Planificacin familiar

Planificacin familiar es el conjunto de prcticas que pueden ser utilizadas por una mujer, un hombre o una pareja de potenciales progenitores, orientadas bsicamente al control de la reproduccin mediante el uso de mtodos anticonceptivos en la prctica de relaciones sexuales. El control o planificacin familiar puede tener como objetivo engendrar o no descendientes1 2 y, en su caso, decidir sobre el nmero de hijos,3 el momento y las circunstancias -sociales, econmicas y personales- en las que se desea tenerlos. Tambin se incluye dentro de la planificacin familiar la educacin de la sexualidad,2 4 la prevencin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual,2 el asesoramiento antes de la fecundacin, durante el embarazo y el parto,2 as como el tratamiento de la infertilidad, mediante tcnicas de reproduccin asistida como la fecundacin in vitro.1 Servicios de planificacin familiar Los servicios de planificacin se definen como el conjunto prestaciones ofrecidas por profesionales sanitarios especializados que incluyen actividades y prcticas educativas, preventivas, mdicas y sociales que permiten a los individuos, incluidos menores, determinar libremente el nmero y espaciamiento de sus hijos y seleccionar el medio ms adecuado a sus circunstancias.4 La planificacin se utiliza a veces como un sinnimo de control de la natalidad. En este sentido los servicios mdicos de planificacin familiar facilitan informacin sobre los distintos mtodos anticonceptivos y ofrecen asistencia mdica especializada para conseguir espaciar los embarazos deseados as como para evitar los embarazos no deseados. En este sentido la planificacin familiar consiste en la utilizacin de diferentes mtodos para controlar el nmero y la cronologa de los embarazos. La finalidad ltima de la planificacin familiar consiste en mejorar la salud de la madre, sus hijos y la familia en general. En este sentido, las medidas preventivas de salud bsicas reconocidas son:

espaciamiento de los partos, limitacin del tamao de la familia y programacin de los nacimientos. Los objetivos de enfermera en la Planificacin Familiar:[cita requerida] 1.- Ser sensible a las necesidades de control de la natalidad de la mujer o la pareja. 2.- Conservar la objetividad al hablar de los mtodos de control de la natalidad, incluso cuandos e trate de esterilizacin y aborto. 3.- Orientar a la mujer sobre todos los mtodos de control de la natalidad. 4.- Ofrecer amplia informacin sobre el mtodo elegido por la mujer. 5.- Permitir a la paciente tomar una decisin informada. 6.- Animar a la paciente a buscar ayuda cuando se le presenten dudas o problemas. 7.- Estar a disposicin de la paciente cuando necesite consejo o ayuda. En la poblacin rural existe mayor mortalidad materna y perinatal que en la poblacin urbana. Ello obedece, entre otra razones, a que en la primera de estas poblaciones las mujeres presentar factores de riesgo con mayor frecuencia. Por lo tanto para reducir la mortalidad materna y perinatal en el rea rural es muy importante promover el uso ms amplio de anticonceptivos, especialmente en las mujeres con alto riesgo reproductivo.[cita requerida] Mtodos anticonceptivos La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido recomendaciones en relacin a los criterios mdicos para elegir el uso de uno u otro mtodo anticonceptivo. Los criterios han sido desarrollados por la OMS junto con grupos, organizaciones e individuos de todos los continentes del mundo. Estos criterios pretenden garantizar que las mujeres y los hombres de todo el mundo tengan acceso a servicios de planificacin familiar seguros y de alta calidad.5 6 7 8

Mtodos de barrera

Preservativo es una funda fina elastica para cubrir el pene durante el coito, a fin de evitar la fecundacion y el contagio de enfermedades de transmision sexual. Diafragma consiste en un arco metalico flexible con una membrana de latex, se inserta en la vagina e impide al paso de los espermatozoides hacia el tero. Capuchn cervical es un dispositivo de ltex, en forma de un dedal, que se introduce dentro de la vagina y cubre el cuello uterino. LeaContraceptivum Dispositivo intrauterino - DIU Anillo vaginal Pldora anticonceptiva Anticonceptivo subdrmico Pldora trifsica Parches anticonceptivos Hormonas inyectables Dispositivo intrauterino de hormonas -funcionan liberando progestgenos (p.e. Levonorgestrel) Espermicida (qumico) - Sustancias quimicas que alteran la movilidad o matan los espermatozoides. Ligadura de trompas Vasectoma Histerectoma: extraccin del tero o matriz.9 No se considera un mtodo anticonceptivo aunque esta operacin impida la concepcin.10 Mtodo Ogino-Knaus Mtodo Billings Mtodo de la temperatura basal Mtodo sintotrmico

