA ANTE LA EXISTENCIA DE HIPOXEMIA. En el caso que se diagnostique una hipoxemia, definida por la dificultad para mantener una saturacin arterial de oxgeno<90% con FiO2 0,3, se deben tomar las medidas siguientes:
1. Diagnstico etiolgico precoz.
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Gasometra arterial. r Rx trax y/o TAC torcico, r BFC. 2. Fisioterapia y toilet agresiva de secreciones broncopulmonares. r Aspirado mediante sonda de succin a travs del tubo endotraqueal. r Uso del BFC para eliminar tapones de moco y restos hemticos. r Toma de muestras para cultivos 3. Reajuste de los parmetros ventilatorios. r Aumentar FiO2. r Optimizar Vt (PAWmx < 35 cm) y Fr. r Administracin de PEEP EXTRNSECA (PEEPe). Su objetivo es la optimizacin de la capacidad residual funcional (CRF) o volumen telespiratorio, sin producir sobredistensin alveolar (auto-PEEP, PEEP intrnseca o hiperinsuflacin dinmica). Para evitar esto, la PEEPe debe ser inferior al 85% de la PEEPi para minimizar el volotrauma y las alteraciones hemodinmicas. La PEEPe debe administrarse en incrementos de 2 cmH2O, observar las variaciones de presin pico y de presin meseta en la va area. r El problema radica en que suele ser difcil determinar el grado exacto de auto-PEEP en estos pacientes. Los bucles de flujo-volumen y de presin- volumen pueden ser tiles para valorarlo. Una maniobra sencilla para la determinacin de la auto-PEEP consiste en la oclusin de la va area al final de la espiracin durante varios esfuerzos consecutivos. El uso de baln esofgico es un mtodo ms exacto y ms sofisticado. La primera medida para evitar la autoPEEP consiste en ajustar el patrn ventilatorio. La ventilacin con altos flujos inspiratorios a Paw tolerables y Ti reducido (I:E 1:4) suele evitar la auto-PEEP. Si no se consigue el objetivo, se intentar la ventilacin con volmenes inspiratorios bajos e hipercapnia permisiva. r Ventilacin pulmonar diferencial (VPD). nicamente, en el caso del trasplante unipulmonar y/o en el bipulmonar cuando se produce disfuncin ventilatoria severa de
r r
uno de los pulmones. La VPD ha demostrado su utilidad, especialmente en situaciones de alteraciones de la relacin V/Q, o con evidencia de sobredistensin de uno de los pulmones por diferencias regionales de compliancia, resistencia, o ambas. La VPD precisa un tubo bilumen, as como dos ventiladores. Los problemas que de ello pueden derivarse son los siguientes: s Asincrona ventilatoria (no es un problema) s Necesidad de sedacin y/o relajacin muscular. s Lesin de la mucosa traqueobronquial (isquemia por sobreinflado de manguitos, estenosis). s Dificultad mayor para la toilet de secreciones.
MODALIDADES DE VPD. Existen dos modalidades de VPD fundamentalmente:

1. VPD con ventilacin convencional a ambos pulmones. 2. VPD con jet a alta frecuencia (HFJV) al pulmn ms afectado.
PARMETROS BSICOS INICIALES EN LA VPD.

