Control de sntomas en la agona

Mara Concepcin Alhama Lucena Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias 8/3/2012

Definicin de agona o situacin de ltimos das

Procede del griego agn: lucha o combate. Aquel estado que precede a la muerte en las enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Se caracteriza por una serie de sntomas/signos tanto a nivel fsico como emocional que se van sucediendo y empeorando. Su duracin es inferior a una semana y si se acompaa de disminucin de conciencia no suele superar los 3 das.

Sntomas ms frecuentes en los ltimos das de vida

Somnolencia y confusin (55%). Estertores y respiracin ruidosa (45%) . Inquietud y agitacin (43%) . Dolor (26%) . Disnea (25%) .

Signos de los ltimos das de vida

Aparicin de nuevos sntomas o empeoramiento de los previos: Percepcin del dolor. Disnea. Cambio del color (palidez, color amarillento) . Prdida del tono muscular: Aumento de la debilidad con encajamiento, disminucin de la ingesta, dificultad para la deglucin, desinters por la comida. Boca seca, nariz con aspecto afilado, ojos hundidos. Alteracin esfinteriana (retencin o incontinencia urinaria o fecal) . Alteracin del nivel de consciencia: Somnolencia que alterna con periodo de lucidez, desorientacin, disminucin de la capacidad de mantener la atencin, coma. Cambios en los signos vitales: Disminucin de la presin arterial, pulso irregular y rpido. Respiracin superficial con pausas de apnea. Cambios en la circulacin sangunea: Livideces en zonas distales, cambios en la temperatura corporal con frialdad distal y fiebre Afectacin sensorial: Visin borrosa y desenfocada, se mantienen el odo y el tacto hasta el final. Aparicin de estertores

Normas generales de los cuidados en la agona

El objetivo es la comodidad del paciente. Dar prioridad al control de sntomas. Revisar frmacos prescritos. Descartar frmacos sin eficacia inmediata en el confort. Cambiar la va de administracin de frmacos. Indicar pautas fijas de tratamiento de los sntomas presentes y dejar pautas condicionales para todas las posibles complicaciones o cambios en la evolucin. Evitar procedimientos diagnsticos o intervenciones innecesarias. Mantener la comunicacin con el paciente. Asegurar una adecuada informacin a la familia sobre todo lo que est sucediendo. Comunicar al resto del equipo la situacin del paciente y de su familia. Ambiente tranquilo. Apoyo a la familia. Posibilidad de recibir apoyo espiritual y religioso.

Dar informacin sobre los trmites oportunos a realizar cuando se produzca el fallecimiento.
El duelo.

Cuidados y medidas no farmacolgicas en la agona

Higiene: Mantener al paciente confortable y limpio. Ventilar la habitacin. Masajes suaves de la piel con crema hidratante. Curas: Administrar anestsicos tpicos o metronidazol tpico al 2%(o carbn activado)para controlar el olor. Administrar 15 min antes del aseo 5mg de cloruro mrfico sc y/o 5mg de midazolam sc. Evitar cambios posturales frecuentes. Evitar la aparicin de escaras.

Cuidados de la boca: La boca seca puede deberse a que el paciente respire por la boca, oxigenoterapia, frmacos, deshidratacin. Utilizaremos soluciones desbridantes ( bicarbonato y de agua oxigenada o de s. fisiolgico y de agua oxigenada). Se desaconseja el uso de soluciones que contengan alcohol o clorhexidina ya que producen mayor sequedad. La hidratacin parenteral no mejora la xerostoma. En la fase final simplemente se humedecern los labios con una gasa.
Alimentacin: La dieta debe adaptarse al nivel de conciencia del enfermo por el riesgo de broncoaspiracin. No iniciar alimentacin enteral o parenteral. Hidratacin Eliminacin

Hidratacin

En algunos estudios se ha visto que la deshidratacin aumenta el riesgo de delirium y es causa desencadenante de toxicidad opioide, especialmente si existe insuficiencia renal. Por lo que puede plantearse la hidratacin. En el paciente comatoso la hidratacin no contribuye al control de los sntomas y puede empeorar las secreciones respiratorias, el edema, la cuanta de los vmitos y obligar al sondaje urinario en caso de retencin de orina. Si planteamos mantener la hidratacin y el paciente pierde la va venosa, puede recurrirse a la va subcutnea, administrando alrededor de 10001500ml de suero salino o glucosalino en infusin continua cada 24h.