Mtodos anticonceptivos fsico-biolgicos Mtodos hormonales

Mtodos qumicos

Mtodos anticonceptivos permanentes

Mtodos anticonceptivos naturales

Anticonceptivos de emergencia

Acetato de ulipristal (conocido como pldora de los cinco das despus, marca ellaOne), Levonorgestrel (conocido como pldora del da despus o pldora del da siguiente), Mifepristona (es el anticonceptivo de emergencia de referencia en pases como China y Rusia),11 Dispositivo intrauterino (insertado despus del coito), Mtodo de Yuzpe (en desuso, combinaciones de estrgenos y progestinas). Aborto inducido Vanse tambin: Aborto inducido, Aborto con medicamentos y Aborto quirrgico. El Aborto inducido o interrupcin voluntaria o intencional del embarazo consiste en provocar la finalizacin prematura del desarrollo vital del embrin o feto antes de que la gestacin avance, su prctica se lleva a cabo ya sea como aborto con medicamentos o como aborto quirrgico. Es distinto, por tanto, del aborto espontneo, que se refiere al hecho que se presenta de manera natural. La prctica del aborto inducido est tipificada de manera muy distinta segn los pases ya que stos dan un tratamiento jurdico del aborto muy distinto, desde el aborto libre durante un nmero de semanas de gestacin hasta la prohibicin total.

Aborto con medicamentos Vanse tambin: Aborto con

medicamentos, mifepristona y misoprostol. La Mifepristona, en dosis altas, es el medicamento de referencia en la prctica del aborto con medicamentos junto con Misoprostol, entre las primeras 7 a 9 semanas de embarazo (49 a 63 das).12
Aborto quirrgico Vase tambin: Aborto quirrgico.

El aborto quirrgico es el conjunto de tcnicas quirrgicas que tienen el fin de provocar un aborto inducido o interrupcin voluntaria del embarazo (utilizando distintas tcnicas dependiendo

de las circunstancias, diagnstico y tiempo de gestacin: aspiracin manual endouterina, succin o aspiracin de vaco elctrica, dilatacin y curetaje, legrado uterino instrumental, dilatacin y evacuacin, histerectoma, induccin al parto prematuro,histerectoma y dilatacin y extraccin intacta.13 Infertilidad, reproduccin asistida y fecundacin in vitro Vanse tambin: Infertilidad, esterilidad, Reproduccin asistida, Inseminacin artificial y fecundacin in vitro. La infertilidad es la imposibilidad de concebir un hijo naturalmente o de llevar un embarazo a trmino despus de un ao de vida sexual activa. La reproduccin asistida o fecundacin artificial es la tcnica de tratamiento de laesterilidad o infertilidad que conlleva una manipulacin de los gametos. Puede llevarse a cabo mediante inseminacin artificial y fecundacin in vitro.

Planificacin Familiar Natural Qu es la Planificacin Familiar Natural?

La Planificacin Familiar Natural (PFN) se refiere a una variedad de mtodos usados para planificar o evitar embarazos, que se basan en la identificacin de los das frtiles de la mujer. En el caso de los mtodos naturales se utiliza la abstinencia peridica, es decir, evitando las relaciones sexuales sin proteccin durante los das frtiles, se evita el embarazo. La Planificacin Familiar Natural proporciona una alternativa a las mujeres que desean usar mtodos naturales por razones mdicas o personales. Tambin responden a las necesidades de diversas poblaciones con distintas creencias religiosas y ticas. El uso exitoso de los mtodos naturales para evitar los embarazos depende de: La exactitud del mtodo para identificar los das realmente frtiles de la mujer. La habilidad de la pareja de identificar correctamente la fase frtil y para seguir las normas del mtodo que estn usando. La Motivacin de la pareja para seguir usando el mtodo indefinidamente y

 Una Instruccin y seguimientos correctos y completos. Las parejas que usan los mtodos naturales correctamente, como una forma para evitar los embarazos, tienen solamente un 1 a 9% de probabilidades de quedar embarazadas durante el primer ao de uso, dependiendo del mtodo que usen. Las parejas que no usan su mtodo correctamentees decir, tienen relaciones sexuales durante los das en que las instrucciones del mtodo indican que la mujer est frtil tienen probabilidades ms altas de un embarazo no intencionado. La oferta de la Planificacin Familiar Natural (PFN) ampla las opciones y mejora la calidad de los servicios de planificacin familiar. Los resultados de diferentes estudios indican que en muchos pases alrededor del mundo la abstinencia peridica y los mtodos naturales desempean un papel clave en los esfuerzos de las personas por manejar su fertilidad. Con el desarrollo de nuevos mtodos naturales sencillos y fciles de usar, el Instituto contribuye a que las instituciones alcancen a un segmento de la poblacin, frecuentemente desatendida, que tiene una verdadera necesidad de un mtodo natural.