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Ventilacin de un pulmn altamente compliante - efecto autoPEEP (pulmn nativo presente con elevado grado de EPOC) - y pulmn trasplantado aparentemente con funcin pulmonar adecuada: El pulmn trasplantado se ventilar con un VT 6-8 ml/kg y PEEP entre 5 10 cm. (Ajustar para PIPmx adecuada.). FiO2 para oxigenacin adecuada. El pulmn nativo: evitando la autoPEEP (Fr < 6 y I:E < 1:4. Ventilacin de un pulmn trasplantado con elevado grado de disfuncin pulmonar (reduccin de compliance + efecto shunt): esto puede ocurrir si se produce una disfuncin temprana del injerto secundario a edema, infeccin o rechazo. A veces es preciso para no producir sobredistensin (volotrauma y barotrauma) del pulmn no disfuncionante la intubacin con tubos de doble luz y ventilacin con 2 respiradores administrando diferentes parmetros ventilatorios (Vt, Fr, PEEP y FiO2)HFJV. Ajuste de los parmetros de HFJV. Se ajustan independientemente la relacin I:E y la frecuencia respiratoria. El VT aumenta en proporcin directa con la presin de alimentacin, y con la relacin I:E. VT 3-4 ml/kg. Frecuencia variable entre 100-300 rpm.
Diagnstico diferencial etiolgico. (Ver complicaciones) 4.-DESCONEXIN DEL RESPIRADOR Y EXTUBACIN. Debe ser lo ms PRECOZ posible, no obstante no se debe de extubar antes de 12-24 horas de ventilacin mecnica (profilaxis del edema de reimplante). Incluso en el paciente transplantado por HTAP con un solo pulmn se debe de mantener entre 24 - 48 horas como mnimo Criterios de desconexin y de extubacin. Son los habituales en pacientes sometidos a ventilacin mecnica por otras causas:
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capacidad vital (CV)>10 ml/kg.
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volumen minuto (VM)<10 litros/minuto. capacidad para duplicar el VM si se le ordena. VT>5 ml/kg. presin inspiratoria negativa>-20 cmH2O. FR<35 rpm. ausencia de hipoxemia. aumento de PaCO2<8 mmHg. ausencia de respiracin abdominal paradjica. ausencia de parlisis neuromuscular residual. sedacin ligera.
No es infrecuente cierto grado de hipercapnia durante las ltimas fases de la desconexin (la diuresis forzada tiende a provocar alcalosis metablica)... Siempre se debe realizar una fibrobroncoscopia comprobar la indemnidad de las anastomosis y aspirado de secreciones antes de la extubacin. CONDUCTA ANTE EL PACIENTE EXTUBADO.
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Oxigenoterapia con sistemas de humidificacin adecuada durante 24-48 horas. El objetivo es mantener una saturacin arterial de oxgeno>94%. Fisioterapia respiratoria agresiva (cada 4 horas) En pacientes con EPOC la hipercapnia puede persistir durante 2-3 semanas, hasta la adaptacin de la musculatura respiratoria y del centro respiratorio del SNC.
MANEJO HEMODINAMICO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DEL TRASPLANTE PULMONAR Objetivos:

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Mantener TAM> 65 SpO2> 95% Diuresis> 1cc/Kg/Hr Hematocrito adecuado (>30%) Mantener un balance hdrico neutro o ligeramente negativo con un adecuado GC utilizando, si precisa: Dopamina a dosis dopaminrgicas (siempre). Diurticos e inotrpicos segn parmetros hemodinmicos: Si PCP > 10 o PVC< 5 furosemida (iniciar perfusin continua desde un ritmo de 0,01mg/Kg/hr). Si IC < 2.5 PCP < 6 o PVC < 2: infundir 250 ml de volumen. Inotrpicos: dopamina-dobutamina, noradrenalina si RVS bajas En caso de HTP (PAPM > 2/3 PAM) + disfuncin del VD r Evitar hipoxemia-hipercarnia y presiones en va area elevadas. r Monitorizacin y tratamiento: s Dobutamina: 5 10 + NO: 10 40 ppm. s PgE1: 0,05 0,15 mg/Kg/min. r Milrinona: bolus (50 mg/Kg + perfusin 0,3 1 mg/Kg/min). r En los primeros das intentar mantener un aporte de lquidos inferior a 2 L/da,
balanceando coloides (albmina, expafusn, hexpan) y cristaloides (fisiolgico, ringer...) A TENER EN CUENTA:
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Trastornos del ritmo: son frecuentes las arritmias auriculares de cualquier tipo sin embargo su incidencia disminuye si el paciente preoperatoriamente presenta un ritmo sinusal y tras el trasplante pulmonar no existe una hipoxemia severa o HTP. La mejora de la oxigenacin y de la hemodinmica es el tratamiento de eleccin para disminuir la incidencia de arritmias posttrasplante. Prdidas hemticas: reponer concentrados de hematies si hematocrito es inferior de 28-30. La administracin de plaquetas y plasma se realizar en funcin de los estudios de coagulacin. Un sangrado importante post-trasplante en las primeras horas (superior a 200cc/hora) en tubos de trax si el paciente entr en CEC implica: 50 mg de protamina empricamente y 1 POOL de plaquetas (considerar la necesidad de trasfundir 10ml/Kg de plasma).
INMUNOSUPRESION Metilprednisolona:
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10mg/kg iv., en quirfano previa reimplante. 100 mg/12 horas el primer da, 80, 60, 40, 30, 20 mg/12 horas los das sucesivos, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de: Prednisona: Por va oral: 0,5 mg/Kg/da desde el 10 da del postoperatorio Azatioprina: 2 mgr. Kg/24 h, Cuando exista tolerancia oral se administrar una dosis de 2 mg/Kg/dia manteniendo el recuento leucocitario por encima de 5.000. Ciclosporina: 1-4 mg/Kg/iv/24 horas. Posteriormente, la dosificacin depender de los niveles alcanzados y la clnica Dosis oral, empezando en las primeras 12 horas del postoperatorio por SNG a dosis de 2,5-5 mg/Kg/12 horas, para alcanzar niveles entre 250 y 350 ng/ml. Si la funcin renal se deteriora suspender Ciclosporina durante 12 horas y si mejora la funcin renal iniciar la ciclosporina a dosis para mantener niveles en el rango inferior de la normalidad. Si no mejora suspender temporalmente la infusin y administrar: OKT3 (Ortoclone) 5mg/K/dia durante 3das, administrando previamente 20 mg de seguril iv, 250 mg de Metilprednisolona, 50 mg iv de Benadryl y 500 mg de Paracetamol oral durante los 3 primeros das o ATG (Atgam) a dosis de 10/mg/Kg/da En algunos casos es necesario el test intradrmico previo.
Teraputica de rescate:
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Tacrolimus: r Micofenolato
Niveles y efectos secundarios
PROFILAXIS ANTIBIOTICA Se pautan en relacin a los cultivos de esputo y aspirado de secreciones en el receptor, posteriormente se adaptarn a los resultados obtenidos en el aspirado traqueal del donante. Comenzaremos al entrar el enfermo en quirfano y se continuar 5-7 das o hasta la retirada de drenajes y tubos (ms tiempo si hay infiltrados o fiebre). Con gran frecuencia se cultivan Gram (-) por lo que se utiliza de forma sistemtica la aerosolterapa con colimicina o tobramicina en el postoperatorio inmediato Profilaxias antibacteriana: Cultivos en el esputo del receptor (-):
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Augmentine 2gr/6horas hasta recibir resultados del aspirado del donante: r Si Gram (+) sugestivo de estafilococo aadir Vancomicina. r Si Gram (-) aadir s Ceftacidima 1 gr. iv/8 horas Imipenem 500 mg /6 hr (en menores de 20 aos Meropenem 500 mg/8 horas iv.) Cultivos en el esputo del receptor con grmenes gram o pacientes con fibrosis quistica: r Ceftazidima y Clindamicina o Vancomicina. r Tobramicina aerosol: tras extubacin 50 mg. En 5 cc de SF/12 horas r Colistina aerosoles: tras extubacin un milln en 5 cc de SF /12 horas siempre que se disponga de ella y preferible a los aerosoles de Tobramicina. Otras pautas profilcticas en funcin de cultivos previos: Gram resistentes a ceftazidima: aadir Ciprofloxacino 200 mg/12 h iv En alrgicos a la Penicilina: r Vancomicina + pantomicina + otros.
Profilaxis antifngica:
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Fluconazol 200 mg/12 horas y Anfotericina en aerosol cada 8 horas durante las dos primeras semanas o hasta la retirada de antibiticos de amplio espectro. Nistatina (siempre) enjuagues orales 5cc/6 horas Fungizona aerosoles: tras extubacin, 50 mg. En 20 cc/de SF, cargar 3 cc en cmara de aerosol/8 horas Itraconazol 200 mg/12 horas si previos aspergillus o cndida resistente y/o en presencia de un infiltrado pulmonar presumiblemete infeccioso con cultivos positivos (aspirado o LBA) a cndida o aspergillus se iniciar tratamiento con Anfotericina liposomal 1mg/Kg/da
Profilaxis Antivrica: CMV