Tratamiento de los sntomas

Dolor Disnea

Estertores
Agitacin psicomotriz. Delirium Fiebre

Hemorragia masiva
Estridor agudo Mioclonas Oclusin intestinal

Dolor

Debemos mantener la analgesia y pasar a la va sc en dosis equivalentes, a medida que aparece disfagia o bien mantener la va transdrmica. La supresin brusca de opiodes puede producir un sndrome de abstinencia , por lo que debemos mantenerlos aunque el paciente est estuporoso o en coma. Si aumenta el dolor , incrementaremos la dosis de opiodes en una 3050%(1/6 de la dosis de morfina/24h o el equivalente a la mitad de la dosis del parche de fentanilo en forma sc/iv).

Si el dolor es un sntoma nuevo, utilizaremos: morfina de liberacin rpida 10-20mg/4h/oral , o bien cloruro mrfico 5-10mg/4-6h/sc o en infusin continua , 10-50mg/24h.
La va sc es 2-3 veces ms potente que la va oral por lo que habr que reducir un 30-50% la dosis total diaria de morfina que el paciente estaba tomando por va oral.

Disnea

Es junto con el dolor uno de los sntomas que producen mayor disconfort en el paciente. De etiologa multifactorial y tratamiento difcil. En ocasiones es necesaria la sedacin para su control adecuado. El frmaco de eleccin es la morfina. Subiendo la dosis en un 30-50% si el paciente ya la utilizaba o dosis de 2,5-5mg/4-6h/sc o su equivalente de morfina de liberacin rpida oral si no la utilizaba. Aadir benzodiacepinas: alprazolan 0,25-0.5mg a demanda o cada 8h/oral, lorazepan 0,5-2mg a demanda o cada 4-12h/oral o sl, diazepan 5mg a demanda o 5-20mg/12-24h/oral o rectal, midazolam 5mg a demanda/sc o en infusin continua, 0.4-0.8mg/horas/sc. Dejar en el domicilio dosis adicionales de morfina y midazolam para las crisis de disnea y/o pnico.

En insuficiencia cardiaca refractaria: furosemida 20-40mg sc o en icsc.

Estertores y respiracin ruidosa

Son el ruido que produce el paso del aire a travs de las mucosidades que se acumulan en la laringe, la trquea y los bronquios gruesos debido a la debilidad del enfermo par expulsarlas. Colocar al paciente en decbito lateral con el cabecero de la cama incorporado. La aspiracin no est indicada ya que es traumtica y poco efectiva. Aparece en la mayora de los pacientes agnicos y produce gran angustia en la familia.

Se recomienda utilizar anticolinrgicos y no retirarlos a pesar de la mejora o desaparicin de los sntomas.

Butilbromuro de hioscina 10-20mg/4-6h sc-iv Escopolamina 0.5-1mg /4-6h sc-iv o en ICSC-ICIV en combinacin con midazolam (10-15mg/24h) para prevenir la agitacin que se asocia con escopolamina.

Delirium (agitacin psicomotriz o delirium hiperactivo)

Puede producirse por progresin neoplsica cerebral, sd paraneoplsico, trastornos hidroelectrolticos o metablicos, o por toxicidad farmacolgica (opiodes, glucocorticoides). Puede empeorar por una retencin aguda de orina, fecaloma, dolor mal controlado, inmovilidad o ansiedad. El haloperidol es el frmaco de eleccin (puede administrarse por via sc y es poco sedante), 2mg iniciales seguidos de 1mg cada 20-30min hasta controlar el sntoma seguido de una pauta de 1,5-2,5mg/8h sc-iv (5-20mg/24h en infusin continua).

Si el haloperidol aislado no puede controlar el delirium podemos utilizar un neurolptico con accin sedante como la levomepromazina (12,5-50mg/412h/oral o sc). Puede asociarse tambin el midazolam 5mg cada 5min sc, post. infusin de 30-120mg/24h icsc-iciv (dosis mxima 200mg/dia). En ningn caso se recomienda la contencin.
Un 10-20% de pacientes con delirium requieren sedacin para controlar los sntomas.