Nuevos Mtodos Sencillos

Mtodos Naturales, Nuevos y Sencillos Amplan la Gama de Opciones de Planificacin Familiar El Mtodo de Das Fijos El Mtodo de Das FijosTM es un mtodo nuevo y sencillo basado en el conocimiento de la fertilidad. Se basa en una formula fija o una fase fija de fertilidad que le facilita a las mujeres saber cundo tienen probabilidades de quedar embarazadas. El hecho que no involucra clculo ni observacin alguna de seales de fertilidad hace que el Mtodo de Das Fijos sea fcil de ensear para los proveedores de servicios y de usar para las parejas. Un estudio internacional realizado en Bolivia, Per y las Filipinas determin la efectividad del Mtodo de Das Fijos, concluyendo quesu tasa de eficacia es de ms del 95% cuando se usa correctamente. Para las mujeres cuyos ciclos menstruales duran de 26 a 32 das, los das 8 al 19 de sus ciclos es cuando existe la posibilidad de un embarazo. Durante todos los dems das hay muy pocas probabilidades de embarazo.

Collar del Ciclo La mayora de las mujeres que usan el Mtodo de Das Fijos, usan el Collar del CicloTM, un hilo de cuentas codificadas por colores que representan cada da del ciclo menstrual de la mujer. El Collar del Ciclo ayuda a que la mujer sepa cundo tiene mayor probabilidades de embarazarse si tiene relaciones sexuales sin proteccin. Colocando un aro de hule sobre la cuenta roja cuando inicia su menstruacin, y movindolo diariamente, la mujer puede ver en qu da de su ciclo se encuentra. El color de la cuenta le indica si ese da puede quedar embarazada o no. Las cuentas blancas marcan los das en que es posible que quede embarazada y las cuentas marrones marcan los das en que las probabilidades de embaraza son mnimas. Mtodo de los Dos Das El Mtodo de los Dos DasTM es otra de las opciones nuevas y sencillas de la PFN. Se basa en un algoritmo sencillo para ayudar a la mujer a identificar cundo est frtil, dependiendo de la presencia o ausencia de secreciones cervicales. Si la mujer observa alguna secrecin el da de hoy o ayer, es probable que ella est frtil y debe evitar las relaciones sexuales sin proteccin si no desea quedar embarazada. Si ella no tiene secreciones en ninguno de los dos das, un embarazo es poco probable. El anlisis de una extensa base de datos sobre ciclos menstruales proveniente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sugiere que el Mtodo de los Dos Das es una opcin efectiva para evitar los embarazos. Este mtodo an se encuentra en etapa de prueba y sus efectividad se est estudiando en Bolivia, Guatemala y las Filipinas.

Mtodos barrera
Los mtodos de barrera impiden el paso de los espermatozoides al tero. El ms usado es el preservativo, que adems de proteger de un embarazo lo hace de las enfermedades de transmisin sexual. Preservativo masculino: Se trata de una funda de ltex que se ajusta el pene en ereccin con un pequeo depsito en el extremo ciego que sirve como reservorio del semen. La tasa de fallos terica es de un 2-3%. Deben seguirse ciertos cuidados para aumentar su eficacia como comprobar la fecha de caducidad y manipularse con cuidado al abrirlo y al colocarlo. Debe colocarse con el pene erecto antes de la penetracin o del contacto del pene con la vagina y vulva. Debe retirarse despus de la eyaculacin cuando el pene an est erecto y sujetndolo por la base para evitar que se deslice dentro de la vagina o se derrame el semen. Debe comprobarse entonces su integridad y desecharse en la basura, nunca en el inodoro. Es muy importante saber que los preservativos son de un solo uso. En caso de rotura o de retencin del preservativo en la vagina puede optarse por la toma de la anticoncepcin de emergencia o "pastilla del da despus". Se pueden utilizar lubricantes pero deben ser solubles en agua, no oleosos (como la vaselina) ya que estos ltimos restan eficacia al preservativo. Preservativo femenino: Protege tanto de embarazos no deseados como de enfermedades de transmisin sexual. Consiste en una funda de plstico muy fino pero resistente que se coloca en la vagina antes de la penetracin. Tiene una forma cilndrica y est provisto de 2 anillos, uno ms pequeo interior que se coloca dentro de la vagina como un diafragma y uno exterior que cubre los labios de forma aplanada durante el coito. Para retirarse debe torcerse el anillo exterior y estirar con suavidad y cuidado para que no se derrame el semen que queda en su interior. Debe desecharse a la basura y utilizar uno nuevo con cada relacin sexual.

Diafragma: Es una funda de ltex que se coloca al fondo de la vagina cubriendo el cuello del tero y dificulta el ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina. Se coloca antes de la relacin sexual y debe dejarse al menos 6 horas despus y no ms de 24 horas despus, se lava con cuidado y se guarda para la siguiente relacin. Debe complementarse siempre con crema espermicida. Antes de utilizarlo se precisa de una visita al especialista para un adiestramiento y seleccionar el tamao adecuado. El tamao puede cambiar con importantes variaciones de peso o bien tras los partos. Espermicida: Son sustancias que aplicadas al fondo de la vagina lesionan o destruyen los espermatozoides. Pueden servir como barrera al paso de espermatozoides al tero. Utilizados como nico mtodo anticonceptivo tienen una eficacia de un 80% aproximadamente, pero usados en combinacin con otros mtodos su eficacia aumenta. Se comercializan en forma de crema u vulos que deben aplicarse en la vagina unos 10 minutos antes de la relacin sexual y debe repetirse su aplicacin con cada relacin.