a. Receptor (-). Donante (+):
Ganciclovir 5 mg/Kg i.v,/12 horas desde el 1 da + Inmunoglobulina hiperinmune anti-CMV (Cytogam): 150 mg/Kg (pasar a un ritmo de 15 mg/ Kg/hora, si lo tolera hemodinmicamente duplicar el ritmo de infusin) en los das 1, 15 y 30 post-trasplante. b. Receptor (+). Donante (+) (-): Todos van a recibir:
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Ganciclovir 5 mg/Kg/12 horas i.v, durante 21das, a partir de la 1 semana pasando despus a 5 mg/Kg/da hasta el tercer mes. Posteriormente pasamos a Aciclovir 800 mg/da tras retirada del Ganciclovir, hasta el ao o al menos seis meses despus de enfermedad activa, cultivo positivo en sangre, orina, esputo, o IgM positivo. Otros virus: EBV, HSV... Aciclovir: 400 mg/12 tras suspender el Ganciclovir.
Profilaxis AntiProtozoos:
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Pneumocystis carinii r Septrim a partir del 20 da, una cpsula cada 24 horas.
OTRAS PROFILAXIS Gstrica:

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Ranitidina: 150 mg/8 horas. Tromboemblica: Heparinas de bajo peso molecular: Clexane 40 (1 dosis sc/da) Movilizacin precoz.
ANALGESIA POSTOPERATORIA:
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Catter epidural: infusin continua (bupivacaina al 0,1% + fentanilo 10 mg/ml) a un ritmo de 56 ml/Hora. Infusin intravenosa: Bomba de PCA morfina perfusin continua a ritmo 1 mg/hora + bolus de 2 mg.
NUTRICIN: La nutricin parenteral se reservar para los pacientes intubados ms de dos o tres das. Ser opcional la colocacin de un catter de yeyunostoma dependiendo del estado nutricional preoperatorio. (Protocolo servicio de Nutricin) OTRAS DROGAS.
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Urbal (Sulcrafato), 1 sobre/6 horas. Ventoln en nebulizacin previa a la fisioterapia. Fluimucil 1 sobre/6 horas si FQ. Analgesia adecuada
COMPLICACIONES ESPECFICAS EN EL TRANSPLANTE PULMONAR. DISFUNCIN PRIMARIA DEL INJERTO Puede ser llamado:
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Sndrome post-reperfusin HTPulmonar y edema Fallo del VD Fallo respiratorio con hipoxia Sndrome isquemia-reperfusin por injuria isquemia/reperfusin
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Edema post-reperfusin Respuesta de reimplantacin r Es PRECOZ (minutos-4 da postransplante). Aparece en el 15-35% de los casos. Tiene una mortalidad del 16% r Ms frecuente en el transplante bipulmonar secuencial (mayor tiempo de isquemia del 2 injerto), y en aquellos afectos de HTAP primaria. r Es un edema pulmonar no cardiognico que se caracteriza por: infiltrados pulmonares en Rx trax (Condensacin alveolointersticial bilateral). r Pobre oxigenacin: hipoxemia, (necesidad de FiO2>0,3 para PaO2>60 mmHg). r patrn histolgico de dao alveolar difuso y/o neumona r clnicamente se manifiesta desde un leve dao a SDRA Presiones de llenado izquierdas bajas (PAOP<12 mmHg) r no existen criterios estndar para su diagnstico y no puede ser determinado con precisin, se utiliza para ello broncoscopia, BAL y biopsia pulmonar r se debe hacer diagnstico diferencial con: r obstruccin vena pulmonar (por ecografa) r rechazo agudo: s es raro antes del 5 da postoperatorio s rechazo hiperagudo: no documentado en el Tx pulmonar. s infeccin bacteriana.
Tratamiento:
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Pulmn trasplantado en posicin prona PCP mnimas posibles que aseguren un buen GC y urinario y Tensin Arterial Sistmica ptima Diuresis agresiva Oxigenacin adecuada Soporte ventilatorio con PEEP de 5-10 cm de H2O, si fuera preciso NO, ventilacin a doble pulmn y si todo lo anterior fracasa para mantener la oxigenacin ECMO. Soporte hemodinmico, si precisara con inotrpicos, vasopresores Reposicin de lquidos con coloides, CH, PFC son preferibles a los cristaloides
Pronstico: Habitualmente se mejorar espontaneamente al cabo de 4 6 das. RECHAZO AGUDO Es ms frecuente a partir del final de la primera semana, la mayora de los episodios ocurren en los primeros tres meses y el mayor riesgo de padecerlo ocurre durante el primer ao. Ocurre en el 3550% de los casos Clnicamente simula una infeccin del tracto respiratorio superior o bronquitis:
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Tos, disnea, febrcula, leucocitosis Ruidos pulmonares Infiltrados pulmonares en Rx trax Deterioro de la oxigenacin y de la funcin pulmonar
La Rx trax es anormal si el episodio ocurre en el primer mes en de los pacientes, pero si es