Fiebre

Slo se debe tratar en los casos que produzca malestar (diaforesis profusa o escalofros) .

Puede estar originada por la destruccin tisular o deshidratacin y no por infeccin.

Evitar poner compresas fras porque producen disconfort. Ketorolaco 30mg sc-iv, metamizol 2g iv, paracetamol 1g iv.

Hemorragia

Dficil manejo por ser muy impactante. Tener preparadas toallas de color oscuro. Jeringa precargada de 15mg de midazolam que se administrar cada 5min sc-iv hasta conseguir la sedacin profunda porque la muerte puede llegar en pocos minutos.

Oclusin intestinal

Levomepromazina (50-100mg/24h icsc-iciv o en bolus 6-8h sc). Butilbromuro de hioscina (120mg/24h icsc-iciv o en bolus 20mg/6-8h sc). Escopolamina 0,5-1mg/4-6h o 3-6mg icsc + midazolam 10-15mg/24h.

Mioclonas y convulsiones

Es conveniente prever la posibilidad de aparicin de las crisis en pacientes con antecedentes previos o presencia de lesiones ocupantes de espacio.

Generalmente son un signo frecuente de neurotoxicidad opioide, que puede mejorar con su rotacin.
Otras posibles causas incluyen el uso de frmacos con efectos secundarios extrapiramidales (metoclopramida y neurolpticos), la retirada de benzodiacepinas o anticonvulsivantes, y la insuficiencia heptica, renal y respiratoria. Si no hay causa tratable, el frmaco de eleccin es el midazolam(bolus 510mg seguido de 15-30mg/24h icsc-iciv) o clonazepan (bolus 1mg seguido de 1,5-3mg/24h icsc-iciv).

Nuseas y vmitos

Se recomienda usar para su control neurolpticos como el haloperidol (2,5-10mg/24h en icsc iciv o en bolus cada 6-8h sc.

Si la causa del sntoma fuera la hipertensin endocraneal, la dexametasona es el frmaco de eleccin.

Sedacin en la agona

Aquella maniobra teraputica que, a travs de la administracin deliberada de frmacos, busca lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico y/o psicolgico mediante la disminucin suficientemente profunda y previsible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prev muy prxima y con su consentimiento explcito, implcito o delegado. El objetivo de la sedacin es tratar los sntomas refractarios insoportables para el paciente en la etapa final de su vida. Los sntomas ante los que con ms frecuencia se indica la sedacin paliativa son el delirium y la disnea. Los frmacos de eleccin para inducir la sedacin al final de la vida son el midazolam y la levomepromazina. La va de eleccin es la subcutnea. Sintoma refractario: aquel que no responde a un tratamiento paliativo correcto e intenso sin comprometer el estado de conciencia. Sntoma difcil: Aquel para cuyo adecuado control se precisa una intervencin teraputica intensiva, ms all de los medios habituales. Su control es difcil pero no imposible en manos expertas.

Bibliografa

Gua clnica de agona y sedacin. Fisterra.com. Gua clnica de control de sntomas en cuidados paliativos. Fisterra.com. Iglesias Lepine ML, Echarte Pazos JL. Asistencia mdica y de enfermera al paciente que va a fallecer en urgencias. Emergencias 2007, 19: 201-10.

Gonzlez Barn M, Gmez Raposo C,Vilchez Aguirre Y. Ultima etapa de la enfermedad neoplsica progresiva: Cuidados en la agona, sintomas refractarios. Med Clin (Barc), 2006;127(11): 421-8.
Rodriguez Maroto O, Llorente Alvarez S, Casanueva Gutierrez M , Alvarez Alvarez B, Menendez Somoano P, De la Riva Miranda G. Mortalidad en un Servicio de Urgencias Hospitalarias. Caractersticas clnico epidemiolgicas. Emergencias 2004; 16:17-22. Atencin a la situacin en los ltimos das. Captulo 11. Material didctico. Impartido por IAVANTE. Formacin bsica en Cuidados Paliativos Torrubia Atienza M.P, Ruiz Bueno M.P. Atencin en la agona. Atencin Primaria 2006; 38(supl 2):72-8.