Mtodos hormonales
Hay dos tipos de anticonceptivos orales o pastillas anticonceptivas, los que combinan dos hormonas (combinados), y los que tienen una sola (minipldora). Los combinados contienen dos hormonas (estrgenos y progesterona) con una gran semejanza a las que se producen en el organismo femenino. Su forma de actuar es bsicamente inhibiendo la ovulacin, de forma que sin producirse el vulo no podra haber fecundacin. Adems hacen el moco cervical ms espeso y por tanto dificulta el paso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina y modifican el endometrio de forma que la implantacin de un posible embrin es muy difcil. Debe iniciarse el tratamiento siempre despus de una visita con el mdico especialista ya que existen algunas contraindicaciones,

absolutas o relativas, a la toma de anticonceptivos orales, entre las que estn las fumadoras mayores de 35 aos, pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda, con alteraciones de la coagulacin, antecedente de accidente vascular cerebral o infarto, hipertensin arterial no controlada, patologa heptica, migraas con aura a cualquier edad o bien sin aura en mayores de 35 aos, obesidad, antecedente de cncer de mama, hemorragia genital de origen desconocido, epilepsia, diabetes mellitus, lactancia materna y evidentemente sospecha de embarazo.

Las pastillas utilizadas actualmente tienen una dosis muy baja de frmaco por lo que los efectos secundarios son leves e infrecuentes, pero pueden aparecer nuseas, molestias gastrointestinales, cierta retencin de lquidos que comporte un ligero aumento de peso, tensin mamaria, dolor de cabeza o sangrados irregulares. Tienen ciertas ventajas no anticonceptivas a tener en cuenta como son la regularizacin de los ciclos, disminucin de la cantidad de flujo menstrual y del dolor menstrual, mejora del acn y del hirsutismo, disminucin de la patologa mamaria benigna, de la enfermedad inflamatoria plvica y de la gestacin ectpica, adems de reducir el riesgo de cncer de ovario y de endometrio. Algunos frmacos disminuyen su eficacia y por tanto precisan de mtodos anticonceptivos adicionales en caso de simultanear ambos tratamientos como son los antibiticos derivados de la penicilina, griseofulvina, rifampicina y tetraciclinas, los tratamientos antiepilpticos entre los que se cuenta el topiramato utilizado tambin para patologas diferentes de la epilepsia, y los hipnticos sedantes. La toma de la primera caja debe iniciarse el primer da de regla y continuar una pastilla diaria durante 21,22 o 28 das segn la presentacin. Los de 28 das no precisan descanso entre una caja y otra, sino que las pastillas blancas, de placebo, corresponden al descanso. Las de 21 o 22 das requieren de 7 o 6 das de descanso respectivamente para completar los ciclos de 28 das. La regla

aparecer durante el descanso o bien durante la toma de pastillas blancas. Si se produce un olvido en las pastillas blancas no supone ningn problema ya que no contienen medicacin. En caso de olvido de una pastilla con medicacin se debe tomar antes de 12 horas del horario habitual o bien saltar la toma si ya han pasado ms de 12 horas y utilizar mtodos anticonceptivos adicionales hasta finalizar el ciclo. Si se producen vmitos o diarreas en las primeras 4 horas despus de la toma sta debe repetirse. En caso de sangrados durante el ciclo o falta de menstruacin al acabarlo se debe contactar con el gineclogo. El anillo vaginal es otra forma de presentacin de los anticonceptivos combinados que se administra va vaginal. Se mantiene el anillo durante 3 semanas en la vagina y se retira durante una semana que equivale a la de descanso en las presentaciones en pastilla. Las hormonas que contiene son las mismas que las pastillas combinadas y por tanto con un mecanismo de accin y unos efectos equivalentes. La ventaja principal es la disminucin de los olvidos por una va de administracin que no requiere de recordatorios diarios. El parche anticonceptivo es tambin un mtodo de anticoncepcin hormonal combinada pero con va de administracin transdrmica. Se coloca un parche cada semana durante 3 semanas y se descansa la cuarta semana. Los anticonceptivos hormonales combinados tambin se encuentran en presentacin inyectable que precisan de una inyeccin mensual y con los mismos efectos que las pastillas. El anticonceptivo oral con solo progesterona, la minipldora, puede inhibir tambin la ovulacin pero sobretodo acta dificultando la progresin de los espermatozoides y evitando la implantacin. Debe tomarse un comprimido diario sin descanso, y tiene las ventajas de poder administrarse a mujeres que tienen contraindicacin de la toma de estrgenos, como las mujeres que estn lactando. Como desventaja ms importante tienen el hecho de poder producir menstruaciones irregulares o prdidas intermenstruales.