tardo en el 80% de los casos es anodina, apareciendo infiltrados perihiliares o de zonas inferiores, lneas septales (signo presente muy frecuente en el rechazo) y derrame pleural, similares en todo caso a fallo primario del injerto o neumonitis por CMV, con los que debe hacerse el diagnstico diferencial mediante broncoscopia para BAL con o sin biopsia transbronquial El tratamiento consiste en altas dosis de Corticoides y una optimizacin de la inmunosupresin:
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Metilprednisolona 1 gr. Durante 3 das consecutivos Prednisona 0,5-1 mg/Kg/da disminuyendo dosis en 2-3 semanas.
La mejora, si hemos acertado con el diagnstico es dramtica con mejora del intercambio gaseoso y resolucin de los infiltrados radilogos. Normalmente tambin se aade un antibitico de amplio espectro que se suspende si la mejora sugiere rechazo. En caso de rechazo agudo refractario recurrente se pueden utilizar bolus adicionales de Corticoides y anticuerpos antilinfocitarios durante 10 das. (Atgam) u OKT3 durante 3 das. COMPLICACIONES DE LA VA AREA Entre un 10 y un 20% de los casos, provocan baja mortalidad. Son causadas probablemente por isquemia bronquial secundaria a revascularizacin insuficiente Clnicamente se caracterizan por: tos, disnea, respiracin ruidosa; en Rx trax aparecen infiltrados y prdida de volumen: aparece un patrn espiromtrico de obstruccin de va area que no es capaz de diferenciar una obstruccin anastomtica o una limitacin al paso de flujo por va area causado por rechazo. El diagnstico se realiza por Broncos pa y TAC
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-Fstulas. -Rotura. -Dehiscencia de anastomosis de la va area -Fuga area -Broncomalacia (estenosis)
a. En caso de estenosis dependiendo de la localizacin, longitud y calibre de la misma:

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Lser para eliminar tejido de granulacin r Dilatacin y colocacin de stent de silastic b. necrosis o dehiscencias parciales: r Actitud conservadora con antibiticos, fisioterapia, bronco aspiraciones c. necrosis ms amplias: r mantener la luz bronquial con limpieza de fibrina y retirada de puntos que afloran a la luz esperando 30 das para comenzar con dilataciones con baln INFECCIN. Representan la primera causa de muerte a corto y a largo plazo tras un trasplante pulmonar. Entre las infecciones, las pulmonares son las ms frecuentes. Clnicamente se puede presentar con fiebre, tos, aumento de expectoracin, cada de la saturacin arterial, disnea, dolor torcico y leucocitosis, junto a imagen radiolgica compatible con neumona, aunque puede estar asintomtico. Diagnstico: fibrobroncoscopia (presencia de secreciones purulentas en el rbol traqueobronquial) para la toma de muestras para bacteriologa, BAL, cepillado y biopsia pulmonar)
Durante el primer mes las ms frecuentes son las secundarias al acto quirrgico (heridas, pulmn, catteres...). Hay que vigilar la posible existencia de una infeccin previa en el receptor o trasmitida por el injerto. Se intentar suspender la medicacin iv y retirar las vas lo antes posible. Todas las puntas de catter, tubos y sondas que se retiren se enviaran para cultivo. nfecciones bacterianas: las ms precoces, pueden aparecer al mes, producidas por Bacterias Gram (-) y Estafilococo aureus. Infecciones virales: ms raras y ms graves, la ms frecuente es por CMV, puede aparecer a los tres meses. nfecciones fngicas: de aparicin tarda, a partir de los 3 meses, producida por Cndida albicans y Aspergillus. La infeccin por Pneumocystis Carinii, ha ido desapareciendo por la profilaxis.
OTRAS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL TRANSPLANTE PULMONAR. PULMONARES:

1. Infeccin.
r
2.
3.
4.
5. 6.
7.
Neumona nosocomial. Barotrauma-volotrauma. r Neumotrax. Neumotrax de repeticin. r Enfisema subcutneo. Edema: r Hidrosttico: sobrecarga hdrica. r Postreimplante: isquemia-reperfusin (ver en edema post Derrame pleural: es muy frecuente un derrame pleural exudativo durante los primeros 10 d post-transplante debido a las caractersticas fisiopatolgicas del pulmn trasplantado, no obstante el debito es descendente. SDRA. Estadio final de distintas patologas. Parlisis diafragmtica. r Ms frecuente en el transplante pulmonar bilateral. La n. frnica derecha es el ms frecuentemente afecto. Habitualmente derivada de la ciruga. Perodo de recuperacin variable. La recuperacin completa en el tiempo. No suele producir incremento de la morbimortalidad en el postoperatorio inmediato pero aumenta el tiempo de ventilacin mecnica y estancia hospitalaria. Tromboembolismo. Es una complicacin relativamente frecuente, con una incidencia similar a cualquier otra ciruga mayor, (balances negativos, inmovilizacin prolongada... no esta evaluada la disminucin del riesgo de TEP con las medidas clsicas profilcticas en el trasplante pulmonar.
HEMODINMICAS.
1. 2. 3. 4.
Taponamiento pulmonar (auto-PEEP). HTAP. Fallo cardaco derecho. Shock cardiognico. Derivadas de tcnicas de soporte vital extracorpreo.
5. Alteraciones de la funcin renal:

r
Hipovolemia r Sepsis r Toxicidad de ciclosporina u otros frmacos r Oliguria + edema pulmonar: Hemofiltracin 6. Hemorragia postoperatoria: r En relacin al uso de ciruga extracorprea r Pacientes con fibrosis qustica o bronquiectasias r Taponamiento intratorcica r Hemorragia con obstruccin de drenajes r Pulmones con gran edema ECMO: Ocasionalmente las complicaciones ventilatorias y las hemodinmicas impiden la viabilidad del pacientes debido a hipoxemia (disfuncin primaria del injerto...) severa o a bajo gasto cardaco (2 a HTP). En estas circunstancias se precisa un sistema adicional de soporte que nos proporcione oxigenacin y/o perfusin sistmica mientras mejora la patologa que motivo esta situacin. Criterios de ECMO:
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Hipoxemia severa (< 50) a pesar de FiO2 1 Aumento de gradiente alveolo-arterial de O2 Descenso de la compliance pulmonar esttica < 30 mmHg Persistencia de infiltrados pulmonares en Rx trax
Modalidades:
1. ECMO veno-venoso: cnula nicamente vena femoral Se emplea cuando el paciente tienen un
patrn hemodinmico adecuado y es de eleccin. Oxigena y elimina CO2 2. ECMO veno-arterial: cnula arteria y vena femoral. Es un bypass cardiopulmonar: la mayora del gasto cardaco se expone al circuito, el flujo extracorpreo es similar al gasto cardaco. Tcnica y Equipo:
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Circuito (Carmeda bioactive surface). Oxigenador de membrana. Bomba Biomedicus y tubos heparinizados. Heparinizacin sistmica: r Se mantendrn los siguientes parmetros: s TPTA 1,5-2 veces el valor normal. s TCA 120-180 segundos. Durante ECMO, o ECCO2R es frecuente la necesidad de plasmafresis (antitrombina III), y de administracin de plaquetas.
Ventilacin mecnica durante ECMO:

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Parmetros en la disfuncin bipulmonar: r Vt: 600 ml (mantener Presiones mximas < 30 mmHg) r Frecuencia ventilatoria: 4
PEEP: 10 FiO2 < 0,5 Parmetros ventilacin en disfuncin unipulmonar r Tubo de doble luz y ventilacin diferencial r Pulmn no patolgico: parmetros estndar.
r r
Pulmn patolgico: PEEP de 10, Fr = 4, Vt para presiones mximas < 30. COMPLICACIONES DEL SOPORTE EXTRACORPREO.
q q q q q q q q
Hemorragia. Menor con sistemas biocompatibles de menor necesidad de Heparinizacin. Edema pulmonar. Dao neurolgico. Arritmias ventriculares. Derivadas de la administracin de protamina. Derivadas de las punciones. Intrnsecas del sistema de CEC.
DESCONEXIN DE ECMO.
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Debe ser progresivo. Cuando las necesidades de soporte inotrpico y ventilatorio sean menores (estimados por ECO, gasto cardaco, saturacin venosa mixta, radiologa, Gasometra y parmetros ventilatorios) se puede evaluar al paciente durante perodos breves sin soporte ECMO. La desconexin definitiva debe ir acompaada de un TCA normal.
BIBLIOGRAFA.
1. Villavicencio J A, et al. Texto para la especializacin de enfermera en Cuidados Intensivos.Ed. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pueblo y Educacin 1990. Alfonso del Pino F. Afecciones Cardiovasculares. Guas de prctica clnica Terapia Intensivas Pedriatica. Alfonso del Pino F. afecciones Quirrgicas. En Guas de prctica clnica. Terapia Intensiva Pedriatica.1: 415, 490. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000815.htm. Kudla.M.S. The Care of the Patient whit Respiration Insufficiency. Nursing Clerics of North America. Tratado de Enfermera Practica. Ediciones Revolucionarias 1999. MINSAP. Habana. Cuba. Comunicacin personal. Grupo de trasplante MINSAP. Cuba, 2006.

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Seccin V: Procedimientos Respiratorios

Captulos de la Seccin V: Procedimientos Respiratorios

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Capitulo 67: Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (1 of 21)17/09/2007 19:55:38

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

hasta el nivel de las VI - VII vrtebras cervicales. Esta dividida en 3 partes:

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Tiroide. Epiglotis. Aritenoideos (2).

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http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (5 of 21)17/09/2007 19:55:38

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (7 of 21)17/09/2007 19:55:38

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

1 cm de H2O = 0.1 Kpa. 1 cm de H2O = 0.73 mmHg.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (9 of 21)17/09/2007 19:55:38

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (10 of 21)17/09/2007 19:55:38

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

boca, hasta el bronquiolo terminal. El volumen de este espacio es de 150 ml (VD).

PIO2 = (PB P vapor de agua) x FIO

FIO2 = Fraccin inspirada de O

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MSCULOS INSPIRATORIOS MS IMPORTANTES:

Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoido

MSCULOS ESPIRATORIOS MS IMPORTANTES:

Abdominales Intercostales internos

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FACTORES QUE CAUSAN DISTENSIBILIDAD ANORMAL:

inspirado despus de una inspiracin normal.

expirado en espiracin forzada despus del final de una espiracin normal.

expiracin mxima. CAPACIDADES PULMONARES:

que permanece en los pulmones al final de una espiracin normal.

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (17 of 21)17/09/2007 19:55:38

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

principalmente la inspiracin (funcin fundamental).

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

2. GRUPO RESPIRATORIO VENTRAL: Localizado en la porcin rectolateral del bulbo, que

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (20 of 21)17/09/2007 19:55:38

Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo67/capitulo67.htm (21 of 21)17/09/2007 19:55:38

Capitulo 68: Valoracin de la ventilacin

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo68/capitulo68.htm (1 of 18)17/09/2007 19:56:25

8. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una mquina.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo68/capitulo68.htm (2 of 18)17/09/2007 19:56:25

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo68/capitulo68.htm (3 of 18)17/09/2007 19:56:25

PRESIONES NORMALES DE OXIGENO EN EL AIRE ATMOSFRICO

PO2 = 760 mm Hg . 0,21 = 159,6 mm Hg

PN2 = 760 mm Hg . 0,79 = 600,4 mm Hg

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo68/capitulo68.htm (4 of 18)17/09/2007 19:56:25

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo68/capitulo68.htm (5 of 18)17/09/2007 19:56:25

PIO2 = (760 mm Hg 47 mm Hg) . 0,209 PIO2 = 149 mm Hg

PIO2 = Presin inspirada de O

FIO2 = Fraccin inspirada de O2