Se encuentra tambin en presentacin inyectable intramuscular con una duracin de 3 meses y en implante subdrmico, que tiene una duracin de 3 aos y se coloca bajo la piel del brazo. La pldora del da siguiente o anticoncepcin de emergencia es un mtodo anticonceptivo indicado como mtodo excepcional en caso de fallo del mtodo habitual. Su efectividad es del 85% aproximadamente, mayor si se toma antes de las 12 horas tras la relacin sexual y no es efectiva despus de 72 horas tras la relacin. No es un tratamiento abortivo sino que su mecanismo de accin suele ser por el retraso de la ovulacin o bien por la dificultad en la implantacin. En caso de fallo no es daino para el feto.

La anticoncepcin quirrgica voluntaria femenina es electiva

La anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV) femenina es una operacin electiva para ocluir y seccionar las Trompas de Falopio (conductos que llevan los vulos al tero) de modo permanente. Su eficacia es inmediata y muy alta (menos del uno por ciento de embarazos en el primer ao), y no interfiere en el deseo o el placer sexual ni en el balance hormonal de la mujer. La oclusin puede ser por ligadura (empleando hilos de sutura), cauterizacin (especie de quemadura de una porcin de trompa con corriente elctrica), o empleando grapas o anillos para bloquear y destruir parte del conducto. Como toda ciruga, puede tener complicaciones, pero las tcnicas modernas resultan muy seguras, siempre que se cumplan las indicaciones pre y posoperatorias. Este es un mtodo anticonceptivo no reversible y por tanto se debe solicitar cuando la mujer est convencida de haber satisfecho sus expectativas reproductivas (cantidad de hijos deseados). Los casos de arrepentimiento son comunes en jvenes que lo hicieron bajo circunstancias econmicas adversas o presionadas por la familia. Esta es una decisin reflexiva, personal, madura, impropia de la adolescencia o de la juventud temprana. Algunas mujeres acuden a consulta pocos aos despus buscando alternativas para lograr una gestacin tras vivir un divorcio seguido de una nueva pareja

que an no tiene hijos, pero eso implicara usar tcnicas de fertilizacin in vitro que adems de costosas y de difcil acceso en nuestro pas son muy complicadas para las aspirantes y an presentan bajas tasas de efectividad.

Papanicolaou
La prueba de Papanicolaou (llamada as en honor de Georgios Papanicolaou, mdico griego que fue pionero en citologa y deteccin temprana de cncer), tambin llamada citologa exfoliativa o citologa vaginal, se realiza para diagnosticar el cncer cervicouterino. El objetivo de esta prueba consiste en encontrar los cambios de las clulas del cuello que son precursores del cncer, antes de que empiecen a causar sntomas y permitiendo que lostratamientos sean eficaces. El cncer cervico uterino es una enfermedad que es 90% prevenible, si la prueba de papanicolaou se realiza regularmente. Esta prueba deben realizrsela todas las mujeres que hayan iniciado su vida sexual una vez al ao durante dos o tres aos consecutivos, y si los resultados son negativos se repetir cada tres a cinco aos en caso de no haber factores de riesgo y hasta los 65 aos. Si existen factores de riesgo para cncer de cuello de tero(Factores hereditarios, edad, inicio a temprana edad de relaciones sexuales, sexual, infeccin por VPHo historia personal de ETS, tabaquismo, multiparidad, inmunodepresin, toma de anticonceptivos orales) el seguimiento tendr que seguir siendo anual. Las muestras utilizadas para esta prueba se toman de tres sitios: Endocrvix, que es el orificio que comunica con el tero. Crvix, que es la parte ms externa del tero, y que comunica directamente con la vagina. Vagina Si el estudio se realiza durante el embarazo, la muestra no se tomar del endocrvix, sino nicamente del cuello uterino externo y la vagina.

Aunque se trata de una prueba con baja sensibilidad (50-60%) y una alta tasa de falsos negativos (30%), en muchos casos se trata de errores en la toma de muestra o del laboratorio. Puede mejorarse la tcnica usando la citologa en medio lquido que consiste en diluir la muestra en una solucin fijada para su procesamiento (eso permite adems el estudio de infeccin por VPH). Si el resultado es positivo, segn las circunstancias particulares y el resultado concreto de cada caso, existen diversas opciones: puede realizarse de nuevo la toma despus de transcurridos seis meses o incluso realizarse un examen llamado colposcopia, que permite observar la lesin sospechosa in situ y tomar biopsia. Un profesional de la salud es quien debe orientar al paciente, teniendo en cuenta todos los datos de la historia clnica. La prueba de Papanicolaou es un examen barato, fcil y simple que cualquier mdico o enfermera puede realizar y que contribuye eficazmente al diagnstico precoz del cncer del cuello uterino. La muestra obtenida debe ser analizada por mdicos especializados en anatoma patolgica con entrenamiento especfico. Su uso ha reducido las muertes por cncer de crvix en ms del 50%. La irrupcin de las vacunas contra el VPH podra cambiar en los prximos aos las estrategias en el diagnstico precoz del cncer de crvix y por tanto modificar la relevancia de esta tcnica en favor de la deteccin de VPH. a muestra no debe tomarse durante el ciclo menstrual. La paciente debe evitar el estarse aplicando vulos por va vaginal. En el periodo de posparto se deber de esperar de seis a ocho semanas, para dar tiempo a los cambios reparativos en el cuello del tero. En la postmenopausia, si a la primera muestra, no se observaron clulas endocervicales,debe aplicarse una crema a base de estrgenos intravaginal como tratamiento por tres semanas, posteriormente se tomar una muestra nuevamente.

uterino
El cuello uterino o crvix uterino es la porcin fibromuscular inferior del tero que se proyecta dentro de la vagina, y es un componente anatmicoexclusivo de la hembra de los mamferos. Esta apertura o hueco deja que salga la sangre del tero durante la menstruacin (perodo). Tambin deja que entren los espermatozoides al tero y a las trompas de Falopio.

Aunque, por lo general mide, de 3 a 4 cm de longitud y unos 2,5 cm de dimetro, el crvix se puede dilatar unos 10 cm durante el parto para dejar que pase el beb, y su tamao puede varar segn la edad, el nmero de partos y el momento del ciclo menstrual de la mujer. El cuello uterino tiene una superficie lisa y brillante con un orificio cervical pequeo y redondeado en las nulparas y como la boca de un pez en las que ya han dado a luz por parto vaginal.1 Bajo el microscopio, el epitelio que reviste al cuello uterino es un epitelio escamoso y no queratinizante (sin queratina). Desde la lmina basal hasta la capa ms externa de clulas del epitelio cervical se nota una creciente maduracin celular.1

Partes del crvix Exocrvix o ectocrvix Es la parte que se ve ms fcilmente del cuello uterino a travs de la vagina en una colposcopia. Est rodeado por los fondos de saco vaginales. Est recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de mltiples capas celulares. Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucgeno. Endocrvix No es visible en gran parte, porque se encuentra en el centro del crvix formando el canal endocervical que une el orificio cervical externo (OCE) con la cavidad uterina. Est recubierto por un epitelio cilndrico rojizo de una nica capa celular. Orificio cervical externo Es el que comunica el canal cervical del cuello uterino con el orificio cervical interno. Vara de acuerdo al nmero de partos, encontrndose en la nulpara en forma de una abertura circular de poco dimetro, en la multpara el aspecto cambia a causa de los desgarros del parto, adquiriendo el aspecto de hendidura transversal y estrellada en casos de desgarros oblicuos, que

deforman la arquitectura del crvix trayendo como consecuencia el ectropin o eversin del epitelio endocervical.

Orifico cervical externo

Orifico cervical externo y canal endocervical por colposcopia.

Canal endocervical Se extiende desde el orificio cervical externo hasta el orificio cervical interno (OCI), mide unos 6 mm de dimetro, esta revestido en todo su trayecto del epitelio endocervical cilndrico simple secretor de mucus, lo que le permite estar ocluido totalmente en su luz por el moco cervical, constituyendo el llamado tapn mucoso endocervical, que impide que los grmenes procedentes de la vulva, vagina y exocrvix asciendan a los genitales internos, este tapn se expulsa al comenzar la fase de prdromos de parto o el inicio del trabajo de parto, en forma de flemas o flemas con sangre. Orificio cervical interno No se observa a simple vista, se necesita hacer ecografa transvaginal para evidenciarlo. Suele medir no ms 10 mm,

delimita el canal endocervical con el tero, a nivel de una estructura conocida como istmo, durante el embarazo normal acta como un esfnter, que al fallar ocasiona una incompetencia cervical con borramiento y dilatacin subsiguiente del crvix, provocando aborto tardo y el nacimiento pretrmino. Unin escamoso-cilndrica Tambin unin escamo-columnar, exoendo-cervical, cilindroepidermoide: Es la unin del epitelio cilndrico con el epitelio escamoso y se suele localizar generalmente en el orificio cervical externo, pero vara segn la edad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales. Esta zona de transicin de un epitelio a otro es asentamiento de frecuentes enfermedades como el cncer de cuello uterino. Patologas del cuello uterino
Cervicitis

La cervicitis es una inflamacin del cuello uterino, de manera aguda o crnica, en su gran mayora acompaada de infecciones microbianas de patgenos como los gonococos,Chlamydia, Trichomonas vaginalis (un parsito), Candida o Micoplasma; o bien por organismos saprfitos vaginales como los estreptococos, Enterococcus y estafilococos. La cervicitis aguda es una presentacin comn del puerperio.
Tumores benignos

Principalmente plipos endocervicales de tejido conjuntivo que infiltra las glndulas prximas al endometrio

Neoplasia interepitelial cervical

Aunque no son clulas cancergenas, las neoplasias cervicales intraepiteliales son consideradas displasias con tendencia a la malignidad, en especial en sus estadios tardos. Estn fuertemente asociados al virus del papiloma humano.

Tamizaje
El concepto de tamizaje se refiere a la evaluacin masiva de sujetos asintomticos respecto de una patologa especfica y antes que ellos consulten espontneamente. Desde un punto de vista terico, esta accin mdica se justifica en cuanto la enfermedad a diagnosticar repercuta significativamente en la vida de quienes la padecen, tenga una prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y cuente con un mtodo de diagnstico eficiente de alta sensibilidad. Se entiende por pruebas de tamizaje aquellos exmenes aplicados con el fin de identificar una poblacin, aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que hasta ese momento no se les ha diagnosticado. A pesar que el cncer de prstata (CaP) reune todas estas condiciones en la mayor parte de los pases occidentales desarrollados, actualmente se asiste a una controversia respecto de la utilidad del tamizaje en esta enfermedad. El CaP es en la actualidad una neoplasia de alta prevalencia en el mundo. En Chile es la tercera causa de muerte por cncer en

varones, ya que fallecieron 1.035 personas por esta enfermedad en 1995. En EEUU es la segunda causa de muerte por cncer; fallecieron 41.400 personas por esta causa en 1996 y se estableci un riesgo de presentar CaP de aproximadamente un 10% y de fallecer por ella de 3%. Tambin en pases europeos el CaP est entre las primeras causas de muerte por cncer y su importancia en mortalidad aument marcadamente en esta dcada, hecho que tambin se constata en nuestro pas. Durante esta dcada su incidencia ha aumentado en forma explosiva, triplicndose el nmero de casos nuevos por ao en EEUU entre 1990 y 1996, hecho no explicado slo por el envejecimiento de la poblacin, dado que la edad al momento del diagnstico ha disminuido. Este incremento de su incidencia pudiera explicarse por la implementacin cada vez ms difundida del APE, como marcador serolgico de CaP, y por un verdadero incremento de este cncer en la poblacin. Por otro lado se han identificado otros indicadores de riesgo (edad, antecedentes familiares y raza) que permiten seleccionar a los individuos con mayor predisposicin a esta enfermedad. Por otra parte el CaP cuenta con tratamientos efectivos y de baja morbilidad que permiten plantear la curacin en aquellos casos localizados. Pese a la gran cantidad de informacin disponible acerca de esta enfermedad, actualmente se asiste a una controversia internacional. En primer lugar, se ha sostenido que la sobrevida de los pacientes con CaP localizado sera semejante en los tratados y en los sin tratamiento. Por otro lado, la pesquisa de CaP ya sea forma clnica habitual o en programas de tamizaje a poblacin asintomtica, somete a un nmero considerable de sujetos a procedimientos innecesarios, como biopsias prostticas, debido al relativamente bajo valor predictivo de este examen. Dado que se desconoce la causa de esta enfermedad y no se pueden aplicar medidas preventivas, la nica alternativa de enfrentar este cncer es diagnosticarlo precozmente, vale decir, cuando se

encuentra en un estadio localizado. En este sentido hay varios y slidos informes que indican la conveniencia del tratamiento oportuno de esta enfermedad como la mejor alternativa. Estos hechos toman mayor relevancia en cuanto involucran grandes volmenes de poblacin. Esta controversia ha determinado que algunas instituciones respalden la implementacin de estos programas (Asociacin Americana de Urologa, Sociedad Americana de Cncer, Colegio Americano de Radilogos, Food and Drug Administration, mientras que otras, como el Servicio Nacional de Salud Britnico, formalmente lo contraindican. Recientemente, otras instituciones la han restringido a aquellos pacientes entre 50 y 69 aos, que desean hacerlo despus que se les ha explicado las caractersticas del tamizaje, sus riesgos y beneficios (Colegio Americano de Internistas). Para responder a esta controversia, estn en marcha en EEUU y Europa estudios controlados y prospectivos que a su trmino, durante la prxima dcada, se espera reporten una mejora en la sobrevida y en la calidad de vida de los sujetos diagnosticados por tamizaje. En este sentido recientes informes indican claramente que, por la mortalidad y morbilidad asociadas a CaP, se justificara implementar estrategias eficientes en su diagnstico precoz. Tambin sealan la conveniencia de desarrollarlas desde el punto de vista de costo - efectividad, reportando para hombres de 55 aos con CaP operados una ganancia de 3 aos y para aquellos mayores de 65 aos de 1,5 aos, siendo marginal para los mayores de 70. Este cncer tiene una clara relacin a la edad, presentndose con mayor frecuencia despus de los 65 aos, por lo que se observa una mayor mortalidad especfica en pases de largas expectativas de vida (USA, Canad y pases nrdicos). Tambin se presenta con distinta frecuencia en diversos grupos tnicos, observndose mayor mortalidad entre individuos de raza negra. En personas de raza

amarilla es claramente poco frecuente, pero si ellos migran a USA aumentan claramente su riesgo. En varios estudios de necropsia se han descrito microfocos cancerosos habitualmente menores de 0,5 ml y bien diferenciados, que comprometen aproximadamente a un 30% de los varones de 50 aos que fallecen, cifra que aumenta con la edad. Estas lesiones "latentes" se presentan en forma homognea en las distintas regiones del mundo, contrastando con la diferente mortalidad que se observa por regiones. Tambin se ha observado un incremento de frecuencia en hombres con antecedentes familiares de CaP, siendo un hecho clnico evidente la mayor frecuencia en hijos de padres con esta enfermedad. Es as como se ha establecido un riesgo 8 veces mayor de desarrollar de CaP si esta enfermedad la ha presentado un pariente en primer grado (padre o hermano) y uno en segundo grado de consanguinidad (abuelo o to paterno). El APE corresponde a una glicoprotena con un peso molecular de 28.430 daltons, codificada por un gen situado en el cromosoma 19. Es una serino proteasa (kalikrena) producida por las clulas glandulares y ductales prostticas, y es secretada a los conductos de la glndula. Su funcin es lisar el cogulo del semen. Circula en concentraciones plasmticas muy bajas, con una vida media entre 2,2 a 3,2 das. En suero se identifica por tcnicas especficas de anticuerpos monoconales con una variabilidad menor al 10%. Se ha establecido un nivel de corte de 4 ng/ml, ampliamente aceptado para indicar riesgo de CaP. La experiencia de EEUU indica que el valor predictivo positivo (VPP) es de 25% para tacto rectal, de 32% para APE (diferencia significativa) y de 47% para ambos exmenes. En estudios comunitarios norteamericanos se ha determinado tasas de deteccin de CaP de 4,7% y de 5,8%. Recientemente, en estudios nacionales se han comunicado resultados que indican un VPP de 15,7% para tacto rectal y de 18,6 para APE.

La palpacin por va rectal de un ndulo prosttico indurado se ha considerado tradicionalmente como sospechosa de CaP y fue el indicador ms til antes de la llegada de APE. La introduccin de este ltimo examen plantea el problema de elegir un mtodo de tamizaje. El tacto rectal (TR) es frecuentemente un examen mal tolerado y rechazado por los pacientes, por lo que muchas veces no es planteado por el mdico. La consistencia prosttica a la palpacin cambia con la edad, existiendo adems una variabilidad importante entre examinadores con distinto entrenamiento, caractersticas que hacen que el TR sea poco reproducible. Los pacientes asintomaticos con TR positivo tienen una mayor probabilidad de presentar enfermedad con compromiso extracapsular que aquellos en que se sospecha esta patologa por elevacin de APE. Por ltimo, en programas de tamizaje, el APE detecta significativamente ms CaP que el TR, el que incrementa notoriamente la complejidad y costos. Fu por estas razones que en 1997 el tamizaje realizado por nuestro Departamento se efectu slo con APE, constatndose un incremento significativo en nmero y tasa global de deteccin de CaP de 1,07% a 2,26%. Desde 1989 se realizan en EEUU campaas masivas de diagnstico CaP, empleando el APE y el TR, en esfuerzos nacionales y locales, obtenindose un notorio aumento de nuevos casos por ao y tambin un significativo mayor nmero de casos con enfermedad localizada susceptibles de someterse a tratamientos curativos (71% CaP rgano confinado en 1994). Estudios de tamizaje seriado con APE a sujetos seguidos por 4 aos han demostrado que el 85% de los CaP son diagnosticados en los 2 primeros aos y que en este periodo se obtiene una reduccin de la tasa deteccin de 3% a 1% y una disminucin de casos con enfermedad avanzada y cnceres peor diferenciados. Sin embargo y a pesar de esto, an alrededor de un tercio de los casos diagnosticados por tamizaje son avanzados.

El pronstico del CaP depende fundamentalmente del estadio y del grado de diferenciacin histolgica presente en el momento de diagnosticarse. Los carcinomas localizados habitualmente son de menor volumen y asintomaticos, puesto que no producen obstruccin al vaciamiento de la vejiga. En cambio, los casos clnicamente evidentes por sntomas o detectados por ndulo prosttico palpable presentan un mayor volumen de tumor y por lo tanto un peor pronstico. La proporcin de pacientes con CaP localizado ha cambiado marcadamente con la incorporacin del APE. Antes del APE no ms del 10-30% de los casos eran localizados. En Chile se report en esa poca tasas de metstasis seas entre 54 y 72% al momento del diagnstico. Con la incorporacin del APE esto ha cambiado notoriamente, reportndose progresivamente un aumento de estadios localizados en series clnicas, 58% en 1993 hasta cerca del 90% en 1996. En general las series de tamizaje reportan el doble de CaP localizado que aquellas que se diagnostican por sus sntomas. Esto tambin se ha constatado en nuestro medio, registrndose durante estos ltimos 5 aos un incremento significativo en el numero de prostatectomas radicales como tratamiento de CaP localizado en los distintos servicios de Urologa de Chile, de manera similar a la experiencia obtenida en actividades de tamizaje desarrolladas por nuestro Departamento en 1996 y 1997.